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519-- CAPÍTULO-16

Vesícula Biliar e Duetos Biliares
C O L A B O R A Ç Õ E S D E: JOHN P. LAMPIGNANO, M ED, RT (R) (CT) C O L A B O R A D O R NAS E D I Ç Õ E S A N T E R I O R E S: BARRY 1. ANTHONY, RT (R) CONTEÚDO Anatomia Radiográfica Fígado, 520 Vesícula biliar e duetos biliares, 521 Variação do biotipo e a vesícula biliar, 522 Revisão da anatomia (radiografias), 522 Procedimentos Radiográficos Terminologia, 523 Colecistografia (colecistograma oral), 523 Sinais patológicos, 524 Sumário dos sinais patológicos, 525 Procedimento do colecistograma oral, 526 Ultra-sonografia, 527 Colangiografia operatória, 528 Colangiografia laparoscópica, 529 Colangiografia pelo tubo T, 529 Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP), 530 Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER), 531 Sumário - Quadro de procedimentos da vesícula biliar e do sistema biliar, 532 Modalidades e procedimentos alternativos, 532 Posiciona mento Radiográfico Levantamento de informações, 533 Incidências básicas e especiais, 533 Vesícula biliar - colecistograma oral: PA, 534 OÀE, 535 Decúbito lateral D (PA), 536 PA ortostática, 537 Duetos biliares - Colangiografia operatória: AP e/ou oro, 538

520--VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES ANATOMIA RADIOGRÁFICA Fígado o exame radiográfico do sistema biliar envolve o estudo da produção, do transporte e do armazenamento da bile. A bile é produzida pelo fígado, transportada pelos vários ductos e armazenada na vesícula biliar. A compreensão do exame radiográfico do sistema biliar exige conhecimento da anatomia e da fisiologia básicas do fígado, da vesícula e de duetos conectados. O fígado é o maior órgão sólido do corpo humano e pesa cerca de 1,5 kg, ou 1/36 avos do total do peso corporal, num adulto médio. Ocupa a maior parte do quadrante superior direito. Das nove regiões abdominais, ocupa quase todo o hipocôndrio direito, a maior parte do epigástrio e uma parte significativa do hipocôndrio esquerdo. Como se vê na Fig.l 6.1, o fígado é triangular. A borda superior é a parte mais larga do fígado (cerca de 20 a 23 cm) e é convexo para ajustar-se à superfície inferior do hemidiafragma direito. A borda direita do fígado é a maior dimensão vertical, com cerca de 15 a 17,5 cm. No indivíduo de porte médio, estende-se ligeiramente abaixo da porção lateral da décima costela exatamente acima do rim direito. O fígado é razoavelmente bem protegido pelo gradil costal direito. Como o fígado é bastante vascularizado e facilmente lacerado, a proteção pelas costelas é muito necessária.A extremidade distal da vesícula biliar prolonga-se ligeiramente abaixo da margem ântero-inferior do fígado. O resto da vesícula biliar encontra-se apoiado ao longo da superfície inferior e posterior do fígado (Fig. 16.3). LOBOS DO FíGADO O fígado é parcialmente dividido em dois lobos maiores e dois lobos menores. Como visto na Fig. 16.2, somente os dois lobos maiores podem ser visualizados. O maior lobo direito é separado do menor lobo esquerdo pelo ligamento falciforme. Posteriormente ao lobo direito estão os dois lobos menores, visualizados apenas quando a superfície posterior e visceral ou inferior do fígado (Fig. 16.3) é exposta. O primeiro desses é o pequeno lobo quadrado, localizado na superfície inferior do lobo direito, entre a vesícula biliar e o ligamento falciforme. Exatamente posterior ao lobo quadrado está o segundo lobo menor, o lobo caudado, que se estende superiormente para a superfície diafragmática. A veia cava inferior contorna a superfície acima do lobo caudado. A porção média da superfície inferior inclui os ductos hepáticos biliares, que são descritos e ilustrados na página seguinte. Função O fígado é um órgão complexo e é absolutamente essencial à vida. O fígado desempenha mais de 100 diferentes funções, sendo a produção de grandes quantidades de bile a mais aplicável ao estudo radiológico. Secreta de 800 a 1.000 ml de bile por dia. A principal função da bile é auxiliar a digestão de gorduras através da emulsificação ou degradação de glóbulos de gordura e da absorção das mesmas, que se seguem à digestão. A bile também contém colesterol, que, através dos sais biliares, torna-se solúvel na bile.

521-- VESICULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Vesícula Biliar e Duetos Biliares A vesícula biliar e os duetos biliares localizados externamente à vesícula biliar são mostrados na Fig. 16.4. A bile é formada nos pequenos lóbulos do fígado e percorre por pequenos duetos para duetos hepáticos direito ou esquerdo. Os duetos hepáticos direito e esquerdo encontram-se para continuar como ducto hepático comum. A bile é carreada para a vesícula biliar através do ducto cístico para armazenamento temporário ou é eliminada diretamente para dentro do duodeno pelo dueto biliar comum (colédoco ), o qual se associa ao dueto pancreático principal. VESÍCULA BILLAR E DUCTO CÍSTICO A vesícula biliar e o dueto cístico são mostrados na Fig. 16.5. A vesícula biliar é um saco piriforme composto de três partes: fundo, corpo e colo. O fundo é a extremidade distal e a parte mais ampla da vesícula biliar. A porção principal da vesícula biliar é denominada corpo. A estreita extremidade proximal é denominada colo, o qual continua como ducto cístico. O dueto cístico mede de 3 a 4 cm de comprimento, e contém várias pregas membranosas ao longo de sua extensão. Essas pregas são limitadas por uma válvula espiral, cujas funções são impedir a distensão ou o colapso do dueto cístico. A vesícula biliar normal tem 7 a 10 cm de comprimento, cerca de 3 cm de largura e contém normalmente 30 a 40 ml de bile. FUNÇÕES DA VESÍCULA BILLAR As três principais funções da vesícula biliar são armazenar e concentrar a bile, e contrair quando estimulada. Primeira: Se a bile não for necessária para fins digestivos, ela é armazenada para uso futuro na vesícula biliar. Segunda: A bile é concentrada na vesícula biliar como resultado de hidrólise (remoção de água). Na situação anormal, se muita água é absorvida ou se o colesterol se torna excessivamente concentrado, cálculos biliares (colelitíase ) podem se formar na vesícula biliar. (O colesterol que não se encontra em solução forma cálculos biliares.) Terceira: A vesícula biliar normalmente se contrai quando alimentos corno gorduras ou ácidos graxos estão no duodeno. Esses alimentos estimulam a mucosa duodenal a secreta r o hormônio colecistoquinina (CCQ). Níveis sangüíneos aumentados de CCQ provocam a contração da vesícula biliar e o relaxamento da abertura terminal do dueto biliar comum. Além disso, a CCQ provoca aumento da atividade exócrina do pâncreas. DUCTO BILLAR COMUM O dueto hepático comum junta-se ao dueto cístico da vesícula biliar para formar o dueto biliar comum. O dueto biliar comum tem, em média, cerca de 7,5 cm no comprimento e um diâmetro interno aproximado de um canudo. O dueto biliar comum desce por trás da porção superior do duodeno e da cabeça do pâncreas para entrar na segunda porção do duodeno ou porção descendente. O término do dueto biliar comum guarda uma relação próxima com a extremidade do dueto pancreático (dueto de Wirsung), como se vê na Fig. 16.6. Em cerca de 40% dos indivíduos esses dois duetos se mantêm separados quando penetram no duodeno como dois duetos separados com aberturas distintas. Nos restantes 60%, o dueto biliar comum se une ao dueto pancreático para formar uma passagem individual comum através da papila para a luz do duodeno.* Como esse curto canal comum se torna mais estreito na maioria das pessoas ao penetrar no duodeno, essa é a parte mais estreita dessa passagem e, portanto, um sítio comum de impactação de cálculos biliares.* Alguns autores referem-se a essa passagem como uma ampola, a ampola hepatopancreática, ou o antigo termo ampola de Vater. Próximo à abertura terminal dessa passagem para dentro do duodeno, as paredes do dueto contêm fibras musculares circulares, denominadas esfíncter hepatopancreático ou esfíncter de Oddi Esse esfíncter relaxa quando os níveis de CCQ aumentam na corrente sangüínea. A presença desse anel muscular provoca uma protrusão para dentro da luz do duodeno denominada papira duodenal ou papila de Vater. Clemente CD, editor: Cray's anatomy, ed 30, Philadelphia, 1985, Lea and Febiger, p. 1502.

522-- VESÍCULA BILLAR E DUAOS BILLARES VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES A visão lateral simplificada na Fig 16.7 ilustra o arranjo do fígado, da vesícula biliar e dos duetos biliares como visto do lado direito. A vesícula biliar é anterior no plano coronal mediano, uma vez que o sistema de duetos está a meio caminho entre a frente e o dorso. Essa relação espacial influencia o posicionamento da vesícula biliar ou dos duetos biliares. Se for necessário localizar a vesícula biliar, o decúbito ventral deverá ser bem melhor do que o decúbito dorsal, pois aproximará a vesícula do filme. Se o propósito principal é drenar a vesícula biliar para o sistema de duetos, o paciente poderá ser colocado em decúbito dorsal para auxiliar essa drenagem. VARIAÇÃO DA POSIÇÃO DA VESÍCULA BILLAR A posição habitual da vesícula biliar varia de acordo com o biotipo do paciente. Hiperestênico. No biotipo hiperestênico, a vesícula biliar é geralmente localizada mais superior e lateralmente do que a média. A posição básica mais comum da vesícula biliar é a OAE (oblíqua anterior esquerda), e apenas uma ligeira rotação de 15° a 20° afastará a vesícula biliar da coluna vertebral no paciente hiperestênico. EstênicojHipoestênico No biotipo mais próximo da média, que inclui os biótipos estênico hipoestênico, a vesícula está geralmente localizada a meio caminho entre o apêndice xifóide e a margem lateral mais baixa da costela. Uma posição 20° a 25° em OAE é necessária para a transferência da vesícula para longe da coluna. Astênico No biotipo astênico, a vesícula biliar está muito mais inferior, próxima do nível da crista ilíaca e próxima da linha média. Uma rotação de 35° a 40° na OAE é necessária para a transferência da vesícula biliar para longe da coluna. Revisão da Anatomia RADIOGRAFIA DA VESÍCULA BILLAR Essa posição OAE da vesícula biliar na Fig 16.9 mostra o dueto cístico e as três maiores divisões da vesícula biliar: A. Dueto cístico B. Colo C. Corpo D. Fundo Observe, pela posição baixa da vesícula biliar próxima ao nível da crista ilíaca e pela posição de 35° a 40° em OAE, que esse paciente representa um biotipo corporal próximo do astênico. RADIOGRAFIA DOS DUCTOS BILlARES A Fig. 16.10 mostra duas imagens das várias divisões e componentes do trato biliar. Ela foi obtida durante um procedimento cirúrgico no qual o contraste foi injetado através de um cateter diretamente nos duetos biliares. Essa não representa uma posição normal do dueto, mas certamente visualiza componentes identificáveis do dueto e mostra a complexidade do sistema biliar como pode ser visto em radiografias tomadas durante a colangiografia operatória. A. Dueto hepático direito B. Dueto hepático esquerdo C. Dueto biliar comum (colédoco) D. Região da papila duodenal (papila de Vater) E. Duodeno (alça descendente) Observação: O dueto biliar comum e a papila duodenal não podem ser bem definidos por essa radiografia apenas.

523- VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Radiografia da Vesícula Biliar e do Dudo Biliar Como o fígado é um órgão sólido tão grande, ele pode ser facilmente localizado no quadrante superior direito em radiografias abdominais. A vesícula biliar e os duetos biliares, entretanto, "misturam-se" com outros tecidos moles, e na maioria dos casos não podem ser visualizados sem a adição de um contraste. Somente cerca de 1 5% de todos os cálculos biliares contêm cálcio suficiente para serem visualizados na radiografia abdominal. A Fig 16.11 mostra cálculos no interior da vesícula biliar na radiografia panorâmica do colecistograma oral. TERMINOLOGIA O exame radiográfico da vesícula biliar e dos duetos biliares tem diferentes denominações. É importante identificar um exame específico pelo termo correto. O seguinte quadro da terminologia biliar arrola e define termos comumente usados: TERMINOLOGIA BILlAR

TERMO
Cole

SIGNIFICADO

Prefixo relacionado a bile Prefixo denotando saco ou Cisto vesícula Exame radiográfico da vesícula Colecistograma biliar Exame radiográfico dos duetos Colangiografia biliares Colecistocolangiogr O estudo da vesícula e dos afia duetos biliares Colelitos Cálculos biliares Condição de se ter cálculos Cálculos biliares biliares Colecistite Inflamação da vesícula biliar Remoção cirúrgica da vesícula Colecisteetomia biliar Colecistograma Oral O contraste é ingerido para o colecistograma, e assim esse procedimento é denominado um ÇoleÇistograma Qral, abreviado eco (Fig 16.11). Uma maneira comum de introduzir o contraste no sistema biliar é por via oral. Esse tipo de colecistografia é feito após a ingestão de quatro a seis comprimidos ou cápsulas durante a noite precedente ao exame. Esses contrastes orais para a visualização da vesícula biliar são denominados colecistopacos. Observação: A solicitação de colecistogramas orais tem diminuído bastante por causa do aumento do uso da ultra-sonografia (ver p. 527). Entretanto, eles continuam sendo realizados, e os radiologistas devem estar familiarizados com esse procedimento (ver levantamento de informações p. 533). PROPÓSITO O propósito do colecistograma oral é estudar radiograficamente a anatomia e a função do sistema biliar. O colecistograma oral avalia o seguinte: (1) A capacidade funcional do fígado de remover da corrente sangüínea o contraste administrado por via oral e de excreta-lo juntamente com a bile (2) A permeabilidade e as condições dos duetos biliares (3) A capacidade de concentração e de contração da vesícula biliar CONTRA-INDICAÇÕES As contra-indicações da colecistografia são poucas, mas incluem as seguintes: 1. Doença hepatorrenal avançada, especialmente aquelas com comprometimento renal (por exemplo, icterícia grave; falência aguda ou crônica do fígado, insuficiência renal e doença hepatocelular) 2. Doença gastrointestinal ativa, como vômitos, diarréia grave ou síndrome de má absorção, as quais impediriam a absorção do contraste oral 3. Hipersensibilidade a compostos contendo iodo 4. Gravidez, a qual exige encaminhamento para ultra-sonografia

524--VESICULA BILIAR E DUCTOS BILIARES SINAIS PATOLÓGICOS RADIOGRAFIA DA VESÍCULA BLLIAR E DOS DUCTOS BLLIARES As indicações clínicas para o CCO incluem náuseas, pirose e vômitos. Muitas condições anormais podem ser evidenciadas utilizando várias modalidades de imagem. Elas incluem as seguintes: Cálculos Biliares Coledocolitíase é a presença de cálculos nos duetos biliares. Os cálculos biliares podem se formar nos duetos biliares ou migrar da vesícula biliar. Freqüentemente, esses cálculos produzem obstrução nesses duetos. Sintomas incluem dor, dor à palpação do quadrante superior direito, icterícia e, por vezes, pancreatite. Colelitíase é a condição de se ter calcificações anormais ou cálculos na vesícula biliar. Colelitíase é a anormalidade mais comum diagnosticada durante um CCO. Níveis aumentados de bilirrubina, cálcio ou colesterol podem induzir à formação de cálculos biliares. Mulheres e pacientes obesos correm um risco maior de desenvolver cálculos biliares. Noventa por cento de todas as doenças da vesícula e do dueto biliares são devidas à colelitíase. Sintomas de colelitíase incluem dor no quadrante superior direito geralmente após uma refeição, náuseas e, possivelmente, vômitos. Pacientes com obstrução completa dos duetos biliares podem desenvolver ieterícia. O colecistograma oral (CCO) e a ultra-sonografia são os métodos preferidos para a detecção de cálculos biliares. A ultra-sonografia atualmente excede de longe o CCO na detecção de pequenos cálculos na vesícula e nos duetos biliares. Estudos com radionuclídeos podem também demonstrar estenose biliar. Embora tenham sido desenvolvidas substâncias capazes de dissolver os cálculos, o tratamento é cirúrgico na maioria dos pacientes. Uma técnica laparoscópica para a remoção da vesícula biliar (colecisteetomia) tem reduzido muito a convalescença do paciente (p. 529). Aproximadamente 85% dos cálculos biliares (colesterol) são radiotransparentes e produzem defeitos de enchimento dentro da vesícula biliar durante o CCO. Na US, qualquer cálculo no interior da vesícula biliar ou nos duetos biliares produz uma sombra acústica posterior criada pelo bloqueio parcial da onda sonora pelo cálculo (p. 527). A bile em leite de cálcio é a emulsão ou cálculos biliares na vesícuIa biliar. Esse acúmulo de depósito de cálcio dentro da vesícula biliar pode ser de difícil diagnóstico durante um CCO. A bile em leite de cálcio seria mais bem evidenciada na radiografia simples de abdome em PA. Ela será vista como uma coleção difusa de calcificações ou sedimentos arenosos. A não-visualização da vesícula biliar é um forte indício de que a vesícula biliar e/ou sua função estão anormais. Freqüentemente, a causa da não-visualização é a presença de cálculos biliares impedindo ou reduzindo a quantidade de contraste que entra na vesícula biliar. Outras razões para a não-visualização incluem função anormal do fígado, obstrução do sistema ductal superior à vesícula biliar, impedindo a absorção do contraste por causa de diarréia grave ou vômitos, ou o paciente não ter conseguido tomar o contraste conforme prescrito. Colecistite A colecistite, aguda ou crônica, é a inflamação da vesícula biliar. Na colecistite aguda, com freqüência uma obstrução no dueto cístico limita o fluxo da bile da vesícula biliar para o dueto biliar comum. O bloqueio se deve a um cálculo alojado no colo da vesícula. Depois de um período de tempo, a bile começa a irritar o revestimento interno da vesícula biliar e ela se torna inflamada. Sintomas de colecistite aguda incluem dor abdominal, dor à palpação do quadrante superior direito e febre. Infecção baeteriana e isquemia da vesícula biliar podem também produzir colecistite aguda. Bactérias produtoras de gás podem levar a uma vesícula biliar gangrenosa. A vesícula biliar com colecistite aguda raramente se torna radiopaca durante um CCO. A estenose do dueto cístico impede o contraste de entrar na vesícula biliar. A colecistite crônica está quase sempre associada a cálculos biliares, mas pode também resultar de pancreatite ou carcinoma da vesícula biliar. Sintomas de dor no quadrante superior direito, pirose e náuseas podem ocorrer após uma refeição. Placas calcificadas, espessamento ou calcificação da parede da vesícula biliar podem estar relacionados a colecistite crônica. Colecistite crônica pode produzir ataques repetidos em seguida a refeições e declinando tipicamente em 1 a 4 horas. Estudos com radionuclídeos e US da vesícula biliar podem revelar um cálculo dentro da vesícula biliar. Neoplasias Neoplasias são novos crescimentos, os quais podem ser benignos ou malignos. Tumores malignos ou cancerosos da vesícula biliar podem ser agressivos e se disseminar para o fígado, pâncreas ou trato GI. Felizmente, as neoplasias da vesícula biliar são relativamente raras. Aproximadamente 80% dos pacientes com carcinoma da vesícula biliar possuem cálculos. Conforme o tumor cresce, ele pode obstruir o sistema biliar. Os pacientes podem experimentar dor, vômitos e icterícia. Ultra-sonografia e TC são as melhores modalidades para evidenciar neoplasias da vesícula biliar. Às vezes, um stent ou dreno tem de ser inserido no ducto biliar comum para permitir a drenagem do acúmulo de bile resultante da obstrução. Estenose Biliar A estenose biliar é um estreitamento de um dos duetos biliares. O fluxo de bile pode ser restrito por essa condição. No caso de cálculos biliares, a estenose pode impedir a passagem de

pequenos cálculos para dentro do duodeno, levando a obstrução dos duetos. (0lecistite e icterícia podem resultar de estenose biliar. Durante a colangiografia, o dueto biliar comum pode aparecer alongado, afilado e estreito. Um cálculo biliar alojado no dueto biliar comum distal com freqüência apresenta um defeito de enchimento com um pequeno canal de contraste passando ao redor dele. Anomalias Congênitas Anomalias congênitas da vesícula biliar são condições que o paciente possui ao nascimento. Apesar de a maioria ser benigna, algumas podem afetar a produção, o armazenamento ou a liberação de bile.

525-- VESÍEULA BILLAR E DUETOS BILLARES SUMÁRIO DOS SINAIS PATOLÓGICOS DE RADIOGRAFIA DA VESÍCULA BILIAR E DOS DUCTOS BILIARES Ajuste Manual Exame Radiográfico Mais Possivel Imagem Do Condição De Doença Comum Radiográfica Fator De Exposição Coledocolitíase (cálculos Colecistograma oral (CCO) Não-visualização da Nenhum nos ductos biliares) Ultra-sonografia vesícula biliar no CCO Tanto imagens radiotransparentes como radiopaeas são Colelitíase (cálculos na Colecistograma oral US Estudos vistas na região da Nenhum vesícula biliar) com radionuclídeos vesícula biliar, efeito de "sombra" na US Não-visualização da vesícula biliar durante o CCO Parede de vesícula biliar; espessada na US Placas calcificadas ou calcificação da parede da vesícula biliar Massa vista dentro da vesícula biliar, fígado e/ou duetos biliares Alongamento, estreitamento e estreitamento do dueto biliar comum Possível nãovisualização da vesícula biliar no CCO

Colecistite aguda

Colecistograma oral (CCO) US Estudos com radionuclídeos Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia Ultra-sonografia Tomografia computadorizada Colangiografia operatória Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia

Nenhum

Colecistite crônica Neoplasias

Nenhum N/A

Estenose biliar

Nenhum

Anomalias congênitas

Nenhum

Dependendo do estágio ou da gravidade da condição. PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS ESPECIAIS E SUAS INDICAÇÕES Colangiografia Operatória As colangiografias operatórias são realizadas com os seguintes propósitos: 1. Revelar quaisquer colelitos não-detectados previamente (principal finalidade) 2. Investigar a permeabilidade do trato biliar 3. Determinar o estado funcional da papila de Vater 4. Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações nos ductos biliares Colangiografia Pós-operatória pelo Tubo T Colangiografias pelo tubo T são realizadas para alcançar o seguinte: 1. Visualizar qualquer resíduo ou cálculo não-deteetados previamente 2. Avaliar o sistema do dueto biliar 3. Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações nos duetos biliares 4. Extrair pequenos cálculos do dueto biliar durante o procedimento pelo tubo T utilizando um cateter especial com cesto Colangiografia Trans-hepática Percutânea (CTP) A CTP é realizada nos seguintes casos: 1. Icterícia obstrutiva: Se o paciente está ictérico e suspeita-se de dilatação dos duetos, uma obstrução dos ductos biliares pode ser a causa. A obstrução pode ser devido a cálculo ou estenose biliar 2. Extração do cálculo e drenagem biliar: A CTP permite ao radiologista diagnosticar a condição e, utilizando equipamento especializado, remover o cálculo ou dilatar a porção restrita do trato biliar. O excesso de bile pode ser drenado durante a CTP para descomprimir os duetos biliares Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER) O diagnóstico da CPER é realizado para alcançar o seguinte: 1. Investigar a funcionalidade dos duetos biliares/pancreáticos 2. Revelar qualquer cálculo não-detectado previamente 3. Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações dos duetos biliares/pancreáticos

526--- VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Procedimento do Colecistograma Oral PREPARO DO PACIENTE o preparo para o CCO é correlacionado com o preparo para seriografia esôfago-estômagoduodeno (SEED), de modo que esses exames são comumente marcados na mesma manhã. Pacientes que estão em dieta isenta de gorduras devem comer alguma gordura por 1 ou 2 dias antes do exame da vesícula biliar. A ingestão de gorduras leva a vesícula biliar a se contrair. A garantia de que a vesícula biliar foi esvaziada antes da administração do contraste aumenta a chance de que a bile recentemente formada, juntamente com o contraste, será armazenada na vesícula biliar. Laxantes devem ser evitados durante as 24 horas que precedem o exame. A refeição da noite anterior ao exame deve ser leve e não conter qualquer gordura ou alimentos fritos. Quando combinado a SEED, o paciente deve estar em dieta zero durante pelo menos 8 horas e deve abster-se de mastigar chiclete ou fumar até após os exames. Dependendo do contraste utilizado, quatro ou seis comprimidos ou cápsulas são tomados após a refeição da noite mas antes das 21 horas. Os contrastes colecistopacos usados habitualmente são mais eficazes quando tomados 10 a 12 horas antes do exame. Nenhum café da manhã é permitido, e o paciente apresenta-se ao departamento de radiologia no início da manhã. O preparo exato do paciente e a quantidade do contraste utilizado variam de hospital para hospital. Quando o paciente chega ao departamento de radiologia para o colecistograma oral, ele deve ser instruído a tirar toda a roupa do tórax e da área do abdome e a colocar um roupão hospitalar. ENTREVISTA DO PACIENTE Antes da radiografia panorâmica, o paciente tem de ser questionado quanto à tomada do contraste. Primeiro, pergunte ao paciente quantos comprimidos foram ingeridos e em que horário. É necessário que o paciente descreva as cápsulas ou os comprimidos para confirmar que eles eram os corretos. Segundo, pergunte ao paciente se houve alguma reação da pílula. Náuseas seguidas por vômitos impediriam a absorção adequada, bem como diarréia ativa. Quaisquer reações anafiladóides ou hipersensibilida de devem ser notificadas. Terceiro, confirmar que o paciente não tomou o desjejum. Quarto, certificar-se de que o paciente ainda tem a vesícula biliar. O colecistograma não é necessário se o paciente já teve a vesícula bilíar removida cirurgicamente. Quinto, questionar as mulheres em idade fértil quanto a uma possível gravidez com as mesmas precauções tomadas para outros exames radiográficos abdominais. COLECISTOGRAMA Após um questionamento apropriado, uma radiografia simples de abdome é feita em um filme de 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) ou 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), dependendo das

rotinas do departamento. A radiografia simples é feita com o paciente em decúbito. ventral (Fig. 16.13). Como o iodo é o principal componente absorvente de radiação do contraste, uma quilovoltagem de 70 a 80 deve ser utilizada. A radiografia simples de abdome tem de ser avaliada para se determinar se houve ou não a opacificação da vesícula biliar. Se houver a imagem da vesícula biliar, o técnico de radiologia deve determinar: (1) a sua exata localização; (2) se existe superposição por alças intestinais ou osso; (3) se há concentração suficiente do contraste para estudos adicionais e (4) a qualidade dos fatores de exposição. Se a vesícula biliar não se opacifica adequadamente, questione em detalhes novamente o paciente quanto ao preparo para o exame e especialmente sobre a dieta nas últimas 24 horas. A não-visualização no primeiro dia pode resultar em um estudo em 2 dias com uma segunda dose do contraste ou, talvez, um encaminhamento para o departamento de ultra-sonografia para uma colecistossonografia.
Instruções aos Pacientes - COLANGIOGRAFIA IV EIOU PIELOGRAFIA EXCRETORA 1. Kit de preparo FleetII rep. 24 h. Todas as instruções estão contidas no kit. -ENEMA BARITADO (CLlSTER OPACO) 1. Kitde preparo Fleet 111 - Prep. 24 h. Todas as instruções estão contidas no kit. ROTINA PARA VESÍCULA BILIAR (COLECISTOGRAMA ORAL) 1- Jantar sem gordura na noite anterior ao exame. 2- Tomar um comprimido de Cholebrine a cada 30 minutos, começando às 14:00 horas do dia anterior ao exame. 3- Não ingerir nada após a meia noite. -SERIOGRAFIA ESÔFAGO-ESTÔMAGO-DUODENO E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO 1. Não comer, beber, fumar ou mascar ,chiclete após a meia-noite. De preferência, qualquerrnedicação antiespasmódica deve ser interrompida pelo menos ,24 h antes do exame. O kit de preparo Fleet III pode ser comprado na maioria das farmácias. A Baptist Medical Center Pharmacy vende esse kit juntamente com os medicamentos Revco e Thrifty. Pôrfavar, ligue antes para sua farmácia se você tiver quaisquer dúvidas. - PREPARO PARA A ULTRA-SONOGRAFIA: US do ABDOME2:pieta líquida sem gordura a partir das 18:00 da noite anterior ao exame. US da PELVE2;A bexiga TEM DE estar cheia. Terminar de beber 1.000 a 1..200 ml de líquido uma hora antes do exame. Não urinar até depois do exame. PREPARO PARA TC: Abdome: Líquidos após a meia-noite Tórax: Líquidos apenas quatro horas antes do exame Crânio: Líquidos apenas quatro horas antes do exame Pelve: Líquidos após a meia-noite Coluna vertebral: Não há preparo Data do exame__________ Horário do exame_________

Amostra de formulário de instrução do paciente

527-- vEsíeuLA BILlAR E DueTOS BILlARES PROCEDIMENTOS GERAIS DE ROTINA Uma ou mais posições podem ser utilizadas se a vesícula biliar for bem visualizada na radiografia simples. É essencial pelo menos uma incidência ortostática ou em decúbito com raio horizontal. A grande variação de localização, assim como de patologias, da vesícula biliar torna a colecistografia um exame individual. O decúbito lateral direito, como se vê na Fig. 16.14, ou a posição ortostática, é utilizado para estratificar ou colocar em camadas os cálculos biliares. Dependendo da densidade dos cálculos com relação à densidade específica da bile, os cálculos podem afundar, ascender ou ficar em camadas nessas duas posições. Além disso, nessas posições, a vesícula biliar assume uma posição diferente no abdome e, talvez, permita uma visualização melhor. MÉTODO DE IMAGEM Muitos radiologistas solicitam fluoroscopia e spots da vesícula biliar na posição ortostática, além de várias radiografias convencionais. Os spots permitem o uso de compressão e de pequenas modificações de posição para otimizar a visualização da vesícula biliar. Um modelo é mostrado na posição para uma fluoroscopia ortostática da vesícula biliar na Fig. 16.15. Se for programada uma seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED) além do colecistograma oral, o paciente estaria então em posição para a ingestão de bário. COM REFEiÇÃO GORDUROSA OU CCQ Ocasionalmente, após a obtenção de imagens adequadas da vesícula biliar cheia, o radiologista pode desejar testar a função da vesícula biliar (capacidade para contrair) e estudar os duetos biliares extra-hepáticos. A administração de uma "refeição gordurosa" irá estimular a mucosa duodenal a produzir CCQ (colecistoquinina), a qual, por sua vez, fará a vesícula biliar se contrair. Refeições gordurosas comercialmente disponíveis são administradas para essa finalidade. O paciente é colocado na posição OPD (oblíqua posterior direita) depois de uma refeição gordurosa, de modo que a vesícula biliar possa ser mais bem drenada (Fig. 16.15). Radiografias são obtidas na mesma OPD a cada 15 minutos, até que a visualização satisfatória do sistema duetal seja obtida. Um segundo método para a estimulação e a contração da vesícula biliar é muito mais rápido e direto. A CCQ ou um substituto sintético é injetado no sistema venoso do paciente. Isso geralmente causa a contração da vesícula biliar em 5 a 10 minutos. Esse método para a visualização da vesícula biliar, entretanto, raramente é executado por causa dos avanços na ultra-sonografia. . Ultra-sonografia (US) o número de CCO executados tem declinado bastante devido ao aumento do uso de ultra-sonografias. A US da vesícula biliar proporciona um meio não-invasivo de se estudar a vesícula biliar e os duetos biliares (Fig. 16.16). As quatro principais vantagens da ultra-sonografia sobre o CCO oral são: 1. Nenhuma radiação ionizante: A US é uma modalidade de imagem que não utiliza radiação ionizante, eliminando a exposição da radiação para o paciente e também para o radiologista e o técnico em radiologia (se for realizada fluoroscopia com o CCO convencional). 2. Detecção de pequenos cálculos: A US pode detectar pequenos cálculos na vesícula biliar e ductos biliares que geralmente não são visualizados durante um CCO. 3. Nenhum contraste: Nenhum contraste é requisitado com a ultrasonografia. Portanto, essa é uma alternativa ideal para os pacientes que são sensíveis a contrastes iodados. 4. Menor tempo consumido no procedimento: O preparo do paciente para a US é bastante reduzido se comparado com o CCO. Para a US, o paciente deve estar em dieta zero 4 horas antes do exame, ao passo que o preparo do paciente e a administração do contraste para um CCO exigem 2 ou mais dias para ser completado. Portanto, a US proporciona um rápido diagnóstico para doença da vesícula biliar e o médico pode tomar uma decisão cirúrgica em horas, em vez de dias.

528-- VES[CULA BILlAR E DUCTOS BILlARES Colangiografia Operatória (ou Imediata) Realizada pela primeira vez em 1932, a colangiografia operatória ou imediata é feita durante a cirurgia, geralmente uma colecisteetomia. O cirurgião pode suspeitar de que cálculos residuais estão localizados em um dos duetos biliares. Depois que a vesícula biliar é removida, um pequeno cateter é inserido na porção restante do dueto cístico. Um contraste iodado é injetado, e radiografias convencionais são tomadas. A maioria das colangiografias operatórias exige o uso de uma unidade de raios X portátil com mA elevado e chassis com grade. Alguns cirurgiões preferem usar fluoroscopia digital móvel (braço C) para proporcionar uma imagem em tempo real dos duetos durante a injeção. As radiografias podem também ser produzidas se requisitadas pelo cirurgião. Ver o Capo 19 sobre traumatismo e radiografias móveis para maiores informações sobre a unidade de fluoroscopia digital móvel do braço C e o seu uso na sala de cirurgia. SUMÁRIO DA COLANGIOGRAFIA OPERATÓRIA 1. O técnico de radiologia coloca o roupão cirúrgico e assegura que a unidade portátil ou braço C está funcionando e limpa. 2. Antes de o paciente ser preparado para a cirurgia, faça uma radiografia simples. Note a distância do avanço do filme a partir da cabeceira da mesa. Um dispositivo ou bandeja especial pode ser usado no posicionamento do chassis. 3. Revele a radiografia simples e ajuste a técnica e conseqüentemente a localização do filme. 4. Uma vez que o cateter esteja no local, o cirurgião irá injetar 6 a 8 ml de contraste. 5. As radiografias são obtidas com a cooperação e a sincronização do cirurgião, do anestesiologista e do técnico. O anestesiologista controla a respiração do paciente. 6. As radiografias são reveladas e podem necessitar serem revisadas pelo radiologista. O técnico pode transmitir o laudo escrito ou oral do radiologista para o cirurgião. Pelo menos duas e, de preferência, três radiografias são obtidas em posições um pouco diferentes. Cada exposição é precedida por uma injeção fracionada de contraste. As posições incluiriam AP, uma OPO ligeira e uma OPE ligeira. A OPO é útil no afastamento dos duetos biliares da coluna dorsal, especialmente no paciente hipoestênico. OBSERVAÇÕES a. Aventais protetores têm de ser providenciados para as pessoas que permanecerem na sala. b. Alguns cirurgiões diluem o contraste com soro fisiológico para reduzir o risco de espasmo dos duetos biliares. O espasmo dos ductos biliares pode simular estenose biliar ou obstrução. Além disso, um contraste muito denso pode encobrir pequenos cálculos. C. Se a mesa cirúrgica for inclinada para as incidências oblíquas, localize o chassis com grade no sentido transversal para evitar o corte da grade. d. Anuncie a radiografia que será tirada dizendo "raios X" numa voz clara. Isso permitirá que os indivíduos presentes na sala se afastem do tubo de raios X e do paciente. e. A fluoroscopia móvel ou braço C permite a avaliação em tempo real de como o contraste flui através dos duetos bíriares. O cirurgião consegue, assim, especificar o ponto exato em que uma radiografia deve ser feita. Colangíografías com braço C continuam a ganhar popularidade entre os cirurgiões e técnicos de radiologia. PONTO DE CENTRALIZAÇÃO O cirurgião deve indicar o ponto de centralização apropriado no lençol estéril que cobre a incisão ou, pelo menos, indicar lugares conhecidos apropriados como o apêndice xifóide. Na Fig. 16.18, o cirurgião retorceu a roupa estéril para identificar o ponto de centralização. Cada fração de injeção consiste em 6 a 8 ml de contraste. A exposição é feita após a injeção, depois que o cirurgião se afastou da mesa e depois que o anestesiologista interrompeu a ventilação do paciente.

529--VEsíCULA BILlAR E DUCTOS BILlARES Colecistectomia Laparoscópica A colecisteetomia laparoscópica é uma abordagem menos invasiva e mais recente para a remoção da vesícula biliar doente. O cirurgião irá fazer uma pequena abertura no umbigo e introduzirá um endoscópio na cavidade abdominal. Esse tipo de procedimento tem sido utilizado há anos na avaliação visual do abdome para detectar sinais de patologia ou traumatismo. Ele é referido como um procedimento laparoscópico. Essa técnica tem sido modificada para realizar colecistectomia e colangiografia com um traumatismo cirúrgico mínimo para o paciente. COLECISTECTOMIA O endoscópio (descrito na p. 531) é inserido no umbigo, e o cirurgião avança para a região da vesícula biliar. Uma vez que a vesícula biliar é visualizada, o cirurgião pode usar uma ferramenta endoscópica especial para separar a vesícula biliar doente, aspirando-a e cauterizando (remover tecido com um instrumento quente) o resto do dueto cístico. Aberturas adicionais podem ser necessárias para permitir sucção e proporcionar passagem para outros instrumentos dentro da cavidade abdominal. COLANGIOGRAFIA Se cálculos nos ductos biliares são suspeitos, o cirurgião pode (nesse caso) inserir um cateter e injetar contraste em um dos ductos. O técnico em radiologia deveria realizar o mesmo serviço de imagens conforme esboçado sob a colangiografia operatória. Vantagens da Laparoscopia As três principais vantagens da laparoscopia são: 1. Pode ser realizada como um procedimento ambulatorial. 2. É um procedimento menos invasivo. As técnicas cirúrgicas antigas faziam uma grande abertura para a remoção da vesícula biliar. Esse tipo de cirurgia nvasiva exigia que o paciente permanecesse no hospital durante pelo menos 2 dias. 3. Uma terceira vantagem é a redução do tempo no hospital (custo reduzido). Muitos pacientes submetidos à laparoscopia podem retomar para casa no mesmo dia e, em certos casos, retomar ao trabalho em 2 ou 3 dias. A colecistectomia laparoscópica, entretanto, não é adequada para todos os pacientes. Patologias mais complexas ou procedimentos envolvidos podem requerer um acesso cirúrgico mais tradicional. Colangiografia Pós-operatória (Tubo T ou Tardia) A colangiogrofia pós-operatória, também denominada co/angiogrofia pelo tubo T ou tardio, é realizada no departamento de radiologia após uma colecistectomia. O cirurgião busca cálculos residuais nos ductos _ biliares que não foram detectados durante a cirurgia. Se houver essa suspeita, o cirurgião coloca um cateter especial em T no colédoco. O cateter se prolonga até a superfície do corpo, permanecendo fechado. RESUMO DOS PROCEDIMENTOS DE COlANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (TUBO T) As seguintes etapas são obedecidas durante a realização da colangigrafia pós-operatória: 1. Preparar a sala de fluoroscopia. 2. Arrumar a bandeja de exame. 3. Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente é hipersensível ao contraste iodado. 4. Realizar as radiografias exploradoras apropriadas para verificar a posição e a técnica. 5. Providenciar aventais de chumbo para as demais pessoas na sala durante o procedimento. 6. Monitorizar o paciente durante o procedimento. 7. Trocar os filmes do seriógrafo quando necessário. 8. Fazer radiografias convencionais conforme necessário. Como o cateter pelo tubo T foi fechado, a drenagem do excesso de bile é realizada no início do procedimento. Uma bacia para vômito deve ser providenciada para essa tarefa. Siga as precauções universais quando manusear a bile. Após a drenagem do dueto e sob controle fluoroscópico, o contraste iodado é injetado aos poucos, e são feitas radiografias por fluoroscopia. Se forem detectados cálculos residuais, o radiologista pode optar por removê-Ios. Semelhantemente à CTP, um cateter com cesta pode ser passado sobre um fio-guia e os cálculos removidos.

530-- VESICULA BILLAR E DUCTOS BI_IARES Colangiografia Trans-hepática Percutânea A Çolangiografia Irans-hepática Eercutânea (CTP) é outro tipo de colangiografia que revela os duetos biliares. Ela também é geralmente realizada no departamento de radiologia, sendo mais invasiva do que as outras formas de colangiografia. Entretanto, dá ao radiologista mais opções no diagnóstico e ao tratamento de condições biliares. A ap envolve a punção direta dos duetos biliares com uma agulha passando através do fígado. Uma vez dentro do dueto, é injetado contraste iodado sob controle fluoroscópico. Radiografias exploradoras fluoroscópicas e radiografias convencionais são feitas durante o procedimento. PROCEDIMENTO Um certo risco está associado à CTP devido à punção de tecido hepático com agulha. Os três principais riscos incluem: 1. Hemorragia hepática: Pode ocorrer hemorragia hepática ou extravasamento da bile para a cavidade peritoneal. 2. Pneumotórax: Como o fígado está próximo do hemidiafragma direito, a punção com agulha pode resultar em pneumotórax. Portanto, após esse procedimento, uma radiografia de tórax deve ser solicitada. 3. Escape da bile: Pode escapar bile para dentro da cavidade peritone ai, contaminando o tecido adjacente. Além do estudo dos duetos biliares, a CTP pode servir como um procedimento terapêutico para extrair cálculos ou descomprimir duetos dilatados. Os sinais vitais do paciente são rigorosamente monitorizados durante e após o procedimento. O sítio da punção é preparado cirurgicamente. Após dar o anestésico local, o radiologista insere a agulha dentro do fígado na localização dos duetos biliares. Mais de uma punção pode ser necessária para localizar o dueto adequado. Sob a visão fluoroscópica, o radiologista ajusta a agulha enquanto injeta lentamente o meio de contraste. Uma vez preenchidos os duetos, radiografias exploradoras fluoroscópicas e radiografias convencionais são feitas. Uma grande agulha pode ser inserida'para dentro do dueto que contém o cálculo. Uma cesta especial ou um cateter curvo é passado sobre um guia de arame e é posicionado próximo ao cálculo. Sob controle fluoroscópico, o cálculo pode ser extraído do dueto. SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO DA CTP Embora a punção trans-hepática percutânea seja realizada pelo radiologista, o técnico de radiologia tem responsabilidades específicas. Essas incluem o seguinte: 1. Preparar o conjunto fluoroscópico. 2. Estabelecer a bandeja estéril e incluir a longa e fina agulha usada para o procedimento. (A agulha é do tipo Chiba ou "Skinny". Ela tem uma haste flexível que permite a fácil manipulação durante a punção.) 3. Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente é hiper sensível ao contraste iodado. 4. Providenciar aventais de chumbo para as demais pessoas na sala durante a exposição. 5. Tomar as imagens exploradoras apropriadas para verificar a posição e a técnica. 6. Monitorizar o paciente durante o procedimento. 7. Trocar os filmes fluoroscópicos conforme necessário. 8. Tomar radiografias do tórax após o procedimento se necessárias.

531-- vEsíeuLA BILlAR E DueTOS BILlARES Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER) Um outro procedimento para exame dos ductos biliares e pancreático principal realizado freqüentemente é a ÇolangioQancreatografia .Endoscópica Retrógrada (CPER). ENDOSCOPIA Endoscopia é a inspeção de qualquer cavidade do corpo por meio de um endoscópio, um instrumento que permite a iluminação do revestimento interno de um órgão. Vários endoscópios de fibra óptica estão disponíveis para o exame do interior do revestimento do estômago, duodeno e cólon. Modelos de endoscópios mais antigos permitem uma visão individual somente através de uma parte do olho, mas videoendoscópios mais novos projetam a imagem para monitores de vídeo para observação múltipla. Além disso, um modelo especial de endoscópio de fibra óptica, chamado duodenoscópio, é comumente utilizado para crER. Esse instrumento, quando introduzido no duodeno através da boca, esôfago e estômago, proporciona um amplo ângulo lateral de visão que é útil para localizar e cateterizar a pequena abertura do esfíneter de Oddi no duodeno, alcançando o ducto biliar comum e o dueto pancreático principal.* DIAGNÓSTICO OU TERAPÊUTICA A CPER pode ser um procedimento tanto diagnóstico como terapêutico. Terapeuticamente, a crER pode ser realizada para aliviar certas condições patológicas. Essa pode tanto ser a remoção de colelitos ou pequenas lesões, como para outras finalidades, como reparar uma estenose (estreitamento ou bloqueio de um ducto ou canal) do esfíncter hepatopancreático ou ductos associados.* Para finalidades diagnósticas em gera!, o procedimento da crER inclui a inserção endoscópica do cateter ou cânula de injeção no colédoco ou no dueto pancreático principal sob controle fluoroscópico, seguido por uma injeção retrógrada (para trás ou reversa) do contraste para dentro dos duetos biliares. O procedimento é geralmente realizado por um gastroenterologista auxiliado por uma equipe constituída por um técnico de radiologia, uma ou mais enfermeiras e, talvez, um radiologista. SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO DA CPER A CPER tipicamente envolve os seguintes passos: 1. Prepare o conjunto fluoroscópico. 2. Estabeleça a bandeja de exame. 3. Selecione e prepare o contraste. Determine se o paciente é hipersensível ao contraste iodado. 4: Tome as imagens exploradoras apropriadas para verificar a posição e a técnica. 5. Auxilie o gastroenterologista com o fluoroscópio para colocação do cateter ou cânula de injeção. 6. Monitorize o paciente durante o procedimento. 7. Troque os filmes exploradores fluoroscópicos conforme necessário. 8. Produza radiografias convencionais quando necessário. PRECAUÇÕES 1. Como a garganta do paciente é anestesiada durante o procedimento, o paciente deve manter-se em jejum por pelo menos 1 hora (ou mais) após o procedimento. Isso irá evitar a aspiração de alimento ou de líquido para dentro dos pulmões. 2. Revise a história clínica do paciente para determinar se ele tem pancreatite ou, especificamente, um pseudocisto do pâncreas. A injeção de contraste para dentro de um pseudocisto pode levar a rotura. 3. Assegure-se de que todas as pessoas na sala do fluoroscópio usam aventais protetores. *Tortorici MR, Apfel PJ: Advonced rodiogrophic ond ongiogrophic procedures with on ,ntroduction to speciolized, imoging, Philadelphia, 1995, FA Davis.

532-- VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Sumário dos Procedimentos Radiográficos RADIOGRAFIA DA Vesícula Biliar E Do Sistema Billar Em resumo, a colecistografia e a colangiografia podem ser classificadas pelo método de administração do contraste. O meio de contraste éadministrado via oral para a colecistografia (exame da vesícula biliar). Para a colangiografia, os duetos biliares são estudados após infusão intravenosa ou vários métodos de injeção direta do contraste. APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS Embora isso raramente aconteça, crianças podem desenvolver cálculos biliares. Os cálculos podem ser secundários a doenças da infância ou a condições como anemia hemolítica e anemia falciforme. O colecistograma oral raramente é realizado em crianças, sendo mais indicada a ultra-sonografia. APLICAÇÕES GERIÁTRICAS O contraste ingerido para um colecistograma oral pode irritar o TGI de certos pacientes, especialmente indivíduos mais velhos. O técnico em radiologia deve entrevistar cuidadosamente o paciente antes do procedimento. Note qualquer história de vômitos e diarréia após a ingestão do contraste oral. Modalidades e Procedimentos Alternativos MEDICINA NUCLEAR Cintigrafia hepatobiliar ou com HIDA _ um explorador da vesícula biliar e do sistema biliar. Pacientes com história de dor abdominal, náusea e vômito ou dor torácica resultando de doença da vesícula biliar ou doença biliar são candidatos a esse procedimento. Pacientes são injetados com um isótopo radioativo e imagens são tomadas aproximadamente 1 a 2 horas após a injeção. Após a conclusão do exame, outro procedimento pode ser realizado para indicar a responsividade da vesícula biliar à estimulação hormonal. Isso requer uma segunda injeção. Exploração da medicina nuclear do fígado e do baço avalia desordens funcionais do fígado que incluem cirrose, hepatite e alterações metabólicas. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada do sistema biliar é uma excelente modalidade para demonstrar uma variedade de condições e doenças. A TC é especialmente eficaz na demonstração de neoplasias do fígado, vesícuIa biliar e pâncreas. Cálculos também podem ser demonstrados com Te, mas, por causa do custo e da exposição à radiação, a ultrasonografia é o método de exame mais bem indicado. IMAGEM DE RESSONÂNCIA MAGNÉTI.CA Uma vez que a TC e a ultra-sonografia são usadas para examinar neoplasias do sistema biliar, a RM serve como uma excelente modalidade na demonstração de condições selecionadas. Especificamente, ela é eficaz na detecção do carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, metástases hepáticas, linfoma intra-hepático e adenocarcinoma da vesícula biliar. Cálculos biliares podem ser demonstrados com RM como um "vazio de sinal" em imagens pesadas em T2. Mas, por causa dos fatores custo e tempo, a ultra-sonografia é considerada superior à RM na avaliação de colelitíase. SUMÁRIO DO QUADRO DE PROCEDIMENTOS DA VESÍCULA BILIAR E 1; ) 0 SISTEMA BILLAR ANATOMIA PROCEDIMENTO ADMINISTRAÇÃO CONTRASTE VISUALIZADA Colecistografia - Vesícula biliar 1. Colecistograma oral (CCO) Vesícula biliar Ingestão oral Colangiografia - Duetos biliares Vesícula biliar e duetos 1. Procedimento de ultra-sonografia Nenhuma necessidade biliares 2. Colangiografia operatória ou Injeção direta através de cateter Duetos biliares colangiografia laparoscópica durante cirurgia Injeção direta através de tubo de 3. Colangiografia pelo tubo T Duetos biliares drenagem de demora Injeção direta pela punção de uma 4. Colangiografia trans-hepática Duetos biliares agulha através do fígado para dentro percutânea (CTP) dos duetos biliares Injeção direta através de cateter 5. Colangiopancreatografia Duetos biliares / posicionado durante o procedimento endoscópica retrógrada (CPER) pancreáticos endoscópico

533-- VESÍCULA BILLAR E DUETOS BILLARES POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO Levantamento de Informações Em 1999, um levantamento dos procedimentos de operação (rotinas de departamento) foi conduzido por todas as partes dos Estados Unidos e do Canadá. As seguintes informações foram compiladas de um levantamento indicando a norma para rotinas básicas para o colecistograma oral e a colangiografia operatória. Os resultados foram um tanto constantes em todas as regiões dos Estados Unidos mas demonstraram diferenças significativas entre os Estados Unidos e o Canadá em duas áreas. Essas usavam US exclusivamente para procedimentos da vesícula biliar e na freqüência da realização de procedimentos de ap e CPER. DIFERENÇAS REGIONAIS NOS ESTADOS UNIDOS Algumas diferenças significativas também existem no uso exclusivo da US para procedimentos da vesícula biliar no CentroOeste (51 %) comparado com o Leste (46%) e o Oeste (33%) dos EUA. Ver apêndice no final do livro para maiores diferenças regionais. Incidências Básicas e Especiais Certas incidências básicas ou posições da vesícula biliar e ductos biliares são demonstradas e descritas nas páginas seguintes. O radiologista e o técnico de radiologia precisam coordenar seus esforços durante o exame dessa parte do corpo. Existem variações individuais entre os radiologistas, e as posições ou incidências básicas ou de rotina arroladas variam de um hospital para outro. Vesícula Biliar (Colecistograma Oral - ecO) Básico PA simples 534 OAE 535 Decúbito lateral direito (PA) 536 PA ortostática 537 Duetos Biliares (ou Colangiografia) Básico AP e/ou OPD 538 Procedimentos Especiais dos Duetos Biliares A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP). a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) e a colangiografia pelo tubo T são descritas nas páginas precedentes deste capítulo. Esses exames são realizados primariamente pelo radiologista, com o técnico auxiliando, e portanto não são descritos nas páginas de posicionamento deste capítulo. Alguns desses procedimentos que podem ser realizados na sala de operações com o uso do fluoroscópio digital móvel (braço C) são descritos no Capo 19 na radiografia móvel.

ROTINA DO COLECISTOGRAMA ORAL ( CCO OU ROTINA PARA VESÍCULA BILIAR ) Medida nos Estados Unidos Básico 1 999 Vesícula Biliar (CCO) Radiografia simples, PA OAE Decúbito lateral direito PA ortostática Refeição gordurosa ou injeção de CCQPZ US associada a colecistograma oral Apenas US 54% 39% 32% 23% 29% 25% 47% 1 995 70% 74% 34% 30% 23% 19% 1 989 78% 63% 31 % 19% 20% Cana dá Básic o 1999 14% 8% 2% 7% 7% 6% 59% Cana dá Básic o 1999 55% 13%

ROTINA COLANGIOGRAFIA OPERATÓRIA Medida nos Estados Unidos Básico 1 999 Colangiografia OR AP OPO 74% 32% 1 995 81 % 27% 1 989 87% 28%

CTP Fíuoroscopia e seriografias 49O/p 65% 36% pós-injeção em AP ROTINA COLANGIOGRAFIA OPERATÓRIA PELO TUBO T Medida nos Cana Estados Unidos dá Básico Básic o 1 1 1 1999 999 995 989 Tubo T Fluorografias e 76% 86% 64% seriografias AP 51% 67% 17% OPD 39% 49% 12% COLANGIOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA PERCUTÂNEA (CTP) Medida nos Estados Unidos

Cana dá

Básico 1 999 49% 1 995 65% 1 989 -

Básic o 1999 36% CPER Fluoro e explorações pósinjeções em AP AP OPO

Estados Unidos Básico 1 999 74% 37% 21% 1 995 75% 42% 19% 1 989 -

dá Básic o 1999 2% 4% 5%

CTP Fluoroscopia e seriografia pósinjeções em AP

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPIA RETROGRADA (CPER) Medida nos Cana

534-- VES[CULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Exploração Patologia Demonstrada A PA simples é tomada para determinar a presença e a localização da vesícula biliar, presença de colelitos, concentração adequada do contraste e correção dos fatores da exposição. Vesfcula Biliar (Colecístograma Oral) Básico PA simples OAE Decúbito lateral direito (PA) PA, ortostática Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido do comprimento ou-35x43cm(14x 17 polegadas), no sentido do comprimento Grade móvel ou estacionária Limite de 70-80 kVp Técnica e dose : Exceção: Algumas rotinas de departamentos incluem uma exploração de todo o abdome em 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), com posicionamento quanto à PA de abdome centralizada ao nível da crista ilíaca ou ligeiramente acima. Proteção Posicione a proteção de chumbo acima da área gonadal, não obscurecendo a área de interesse. Posição do Paciente Coloque o paciente em decúbito ventral; um travesseiro para a cabeça, braços para cima ao lado da cabeça, pernas esticadas com um suporte sob os tornozelos. Posição da Parte Alinhe o plano mediossagital no longo eixo da mesa com a metade direita do abdome centralizada no RC e na linha média da mesa num paciente tipo estênico (ver Observação). Certifique-se de que não há rotação da pelve ou do tronco. Raio Central RC perpendicular ao filme Para a média do paciente estênico, RC para o nível de L2 (que é de aproximadamente 1,25 a 2,5 cm ou 1/2 a 1 polegada, acima da margem mais baixa do gradil costal) cerca de 5 cm ou 2 polegadas à direita do plano mediossagital (ver Observações sobre biotipo corporal). Porta-filme centralizado ao RC DFoFi mínima de 100 cm (40 polegadas) Colimação Colimar nos quatros lados das margens do cassete. Respiração Interromper a respiração em expiração. Observação: Variação do biotipo corporal: hiperestênico (largo) - vesícula biliar mais horizontal, 5 cm (2 polegadas) mais alta e mais lateral; astênico (magro) vesícula biliar vertical, 5 cm (2 polegadas) mais baixa, próximo à linha média Fig. 16.27 Radiografia simples, PA. Critérios Radiográficos Estruturas Demonstradas: A região da vesícula opacificada e a região do dueto

cístico estão centralizadas com o porta-filme. Posição: A coluna vertebral está paralela à margem da radiografia. Nenhuma rotação é evidente; as vértebras lombares, inclusive os processos transversos, parecem simétricas. Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são vistas em todos os quatro lados do IR. RC centralizado ao nível da vesícula biliar. Critério de Exposição: Nenhum movimento da vesícula biliar ou conteúdo abdominal é evidente. Técnicas apropriadas são usadas com pequena escala de contraste para visualizar claramente a vesícula biliar, mesmo através da costela sobrejacente, caso exista. Colelitos (cálculos) podem ser visíveis, como se vê na Fig. 16.27.

535-- VEsíCULA BILlAR E DUCTOS BILlARES POSICÃO OAE: VISÍCULA BILIAR ( COLECISTOGRAMA ORAL) Patologia Demonstrada Projeta a vesícula biliar opacificada para longe da coluna vertebral; incidência ideal para evidenciar o gás intestinal (diferenciando-o de cálculos radiotransparentes na vesícula biliar) Vesfcula Bilíar (Colecistograma Oral) Básico PA simples OAE Decúbito lateral direito (PA) PA orto!álca Fatores Técnicos Tamanho do filme-24 x 30cm (10 x 12 polegadas), no sentido do comprimento Grade móvel ou estacionária limite de 70 a 80 kVp Técnica e dose: Proteção Posicione a proteção de chumbo acima da área gonadal, não obscurecendo a área de interesse. Posição do Paciente Paciente semi-inclinado, com o lado anterior esquerdo para baixo; travesseiro para a cabeça, braço direito para cima, perna esquerda para baixo, joelho direito parcialmente fletido para conservar essa posição Posição da Parte Rode o paciente 150 a 400 para OAE (menor rotação para o paciente largo, hiperestênico; maior rotação no tipo astênico magro). Alinhe o plano mediossagital com o eixo longitudinal da mesa, aproxime a metade direita do abdome do RC e da linha média da mesa (determinar a partir da panorâmica e conseqüente marca na pele). Raio Central RC perpendicular ao filme RC para a vesícula biliar como determinado pela exploração . Filme centralizado ao RC DFoFi mínima de 100 cm (40 polegadas) Colimação Colimação dos quatro lados para a área de interesse Respiração Interromper a respiração em expiração. Observação: Centralização e colimação exatas devem ser possíveis com marcador cutâneo a partir da radiografia simples precedente. Uma OPD pode ser realizada se o paciente não é capaz de colocar se em decúbito ventral ou semidecúbito ventral. Critérios Radiográficos Estruturas Demonstradas: . Completa opacificação da vesícula biliar e da região do dueto cístico está incluída na centralização do filme. Posição: A coluna vertebral é paralela à margem da radiografia. A vesícula biliar é adequadamente rodada para longe da coluna vertebral. Se a vesícula biliar estiver sobreposta a qualquer parte da coluna vertebral, isso indica obliqüidade insuficiente. Colimação e RC: Somente uma mínima margem de colimação é vista em todos os quatro lados para adultos. Vesícula biliar centralizada dentro do campo de colimação. Critérios de Exposição: Nenhuma evidência de movimento; técnica apropriada é usada com pequena escala de contraste para visualizar bem a vesícula biliar.

536-- vEs[eULA BILlAR E DueTOS BlLlARES Patologia Demonstrada A vesícula opacificada é projetada além da coluna vertebral. A posição de decúbito lateral direito irá estratificar ou pôr em camadas qualquer colelíto possível (cálculo) dentro da vesícula biliar. Técnica realizada quando o paciente não pode permanecer de pé. Vesícula Biliar (Colecistograma Oral) Básico PA simples OAE Decúbíto lateral direito; (PA) PA ortostática Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido do comprimento Grade móvel ou estacionária limite de 70 a 80 kVp Marcador utilizado no decúbito Técnica e dose: Proteção Posicione a proteção de chumbo acima da área gonadal. não obscurecendo a área de interesse. Posição do Paciente O paciente é posicionado sobre almofadas radiotransparentes, deitado sobre o lado direito de frente para a mesa e/ou porta-filme. (Almofadas separadas para os quadris e os ombros permitem que a vesícula biliar caia mais livremente longe da vértebra.) Providencie travesseiros para a cabeça, braços acima da cabeça, joelhos fletidos um sobre o outro. Prenda as rodas da maca para que o paciente não caia. Posição da Parte Ajuste a maca e/ou o filme do centro da vesícula biliar (VB) ao RC e até o filme. (A localização da vesícula biliar é determinada pela radiografia simples de abdome.) Sem rotação -assegure-se de que os quadris e os ombros estejam numa posição lateral verdadeira. Raio Central RC horizontal, direcionado para a metade direita do abdome da vesícula biliar, localização determinada pela radiografia exploradora Chassis centralizado em relação ao RC DFoFi mínima de 100 cm (40 polegadas) Colimação Colimação dos quatro lados da área de interesse Respiração Prender a respiração em expiração. Observação: Pode ser feita como uma AP se necessário, mas uma incidência PA é preferida por causa da localização mais anterior da vesícula biliar. A posição de decúbito provoca uma "queda" da vesícula biliar, afastando-a da coluna vertebral. e a estratificação dos cálculos biliares (com os cálculos mais pesados que a camada de bile separando-se daqueles que são mais leves que a bile (Fig. 16.33). Esses cálculos podem não ser visíveis em outras incidências. Critérios Radiográficos Estruturas Demonstradas: Completa opacificação da vesícula biliar e da região do dueto cístico está incluída, centralizada com o filme. A vesícula biliar é vista localizada abaixo da coluna vertebral. linhas de estratificação de colelitos devem ser visíveis, se presentes. Posição: . A coluna vertebral é paralela à margem da radiografia. . Não há rotação. Estruturas ósseas da coluna vertebral lombar são simétricas. Colimação e RC: . Somente uma mínima margem de colimação é vista em todos os quatro lados para adultos. . Vesícula biliar centralizada dentro do campo de colimação. Critérios de Exposição: . Não há evidência de movimento; técnicas apropriadas são usadas com escala de contraste curta para permitir a visualização nítida da VB sem penetração excessiva e apagamento de possíveis colelitos.

537-- VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES INCIDENCIA PA- POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: VESÍCULA BILIAR ( COLECISTOGRAMA ORAL) Patologia Demonstrada Evidenciar a vesícula biliar opacificada e a possível estratificação de quaisquer colelitos (cálculos) dentro da vesícula biliar. Vesicula Bilíar (Colecistograma Oral) Básico PA simples OAE Decúbito lateral direito (PA) PA ortostática Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido do comprimento Grade móvel ou estacionária limite de 70 a 80 kVp Marcador utilizado na posição ortostática Técnica e dose: Proteção Posicione a proteção acima da área gonadal, não obscurecendo a área de interesse (pode usar um escudo independente, como se vê na Fig. 16.35). Posição do Paciente Paciente de pé, de frente para a mesa e/ou IR, braços ao lado Posição da Parte Alinhe um ponto do abdome de cerca de 5 cm (2 polegadas) à direita do plano mediossagital do RC à linha média da mesa ereta. Abra os pés e distribua o peso corporal uniformemente em ambas as pernas para a estabilização. No caso de paciente astênico, rode 10° a 15° OAE para afastar a vesícula biliar da coluna vertebral. Raio Central . RC horizontal, direcionado para a vesícula biliar, o qual será 2,5 a 5 cm (1 a 2 polegadas) mais inferior do que a radiografia simples de abdome em decúbito ventral Chassis centralizado ao RC Mínima distância foco - filme de 100 cm (40 polegadas) Colimação Colimação dos quatro lados da área de interesse (mais bordas de colimação visíveis no filme maior) Respiração Prenda a respiração em expiraçâo. Observação: Esse pode ser tomado como um AP, se necessário, mas a inci dência PA é preferida por causa da localização mais anterior da vesícula biliar. Modifique a centralização conforme necessário para extremos de biotipo corporal. A posição ortostática com raio horizontal proporciona a estratificação de cálculos possíveis semelhante à posição de decúbito. (A posição de decúbito pode ser tomada em vez da posição ortostática se o paciente não pode permanecer de pé.) Essa pode ser tornada como uma radiografia simples com fluoroscópio (Fig. 16.37). Critérios Radiográficos Estruturas Demonstradas: A vesícula biliar opacificada e a região do dueto cístico são incluídas centralizadas no filme. A vesícula biliar está localizada 2,5 a 5 em abaixo do local em decúbito. . linhas de estratificação de colelitos devem ser visíveis se presentes. Posição: Nenhuma inclinação; coluna vertebral paralela à margem da radiografia. Colimação e RC: A vesícula biliar não deve ser superposta pela vértebra. . Somente uma mínima margem de colimação é vista em todos os quatro lados para adultos. Critério de Exposição: . Técnicas apropriadas usadas com pequena escala de contraste para visualizar claramente a VB sem penetração excessiva nem apagamento de possíveis colelitos; nenhuma movimentação é evidente.

538-- VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES AP E / OI INCIDÊNCIA OPD: DUCTOS BILIARES ( OU COLANGIOGRAFIA) Patologia Demonstrada Sistema duetal biliar, drenagem para dentro do duodeno e qualquer resíduo de cálculos biliares. A posição OPD irá projetar duetos biliares longe da coluna vertebral, delineando possíveis colelitos de outras estruturas normais. Colangiografia (ou Colangiograma) Básico AP e/ou OPD Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 em (10 x 12 polegadas), no sentido do comprimento (AP) Grade localizada em sentido transversal para a posição oblíqua para prevenir o corte da grade se a mesa é inclinada Grade estacionária limite de 70 a 80 kVp Proteção Por causa do campo cirúrgico estéril, a proteção da gônada geralmente não é usada. Posição do Paciente e da Parte O paciente é deitado na mesa de cirurgia. A mesa é inclinada ligeiramente para cada posição oblíqua. Comunique-se com a equipe cirúrgica a respeito da posição do paciente, posicionamento do filme e localização do RC Raio Central Centralizado a meio caminho entre a margem mais baixa do gradil costal direito e do apêndice xifóide ou no local indicado pelo cirurgião DFoFi mínima de 100 em (40 polegadas) Colimação Colimar para aproximar as bordas do filme. Respiração Expor depois de o cirurgião injetar contraste e o anestesiologista interromper o movimento do paciente. Opcional OPD: Essa não é demonstrada especificamente, mas a centralização é semelhante à incidência AP. O paciente é colocado numa posição OPD mediante inclinação da mesa para afastar os duetos biliares da coluna vertebral. A grade deve ser colocada transversalmente para evitar o corte da grade. O cirurgião instruirá quando essa oblíqua deve serfeita e inclinará a mesa e o paciente, conforme necessário, para essa posição oblíqua. Observação: Quando possível, realizar uma radiografia simples antes do começo da cirurgia. Critérios Radiográficos Estruturas Demonstradas: . Todo o sistema de duetos biliares preenchido por contraste é evidenciado. Posição: A coluna vertebral fica paralela à margem da radiografia. oro: Os duetos biliares são rodados para longe da coluna vertebral. Se os duetos estiverem superpostos à coluna vertebral, a obliqüidade não é satisfatória. Colimação e RC: Somente uma mínima margem de colimação é vista em todos os quatro lados para adultos. Duetos biliares centralizados na imagem. Critérios de Exposição: Nenhum movimento evidente na radiografia; técnicas apropriadas são empregadas para visualizar o sistema de dueto biliar.

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