Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Tratamento da Fase Aguda Queimaduras do Acidente Vascular Cerebral

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica Academia Brasileira de Neurologia

Elaborao Final: 24 de Setembro2001 07 Julho de de 2002 Autoria: Gagliardi RJ, Raffin MD, Amaral CR, Leonardi DF, Piccolo NS, Correa CN, Fbio SRC Novaes A, Prestes MA, Serra AR, Cunha SCR, Colaboradores: Bacellar FN,Longo AL, Massaro MCF,Moro CHC, Piccolo MTS Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade eeao estado clnico de cada paciente. a ser seguida, frente realidade ao estado clnico de cada paciente

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MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Referncias obtidas em livros-texto e peridicos especializados. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVOS: Definir queimaduras, apresentar subsdios para classificao das leses e indicar os procedimentos mais comumente recomendados de tratamento.

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DEFINIO Queimaduras so leses dos tecidos orgnicos em decorrncia de trauma de origem trmica resultante da exposio a chamas, lquidos quentes, superfcies quentes, frio, substncias qumicas, radiao, atrito ou frico1-4(D). DIAGNSTICO DIAGNSTICO ETIOLGICO1,4,5(D) Queimaduras trmicas; Queimaduras qumicas; Queimaduras eltricas; Queimaduras por radiao; Queimaduras por atrito; Outras. DIAGNSTICO QUANTO PROFUNDIDADE1,6(D)

Grau Primeiro Segundo Terceiro

Profundidade Leses apenas da epiderme

Sinais Eritema

Leses da epiderme e parte da derme Eritema + Bolha Leses da epiderme e da derme Branca nacarada

Queimaduras de espessura parcial superficial so aquelas de primeiro grau e/ou de segundo grau superficial; Queimaduras de espessura parcial profunda so aquelas de segundo grau profundo; Queimaduras de espessura total so aquelas de terceiro grau.

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DIAGNSTICO QUANTO SUPERFCIE CORPORAL QUEIMADA2,5,6(D) 7(C) Diagrama da superfcie corporal queimada (adaptao do esquema de Lund-Browder)

Paciente: _______________________________________________________ Enf.:____ Leito____ rea/Idade Cabea Pescoo Tronco Ant Tronco Pos Brao Dir Antebr. Dir Mo Dir Brao Esq Antebr. Esq Mo Esq Genitlia Ndega Dir Ndega Esq Coxa Dir Perna Dir P Dir Coxa Esq Perna Esq P Esq Total 0a1 19,0% 2,0% 13,0% 13,0% 4,0% 3,0% 2,5% 4,0% 3,0% 2,5% 1,0% 2,5% 2,5% 5,5% 5,0% 3,5% 5,5% 5,0% 3,5% 1a4 17,0% 2,0% 13,0% 13,0% 4,0% 3,0% 2,5% 4,0% 3,0% 2,5% 1,0% 2,5% 2,5% 6,5% 5,0% 3,5% 6,5% 5,0% 3,5% 5a9 13,0% 2,0% 13,0% 13,0% 4,0% 3,0% 2,5% 4,0% 3,0% 2,5% 1,0% 2,5% 2,5% 8,0% 5,5% 3,5% 8,0% 5,5% 3,5% 10 a 14 11,0% 2,0% 13,0% 13,0% 4,0% 3,0% 2,5% 4,0% 3,0% 2,5% 1,0% 2,5% 2,5% 9,0% 6,0% 3,5% 9,0% 6,0% 3,5% Adulto 7,0% 2,0% 13,0% 13,0% 4,0% 3,0% 2,5% 4,0% 3,0% 2,5% 1,0% 2,5% 2,5% 9,5% 7,0% 3,5% 9,5% 7,0% 3,5% 2 Grau 3 Grau Total

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Regra dos nove para calcular a superfcie corporal queimada (usada apenas no pronto atendimento) 6(D)
Paciente: ________________________________________________ rea Cabea e pescoo Membro superior direito Membro superior esquerdo Regio anterior do tronco Regio posterior do tronco Genitlia Coxa direita Coxa esquerda Perna e p direitos Perna e p esquerdos Total da rea queimada
Obs.: todo paciente dever ser reavaliado quanto extenso e profundidade, 48 a 72 h aps o acidente

Enf.:____ Leito____ Total da rea queimada

Adulto 9,0% 9,0% 9,0% 18,0% 18,0% 1,0% 9,0% 9,0% 9,0% 9,0%

Criana 18,0% 9,0% 9,0% 18,0% 18,0% 1,0% 4,5% 4,5% 4,5% 4,5%

2 Grau

3 Grau

DIAGNSTICO QUANTO COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS2,5,6,16(D) 24(C) Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: Queimaduras de primeiro grau em qualquer extenso, e/ou Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.

Mdio queimado Considera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com: Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou Queimaduras de terceiro grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando no envolver face ou mo ou perneo ou p, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mo ou p ou face ou pescoo ou axila.

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Grande queimado Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou Queimaduras de perneo, ou Queimaduras por corrente eltrica, ou Queimaduras de mo ou p ou face ou pescoo ou axila que tenha terceiro grau. Observao: Ser igualmente considerado grande queimado o paciente que for vtima de queimadura de qualquer extenso que tenha associada a esta queimadura uma ou mais das seguintes situaes: leso inalatria, politrauma, trauma craniano, choque de qualquer origem, insuficincia renal, insuficincia cardaca, insuficincia heptica, diabetes, distrbios da coagulao hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocrdio, quadros infecciosos graves decorrentes ou no da queimadura, sndrome compartimental, doenas consuptivas ou qualquer outra afeco que possa ser fator de complicao queimadura. TRIAGEM 25 (C)
DAS QUEIMADURAS3,15,17(D)

Queimaduras que envolvem a face, mos, ps, genitlia, perneo e/ou articulaes importantes; Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade; Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio; Queimaduras qumicas; Leso por inalao; Queimadura em pacientes com problemas mdicos preexistentes ou no, que poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperao ou influenciar a mortalidade; Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato maior, o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro traumatolgico antes de ser transferido para um centro de queimados. A deciso do mdico do primeiro atendimento ser necessria em tais situaes e deve estar de acordo com o plano regional e os protocolos de triagem; Crianas queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso. A INTERNAO EST INDICADA NOS SEGUINTES TIPOS DE QUEIMADURAS

QUEIMADURAS QUE DEVEM SER

ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS

Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfcie corporal;

Leso de terceiro grau atingindo mais de 2% de superfcie corporal na criana e mais de 5% de superfcie corporal no adulto; Leso de segundo grau atingindo rea superior a 10% na criana e superior a 15% no adulto; Queimaduras de face, p, mo ou pescoo; Queimaduras de regio perineal ou genitlia; Queimadura circunferencial de extremidades;

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Queimaduras por descarga eltrica; Intoxicaes por fumaa ou leses das vias areas; Queimaduras menores concomitantes a outros importantes traumas ou a doenas preexistentes que venham agravar o quadro. Obs 1: tambm devem ser encaminhados a um centro de tratamento de queimados, pacientes com necrlise epidrmica txica. Obs 2: a internao na UTI est indicada, entre outros, nos seguintes casos: pacientes na fase aguda com reas queimadas acima de 30% da superfcie corporal no adulto e acima de 20% na criana menor de 12 anos 2(D). TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS1,2,5,9-13, (D) 28-30(C) PRIMEIRO ATENDIMENTO DO
PACIENTE QUEIMADO

Cuidados imediatos Parar o processo da queimadura; Lavar com gua corrente at a dor passar. Cuidados iniciais Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura; Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade da queimadura; Histria mdica pregressa, como alergias ou doenas prvias; Pesquisar maus tratos nas crianas; Pesquisar histria de queda ou trauma associado; Profilaxia de ttano; Triagem internao ou marcar retorno; Analgesia oral ou venosa; Hidratao oral ou venosa. Cuidados locais Remoo de contaminantes ou medicamentos caseiros; Limpeza local (se necessrio) com sabo neutro ou glicerinado, sabo de coco ou sabo lquido e lavagem abundante com gua corrente; Verificar leses de crnea com colrio de fluorescena; Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo imediata; Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua corrente de baixo fluxo (aps retirar o excesso do agente qumico em p, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos.

18-23,26,27

Exame bsico A As Vias Areas ? B Boa Respirao ? C Condio da Circulao ? Condio da Coluna Cervical ? Conter com Colar ? Condio Cardaca ? D Dificuldades ? Disfunes ? E Expor e Examinar F Fluidos reposio hdrica

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No aplicar agentes neutralizantes, pois a reao exotrmica, podendo agravar a queimadura; Aps a limpeza das leses, os curativos devero ser realizados com tpico de escolha, seguido de curativo estril, de acordo com a rotina do servio; Utilizar preferencialmente curativos oclusivos, exceto em leses de orelha ou perneo. Queimaduras em reas especiais Orelhas - utilizar curativos por exposio e evitar a presso excessiva para prevenir a condrite; Olhos - as crneas com suspeita de queimadura devem ser coradas com fluoresceina para confirmao do diagnstico. As queimaduras corneanas superficiais devem ser tratadas com irrigao vigorosa, pomada oftlmica-antibitica e vedao ocular. Em todas as leses diagnosticadas e naquelas quando o teste diagnstico no pode ser feito ou dbio, solicitar avaliao do oftalmologista. No ocluir se o agente lesivo for base; Mos - as mos devem ficar elevadas por 24h a 48h aps a queimadura, para minimizar o edema. Os pacientes com queimaduras circunferenciais das mos podem necessitar de hospitalizao para observao de uma circulao adequada. Os exerccios para amplitude de movimento tero que comear logo que possvel aps o acidente; Ps - as queimaduras dos ps so dolorosas, porm a marcha e os exerccios para am-

plitude de movimento tero que ser encorajados. Os ps queimados tero que ficar elevados quando o paciente no estiver andando ou exercitando-se; Perneo - as queimaduras perineais costumam exigir hospitalizao, pelo alto risco de complicaes, como infeco ou obstruo urinria. Utilizar, preferencialmente, curativos por exposio. C ONDUTA
NA INTERNAO

Crianas com reas acima de 10% Sonda vesical e nasogstrica. Adultos com reas acima de 25% Sonda vesical e nasogstrica. Diurese A diurese deve ser controlada (medida e suas caractersticas descritas clara, lmpida, turva, hemorrgica, hemoglobinria, etc) mesmo quando se decidir contra o uso de sonda vesical. Alimentao A alimentao via oral ou via tubo ter incio imediatamente aps a internao: Critrios para a instituio do Suporte Nutricional Enteral (via oral ou via tubo), no paciente queimado: Adulto com queimaduras em reas superiores a 20% e criana com rea queimada superior a 15%; Necessidade de suporte ventilatrio;

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Mltiplas intervenes cirrgicas; Estado nutricional comprometido anterior queimadura; Perda de peso superior a 10% durante o tratamento; Idosos com mais de 20% de ACQ; Traumatismo cranienceflico leses faciais graves incapacidade de deglutio; Sempre que as condies clnicas demonstrarem necessidade. Quando utilizar alimentao via tubo, dar preferncia ao uso de bombas de infuso (se disponveis) ao invs de alimentao com infuses do volume horrio, em bolo. Reposio hidro-eletroltica As perdas dependem da superfcie corporal atingida, profundidade das leses, funo respiratria, temperatura ambiente, umidade relativa e temperatura corporal. Na internao Cateterizar preferencialmente veia perifrica de grosso calibre e calcular reposio inicial: Pela frmula de Parkland: 2 ml/kg a 4 ml/kg de peso corporal/% superfcie corporal queimada, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de clculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundido nas primeiras 8 horas aps a queimadura; Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos;

Grande queimado criana: iniciar 30 ml/ kg para correr em 30 minutos. Independentemente do esquema inicial escolhido, deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratao para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianas. Se houver hematria ou hemoglobinria, deve-se estimular a diurese para grandes volumes (50ml/h a 80 ml/h na criana e 70ml/ h a 120ml/h no adulto), inclusive com diurticos osmticos. Nos casos de queimaduras eltricas, infundir 12,5 gramas de manitol para cada litro de Ringer com Lactato infundido. No usar colides nas primeiras 24 horas ps-queimadura. Transfuso sangnea e de hemoderivados Solicitar concentrado de hemcias (10ml/ kg) se Hb < 8 g/dl ou Ht < 25 em crianas acima de 10% e adultos acima de 20% de superfcie corporal queimada. Transfundir concentrado de hemcias a pacientes que sero submetidos exciso e/ou enxertia visando estabelecer Ht > 35. Se albumina < 3g/dl, prescrever albumina humana em crianas acima de 10% e adultos acima de 20% de superfcie corporal queimada. Seguir laboratorialmente e prescrever albumina na quantidade necessria para manter o nvel srico igual ou maior que 3g/dl.

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Antibioticoterapia Aps fase aguda de ressuscitao, se o paciente apresentar temperatura superior a 39C, avaliada a situao e o aspecto da leso e os exames laboratoriais, pode-se entrar com antibitico na suspeita ou no diagnstico de uma infeco. No utilizar antibitico profiltico. Conforme a evoluo da leso ou do paciente, recomenda-se inicialmente cobertura para gram-positivos: Penicilina Cristalina 100.000 a 250.000 unidades/kg/dia e 2,5 milhes, via endovenosa, a cada 4/6 horas no adulto, ou Ampicilina na dose de 25-50mg/kg/dia em crianas e 500 mg/6h no adulto, via endovenosa, ou Cefalosporina de 1 gerao Cefalotina 80150mg/ kg/dia em crianas e 500 a 2000 mg a cada 6h, via endovenosa. Se houver hipertermia novamente, visando proteo contra gram-negativos, entrar com Aminoglicosdeos: Gentamicina 3-7mg/kg/dia. Se houver necessidade de troca de antibiticos devido evoluo clnica desfavorvel, mudar para cefalosporina de 2 ou 3 gerao (Ceftriaxona, 20-80mg/kg/dia em crianas e 1g/ dia a 4g/dia em adultos) e Amicacina 15mg/ kg/dia. Para cobertura contra anaerbios, Metronidazol 22,5mg/kg/dia em crianas e 1.500mg/dia em adultos. Esta rotina inicial pode ser alterada, conforme a experincia do servio.

Antibiticos de ltima gerao s devero ser prescritos dependendo da evoluo clnica, e da experincia do servio, podendo ser baseados em culturas da ferida ou hemocultura. Analgesia Analgesia com o medicamento e dose necessrios para tirar a dor do paciente desde que no narcticos a narcticos venosos de ao imediata, conforme a rotina do servio. Prescrio itens gerais Incluir sempre polivitamnicos e vitamina C de infuso contnua na prescrio. No esquecer de solicitar e prescrever medicao especfica, caso o paciente faa uso por problemas prvios e/ou concomitantes. Em grandes queimados, repor vitamina K a cada trs semanas ou se o paciente apresentar sangramento difuso ou discreto e tambm quando o paciente necessitar de enxertia. Repor por via oral com fitonadiona (10 mg a 20 mg, uma vez ao dia). Exames Pedir exames como rotina diariamente hemograma, eletrlitos, proteinograma, uria, creatinina, glicemia de jejum. Pedir exames especficos quando houver alguma indicao. Solicitar raios X do trax diariamente para os pacientes da UTI e, conforme avaliao clnica, para os outros pacientes internos.

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Controles Paciente internado deve ser pesado diariamente. Solicitar hemoglucoteste de 3/3 horas em pacientes diabticos e controle de PA de 3/3 horas em pacientes hipertensos. OPES DE TRATAMENTO DA LESO DO PACIENTE QUEIMADO

Monitorar as incurses respiratrias e no caso de diminuio da amplitude do movimento torcico ou abdominal que prejudique a respirao (com evidncias clnicas ou laboratoriais) realizar escaratomia. Tcnica Este procedimento pode ser realizado na sala de emergncia ou mesmo no leito do paciente. Dependendo da profundidade da inciso e da experincia do cirurgio, pode ocorrer sangramento significativo com a recuperao hidrovolmica do paciente, ocasionalmente inclusive sendo recomendado transfuses, quando um cirurgio menos experiente realiza esta tcnica. Se possvel, a escaratomia deve ser realizada pelo cirurgio do centro de queimados. A tcnica realizada de maneira correta requer a inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo. A pele queimada de terceiro grau insensvel, mas pode ocorrer dor e desconforto significativo com a inciso atingindo o subcutneo. Analgesia proporcional dor deve ser administrada por via venosa. No brao: incisar a pele at o tecido conjuntivo subcutneo, com uma inciso que vai da extremidade anterior da prega da axila at a extremidade ulnar da prega anterior do cotovelo. Evitar incises posteriores ao epicndilo medial do mero, porque estas podem lesar o nervo ulnar. No caso de no se obter liberao do fluxo sangneo com uma inciso (monitorar com o doppler), realizar inciso partindo da extremidade lateral do acrmio at a extremidade radial da prega anterior do cotovelo. No antebrao: incisar pele at o tecido conjuntivo subcutneo, dando preferncia

Escaratomias No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessria a realizao de escaratomias. O edema tecidual (no caso das extremidades) resultante do aumento da capilaridade capilar e perda de lquido para o extravascular aumenta a presso tecidual, diminuindo a perfuso tecidual, e, eventualmente, por ausncia de irrigao, podendo causar leso necrtica dos vrios tecidos presentes. O aspecto coriceo da pele queimada com leso de terceiro grau no trax, e mesmo no abdomen anterior, pode limitar significativamente as incurses respiratrias, diminuindo o volume corrente, e a eficincia da respirao. Monitorar pulsos perifricos nos dedos da mo e do p, com sensor de ultra-som (doppler vascular). No utilizar pulsos das grandes artrias porque a presena deles no garante a perfuso musculatura intrnseca da mo ou do p. Nos casos de leses no uniformes, monitorar o(s) dedo(s) com leso(es) de terceiro grau. Na ausncia ou desaparecimento do pulso distal (no sensor de ultra-som pelo fenmeno de doppler), realizar escaratomia.

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inicialmente face radial do antebrao, com uma inciso que vai da extremidade radial da prega anterior do cotovelo at a base do polegar, na prega flexora distal do punho. Geralmente, esta inciso suficiente para liberar o fluxo vascular atravs dos compartimentos do antebrao. Se for necessrio (monitorar com o doppler), pode-se realizar outra inciso ao longo da borda ulnar do antebrao, com cuidado de iniciar a inciso na extremidade ulnar da prega anterior do cotovelo, evitando assim uma possvel leso do nervo ulnar, que corre no tecido conjuntivo, imediatamente sob a pele, posterior ao epicndilo medial do mero. Na mo: incisar a pele at o tecido celular subcutneo, com incises dorsais, colocadas na topografia e ao longo do segundo e quarto metacarpos. Com uma pina hemosttica ou semelhante, perfurar entre os espaos intersseos e abrir a pina forosamente, diminuindo assim a presso nestes compartimentos, permitindo a evacuao do lquido a apreendido. Nos dedos: no indicador e no dedo mdio, realizar inicialmente a inciso do lado ulnar. Nos dedos polegar, anular e mnimo, realizar inicialmente a inciso no lado radial, sempre dorsal ao feixe vsculo-nervoso (estas incises minimizam a possibilidade de uma cicatriz residual interferir no tato do paciente, visto que as bordas mais comumente em contato com objetos so as bordas ulnares do polegar, anular e mnimo e as bordas radiais do indicador e mdio). No caso de no se recuperar o pulso com estas incises (monitorar com o doppler), realizar incises contralaterais.

Fasciotomias Indicadas quando suspeita-se de sndrome de compartimento no antebrao ou perna, geralmente em leses decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Quando no houver leso cutnea no antebrao, seguir inciso arqueada de lateral para medial, ao longo da face volar do antebrao, inciando-se na base do primeiro metacarpo e indo at a borda radial da prega antecubital, permitindo a criao de retalho que cubra os tendes no antebrao distal. O retalho com base lateral levantado, e os grupos anteriores dos msculos so liberados atravs de incises diretas na fscia. O retalho reposicionado e pontos de sutura de ancoramento so colocados sem a inteno de reaproximar as bordas do retalho. As reas expostas podem ser enxertadas mais tarde, ou o retalho ser reaproximado em etapas, dependendo da evoluo do paciente. Nos casos em que ocorre leso do antebrao, seguir as incises da escaratomia, com incises mais profundas na fscia dos grupos musculares volares, medial e lateralmente. Broncoscopia Indicadas quando suspeita-se de leso por inalao, geralmente resultado de acidentes em que a vtima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta fumaa. Tem finalidade diagnstica, podendo tambm ter finalidade teraputica, quando a higiene da rvore pulmonar realizada durante o procedimento, no caso de leses por inalao.

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Desbridamento cirrgico Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de segundo e terceiro graus. Deve ser realizado no centro cirrgico, sob anestesia. O procedimento envolve a retirada mecnica de todo o tecido necrtico (epiderme/derme) alm da remoo de contaminantes como restos de roupa, medicamentos caseiros, etc, e a limpeza meticulosa da ferida queimada. A ferida debridada deve ser protegida por um curativo aberto ou fechado, quando se usa um agente antibacteriano e/ou debridante de ao tpica. Os medicamentos tpicos mais comumente utilizados so os cremes de Sulfadiazina de Prata, a Sulfadiazina de Zinco, Salicilato de Sdio, Enzimas (colagenases), Nitrato de Crio e Acetato de Mafenida. O curativo aberto realizado aplicando-se este medicamento diretamente na leso, o que deve ser repetido em intervalos regulares, dependendo do medicamento tpico. No curativo fechado, aps a aplicao do medicamento tpico, a rea da ferida coberta por um curativo, geralmente gaze de malha fina, algodo ortopdico e atadura de crepon. O desbridamento seguido por curativos com ou sem anestesia, em intervalos de 12h at 24-36h, dependendo da extenso e da gravidade da leso. Exciso Est indicada nas leses de terceiro grau ou

de segundo grau profundo que evoluram para terceiro grau ou com infeco. O objetivo remover a eschar ou tecido queimado, at que se atinja tecido vivel. geralmente realizada em etapas de 10% a 15% da rea corporal, iniciando-se 48-72h aps a queimadura, aps o controle agudo do paciente. realizada no centro cirrgico, sob anestesia. A exciso, conforme a profundidade, pode ser: tangencial, at a gordura, at a fscia: Exciso tangencial: a leso de queimadura removida em camadas sequenciais, tangencialmente leso, at que se obtenha sinais de viabilidade do tecido, com sangramento difuso ou em mtiplos pontos. Exciso at a gordura: toda a espessura da leso removida, com lmina ou cautrio, at a gordura vivel, profunda pele queimada. Exciso at a fscia: toda a espessura da leso assim como todo o panculo adiposo profundo leso so removidos, at, mas no inclusive, a fscia. Estes procedimentos geralmente provocam sangramento significativo, sendo quase sempre necessria a reposio do volume sangneo, com transfuses. Estes procedimentos requerem a cobertura imediata da leso excisada com auto, homo ou xenoenxerto, ou ainda com substitutos artificiais da pele. D-se preferncia ao autoenxerto, que nem sempre possvel em queimaduras com reas superiores a 30% a 40%, quando se opta por coberturas alternativas.

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Enxerto O enxerto de pele realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau. Pode ser realizado imediatamente aps a exciso, ou mais tardiamente, em feridas que evoluram com tecido de granulao. No caso de feridas excisadas, o enxerto de pele aplicado diretamente no leito obtido atravs da exciso: tangencial=derme profunda; at a gordura=gordura vivel; at a fscia=fscia muscular. No caso de feridas que evoluram com granulao, esta deve ser removida antes da colocao das lminas do enxerto. O curativo geralmente requer cuidados especiais com imobilizao, ocasionalmente sendo necessrio uso de talas gessadas ou de material termomoldvel, durante a pega do enxerto. Curativo biolgico No caso de feridas excisadas, quando no se dispe de pele autgena suficiente para a cobertura da ferida, ou em leses de segundo grau profundo, ou leses que necessitem de cobertura temporria eficiente, pode-se utilizar membranas biolgicas. Estas membranas podem ser humanas: pele; membrana amnitica ou de animais: pele de r, pele de porco, e podem ser vivas ou no-vivas (conservadas em algum meio que mantenham a estrutura, mas no a viabilidade). Curativos sintticos Existem atualmente uma gama enorme de materiais sintticos, ou produtos da bioenge-

nharia, que podem substituir a pele temporariamente, ou provocar uma reao local, que causa com que sejam invadidos por tecido autolgo, tornando-se um leito receptor para autoenxerto fino em 3 a 4 semanas, causando assim o fechamento da ferida, sem uso de pele autgena imediatamente depois da exciso. Curativo A troca do curativo do paciente queimado tambm exige tcnica estril, e pode ser realizado no leito do paciente, na sala de curativo, na sala de balneoterapia, ou no centro cirrgico, dependendo da disposio arquitetnica ou da experincia de cada servio. Pode ser realizado sob o efeito de analgesia, sedao ou anestesia. Dependendo da gravidade e extenso da leso, pode ser realizado com intervalos que variam de 12h a 36h, quando a ferida reavaliada, e o medicamento tpico mantido ou substitudo conforme o aspecto da leso. Os planos cirrgicos em relao a ferida do queimado tambm dependem do aspecto da leso. Geralmente, incluem a limpeza da ferida com clorhexidine a 2% ou polivinilpilirrolidonaiodo a 10%, seguida da aplicao do medicamento tpico de escolha, cobertura com gaze de malha fina, isolamento trmico, se necessrio com algodo ortopdico, e ataduras de crepon. Balneoterapia A balneoterapia consiste em um curativo com lavagem da ferida, em um ambiente prprio, com o paciente sob o efeito de sedao venosa ou anestesia.

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O paciente colocado em uma mesa prpria, recoberta por isolamento estril, na qual a ferida banhada copiosamente com os produtos indicados, obtendo-se a limpeza da mesma. Aps a limpeza da ferida, segue-se a realizao do curativo conforme a rotina descrita acima. Tratamento conservador Ocasionalmente, escolhe-se a conduta conservadora para se tratar a ferida. Nesta conduta, a leso no imediatamente debridada, e sim protegida incialmente com a aplicao de agentes tpicos eficientes, sem remover a pele. Aguarda-se a evoluo da leso para se tomar as medidas apropriadas. Este mtodo comumente utilizado nas queimaduras por psoralens ou furocumarins (que podem estar presentes em folha de figo, limo, mamacadela, ruibarbo). Estes produtos esto geralmente associados leses por bronzeamento com bronzeadores caseiros, levando a feridas de grande extenso corporal que, muitas das vezes, so tratadas conservadoramente. Retalhos pediculados Utilizados em leses com exposio de tecidos nobres profundos quando um enxerto no promoveria cobertura eficiente ou suficiente. Retalhos livres Utilizados quando necessrio cobrir tecidos nobres profundos, mas no se dispe de tecido local ou distante para cobertura pediculada.

Outros Existe uma grande gama de tecidos sintticos utilizados como curativo ou cobertura de curativo, alguns j impregnados de fbrica, com produtos antibacterianos. Alguns destes produtos podem tambm ser embebidos ou impregnados com o agente tpico de preferncia do servio, quando da aplicao dos mesmos diretamente na ferida. CURATIVOS DE QUEIMADURAS NO AMBULATRIO

A grande maioria das leses por queimaduras so leses que podem ser tratadas ambulatorialmente, no sendo necessria a internao do paciente. Os servios especializados esto preparados para atender estes pacientes, quando so praticadas as mesmas tcnicas de tratamento da leso descritas acima, sendo que os procedimentos mais comumente realizados em ambulatrio so: Desbridamento da queimadura com anestesia; Curativos; Desbridamento da queimadura sem anestesia. ALTA PS-EPITELIZAO O paciente recebe alta do tratamento da ferida aps a epitelizao completa da leso. recomendado ao paciente proteo contra os raios solares e ultravioleta, assim como pode ser necessrio o uso de malhas compressivas por um perodo varivel aps a cura.

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ACOMPANHAMENTO,
COMPRESSIVAS

RTESES E MALHAS

Um paciente com leso superficial de espessura parcial deve ser acompanhado at a epitelizao da queimadura e a seguir ser examinado aps algumas semanas para evidncia de hipertrofia da cicatriz. Leses que epitelizam em at 14 dias geralmente no formam cicatrizes. Leses que saram entre 14 e 21 dias devem ficar em observao (retorno em 3 a 6 semanas). Leses que demoram mais de 21 dias para a cura: deve-se instituir o tratamento preventivo de cicatriz hipertrfica, de imediato. Se ocorrer cicatriz hipertrfica, deve-se recorrer ao uso de cremes e malhas compressivas que sero usadas at que a cicatriz se torne quiescente, o que costuma levar de 12 a 18 meses. rteses compressivas so recomendadas para a preveno e o tratamento de retraes, assim como para o preenchimento dos espaos cncavos das roupas compressivas. Podem ser rgidas, semi-rgidas ou maleveis. Paciente deve ser instrudo no sentido de evitar a exposio ao sol durante o perodo de maturao da ferida, pois esta pode tornar-se hiperpigmentada,

o que com freqncia permanente. O uso de barreiras mecnicas ou um protetor solar (FPS 30) recomendado para as reas cicatrizadas no ficarem expostas luz solar direta. PROCEDIMENTOS RECONSTRUTORES8(D) A temporizao e a escolha do procedimento reconstrutor a ser recomendado ao paciente com seqela de queimaduras deve ser resultado de uma avaliao multidisciplinar do paciente, quando as necessidades funcionais, estticas e psicolgicas do mesmo devem ser estabelecidas. A partir deste momento, a seqncia do tratamento planejada e exposta ao paciente ou seu responsvel. Este tratamento pode envolver uma srie de procedimentos e se faz imperativo que todos compreendam os possveis resultados com expectativas realistas, evitando assim mais traumas psicolgicos importantes. PROGRAMAS
LOCAL DE PREVENO NACIONAL E

A Sociedade Brasileira de Queimaduras e o Captulo de Queimaduras da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica, atravs de seus membros, tem se empenhado em desenvolver campanhas de preveno em mbito local, estadual e nacional. Estas Sociedades esto disposio do leitor para outros esclarecimentos e o convida a participar destas campanhas.

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REFERNCIAS 1. Artz CP, Moncrief JA, Pruitt BA, editors. Burns A team approach. Philadelphia: WB Saunders Company; 1979. p. 583. 2. American Burn Association. Advanced Burn Life Support Course Providers Manual. Chicago, Illinois: American Burn Association; 2000. 3. Demling RH. Fluid replacement in burned patients. Surg Clin North Am 1987; 67:15-30. 4. Gomes DR, Serra MC, Pellon MA, editores. Queimaduras. 1 ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda; 1995. 5. Gomes DR, Serra MC, Macieira L Jr, editores. Condutas atuais em queimaduras. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda; 2001. 6. Muir IFK, Barclay TL, Settle JAD, editors. Burns and their treatment. 3rd ed. London: Butterworth & Co. (Publisher) Ltd; 1987. 7. Ono I, Tateshita T. Reconstruction of a fullthickness defect of de chest wall caused by friction burn using a combined myocutaneous flap of teres major and latissimus dorsi muscles. Burns 2001; 27:283-8. 8. Petro JA, Salzberg CA. Ethical issues of burn management. Clinics Plast Surg 1992; 19:615-21. 9. Protocolo de Atendimento. Unidade de Tratamento de Queimaduras. Santa Casa de Limeira; 2001.

10. Regras e Condutas do Pronto Socorro para Queimaduras. Goinia, Gois; 2001. 11. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 2a ed. Instituto Dr. Jos Frota. Fortaleza, Cear; 2001. 12. Russo AC, editor. Tratamento das Q u e i m a d u r a s . 2 e d . S o Pa u l o : Sarvier; 1976. 13. Serra MC, Gomes DR, editores. A criana queimada. Terespolis, Rio de Janeiro: Livraria e Editora Eventos de Terespolis Ltda; 1999. 14. Unit of care for burnt persons. AnesthesiaReanimation Department. C.H.U. of Cocody, Abidjan, Republic of Ivory Coast. Bulletin of Burn Injuries. ISBI PUBLICATION; 1990. 15. Wachtel TL. Epidemiology, classification, initial care, and administrative considerations for critically burned patients. Critical Care Clinics 1985; 1:3-26. 16. Mlcak RP, Dimick AR, Mlcak G. PreHospital management, transportation and emergency care. In: Herndon DN, editor. Total Burn Care. London: WB Saunders Company Ltd; 1996. p. 3343. 17. Moylan JA. First aid and transportation of burned patients. In: Artz CP, Moncrief JA, Pruitt BA, editors. Burns A team approach. Philadelphia: WB Saunders Company; 1979. p. 151-8.

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18. Miller SF, Richard RL, Staley MJ. Triage and resuscitation of the burn patient. In: Richard RL, Staley MJ, editors. Burn care and rehabilitation principles and practice. Philadelphia: F.A. Davies; 1994. p. 10518. 19. Saffle JR, Schnebley WA. Burn Wound Care. In: Richard RL, Staley MJ, editors. Burn care and rehabilitation principles and practice. Philadelphia: F.A. Davies; 1994. p. 105-18. 20. Miller SF, Staley MJ, Richard RL. Surgical Management of Burn Patients. In: Richard RL, Staley MJ, editors. Burn care and rehabilitation principles and practice. Philadelphia: F. A. Davies; 1994. p. 10518. 21. Gilbert, DN, Moellering RC Jr, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Vermont: Inc. Hyde Park; 2002. 22. Melo JMS. Dicionrio de Especialidades Farmacuticas. Rio de Janeiro: Editora de Publicaes Cientficas Ltda; 2000. 23. Fox CL Jr, Rao TN, Azmeth R, Gandhi SS, Modak S. Comparative evaluation of zinc sulfadiazine and silver sulfadiazine in burn wound infection. J Burn Care Rehabil 1990; 11:112-7.

24. Kagan RJ, Warden GD. Care of minor burn injuries: an analysis of burn clinic and emergency room charges. J Burn Care Rehabil 2001; 22:337-40. 25. Brandt CP, Coffee T, Yurko L, Yowler CJ, Fratianne RB. Triage of minor burn wounds: avoiding the emergency department. J Burn Care Rehabil 2000; 21:26-8. 26. Kealey GP. Opioids and analgesia. J Burn Care Rehabil 1995; 16:363-4. 27. Patterson DR. Non-opioid-based approaches to burn pain. J Burn Care Rehabil 1995; 16:372-6. 28. Powers PS, Cruse CW, Daniels S, Stevens BA. Safety and efficacy of debridement under anesthesia in patients with burns. J Burn Care Rehabil 1993; 14:176-80. 29. Piccolo-Lobo MS, Piccolo NS, PiccoloDaher MT, Cardoso VM. Sun tanning related burns - a 3-year experience. Burns 1992; 18:103-6. 30. Piccolo NS, Piccolo MS, Piccolo MTS, Piccolo-Daher S, Piccolo-Daher R. Uso de pele de r com curativo biolgico como substituto temporrio de pele em queimaduras experincia de 12 anos. Rev Bras Queim 2002; 2:18-24.

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