Ilustrssimo Senhor Doutor Delegado de Polcia Titular do (n) Distrito Policial da (Cidade) (Estado)

(Nome do requerente), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), (documento de identidade), (endereo), nesta cidade, por seu advogado que esta subscreve, conforme procurao anexa (doc. 1) vem, respeitosamente, com fulcro no artigo 5, II, do Cdigo de Processo Penal, requerer a INSTAURAO DO INQURITO POLICIAL contra (Nome do autor do fato, se j tiver), (qualificao), nesta cidade, pelos motivos que passa a expor: (2 linhas) (resumir o problema dado)

Diante de todo exposto, (por restar comprovada a materialidade delitiva), ou (por ter praticado o requerido o crime previsto no artigo___do Cdigo Penal), requer a instaurao o competente inqurito policial para que possa, posteriormente ser encaminhado ao Ministrio Pblico e oferecida a denncia, por ser medida de JUSTIA!.

Termos em que, Pede deferimento.

(Local), (data). (Nome do Advogado) (N de inscrio na OAB/MS) Rol de Testemunhas: 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................