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ARTIGO ORIGINAL

Psicoses esquizofrênicas entre a população de rua


Uriel Heckert¹
Juliana de Morais Ferreira Silva²

Recebido: 14/8/2001 Aceito: 14/11/2001

RESUMO
Os autores apresentam dados de pesquisa com a população de rua de Juiz de Fora, MG, destacando os achados
referentes àqueles indivíduos que receberam diagnósticos do grupo das psicoses esquizofrênicas. Demonstram que
eles constituem um subgrupo específico entre os moradores de rua, com características demográficas, biográficas e
comportamentais próprias. Destacam que eles permaneciam à margem dos recursos assistenciais e propõem que
recebam atenção e cuidados específicos, que contribuirão para o bom êxito dos programas de reintegração social a eles
dirigidos.
Unitermos: Psicoses esquizofrênicas; População de rua.
ABSTRACT
Schizophrenic psychoses among homeless people
The authors present a research conducted with homeless people in Juiz de Fora, MG, highlighting the data referring
to those that presented schizophrenic psychosis. It is shown that they represent a specific subgroup among the
homeless, with unique demographic, biographic and behavioral characteristics and also that they usually stay apart
from the assistential resources. So they propose that this group receives a specific care, contributing to the succes of
social reintegration programs aiming the homeless population.
Keywords: Schizophrenic psychoses; Homeless.

Introdução nacional em que se discutiu dez destacados projetos


de pesquisa (Morrissey, 1987); a National Academy
O aumento considerável de pessoas que vivem nas of Sciences publicou relatório de extenso estudo inti-
ruas das cidades é fenômeno social relevante nas últimas tulado “Homelessness, Health and Human Needs”
décadas. Diferindo dos antigos mendigos, os atuais (National Academy of Sciences, 1988); task force da
moradores de rua são os filhos bastardos da urbanização American Psychiatric Association confirmou, através
desenfreada e da ordem econômica excludente. Menos da revisão dos dados disponíveis, a maior prevalência
qualificados ou vítimas de situações desfavoráveis, eles de transtornos mentais entre os desabrigados (Lamb
seguem trajetórias de vida marcadas por privações, et al., 1992).
abandonos e perdas, que culminam com o rompimento No âmbito da pesquisa acadêmica, algumas
dos padrões habituais de vida social. contribuições tornaram-se referência. Koegel et al.
Muitos pesquisadores do campo da saúde mental (1988) fizeram levantamento na região de Los Angeles,
têm mostrado interesse pela questão. Nos EUA, a partir encontrando taxas mais elevadas referentes a todos
da década de 1980, surgiram importantes iniciativas: o os diagnósticos psiquiátricos entre a população de rua,
National Institute of Mental Health promoveu encontro quando comparada à população geral. North Smith

¹ Médico Psiquiatra. Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutor em
Psiquiatria pela Universidade de São Paulo.
² Graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Endereço para correspondência:
Uriel Heckert
Rua Rei Alberto, 103/1000 – Juiz de Fora, MG – CEP 36016-300
Fone: (0xx32) 3212-8895
E-mail: uriel@medicina.ufjf.br

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(1993) entrevistaram 900 homeless em albergues e Método


locais públicos de St. Louis, utilizando como
instrumento o Diagnostic Interview Schedule (DIS), O presente trabalho apresenta dados específicos
atribuindo diagnóstico de esquizofrenia a 4,7% da sobre os indivíduos que receberam diagnósticos do grupo
amostra e destacando abuso/dependência de álcool das psicoses esquizofrênicas entre os que foram
(37,2%) e transtorno de personalidade anti-social incluídos em pesquisa realizada com a população de
(19,8%). Harris et al. (1994) estudaram a população rua de Juiz de Fora, MG. Os dados gerais obtidos no
dos quatro maiores albergues para desabrigados em estudo inicial subsidiaram tese de doutorado apresentada
Detroit, enfatizando a extrema vulnerabilidade dos que ao Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina
vivem nas ruas. da Universidade de São Paulo (Heckert, 1998) e foram
Marshall (1994) revisou a literatura disponível, alvo de publicação posterior (Heckert et al., 1999).
comparando as publicações anglo-saxônicas e norte- Para o presente trabalho, reportamo-nos ao banco
americanas, concluindo que todos os estudos relatavam de dados anteriormente reunido, fazendo um recorte
altas taxas de morbidade psiquiátrica, com 15% a 32% específico conforme o diagnóstico atribuído. Assim,
de prevalência de esquizofrenia. Logo em seguida, foi comparamos os dados demográficos, biográficos e
realizada extensa pesquisa envolvendo a população clínicos referentes aos indivíduos que receberam
desabrigada da Grã-Bretanha com idade entre 16 e 64 diagnóstico de psicoses do grupo das esquizofrenias
anos. Encontrou-se que aproximadamente 60% dos com aqueles referentes aos demais entrevistados.
entrevistados apresentavam escores sugestivos de A pesquisa original teve o desenho de um estudo
transtornos mentais no General Health Questionnaire, de prevalência, em corte transversal, no qual foi
bem acima do encontrado entre a população domiciliada abordada, de forma sistemática e intensiva, a totalidade
(Jenkins R et al., 1997). da população de rua da cidade. Entendeu-se por
Em outros países, os dados indicam sempre população de rua aquela que passa ali as 24 horas do
elevadas taxas de transtornos mentais, incluindo casos dia, por dias consecutivos, nela suprindo suas
identificados como do grupo das esquizofrenias. Kovess necessidades básicas. Os critérios de inclusão exigiam
e Lazarus (1996) levantaram dados referentes a 715 idade de 18 anos ou mais e tempo de moradia na rua
pessoas em albergues e locais de alimentação para pelo prazo mínimo de um ano. Foram, assim, excluídos
moradores de rua em Paris: esquizofrenias e transtornos os que ficavam na rua ocasionalmente e os que estavam
delirantes foram identificados em 16% da amostra. na rua por uma situação provisória.
Fichter et al. (1996) relataram estudo feito em Munique Para ter acesso a este universo, contou-se com a
encontrando taxa elevada de alcoolismo e também de colaboração do órgão público municipal, de obras sociais
psicoses. Buhrich (1990) estudou albergados em e instituições de saúde que prestam assistência à
Sydney, concluindo que 26% perfaziam critérios para população pesquisada. Todos estavam informados sobre
diagnóstico de esquizofrenia. os objetivos e a metodologia da pesquisa, sob o compro-
Os dados referentes a outros países são escassos misso de ter os resultados à disposição dos interessados.
O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
e pouco precisos. No Brasil, pesquisa pioneira no campo
Ética do Hospital Universitário da UFJF, instituição à
psiquiátrico embasou tese de doutorado junto ao
qual o pesquisador está vinculado, e obteve-se o consen-
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina
timento informado de cada entrevistado.
da Universidade de São Paulo (Heckert, 1998; Heckert
et al., 1999). Ela confirmou os achados das pesquisas Inicialmente, foram desenvolvidos dois instru-
internacionais, encontrando dados, muitas vezes, ainda mentos para uso na pesquisa: ficha epidemiológica e
mais contundentes. As taxas relacionadas ao alcoolismo ficha de avaliação das entrevistas. Elas foram testadas
foram as mais elevadas: 81,9% da amostra apresentava em projeto-piloto. Passou-se logo ao cadastramento
uso nocivo/dependência, sendo que a maioria entre eles daqueles que preenchiam os critérios de inclusão,
já manifestava complicações (dependência ativa, uso chegando-se a uma relação de 111 pessoas. Na segunda
contínuo, transtorno psicótico e demência). Transtornos fase da pesquisa, 83 dos cadastrados foram
decorrentes do uso de outras substâncias comprometiam contactados (75%), o que é considerado aceitável pelas
31,3% da amostra e transtornos do humor foram características da amostra. A maioria das entrevistas
identificados em 32,5 %. No presente trabalho, fazemos foram realizadas em instituições (69%) e as demais no
um recorte e apresentamos com mais destaque os dados próprio espaço público.
referentes aos que receberam diagnósticos de esquizo- O instrumento diagnóstico utilizado foi o SCAN –
frenia e transtorno delirante. Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry –

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Versão 1.0 (WHO, 1992; Andrade, 1994). Após a coleta Elas eram as pessoas mais idosas que encontramos
dos dados biográficos e epidemiológicos, o questionário vivendo nas ruas: 60 anos (estimado), 64 e 79 anos.
foi aplicado a todos os cadastrados e contactados (n = Quando consideramos outras variáveis, o subgru-
83). Para tal fim, utilizou-se os recursos múltiplos que po dos que receberam diagnósticos relacionados às
o instrumento oferece, inclusive para uso em situações psicoses esquizofrênicas apresentou várias diferenças
especiais (entrevistado hostil, prestes a terminar a estatisticamente significativas, quando comparado ao
entrevista, embriagado, etc.). restante da amostra. Assim é que ele incluía pessoas
Os diagnósticos foram codificados pela Clas- com mais tempo de vida na rua: 8,6 anos em média
sificação Internacional de Doenças – 10a edição (OMS, (desvio padrão de 4,2). Isto corresponde a 3,6 anos em
1993). Os dados encontrados receberam tratamento média a mais que os demais entrevistados, sendo a
estatístico: teste t, análise de variância, teste de Kruskal- diferença significativa (Kruskal-Wallis H = 4,747; graus
Wallis. O nível de significância estatística e intervalos de liberdade = 1; p = 0,02).
de confiança foram definidos em 95%. A idade média na qual esses indivíduos iniciaram
a vida na rua foi maior em 9,5 anos, quando comparados
com o restante da amostra. Eles passaram a viver na
Resultados rua, em média, aos 42,8 anos (DP = 23,8), enquanto os
Pudemos constatar que a população de rua estu- demais o fizeram, em média, aos 33,3 anos (DP = 12,3).
dada na pesquisa que serviu de base para o presente A diferença não alcançou significância estatística, prova-
trabalho não mostrava um perfil homogêneo. Os que velmente pelo pequeno número de casos (Kruskal-Wallis
receberam diagnóstico de esquizofrenia ou de transtorno H = 0,813; graus de liberdade = 1; p = 0,3).
delirante constituíam um subgrupo bem definido, Outros achados significativos referentes aos que
quando comparados com o restante da amostra: eram receberam estes diagnósticos, sempre em comparação
oito indivíduos, que perfaziam 9,6% do total de entrevis- com o restante da amostra, são os seguintes:
tados. A forma clínica mais diagnosticada entre eles foi • eles eram predominantemente solteiros: cinco
esquizofrenia indiferenciada, num total de cinco casos. deles nunca haviam estabelecido um vínculo
Foi identificado um caso de esquizofrenia paranóide e conjugal (qui-quadrado = 13,21; graus de
outro de esquizofrenia hebefrênica. liberdade = 5; p = 0,02). Dois haviam se casa-
Encontramos ainda um caso de transtorno deli- do e estavam separados, e um deles não infor-
rante, compatível com a forma clássica de paranóia. mou seu estado civil. Quanto à relação de casal
Tratava-se de homem, solteiro, com 62 anos de idade, estabelecida na rua, apenas uma das três
vivendo na rua por pouco mais de um ano, apresentando mulheres esquizofrênicas tinha um compa-
delírio sistematizado e monotemático de capacidades nheiro. As duas outras mantinham-se vivendo
grandiosas (considerava-se um compositor ainda não na rua e solitárias. Isto contrariava a tendência
reconhecido nos meios artísticos), com relativa integri- das demais mulheres, que se apresentavam
dade das demais funções psíquicas. sempre ligadas a um homem;
Deve-se destacar que todos os diagnósticos deste • tinham menor grau de instrução: três eram
subgrupo foram feitos com o valor máximo do índice analfabetos ou semi-alfabetizados; três não
de definição do programa SCAN/CATEGO (média = 8; completaram o primeiro grau; um deles não
DP = 0,0; p < 0,001). Este indicador mede a segurança quis informar. Apenas o que recebeu diag-
com que o sistema computadorizado fornece o diagnós- nóstico de transtorno delirante completou o
tico principal. segundo grau de instrução. Os índices são
Outro dado significativo é que não identificamos piores que os encontrados no restante da
entre os arrolados neste subgrupo nenhum caso de amostra (qui-quadrado = 15,51; graus de
alcoolismo, o que difere frontalmente do restante da liberdade = 4; p = 0,003);
amostra (p < 0,001). Havia apenas registro de uso • manifestavam menor esperança de reverter a
esporádico de álcool em dois casos. Somente um indi- situação de morador de rua (qui-quadrado =
víduo admitiu uso de maconha na adolescência. 11,41; graus de liberdade = 3; p = 0,009). A
Dos oito que receberam esta categoria de diagnós- maioria deles considerava a sua condição de
ticos, três eram mulheres (26,6%). Isto difere do total vida permanente ou não sabia fazer uma previsão
da amostra, em que o percentual de mulheres ficou em de futuro, ao contrário do restante da amostra,
14,5%. O número pequeno de casos, porém, não em que 60,2% dos entrevistados consideravam
permitiu estabelecer associação com valor estatístico. a situação em que viviam temporária;

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• tinham menos contato com a família de ori- acima da encontrada na população geral brasileira
gem (qui-quadrado = 14,81; graus de liberdade (Almeida Filho et al., 1992; 1997; Andrade et al., 1998).
= 4; p = 0,005). Isto é ainda mais relevante Quando comparada com os dados da literatura
considerando-se que nenhum deles experi- internacional referentes àquela população específica, ela
mentou condição especial de socialização, ao fica num nível intermediário. Supera a de North e Smith
contrário do restante da amostra, em que 20% (1993), que foi de 4,7% em St. Louis; a de Fichter et
havia passado por orfanato, instituições para al. (1996), que foi de 6,0% em Munique; e ainda a de
ressocialização de crianças (FEBEM) e/ou Reed et al. (1992), que encontraram 8,0% entre os
família adotiva; homeless de Londres. As demais pesquisas realizadas
• atribuíram mais importância à religião, quando em países desenvolvidos apontam uma prevalência
comparados aos demais entrevistados (qui- maior de diagnósticos de esquizofrenia.
quadrado = 15,01; graus de liberdade = 3; p = Isto pode ser explicado, em parte, pelo fato de
0,001). Quatro deles não freqüentavam termos usado um instrumento rigoroso de diagnóstico
nenhuma reunião religiosa, mesmo aquelas psiquiátrico, sendo que todas as entrevistas foram feitas
realizadas nas obras de assistência a moradores pelo mesmo pesquisador, com experiência e rigor
de rua. Um disse não ter religião e considerou-a clínico. Em geral, os estudos utilizam instrumentos de
de pouca importância; screening menos precisos (CIDI, DIS, GHQ), aplicados
até por leigos treinados, o que pode superestimar o
• compareciam menos aos serviços comunitá-
número de casos.
rios de ajuda à população de rua (qui-quadrado
= 20,91; graus de liberdade = 2; p < 0,002). Outra possibilidade é que naqueles países as
políticas sociais sejam eficazes em evitar que pessoas
Quando consideramos os aspectos médicos,
mais sadias tomem o caminho das ruas. Assim, ficariam
encontramos que os indivíduos que receberam diagnós-
expostos à condição de desabrigados os mais desqua-
tico de esquizofrenia e de transtorno delirante haviam
lificados para o convívio e a integração sociais, como
passado com mais freqüência pelos ambulatórios de
seria o caso dos psicóticos graves, fazendo inflar sua
saúde mental do que o restante da amostra (qui-quadrado
taxa entre os moradores de rua.
= 11,74; graus de liberdade = 2; p = 0,002). Em contra-
posição, eles apresentavam menor taxa de internações A questão da desospitalização psiquiátrica, já
psiquiátricas (qui-quadrado = 11,19; graus de liberdade exaustivamente discutida nos países desenvolvidos, não
= 2; p = 0,003). Cinco indivíduos nunca haviam passado pareceu ser relevante para a nossa amostra. Juiz de
por hospital psiquiátrico. Apenas um deles vinha de Fora, na verdade, oferece um número de leitos
múltiplas e longas internações, tendo desfeito a ligação psiquiátricos considerado excessivo: cerca de 1.000
com sua família. leitos para uma população de 424.479 habitantes à época
da pesquisa (IBGE, 1997). Além disso, a porta de
entrada aos hospitais continuava aberta, via Serviço de
Discussão Urgências Psiquiátricas, que funciona no Pronto-
Socorro Municipal, local que prioritariamente atende à
As pesquisas são unânimes em indicar que são população de rua da cidade. Contrastando com os
freqüentes os diagnósticos de esquizofrenia entre a 42,2% da nossa amostra, que já haviam passado por
população de rua. A taxa que encontramos está bem hospital psiquiátrico, Vieira et al. (1992) encontraram

Tabela 1 Perfil da clientela


No Sexo Idade Estado Religião Tempo Ambulatório Internação Diagnóstico
(anos) civil de rua de Saúde psiquiátrica
(anos) Mental
1 M 33 Separado Católica 3 Sim Sim Esq. indiferenciada
2 F 79 Solteiro Evangélica 6 Não Não Esq. paranóide
3 F 60 Solteiro Católica NI Não Não Esq. indiferenciada
4 M 62 Solteiro Evangélica 1 Sim Não Tr. delirante
5 M 40 Solteiro Nenhuma 10 Sim Não Esq. hebefrênica
6 F 64 C/comp. Católica 10 Não Não Esq. indiferenciada
7 M 23 Solteiro Evangélica 14 Sim Sim Esq. indiferenciada
8 M 50 NI NI NI NI NI Esq. indiferenciada
C/comp.: com companheiro; NI: não informado

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em São Paulo apenas 6,2% que o fizera. Juiz de Fora, vida longa, mesmo em condições adversas de sobrevi-
na verdade, ainda não experimentara um processo de vência. Estão aí a denunciar as falhas do nosso sistema
desospitalização genuíno. assistencial.
O que mais chama a atenção, no entanto, é que Os contatos familiares já haviam se perdido. De-
justamente estes pacientes psiquiatricamente mais graves monstraram que depositavam alguma esperança na
não eram os usuários habituais dos hospitais psiquiátricos religião. De fato, a exploração do simbólico, do mundo
da cidade. Isto contrastava com o que acontecia ao res- mítico, tem se revelado esclarecedora e eficaz como
tante da amostra, constituída por indivíduos com diag- caminho até essas pessoas (Hernández, 1986).
nósticos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, Quanto às características do sistema SCAN/
além de variados transtornos mentais. Tudo faz crer que a CATEGO, vale destacar que os diagnósticos de esquizo-
internação psiquiátrica era usada pelo segmento da frenia foram fornecidos com o maior grau de precisão
população de rua menos comprometido mentalmente, mais possível (índice de definição = 8). Isto correspondeu
como estratégia de sobrevivência. Assim, o equipamento inteiramente à impressão clínica que os entrevistados
hospitalar estaria cumprindo um papel mais social que deixaram quando examinados.
terapêutico, capaz de garantir cama, alimento e “benefício”
Entretanto, com relação à caracterização das formas
da Previdência Social. Esta deformação do uso do leito
clínicas de esquizofrenia, verificamos discordâncias entre
psiquiátrico não nos parece aceitável.
a avaliação clínica e o diagnóstico gerado pelo sistema
O fato de nossos entrevistados com diagnósticos computadorizado. Como se sabe, o diagnóstico de
de esquizofrenia terem comparecido mais aos ambula- esquizofrenia indiferenciada deve ser reservado para
tórios de saúde mental não significa que estavam a eles aqueles quadros que não se adaptam a nenhum dos
vinculados e encontravam-se bem assistidos ali. subtipos mais comuns. Outra possibilidade é que ele seja
Sabe-se da dificuldade que os moradores de rua têm reservado para os casos que apresentam aspectos
para aderir a serviços de atenção continuada. Isto se sintomatológicos múltiplos, sem uma clara delimitação
deve a características que lhes são próprias e a de sintomas. Talvez seja esta a explicação mais plausível:
embaraços que os próprios profissionais de saúde têm a complexidade dos casos que entrevistamos, já com
em atendê-los. Por este motivo, sugerem-se serviços anos de evolução da doença, gerou algoritmos múltiplos
específicos voltados a tal público. e até contraditórios, que não permitiram ao programa
Os dados demográficos e biográficos, por sua vez, computadorizado uma definição mais precisa.
indicam claramente que os psicóticos esquizofrênicos
formam um subgrupo entre os moradores de rua, com
perfil e características próprias. Eles começavam a vida Conclusão
na rua mais tarde, possivelmente por ter mecanismos Os dados da nossa pesquisa e da literatura inter-
sociais capazes de os proteger, até que a evolução da nacional indicam que os indivíduos com diagnóstico de
doença determinou a direção da rua. Eles tinham psicose do grupo das esquizofrenias constituem um
estrutura familiar que os sustentou, não necessitando subgrupo específico entre os moradores de rua. Eles
de formas especiais de socialização. Ao contrário dos apresentam características demográficas, biográficas
que adoecem nas ruas, eles, provavelmente, passam à e comportamentais que os distinguem entre este seg-
rua movidos pelas incapacidades que a doença promove. mento da população. Como se trata de enfermos mentais
Por outro lado, eles são incapazes da versatilidade graves, eles devem merecer atenção psiquiátrica quali-
de que se valem outros moradores de rua. Por exemplo, ficada, que não é adequadamente suprida pelos serviços
permanecem solitários e recorrem pouco às instâncias médicos convencionais.
sociais que podem lhes oferecer algum suporte. Assim, propomos que se organizem programas
Provavelmente ficam mais expostos a violências, fome de saúde mental específicos, que respeitem as caracte-
e carências múltiplas. Muitas vezes, pela própria apa- rísticas desta clientela e supram suas necessidades de
rência ou movidos pelo delírio que os assoma, afugen- tratamento. Só assim, as medidas de reabilitação e
tam os que tentam alguma aproximação. Eles talvez reinserção sociais a eles dirigidas poderão surtir resul-
sejam os mais sofredores entre os que vivem nas ruas. tados positivos.
Sem receber ajuda eficaz, permanecem mais
tempo na mesma situação de vida. Poupados da
deterioração produzida pelo uso do álcool e outras Referências bibliográficas
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