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InvestigaÇÃo de Acidentes e Incidentes Com Uma Abordagem SistÊmica

InvestigaÇÃo de Acidentes e Incidentes Com Uma Abordagem SistÊmica

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AUTOR: Cássio Eduardo Garcia Aluno do Mestrado Profissional em Sistema Integrado de Gestão – Faculdade Senac e Fundacentro – São Paulo

/SP Rua Conselheiro Lafayette, 192 apto. 12 Bairro Barcelona CEP 09550-000, São Caetano do Sul - SP Tel: (11) 4221-7040 Cel: (11) 9677-1159 E-mail: cassiogarcia@uol.com.br TÍTULO: INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES COM UMA ABORDAGEM SISTÊMICA RESUMO Este artigo tem por objetivo discutir a importância da investigação de acidentes e incidentes nos processos de gestão de meio ambiente. Cada vez mais as organizações necessitam atingir metas agressivas para garantir sua sobrevivência de mercado. Estão constantemente procurando aumentar seus lucros, uma das possibilidades para que isto aconteça é o controle das perdas acidentais. Na realidade acidentes são eventos não desejados e inesperados que levam as organizações a terem perdas em seus processos. Dependendo das conseqüências destas perdas, elas podem ter cifras muito altas. Neste momento a investigação de acidentes e incidentes ganha uma característica muito importante, apesar de ser uma ferramenta reativa. Esta ferramenta auxilia a organização a aprender com o evento, perceber onde seu sistema está frágil e quais são suas oportunidades de melhoria. Os principais propósitos de uma organização desenvolver esta ferramenta são: identificar as causas do evento; identificar as oportunidades de melhoria no sistema de gestão; prevenir as recorrências; reportar o evento para aprendizado dos profissionais; avaliar os riscos envolvidos; desenvolver os controles necessários e demonstrar comprometimento com a gestão ambiental. Através de uma revisão bibliográfica incluindo a norma ISO 14001 e minha experiência profissional como auditor pretende-se apresentar a importância da investigação de acidentes e incidentes, seus passos principais, formação da equipe de investigadores, reunião de evidências e informações, determinação das causas, análise das causas, ações corretivas, relatório final e gerenciamento das ações determinadas. A discussão de alguns termos e conceitos envolvidos no tema também fazem parte do artigo. Esta discussão torna-se de extrema importância devido ao fato das organizações trabalharem erroneamente com os mesmos. Como conclusão demonstra-se a importância da utilização da investigação de acidentes e incidentes em organizações que utilizam um sistema de gestão ambiental para gerenciar suas atividades organizacionais com o foco na proteção ambiental. PALAVRAS CHAVES Investigação, Acidentes, Incidentes, Sistema de Gestão

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INTRODUÇÃO

Muitas organizações ainda não se conscientizaram de que acidentes são um fator de aumento de custos. Com certeza não conhecem claramente a extensão destes custos e, o pior, os assumem como se fossem normais no processo produtivo. Sabemos que os acidentes não são eventos normais de um processo, todos são evitáveis. É importante também citar que as mesmas causas que atuam nos acidentes também atuam em perdas de produtividade e qualidade, sem dizer que os acidentes podem atingir diretamente a imagem da empresa, causando perdas incalculáveis. Figura 1 – Grandezas de Custos dos Acidentes

Médicos Custos de Compensação (custos assegurados) $1

$ 5 A $ 50 Custos Documentados de Danos à Propriedade (sem seguro)

Dano aos imóveis Dano ao produto e material Tempo de investigação

$1a$3 Custos Variados (sem seguro)

Horas extra Tempo extra de supervisão Salários pagos por perda de tempo

Em função da característica de um iceberg, consegue-se ver somente a ponta, a grande parte do seu corpo está submersa e não consegue-se enxergar. Os custos dos acidentes são similares a um iceberg, visualiza-se uma parte menor dos custos, a maior parte não se verifica, está ocultada por outros fatores. Geralmente um acidente ocorre quando uma pessoa, equipamento ou meio ambiente entra em contato com uma substância ou fonte de energia (química, térmica, acústica, mecânica, elétrica, etc...) que está acima da sua capacidade de absorção de energia. Por exemplo, um braço pode queimar porque não resiste a energia térmica do fogo. Esta visão do acidente é micro e analisa exatamente as partes envolvidas, no ponto de contato e no exato momento do contato. Devemos prosseguir com a investigação e descobrir exatamente porque este contato ocorreu. No caso de perdas no processo, podemos ter perdas de matéria prima ou produto acabado. Em termos de propriedade, incêndios ou explosões, e por último, em relação ao meio ambiente, contaminação de solo, água ou ar.

Aqui temos uma quebra de paradigma, a maioria das organizações assume apenas lesões humanas como sendo acidentes de trabalho, ou seja, temos o estudo da “vitimologia”. Sabemos que isto não é verdade, acidentes são eventos que causam perdas para a organização, dentre elas as lesões humanas. Do mesmo modo, eventos que não resultam em lesão humana, mas causam perdas em processo, produto ou meio ambiente também são considerados acidentes, pois causam uma perda para a organização Lesões e enfermidades resultam de acidentes, mas nem todos os acidentes resultam em enfermidades e lesões. Infelizmente não existe no Brasil a cultura de se fazer uma investigação e análise de acidentes com perdas no processo, propriedade e meio ambiente. Com certeza estes acidentes são uma fonte potencial de perdas para as organizações e suas causas, com certeza, atuam em acidentes com lesões humanas. Acidentes causam perdas, podemos dizer que estas perdas podem ocorrer em quatro categorias distintamente ou em conjunto, dependendo da gravidade do evento: Pessoa; Processo; Propriedade; Meio ambiente. É importante neste momento definir acidente e incidente: Acidente: evento não planejado que resulta em morte, doença, lesão, dano ou outra perda. Incidente: evento que deu origem a um acidente ou que tinha o potencial de levar a uma acidente. 2 POR QUÊ INVESTIGAR ACIDENTES E INCIDENTES?

A principal razão para a realização de uma investigação de acidentes ou incidentes é aprender com os erros e evitar que os mesmos ocorram novamente. O objetivo é descobrir o quê realmente ocorreu e porque ele ocorreu, não devemos procurar quem foi o culpado do acidente. A procura de culpados deve ser excluída definitivamente. Quando a organização procura um culpado, e encontra um, começa a criar uma cultura de repulsão das pessoas porque alguns profissionais começam a ser vistos como a polícia da empresa. Este fato é o início do descontrole cultural. Investigações de acidentes e incidentes suportam a empresa para: Aprender com os erros; Melhorar o sistema de gerenciamento de segurança do trabalho e meio ambiente; Melhorar o controle dos riscos; Reduzir a probabilidade de reocorrência e ajudar a prevenir acidentes e incidentes similares com a mesma gravidade. Fundamentar um histórico dos acidentes, seus perigos e riscos; Prover informações para reforçar a cultura de segurança do trabalho e meio ambiente.

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PROPÓSITOS DE UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES Os propósitos de uma investigação de acidentes e incidentes são: Identificar as causas por atos e condições abaixo do padrão, geralmente existem ambas em um acidente; Identificar falhas básicas no sistema de gerenciamento de segurança do trabalho e meio ambiente; Prevenir que os acidentes e incidentes ocorram novamente; Reportar o acidente, suas causas e ações corretivas internamente e externamente quando necessário; Mais especificamente as investigações: Determinam o que ocorreu: as investigações reúnem e analisam as evidências e chegam a uma declaração exata do que ocorreu; Avaliam os riscos: as investigações provêm a base para estudo da probabilidade de recorrência levando em conta o potencial para perdas maiores. Servem de base para decidir a profundidade e escopo das investigações. Desenvolvem medidas necessárias de controle: as investigações capacitam controles efetivos para minimização ou eliminação das causas; Demonstram comprometimento: as investigações demonstram comprometimento da organização e seu compromisso em alcançar boas práticas de segurança do trabalho e meio ambiente.

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QUAIS ACIDENTES E INCIDENTES DEVEM SER INVESTIGADOS FORMALMENTE

É de responsabilidade da organização a realização da investigação de acidentes e incidentes. Deve determinar quais acidentes e incidentes irão investigar a qual será a profundidade da investigação. Um notável esforço deve ser dedicado aos acidentes e incidentes significativos onde temos sérias lesões, doenças ocupacionais e impactos ambientais consideráveis tão quanto aqueles incidentes que tem o potencial de causar sérias lesões, perdas e impactos ambientais Alguns exemplos de acidentes e incidentes que devem ser formalmente investigados: Acidentes que resultem em morte; Acidentes que resultem em lesões significantes (permanentes); Casos graves de doença ocupacional oriunda de exposição a agentes perigosos no trabalho; Acidentes que resultem em danos significantes para a propriedade ou equipamento, como grandes incêndios, explosões e falhas de equipamentos; Acidentes que resultem em danos significativos ao meio ambiente; Acidentes que resultem em danos leves, mas com alto potencial de perda para o homem, propriedade, processo ou meio ambiente. Incidentes com alto potencial de perda para o homem, propriedade, processo ou meio ambiente.

Qualquer acidente e incidente que resultem em processos externos de órgãos governamentais. 5 PASSOS BÁSICOS DE UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

5.1 Passos Básicos Os passos básicos de uma investigação de acidentes são: 1º Passo: assumir o controle da situação: Iniciar as primeiras ações imediatas; Reconstituir o evento; Descrever inicialmente o acidente. 2º Passo: formar a equipe de investigação: Formar a equipe; Desenvolver um plano de ação. 3º Passo: reunir evidências e informações: Observar e inspecionar; Entrevistar; Documentar; Rever as evidências; Comparar condições x especificações. 4º Passo: determinar e analisar as causas; Modelo Causal de Perdas; Árvore de Causas; Modelo de Causas e Efeitos; Etc... 5º Passo: determinar as ações corretivas: Desenvolver um plano de ação; Determinar responsáveis e prazos. 6º Passo: reportar o acidente; 7º Passo: realizar follow up das ações corretivas: Verificar a efetividade das ações. 5.2 Descrição dos Passos Básicos 1º PASSO: ASSUMIR O CONTROLE DA SITUAÇÃO a) Iniciar as Primeiras Ações Imediatas

É muito importante que a investigação de um acidente ocorra o mais rápido possível. Entretanto existem ações que devem ser tomadas imediatamente após o acidente para que se evitem mais perdas ou danos ambientais. Quando apropriado estas ações devem ser iniciadas pelo responsável da área onde ocorreu o acidente ou incidente sem esperar uma nomeação formal de um time de investigação. As ações imediatas necessárias para minimizar as conseqüências de um acidente ou incidente são: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tenha o controle do local do acidente/incidente: assuma a responsabilidade da situação, determine instruções apropriadas para o evento à fim de minimizar as perdas continuadas; Atenda os feridos, requisite médicos se necessário; Controle e/ou previna potenciais acidentes e/ou incidentes secundários que possam ocorrer: torne a área segura, feche ou trave sistemas, derramamentos ou vazamentos devem ser imediatamente controlados; Quando possível, torne a área do acidente restrita, deve ter acesso a área apenas pessoas autorizadas, retire do local todas as pessoas que não são necessárias no momento; Comece a identificar as evidências; Preserve as evidências assim como o local do evento, não remova ou modifique a posição de máquinas, objetos, ferramentas, etc... Notifique o pessoal interno da empresa, corporativo (se houver) e órgãos governamentais.

b) Reconstituir o Evento É importante registrar e documentar a posição de todos os itens envolvidos no acidente o mais rápido possível. No momento de registrar, certifique-se que nada foi removido ou tocado. Podem ser feitos registros das seguintes maneiras: Desenhe ou esboce a área do acidente, deve mostrar claramente a posição dos equipamentos, itens envolvidos e acidentados; Tire fotografias; Filme a área. c) Descrever Inicialmente o Acidente A descrição inicial do acidente/incidente deve incluir informações que são verdadeiramente conhecidas: Descreva o que aconteceu no momento do acidente e o que estava acontecendo antes do acidente e o que aconteceu depois; As pessoas que estavam presentes e quais eram suas atividades no momento; Se haviam instruções de trabalho e se estas eram conhecidas por todos os trabalhadores; Qual era o treinamento e experiência dos envolvidos;

Fatores ambientais envolvidos tais como condições anormais no momento do acidente; Uso de controles ou proteções como equipamentos de proteção individual, ventilação local exaustora ou proteção de máquinas. 2º PASSO: FORMAR A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO a) Formar a Equipe Geralmente a investigação é liderada por um gerente de primeira ou segunda linha, supervisor ou coordenador de área. Não é aconselhável que a investigação seja liderada pelo Engenheiro de Meio Ambiente ou Técnico de Meio Ambiente, estes profissionais devem dar apoio técnico na utilização das ferramentas de investigação. Depois de escolhido o líder, a equipe deve ser formada. Geralmente a equipe de investigação é formada pelas seguintes pessoas: Líder da equipe; Supervisor ou coordenador da área; Gerente do departamento; Acidentado; Pessoas envolvidas no acidente; Testemunhas; Engenheiros e Técnicos de Meio Ambiente; Médicos e Enfermeiros do Trabalho; Staff técnico especializado (Engenheiro de Processo, Engenheiro de Manutenção, Engenheiro de Materiais, Engenheiro de Segurança do Trabalho etc... ); Fornecedores de equipamentos e materiais (quando relevante); Diretores e Gerentes de primeira linha (quando o potencial do acidente for alto); Agências externas governamentais (quando necessário). A equipe base da investigação deve ter entre 3 e 6 participantes. Os demais devem ser convocados quando necessário. As pessoas que participarão da equipe de investigação devem receber ou terem recebido treinamento adequado em técnicas de investigação de acidentes. O treinamento deve desenvolver habilidades necessárias para realização da investigação com recomendação das ações corretivo-preventivas. As habilidades necessárias para a realização de uma investigação incluem capacidade para: Entrevistar trabalhadores envolvidos conseguindo o máximo de informação possível; Raciocinar sistematicamente através de aspectos chaves para determinar todos os fatores que poderiam contribuir para o acidente; Analisar e determinar as causas básicas, imediatas e gerenciais do acidente/incidente; Determinar com critérios as ações corretivas/preventivas; Trabalhar com pessoas que dificultem as investigações, deve ser mostrado a elas a importância da sua participação na investigação;

Dar feedback construtivo para melhoria contínua. b) Desenvolver um Plano de Ação Um plano de ação para a investigação deve ser preparado e disponibilizado para a equipe. O plano deve ser capaz de ser modificado com o decorrer da investigação, de acordo com as circunstâncias e novas informações obtidas. 3º PASSO: REUNIR EVIDÊNCIAS E INFORMAÇÕES Depois de definido a equipe de investigação, o próximo passo é a coleta de evidências e informações para encontrar o que aconteceu e por quê. As evidências devem ser coletadas utilizando-se, no mínimo, as seguintes técnicas: 1. 2. 3. Observações diretas; Entrevistas; Revisão de documentos.

Abaixo citamos potenciais fontes de informações e evidências. a) Observar e Inspecionar (evidências físicas) A observação direta é importante para obtenção de evidências críticas sobre o evento e conhecer a relação entre homem x equipamento e equipamento x equipamento. A observação deve ser iniciada logo que possível para evitar perdas ou distorções das evidências. As observações incluem a obtenção de informações de circunstâncias físicas, incluindo: O local do acidente/incidente; Premissas e local de trabalho; Acessos e saídas; Plantas, equipamentos, ferramentas e substâncias utilizadas; Localização e relação entre as partes físicas e humanas; Desenhos, croquis, fotos e filmes; Testes pós acidente, amostras de produtos; Evidências médicas sobre qualquer pessoa lesada e seus ferimentos. EXAMES DE EQUIPAMENTOS A respeito de equipamentos e peças, a observação deve incluir, quando relevante, considerações sobre os seguintes aspectos: Funcionamento normal do equipamento; Parâmetros de trabalho; Sobrecarga; Falhas estruturais e defeitos em materiais; Manutenção ou reparos inadequados; Abuso no uso;

Proteções e barreiras; Sistemas de segurança; Etiquetas e sinais de advertência sobre os riscos e perigos; Condições ambientais; Condições de trabalho requeridas para manutenção. b) Entrevistar As entrevistas são muito importantes, pois geram informações esclarecedoras, como depoimentos e informações sobre o que aconteceu realmente. QUEM ENTREVISTAR A priori, testemunha é qualquer pessoa que viu algo relativo ao acidente. Algumas são testemunhas oculares que viram o que aconteceu, outras estavam envolvidas no evento e temos aquelas que tem participação indireta como desenhistas, mecânicos, compradores, etc... QUANDO ENTREVISTAR As testemunhas devem ser entrevistadas o mais rápido possível enquanto os fatos ainda estão frescos em suas mentes. Neste momento a rapidez das entrevistas é muito importante. EM QUAL ORDEM ENTREVISTAR As pessoas que testemunharam o acidente devem ser entrevistadas individualmente e separadamente para evitar interferência uma sobre a outra. Devemos iniciar as entrevistas com as testemunhas oculares e com aquelas envolvidas diretamente no evento. COMO ENTREVISTAR Devemos aplicar alguns princípios para as entrevistas: Realize entrevistas separadas; Entreviste em um local apropriado; Deixe a pessoa tranqüila; Registre a declaração da testemunha; Faça perguntas no momento certo; Dê ao entrevistado um feedback; Registre informações críticas; c) Documentar

Documentos podem ajudar a estabelecer o que aconteceu tão quanto prover de evidências sobre implementação de gerenciamento de segurança do trabalho, avaliações de risco, inspeções e procedimentos. A equipe de investigação deve buscar informações e evidências nos documentos e registros, como por exemplo: Políticas; Avaliação de riscos; Instruções de trabalho; Procedimentos; Permissões de trabalho; Registros de treinamentos; Licenças e certificados; Registros de inspeções de segurança; Especificações de equipamentos; Cronogramas de manutenção; Registros de testes e inspeções em equipamentos; Sistemas de alarmes; Etc... d) Rever as Evidências A equipe de investigação deve rever e comparar as informações e evidências obtidas de: Observações físicas; Documentos; Entrevistas; Outras fontes quando relevantes. Esta revisão é importante para: Verificar a confiabilidade e veracidade da informação; Identificar conflitos (dúvidas); Resolver as diferenças; Identificar diferenças entre as evidências. Figura 2 – Revendo as Evidências

Reunindo e Revisando Evidências e Informações Informaç
Observar e Inspecionar
Informações oriundas de circunstâncias físicas Entrevistar
Informações oriundas de testemunhas oculares e pessoas envolvidas

Documentar
Informações oriundas de documentos e registros

Revisar e Comparar
Veracidade, confiabilidade, diferenças

Outras Investigações
Resolver conflitos e diferenças

e) Comparar Condições x Especificações Uma importante etapa da investigação de acidentes é a comparação das condições e seqüência de eventos com os padrões e especificações relevantes, tanto internos da empresa ou corporação como boas práticas da indústria e padrões/especificações legais mínimas exigidas. Esta etapa é muito importante, pois minimiza a possibilidade da existência natural de subjetividade na investigação. A equipe de investigação deve considerar: Se foram estabelecidos especificações ou padrões para controle de diversos fatores; estes devem incluir padrões legais e medidas protetivas e preventivas identificadas nas análises de risco; Se existem especificações, se elas são apropriadas e suficientes; Se as especificações são suficientes e se são efetivamente implementadas e praticadas. Por que as falhas ocorreram. No final da revisão a equipe de investigação deve identificar: Se os padrões, especificações e controles de riscos inexistem; Se as especificações ou padrões existem, mas são inadequados; Se as especificações ou padrões existem, são adequados, mas não estão implementados ou não são cumpridos. 4º PASSO: DETERMINAR E ANALISAR AS CAUSAS Neste momento vários métodos podem ser utilizados, o critério de escolha destes métodos pode variar de acordo com:

Profundidade da investigação; Natureza dos perigos e riscos envolvidos nos processos; Cultura da empresa; Profundidade de conhecimento dos envolvidos na investigação. 5º PASSO: DETERMINAR AS AÇÕES CORRETIVAS
a) Desenvolver um Plano de Ação

O próximo passo é definir as ações corretivas e preventivas para evitar a recorrência do acidente/incidente. Para cada causa básica e gerencial é necessário definir uma ação corretiva. As ações corretivas devem ser identificadas pela equipe de investigação, baseadas em suas experiências coletivas, julgamentos e informações oriundas de fontes locais tais como gerenciamento local ou especialistas de segurança do trabalho. Temos dois tipos de ações corretivas: Ações para implantação em curto prazo; Ações para implantação em longo prazo.
Ações de curto prazo devem ser desenvolvidas imediatamente e atuarão basicamente nos sintomas, isto é, atos abaixo do padrão e condições abaixo do padrão que concorreram para o acidente. Ações de longo prazo são necessárias para anular as causas básicas e gerenciais que concorreram para o acidente, isto é, fatores pessoais, fatores de trabalho e qualquer anomalia no sistema gerencial. b) Determinar Responsáveis e Prazos

Toda ação corretiva deve ter, obrigatoriamente, responsáveis e prazos de execução. Estes responsáveis e prazos devem ser de conhecimento de toda a equipe de investigação. As ações corretivas devem ter uma ordem de prioridade e designadas para pessoas que tenham condições técnicas e hierárquicas para implantá-las. Um plano de ação com os responsáveis e prazos deve ser aprovado e distribuído para a equipe. 6º PASSO: REPORTAR O ACIDENTE O acidente/incidente deve ser reportado em forma de relatório contendo todas as informações consideradas até este momento.

7º PASSO: REALIZAR FOLLOW UP DAS AÇÕES CORRETIVAS
a) Verificar a Efetividade das Ações

Após completar a investigação e as ações corretivas e preventivas, a organização deve: Assegurar que as ações corretivas, tanto as ações de curto prazo como as de longo prazo, estejam dentro do cronograma estipulado; Assegurar que as mudanças necessárias estão sendo implementadas; Confirmar se as ações corretivas estão efetivamente atuando de forma eficaz.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES

Investigações de acidentes e incidentes são uma importante ferramenta para utilização em uma organização. Elas auxiliam no entendimento da seqüência dos fatos e na determinação das ações corretivas e preventivas. Em função destas considerações recomendase:
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As organizações devem desenvolver sistemas de investigação de acidentes e incidentes compatível com seus riscos e impactos; As pessoas que participam das investigações devem ter conhecimento, competência e habilidades específicas para conduzir esta atividade; As organizações devem definir qual método utilizarão para conduzir e determinar as causas dos acidentes. As pessoas devem conhecer claramente o método utilizado; Deve ser feito um acompanhamento rigoroso para a implantação das ações corretivas e preventivas. Todas as ações devem ter responsáveis e prazos para a implantação devem ser definidos. A eficiência das ações deve ser avaliada.

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