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Arvore de Causas

Arvore de Causas

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MÉTODO ADC Árvore de Causas

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema. Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais: - instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos característicos do acidente e - permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua eliminação. Em princípio o método ADC não se resume a um questionário, mas define um processo de investigação preciso.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes são de dois tipos: 3) Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc. 5) Acidentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um incidente técnico, etc.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente. A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para uma realização econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio). O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivíduo-tarefa-material e meio, define uma unidade de análise denominada Atividade. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

Os quatro componentes que formam a atividade são: • O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vítima facilmente identificável, podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc). No caso de indivíduo as variações mais comuns são: Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc. Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc. Formação: sem experiência, etc. treinamento, treinamento deficiente, pouca

Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc. No caso de tarefa as variações mais comuns são:

Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação, etc. Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau estado, etc. Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

O material (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a utilizar, etc. No caso de material as variações mais comuns são:

Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão, temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material. Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção, etc. Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa. No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:

Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade, aerodispersóides, etc.

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente seguindo-se o critério: 2) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão; 3) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras; 4) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos; 5) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitandose interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.
Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

A elaboração tem início na lesão. A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrência do acidente, voltando-se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual. Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Sentido a seguir:

ou

Funcionário escorregou

Funcionário caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X). Pergunta-se então: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este?

Antecedente (X)

fato (Y)

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X) Funcionário escorregou

X

Y

Funcionário caiu

Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X)

Y
Chuva

chão molhado

X Y
piso escorregadio
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa. piso molhado

X
Funcionário escorrega

Y
sola do calçado liso

X

Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se ter diversas árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem ser praticados por um analista ao fazer a Árvore. Esses “erros”, ou desvios, são normais e decorrem em função de causas como: 2) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método; 3) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e características pessoais diferentes. Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore.

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES FATOR DE ACIDENTE
fratura da mão direita cai sobre a mão direita tropeça no degrau degrau em local de circulação

COMPONENTE
Indivíduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO
A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

FATOR DE ACIDENTE
A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita A Sra. B.cai sobre a mão direita A Sra. B.tropeça na vassoura A vassoura está em local de circulação A vassoura escorrega na frente da Sra. B. A Sra. B.caminha rapidamente A Sra. B. está atrasada Há pressão de tempo no horário de almoço O intervalo de almoço é de uma hora Há sempre fila para almoçar A Sra. B. está gripada Vassoura encostada na parede

COMPONENTE
Indivíduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Meio de trabalho Indivíduo Meio de trabalho

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

? ?
A vassoura está encostada na MT parede

MT
A vassoura está em local de circulação A Sra.B cai sobre mão direita

MT
A vassoura escorrega na frente da Sra.B

T
A Sra.B tropeça vassoura

T

I
A Sra.B fratura o escafóide da mão direita

I
A Sra.B está com gripe

T
A Sra.B está atrasada

?

T
A Sra.B caminha rapidamente

MT
Intervalo de almoço 1 hora Fila para almoço

MT

MT

Há sempre pressão de tempo horário almoço Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE
A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

A Sra. A sofre trauma crânio encefálico
O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo

O arquivo está muito próximo a mesa fone O escritório é pequeno A Sra A sofre queda A Sra. A enrosca os pés nos fios A Sra.A corre para atender o fone A Sra.A não vê os fios no chão O fone toca na sala da Sra.A A Sra B está ausente A Sra A está voltando do banheiro O piso é escuro Os fios são pretos Há fios no chão O marceneiro ligou extensão na furadeira O marceneiro troca a janela A sala está sendo remodelada A sra A é secretária A auxiliar da sra A foi dispensada

Indivíduo Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Tarefa Tarefa Material Meio de Trabalho Tarefa Meio de trabalho Material Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Indivíduo Meio de Trabalho
Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

M

O fone toca na sala da Sra A

A Sra.B está ausente

MT

T
A Sra.A corre atender fone

A Sra A enrosca pés nos fios

A Sra.A cai

A Sra.A está no banheiro

T

T

T
Arquivo próximo a mesa

O crânio se choca contra o arquivo

T

I
A Sra.A sofre trauma craniano

O piso é escuro

MT

A Sra.A não vê os fios no chão

Escritório é pequeno

MT

MT
Marceneiro troca janela Sala está sendo remodelada

O fios são pretos

M

T
Marceneiro ligou uma extensão

Há fios no chão

MT

T’

T’
Fábio de Toledo Piza

MT’
fabiopiza@uol.com.br

FATOR DE ACIDENTE O Sr W fratura o 4o e o 5o QME
Os dedos são prensados em zona entrante Luva da M.E. é tracionada zona entrante

COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Material Tarefa Tarefa Material Material Material Indivíduo Material Tarefa Material Tarefa Tarefa

Apóia a ME na parte + larga do martelo Formação zona entrante martelo e faca O Sr W está na ponta dos pés A guilhotina é acionada A distância entre o martelo e a faca 1,2 cm Martelo e lâmina descem veloc. diferentes O Sr. W mede 1,60 m Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Posiciona visual chapa para corte Lâmina mede 2,5 m comprimento Corta peças de 0,045X0,5 m Guilhot. grande p/corte de peças pequenas

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

Guilhotina gde. porte para corte de peças pequenas

Sr.W mede 1,60 m

I
Sr.W pontas dos pés

T

Luva ME tracionada Fratura dedos ME

Guilhotina tem 1,50 e a bancada 0,50 de largura

M

T

T

T

I

?

MT
Lâmina tem 2,5 m Sr.W corta peças 0,045 X 0,50 m

M T

Sr.W apóia ME Dedos no martelo esmagados zona T Guilhotina entrante T acionada Sr.W posiciona chapa visual p/corte

?

M
Distância entre martelo e faca é de 1,2 cm.

M
Formação zona entrante martelo e lâmina

O martelo e a lâmina descem com velocidades diferentes.

M

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

MUITO OBRIGADO!!!

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

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