Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Pediatria

Anemia hipocrmica microctica Diagnstico diferencial

Fernanda C. Costa Fernanda M. de Andrade Jamima Tamandar Pedro Teixeira Orientao: Profa Silvana F. Fonseca

Caso clnico
Identificao: Masculino, 3 anos, natural e procedente de Salvador. QP: Anemia h +/- 1 ano HMA: Genitora refere que h 8 meses, em properatrio de herniorrafia, foi detectada anemia. Fez uso de sulfato ferroso durante 6 meses, sem melhora, tendo sido ento encaminhado para o ambulatrio de Hematologia peditrica. H dois meses sem medicao.

Caso clnico
OBS: Verificado que a dose e a forma de administrao do sulfato ferroso foram adequadas. IS: NDN AM: Gestao sem intercorrncias. Nascido de PSNV a termo. Berrio sem intercorrncias. Vacinao: OK DNPM: OK Hbitos de vida: nega exposio ao Chumbo

Caso clnico
H. Alimentar: Leite materno exclusivo por seis meses. 7:30h Caf c/ leite + po, queijo, bolo 10:00h suco ou frutas + biscoito 12:00h aceita bem comida de sal; come carne 4x semana 15:00h po, biscoito, suco 19:00h igual ao almoo 21:00h leite c/ nescau ou mingau

Caso clnico
A. Familiares: Pais e irm sadios. No sabe sobre casos de anemia na famlia. Nega ascendncia mediterrnea.

Exame fsico
BEG, eupnico, afebril, ativo, corado, hidratado. Pele s/ alteraes. TCSC bem distribudo. Linfonodos: Micropoliadenopatia generalizada, o maior c/ 0,5 cm, s/ caractersticas patolgicas. Mucosas: normocrmicas, anictricas Orofaringe s/ alteraes. AR, ACV, abdome s/ alteraes Genit: Masculina, testculos tpicos, pnis s/ alteraes. Extremidades e Sistema Nervoso s/ alteraes.

Exames laboratoriais
(prvios a consulta)

GV: 3.800.000 (VR: 3.900.000 5.300.000) Hb: 11,3g/dl ( VR:11,5 13,5 g/dl) Ht: 36% (VR: 34 40 %) VCM: 70 (VR: 75 87) HCM: 21 (VR: 24 30) RDW: 18 (VR: 11,5 14,5) Sries Branca e Plaquetria normais.

Hipteses Diagnsticas
Eutrofia Bom DNPM Estado vacinal atualizado Anemia leve hipocrmica microctica a esclarecer: -Ferropriva por perda?
-Alfa talassemia? -Beta talassemia menor? -Hemoglobina Lepore?

Exames Solicitados
Hemograma c/ reticulcitos GV: 3.900.000 Hb: 11,7 VCM: 69 HCM: 21 RDW: 17,5 Ret: 2%

HPLC: A1: 97% A2: 2% F: 1% Ferritina: 56 g/dl

Evoluo
Hipocromia + microcitose com ou sem anemia a esclarecer -Secundrios a talassemia? Afastada deficincia de Fe Afastado talassemia menor Afastado presena de Hb anmala Pouco provvel anemia de doena crnica, anemia sideroblstica congnita e intoxicao por Pb

Pesquisa Familiar
Pai o GV: 4,7 (4,5 5,9) o Hb: 14 (13,5 17,5) o Ht: 42 (41 53) o VCM: 72 (80 100) o HCM: 23 (26 34) Me o GV: 4,5 (4 5,2) o Hb: 13,5 ( 12 16) o Ht: 40 (36 46) o VCM: 99 (80 100) o HCM: 31 (26 34)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIAS MICROCTICAS E HIPOCRMICAS

AVALIAO INICIAL
Histria clnica Exame fsico Exames Laboratoriais Hemograma parmetros variam de acordo idade e sexo

HEMOGRAMA: Valores Normais para Idade

Idade Hb (M /-2DP)
1-3d 18,5/14,5 1sem 17,5/13,5 2sem 16,5/12,5 1ms 14,0/10,0 2m 11,5/ 9,0 3-6m 11,5/ 9,5 0,5-2a 12,0/11,0 2-6a 11,5/12,5 6-12a 13,5/11,5 12-18a Masc 14,5/13,0 Fem 14,0-12,0

VCM (M / -2DP) HCM (M /- 2DP)

108/95 107/88 105/86 104/85 96/77 91/74 78/70 81/75 86/77 88/78 90/78 34/31 34/28 34/28 34/28 30/26 30/25 27/23 27/24 29/25 30/25 30/25

CAUSAS DE ANEMIA MICROCTICA E HIPOCRMICA

Deficincia de Ferro Talassemias Anemia de Doena Crnica Anemia Sideroblstica Intoxicao pelo Chumbo Hemoglobinopatias ( HbC, Lepore)

ANEMIA FERROPRIVA

ANEMIA POR DEFICICIA DE FERRO

Causa mais comum de anemia em todo o mundo; Muito freqente nos dois primeiros anos de vida; Causas: dieta deficiente em ferro, absoro diminuda, aumento das necessidades, perda sangnea, seqestro de ferro.

ACHADOS CLNICOS
Sintomas da anemia (fadiga fcil, taquicardia, taquipnia aos esforos); Alteraes de pele e mucosas (lngua lisa, unhas quebradias, queilose angular; Disfagia (formao de membranas esofgicas Sndrome de Plummer-Vinson); Pica (apetite incomum por alimentos especficos).

DIAGNSTICO
ACHADOS NO HEMOGRAMA

Microcitose e Hipocromia Reticulocitopenia; RDW elevado ( >16% ); Esfregao perifrico = microcitose, hipocromia, anisocitose, poiquilocitose. Clulas-alvo, clulas hipocrmicas com aspecto de basto (cigar cell) e eritrcitos nucleados, se anemia intensa.

DIAGNSTICO
ESTUDO DO FERRO SRICO E SUAS PROTENAS TRANSPORTADORAS:

Ferritina srica diminuda (< 12ng/dL); Transferrina srica aumentada; Saturao de Transferrina diminuda (<12%); Ferro srico diminudo; Capacidade de ligao de ferro aumentada.

DIAGNSTICO
Na anemia da doena crnica os nveis de ferritina e transferrina esto aumentados e o ferro srico baixo. Estes exames s so teis quando no h processo inflamatrio presente.

DIAGNSTICO
DE CERTEZA:

Visualizao direta dos estoques de ferro na MO (hemossiderina) Resposta ao teste teraputico com sulfato ferroso ( da Hb em 4 semanas ou de reticulcitos at o 7 dia de tratamento)

ANEMIA DA DOENA CRNICA

ANEMIA DA DOENA CRNICA

ASPECTOS GERAIS

Mais comum em pacientes hospitalizados; Anemia moderada, bem tolerada; Normoctica normocrmica em 60-70% dos casos, no restante , microctica hipocrmica.

ANEMIA DA DOENA CRNICA

Ferritina srica e reservas de ferro da MO aumentadas; Capacidade de ligao do ferro diminuda; Hipoferremia:

Incorporao desproporcional do ferro ferritina (reagente de fase aguda); Competio dos microorganismos e processos malignos pelo ferro;

ANEMIA SIDEROBLSTICA

ANEMIA SIDEROBLSTICA
Causa pouco comum de anemia hipocrmica; Produo alterada do componente HEME da Hb; Defeito na produo de Protoporfirina desequilbrio entre suprimento de ferro e incorporao no HEME sobrecarga de ferro nas mitocndrias.

ANEMIA SIDEROBLSTICA
Eritropoese ineficazacmulo de ferro na MO e anemia hipocrmica concomitante; Hiperferremia; Saturao quase total da transferrina Eritrcitos so denominados Sideroblastos em anel; Distribuio das mitocndrias em regio perinuclear das cl. em desenvolvimento

ANEMIA SIDEROBLSTICA
DIAGNSTICO:
(Exame da MO)

Hiperplasia eritride; Depsito de ferro aumentado; Visualizao dos sideroblastos em anel (corados com Azul da Prssia).

ANEMIA SIDEROBLSTICA
FORMA ADQUIRIDA

Associada a frmacos ou toxinas lcool, chumbo, cloranfenicol, vrios agentes antituberculosos. lcool etlico (qtde) interfere no metabolismo da piridoxina coenzima essencial na sntese da porfirina), alm disso, uma toxina mitocondrial.

ANEMIA SIDEROBLSTICA
FORMA HEREDITRIA

Carter recessivo ligado ao cromossomo X; Moderada hepatoesplenomegalia devido a sobrecarga de ferro; Respondem a Piridoxina

INTOXICAO PELO CHUMBO

INTOXICAO PELO CHUMBO

Relacionado a picacismo em crianas (tintas a base de chumbo) e contaminao ambiental; Diminuio na incidncia nas ltimas duas dcadas.

INTOXICAO PELO CHUMBO

MANIFESTAES CLNICAS

TGI dor abdominal difusa, nuseas, vmitos, anorexia, constipao, ocasionalmente diarria. Sangue hemcias com pontilhado basoflico, anemia hipocrmica. SNC irritabilidade, incoordenao, lapsos de memria, apatia, parania, cefalia,etc.

INTOXICAO PELO CHUMBO

DIAGNSTICO

Esfregao do sangue perifrico pontilhado basoflico; Concentrao corprea de chumbo (>10g/dl em crianas); Dosagem de Protoporfirina Eritrocitria e Protoporfirina Zinco no sangue total (indicadores que tambm esto aumentados na ferropriva).

Pontilhado Basfilo

TALASSEMIAS

TALASSEMIAS
TRAO ALFA-TALASSMICO

Anemia discreta; VCM muito baixo; Reticulcitos e parmetros para ferro normais; Esfregao perifrico microcitose, hipocromia, clulas-alvo, acantcitos (alt. discretas); Eletroforese de HB percentagem normal de HbA2 e HbF

TALASSEMIAS
DOENA DA HbH

Anemia hemoltica variavelmente grave; VCM muito baixo; Esfregao perifrico hipocromia, microcitose, clulas-alvo, poiquilocitose; Reticulocitose; Eletroforese de Hb HbH = 10-40% (hemoglobina de rpida migrao).

Hemoglobina H

TALASSEMIAS
TALASSEMIA BETA-MINOR

Anemia discreta; VCM e HCM baixos; Reticulcitos - normal ou levemente aumentado; Esfregao - pontilhado basoflico pode estar presente; Eletroforese de Hb HbA2 = 4-8%, HbF pode estar aumentada(1-5%).

TALASSEMIAS
TALASSEMIA BETA-MAIOR

Anemia severa; Esfregao bizarro poiquilocitose, hipocromia, microcitose, clulas-alvo, pontilhado basoflico, eritrcitos nucleados; Eletroforese de Hb pouca ou nenhuma HbA, HbF a principal.

Hb-LEPORE
Produto da fuso cruzada dos genes das globinas e ; Mesma mobilidade eletrofortica de HbS, em pH alcalino ; Heterozigotos tm anemia leve c/ hipocromia e microcitose e 12% dessa Hb

ALFA TALASSEMIAS
Hemoglobina Normal do Adulto
HbA = Alfa 2 Beta 2 HbF = Alfa 2 Gama 2 HbA2 = Alfa 2 Delta 2 Sndromes Talassmicas: Diminuio ou ausncia da sntese das cadeias globnicas. Alfa + ou Alfa 0 Beta + ou Beta 0

ALFA TALASSEMIAS

Sntese das cadeias alfa controlada por 2 pares de genes (clusters alfa genes ) situados no cromossomo 16

TIPOS DE ALFA TALASSEMIA Alfa 0 : 4 genes ausentes ausncia de HbA Formao de tetrmeros Beta (HbH) e Gama (HbBart) Hidropsia fetal

ALFA TALASSEMIAS
Alfa + : Formas Heterozigticas Ausncia de 3 genes : curso mais grave HbA e excesso de cadeias Beta ( HbH) Menor quantidade de HbBart Associao entre alfa e beta Talassemias Associao entre alfa-Thal e HbS

ALFA TALASSEMIAS
Forma Homozigtica: hidropsia fetal da gravidade quanto menor a deleo : del de 1 gene quase no h anemia hemoltica HbH instvel hemlise Oxidao Deformidades do citoesqueleto Esplenomegalia Siderose (Alt. Cardacas, endcrinas, hep.) alt. sseas

Hiperplasia medular

ALFA TALASSEMIAS
DIAGNSTICO: Hemograma: anemia microctica e hipocrmica aniso e poiquilocitose hemcias em alvo eritroblastos circulantes reticulocitose discreta

Eletroforese de protenas

ALFA TALASSEMIAS
Fentipo Genes alfa % HbBart ao nasc. % de HbH Precipitado de HbH Microcitose Hipocromia Hb HbAA Psilenc 4 3 ( / ) ( / - ) zero zero zero 0 0 12 - 16 0-2 traos 1 / 5000 0/+ 0/+ 11 - 15 T Talass 2 ( / --) (- /-) 2 - 10 2-5 5 / 5000 + + 10 - 13 DHbH 1 (- / --) 10 - 40 5 - 20 20 - 100 ++ / +++ ++ / +++ 8 - 10 H fetal 0 (-- / --) 80 - 100 0 -20 1000/5000 +++ +++ <7

ALFA TALASSEMIAS
TRATAMENTO Evitar uso de ferro e drogas oxidantes Quelantes de Ferro: Desferrioxamina EV ou SC Deferiprone VO Transfuses de sangue: manter Hb entre 10-12 e inibir eritropoese exagerada. Transplante de medula: sobrevida x medidas de suporte PREVENO Aconselhamento gentico Diagnstico pr-natal : amniocentese

Triagem Neonatal : estudo de hemoglobinopatias em um grupo de recm-nascidos da cidade do Salvador BA

Elisangela Adorno, Fabio Davi Couto, Jos P. de Moura Neto, Luciana Abbhunsen, Juliana P. B. Menezes, Mitermayer G. dos Reis, Marilda de S. Gonalves

NewsLab edio 50 - 2002

Elevada prevalncia de hemoglobinopatias no Brasil Bahia : entre as maiores taxas no pais Diagnostico precoce : impacto significativo em morbidade e mortalidade

Material e Mtodos

Inqurito epidemiolgico com 600 RN provenientes de parto normal da Maternidade Tsylla Balbino Amostras de sangue do cordo umbilical Determinao das hemoglobinas : eletroforese horizontal em gel Agar a 1% em tampo citrato acido ctrico pH 6,0 Confirmada por eletroforese em fitas de acetato de celulose, Tampo Tris Borato EDTA pH 8,9

Material e Mtodos

Anlise molecular Dna extrado de leuccitos , pelo mtodo direto GFX Genomic Blood DNA Purification Kit Talassemias alfa(3,7 kb) pesquisadas pela Reao de Polimerase em Cadeia PCR, utilizando se Primers para as cadeias especificas Anlise estatstica banco de dados criado no software EPI-INFO verso 6.04

Resultados
Resultados dos padres de hemoglobinas(592 RN) 538 RN (90,9%) padro FA 19 RN (3,2%) padro FAC 33 RN (5,6%) padro FAS 02 RN (0,3%) padro FC

Resultados
Padro FAS de acordo com a raa (26 RN)

11 RN (42,30%) - mulatos 08 RN (30,77%) - negros 07 RN (26,90%) - brancos

Resultados
Resultados do PCR para a talassemia alfa(3,7kb) em 590 RN 456 RN (77,29 %) genes alfa normais 120 RN (20,34 %) portadores heterozigotos 14 RN (2,37 %) portadores homozigotos

Resultados
30 RN FAS : 10 (33,33%) foram heterozigotos para talassemia alfa (3,7 kb) 01 (3,34%) foram homozigotos para talassemia alfa (3,7 kb) 16 RN FAC : 04 (25%) foram heterozigotos para talassemia alfa (3,7 kb)

Necessidade de realizao de triagem neonatal para hemoglobinopatias Segmento clinico dos portadores aconselhamento gentico s famlias

Juramento Hipocrtico Tenha, em relao s doenas, duas coisas em vista: seja til ou, ao menos, no prejudique.
Hipcrates - c430 aC
Hippocrate. Oevres completes dHippocrate. Vol. II pidmies premier livre. Paris: Baillir, 1840:635.

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Obrigado !