Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

INFORME TCNICO No 01/09 PRINCPIOS BSICOS PARA LIMPEZA DE INSTRUMENTAL CIRRGICO EM SERVIOS DE SADE

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos - Uipea Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Fevereiro de 2009

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Ministrio da Sade) Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretores Agnelo Santos Queiroz Filho Dirceu Brs Aparecido Barbano Jos Agenor lvares da Silva Maria Ceclia Martins Brito Gerente Geral de Tecnologia em Servios de Sade Heder Murari Borba Gerente de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos Magda Machado de Miranda (substituta) Equipe tcnica Cssio Nascimento Marques Edzel Ximenes Mestrino Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Jonathan dos Santos Borges Magda Machado de Miranda Suzie Marie Teixeira Gomes

INFORME TCNICO No 01/2009 PRINCPIOS BSICOS PARA LIMPEZA DE INSTRUMENTAL CIRRGICO EM SERVIOS DE SADE

A sobrevivncia de microrganismos nas superfcies ambientais e nos instrumentais cirrgicos est relacionada com a transmisso de infeces hospitalares. Estima-se que essa condio contribui para a ocorrncia de 90.000 mortes por ano por infeco hospitalar. O efetivo reprocessamento pode interferir nesse problema (HOWIE; ALFA; COOMBS, 2008). Segundo Cardoso et al (2008), surtos ou pseudosurtos causados por M. abscessus e M. chelonae j foram identificados desde a segunda metade da dcada de 1970 e j foram publicados mltiplos casos de infeco aps trauma, cirurgia ou outros procedimentos, incluindo cirurgia cardaca, cirurgia plstica facial, cirurgia dermatolgica, mamoplastia para implante de prtese, acupuntura, lipoaspirao, injeo de silicone, prtese mamria, implante de prtese, colocao de marca-passo, injeo subcutnea, injeo de esterides e injeo de medicaes alternativas. Diversos estudos apontam que as micobactrias so amplamente reconhecidas como sendo as formas bacterianas mais resistentes aos agentes desinfetantes/esterilizantes sendo precedidos pelas formas bacterianas esporuladas. Essa resistncia decorrente de uma estrutura especfica e a baixa permeabilidade da parede da clula. Essa propriedade conseqncia da presena de uma parede celular composta por um alto contedo de cidos miclicos e lpdicos que atuam como barreira aos agentes qumicos (MEYER; KLUIN, 1999; HERNANDEZ; MARTR; JIMENEZ; AUSINA, 2005; BELLO-GONZALEZ; RIVERA-OLIVERO; WAARD, 2008; HERNANDEZ; CARRASCO; AUSINA 2008). Diante do exposto, verifica-se que a fonte das infeces envolvendo micobactrias no tuberculosas ainda no est claramente definida. Percebe-se o envolvimento das falhas no reprocessamento do instrumental cirrgico, uma possvel contaminao da gua ou quem sabe a ineficcia de agentes esterilizantes na eliminao dos microrganismos. Uma vez que ainda no se dispem de dados sobre a exata fonte do microrganismo e sabe-se da necessidade de um processo de limpeza adequado para se alcanar a

esterilidade, optou-se nesse momento pela consolidao de informaes acerca das tcnicas de limpeza com a expectativa de que essa interveno possa auxiliar no controle do surto no Brasil. Geralmente, os laparoscpios rgidos e artroscpios so retos, tm uma superfcie lisa de metal inoxidvel e no tem lumens ou dobradias. Entretanto, os equipamentos acessrios usados para cirurgias minimamente invasivas, tais como, tesouras e pinas possuem estrutura tubular com lumens internos. Infelizmente, esse design dificulta a limpeza caso no possam ser desmontados (ALFA; NEMES, 2004). Segundo Murdoch et al, (2006), a presena de resduos de tecidos e outros fluidos corporais pode resultar na formao de camadas de matria orgnica, que podem ser mais difceis de serem removidas e esta situao exacerbada pela formao de biofilmes. O biofilme uma forma de organizao bacteriana onde a bactria adere rapidamente s superfcies midas e formam colnias organizadas de clulas envoltas por uma matriz. Essa matriz composta, principalmente, de polissacardeos que facilitam a adeso na superfcie. A presena de sujidade tambm pode promover uma coleo de sujidade adicional que aps ser alcanada uma densidade crtica, os fragmentos de biofilme se soltam devido a um processo de despolimerizao. Dessa forma, os fragmentos podem ser adquiridos e transferidos para um paciente atravs de instrumentos acessrios durante a cirurgia (VICKERY; PAJKOS; COSSART, 2004). O reprocessamento de artigos mdicos requer uma limpeza manual perfeita. A perfeio da limpeza manual de lumens estreitos e de partes difceis de limpar como as articulaes e superfcies corrugadas so, particularmente crticas, uma vez que a matria orgnica residual pode interferir com a eficcia de esterilizantes/desinfetantes (ALFA; JACKSON, 2001). Esses autores recomendam que todo esforo deve ser feito para garantir que a matria orgnica no seque dentro do artigo. A eficcia da limpeza pode ser reduzida na presena de sangue ressecado. Num estudo realizado para avaliar a eficcia da limpeza, Alfa e Nemes (2003) afirmam que difcil remover a sujidade quando os artigos ficam sujos e secos por perodos de tempo extensos, afirmam que a limpeza de qualquer artigo com lmen estreito o principal desafio para a unidade de reprocessamento nos hospitais e apontam o uso de lavadoras automatizadas com dispositivos de conexo para artigos com lmen estreito como uma opo.

Vickery, Pajkos e Cossart (2004) afirmam que a utilizao de mtodos qumicos isoladamente, geralmente, no efetiva devido resistncia dos biofilmes aos antibiticos, desinfetantes e biocidas. Alm disso, alertam que as bactrias dentro dos biofilmes so 1000 vezes mais resistentes aos antimicrobianos que a mesma bactria em suspenso. Atualmente, os detergentes enzimticos so amplamente recomendados para a limpeza de artigos porque ajudam a remover protenas, lpides e carboidratos, dependendo da formulao do detergente. Essas formulaes podem conter vrias combinaes de protease, lpase e amilase. Mas a presena dessas enzimas contribui para a natureza proteincea do detergente enzimtico. Assim, a adequada remoo dessas protenas aps a limpeza requer rigoroso enxge, pois podem contribuir para o aumento da concentrao de protena no artigo. Alm disso, muitos detergentes enzimticos requerem um tempo mnimo de contato/temperatura capaz de remover adequadamente a sujidade (ALFA; JACKSON, 2001). Muqbil et al (2005) num estudo sobre eficcia da limpeza descreve o funcionamento da limpeza ultra-snica. Segundo esses autores, a lavadora ultra-snica produz ondas sonoras inaudveis entre 20 e 120kHz que requerem um meio lquido. Geralmente algum tipo de detergente neutro adicionado gua, para que as ondas sonoras sejam transmitidas de forma eficiente. Assim, as ondas de alta energia criam cavidades microscpicas (bolhas) que crescem e depois se estouram. Como resultado desse fenmeno, ocorre a criao de vcuos que criam reas localizadas de suco que aspiram os resduos aderidos na superfcie dos artigos que so ento liberados e removidos. Esse mecanismo denominado de cavitao. Diante disso, esses autores consideram a limpeza ultra-snica como um mtodo mais efetivo de remoo da sujidade que a frico manual, aumentando a probabilidade de sucesso da esterilizao. Alfa e Nemes (2003) acrescentam que a combinao de sonicao, com um fluxo de lquido forte em grandes volumes sob temperatura elevada e a utilizao de dispositivo acessrio de retrofluxo favorece a eficcia da limpeza de uma lavadora automatizada. O enxge necessrio para remover todos os resduos de detergente e outras substncias. A qualidade da gua deve ser considerada durante o processo de limpeza. Alguns hospitais usam sistemas de gua filtrada produzida de forma centralizada, entretanto a gua de torneira o lquido mais usado durante o enxge. A dureza da gua, a

temperatura e o tipo de sujidade interferem na efetividade dos detergentes e, conseqentemente, na efetividade do processo de limpeza. As partculas de gua variam de uma rea geogrfica para outro e entre as estaes numa mesma rea (AAMI, 1994). Ainda segundo a AMMI (1994) aps enxge dos artigos, eles devem ser inspecionados visualmente em relao limpeza e s condies de uso e, posteriormente, expostos secagem. As gotculas de gua remanescentes nos artigos so condies favorveis sobrevivncia e ao crescimento microbiano, inibem a ao do xido de etileno e outros processos de esterilizao, diluem os agentes qumicos lquidos desinfetantes e podem causar ferrugem ou manchas nas superfcies dos artigos. Em suma, a avaliao da efetividade da limpeza um processo complexo que possui vrios fatores interdependentes. So eles: a qualidade da gua; o tipo e qualidade dos agentes e acessrios de limpeza; o manuseio e a preparao dos materiais para limpeza; o mtodo manual ou mecnico usado para limpeza, o enxge e a secagem do material; os parmetros de tempo-temperatura dos equipamentos de limpeza mecnica; o posicionamento do material; e a configurao da carga para os ciclos nos equipamentos mecnicos (RIBEIRO, 2006). Alfa e Nemes (2004), afirmam que a ampla margem de segurana e efetiva morte microbiana alcanada pela esterilizao a vapor gerando uma falta de reconhecimento do impacto da limpeza inadequada. Pois, sucessivas limpezas inadequadas podem resultar num aumento do resduo aps usos repetidos dos instrumentais que pode levar a falha na esterilizao a vapor. Assim, admitem que a esterilizao vapor robusta, mas pode haver falha na esterilizao se houver uma grande carga residual de material orgnica/inorgnica. Esses autores inclusive citam um estudo sobre cirurgia artroscpica de joelho realizado por Hansen et al (2002) que sugere que as taxas de infeco ps-cirrgica podem aumentar quando artigos acessrios no so adequadamente limpos e so expostos a ciclo flash. Estima-se que 15% to 30% das infeces hospitalares podem ser evitadas com a aplicao mais efetiva dos conhecimentos existentes. Entretanto, difcil calcular o impacto que uma melhoria dos mtodos de descontaminao pode ter, embora seja bem conhecido que falhas nos procedimentos convencionais podem resultar em diversas infeces (LIPSCOMB; SIHOTA; KEEVIL, 2006). Espera-se que a implementao de mtodos de limpeza manual ou automatizada eficaz contribua para o sucesso da

esterilizao at que se tenham dados exatos sobre a efetividade dos agentes esterilizantes contra as micobactrias de crescimento rpido envolvida nos surtos no Brasil. Prope-se a seguir um protocolo de limpeza no validado, apenas como uma diretriz para melhoria desse processo.

ORIENTAES PARA LIMPEZA DE INSTRUMENTAL CIRRGICO LIMPEZA MANUAL NO CENTRO CIRRGICO 1 - Imergir o instrumental cirrgico em recipiente contendo soluo com detergente e gua potvel morna (entre 30 e 40 Celsius), conforme a orientao do fabricante. 2 - Injetar essa soluo dentro do lmen do instrumental com uma seringa de 20ml; 3 - Encaminhar o instrumental cirrgico para o Centro de Material e Esterilizao CME, imediatamente aps o trmino da cirurgia. LIMPEZA MANUAL NO CENTRO DE MATERIAL DE ESTERILIZAO 1 - Diluir nova soluo de detergente, conforme a orientao do fabricante, adicionando gua potvel morna (entre 30 e 40 Celsius); 2 - Imergir todo o instrumental cirrgico na soluo de detergente, lembrando de injetar essa soluo tambm dentro do lmen dos mesmos com uma seringa de 20ml, mantendo a soluo em contato com o instrumental por no mnimo 3 minutos ou conforme a orientao do fabricante; 3 - Friccionar a superfcie externa de cada instrumental com uma esponja macia, no mnimo 5 vezes, do sentido proximal para o distal. Repetir esse procedimento at a eliminao de sujidade visvel, certificando-se de que todas as reentrncias foram lavadas; 5 - Friccionar a superfcie interna de cada lmen com uma escova macia, ajustada ao tamanho do lmen, no mnimo 5 vezes, do sentido proximal para o distal. Repetir esse procedimento at a eliminao de sujidade visvel; 6 - Pinas de vdeo-cirurgia devem ser lavadas com seringa conectada a dispositivo de lavagem por retro-fluxo fazendo-se 5 jatos seqenciais; 6 - Enxaguar a superfcie externa do instrumental com gua potvel sob presso; 7 - Enxaguar a superfcie interna dos lumens injetando gua potvel sob presso pelo menos 5 vezes.

LIMPEZA AUTOMATIZADA ULTRA-SNICA 1 - Colocar o instrumental cirrgico com lmen, desmontado, numa lavadora ultra-snica; 2 - Iniciar o ciclo, conforme a orientao do fabricante. ENXGE FINAL 1 - Enxaguar todo o instrumental cirrgico em gua corrente, instilando gua sob presso, certificando-se posteriormente da ausncia de sujidade. SECAGEM 1 - Colocar o instrumental cirrgico sobre um pano branco e limpo; 2 - Secar cada instrumental externa e internamente com ar sob presso. INSPEO 1 - Verificar a presena de sujidade sobre o pano branco; 2 - Verificar a presena de sujidade a olho nu, analisando o instrumental do sentido proximal para o distal; 3 - Verificar a presena de sujidade com o auxlio de uma lupa, analisando o instrumental do sentido proximal para o distal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: AAMI ASSOCIATION FOR THE ADVANCEMENT OF MEDICAL

INSTRUMENTATION. Technical Information Report n.12. Designing, testing, and labeling reusable medical devices for reprocessing in health care facilities: a guide for device manufactures. Arlington, Virginia, 1994. ALFA, M.J; JACKSON, M. A new hydrogen peroxide-based medical-device detergent with germicidal properties: Comparison with enzymatic cleaners. American Journal Infection Control, vol.29, n. 3, p.168-77, 2001. ALFA, M J; NEMES, R Inadequacy of manual cleaning for reprocessing single-use, triplelumen sphinctertomes: simulated-use testing comparing manual with automated cleaning methods. American Journal Infection Control Vol. 31, n. 4, p. 193-207, Jun. 2003. ALFA, M.J.; NEMES, R. Manual versus automated methods for cleaning reusable accessory devices used for minimally invasive surgical procedures. Journal of Hospital Infections. Vol. 58, p. 50-58, Abril 2004. CARDOSO, A.M. et al. Emergence of nosocomial Mycobacterium massiliense infection in Gois, Brazil Microbes and Infection. p.1-6, Out. 2008. HANSEN et al,Papers Accepted for Presentation at the APIC 30th Annual Educational Conference andInternational Meeting American Journal of Infection Control, Vol. 31, n. 3, p. E15, Maio 2003. HERNANDEZ, A; CARRASCO, M. AUSINA, V.Mycobactericidal activity of chlorine dioxide wipes in a modified prEN 14563 test Journal of Hospital Infection, v.69, p.384388, jul. 2008.

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