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Sd. olho vermelho

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Olho vermelho

cap. 07

Olho vermelho O olho vermelho é o distúrbio ocular mais freqüentemente encontrado em um serviço de pronto-atendimento não oftalmológico. Embora suas causas mais comuns sejam relativamente benignas, existem situações graves com elevado risco de perda de visão. Nesse contexto, cabe ao médico generalista reconhecer os principais diferenciais dessa síndrome, bem como iniciar o tratamento adequado ou encaminhar o paciente para uma avaliação especializada quando necessário. O passo inicial no cuidado primário do paciente com olho vermelho é a obtenção de seu histórico. Busca-se nesse momento excluir situações consideradas de maior risco como dor ocular, diminuição da acuidade visual, trauma, exposição a substâncias químicas, cirurgia intra-ocular recente e olho cronicamente vermelho. Embora um leve desconforto ocular, muitas vezes referido como sensação de “areia nos olhos”, esteja normalmente associado a condições menos graves, a presença de dor em olho vermelho sugere uma situação de alerta devido à maior gravidade dos diferenciais relacionados a esse sintoma. Da mesma forma, uma queda súbita de acuidade visual também é um sinal de maior gravidade. O relato de trauma ocular necessita de rápida avaliação por um médico oftalmologista devido ao risco de lesão de estruturas intra-oculares. Ex-

posição a substâncias químicas seguida de dor e olho vermelho sugere queimadura química, sendo necessário como primeira conduta irrigação e lavagem copiosa com soro fisiológico ou, na falta deste, com água corrente em abundância, para então submeter-se o paciente a uma avaliação oftalmológica cuidadosa. Pacientes no período pós-operatório recente merecem maior atenção para que um processo inflamatório normal dessa fase seja diferenciado de uma endoftalmite, infecção intra-ocular com elevada taxa de evolução para perda de visão. Quanto ao olho vermelho crônico, a avaliação oftalmológica especializada é essencial para identificação e tratamento da patologia ocular de base. A Tabela 1 lista 10 sinais de alerta na síndrome do olho vermelho a serem obrigatoriamente pesquisados à primeira avaliação do paciente. A Tabela 2 é formada pelos principais diferenciais da síndrome do olho vermelho e suas características. Tabela 1 - Sinais de alerta · Dor ocular severa · Perda visual súbita · Exposição química · Trauma ocular · Presença de corpo estranho · Secreção purulenta · Anormalidades corneanas · Anormalidades da pupila · Cirurgia recente · Olho cronicamente vermelho

184

Olho vermelho

cap. 07

Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das causas mais comuns de olho vermelho

Hemorragia Subconjuntival Purulenta Aquosa ou Purulenta Diminuída Baixa importante de acuidade visual Baixa visual moderada Conservada Ausente Ausente Ausente

Conjuntivite aguda viral

Conjuntivite aguda bacteriana

Úlcera de córnea

Glaucoma agudo primário

Uveíte anterior aguda

Episclerite

Esclerite

Secreção

Ausente

Hialina

Ausente

Olho vermelho
Conservada ou levemente diminuída Sensação de corpo estranho Difusa Pericerática Pericerática Moderada Intensa Moderada a severa Moderada Pericerática Localizada Normal Áreas opaci cadas Normal Turva (edema de córnea) Médiomidríase Normal Ausente Transparente Normal Normal Miose Normal Normal Normal ou diminuída Normal

Visão

Conservada

Conservada ou levemente diminuída

Conservada

Dor

Ausente

Sensação de corpo estranho

Moderada a severa

Olho vermelho

Hiperemia

Setorial, vermelho-vivo

Difusa

Localizada

Córnea

Normal

Normal ou in ltrados

Normal

Pupila

Normal

Normal

Normal

Re exo foto-motor

Normal

Normal

Normal

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Pterígio Crescimento fibrovascular subepitelial em formato triangular que avança sobre a córnea. em decorrência do comprometimento da estrutura vascular na arteriosclerose. o paciente apresenta hiperemia conjuntival e dor ocular. em alguns casos. não é necessário tratamento. o tratamento não é necessário. O pterígio muitas vezes está associado a quadro de irritação crônica. distúrbios na coagulação e alterações nos níveis pressóricos devem ser investigados. ardência. Hiperemia da margem palpebral e conjuntival. a abordagem cirúrgica é indicada. Não há acometimento da visão. não necessitando de tratamento específico. 07 Hiposfagma Aparecimento súbito de sangramento sob a conjuntiva. normalmente bilateral. O tratamento se faz com uso de lágrimas artificiais e. após esforço ou manobra de Valsalva (carregar objetos pesados. esteróides fracos. tosse. o pterígio pode induzir astigmatismo e. Blefarite Inflamação da margem palpebral de origem infecciosa ou não. nos casos em que o eixo visual é comprometido. podendo ser localizado ou difuso. Quando há inflamação (pingueculite). em pacientes idosos. fotofobia leve. Apresenta-se como depósitos branco-amarelados na conjuntiva bulbar adjacente ao limbo temporal ou nasal. unilateral ou bilateral. O paciente normalmente é assintomático ou pouco sintomático.) ou espontaneamente. Como se trata de uma afecção ocular de resolução espontânea. Na maioria dos casos. com resolução espontânea em 2 a 3 semanas. O tratamento nesses casos consiste em uso tópico de antiinflamatório esteroidal de baixa potência. Pode ocorrer após alguns eventos como: trauma com lesão conjuntival. Tem como fator causal principal a exposição solar crônica (irradiação UV). prurido. ou quando se deseja corrigir a parte estética. Conforme avança sobre a córnea.Olho vermelho cap. filme lacrimal de aspecto espumoso. podendo referir discreta sensação de corpo estranho. 186 Olho vermelho . espirro. Pinguécula Espessamento da conjuntiva devido à degeneração hialina do tecido colágeno subepitelial da conjuntiva decorrente do envelhecimento ou da exposição crônica ao sol. podendo-se prescrever lágrimas artificiais e orientar quanto ao uso de óculos de proteção solar. etc. lacrimejamento. a distribuição irregular do filme lacrimal na superfície corneana e a quadro intermitente de inflamação e de hiperemia. Em casos em que as recidivas são freqüentes. Conduta: Orientar limpeza palpebral diária com xampu neutro (infantil) diluído e uso de lágrimas artificiais. sensação de corpo estranho. por curto tempo. crostas na base dos cílios. Apresenta evolução benigna.

Pode ser visualizada nos óstios das glândulas de Meibomius a formação de gotículas de óleo. seborréica e mista. Geralmente está associado ao quadro um filme lacrimal de aspecto espumoso. seborréia meibomiana e meibomite. nos casos em que há instabilidade do filme lacrimal. 07 Olho vermelho A blefarite crônica é uma afecção palpebral que pode cursar com hiperemia conjuntival além de outras alterações corneanas e conjuntivais devido à íntima relação da pálpebra com a superfície ocular. Olho vermelho 187 . A blefarite seborréica caracteriza-se por hiperemia e oleosidade da margem palpebral junto aos cílios. que pode acometer áreas extraoculares como couro cabeludo e região retroauricular. nos casos de foliculite aguda. O Corynebacterium acnes contribui na etiologia dessa afecção ao degradar quantidades excessivas de lipídeos neutros em ácidos graxos irritantes. adequandose a freqüência de acordo com a intensidade dos sintomas. Caracteriza-se pela hiperemia da margem palpebral. Meibomite é a afecção palpebral em que há obstrução dos orifícios das glândulas de Meibomius. Pode haver cicatrização com hipertrofia da margem palpebral e perda dos cílios (madarose). É comum a formação de concreções em torno da base dos cílios conhecidos por “colaretes”. Há correlação dessa afecção ocular com quadro de dermatite seborréica. além de triquíase e poliose.cap. A seborréia meibomiana é a afecção palpebral em que há secreção excessiva pelas glândulas de Meibomius. e lágrimas artificiais. por exemplo. A blefarite estafilocócica tem sua etiologia na infecção estafilocócica na qual os produtos tóxicos são irritantes e levam a quadro caracterizado pela hiperemia e por telangiectasias da margem palpebral anterior. a qual apresenta inflamação difusa adjacente às glândulas meibomianas. formando crostas moles. por longo período. Podem ser associados antibioticoterapia tópica na margem palpebral. O tratamento envolve a higiene palpebral com uso de xampu neutro ou infantil diluído. A blefarite pode ser de vários tipos: blefarite estafilocócica.

diferenciando esta de uma conjuntivite. A causa consiste no envelhecimento e conseqüente flacidez dos tecidos. queimadura química. dor e epífora. associada à hiperemia conjuntival nesse setor. podendo ser unilateral ou bilateral. As veias episclerais tornam-se dilatadas. ulceração e formação de pannus. Durante a investigação. nos casos graves. com diversas técnicas existentes. a qual empurra os cílios contra o bulbo ocular simulando o entrópio congênito. Barber-Say. geralmente segmentar e nodular da episclera. Pode ser visto em pacientes portadores das seguintes síndromes: Down. O tratamento do entrópio adquirido é cirúrgico. dobra de pele. pode ser instilada uma gota de colírio de fenilefrina a 10% com o intuito de se obter vasoconstrição dos vasos conjuntivais. Divide-se em formas congênita e adquirida. É importante ficar atento quanto ao diagnóstico diferencial de epibléfaro. No caso da episclerite. É dividido em duas formas: congênito e adquirido. em alguns raros casos. sífilis. polimiosite. que representa uma Afecção em que ocorre eversão da margem palpebral. erosões corneanas epiteliais ponteadas e. O ectrópio congênito é causado por uma deficiência relativa da lamela anterior da pálpebra. ainda que a forma nodular persista por período maior.Olho vermelho cap. inflamação da borda palpebral. O tratamento é cirúrgico. O entrópio adquirido divide-se em dois grupos: involucional e adquirido. os vasos conjuntivais se tornam constritos e os episclerais não. ceratite. na maioria das vezes na pálpebra inferior. dermatomiosite. O entrópio involucional é a forma mais comum e afeta as pálpebras inferiores. por exemplo). levando ao alongamento dos retratores da pálpebra inferior e à desinserção destes em relação ao tarso. pode-se relacioná-la a doenças sistêmicas (artrite reumatóide. Ectrópio Entrópio Afecção na qual ocorre inversão da borda palpebral causando atrito dos cílios contra o bulbo ocular. A etiologia freqüentemente não pode ser identificada e. O atrito constante dos cílios na córnea em pacientes com entrópio de longa duração pode causar irritação. NeuLaxova e Blefaro-cheilo-dontic. Essa retração pode ocorrer em quadros que levem a cicatrização intensa da pálpebra como tracoma. A episclerite geralmente se resolve espontaneamente em 1 a 2 semanas. O ectrópio pode acarretar exposição da córnea e das conjuntivas bulbar e tarsal. síndrome de Stevens-Johnson e penfigóide. levando a quadros de conjuntivite crônica. o uso de antiinflamatórios tópicos não esteroidais ou esteroidais leves pode ser considerado. 188 Olho vermelho . A forma congênita do entrópio é muito rara. A correção do entrópio congênito e do epibléfaro são cirúrgicas. com disposição radial. No caso de sintomas mais expressivos. O entrópio cicatricial é causado pela retração da lamela posterior da pálpebra (tarso e conjuntiva). 07 Episclerite Forma mais comum de inflamação escleral. Comumente apresenta-se como uma inflamação circunscrita.

seqüela de blefaroplastia com ressecção excessiva de pele) ou de processo inflamatório crônico da pele (eczema. 07 Olho vermelho O ectrópio adquirido pode ser dividido em involucional. conjuntivite lenhosa) as quais podem produzir retração cicatricial da conjuntiva tarsal. Os sintomas são sensação de corpo estranho ocular. Triquíase Afecção caracterizada pela alteração da direção do cílio que. tracoma. O ectrópio paralítico é causado pela paralisia do VII par craniano (nervo facial). leishmaniose e linfoma cutâneo de célula T). Pode ocorrer em casos de trauma (queimadura térmica ou química. lacrimejamento e secreção seromucosa. dermatite atópica. conjuntivites crônicas. Olho vermelho 189 . penfigóide ocular. emergindo normalmente do folheto palpebral anterior. cirurgia palpebral com fratura de tarso. deve ser realizado procedimento cirúrgico. Em casos muito severos. cicatricial. doenças conjuntivais cicatrizantes (Stevens-Johnson. O ectrópio cicatricial é o resultado do encurtamento da lamela anterior palpebral. Além do ectrópio. O ectrópio mecânico está relacionado à presença de massa tumoral na margem palpebral. hordéolos). A triquíase é basicamente uma condição de natureza cicatricial. finalmente. blefarites crônicas. alterações dermatológicas que gerem retração da pele periorbital e alteração de convexidade de cílios. diminuição da produção lacrimal.cap. com grande quantidade de cílios acometidos. fotofobia. e até a lesão. encurva-se e toca o bulbo ocular. de crioterapia ou de laser. a qual freqüentemente acarreta modificações conjuntivais. O ectrópio involucional é o tipo mais freqüente. A maioria dos pacientes com triquíase encontra-se na faixa etária entre 60 e 70 anos de idade. para eversão da margem e. É importante frisar que o cílio triquiático tem cor e espessura semelhantes aos cílios normais. através de diversas técnicas. a paralisia do VII par craniano leva a quadro de lagoftalmo e de ptose de supercílio ipsilateral. mecânico e paralítico. Apresenta-se inicialmente como uma flacidez de tecidos que evolui para o alongamento palpebral. Pode ser resultado de: processos inflamatórios que afetam a margem palpebral e os folículos pilosos (meibomites. O tratamento consiste em destruição dos cílios alterados com uso de eletrólise. com conseqüente retração da margem palpebral e alteração da posição dos cílios. para hipertrofia e queratinização da conjuntiva tarsal. Todos os tipos de ectrópio adquirido são de tratamento cirúrgico. É uma condição adquirida muito comum. trauma cortante da margem palpebral.

07 Figura 01: 190 Olho vermelho .Olho vermelho cap.

ectrópio. entre outras. distúrbios relacionados ao uso de lentes de contato. síndrome de pálpebras frouxas. queimaduras. trauma. ceratite de exposição.cap. blefarite. ceratite fotoelétrica. Olho vermelho 191 . 07 Olho vermelho Ceratites superficiais Podem fazer parte do quadro clínico de diversas afecções oftalmológicas: síndrome de olho seco. triquíase. toxicidade por drogas de uso tópico. ceratite ponteada superficial de Thygeson. O exame oftalmológico e a anamnese devem ser completos para o adequado diagnóstico do fator causal da ceratite superficial e para seu adequado tratamento. conjuntivite. entrópio. corpo estranho.

secreção purulenta e hiperemia conjuntival. fotofobia. Diagnóstico e tratamento imediatos podem limitar a perda de tecido. diminuição de visão. Neisseria gonorrhoeae e Haemophilus influenzae são as duas bactérias capazes de invadir o epitélio corneano intacto. uveíte anterior estéril com hipópio. Em úlceras corneanas de menor gravidade (periféricas. Os patógenos mais comuns são fungos filamentosos (Aspergillus spp. 07 Ceratites infecciosas Ceratites Bacterianas A ceratite bacteriana constitui causa importante de déficit visual. é imprescindível coleta de material para citologia e cultura.. A ceratite causada por fungos filamentosos é mais prevalente em áreas de agricultura e é tipicamente precedida por trauma ocular envolvendo matéria orgânica como madeira e plantas. Em ceratite bacteriana associada a mau uso de lentes de contato.3%). e Streptococcus pneumoniae são os agentes etiológicos mais freqüentes. é instituída monoterapia com fluorquinolonas tópica de 1 em 1 hora (ciprofloxacina 0. Os sintomas podem ser mascarados ou retardados em usuários de lentes de contato. minimizar a cicatrização e reduzir a necessidade de cirurgia futura. Antes de se iniciar o tratamento. Podem ser causadas por uma grande variedade de agentes. Durante o tratamento.3%. Para úlceras graves. No quadro clínico inicial. Ceratites Fúngicas As ceratites fúngicas são raras. e Fusarium spp.3%. monofloxacina 0. a Pseudomonas aeroginosa é o agente causador mais comumente isolado. A progressiva ulceração pode causar perfuração corneal e endoftalmite bacteriana. Ao exame oftalmológico. aumento do infiltrado associado a edema estromal corneal. A incidência de ceratite fúngica e o tipo de agente etiológico mais freqüente variam 192 Olho vermelho . O tratamento consiste basicamente em utilização de antibioticoterapia tópica efetiva contra um amplo espectro de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Sinais e sintomas incluem dor. de uso de lentes de contato ou de corticosteróide tópico. defeito epitelial associado a infiltrado ao redor da margem e na base da desepitelização corneal. de doença corneal pré-existente. Staphylococcus sp. o tratamento consiste em utilização de dois antibióticos fortificados tópicos para a cobertura de patógenos Gram-positivos e Gram-negativos. é importante não confundir dificuldade de reepitelização corneal por toxicidade medicamentosa com persistência da infecção. A terapêutica inicial só deve ser modificada na existência de resistência demonstrada em cultura do organismo ao esquema terapêutico. Pseudomonas sp. porém podem evoluir com efeitos devastadores. superficiais e menores que 3 mm).Ceratites infecciosas cap. tipicamente há história de traumatismo ocular. ofloxacina 0. As demais bactérias somente são capazes de produzir ceratite após o comprometimento da integridade epitelial. A ceratite por Candida ocorre tipicamente em associação a doenças corneanas pré-existentes ou em pacientes com comprometimento imunológico. de 1 em 1 hora (cefazolina fortificada 5% e gentamicina fortificada 2%).) e Candida albicans. edema palpebral. associando-se freqüentemente a situações em que ocorrem alterações nos mecanismos de defesa corneal. lacrimejamento. Uso de antibioticoterapia sistêmica com uso de fluorquinolonas estão indicados em casos com risco ou comprometimento escleral ou intraocular. os sinais são injeção conjuntival e perilímbica.5% ou gatifloxacina 0.

fotofobia. lacrimejamento e turvação visual. a infecção manifesta-se como conjuntivite folicular aguda unilateral associada a linfadenopatia pré-auricular. Os achados específicos de infecção fúngica são: infiltrados estromais com bordas mal definidas e margens hifadas. a doença ocular é geralmente causada pelo herpes simples (VHS) e pelo herpes varicela-zoster (HVZ). e o uso inadequado de lentes de contato. infiltrados imunes em anel. devem ser indicadas a ceratoplastia penetrante ou recobrimento conjuntival.cap. podendo ser associados cetoconazol sistêmico 400-800 mg/dia ou miconazol subconjuntival 5-10 mg/ dia. fluconazol 200mg/dia sistêmico ou miconazol subconjuntival 5-10 mg/dia. Há associação entre a ceratite fúngica por Fusarium sp. deve ser realizado raspado corneal. Antes de se iniciar a terapêutica. a terapia inicial é com anfotericina B tópica a 0. A ceratite estromal necrotisante é uma entidade rara. A ceratite epitelial pelo VHS pode ocorrer em qualquer faixa etária. porém de alta morbidade. Quando ocorre acometimento ocular na infecção primária (relativamente incomum). há diversos achados inespecíficos como hiperemia conjuntival. Ceratites Virais As ceratites virais representam um grupo de doenças causadas na sua grande maioria por vírus do grupo herpes. Ao exame oftalmológico. lesões satélites digitiformes. defeitos epiteliais. A apresentação inclui desconforto ocular leve. manifesta-se por ceratite ponteada com posterior evolução para úlcera dendrítica (lesões lineares com ramificações de aspecto edemaciado característico – bulbos terminais). As úlceras dendríticas coram-se com aplicação tópica de fluoresceína e rosa bengala. reação de câmara anterior e edema corneal. Em fungos leveduriformes.15% de 1 em 1 hora. placa endotelial subjacente à úlcera e pigmentação acastanhada ou acinzentada. Em casos de progressão da doença apesar da terapia clínica. Dentre os vírus desse grupo. Ao exame oftalmológico. com diminuição de sensibilidade corneana. A ceratite herpética pelo VHS pode manifestar-se como ceratite epitelial. Há o aparecimento de vesículas ao redor do olho com cicatrização em até duas semanas. O tratamento é realizado através de antifúngicos tópicos em geral por tempo prolongado. Ceratite pelo VHS A infecção ocular primária pelo VHS geralmente acomete crianças e pode estar associada a sintomas de virose sistêmica. além do envio de amostra a laboratório para pesquisa e cultura de fungos. bordas elevadas. para reduzir a quantidade de fungos e aumentar a penetração dos agentes antifúngicos. Em fungos filamentosos. Apresentase como uma intensa e progressiva redução de Olho vermelho 193 . diminuição de acuidade visual e secreção. 07 Ceratites infecciosas conforme a região geográfica devido a diferentes condições de temperatura e umidade. Os sintomas mais comuns das ceratites fúngicas são: sensação de corpo estranho. ceratite estromal necrotisante e endotelite disciforme. a terapia inicial é com natamicina a 5% tópica de 1 em 1 hora. podendo ser associados cetoconazol 400800 mg/dia .

ceratopatia lipídica ou perfuração corneal. O quadro inclui visão turva. A endotelite herpética disciforme apresenta-se com turvação visual gradual indolor. que pode estar associada a halos e glare ao redor de pontos luminosos. episclerite. A doença ocular mais comum é a ceratite. a endotelite e a ceratouveíte devem ser tratadas com associação de corticosteróide tópico. precipitados ceráticos (secundários a uveíte anterior associada). Pode evoluir com leucoma cicatricial vascularizado. no entanto. A apresentação geralmente tem progressão lenta. além de complicações neurológicas com sintomas oculares. pode haver casos de conjuntivite. lacrimejamento. a região central corneal é acometida por edema epitelial. edema. O tratamento da doença ocular faz parte do tratamento da doença sistêmica (aciclovir via oral 800 mg 5 vezes/dia por 7 dias) associado ao uso de lubrificante tópico. uveíte anterior com precipitados ceráticos sob a área de infiltração estromal ativa. O tratamento tópico com aciclovir pomada a 3% (5 vezes/dia por 2 semanas) é controverso e deve ser reservado em casos de maior gravidade. Nos casos de infecção ocular primária. bem como ao cloro e a outros sistemas de desinfecção). Os usuários de lentes de contato estão sob maior risco. em casos graves e disseminados. com preferência pelo uso do aciclovir. considerar uso de terapia antiviral sistêmica (aciclovir via oral 200 a 400 mg 5 vezes/dia durante 2 semanas). como neurite óptica e paralisia de nervos cranianos (principalmente terceiro par – oculomotor). Os humanos são amplamente resistentes à infecção. Ao exame. aplicação de aciclovir pomada a 3% sobre as lesões da pele (cinco vezes/dia por 2 a 3 semanas). Na presença de irite. principalmente usuários que freqüentam piscinas sem a retirada das lentes. acrescentar o uso de cicloplégicos e. dobras da membrana de Descemet e redução de sensibilidade corneal. pois nesses casos há maior chance de ocorrer complicações oculares pela doença. Ceratite por Acanthamoeba A Acanthamoeba é um protozoário de vida livre presente em praticamente todos os ambientes e altamente resistente a condições inóspitas (resiste a extremas condições de temperatura e pH. O uso de corticosteróide está contra-indicado em casos com presença de ulceração corneal. espessamento estromal. no entanto. Ceratite pelo HVZ O herpes zoster pode acometer o ramo oftálmico do nervo trigêmeo em até 15% dos casos. 194 Olho vermelho . há presença de infiltrado inflamatório esbranquiçado. com episódios de regressão e recidiva. Ao exame. É importante notar se há envolvimento pela doença do nervo nasal externo (sinal de Hutchinson).Ceratites infecciosas cap. As ceratites estromais. com presença ou não de neovasos. No tratamento da ceratite deve ser ministrada pomada de aciclovir a 3% em fórnice conjuntival inferior (cinco vezes/dia por 2 a 3 semanas). a ceratite pode se instalar após abrasão corneana mínima. uveíte anterior. dividida em epitelial aguda. Essa condição recebe o nome de “herpes zoster oftálmico”. fotofobia e dor intensa desproporcional aos sinais clínicos. O tratamento inclui uso de agentes antivirais. 07 acuidade visual associada a dor e desconforto. independentemente da presença ou não do envolvimento ocular. as vasculites. esclerite. numular e disciforme. que inerva a asa do nariz.

infiltrado em forma de anel e história de uso de lentes de contato formam tríade muito sugestiva de ceratite por ameba. A lesão inicial é muito semelhante ao herpes simples. esclerite. O diagnóstico pode ser realizado por isolamento da ameba derivado de raspado corneal ou biópsia. infecção secundária ou associada. 07 Ceratites infecciosas Dor desproporcional à lesão. biguanida a 0. A doença é de difícil tratamento com utilização de amebicidas tópicos a cada 1-2 horas (propamidina a 1%.02%).cap. hexamidina a1%. Alguns casos podem progredir com complicações como afilamento corneal (até perfuração). Em certos casos. entre outras. clorexidine a 0. Olho vermelho 195 .02%. algum tipo de intervenção cirúrgica é necessária como opção terapêutica ou diagnóstica. Achado característico da ceratite por Acanthamoeba é a ceratoneurite (infiltrados perineurais radiais).

doença de Graves. Unilateral b. Relacionada a alterações palpebrais (floppy eyelid.Conjuntivite cap. Membranosa d. Aguda: menos de 3 semanas c. Folicular (Figura 2) c. podendo ocorrer em qualquer grupo etário. 07 Conjuntivite Ruth Miyuki Santo 4. mucóide. Flictenular Principais sinais e sintomas: • Secreção: aquosa (lacrimejamento). Crônica: mais de 3 semanas d. Alérgica c. Bacteriana ii. em alguns casos de conjuntivite. o processo. sem predileção por sexo. Síndrome de Reiter. como na conjuntivite gonocócica. Considerando-se o tipo de resposta conjuntival: a. Bilateral Geralmente. Considerando-se o agente causal: a. Considerando-se a lateralidade: a. e a resolução não implica em seqüelas. hemorragias conjuntivais. por exemplo: 1. Pode ser classificada de várias formas. Os pacientes com conjuntivite têm mais desconforto e ardor do que propriamente dor. Hiperaguda: menos de 12 horas b. mucopurulenta ou purulenta • Prurido • Queimação • Sensação de corpo estranho • Hiperemia conjuntival • Edema da conjuntiva (quemose) • Edema palpebral e pseudoptose Outros sinais: linfadenopatia satélite (Síndrome oculoglandular de Parinaud. como nos casos de ceratoconjuntivite adenoviral e nas ceratoconjuntivites atópica e primaveril. ou pode levar a uma morbidade ocular prolongada. 196 Olho vermelho . Clamídea b. Cicatricial e. Além disso. Viral iii. devemos pensar em outras causas de olho vermelho que não a conjuntivite. quando restrito à conjuntiva. A dor não é um sintoma freqüente. lagoftalmo) f. pode haver comprometimento da córnea com perda permanente da visão. Neonatal: do nascimento até 28 dias de vida 2. Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva. Associada a doenças sistêmicas (síndrome de Sjöegren. Infecciosa i. Irritativa d. penfigóide. Granulomatosa f. Tóxica e. Entretanto. costuma ser autolimitado. Considerando-se o tempo de início dos sintomas: a. psoríase) 3. Papilar (Figura1) b. conjuntivites adenovirais).

Meios de ágar sangue ou chocolate (meios enriquecidos que favorecem o crescimento de bactérias) b. glaucoma agudo. Colorações específicas auxiliam o diagnóstico: i. mais intensa nos fundos de saco e tarso (Figura 3) Quando o padrão for injeção ciliar (Figura 4). é necessário afastar outras causas de olho vermelho. Possibilita a identificação de tipos de células inflamatórias envolvidas (neutrófilos. Exame citológico: a. Úlcera dendrítica d. Imunofluorescência: uso de anticorpos fluorescentes específicos (clamídea e vírus) 2. às vezes. Dermatite seborréica d. Doenças reumatológicas. Tempo de início dos sinais e sintomas 2. Dermatite atópica 4. identifica os corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos iii. Infecção de vias aéreas superiores b. Neisseria: meio de Thayer Martin c. eosinófilos) e de certas alterações celulares (células multinucleadas). Vírus : pouco disponível Olho vermelho 197 . margens palpebrais e cílios a. como uveíte. e que normalmente são unilaterais. Ceratite flictenular (manifestação imunoalérgica na região do limbo e da córnea periférica. Uretrite d. Tipo de reação conjuntival 3. GRAM – classifica as bactérias ii. Blefarite. uretrite e artrite sugere o diagnóstico de Síndrome de Reiter) e.cap. a hiperemia é difusa ou. Presença de vesículas b. Giemsa – útil na suspeita de conjuntivite por clamídea. Padrão da hiperemia: na conjuntivite. Na ceratoconjutivite límbica superior. é restrita à região limbar superior. Infiltrados subepiteliais ou estromais c. Tipo de secreção 2. como o próprio nome sugere. A pesquisa laboratorial inclui: 1. verificar: 1. linfócitos. Pálpebras. resultante da antigenicidade de certos agentes como o estafilococo e o bacilo da tuberculose) A investigação laboratorial não é necessária na maioria das vezes. fístula carótido-cavernosa. Uso de medicação tópica ocular (colírios e pomadas) Ao exame oftalmológico. ou seja. 07 Conjuntivite A anamnese do paciente com conjuntivite inclui: 1. Síndrome de Sjöegren. Artrite (a associação de conjuntivite. presença de inclusões nucleares sugerem infecção por herpesvírus). exceto se o processo é crônico ou recidivante. Envolvimento da córnea: a. congestão dos vasos na região do limbo. ou se é fulminante. 5. Ceratite superficial (ceratite ponteada) b. doenças dermatológicas 3. Culturas a. a congestão vascular. canaliculite c. Alergia c. Presença de manifestações sistêmicas a. Uso de lente de contato 4.

podemos encontrar vesículas herpéticas na pálpebra e nas margens. Pode haver linfadenopatia pré-auricular. Conjuntivite pelo herpes simples Forma mais rara de conjuntivite viral. são altamente transmissíveis. Viral Febre faringo-conjuntival É causada por adenovírus dos tipos 3. secreção mucopurulenta leve a moderada. Os pacientes devem ser orientados a respeito das medidas preventivas de disseminação. 07 Conjuntivite aguda Dentre as conjuntivites agudas. Estão indicados medidas de apoio e uso de lubrificantes oculares. com freqüência bastante menor. devendo tomar-se todo o cuidado para evitar a disseminação. Ao exame. Inicialmente há hiperemia conjuntival. em seguida. O tratamento inclui o uso de medicação antiviral tópica (pomada de Aciclovir). ceratite com formação de dendritos. lacrimejamento. sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica. Presença de linfadenopatia pré-auricular é comum. incluindo os tipos 8 e 19. Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenza (mais comuns em crianças). podendo cursar com formação de membrana ou de pseudomembrana. hiperemia. Linfadenopatia pré-auricular dolorosa está quase sempre presente. pode haver febre e dor de garganta. O uso de corticóide é contra-indicado. sobretudo as causadas pelos adenovírus. e. Nas infecções por adenovírus não há tratamento específico. porém com muita parcimônia. Nos casos de formação de membrana e de ceratite com comprometimento visual importante. Na conjuntiva. quemose. Nas crianças. dependendo da intensidade dos infiltrados. Bacterianas As bactérias mais freqüentes são: Staphylococcus aureus (em todas as faixas etárias). Importante lembrar que as conjuntivites adenovirais. além do quadro ocular. Sinais e sintomas: ardor. Os pacientes acometidos dessa patologia queixam-se de fotofobia. reação papilar. A reação conjuntival é folicular.Conjuntivite cap. 4 e 7. há redução na acuidade visual. Pode evoluir com comprometimento da córnea a partir de uma semana. Exames laboratoriais não são necessários de forma rotineira e o tratamento inclui uso de colírio 198 Olho vermelho . como lavar as mãos antes e após a manipulação dos olhos e separar objetos de uso pessoal. corticóide tópico é indicado. e é geralmente bilateral. edema palpebral e eventualmente. e é mais freqüente em crianças. Ceratoconjuntivite epidêmica Também é causada por uma variedade de cepas de adenovírus. vêm as conjuntivites alérgicas agudas e as bacterianas. e caracteriza-se pela presença de faringite e de febre. o qual é representado por infiltrados subepitelias (Figura 5). acompanha a infecção primária pelo herpes simples. 2. a reação é do tipo folicular. as mais freqüentes são as de etiologia viral. Conjuntivite aguda de origem infecciosa 1.

levar à destruição da córnea. Conjuntivite crônica Conjuntivite hiperaguda É uma conjuntivite de evolução rápida e. dose única. A conjuntivite gonocócica caracteriza-se pela presença de secreção purulenta abundante e exige tratamento imediato. se não tratada a tempo. presenvativos. 07 Conjuntivite de antibiótico (atualmente o grupo mais usado é o das quinolonas. meningitidis pode evoluir com meningite). indicam-se as medidas locais. O não tratamento pode permitir a rápida evolução para perfuração corneana ou invasão da corrente sangüínea pelos vasos da conjuntiva (conjuntivite por N. O tratamento é sistêmico com Ceftriaxone 1g IM.9%. geralmente. Conjuntivite com duração de mais de 3 semanas.Viral . podendo.9% (soro fisiológico) ou com água filtrada ou mineral. como remoção periódica da secreção conjuntival com solução salina 0. É recomendável a obtenção de material para exame laboratorial. mas a gonocócica costuma ser mais grave. ou cefotaxime 1g EV. Além disso. O principal agente desse grupo é a Neisseria. de amplo espectro). como limpeza e compressas frias com solução salina 0.Clamídea · Tóxica (drogas atropina. a cada 8 horas. aminoglicosídeos) · Alérgica ou inflamatória · Anormalidade das pálpebras (floppy eyelid. Não é recomendado o uso de água boricada (pode ser irritante e alergênica).cap. muito agressiva.Bacteriana . Pode ser classificada de acordo com os agentes causais: · Infecciosa: . tanto a gonorrheae como a meningitidis podem causar conjuntivite. antivirais. lagoftalmo) · Ceratoconjuntivite sicca Olho vermelho 199 . além das medidas de apoio.

Conjuntivite cap. os folículos podem não ser mais observados. prótese Penfigóide Síndrome de Stevens-Johnson Queimaduras químicas Conjutivite granulomatosa Folicular Clamídea (conjuntivite de inclusão do adulto. sutura. antivirais. esporotricose. anestésico (preservativos e aminoglicosídeos costumam resultar em conjuntivite papilar) Conjuntivite membranosa conjuntivite lenhosa Conjuntivite cicatricial: Primaveril (alérgica) Lente de contato. existindo apenas extensa cicatrização conjuntival com presença da linha de Arlt e as fossetas de Herbert no limbo) Diferenciação das cinjuntivites ACHADOS CLÍNICOS E CITOLOGIA Prurido Hiperemia Secreção Reação conjuntival Dor de garganta e febre Citologia BACTERIANA mínimo moderada mucopurulenta ou purulenta papilar ocasional VIRAL mínimo a moderado intensa aquosa folicular ocasional CLAMÍDEA mínimo moderada mucopurulenta folicular e papilar ausente ALÉRGICA intenso moderada mucóide ou mucopurulenta papilar ausente Sarcoidose Síndrome oculoglandular de Parinaud (doença da arranhadura de gato. efeitos citopáticos corpúsculos de inclusão citoplasmáticos eosinó los 200 Olho vermelho . 07 Além de se basear na história. o diagnóstico também é baseado no aspecto morfológico ao exame biomicroscópico da conjuntiva: Conjuntivite papilar blefaroconjuntivite ceratoconjuntivite límbica superior floppy eyelid Conjuntivite papilar gigante Molusco contagioso (Vídeo) Microsporídeo: indivíduos imunocomprometidos Tóxica: atropina. tuberculose) bactérias PMN linfócitos. considerada uma doença sexualmente transmissível) e tracoma. nos estágios mais avançados.

Olho vermelho 201 . A secreção é discreta. devendo tomar-se todo o cuidado para evitar a disseminação. O uso indiscriminado de colírios antibióticos. e a resolução não implica em seqüelas. É uma conjuntivite hiperaguda que se desenvolve 2 a 4 dias após o nascimento. ou cefotaxime 25 mg/kg EV ou IM. separar objetos de uso pessoal. pode favorecer a seleção bacteriana. em dose única. Haemophilus. A infecção ocasiona edema palpebral intenso. secreção purulenta. Pseudomonas (prematuros). O diagnóstico é clínico. além de não ter efeito sobre a infecção viral. Conjuntivite química Conjuntivite neonatal As conjuntivites neonatais estão associadas à infecção ocular do recém-nascido quando de sua passagem pelo canal vaginal contaminado no momento de parto. O afastamento do ambiente escolar ou de trabalho é necessário nos casos de ceratoconjuntivite epidêmica e deve ser fornecido atestado médico por oftalmologista. o tratamento deve ser por via endovenosa. Dentre elas. 07 Conjuntivite Importante As conjuntivites são uma das principais causas de “olho vermelho”. Tratamento com antibiótico tópico. ulceração. e exames laboratoriais não são necessários de forma rotineira. aquosa. a conjuntivite por Neisseria gonorrheae foi uma importante causa de cegueira. Importante lembrar que as conjuntivites adenovirais.cap. Em alguns serviços. trocar a toalha e a fronha diariamente. pneumonia. as de origem adenoviral são as mais freqüentes. O uso da solução de nitrato de prata 1% (manobra de Credé) diminuiu a ocorrência da infecção. coli. a cada 8 ou 12 horas/7 dias. Tratamento: visa a prevenir as lesões oculares e sistêmicas (artrite. não tomar banho de mar. Se houver suspeita de complicação como celulite orbitária. ocorre em geral ao nascimento ou 3 dias após. Requer tratamento sistêmico com ceftriaxone 125 mg IM. o uso de colírio de eritromicina 1% ou de tetraciclina 1% é usado como alternativa na profilaxia para a conjuntivite gonocócica e diminui a chance de conjuntivite química. Os médicos devem lavar as mãos após o exame de um paciente com suspeita de conjuntivite. mas não a erradicou. Quando o processo está restrito à conjuntiva costuma ser autolimitado. Conjuntivite gonocócica Historicamente. de piscina ou de banheira. Staphylo aureus. meningite e sépsis). Devida à instilação do colírio de nitrato de prata. podendo ocorrer perfuração corneana. são altamente transmissíveis. Os pacientes devem ser orientados com medidas de prevenção da disseminação: lavar as mãos antes e após a manipulação dos olhos. autolimitada. Nas infecções por adenovírus não há tratamento específico. evitar beijos e cumprimento com as mãos. Diagnóstico clínico e laboratorial (diplococo Gintracelular). E. Outras conjuntivites bacterianas Incluem infecções por Strepto pneumoniae. sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica.

Em presença de lesão corneana.4 dias 2 . uveíte. até a epitelização. e tratamento sistêmico deve ser feito nos pais e na criança. dividida em 4 doses por 14 dias. usa-se antiviral tópico na forma de pomada 5x ao dia. Suspensão de eritromicina 50mg/kg/dia. nasofaringite. moderada a grave. AGENTE Neisseria Outra bactérias Chlamydea Herpes Química INÍCIO 2 . traqueíte. Diagnóstico: clínico e laboratorial (ao exame citológico.Conjuntivite cap. ou identificados por imunofluorescência). intranucleares negativa cultura para vírus/PCR negativa 202 Olho vermelho .10 dias 7 .intracelular G+ ou G- Conjuntivite por Herpes simplex (tipo II) Geralmente unilateral.10 dias 1 . pode haver presença de vesículas nas margens palpebrais. gigantes multinucleadas / incl. pode haver presença de células gigantes multinucleadas e inclusões eosinofílicas intranucleares). Diagnóstico: clínico e laboratorial (presença de inclusões basofílicas intracitoplasmáticas à coloração por Giemsa. ceratite difusa ou dendrítica (mas rara). que ocorre de 5 a 10 dias após o nascimento. coriorretinite. Tratamento: Tópico com pomada de eritromicina ou tetraciclina 4x ao dia. Pode haver quadro sistêmico com pneumonia. por 10 dias. ocorre 7 a 10 dias após o nascimento.3 dias CITOLOGIA diplococo G. Se não tratada pode resultar em pannus e em formação de cicatriz corneana. inclusão intracitoplasmático imunofluorecência céls. CULTURA ágar sangue/chocolate meio de Thayer-Martin ágar sangue/chocolate corp. Provoca uma conjuntivite com secreção aquosa. 07 Conjuntivite por Chlamydea Conjuntivite mucopurulenta.30 dias 5 . ou mesmo mais tardiamente. otite média.

necrotizante ou não.cap. É bem menos freqüente que a episclerite e acomete mais o sexo feminino e idades mais avançadas. em casos severos. Olho vermelho 203 . corticoterapia sistêmica. Já a esclerite posterior normalmente não apresenta associações com outras patologias. O tratamento consiste em instilação de colírios antiinflamatórios não esteroidais ou esteroidais e. Aproximadamente 50% dos casos de esclerite anterior estão associados com doenças sistêmicas autoimunes ou reumatológicas. 07 Esclerite Esclerite Pode ser anterior ou posterior ao equador do bulbo ocular.

Casos mais graves podem necessitar de oclusão do ponto lacrimal e tarsorrafia. presença de debris no filme lacrimal pré-corneano. 07 Olho Seco Doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular que resulta em sintomas de desconforto. distúrbios visuais e instabilidade do filme lacrimal com potencial lesão da superfície ocular. A propedêutica subsidiária inclui teste de rosa bengala. secundariamente. nota-se redução do menisco do filme lacrimal. hiperemia conjuntival intermitente e ceratopatia ponteada. e. Em alguns casos pode haver evolução para ceratite filamentar. Já o olho seco por deficiência aquosa é subdividido em olho seco associado à síndrome de Sjögren (primário ou secundário) e olho seco sem síndrome de Sjögren (deficiência lacrimal. O tratamento baseia-se na utilização de lágrimas artificiais. A primeira divide-se em intrínseca (subdividida em: deficiência da glândula de Meibomius. bloqueio reflexo e drogas de ação sistêmica). redução da freqüência dos piscamentos. Ao exame ocular. alergia). uso de lentes de contato e doença da superfície ocular. distúrbios da abertura palpebral.Olho seco cap.ex. A síndrome do olho seco pode ser classificada segundo sua etiologia em: evaporativa e por deficiência aquosa. Blefarite é um achado associado freqüente. 204 Olho vermelho . análise do tempo de rompimento do filme lacrimal (BUT – break-up time) e teste de Schirmer. obstrução do ducto da glândula lacrimal. p.. uso de drogas) e extrínseca (subdividida em: deficiência de vitamina A decorrente de preservativos dos colírios. O quadro é acompanhado por aumento de osmolaridade do filme lacrimal e inflamação da superfície ocular.

cap. mesmo na presença de inflamação ativa. A uveíte também é classificada de acordo com a fase de estabelecimento e com o tempo de evolução em aguda ou crônica. Convém lembrar que casos crônicos freqüentemente se apresentam com ausência de hiperemia e mínimos sintomas. Olho vermelho 205 . dor ocular. hiperemia pericerática. 07 Uveite Uveíte Inflamação do trato uveal cuja principal classificação baseia-se em sua localização anatômica: uveíte anterior (envolvendo íris e/ou corpo ciliar). é imprescindível a realização de investigação sistêmica para a definição etiológica. a uveíte pode ser dividida em granulomatosa e não-granulomatosa. Os sintomas clássicos da uveíte são: fotofobia. Ainda com base nas características fisiopatológicas. redução da acuidade visual e lacrimejamento. posterior (atrás da borda posterior da base vítrea) e panuveíte (comprometimento de todo o trato uveal). intermediária (pars plana e extrema periferia da retina). de acordo com a severidade do quadro. O tratamento da uveíte envolve uso de esteróides tópicos ou sistêmicos. Além disso.

abscesso cerebral. pós-traumática e pós-cirúrgica. Apresenta-se com rápido desenvolvimento unilateral de quemose. 07 Celulite Orbitária Trata-se de um processo infeccioso dos tecidos moles posteriores ao septo orbitário. A forma bacteriana é a mais comum e pode ser secundária a sinusite etmoidal. proptose e diplopia. 206 Olho vermelho . hiperemia conjuntival. decorrente de infecção de estruturas adjacentes.Celulite orbitária cap. Existe um risco de evolução para complicações intracranianas (meningite. trombose do seio cavernoso) em cerca de 4% dos casos.

portadoras de hipermetropia. Em relação à fisiopatogenia. mostra nítida assimetria de tensão entre o olho normal e o olho com GAP. os olhos acometidos possuem diâmetro ântero-posterior reduzido. De modo geral. Assim sendo. O exame ocular mostra que a PIO está bastante elevada. aumentando a pressão nesse local e empurrando a periferia da íris para frente. acompanhado de lacrimejamento. O exame realizado com lanterna apropriada ou o exame externo assinalam ausência de secreção mucopurulenta na presença de congestão acentuada dos vasos conjuntivais e episclerais. Essas características anatômicas fazem com que o ângulo da câmara anterior seja estreito. com idade em torno de 65 anos. e isso evidenciará as diferenças dos achados entre um e outro olho. e a pupila está em semimidríase fixa. a qual pode irradiar para a cabeça e/ou para a hemiface acometida. em questão de minutos. para Olho vermelho 207 . Essa dificuldade de trânsito do aquoso faz com que o mesmo se acumule na câmara posterior. e o tratamento deve ser instituído o mais rapidamente possível. e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. O fechamento angular impede a drenagem do aquoso acarretando súbito aumento da PIO. A pressão que. fechando o seio camerular ou o ângulo da câmara anterior. propiciando o seu fechamento com conseqüente aumento da pressão intra-ocular (PIO). a crise aguda é unilateral. de intensidade variável. 07 Glaucoma agudo primário Glaucoma agudo primário Roberto Freire Santiago Malta 60 mmHg. por exemplo. seu brilho e transparência. A pressão bidigital. Do ponto de vista epidemiológico. a câmara anterior é menor e mais rasa que a população normal e o cristalino tem diâmetro axial aumentado. Na grande maioria dos casos. Isso acarreta uma súbita isquemia do globo ocular e conseqüente quadro clínico associado. sobe. A córnea está edemaciada. É importante acentuar que o exame com lanterna deve ser realizado comparando-se o olho acometido com o olho normal. A prevalência do GAP é nitidamente maior nas mulheres (70%). fotofobia. o encaminhamento para o O glaucoma agudo primário (GAP) é uma das principais emergências oftalmológicas. menos freqüente na população caucasiana e na negra. A crise de glaucoma agudo é uma das mais importantes urgências em oftalmologia. Esse evento é denominado “bloqueio pupilar” e ocorre durante uma eventual semimidríase pupilar. A intensa isquemia produzida pela elevação aguda da PIO exige medidas de urgência as quais devem ser instituídas pelo médico especialista. observa-se uma dificuldade da passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior devido ao maior contato da face posterior da íris com a face anterior do cristalino. essa doença é comum na raça amarela. e clinicamente o paciente apresenta dor intensa no globo ocular. O olho acometido fica vermelho. perdendo.cap. situa-se em torno de 15 mmHg. diminuição da acuidade visual e visualização de halos coloridos ao redor das lâmpadas. realizada com os dois dedos indicadores através das pálpebras superiores com olhar direcionado para baixo. portanto.

podem ocorrer em qualquer idade ou sexo. têm um curso insidioso associado à presença de secreção e de dor. os glaucomas neovasculares e os glaucomas facogênicos. elas não devem ser ministradas pelo médico generalista. Inúmeras são as drogas de uso tópico e sistêmico que são utilizadas no tratamento da crise aguda. Entre eles. 07 oftalmologista deve ser imediato. que é um inibidor da anidrase carbônica.Glaucoma agudo primário cap. e a mesma deve ser utilizada com muito cuidado em portadores de gastrite e de calculose renal. porém. As ceratites ou ceratoconjuntivites também estão associadas ao olho vermelho dolorido. A posologia é de 1 comprimido de 250 mg. os pacientes devem permanecer em decúbito horizontal dorsal. 208 Olho vermelho . entretanto. de 6 em 6 horas. Vários são os diagnósticos diferenciais do glaucoma agudo primário. Enquanto aguardam atendimento especializado. Todos podem ser perfeitamente confundidos com a crise de glaucoma agudo primário. podemos incluir os glaucomas agudos secundários. comercializada com o nome de “Diamox”. em quarto escuro. via oral. a uveíte hipertensiva. O uso dessa medicação fica prejudicado no caso da presença de vômitos. e o diagnóstico diferencial somente será feito pelo médico especialista. com sensação de corpo estranho. Uma exceção é a acetazolamida.

os olhos acometidos apresentam diâmetro ântero-posterior reduzido e câmara anterior estreita. estresse. O esvaziamento da câmara anterior associado à pressão aumentada na câmara posterior desloca o diafragma írido-cristaliniano para frente com conseqüentes fechamento do ângulo. essa dificuldade é associada à drenagem simultânea do aquoso ainda presente na câmara anterior. Do ponto de vista fisiopatológico. o estreitamento do ângulo da câmara anterior. o qual desencadeia a crise de glaucoma agudo. também denominado “glaucoma de ângulo estreito” ou “glaucoma de ângulo oclusível”. pode ser classificado como glaucoma primário ou secundário. Olho vermelho 209 . interrupção da drenagem. O paciente portador de glaucoma agudo primário. Os doentes portadores de glaucoma agudo primário apresentam características biométricas típicas que favorecem o aparecimento da crise congestiva. Associadamente. essa é uma doença bastante comum nas populações dos esquimós. O bloqueio pupilar nada mais é que a dificuldade de passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior Segundo Mapstone. e glaucoma agudo ou crônico.). o glaucoma agudo primário é uma doença rara na população negra e pouco freqüente na população caucasiana. a maioria desses olhos são hipermétropes. portanto. apresenta dor intensa no globo ocular acompanhada de diminuição acentuada da acuidade visual. 07 Saiba mais Glaucoma de ângulo fechado Introdução O glaucoma de ângulo fechado. favorecendo. o humor aquoso apresenta flare e tyndall em grau variado e a câmara anterior está bastante rasa. etc. aumento súbito da pressão intra-ocular e instalação do processo de isquemia do globo ocular. O cristalino apresenta tamanho axial aumentado. de náuseas e de vômitos. condições de iluminação. clinicamente. de visualização de halos coloridos ao redor de lâmpadas. Entretanto. na Índia e no Vietnã. os vasos conjuntivais e episclerais estão congestos. Assim sendo. São inúmeros os mecanismos fisiopatológicos envolvidos em cada uma dessas entidades. com idade em torno de 65 anos. de modo que os mesmos serão devidamente discutidos quando das suas respectivas apresentações. e a sua inserção em relação ao limbo está anteriorizada. A prevalência do glaucoma agudo primário é nitidamente maior nas mulheres (70%). e a ceratometria mostra uma curvatura corneana aumentada. O desencadeamento do bloqueio pupilar é associado a semimidríase pupilar de origem autonômica desencadeada por inúmeros fatores (drogas. dos mongóis. na China. posição da cabeça. Glaucoma agudo primário Epidemiologicamente. todas essas condições anatômicas favorecem o mecanismo de bloqueio pupilar. O exame ocular mostra que a pressão intra-ocular está elevada (por volta de 50-60 mmHg). a córnea está edemaciada.cap.

Nos casos em que a pressão intra-ocular está muito elevada (em torno de 60-70 mmHg) ocorre uma isquemia do músculo esfíncter da íris de modo que tal músculo não reage ao estímulo dos agentes mióticos. O uso do colírio de glicerina pode facilitar a visualização do ângulo. a papila está edemaciada durante a crise congestiva. 07 É fundamental a realização do exame gonioscópico. porém. normalmente. ocorre dispersão generalizada de pigmentos irianos com deposição dos mesmos na camada de Henle. Associada ao tratamento medicamentoso. de 8/8 horas. o que impede o uso oral dessa droga. Portanto. na face posterior da córnea. Associadamente.2g/Kg de peso (3 a 5ml/minuto). a íris pode sofrer áreas de atrofia segmentar associada a atrofia do músculo esfíncter. 1 gota de 6 em 6 horas a seguir. Esse procedi- 210 Olho vermelho . de tal modo que uma monitorização clínica adequada é fundamental. pilocarpina a 2% colírio: 1 gota de meia em meia hora na primeira hora. apesar da dificuldade induzida pelo edema corneano. com deformação da área pupilar. realiza-se a compressão central da córnea com o intuito de abrir-se o seio camerular.5g/Kg de peso. O exame do nervo óptico é dificultado devido ao forte edema corneano. de 8/8 horas. são utilizados quase que simultaneamente. A crise de glaucoma agudo é uma das mais importantes urgências em oftalmologia. o início do uso de pilocarpina pode ser adiado por 1 ou 2 horas após a introdução das outras medicações e a conseqüente redução da pressão.Saiba mais cap. 1 gota de hora em hora. inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida 250 mg via oral. no seio camerular e na face anterior do cristalino.Várias dessas medicações podem alterar as condições hemodinâmicas de pacientes. Em relação aos agentes hiperosmóticos. Conseqüentemente. e o tratamento deve ser instituído o mais rapidamente possível. muitas vezes idosos.5% colírio: 1 gota de 12 em 12 horas. maleato de timolol a 0. na segunda e terceira hora.1. de um modo geral. Tais opacidades podem ser puntiformes ou abranger áreas maiores do cristalino lembrando o aspecto de “leite derramado” sobre uma superfície plana. A aposição prolongada da íris no cristalino e da periferia da íris na esclera leva à formação de sinéquias írido-cristalinianas e de goniosinéquias. de 6 em 6 horas. Diversas são as medicações e os procedimentos utilizados e. está totalmente fechado. deve-se levar em consideração que muitos desses pacientes apresentam náuseas e vômitos. Assim sendo. os pacientes são posicionados em decúbito hori- zontal dorsal e são medicados com as seguintes drogas: agentes hiperosmóticos: manitol a 20% via intravenosa . ou glicerina 50% via oral . de um modo geral. cortisona colírio (acetato de prednisolona): 1 gota de 2 em 2 horas nas primeiras 24 horas. com esses níveis de pressão. Um outro aspecto a ser considerado está relacionado com as condições físicas e cardiológicas do paciente a ser tratado. O cristalino sofre necrose do seu epitélio com conseqüente formação de opacidades subcapsulares anteriores denominadas “glaukomflecken”. o qual. A isquemia produzida no segmento anterior leva à isquemia da íris e do músculo esfíncter da íris.

impede o desenvolvimento de novas crises primárias. podem ocorrer casos em que esse olho é míope e apresenta o ângulo da câmara anterior não oclusível. opta-se por se iniciar essa manobra após cerca de uma hora do início do uso das medicações. De um modo geral. é suficiente para a realização de um orifício que liga a câmara posterior com a câmara anterior. Esse é um procedimento relativamente fácil em indivíduos sem edema de córnea e sem edema do estroma iriano. rompendo esse bloqueio. O tratamento adequado da crise de glaucoma agudo primário controla a pressão intra-ocular ou. nas primeiras 12–24 horas. o olho contralateral apresenta condições anatômicas mais ou menos semelhantes ao olho que teve a crise congestiva. Entretanto. Com o paciente em decúbito horizontal dorsal. utilizando. dependendo da resposta inicial. rompendo. pois pode levar ao tratamento profilático desnecessário do olho oposto. Entretanto. Um outro aspecto fundamental na avaliação desses pacientes é o estudo do olho contralateral. ou vir a apresentar um glaucoma crônico após crise aguda. de preferência. exceto se o paciente for portador de íris em platô. portanto. Assim sendo. está indicado o tratamento profilático em quase todos os olhos contralaterais. um disparo de 6-8 mJ. em uma pseudocripta periférica. com a utilização do YAG-laser. Toda essa manobra pode ser repetida por mais de 2 ou 3 vezes. dá-se prosseguimento ao tratamento com a realização da iridotomia. 07 Saiba mais mento é indispensável no tratamento adequado do glaucoma agudo primário. A iridotomia periférica adequada. Na grande maioria das vezes. com intervalos de 10 segundos. pois pode já ser portador de glaucoma crônico de ângulo estreito (sobre o qual se desenvolveu uma crise aguda). Essa informação é muito importante. pelo menos. Quando as pressões são extremamente elevadas. o paciente que teve uma crise de glaucoma agudo deve ser acompanhado de um modo muito regular. o bloqueio pupilar. aborta a crise congestiva em cerca de 90% dos casos. com a realização de uma iridotomia com YAG-laser. A compressão deve ser realizada por 3 vezes durante 10 segundos. De um modo geral. o prisma destacado do tonômetro de aplanação de Goldmann.cap. faz-se uma compressão na área central da córnea. conforme será tratado a seguir. quando já houve uma diminuição parcial da pressão intra-ocular. Olho vermelho 211 .

assim como a realização do exame gonioscópico. desenvolver crises subagudas. Costureiras profissionais. Os episódios de diminuição da acuidade visual com discreta dor e de visão de halos coloridos são de pequena duração e intensidade. o que pode sugerir o contato intermitente da íris sobre a parte escleral do ângulo da câmara anterior. porém. Em vários desses pacientes observa-se a presença de goniosinéquias ou de pontos isolados de hiperpigmentação no seio camerular. No diagnóstico desses casos é fundamental a realização de uma anamnese bastante detalhada. Os pacientes apresentam quadro clínico semelhante ao do glaucoma agudo.Saiba mais cap. freqüentadores assíduos de cinema podem. após essas atividades. leitores contumazes. 07 Figura 02: Glaucoma subagudo primário O glaucoma subagudo ou intermitente é uma condição clínica que ocorre em olhos com características biométricas semelhantes ao glaucoma agudo primário. Muitas dessas crises podem estar relacionadas com a atividade profissional ou com outras ativi- dades do paciente acometido. de menor intensidade. 212 Olho vermelho .

através da realização da gonioscopia com manobras de identação. Uma das poucas exceções a esse número são os esquimós do Alaska. porém. acompanhado ou não de goniossinéquias e sem qualquer sinal ou sintoma compatível com crise subaguda ou intermitente. com a realização da iridotomia. Mais recentemente. na população acima de 40 anos. pode ocorrer um episódio de glaucoma agudo e. com aumento crônico da pressão intra-ocular. após os 40 anos de idade. Em relação à fisiopatogenia. principalmente nos olhos que formaram goniossinéquias de modo crônico. Os pacientes devem ser tratados com mióticos fracos ou com iridoplastia periférica.cap. A realização da iridotomia é suficiente para remover a presença de um possível componente de bloqueio pupilar. ou seja. no qual as diferentes estruturas do seio camerular somente são observadas. Em alguns casos. e devidamente tratados com iridotomia. e rasa na sua periferia. definindo o diagnóstico da síndrome da íris em platô. cerca de 80 % têm manifestação crônica da doença. ou seja. as alterações campimétricas e do nervo óptico assemelham-se ao do glaucoma de ângulo aberto. que foram acometidos por crise de glaucoma agudo. A doença é geralmente bilateral e assimétrica. esse tipo de glaucoma pode ocorrer como conseqüência da dificuldade da drenagem do humor aquoso através da malha trabecular resultante de repetidos fechamentos angulares. Olho vermelho 213 . do total dos indivíduos com glaucoma agudo. O glaucoma crônico de ângulo estreito tem evolução clínica muitas vezes semelhante à do glaucoma crônico simples. olhos previamente normais. onde a prevalência do glaucoma crônico de ângulo estreito. de tal modo que a dilatação da pupila provoca bloqueio angular pela obstrução da malha trabecular devido a aposição da íris na periferia do seio camerular. as pressões intra-oculares podem cursar Glaucoma crônico de ângulo estreito O glaucoma crônico de ângulo estreito é um glaucoma primário em que o ângulo da câmara anterior é estreito. é de 36%. a midríase pupilar pode levar a um aumento súbito da pressão intra-ocular devido ao fechamento angular. a prevalência do glaucoma crônico de ângulo estreito é de cerca de 80% considerando-se a população portadora de glaucoma de ângulo estreito. porém. devem ser tratados imediatamente. total ou parcialmente. ou seja. podem evoluir no futuro. olhos com câmara anterior relativamente profunda na sua área central. por provável bloqueio pupilar parcial. a utilização da biomicroscopia ultra-sônica e do OCT Visante pode auxiliar na interpretação dessas alterações anatômicas. do ponto de vista biomicroscópico. 64% dos pacientes com glaucoma de ângulo estreito apresentam crises de glaucoma agudo. A realização da gonioscopia adequada é fundamental para o correto diagnóstico da íris com configuração em platô. Síndrome da íris de platô A configuração da íris em platô caracteriza. de modo contrário. 07 Saiba mais Muitos desses pacientes podem caminhar para uma crise congestiva completa e. Do ponto de vista epidemiológico. independentemente desse fato. subagudo e crônico.

214 Olho vermelho . sendo que os olhos continuam sem controle adequado da pressão intra-ocular. 07 com picos bastante elevados.Saiba mais cap. Esses glaucomas devem ser tratados com a realização de iridotomia com YAG-laser. associada ao tratamento medicamentoso se necessário. A cirurgia da trabeculectomia está indicada nos olhos submetidos à iridotomia. associada ao tratamento medicamentoso.

Catarata. com câmara anterior rasa d. Paciente do sexo feminino. Paciente do sexo masculino. blefarite e pterígio. olho vermelho. c. cristalino anteriorizado b. Câmara anterior profunda. ausência de secreção. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. com câmara anterior rasa c. intensa dor ocular. sensação de corpo estranho. 50 anos. glaucoma agudo e uveíte. Ceratite. com câmara anterior rasa b. acomete preferencialmente mulheres caucasianas. dor ocular. cristalino anteriorizado c. b. diminuição da acuidade visual. ausência de secreção. pupila miótica c. pupila miótica d. associado à sensação de corpo estranho. diminuição da acuidade visual. 3. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. Hiposfagma (hemorragia subconjuntival). São características do glaucoma agudo primário: a. d. Pterígio. uveíte e meibomite. Quadro de lesão avermelhada que recobre a região nasal escleral de ambos os olhos se estendendo até próximo à região central corneana. b. pupila em semimidríase 4. secreção purulenta. da 3a idade. refere queixa de olho vermelho. lacrimejamento e diminuição de acuidade visual há 3 dias. hipermétropes. com câmara anterior rasa 5. Lágrimas artificiais e encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. acomete preferencialmente mulheres caucasianas. Nega trauma ou comorbidades clínicas. míopes. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. diminuição da acuidade visual. Os seguintes sinais e sintomas estão presentes na crise de glaucoma agudo primário: a. olho vermelho. Glaucoma agudo. diminuição da acuidade visual. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. hipermétropes. diâmetro ânteroposterior curto. diâmetro ântero-posterior aumentado. olho vermelho. Câmara anterior rasa. hipermétropes. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. secreção mucóide. diâmetro ântero-posterior pequeno. trabalhador rural. cristalino não anteriorizado d. Conjuntivite. assinale a alternativa que contém hipóteses diagnósticas possíveis e a conduta correta para o caso: a. jovens. Assinale a alternativa que contém um diagnóstico possível: a. 07 Auto-avaliação Auto-avaliação 1. c. Faz uso de lentes de contato. pupila em semimidríase b. sensação de corpo estranho. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. acomete preferencialmente mulheres de origem asiática. olho vermelho.cap. 2. dor ocular. jovens. conjuntivite bacteriana e glaucoma agudo. As características anatômicas mais comuns nos olhos portadores de glaucoma agudo primário são: a. natural e procedente de Itapetinga-BA. Câmara anterior rasa. da 3a idade. Hiposfagma. Diante desse quadro. d. Câmara anterior profunda. diâmetro ânteroposterior aumentado e cristalino anteriorizado Olho vermelho 215 . 30 anos. acomete preferencialmente mulheres de origem asiática. Hiposfagma.

colírios de corticóide e midriático. c. Homens negros e de meia-idade b. c. 9. Pós-operatório de catarata recente. Epidemiologicamente. Assinale a alternativa que contém os sinais e sintomas da úlcera de córnea: a. olho vermelho associado a lacrimejamento. baixa de acuidade visual ou história de trauma. 8. solicitar avaliação da pediatria para afastar outros diagnósticos (pneumonia. além disso é usuário de AAS. sem dor ou baixa de visão. d. já que se trata de quadro inocente. Hiposfagma. Hiposfagma. baixa de visão leve. solicitar avaliação da pediatria para afastar outros diagnósticos (pneumonia. Paciente de 80 anos é encaminhado ao Pronto Socorro da Oftalmologia com quadro de olho vermelho há 1 dia. artrite. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico. Hiperemia localizada. sem baixa de visão. 216 Olho vermelho . d. baixa de visão. b. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico. Dentre os quadros abaixo. Sensação de areia e coceira nos olhos há 3 meses. Qual o diagnóstico e conduta? a. Esclerite. Sangramento subconjuntival. hifema e reação de câmara anterior. b. com baixa de acuidade visual e dor. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico e reavaliação diária. otite) e tratar os pais. otite). Dor intensa. d. 7. Homens de origem asiática e jovens d. sem dor. c. c. Dor leve. Sangramento subconjuntival. Nega dor. anti-inflamatório não hormonal via oral e colírio de corticóide. o glaucoma agudo primário ocorre mais freqüentemente em: a. qual a conduta mais certa: a. avaliação da pressão arterial e orientações. hiperemia pericerática. sem baixa de visão. Ao exame oftalmológico constatamos sangramento sob a conjuntiva nasal de olho direito. Mulheres brancas e jovens c. Refere que trata irregularmente HAS e DM. qual necessita de avaliação oftalmológica urgente: a. Mulheres de origem asiática e de meia-idade 6. 07 6. reavaliar o quadro ocular em poucos dias e tratar os pais. d. hiperemia difusa. b. com baixa chance de complicação. b.Auto-avaliação cap. artrite. Uveíte anterior. fotofobia. Tratar a criança com antibiótico sistêmico e dar alta. Diante do quadro de uma conjuntivite neonatal. colírio de corticóide e orientações. sem dor ou baixa de visão.

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