PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH

No. Absen Siswa

Alamat : Ds. Bandung, Prambon Telp. 0358-791188, Fax. 0358-792087

UPTD SMP NEGERI 2 PRAMBON

NGANJUK

Kode Pos 64484

ANGKET SISWA UPTD SMPN 2 PRAMBON

TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012
A. Keterangan Siswa
1. Nama Lengkap Siswa
Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Agama
5. Anak Keberapa
6. Jumlah Saudara Kandung
7. Jumlah Saudara Tiri
8. Jumlah Saudara Angkat
9. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
10. Bahasa Sehari hari
11. Alamat Runah / Nomor Telepon
12. Tinggal dengan Ortu / Saudara/ Pondok/ Kos
13. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
14. Golongan Darah
15. Penyakit yang pernah diderita
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain
16. Kelainan Jasmani
17. Tinggi Badan dan Berat Badan saat ini
B. Keterangan Pendidikan Siswa
1. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
2. Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan dari
b. Tanggal dan Nomor Ijazah
c. Tanggal dan Nomor SKHUN
d. Lama Belajar di SD
3. Diterima di sekolah ini
a. Di Kelas
C. Keterangan Tentang Ayah Kandung / Wali
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir Ayah
3. Agama
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Pengeluaran Per Bulan
7. Alamat Rumah
8. Nomor Rumah
9. Masih Hidup / Meninggal dunia
D. Keterangan Tentang Ibu Kandung / Wali
1. Nama Ibu
2. Tempat, Tanggal Lahir Ibu
3. Agama
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Pengeluaran Per Bulan
7. Nomor Rumah
8. Masih Hidup / Meninggal dunia
E. Kegemaran Siswa
1. Kesenian
2. Olah Raga
3. Kemasyarakatan/Organisasi
4. Lain lain

:
:
:
: Laki Laki / Perempuan *)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Cm
/
Kg

:
:
:
:
: VII .
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Murid

Prambon, 2011
Siswa,

...