Livro Urgencias 2006

ndice
NDICE do LIVRO Introduo Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Triagem de prioridades na urgncia Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares 3 14 19 29 35 37 41 47 51 53 57 63 65 70 72 74 75 77 86
Adenda 1 Adenda 2 Adenda 3
Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes
Introduo
Triagem de prioridades na urgncia Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
I-INTRODUO
1 - A criao do Grupo de Trabalho das Urgncias O processo de empresarializao dos Hospitais SA criou novas oportunidades organizacionais e de gesto, atravs da aplicao de princpios de maior flexibilidade. Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeioamento da organizao dos Servios de Urgncia dos Hospitais SA, a Unidade de Misso criou um Grupo de Trabalho com a participao de dirigentes de Servios de Urgncia representativos de reas geogrficas, realidades organizacionais e de populaes de utentes diversas. O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Misso, cumprindo-lhe proceder ao diagnstico de problemas e proposta de medidas e de projectos que visem a melhoria organizacional, de gesto e operacional dos Servios de Urgncia dos Hospitais SA, tanto no que diz respeito emergncia, como urgncia mdica. 2-Composio do Grupo de Trabalho C O Grupo de Trabalho, que sofreu alteraes ao longo do tempo, integrou os seguintes elementos: a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Misso, Unidade de Misso dos Hospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho. b) Dra. Ana Bic. Administradora Hospitalar. Unidade de Misso dos Hospitais SA. c) Dr. Antnio Marques. Mdico - Anestesiologia. Director do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergncia. Hospital Geral de Santo Antnio, Porto. d) Dr. Jorge Teixeira. Mdico - Medicina Interna. Director do Servio de Emergncia. Hospital de S. Sebastio, S.ta M. da Feira. e) Dr. Jos Maria Pinto Correia. Mdico - Cirurgia Geral. Director do Servio de Urgncia. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimares. f) Dr. Lus Campos. Mdico - Medicina Interna. Director do Servio de Urgncia. Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa. g) Dr. Paula Viana. Mdica - Medicina Interna. Ex-Directora do Servio de Urgncia do Hospital de Teotnio, Viseu. h) Dr. Pedro Quaresma. Mdico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Servio de Urgncia. Hospital Barlavento Algarvio, Portimo. i) O Grupo contou ainda com a colaborao do Dr. Guilherme Vitorino da Unidade de Misso e do Dr Humberto Machado, Mdico - Anestesiologista. Director do Servio de Urgncia, Hospital Geral de Santo Antnio, Porto.
O Servio de Urgncias
II-FASES DE TRABALHO
1-O desenvolvimento da misso do GTU passou at data pelas seguintes fases: O a) Inventariao e priorizao de reas de melhoria. b) Apresentao em Junho de 2004 de relatrio com a identificao dos problemas prioritrios e das medidas a operacionalizar para a sua correco ou soluo. c) Preparao das aces de operacionalizao das medidas identificadas. 2-Inventariao e priorizao de reas de melhoria I Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos: a) Definio da metodologia para elaborao de um plano de aco. b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria. c) Seu agrupamento em cinco reas: rea pr-hospitalar; articulao inter-hospitalar; organizao interna dos SU; drenagem de doentes; problemas transversais. d) Votao de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com os seguintes critrios: impacte sobre a sade; dimenso (se o problema afecta mais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficincia. No final resultou a votao que se anexa. e) Anlise de causas de quinze problemas prioritrios, entre vinte e trs, listados inicialmente. 3-Lista de problemas L Grupo A - Pr-Hospitalar A1 - Incapacidade de reorientao de doentes pouco urgentes / no urgentes do SU para o Centro de Sade A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergncia prhospitalar A3 - Falta de operacionalizao do helicptero ambulncia no transporte primrio e secundrio A4 - Escassez de campanhas de informao populao para uma correcta utilizao da urgncia Grupo B - Articulao B1 - Falta de hierarquizao clara dos Servios de Urgncia. Rede Nacional de Urgncias no aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definio dos requisitos para cada nvel de urgncia B2 - Ausncia de certificao das urgncias B3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgncias hospitalares B4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave
Grupo C - Problemas internos Urgncia C1 - Falta de formao para chefias da urgncia C2 - Triagem de prioridades no hospital ainda no implementada a nvel nacional C3 - Sala de emergncia hospitalar: falta de uniformizao de conceitos e capacidades e articulao da capacidade formativa existente em emergncia mdica: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS C4 - Estruturas arquitectnicas pouco adaptadas s necessidades dos hospitais C5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicao interna e externa C6 - Inexistncia de feitura ou teste do plano de emergncia hospitalar: vertente interna e externa C7 - Sistema de informao incipiente e pouco adequado s necessidades C8 - Informatizao: falta de implementao de sistemas uniformes de registo de dados clnicos C9 - No rentabilizao do potencial existente na implementao de rede de telemedicina Votao de temas, de acordo com os critrios a seguir definidos - pontuao de 1 a 5
[voto apenas dos mdicos do Grupo, no total de 6 pessoas] Tema Impacte sade doente rea problemtica Potencial melhoria Eficincia Total
A - PR-HOSPITALAR A1 22 A2 15 A3 23 A4 23 B - ARTICULAO B1 19 B2 24 B3 17 B4 28 C - PROBLEMAS INTERNOS URGNCIA C1 19 C2 29 C3 29 C4 20 C5 25 C6 19 C7 27 C8 20 C9 23 C10 20 C11 23 D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIO D1 20 E - QUESTES TRANVERSAIS E1 19 E2 30 E3 26
29 19 21 26 20 23 19 28 21 27 26 16 27 21 27 27 23 29 28 DE URGNCIA 29 22 28 27
16 15 12 27 16 21 16 23 24 27 25 19 25 22 26 26 22 27 23 23 26 25 24
24 16 14 25 25 26 25 26 20 27 22 26 25 16 23 28 26 19 28 28 23 29 25
91 65 70 101 80 94 77 105 84 110 102 81 102 78 103 101 94 95 102 100 90 112 102
C10 - Estruturas arquitectnicas mal adaptadas s necessidades dos doentes (salas de espera, problemas dos deficientes) C11 - Quase inexistncia de equipes mdicas fixas nas urgncias Grupo D - Drenagem dos doentes do servio de Urgncia D1 - Difcil drenagem de doentes do Servio de Urgncia Grupo E - Questes transversais E1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUs E2 - Formao escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalar E3 - Poucos protocolos de actuao normalizados e empregues sistematicamente O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais passou a trabalhar: Insuficiente formao dos profissionais Insuficiente implementao da triagem de prioridades no Servio de Urgncia Incumprimento da boa prtica no transporte inter-hospitalar Sistema de informao insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores) Deficiente funcionamento das salas de emergncia Insuficientes meios e organizao da comunicao interna e externa no SU Atendimento ao Utente e Famlia no SU aqum do desejvel Falta de gesto e rentabilizao de Recursos Humanos Poucos protocolos de actuao clnica Poucas campanhas de informao populao Falta de informatizao clnica do SU Difcil drenagem de doentes do SU Falta de Design e promoo do Healing Environment. Plano de catstrofe inexistente ou no testado Potencial no concretizado na melhoria da comunicao e do servio ao Utente. 4-Recomendaes R Dessa discusso resultaram as seguintes recomendaes do GTU: a) Investimento na formao dos profissionais Acelerao da realizao de cursos de Suporte Avanado de Vida, enquadrados em programas organizativos do Servio de Urgncia que visem a melhoria da resposta emergncia mdica. Em concreto: o A concretizao de cursos de SAV, com base no estudo prvio da viabilidade econmica da realizao de dois cursos anuais por hospital com servio de urgncia. O custo anual desta iniciativa poder atingir 300 000 euros; o A concretizao de formao CAT (Curso Avanado de Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support). Formao para mdicos de salas de
emergncia (consoante os casos: anestesistas, cirurgies, ortopedistas e internistas). Realizao de um curso de gesto dirigido a chefias do SU. b) Implementao da triagem de prioridades Adopo por todos os Hospitais SA com Servio de Urgncia de um sistema de triagem de prioridades (objectivo, reproduzvel, auditvel e com controlo mdico). c) Organizao do transporte de doentes inter-hospitalar Adopo, semelhana do efectuado pela ARSN - Administrao Regional de Sade Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliao do doente, conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundrio de Doentes (e em consonncia com o Guia do Transporte do Doente crtico da SPCI - Sociedade Portuguesa de Cuidados intensivos); Melhorar o sistema de comunicaes de base regional, na sua infra-estrutura, organizao e divulgao; Formao de mdicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (curso ministrado pela SPCI, originrio da American Critical Care Society) cujo objectivo a preparao de no intensivistas na abordagem do doente emergente e crtico, no Servio de Urgncia ou Hospital Distrital, antes e durante o seu encaminhamento para o local de referncia e tratamento definitivo; Reviso das infrastruturas heliporturias dos hospitais, atravs do INAC. Utilizao de verbas do Sade XXI para dotao de infrastruturas aceitveis. d) Acompanhamento do trabalho na Urgncia - Sistema de informao (indicadores) Adopo de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade do Servio de Urgncia. Recomenda, a utilizao do Programa SONHO e a implementao de solues de informatizao clnica para a produo de rotina desses indicadores. e) Sistematizao do funcionamento das Salas de Emergncia A regulamentao da organizao e funcionamento de Salas de Emergncia nos Servios de Urgncia, a partir das condies existentes em cada hospital. O elemento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e (desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados. f) Mecanismos de Comunicao Interna e Externa Instalao de um sistema mvel de comunicaes (de preferncia, constitudo por telefones mveis, que permitam comunicaes bi-direccionais), conectando, numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em servio de urgncia, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de equipa e passivo a todos os pontos da rede; Colocao no site dos Hospitais SA de informao actualizada sobre a constituio das equipas tipo/valncias existentes nos Servios de Urgncia, com os respectivos horrios; Instalao de sistemas de comunicao de alta voz;
Instalao de um rdio CODU em todos os hospitais; Instalao de sistemas pneumticos de transporte de amostras clnicas para envio de produtos para anlises laboratoriais e/ou documentao. g) Gesto integrada dos Recursos Humanos A criao de um ncleo de mdicos com preparao em SAV/SAT - Suporte Avanado de Vida e Trauma; Articulao entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitar repeties desnecessrias e a gerir melhor recursos mdicos diferenciados escassos; A alterao da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionais entre Hospitais; A hierarquizao e a coordenao de reas funcionais/de atendimento no Servio de Urgncia; A criao de incentivos que traduzam o reconhecimento do carcter penoso do trabalho no Servio de Urgncia. h) Implementao de Protocolos Adopo de uma poltica de normalizao de protocolos de actuao, bem como o seu levantamento/listagem, adopo e difuso. Definio dos critrios para priorizar problemas de sade a protocolar e normas para a normalizao da estrutura e organizao dos protocolos. i) Campanhas de Informao Populao para uma Correcta Utilizao da Urgncia Que no site de cada hospital haja um espao dedicado Urgncia; A criao de um folheto informativo para a boa utilizao do Servio de Urgncia; A criao de um 'call center' (nacional ou regional); A criao de uma funo profissionalizada de relaes pblicas do Servio de Urgncia; A definio de uma poltica de relacionamento com os meios de comunicao social. j) Informatizao clnica, integrada com a informatizao administrativa e financeira A dotao dos SU com um sistema informtico, baseado no conjunto de funcionalidades constantes da actual publicao, que possibilite a informatizao clnica. k) Organizao da drenagem de doentes do Servio de Urgncia Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidades ou exterior. Implementao de polticas de articulao com os servios assistenciais e de gesto de camas no Hospital. l) Definio de normas de gesto do doente no Servio de Urgncia Definio de circuitos de encaminhamento e gesto de doentes dentro do Servio de Urgncia, baseados na prioridade clnica relativa e nos tipos de patologias mais frequentes e/ou graves.
m) Operacionalizao do Plano de Emergncia Externa Definio de princpios gerais e assuntos especficos a serem consignados na organizao local da planificao da resposta a situaes inesperadas e excepcionais com mltiplas vtimas no Servio de Urgncia. n) Existncia de estrutura arquitectnica adaptada s necessidades dos Hospitais Recomendaes para a remodelao ou construo do Servio de Urgncia, luz das exigncias tcnicas actuais (clnicas e teraputicas).
III-APRESENTAO DO RELATRIO
1-Identificao dos problemas prioritrios e das medidas para a sua correco ou soluo O Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Misso em Junho de 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administrao e Directores Clnicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e a apresentao coube a cada um dos elementos a seguir indicados. Dr. Antnio Marques Implementao da triagem de prioridades no SU Informatizao clnica do SU Plano de catstrofe externa no hospital Pinto Correia Transporte de doentes inter-hospitalar Comunicao interna e externa no SU Pedro Quaresma Atendimento ao utente e famlia no SU Funcionamento das salas de emergncia Campanhas de informao populao Lus Campos Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentes Reduo da variabilidade de prticas clnicas Melhorar o design e promover um healing environment Jorge Teixeira Formao dos profissionais Sistemas de informao (indicadores) Gesto de recursos humanos Guilherme Victorino Melhoria da comunicao e do servio ao utente
Dr. Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
IV-OPERACIONALIZAO
1-Preparao das aces de operacionalizao das medidas identificadas Aps a apresentao preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalizao das suas propostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia: a) Criao de um sistema especfico para incentivar a concretizao pelos hospitais com Servios de Urgncia, aos quais ser atribudo um montante de financiamento em funo do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme documento anexo, e para o cumprimento de 75%. As regras so: apresentao
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de um relatrio sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores at data a determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais com Servios de Urgncia; apresentao de relatrio final. Sobre estes elementos o GTU determinar o grau de cumprimento de cada hospital; b) Divulgao de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medidas, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publicao impressa; c) Coordenao a partir da Unidade de Misso da planificao e da facilitao referente s aces de formao, quer no domnio da preparao tcnica para as diferentes necessidades prprias da urgncia e emergncia, quer no domnio da especializao da gesto que agora se comea a afirmar como requisito indispensvel; d) Continuao do trabalho de anlise e de apoio por parte do presente Grupo de Trabalho. 2-Objectivos explcitos Prope-se os seguintes 20 objectivos: 1. Equipe mdica fixa no Servio de Urgncia (com mnimo de 5 elementos) 2. Triagem de Prioridades de Manchester no Servio de Urgncia 3. Urgncia Ambulatria/Consulta Permanente - Organizao do atendimento dos doentes menos urgentes 4. Protocolos de actuao - Implementao de pleno menos 3 protocolos clnicos num ano 5. Servio Informativo no Servio de Urgncia (prprio do Servio) 6. Circuito de encaminhamento de doentes no Servio de Urgncia, escrito e divulgado internamente 7. Poltica definida e escrita de gesto de doentes e vagas de forma a garantir os seguintes objectivos: 1 - Permanncia de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no SU geral e; 2 - Permanncia de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no SO/OBS. 8. Regulamento da Sala de Emergncia, aprovado e divulgado 9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crtico, escritas e implementadas 10. Heliporto hospitalar em funcionamento 11. Meios de comunicao directos e bi-direccionais entre os profissionais do Servio de Urgncia 12. Formao - Plano de formao anual com cursos de suporte avanado de vida (SAV) ou suporte avanado de trauma (SAT) ou fundamentos de suporte do doente crtico (FCCS)
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13. Informatizao Clnica do Servio de Urgncia 14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Servio de Urgncia e comparao entre Servios 15. Plano de resposta a situaes com mltiplas vtimas no Servio de Urgncia, escrito e divulgado 16. Regulamento do Servio de Urgncia, aprovado e divulgado 17. Condies de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na rea de observao mdica do Servio de Urgncia 18. Condies de isolamento de doentes infecciosos no Servio de Urgncia 19. Inqurito de satisfao de utentes 20. Sistema de monitorizao de queixas e reclamaes dos utentes V-CONCLUSO A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Servios de Urgncia impe-se na primeira linha das necessidades. Por isso, a Unidade de Misso Hospitais SA lanou a presente iniciativa, baseada num grupo de responsveis experientes que emergiram como lderes num sector que se afirma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades nicas, como de solues tambm nicas para o cumprimento da sua misso. Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodologia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organizacional em curso nos Servios de Urgncia da rede dos Hospitais SA e contribuir decisivamente para a qualidade que se impe para os mesmos.
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Triagem de prioridades Triagem de prioridades na urgncia na urgncia Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGNCIA SISTEMA DE MANCHESTER
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzvel, passvel de auditoria e com controlo mdico, promova o atendimento mdico em funo de critrio clnico e no do administrativo ou da simples ordem de chegada ao Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
Em funo da experincia internacional e nacional, onde, na prtica, em Portugal o Sistema de Triagem de Manchester j constitui a norma nacional em funo do nmero significativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em promover a sua crescente divulgao e consolidao. Tal promover o atendimento mais adequado nos diversos hospitais, em funo do critrio clnico, uniforme e sistematizado, e permitir uma caracterizao mais correcta do perfil do utente que recorre aos diversos Servios de Urgncia.
III-PLANO DE MELHORIA
O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima descritos permitindo a identificao da prioridade clnica e definio do tempo alvo recomendado at observao mdica caso a caso, quer em situaes de funcionamento normal do Servio de Urgncia quer em situaes de catstrofe. 1-Consideraes gerais: a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em 1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua aplicao noutros Pases como a Holanda e Sucia, entre outros. Os autores Britnicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilizao do Sistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoio do Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos a pessoal mdico e de enfermagem de acordo com as normas e critrios seguidos no Reino Unido.
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Triagem de prioridades na urgncia
b) Possuindo a necessria credenciao e autorizao dos autores, na sequncia do Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo Antnio em 2000, vrios Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o Grupo Portugus de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester e pelo Ministrio da Sade, que representa os interesses dos autores do sistema e promove a implementao do sistema em Portugal. c) O objectivo fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critrios de gravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade clnica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo recomendado at a observao mdica. No se trata de estabelecer diagnsticos. d) O mtodo consiste em identificar a queixa inicial (de apresentao) e seguir o respectivo fluxograma de deciso (existem ao todo 54 que abrangem todas as situaes previsveis. O fluxograma contem vrias questes a serem colocadas pela ordem apresentada (com a definio exacta dos termos) que constituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser especficos para a situao em causa (por exemplo, oftalmolgica) ou gerais: perigo de vida, dor, hemorragia, estado de conscincia, temperatura e o facto de se tratar ou no de uma situao aguda. e) Perante a identificao do descriminador relevante (= a pergunta do algoritmo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clnica (com a respectiva cor de identificao). f) A utilizao deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identificadas por um nmero, nome, cor e tempo alvo at o incio da observao mdica inicial: 1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos 2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos 3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos 4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos 5 = No urgente = Azul = 240 minutos g) A consistncia do mtodo tal que, mesmo que seja escolhido um fluxograma alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de prioridade clnica e consequente tempo limite de observao clnica ser igual. h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicao dos conceitos, todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na pgina ao lado do respectivo algoritmo ou no dicionrio (no fim do livro). i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma forma objectiva e contnua ao longo do tempo, isto segundo protocolos aceites pelas Direces Clnicas dos Hospitais e com controlo mdico. j) O sistema no depende tanto da diferenciao clnica do tcnico de sade mas sim da sua disciplina na aplicao do algoritmo.
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k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Servio de Urgncia at triagem de prioridades no seja excessivo. Deve-se prever o reforo da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do que 10 utentes em espera. l) Em caso de agravamento da situao clnica, o doente dever ser retriado pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um mecanismo de segurana importante. m) O objectivo conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na triagem de prioridades e global do Servio de Urgncia nesta rea que demonstre uma aferio igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em relao ao preconizado deve ser devido atribuio de categorias de prioridade superiores ao determinado pela auditoria. desejvel, mas no obrigatrio, que o sistema seja informatizado. n) O mtodo no garante em si o bom funcionamento do Servio de Urgncia. Ao aceitar a implementao do Sistema de Triagem de Prioridades, a Administrao do Hospital assume efectuar os investimentos necessrios para promover e concretizar a reestruturao funcional e fsica necessria para que os objectivos preconizados pelos protocolos na gesto do doente sejam cumpridos - necessrio definir Circuitos de Gesto de Doentes. Caso isto no se verifique a implementao do Sistema intil para os utentes. o) Existe um Protocolo entre o Grupo Portugus de Triagem (GPT) e o Ministrio da Sade que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de Manchester e os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos pelos Hospitais aderentes. 2-Pela experincia adquirida noutros locais e no Pas o sistema constitui uma opo vlida e que rene as seguintes vantagens: a) Garante a uniformidade de critrios ao longo do tempo e com as diversas equipes de servio. b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critrio objectivo, e permite a deciso tomada cientificamente, pondo de lado argumentos rudimentares, como por exemplo, que entrou de p ou na maca., etc... c) No exige uma diferenciao especialmente exigente mas sim um bom tcnico de sade e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa desempenhada pelo pessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa desempenhada tanto por pessoal mdico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistema seja sempre mdico). Esta soluo facilita a gesto dos recursos humanos disponveis na medida em que no preciso deslocar uma equipe altamente diferenciada de mdicos para a triagem, sujeitos a possurem critrios diversos e sem cobertura institucional para as decises individuais. O presente sistema institucional, protege o utente realmente urgente e o tcnico de sade.
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d) Prev a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situaes de excepo (com mltiplos doentes). e) No implica um investimento financeiro significativo. f) muito rpido de executar. g) J est testado no Reino Unido. h) O sistema de auditoria permitir comparar dados entre os diversos hospitais em estudo no Pas e com o Reino Unido (o que certamente refora a credibilidade do projecto). i) Existe o apoio das autoridades de Sade nacionais.
IV-RECOMENDAES
1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critrios clnicos, com programa de formao e acompanhamento definido e controlo mdico. 2. Implementar circuitos de encaminhamento / gesto de doentes aps a triagem de prioridades que promovam o atendimento mais clere e clinicamente adequado em funo das necessidades do doente e das realidades clnicas, funcionais, arquitectnicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital. 3. Implementar sistemas de informao passveis de melhor caracterizar o perfil e necessidade relativa do utente que recorre ao Servio de Urgncia, individualmente em cada instituio e no contexto da rede nacional de urgncias.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997. 2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage Acuity Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing, June 2001 (27:3).
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Triagem de prioridades Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes na urgncia Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO SERVIO DE URGNCIA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste captulo apontar as principais estratgias que comprovadamente aceleram o fluxo dos doentes no Servio de Urgncia e melhoram a sua drenagem. Estas estratgias focar-se-o principalmente em trs vertentes, nomeadamente na reduo do tempo para ver o mdico, na acelerao do diagnstico e na acelerao do internamento.
II-EQUADRAMENTO
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes um objectivo prioritrio para todos os Servios de Urgncia em todos os pases. Em primeiro lugar porque a demora mdia para ver o mdico, para a realizao de exames ou para a observao por especialidade so uma das reclamaes mais frequentes no Servio de Urgncia. Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao congestionamento dos Servios de Urgncia, com afectao significativa da qualidade dos cuidados e das condies em que os doentes ficam na Urgncia. Naturalmente que este um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e a jusante do Servio de Urgncia. A montante verificamos nas ltimas quatro dcadas um aumento de mais de vinte vezes no afluxo s Urgncias, evoluo que tambm se tem verificado noutros pases como os EUA. difcil prever se este nmero vai continuar a aumentar ou no. Por um lado existe uma diminuio progressiva dos mdicos de famlia que deixa antever o colapso dos cuidados primrios, o que representar um maior afluxo de doentes s Urgncias Hospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes convencionados que procuram alternativas fora do Servio Nacional de Sade. A resultante destes vectores ser a tendncia predominante.
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E que evoluo qualitativa ter a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro? A evoluo socio-demogrfica diz-nos que sero doentes cada vez mais velhos, mais incapacitados, com mais doenas crnicas ou associao de doenas crnicas e com mais problemas sociais. Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente excedendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso das doenas. Temos ainda um nmero crescente de doentes que vm morrer ao Hospital, em vez de morrer no domicilio. A jusante do Servio de Urgncia, a cultura tradicional hospitalar com a sua organizao verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difcil a sua gesto comum, prtica habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro. Esta cultura dificulta tambm a explorao das potencialidades do ambulatrio, particularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatria e, fora dos hospitais, ao surgimento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de sade aos doentes que j no necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais. Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemas sociais e cuidados domicilirios. Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Servios de Urgncia.
1-Acelerar o tempo para ver o mdico A a) Minimizar o tempo para a admisso A implementao da Triagem de Manchester (tratada em captulo separado), racionaliza a admisso de doentes e permite que estes sejam vistos por prioridade clnica em vez de ordem de chegada. A sua lgica induz a valorizao dos doentes mais urgentes e a penalizao dos doentes pouco urgentes / no urgentes que esperam s vezes muitas horas. A realidade que existe uma percentagem significativa de doentes que demora 30 minutos ou menos entre o incio da observao pelo mdico da urgncia e a alta hospitalar. Num dos Servios de Urgncia estudados no Reino Unido, essa percentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fen-
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meno a criao de um "fast track" para estes doentes, com o seu encaminhamento para um rea de atendimento ambulatrio ("Urgncia Ambulatria") que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar a esperar horas seguidas. A Urgncia Ambulatria poder ser assegurada principalmente por Clnicos Gerais e funcionar num horrio mais restrito do que o Servio de Urgncia: das 09h00 s 22h00 ou 24h00, no perodo de maior afluncia. A implementao da Urgncia Ambulatria melhora significativamente o ndice de satisfao dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamaes por demora para ver o mdico. Esta uma mudana que tem vindo a ser implementada recentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sido implementada outra estratgia para minimizar o tempo para a admisso que fazer o registo de admisso na prpria maca onde o doente observado. b) Libertar o tempo mdico A introduo de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou uma descida abrupta do nmero de formandos em Medicina, mantendo durante mais de duas dcadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior s necessidades. Os mdicos dos ltimos cursos mais numerosos esto a chegar actualmente aos 50 - 55 anos, abandonando os Servios de Urgncia. Estes Servios, por tal facto, comeam a confrontar-se com uma progressiva e rpida escassez de mdicos nas vrias especialidades. Inevitavelmente ser necessrio concentrar as Urgncias. No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilizao do trabalho mdico. Na realidade existem uma srie de aces que podem ser desempenhadas por outros profissionais, permitindo a concentrao dos mdicos no "core" da sua actividade, que a observar e tratar doentes. Alguns estudos americanos mostram que s 40% do tempo mdico no Servio de Urgncia passado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante so tarefas indirectas. Deste tempo cerca de um tero passado a escrever e 10% do tempo ao telefone. Em muitos hospitais so ainda atribudas tarefas a mdicos, como a colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas. Assim, tudo o que tenha impacte na minimizao destes tempos ser de crucial importncia para libertar o tempo mdico. As estratgias so diversas: - Criao de protocolos pr formatados, informatizados ou no, onde bastar
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ao mdico assinalar com cruz algumas opes. No caso de protocolos informatizados, ser importante a acessibilidade aos computadores ou a utilizao de equipamentos "hand held". Implementao de Notas de Entrada e de Alta ou Transferncia ditadas para um gravador e introduzidas em computador por secretrias clnicas com o auxlio de transcritores ou a transcrio automtica com meios de reconhecimento de voz. Implicao das secretrias clnicas na organizao dos processos clnicos dos doentes internados. Definir um posto de enfermagem dedicado s comunicaes, para a informao de ndole no administrativo, que assegure a maior parte dos contactos telefnicos a partir do Servio de Urgncia. Assegurar a colaborao de flebotomistas/tcnicos dedicados do Servio de Patologia Clnica para a colheita de sangue para anlises. Assegurar a realizao de electrocardiogramas por tcnicos.
Triagem de prioridades na urgncia Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura
c) Acelerar as intervenes mdicas Este objectivo complexo em face das suas determinantes principais: capacidade tcnica e motivao. sabido que a capacidade tcnica est em relao directa com a segurana e que os mdicos mais diferenciados so geralmente os que pedem menos exames complementares. Assim, assegurar a colaborao de bons profissionais nos Servios de Urgncia passa pelo recrutamento, mas tambm pela formao e pela implementao de auxiliares de deciso, conforme vai ser discutido em capitulo separado. Naturalmente que manter nos Servios de Urgncia profissionais dedicados a este tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistas que se mantm a exercer no seu domnio, permite uma maior continuidade assistencial e uma maior aquisio de experincia e conhecimento em emergncia. A Emergncia Mdica hoje um corpo de conhecimento especfico, com formas de abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que em muitos pases progressivamente se v afirmando como uma especialidade. Enquanto tal no acontece pensamos que uma mais valia a existncia de ncleos de profissionais fixados aos Servios de Urgncia, mesmo que coexistam num regime misto com outros profissionais doutros Servios a trabalhar na Urgncia em turnos. Estas equipes, para alm de poderem desenvolver com mais facilidade aptides e conhecimentos prprios da actividade emergente, garantem a continuidade assistencial, formativa, de investigao e de gesto nos Servios.
Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
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Em relao questo da motivao importante ter um bom sistema de informao que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho realizado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos prprios deste tipo de avaliao. Os incentivos, sejam eles econmicos ou de outra ordem, so uma medida de gesto que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profissionais no sentido de o melhorar. 2-Acelerar o diagnstico A a) Eliminar testes desnecessrios Este objectivo passar essencialmente pela actividade de protocolarizao da abordagem das diversas patologias. Outra estratgia eficaz o condicionamento de pedidos de exames urgentes, por acordo com os Servios de MCDT, limitando a disponibilidade de exames aos estritamente necessrios no contexto da urgncia. b) Reduzir tempos de espera e a execuo de exames complementares Para conseguir este objectivo existem algumas estratgias eficazes: - Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem, mediante protocolos, aceites pela Direco do servio e a Direco Clnica, com controlo mdico. - Em alguns casos h perda de requisies de exames, exames que os mdicos pensam ter sido pedidos e no foram, ou exames que j esto prontos mas os mdicos no se aperceberam. Para fazer face a estas situaes tem de haver uma gesto adequada destes circuitos e destes exames. Em muitos Hospitais tm sido criadas Unidades de Deciso Clnica de curta durao, para onde transitam os doentes em maca, no internados, a aguardar exames ou observao por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento de enfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes. - A implementao de telefones mveis bidireccionais, atribudos aos responsveis pelas diversas funes dentro do Servio de Urgncia, permite a chamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e mdicos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram quando so necessrios. - A colaborao de Flebotomistas, Tcnicos de Electrocardiografia e Tcnicos de Imagiologia dedicados ao Servio de Urgncia outra estratgia que acelera a efectivao de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6 colheitas de sangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico (12h00-20h00). Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista 24 h/dia e um reforo entre as 12h00 e as 20h00.
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- A criao de uma rede de transporte pneumtico por onde podem ser enviados os espcimen colhidos para os respectivos laboratrios, diminui o tempo para a sua chegada aos locais onde vo ser analisados. - A transmisso informatizada dos resultados de anlises ou das imagens, ainda das estratgias mais eficazes para acelerar a disponibilizao dos exames aos clnicos. - A prioridade aos exames da Urgncia fundamental, particularmente quando estes exames no so efectuados por profissionais dedicados a realizar os exames urgentes, mas por profissionais que tambm tm que realizar exames programados. Alm da priorizao dos exames da Urgncia ainda importante que se estabelea uma hierarquizao de tempos de resposta em funo das necessidades clnicas, tal como na Triagem de Prioridades. - A no realizao de relatrios em relao a todos os exames imagiolgicos, que podem facilmente ser interpretados pelos mdicos da urgncia, pode tambm reduzir os tempos de resposta. 3-Acelerar o internamento nas enfermarias A Este um dos objectivos mais difceis porque est dependente do funcionamento do Hospital, fora do Servio de Urgncia e da sua maior ou menor eficincia, conforme foi referido no enquadramento. Assim, a concretizao deste objectivo estar dependente de estratgias a implementar pelos Conselhos de Administrao e que afectaro todo o Hospital, necessitando mesmo medidas que extravasam as suas fronteiras: a) Separao das camas em doentes agudos e programados; b) Gesto comum de camas para agudos, em reas de cuidados intermdios polivalentes; c) Investimento na rea dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente que possa ir dormir a casa no tenha que ser internado. Esta medida afecta sobretudo as camas nas enfermarias de especialidades mdicas que internam a maior parte dos seus doentes a partir das consultas; d) Investimento em Cirurgia Ambulatria, reduzindo a ocupao desnecessria de camas no internamento; e) Diminuio da demora mdia, atravs de planos de reviso de utilizao, planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normal das enfermarias. Esta diminuio da demora mdia passar tambm pela possibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados continuados fora do Hospital, assim como pela colocao dos doentes com prolongamento de estadia por problemas sociais em lares adequados. f) ainda importante que a gesto das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe do Servio de Urgncia.
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g) A possibilidade de conhecer "on-line" o nmero e a distribuio das camas vagas importante para um rpido e correcto envio dos doentes para as enfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermdios ou unidades especializados. h) Finalmente chama-se a ateno para a necessidade de expanso do nmero de camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupao que ultrapassam o tolervel, e que vo seguramente crescer ainda mais em funo do tipo de doentes que vamos ter no futuro.
IV-RECOMENDAES
Em sntese, objectivo da Unidade de Misso dos Hospitais S.A. para os Servios de Urgncia acelerar o fluxo dos doentes nestes Servios. As oportunidades existem: 1. Na implementao de estratgias para acelerar o tempo para ver o mdico, nomeadamente minimizando o tempo para a admisso, libertando os mdicos de tarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as intervenes mdicas. 2. Na acelerao do tempo para o diagnstico, nomeadamente na diminuio de testes desnecessrios, na reduo de tempos de espera para a realizao de exames e do tempo de execuo destes exames. 3. Na acelerao do internamento nas enfermarias.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in the Emergency Department?" 2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-91 3. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study." 4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-1163 5. Witt D. J. "Transcription Services in the ED". 6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-36 7. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward". 8. NEJM, 1998, 339: 1705-1708 9. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in the Emergency Department". 10. Annals of Emerg Medicine, May 1992: 532-540 11. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency Department". 12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53
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13. Ramoska E A. "Information Sharing Care Reduce Laboratory Use by Emergency Physicians". 14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-36 15. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering of E D Tests". 16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-11 17. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction". 18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-27 19. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times". 20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-128 21. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one Community Hospital". 22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-110 23. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track". 24. Patient Focused Care, August 1997: 87-90 25. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management". 26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-207 27. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital Admission". 28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-500 29. The Clock Work E D. Vol I, II and III 30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999
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Triagem prioridades Elaborao e implementao de normas de orientao de na urgncia clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 3: ELABORAO E IMPLEMENTAO DE NORMAS DE ORIENTAO CLNICA (NOC)
I-OBJECTIVOS
Este captulo ir incidir sobre a elaborao e implementao de NOC, ou protocolos, enquanto estratgia eficaz da promoo da boa prtica mdica, reduo da variabilidade clnica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos, bem como da facilitao do ensino e integrao de novos profissionais nas equipes do Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
A variabilidade da prtica clnica uma realidade cada vez mais estudada e demonstrada internacionalmente, embora ainda pouco entre ns. Esta variabilidade encontra-se a todos os nveis, na comparao entre pases, regies, instituies de sade, servios, equipes e a nvel individual. A OCDE, numa publicao de 2003, mostrava que a populao de doentes entre os 40 e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocrdio que realizaram PTCA em 1997, foi cerca de 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%. Este problema ainda mais significativo nos Servios de Urgncia, na medida em que a rotao de equipes que esto escaladas nos turnos introduzem um factor que potencia essa variabilidade. Para alm da variabilidade da prtica clnica existe a evidncia duma significativa percentagem de actuaes fora das regras de boa prtica. Num estudo realizado num Servio de Urgncia de um Hospital Central de Lisboa, em trs patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia da Comunidade tinham antibiticos prescritos que estavam fora das normas de boa prtica. As razes para este problema so vrias, podendo o crescimento exponencial do conhecimento mdico, tendo em conta a existncia de mais de 30.000 revistas mdicas e a publicao de mais de 3 milhes de artigos de Medicina por ano.
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Uma forma de responder a este crescimento a especializao. Mas a falta de profissionais dedicados actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especializao potencia o problema no Servio de Urgncia. Tambm a falta de investimento na implementao de ferramentas acessveis e eficazes, que auxiliem os mdicos a tomar decises, quando esto com os doentes, so outra causa importante deste problema. Reduzir esta variabilidade e investir na boa prtica mdica um desafio enorme, porque tem a ver com mudanas de comportamento e com a possibilidade de tornar acessvel ao mdico a informao que este necessita para tomar decises correctas, no momento em que ele necessita, ou seja, quando est com o doente. A elaborao e implementao de Normas de Orientao Clnica (ou Protocolos) fundamental para atingir este objectivo. So vrias as vantagens destas ferramentas: 1. Facilitam a tomada de deciso; 2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prtica clnica; 3. Melhoram a qualidade assistencial no domnio da efectividade, eficincia e satisfao; 4. Controlam o uso inadequado de recursos; 5. Diminuem o risco. No se trata de condicionar a liberdade de actuao do mdico, mas ajud-lo a decidir e a actuar correctamente. O que se pretende "fazer bem primeira e sempre".
Quando falamos em Normas de Orientao Clnica no pensamos nas que so publicadas em dezenas de pginas, em revistas de especialidade, que representam o "estado da arte" em relao a uma determinada patologia, mas que tm reduzida aplicabilidade na prtica clnica. O importante apresentar aos clnicos rvores de deciso apresentadas sob a forma de fluxogramas ou folhas de protocolos de uma pgina ou duas, ou ainda percursos clnicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doente duma determinada patologia, numa forma cronolgica. As formas de apresentao devem ser sintticas, integrando as recomendaes mais importantes baseadas na evidncia e ter uma grande aplicabilidade clnica. Quando se inicia a elaborao das NOC dois cuidados principais devem ser tidos em conta: no possvel criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmo tempo e necessrio definir prioridades. Os critrios principais de priorizao so: 1. Prevalncia ou incidncia do problema clnico 2. Impacte da doena (mortalidade, morbilidade, dfice funcional)
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3. Variabilidade da prtica clnica 4. Potencialidades de melhoria dos resultados em sade 5. Potencialidade de efeito na reduo dos custos Em segundo lugar existem regras para a elaborao das NOC, que devem ser cumpridas. As NOC que so publicadas nas revistas internacionais tm regras muito complexas e completas que no so necessrias para aquelas que pretendemos elaborar, mas existem mesmo assim algumas que devem ser seguidas. O Grupo de Trabalho da Unidade de Misso recomenda o seguinte modelo (cuja descrio pormenorizada se descreve em adenda): - Ttulo do protocolo - Responsveis - Objectivo - Grupo de Doentes - Disponibilidade - Adaptao - Data da publicao - Mtodo de reviso - Estratgia de implementao - Tipo de Profissionais - Indicadores de Monitorizao - Fontes bibliogrficas As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem e devem ser adaptadas realidade de cada Servio, pelos melhores profissionais da rea, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas NOC. Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vo aplicar. Aps a elaborao das NOC surge outra fase igualmente difcil: a sua implementao. Quais so as estratgias mais eficazes? Muitos artigos tm surgido sobre o tema, incluindo algumas revises do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidncia. No entanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantm-se actual (ver adiante).
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Estratgias de Educao Mdica Contnua (EMC)

Reviso de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenes~entre 1975 e 1994 Intervenes Isoladas 1. Programas formais de EMC 2. Material educativo 3. Auditorias com feedback 4. Intervenes mediadas pelos doentes 5. Auxiliares de memria 6. Influncia de lideres de opinio locais 7. Visitas informativas Positivos / Total 0/ 4/ 10 / 7/ 22 / 3/ 7/ 6 11 24 9 26 3 7
Triagem de prioridades na urgncia Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia
Intervenes Combinadas 1. Programas formais de EMC + Material Educativo 2. Intervenes mediadas pelos doentes + Auxiliares de memria 3. Combinao de 3 intervenes
Positivos / Total 7 / 12 3/ 4 31 / 39
Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao
Da anlise destas tabelas destaca-se que a distribuio de livros de bolso que o mdico pode consultar a qualquer momento, a influncia de lideres de opinio locais e as visitas informativas realizadas por exemplo por farmacuticos clnicos so estratgias muito eficazes, mas que estratgias combinadas so ainda mais eficazes. Uma estratgia de elevadssimo impacte a introduo de auxiliares de deciso clnica ou protocolos prescritivos pr elaborados em suporte informtico nos programas de prescrio informatizada.
Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura
IV-RECOMENDAES
Assim, recomenda-se a elaborao de Normas de Orientao Clnica nos Servios de Urgncia, de uma forma progressiva, adoptando critrios correctos na priorizao das patologias a protocolar e escolhendo formas de implementao que sejam comprovadamente eficazes.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-163 2. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical educationstrategies. Davis D. A. 3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A. 4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf et al, BMJ 318: 527-530
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Triagem de prioridades Sala de emergncia na urgncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 4: SALA DE EMERGNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover a regulamentao do funcionamento das Salas de Emergncia Hospitalares, por forma a elevar o grau de eficincia na avaliao, estabilizao e administrao dos primeiros cuidados no doente crtico, ao maior nvel possvel.
II-ENQUADRAMENTO
Ao longo dos ltimos anos, todos os esforos realizados para a resoluo de situaes de emergncia so orientados no sentido de se conseguir uma interveno eficaz cada vez mais precoce, atravs do desenvolvimento da assistncia na fase pr-hospitalar. A melhoria da interveno pr-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na organizao das Salas de Emergncia, tanto para evitar quebras no nvel de assistncia prestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistncia primria. Por outro lado, a equiparao dos Servios de Urgncia aos restantes Servios de Aco Mdica (Despacho Ministerial n 11/2002), permitindo a sua reestruturao em termos de Direco e regulamentao interna, pode conduzir resoluo de vrios problemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergncia, como a variao constante das equipas, a ausncia de responsveis ou a impossibilidade de se promover aces de formao e actualizao regulares na rea da Emergncia Mdica.
Com as adaptaes que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital, em termos de rea de influncia, dimenso ou tipo de urgncia (Centro de Trauma, Hospital Polivalente, Mdico-Cirrgico) cada Servio de Urgncia deve possuir o seu Regulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo geral de funcionamento, a estrutura hierrquica do Servio e a constituio das equipas multidisciplinares e em todos os grupos profissionais. Para alm do Regulamento Interno Geral do Servio de Urgncia e da elaborao de um Manual de Procedimentos especficos do Servio, deve a Sala de Emergncia pos-
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suir regulamento prprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, semelhana do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituio, ficar na dependncia da Direco do Servio de Urgncia ou da Unidade de Cuidados Intensivos.
IV-RECOMENDAES
1. Elaborao de Regulamento da Sala de Emergncia, aprovado e divulgado. 2. Nomeao de um Responsvel pela Sala de Emergncia, com experincia em emergncia e medicina intensiva, dependendo do Director do Servio de Urgncia ou da Unidade de Cuidados Intensivos. 3. Constituio de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, de acordo com o tipo de urgncia de cada Hospital. 4. Planos de formao e actualizao de profissionais nas reas de emergncia mdica e de trauma: a) SAV (Suporte Avanado de Vida) b) CAT (Curso Avanado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support) c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support) 5. Elaborao de Protocolos de Orientao/Actuao, normalizando procedimentos mais frequentes e/ou para as situaes mais graves. 6. Criao de registos simples, mensurveis e auditveis. 7. Recursos humanos e materiais mnimos para a abordagem do doente crtico: a) Ressuscitao, Estabilizao, Imobilizao b) Execuo de prioridades teraputicas e de diagnstico (Imagiologia e Lab) 8. Definio e clarificao dos circuitos de comunicao com a Emergncia extra e intra hospitalar: INEM, outras instituies de sade, Servios de Internamento, Exames Complementares de Diagnstico.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergncia: Misso, Estrutura, Plano de Operacionalidade
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Triagem de prioridades Comunicaes no servio de urgncia na urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 5: COMUNICAES NO SERVIO DE URGNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontra intimamente relacionada com a eficcia da gesto em tempo real da equipe multidisciplinar e multiprofissional do Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
Reconhecendo a possibilidade da existncia de vrios tipos de sistemas internos e externos de comunicao, h que sistematizar princpios que devem nortear a implementao de sistemas de comunicao no Servio de Urgncia de forma a promover maior funcionalidade e integrao de solues.
Considera-se que a opo mais correcta e funcional para as comunicaes no Servio de Urgncia contempla solues de comunicao bi-direccional e individualizadas a determinados postos de trabalho chave, como por exemplo: 1. Chefias de Equipe 2. Especialidades mdicas 3. Mdico responsvel pela emergncia, rea mdica, trauma e OBS/SO 4. Enfermeiro responsvel pelo turno SU 5. Informaes 6. Assistente Social 7. Segurana 8. Cuidados Intensivos 9. Bloco Operatrio Assim, um sistema BIP poder melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, o ideal deve prever um telefone mvel ou outro sistema passvel de retransmitir de imediato uma resposta em tempo til. Mais, a rede implementada deve permitir a recepo directa ou indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento mvel de chamadas efectuadas a partir de qualquer extenso telefnica do hospital ou de chamadas exteriores
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efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opo pelo telemvel ou telefone mvel claramente vantajosa em relao s outras hipteses. Seja qual for a soluo, o seu potencial frequentemente minado pela desorganizao na divulgao dos nmeros em tempo til nos locais apropriados. Logo, devem existir regras claras que esclaream o seguinte: 1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Servio ou entre profissionais 2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificao 3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito 4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones mveis, recomenda-se que seja apenas possvel efectuar chamadas para outros telemveis da Rede do Servio de Urgncia, eventualmente acrescido de determinadas extenses internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, Bloco Operatrio e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone mvel do Chefe de Equipe constitui uma excepo a esta regra devendo ser vivel efectuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessrias, para dentro e fora da instituio. 5. No caso de telefones mveis, cada equipamento deve ter na sua memria a listagem completa da Rede do Servio de Urgncia (os ns so fixos). A chamada efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o destinatrio desejado. 6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias. 7. A listagem de ns deve ser colocada em anexo s listas telefnicas do Servio de Urgncia e disponvel no Servio Informativo/Operadora do SU e do Hospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactos com outros Hospitais/Centros de Sade/Unidades de Cuidados Intensivos bem como os ns directos das Direces das Urgncias. Em funo da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior em caso de situaes urgentes ou de excepo, inclusivamente no caso das telecomunicaes telefnicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rdio. Contudo, de referir que os sistemas rdio podero ser difceis de utilizar pelos profissionais que no se encontram habituados aos mesmos. A crescente existncia de viaturas mdicas e a participao de profissionais de sade no socorro pr hospitalar facilita o manuseamento de rdios no servio de Urgncia. Para o efeito, o Servio de Urgncia deve dispor do seguinte: 1. Rdio INEM a) Permite a ligao directa ao CODU - Centro de Orientao de Doentes Urgentes b) Mediante comutao efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com Viatura Mdica VMER, Equipe de Helicptero INEM ou Ambulncia INEM.
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2. Rdio do Servio Nacional de Bombeiros e Proteco Civil - SNBPC a) Permite a ligao aos servios da Proteco Civil e, se necessrio, via o SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgncias hospitalares...) Por se tratarem de meios de comunicao de situaes emergentes e imprevistas, devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presena fsica e permanente de pessoal do Servio de Urgncia. Por se tratarem de meios de comunicao de situaes clnicas, devem os mesmos meios ser localizados numa rea de gesto de doentes agudos, no SU, perto da Sala de Emergncia e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por tcnicos de sade. No se tratam de informaes administrativas susceptveis de serem compreendidas, interpretadas e relatas por elementos que no sejam tcnicos de sade. Uma opo que poder facilitar o respeito pelo acima descrito a colocao do rdio na unidade de OBS/SO do Servio de Urgncia, devendo o pessoal mdico e de enfermagem que l presta servio encontrar-se familiarizado com os mesmos (as solues devem reflectir a realidade local) Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos gerais ou aleatrios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderncia ao projecto, comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rdio
IV-RECOMENDAES
1. Investir em comunicaes bi-direccionais e individualizadas a determinados postos de trabalho chave. 2. Possibilitar o acesso via as extenses telefnicas do hospital. 3. Proceder a uma divulgao alargada dos nmeros (com actualizaes peridicas). 4. Prever respostas em situaes urgentes ou de excepo, inclusivamente no caso das telecomunicaes telefnicas falharem, por exemplo com meios rdio suplementares. 5. Implementar regras claras para a utilizao e funcionamento dos meios. 6. Se necessrio, por exemplo em relao aos meios rdio, prever formao especfica. 7. Proceder ao acompanhamento do projecto.
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Triagem de prioridades Transporte inter hospitalar - doentes crticos na urgncia Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO DE DOENTES CRTICOS
I-OBJECTIVOS
O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritrios de investimento na manuteno do atendimento e acompanhamento adequado de doentes urgentes/crticos. No interesse de manter a qualidade desejvel durante o transporte inter hospitalar do doente crtico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentao: 1. O Guia de Transporte do Doente Crtico elaborado pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. 2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundrio de Doentes Crticos ARS Norte. 3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 de Setembro.
II-ENQUADRAMENTO
1-Historial H Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa prtica no transporte secundrio de doentes (ltima reviso publicada na Revista de Critical Care Medicine, Janeiro de 2004). Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematizao da boa prtica mdica em relao ao transporte secundrio de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgado pela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Crticos. Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaborao com um Anestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundrio de Doentes (cpia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevem um sistema de pontuao que objectiva a sistematizao das situaes e classificao dos doentes, respeitando os princpios enunciados no Guia da SPCI.
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Em harmonia com os princpios j assumidos noutros pases, em 2002, a Intensive care Society (Gr Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult. Como actualizao da Portaria n 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes em Portugal, incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas) apropriadas para o transporte secundrio de doentes graves. Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direco Geral da Sade, Direco Geral das Instalaes e Equipamentos da Sade e do Instituto Nacional de Aviao Civil, que identificou e analisou os diversos locais passveis de serem teis na aterragem de helicpteros ambulncia perto de hospitais. 2-Responsabilidade tica R O mdico que acompanha o doente no transporte primrio, ou o mdico que acompanha o doente em determinada instituio at sua transferncia, responsvel pelos cuidados ministrados at chegada ao destino. As instituies so responsveis pela organizao dos meios necessrios para que o transporte de doentes se coadune com as normas de boa prtica mdica vigentes bem como pela proteco dos seus profissionais em caso de acidente. Remetem-se as questes tcnicas para as normas especficas j citadas preconizadas pelas entidades mdicas cientficas e tcnicas idneas para o efeito.
1-Objectivos genricos de melhoramento e investimento O a) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princpios enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte Secundrio de Doentes da ARSN constituem uma referncia prtica adequada para o efeito. Ver descrio detalhada adiante - transcrio integral do texto em anexo. b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princpio que quem gera a despesa que se deve responsabilizar pela mesma (princpio consagrado no Despacho Ministerial (da Sade) 4/89, de 13 de Janeiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigao de receber o doente no implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de transporte, nem deveria implicar os custos de devoluo quando esta se processa dentro de um tempo limite de horas (aps esclarecimento da situao clnica
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e no caso desta demonstrar a no necessidade de transferncia para o Hospital mais central). Genericamente, o transportador obrigado a esperar durante o perodo de 1 hora aps a entrega do doente no hospital destino. Contudo, este limite poder no ser o suficiente para o esclarecimento da situao clnica e deciso de devoluo. c) O mesmo princpio se aplica s transferncias dos Centros de Sade para o SU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com o carimbo da Sub-Regio de Sade cabendo ao Hospital apenas a confirmao desses transportes. Tal no significa que o Hospital acarreta os encargos mas sim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputados Sub-Regio de Sade/ARS. Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos, conclui-se que existem questes logsticas variadssimas relacionadas com recursos humanos, equipamentos e comunicaes. 2-Objectivos especficos de melhoramento - Recursos Humanos O a) O acompanhamento do doente crtico deve ser efectuado por um Mdico qualificado para o efeito, isto , capaz de assegurar a via area, a ventilao, o equilbrio hemodinmico e a monitorizao exigida pelas normas de boa prtica mdica. Muitos Hospitais dispe de recursos muito limitados em nmero com as competncias desejveis em emergncia e que, se ausentes, comprometero a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatrio. urgente rentabilizar o conhecimento existente em vrias solues de formao j disponveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS. b) Sempre que possvel, deve acompanhar o doente um Mdico da Especialidade responsvel pelo mesmo. c) Muitos Hospitais no dispe de equipes em nmero ou diferenciao suficiente para dispensar uma equipe mdica para acompanhar os doente transferido at o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso. necessrio equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de trabalho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, h que assumir prioridades em funo da opo que cause o menos transtorno no bom funcionamento da Equipe. d) O Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica do INEM cumpre os requisitos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razes de operacionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a
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nica resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidade pelo que o SHEM constitui um projecto vlido na realidade nacional. Contudo, apesar da ambulncia terrestre possuir um raio de aco relativamente limitado, este meio poder constituir uma opo vlida nos grandes centros urbanos. 3-Objectivos especficos de melhoramento - Equipamentos O a) Os equipamentos de apoio clnico so relativamente fceis de equacionar e cada vez mais disponveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muito por fazer na sua sistematizao a nvel de cada instituio, manuteno e, sobretudo, no treino de pessoal necessrio para rentabilizar os mesmos. A eventual utilizao de equipamento porttil da Sala de Emergncia implica a dotao desta de meios que possibilitem o funcionamento contnuo da Sala e Servio de Urgncia apesar da ausncia temporria de recursos utilizados durante a viagem. 4-Objectivos especficos de melhoramento - Comunicaes O a) Embora j se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos vrios Servios de cuidados intensivos e de urgncia dos Hospitais da Regio, o facto que necessrio manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas por meios eficazes. b) Mais do que nmeros de telefone h que sistematizar circuitos de informao, sob pena de um desgaste em esforo e tempo procura dos interlocutores adequados para concretizar uma transferncia. c) Mais, importa definir e divulgar os critrios de transferncia inter hospitalares e de admisso nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo de encaminhamento entre hospitais.
IV-RECOMENDAES
Adopo do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundrio de Doentes descrito em diante.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Guia de Transporte de Doentes Crticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, 1997 2. Normas de Transporte Secundrio de Doentes, Administrao Regional de Sade Norte, 2002
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3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care Society (Gr Bretanha), 2002 4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, Janeiro de 2004 5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro
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Triagem de prioridades Plano hospitalar de emergncia externa na urgncia Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGNCIA EXTERNA
I-OBJECTIVOS
O plano de emergncia pretende responder necessidade de mobilizao e rentabilizao de recursos no contexto de uma ocorrncia inesperada com afluncia extraordinria e significativa de doentes ao Servio de Urgncia. necessrio clarificar cadeias de responsabilidade, comunicao e gesto. Assume-se que no contexto de um evento com mltiplas vtimas o essencial da interface clnica se far com o Servio de Urgncia, podendo ocorrer a 3 diferentes nveis: 1. Maior procura do SU e decorrente do aumento transitrio de populao. Para esta situao necessrio prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta as reas com maior potencial de procura. 2. Tratamento a personalidades "VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo que tal implica em termos clnicos, de segurana, relao com a imprensa, entre outros aspectos, h que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no Servio de Urgncia; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulao com valncias clnicas no disponveis no hospital, segurana, imprensa, relao com outros organismos. 3. Resposta a situaes multivtimas
II-ENQUADRAMENTO
Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situaes multivtimas seguindo regras e metodologias consentneas com o estado da arte, simples, renovvel e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A complexidade duma tal tarefa torna impossvel a sua implementao plena imediata. Contudo, importa que cada instituio inicie ou d seguimento aos esforos necessrios para planificar a resposta possvel s situaes com mltiplas vtimas.
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1-Princpios a assumir na planificao P a) No obstante a eventual existncia de um evento particular, a planificao deve ter por base a necessidade da existncia de um plano que permanea para alm deste evento (intemporal). b) A planificao deve ser integrada, na vertente pr hospitalar com a hospitalar, e na inter hospitalar. Na organizao hospitalar, as solues concretas podem ser diversas mas os princpios assumidos e os aspectos bsicos tratados devem ser uniformes a nvel das diversas fases de resposta: recepo no hospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperao (normalizao do trabalho no hospital, metodologias de reflexo sobre o ocorrido e auditoria). c) Nesta organizao devem estar previamente claros os catlogos de recursos humanos, especialidades e valncias mdicas, tcnicos, reas de internamento especfico e sistemas de comunicao - de cada hospital. d) A planificao, assente numa vertente fortemente operacional em funo das necessidades decorrentes da situao de excepo, implica um esforo prvio de organizao estrutural, com o inerente benefcio prtico para o funcionamento normal do Hospital a nvel de: comando e controlo, segurana, comunicaes, avaliao inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes. e) A planificao interna exige a participao alargada no Hospital tendo de necessariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas capacidades tcnicas especficas. f) A planificao exige a existncia de um plano de formao inicial e contnua dos profissionais bem como uma estratgia de divulgao interna do plano. g) Planos Especficos de Emergncia Extra-Hospitalar, para determinado tipo de acidentes e vtimas: existe a necessidade de existirem orientaes superiores, coordenao regional e nacional, sobre a gesto de situaes especficas, como por exemplo, queimados, crianas, incidentes qumicos, biolgicos, radiolgicos ou nucleares. h) Neste Plano Hospitalar de Emergncia Externa podero ser chamados a participar todos os Hospitais com Urgncia, e como tal todos estes hospitais devem ter plano de emergncia. i) Existe necessidade de definir responsveis/interlocutores hospitalares no momento da ocorrncia da emergncia e de definir responsveis e nveis de deciso INEM, hospitalar e ARS. 2-Aspectos especficos a consignar no plano de emergncia hospitalar A a) Normas e metodologia de alerta, activao e desactivao do plano de emergncia.
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b) Nveis e especificidades de activao c) Definio e organizao da cadeia de responsabilidades, comando e controlo da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar. d) Sistematizao das questes referentes segurana dos profissionais no Servio de Urgncia e segurana e acessibilidade nas imediaes do Hospital. e) Definio e organizao das comunicaes internas e externas. f) Reorganizao interna do Servio de Urgncia em caso de activao (triagem de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organizao de reas de resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gesto de equipamentos e stocks). g) Definio de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato. Distribuio de recursos humanos. h) "Action cards" para a designao de tarefas - organizao e contedo. i) Convocao de mais profissionais: regras e metodologias. Organizao do ponto de encontro, identificao dos profissionais e equipas de trabalho. j) Levantamento da situao e rentabilizao dos meios em reas estratgicas: Bloco Operatrio, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo, queimados, pediatria), enfermaria de retaguarda. k) Transporte de doentes: definio de critrios e meios, no transporte intra e inter hospitalar. l) Organizao de servios de apoio clnicos (por exemplo, meios auxiliares de diagnstico..) e no clnicos (por exemplo, farmcia, aprovisionamento, servios hoteleiros..). m) reas de apoio especfico: comunicao social, dignitrios, familiares, informaes. n) Registos iniciais, contnuos, balanos peridicos e relatrio final. Definio de assuntos, metodologias e critrios. o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definio de assuntos, metodologias e critrios. p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definio de assuntos, metodologias e critrios.
IV-RECOMENDAES
1. Equacionar previamente o papel do Servio de Urgncia na resposta a diversos tipos de desafios, nomeadamente: a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitrio da afluncia. b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP". c) Resposta a situaes multivtimas. 2. Assumir princpios de planificao universais e transversais s vrias instituies na regio geogrfica, devendo os mltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-
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sveis mecanismos de cooperao e sinergismo de capacidades. 3. Definir aspectos especficos a serem considerados na planificao, podendo as solues individuais serem prprias e adaptadas s realidades funcionais, arquitectnicas etc mas garantido o enquadramento na planificao regional e inter disciplinar.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergncia. CPSE - Comisso de Planeamento Sade e Emergncia, INEM - Instituto Nacional de Emergncia Mdica, 1999.
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Triagem de prioridades na urgncia Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
Formao
TEMA 8: FORMAO
I-OBJECTIVOS
Melhorar a competncia e capacidade tcnica de todo o pessoal tcnico que trabalha em Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
A misso do Servio de Urgncia encontra-se claramente definida no Despacho Ministerial n 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situaes clnicas urgentes e emergentes. Estas correspondem s ocorrncias de instalao sbita com risco de estabelecimento de falncia de funes vitais, as situaes urgentes, e situaes de instalao sbita em que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais dessas funes, definidas como emergncias. A avaliao objectiva, em funo de critrios clnicos, e no tem por base uma definio vaga assente na noo subjectiva do utente. Recentemente a Ordem dos Mdicos reconheceu a Competncia em Medicina de Emergncia, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta rea. A Competncia em Emergncia Mdica obriga a especificidades formativas, entre outras, em Suporte Avanado de Vida e de Trauma. A complexidade da estrutura e as exigncias colocadas tm obrigado a alteraes legais nomeadamente, a existncia de um Director de Servio em dedicao ao Servio e progressiva criao de equipas fixas e dedicadas ao Servio de Urgncia. O cumprimento da misso do Servio de Urgncia obriga a um esforo adicional na formao.
1-Objectivos de melhoramento e investimento O a) Formao em Suporte Avanado de Vida do pessoal tcnico (mdicos e enfermeiros) que abordam e tratam doentes crticos e emergentes (sala de emergncia, cuidados intensivos, cuidados intermdios e bloco operatrio).
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b) Formao em Suporte Avanado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionais que trabalham na Sala de Emergncia/Trauma. c) Formao em Suporte de Doentes Crticos - FCCS (Fundamentals of Critical Care Support). Este curso tem como objectivos preparar o no intensivista para a abordagem do doente crtico nas primeiras horas e at e durante a transferncia para o centro de referncia para o tratamento definitivo ou unidade de cuidados intensivos. d) Formao complementar em reas estratgicas como: triagem de prioridades, gesto de situaes de catstrofe externa (situaes com mltiplas vtimas no Servio de Urgncia). e) Formao especfica em Gesto e Direco do Servio de Urgncia, para a Direco e as Chefias de Equipe.
IV-RECOMENDAES
1-Formao clnica F Criar um plano de formao continuada para o pessoal tcnico do Servio de Urgncia, implicando a realizao da formao supracitada medida do necessrio para dotar o Servio de Urgncia das competncias exigidas para o cumprimento da sua misso. Por exemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1 curso anual de FCCS e 1 curso anual de CAT / ATLS. 2-Formao em gesto F Proporcionar condies para que as Chefias do Servio de Urgncia frequentem formao ps graduada especfica, por exemplo, o Curso de Ps-Graduao em Gesto de Servios de Urgncia (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por sugesto do GTU em Janeiro de 2005.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-3 2. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill - Interamericana1.Madrid.2 d ed.1997 3. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books.5ed.2004
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Triagem de prioridades Indicadores para o servio de urgncia na urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIO DE URGNCIA

Quando aquilo de que falamos mensurvel, sabemos algo sobre o assunto, mas quando no o podemos medir e expressar em nmeros o conhecimento escasso e insatisfatrioLord Kelvin (1870)
I-OBJECTIVOS
Ter um instrumento de fcil utilizao para avaliar o desempenho e comparar a actuao entre profissionais que laboram no Servio de Urgncia e entre estes.
II-ENQUADRAMENTO
sabido que a medio e avaliao do desempenho est no mago da evoluo da melhoria do nvel de vida da humanidade. Quase todos os avanos evolutivos podem ser relacionados com a aplicao do mtodo cientfico para determinar relaes de causa - efeito, e isto requer medies. Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias at 1850, quando Pierre Louis usou o mtodo cientfico para verificar que esta prtica no melhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prtica. At Pierre Louis estudar o assunto a tcnica era supostamente eficaz porque algumas pessoas recuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de argumentao s possvel de ser ultrapassado com dados cientficos.
Para comparar a produo e qualidade de servios existem indicadores de actividade hospitalar. Para um indicador ser til dever ter relevncia, permitir a tomada de decises e estabelecer prioridades na resoluo dos problemas, ser formado por componentes independentes entre si e facilmente identificveis, ser sensvel s variaes do fenmeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fcil. Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentou identificar indicadores de perfomance nos servios de emergncia do Reino Unido, tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos. Prope-se a adopo dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida, sendo objectivo mnimo a existncia de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.
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IV-RECOMENDAES
Proposta de indicadores para acompanhamento e comparao entre os Servios de Urgncia Hospitalares. 1-Servio de Observao (SO/OBS) S a) Taxa de Ocupao - Mensal e Anual - Anual c/ comparao 5 anos anteriores b) Demora Mdia - Mensal e Anual - Anual c/ comparao 5 anos anteriores - Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual) c) Taxa de Altas do SO/OBS - Anual 2-Urgncia Geral U a) Nmero de episdios - Mdia diria (anual) - Total anual - Total da mdia diria anual com comparao dos ltimos 5 anos b) Taxa de episdios por causa de Admisso - Anual c) Taxa de episdios por idades / sexo - Anual d) Taxa de episdios por local atendimento - Anual e) Taxa de episdios por especialidade mdica - Anual f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade clnica - Mensal e Anual
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g) Produo cirrgica urgente diria por especialidade mdica - Mensal e Anual h) Demora mdia para observao por mdico (por cor/prioridade clnica) - Demora entre a admisso e a triagem de prioridades - Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1 observao mdica - Mensal e Anual i) Demora mdia desde a triagem tromblise - Anual j) Demora mdia desde a triagem PTCA - Anual k) Demora mdia desde a triagem at realizao de TAC em doentes com traumatismo craneano - Anual l) Taxa de Mortalidade no SU - Anual l) Taxa de readmisses (at s 72 horas) - Anual m)Taxa de Internamento - Anual - Anual c/ comparao 5 anos anteriores - Percentagem de doentes internados por especialidade mdica (Anual) n) Taxa de transferncias internas e externas do SU - Anual o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no SU) - Anual p) Custo por doente tratado - Anual
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V-BIBLIOGRAFIA
1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?". 2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational opportunities for improving performance 3. The Decision Group , 2003 4. Manual de Gestion Hospitalaria 5. J.L. Temes Montes et al. 6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.1997 7. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators for emergency medicine". 8. Emerg Med J 2004; 21:47-50
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Triagem prioridades Listagem de funcionalidades do sistema informtico de na urgncia clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA INFORMTICO CLNICO (Servio de Urgncia)
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de informao clnica, que articule informao clnica e no clnica, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gesto que valorize os aspectos clnicos em equilbrio com os indicadores de produo e econmicos. Um sistema de informao deste nvel e complexidade implica a informatizao clnica e no clnica, de uma forma integrada.
II-ENQUADRAMENTO
O actual Sistema Integrado de Informao Hospitalar (SONHO) assume um papel fundamental no registo de cariz basicamente administrativo de informao de gesto de doentes. Porm, muita informao no passvel de ser utilizada por uma evidente desarticulao entre este sistema (SONHO) e o registo clnico de muita da actividade assistencial no Servio de Urgncia do Hospital. O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informao Hospitalar (SONHO) um mdulo de cariz essencialmente clnico, compatvel com os outros mdulos e aplicacionais informticos existentes, para apoio informtico s diferentes actividades dos diversos profissionais em exerccio no Servio de Urgncia, disponvel a partir dos postos de trabalho de cada rea de trabalho, sendo pelas suas caractersticas de concepo, indutor do registo por parte dos profissionais mdicos. O Gabinete de Informtica do Hospital, ser, ao longo de todo o desenvolvimento do mdulo clnico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a execuo do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.
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1-Funcionalidades F O mdulo informtico clnico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir a transmisso dos registos completos de identificao efectuados no SONHO e viceversa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT) e actos mdicos registados no decorrer do episdio de urgncia, por forma a permitir o registo e facturao dos mesmos pelo respectivo mdulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordo com a validao, da responsabilidade do adjudicatrio, por parte do IGIF. Deve constituir uma soluo integral para no Servio de Urgncia do Hospital com interfaces especficas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo a informatizao dos registos actuais em toda o Servio de Urgncia e Urgncias perifricas, tudo em consonncia, articulao e integrao com o SONHO; e interligao com o SAM e SAPE. Considera-se importante que a aplicao informtica possua determinadas funcionalidades, nomeadamente a capacidade de: a) Simplificar a utilizao do recurso informtico com solues facilitadoras, por exemplo, uso de crans de fcil utilizao, tcteis ("touch-screen"), adequados a cada especialidade/sala, de registo fcil e desburocratizado; b) Garantir a identificao e responsabilidade nominal dos profissionais. Existem vantagens na prvia identificao do utilizador com meios no transmissveis, por exemplo, por identificao da impresso digital ou outros dados biomtricos (nos moldes autorizados pela Comisso Nacional de Proteco de Dados) e, apenas em situaes especiais (v.g. impossibilidade fsica de recurso impresso digital), por palavra passe; c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatizao completa dos registos previstos e o controle da sua utilizao, incluindo tempos mdios reais de espera prvios primeira observao mdica, por grupo de doentes, por hora, por mdico e especialidade; d) Permitir o uso corrente de protocolos clnicos e de cuidados - sobretudo para os doentes e situaes identificadas como prioritrias (v.g. crnicos, situaes de alto risco) e o controle da sua utilizao pelos profissionais envolvidos; e) Permitir a visualizao dos registos clnicos existentes na base de dados do Hospital (v.g. os efectuados no mbito de episdios de internamento, consulta externa, hospital de dia), visualizando toda a histria clnica do doente que se pretender (v.g. ltimo contacto com o Hospital, n processo clnico, MCDT realizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescries efectuadas, etc.);
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f) Prever alertas clnicas (v.g. doenas infecto-contagiosas, alergias e reaces adversas do doente) em diferentes vias (v.g. cran, impressora), permitir o seu registo no sistema, bem como visualizar os j registados; g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g. tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.) h) Prever diversos alertas relativos relao do doente com o Hospital (v.g. atendimentos recentes no Servio de Urgncia e se os mesmos deram origem a reorientao do doente para o Centro de Sade da rea da residncia, etc.) i) Prever a emisso automtica de documentao necessria em caso de transferncia do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundrio de Doentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados clnicos necessrios tenham sido devidamente registados; j) Possibilitar a impresso de qualquer documento ou informao presente em cran e, em especial, a emisso de resumo para o Processo Clnico do doente; k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescries de produtos farmacuticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames e o formulrio do Hospital; l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescries de produtos farmacuticos para o exterior, em interligao com o Sistema de Apoio ao Mdico (SAM) do IGIF, por forma plena utilizao das suas potencialidades pelos profissionais mdicos prescritores, imprimindo de acordo com o modelo aprovado a respectiva receita; m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescries clnicas / requisies de MCDT e pedido de transportes; e, em interligao com o SAM, a marcao de consultas; n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos includos em Portarias relevantes e respectivo preo, ou naquela que altura da sua implementao se encontrar em vigor, a associar ao respectivo episdio de urgncia; o) Permitir visualizar em cran o circuito do doente no Servio de Urgncia, todos os actos e prescries / requisies, bem como o seu estado de execuo, possibilitando deste modo a monitorizao dos exames requisitados. Para o que tambm tem de permitir o rastreamento completo do doente desde a admisso no Servio de Urgncia at alta - incluindo horas e locais de atendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos e realizados, etc., permitindo o fornecimento rpido de informaes a familiares e/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localizao no Servio de Urgncia, tempo de espera e estado clnico; p) Permitir gerar estatsticas diversas relativas a aspectos clnicos e de gesto, disponibilizada sob a forma de quadros, grficos e listagens, fornecendo informao tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidos no sistema (v.g. n e caractersticas dos doentes atendidos, utilizao por sala,
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n de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de atendimento alvo previstos at ao incio da primeira observao mdica e os realmente efectuados, indicao de medicamentos mais prescritos, medicamentos prescritos por mdico, e se for essa a realidade, o nmero de doentes reorientados para os cuidados primrios; q) Possibilitar a interligao a aplicaes de telemedicina e imagem digitalizada em uso ou desenvolvimento no Hospital; r) Permitir a consulta e emisso de listagens relativamente prescrio e a custos por doente, possibilitando a seleco do perodo de tempo, da especialidade, do profissional mdico, da sala, do diagnstico e do doente; s) Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismos automticos de deteco e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivduo do sexo masculino, etc.); t) Possibilitar a suspenso automtica de realizao de MCDT em curso por alterao das circunstncias (v.g. abandono do Servio de Urgncia, alta a pedido, etc.); u) Dever permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profissionais, fornecendo uma identificao precisa de quem faz o qu, durante cada episdio de urgncia, possibilitando a utilizao da Classificao Internacional de Doenas, bem como, posteriormente, da Classificao Internacional de Procedimentos de Enfermagem; v) Permitir executar histrico resumindo as datas, motivos do contacto e classificao de prioridades, resultados do tratamento e prescries efectuadas do Servio de Urgncia; w) Verter para o SONHO os dados necessrios que possibilitem a visualizao na admisso de doentes do Servio de Urgncia, da situao do doente relativamente ao pagamento de montantes em dvida (v.g. taxas moderadoras) em relao ao episdio de urgncia respectivo, especificando os actos e montantes respectivos; x) Verter para o SONHO os dados necessrios facturao dos montantes respectivos a terceiras entidades responsveis (v.g. subsistemas, seguradoras, etc.) y) Permitir isolar os resultados clnicos do tratamento (v.g. morte, agravamento inesperado, melhora, agravamento previsvel, etc.) e subsequente acesso a toda a informao clnica conducente aos mesmos; z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, enviados, recebidos e prontos, assim como tempo mdio de demora dos mesmos desde o momento da colheita ou realizao at se encontrarem prontos; aa) Permitir a chamada do servio de auxiliares de aco mdica e/ou mensageiros pela via informtica.
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2-Segurana e confidencialidade S O mdulo clnico a desenvolver dever assegurar tecnicamente os mecanismos de segurana e confidencialidade das informaes includas no modelo de dados a definir. Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos estabelecidos para a fase de elaborao, o adjudicatrio, previamente implementao do aplicacional informtico, estabelecer os competentes contactos com a Comisso Nacional de Proteco de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecer daquela comisso, por forma a legitimar a sua utilizao no Servio de Urgncia. 3-Ambiente tcnico A O SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistema de gesto de base de dados o Oracle verso 7.3. Por este motivo o mdulo essencialmente clnico a desenvolver tem, obrigatoriamente, de utilizar um sistema de gesto de base de dados Oracle, compatvel com a verso 7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatrio respeitar as presentes condies tcnicas, bem como as demais que sejam eventualmente necessrias, por forma a que a sua integrao com o SONHO e interligao com o SAM e SAPE seja uma realidade, nomeadamente estabelecendo contactos por forma a obter as imprescindveis autorizaes e colaborao por parte do IGIF.
IV-RECOMENDAES
1. Implementar sistemas de informao clnicos credveis que constituam ferramentas de gesto objectivas. 2. Proceder informatizao clnica como forma de garantir a exequibilidade de um sistema de informao completo e actual (online). 3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informao, clnicos, administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores teis para uma gesto mais clere a racional dos recursos em funo das necessidades do utente e o desejvel equilbrio funcional do hospital.
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prioridades Atendimento ao utente Triagem de na urgncia e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E FAMLIA
I-OBJECTIVOS
Adequao das estruturas dos Servios a todo o tipo de situaes, de acordo com a sua Misso e humanizao das relaes com utentes e familiares, salvaguardando o direito dos utentes privacidade e confidencialidade.
II-ENQUADRAMENTO
O elevado nmero de doentes que recorrem aos Servios de Urgncia com a consequente demora na observao inicial e, posteriormente, a realizao de exames complementares, at ao momento da deciso final conduz a permanncias demasiado prolongadas na Urgncia nos diversos passos do percurso, originando situaes de ansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Servios. Esta situao agravada, quando os Servios no dispem de instalaes adequadas para longas esperas, e no existe uma passagem de informao eficaz para manter os acompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de uma forma satisfatria para os acompanhantes, e sem perturbao do funcionamento do Servio.
1-Instalaes I Estruturas adequadas de acordo com a dimenso e movimento de cada instituio, visando especialmente: a) Condies de privacidade para observao dos doentes, assim como para passagem de informao para familiares ou acompanhantes. b) Estruturas para deficientes c) Sinalticas de identificao e interpretao fcil e acessvel a todos os utentes d) Instalaes acolhedoras e confortveis para familiares ou acompanhantes, e doentes ambulatrios espera de exames complementares ou deciso clnica
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2-Informao I Regularizao da informao aos familiares atravs de: a) Elaborao de guias de acolhimento b) Garantia de continuidade na informao, atravs da criao de Gabinete de Informaes c) Formao de profissionais em relaes pblicas e gesto de conflitos d) Informaes clnicas da responsabilidade exclusiva do Mdico: - Nos horrios previstos nos regulamentos - No momento de transferncia ou internamento - No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes e) Gesto de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes com permanncia prolongada no Servio de Urgncia, sem prejuzo do funcionamento do Servio e do direito privacidade dos outros doentes. f) Gesto da resposta s reclamaes. g) Implementao de inquritos de satisfao. h) Introduo de tcnicas de avaliao de experincias dos doentes no Servio de Urgncia: grupos de discusso.
Triagem de prioridades na urgncia Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao
IV-RECOMENDAES
1. Criao de Gabinete de Relaes Pblicas Hospitalar 2. Criao de Servio Informativo no Servio de Urgncia 3. Clarificao e divulgao de informaes teis para os utentes e familiares 4. Utilizao de instrumentos de apoio na prestao da informao (panfletos) 5. Melhoria e humanizao das reas de espera 6. Investimento em condies de privacidade para os doentes 7. Investimento nas condies de acessibilidade universais (incluindo deficientes) 8. Anlise e melhoria do sistema de sinaltica 9. Realizao de inquritos de satisfao, com periodicidade definida e formato comparvel entre instituies
Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
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Triagem Ambiente para de nacura aprioridades urgncia Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capitulo fazer recomendaes para melhorar o ambiente nos Servio de Urgncia, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condies que facilitem a teraputica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfao.
II-ENQUADRAMENTO
Algumas tendncias nas mudanas que se pretendem introduzir nos Sistemas de Sade, desde o incio dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia. A necessidade de centrar os cuidados no doente e na famlia, a necessidade de uma abordagem cada vez mais holstica dos doentes e a compreenso do impacte da arquitectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na reduo dos custos, so as tendncias mais significativas que justificaram o interesse por esta temtica. A preocupao com o "ambiente para a cura", em ingls "healing environment" inscreve-se numa tendncia mais geral que a necessidade de criar ambientes saudveis, que melhorem a sade da sociedade e que so um objectivo dos projectos de regenerao urbana. Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes tm surgido dos domnios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.
Proporcionar um "ambiente para a cura" no Servio de Urgncia pode ser conseguido atravs de intervenes multifacetadas, que a seguir se enumeram: 1-Reduzir o rudo R Os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros doentes, e outras formas de rudo so altamente stressantes para os doentes e perturbam os seus perodos de repouso. importante actuar na reduo deste tipo de ru-
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dos, permitir ao doente controlar o nvel de rudo que pode ser controlvel e at fomentar a introduo de sons que possam ser relaxantes, como msica ou o barulho da gua a correr. 2-Melhorar a Qualidade do Ar M Este objectivo prende-se com a reduo de cheiros desagradveis, como produtos de limpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilao eficaz. Este aspecto tambm importante para o controle de infeco. A possibilidade de introduzir nas reas pblicas odores agradveis, como os do caf ou do po, tem impacte positivo para este objectivo. 3-Controlar a temperatura C sabido que cada pessoa tem um "termostato" prprio, o qual pode tambm sofrer modelaes em funo de situaes diferentes. Assim, idealmente, seria prefervel que cada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade fundamental que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilizao de materiais que modelem a temperatura do ambiente, em funo da geografia do local e tambm que haja possibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, atravs de um bom sistema de ar condicionado. 4-Garantir a Privacidade G Este um dos aspectos em relao aos quais o doente mais sensvel, tanto mais que muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questo altamente perturbante. O direito privacidade um direito de cada doente e de todos os doentes, e um direito que lhes muitas vezes negado, eventualmente pelas caractersticas estruturais dos prprios servios, mas no s. Quando falamos de doentes falamos tambm de visitantes. Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em open space, vista de toda a gente. importante fornecer condies de isolamento visual e acstico desde s zonas de observao at as zonas circundantes no Servio de Urgncia, assim como criar espaos onde os profissionais possam contactar com as famlias. Neste objectivo entra tambm a necessidade de separar o fluxo do pblico dos doentes internados, mas este um tema menos relevante para o Servio de Urgncia. 5-Melhorar a Qualidade da Luz M Quantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluorescentes com reflectores de alumnio, acesas a maior parte do tempo? Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidade da luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer mscaras protectoras para os olhos, so algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no
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tema da luz. Este um aspecto tambm muito relevante para os profissionais, que passam muito da sua vida nos hospitais. 6-Cor C A psicologia do uso das cores tem uma enorme importncia para opes correctas nos hospitais. Questes como a saturao, o brilho e a temperatura da cor so relevantes para as diferentes reas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos doentes no hospital. 7-Sinalctica S O uso de uma sinalctica adequada algo que raro vermos nos nossos Servios de Urgncia. A maior parte das vezes escolhida sem qualquer noo do que uma sinalctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais. A sinalctica deve ser adequada para os idosos, com restries na viso, para pessoas que no sabem ler e para pessoas com diversidade tnica. As entradas e sadas devem ser intuitivas, as indicaes claras, os circuitos definidos , devem ser dados pontos de referncia de modo a que os doentes no se sintam confusos e perdidos em labirintos e ratoeiras. 8-Comunicao C Deve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicao com o exterior. No entanto, a questo da comunicao tambm se aplica s relaes dos doentes com os profissionais, que fundamental numa altura de enorme angstia para os doentes. Fornecer aos doentes e aos familiares informao adequada fundamental, assim como envolv-los nas decises em que eles possam ser envolvidos. 9-Qualidade da Vista Q A vista de natureza algo que est comprovadamente associado a menor ansiedade e a demoras mdias mais baixas. Embora os Servios de Urgncia tendam a ser menosprezados neste tipo de objectivo, algo que deve ser constantemente lembrado aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alteraes nos hospitais velhos. 10-Arte A A existncia de pinturas e esculturas importante para humanizar o ambiente e quebrar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experincias, mesmo nos hospitais portugueses, com msica, palhaos e teatro que tm um efeito distrativo e um impacte muito positivo junto dos doentes.
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IV-RECOMENDAES
O GTU da Unidade de Misso dos Hospitais S.A. recomenda que os Servios de Urgncia invistam na criao de um "ambiente para a cura", actuando na reduo do rudo, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade, qualidade da luz, cor, sinalctica, comunicao, qualidade da vista e integrao da arte no ambiente.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Building a 2002 vision: Future Health Care Environments. 2. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 2001 3. 50 Years of Ideas in Health Care Buildings. 4. Francis, Glanville, Noble and Schor. London 5. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 1999 6. Hospital and healthcare facility design. 7. Richard L. Miller, Earl S. Swensson, 8. W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002
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Triagem de prioridades Monitorizao de queixas e reclamaes na urgncia Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 13: MONITORIZAO DE QUEIXAS E RECLAMAES
I-OBJECTIVOS
Obter informao sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes e seus familiares, relativamente a ocorrncias relacionadas com o Servio de Urgncia, com vista a poder, com base em evidncia actuar sobre os factores em causa.
II-ENQUADRAMENTO
O Servio de Urgncia tem um potencial, alis conhecido, para a gerao de conflitos interpessoais diferente de outros servios assistenciais, e transversalmente elevado. Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragilidade dos utentes e familiares contribuem para uma ocorrncia frequente de queixas e reclamaes. O encaminhamento destas queixas poder ser atravs dos "Gabinetes do Utente" ou directamente aos responsveis do Servio, ou mesmo directamente a membros do Conselho de Administrao - CA (Director Clnico, Enfermeiro Director e/ou Presidente do C.A.), existindo ainda a hiptese de alargamento s Ordens dos Mdicos e/ou Enfermeiros, e ainda estruturas do Ministrio da Sade. Acresce ao exposto que existem ainda as situaes de abertura de inquritos pelo Conselho de Administrao por ordem expressa do seu Presidente. Em situaes com prevalncia no desprezvel poder tambm existir a deslocao aos tribunais, dos responsveis dos servios e/ou da instituio, face a queixas ou inquritos do foro cvel ou criminal.
Centrar no Director do Servio de Urgncia, a responsabilidade pela resposta escrita a esta queixas, acontecendo com alguma frequncia o envolvimento da(o) enfermeiro Chefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Servio de Urgncia.
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Em todas as situaes deve existir documentao escrita que circula entre os vrios interlocutores, at elaborao da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade de acautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informao clnica.
IV-RECOMENDAES
1. Manter uma monitorizao continua das queixas e reclamaes apresentadas. 2. Manter o dilogo entre o Director do Servio de Urgncia e o Presidente do C.A., o Director Clnico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamaes apresentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital. 3. Analisar as queixas e reclamaes existentes, no seu teor e grau de relevncia, bem como assumir as respectivas aces correctivas. 4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato informtico, que identifique o tipo de queixas e reclamaes apresentadas. 5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentao recebida e expedida, relativamente s queixas e reclamaes relativas ao Servio de Urgncia. 6. Tentar manter um interlocutor (no mximo trs) na resposta s queixas e reclamaes apresentadas (idealmente o Director do Servio de Urgncia ou Director Clnico e Presidente do Conselho de Administrao).
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prioridades Inqurito de satisfao Triagemutentes os de na urgncia Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA 14: INQURITO DE SATISFAO AOS UTENTES
I-OBJECTIVOS
Obter retorno sobre a satisfao dos utentes face a utilizao dos Servios de Urgncia, adequando-a s expectativas levadas a quando da procura, para que seja possvel implementar melhorias baseadas na evidncia do encontrado.
II-ENQUADRAMENTO
O Servio de Urgncia tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencial especialmente difcil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e respectivas famlias esperam. O carcter agudo e inesperado dos episdios de urgncia gerador de preocupao e stress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famlias. Nestas condies torna-se muito til saber quais os pontos mais fracos do (s) servio (s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestes mais frequentes.
Assumir que os resultados dos vrios inquritos de satisfao constituem ferramentas importantes para implementao de medidas de melhoramento e correco dos respectivos circuitos de gesto de doentes, estruturas de apoio ou outros factores eventualmente identificados. Colaborao com outras entidades na sade, com metodologias teis na construo de inquritos de satisfao (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Sade). Tal disponibilidade no implica que no sejam rentabilizados internamente nos hospitais eventuais capacidades instaladas sobre esta matria, nomeadamente atravs dos Gabinetes de Qualidade e/ou Certificao.
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IV-RECOMENDAES
1. Incluso nos planos de actividades anuais de polticas, com datas pr-definidas, de inquritos de satisfao aos utentes do Servio de Urgncia. 2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos de Administrao. 3. Implementao de medidas de melhoria e correco dos problemas identificados. 4. Realizao de inquritos de satisfao semestrais aos utentes do servio de urgncia (prioridades clnicas muito urgente, urgente, pouco urgente e no urgente). 5. Realizao de inquritos de satisfao semestrais aos familiares dos utentes de todas as prioridades clnicas. 6. Abordagem de pontos de satisfao clnica e no clnica. 7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para incluso de outros modelos de obteno de informao, na vertente da satisfao do utente e do familiar.
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prioridades Campanhas de informao Triagem de na urgncia populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAO POPULAO
I-OBJECTIVOS
Reduo do recurso aos Servios de Urgncia em situaes fora do mbito da Misso e Valores que devem nortear o funcionamento destes Servios.
II-ENQUADRAMENTO
A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primrios de Sade o factor principal que condiciona o recurso aos servios de Urgncia na procura de solues para casos sem indicao formal de urgncia. Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Sade para Consultas de diversas Especialidades, leva a que os prprios Mdicos utilizem o recurso aos Servios de Urgncia como forma mais expedita de conseguir acesso mais rpido s Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso de afluxo s urgncias.
Assumir o investimento na informao e sensibilizao da populao como forma de promover a boa utilizao dos servios e profilaxia dos conflitos (muitas vezes originados pelo desconhecimento).
IV-RECOMENDAES
1. Formalizao de Campanhas de Comunicao populao: uma populao devidamente informada tem tendncia, maioritariamente, a colaborar. 2. Atingir o pblico-alvo atravs de vias mistas de comunicao: "outdoors", imprensa regional, brochuras, aces de sensibilizao. 3. Criao de "site" hospitalar na Internet com servio de informao. 4. Criao de um "call center", nacional ou regional. 5. Uniformizao de suportes de informao nas instituies (contedo e grafismo). 6. Criao de Gabinete de Relaes Pblicas nas unidades de sade.
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Triagem de prioridades Normas para a feitura de protocolos de actuao na urgncia Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAO
1-INTRODUO
Entendem-se por protocolos de actuao um conjunto de recomendaes orientadoras da actuao mdica perante situaes mais graves e/ou frequentes, promovendo a boa prtica, a uniformizao de critrios, a segurana na actuao e a existncia de instrumentos de ensino reproduzvel e objectivo. Para que se proceda uniformizao de todos os protocolos de actuao necessrio que estes obedeam a normas orientadoras da sua organizao e apresentao. Os protocolos devem ser constitudos por duas partes, Sumrio + Protocolo, cada uma descritiva das informaes descriminadas em diante.
2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO
Parte 1 - Sumrio Do sumrio deve constar, pela seguinte ordem de apresentao: 1. Titulo do protocolo 2. Responsveis pelo protocolo: Identifica os responsveis pelo desenvolvimento do protocolo 3. Objectivo do protocolo 4. Definio do grupo de doentes a que se aplica o protocolo 5. Disponibilidade do protocolo: identifica os diferentes suportes em que o protocolo se encontra disponvel (informtico, papel) 6. Adaptao do protocolo: identifica se o protocolo foi ou no adaptado a partir de outro protocolo e cita a fonte 7. Data da publicao 8. Mtodo e periodicidade da reviso das recomendaes do protocolo: identifica e descreve os mtodos utilizados para a reviso e validao das recomendaes bem como a periodicidade proposta para a repetio do processo 9. Estratgia e data de implementao do protocolo: descrio da estratgia proposta (reunies, livro de bolso, folha no processo, pgina no computador.) e data de implementao 10. Tipo de profissionais implicados na implementao do protocolo 11. Indicadores de desempenho ou processo para acompanhamento da implementao do protocolo: enumerados pela ordem de importncia, com defini-
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o da periodicidade e metodologia de monitorizao do cumprimento do protocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificao de como estes se relacionam com os resultados 12. Bibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futuras revises Parte 2 - Protocolo So consideraes relevantes: 1. Apresentao do protocolo: de preferncia, no formato de percurso clnico (clinical pathway) com rvore de deciso e referncia a atitudes teraputicas, monitorizao indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios complementares de diagnstico e teraputica necessrios. O protocolo deve ser apresentado num formato sinttico e fcil de utilizar. 2. Fiabilidade do protocolo: deve ser suficientemente claro para ser interpretado e aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se necessrio, devem ser definidos com preciso os termos eventualmente geradores de ambiguidade. 3. Validao do protocolo: tanto quanto possvel, deve existir evidncia cientfica para o proposto. Na identificao das fontes deve-se igualmente descrever o nvel de evidncia.
1.Evidncia obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamente randomizado e controlado 2.Evidncia a partir de estudos no randomizados ou no controlados 2.1Evidncia obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomizao 2.2Evidncia obtida de estudos analticos bem esquematizados de "coortes" ou "caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigao 2.3Evidncia obtida em sries mltiplas de tempo, com ou sem manipulao. Os resultados muito evidentes em experincias no controladas podem tambm ser considerados como evidncia deste tipo. 3.Opinies de especialistas baseadas em experincia clnica, estudos descritivos ou informaes de grupos de trabalho de peritos (este o grau mais baixo de validade) A validade pressupe ainda a aceitao e validao pelos profissionais que vo utilizar o protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicao do mesmo (por exemplo, patologia clnica ou imagiologia)
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Triagem de prioridades Normas e procedimentos para o transporte secundrio na urgncia Heliportos hospitalares
ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE SECUNDRIO DE DOENTES
1-INTRODUO
Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientao e antes de serem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejam analisados e discutidos amplamente para que haja uma compreenso dos fundamentos e princpios orientadores sua execuo. Atendendo problemtica do assunto, e considerando que apesar de parecer simples a sua execuo, temos conhecimento de sistemticos atropelos aos princpios que devem reger o adequado transporte de doentes entre instituies, que nos parece, poderem ser atribudos quer a questes de carcter organizativo, quer perda dos valores deontolgicos e ticos que devem nortear estes actos mdicos, quer "impunidade" de quem sendo conhecedor e responsvel pelas regras, a vem sistematicamente atropelando. Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adoptadas para se proceder ao transporte secundrio, ter de existir uma monitorizao do programa, no s para detectar onde ele no funciona, mas tambm, para responsabilizar aqueles que no pretendem que ele funcione. Quando analisamos a transferncia de doentes entre hospitais de vrios nveis ou do mesmo nvel, deparamo-nos com situaes to dispares em relao finalidade desse transporte, que se torna difcil uma sistematizao adequada. Nesse sentido tentmos abarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar transferncia de doentes para outros hospitais, tendo a conscincia que as situaes pontuais devero ser analisadas pontualmente, no descurando as regras bsicas que tero de orientar sempre o transporte. Assim consideramos que por uma questo de sistematizao se deva considerar o transporte em funo da necessidade de transferir um doente por falta da valncia mdico-cirrgica ou necessidade de recursos tcnicos indispensveis continuidade dos cuidados e definio diagnostica e teraputica e ou ainda pela gravidade clnica do doente. Independentemente do motivo que levou deciso de transferir, estamos pois perante uma deciso de carcter clnico, e dever ser sempre o mdico responsvel ou algum
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da equipa por ele delegado a tomar a deciso do referido transporte, do momento e o tipo de transporte mais adequado. Consideramos bsico, que para a efectivao do transporte seguro, se tenha de atender s seguintes regras: Planeamento; Tipo e nmero de elementos para acompanhar o doente; Equipamento necessrio; Procedimentos que podero vir a ser necessrios; Tipo de transporte a escolher.
2-PLANEAMENTO
Como j foi dito em pargrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a ver com a tomada de deciso clnica que levou necessidade de transferncia do doente, tendo em linha de conta os benefcios e riscos que tal deciso poder acarretar. No entanto dever estar sempre presente que o transporte tem condicionantes prprias, como seja, as vibraes, efeitos acelerao-desacelerao, variaes trmicas, o risco de trfego e as anomalias da fiabilidade na monitorizao entre outros, mais especficos, como por exemplo o transporte areo, e que devero pesar na deciso e do momento do transporte. Por isso no de aconselhar o incio de transporte em doentes ainda instveis, excepto se no houver garantias tcnicas para a sua estabilizao rpida. Dever fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seu representante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida deciso, bem como do local de destino do doente, sendo desejvel que haja um consentimento expresso. De igual modo, nunca dever ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptor atravs de sistema de comunicao telefnico e ou outro existente, tenha conhecimento e tenha autorizado a referida transferncia. S podero ser negadas as transferncias pelos hospitais de referncia, quando no existam as valncias necessrias para dar continuidade aos cuidados j iniciados ou no existam recursos tcnicos disponveis para assegurar os cuidados indispensveis aos doentes. Nesta situao dever o Hospital responsvel pelo doente procurar encontrar o local mais adequado para a transferncia, podendo, se assim o entender e a situao clnica o justificar, socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU). Far igualmente parte do planeamento o registo de informao clnica bem como os respectivos meios complementares de diagnstico que possam existir e com importncia para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente tero de acompanhar o doente, no devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquando do primeiro contacto telefnico com o mdico do hospital receptor
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Cabe ao Hospital de envio em geral e equipa mdica em particular a responsabilidade da deciso e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar e salvaguardar as responsabilidades legais, dever ser sempre preenchido o impresso que se anexa e que tem como principal funo o registo das decises e os procedimentos efectuados com vista aplicao do disposto no regulamento, bem como o anexo de informao clnica obrigatria, podendo ou devendo os clnicos utilizar juntamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais informaes.
3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE

Estamos perante uma das decises mais sensveis do transporte de doentes, sejam eles crticos ou no. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a descurar este problema, no porque no tenhamos uma ideia da sua dimenso mas porventura porque a sua soluo nos parece difcil. Desde a vulgar situao de doente que necessita de recorrer a uma observao por uma especialidade que no existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e em que no est em causa o risco de vida mas sim um parecer tcnico e inicio da teraputica, at situao mais complicada do doente crtico, parece-nos que esta deciso dever ser baseada em dados objectivos clnicos, permitindo ajuizar com maior rigor e mais sistematizado a generalizada dessas decises. Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrs explicitados o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publicado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite atravs de parmetros fisiolgicos e teraputicos decidir da necessidade de acompanhamento do doente por enfermeiro, por enfermeiro e mdico e ou mesmo qual o tipo de transporte que dever ser utilizado. Este score dever estar preenchido, salvaguardando de igual modo a deciso tomada em relao ao acompanhamento do doente, que da responsabilidade do mdico.
4-EQUIPAMENTO NECESSRIO AO TRANSPORTE

O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundrio, ter tambm a ver com o motivo e a gravidade da situao clnica. Sendo essencialmente uma questo tcnica, dever estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamos que em termos gerais, valer a pena definir se o equipamento dever fazer parte integrante do meio de transporte ou se, pelo contrrio, ter de ser a instituio que envia o doente responsvel pela sua disponibilizao.
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Por princpio geral, dever ser sempre utilizado como meio de transporte uma ambulncia que tenha disponvel no mnimo oxignio e equipamento bsico de suporte da via area. Poder, em situaes clnicas que no acarretem risco de vida e com a devida anuncia dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios prprios dos doentes, desde que essa inteno seja da livre e espontnea iniciativa dos mesmos. As particularidades relativas ao equipamento indispensvel ao transporte de doentes crticos ou graves sero consideradas na seco do transporte do doente crtico.
5-PROCEDIMENTOS NECESSRIOS
Poderemos ento a ttulo de resumo dizer que os procedimentos necessrios para a efectivao de um transporte e que sero da responsabilidade do mdico que pretende efectuar a transferncia, salvaguardando as disposies regulamentadas que existam para cada instituio sobre esta matria, sero: a) Inteno de se proceder a um transporte inter-hospitalar. b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o que se pretende a soluo dos problemas do doente. c) Contacto com o mdico da Instituio ou Hospital, para onde se pretende enviar o doente, explicando resumidamente a situao. d) Preenchimento de formulrio onde ter obrigatoriamente de constar o nome do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o contacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a transferncia ou no.(anexo) e) Definio de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado o score de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de transporte ser mais adequado. f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejvel) ou ento nomear os elementos mais competentes disponveis para o acompanhamento do doente, sendo esta uma das competncias do chefe de equipa ou do mdico responsvel pelo doente. g) Assegurar que o doente ser acompanhado de informao clnica ou outra que seja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados. h) Assegurar das condies de segurana dos meios de transporte que foram disponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento. i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento a responsabilidade da deciso clnica, ao mdico que acompanha o doente ou que organizou o referido transporte.
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6-ESTRATIFICAO E RECOMENDAES
Tipo de Doentes / Transporte a) UCI - UCI b) UCI - Enfermaria c) Sala emergncia hospital nvel 1 Sala emergncia hospital nvel 2 (electivo) d) Sala emergncia hospital nvel 2 Sala emergncia hospital nvel 3 (electivo) e) Sala emergncia hospital nvel 1 Sala emergncia hospital nvel 2 (urgente) f) Sala emergncia hospital nvel 2 Sala emergncia hospital nvel 3 (urgente) Estratificao de Doentes
0 Pontos Hemodinmica Arritmias ECG Linha Intravenosa Pacemaker provisrio Frequncia respiratria Via Area Suporte Respiratrio Escala Coma Glasgow Prematuridade Suporte Tcnico e Farmacolgico Estvel No No No No 10 e 14 (adulto) No No 15 > 2000g nenhum 1 Ponto Volume < 15 ml/min Sim, no graves EAM aps 48h Sim (desejvel) Sim Sim (no invasivo). 15 e 35 (adulto) Sim (tubo de Guedel) oxigenoterapia 8-14 1200-2000g Grupo I 2 Pontos Instvel (Inotrpicos ou derivados sangue) Graves e EAM antes e 48h Sim (obrigatrio) Cat. artria pulmonar Sempre EAM 1s 48h Sim (endocavitrio) <10, >35, Apneia ou resp. irregular Intubao ou traqueostomia Ventilao mecnica <8 < 1200g Grupo II
GRUPO I Inotrpicos Vasodilatadores Antiarritmicos Bicarbonatos Analgsicos Dreno torcico Antiepilpticos Corticides Manitol 20% Trombolticos Naloxone
GRUPO II Inotrpicos + vasodilatadores Incubadora Anestsicos gerais Relaxantes uterinos
Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998
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7-RECOMENDAES PARA O TRANSPORTE

Pontos 0-2 3-6 >7 Veculo A.M.S. A.M.S. Ambulncia especial (se > 1h helitransporte) Acompanhantes Nenhum Enfermeiro Mdico + Enfermeiro Nvel A B C*1
Monitorizao
Nvel A nenhum Nvel B TA, FC, Sat.O2, ECG Nvel C TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central Nvel A standard nacional para ambulncia AMS Nvel B (+) monitor de transporte, material injectveis, soros Nvel C (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via area Nvel A nenhum Nvel B O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida, naloxone*2 Nvel C os designados no documento guia de TDC da SPCI/INEM Nvel A rdio ambulncia Nvel B rdio ambulncia + rdio CODU Nvel C rdio CODU + Telefone mvel
Equipamento
Frmacos
Comunicaes*3
8-RECOMENDAES PARA HELITRANSPORTE *4

a) Durao prevista do transporte superior a 1 hora b) Necessidade de equipa de mdico e enfermeiro diferenciada (nvel cuidados intensivos) c) Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitados d) Necessidade de transporte urgente e) Trfego rodovirio congestionado f) Horrio impraticvel para a diferenciao requerida
*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nvel de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Crticos da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997) *2 - A administrar segundo prescrio mdica *3 - Qualquer transferncia ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de um doente nvel A, B ou C. *4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o incio do procedimento atravs do contacto com o n 112 pedindo para falar com o mdico de servio ou 22112 se ligar de fora do Porto.
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Transporte Secundrio
Resumo do sistema proposto para a avaliao dos doentes para transporte
1. HEMODINMICA Estvel Moderadamente estvel (requer vol>15mL/min) Instvel (inotrpicos ou sangue) 2. ARRITMIAS (existentes ou provveis) No Sim, no srias (e EAM > 48 h) Srias e EAM < 48 h 3. MONITORIZAO DO ECG No Sim (desejvel) Sim (ESSENCIAL) 4. LINHA INTRAVENOSA No Sim Catter na artria pulmonar 5. PACEMAKER PROVISRIO No Sim (no invasivo). Sempre EAM < 48 h Sim (endocavitrio)
0 1 2
7. VIA AREA No Sim (tubo de Guedel) Sim (intubao ou traqueostomia) 8. SUPORTE RESPIRATRIO No Sim (Oxigenoterapia) Sim (Ventilao Mecnica) 9. AVALIAO SNC Glasgow= 15 Glasgow>8 e <14 Glasgow < 8 e/ou doena neurolgica 10. PREMATURIDADE RN > 2000g RN > 1200g e > 2000g RN < 1200 g 11. SUPORTE TCNICO E FARMACOLGICO Nenhum Grupo I Inotrpicos Vasodilatadores Antiarrtmicos Bicarbonatos Analgsicos Dreno torcico e Aspirao
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1
6. RESPIRAO FR entre 10 e 14 nos adultos 0 FR entre 15 e 35 nos adultos 1 Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respirao irregular 2 7. VIA AREA No Sim (tubo de Guedel) Sim (intubao ou traqueostomia) 8. SUPORTE RESPIRATRIO No Sim (Oxigenoterapia) Sim (Ventilao Mecnica) 9. AVALIAO SNC Glasgow= 15 Glasgow>8 e <14 Glasgow < 8 e/ou doena neurolgica
Antiepilpticos Corticosterides Manitol a 20% Trombolticos Naloxona
0 1 2
Grupo II Inotrpicos + Vasodilatadores Incubadora Anestsicos Gerais Relaxantes Uterinos
0 1 2
0 1 2
TOTAL...
102
Pontos 0-2 3-6
Nvel A B
Veculo Ambulncia normal Ambulncia normal
Acompanhamento Monitorizao Nenhum Enfermeiro Nenhum TA, FC, Sat.O2, ECG TA, FC, Sat.O2, ECG e Capnografia se indicado
Equipamento Standard ambulncia AMS (+) Monitor de transporte, material injectveis, soros (+) Ventilador transporte, Material para a via area avanada, Desfibrilhador
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaborao e implementao de normas de orientao clnica Sala de emergncia Comunicaes no servio de urgncia Transporte inter hospitalar - doentes crticos Plano hospitalar de emergncia externa Formao Indicadores para o servio de urgncia Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico Atendimento ao utente e famlia Ambiente para a cura Monitorizao de queixas e reclamaes Inqurito de satisfao aos utentes Campanhas de informao populao Normas para a feitura de protocolos de actuao Normas e procedimentos para o transporte secundrio Heliportos hospitalares
>7
Ambulncia medicalizada ou heli
Mdico + Enfermeiro
9-BIBLIOGRAFIA
1. Guia de transporte de doentes crticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos/INEM, 1997 2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administrao Regional de Sade do norte, 2001 3. Transporte de doentes crticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999
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Heliportos hospitalares
ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES
1-OBJECTIVOS
Dotao de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem de helicpteros de emergncia mdica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado para operao nocturna e diurna.
2-ENQUADRAMENTO
As caractersticas geogrficas do pas, das comunicaes virias, dos recursos humanos tcnicos disponveis na rea da sade, constituem indicaes para que exista uma grande mobilidade de meios de transporte de doentes. O transporte por via area, designadamente por helicptero, actualmente um servio do INEM - Instituto Nacional de Emergncia Mdica que est em funcionamento no envolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita, acrescendo o facto de que o nvel tcnico das equipas que constituem as tripulaes (mdico e enfermeiro) tm caractersticas de diferenciao mxima ou seja nvel de doente crtico (cuidados intensivos). Assim, a activao de um transporte de helicptero no honera o hospital de origem nem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, que at podero estar deficitrios nesta rea. Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicptero e qualquer que seja a gravidade do doente, no existe diminuio do nvel de cuidados durante o transporte, o que tecnicamente correcto luz da literatura actual sobre a matria (1). Existe evidncia que mostra ser o transporte de helicptero uma indicao quando a durao do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nvel de gravidade do doente for elevado (2,3). So dos factores limitantes mais frequentes para a efectivao das misses de transporte secundrio (entre hospitais) as condies atmosfricas adversas e a inexistncia de heliportos adequados.
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Entende-se como inexistncia de heliporto adequado uma de trs situaes: ausncia de heliporto, presena de local de aterragem (no de heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificao para operao diurna, e presena de local de aterragem (no de heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificao para operao nocturna.
3-PLANO DE MELHORIA
a) Nos hospitais onde no existe heliporto, encetar medidas no sentido da sua construo. b) Nos hospitais onde existe heliporto no certificado, encetar medidas no sentido da sua certificao diurna e nocturna. c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operao diurna, encetar medidas no sentido de obteno da certificao nas 24 horas. d) Nos hospitais/unidades onde no existem condies tcnicas para a construo de heliportos, colaborao com outras entidades locais na viabilizao de alternativas tecnicamente aceitveis na mais curta distncia possvel do hospital/unidade de sade.
4-RECOMENDAES
a) Para execuo do plano de melhoria dever ser envolvido precocemente o INAC - Instituto Nacional de Aviao Civil, entidade competente no aconselhamento, credenciao e autorizaes para a construo e certificao de heliportos. b) Dever ser esgotado o potencial de apoio financeiro modernizao e habilitao de estruturas da sade. c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes graves induz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, devero os hospitais assumir solues para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar de doentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte.
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5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARES

Infra estruturas heliporturias dos hospitais SA (Outubro 2000).
HOSPITAL HELIPORTO Certificado Operao Diurna Nocturna Observaes
Regio Norte IPO - CRO Porto, SA H. Geral Santo Antnio, SA H. Santa Maria Maior, SA H. Distrital de Bragana, SA H. Senhora da Oliveira, SA H. Pedro Hispano, SA H. Padre Amrico - Vale do Sousa, SA Centro Hospitalar do Alto Minho, SA H. So Joo de Deus, SA Centro Hospitalar Vila Real / Peso da Rgua, SA H. So Gonalo, SA Regio Centro H. So Sebastio, SA IPO - CRO Coimbra, SA H. Infante D. Pedro, SA Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA H. Santo Andr, SA H. So Teotnio, SA H. Distrital da Figueira da Foz, SA Regio Lisboa e Vale do Tejo IPO - CRO Lisboa, SA Hospital de Santa Marta, SA Hospital Pulido Valente, SA H. Egas Moniz, SA H. Santa Cruz, SA H. So Francisco Xavier, SA Centro Hospitalar Mdio Tejo, SA - Abrantes Centro Hospitalar Mdio Tejo, SA - Torres Novas Centro Hospitalar Mdio Tejo, SA - Tomar H. Garcia de Orta, SA H. Nossa Senhora do Rosrio, SA H. Distrital de Santarm, SA H. So Bernardo, SA Regio Sul Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA H. Do Barlavento Algarvio, SA
No No No Sim Sim Sim Sim Sim No Sim No
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Obras, Retirar Gruas Sim
Sim No No Sim Sim Sim No
Sim
Sim
Sim Sim Sim
Em vias para Noite Sim Sim
No No No No Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim
Sim Sim Sim Sim Sim
Sim Sim Sim Sim
No Sim
Sim
Sim
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TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGNCIA SISTEMA DE MANCHESTER

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TEMA 3: ELABORAO E IMPLEMENTAO DE NORMAS DE ORIENTAO CLNICA (NOC)

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Estratgias de Educao Mdica Contnua (EMC)

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TEMA 4: SALA DE EMERGNCIA

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TEMA 5: COMUNICAES NO SERVIO DE URGNCIA

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TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO DE DOENTES CRTICOS

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TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGNCIA EXTERNA

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TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIO DE URGNCIA

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TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA INFORMTICO CLNICO (Servio de Urgncia)

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TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E FAMLIA

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TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA

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TEMA 13: MONITORIZAO DE QUEIXAS E RECLAMAES

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TEMA 14: INQURITO DE SATISFAO AOS UTENTES

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TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAO POPULAO

ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAO

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ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE SECUNDRIO DE DOENTES

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3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE

4-EQUIPAMENTO NECESSRIO AO TRANSPORTE

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

GRUPO II Inotrpicos + vasodilatadores Incubadora Anestsicos gerais Relaxantes uterinos

Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998

7-RECOMENDAES PARA O TRANSPORTE

8-RECOMENDAES PARA HELITRANSPORTE *4

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

Antiepilpticos Corticosterides Manitol a 20% Trombolticos Naloxona

Grupo II Inotrpicos + Vasodilatadores Incubadora Anestsicos Gerais Relaxantes Uterinos

Triagem de prioridades na urgncia