FICHA CLNICA DE ANTICONCEPO

Data: ____/____/_______
Pronturio: _____________________________
Nome: _________________________________________________________ Profisso: __________________
Endereo: _________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________ UF: _______ CEP: _________________ Telefone: _________________
Idade: ________
< 15
15 - 35
> 35
Escolaridade
Nenhuma
1 Grau
2 Grau
Superior
Estado Civil/Unio
Casada
Solteira(sem unio estvel)
Solteira (com unio estvel)
Outra: _______________________________________________________________
Cor/Raa
Branca
Negra
Parda
Indgena
Asitica
Natural: _______________________________
Queixa Principal: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
HPMA:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Hipertenso Arterial
S
Diabetes
S
Cardiopatia
S
Cncer
S

N
N
N
N

Antecedentes Pessoais
Neurolgico
S
N
Cardiovasculares
S
N
Cardiopatia
S
N
Hiperteno
S
N
Flebites
S
N
Trombose venosa S
N
Endocrinopatias / metablicas
Diabetes
S
N
Tireide
S
N
Outras
S
N
Doenas gastro-intestinais
Hepatite
S
N
Colecistopatias
S
N

Tipo: _________________________
D. sexualmente transmissveis
Gonococcia
S
N
Sfilis
S
N
HPV
S
N
HIV
S
N
Outras: __________________
D. Renais

D. Hematlogicas S
N
Anemia
S
N
A. Falciforme
S
N
Outras:_________________

Antecedentes Menstruais
Menarca: _________________DUM: _____/_____/______ Dismenorria
Ciclo Menstrual: _____________________________________________
Antecedentes Obsttricos
Gesta: _______________________
Para: ________________________
Abortamentos:
Espotneos: ________________
Provocados: ________________
ltimo Abortamento h: _______

Cncer
S
N
Cirurgias anteriores
S
N
Alergias
S
N
Transfuso
S
N
Medicao atual
Tranquilizantes
S
N
Antidepressivos
S
N
Antibiticos
S
N
Outros: _________________

TPM

Intercorrncias:______________________
Partos:
Normais: _____________________
Cesreas: ____________________
Frcepes: ____________________
1 parto h: ___________________
ltimo parto h: ________________
Aleitamento: ________________________

Histria Sexual
Idade da 1 relao:________
N de parceiros: durante todo ano _______ ltimos meses_______
Frequncia de relaes sexais:
Nenhuma
Semanal
1 relao
2 relaes
3 - 5 relaes
Orgasmo:
S
N
5 relaes
Dispareunia:
S
N
eventual
Coito Anal:
S
N
Hbitos
Tabagismo
Etilsmo
Drogas

S
N
S
N
S
N
Qual? _________________ Injetvel? ______________________________

Conhecimento/Atividades / Prtica
Conhece algum mtodo?
Uso em algum momento
Espontneo
Estimulado
A vida
Ritmo
S
N
S
N
S
N
Diafragma
S
N
S
N
S
N
Gelia
S
N
S
N
S
N
Preservativo Masculino
S
N
S
N
S
N
Camisinha Feminina
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
DIU*
Pilula*
S
N
S
N
S
N
Injetvel
S
N
S
N
S
N
Ligadura tubria
S
N
S
N
S
N
Vasectomia
S
N
S
N
S
N
Qual?________________________________ H quanto tempo?________________________
Concluso
Mtodo de escolha da paciente:_____________________________________________________________________
Indicao mdica:________________________________________________________________________________
Mtodo Anticoncepcional:__________________________________________________________________________
Observaes:___________________________________________________________________________________
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