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ACTUALIZACIN

Adenocarcinoma gstrico y de la unin esfago-gstrica

E. Quintero Carrin y D. Nicols Prez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife)

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. En Espaa la incidencia anual de adenocarcinoma gstrico ajustada por edad es de 18 casos/100.000 en hombres y de 8.4 casos/100.000 en mujeres. Slo superado por el cncer de pulmn, el adenocarcinoma gstrico es la segunda causa de muerte por cncer a nivel mundial, constituyendo el 12% de las muertes por cncer en el mundo. El carcinoma gstrico precoz tiene una supervivencia a los cinco aos superior al 80%. Diagnstico. La ultrasonografa endoscpica es superior a la tomografa computarizada en el estadiaje T (afectacin parietal) y N (afectacin de ganglios regionales) del adenocarcinoma gstrico, mostrando una sensibilidad del 85% y 80%, respectivamente. Tratamiento. La extirpacin de las neoplasias gstricas precoces durante el acto endoscpico puede realizarse mediante una opcin teraputica denominada mucosectoma o reseccin endoscpica mucosa. Actualmente se considera que el tratamiento quirrgico es la nica modalidad teraputica potencialmente curativa en el adenocarcinoma gstrico avanzado.

Introduccin
El adenocarcinoma gstrico (AG) es un tumor epitelial que representa el 90% de todos los tumores malignos gstricos, correspondiendo el resto de neoplasias gstricas a linfomas, tumores mesenquimales y tumores endocrinos. A pesar del marcado descenso observado en la incidencia y mortalidad del AG en las ltimas 5 dcadas, esta neoplasia contina siendo una de las ms prevalentes y constituye la segunda causa de muerte por cncer en el mundo. Su elevada prevalencia se debe a que las zonas de mayor incidencia corresponden a las ms pobladas del planeta. En occidente, el AG se diagnostica generalmente cuando se encuentra en una fase avanzada lo cual condiciona un mal pronstico con una supervivencia media a los 5 aos en torno al 30%-40%. Por el contrario, el diagnstico precoz es mucho ms frecuente en pases orientales, como Japn, donde se llevan a cabo programas de cribado en poblacin general que redundan en una mayor supervivencia1-3. Cualquier anlisis clnico del AG debe tener en cuenta tres aspectos fundamentales que determinan la expresin fenotpica, el pronstico y la teraputica a seguir, y son estos: a) la localizacin: gstrica o de la unin esfago-gstrica (AU); b) el tipo histolgico: intestinal o difuso; y, c) el estadio evolutivo del tumor: precoz o avanzado. En esta revisin se analizan los aspectos epidemiolgicos y clnicos del AG y AU, haciendo especial referencia al diagnstico y tratamiento tanto de las formas precoces como avanzadas y a la prevencin de estos tumores. La fisiopatologa de estas neoplasias se ha desarrollado en el captulo previo de esta Unidad Temtica.
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Localizacin
En la tabla 1 se describen los tipos de AG y AU segn su localizacin. En la prctica clnica, puede ser difcil diferenciar un AG de un AU. La unin esfago-gstrica se define endoscpicamente como el nivel ms proximal de los pliegues gstricos. En pacientes con hernia de hiato, el margen proximal de los pliegues se determina en condiciones de mnima insuflacin, ya que la sobredistensin hace desaparecer los pliegues. Existen diferentes clasificaciones para el AU, en las que generalmente el epicentro de la masa tumoral determina el origen primario (esofgico o gstrico) de la lesin. La ms aceptada es la propuesta recientemente por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)4, que considera AU todo aquel tumor que cruza esta regin, independientemente de la localizacin predominante de la masa tumoral.
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ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESFAGO-GSTRICA

TABLA 1

Clasificacin del adenocarcinoma gstrico y de la unin esfago-gstrica segn su localizacin

Adenocarcinoma gstrico Distal (localizacin antro-pilrica) Proximal (localizacin en cuerpo o frnix) Adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica Tipo I (origen esofgico) Tipo II (origen en cardias) Tipo III (origen subcardial)

Topogrficamente, se distinguen tres tipos de AU: el tipo I, corresponde a los tumores del esfago distal que infiltran el cardias; el tipo II, son los tumores verdaderos del cardias, y el tipo III corresponde a los tumores originados en el rea gstrica subcardial que se extienden al cardias5. El carcinoma escamoso esofgico que afecta a la unin esfago-gstrica es considerado a todos los efectos un tumor del esfago distal. Por otra parte, se entiende como AG todo aquel tumor que se localiza distalmente a la unin esfago-gstrica sin sobrepasarla. La localizacin ms frecuente del AG es la regin antro-pilrica (AG distal). En las ltimas dcadas se ha observado un desplazamiento en la localizacin del tumor desde el estmago distal hacia el cuerpo y frnix (AG proximal) y hacia la unin esfago-gstrica6. Este hecho es preocupante dado el peor pronstico por estadios del tumor gstrico proximal frente al distal. Segn datos del National Cancer Institute6, el AU constituye el 47% de todos los carcinomas gstricos en la poblacin blanca masculina, y su incidencia aumenta a mayor velocidad que la del melanoma o el cncer de pulmn.

misma regin geogrfica, se han observado ciertas variaciones en la incidencia entre diferentes grupos tnicos. As, por ejemplo, en Estados Unidos la incidencia de AG entre la poblacin coreana es superior a la de la poblacin blanca o filipina (35,5; 13,6 y 6,8 casos/100.000 personasao, respectivamente)1. No existen datos fiables sobre la verdadera incidencia del AU, de modo que los registros de tumores suelen diferenciar slo los adenocarcinomas esofgicos y los de cardias (distales a la unin esfago-gstrica). En Espaa la incidencia anual de AG ajustada por edad es de 18 casos/100.000 en hombres y de 8,4 casos/100.000 en mujeres2. Un estudio poblacional realizado en el ao 2002 en 24 hospitales espaoles7, en el que se incluyeron prospectivamente todos los pacientes con el diagnstico de novo de AG y AU, demostr que el AG contina siendo mucho ms frecuente que el AU, en una proporcin de 5:1. En esta serie en la que se incluyeron 311 casos, la tasa de AG de tipo intestinal y difuso fue de 58% y 42%, respectivamente. En este estudio se constat que el sexo masculino fue predominante en el AU (6,5:1) y en el AG de tipo intestinal (2:1), mientras que la distribucin por sexos fue idntica en el AG de tipo difuso.

Histopatologa
Adenocarcinoma gstrico
De acuerdo con la clasificacin de la OMS8, se distinguen 4 tipos histopatolgicos de AG: tubular, papilar, mucinoso y carcinoma de clulas en anillo de sello. No obstante, la clasificacin ms extendida es la propuesta por Lauren9 en 1965, que distingue: a) AG de tipo intestinal, caracterizado por la presencia de estructuras glandulares con distintos grados de diferenciacin, que es precedido por la aparicin de atrofia y metaplasia intestinal; y b) AG difuso, caracterizado por la presencia de clulas que infiltran la pared gstrica sin formacin glandular, con escaso grado de diferenciacin, y mostrando en ocasiones la presencia de clulas en anillo de sello. Hay un tercer grupo de AG denominados indeterminados, en el que se incluye aquellos tumores indiferenciados que no se pueden clasificar en ninguno de los dos grupos comentados previamente8. Dentro de los AG se han establecido diferencias importantes en funcin del tipo histolgico del tumor. El AG de tipo intestinal se localiza preferentemente en el estmago distal, es precedido por la existencia de lesiones precancerosas, se caracteriza por formar una masa vegetante, frecuentemente ulcerada, en la que predominan clulas neoplsicas con estructuras de tipo glandular, es ms frecuente en regiones geogrficas con alta prevalencia de cncer gstrico y su etiologa se ha relacionado principalmente con factores ambientales. Por el contrario, el tipo difuso lo conforman clulas muy indiferenciadas que invaden la pared gstrica engrosndola sin llegar a formar una masa vegetante. Tiene peor pronstico, es ms frecuente en sujetos jvenes y aunque puede afectar a todo el
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Epidemiologa
Slo superado por el cncer de pulmn, el AG es la segunda causa de muerte por cncer a nivel mundial. Se ha estimado que en el ao 2000, se habran producido unos 870.000 fallecimientos por AG, lo que constituye el 12% de las muertes por cncer en el mundo1. Existe una evidente variacin geogrfica en la incidencia del AG. Los pases con mayor incidencia son Japn, Corea, Costa Rica o China, mientras que la incidencia ms baja se ha descrito en Canad, Australia, India o Tailandia. As, mientras que en Japn la tasa de incidencia se sita por encima de los 80 casos/100.000 habitantes-ao, en Canad es de 10 casos/100.000 habitantes-ao. En las ltimas dcadas se ha constatado un marcado descenso en la incidencia del AG de tipo intestinal, debido tal vez a la mejora de las condiciones higinico-dietticas y a un descenso de la prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori. En cambio, el aumento de la incidencia del AU en las ltimas dcadas se ha relacionado con el consumo de tabaco, la enfermedad por reflujo gastroesofgico, la obesidad y con factores dietticos. El AG se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos, y es muy raro antes de los 30 aos. Dentro de una
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

TABLA 2

infiltracin parietal puede implicar que se tenga que adoptar una actitud teraputica menos Variable Tipo intestinal Tipo difuso agresiva, lo que supone una menor Frecuencia similar en ambos sexos Mayor frecuencia en sexo masculino (2:1) Sexo morbilidad. En Japn, donde se Distribucin uniforme Zonas de elevada prevalencia Localizacin geogrfica aplica desde hace muchos aos un Tendencia estable Tendencia decreciente Incidencia programa de cribado poblacional Factores genticos (mutaciones gen Factores ambientales Asociaciones de E-cadherina) del cncer gstrico, hasta un 60% Lesiones preneoplsicas (atrofia, metaplasia) son diagnosticados en una fase Infeccin por H. pylori precoz. En pases occidentales la Estmago proximal Estmago distal Localizacin gstrica tasa de diagnstico de AG precoz Estirpe celular indiferenciada Formacin de estructuras glandulares Histologa no supera el 10%10. Mutaciones del gen CDH1 (E-cadherina) Mutaciones en gen APC, p53 y LOH Secuencia carcinogentica El AG precoz, dado su No precedido por metaplasia intestinal Precedido por metaplasia intestinal pequeo tamao y su invasin y atrofia gstrica y atrofia gstrica LOH: loss of heterozygosity (prdida de heterozigosidad). superficial, suele cursar de forma asintomtica, siendo muy raros los signos de alarma como anemia, prdida de peso o anorexia. Por ello, puede pasar desapercibido y sin diagnosticar a no ser estmago, predomina en el estmago proximal. Al contrario que se descubra casualmente durante una endoscopia que el tipo intestinal, este tumor se distribuye de forma digestiva alta por otros motivos o en el contexto de un uniforme por todo el mundo y parece estar ms relacionado programa de cribado. No obstante, algunos pacientes, etiopatognicamente con factores genticos que a factores preferentemente aquellos con tumores de tipo deprimido o ambientales (tabla 2). ulcerado10 (tipo III de la clasificacin Japonesa [fig. 1]) pueden presentar dispepsia o rara vez hemorragia digestiva alta. Adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica
Diferencias entre los subtipos histolgicos del adenocarcinoma gstrico

Histolgicamente, el adenocarcinoma de la AU se clasifica al igual que el AG en: papilar, tubular, mucinoso y en clulas en anillo de sello. Los ltimos dos tipos son poco frecuentes. Los adenocarcinomas tubulares muy diferenciados pueden ser difciles de identificar para el patlogo, ya que es fcil confundirlos con displasia de bajo grado o incluso con glndulas hiperplsicas. La OMS propone clasificar este tumor segn su grado de diferenciacin en: adenocarcinomas bien, moderada y pobremente diferenciados. La gran mayora tienen un grado de diferenciacin moderado o son muy indiferenciados, representando menos del 10% los tumores bien diferenciados. La lesin precursora en este tipo de tumores es la metaplasia intestinal, relacionada principalmente con el reflujo gastroesofgico. Al contrario de lo que sucede en el AG, existe una relacin inversa entre la infeccin por H. pylori y el riesgo de desarrollar AU.

Adenocarcinoma gstrico avanzado

En la mayora de casos, el AG se manifiesta clnicamente cuando existe al menos infiltracin de la capa muscular gstrica. Los sntomas y signos habituales son la saciedad precoz, prdida de peso y de apetito, dolor epigstrico y vmitos (tabla 3). Al igual que sucede en el AG precoz, el AG avanzado ulcerado puede manifestarse como hematemesis o melenas. Si el tumor afecta el rea antropilrica, puede ocasionar un obstculo en la salida del contenido gstrico al duodeno, lo cual se manifiesta como vmitos, pudiendo adquirir caractersticas de retencin (volumen abundante, contenido alimentario antiguo). Los vmitos tambin pueden ser debidos a la gastroparesia

Manifestaciones clnicas
Adenocarcinoma gstrico precoz
El AG precoz se define como la neoplasia gstrica que infiltra la mucosa o submucosa independiente de la existencia de metstasis linfticas regionales. La importancia clnica del AG precoz radica en su pronstico favorable si se compara con las neoplasias gstricas avanzadas, estimndose una supervivencia a los 5 aos superior al 80%10. Adems, la existencia de una menor
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Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo IIc Tipo III

Lesin elevada Lesin plana elevada Lesin plana pura Lesin plana deprimida Lesin deprimida

Fig. 1. Clasificacin del adenocarcinoma gstrico precoz (Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva, 1962).

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secundaria a la infiltracin tumoral de la pared gstrica o por compresin extrnseca (hepatomegalia, carcinomatosis). Las lesiones proximales que afectan al rea subcardial pueden dar clnica de disfagia, al provocar una infiltracin parietal del rea vecina al cardias (pseudoacalasia). En su crecimiento, el AG puede invadir rganos vecinos como el colon y crea una fstula gastroclica que determina la aparicin de diarrea con contenido alimentario o vmitos de contenido fecaloideo. La afectacin ganglionar regional no se manifiesta clnicamente a no ser que provoque sntomas compresivos como la ictericia secundaria a obstruccin de la va biliar extraheptica por adenopatas en el hilio heptico, o que sean palpables como las adenopatas supraclaviculares (ganglio de Wirchow) o axilares (ganglio de Irish). El AG, una vez que alcanza la serosa, puede provocar una siembra peritoneal de clulas tumorales, lo que da origen a la carcinomatosis peritoneal y la aparicin de ascitis maligna. Esta afectacin cursa con dolor abdominal, aumento del permetro abdominal y obstruccin intestinal (obstruccin por lesin extrnseca) y se asocia a un pronstico muy desfavorable. La diseminacin peritoneal de las clulas tumorales puede tambin favorecer la invasin de ovarios (tumor de Krukenberg), del ombligo, de la cicatriz de laparotoma o del fondo de saco de Douglas11. La afectacin heptica por metstasis se manifiesta por hepatomegalia dura y dolorosa e ictericia, mientras que la afectacin pulmonar suele cursar como derrame pleural

maligno. Se han descrito varios sndromes paraneoplsicos asociados al AG aunque son muy raros de encontrar en la prctica clnica (tabla 3).

Adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica

El diagnstico precoz de este tumor puede establecerse en el contexto de programas de seguimiento endoscpico de pacientes afectos de esfago de Barrett, cuando los pacientes an se encuentran asintomticos. Los pacientes sintomticos generalmente se encuentran ya en una fase avanzada de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes son la disfagia progresiva, el dolor abdominal y la prdida de peso. La disfagia no siempre ser lgica (inicialmente slo a slidos), ya que la afectacin de la funcin del esfnter esofgico inferior con la incapacidad resultante para relajarse tras la deglucin, puede inducir la aparicin de disfagia para cualquier tipo de ingesta, lquida o slida. Asociada a la disfagia puede existir regurgitacin alimentaria y dolor torcico. Es posible encontrar en los pacientes afectos de un AU una historia previa de regurgitacin cida y pirosis, traduciendo la posible existencia de una enfermedad por reflujo gastroesofgico. Los signos y sntomas derivados de la extensin en vecindad y a distancia de la enfermedad neoplsica no difieren sustancialmente de los descritos para el AG avanzado.

Diagnstico y estadiaje tumoral

TABLA 3

Manifestaciones clnicas del adenocarcinoma gstrico y de la unin esfago-gstrica

Digestivas Dispepsia/dolor epigstrico Saciedad precoz Nuseas/vmitos Disfagia Dolor torcico Sndrome constitucional Masa palpable (neoplasia, hepatomegalia) Aumento del permetro abdominal (ascitis) Exteriorizacin hemorrgica (melenas, hematemesis) Debidas a diseminacin Adenopatas supraclaviculares (Wirchow) o axilares (Irish) Lesin umbilical por carcinomatosis Metstasis ovrica (tumor de Krukemberg) Derrame pleural neoplsico Linfangitis pulmonar/meningitis carcinomatosa Otras metstasis a distancia (seas, cerebrales, cutneas, tiroideas, ...) Paraneoplsicas Acantosis nigricans Tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau) Sndrome nefrtico (glomerulonefritis membranosa) Neuropata perifrica Coagulacin intravascular diseminada Anemia hemoltica microangioptica Dermatosis seborreica de inicio rpido (signo de Leser-Trlat)

Procedimientos diagnsticos
Radiografa baritada seriada esfago-gastro-duodenal El empleo de radiografas seriadas con bario para el diagnstico de las neoplasias gstricas avanzadas tiene una sensibilidad de un 70% y una especificidad del 90%11. En cambio, estos valores disminuyen considerablemente cuando se aplican al diagnstico del AG precoz, a no ser que se realice la tcnica de doble contraste, utilizada en Japn desde hace cuatro dcadas para el cribado del cncer gstrico. El AG precoz deprimido o ulcerado, as como las lesiones localizadas en la pared posterior gstrica pueden ser mejor identificadas mediante este procedimiento. No obstante, la distincin entre una lesin ulcerada benigna y otra maligna puede ser difcil con esta tcnica. Adems, la sospecha de malignidad debe ser confirmada mediante el estudio histolgico de la lesin, para lo que es preciso realizar una endoscopia. Por todo ello, su utilidad quedara limitada actualmente al cribado en regiones con elevada incidencia y empleando tcnica de doble contraste Panendoscopia oral Ante un paciente cuya clnica sugiere una neoplasia gstrica o esofgica, debe iniciarse sin retraso el estudio diagnstico (fig. 2) a fin de descartar esta posibilidad y ofrecer el tratamiento ms adecuado en funcin del estado de la
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superior al 95%)11 y la toma de biopsias para conocer la estirpe histolgica (fig. 3). Sospecha clnica de neoplasia gstrica El diagnstico del AG precoz es ms difcil dado su menor tamao, su superficialidad y su Panendoscopia oral y biopsias peor conocimiento entre los endoscopistas occidentales (sensibilidad del 50%-60%)11. La Sin hallazgos u otro diagnstico Diagnstico confirmado clasificacin ms utilizada es la propuesta por la Sociedad Japonesa Estudio de extensin de Endoscopia Digestiva (fig. 1). En Japn la mayor parte de las Marcadores tumorales, ultrasonografa endoscpica + PAAF lesiones detectadas Tomografa computarizada, laparoscopia endoscpicamente son de tipo deprimido con o sin ulceracin (74%), seguido de formas elevadas Neoplasia localizada Neoplasia con metstasis a distancia con o sin ulceracin (23%) y de lesiones completamente planas Tratamiento con intencin (3%). Los tipos deprimido y plano Tratamiento paliativo curativa son los de ms difcil identificacin, y se manifiestan Mucosectoma Ciruga derivativa fundamentalmente por leves Ciruga Quimioterapia paliativa Radioquimioterapia Tratamiento sintomtico cambios de coloracin. Para la identificacin del AG precoz es necesaria la utilizacin antes o durante la exploracin de lavados Fig. 2. Proceso diagnstico, estadiaje y tratamiento del adenocarcinoma gstrico y de la unin esfagode la mucosa gstrica con gstrica. PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina. sustancias antiespumantes y mucolticas. Adems, su diagnstico depende de un elevado ndice de sospecha y de la utilizacin de tcnicas de tincin/endoscpicas neoplasia. (cromoendoscopia), generalmente con ndigo carmn (al Dada la baja rentabilidad diagnstica del estudio baritado 0,1%-0,4%) aplicado sobre la mucosa gstrica mediante un en la deteccin del AG precoz y por la necesidad de la toma catter pulverizador (fig. 4). Este permite detectar lesiones de biopsias para estudio histolgico, el primer paso no reconocidas por endoscopia convencional, as como diagnstico debe ser la realizacin de una panendoscopia delimitar con precisin el margen de las mismas y realzar la oral, que permitir la identificacin de las neoplasias existencia de lceras y de pliegues patolgicos en el seno de avanzadas en prcticamente todos los casos (sensibilidad la lesin o en su margen, lo que facilita la estimacin de la profundidad de invasin. Dado que algunos AG precoces pueden dar sintomatologa ulcerosa, el empleo de inhibidores de la secrecin cida puede aliviar la clnica y promover la cicatrizacin de pequeos tumores ulcerados lo que contribuira a un menor diagnstico de estas lesiones12. En caso de la deteccin de lesiones ulceradas, la toma de mltiples biopsias puede B A aumentar la sensibilidad en la deteccin de AG precoz11,12.
Fig. 3. Visin endoscpica de adenocarcinoma avanzado de la unin esfago-gstrica y del estmago distal. A: neoplasia avanzada subcardial infiltrando cardias. Visin endoscpica en retroversin (adenocarcinoma de la unin tipo III). B: visin endoscpica de neoplasia avanzada antral ulcerada.
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ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESFAGO-GSTRICA

Fig. 4. Visin endoscpica de un adenocarcinoma gstrico (AG) precoz tipo IIa (figs. 4A y 4B), y tipo IIc + III (figs. 4C y 4D). A: AG precoz tipo IIa detectado en una paciente de 58 aos de edad durante un examen rutinario de seguimiento de hipertensin portal. B: se muestra la misma lesin tras tincin con ndigo-carmn como medio de contraste. C: AG precoz tipo IIc + III, diagnosticado en un paciente de 63 aos, durante un examen endoscpico por clnica de hemorragia digestiva alta. Obsrvese la amputacin de los pliegues gstricos antes de llegar al nico ulceroso, adoptando una morfologa en palillo de tambor. D: en la tincin con ndigo carmn se destacan los componentes IIc (plano deprimido) y III (lcerado) de la lesin.

Estadiaje tumoral
Tras el diagnstico endoscpico y la confirmacin histolgica del tumor, hay que proseguir con un estudio de extensin o

estadiaje de la neoplasia, que resulta imprescindible para establecer el tratamiento ms adecuado. Para ello, es preciso conocer el grado de invasin parietal, el nmero de ganglios linfticos afectados y si existe o no invasin de rganos vecinos o enfermedad metastsica. La clasificacin TNM (fig. 5)

T2

T3 T4 B

Tis

T1

T1

A N3 N2

Mucosa N1 Submucosa x Muscularis serosa

rganos vecinos Metstasis (M1)

Variable N N0 N1 Variable T Tis T1 T2 T3 Descripcin Carcinoma in situ: tumor intraepitelial. No penetra lmina propia Invasin de lmina propia y/o submucosa Invasin de capa muscular (T2a) o subserosa (T2b) Invasin de serosa, sin afectar estructuras adyacentes Invasin de estructuras adyacentes N2 N3 Variable M M0 M1 Ausencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia y/o metstasis en ganglios retropancreticos, mesentricos o paraarticos Ausencia de metstasis linfticas Afectacin tumoral en < 7 ganglios regionales Afectacin tumoral de 7 a 15 ganglios regionales Afectacin tumoral en > 15 ganglios regionales

T4

Fig. 5. Clasificacin TNM del cncer gstrico. A: grado de invasin parietal (variable T). B: representa los grados de invasin ganglionar (variable N) y metstasis a distancia (variable M).
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

permite determinar el grado de extensin tumoral (tabla 4) y establecer a priori un pronstico para el paciente. Con estos datos, y de acuerdo con la evidencia cientfica resultante de ensayos teraputicos controlados, se propone la aplicacin de la mejor teraputica posible para cada paciente (ver ms adelante). Para establecer el estadio de la enfermedad tumoral, se deben realizar una serie de exploraciones diagnsticas destinadas a verificar la extensin local, ganglionar y hematgena de la neoplasia (fig. 2).

TABLA 4

Estadiaje tumoral del adenocarcinoma gstrico a partir de la Clasificacin TNM (Segn American Joint Committee on Cancer)
Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio IA T1, N0, M0 Estadio IB T1, N1, M0 T2, N0, M0 Estadio II T1, N2, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIIA

Marcadores neoplsicos
La utilidad de la determinacin preoperatoria de ciertos marcadores neoplsicos como el antgeno carcinoembrionario (CEA) o el antgeno carbohidratado 19.9 (CA 19.9) es escasa debido a que slo un 20% de pacientes con AG o AU (incluyendo el AG precoz) muestran positividad srica para estas molculas. Su inters se centra en que permiten identificar los tumores productores de estas sustancias y por ello, pueden servir como marcadores de recurrencia tras la ciruga. Se ha descrito que un nivel preoperatorio de CEA mayor de 10 ng/ml se asocia a un pronstico desfavorable.

T2, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0 Estadio IIIB T3, N2, M0 Estadio IV T4, N1, M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 T4, N2, M0 T4, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

en el estadiaje T (afectacin parietal) y N (afectacin de ganglios regionales), con una sensibilidad del 85% y 80%, respectivamente. Adems, permite visualizar la posible afectacin tumoral del pncreas, del lbulo heptico izquierdo y de adenopatas metastsicas a distancia (por ejemplo, adenopatas paraarticas o retropancreticas), aportando informacin valiosa al estadiaje final de la neoplasia13. No obstante, dado que el aspecto ecogrfico de una adenopata no permite distinguir con seguridad la normalidad de la infiltracin neoplsica, puede complementarse la tcnica con una puncin-aspiracin en el mismo acto exploratorio. En resumen, la USE aporta informacin relativa a la profundidad de la invasin parietal y a la afectacin ganglionar locorregional, lo que tiene gran trascendencia teraputica, como se comentar en el apartado de tratamiento, ya que seleccionar a los pacientes hacia un tratamiento endoscpico o quirrgico.

Tomografa computarizada
Aunque la TC abdominal puede identificar las neoplasias gstricas avanzadas con una sensibilidad entre el 60% y 90%, no es una tcnica tan exacta para el estadiaje T o N como la USE. As, el papel fundamental de la TC es la deteccin de metstasis a distancia, carcinomatosis peritoneal y adenopatas regionales tumorales11.

Ultrasonografa endoscpica
La incorporacin de la ultrasonografa a la endoscopia ha supuesto un gran avance diagnstico ya que no slo permite la visualizacin de las lesiones en superficie sino determinar el grado de invasin parietal. Aplicado a las neoplasias gstricas precoces, la ultrasonografa endoscpica (USE) permite conocer si el tumor ha invadido o no la submucosa. Adems, si se demuestra invasin de capas ms profundas que la submucosa, se puede etiquetar la lesin como avanzada. La USE debe realizarse una vez establecido el diagnstico histolgico. En ningun caso debe ser la primera tcnica diagnstica a realizar ya que no permite diferenciar lesiones benignas de malignas. De hecho procesos inflamatorios de la mucosa y submucosa pueden tener una imagen en la USE muy similar a la infiltracin neoplsica. En cambio, la USE ofrece una imagen muy sugestiva en los pacientes con linitis plstica, donde no es infrecuente que las biopsias obtenidas de la lesin hayan resultado negativas para malignidad. La USE es superior a la tomografa computarizada (TC)
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Resonancia magntica
Es una tcnica similar a la TC, empleada para la deteccin de metstasis a distancia, con una menor sensibilidad para la deteccin de adenopatas tumorales. Dado el mayor coste de la resonancia magntica (RM) y la superioridad de la TC helicoidal y de la USE, no parece justificado el empleo rutinario de esta tcnica.

Laparoscopia
El examen laparoscpico previo a la ciruga con intencin curativa es un complemento idneo para el estadiaje de las neoplasias gstricas. Ha demostrado tener una mayor exactitud diagnstica en comparacin con la TC11, permitiendo la deteccin de implantes tumorales peritoneales, lo que puede traducirse en un ahorro de laparotomas no curativas. No obstante, dado que la ciruga puede tener un papel paliativo, no es totalmente necesaria la
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ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESFAGO-GSTRICA

realizacin de una laparoscopia como paso previo a aquella.

Tratamiento
La eleccin del tratamiento en el cncer gstrico est condicionada por el estadiaje de la enfermedad tumoral. En esta seccin, distinguiremos entre cncer precoz y avanzado, y en el apartado de neoplasias avanzadas se diferenciar entre el AG y el AU.

susceptibles de ser resecados mediante REM. Aunque se trata de un tratamiento con menor morbimortalidad que el quirrgico, es tambin menos radical. De hecho, no conviene olvidar la posibilidad de lesiones sincrnicas no advertidas, que el estmago remanente puede tener cambios preneoplsicos (metaplasia/displasia) con riesgo de desarrollo de neoplasias metacrnicas, y que no existe la certeza absoluta de que no haya afectacin linftica regional en las lesiones neoplsicas precoces, por lo que se precisa un seguimiento10,12. Terapia fotodinmica. Otra modalidad de teraputica endoscpica es la terapia fotodinmica. Su empleo se basa en la capacidad que tiene la mucosa gstrica de captar sustancias fotosensibilizantes como el cido -aminolevulnico o la protoporfirina IX. Cuando se administran de modo exgeno, tienden a acumularse tambin en las lesiones neoplsicas precoces. Una vez administradas estas sustancias, si se irradia la lesin con una luz lser a una determinada longitud de onda, la energa de la luz se transfiere a los fotosensibilizantes acumulados en la lesin, los cuales la transfieren al medio intracelular generando radicales libres de oxgeno, que sern los responsables finales de la necrosis de las clulas tumorales. Esta tcnica puede conseguir la remisin completa en el 73% de los AG precoces, al menos a medio plazo (1220 meses) con una respuesta variable en funcin de la histologa tumoral. Los principales efectos adversos son la fotosensibilidad cutnea, dolor abdominal, hemorragia digestiva y perforacin. Las medidas encaminadas a evitar la fotosensibilidad cutnea, la gastroproteccin y los refinamientos tcnicos pueden disminuir la morbilidad de esta tcnica teraputica, que puede ser una alternativa para pacientes que por su edad o su comorbilidad de base presentan un alto riesgo quirrgico16.

Adenocarcinoma gstrico
Tratamiento endoscpico Mucosectoma. La extirpacin de las neoplasias gstricas precoces durante el acto endoscpico puede realizarse mediante una opcin teraputica denominada mucosectoma o reseccin endoscpica mucosa (REM). Durante la REM, se inyecta en la base de la lesin a extirpar (en la submucosa) una sustancia (suero fisiolgico, glicerol) que eleva la lesin y aumenta el grosor de la pared gstrica para posteriormente realizar la exresis de la lesin mediante un asa de diatermia. Al aumentar el grosor parietal, se disminuye el riesgo de complicaciones, principalmente la hemorragia y en menor medida la perforacin. Asimismo, permite obtener una pieza de reseccin donde se halla la neoplasia rodeada de tejido sano, lo que posibilita confirmar el grado de invasin parietal y si la neoplasia se ha resecado en su totalidad. Esta actitud teraputica es mucho menos agresiva que la ciruga, pero slo puede ser aplicable cuando existan garantas de lograr la extirpacin completa de la lesin, sin riesgo de enfermedad residual gstrica o linftica. Por ello, dado que el AG precoz mucoso tiene una frecuencia baja de invasin ganglionar (<7%), se considera la lesin idnea para ser extirpada mediante REM10,14. En cambio, las lesiones con afectacin submucosa no son aceptadas para tratamiento mediante REM, dado que la frecuencia de afectacin linftica se eleva al 30%. Adems, si existe invasin submucosa puede resultar difcil elevar la lesin a extirpar, aumentando el riesgo de complicaciones. Cuando se establece la indicacin de una REM, se tiene que tener en cuenta no slo la profundidad de invasin, sino tambin el tamao, la histologa y la morfologa endoscpica de la lesin15 (tabla 5). Aproximadamente, un 20% de los AG precoces son

TABLA 6

Grupos ganglionares gstricos resecados y tipo de linfadenectoma

Ganglios linfticos perigstricos Grupo paracardial derecho Grupo paracardial izquierdo Grupo de la curvadura menor Grupo de la curvadura mayor Grupo suprapilrico Grupo infrapilrico D1

TABLA 5

Indicaciones de mucosectoma en el adenocarcinoma gstrico precoz

Morfologa de la lesin Indicada en tipos I, IIa, IIb, IIc (si no hay cicatriz ulcerosa) No est indicada si tipo III (ulcerado) Dimensiones Indicado en I, IIa, IIb: < 2 cm y IIc: < 1 cm Histologa Displasia de alto/bajo grado Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado

Ganglios linfticos extraperigstricos Grupo de la arteria gstrica izquierda Grupo de la arteria heptica comn Grupo celaco Grupo del hilio esplnico Grupo de la arteria esplnica Grupo del pedculo heptico Grupo retropancretico Grupo de la raz del mesenterio Grupo de la arteria clica media Grupo paraartico

D2 D3

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico del AG precoz es aplicable en los cnceres mucosos que no cumplen criterios de resecabilidad para mucosectoma y en los cnceres submucosos. Aproximadamente, un 80% de los AG precoces son susceptibles de tratamiento quirrgico, considerndose actualmente como procedimiento estndar una gastrectoma subtotal o total con linfadenectoma regional (tabla 6). Asimismo, en aquellos tumores precoces resecados mediante mucosectoma en los que se demuestre afectacin de los bordes de la pieza de reseccin, invasin submucosa y/o invasin vascular, debe realizarse tratamiento quirrgico adicional con linfadenectoma17. Algunos autores aconsejan realizar una linfadenectoma amplia (D2) dado que algunos tumores precoces submucosos pueden acompaarse de metstasis ganglionares12. Sin embargo, es an incierta la indicacin de una linfadenectoma D2, ya que en algunas series se ha relacionado con un aumento de la morbilidad. Por otra parte, se han propuesto otras tcnicas quirrgicas como la gastrectoma preservadora de ploro, la gastrectoma segmentaria e incluso ciruga laparoscpica en un intento de disminuir la morbilidad12,14.

linfadenectoma amplia. La realizacin de este tipo de diseccin ganglionar ha sido defendida por los cirujanos japoneses quienes incluso llegan a realizar linfadenectomas muy extensas (D3) en tumores que infiltran la serosa. En cambio, los cirujanos occidentales han sido ms conservadores. Disecciones ms amplias, en especial si comportan la reseccin del pncreas distal y bazo, no parecen aumentar la supervivencia y s la morbimortalidad postoperatoria19. Radioquimioterapia En pacientes con afectacin ganglionar (T1,N1) o invasin de la capa muscular (T2) puede considerarse la quimioterapia y radioterapia postoperatoria. Recientemente, en un ensayo clnico prospectivo de fase III21 en el que se compar la radioquimioterapia adyuvante frente a la ciruga aislada en el AG avanzado, se constat que la radioquimioterapia mejoraba significativamente la supervivencia a los cinco aos de seguimiento (36 meses para los pacientes tratados con radioquimioterapia frente a 27 meses en el grupo que solo recibi ciruga). No obstante, estos resultados deben confirmarse en otros ensayos con un seguimiento ms prolongado. La quimioterapia adyuvante, la quimioterapia intraperitoneal (administrada para disminuir la recurrencia peritoneal) o la inmunoterapia no han obtenido buenos resultados en trminos de beneficio en la supervivencia. La radioquimioterapia neoadyuvante se encuentra en fase experimental. Tratamiento paliativo Dado que una elevada proporcin de AG se diagnostican en fase avanzada con criterios de irresecabilidad, el tratamiento paliativo desempea un papel importante en el control sintomtico de los pacientes. La quimioterapia paliativa no ha conseguido la curacin ni la prolongacin de la vida en pacientes con metstasis peritoneal o a distancia, aunque en algunos casos es posible que se logre la paliacin y la remisin ocasional. Se han empleado varias pautas que combinan tres frmacos, la mayora de las veces combinando 5-fluorouracilo con cisplatino, doxorrubicina, leucovorina, epirrubicina, o mitomicina-C entre otros22,23.

Adenocarcinoma gstrico avanzado

Tratamiento quirrgico Actualmente se considera que el tratamiento quirrgico es la nica modalidad teraputica potencialmente curativa en el AG avanzado. Su objetivo fundamental es lograr la eliminacin completa de la masa tumoral gstrica (reseccin R0) as como de las adenopatas regionales, en un intento de disminuir la recurrencia tumoral y mejorar la supervivencia. Muchas veces, este objetivo no es posible dado el gran volumen tumoral, la infiltracin de rganos vecinos o la presencia de metstasis a distancia o carcinomatosis peritoneal. En estos casos, la ciruga tiene un papel paliativo, teniendo como finalidad la restauracin del trnsito digestivo. No obstante, a veces la mala condicin general de los pacientes contraindica cualquier acto quirrgico. La tcnica quirrgica a realizar vara en funcin de la localizacin de la neoplasia gstrica y de su histologa. Si el AG es un tipo intestinal y se localiza en cuerpo o antro, se prefiere la realizacin de una gastrectoma subtotal, mientras que si afecta al tercio proximal gstrico se recomienda una gastrectoma total. Si el AG es de tipo difuso, dado que estos tumores son pobremente diferenciados y tienen un patrn de crecimiento infiltrante y submucoso, se prefiere la realizacin de una gastrectoma total. La diseccin de los ganglios linfticos regionales ha sido un punto controvertido18,19. Actualmente, se defiende la reseccin quirrgica como mnimo de los ganglios linfticos regionales de las curvaturas perigstricas mayor y menor (D1). Tambin, con la nueva clasificacin TNM propuesta por la UICC20 en la que se contabiliza el nmero de ganglios linfticos afectos para establecer la variable N, se requiere un mnimo de 15 ganglios linfticos para lograr este propsito, para lo cual tambin sera aconsejable la realizacin de una
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Adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica

Tratamiento quirrgico Del mismo modo que en el AG, el tratamiento quirrgico es la base teraputica del AU. La tcnica quirrgica tambin es variable en funcin de la localizacin predominante de la neoplasia. Los AU con masa tumoral predominante en esfago distal o en el cardias pueden ser tratados mediante esofaguectoma distal asociada a gastrectoma proximal y linfadenectoma regional. Los AU que se localizan predominantemente en el rea subcardial se deben resecar mediante gastrectoma total y esofaguectoma distal5. Las neoplasias precoces, clasificadas como T1 por ultrasonografa endoscpica, pueden ser tratadas mediante
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ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESFAGO-GSTRICA

una reseccin limitada de esfago distal, cardias y estmago proximal5. La extensin ptima de la linfadenectoma no se ha establecido, aunque se defiende la diseccin de ganglios mediastnicos posteriores, celacos, paracardiales, de la curvadura mayor y menor, y de la arteria esplnica. De hecho, los tumores que afectan al cardias o al rea subcardial pueden diseminarse de modo similar a las neoplasias gstricas por lo que podra realizarse tambin una linfadenectoma D2. Las tcnicas quirrgicas laparoscpicas pueden ser aplicadas en pacientes con neoplasias mucosas sin afectacin ganglionar5. Radioquimioterapia La principal indicacin del tratamiento citosttico la constituye el grupo de pacientes en los que se presume que el tratamiento quirrgico por s solo no va a conseguir una exresis completa del tumor (reseccin R0). Estos pacientes seran candidatos a tratamiento multimodal, que es la combinacin de radioquimioterapia neoadyuvante y ciruga. Este grupo estara compuesto por pacientes que presentan un tumor con afectacin parietal T3 T4, demostrada por USE, con ausencia de enfermedad metastsica (incluye carcinomatosis peritoneal) y sin contraindicaciones para la reseccin quirrgica o radioquimioterapia. Esta aproximacin teraputica se ha mostrado superior a la ciruga aislada5, 24. En los pacientes con AU puede aplicarse el mismo esquema de tratamiento radioquimioterpico en rgimen de adyuvancia que se aplica a pacientes con AG. Tratamiento paliativo Adems del tratamiento con pautas de citostticos similares a las sealadas en el AG, en los tumores de la unin esfagogstrica pueden emplearse tratamientos endoscpicos con intencin paliativa. Las teraputicas locales basadas en inyeccin de alcohol o aqullas que emplean lser, gas argn o terapia fotodinmica pueden lograr la disminucin de la masa tumoral y el control sintomtico (disfagia, hemorragia)22.

neoplasias metacrnicas. Dado este riesgo, actualmente se considera que debe realizarse tratamiento erradicador de Helicobacter pylori despus de la prctica de una gastrectoma subtotal en pacientes con AG25. En los pacientes con neoplasias avanzadas, sometidos a una gastrectoma subtotal o total con intencin curativa, no debe olvidarse la posible aparicin de nueva morbilidad como el sndrome del asa aferente, la diarrea por sobrecrecimiento bacteriano, el sndrome de dumping, la deficiencia de hierro o vitamina B12 y la inevitable prdida ponderal, en relacin con los nuevos hbitos higinicodietticos que tiene que adoptar el paciente. El empleo de los marcadores neoplsicos como detectores de recurrencia neoplsica alcanza su mayor rendimiento en los pacientes con positividad de estos marcadores en el perodo preoperatorio. La determinacin conjunta del CEA, CA-19.9 y CA-72.4 alcanza una sensibilidad del 87%, que se eleva al 100% si existe elevacin preoperatoria. Su elevacin srica debe seguirse del empleo de tcnicas de imagen como la TC o la tomografa por emisin de positrones para la localizacin temprana de la recurrencia tumoral y poder ofertar, cuando sea posible, un tratamiento de rescate. Los patrones habituales de recurrencia son la recidiva anastomtica, recidiva ganglionar, carcinomatosis peritoneal y metstasis hepticas o en otros rganos. Normalmente, la aparicin de estas recidivas se asocia a un mal pronstico y a pocas opciones de rescate. En la recidiva anastomtica puede intentarse el rescate quirrgico, mientras que en la heptica podra intentarse la reseccin de la metstasis si sta es nica, accesible y metacrnica. Tanto en la recurrencia anastomtica como en la heptica el paciente no debe tener enfermedad tumoral diseminada ni contraindicacin quirrgica. En resumen, la recurrencia tumoral suele asociarse casi siempre a un pronstico ominoso sin posibilidad de retratamiento quirrgico con intencin curativa.

Adenocarcinoma gstrico hereditario

En la etiopatogenia del AG se involucran varios factores dependientes del husped y del medio, de modo que slo aquellos individuos susceptibles genticamente desarrollarn un AG cuando se expongan a ciertos factores ambientales procarcinognicos. Se han descrito un gran nmero de alteraciones genticas en los pacientes con AG: mutaciones

Pronstico y seguimiento
Tanto los AG como los AU son neoplasias generalmente ligadas a un mal pronstico debido a su diagnstico tardo. El AG distal localizado se cura en ms del 50% de los casos; sin embargo, la supervivencia a 5 aos del AG proximal localizado, es tan solo del 10%-15%. En los pacientes con enfermedad diseminada la supervivencia es nula a los 5 aos. En general, la supervivencia media del AG a los 5 aos de seguimiento se encuentra en torno al 30%-40%. Los pacientes en quienes se ha resecado un AG precoz, son raras las recurrencias, en especial si se trata de lesiones intramucosas, dada la baja frecuencia de invasin ganglionar. Se ha descrito que el riesgo de recurrencia en el AG precoz puede estar asociado a la invasin ganglionar y al tipo histolgico intestinal. No obstante, se precisa un seguimiento para descartar la posibilidad de aparicin de
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TABLA 7

Adenocarcinoma gstrico difuso hereditario: criterios clnicos

Confirmacin, si se cumplen los siguientes criterios Tres miembros afectos, dos de ellos familiares de primer grado Al menos dos generaciones sucesivas afectas Uno de los casos familiares con edad 50 aos al diagnstico Alta probabilidad, si se cumple uno de los siguientes criterios Dos familiares de primer grado afectos, uno de ellos < de 50 aos de edad, o Tres familiares de primer grado independientemente de la edad

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

del gen p53, mutaciones en el gen APC, mutaciones K-ras, inestabilidad de microsatlites, mutaciones somticas de la E-cadherina y cateninas, prdida de heterocigosidad, aumento en la expresin de la telomerasa y ciclooxigenasa-2, incremento en la expresin de la ciclina E o hipermetilacin del promotor de los genes de ciertas protenas reguladoras del ciclo celular7. Existe un tipo de alteraciones genticas que por s solas pueden dar lugar a la aparicin de una neoplasia gstrica. En concreto, se trata de la mutacin germinal del gen CDH1 de la E-cadherina, mutacin involucrada en el sndrome del cncer gstrico difuso hereditario (CGDH). Este sndrome tiene un patrn de transmisin autosmico dominante y una elevada penetrancia (70%); de hecho, el riesgo acumulado de AG difuso a la edad de 80 aos es de un 67% para el sexo masculino y 80% para el sexo femenino, pudiendo aparecer el cncer a una edad media de 38 aos26,27. Adems de este sndrome de CGDH, se han comunicado otros dos sndromes de cncer hereditario: el cncer gstrico intestinal hereditario y el sndrome de CGDH asociado a plipos hiperplsicos. Estos dos ltimos sndromes no se asocian a mutaciones germinales del gen CDH127. Dado que slo el sndrome de CGDH se relaciona con una alteracin gentica, se han establecido una serie de criterios para establecer la certeza o la sospecha de que una familia pueda padecer este sndrome (tabla 7). A partir de aqu, se puede aplicar una serie de normas para orientar el consejo gentico y las actuaciones preventivas futuras27. No obstante, hay que resaltar que: a) se estima que slo un 25%35% de las familias que cumplen los criterios de CGDH portarn la mutacin germinal del gen CDH1, por lo que puede haber familias con este sndrome y portar una mutacin no conocida27; b) la actuacin teraputica preventiva supone la realizacin de una gastrectoma total y no est exenta de riesgos por su agresividad; c) existen pocas familias descritas en la literatura, afectas con este sndrome por lo que la ciruga preventiva puede ser una opcin que deba evaluarse en el contexto de ensayos clnicos, y d) a pesar de la ciruga agresiva, no se puede obviar que un seguimiento endoscpico o ecoendoscpico estrecho no se ha demostrado eficaz en la prevencin del cncer gstrico difuso, al diseminarse las clulas neoplsicas por la submucosa y no dar lugar a lesiones mucosas protruyentes28. Tambin hay que destacar que los individuos que renen criterios de CGDH y portan una mutacin germinal del gen CDH1 pueden estar en riesgo de padecer un cncer de mama y de colon, por lo que se tendr que efectuar un cribado de estas neoplasias27.

estas neoplasias debe centrarse en grupos de riesgo, principalmente en pacientes con antecedentes familiares de AG o AU. Cuando se sospecha o se ha establecido la presencia de un sndrome de CGDF, se debe determinar la presencia de la mutacin CDH1 en el caso ndice. Si se demuestra esta, es aconsejable realizar dicha determinacin en los familiares de primer grado. La identificacin de sujetos sanos portadores de la mutacin permitir etiquetarlos como sujetos de riesgo, dado que se ha estimado que tienen una probabilidad del 70% de desarrollar una neoplasia gstrica difusa27. A partir de aqu, ya se puede plantear la actitud teraputica. No obstante, hay que remarcar que la accin teraputica es una gastrectoma profilctica28, intervencin quirrgica gravada con morbilidad considerable y una mortalidad del 1%. Dada la agresividad de la actitud preventiva y su escasa frecuencia, actualmente se cuestiona su aplicacin, pero no se puede olvidar que existe un riesgo individual muy elevado de cncer gstrico y que no hay otro medio, incluyendo la endoscopia digestiva alta seriada, que se haya demostrado efectivo en la prevencin del cncer gstrico difuso26,28. El papel etiopatognico de Helicobacter pylori en el cncer gstrico est totalmente aceptado y se ha propuesto que en pacientes sometidos a una gastrectoma por una neoplasia gstrica24 se realice un tratamiento erradicador de la bacteria para disminuir el riesgo de aparicin de otras lesiones metacrnicas. Sin embargo, esta actitud preventiva no puede generalizarse. En primer lugar, no hay ensayos controlados que hayan probado que la erradicacin de H. pylori disminuya el riesgo de desarrollar un cncer gstrico, aunque existe algunas comunicaciones al respecto. En segundo lugar, en el proceso de carcinognesis inducida por H. pylori (secuencia gastritis atrfia-metaplasia-displasia-cncer), puede existir un punto sin retorno, de tal modo que, a pesar de la erradicacin del microorganismo, ya no sea posible detener la progresin hacia el cncer. Adems, en el posible beneficio de un tratamiento erradicador pueden entrar en juego multitud de factores que sencillamente reflejan que la aparicin de una neoplasia gstrica es el resultado de una compleja interaccin husped-ambiente.

Bibliografa

Prevencin
La pobre supervivencia alcanzada a medio-largo plazo en los pacientes afectos de AG o AU avanzados y las escasas perspectivas de mejora con las nuevas teraputicas sugieren que deben realizarse esfuerzos para la implementacin de pautas de prevencin como primer escaln teraputico. En principio, un programa de cribado poblacional no es aplicable en trminos de coste-eficacia en comunidades con baja prevalencia de la enfermedad. Por ello, el cribado de
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