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ACTUALIZACIN

Sndrome metablico
M.C. Garca Calzadoa y J. Milln Nez-Cortsb
b a Hospital Universitario de Puerto Real. Facultad de Medicina de Cdiz. Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. El sndrome metablico consiste en la asociacin de una serie de factores de riesgo cardiovascular que tienen como base etiopatognica comn la insulinorresistencia (IR), siendo sus componentes: la hiperinsulinemia, intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, hipertrigliceridemia, disminucin de c-HDL, obesidad central, microalbuminuria y alteraciones de la coagulacin y de la fibrinlisis. Su importancia radica en ser, probablemente, el principal factor de riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular. Etiopatogenia. La base etiopatognica comn es la IR, que consiste en la prdida de respuesta de los tejidos a la accin de la insulina, lo que provoca las alteraciones metablicas y hemodinmicas propias de dicho sndrome. Tcnicas diagnsticas. El mtodo ms sencillo y til para evaluar la IR es el ndice HOMA, un modelo matemtico, cuya frmula es: (Insulinemia en ayunas x glucemia en ayunas)/22,5. Se considera patolgico un ndice > 3,8. Tratamiento. Va dirigido a reducir el peso mediante cambios de estilo de vida, con instauracin de una dieta hipocalrica y la prctica de ejercicio fsico de forma regular, y a normalizar los niveles de glucosa, lpidos y tensin arterial, utilizando, si fuera necesario, una medicacin que aumente la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina.

Introduccin
Reaven, en 19881, describi una entidad patolgica que englobaba una serie de anomalas metablicas con una misma base etiopatognica comn, la insulinorresistencia (IR) y la denomin sndrome X. La principal alteracin, en dicha entidad patolgica, era la IR, mientras que el resto de las alteraciones metablicas, presentes en dicho sndrome, podan ser consideradas secundarias a la alteracin principal. Por tanto, el llamado sndrome X poda decirse que no constitua especficamente ninguna enfermedad, sino un conjunto de alteraciones que determinaban un sndrome plurimetablico. Los componentes de este sndrome seran: la IR, la intolerancia a la glucosa, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hiperinsulinemia, la hipertensin arterial (HTA), el aumento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y los triglicridos, y la reduccin de los niveles plasmticos de las lipoprotenas de alta densidad (c-HDL), a los que habra que aadir, segn algunos autores, otros nuevos componentes, como la obesidad central2, el aumento del factor inhibidor del activador del plasmingeno-I (PAI-1)3, la hiperuricemia, el sedentarismo, la edad4 y la microalbuminuria (MA)5 (tabla 1). No obstante, dichas teoras han sido objeto de discusin, en funcin principalmente de dos cuestiones: si el sndrome X, actualmente llamado sndrome metablico (SM) o snTABLA 1 Factores de riesgo drome de resistencia a la insulina cardiovascular asociados a (SRI), constituye una entidad nisndrome metablico ca o se debe a una mera asociacin Intolerancia a carbohidratos o casual de diversas alteraciones diabetes tipo 2 metablicas y, en su caso, si los Dislipidemia mecanismos que intervienen en la Hipertensin arterial base etiopatognica (la IR y/o la Obesidad abdominal hiperinsulinemia) son los mismos Hiperuricemia o gota para todas las alteraciones metaHipercoagulabilidad y/o hipofibrinlisis blicas descritas por Reaven en Microalbuminuria dicho sndrome6.
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Sensibilidad y resistencia a la accin de la insulina

La accin ms importante de la insulina es la de regular la homeostasis de la glucosa, ejerciendo sus efectos predominantemente sobre tres tejidos: el heptico, el muscular y el adiposo. Esta accin se inicia tras la interaccin de la insulina con un receptor especfico, de naturaleza proteica, localizado en la superficie de las clulas diana. En el hgado, la insulina suprime la produccin heptica de glucosa, por inhibicin de la neoglucognesis y la glucogenlisis, aumenta la captacin de glucosa y la glucognesis. En el msculo y en
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SNDROME METABLICO

el tejido adiposo, estimula la captacin, almacenamiento y utilizacin de la glucosa, efecto ste que realiza sobre todo a nivel del msculo esqueltico. La resistencia hormonal la defini Kahn en 1978 como la situacin que se produce cuando ante una concentracin de hormona normal se obtiene una respuesta biolgica menor que la deseada. Por tanto, la IR la podramos definir como una menor respuesta de los tejidos a la accin de la insulina, que se manifiesta por una disminucin de la capacidad de captacin de glucosa por las clulas diana de los tejidos perifricos7. Ello determina, adems, un aumento de la produccin heptica de glucosa, lo que provoca, a su vez, un aumento de la glucemia que se acompaa de niveles normales o elevados de insulinemia producidos como respuesta compensadora de la clula beta frente a dicha resistencia. La hiperinsulinemia secundaria, que se ha descrito anteriormente, tiene como fin estimular el transporte de glucosa en el msculo y en los adipocitos, e inhibir la produccin heptica de glucosa, manteniendo as los niveles glucmicos dentro de lmites aceptables e impidiendo el desarrollo de la DM. Cuando disminuya la secrecin aumentada (compensadora) de insulina, por fatiga o agotamiento de las clulas beta, aparecer la hiperglucemia y se desarrollar posteriormente una DM 2. Si las clulas beta mantienen la hiperinsulinemia compensadora de la IR, no se producir la hiperglucemia, y por tanto estaramos en presencia de una tolerancia normal o de una mera intolerancia a la glucosa. Los principales lugares donde se produce la IR son el tejido muscular y el heptico. Asimismo, es conocido que el 80% de toda la captacin perifrica de la glucosa mediada por insulina en el organismo se lleva a cabo a nivel del msculo esqueltico. Por tanto, se puede concluir que la resistencia de los tejidos a la accin de la insulina se realiza sobre todo a nivel muscular. No obstante, el hgado desempea tambin un importante papel en la IR, ya que se ha demostrado que, en personas con IR, la produccin heptica de glucosa en ayunas no se reduce cuando existe hiperglucemia, siendo, por tanto, el hgado el principal lugar de resistencia a la insulina en situacin basal, mientras que el msculo lo es en los estados postabsortivos8. Existen dificultades para establecer parmetros generales en relacin con la sensibilidad y resistencia a la accin de la insulina. As, dicha sensibilidad vara de unas personas a otras de forma considerable, plantendose problemas no slo para encontrar el lmite entre IR y sensibilidad normal, sino tambin para cuantificarlas. Los mecanismos que provocan esta situacin probablemente no son nicos, sino mltiples y variados, por tanto podra decirse que la IR es un problema multifactorial en el que intervienen tanto factores genticos como adquiridos, que podran estar tambin implicados en la mayor o menor sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina. En cuanto a los primeros (genticos), se ha demostrado que los familiares sanos de pacientes con DM 2, que tienen IR con normoglucemia, tienen una mayor tendencia a padecer a la larga una DM 2. Asimismo, existen ciertos grupos tnicos, con mayor tendencia a la DM 2, que presentan una mayor IR como los indios Pimas americanos, los Nauruans de micronesia y los Mejicanos americanos. En relacin con los factores adquiridos, tambin es conocido que, hbi37

TABLA 2 tos de vida que implican sedentarisEvolucin del sndrome mo, tabaquismo, transgresiones metablico a la diabetes mellitus dietticas, etc. as como la edad pueden favorecer, por s mismos, la Factores predictores aparicin de IR, tanto en personas Resistencia a la insulina predispuestas genticamente (facInsulinemia tores hereditarios), como en sujetos Edad sanos2. Existen adems, estados findice cintura/cadera siolgicos, sndromes genticos y ndice de masa corporal enfermedades adquiridas que se Perfl lipdico asocian a IR ms o menos intensa. Hipertensin arterial Si bien de lo anteriormente El 10%-15% de los pacientes con expuesto se desprende que la IR sndrome metablico desarrollan diabetes mellitus en un perodo de es un importante factor de riesgo tiempo entre 5 y 10 aos. para el desarrollo de la DM 2, no obstante, no todas las personas con IR desarrollan una diabetes (tabla 2). Por tanto, parece que otros factores podran estar implicados en el desarrollo de dicha enfermedad, lo que nos obliga a examinar, en primer lugar, por su importancia, y antes de comenzar a describir los posibles mecanismos implicados en la IR, cmo actua fisiolgicamente la insulina a nivel de las clulas diana. El receptor de la insulina es una glucoprotena formada por dos subunidades alfa idnticas, enteramente extracelulares, y provistas de lugares de unin para la insulina, y dos subunidades beta, con una porcin extracelular y otra intracelular que contiene tirosinoinasa. Ambas unidades derivan de un prorreceptor codificado por un gen, localizado en el brazo corto del cromosoma 19. Cuando la insulina se une a la parte extracelular del receptor, es decir, a la subunidad alfa, sta activa la autofosforilizacin de los residuos tirosinocinasa, en la subunidad beta del receptor, y conduce a la fosforilizacin en cascada. Ante el estmulo provocado por la insulina, los transportadores de glucosa (GLUT) son transferidos a la superficie de la clula, con el fin de facilitar la entrada de glucosa9. Dentro de la clula, la glucosa se fosforiliza a glucosa6-fosfato, gracias a las enzimas hexocinasa y glucocinasa. A continuacin la glucosa-6-fosfato puede seguir 4 caminos: 1. O bien utiliza la va oxidativa, derivando hacia la gluclisis anaerobia, aumentando las enzimas fosfofructocinasa (enzima clave de la gluclisis) y piruvatocinasa. 2. O sigue la va de las pentosas. 3. O bien utiliza la va no oxidativa del metabolismo de la glucosa y se transforma en glucgeno, por medio de la glucogenosintetasa. 4. Asimismo, en ciertos tejidos (hgado y rin), la glucosa-6-fosfato puede de nuevo transformarse en glucosa. A nivel heptico, la insulina inhibe la glucogenlisis y la neoglucognesis, aumenta la glucognesis y estimula la sntesis de cidos grasos libres (AGL) y su transformacin posterior en triglicridos.

Mecanismos implicados en la insulinorresistencia

La resistencia a la accin de la insulina, desde el punto de vista fisiopatolgico, puede ocurrir en cualquiera de los distinMedicine 2005; 9(38): 2514-2524

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

tos momentos que comprenden desde su sntesis y secrecin hasta su accin a nivel de las clulas diana. En cada uno de estos pasos se pueden producir distintos tipos de alteraciones:

4. Alteracin de la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina. Defectos moleculares a nivel de la clula beta, responsables de alteraciones en la secrecin de insulina Se han detectados en diabticos tipo 2, los siguientes defectos: 1. Disminucin del transportador de glucosa GLUT-2 a nivel de la clula beta. Esta protena es clave para que la clula beta responda al estmulo de la glucosa, aumentando la secrecin de insulina. Su disminucin, detectada en una familia de diabticos tipo 2, produce una alteracin en dicha secrecin. 2. Mutaciones del gen de la glucocinasa (localizado en el cromosoma 7p). La glucocinasa es una enzima importante para la secrecin de insulina por la clula beta, en respuesta al estmulo de la glucosa. Esta enzima cataliza el paso de glucosa a glucosa-6-fosfato, y su actividad es imprescindible para la metabolizacin de la glucosa, hecho fundamental para mantener la secrecin de insulina por la clula beta. Este tipo de defectos han sido detectados en DM 2, menores de 25 aos, tipo MODY, y provocan una disminucin de la actividad de dicha enzima, lo que determina una menor sensibilidad de la clula beta a la accin de la insulina. 3. Aumento de la actividad de la glucosa-6-fosfatasa. Esto determina un aumento de la gluclisis y por tanto una disminucin de la secrecin de insulina. 4. Disminucin de la enzima mitocondrial flavina-adenina-dinucletido (FAD)-glicerofosfato-deshidrogenasa, o lanzadera de la deshidrogenasa del glicerofosfato, enzima que tiene un papel bsico en la funcin mitocondrial de la clula beta, para la secrecin de insulina.

Alteraciones a nivel de la clula beta pancretica

Estas pueden consistir en3: 1. Disminucin de la cantidad de clulas beta de los islotes de Langerhans. 2. Alteraciones de su morfologa: depsitos de sustancia amiloide. La amilina es un polipptido presente en los grnulos de insulina, segregado junto con la insulina en respuesta al estmulo de la glucosa, no estando an aclarada su funcion. En pacientes con DM 2 de larga evolucin existe un aumento de los depsitos de este material en los islotes de Langerhans. No est an establecido si estos depsitos alteran o no la funcin de la clula beta, ni si son causa o efecto de la hiperglucemia. 3. Alteraciones de la funcin de la clula beta que modifican la secrecin de insulina (se describen ms adelante).

Alteraciones de la sntesis de insulina que dan lugar a insulinas anormales desde el punto de vista biolgico
No han sido descritas como causa habitual de la DM 2 aunque podran ser responsables de algn subtipo. stas pueden ser debidas a3: 1. Mutacin del gen estructural de la insulina, dando lugar a una insulina con actividad biolgica defectuosa. 2.Transformacin incompleta de proinsulina en insulina, lo que provoca un aumento de los niveles circulantes de proinsulina o de sus formas intermedias, biolgicamente menos activas que la insulina e incapaces de ejercer el papel biolgico de sta.

Aumento de los antagonistas a la accin perifrica de la insulina

Esto puede consistir en: la presencia de anticuerpos antiinsulina, aumento de las hormonas de la contrarregulacin (cortisol, hormona de crecimiento [GH], glucagn y catecolaminas), incremento de las hormonas tiroideas, prolactina (PRL) y andrgenos.

Alteraciones de la secrecin de insulina

El principal estmulo para la secrecin de insulina por la clula beta es la glucemia. La respuesta secretora a este estmulo est alterada en pacientes con DM 2 por3: Hiperglucemia crnica sta produce: 1. Efectos txicos sobre la clula beta, que pueden originar una expresin defectuosa del gen de la insulina y empeoramiento de la hiperglucemia (glucotoxicidad). 2. Disminucin de la secrecin de insulina. Fundamentalmente se produce la disminucin en la primera fase de la secrecin, habindose encontrado, no obstante, tambin, alteraciones en la secrecin pulstil de la misma. 3. Aumento de los depsitos de glucgeno en la clula beta.
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Alteraciones a nivel prerreceptor

stas pueden consistir en10: 1. Alteraciones en el transporte de insulina a travs de la barrera capilar. Las clulas endoteliales tienen receptores para la insulina que la captan y, a travs de sus transportadores, es llevada al espacio intersticial. Las alteraciones a nivel de esta barrera capilar podran causar IR. 2. Alteraciones en la red de capilares cerrados del msculo esqueltico. El efecto de la insulina sobre el msculo esqueltico es el de aumentar el flujo sanguneo dilatando los capilares que estaban previamente cerrados, aumentando, de esta manera, el nmero de receptores expuestos a la accin de la insulina en los miocitos, lo que favorece la captacin de glucosa. Las alteraciones en la red de capilares provocaran
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una disminucin de la captacin de glucosa por el msculo, y con ello una IR. 3. Disminucin de la vasodilatacin muscular fisiolgica postprandial. El aumento postprandial de la insulinemia produce vasodilatacin muscular, lo que incrementa la captacin de glucosa a dicho nivel. La alteracin descrita consiste en una disminucin de la vasodilatacin muscular postprandial, lo que produce una menor captacin de glucosa (de hasta un 40% menos) y un aumento de la resistencia vascular perifrica.

Consecuencias patognicas de la insulinorresistencia. Asociacin con factores de riesgo vascular

Diabetes e insulinorresistencia
Numerosos estudios epidemilogicos ponen de manifiesto que tanto la DM 1 como los estados de intolerancia a la glucosa se asocian con frecuencia a otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como HTA, la obesidad central y la hiperlipidemia (tabla 3). La anomala bsica de la DM 2 es la IR. Segn demuestran diferentes estudios recientes, la IR es una alteracin muy precoz de la diabetes, que aparece muchos aos antes de que aparezca la hiperglucemia, como lo demuestra la presencia de IR en familiares no diabticos, de DM 28. La presencia de hiperinsulinemia compensadora a la IR predispone al desarrollo de cierto grado de intolerancia a la glucosa, aumento de los triglicridos, disminucin del c-HDL, aumento de la presin arterial, hiperuricemia, obesidad, microalbuminuria, elevacin del c-LDL pequeas y densas, y aumento del factor PAI-1, alteraciones todas ellas comprendidas en el SM, y que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular4. Se ha encontrado en pacientes con DM 2 una disminucin de la concentracin intracelular de la glucosa a nivel muscular, que podra ser debida a una disminucin del transporte transmembrana de la misma. Asimismo, la utilizacin de la glucosa por el msculo tambin est alterada, sobre todo a nivel del metabolismo no oxidativo y particularmente de la sntesis de glucgeno, que est disminuida en un 60% por disminucin de la actividad de la enzima glucgeno-sintetasa, lo que puede explicar la menor captacin de glucosa por los tejidos. Est demostrado que un significativo nmero de sujetos, con una tolerancia normal a la glucosa, tienen IR, y que para mantener los niveles glucmicos dentro de un rango de normalidad, es necesario que se produzca un estado crnico de hiperinsulinemia. Este estado de transicin entre la tolerancia normal a la glucosa con IR y el desarrollo de la DM 2 puede durar muchos aos. Durante este tiempo se puede detectar una disminucin de la primera fase de secrecin de insulina, siendo la respuesta tras la sobrecarga oral normal o elevada, TABLA 3 pero, en todo caso, con un cierto Diabetes y arteriosclerosis retraso en la secrecin en compaDislipidemia: racin con sujetos sanos no insulihipertrigliceridemia, hipoHDL norresistentes. Cuando la hipeHipertensin arterial rinsulinemia compensadora es Oxidacin de lipoprotenas insuficiente, aparecer una hiperLDL pequeas y densas glucemia leve, que aumentar la hiDisfuncin endotelial perinsulinemia, en un intento por Resistencia a la insulina compensar la hiperglucemia. Esto Hiperinsulinemia aumentar an ms la IR y provoObesidad car una intolerancia a la glucosa. Hipofibrinlisis Por tanto, durante este tiempo, la HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de euglucemia es mantenida gracias baja densidad. a la hipersecrecin compensadoMedicine 2005; 9(38): 2514-2524

Alteraciones a nivel del receptor en las clulas diana

Son debidas a10: 1. Disminucin del nmero de receptores y/o de su afinidad. Si bien resulta evidente su influencia en la IR, en la actualidad se piensa que estas causas no son suficientes para explicar totalmente la disminucin de la captacin de la glucosa por las clulas diana. 2. Mutaciones en el gen del receptor de la insulina: existen ms de 30 mutaciones conocidas en el gen del receptor de la insulina, que se asocian a sndromes de IR grave, con escasa repercusin en el desarrollo de la DM 2 clsica y que pueden causar11,12: a) disminucin o ausencia de la sntesis de las subunidades alfa o beta del receptor; b) alteraciones en el transporte del receptor hacia la superficie de la clula; c) alteraciones en el acoplamiento binding del receptor con la insulina; d) defecto en la internalizacin del complejo receptor- insulina, y e) alteraciones en el reciclaje del receptor de los endosomas a la membrana. 3. Anticuerpos contra el receptor de la insulina. Son una causa poco frecuente de diabetes, que ocasionan una diabetes muy grave y de difcil tratamiento, asocindose a otros problemas autoinmunes12.

Alteraciones a nivel post-receptor

Puede producirse por10: 1. Disminucin en la actividad de la tirosinocinasa del receptor (PC-1). 2. Disminucin en la autofosforilizacin del receptor. 3. Mutaciones del gen del primer sustrato del receptor de la insulina (IRS-1). Las mutaciones de esta protena pueden producir IR. 4. Mutaciones del gen GLUT-4. Producen una reduccin de la actividad de los transportadores transmembrana de glucosa GLUT- 4 en el tejido adiposo y muscular, lo que disminuye la captacin de glucosa. 5. Disminucin de la sntesis de protenas. 6. Alteracin de los sistemas enzimticos de la utilizacin de la glucosa: disminucin de la actividad de las enzimas piruvato-deshidrogenasa en los adipocitos y de la glucogenosintetasa, enzima que interviene en la sntesis y almacenamiento de glucgeno intracelular en el tejido muscular, siendo la actividad de la fosfofructocinasa, enzima clave de la va glucoltica, normal.
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ra de insulina, que llevan a cabo las clulas beta del pncreas. Cuando stas se agotan, se produce hiperglucemia, primero postprandial y luego en ayunas, dando lugar posteriormente a las manifestaciones clnicas de la DM 2. La fatiga de la clula beta, por tanto, determina la disminucin de la secrecin aumentada de insulina, que comienza poco antes de que aparezca clinicamente la hiperglucemia. No obstante, no todos los pacientes con DM 2 tienen IR, ni todas las personas con IR terminan desarrollando una DM 2. Slo aquellas que tienen una historia familiar de diabetes, una IR marcada o cierta tendencia al agotamiento de la clula beta terminarn teniendo una diabetes. No obstante, la gran mayora de los pacientes con DM 2 tienen, en mayor o menor grado, una IR13. Los pacientes con DM 1 tambin presentan cierto grado de IR, pero de menor magnitud y secundario a la hiperglucemia. La hiperglucemia crnica produce por un lado un aumento de la IR (por alteraciones a nivel del receptor y postreceptor de las clulas diana de los tejidos muscular y adiposo), que disminuye la respuesta de los tejidos a la accin de la insulina, y por otro lado ocasiona una alteracin de la funcin de la clula beta, reduciendo la secrecin de insulina. Ambos efectos provocan una disminucin de la captacin celular de glucosa, un aumento exagerado de su produccin heptica, durante el ayuno, y una supresin incompleta durante el perodo postprandial, por incremento de la neoglucognesis, al aumentar el aporte de precursores (alanina, glicerol, etc.), lo que eleva an ms la hiperglucemia. La normalizacin de la glucemia, bien sea con dieta, hipoglucemiantes orales o insulina, mejora la captacin de glucosa por los tejidos perifricos y disminuye la IR, probablemente secundaria a la mejora del metabolismo de los hidratos de carbono. El mecanismo por el que la hiperglucemia disminuye la captacin de glucosa por los tejidos no se conoce. Existe un grupo de pacientes diabticos en los que el defecto primario parece estar en la disminucin de la secrecin de insulina por la clula beta, entre los que se encuentran los DM tipo MODY, que tienen un dficit congnito de glucocinasa. Por tanto, adems del importante papel que en la gnesis y evolucin de la DM 2 tiene la IR, algunos descubrimientos sugieren que la disfuncin de la clula beta podra tambin estar implicada, como primera alteracin, en la patogenia de dicha enfermedad. Estudios epidemiolgicos y clnicos parecen sugerir que en la gnesis de la diabetes, la alteracin primaria vara de unas poblaciones a otras. En la poblacin caucsica predominara, como primera manifestacin metablica, el dficit de insulina, desempeando un importante papel la predisposicin gentica (47%-93%) para padecer la enfermedad, siendo los factores ambientales poco importantes. En cambio, otros estudios transversales y longitudinales llevados a cabo en otros grupos tnicos con una alta prevalencia de diabetes, como los indios Pimas, los Mejicanos de Amrica y los Nauruans de Micronesia, indican que la IR puede preceder o ser cuantitativamente ms importante que la insulinodeficiencia en la alteracin inicial de la DM 2. Asimismo, en estudios realizados sobre estas poblaciones, se ha demostrado que los sujetos con tolerancia normal a la glucosa, que presentan altos niveles de insulinemia tras la sobrecarga de glucosa, en un corto perodo
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de tiempo se transforman en intolerantes a la glucosa o en DM 2, y en aquellos otros con intolerancia a la glucosa ya establecida (IGT) la progresin hacia la DM 2 estuvo asociada con una reduccin de la respuesta insulnica a la sobrecarga de glucosa14. Por tanto, es difcil determinar cul es el defecto inicial en la evolucin de la DM. Anormalidades en la secrecin de insulina pueden conducir al desarrollo de IR, pero tambin se puede hipotetizar que el defecto primario est en una alteracin en el mecanismo de accin de la insulina y que, secundariamente, ste induzca el fallo de la clula beta.

Obesidad e insulinorresistencia
La obesidad la podramos definir como un sndrome caracterizado por un aumento del ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. Es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se asocia a otras alteraciones metablicas, como hiperlipidemia, HTA y DM, no estando an suficientemente aclarado si es un factor de riesgo independiente o favorecedor de la aparicin de los otros factores. Entre el 50%-60% de los pacientes obesos presentan una intolerancia a la glucosa, y ms del 80% de los pacientes con DM 2 son obesos. Por tanto, las relaciones que se establecen entre obesidad y diabetes son muy estrechas. Es bien conocido desde hace tiempo que la obesidad se asocia a IR e hiperinsulinismo. Cuando el paciente obeso sobrepasa el 30%-40% de su peso ideal, la sensibilidad a la insulina est disminuida en un 40%, por lo que se pens que al asociarse con tanta frecuencia la DM 2 con la obesidad, la causa inicial de la IR en la diabetes era la obesidad15. Hoy sabemos que la IR precede a la obesidad en muchos casos, y que hay diabticos no obesos con IR que presentan el mismo perfil metablico y de riesgo cardiovascular que los diabticos obesos. Estos ltimos son los descritos por Reaven dentro del sndrome X16. Diferentes estudios prospectivos establecen qu pacientes con obesidad central tienen una mayor incidencia de DM 2, HTA, incremento de las VLDL y c-LDL y disminucin de las c-HDL, factores todos ellos que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular17. Parece que la distribucin de la grasa corporal desempea un importante papel en el desarrollo de la IR. As, su localizacin preferente en unas determinadas regiones del cuerpo tiene efectos ms negativos que en otras. En no obesos el aumento de grasa a nivel abdominal o central se asocia con ms frecuencia a IR, mientras que en el obeso se asocia al desarrollo de intolerancia a la glucosa. Esto es debido a que el tejido adiposo intraabdominal se comporta metablicamente de forma diferente que el resto del tejido adiposo, porque al tener menos receptores insulnicos y ms betaadrenrgicos tiene mayor actividad lipoltica, estando el hgado ms expuesto a altas concentraciones de AGL. Estos AGL se vierten directamente a la circulacin portal, y producen una disminucin de la sensibilidad heptica a la accin de la insulina, un aumento de la produccin heptica de glucosa y una disminucin del aclaramiento de insulina, favoreciendo, por tanto, la hiperinsulinemia. Durante mucho tiempo se pens que la IR de las personas obesas radicaba exclusivamente en las clulas adiposas
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aumentadas de tamao y con receptores insulnicos disminuidos en nmero y afinidad (por la obesidad), pero posteriormente se ha visto que las clulas del msculo esqueltico y del hgado de los pacientes obesos presentaban la misma resistencia a la accin de la insulina, y que sta estaba presente antes de que apareciera la hiperglucemia10. Al principio la IR es compensada con una secrecin aumentada de insulina, pero cuando no se puede mantener este incremento en la secrecin se desarrolla una intolerancia a la glucosa o una DM 2. No todas las personas que padecen IR llegan a tener obesidad o desarrollan una DM 2, pero la obesidad empeora la IR previamente existente, y sta se mejora con la prdida de peso. Asimismo, no todos los diabticos son obesos, ni todos los obesos terminan desarrollando una DM 2, solamente la desarrollarn aquellos que sufriendo previamente una IR tengan un fallo de los mecanismos compensadores por agotamiento de la clula beta. Los mecanismos por los que la obesidad puede conducir a la IR son mltiples y variados, no estando suficientemente aclarados. As, se ha demostrado que los obesos, sean o no diabticos, tienen disminuido el nmero y la sensibilidad de los receptores de insulina (por el efecto down regulation), debido a la hiperinsulinemia crnica, lo que podra ser la causa de la IR. Asimismo, se ha demostrado una disminucin de la actividad de la tirosinocinasa del receptor en personas obesas y se ha especulado sobre la posibilidad de que una glucoprotena de las clulas plasmticas, que se ha encontrado elevada en un grupo reducido de pacientes diabticos, podra inhibir la actividad tirosinocinasa del receptor de insulina y ser la causa de la IR. Tambin se han detectado alteraciones a nivel postreceptor que podran estar en relacin con el hecho de que en la obesidad existe un aumento de los AGL circulantes que compiten con la glucosa, como sustrato energtico, a nivel del tejido muscular y heptico. El msculo, al consumir AGL, reduce el consumo de glucosa, aumenta el glucgeno almacenado, inhibe la gluclisis por disminucin de la actividad de las enzimas glucolticas (hexocinasa, fosfofructocinasa, piruvatocinasa y piruvato deshidrogenasa), lo que provoca un aumento de la glucosa libre en el tejido muscular y estimula la neoglucognesis en el hgado. El conjunto de estos procesos provoca un aumento de la glucemia, que estimula la secrecin de insulina an ms, lo que podra ser la razn de la IR en dichos pacientes y contribuir al desarrollo de la intolerancia a la glucosa. Tratando de explicar las causas de la IR en pacientes obesos, durante muchos aos se pens que la causa de la IR podra estar en la secrecin por parte de los adipocitos de alguna sustancia o factor desconocido que inhibiera la accin de la insulina. Basndose en esta hiptesis, y en que la expresin del ARN mensajero del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) estaba elevado en el tejido adiposo de los obesos, diferentes estudios sealaban esa posible sustancia desconocida al FNT- como a una potente citocina con mltiples efectos biolgicos, entre otros, posiblemente sobre la homeostasis de la glucosa, que producira un bloqueo en la captacin de glucosa estimulada por la insulina18. Hoy sabemos que el tejido adiposo no slo secreta AGL, que contribuyen a la dislipidemia, esteatosis y lipotoxicidad, sino que este rgano es tambin un activo sistema endocrino
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TABLA 4

Marcadores de obesidad visceral

Antropomtricos ndice de masa corporal (IMC) ndice cintura/cadera (C/C) Circunferencia cintura (CC) ndice cintura/talla (C/T) Biolgicos Aumento NEFA Aumento leptina Aumento resistina Descenso adiponectina Aumento citocinas Estado proinflamatorio IL-6 PCR TNF- PPAR- ICAM VCAM MCP-1 NF-B AP-1 Estado protrombtico PAF F4p bTG Fibringeno TF PAI-I PG12 iNOS

y paracrino que puede secretar hormonas, citocinas, factores de crecimiento y otras sustancias bioactivas que se engloban bajo el nombre de adipocitocinas, entre las que se encuentran el PAI-1, el TNF-, la leptina, interleucinas y adiponectina (tabla 4). Muchos de los trastornos metablicos asociados con la obesidad y con el SM pueden ser debidos a alteraciones en la secrecin de estas citocinas producidas por los adipocitos. As, recientes estudios ponen de manifiesto que el incremento del tejido adiposo en los obesos contribuye a aumentar la secrecin de adipocitocinas proinflamatorias, particularmente del TNF- con disminucin de la secrecin de la adiponectina (citocina que ejerce un efecto protector frente al desarrollo de arterioesclerosis al disminuir la IR). El aumento de la secrecin del TNF- causa IR mediante diferentes mecanismos al provocar defectos en la fosforilizacin del receptor y disminuir el transporte de glucosa insulinosensible, estando tambin implicado en la fisiopatologa de la HTA y de la dislipidemia asociada a obesidad e IR19-22.

Hipertensin arterial e insulinorresistencia

La HTA es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y su asociacin a otras alteraciones metablicas, como IR, obesidad, hiperlipidemia, etc., propias del SM, aumenta el riesgo de complicaciones de forma exponencial. La etiologa de la HTA asociada a la DM 2 no est an aclarada. Parece que est ms relacionada con el sedentarismo, la obesidad y la edad que con la nefropata diabtica, como es el caso de la DM 1, siendo por tanto una HTA esencial. No obstante, existen datos que sugieren que la hiperinsulinemia derivada de la IR puede estar involucrada en la patogenia de dicha HTA. As, se ha podido constatar que la HTA est presente con frecuencia en el momento del diagnstico de la diabetes, en un 40% aproximadamente de los pacientes, que existe hiperinsulinemia en etapas precoces de la DM 2 y que el hiperinsulinismo y la IR estn asociados a la HTA, independientemente de la edad y de la presencia o no de obesidad. Otros estudios longitudinales llevados a cabo en hombres en las edades medias de la vida y durante un perodo de 18 aos encuentran que si bien la intolerancia a la glucosa precede, generalmente, a la aparicin de HTA, cuando ambas enfermedades coexisten es ms frecuente que la HTA preceda a la diabetes que viceversa, lo que justifican los autores por el hecho de que muchos de los medicamenMedicine 2005; 9(38): 2514-2524

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

tos antihipertensivos pueden alterar la sensibilidad a la insulina o su secrecin, afectando el metabolismo hidrocarbonado. Los mecanismos que podran explicar la accin hipertensiva de la hiperinsulinemia son: 1. Por una parte, que el hiperinsulinismo favorece la HTA al estimular al sistema nervioso simptico, y con ello la liberacin de catecolaminas, especialmemte de noradrenalina, potente agente hipertensivo. 2. En segundo lugar, que el hiperinsulinismo altera el metabolismo intracelular del sodio e incrementa su reabsorcin a nivel del tbulo renal, aumentando el volumen extracelular, independientemente del sistema renina-angiotensina-aldosterona, del K+ y de las prostaglandinas, pudiendo originar hipertensin sodio-dependiente, quizs en relacin con la hormona antidiurtica (ADH) y el Ca2+ intracelular. 3. Que la hiperinsulinemia crnica aumenta el Ca2+ intracelular por afectacin del transporte transmembrana de este catin y la proliferacin de clulas musculares lisas de la pared vascular, estimulando los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) tisulares, favoreciendo la contractibilidad de las arteriolas y provocando un incremento de las resistencias perifricas, lo que favorece la aparicin de HTA1.

Microalbuminuria en insulinorresistencia
Podemos definir la MA como el incremento subclnico de la excrecin urinaria de albmina en ausencia de infeccin del tracto urinario o enfermedad aguda. El transporte glomerular transmembrana de la albmina se puede ver alterado por cambios hemodinmicos de la presin hidrosttica transcapilar en el glomrulo y por cambios estructurales de la barrera de filtracin glomerular, como la disminucin de las cargas negativas y el aumento del tamao de los poros, lo que provocara una mayor eliminacin renal de albmina. La MA refleja un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular, pudiendo aparecer asociada a enfermedades como la DM, la HTA y la psosiaris, as como en la fase aguda de procesos como traumatismos, quemaduras, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, sida, isquemia muscular y distrs respiratorio del adulto. Tambin aparece relacionada con situaciones fisiolgicas, como: el ejercicio, la posicin erecta, el aumento de volumen de la diuresis, durante el da, en la raza negra y asitica, con la edad y el IMC, entre otros24. La MA es un factor de riesgo cardiovascular independiente, que se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad central, la IR, al descenso del c-HDL, al incremento de los triglicridos, HTA sistlica, funcin endotelial alterada, sexo masculino y sensibilidad a la sed25. Existe cierta controversia sobre si la MA forma o no parte del SM al no quedar clara su relacin con la IR. Algunos autores han intentado encontrar esa relacin sugiriendo que el hiperinsulinismo poda inducir la aparicin de MA al incrementar la permeabilidad del capilar glomerular26. Otros autores no encuentran dicha relacin, por lo que algunos grupos se cuestionan la inclusin de la microalbuminuria en el SM27. Solo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1998)28 contempla la inclusin de la MA como criterio diagnstico del SM, mientras que el Programa Nacional de Educacin del Colesterol (NCEP), Panel de Expertos en la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (ATP III) de 200129 y el Grupo Europeo para el Estudio de la IR (EGIR) (2002)30, no la incluyen como criterio diagnstico de dicho sndrome.

Dislipemia e insulinorresistencia
La dislipidemia es un importante factor de riesgo de arterioesclerosis. Asimismo, es conocido que la IR y el hiperinsulinismo alteran el metabolismo lipdico, de lo que puede deducirse la relacin existente entre la dislipidemia y la IR. La insulina, a nivel heptico, favorece la sntesis de AGL y su transformacin posterior en triglicridos y colesterol aumenta la secrecin de VLDL, inhibe la liplisis en el tejido graso, activa la lipoproteinlipasa, aumenta la captacin de los AGL e incrementa la sntesis de triglicridos. Por otra parte, la IR provoca un aumento de la liplisis y una elevacin del flujo de los AGL hacia el hgado, los cuales estimulan la produccin heptica de glucosa y producen un aumento de la sntesis de triglicridos y de la secrecin de VLDL. Puesto que la insulina tambin regula la actividad de la lipoproteinlipasa, y esta enzima es la que facilita la utilizacin perifrica de los triglicridos, la disminucin hace menor la utilizacin de stos a nivel perifrico, lo que aumenta sus niveles circulantes. El dficit de insulina, adems, altera a los receptores de TABLA 5 Apo E, lo que provoca un aumenPerfl lipdico y sndrome to del c-LDL pequeas y densas. metablico Por tanto, la IR se acompaa Aumento triglicridos de una elevacin de los Descenso c-HDL triglicridos contenidos en las Aumento lipemia postprandial y VLDL, un ligero aumento de cocmulo de remanentes lesterol unido a c-LDL pequeas LDL pequeas y densas y densas, de efecto aterognico, y HDL pequeas y densas una reduccin del colesterol uniTodos los aspectos del perfil lipdico estn relacionados con la do a HDL, de efecto antiateroginsensibilidad a la insulina. c-HDL: colesterol ligado a lipoprotenas nico23, como datos fundamentade alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad. les del perfil lipdico (tabla 5).
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Coagulacin e insulinorresistencia
La IR produce alteraciones de la coagulacin y de la fibrinlisis, aumentando la actividad coagulante o trombognica por elevacin de los factores de la coagulacin, como el factor tisular, el factor VIIa, el factor de von Willebrand y el fibringeno, precursor de la fibrina del trombo. Asimismo, disminuye la fibrinlisis al incrementar el PAI-1, que potencia la formacin de fibrina, aumentar el activador del plasmingeno de tipo tisular (t-PA) y elevar el plasmingeno, lo que favorece el desarrollo de la arterioesclerosis y enfermedad cardiovascular en el SM31,32.
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SNDROME METABLICO

Criterios diagnsticos de la insulinorresistencia y del sndrome metablico

Criterios de la OMS
En 1999 el comit de expertos de la OMS defini los criterios diagnsticos del SM, en reconocimiento a su papel en el desarrollo de la DM 2 y la enfermedad cardiovascular, cuando en presencia de intolerancia a la glucosa (glucosa en ayunas >110 mg/dl y a las 2 horas >140 mg/dl), DM 2 o IR bajo condiciones euglucmicas e hiperinsulinmicas, se presentan dos o ms de las siguientes alteraciones: HTA >140/90 mmHg, elevacin de los triglicridos > 150 mg/dl y colesterol HDL < 35 mg/dl en mujeres y < 39 mg/dl en hombres, obesidad central (IMC > 30 kg/m2 o cociente cintura/cadera > 0,90 en hombres y > 0,85 en mujeres y MA (excrecin urinaria de albmina > 20 mg/min o cociente albmina/creatinina > 30 mg/g)28.

TABLA 6

Sndrome metablico
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal) > 102 cm (hombre): > 88 cm (mujer) Elevacin triglicridos > 150 mg/dl Descenso HDL < 40 mg/dl (hombre); < 50 mg/dl (mujer) Aumento de presin arterial > 130 mmHg (PAS) o > 85 mmHg (PAD) Aumento glucosa plasmtica > 110 mg/dl
Criterios clnicos (3 de 5) segn ATP III. HDL: lipoprotenas de alta densidad; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.

Mtodos para evaluar la insulinorresistencia

Existen diversos mtodos que tratan de medir la IR entre los que destacan:

Determinacin de insulinemia en ayunas

Mtodo sencillo pero de escasa sensibilidad.

Criterios del Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia

Este grupo en el ao 2002 propuso unos criterios diagnsticos alternativos para el SM que vara en algunos detalles con los de la OMS. As, definen al SM cuando en presencia de IR o hiperinsulinemia en ayunas en la poblacin no diabtica se presentan dos o ms de los siguientes componentes: intolerancia a la glucosa (glucemia en ayunas > 110 mg/dl y a las 2 horas > 140 mg/dl), HTA > 140/90 mmHg o tratamiento por HTA, dislipidemia: triglicridos > 180 mg/dl y/o cHDL < 40 mg/dl o tratamiento por dislipemia y obesidad central (circunferencia de la cintura > 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres)30. Este comit no incluye por tanto la MA ni la DM 2 como parte del SM.

Tcnicas de estimacin indirecta

Son las ms utilizadas en estudios epidemiolgicos y en grandes muestras de poblacin por su poca complejidad, bajo coste y escasa duracin. Existen muchos mtodos destacando entre otros: 1. Relacin glucemia basal (mg/dl)/insulinemia basal (U/ml) considerando patolgico valores > 433. 2. Estudios de tolerancia oral con 75 g de glucosa determinando la concentracin plasmtica de insulina basal y a las 2 horas de la sobrecarga, considerando hiperinsulinismo: insulina basal > 16 mU/l y a las 2 horas > 62 mU/l34. 3. ndice HOMA (homeostasis model assessment): est basado en un modelo matemtico segn una frmula descrita por Matthews et al en 198535 y que consiste en: insulina (U/ml) x glucosa (mmol/l)/22,5. Se considera patolgico un ndice > 3,8. Los valores de glucemia e insulinemia se obtienen haciendo la media de tres determinaciones realizadas cada 5 minutos en ayunas. Es el mtodo ms utilizado y recientemente validado con las tcnicas del clamp euglucmico hiperinsulinmico y de eleccin para el estudio de la IR en grandes muestras de poblacin y en estudios epidemiolgicos36-37. 4. ndice CIGMA (continuous infusion of glucose with model assessment): se basa en un modelo matemtico que proporciona una medida semicuantitativa de la sensibilidad a la insulina y de la funcin de la clula beta, de manera que un sujeto joven, delgado y sano tendr una sensibilidad a la insulina igual a 1 y una funcin de la clula beta del 100%. El protocolo es algo ms complejo y requiere la infusin de una cantidad constante de insulina durante 1-2 horas35,36. 5. ndice QUICKI: ndice cuantitativo de sensibilidad a la insulina. Se obtiene aplicando la frmula 1/ log(insulina basal) + log(glucosa basal), considerando patolgicos valores > 0,3338.
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Criterios del Programa Nacional de Educacin del Colesterol, Panel de Expertos para la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en adultos
En el ao 2001 este grupo de expertos define la presencia de SM cuando se cumplen tres o ms de los siguientes criterios diagnsticos: obesidad abdominal (circunferencia cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres), hipertrigliceridemia > 150 mg/dl, disminucin de c-HDL (< 40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres), presin arterial > 135/85 mmHg y glucemia basal > 110 mg/dl29 (tabla 6). Llama la atencin que este grupo dentro de los criterios diagnsticos que utiliza para definir al SM no considere imprescindible la existencia de IR.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

Tcnicas de estimacin directa

Son tcnicas que por utilizar mtodos complejos, laboriosos y costosos no se suelen aplicar en estudios epidemiolgicos, siendo utilizadas en la prctica en estudios con muestras reducidas de poblacin. 1. Prueba de la supresin pancretica: consiste en suprimir la secrecin de insulina mediante la administracin intravenosa de frmacos, siendo el protocolo ms utilizado una mezcla de insulina, glucosa, propanolol y adrenalina. Los sujetos con mayor sensibilidad a la insulina son los que tienen las concentraciones de glucosa ms bajas39. 2. Tcnica del clamp euglucmico hiperinsulinmico (CEH): descrita por DeFronzo en 1979. Es considerado el patrn de los mtodos que cuantifican in vivo la sensibilidad a la insulina, siendo la ms ampliamente utilizada. Se basa en la infusin venosa de una cantidad fija de insulina, estipulada previamente, y una cantidad variable de glucosa con el fin de mantener los niveles de euglucemia prefijados. La medida del CEH es el valor M que representa la sensibilidad a la insulina, y es el promedio de glucosa infundida al sujeto en los ltimos 20 minutos de la prueba, una vez alcanzada la estabilidad40. 3. Modelo mnimo del metabolismo de la glucosa (MMg): diseado por Bergman en 1979. Determina la sensibilidad a la insulina durante la prueba de tolerancia por va intravenosa a la glucosa haciendo numerosas determinaciones a lo largo de la prueba. Es un mtodo muy utilizado en investigacin por ser comparable al clamp41.

Ejercicio fsico
Es conocido que el ejercicio fsico, al aumentar el flujo sanguneo capilar, mejora la sensibilidad del tejido muscular a la accin de la insulina, incrementando la utilizacin de glucosa y estimulando la sntesis de glucgeno, lo que reduce la IR. Asimismo, mejora el metabolismo lipdico (bajando los niveles de colesterol total, LDL, Apo B y triglicridos y aumentando las HDL) y adems, disminuye la presin arterial y provoca sensacin de bienestar al paciente. El ejercicio fsico ms aconsejable es el de tipo aerbico, realizado de forma regular, programado e individualizado, que junto con la dieta servir para mejorar el control glucmico y los niveles lipdicos. Se ha demostrado que caminar 30 minutos/da a un ritmo de 4-5 km/h previene la aparicin de DM. La realizacin de ejercicio fsico debera ser supervisada por personal facultativo especializado, sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica. Si la dieta y el ejercicio son eficaces, al obtener un beneficio teraputico mediante la normalizacin de la glucemia y de la presin arterial, reduccin de la obesidad y de los lpidos plasmticos (elevando el c-HDL y disminuyendo el c-LDL y triglicridos), deber mantenerse este tratamiento, haciendo hincapi en que el abandono del mismo dara lugar a la aparicin de los efectos adversos previamente existentes, concienciando al paciente de que su colaboracin es esencial en el control de la enfermedad.

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento
El tratamiento del paciente con SM conlleva un cambio total de su estilo de vida y se debe iniciar con la instauracin de una dieta y la prctica de ejercicio fsico de forma regular.

Dieta
La dieta ha de ser restringida en hidratos de carbono de absorcin rpida y de grasas saturadas, hipocalrica, si existiese obesidad, en funcin del sobrepeso existente, y tendente a conseguir el peso ideal (IMC 19-25 kg/m2), siendo el ritmo de prdida de peso aconsejable 500 g a la semana. Habr tambin que redistribuir los alimentos de forma adecuada. As, se aconseja que el 50%-60% del total de las caloras ingeridas sea en forma de hidratos de carbono complejos y de bajo ndice glucmico, con un alto contenido en fibra (30-40 g/da), fundamentalmente soluble. La ingesta de grasas debe reducirse al 30% del total de caloras ingeridas, con disminucin de las grasas saturadas a menos del 10%, siendo el resto consumido en forma de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, en partes iguales, con un aporte de colesterol inferior a 300 mg/da. El resto de las caloras a ingerir, entre el 10%-15%, lo sern en forma de protenas. Debe restringirse, asimismo, el consumo de alcohol (< 30 g/da) y reducirse el aporte de sal, si existe HTA (< 3 g/da). Es aconsejable el abandono del hbito tabquico.
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Si con las medidas antes mencionadas (dieta y ejercicio) no mejora el control glucmico, habr que acudir al tratamiento farmacolgico, y as, ser aconsejable aadir al mismo inhibidores de la alfa glucosidasa, como la acarbosa o el miglitol, oligosacridos complejos. Estos retrasan la absorcin de la glucosa por el tracto intestinal al inhibir de forma competitiva y reversible las alfa glucosidasas de las microvellosidades intestinales, reduciendo el pico de la glucemia postprandial y de esta forma mejorando los niveles glucmicos42. Si esta medida teraputica tampoco fuera suficiente, estara indicada la administracin de biguanidas, como la metformina. Estos frmacos, por su mecanismo de accin que reduce la produccin heptica de glucosa y aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina por su efecto anorexgeno que facilita el cumplimiento de la dieta y por su bajo coste, se consideran los medicamentos de eleccin en el paciente diabtico tipo 2 IR sea obeso o no. Si con la metformina no obtuvisemos los efectos deseados, se podran aadir al tratamiento las tiazolidinodionas o glitazonas, agonistas de los receptores gamma activados por el inductor de la proliferacin de peroxisomas (PPAR gamma) (roiglitazona y pioglitazona), frmacos que no estimulan la secrecin endgena de insulina, pero que para ejercer su accin hipoglucemiante requieren la presencia de insulina. Actan a nivel de las clulas diana del tejido muscular, adiposo y heptico, potenciando la accin perifrica de la insulina e inhibiendo la neoglucognesis heptica y la sntesis de cidos grasos hepticos, aumentando la sensibilidad peri44

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SNDROME METABLICO

frica a la insulina y reduciendo, por tanto, la IR. Estos frmacos producen no slo una disminucin de los niveles glucmicos y de hemoglobina glucosilada entre 1%-1,2%, sino que tambin disminuyen los niveles de insulina. En cuanto al perfil lipdico, parece que las glitazonas aumentan el c-HDL, disminuyen los AGL y elevan de forma transitoria los niveles de c-LDL pero disminuyen el nmero de partculas LDL pequeas y densas y las pioglitazonas adems, disminuyen el c-VLDL y los triglicridos43. Si a pesar de todo siguieran mantenindose niveles elevados de glucemia, sera obligado plantearse la posibilidad de iniciar tratamiento con insulina. La administracin de esta hormona favorece el hiperinsulinismo y la IR, por lo que se debe utilizar tan slo en aquellos casos en los que el control glucmico con dieta, ejercicio y antidiabticos orales ha sido insuficiente. Si tras un perodo de 3 a 6 meses de control glucmico y reduccin de peso no se logran normalizar los niveles plasmticos de lpidos, habra que asociar tratamiento farmacolgico. Hipertrigliceridemia con HDL baja Si los niveles de triglicridos permanecen por encima de 150 mg/dl, mantenindose bajas las cifras de c-HDL < 40 mg/dl sera conveniente aadir al tratamiento los derivados del cido fbrico o fibratos (bezafibrato, fenofibrato y genfibrocilo). Estos frmacos agonistas PPAR alfa no tienen efectos negativos sobre el control glucmico y ejercen su efecto hipolipidemiante al aumentar el c-HDL en un 5%-20%, disminuir el c-LDL en un 5%-20%, los trigliceridos en un 20%-50%, los AGL y el nmero de partculas LDL pequeas y densas. Elevacin de c-LDL con triglicridos Si lo que se produce es una elevacin del c-LDL > 130 mg/dl con triglicridos normales < 150 mg/dl, el tratamiento ms adecuado sera utilizar o una resina de intercambio inico o una estatina. Las resinas de intercambio inico (colestiramina, colestipol), quelantes de los cidos biliares que no traspasan la barrera intestinal, disminuyen los niveles de colesterol y no inducen variaciones en el metabolismo de la glucosa. Actan a nivel intestinal, aumentan la eliminacin por las heces de los cidos biliares (imprescindibles para que las grasas ingeridas con la dieta puedan ser absorbidas) y reducen su disponibilidad, lo que provoca una disminucin de la absorcin intestinal de triglicridos y colesterol y un aumento compensador de la sntesis heptica de cidos biliares a partir del colesterol. Su uso est limitado por sus efectos secundarios, especialmente por su sabor desagradable, nuseas, dolor abdominal y estreimiento y por incrementar los niveles de triglicridos. Los inhibidores de la hidroxi-metil-glutamil-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, tambin llamados estatinas (lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina), son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las hipercolesterolemias de los diabticos con SM al disminuir el c-LDL entre el 20%-50%, los trigliceridos en un 10%-20%, aumentar el c-HDL de un 5%-15% y reducir el riesgo de eventos coronarios entre un 20%-40%. Son frmacos bien tolerados, aunque pueden provocar elevacin de las enzimas hepticas, artralgias, molestias digestivas, miopata y dolores musculares. Por otra
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parte recientes estudios destacan que la asociacin de ezetimiba (nuevo frmaco inhibidor de la absorcin del colesterol de la dieta y de los cidos biliares) a la dosis de 10 mg, con estatinas, disminuye un 25% la hipercolesterolemia y un 14% los triglicridos, e incrementa las HDL de los pacientes con SM. Esta asociacin consigue que se reduzcan las necesidades de aumentar la dosis de estatinas, evitando as el incremento de sus efectos secundarios (hepatotoxicidad y miopata). Dislipidemia mixta En el caso de la dislipidemia mixta (elevacin del c-LDL > 130 mg/dl y triglicridos > 150 mg/dl), los frmacos de eleccin son las estatinas; si con ellas no conseguimos mejorar los niveles lipdicos, sera aconsejable aadir fibratos al tratamiento (fenofibrato, no genfibrocilo al aumentar ste los efectos secundarios). Numerosos estudios demuestran que la asociacin estatinas/fibratos, adems de ser la ms frecuentemente utilizada, mejora el perfil lipdico (incrementando los niveles de c-HDL y reduciendo los triglicridos), disminuye el riesgo de eventos coronarios y la progresin de arterioesclerosis. No obstante, el tratamiento combinado aumenta el riesgo de miopata, especialmente si existe insuficiencia renal, y de hepatotoxicidad44. La utilizacin del cido nicotnico, a pesar de los efectos beneficiosos que tiene sobre la normalizacin de los niveles plasmticos de los lpidos (reduciendo el aporte de AGL al hgado por lo que disminuye la sntesis heptica de triglicridos y VLDL y aumenta las HDL), no resulta aconsejable por empeorar el control glucmico, probablemente a travs de un aumento de la resistencia a la insulina, y elevar los niveles de cido rico, por lo que puede precipitar la aparicin de gota; no obstante, recientes trabajos ponen de manifiesto que a dosis bajas no altera el control glucmico y que su asociacin con estatinas (sinvastatina) no slo mejora los niveles de colesterol total, triglicridos y aumenta el c-HDL, sino que reduce el nmero de eventos cardiovasculares45,46. Antihipertensivos Si con la dieta hipocalrica e hiposdica, la limitacin del consumo de alcohol, la abstencin de fumar, el ejercicio fsico y la reduccin de peso no se consiguiera controlar la presin arterial, es decir mantener una presin sistlica inferior a 130 mmHg y la diastlica por debajo de 85 mmHg, debera utilizarse un frmaco que no alterase el perfil metablico (glucmico y lipdico). No existe actualmente ningn frmaco ideal, ni consenso sobre el tratamiento antihipertensivo de eleccin, ya que todos tienen efectos secundarios. Por tanto, la eleccin de cualquiera de ellos va a depender, en su mayor parte, de la situacin clnica del paciente. Dentro de los frmacos antihipertensivos, los diurticos tiazdicos y los bloqueadores beta no son los frmacos ms tiles, ya que disminuyen la tolerancia a la glucosa y alteran el perfil lipdico, elevando los niveles de triglicridos y colesterol, y disminuyendo el c-HDL. Los antihipertensivos ms adecuados y de eleccin, porque tienen un efecto neutro sobre el perfil lipdico y el metabolismo de la glucosa, son los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

(IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), los antagonistas del calcio y los bloqueantes alfaadrenrgicos, frmacos todos ellos que en la actualidad son los que mejores resultados estn proporcionando. No obstante, en caso de no obtener un control adecuado de la presin arterial con monoterapia, habra que asociar diurticos tiazdicos, preferentemente hidroclorotiazida, que a dosis bajas (6,25-12,5 mg/da) en combinaciones fijas con otros frmacos (IECA, ARA II, etc.) no alteran el control glucmico y pueden ser tiles para reducir la HTA. En caso de cardiopata isqumica y taquiarritmia, estara especialmente indicada la utilizacin de bloqueadores beta cardioselectivos por su efecto vasodilatador.

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