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FUNASA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos

Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos

Braslia, outubro de 2001

1998. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. 1999 - 1 Reimpresso 2001 - 2 Edio revisada Permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/Ascom/Pre/FUNASA Fundao Nacional de Sade(FUNASA)MS Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar, Sala 517 CEP 70.070.040 - Braslia - DF .: Distribuio e Informao: Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) Fundao Nacional de Sade (FUNASA) Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 7 Andar, Sala 716 Telefone: (061) 225.4472 - 226.6478 - FAX: (061) 321.0544 CEP 70.070-040 - Braslia - DF .: Tiragem: 3.000 exemplares Impresso no Brasil/Printed in Brazil ISBN 85-7346-014-8

Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. 2 ed. - Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2001. 120 1. Zoonose. I. Fundao Nacional de Sade.

Apresentao

O Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peonhentos nesses 14 anos de existncia vem se consolidando no pas, envolvendo a poltica de coordenao da produo e distribuio de antivenenos, capacitao de recursos humanos e vigilncia epidemiolgica dos acidentes em esfera nacional. Esse trabalho conjunto coordenado pelo Ministrio da Sade e envolvendo as secretarias estaduais e municipais de sade, centros de informaes toxicolgicas, centros de controle de zoonoses e animais peonhentos, ncleos de ofiologia, laboratrios produtores, sociedades cientficas e universidades, tem por objetivo maior a melhoria do atendimento aos acidentados por animais peonhentos. O presente manual resulta da reviso e fuso do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes Ofdicos (1987) com o Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (1992). Destina-se, principalmente, aos profissionais da rea da sade, contendo informaes atualizadas que visam fornecer subsdios tcnicos para identificao, diagnstico e conduta deste tipo de agravo sade. Os procedimentos e a bibliografia aqui referidos representam uma linha de orientao bsica, sem contudo esgotar o assunto. Os dados apresentados referem-se s notificaes encaminhadas pelas secretarias estaduais de sade Fundao Nacional de Sade (FUNASA) do Ministrio da Sade. Ainda que, em determinadas regies, ocorra subnotificao, possvel hoje dimensionar e construir um perfil epidemiolgico dos acidentes no pas.

Sumrio

I Ofidismo ............................................................................................................ 9 1. Introduo...................................................................................................... 9 2. Epidemiologia ................................................................................................ 9 3. Serpentes de importncia mdica ................................................................... 12 Acidente Botrpico ........................................................................................... 21 1. Introduo ...................................................................................................... 21 2. Aes do veneno ............................................................................................. 21 3. Quadro clnico ................................................................................................ 21 4. Complicaes ................................................................................................. 23 5. Exames complementares ................................................................................. 24 6. Tratamento ..................................................................................................... 24 7. Prognstico ..................................................................................................... 25 Acidente Crotlico ............................................................................................ 26 1. Introduo ...................................................................................................... 26 2. Aes do veneno ............................................................................................. 26 3. Quadro clnico ................................................................................................ 26 4. Complicaes ................................................................................................. 28 5. Exames complementares ................................................................................. 28 6. Tratamento ..................................................................................................... 28 7. Prognstico ..................................................................................................... 29 Acidente Laqutico .......................................................................................... 29 1. Introduo ...................................................................................................... 29 2. Aes do veneno ............................................................................................. 30 3. Quadro clnico ................................................................................................ 30 4. Complicaes ................................................................................................. 31 5. Exames complementares ................................................................................. 31 6. Diagnstico diferencial .................................................................................... 31 7. Tratamento ..................................................................................................... 31 Acidente Elapdico ............................................................................................ 32 1. Introduo ...................................................................................................... 32 2. Aes do veneno ............................................................................................. 32 3. Quadro clnico ................................................................................................ 32 4. Exames complementares ................................................................................. 33 5. Tratamento ..................................................................................................... 33 6. Prognstico ..................................................................................................... 34 Acidente por Colubrdeos ................................................................................ 35 1. Introduo ...................................................................................................... 35 2. Aes do veneno ............................................................................................. 35 3. Quadro clnico ................................................................................................ 35

4. Complicaes ................................................................................................. 36 5. Exames complementares ................................................................................. 36 6. Tratamento ..................................................................................................... 36 II - Escorpionismo .................................................................................................. 37 1. Introduo ...................................................................................................... 37 2. Epidemiologia ................................................................................................. 37 3. Escorpies de importncia mdica ................................................................... 37 4. Aes do veneno ............................................................................................. 41 5. Quadro clnico ................................................................................................ 41 6. Exames complementares ................................................................................. 42 7. Tratamento ..................................................................................................... 43 III - Aranesmo ....................................................................................................... 45 1. Introduo ...................................................................................................... 45 2. Epidemiologia ................................................................................................. 45 3. Aranhas de importncia mdica ...................................................................... 45 Acidentes por Phoneutria ................................................................................ 50 1. Introduo ...................................................................................................... 50 2. Aes do veneno ............................................................................................. 50 3. Quadro clnico ................................................................................................ 50 4. Exames complementares ................................................................................. 51 5. Tratamento ..................................................................................................... 51 6. Prognstico ..................................................................................................... 51 Acidentes por Loxosceles ................................................................................. 52 1. Introduo ...................................................................................................... 52 2. Aes do veneno ............................................................................................. 52 3. Quadro clnico ................................................................................................ 52 4. Complicaes ................................................................................................. 54 5. Exames complementares ................................................................................. 54 6. Tratamento ..................................................................................................... 54 7. Prognstico ..................................................................................................... 55 Acidentes por Latrodectus ............................................................................... 56 1. Introduo ...................................................................................................... 56 2. Aes do veneno ............................................................................................. 56 3. Quadro clnico ................................................................................................ 56 4. Complicaes ................................................................................................. 57 5. Exames complementares ................................................................................. 57 6. Tratamento ..................................................................................................... 58 7. Prognstico ..................................................................................................... 58 IV - Acidentes por Himenpteros ......................................................................... 59 1. Introduo ...................................................................................................... 59 2. Epidemiologia ................................................................................................. 59 3. Himenpteros de importncia mdica ............................................................. 59

Acidentes por abelhas ..................................................................................... 60 1. Caractersticas anatmicas do grupo ............................................................... 60 2. Aes do veneno ............................................................................................. 61 3. Quadro clnico ................................................................................................ 61 4. Complicaes ................................................................................................. 63 5. Exames complementares ................................................................................. 63 6. Tratamento ..................................................................................................... 64 Acidentes por vespas ....................................................................................... 64 Acidentes por formigas ................................................................................... 65 1. Introduo ...................................................................................................... 65 2. Aes do veneno ............................................................................................. 65 3. Quadro clnico ................................................................................................ 65 4. Complicaes ................................................................................................. 66 5. Diagnstico ..................................................................................................... 66 6. Tratamento ..................................................................................................... 66 V - Acidentes por Lepidpteros ............................................................................ 67 1. Introduo ...................................................................................................... 67 2. Epidemiologia ................................................................................................. 67 3. Lepidpteros de importncia mdica ............................................................... 67 Dermatite Urticante causada por contato com lagartas de vrios gneros .................................................................................................. 70 1. Introduo ...................................................................................................... 70 2. Aes do veneno ............................................................................................. 70 3. Quadro clnico ................................................................................................ 71 4. Complicaes ................................................................................................. 71 5. Tratamento ..................................................................................................... 71 Dermatite Urticante provocada por contato com mariposa Hylesia sp ...... 72 1. Introduo ...................................................................................................... 72 2. Aes do veneno ............................................................................................. 72 3. Quadro clnico ................................................................................................ 72 4. Tratamento ..................................................................................................... 72 Periartrite falangeana por contato com Pararama ...................................... 73 1. Introduo ...................................................................................................... 73 2. Aes do veneno ............................................................................................. 73 3. Quadro clnico ................................................................................................ 73 4. Exames complementares ................................................................................. 73 5. Tratamento ..................................................................................................... 74 Sndrome Hemorrgica por contato com Lonomia ........................................ 74 1. Introduo ...................................................................................................... 74 2. Aes do veneno ............................................................................................. 74 3. Quadro clnico ................................................................................................ 74 4. Complicaes ................................................................................................. 75 5. Exames complementares ................................................................................. 75

6. Diagnstico ..................................................................................................... 75 7. Tratamento ..................................................................................................... 76 8. Prognstico ..................................................................................................... 76 VI - Acidentes por Colepteros ............................................................................. 77 1. Introduo ...................................................................................................... 77 2. Colepteros de importncia mdica ................................................................ 77 3. Aes do veneno ............................................................................................. 78 4. Quadro clnico ................................................................................................ 78 5. Tratamento ..................................................................................................... 79 VII - Ictismo ............................................................................................................ 81 1. Introduo ...................................................................................................... 81 2. Aes do veneno ............................................................................................. 81 3. Formas de Ictismo ........................................................................................... 81 4. Quadro clnico ................................................................................................ 83 5. Complicaes ................................................................................................. 84 6. Exames complementares ................................................................................. 84 7. Tratamento ..................................................................................................... 84 8. Prognstico ..................................................................................................... 85 VIII - Acidentes por Celenterados ........................................................................ 87 1. Introduo ...................................................................................................... 87 2. Aes do veneno ............................................................................................. 88 3. Quadro clnico ................................................................................................ 88 4. Diagnstico ..................................................................................................... 88 5. Tratamento ..................................................................................................... 89 IX - Soroterapia .................................................................................................. 91 X - Insuficincia Renal Aguda ......................................................................... 97 XI - Tcnica para determinao do tempo de coagulao ............................ 99 XII - Aplicabilidade do mtodo de ELISA .......................................................... 101 XIII - Preveno de acidentes e primeiros socorros.......................................... 103 XIV - Modelo de ficha para notificao de acidentes por animais peonhentos (Sinan) ............................................................. 107 XV - Referncias bibliogrficas ......................................................................... 111

I - Ofidismo

1. Introduo
Os acidentes ofdicos tm importncia mdica em virtude de sua grande freqncia e gravidade. A padronizao atualizada de condutas de diagnstico e tratamento dos acidentados imprescindvel, pois as equipes de sade, com freqncia considervel, no recebem informaes desta natureza durante os cursos de graduao ou no decorrer da atividade profissional.

2. Epidemiologia
Foram notificados FUNASA, no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 1993, 81.611 acidentes, o que representa uma mdia de 20.000 casos/ano para o pas. A maioria das notificaes procedeu das regies Sudeste e Sul, como mostra o grfico 1, as mais populosas do pas e que contam com melhor organizao de servios de sade e sistema de informao. Grfico 1 Procedncia das notificaes segundo as regies fisiogrficas Brasil, 1990 - 1993

2.1. Coeficiente de incidncia Nos 81.611 casos notificados no perodo, o coeficiente de incidncia para o Brasil foi de aproximadamente 13,5 acidentes/100.000 habitantes. Nas diferentes regies do pas, o maior ndice foi no Centro-Oeste, como se observa na tabela 1. Ainda que apresente um alto coeficiente, possvel que ocorra subnotificao na regio Norte, tendo em vista as dificuldades de acesso aos servios de sade, o mesmo ocorrendo para o Nordeste. Tabela 1 Coeficiente de incidncia anual (por 100.000 habitantes) dos acidentes ofdicos por regio fisiogrfica 1990 a 1993
Regio Brasil Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Coef.90 13,78 24,44 6,77 34,75 13,15 15,35 Coef.91 13,30 23,23 6,71 28,36 13,24 15,11 Coef.92 14,08 23,77 6,23 37,98 12,92 17,52 Coef.93 13,94 25,89 7,65 32,13 12,34 16,83

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2.2. Distribuio mensal dos acidentes A ocorrncia do acidente ofdico est, em geral, relacionada a fatores climticos e aumento da atividade humana nos trabalhos no campo (grfico 2). Com isso, nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, observa-se incremento do nmero de acidentes no perodo de setembro a maro. Na regio Nordeste, os acidentes aumentam de janeiro a maio, enquanto que, na regio Norte, no se observa sazonalidade marcante, ocorrendo os acidentes uniformemente durante todo o ano. Grfico 2 Distribuio mensal dos acidentes ofdicos - Brasil, 1990 a 1993 n de casos

meses 2.3. Gnero da serpente Em 16,34% das 81.611 notificaes analisadas, o gnero da serpente envolvida no foi informado (tabela 2). Nos 65.911 casos de acidentes por serpente peonhenta, quando esta varivel foi referida, a distribuio dos acidentes, de acordo com o gnero da serpente envolvida, pode ser observada no grfico 3. Tabela 2 Distribuio dos acidentes ofdicos, segundo o gnero da serpente envolvido Brasil, 1990 - 1993
Distribuio Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus No informados No peonhentos n acidentes 59.619 5.072 939 281 13.339 2.361 % 73,1 6,2 1,1 0,3 16,3 3,0

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Grfico 3 Distribuio dos acidentes ofdicos segundo o gnero da serpente peonhenta Brasil, 1990 - 1993

2.4. Local da picada O p e a perna foram atingidos em 70,8% dos acidentes notificados e em 13,4% a mo e o antebrao. A utilizao de equipamentos individuais de proteo como sapatos, botas, luvas de couro e outros poderia reduzir em grande parte esses acidentes. 2.5. Faixa etria e sexo Em 52,3% das notificaes, a idade dos acidentados variou de 15 a 49 anos, que corresponde ao grupo etrio onde se concentra a fora de trabalho. O sexo masculino foi acometido em 70% dos acidentes, o feminino em 20% e, em 10%, o sexo no foi informado. 2.6. Letalidade Dos 81.611 casos notificados, houve registro de 359 bitos. Excluindo-se os 2.361 casos informados como no peonhentos, a letalidade geral para o Brasil foi de 0,45%. O maior ndice foi observado nos acidentes por Crotalus, onde em 5.072 acidentes ocorreram 95 bitos (1,87%) (tabela 3).
Tabela 3 Letalidade dos acidentes ofdicos por gnero de serpente Brasil, 1990 - 1993 Gnero no Casos 59.619 5.072 939 281 13.339 79.250 no bitos 185 95 9 1 69 359 Letalidade (%) 0,31 1,87 0,95 0,36 0,52 0,45

Bothrops
Crotalus Lachesis Micrurus No informado Total

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A letalidade do acidente ofdico no se mostrou uniforme nas regies fisiogrficas, como se observa no grfico 4. O maior ndice foi registrado no Nordeste, apesar desta regio apresentar o menor coeficiente de incidncia do pas. Grfico 4 Letalidade dos acidentes ofdicos por regio fisiogrfica Brasil, 1990 a 1993

Dos 359 bitos notificados, em 314 foi informado o tempo decorrido entre a picada e o atendimento. Destes, em 124 (39,49%), o atendimento foi realizado nas primeiras seis horas aps a picada, enquanto que em 190 (60,51%) depois de seis horas da ocorrncia do acidente. Os dados aqui relatados demonstram a importncia da precocidade do atendimento.

3. Serpentes de importncia mdica


3.1. Importncia da identificao das serpentes Identificar o animal causador do acidente procedimento importante na medida em que: - possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes no peonhentas; - viabiliza o reconhecimento das espcies de importncia mdica em mbito regional; - medida auxiliar na indicao mais precisa do antiveneno a ser administrado. Apesar da importncia do diagnstico clnico, que orienta a conduta na grande maioria dos acidentes, o animal causador deve, na medida do possvel, ser encaminhado para identificao por tcnico treinado. A conservao dos animais mortos pode ser feita, embora precariamente, pela imerso dos mesmos em soluo de formalina a 10% ou lcool comum e acondicionados em frascos rotulados com os dados do acidente, inclusive a procedncia. No Brasil, a fauna ofdica de interesse mdico est representada pelos gneros: - Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium)* - Crotalus - Lachesis - Micrurus - e por alguns da Famlia Colubridae**
* Estes novos gneros resultaram da reviso do gnero Bothrops: As espcies Bothrops bilineatus, Bothrops castelnaudi e Bothrops hyoprorus passaram a ser denominadas Bothriopsis bilineata, Bothriopsis taeniata e Porthidium hyoprora, respectivamente. ** As serpentes dos gneros Philodryas e Clelia, da famlia Colubridae, podem ocasionar alguns acidentes com manifestaes clnicas locais.

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3.2. Caractersticas dos gneros de serpentes peonhentas no Brasil 3.2.1. Fosseta loreal presente A fosseta loreal, rgo sensorial termorreceptor, um orifcio situado entre o olho e a narina, da a denominao popular de serpente de quatro ventas (fig. 1). Indica com segurana que a serpente peonhenta e encontrada nos gneros Bothrops, Crotalus e Lachesis. Todas as serpentes destes gneros so providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e mveis situados na poro anterior do maxilar (fig. 2). Olho

Narina

Presas

Fosseta Loreal Fig. 1 Fig. 2

A identificao entre os gneros referidos tambm pode ser feita pelo tipo de cauda (fig.3). Cauda lisa Guizo ou Chocalho Escamas eriadas

Fig. 3

Bothrops

Crotalus

Lachesis

3.2.2. Fosseta loreal ausente As serpentes do gnero Micrurus no apresentam fosseta loreal (fig. 4) e possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos na regio anterior da boca (fig. 5). Olho

Narina Presas Fig. 4 Fig. 5

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3.3. Diferenciao bsica entre serpentes peonhentas e no peonhentas O reconhecimento das cobras venenosas, segundo o gnero, pode tornar-se mais simples utilizando-se o esquema abaixo: Fluxograma 1 Distino entre serpentes peonhentas e no peonhentas

Fosseta Loreal

Ausente

Presente

Com Anis Coloridos (Pretos, Brancos e Vermelhos)

Cauda Lisa

Cauda com Escamas Arrepiadas

Cauda com Chocalho

Micrurus**

Bothrops

Lachesis

Crotalus

No Peonhentas*

Peonhentas

* As falsas corais podem apresentar o mesmo padro de colorao das corais verdadeiras, sendo distinguveis pela ausncia de dente inoculador. ** Na Amaznia, ocorrem corais verdadeiras desprovidas de anis vermelhos.

3.4. Caractersticas e distribuio geogrfica das serpentes brasileiras de importncia mdica 3.4.1. Famlia Viperidae a) Gnero Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium) Compreende cerca de 30 espcies, distribudas por todo o territrio nacional (figs. 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12). So conhecidas popularmente por: jararaca, ouricana, jararacuu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rabo-branco, malhade-sapo, patrona, surucucurana, combia, caiara, e outras denominaes. Estas serpentes habitam principalmente zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes midos como matas e reas cultivadas e locais onde haja facilidade para proliferao de roedores (paiis, celeiros, depsitos de lenha). Tm hbitos predominantemente noturnos ou crepusculares. Podem apresentar comportamento agressivo quando se sentem ameaadas, desferindo botes sem produzir rudos.

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Fig. 6. a) Bothrops atrox. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 7. a) Bothrops erythromelas. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 8. a) Bothrops neuwiedi. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

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Fig. 9. a) Bothrops jararaca. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 10. a) Bothrops jararacussu. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 11. a) Bothrops alternatus. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

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Fig. 12. a) Bothrops moojeni. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

b) Gnero Crotalus Agrupa vrias subespcies, pertencentes espcie Crotalus durissus (fig. 13). Popularmente so conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambia, marac e outras denominaes populares. So encontradas em campos abertos, reas secas, arenosas e pedregosas e raramente na faixa litornea. No ocorrem em florestas e no Pantanal. No tm por hbito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presena pelo rudo caracterstico do guizo ou chocalho.

Fig. 13. a) Crotalus durissus. (Foto G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

c) Gnero Lachesis Compreende a espcie Lachesis muta com duas subespcies (fig. 14). So popularmente conhecidas por: surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. a maior das serpentes peonhentas das Amricas, atingindo at 3,5m. Habitam reas florestais como Amaznia, Mata Atlntica e algumas enclaves de matas midas do Nordeste.

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Fig. 14. a) Lachesis muta (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

3.4.2. Famlia elapidae a) Gnero Micrurus O gnero Micrurus compreende 18 espcies, distribudas por todo o territrio nacional (figs. 15, 16 e 17). So animais de pequeno e mdio porte com tamanho em torno de 1,0 m, conhecidos popularmente por coral, coral verdadeira ou boicor. Apresentam anis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinao. Na Regio Amaznica e reas limtrofes, so encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra), com manchas avermelhadas na regio ventral. Em todo o pas, existem serpentes no peonhentas com o mesmo padro de colorao das corais verdadeiras, porm desprovidas de dentes inoculadores. Diferem ainda na configurao dos anis que, em alguns casos, no envolvem toda a circunferncia do corpo. So denominadas falsas-corais.

Fig. 15. a) Micrurus carallinus. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

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Fig. 16. a) Micrurus frontalis. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 17. a) Micrurus lemniscatus. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

3.4.3. Famlia Colubridae Algumas espcies do gnero Philodryas (P. olfersii, P. viridissimus e P. patogoniensis) (fig. 18) e Clelia (C. clelia plumbea) (fig. 19) tm interesse mdico, pois h relatos de quadro clnico de envenenamento. So conhecidas popularmente por cobra-cip ou cobra-verde (Philodryas) e muurana ou cobra-preta (Clelia). Possuem dentes inoculadores na poro posterior da boca e no apresentam fosseta loreal. Para injetar o veneno, mordem e se prendem ao local.

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Fig. 18. Philodryas olfersii. (Foto: A. Melgarejo).

Fig. 19. Clelia clelia. (Foto: G. Puorto).

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Acidente Botrpico 1. Introduo


Corresponde ao acidente ofdico de maior importncia epidemiolgica no pas, pois responsvel por cerca de 90% dos envenenamentos.

2. Aes do veneno
2.1. Ao Proteoltica As leses locais, como edema, bolhas e necrose, atribudas inicialmente ao proteoltica, tm patognese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberao de mediadores da resposta inflamatria, da ao das hemorraginas sobre o endotlio vascular e da ao pr-coagulante do veneno. 2.2. Ao coagulante A maioria dos venenos botrpicos ativa, de modo isolado ou simultneo, o fator X e a protrombina. Possui tambm ao semelhante trombina, convertendo o fibrinognio em fibrina. Essas aes produzem distrbios da coagulao, caracterizados por consumo dos seus fatores, gerao de produtos de degradao de fibrina e fibrinognio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangnea. Este quadro semelhante ao da coagulao intravascular disseminada. Os venenos botrpicos podem tambm levar a alteraes da funo plaquetria bem como plaquetopenia. 2.3. Ao hemorrgica As manifestaes hemorrgicas so decorrentes da ao das hemorraginas que provocam leses na membrana basal dos capilares, associadas plaquetopenia e alteraes da coagulao.

3. Quadro clnico
3.1. Manifestaes locais So caracterizadas pela dor e edema endurado no local da picada, de intensidade varivel e, em geral, de instalao precoce e carter progressivo (fig. 20). Equimoses e sangramentos no ponto da picada so freqentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo (fig. 21), acompanhados ou no de necrose.

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Fig. 20. Fase aguda de acidente botrpico: sinais de picada, edema e equimose cerca de trs horas aps o acidente. (Foto: Acervo HVB/IB).

3.2. Manifestaes sistmicas Alm de sangramentos em ferimentos cutneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias distncia como gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria. Em gestantes, h risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial e, mais raramente, choque. Com base nas manifestaes clnicas e visando orientar a teraputica a ser empregada, os acidentes botrpicos so classificados em: a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestaes hemorrgicas discretas ou ausentes, com ou sem alterao do Tempo de Coagulao. Os acidentes causados por filhotes de Bothrops (< 40 cm de comprimento) podem apresentar como nico elemento de diagnstico alterao do tempo de coagulao. b) Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatmico picado, acompanhados ou no de alteraes hemorrgicas locais ou sistmicas como gengivorragia, epistaxe e hermatria. c) Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presena de bolhas. Em decorrncia do edema, podem aparecer sinais de isquemia local devido compresso dos feixes vsculo-nervosos. Manifestaes sistmicas como hipotenso arterial, choque, oligoanria ou hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro local.

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Fig. 21. Fase evolutiva de acidente botrpico: picado no tornozelo h 2 dias com edema extenso e equimose (Foto: acervo HVB/IB).

4. Complicaes
4.1. Locais a) Sndrome Compartimental: rara, caracteriza casos graves, sendo de difcil manejo. Decorre da compresso do feixe vsculo-nervoso conseqente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. As manifestaes mais importantes so a dor intensa, parestesia, diminuio da temperatura do segmento distal, cianose e dficit motor. b) Abscesso: sua ocorrncia tem variado de 10 a 20%. A ao proteoltica do veneno botrpico favorece o aparecimento de infeces locais. Os germes patognicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentado ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. As bactrias isoladas desses abscessos so bacilos Gramnegativos, anaerbios e, mais raramente, cocos Gram-positivos. c) Necrose: devida principalmente ao proteoltica do veneno, associada isquemia local decorrente de leso vascular e de outros fatores como infeco, trombose arterial, sndrome de compartimento ou uso indevido de torniquetes. O risco maior nas picadas em extremidades (dedos) podendo evoluir para gangrena (fig. 22).

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Fig. 22. Complicao de acidente botrpico: necrose muscular extensa com exposio ssea. (Foto: M. T. Jorge)

4.2. Sistmicas a) Choque: raro e aparece nos casos graves. Sua patognese multifatorial, podendo decorrer da liberao de substncias vasoativas, do seqestro de lquido na rea do edema e de perdas por hemorragias. b) Insuficincia Renal Aguda (IRA): tambm de patognese multifatorial, pode decorrer da ao direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundria deposio de microtrombos nos capilares, desidratao ou hipotenso arterial e choque (vide capitulo X).

5. Exames complementares
a) Tempo de Coagulao (TC): de fcil execuo, sua determinao importante para elucidao diagnstica e para o acompanhamento dos casos (vide captulo XI). b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, hemossedimentao elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade varivel. c) Exame sumrio de urina: pode haver proteinria, hemafria e leucocitria. d) Outros exames laboratoriais: podero ser solicitados, dependendo da evoluo clnica do paciente, com especial ateno aos eletrlitos, uria e creatinina, visando possibilidade de deteco da insuficincia renal aguda. e) Mtodos de imunodiagnstico: antgenos do veneno botrpico podem ser detectados no sangue ou outros lquidos corporais por meio da tcnica de ELISA (vide capitulo XII).

6. Tratamento
6.1. Tratamento especfico Consiste na administrao, o mais precocemente possvel, do soro antibotrpico (SAB) por via intravenosa e, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlica (SABC) ou antibotrpicolaqutica (SABL). A posologia est indicada no quadro 1 e as normas gerais para soroterapia esto referidas no Capitulo IX. Se o TC permanecer alterado 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.

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6.2. Tratamento geral Medidas gerais devem ser tomadas como: a) Manter elevado e estendido o segmento picado; b) Emprego de analgsicos para alvio da dor; c) Hidratao: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criana; d) Antibioticoterapia: o uso de antibiticos dever ser indicado quando houver evidncia de infeco. As bactrias isoladas de material proveniente de leses so principalmente Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensveis ao cloranfenicol. Dependendo da evoluo clnica, poder ser indicada a associao de clindamicina com aminoglicosdeo. 6.3. Tratamento das complicaes locais Firmado o diagnstico de sndrome de compartimento, a fasciotomia no deve ser retardada, desde que as condies de hemostasia do paciente o permitam. Se necessrio, indicar transfuso de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado. O debridamento de reas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados. A necessidade de cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforos devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido.

7. Prognstico
Geralmente bom. A letalidade nos casos tratados baixa (0,3%). H possibilidade de ocorrer seqelas locais anatmicas ou funcionais. Quadro I Acidente botrpico Classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada
Manifestaes e Tratamento Locais dor edema equimose Sistmicas hemorragia grave choque anria Tempo de Coagulao (TC)* Soroterapia (n ampolas) SAB/SABC/SABL*** ausentes ou discretas evidentes intensas** Classificao Leve Moderada Grave

ausentes

ausentes

presentes

normal ou alterado

normal ou alterado

normal ou alterado

2-4

4-8

12

Via de administrao

intravenosa

* TC normal: at 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulvel: > 30 min. ** Manifestaes locais intensas podem ser o nico critrio para classificao de gravidade. *** SAB = Soro antibotrpico/SABC = Soro antibotrpico-crotlico/SABL = Soro antibotrpico-laqutico.

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Acidente Crotlico 1. Introduo


responsvel por cerca de 7,7% dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, podendo representar at 30% dos acidentes em algumas regies. Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido freqncia com que evolui para insuficincia renal aguda (IRA).
Observao: As informaes que se seguem referem-se aos estudos realizados com as cascavis das subespcies Crotalus durissus terrificus, C. d. collilineatus e C. d. cascavella e as observaes clnicas dos acidentes ocasionados por estas serpentes nas regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. Os dados sobre acidentes com cascavis da regio Norte so ainda pouco conhecidos.

2. Aes do veneno
So trs as aes principais do veneno crotlico neurotxica, miotxica e coagulante. 2.1. Ao neurotxica Produzida principalmente pela frao crotoxina, uma neurotoxina de ao pr-sinptica que atua nas terminaes nervosas inibindo a liberao de acetilcolina. Esta inibio o principal fator responsvel pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes. 2.2. Ao miotxica Produz leses de fibras musculares esquelticas (rabdomilise) com liberao de enzimas e mioglobina para o soro e que so posteriormente excretadas pela urina. No est identificada a frao do veneno que produz esse efeito miotxico sistmico. H referncias experimentais da ao miotxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina, e o veneno como possuindo atividade hemoltica in vivo. Estudos mais recentes no demonstram a ocorrncia de hemlise nos acidentes humanos. 2.3. Ao coagulante Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinognio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinognio pode levar incoagulabilidade sangnea. Geralmente no h reduo do nmero de plaquetas. As manifestaes hemorrgicas, quando presentes, so discretas.

3. Quadro clnico
3.1. Manifestaes locais So pouco importantes, diferindo dos acidentes botrpico e laqutico. No h dor, ou esta pode ser de pequena intensidade. H parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. 3.2. Manifestaes sistmicas a) Gerais: mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas, vmitos, sonolncia ou inquietao e secura da boca podem aparecer precocemente e estar relacionadas a estmulos de origem diversas, nos quais devem atuar o medo e a tenso emocional desencadeados pelo acidente. b) Neurolgicas: decorrem da ao neurotxica do veneno, surgem nas primeiras horas aps a picada, e caracterizam o fcies miastnica (fcies neurotxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face (fig. 23), alterao do dimetro pupilar, incapacidade de movimentao
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do globo ocular (oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodao (viso turva) e/ou viso dupla (diplopia). Como manifestaes menos freqentes, pode-se encontrar paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, alteraes do paladar e olfato.

Fig. 23. Acidente grave em criana de seis anos, atendida trs horas aps a picada: ptose palpebral bilateral (Foto: F. Bucaretchi).

c) Musculares: a ao miotxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente. A fibra muscular esqueltica lesada libera quantidades variveis de mioglobina que excretada pela urina (mioglobinria), conferindo-lhe uma cor avermelhada ou de tonalidade mais escura, at o marrom (fig. 24). A mioglobinria constitui a manifestao clnica mais evidente da necrose da musculatura esqueltica (rabdomilise).

Fig. 24. Coleta de urina seqencial entre a admisso e 48 horas aps o acidente: diurese escurecida com mioglobinria (Foto: F. Bucaretchi).

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d) Distrbios da Coagulao: pode haver incoagulabilidade sangnea ou aumento do Tempo de Coagulao (TC), em aproximadamente 40% dos pacientes, observando-se raramente sangramentos restritos s gengivas (gengivorragia). 3.3. Manifestaes clnicas pouco freqentes Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares tm sido relatadas. Tais fenmenos so interpretados como decorrentes da atividade neurotxica e/ou da ao miotxica do veneno. Com base nas manifestaes clnicas, o envenenamento crotlico pode ser classificado em: a) Leve: caracteriza-se pela presena de sinais e sintomas neurotxicos discretos, de aparecimento tardio, sem mialgia ou alterao da cor da urina ou mialgia discreta. b) Moderado: caracteriza-se pela presena de sinais e sintomas neurotxicos discretos, de instalao precoce, mialgia discreta e a urina pode apresentar colorao alterada. c) Grave: os sinais e sintomas neurotxicos so evidentes e intensos (fcies miastnica, fraqueza muscular), a mialgia intensa e generalizada, a urina escura, podendo haver oligria ou anria.

4. Complicaes
a) Locais: raros pacientes evoluem com parestesias locais duradouras, porm reversveis aps algumas semanas. b) Sistmicas: a principal complicao do acidente crotlico, em nosso meio, a insuficincia renal aguda (IRA), com necrose tubular geralmente de instalao nas primeiras 48 horas (vide captulo X).

5. Exames complementares
a) Sangue: como resultado da milise, h liberao de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valores sricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolase. O aumento da CK precoce, com pico de mxima elevao dentro das primeiras 24 horas aps o acidente, O aumento da LDH mais lento e gradual, constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para diagnstico tardio do envenenamento crotlico. Na fase oligrica da IRA, so observadas elevao dos nveis de uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e diminuio da calcemia. O Tempo de Coagulao (TC) freqentemente est prolongado. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda, s vezes com presena de granulaes txicas. b) Urina: o sedimento urinrio geralmente normal quando no h IRA. Pode haver proteinria discreta, com ausncia de hematria. H presena de mioglobina, que pode ser detectvel pelo teste de benzidina ou pelas tiras reagentes para uroanlise ou por mtodos especficos imunoqumicos como imunoeletroforese, imunodifuso e o teste de aglutinao de mioglobina em ltex.

6. Tratamento
6.1. Especfico O soro anticrotlico (SAC) deve ser administrado intravenosamente, segundo as especificaes includas no captulo Soroterapia. A dose varia de acordo com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser ministrada criana a mesma do adulto. Poder ser utilizado o soro antibotrpico-crotlico (SABC). 6.2. Geral A hidratao adequada de fundamental importncia na preveno da IRA e ser satisfatria se o paciente mantiver o fluxo urinrio de 1 ml a 2 ml/kg/hora na criana e 30 a 40 ml/hora no adulto.

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A diurese osmtica pode ser induzida com o emprego de soluo de manitol a 20% (5 ml/kg na criana e 100 ml no adulto). Caso persista a oligria, indica-se o uso de diurticos de ala tipo furosemida por via intravenosa (1 mg/kg/ dose na criana e 40mg/dose no adulto). O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina cida potencia a precipitao intratubular de mioglobina. Assim, a alcalinao da urina deve ser feita pela administrao parenteral de bicarbonato de sdio, monitorizada por controle gasomtrico.

7. Prognstico
bom nos acidentes leves e moderados e nos pacientes atendidos nas primeiras seis horas aps a picada, onde se observa a regresso total de sintomas e sinais aps alguns dias. Nos acidentes graves, o prognstico est vinculado existncia de IRA. mais reservado quando h necrose tubular aguda de natureza hipercatablica pois a evoluo do quadro est relacionada com a possibilidade de instalao de processo dialtico eficiente, em tempo hbil. Quadro II Acidente Crotlico Classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada
Manifestaes e Tratamento Fcies miastmica/ Viso turva Mialgia Classificao (Avaliao Inicial) Leve ausente ou tardia ausente ou discreta ausente ausente normal ou alterado 5 Moderada discreta ou evidente discreta pouco evidente ou ausente ausente normal ou alterado 10 intravenosa Grave evidente intensa

Urina vermelha ou marrom Oligria/Anria Tempo de Coagulao (TC) Soroterapia (n ampolas) SAC/SABC*

presente presente ou ausente normal ou alterado 20

Via de administrao
* SAC = Soro anticrotlico/SABC = Soro antibotrpico-crotlico.

Acidente Laqutico 1. Introduo


Existem poucos casos relatados na literatura. Por se tratar de serpentes encontradas em reas florestais, onde a densidade populacional baixa e o sistema de notificao no to eficiente, as informaes disponveis sobre esses acidentes so escassas. Estudos preliminares realizados com imunodiagnstico (ELISA) sugerem que os acidentes por Lachesis so raros, mesmo na regio Amaznica.
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2. Aes do veneno
2.1. Ao proteoltica Os mecanismos que produzem leso tecidual provavelmente so os mesmos do veneno botrpico, uma vez que a atividade proteoltica pode ser comprovada in vitro pela presena de proteases. 2.2. Ao coagulante Foi obtida a caracterizao parcial de uma frao do veneno com atividade tipo trombina. 2.3. Ao hemorrgica Trabalhos experimentais demonstraram intensa atividade hemorrgica do veneno de Lachesis muta muta, relacionada presena de hemorraginas. 2.4. Ao neurotxica descrita uma ao do tipo estimulao vagal, porm ainda no foi caracterizada a frao especfica responsvel por essa atividade.

3. Quadro clnico
3.1. Manifestaes locais So semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e edema, que podem progredir para todo o membro. Podem surgir vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico nas primeiras horas aps o acidente (fig. 25). As manifestaes hemorrgicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.

Fig. 25. Acidente laqutico: edema, equimose e necrose cutnea (Foto: J. S. Haad).

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3.2. Manifestaes sistmicas So relatados hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarria (sndrome vagal). Os acidentes laquticos so classificados como moderados e graves. Por serem serpentes de grande porte, considera-se que a quantidade de veneno por elas injetada potencialmente muito grande. A gravidade avaliada segundo os sinais locais e pela intensidade das manifestaes sistmicas.

4. Complicaes
As complicaes locais descritas no acidente botrpico (sndrome compartimental, necrose, infeco secundria, abscesso, dficit funcional) tambm podem estar presentes no acidente laqutico.

5. Exames complementares
A determinao do Tempo de Coagulao (TC) importante medida auxiliar no diagnstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Dependendo da evoluo, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uria, creatinina e eletrlitos). O imunodiagnstico vem sendo utilizado em carter experimental, no estando disponvel na rotina dos atendimentos.

6. Diagnstico diferencial
Os acidentes botrpico e laqutico so muito semelhantes do ponto de vista clnico, sendo, na maioria das vezes, difcil o diagnstico diferencial. As manifestaes da sndrome vagal poderiam auxiliar na distino entre o acidente laqutico e o botrpico. Estudos preliminares, empregando imunodiagnstico (ELISA), tm demonstrado que a maioria dos acidentes referidos pelos pacientes como causados por Lachesis do gnero botrpico.

7. Tratamento
7.1. Tratamento especfico O soro antilaqutico (SAL), ou antibotrpico-laqutico (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa (quadro III). Nos casos de acidente laqutico comprovado e na falta dos soros especficos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrpico, apesar deste no neutralizar de maneira eficaz a ao coagulante do veneno laqutico. 7.2. Tratamento geral Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrpico. Quadro III Acidente laqutico Tratamento especfico indicado Orientao para o tratamento
Poucos casos estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestaes vagais (bradicardia, hipotenso arterial, diarria)
* SAL - Soro antilaqutico/SABL = Soro antibotrpico-laqutico.

Soroterapia (no de ampolas)


10 a 20 SAL ou SABL*

Via de administrao
intravenosa

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Acidente Elapdico 1. Introduo


Corresponde a 0,4% dos acidentes por serpentes peonhentas registrados no Brasil. Pode evoluir para insuficincia respiratria aguda, causa de bito neste tipo de envenenamento.

2. Aes do veneno
Os constituintes txicos do veneno so denominados neurotoxinas (NTXs) e atuam da seguinte forma: 2.1. NTX de ao ps-sinptica Existem em todos os venenos elapdicos at agora estudados. Em razo do seu baixo peso molecular podem ser rapidamente absorvidas para a circulao sistmica, difundidas para os tecidos, explicando a precocidade dos sintomas de envenenamento. As NTXs competem com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinrgicos da juno neuromuscular, atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos onde predomina essa ao (M. frontalis), o uso de substncias anticolinestersticas (edrofnio e neostigmina) pode prolongar a vida mdia do neurotransmissor (Ach), levando a uma rpida melhora da sintomatologia. 2.2. NTX de ao pr-sinptica Esto presentes em algumas corais (M. coralliunus) e tambm em alguns viperdeos, como a cascavel sulamericana. Atuam na juno neuromuscular, bloqueando a liberao de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagrao do potencial de ao. Esse mecanismo no antagonizado pelas substncias anticolinestersicas.

3. Quadro clnico
Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora aps a picada. Recomenda-se a observao clnica do acidentado por 24 horas, pois h relatos de aparecimento tardio dos sintomas e sinais. 3.1. Manifestaes locais H discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendncia a progresso proximal. 3.2. Manifestaes sistmicas Inicialmente, o paciente pode apresentar vmitos. Posteriormente, pode surgir um quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a presena de fcies miastnica ou neurotxica (fig. 26). Associadas a estas manifestaes, podem surgir dificuldades para manuteno da posio ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do vu palatino. A paralisia flcida da musculatura respiratria compromete a ventilao, podendo haver evoluo para insuficincia respiratria aguda e apnia.

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Fig. 26. Acidente elapdico: fcies miastnica (Foto: G. Rosenfeld).

4. Exames complementares
No h exames especficos para o diagnstico.

5. Tratamento
5.1. Tratamento especfico O soro antielapdico (SAE) deve ser administrado na dose de 10 ampolas, pela via intravenosa, segundo as especificaes includas no Captulo Soroterapia. Todos os casos de acidente por coral com manifestaes clnicas devem ser considerados como potencialmente graves. 5.2. Tratamento geral Nos casos com manifestaes clnicas de insuficincia respiratria, fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por mscara e AMBU, intubao traqueal e AMBU ou at mesmo por ventilao mecnica. Estudos clnicos controlados e comunicaes de casos isolados atestam a eficcia do uso de anticolinestersicos (neostigmina) em acidentes elapdicos humanos. A principal vantagem desse procedimento, desde que realizado corretamente, permitir uma rpida reverso da sintomatogia respiratria enquanto o paciente transferido para centros mdicos que disponham de recursos de assistncia ventilatria mecnica. Os dados disponveis justificam esta indicao nos acidentes com veneno de ao exclusivamente ps-sinptica (M. frontalis, M. lemniscatus). No entanto, este esquema pode ser utilizado quando houver envenenamento intenso por corais de espcies no identificadas.

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5.3. Tratamento medicamentoso da insuficincia respiratria aguda 5.3.1. Neostigmina Pode ser utilizado como teste na verificao de resposta aos anticolinestersicos e como teraputica. a) Teste da Neostigmina: aplicar 0,05 mg/kg em crianas ou uma ampola no adulto, por via IV. A resposta rpida, com melhora evidente do quadro neurotxico nos primeiros 10 minutos. b) Teraputica de Manuteno: se houver melhora dos fenmenos neuroparalticos com o teste acima referido, a neostigmina pode ser utilizada na dose de manuteno de 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada quatro horas ou em intervalos menores, precedida da administrao de atropina. 5.3.2. Atropina um antagonista competitivo dos efeitos muscarnicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreo. Deve ser administrada sempre antes da neostigmina, nas doses recomendadas. Esquema teraputico indicado para adultos e crianas
Medicamento Atropina (Amp 0,25 mg) Neostigmina (Amp 0,5 mg) Tensilon (Amp 10 mg) Crianas 0,05 mg/kg IV 0,05 mg/kg IV 0,25 mg/kg IV Adultos 0,5 mg IV 0,05 mg/kg IV 10 mg IV

Obs.: cloridrato de edrofnio (Tensilon , 1 ml = 10 mg) um anticolinestersico de ao rpida. Apesar de no ser disponvel comercialmente no Brasil, mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina como teste.

6. Prognstico
favorvel, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado quanto soroterapia e assistncia ventilatria. Quadro IV Acidentes elapdicos Soroterapia recomendada
Orientao para o tratamento Acidentes raros. Pelo risco de Insuficincia Respiratria Aguda, devem ser considerados como potencialmente graves.
SAE - Soro antielapdico.

Soroterapia (no de ampolas) SAE

Via de administrao

10

intravenosa

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Acidentes por Colubrdeos 1. Introduo


A maioria dos acidentes por Colubrdeos so destitudos de importncia por causarem apenas ferimentos superficiais da pele, no havendo inoculao de peonha. Os Colubrdeos de importncia mdica pertencem aos gneros Philodryas (cobra-verde, cobra-cip) e Cleia (muurana, cobra-preta), havendo referncia de acidente com manifestaes locais tambm por Erythrolamprus aesculapii. A posio posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a raridade de acidentes com alteraes clnicas.

2. Aes do veneno
Muito pouco se conhece das aes dos venenos dos Colubrdeos. Estudos com animais de experimentao mostraram que o veneno de Philodryas olfersii possui atividades hemorrgica, proteoltica, fibrinogenoltica e fibrinoltica estando ausentes as fraes coagulantes.

3. Quadro clnico
Acidentes por Philodryas olfersii e Clelia clelia plumbea podem ocasionar edema local importante, equimose e dor, semelhantes aos observados nos acidentes botrpicos, porm sem alterao da coagulao (fig. 27).

Fig. 27. Acidente por Philodryas olfersii: edema extenso e equimoses em paciente picado no punho h dois dias (Foto: Acervo HVB/IB).

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4. Complicaes
No so observadas complicaes nesses casos.

5. Exames complementares
A determinao do TC pode ser til no diagnstico diferencial com os envenenamentos botrpicos e laquticos, uma vez que este parmetro no deve se mostrar alterado nos acidentes por colubrdeos.

6. Tratamento
O tratamento nos casos de acidentes por P. olfersii sintomtico. Tem sido relatada experimentalmente a neutralizao da ao hemorrgica do veneno de Philodryas pelo soro antibotrpico. Este fato sugere a presena de antgenos comuns aos venenos dessas serpentes e algumas espcies de Bothrops. Em raros acidentes humanos por esses Colubrdeos, o soro antibotrpico foi empregado sem que se possa at o momento concluir sobre os eventuais benefcios decorrentes da sua utilizao.

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II - Escorpionismo

1. Introduo
Os acidentes escorpinicos so importantes em virtude da grande freqncia com que ocorrem e da sua potencial gravidade, principalmente em crianas picadas pelo Tityus serrulatus.

2. Epidemiologia
A partir da implantao da notificao dos acidentes escorpinicos no pas, em 1988, vem se verificando um aumento significativo no nmero de casos. Dados do Ministrio da Sade indicam a ocorrncia de cerca de 8.000 acidentes/ano, com um coeficiente de incidncia de aproximadamente trs casos/100.000 habitantes. 0 maior nmero de notificaes proveniente dos estados de Minas Gerais e So Paulo, responsveis por 50% do total. Tem sido registrado aumento significativo de dados provenientes dos estados da Bahia, Rio Grande do Norte, Alagoas e Cear. Os principais agentes de importncia mdica so: T. serrulatus, responsvel por acidentes de maior gravidade, T. bahiensis e T. stigmurus. Na regio Sudeste, a sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos. ocorrendo a maioria dos casos nos meses quentes e chuvosos. As picadas atingem predominantemente os membros superiores, 65% das quais acometendo mo e antebrao. A maioria dos casos tem curso benigno, situando-se a letalidade em 0,58%. Os bitos tm sido associados, com maior freqncia, a acidentes causados por T. serrulatus, ocorrendo mais comumente em crianas menores de 14 anos (tabela 4). Tabela 4 Distribuio, segundo faixa etria, do nmero de casos e bitos devido a acidentes escorpinicos - Brasil - jan/90 a dez/93
Faixa Etria (anos) <1 1- 4 5-14 15-24 25-49 > 50 No informado Total No Casos 99 1.964 5.094 4.024 6.579 2.500 4.566 24.826 No bitos 4 44 79 11 3 2 143 % 2,8 30,8 55,2 7,7 2,1 0,0 1,4 100,0

3. Escorpies de importncia mdica


Os escorpies ou lacraus apresentam o corpo formado pelo tronco (prosoma e mesosoma) e pela cauda (metasoma). O prosoma dorsalmente coberto por uma carapaa indivisa, o cefalotrax, e nele se articulam os quatro pares de pernas, um par de quelceras e um par de pedipalpos. O mesosoma apresenta sete segmentos dorsais, os tergitos, e cinco ventrais, os esternitos. A cauda formada por cinco segmentos e no final da mesma situa-se o telso, composto de vescula e ferro (aguilho) (fig. 28). A vescula contm duas glndulas de veneno. Estas glndulas produzem o veneno que inoculado pelo ferro.
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Fig. 28. Morfologia externa do escorpio

Os escorpies so animais carnvoros, alimentando-se principalmente de insetos, como grilos ou baratas. Apresentam hbitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dormentes de linha de trem, em entulhos, telhas ou tijolos. Muitas espcies vivem em reas urbanas, onde encontram abrigo dentro e prximo das casas, bem como alimentao farta. Os escorpies podem sobreviver vrios meses sem alimento e mesmo sem gua, o que torna seu combate muito difcil. Os escorpies de importncia mdica no Brasil pertencem ao gnero Tityus (fig. 29), que o mais rico em espcies, representando cerca de 60% da fauna escorpinica neotropical (figs. 30, 31, 32, 33 e 34).

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a) quelcera

Presena de uma quilha longitudinal mediana nos tergitos.

Um dente do dedo fixo da quelcera.

c) pedipalpo

b) esterno em forma triangular


Fig. 29. Principais caractersticas do gnero Tityus.

Gume do dedo mvel do palpo com filas oblquas de granulaes.

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Espcies do gnero Tityus de importncia mdica no Brasil


Fig. 30. Tityus serrulatus: tronco marrom-escuro; pedipalpos e patas amarelados, a cauda, que tambm amarelada, apresenta uma serrilha dorsal nos dois ltimos segmentos (da o nome Tityus serrulatus) e uma mancha escura no lado ventral da vescula. Comprimento de 6 cm a 7 cm. (Foto: R. Bertani) Distribuio geogrfica: Bahia, Esprito Santo, Gois, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro e So Paulo.

Fig. 31. Tityus bahiensis: tronco marrom-escuro, patas com manchas escuras; pedipalpos com manchas escuras nos fmures e nas tbias. Comprimento de 6 cm a 7 cm (Foto: R. Bertani). Distribuio geogrfica: Gois, So Paulo, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paran, Rio Grande do Sul e Santa Catarina.

Fig. 32. Tityus stigmurus: tronco amarelo-escuro, apresentando um tringulo negro no cefalotrax, uma faixa escura longitudinal mediana e manchas laterais escuras nos tergitos. Comprimento de 6 cm a 7 cm (Foto: R. Bertani). Distribuio geogrfica: estados da regio Nordeste do Brasil.

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Fig. 33. Tityus cambridgei: tronco e pernas escuros, quase negros, Comprimento de aproximadamente 8,5 cm. (Foto: R. Bertani) Distribuio geogrfica: regio Amaznica.

Fig. 34. Tityus metuendus: tronco vermelho-escuro, quase negro com manchas confluentes amareloavermelhadas; patas com manchas amareladas; cauda da mesma cor do tronco apresentando um espessamento dos ltimos dois artculos. Comprimento de 6 cm a 7 cm (Foto: R. Bertani). Distribuio geogrfica: Amazonas, Acre e Par.

Do ponto de vista de sade pblica, tem sido preocupante o aumento da disperso do Tityus serrulatus. Esta espcie tem sido encontrada no Recncavo Baiano, Distrito Federal, Minas Gerais, na periferia da cidade de So Paulo, no interior do estado de So Paulo e norte do Paran. Esta disperso tem sido explicada em parte pelo fato de a espcie Tityus serrulatus se reproduzir por partenognese. No estado de Pernambuco (Recife), h relatos de bitos provocados por T. stigmurus, espcie que tambm tem sido capturada em Alagoas. O T. cambridgei (escorpio preto) a espcie mais freqente na Amaznia Ocidental (Par e Maraj), embora quase no haja registro de acidentes.

4. Aes do veneno
Estudos bioqumicos experimentais demonstraram que a inoculao do veneno bruto ou de algumas fraes purificadas ocasiona dor local e efeitos complexos nos canais de sdio, produzindo despolarizao das terminaes nervosas ps-ganglionares, com liberao de catecolaminas e acetilcolina. Estes mediadores determinam o aparecimento de manifestaes orgnicas decorrentes da predominncia dos efeitos simpticos ou parassimpticos.

5. Quadro clnico
Os acidentes por Tityus serrulatus so mais graves que os produzidos por outras espcies de Tityus no Brasil. A dor local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente em crianas, aps intervalo de minutos at poucas horas (duas, trs horas), podem surgir manifestaes sistmicas. As principais so:
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a) Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa. b) Digestivas: nuseas, vmitos, sialorria e, mais raramente, dor abdominal e diarria. c) Cardiovasculares: arritmias cardacas, hipertenso ou hipotenso arterial, insuficincia cardaca congestiva e choque. d) Respiratrias: taquipnia, dispnia e edema pulmonar agudo. e) Neurolgicas: agitao, sonolncia, confuso mental, hipertonia e tremores. O encontro de sinais e sintomas mencionados impe a suspeita diagnstica de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada e independente do encontro do escorpio. A gravidade depende de fatores, como a espcie e tamanho do escorpio, a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evoluo o diagnstico precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administrao do soro e a manuteno das funes vitais. Com base nas manifestaes clnicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como: a) Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, s vezes, parestesias. b) Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada e manifestaes sistmicas do tipo sudorese discreta, nuseas, vmitos ocasionais, taquicardia, taquipnia e hipertenso leve. c) Graves: alm dos sinais e sintomas j mencionados, apresentam uma ou mais manifestaes como sudorese profusa, vmitos incoercveis, salivao excessiva, alternncia de agitao com prostrao, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar, choque, convulses e coma. Os bitos esto relacionados a complicaes como edema pulmonar agudo e choque.

6. Exames complementares
O eletrocardiograma de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes. Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sstoles ventriculares, distrbios da repolarizao ventricular como inverso da onda T em vrias derivaes, presena de ondas U proeminentes, alteraes semelhantes s observadas no infarto agudo do miocrdio (presena de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da conduo atrioventricular ou intraventricular do estmulo (fig. 35). Estas alteraes desaparecem em trs dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por sete ou mais dias.

Fig 35. Eletrocardiograma de uma criana picada pelo escorpio Tityus serrulatus mostrando taquicardia sinusal e infradesnivelamento acentuado do segmento ST (padro semelhante a infarto agudo do miocrdio) (Foto: C.F. Amaral).

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Fig 36. Radiografia do trax de criana picada pelo escorpio Tityus serrulatus mostrando edema pulmonar acometendo predominantemente o pulmo esquerdo e aumento da rea cardaca (Foto: C.F. Amaral).

A radiografia de trax pode evidenciar aumento da rea cardaca e sinais de edema pulmonar agudo, eventualmente unilateral (fig. 36). A ecocardiografia tem demonstrado, nas formas graves, hipocinesia transitria do septo interventricular e da parede posterior do ventrculo esquerdo, s vezes associada regurgitao mitral. A glicemia geralmente apresenta-se elevada nas formas moderadas e graves nas primeiras horas aps a picada. A amilasemia elevada em metade dos casos moderados e em cerca de 80% dos casos graves. A leucocitose com neutrofilia est presente nas formas graves e em cerca de 50% das moderadas. Usualmente h hipopotassemia e hiponatremia. A creatinofosfoquinase e sua frao MB so elevadas em porcentagem significativa dos casos graves. O emprego de tcnicas de imunodiagnstico (ELISA) para deteco de veneno do escorpio Tityus serrulatus tem demonstrado a presena de veneno circulante nos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo. Nos raros casos de pacientes com hemiplegia, a tomografia cerebral computadorizada pode mostrar alteraes compatveis com infarto cerebral.

7. Tratamento
7.1. Sintomtico Consiste no alvio da dor por infiltrao de lidocana a 2% sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianas; 3 ml a 4 ml para adultos) no local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis horas. Os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso. 7.2. Especfico Consiste na administrao de soro antiescorpinico (SAEEs) ou antiaracndico (SAAr) aos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, que so mais freqentes nas crianas picadas pelo Tityus serrulatus (8% a 10 % dos casos). Deve ser realizada, o mais precocemente possvel, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade estimada do acidente (quadro V). O objetivo da soroterapia especfica neutralizar o
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veneno circulante. A dor local e os vmitos melhoram rapidamente aps a administrao da soroterapia especfica. A sintomatologia cardiovascular no regride prontamente aps a administrao do antiveneno especfico. Entretanto, teoricamente, a administrao do antiveneno especfico pode impedir o agravamento das manifestaes clnicas pela presena de ttulos elevados de anticorpos circulantes capazes de neutralizar a toxina que est sendo absorvida a partir do local da picada. A administrao do SAEEs segura, sendo pequena a freqncia e a gravidade das reaes de hipersensibilidade precoce. A liberao de adrenalina pelo veneno escorpinico parece proteger os pacientes com manifestaes adrenrgicas contra o aparecimento destas reaes. 7.3. Manuteno das funes vitais Os pacientes com manifestaes sistmicas, especialmente crianas (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observao continuada das funes vitais, objetivando o diagnstico e tratamento precoces das complicaes. A bradicardia sinusal associada a baixo dbito cardaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeo venosa de atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. A hipertenso arterial mantida associada ou no a edema pulmonar agudo tratada com o emprego de nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg de peso. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, alm das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilao artificial mecnica, dependendo da evoluo clnica. O tratamento da insuficincia cardaca e do choque complexo e geralmente necessita do emprego de infuso venosa contnua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min), alm das rotinas usuais para estas complicaes. Quadro V Acidentes escorpinicos Classificao dos acidentes quanto gravidade, manifestaes clnicas e tratamento especfico
Soroterapia (no de ampolas) SAEEs ou SAAr**

Classificao Leve*

Manifestaes Clnicas Dor e parestesia locais Dor local intensa associada a uma ou mais manifestaes, como nuseas, vmitos, sudorese, sialorria discretos, agitao, taquipnia e taquicardia. Alm das citadas na forma moderada, presena de uma ou mais das seguintes manifestaes: vmitos profusos e incoercveis, sudorese profusa, sialorria intensa, prostrao, convulso, coma, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar agudo e choque.

Moderado

2a3 IV

Grave

4 a 6 IV***

* Tempo de observao das crianas picadas: 6 a 12 horas. ** SAEEs = Soro antiescorpinico/SAAr = Soro antiaracndico. *** Na maioria dos casos graves quatro ampolas so suficientes para o tratamento, visto que neutralizam o veneno circulante e mantm concentraes elevadas de antiveneno circulante por pelo menos 24 horas aps a administrao da soroterapia.

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III - Aranesmo

1. Introduo
No Brasil, existem trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus. Os acidentes causados por Lycosa (aranha-de-grama), bastante freqentes e pelas caranguejeiras, muito temidas, so destitudos de maior importncia.

2. Epidemiologia
Desde a implantao do Sistema de Notificao dos acidentes aranedicos, vem-se observando um incremento da notificao de casos no pas, notadamente nos estados do Sul. Todos os atendimentos decorrentes de acidentes com aranhas, mesmo quando no haja utilizao de soroterapia, deveriam ser notificados. Tal procedimento possibilitaria um melhor dimensionamento deste tipo de agravo, nas diversas regies do pas. Segundo os dados do Ministrio da Sade, o coeficiente de incidncia dos acidentes aranedicos situa-se em torno de 1,5 casos por 100.000 habitantes, com registro de 18 bitos no perodo de 1990-1993. A maioria das notificaes provem das regies Sul e Sudeste (tabela 5). Tabela 5 Distribuio dos acidentes aranedicos, segundo o gnero envolvido, por macrorregio Brasil 1990 1993
Gnero Phoneutria Loxosceles Latrodectus Outros No informado N 1 1 0 15 35 NE 6 15 58 88 400 SE 2.885 267 0 277 2.561 S 1.912 6.224 13 645 2.205 CO 5 5 0 44 123 Total 4.809 6.512 71 1.069 5.324

3. As aranhas de importncia mdica


As aranhas so animais carnvoros, alimentando-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Muitas tm hbitos domiciliares e peridomiciliares. Apresentam o corpo dividido em cefalotrax e abdome. No cefalotrax articulam-se os quatro pares de pernas, um par de pedipalpos e um par de quelceras. Nas quelceras esto os ferres utilizados para inoculao do veneno (fig. 37).

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Fig. 37. Morfologia externa das aranhas

3.1. Phoneutria So conhecidas popularmente como aranhas armadeiras, em razo do fato de, ao assumirem comportamento de defesa, apiam-se nas pernas traseiras, erguem as dianteiras e os palpos, abrem as quelceras, tomando bem visveis os ferres, e procuram picar (figs. 38 e 39). Podem atingir de 3 cm a 4 cm de corpo e at 15 cm de envergadura de pernas. No constroem teia geomtrica, sendo animais errantes que caam principalmente noite. Os acidentes ocorrem freqentemente dentro das residncias e nas suas proximidades, ao se manusearem material de construo, entulhos, lenha ou calando sapatos. As espcies descritas para o Brasil so: P. fera, P. keyserfingi, P. nigriventer e P. reidyi.

2:4:2

Fig. 38. a) Phoneutria nigriventer (aranha armadeira), corpo coberto de plos curtos de colorao marromacinzentada; no dorso do abdome, desenho formado por faixa longitudinal de manchas pares mais claras e faixas laterais oblquas; quelceras com revestimento de plos avermelhados ou alaranjados, vista dorsal (Fotos: R. Bertani). b) Disposio caracterstica dos olhos contados a partir das quelceras(2:4:2).

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Fig. 39. Phoneutria nigriventer (aranha armadeira) em posio de ataque/defesa (Fotos: R. Bertani).

3.1.1. Distribuio geogrfica das espcies do gnero Phoneutria a) P. fera e P. reidyi - regio Amaznica; b) P. nigriventer - Gois, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, So Paulo e Santa Catarina; c) P. keyserfingi - Esprito Santo, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, So Paulo e Santa Catarina. 3.2. Loxosceles Conhecidas popularmente como aranhas-marrons, constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de rvores, telhas e tijolos empilhados, atrs de quadros e mveis, cantos de parede, sempre ao abrigo da luz direta. Podem atingir 1 cm de corpo e at 3 cm de envergadura de pernas (fig. 40). No so aranhas agressivas, picando apenas quando comprimidas contra o corpo. No interior de domiclios, ao se refugiar em vestimentas, acabam provocando acidentes. Vrias so as espcies descritas para o Brasil. As principais causadoras de acidentes so: L. intermedia, L. laeta e L. gaucho.

2:2:2
Fig. 40. a) Loxosceles gaucho (aranha marrom), corpo revestido de plos curtos e sedosos de cor marrom esverdeada com pequenas variaes; no cefalotrax: desenho claro em forma de violino ou estrela, vista dorsal (Foto: R. Bertani). b) Disposio caractersticas dos olhos contados a partir das quelceras (2:2:2).

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3.2.1. Distribuio geogrfica das espcies do gnero Loxosceles a) L. intermedia - predomina nos estados do sul do pas; b) L. laeta - ocorre em focos isolados em vrias regies do pas, principalmente no estado de Santa Catarina; c) L. gaucho - predomina no estado de So Paulo. 3.3. Latrodectus So conhecidas popularmente como vivas-negras. As fmeas so pequenas e de abdome globular, apresentando no ventre um desenho caracterstico em forma de ampulheta. Constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas e gramneas, podendo tambm apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares. Os acidentes ocorrem normalmente quando so comprimidas contra o corpo. As fmeas apresentam o corpo com aproximadamente 1 cm, de comprimento e 3 cm de envergadura de pernas (fig. 41). Os machos so muito menores, em mdia 3 mm de comprimento, no sendo causadores de acidentes. No Brasil, registrada a ocorrncia das espcies L. curacaviensis e L. gemetricus principalmente na regio Nordeste.

4:4

Fig. 41. a) Latrodectus curacaviensis (viva-negra, flamenguinha), abdome com manchas de colorido vermelho vivo sob fundo preto, vista lateral (Foto: R. Bertani). b) Disposio caracterstica dos olhos contados a partir das quelceras (4:4)

3.3.1. Distribuio geogrfica das espcies do gnero Latrodectus a) L. curacaviensis - Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte e So Paulo; b) L. geometricus - encontrada praticamente em todo o pas. 3.4. Aranhas da famlia Lycosidae So conhecidas como aranha-de-grama ou aranha-de-jardim. Os acidentes, apesar de freqentes, no constituem problema de sade pblica. So aranhas errantes, no constroem teia e freqentemente so encontradas em gramados e jardins. Podem variar de tamanho, sendo que as maiores atingem at 3 cm de corpo por 5 cm de envergadura de pernas. (fig. 42). H um grande nmero de espcies descritas para todo o Brasil.

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4:2:2
Fig. 42. a) Lycosa erythrognatha (aranha-de-grama), corpo com colorao marrom com faixas claras no cefalotrax e no dorso do abdome; no dorso do abdome, desenho que lembra uma seta, comum s aranhas deste grupo, vista dorsal (Foto: R. Bertani). b) Disposio caracterstica dos olhos contados a partir das quelceras (4:2:2).

3.5. Aranhas caranguejeiras Apresentam uma grande variedade de colorido e de tamanho, desde alguns milmetros at 20 cm de envergadura de pernas. Algumas so muito pilosas. Os acidentes so destitudos de importncia mdica, sendo conhecida a irritao ocasionada na pele e mucosas por causa dos plos urticantes que algumas espcies liberam como forma de defesa.

Fig. 43. Vitaflus sorocabac (aranha caranguejeira), dorso do abdome com regio nua onde ficam implantados os plos urticantes.

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Acidentes por Phoneutria 1. Introduo


As aranhas do gnero Phoneutria so popularmente conhecidas como aranhas armadeiras. Embora provoquem acidentes com freqncia, estes raramente levam a um quadro grave. O foneutrismo representa 42,2% dos casos de aranesmo notificados no Brasil, predominantemente nos estados do Sul e Sudeste. Os acidentes ocorrem em reas urbanas, no intra e peridomiclio, atingindo principalmente os adultos de ambos os sexos. As picadas ocorrem preferencialmente em mos e ps.

2. Aes do veneno
Estudos experimentais demonstram que o veneno bruto e a frao purificada PhTx2 da peonha de P. nigriventer causam ativao e retardo da inativao dos canais neuronais de sdio. Este efeito pode provocar despolarizao das fibras musculares e terminaes nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autnomo, favorecendo a liberao de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Recentemente, tambm foram isolados peptdeos do veneno de P. nigriventer que podem induzir tanto a contrao da musculatura lisa vascular quanto o aumento da permeabilidade vascular, por ativao do sistema calicrena-cininas e de xido ntrico, independentemente da ao dos canais de sdio. O conhecimento destas aes pode auxiliar na compreenso da fisiopatologia do envenenamento, principalmente em relao presena da dor local, priapismo, choque e edema pulmonar.

3. Quadro clnico
Predominam as manifestaes locais. A dor imediata o sintoma mais freqente, em apenas 1% dos casos os pacientes se apresentam assintomticos aps a picada. Sua intensidade varivel, podendo se irradiar at a raiz do membro acometido. Outras manifestaes so: edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada (fig. 44), onde podem ser visualizadas as marcas de dois pontos de inoculao.

Fig. 44. Acidente por Phoneutria sp: edema discreto no dorso da mo em indivduo picado h duas horas (Foto: Acervo HVB/IB).

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Os acidentes so classificados em: a) Leves: so os mais freqentes, correspondendo a cerca de 91% dos casos. Os pacientes apresentam predominantemente sintomatologia local. A taquicardia e agitao, eventualmente presentes, podem ser secundrias dor. b) Moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas s manifestaes locais, aparecem alteraes sistmicas, como taquicardia, hipertenso arterial, sudorese discreta, agitao psicomotora, viso turva e vmitos ocasionais. c) Graves: so raros, aparecendo em tomo de 0,5% do total, sendo praticamente restritos s crianas. Alm das alteraes citadas nas fornias leves e moderadas, h a presena de uma ou mais das seguintes manifestaes clnicas: sudorese profusa, sialorria, vmitos freqentes, diarria, priapismo, hipertonia muscular, hipotenso arterial, choque e edema pulmonar agudo.

4. Exames complementares
Em acidentes graves envolvendo crianas, verificaram-se leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidose metablica e taquicardia sinusal. Todavia, no existem estudos clnicos controlados visando avaliar o tempo necessrio para normalizao desses exames. aconselhvel a monitorizao das condies cardiorrespiratrias nos acidentes graves.

5. Tratamento
a) Sintomtico: a dor local deve ser tratada com infiltrao anestsica local ou troncular base de lidocana a 2% sem vasoconstritor (3 ml - 4 ml em adultos e de 1 ml - 2 ml em crianas). Havendo recorrncia da dor, pode ser necessrio aplicar nova infiltrao, em geral em intervalos de 60 a 90 minutos. Caso sejam necessrias mais de duas infiltraes, e desde que no existam sintomas de depresso do sistema nervoso central, recomenda-se o uso cuidadoso da meperidina (Dolantina), nas seguintes doses: crianas - 1,0 mg/kg via intramuscular e adultos 50 mg -100 mg via intramuscular. A dor local pode tambm ser tratada com um analgsico sistmico, tipo dipirona. Outro procedimento auxiliar, til no controle da dor, a imerso do local em gua morna ou o uso de compressas quentes. b) Especfico: a soroterapia tem sido formalmente indicada nos casos com manifestaes sistmicas em crianas e em todos os acidentes graves. Nestas situaes, o paciente deve ser internado para melhor controle dos dados vitais, parmetros hemodinmicos e tratamento de suporte das complicaes associadas. No quadro VI esto resumidas as manifestaes clnicas e as medidas teraputicas recomendadas.
Observao: Deve ser evitado o uso de algumas drogas anti-histamnicas, principalmente a prometazina (Fenergan), em crianas e idosos. Os efeitos txicos ou idiossinersicos destes medicamentos podem determinar manifestaes como sonolncia, agitao psicomotora, alteraes pupilares e taquicardia, que podem ser confundidas com as do envenenamento sistmico.

6. Prognstico
O prognstico bom. Lactentes e pr-escolares, bem como os idosos, devem sempre ser mantidos em observao pelo menos por seis horas. Os bitos so muito raros, havendo relatos de 14 mortes na literatura nacional de 1926 a 1996.

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Quadro VI Foneutrismo Classificao quanto gravidade e manifestaes clnicas tratamento geral e especfico
Classificao Leve* Manifestaes Clnicas Dor local na maioria dos casos, eventual-mente taquicardia e agitao. Dor local intensa associada a: sudorese e/ou vmitos ocasionais e/ou agitao e/ou hipertenso arterial. Alm das anteriores, apresenta uma ou mais das seguintes manifestaes: sudorese profusa, sialorria, vmitos feqentes, hipertonia muscular, priapismo, choque e/ou edema pulmonar agudo. Tratamento Geral Observao at seis horas Tratamento Especfico -

Moderado

Internao

2 - 4 ampolas de
SAAr* (crianas) IV

Grave

Unidade de
Cuidados Intensivos

5 - 10 ampolas de SAAr* IV

* SAAr = Soro antiaracndico: uma ampola = 5 ml (1 ml neutraliza 1,5 dose mnima mortal)

Acidentes por Loxosceles 1. Introduo


O loxoscelismo tem sido descrito em vrios continentes. Corresponde forma mais grave de aranesmo no Brasil. A maioria dos acidentes por Loxosceles notificados se concentra nos estados do Sul, particularmente no Paran e Santa Catarina. O acidente atinge mais comumente adultos, com discreto predomnio em mulheres, ocorrendo no intradomiclio. Observa-se uma distribuio centrpeta das picadas, acometendo coxa, tronco ou brao.

2. Aes do veneno
H indicaes de que o componente mais importante do veneno loxosclico a enzima esfingomielinase-D que, por ao direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das clulas, principalmente do endotlio vascular e hemcias. Em virtude desta ao, so ativadas as cascatas do sistema complemento, da coagulao e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatrio no local da picada, acompanhado de obstruo de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Admite-se, tambm, que a ativao desses sistemas participa da patognese da hemlise intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento. Evidncias experimentais indicam diferena de atividade dos venenos das vrias espcies de Loxosceles de importncia mdica no Brasil. Assim, o veneno de L. laeta tem-se mostrado mais ativo no desencadeamento de hemlise experimental quando comparado aos venenos de L. gaucho ou L. intermedia.

3. Quadro clnico
A picada quase sempre imperceptvel e o quadro clnico decorrente do envenenamento se apresenta sob dois aspectos fundamentais:
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3.1. Forma cutnea Varia de 87% a 98% dos casos, conforme a regio geogrfica. De instalao lenta e progressiva, caracterizada por dor, edema endurado e eritema no local da picada que so pouco valorizados pelo paciente. Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24 a 72 horas aps o acidente, podendo variar sua apresentao desde: a) Leso incaracterstica: bolha de contedo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimao; b) Leso sugestiva: endurao, bolha, equimoses e dor em queimao at; c) Leso caracterstica: dor em queimao, leses hemorrgicas focais, mescladas com reas plidas de isquemia (placa marmrea) e necrose (fig. 45). Geralmente o diagnstico feito nesta oportunidade. As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema exuberantes.

Fig. 45. Paciente masculino, 25 anos, apresentando leso com cinco dias de evoluo, tratamento com corticide, cura total (Foto: M. Entres).

A leso cutnea pode evoluir para necrose seca (escara), em cerca de 7 a 12 dias (fig. 46), que, ao se destacar em 3 a 4 semanas, deixa uma lcera de difcil cicatrizao.

Fig. 46. Paciente feminino, 22 anos, apresentando leso com 12 dias de evoluo, tratada de forma incorreta, encaminhada para o desbridamento cirrgico (Foto: M. Entres).

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Acompanhando o quadro local, alteraes do estado geral tm sido descritas, sendo as mais comumente referidas: astenia, febre alta nas primeiras 24 horas, cefalia, exantema morbiliforme, prurido generalizado, petquias, mialgia, nusea, vmito, viso turva, diarria, sonolncia, obnubilao, irritabilidade, coma. 3.2. Forma cutneo-visceral (hemoltica) Alm do comprometimento cutneo, observam-se manifestaes clnicas em virtude de hemlise intravascular como anemia, ictercia e hemoglobinria que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Este quadro pode ser acompanhado de petquias e equimoses, relacionadas coagulao intravascular disseminada (CIVD). Esta forma descrita com freqncia varivel de 1% a 13% dos casos, dependendo da regio e da espcie da aranha envolvida, sendo mais comum nos acidentes por L. laeta. Os casos graves podem evoluir para insuficincia renal aguda, de etiologia multifatorial (diminuio da perfuso renal, hemoglobinria e CIVD), principal causa de bito no loxoscelismo. Com base nas alteraes clnico-laboratorais e identificao do agente causal, o acidente loxosclico pode ser classificado em: a) Leve: observa-se leso incaracterstica sem alteraes clnicas ou laboratoriais e com a identificao da aranha causadora do acidente. O paciente deve ser acompanhado durante pelo menos 72 horas, uma vez que mudanas nas caractersticas da leso ou presena de manifestaes sistmicas exige reclassificao de gravidade; b) Moderado: o critrio fundamental baseia-se na presena de leso sugestiva ou caracterstica, mesmo sem a identificao do agente causal, podendo ou no haver alteraes sistmicas do tipo rash cutneo, cefalia e mal-estar; c) Grave: caracteriza-se pela presena de leso caracterstica e alteraes clnico-laboratoriais de hemlise intravascular.

4. Complicaes
4.1. Locais - infeco secundria, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes. 4.2. Sistmicas - a principal complicao a insuficincia renal aguda.

5. Exames complementares
No existe exame diagnstico especfico. Alteraes laboratoriais dependem da forma clnica do envenenamento, podendo ser observados: 5.1. Na forma cutnea - hemograma com leucocitose e neutrofilia 5.2. Na forma cutneo-visceral - anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, queda dos nveis sricos de haptoglobina, elevao dos sricos de potssio, creatinina e uria e coagulograma alterado. No exame anatomopatolgico observa-se intensa vasculite no local da picada, seguida de obstruo de pequenos vasos, infiltrao de polimorfonucleares e agregao plaquetria com o desencadeamento de edema, hemorragia e necrose focal. Nos casos de hemlise, h leso de membranas eritrocitrias por ativao do sistema complemento e provavelmente por ao direta do veneno, no sendo afastada a interferncia de fatores genticos do paciente (dficit de G-6-P-D).

6. Tratamento
A indicao do antiveneno controvertida na literatura. Dados experimentais revelaram que a eficcia da soroterapia reduzida aps 36 horas da inoculao do veneno. A freqncia de utilizao do antiveneno tem variado conforme as experincias regionais, como se verifica, na tabela 6.
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Tabela 6 Tipos de agente, formas clnicas e tratamento soroterpico


UF SP PR SC RS Agente mais comum L. gaucho L. intermedia L. laeta* Loxosceles sp. Perodo (anos) 1984-93 1990-95 1984-96 1990-95 No de Casos 297 9.980 267 873 % Cutnea 96,9 99,8 86,9 87,6 % Cut. Visceral 3,1 0,15 13,1 12,5 % % Uso de Letalidade Soro 70,0 11,9 46,8 54,9 0,3 0,1 1,5 0,1

* Acidentes de maior gravidade

6.1. Especfico Soroterapia: as recomendaes para utilizao do antiveneno dependem da classificao de gravidade e esto contidas no quadro VII. 6.1.1. Outros a) Corticoterapia: embora no existam estudos controlados, tem sido utilizada a prednisona por via oral na dose de 40 mg/dia para adultos e em crianas 1 mg/kg/dia durante, pelo menos, cinco dias. b) Dapsone (DDS): tem sido testada, em associao com a soroterapia, como modulador da resposta inflamatria para reduo do quadro local, na dose de 50 a 100 mg/dia via oral por duas semanas aproximadamente. Embora pouco freqente, em face de risco potencial da Dapsone em desencadear surtos de metemoglobinemia, o paciente deve ser acompanhado do ponto de vista clnico-laboratorial durante o perodo de administrao dessa droga. 6.1.2. Suporte a) Para as manifestaes locais: - Analgsicos, como dipirona (7 a 10 mg/kg/dose); - Aplicao de compressas frias auxiliam no alvio da dor local; - Antissptico local e limpeza peridica da ferida so fundamentais para que haja uma rpida cicatrizao. A lcera dever ser lavada cinco a seis vezes por dia com sabo neutro, e compressas de KMn04 - 1:40.000 (um comprimido em quatro litros de gua) ou gua boricada 10% aplicados por cinco a dez minutos duas vezes ao dia; - Antibitico sistmico (visando cobertura para patgenos de pele), havendo infeco secundria; - Remoo da escara dever ser realizada aps estar delimitada a rea de necrose, que ocorre, em geral, aps uma semana do acidente; - Tratamento cirrgico pode ser necessrio no manejo das lceras e correo de cicatrizes. b) Para as manifestaes sistmicas: - Transfuso de sangue ou concentrado de hemcias nos casos de anemia intensa; - Manejo da insuficincia renal aguda, de acordo com as rotinas referidas no Captulo X.

7. Prognstico
Na maioria dos casos, bom. Nos casos de ulcerao cutnea, de difcil cicatrizao, podem ocorrer complicaes no retorno do paciente s atividades rotineiras. A hemlise intravascular, quando presente, pode levar a quadros graves e neste grupo esto includos os raros bitos.
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Quadro VII Loxoscelismo Classificao dos acidentes quanto gravidade, manifestaes clnicas Tratamento geral e especfico
Classificao Manifestaes Clnicas - Loxosceles identificada como agente causador do acidente - Leso caracterstica - Sem comprometimento do estado geral - Sem alteraes laboratoriais - Com ou sem identificao da Loxosceles no momento da picada - Leso sugestiva ou caracterstica - Alteraes sistmicas (rash cutneo, petquias) - Sem alteraes laboratoriais sugestivas de hemlise - Leso caracterstica - Alterao no estado geral: anemia aguda, ictercia - Evoluo rpida - Alteraes laboratoriais indicativas de hemlise Tratamento - Sintomtico. Acompanhamento at 72 horas aps a picada*

Leve

Moderado

- Soroterapia: cinco ampolas de SAAr** IV e/ ou - Prednisona: adultos 40 mg/dia crianas 1 mg/kg/dia durante cinco dias - Soroterapia: dez ampolas de SAAr IV e - Prednisona: adultos 40 mg/dia crianas 1 mg/kg/dia durante cinco dias

Grave

* Pode haver mudana de classificao durante esse perodo. ** SAAr = Soro antiaracnidico.

Acidentes por Latrodectus 1. Introduo


Os acidentes por Latrodectus tm sido relatados na regio Nordeste (Bahia, Cear, Rio Grande do Norte, Sergipe), causados principalmente pela espcie L. curacaviensis. Ocorrem principalmente em pacientes do sexo masculino na faixa etria de 10 a 30 anos.

2. Aes do veneno
A alpha-latrotoxina o principal componente txico da peonha da Latrodectus. Atua sobre terminaes nervosas sensitivas provocando quadro doloroso no local da picada. Sua ao sobre o sistema nervoso autnomo, leva liberao de neurotransmissores adrenrgicos e colinrgicos e, na juno neuromuscular pr-sinptica, altera a permeabilidade aos ons sdio e potssio.

3. Quadro clnico
3.1. Manifestaes locais Geralmente, o quadro se inicia com dor local em cerca de 60% dos casos, de pequena intensidade, evoluindo para sensao de queimadura 15 a 60 minutos aps a picada. Ppula eritematosa e sudorese localizada so observadas em 20% dos pacientes. Podem ser visualizadas leses puntiformes, distando de 1 mm a 2 mm entre si. Na rea da picada h referncia de hiperestesia e pode ser observada a presena de placa urticariforme acompanhada de infartamento ganglionar regional.
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3.2. Manifestaes sistmicas a) Gerais: aparecem nas primeiras horas aps o acidente, sendo referidas: tremores (26%), ansiedade (12%), excitabilidade (11%), insnia, cefalia, prurido, eritema de face e pescoo. H relatos de distrbios de comportamento e choque nos casos graves. b) Motoras: dor irradiada para os membros inferiores aparecem em 32%, acompanhada de contraturas musculares peridicas (26%), movimentao incessante, atitude de flexo no leito; hiperreflexia steo-msculo-tendinosa constante. freqente o aparecimento de tremores e contraes espasmdicas dos membros (26%). Dor abdominal intensa (18%), acompanhada de rigidez e desaparecimento do reflexo cutneo-abdominal, pode simular um quadro de abdome agudo. Contratura facial, trismo dos masseteres caracteriza o fcies latrodectsmica observado em 5% dos casos.

Fig. 47. Blefarite em paciente picado por Latrodectus (Foto: J. R. Oliveira).

c) Cardiovasculares: opresso precordial, com sensao de morte iminente, taquicardia inicial e hipertenso seguidas de bradicardia. Outras manifestaes menos freqentes so: d) Digestivas: nuseas e vmitos, sialorria, anorexia e obstipao; e) Geniturinrias: reteno urinria, dor testicular, priapismo e ejaculao; f) Oculares: ptose e edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, midrase (fig. 47).

4. Complicaes
As complicaes graves como edema pulmonar agudo e choque relatadas na literatura internacional no tm sido observadas.

5. Exames complementares
As alteraes laboratoriais so inespecficas, sendo descritas alteraes hematolgicas (leucocitose, linfopenia, eosinopenia), bioqumicas (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinrio (albuminria, hematria, leucocitria e cilindrria) e eletrocardiogrficas (arritmias cardacas como fibrilao atrial e bloqueios, diminuio de amplitude do QRS e da onda T, inverso da onda T, alteraes do segmento ST e prolongamento do intervalo QT). Essas alteraes podem persistir at por dez dias.
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6. Tratamento
6.1. Especfico 0 soro antilatrodectus (SALatr) indicado nos casos graves, na dose de uma a duas ampolas por via intramuscular. A melhora do paciente ocorre de 30 minutos a trs horas aps a soroterapia. Soro antilatrodectus atualmente disponvel no Brasil importado. 6.2. Sintomtico Alm de analgsicos, tm sido utilizados:
Medicamento Benzodiazepnicos do tipo Diazepan Gluconato de Clcio 10% Clorpromazina Crianas 1 a 2 mg/dose IV a cada quatro horas se necessrio 1 mg/kg IV lentamente a cada quatro horas se necessrio 0,55 mg/kg/dose IM a cada oito horas se necessrio Adultos 5 a 10 mg IV a cada quatro horas se necessrio 10-20 ml IV lentamente a cada quatro horas se necessrio 25-50 mg IM a cada oito horas se necessrio

H relatos de utilizao de Prostigmine, Fenitona, Fenobarbital e Morfina. Deve-se garantir suporte cardiorespiratrio e os pacientes devem permanecer hospitalizados por, no mnimo, 24 horas.

7. Prognstico
No h registro de bitos. Quadro VIII Latrodectismo Classificao dos acidentes quanto gravidade. Manifestaes clnicas e tratamento
Classificao Manifestaes Clnicas Dor local Edema local discreto Sudorese local Dor nos membros inferiores Parestesia em membros Tremores e contraturas Alm dos acima referidos: Dor abdominal Sudorese generalizada Ansiedade/agitao Mialgia Dificuldade de deambulao Cefalia e tontura Hipertemia Todos os acima referidos e: Taqui/bradicardia Hipertenso arterial Taquipnia/dispnia Nuseas e vmitos Priapismo Reteno urinria Fcies latrodectsmica Tratamento - Sintomtico. Analgsicos, gluconato de clcio, observao

Leve

Moderado

- Sintomtico: analgsicos, sedativos e - Especficos: SALatr** uma ampola, IM*

- Sintomtico: analgsicos, sedativos e - Especficos: SALatr uma a duas ampolas, IM*

Grave

* IM = Intramuscular. ** SALatr = soro antilatrodtico.

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IV - Acidentes por Himenpteros

1. Introduo
Pertencem ordem Hymenoptera os nicos insetos que possuem ferres verdadeiros, existindo trs famlias de importncia mdica: Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae (vespa amarela, vespo e marimbondo ou caba) e Formicidae (formigas).

2. Epidemiologia
A incidncia dos acidentes por himenpteros desconhecida, porm a hipersensibilidade provocada por picada de insetos tem sido estimada, na literatura mdica, em valores de 0,4% a 10% nas populaes estudadas. As reaes alrgicas tendem a ocorrer preferencialmente em adultos e nos indivduos profissionalmente expostos. Os relatos de acidentes graves e de mortes pela picada de abelhas africanizadas so conseqncia da maior agressividade dessa espcie (ataques macios) e no das diferenas de composio de seu veneno.

3. Himenpteros de importncia mdica


A ordem Hymenoptera se divide em duas subordens: Symphyta, onde predominam as espcies fitfagas e os adultos apresentam abdome aderente ao trax, e Apocrita onde a maioria das espcies entomfaga e os adultos apresentam o abdome separado do trax por uma forte constrio. A subordem Apocrita se divide em Terebrantia, que possui ovipositor, e Aculeata com acleo ou ferro. O nmero de espcies conhecidas de Aculeata de aproximadamente 50 mil, das quais 10 a 15 mil so formigas (superfamlia Formicoidea), 10 mil de espcies de abelhas (superfamlia Apoidea) e 20 a 25 mil de vespas (superfamlias Bethyloidea, Scalioidea, Pompiloidea, Sphecoidea e Vespoidea).

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Acidentes por abelhas 1. Caractersticas anatmicas do grupo


As abelhas e vespas apresentam o corpo dividido em cabea, trax e abdome.

Fig. 48. Morfologia externa de abelha operria de Apis Mellifera 1 ocelos; 2 cabea; 3 olhos compostos; 4 antena; 5 mandbula; 6 probscide; 7 glossa; 8 maxila; 9 torx; 10 asas; 11 espirculo; 12 abdome; 13 aguilho; 14 pernas (adaptao do livro Anatomy of the Honey Bee. R.E. Snodgrass, 1978).

As vespas diferem das abelhas principalmente por apresentarem o abdome mais afilado e entre o trax e o abdome uma estrutura relativamente alongada, chamada pedicelo e popularmente conhecida como cintura. As abelhas possuem plos ramificados ou plumosos, principalmente na regio da cabea e trax, e os outros himenpteros possuem plos simples. O ferro dos Aculeata apresenta-se dividido em duas partes, sendo uma formada por uma estrutura muscular e quitinosa, responsvel pela introduo do ferro e do veneno e outra parte glandular, que secreta e armazena o veneno. A glndula de veneno dos Aculeata pode apresentar muitas variaes mas geralmente constituda por dois filamentos excretores, um reservatrio de veneno e um canal que liga o reservatrio ao ferro. Quanto ao padro de utilizao do aparelho de ferroar, os Aculeata podem ser divididos em dois grupos: espcies que apresentam autotomia (auto-amputao) ou seja, quando ferroam perdem o ferro, e espcies que no apresentam autotomia. As que possuem autotomia, geralmente injetam maior quantidade de veneno e morrem aps a ferroada pela perda do aparelho de ferroar e parte das estruturas do abdome. Nas espcies sem autotomia, o aparelho de ferroar pode ser utilizado vrias vezes. 1.1. Distribuio geogrfica dos principais himenpteros de importncia mdica no pas As abelhas de origem alem (Apis mellifera mellifera) (fig. 49) foram introduzidas no Brasil em 1839. Posteriormente, em 1870, foram trazidas as abelhas italianas (Apis mellifera ligustica). Essas duas subespcies foram levadas principalmente ao sul do Brasil. J em 1956, foram introduzidas as abelhas africanas (Apis mellifera scutellata), identificadas anteriormente como Apis mellifera adansonii.

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Fig. 49. Apis mellifera: rainha, zango e operria. (Foto: Acervo do Depto. Expl. Animal/FMVZ/UNESP)

As abelhas africanas e seus hbridos com as abelhas europias so responsveis pela formao das chamadas abelhas africanizadas que, hoje, dominam toda a Amrica do Sul, a Amrica Central e parte da Amrica do Norte. O deslocamento destas abelhas foi mais rpido no Nordeste do Brasil, aproximadamente 500 km/ano, onde o clima tropical seco; de 200 a 250 km/ano em clima mido, tais como florestas tropicais da Bacia Amaznica e Guianas; e, em direo ao Paraguai e Bolvia foi de aproximadamente 150 km/ano e tornou-se zero aps os paralelos 33 e 34, entre as provncias de Entre Rios, Santa F, Crdoba e So Luiz, na Argentina.

2. Aes do veneno
O veneno da A. mellifera uma mistura complexa de substncias qumicas com atividades txicas como: enzimas hialuronidases e fosfolipases, peptdeos ativos como melitina e a apamina, aminas como histamina e serotonina entre outras. A fosfolipase A2, o principal alrgeno, e a melitina representam aproximadamente 75% dos constituintes qumicos do veneno. So agentes bloqueadores neuromusculares. Podendo provocar paralisia respiratria, possuem poderosa ao destrutiva sobre membranas biolgicas, como por exemplo sobre as hemcias, produzindo hemlise. A apamina representa cerca de 2% do veneno total e se comporta como neurotoxina de ao motora. O cardiopeptdeo, no txico, tem ao semelhante s drogas adrenrgicas e demonstra propriedades antiarrtmicas. O peptdeo MCD, fator degranulador de mastcitos, um dos responsveis pela liberao de histamina e serotonina no organismo dos animais picados.

3. Quadro clnico
As reaes desencadeadas pela picada de abelhas so variveis de acordo com o local e o nmero de ferroadas, as caractersticas e o passado alrgico do indivduo atingido. As manifestaes clnicas podem ser: alrgicas (mesmo com uma s picada) e txicas (mltiplas picadas). 3.1. Manifestaes 3.1.1. Locais Habitualmente, aps uma ferroada, h dor aguda local, que tende a desaparecer espontaneamente em poucos minutos, deixando vermelhido, prurido e edema por vrias horas ou dias (fig. 50). A intensidade desta reao inicial causada por uma ou mltiplas picadas deve alertar para um possvel estado de sensibilidade e exacerbao de resposta s picadas subseqentes.

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3.1.2. Regionais So de incio lento. Alm do eritema e prurido, o edema flogstico evolui para endurao local que aumenta de tamanho nas primeiras 24-48 horas, diminuindo gradativamente nos dias subseqentes. Podem ser to exuberantes a ponto de limitarem a mobilidade do membro. Menos de 10% dos indivduos que experimentaram grandes reaes localizadas apresentaro a seguir reaes sistmicas.

Fig. 50. Reao alrgica por picada de abelha: edema extenso uma hora aps picada (Foto: Acervo HVB/IB).

3.1.3. Sistmicas Apresentam-se como manifestaes clssicas de anafilaxia, com sintomas de incio rpido, dois a trs minutos aps a picada. Alm das reaes locais, podem estar presentes sintomas gerais como cefalia, vertigens e calafrios, agitao psicomotora, sensao de opresso torcica e outros sintomas e sinais. a) Tegumentares: prurido generalizado, eritema, urticria e angioedema. b) Respiratrias: rinite, edema de laringe e rvore respiratria, trazendo como conseqncia dispnia, rouquido, estridor e respirao asmatiforme. Pode haver bronco-espasmo. c) Digestivas: prurido no palato ou na faringe, edema dos lbios, lngua, vula e epiglote, disfagia, nuseas, clicas abdominais ou plvicas, vmitos e diarria. d) Cardiocirculatrias: a hipotenso o sinal maior, manifestando-se por tontura ou insuficincia postural at colapso vascular total. Podem ocorrer palpitaes e arritmias cardacas e, quando h leses preexistentes (arteriosclerose), infartos isqumicos no corao ou crebro. 3.1.4. Reaes alrgicas tardias H relatos de raros casos de reaes alrgicas que ocorrem vrios dias aps a(s) picada(s) e se manifestaram pela presena de artralgias, febre e encefalite, quadro semelhante doena do soro.

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3.2. Manifestaes txicas Nos acidentes provocados por ataque mltiplo de abelhas (enxames) desenvolve-se um quadro txico generalizado denominado de sndrome de envenenamento, por causa de quantidade de veneno inoculada (fig. 51). Alm das manifestaes j descritas, h dados indicativos de hemlise intravascular e rabdomilise. Alteraes neurolgicas como torpor e coma, hipotenso arterial, oligria/anria e insuficincia renal aguda podem ocorrer.

Fig. 51. Quadro txico por mltiplas picadas de abelha. (Foto: F.O.S. Frana)

4. Complicaes
As reaes de hipersensibilidade podem ser desencadeadas por uma nica picada e levar o acidentado morte, em virtude de edema de glote ou choque anafiltico. Na sndrome de envenenamento, descrita em pacientes que geralmente sofreram mais de 500 picadas, distrbios graves hidroeletrolticos e do equilbrio cido-bsico, anemia aguda pela hemlise, depresso respiratria e insuficincia renal aguda so as complicaes mais freqentemente relatadas.

5. Exames complementares
No h exames especficos para o diagnstico. Exame de urina tipo I e hemograma completo podem ser os iniciais nos quadros sistmicos. A gravidade dos pacientes dever orientar os exames complementares, como, por exemplo, a determinao dos nveis sricos de enzimas de origem muscular, como a creatinoquinase total (CK), lactato desidrogenase (LDH), aldolases e aminotransferases (ALT e AST) e as dosagens de hemoglobina, haptoglobina srica e bilirrubinas, nos pacientes com centenas de picadas, nos quais a sndrome de envenenamento grave, apresenta manifestaes clnicas sugestivas de rabdomilise e hemlise intravascular.

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6. Tratamento
6.1. Remoo dos ferres Nos acidentes causados por enxame, a retirada dos ferres da pele dever ser feita por raspagem com lmina e no pelo pinamento de cada um deles, pois a compresso poder espremer a glndula ligada ao ferro e inocular no paciente o veneno ainda existente. 6.2. Dor Quando necessria, a analgesia poder ser feita pela Dipirona, via parenteral - 1 (uma) ampola (500 mg) em adultos e at 10 mg/kg peso - dose em crianas. 6.3. Reaes alrgicas O tratamento de escolha para as reaes anafilticas a administrao subcutnea de soluo aquosa de adrenalina 1:1000, iniciando-se com a dose de 0,5 ml, repetida duas vezes em intervalos de 10 minutos para adultos, se necessrio. Nas crianas, usa-se inicialmente 0,01 ml/kg/dose, podendo ser repetida duas a trs vezes, com intervalos de 30 minutos, desde que no haja aumento exagerado da freqncia cardaca. Os glicocorticides e anti-histamnicos no controlam as reaes graves (urticria gigante, edema de glote, broncoespasmo e choque), mas podem reduzir a durao e intensidade dessas manifestaes. So indicados rotineiramente para uso intravenoso (IV) o succinato sdico de hidrocortisona, na dose de 500 mg a 1000 mg ou succinato sdico de metilprednisolona, na dose de 50 mg, podendo ser repetidos a cada 12 horas, em adultos, e 4 mg/kg de peso de hidrocortisona a cada seis horas nas crianas. Para o alvio de reaes alrgicas tegumentares, indica-se uso tpico de corticides e uso de anti-histamnicos como, por exemplo, o maleato de dextroclorofeniramina, por via oral, nas seguintes doses: adultos - 1 comprimido (6 mg) at 18 mg ao dia; em crianas de dois a seis anos - at 3 mg/dia; em crianas de seis a 12 anos - at 6 mg/dia. Manifestaes respiratrias asmatiformes, causadas por bronco-espasmo podem ser controladas com oxignio nasal, inalaes e broncodilatadores tipo 2 adrenrgico (fenoterol ou salbutamol) ou com o uso de aminofilina por via IV, na dose de 3 a 5 mg/kg/dose, em intervalos de seis horas, numa infuso entre 5 a 15 minutos. 6.4. Medidas gerais de suporte Manuteno das condies do equilbrio cido-bsico e assistncia respiratria, se necessrio. Vigiar o balano hidroeletroltico e a diurese, mantendo volume de 30 a 40 ml/hora no adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana, inclusive usando diurticos, quando preciso. 6.5. Complicaes Como o choque anafiltico, a insuficincia respiratria e a insuficincia renal aguda devem ser abordados de maneira rpida e vigorosa, pois ainda no est disponvel, para uso humano, o soro antiveneno de abelha, no havendo maneira de neutralizar o veneno que foi inoculado e que se encontra na circulao sangnea. Mtodos dialticos e de plasmoferese devem ser instituidor em casos de Sndrome de Envenenamento. Pacientes vtimas de enxames devem ser mantidos em Unidades de Terapia Intensiva, em razo da alta mortalidade observada.

Acidentes por vespas


As vespas so tambm conhecidas como marimbondos ou cabas. Algumas famlias de vespdeos como Synoeca cyanea (marimbondo-tatu) e de pompildeos como Pepsis fabricius (marimbondo-cavalo) so encontrados em todo o territrio nacional.

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A composio de seu veneno pouco conhecida. Seus principais alrgenos apresentam reaes cruzadas com os das abelhas e tambm produzem fenmenos de hipersensibilidade. Ao contrrio das abelhas, no deixam o ferro no local da picada. Os efeitos locais e sistmicos do veneno so semelhantes aos das abelhas, porm menos intensos, e podem necessitar esquemas teraputicos idnticos.

Acidentes por formigas 1. Introduo


Formigas so insetos sociais pertencentes ordem Hymenoptera, superfamlia Formicoidea. Sua estrutura social complexa, compreendendo inmeras operrias e guerreiras (formas no capazes de reproduo) e rainhas e machos alados que determinaro o aparecimento de novas colnias. Algumas espcies so portadoras de um aguilho abdominal ligado a glndulas de veneno. A picada pode ser muito dolorosa e pode provocar complicaes tais como anafilaxia, necrose e infeco secundria. A subfamlia Ponerinae inclui a Paraponera clavata, a formiga tocandira, cabo-verde ou formiga vinte-e-quatrohoras de cor negra, capaz de atingir 3 cm de comprimento e encontrada nas regies Norte e Centro-Oeste. Sua picada extremamente dolorosa e pode provocar edema e eritema no local, ocasionalmente acompanhada de fenmenos sistmicos (calafrios, sudorese, taquicardia). As formigas de correio, gnero Eciton (subfamlia Dorilinae), ocorrem na selva amaznica, so carnvoras e se locomovem em grande nmero, predando pequenos seres vivos. Sua picada pouco dolorosa. De interesse mdico so as formigas da subfamlia Myrmicinae, como as formigas-de-fogo ou lava-ps (gnero Solenopsis) e as formigas savas (gnero Atta). As formigas-de-fogo tornam-se agressivas e atacam em grande nmero se o formigueiro for perturbado. A ferroada extremamente dolorosa e uma formiga capaz de ferroar 10-12 vezes, fixando suas mandbulas na pele e ferroando repetidamente em torno desse eixo, o que leva a uma pequena leso dupla no centro de vrias leses pustulosas. As espcies mais comuns so a Solenopsis invicta, a formiga lava-ps vermelha, originria das regies CentroOeste e Sudeste (particularmente o Pantanal Mato-Grossense) e a Solenopsis richteri, a formiga lava-ps preta, originria do Rio Grande do Sul, Argentina e Uruguai. A primeira responsvel pelo quadro pustuloso clssico do acidente. O formigueiro do gnero tem caractersticas prprias: tem inmeras aberturas e a grama prxima no atacada, podendo haver folhas de permeio terra da colnia. As savas, comuns em todo o Brasil, podem produzir cortes na pele humana com as potentes mandbulas.

2. Aes do veneno
O veneno da formiga lava-ps (gnero Solenopsis) produzido em uma glndula conectada ao ferro e cerca de 90% constitudo de alcalides oleosos, onde a frao mais importante a Solenopsin A, de efeito citotxico. Menos de 10% tm constituio protica, com pouco efeito local mas capaz de provocar reaes alrgicas em determinados indivduos. A morte celular provocada pelo veneno promove diapedese de neutrfilos no ponto de ferroada.

3. Quadro clnico
Imediatamente aps a picada, forma-se uma ppula urticariforme de 0,5 a 1,0 cm no local. A dor importante, mas, com o passar das horas, esta cede e o local pode se tornar pruriginoso. Cerca de 24 horas aps, a ppula d lugar a uma pstula estril, que reabsorvida em sete a dez dias (fig. 52). Acidentes mltiplos so comuns em crianas, alcolatras e incapacitadas. Pode haver infeco secundria das leses, causada pelo rompimento da pstula pelo ato de coar.

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Fig. 52. Eritema, vesculas e pstulas em paciente picado por formiga do gnero Solenopsis (lava-ps). (Foto: Acervo HVB/IB)

4. Complicaes
Processos alrgicos em diferentes graus podem ocorrer, sendo inclusive causa de bito. O paciente atpico mais sensvel. Infeco secundria comum, podendo ocorrer abscessos, celulites, erisipela.

5. Diagnstico
O diagnstico basicamente clnico.

6. Tratamento
O tratamento do acidente por Solenopsis sp (lava-ps) deve ser feito pelo uso imediato de compressas frias locais, seguido da aplicao de corticides tpicos. A analgesia pode ser feita com paracetamol e h sempre a indicao do uso de anti-histamnicos por via oral. Acidentes macios ou complicaes alrgicas tm indicao do uso de prednisona, 30 mg, por via oral, diminuindose 5 mg a cada trs dias, aps a melhora das leses. Anafilaxia ou reaes respiratrias do tipo asmtico so emergncias que devem ser tratadas prontamente (vide Acidente por abelhas). Acidentes por Paraponera clavata (tocandira) podem ser tratados de forma semelhante.

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V - Acidentes por Lepidpteros

1. Introduo
Os acidentes causados por insetos pertencentes ordem Lepidptera, tanto na forma larvria como na adulta, dividem-se em: 1.1. Dermatite urticante a) causada por contato com lagartas urticantes de vrios gneros de lepidpteros; b) provocada pelo contato com cerdas da mariposa Hylesia sp. 1.2. Periartrite falangeana por pararama 1.3. Sndrome hemorrgica por Lonomia sp

2. Epidemiologia
Os acidentes por lepidpteros tm sido, de modo geral, subnotificados, o que dificulta seu real dimensionamento. Em virtude das particularidades apresentadas pelos trs tipos de agravo, alguns aspectos epidemiolgicos sero abordados nos tpicos especficos.

3. Lepidpteros de importncia mdica


A Ordem Lepidptera conta com mais de 150.000 espcies, sendo que somente algumas so de interesse mdico no Brasil. 3.1. Morfologia Formas larvrias A quase totalidade dos acidentes com lepidpteros decorre do contato com lagartas, recebendo esse tipo de acidente a denominao de erucismo (erucae = larva), onde a lagarta tambm conhecida por taturana ou tatarana, denominao tupi que significa semelhante a fogo (tata = fogo, rana = semelhante). As principais famlias de lepidpteros causadoras de erucismo so Megalopygidae, Saturniidae e Arctiidae. Famlia megalopygidae Os megalopigdeos so popularmente conhecidos por sau, lagarta-de-fogo, chapu-armado, taturanagatinho, taturana-de-flanela (fig. 53). Apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, que so pontiagudas contendo as glndulas basais de veneno; e cerdas mais longas, coloridas e inofensivas.

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Fig. 53. Megalopygidae - Podalia sp (Foto: R. Moraes).

Famlia saturniidae As lagartas de saturndeos apresentam espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbreo, com glndulas de veneno nos pices. Apresentam tonalidades esverdeadas, exibindo no dorso e laterais, manchas e listras, caractersticas de gneros e espcies (fig. 54). Muitas vezes mimetizam as plantas que habitam.

Fig. 54. Saturndeo - Automeris sp. (Foto: R. Moraes)

Nesta famlia se incluem as lagartas do gnero Lonomia sp (fig. 55 e 56), causadoras de sndrome hemorrgica. So popularmente conhecidas por orugas ou rugas (Sul do Brasil), beijus-de-tapuru-de-seringueira (norte do Brasil).

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Fig. 55. Saturndeo - Lonomia obliqua. (Foto: R. Moraes)

Fig. 56. Colnia de Lonomia sp (Foto: V. Haddad Jr.)

Famlia arctiidae Nesta famlia se incluem as lagartas Premolis semirufa (fig. 57), causadoras da pararamose.

Fig. 57. Arctiidae - Premolis semirufa. (Foto: R. Moraes)

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Formas adultas (mariposas-da-coceira) Somente as fmeas adultas do gnero Hylesia sp (Saturniidae) (fig. 58) apresentam cerdas no abdome que, em contato com a pele, causam dermatite papulopruriginosa.

Fig. 58. Saturndeo - Hylesia paulex. (Foto: R. Moraes)

3.2. Biologia O ciclo biolgico dos lepidpteros apresenta quatro fases distintas: ovo, larva, pupa e adulto. Em Lonomia sp foram observados os seguintes perodos: a) ovo - 30 dias de perodo embrionrio; b) larva - encontrada nos troncos das rvores, alimentando-se de folhas, esta estapa dura 59 dias; c) pupa - permanece em dormncia no solo por perodos de 45 dias; d) adultos - vive cerca de 15 dias. Aps o acasalamento ocorre a oviposio. As lagartas alimentam-se de folhas, principalmente de rvores e arbustos. Os megalopigdeos so solitrios, enquanto os saturndeos apresentam hbitos gregrios.

Dermatite urticante causada por contato com lagartas de vrios gneros 1. Introduo
Acidente extremamente comum em todo o Brasil, resulta do contato da pele com lagartas urticantes sendo, em geral, de curso agudo e evoluo benigna. Fazem exceo os acidentes com Lonomia sp. Dados das regies Sul e Sudeste indicam que existe uma sazonalidade na ocorrncia desses acidentes, que se expressa mais nos meses quentes, relacionada possivelmente ao ciclo biolgico do agente. 2. Aes do veneno No se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ao aos lquidos da hemolinfa e da secreo das espculas, tendo a histamina como principal componente estudado at o momento.

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3. Quadro clnico
As manifestaes so predominantemente do tipo dermatolgico, dependendo da intensidade e extenso do contato. Inicialmente, h dor local intensa, edema, eritema e, eventualmente, prurido local (fig. 59). Existe infartamento ganglionar regional caracterstico e doloroso. Nas primeiras 24 horas, a leso pode evoluir com vesiculao e, mais raramente, com formao de bolhas e necrose na rea do contato.

Fig. 59. Acidente com lagarta na mo e tronco: edema, eritema nas reas de contato. (Foto: Acervo HVB/IB)

4. Complicaes
O quadro local apresenta boa evoluo, regredindo no mximo em dois-trs dias sem maiores complicaes ou seqelas.

5. Tratamento
lavagem da regio com gua fria; infiltrao local com anestsico tipo lidocana a 2%; compressas frias; elevao do membro acometido; corticosterides tpicos; anti-histamnico oral. Por causa da possibilidade de se tratar de acidente hemorrgico por Lonomia sp, todo o paciente que no trouxer a lagarta para identificao deve ser orientado para retorno, no caso de apresentar sangramentos at 48 horas aps o contato.

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Dermatite urticante provocada por contato com mariposa Hylesia sp 1. Introduo


Fmeas de mariposas de Hylesia sp tm causado surtos de dermatite papulopruriginosa. As mariposas, atradas pela luz, invadem os domiclios e, ao se debaterem, liberam no ambiente as espculas que, atingindo a superfcie cutnea, podem causar quadros de dermatite aguda. O contato com cerdas txicas de mariposas do gnero Hylesia ocasionou surtos de dermatite urticante inicialmente descritos no estado do Amap. A partir da dcada de 1980, relatos ocasionais vm sendo feitos em Minas Gerais, So Paulo e Paran.

2. Aes do veneno
Alm do trauma mecnico provocado pela introduo das espculas, postula-se a presena de fatores txicos que, at agora, praticamente no foram estudados.

3. Quadro clnico
Leses papulopruriginosas acometendo reas expostas da pele so observadas cerca de poucas horas aps o contato com as cerdas (fig. 60). Acompanhadas de intenso prurido, as leses evoluem para cura em perodos variveis de sete a 14 dias aps o incio dos primeiros sintomas.

Fig. 60. Acidente por Hylesia sp: leses ppulo-pruriginosas extensas por contato h sete dias. (Foto: Acervo HVB/IB)

4. Tratamento
O uso de anti-histamnicos, por via oral, est indicado para o controle do prurido, alm de tratamento tpico com compressas frias, banhos de amido e, eventualmente, cremes base de corticosterides.

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Periartrite falangeana por contato com pararama 1. Introduo


A pararamose ou reumatismo dos seringueiros uma forma de erucismo que ocorre em seringais cultivados. causada pela larva da mariposa Premolis semirufa, vulgarmente chamada pararama. Os acidentes com a pararama, at o presente, parecem restritos Amaznia, mais particularmente aos seringais cultivados no estado do Par. Ocorrem durante todo o ano, com discreta reduo nos meses de novembro a janeiro, poca menos favorvel extrao do ltex. As vtimas, em quase sua totalidade, so homens que se acidentam durante o trabalho de coleta da seiva das seringueiras. Mais de 90% dos acidentes comprometem as mos, sendo a direita a mais atingida. O dedo mdio o mais lesado e a terceira articulao interfalangeana a mais comprometida. Diferindo do modelo usual de acidente agudo e transitrio, a pararama determina, em alguns indivduos, leses crnicas que comprometem as articulaes falangeanas, levando a deformidades com incapacidade funcional.

2. Aes do veneno
A reao granulomatosa e conseqente fibrose do tecido cartilaginoso e bainhas do peristeo tm sido relacionadas, em modelos experimentais, ao mecnica das cerdas nestes tecidos e/ou existncia de secrees proticas no interior dessas cerdas.

3. Quadro clnico
Os sintomas imediatos caracterizam-se por prurido, dor e sensao de queimadura, seguidos de rubor e tumefao. Este quadro poder perdurar por horas ou poucos dias, regredindo no curso de uma semana, na maioria dos casos. Para alguns acidentados, persiste o edema na rea lesada, habitualmente a face dorsal dos dedos, que progride a ponto de provocar tumefao das articulaes interfalangeanas. H limitao transitria dos movimentos articulares dos dedos comprometidos, com incapacitao funcional temporria na maioria dos acidentados. Nesse limitado grupo de indivduos, ao edema crnico segue-se fibrose periarticular que imobiliza progressivamente a articulao atingida, levando ao quadro final de anquilose, com deformaes que simulam a artrite reumatide (fig. 61).

4. Exames complementares
Exames radiolgicos comprovam as alteraes clnicas referidas, porm no oferecem caractersticas especficas ou diagnsticos diferenciais.

Fig. 61. Quadro crnico de pararamose: tumefao de articulao interfalangeana distal do dedo mdio. (Foto: R. M. Costa)
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5. Tratamento
No h conduta teraputica especfica. No ps-contato imediato o tratamento segue o descrito para dermatite por contato com larvas urticantes. As formas crnicas, com artropatia, devero ter acompanhamento especializado.

Sndrome hemorrgica por contato com Lonomia 1. Introduo


O contato com lagartas do gnero Lonomia sp pode desencadear sndrome hemorrgica que, nos ltimos anos, vem adquirindo significativa importncia mdica em virtude da gravidade e da expanso dos casos, principalmente na regio Sul. Os acidentes com manifestaes hemorrgicas foram inicialmente descritos na dcada de 1960 nas florestas tropicais da Venezuela. A partir de 1983, alguns casos provocados por contato com lagarta do gnero Lonomia foram observados nos estados do Amap e Par, com alta letalidade. Mais recentemente, a partir de 1989, no Rio Grande do Sul e Santa Catarina, acidentes hemorrgicos vm sendo descritos com incidncia crescente, atingindo principalmente trabalhadores rurais. Alm desses estados, foram registrados acidentes no Paran, So Paulo, Gois e Par. Verifica-se na regio Sul uma maior freqncia de acidentes nos meses de novembro a abril.

2. Aes do veneno
O mecanismo pelo qual a toxina da Lonomia sp induz sndrome hemorrgica no est esclarecido. Algumas fraes do veneno foram isoladas, tais como fosfolipase, substncia caseinoltica e ativadora de complemento, no se conhecendo exatamente o seu papel no envenenamento humano. Verifica-se hipofibrinogenemia atribuda a uma atividade fibrinoltica intensa e persistente, associada a uma ao pr-coagulante moderada. A ao do veneno parece tambm estar associada diminuio dos nveis de fator XIII, responsvel pela estabilizao da fibrina e controle da fibrinlise. No se observa alterao nas plaquetas.

3. Quadro clnico
Constitui a forma mais grave do erucismo. Alm do quadro local de dermatite urticante, presente imediatamente aps o contato, manifestaes gerais e inespecficas podem surgir mais tardiamente, tais como: cefalia holocraniana, mal-estar geral, nuseas e vmitos, ansiedade, mialgias e, em menor freqncia, dores abdominais, hipotermia, hipotenso. Aps um perodo que pode variar de uma at 48 horas, instala-se um quadro de discrasia sangnea, acompanhado ou no de manifestaes hemorrgicas que costumam aparecer oito a 72 horas aps o contato. Equimoses podem ser encontradas podendo chegar a sufuses hemorrgicas extensas (fig. 62), hematomas de aparecimento espontneo ou provocados por trauma ou em leses cicatrizadas, hemorragias de cavidades mucosas (gengivorragia, epistaxe, hematmese, enterorragia), hematria macroscpica (fig. 63), sangramentos em feridas recentes, hemorragias intra-articulares, abdominais (intra e extraperitoniais), pulmonares, glandulares (tireide, glndulas salivares) e hemorragia intraparenquimatosa cerebral.

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Fig. 62. Equimoses espontneas distncia ps contato com Lonomia sp. (Foto: A. Duarte)

Fig. 63. Hematria macroscpica (Foto: A. Duarte)

De acordo com a intensidade dos distrbios hemostticos, o acidente pode ser classificado em: a) Leve: paciente com envenenamento local e sem alterao da coagulao ou sangramentos at 48 horas aps o acidente, confirmado com a identificao do agente; b) Moderado: paciente com envenenamento local, alterao da coagulao somente ou manifestaes hemorrgicas na pele e/ou em mucosas (gengivorragia, equimose, hematoma), hematria e sem alterao hemodinmica (hipotenso, taquicardia ou choque); c) Grave: paciente com alterao da coagulao, manifestaes hemorrgicas em vsceras (hematmese, hipermenorragia, sangramento pulmonar, hemorragia intracraniana), e com alteraes hemodinmicas e/ou falncia de mltiplos rgos ou sistemas.

4. Complicaes
A principal complicao a insuficincia renal aguda que pode ocorrer em at 5% dos casos, sendo mais freqente em pacientes acima de 45 anos e naqueles com sangramento intenso. A fisiopatologia multifatorial, podendo estar relacionada a hipotenso, seqestro de sangue e ao direta do veneno.

5. Exames complementares
No existem exames especficos. Podem ser observados: - alterao do Tempo de Coagulao - prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), observados no coagulograma; - diminuio acentuada do fibrinognio plasmtico; - elevao de Produtos de Degradao do Fibrinognio (PDF) e dos Produtos de Degradao da Fibrina (PDFib); - nmero de plaquetas normal.

6. Diagnstico
No existem mtodos diagnsticos especficos. O diagnstico diferencial com as dermatites urticantes provocadas por outros lepidpteros deve ser feito pela histria clnica, identificao do agente e presena de distrbios hemostticos.

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a) Caso a lagarta seja capturada, deve-se fazer a sua identificao para estabelecer o diagnstico diferencial com outros gneros de lepidpteros. Sendo a lagarta identificada como Lonomia, deve-se verificar a presena de hemorragias e alterao na coagulao. Se o TC estiver normal e no houver sangramentos, o paciente deve ser acompanhado por 48 horas, com avaliao do TC a cada 12 horas. Se o TC estiver alterado ou houver evidncias de sangramento, confirmado o diagnstico de sndrome hemorrgica. b) Caso a lagarta no seja identificada, deve-se fazer o TC e, se este mostrar-se normal, o acompanhamento por 48 horas deve seguir as mesmas orientaes acima.

7. Tratamento
O tratamento do quadro local segue as mesmas orientaes para a dermatite urticante provocada por outros lepidpteros. Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se traumas mecnicos. Agentes antifibrinolticos tm sido utilizados, como: - cido psilon-aminocaprico (Ipsilon, ampola de 1g e 4g) 30 mg/kg de peso como dose inicial por via IV, seguida de 15 mg/kg a cada quatro horas at a normalizao da coagulao; - aprotinina (Trasylol), utilizada na Venezuela, porm no diponvel no nosso meio. A correo da anemia deve ser instituda por meio da administrao de concentrado de hemcias. Sangue total ou plasma fresco so contra-indicados pois podem acentuar o quadro de coagulao intravascular. O soro antilonmico (SALon) comea a ser produzido em pequena escala, estando em fase de ensaios clnicos, de utilizao restrita. As doses utilizadas no momento, de acordo com a gravidade, esto contidas no quadro IX. Quadro IX Classificao de gravidade e orientao teraputica nos acidentes por Lonomia
Manifestaes e gravidade Quadro local Tempo de coagulao Sangramento Tratamento

Leve Moderado

presente presente ou ausente presente ou ausente

normal alterado

ausente ausente ou presente em pele/mucosas presente em vsceras risco de vida

sintomtico sintomtico soroterapia: 5 amp. de SALon IV sintomtico soroterapia: 10 amp. de SALon IV

Grave

alterado

8. Prognstico
Tornam o prognstico mais reservado: - acidentes com elevado nmero de lagartas e contato intenso com as larvas; - acidentes em idosos; - patologias prvias do tipo hipertenso arterial e lcera pptica, entre outras, e traumatismos mecnicos ps-contato.

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VI - Acidentes por Colepteros

1. Introduo
Vrios gneros de colepteros podem provocar quadros vesicantes. A compresso ou atrito destes besouros sobre a pele determina um quadro dermatolgico, decorrente da liberao, por parte do inseto, de substncias txicas de efeito custico e vesicante. O contato ocorre, muitas vezes, nas proximidades de luz artificial para a qual so fortemente atrados. So descritas em torno de 600 espcies no mundo, sendo mais de 48 sul-americanas. J foram registrados surtos epidmicos.

2. Colepteros de importncia mdica


No Brasil, so descritos os acidentes por besouros do gnero Paederus (Coleoptera, Staphylinidae) nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e pelo gnero Epicauta (Coleoptera, Meloidae) no estado de So Paulo. O gnero Paederus (pot, trepa-moleque, pla-gua, fogo-selvagem) compe-se de pequenos besouros de corpo alongado, medindo de 7 mm a 13 mm de comprimento (fig. 64); possuem litros curtos, que deixam descoberta mais da metade do abdome. Vivem em lugares midos, arrozais, culturas de milho e algodo.

Fig. 64. Paederus sp (Pot). (Foto: R. Moraes)

Cinco espcies de Paederus so associadas a acidentes humanos no Brasil: P. amazonicus, P. brasiliensis, P. columbinus, P. fuscipes e P. goeldi. So espcies polfagas, predadoras de outros insetos, nematdeos e girinos. Quando molestados, os adultos se defendem com as mandbulas, tentando morder, ao mesmo tempo em que encurvam o abdome, provavelmente tambm para acionar a secreo das glndulas pigidiais. As denominaes de pot-grande, pot-pimenta, papa-pimenta, caga-fogo e caga-pimenta provavelmente correspondem ao gnero Epicauta (Coleoptera, Meloidae), as cantridas do Novo Mundo (fig. 65), tambm dotadas de propriedades vesicantes (atribudas cantaridina) sendo causadoras de leses menos evidentes, que regridem em cerca de trs dias.

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Fig. 65. Epicauta sp. (Foto: E. Soares)

3. Aes do veneno
A hemolinfa e a secreo glandular do pot contm uma potente toxina de contato, denominada pederina, de propriedades custicas e vesicantes. Trata-se de uma amida cristalina, solvel em gua e no lcool, de ao inibidora do DNA que atua em nvel celular por bloqueio da mitose. Adultos, ovos e larvas de Paederus contm a toxina, mas a dermatite produzida pelas fmeas mais grave, sugerindo alguma relao com o sistema reprodutor feminino. Duas outras amidas cristalinas, a pseudopederina e a pederona, j foram tambm isoladas da hemolinfa de Paederus.

4. Quadro clnico
Alguns pacientes experimentam sensao de ardor contnuo, no momento do contato. O quadro clnico varia de intensidade, podendo o acidente ser classificado, em: a) Leve: discreto eritema, de incio cerca de 24 horas aps o contato, que persiste por, aproximadamente, 48 horas. b) Moderado: marcado eritema, ardor e prurido, tambm iniciando-se algumas horas depois do contato. Seguese um estdio vesicular, as leses se alargam gradualmente at atingirem o mximo de desenvolvimento em cerca de 48 horas. Surge, depois, um estdio escamoso: as vesculas tornam-se umbilicadas, vo secando durante uns oito dias e esfoliam, deixando manchas pigmentadas que persistem por um ms ou mais. c) Grave: em geral mais extensos devido ao contato com vrios espcimes, contam com sintomas adicionais, como febre, dor local, artralgia e vmitos. O eritema pode persistir por meses. As leses so tipicamente alongadas, por causa da esfregadela do inseto sobre a pele. Da a expresso dermatite linear. As vesculas podem ser claras ou pustulizadas por infeco secundria. As reas mais expostas do corpo so as mais afetadas (fig. 66). As palmas das mos e as plantas dos ps parecem poupadas.

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Fig. 66. Acidente por Epicauta sp. (Foto: N. Dillon)

Os dedos que friccionaram o inseto podem levar a toxina a outras reas, inclusive mucosa conjuntival, provocando dano ocular (conjuntivite, blefarite, ceratite esfoliativa, irite). O diagnstico diferencial deve ser feito com a larva migrans cutnea, herpes simples, dermatite herpetiforme, zoster, pnfigo, acidente de contato com lagartas, fitofotodermatite e outras afeces.

5. Tratamento
Se o paciente esfregar inadvertidamente contra a pele um espcime de pot, deve lavar imediatamente as reas atingidas, com abundante gua corrente e sabo. Nas leses instaladas, utilizar banhos anti-spticos com permanganato (KMnO4) 1:40.000 e antimicrobianos, como creme de Neomicina. Alguns autores recomendam o uso de corticosterides tpicos. A tintura de iodo destri a pederina e tem sido empregada no tratamento das leses cutneas, mas sua aplicao pode no ser suficientemente precoce para evitar o desenvolvimento da reao. Antibiticos sistmicos podem ser usados para controle da infeco secundria. Em caso de contato com os olhos, deve-se lavar o local com gua limpa e abundante, instilar antibiticos para prevenir a purulncia, e corticides. A atropina deve ser aplicada nos casos de irite.

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VII - Ictismo

1. Introduo
Acidentes humanos provocados por peixes marinhos ou fluviais so denominados de ictismo. Algumas espcies provocam acidentes por ingesto (acidente passivo), enquanto outras por ferroadas ou mordeduras (acidente ativo). Os acidentes ativos ocorrem quando a vtima invade o meio ambiente destes animais ou no seu manuseio. Na Amaznia existem ainda peixes que produzem descarga eltrica e outros que penetram em orifcios naturais dos banhistas.

2. Aes do veneno
Pouco se conhece sobre os rgos produtores e os venenos dos peixes brasileiros. Os acidentes acantotxicos (arraias, por exemplo) so de carter necrosante e a dor o sintoma proeminente. O veneno das arraias composto de polipeptdeos de alto peso molecular. Em sua composio j foram identificadas a serotonina, a fosfodiesterase e a 5-nucleotidase. um veneno termolbil que ocorre na maioria desse grupo. Os acidentes sarcotxicos ocorrem por ingesto de peixes e frutos do mar. Os baiacus (Tetrodontidae) produzem tetrodontoxina, potente bloqueador neuromuscular que pode conduzir a vtima paralisia consciente e bito por falncia respiratria. Peixes que se alimentam do dinoflagelado Gambierdiscus toxicus podem ter acmulo progressivo de ciguatoxina nos tecidos, provocando o quadro denominado ciguatera (neurotoxicidade). Acidentes escombrticos acontecem quando bactrias provocam descarboxilao da histidina na carne de peixes malconservados, produzindo a toxina saurina, capaz de liberar histamina em seres humanos. Acmulo de metil-mercrio em peixes pescados em guas contaminadas podem produzir quadros neurolgicos em humanos, quando houver ingesto crnica.

3. Formas de ictismo
Os acidentes por peixes podem se apresentar de acordo com a tabela 7. Tabela 7 Formas de Ictismo Ativo - Peonhentos ou acantotxicos - No peonhentos - Venenosos ou sarcotxicos Passivo - No venenosos - contaminao qumica - peixes em decomposio - contaminao bacteriana - traumtico ou vulnerante - descarga eltrica

Os acidentes considerados peonhentos ou acantotxicos so causados principalmente por arraias marinhas (Dasyatis guttatus, D. americana, Gymnura micrura, etc), arraias fluviais (Potamotrygon hystrix, P. motoro) (fig. 67), bagres (Bagre bagre, B. marinus, etc), mandi (Genidens genidens, Pimelodella brasiliensis), peixe escorpio, beatinha ou mangang (Scorpaena brasiliensis, S. plumeri), niquim ou peixe sapo (Thalassophryne natterreri, T. amazonica).
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Os peixes acantotxicos possuem espinhos ou ferres pontiagudos e retrosserrilhados (fig. 68), envolvidos por bainha de tegumento sob a qual esto as glndulas de veneno existentes nas nadadeiras dorsais, peitorais ou na cauda, com exceo do niquim, cujas glndulas esto na base dos ferres.

Fig. 67. Potamotrygon sp: arraia fluvial. (Foto: P. Pardal)

Fig. 68. Duplo ferro de arraia. (Foto: P. Pardal)

Os peixes venenosos ou sarcotxicos so todos aqueles que, uma vez ingeridos, causam acidentes por conter toxinas na pele, msculos, vsceras e gnadas. As intoxicaes mais encontradas so: tetrodontxico, ciguatxico e escombrtico. As suas toxinas so termoestveis. O acidente tetrodontxico causado por peixes da famlia Tetraodontidae, popularmente conhecidos por baiacus (Colomesus psittacus, Lagocephalus laevigatus, Diodon hystrix, etc.). Algumas espcies de baiacu so usadas na alimentao mas o seu preparo deve ser feito por pessoa habilitada com a retirada das partes txicas. Os acidentes ciguatxicos, tambm chamados de ciguatera, ocorrem principalmente no Oceano Pacfico e so causados por peixes comestveis como: garoupa (Cephalopholis argus), barracuda (Sphyraena barracuda), bicuda (Sphyraena picudilla), etc., contaminados pela ciguatoxina. A ingesto de peixes contaminados por metil-mercrio leva doena denominada de Minamata. Peixes inadequadamente conservados podem causar o quadro denominado acidente escombrtico.
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Os acidentes traumticos ou vulnerantes so causados por dentes, rostros e acleos sem ligao com glndulas de veneno, determinando na superfcie do corpo humano solues de continuidade, de extenso e profundidade variveis. Entre eles, temos: espadarte (Xiphias gladius), piranhas (fam. Serrasalmidae) e tubares. Os candirus (Vandellia cirrhosa) so peixes pequenos e que podem penetrar em qualquer orifcio natural de banhistas nos rios da Amaznia, produzindo acidente traumtico. Os acidentes por descarga eltrica so provocados por contato com peixes que possuem rgos capazes de produzir eletricidade. Entre eles, esto o poraqu (Electrophorus electricus) e a arraia treme-treme (Narcine brasiliensis).

4. Quadro clnico
4.1. Acantotxico No acidente por peixe peonhento ou acantotxico pode haver um ferimento puntiforme ou lacerante acompanhado por dor imediata e intensa no incio, durando horas ou dias. O eritema e edema so regionais, em alguns casos acomete todo o membro atingido (fig. 69). Nos casos graves segue-se linfangite, reao ganglionar, abscedao e necrose dos tecidos no local do ferimento (fig. 70). As leses, quando no tratadas, podem apresentar infeo bacteriana secundria, levando semanas para curar e deixando cicatrizes indelveis. Podem ocorrer manifestaes gerais como: fraqueza, sudorese, nuseas, vmitos, vertigens, hipotenso, choque e at bito.

Fig. 69. Acidente por arraia fluvial com cinco dias de evoluo. (Foto: P. Pardal)

4.2. Vulnerante ou traumatognico o acidente causado por ferroadas ou mordeduras de peixes no peonhentos. O sintoma principal dor no local do ferimento, que pode ser puntiforme ou lacerante, acompanhados por sangramento local. Dependendo do local e extenso do trauma, pode ocorrer bito. 4.3. Sarcotxicos Os acidentes denominados de ciguatera e o tetrodontxico produzem manifestaes neurolgicas e gastrintestinais. A sintomatologia neurolgica a primeira a aparecer. Em poucas horas o paciente queixa-se de sensao de formigamento da face, lbios, dedos das mos e ps, fraqueza muscular, mialgias, vertigens, insnia, dificuldade de marcha e distrbios visuais. Com o agravamento das manifestaes nervosas, aparecem convulses, dispnia, parada respiratria e morte, que pode ocorrer nas primeiras 24 horas. A sintomatologia gastrintestinal instala-se em seguida ao incio das manifestaes neurolgicas e caracterizada por nuseas, vmitos, dores abdominais e diarria. A recuperao clnica do envenenamento por peixes pode se estender de semanas a meses.

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4.4. Escombrticos Nos acidentes escombrticos, a sintomatologia assemelha-se muito intoxicao causada pela histamina. Nesse caso, esto presentes cefalia, nuseas, vmitos, urticria, rubor facial, prurido e edema de lbios. 4.5. Intoxicao mercurial A ingesto continuada de peixes contaminados por metil-mercrio pode levar doena de Minamata, de alteraes principalmente neurotxicas, com distrbios sensoriais das extremidades e periorais, incoordenao motora, disartrias, tremores, diminuio do campo visual e auditivo, salivao, etc.

5. Complicaes
Nos acidentes traumatognicos e acantotxicos, as complicaes so: abscessos, lceras de difcil cicatrizao, infeces bacterianas secundrias, inclusive gangrena gasosa e ttano. Podem provocar amputaes de segmentos do corpo.

Fig. 70. Acidente por arraia fluvial, ulcerao no p. (Foto: P. Pardal)

6. Exames complementares
No existem exames especficos para os acidentes causados por peixes.

7. Tratamento
No Brasil, no existe antiveneno para o tratamento dos acidentes causados por peixes. Acidente traumatognico ou acantotxico: o tratamento deve objetivar o alvio da dor, o combate dos efeitos do veneno e a preveno de infeco secundria. O ferimento deve ser prontamente lavado com gua ou soluo fisiolgica. Em seguida, imergir em gua quente (temperatura suportvel entre 30 a 45 graus) ou colocar sobre a parte ferida compressa morna durante 30 ou 60 minutos. Esta tem por finalidade produzir o alvio da dor e neutralizar o veneno que termolbil. Fazer o bloqueio local com lidocana a 2% sem vasoconstritor visando no s tratar a dor como a remoo de epitlio do peixe e outros corpos estranhos. Deve-se deixar dreno e indicar corretamente a profilaxia do ttano, antibiticos e analgsicos, quando necessrio. Acidente por ingesto de peixes txicos: o tratamento de suporte. Podem ser indicadas, como medidas imediatas, lavagem gstrica e laxante. Insuficincia respiratria e o choque devem ser tratados com medidas convencionais. Nos acidentes escombrticos est indicado o uso de anti-histamnico.

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8. Prognstico
Nos acidentes acantotxicos e traumatognicos o prognstico, de um modo geral, favorvel, mesmo nos casos com demora da cicatrizao, com exceo dos acidentes provocados por arraias e peixes escorpio, cujo prognstico pode ser desfavorvel. Nos acidentes tetrodontxico e ciguatxico o prognstico reservado e a taxa de letalidade pode ultrapassar 50% e 12%, respectivamente. Nos acidentes escombrticos o prognstico bom.

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VIII - Acidentes por Celenterados

1. Introduo
O filo Coelenterata composto por animais simples, de estrutura radial, apresentando tentculos que se inserem em volta da cavidade oral. Esses tentculos capturam presas e apresentam clulas portadoras de um minsculo corpo oval chamado nematocisto, capaz de injetar veneno por um microaguilho que dispara quando a clula tocada (fig. 71). Compreende 3 classes: a) Classe Anthozoa: anmonas e corais. As anmonas lembram flores aquticas. b) Classe Hydrozoa: so as hidras (plipos fixos) e colnias de plipos de diferenciao maior (caravelas ou Physalias). c) Classe Scyphozoa: medusas, formas livres, popularmente conhecidas como guas-vivas. Acidentes com anmonas e corais so pouco freqentes e de pouca gravidade: o contato rpido e existem poucos nematocistos. Corais podem produzir cortes e introduzir fragmentos calcrios. O gnero Anemona o mais comum no Brasil. Corais so plipos concentradores de clcio e formam grandes recifes (gnero Orbicella e Oculina, os populares corais brancos). Os acidentes mais importantes ocorrem devido s classes Hydrozoa (caravelas) e Scyphozoa (guas-vivas). As caravelas apresentam um balo flutuador de colorao azul-purprica, de onde partem inmeros tentculos. A caravela do Oceano Atlntico a Physalia physalis que atinge 30 cm de comprimento do corpo e pode ter tentculos de 30 metros (fig. 72). A freqncia dos acidentes maior no vero, quando podem atingir a praia em grande nmero, provocando centenas de acidentes. A caravela (Physalia) sem dvida a responsvel pelo maior nmero e pela maior gravidade dos acidentes desse gnero no Brasil. As medusas tambm provocam acidentes. As mais perigosas, capazes de matar um homem em minutos, so as do gnero Chironex (box jellyfish), encontradas na Austrlia. No Brasil, os acidentes mais graves so causados pela Chiropsalmus quadrumanus, da mesma famlia da Chironex e pela Carybdea alata, menos perigosa. Existem ainda as espcies Tamoya haplonema e a Cyanea sp. As medusas preferem guas de fundo arenoso e esturios de rios, recolhendose em guas profundas nas horas mais quentes do dia.

Fig. 71. Nematocisto. (Desenho: M. Aloise)

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Fig. 72. Phisalia physalis (caravela). (Desenho: M. Aloise)

2. Aes do veneno
O veneno de celenterados uma mistura de vrios polipeptdeos que tem aes txicas e enzimticas na pele humana podendo provocar inflamao extensa e at necrose. Outra ao importante a neurotoxicidade que provoca efeitos sistmicos, desorganiza a atividade condutora cardaca levando a arritmias srias, altera o tnus vascular e pode levar insuficincia respiratria por congesto pulmonar. Atividade hemoltica foi descrita para o veneno de Physalia.

3. Quadro clnico
3.1. Manifestaes locais So as mesmas para todos os celenterados, ocorrendo ardncia e dor intensa no local, que podem durar de 30 minutos a 24 horas. Placas e ppulas urticariformes lineares aparecem precocemente, podendo dar lugar a bolhas e necrose importante em cerca de 24 horas. Neste ponto as leses urticariformes dos acidentes leves regridem, deixando leses eritematosas lineares, que podem persistir no local por meses. (fig. 73). 3.2. Manifestaes sistmicas Nos casos mais graves h relatos de cefalia, mal-estar, nuseas, vmitos, espasmos musculares, febre, arritmias cardacas. A gravidade depende da extenso da rea comprometida. A ingesto de celenterados pode levar a quadros gastrintestinais alrgicos e quadros urticariformes. Podem aparecer urticrias e erupes recorrentes, estas a partir de um nico acidente, alm de reaes distantes do local do acidente. O bito pode ocorrer por efeito do envenenamento (insuficincia respiratria e choque) ou por anafilaxia.

4. Diagnstico
O diagnstico clnico. O padro linear edematoso muito sugestivo, se acompanhado de dor aguda e intensa. O acidente deve ser diferenciado da fitofotomelanose.

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Fig. 73. Leses eritematosas lineares dois dias aps contato com gua-viva. (Foto: Acervo HVB/IB)

5. Tratamento
a) Fase 1 - repouso do segmento afetado. b) Fase 2 - retirada de tentculos aderidos: a descarga de nematocistos contnua e a manipulao errnea aumenta o grau de envenenamento. No usar gua doce para lavar o local (descarrega nematocistos por osmose) ou esfregar panos secos (rompe os nematocistos). Os tentculos devem ser retirados suavemente levantando-os com a mo enluvada, pina ou bordo de faca. O local deve ser lavado com gua do mar. c) Fase 3 - inativao do veneno: o uso de cido actico a 5% (vinagre comum), aplicado no local, por no mnimo 30 minutos inativa o veneno local. d) Fase 4 - retirada de nematocistos remanescentes: deve-se aplicar uma pasta de bicarbonato de sdio, talco e gua do mar no local, esperar secar e retirar com o bordo de uma faca. e) Fase 5 - bolsa de gelo ou compressas de gua do mar fria por 5 a 10 minutos e corticides tpicos duas vezes ao dia aliviam os sintomas locais. A dor deve ser tratada com analgsicos.

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IX - Soroterapia

Os soros heterlogos antivenenos so concentrados de imunoglobulinas obtidos por sensibilizao de diversos animais, sendo mais utilizados os de origem eqina. No Brasil, os laboratrios que produzem esses imunoderivados para rede pblica so: Instituto Butantan (So Paulo), Fundao Ezequiel Dias (Minas Gerais) e Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro), exceto o soro antilatrodtico (SALatr) que tem sido importado da Argentina. Para pases tropicais, a OMS recomenda que os soros sejam apresentados na forma liofilizada, mais estvel e de maior facilidade de armazenamento. No Brasil, entretanto, o soro somente produzido em apresentao lquida. As ampolas devem ser conservadas em geladeira, temperatura de 4 a 8 graus centgrados positivos, devendo-se evitar o congelamento, sendo sua validade, em geral, de dois a trs anos. No quadro X consta a relao dos antivenenos para o tratamento dos acidentes por ofdios e aracndeos e o nmero de ampolas indicado nos tratamentos especficos. Todavia, deve-se levar em conta que as doses dos soros antivenenos capazes de neutralizar o veneno circulante tm sido revistas nos ltimos anos, havendo uma tendncia progressiva para utilizao de doses menores nos acidentes botrpicos. Estas recomendaes baseiam-se em estudos clnicos da neutralizao dos venenos pelos soros antivenenos na circulao sistmica e na reverso das alteraes de coagulao. Quadro X Indicao do nmero de ampolas de soros antiveneno para tratamento de acidentes por ofdios e aracndeos peonhentos Classificao e n de ampolas Acidente causado por: Bothrops (jararaca) Crotalus (cascavel) Micrurus (coral) Lachesis (surucucu) Tityus (escorpio) Phoneutria (armadeira) Loxosceles (aranha-marrom) Latrodectus (viva-negra)

Leve 2-4 5 * ** *** *** *** **

Moderado 4-8 10 * 10 2-3 2-4 5 1

Grave 12 20 10 20 4-6 5 - 10 10 2

Tipo de Soro SAB, SABL ou SABC SAC ou SABC SAE SABL ou SAL SAEEs ou SAAr SAAr SAAr ou SALox SALatr

* clinicamente os acidentes so classificados como graves ou potencialmente graves. ** clinicamente os acidentes so classificados como moderados ou graves. *** dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomtico e observao hospitalar. SAC - soro anticrtalico; SABC - soro antibotrpico-crotlico; SABL - soro antibotrpico-laqutico. SAL - soro antilaqutico; SAB - soro antibotrpico; SAE - soro antielapdico; SAEEs - soro antiescorpinico. SAAr - soro antiaracndico; SALox - soro antiloxosclico; SALatr - soro antilatrodtico.

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Se o nmero disponvel de ampolas for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar 1. Indicaes e doses
A soroterapia antiveneno (SAV), quando indicada, um passo fundamental no tratamento adequado dos pacientes picados pela maioria dos animais peonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e crianas, visto que o objetivo do tratamento neutralizar a maior quantidade possvel de veneno circulante, independentemente do peso do paciente. A sua aplicao deve ser preferencialmente realizada em postos de atendimento mdico. A via de administrao recomendada a intravenosa (IV) e o soro diludo ou no deve ser infundido em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilncia mdica e da enfermagem. No caso de soro antilatrodectus, a via de administrao recomendada a via intramuscular (IM). A freqncia de reaes soroterapia parece ser menor quando o antiveneno administrado diludo. A diluio pode ser feita, a critrio mdico, na razo de 1:2 a 1:5, em soro fisiolgico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 ml/min, observando, entretanto, a possvel sobrecarga de volume em crianas e em pacientes com insuficincia cardaca.

2. Reaes soroterapia
Podem ser classificados em precoces e tardias. 2.1. Reaes precoces (RP) A freqncia relatada de RP muito varivel, de 4,6% at 87,2%. A maioria das reaes precoces (RP) ocorre durante a infuso do antiveneno e nas duas horas subseqentes. Comumente so consideradas leves, todavia, conveniente que os pacientes sejam mantidos em observao, no mnimo por 24 horas, para deteco de outras reaes que possam ser relacionadas soroterapia. Os sinais e sintomas mais freqentemente observados so: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Mais raramente so observadas RP graves, semelhantes reao anafiltica ou anafilactide. Nestes casos, os pacientes podem apresentar arritmias cardacas, hipotenso arterial, choque e/ou quadro obstrutivo das vias respiratrias. A fisiopatologia das RP ainda no se encontra estabelecida. Admite-se que a grande quantidade de protenas heterlogas poderia determinar formao de agregados de protenas ou de imunocomplexos, ativando o Complemento. A ativao deste sistema levaria formao de anafilotoxinas que, por sua vez, poderiam determinar a liberao direta de mediadores qumicos dos mastcitos e basfilos, principalmente a histamina. Os seguintes fatores podem favorecer o aparecimento de reaes precoces: a) Dose, concentrao de protenas e imunoglobulinas e velocidade de infuso: as reaes observadas parecem ser proporcionais quantidade de soro administrado, concentrao de protenas e imunoglobulinas e velocidade de infuso; b) Atopia c) Sensibilizao protena de soro de cavalo, por utilizao prvia de algum tipo de soro heterlogo, ou contato anterior com produtos eqinos; d) Tipo de antiveneno: as reaes so mais freqentes quando so utilizados soros de baixa purificao. H evidncias de que a administrao da SAV crotlico em crianas pode determinar RP mais freqentes e mais graves quando comparada SAV botrpico. Por outro lado, baixa a freqncia de RP SAV nos acidentes graves por escorpies em crianas. Admite-se que a liberao macia de catecolaminas poderia proteger estes pacientes quanto ao aparecimento de RP; e) Via de administrao: as RP aparecem mais precocemente quando o soro administrado em bolus por via IV.

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2.1.1. Preveno das RP A SAV no um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de RP, semelhantes reao anafiltica. O teste de sensibilidade, cutneo ou ocular, tem sido excludo da rotina do tratamento de acidentes por animais peonhentos em vrios servios no Brasil e no exterior. Alm de apresentar baixa sensibilidade e baixos valores preditivos das RP, este procedimento retarda o incio do tratamento especfico. Diante destas consideraes, no est indicada a realizao do teste de sensibilidade. No existem estudos clnicos controlados atestando a eficcia dos diferentes pr-tratamentos em prevenir e diminuir a freqncia das RP SAV. Em estudo clnico controlado recente, demonstrou-se que a prometazina, injetada pela via intramuscular, 15 minutos antes da SAV, no reduziu a freqncia de reaes precoces soroterapia antibotrpica. Baseados em outras experincias, alguns autores indicam o pr-tratamento com antagonistas, dos receptores H1 da histamina e corticosterides. Embora estas drogas no previnam a liberao de histamina e ativao de Complemento, poderiam antagonizar o efeito da histamina nos rgos-alvo, bem como diminuir a freqncia de reaes tardias SAV. Em razo das indicaes de que a vasodilatao perifrica, o rubor facial e a hipotenso arterial observadas aps a liberao da histamina so dependentes, tanto da estimulao dos receptores H1, quanto dos receptores H2, foi associado ao esquema anterior droga Cimetidina, antogonista dos receptores H2 da histamina. Aconselha-se seguir a seguinte rotina antes da administrao dos soros antivenenos: a) Garantir um bom acesso venoso. b) Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade. frasco de soro fisiolgico (SF) e/ou soluo de Ringer lactato. frasco de soluo aquosa de adrenalina (1:1000) e de aminofilina (10 ml = 240 mg). Caso seja feita a opo da pr-medicao, deve-se administr-la 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia: a) Drogas anti-histamnicas (antagonistas H1 e H2) por via parenteral: Antagonistas H1: maleato de dextroclorofeniramina (disponvel em farmcia de manipulao) na dose de 0,05 mg/kg por via intramuscular (IM) ou IV, aplicar no mximo 5,0 mg; ou prometazina (Fenergan ) na dose de 0,5 mg/kg IV ou IM, aplicar no mximo 25 mg. Antagonistas H2: cimetidina (Tagamet ) na dose de 10 mg/kg, mximo de 300 mg, ou ranitidina (Antak ) na dose de 3 mg/kg, mximo de 100 mg, IV lentamente. b) Hidrocortisona (Solu-Cortef ) na dose de 10 mg/kg IV. Aplicar no mximo 1.000 mg. 2.1.2. Tratamento das RP Apesar de se desconhecer qual a patognese das reaes precoces, o tratamento preconizado semelhante quele indicado para reaes alrgicas e de anafilaxia sistmica. Caso o paciente apresente intensa reao urticariforme, pode-se indicar um anti-histamnico e, se no houver boa resposta, adrenalina milesimal pela via subcutnea, na dose de 0,01 ml/kg, no excedendo 0,3 ml. As RP mais graves so o choque anafiltico e a insuficincia respiratria obstrutiva, devendo, nestas situaes, serem tomadas as seguintes condutas: Suspender temporariamente a infuso da SAV Tratar as reaes a) Tratamento do choque Adrenalina (1:1000) - diluda a 1:10 na dose de 0,1 ml/kg, at 3,0 ml por via IV ou intratraqueal ou subcutnea, por ordem de eficcia. Repetir, se necessrio, at trs vezes com intervalo de cinco minutos. a droga de escolha para o tratamento inicial. Os antagonistas H1 e os corticosterides devem ser usados associados adrenalina e nunca para substitu-la.

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Hidrocortisona - 30 mg/kg IV com dose mxima de 1.000 a 2.000 mg. Prometazina - 0,5 mg/kg IV ou IM com dose mxima de 25 mg. Expanso da volemia - soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato. Iniciar a infuso rapidamente na dose de 20 ml/kg peso. b) Tratamento da insuficincia respiratria Manter oxigenao adequada - Caso ocorra edema de glote, proceder a introduo de uma sonda adequada pela via orotraqueal, que consiga ultrapassar o orifcio da fenda gltica ou, se no for possvel, realizar a cricotomia ou traqueostomia de emergncia. Para uma crise asmatiforme, pode ser realizada inalao com uma droga broncodilatadora tipo beta b2, como fenoterol, ou aminofilina, por via intravenosa, na dose de 3 a 5 mg/kg por dose, em intervalos de seis horas numa infuso entre 5 a 15 minutos. Reiniciar a SAV - Uma vez controlada a RP grave, a SAV deve ser reiniciada. O soro pode ser diludo em SF ou soro glicosado a 5%, numa razo de 1:2 a 1:5 e infundido mais lentamente. 2.2. Reaes tardias Tambm conhecidas como Doena do Soro, ocorrem de cinco a 24 dias aps o uso da SAV. Os pacientes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticria e proteinria (fig. 74).

Fig. 74. Doena do Soro: leses urticariformes generalizadas dez dias aps soroterapia. (Foto: J. C. Valencia)

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A incidncia real destas manifestaes subestimada, pois muitos pacientes no retornam ao servio em que foram tratados ou no lhes foi chamada a ateno para, em caso de aparecimento da sintomatologia citada, procurar novamente o mdico. Os mecanismos mais provveis incluem a formao de complexo imune entre antiveneno e veneno, com ativao e consumo de Complemento. Dependendo da intensidade das manifestaes clnicas, pode-se utilizar um corticosteride, como a prednisona, na dose de 1 mg/kg dia (mximo de 60 mg) por cinco a sete dias.

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X - Insuficincia Renal Aguda (IRA) Secundria a acidentes por animais peonhentos

A Insuficincia Renal Aguda (IRA) uma complicao grave dos envenenamentos produzidos por ofdios (gneros Bothrops e Crotalus), abelhas (mltiplas picadas), aranhas (gnero Loxosceles) e lagartas urticantes (gnero Lonomia). A leso anatomopatolgica mais comumente descrita a Necrose Tubular Aguda (NTA). Nos acidentes ofdicos so tambm relatados nefrite intersticial e necrose cortical renal, esta ltima observada apenas nos acidentes botrpicos. A patognese da IRA no est ainda completamente elucidada. As leses renais podem ser produzidas pela atuao isolada ou combinada de diferentes mecanismos isqumicos e/ou nefrotxicos, desencadeados pelas atividades biolgicas dos venenos no organismo. (tabela 8) Tabela 8 Tipo de animal peonhento e os possveis mecanismos envolvidos na patognese da IRA
Animais Peonhentos Bothrops Crotalus Loxosceles Abelha Lagarta (Lonomia) + + + CIVD* + + + + Mecanismos Fisiopatolgicos Mioglobinria Hemoglobinria Hipotenso/choque + + + + +

* Coagulao intravascular disseminada

Em todas as situaes acima, pode haver ao direta do veneno sobre o rim. O diagnstico da insuficincia renal aguda do tipo NTA deve ser suspeitado naquele paciente que, apesar de adequadamente hidratado, normotenso e sem obstruo de vias urinrias, apresente oligria (no adulto: volume urinrio inferior a 400 ml/dia; na criana: volume urinrio inferior 0,5 ml/kg/hora) ou anria (adultos: volume urinrio inferior a 100 ml/dia; crianas: volume urinrio inferior a 0,1 ml/kg/hora). Excepcionalmente, a IRA pode se manifestar sem a ocorrncia de oligria ou anria. A confirmao feita pela elevao dos nveis sricos de uria (maior que 40mg/dl), de creatinina (maior que 1,5 mg/dl) e do cido rico. Outros ndices que podem auxiliar o diagnstico da IRA so a diminuio da densidade, o aumento do sdio urinrio (maior que 40 mEq/l) e o ndice creatinina urinria/creatinina plasmtica inferior a 20. A preveno da IRA deve ser tentada em todo paciente acidentado por animal peonhento. realizada pela administrao precoce do antiveneno especfico, tratamento da hipotenso arterial, do choque e manuteno de um estado de hidratao adequada. Considera-se que este ltimo objetivo alcanado quando o fluxo urinrio de 1 ml a 2 ml/kg/hora nas crianas e 30 a 40 ml/h nos adultos. Os pacientes que, apesar da administrao de lquidos em quantidade satisfatria, permaneam em oligria ou anria, devem ser medicados com furosemida por via venosa (1 mg/kg/dose na criana; 40 mg/dose no adulto). A diurese osmtica pode ser tentada com a administrao venosa de soluo de manitol a 20% (5 ml/kg de peso na criana e 100 ml no adulto). Feito o diagnstico de IRA secundria a acidentes por animais peonhentos, o paciente deve ser encaminhado para tratamento especializado. O tratamento no difere daquele realizado na IRA de outras etiologias. Os envenenamentos que levam a mionecrose com possvel NTA de tipo hipercatablico devero ser encaminhados para tratamento dialtico o mais precocemente possvel. O prognstico da IRA geralmente bom, com recuperao funcional em prazo de aproximadamente quatro semanas.

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XI - Tcnica para determinao do tempo de coagulao (TC)

a) O sangue deve ser retirado com seringa plstica, colhido sem espuma e sem dificuldade; b) Distribuir 1 ml para cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), secos e limpos. Os tubos so colocados em banho-maria a 37 C*; c) A partir do quinto minuto, e a cada minuto, retira-se sempre o mesmo tubo para leitura; d) A leitura se faz inclinando-se o tubo at a posio horizontal. Se o sangue escorrer pela parede, recolocar o tubo no banho-maria. O movimento deve ser suave para evitar falso encurtamento do tempo; e) O valor do TC ser referido naquele minuto em que o sangue no mais escorrer pela parede interna do tubo, quando inclinado; f) O segundo tubo, que permaneceu em repouso no banho, confirmar o resultado; g) Por essa tcnica os valores normais para o TC variam entre sete e nove minutos.

Fig. 75: esquerda, tubo com sangue incoagulvel e sedimentao de hemcias; no centro, sangue parcialmente coagulvel seis horas ps-soroterapia; direita, tubo com presena de cogulo 24 horas ps-soro. (Foto: Acervo HVB/IB) Observaes: Os valores do TC variam pouco com o dimetro do tubo empregado, mas sofrem variaes com o volume de sangue adicionado, com o nmero de inclinaes do tubo ou com a temperatura do banho. No caso de acidentes por animais peonhentos, pode-se considerar:

TC normal TC prolongado TC incoagulvel

at 9 minutos de 10 a 30 minutos acima de 30 minutos

* O TC pode ser executado utilizando-se as mos como fonte de calor.

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XII - Aplicabilidade do mtodo de ELISA no estudo do envenenamento por animais peonhentos

Mtodos imunoenzimticos para a deteco de veneno e antiveneno esto sendo desenvolvidos para auxiliar o estudo do envenenamento por animais peonhentos. Estes testes, contudo, ainda no esto disponveis para uso de rotina, sendo atualmente empregados em estudos piloto. A tcnica utilizada com maior freqncia a do ensaio imunoenzimtico de fase slida (ELISA), em razo de sua sensibilidade, reprodutibilidade, facilidade de execuo e custo no muito elevado. Os ELISAs tm sido atualmente empregados para:

1. Deteco de veneno
Esta tcnica tem sido utilizada na deteco de veneno em sangue, urina e outros fluidos corporais de pacientes recentemente picados. Como principal mtodo imunodiagnstico, permite a caracterizao do gnero do animal envolvido no acidente, como nos casos de envenenamento botrpico e laqutico que apresentam quadros clnicos semelhantes. Alm disso, esta tcnica pode ser ainda empregada na quantificao e determinao da cintica do veneno circulante, possibilitando a sua correlao com a gravidade do envenenamento. Alguns destes testes esto em fase de padronizao e tm sido utilizados para o diagnstico diferencial dos acidentes por Bothrops atrox e Lachesis muta na regio Norte do pas, e para a deteco de veneno em pacientes picados por Tityus serrulatus e por Crotalus durissus.

2. Deteco de soro heterlogo


A disponibilidade de ELISAs para a deteco de veneno e de antiveneno (IgG de cavalo contra veneno botrpico, laqutico, crotlico e escorpinico) tem possibilitado a avaliao da eficcia das doses de antiveneno necessrias para neutralizar o veneno circulante em pacientes de diferentes tipos de envenenamento com o objetivo de fornecer subsdio para racionalizar a teraputica com antivenenos especficos.

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XIII - Preveno de acidentes e primeiros socorros

1. Ofidismo
1.1. Como prevenir acidentes a) o uso de botas de cano alto ou perneira de couro, botinas e sapatos evita cerca de 80% dos acidentes; b) cerca de 15% das picadas atinge mos ou antebraos. Usar luvas de aparas de couro para manipular folhas secas, montes de lixo, lenha, palhas, etc. No colocar as mos em buracos; c) cobras gostam de se abrigar em locais quentes, escuros e midos. Cuidado ao mexer em pilhas de lenha, palhadas de feijo, milho ou cana. Cuidado ao revirar cupinzeiros; d) onde h rato h cobra. Limpar paiis e terreiros, no deixar amontoar lixo. Fechar buracos de muros e frestas de portas; e) evitar acmulo de lixo ou entulho, de pedras, tijolos, telhas, madeiras, bem como mato alto ao redor das casas, que atraem e abrigam pequenos animais que servem de alimentos s serpentes. 1.2. Primeiros socorros lavar o local da picada apenas com gua ou com gua e sabo; manter o paciente deitado; manter o paciente hidratado; procurar o servio mdico mais prximo; se possvel, levar o animal para identificao.

1.2.1. No fazer no fazer torniquete ou garrote; no cortar o local da picada; no perfurar ao redor do local da picada; no colocar folhas, p de caf ou outros contaminantes; no oferecer bebidas alcolicas, querosene ou outros txicos.

2. Aracndeos (escorpies e aranhas)


2.1. Como prevenir acidentes a) manter jardins e quintais limpos. Evitar o acmulo de entulhos, folhas secas, lixo domstico, material de construo nas proximidades das casas; b) evitar folhagens densas (plantas ornamentais, trepadeiras, arbusto, bananeiras e outras) junto a paredes e muros das casas. Manter a grama aparada; c) limpar periodicamente os terrenos baldios vizinhos, pelo menos, numa faixa de um a dois metros junto das casas; d) sacudir roupas e sapatos antes de us-los pois as aranhas e escorpies podem se esconder neles e picam ao serem comprimidos contra o corpo; e) no pr as mos em buracos, sob pedras e troncos podres. comum a presena de escorpies sob dormentes da linha frrea; f) o uso de calados e de luvas de raspas de couro pode evitar acidentes;

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g) como muitos destes animais apresentam hbitos noturnos, a entrada nas casas pode ser evitada vedando-se as soleiras das portas e janelas quando comear a escurecer; h) usar telas em ralos do cho, pias ou tanques; i) combater a proliferao de insetos, para evitar o aparecimento das aranhas que deles se alimentam; j) vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e vos entre o forro e paredes, consertar rodaps despregados, colocar saquinhos de areia nas portas, colocar telas nas janelas; l) afastar as camas e beros das paredes. Evitar que roupas de cama e mosquiteiros encostem no cho. No pendurar roupas nas paredes; examinar roupas principalmente camisas, blusas e calas antes de vestir. Inspecionar sapatos e tnis antes de us-los; m) acondicionar lixo domiciliar em sacos plsticos ou outros recipientes que possam ser mantidos fechados, para evitar baratas, moscas ou outros insetos de que se alimentam os escorpies; n) preservar os inimigos naturais de escorpies e aranhas: aves de hbitos noturnos (coruja, joo-bobo), lagartos, sapos, galinhas, gansos, macacos, coatis, etc. (na zona rural). 2.2. Primeiros socorros lavar o local da picada; usar compressas mornas ajudam no alvio da dor; procurar o servio mdico mais prximo; se possvel, levar o animal para identificao.

3. Abelhas e vespas
3.1. Como prevenir acidentes a) a remoo das colnias de abelhas e vespas situadas em lugares pblicos ou residncias deve ser efetuada por profissionais devidamente treinados e equipados; b) evitar aproximao de colmias de abelhas africanizadas Apis mellifera sem estar com vesturio e equipamento adequados (macaco, luvas, mscara, botas, fumigador, etc.); c) evitar a aproximao dos ninhos quando as vespas estiverem em intensa atividade, cujo o pico atingido geralmente entre 10 e 12 horas; c) evitar caminhar e correr na rota de vo percorrida pelas vespas e abelhas; d) evitar aproximar o rosto de determinados ninhos de vespas pois algumas esguicham o veneno no rosto do operador, podendo provocar srias reaes nos olhos; e) evitar a aproximao dos locais onde as vespas estejam coletando materiais: hortalias e outras plantaes, onde procuram por lagartas e outros insetos para alimentar sua prole; flores (coleta de nctar); galhos, troncos e folhas (coletam fibras para construir ninhos de celulose); locais onde haja gua principalmente em dias quentes, outras fontes de protena animal e carboidratos tais como frutas cadas, caldo de cana-de-acar (carrinhos de garapeiros), pedaos de carne e lixo domstico; f) barulhos, perfumes fortes, desodorantes, o prprio suor do corpo e cores escuras (principalmente preta e azul-marinho) desencadeiam o comportamento agressivo e conseqentemente o ataque de vespas e abelhas. 3.2. Primeiros socorros em caso de acidente, provocado por mltiplas picadas de abelhas ou vespas, levar o acidentado rapidamente ao hospital e alguns dos insetos que provocaram o acidente; a remoo dos ferres pode ser feita raspando-se com lminas, evitando-se retir-los com pinas, pois provocam a compresso dos reservatrios de veneno, o que resulta na inoculao do veneno ainda existente no ferro.

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4. Lepidpteros
4.1. Hylesia Como prevenir acidentes a) afastar-se de luminrias, principalmente com lmpadas de mercrio e fluorescente, quando ocorrer surtos de Hylesia. Nestas ocasies a troca das roupas de cama, antes de dormir, faz-se necessria, bem como a limpeza de mveis por meio de pano mido, retirando-se, dessa forma, as inmeras e microscpicas cerdas. 4.2. Pararama Como prevenir acidentes a) para os trabalhadores em seringais indicado o uso de luvas. 4.3. Lonomia Como prevenir acidentes a) os acidentes ocorrem geralmente na manipulao de troncos de rvores frutferas e jardinagem (seringueiras, araticuns, cedro, figueiras-do-mato, ips, pessegueiros, abacateiros, ameixeiras, etc.). Verificar previamente a presena de folhas rodas na copa, casulos e fezes de lagartas no solo com seu aspecto tpico, semelhante a gros dessecados de pimenta-do-reino. b) observar, durante o dia, os troncos das rvores, locais onde as larvas podero estar agrupadas. noite, as taturanas dirigem-se para as copas das rvores para se alimentarem das folhas; c) usar luvas de borracha, especialmente as pessoas que tm contato freqente com as plantas. Primeiros socorros lavar imediatamente a rea afetada com gua e sabo; usar compressas com gelo ou gua gelada que auxiliam no alvio da dor; procurar o servio mdico mais prximo; se possvel, levar o animal para identificao.

4.4. Colepteros Como prevenir acidentes a) nas reas geogrficas de maior ocorrncia de casos aconselhvel adotar a telagem de portas e janelas; b) ao perceber que um pot pousou sobre a pele, no se deve toc-lo, mas tentar expuls-lo de uma vez, soprando energicamente sobre ele, e lavar imediatamente a rea de contato, com gua abundante e sabo. 4.5. Peixes Como prevenir acidentes a) evitar banhos em guas sabidamente habitadas por candirus, piranhas, poraqus, arraias ou tubares; b) manusear cuidadosamente os peixes na sua retirada do anzol ou da rede. Primeiros socorros lavar o local com gua; fazer compressas de gua morna.
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XIV - Modelo de ficha para notificao de acidente por animais peonhentos (SINAN)

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Instrues para preenchimento da ficha de investigao

N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso (Ex. nmero do registro na unidade de sade, nmero do pronturio). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificao do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Nome do agravo/doena (ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10)) que est sendo notificado. 6 - Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). 8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). 11 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 12 - Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudos concludos. A classificao obtida em funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponde a um ano de estudo. (Ex. Paciente cursou quatro anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de um a trs). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a sete anos. 13 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade (SUS). 14 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 16 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente. 17 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.). 18 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (perto da padaria do Joo). 19 - Anotar a sigla da unidade federada da residncia do paciente (ex. DF). 20 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente. ! Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 21 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente. 22 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente (Ex. CEP: 70.036-030). 23 - Anotar o nmero do telefone do paciente. 24 - Zona de residncia do paciente por ocasio da notificao ( Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 25 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.

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26 - Informar a data do incio da investigao do caso. 27 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 28 - Anotar o municpio onde ocorreu o acidente. 29 - Anotar a data em que ocorreu o acidente. 30 - Anotar o local/ rea onde ocorreu o acidente. Se foi urbana ou rural, caso no seja informado, colocar ignorado. 31 - Anotar as circunstncias em que ocorreu o acidente, se foi no trabalho ou em lazer, caso tenha ocorrido em outras circunstncias, especificar a atividade. Se no for informado, colocar ignorado. 32 - Anotar o tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento. 33 - Anotar o local em que ocorreu a picada do animal peonhento, caso no seja observado, anotar ignorado. 34 - No ato do atendimento do paciente, verificar se h alteraes no local da picada, caso haja, especificar qual alterao. 35 - No ato do atendimento do paciente, verificar se h alteraes da coagulao sangnea, caso haja, especificar qual alterao. 36 - No ato do atendimento do paciente, verificar se h alteraes miotxicas e/ou hemolticas, caso haja, especificar qual alterao. 37 - No ato do atendimento do paciente, verificar se h alteraes neurolgicas ou outro tipo de alteraes, caso haja, especificar qual alterao ocorrida. 38 - Anotar qual o tipo de animal peonhento que provocou o acidente, caso no seja identificado, anotar ignorado. 39 - Caso o animal peonhento tenha sido uma serpente, anotar qual a espcie agressora, caso no seja identificado, anotar ignorado. 40 - Caso o animal peonhento tenha sido um escorpio, anotar qual a espcie agressora, caso no seja identificado, anotar ignorado. 41 - Caso o animal peonhento tenha sido uma aranha, anotar qual a espcie agressora, caso no seja identificado, anotar ignorado. 42 - Anotar se ocorreu bloqueio anestsico. 43 - Caso tenha ocorrido o bloqueio anestsico, anotar o nmero de vezes. 44 - Anotar caso tenha ocorrido soroterapia. 45 - Em caso do paciente utilizar soro-antipeonhento no tratamento, anotar o n de ampolas utilizadas e qual o soroantipeonhento. 46 - Anotar a classificao do caso. 47 - Anotar a evoluo do caso. 48 - Em caso de bito, anotar a data de ocorrncia do mesmo. Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. 49 - Informar a data do encerramento do caso. 50 - Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. 51 - Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. 52 - Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. ex.: Mrio Jos da Silva. 53 - Informar a funo do responsvel por esta investigao. ex.: enfermeiro. 54 - Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.

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XV - Referncias bibliogrficas

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Elaboradores Carlos Faria Santos Amaral Fbio Bucaretchi Francisco Anilton Alves Arajo Joo Luiz Costa Cardoso Jos Amrico de Campos Marisa Mazzoncini de Azevedo Marques Marcelo Santalucia Colaboradores Alaour Cndida Duarte - FM/UPF/HSVP/RS - Acidente por Lonomia e Insuficincia Renal Aguda Alcidia Rego Bentes de Souza - IMTM/FM/UFAM/AM - Acidente Laqutico Carlos Faria Santos Amaral - FM/HC/UFMG/MG - Acidente Botrpico, Crotlico, por Escorpies, Soroterapia e Insuficincia Renal Aguda Daisy Schwab Rodrigues - Ciave/SES/BA - Acidente por Latrodectus Eva Maria Kelen - Instituto Butantan/SP - Acidente por Lonomia Fbio Bucaretchi - CCI/FCM/HC/Unicamp/SP - Acidente Elapdico, por Phoneutria, Acidente por Loxosceles, Soroterapia Fan Hui Wen - HVB/Instituto Butantan/SP - Acidente por Loxosceles, por Lonomia, por Colubrdeos, Soroterapia Francisco Anilton Alves Arajo - CNCZAP/Cenepi/Funasa/MS - Epidemiologia dos Acidentes por Serpentes, Escorpies e Aranhas GT de Distribuio Geogrfica das Serpentes do Brasil - Biologia e Distribuio das Serpentes do Brasil Habib Fraiha Neto - Instituto Evandro Chagas/PA - Acidentes por Colepteros Joo Luiz Costa Cardoso - HVB/Instituto Butantan/SP - Acidente Botrpico, por Loxosceles, por Latrodectus, Soroterapia Jos Amrico de Campos - FM/HC/UFMG/MG - Acidentes por Escorpies Ktia Cristina Barbaro - Instituto Butantan/SP - Aplicabilidade do Mtodo ELISA Lenidas Braga Dias - Hospital Barros Barreto/UFPA/PA - Acidentes por Pararama Marcelo Santalucia - CNCZAP/Cenepi/Funasa/MS - Epidemiologia dos Acidentes por Serpentes, Escorpies e Aranhas Marlene Entres - CIT//Sesa/PR - Acidentes por Loxosceles Marisa Mazzoncini de Azevedo Marques - FM/HC/USP - Ribeiro Preto/SP - Acidente Botrpico, Crotlico, Acidentes por Abelhas e Vespas e Soroterapia Pedro Ismael da Silva Jnior - Instituto Butantan/SP - Biologia e Distribuio de Escorpies e Aranhas Pedro Pereira de Oliveira Pardal - Hospital Barros Barreto/UFPA/PA - Acidente Laqutico, Ictismo Roberto Henrique Pinto Moraes - Instituto Butantan/SP - Biologia de Lepdpteros Slvia R. C. Funari - FMVZ/Unesp - Botucatu/SP - Biologia de Abelhas e Vespas Simone Mrcia dos Santos Machado - Hospital So Vicente de Paula, Passo Fundo/RS - Acidente por Lonomia Sulene Noriko Shima - IB/Unesp - Rio Claro/SP - Biologia de Abelhas e Vespas Sylvia Marlene Lucas - Instituto Butantan/SP - Biologia e Distribuio de Escorpies e Aranhas Vidal Haddad Jnior - FM/HC/Unesp - Botucatu/SP - Acidentes por Formigas, Acidentes por Celenterados Fotos Acervo Dept Produo e Explorao Animal da FMVZ/Unesp Acervo Hospital Vital Brazil/Instituto Butantan Alaour Cndida Duarte Anbal Rafael Melgarejo Gimenez Carlos Faria Santos Amaral Eliete Corra Soares

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Fbio Bucaretchi Francisco Oscar de Siqueira Frana Gasto Rosenfeld Giuseppe Puorto Jaime Henrique Castro Valencia Jos Roberto Pereira de Oliveira Juan Silva Haad Marlene Entres Miguel Tans Jorge Neuza Lima Dillon Pedro Pereira de Oliveira Pardal Roberto Henrique Pinto Moraes Rogrio Bertani Ronaldo Monteiro Costa Vidal Haddad Jnior Desenhos Adaptao do livro Anatomy of the Honey Bee, Snodgrass R.E. pg. 12, 1978. Anibal Rafael Melgarejo Gimenez Marcos Eduardo Barreiros Aloise Maria Aparecida de Paula Mapas Adaptao do livro Venomous Reptiles in Latin America - Campbell JA, Lamar WW, 1989. 2 edio revisada Diagramao, reviso ortogrfica e capa: Ascom/Pre/FUNASA Agradecimentos Ao Dr. Heitor Vieira Dourado e Dr. Paulo Francisco Almeida Lopes. cooperao tcnica da OPAS/OMS, em especial ao Dr. Miguel Angel Genovese consultor em Sade Pblica Veterinria. s Instituies acima representadas pelos seus tcnicos.

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