31 Tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo2

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dra. Desire Senz Campos
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman
Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Definicin. 3.1. Diabetes tipo 2. 3.2. Prediabetes. 3.3. Sndrome metablico. 4. Estadsticas nacionales. 5. Estrategias de tamizaje. 6. Evaluacin inicial. 6.1. Historia clnica. 6.2. Examen fsico . 6.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 6.4. Diagnstico de diabetes tipo 2. 6.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 6.6. Prevencin primaria del riesgo cardiovascular. 6.7. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. 6.8. Metas de evaluacin del riesgo cardio-vascular. 6.9. Riesgo cardio-vascular absoluto. 6.10. Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular. 6.11. Lpidos. 6.12. Hipertensin. 6.13. Existe sospecha de hipertensin secundaria? 6.14. Riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. 6.15. Oportunidades para prevencin. 7. Intervenciones en el estilo de vida. 7.1. Consumo de alcohol. 7.2. cido Flico. 7.3. Prdida de peso. 7.4. Actividad fsica. 7.5. Cesacin del fumado. 7.6. Depresin. 8. Control de la glicemia. 8.1. Control glicmico ptimo. 8.2. El control estricto de la glicemia reduce las complicaciones? 1 1 2 3 4 5 6 8 8 9 10 11 12 14 16 18 20 24 26 29 30 31 32 33 33 33 34 35 35 36 36
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9. Intervenciones farmacolgicas. 9.1. Antiagregantes plaquetarios. 9.2. Consideraciones generales. 9.3. Metformina. 9.4. Glibenclamida. 9.5. Insulina. 9.6. Diabetes tipo 2 y medicamentos antihipertensivos. 9.7. Agentes modificadores de lpidos. 10. Metas generales de las intervenciones en la diabetes tipo 2. 10.1. Control y duracin del tratamiento. 11. Disminucin de los episodios de hipoglicemia. 11.1. Definicin. 11.2. Complicaciones severas de la hipoglicemia. 11.3. Tratamiento de la hipoglicemia. 12. Obesidad y sobrepeso. 12.1. Evaluacin del peso corporal. 12.2. Tratamiento de la obesidad. 13. Aspectos psicolgicos de la diabetes tipo 2. 13.1. Problemas de ajuste. 13.2. Depresin. 13.3. Ansiedad. 14. Diabetes tipo 2 y enfermedad renal. 14.1. Cul es la definicin de nefropata diabtica, microalbuminuria y nefropata diabtica abierta? 14.2. Cuales son los factores de riesgo para desarrollar nefropata diabtica y como debe estructurarse el riesgo? 14.3. Tamizaje por nefropata diabtica. 14.4. Cules intervenciones han mostrado ser efectivas en retrasar o prevenir la progresin de la nefropata diabtica? 14.5. Restriccin proteica. 14.6. Cundo debemos referir al especialista? 15. Retinopata diabtica. 15.1. Cmo se define la retinopata diabtica? 15.2. Cuales son los factores de riesgo para el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica? 15.3. En las personas con diabetes, quin debe ser tamizado por retinopata diabtica y cuando despus del diagnstico debe iniciarse? 15.4. Cules mtodos deben ser utilizados para tamizar por retinopata diabtica? 15.5. Qu tan frecuente debe tamizarse por retinopata diabtica?
40 41 42 43 44 45 47 50 51 51 52 53 54 55 55 55
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15.6. Qu intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevencin o retraso de la progresin de la retinopata diabtica y el riesgo de prdida de la visin? 16. Pie diabtico. 16.1. Cmo se define la enfermedad del pies diabtico? 16.2. Cuales son los factores de riesgo para ulceracin y/o amputacin? 16.3. En las personas diabticas; Quines deben ser tamizados por enfermedad del pie diabtico?, Cunto tiempo y cada cuanto despus del diagnstico deben realizarse los exmenes del pie? 16.4. Cuales exmenes o mtodos deben ser utilizados para tamizar por enfermedad del pie diabtico? 16.5. Qu intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevencin y tratamiento de las ulceraciones y prevencin de las amputaciones? 16.6. Recomendaciones del cuidado de los pies para los pacientes. 17. Disfuncin erctil. 17.1. Tamizaje. 17.2. Problemas eyaculatorios. 18. Implementacin y anlisis de desempeo. 19. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Anexo D: Anexo E: Anexo F: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Uso del monofilamento. Evaluacin y clasificacin clnica del pie diabtico. Implicaciones del riesgo cardiovascular. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
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68 68 69 70 71 71 72 73 82 88 92 93 94 96
Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Figura 5: Manejo general de la Diabetes tipo 2.
Figura 6: Control glicmico en diabetes tipo 2.
Figura 7: Control de la presin arterial en diabetes tipo 2.
GCT31: Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Figura 8: Manejo contino de la diabetes tipo 2.

Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Esta gua es relevante para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el primer y segundo nivel de atencin. Esta gua no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 16 aos, pacientes hipertensos, diabetes gestacional y diabticos tipo 1. Para tal efecto es recomendable utilizar las guas clnicas de tratamiento de hipertensin y las guas de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
El objetivo de la gua.
Esta gua tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la hipertensin arterial, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. El objetivo de esta gua es disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la diabetes tipo 2 como la enfermedad arterial coronaria, el accidente vascular cerebral, lesin a rgano blanco y amputaciones. Esta gua hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento de la diabetes tipo 2 en personas mayores de 18 aos en el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta gua en particular no trata especficamente sobre programas de tamizaje de diabetes en personas sanas o los intolerantes a los carbohidratos. Es recomendable revisar las guas de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
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3.1
Definicin. Diabetes tipo 2.
La Diabetes mellitus es un grupo de desrdenes caracterizados por hiperglicemia. La Organizacin Mundial de la Salud la ha definido como un desorden metablico caracterizado por: Etiologa mltiple; Hiperglicemia crnica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y las protenas. Resultado de un defecto de la secrecin y/o la accin de la insulina. Existen dos formas mayores de diabetes mellitus: tipo 1 y tipo 2. La tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual se pierden las clulas beta productoras de insulina del pncreas. Tpicamente presenta un brote sintomtico abrupto y usualmente pero no siempre se presenta en nios y adultos jvenes menores de 30 aos. Sin embargo cada da se le reconoce un mayor papel en las personas mayores de 30 aos. La tipo 2 es mucho ms comn que la tipo 1 y presenta una aparicin ms insidiosa y es comnmente asintomtica por algunos aos antes del diagnstico. La diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excrecin de insulina, en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la diabetes tipo 2 aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se esta volviendo cada vez ms comn en personas ms jvenes a medida que aumenta la obesidad. Los grupos de riesgo en Costa Rica de desarrollar diabetes incluyen a los grupos indgenas, las personas con obesidad, los de raza negra y aquellos con historia familiar de diabetes. Las definiciones varan levemente, sin embargo la definicin actual de los Estados Unidos es de una glicemia en ayunas 126 mg/dL o 200 mg/dL a las 2 horas de una carga de glucosa con 75 g orales; en ms de 2 ocasiones.
3.1.1 Incidencia. La prevalencia de diabetes es variada de acuerdo a la poblacin estudiada, alrededor de un 5% de los adultos mayores de 20 aos en los Estados Unidos , un 3-4% en Nueva Zelanda y alrededor de un 6% en Costa Rica. En nuestro pas esta prevalencia alcanza hasta un 14% en el adulto mayor. 3.1.2 Pronstico. La hiperglicemia severa causa numerosos sntomas, incluyendo poliuria, polidipsia, prdida de peso y visn borrosa. Sin embargo tambin pueden presentarse condiciones que amenazan la vida como la cetoacidosis y sndrome hiperosmolar no cetnico. De igual manera produce una susceptibilidad a cierto tipo de infecciones. Las complicaciones a largo plazo de los pacientes diabticos incluyen retinopata (con potencial prdida de la visn), nefropata (que lleva a falla renal), neuropata perifrica (con un mayor riesgo de lceras, amputaciones, y pie de Charcot), neuropata autonmica (con disfuncin cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria), y enfermedad aterosclertica de los grandes vasos (accidente vascular cerebral, infarto del miocardio y enfermedad vascular perifrica). El impacto fsico, emocional y social de la enfermedad y la demanda de cuidado intensivo pueden tambin crear problemas para las personas con diabetes, sus familias y la sociedad en general.
3.2
Prediabetes.
La elevacin de la glicemia a niveles menores del corte del diagnstico de diabetes tambin tiene implicaciones clnicas. El trmino prediabetes es conveniente y prctico para los pacientes con intolerancia a los carbohidratos y glicemias inadecuadas en ayunas, lo que coloca a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes y sus complicaciones. Es importante recalcar que no todos los individuos con prediabetes van a desarrollar diabetes, a decir verdad una parte significativa de personas con intolerancia a los carbohidratos pueden revertir a normoglicemia. La identificacin de personas con prediabetes, particularmente en el contexto del sndrome metablico nos indica quienes pueden verse beneficiado de una modificacin del riesgo cardiovascular. Mientras que las personas con glicemias en ayunas inadecuadas o intolerancia al los carbohidratos no presentan el riesgo de enfermedad 3
microvascular que presentan los diabticos, si presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y de desarrollar diabetes. Este riesgo puede ser modificado con intervenciones en el estilo de vida ya que se ha encontrado evidencia de su efecto en retrasar o prevenir la aparicin de diabetes. La evidencia actual sin embargo no ha demostrado una reduccin en la enfermedad cardiovascular y mortalidad total.
3.3
Sndrome metablico. La alteracin de los niveles de glicemia y la diabetes tipo 2 son manifestaciones usuales de un desorden mucho ms amplio, incluyendo el sndrome metablico, una condicin de alta prevalencia y muchas caras, caracterizada por una constelacin distintiva de anormalidades que incluyen obesidad abdominal, hipertensin, dislipidemia, resistencia a la insulina y alteracin del nivel normal de glicemia. Los pacientes con sndrome metablico presentan un riesgo mucho mayor de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. La evidencia actual sugiere una aproximacin ms agresiva en la identificacin de los pacientes con sndrome metablico y tratar no solamente la hiperglicemia, sino aquellos otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensin, dislipidemia y obesidad abdominal o central con la esperanza de reducir significativamente la morbilidad y mortalidad de la enfermedad cardiovascular. Existe una falta de consenso sobre una definicin operacional del sndrome metablico. En 1998, la Organizacin Mundial de la Salud propuso una definicin unificada que inclua la identificacin de una resistencia a la insulina. Ms recientemente el Panel de Expertos de los Estados Unidos en Deteccin, Evaluacin y Tratamiento del Colesterol Sanguneo Elevado en Adultos (ATPIII), provee una definicin operacional basada en 3 criterios que no requieren una medicin de la resistencia a la insulina.
Cuadro 1: Criterios de identificacin clnica del sndrome metablico
Factores de riesgo
Criterio
Glicemia en ayunas 110 mg/dL Presin arterial 130/85 mmHg Triglicridos 150 mg/dL 40 mg/dL HDLHombres HDLMujeres 50 mg/dL 102 cm Circunferencia abdominalHombres Circunferencia abdominalMujeres 88 cm El diagnstico de sndrome metablico se realiza con 3 factores de riesgo presentes
Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2 y National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.
Estadsticas nacionales.
El informe de la Dra. Ronderos (OPS), sobre enfermedades cardiovasculares en Costa Rica nos muestra que uno de los primeros estudios realizados en 1968 en la Caja Costarricense del Seguro Social, realizado en la poblacin mayor de diez aos, usuarios de los servicios; encontr que el 6.8% eran diabticos y que el 80.2% de las personas detectadas desconocan su enfermedad. Los estudios posteriores realizados en Desamparados y en Puriscal en 1989 encontraron que la prevalencia de personas con glicemia tomada durante el da 200 mg/dL fue de alrededor de 2.6-3.3% en poblaciones mayores de 15 y 20 aos respectivamente. El estudio de Puriscal encontr una prevalencia de diabetes de 4.5% y 1.7% en hombres y mujeres respectivamente. En 1998 (Encuesta de Hogares), se incluy un mdulo sobre DM por medio del cual se indagaba acerca de DM diagnosticada. El estudio encontr un 2.2% de hombres y 3.4% de mujeres que se identificaron como diabticos para una prevalencia de 2.8% de diabetes en todas las edades. La prevalencia en personas mayores de 40 aos fue de 9.4%; 7.6% en hombres y 11% en mujeres en 1998. Para ese mismo ao la Caja Costarricense del Seguro Social que cubre en atencin en salud al 95% de la poblacin contaba con 66.000 personas en tratamiento activo para DM bien con hipoglicemiantes orales o con insulina. Segn se anota en el informe, esto puede suponer que posiblemente la encuesta sobrestima el nmero de personas diagnosticadas o como alternativa posible que existe un porcentaje de pacientes que refieren ser diabticos y no reciben tratamiento. Cuando se observan las muertes por diabetes desde 1970 en el informe, cerca del 95% ocurren en mayores de 40 aos y en este grupo de edad el nmero absoluto de muertes aumento desde 1970 a 1976, de 161 a 329 muertes. Posteriormente disminuy a 135 muertes en 1982, para finalmente aumentar hasta 525 muertes en 1999. Una posible explicacin simplemente es el aumento poblacional, sin embargo la poblacin mayor de 40 aos increment de 1970 a 1998 en 3.1 veces y las muertes por diabetes incrementaron en 3.75 veces durante en el mismo perodo. Como se describe en el informe, es muy probable que el incremento de la mortalidad por diabetes a partir de 1982 sea real y no asociado a un aumento de la poblacin mayor de 40 aos. La explicacin ms probable hasta el momento es un aumento de la
incidencia de diabetes, presuponiendo que tanto los avances de la medicina actual como el adecuado control de los pacientes no solo han permanecido constantes y por el contrario hayan mejorado. Es importante anotar sin embargo, que segn se ha observado en el resto del mundo, esto es improbable. A partir de 1990 la tasa de egresos hospitalarios por diabetes ha disminuido en los mayores de 40 aos. Lo cual puede explicarse por un sub-registro en la causa de egreso, al anotarse solamente la complicacin que produjo el internamiento, sin embargo desde 1995 la proporcin de muerte hospitalaria por diabetes tambin ha disminuido, lo que nos indica que el primer nivel de atencin esta manejando estos pacientes, reduciendo la tasa de hospitalizaciones a pesar de que la incidencia y la mortalidad estn en aumento. Segn los datos internacionales, Costa Rica presentaba en 1990 la menor edad promedio de muerte por diabetes (61 aos) en comparacin con Chile (68 aos), Argentina (69.5 aos) y Mxico (65.3 aos), en 1996 era de 67 aos, lo cual nos muestra que hemos logrado mejorar la sobrevida. Ahora bien, en trminos de discapacidad; la Encuesta de Hogares de 1996, nos muestra una discapacidad asociada a la Diabetes de un 37.2%. Algunas de las ms frecuentes estn la prdida o disminucin de la visin (26%) y la amputacin de un miembro (5%), lo que significa que alrededor de 4200 personas sufrieron una amputacin debido a la diabetes.
Estrategias de tamizaje. Las pruebas de glicemia pueden identificar a los individuos con diabetes, muchos de los cuales pueden estar ya en alto riesgo de complicaciones prevenibles de la diabetes. Sin embargo la relativa baja prevalencia en la poblacin general hace poco eficiente o costo efectivo un programa masivo de tamizaje. El tamizaje en grupos de riesgo, por otra parte, es muy probable que produzca un mayor efecto beneficioso que daino y resulte en ahorro de recursos a largo plazo. De esta manera, las pruebas de rutina por diabetes tipo 2, estn justificadas en algunos pero no todos los escenarios. Se encontrado evidencia que el tamizaje de los individuos mayores de 40 aos en la consulta de atencin primaria puede detectar a un porcentaje importante de pacientes diabticos.
Se han estudiado diferentes pruebas para detectar la hiperglicemia, algunas de las cuales son la prueba en ayunas, una prueba casual, pruebas a las 2 horas posprandiales con 75 g de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y glucosuria. La prueba en ayunas es la ms reproducible de estas pruebas, sin embargo cada una de ellas presenta sus ventajas y desventajas en trminos de conveniencia, costo, estandarizacin e identificacin de personas en las que la evaluacin y el tratamiento estn justificados. Mientras que la prueba de la glicemia en ayunas es la prueba recomendada, una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa y medida a las 2 horas posprandiales puede estar indicada en aquellos pacientes con glicemias en ayunas 100-125mg/dL y alta sospecha de diabetes o intolerancia a los carbohidratos por sus factores de riesgo, algunos de los cuales son: Historia de diabetes gestacional; 40 aos; Historia de un hijo macrosmico; Historia familiar de diabetes (en primer grado); Hipertensin arterial; Poblacin de alto riesgo Dislipidemia; (aborgenes, hispanos, asiticos Sobrepeso; o africanos ); Obesidad abdominal; Historia de intolerancia a los Sndrome de ovario poliqustico; carbohidratos; Acantosis nigricans; Presencia de complicaciones Esquizofrenia. asociadas a la diabetes; Enfermedad vascular; Realice una prueba de tamizaje de diabetes tipo 2 cada 3 aos en todos sus pacientes 40 aos. Considere realizar la prueba cada ao en los pacientes que presentan factores de riesgo adicionales. Considere realizar una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa en las personas que presentan una glicemia en ayunas 110-125 mg/dL para diferenciar a los individuos con diabetes o con intolerancia a los carbohidratos.
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Evaluacin inicial. La evaluacin inicial debe identificar si el paciente presenta una diabetes tipo 1 o tipo 2, dao a rgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. A raz del incremento constante de la incidencia de diabetes tipo 2 en poblaciones cada vez mas jvenes, es importante recordar que los nios y adolescentes con diabetes tipo 2 deben ser referidos a la consulta con el especialista ya que hasta el momento no se encontrado evidencia que demuestre o refute si su manejo, control glicmico y terapias farmacolgicas deben ser o no diferentes a las de los pacientes adultos.
Refiera al especialista a los nios y adolescentes con diabetes tipo 2.
6.1
Historia clnica. La historia clnica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reduccin de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, presin arterial, factores de estrs psicosocial y patrn de consumo de alcohol y tabaco. Es importante tambin determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden modificar o interactuar con el metabolismo de los carbohidratos y los medicamentos y/o afectar adversamente el control de la diabetes. Debe anotarse con claridad la historia familiar de diabetes, hipertensin, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y dislipidemia. Al igual que buscar signos o sntomas de dao a rgano blanco y causas secundarias travs de un buen examen fsico y una historia clnica completa.
6.2
Examen fsico.
El examen fsico inicial al menos debe incluir: 2 mediciones de la presin arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles; Verificacin de la presin arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medicin ms alta); Medicin de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; Fondo de ojo para identificar una retinopata (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos, 8
hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificacin de Keith-Wagener; Examen de la cavidad oral; Examen de soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, o un aumento de la glndula tiroides; Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos; Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo; Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsacin artica anormal; Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema; Examen de la piel y sitios de inyeccin; Evaluacin neurolgica.
6.3
Pruebas de laboratorio y gabinete.
Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianlisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrgeno ureico), calcio, y perfil lipdico (colesterol total, HDL colesterol y triglicridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensin secundaria y/o evidencia de dao a rgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de dao a rgano blanco y las posibles causas de hipertensin. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el anlisis de los efectos del tratamiento. Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clnico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no estn limitados a hemograma completo, placas de trax, cido rico, y microalbmina en orina.
6.4
Diagnstico de diabetes tipo 2. Esta gua esta diseada para ser utilizada tanto en los pacientes con diabetes diagnosticada y aquellos con diabetes de nueva aparicin, de acuerdo a las recomendaciones internacionales.
Cuadro 2: Clasificacin de acuerdo a los niveles de glicemia
Clasificacin Glicemia en ayunas Glicemia a las 2 h en una prueba con 75 g de glucosa
Normal 99 mg/dL <140 mg/dL Glicemia anormal en ayunas 110-125 mg/dL -Glicemia anormal en ayunas (aislada) <140 mg/dL 110-125 mg/dL y Intolerancia a los carbohidratos 140-199 mg/dL <110 mg/dL y 1 (aislada) Intolerancia a los carbohidratos y 140-199 mg/dL 110-125 mg/dL y glicemia anormal en ayunas Diabetes mellitus tipo 2 126 mg/dL 200 mg/dL o en cualquier momento o Considere realizar una prueba de tolerancia a la glucosa en aquellos pacientes que presentan una medicin de 100-109 mg/dL de glicemia srica en ayunas.
Tomado, adaptado y traducido de New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of type 2 diabetes. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003 Dec y Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2.
Realice el diagnstico de diabetes en aquellos pacientes que presentan 2 mediciones diferentes de 126 mg/dL de glicemia srica en ayunas. No es necesario realizar una prueba de tolerancia. Realice el diagnstico de diabetes en aquellos pacientes que presentan 2 mediciones diferentes de 200 mg/dL de glicemia srica en cualquier momento del da. No es necesario realizar una prueba de tolerancia. Realice una prueba de tolerancia a la glucosa en aquellos pacientes que presentan 1 medicin de 110-125 mg/dL de glicemia srica en ayunas. Considere realizar una prueba de tolerancia a la glucosa en aquellos pacientes que presentan 1 medicin de 100-109 mg/dL de glicemia srica en ayunas. En especial si tienen historia familiar de diabetes, historia de diabetes gestacional u otras caractersticas del sndrome metablico. Considere como normales aquellos pacientes que presentan 1 medicin 99 mg/dL de glicemia srica en ayunas. No utilice la HbA1c para el diagnstico de diabetes.
C C C C C D
Recomendaciones internacionales recientes han sugerido modificar el criterio de intolerante a los carbohidratos de 110 mg/dL a 100 mg/dL de glicemia en ayunas.
10
6.5
2c
Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.
De acuerdo con los clculos del Programa de Enfermedades no Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardiovasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La enfermedad isqumica coronaria represent en el ao 2000 el 48% de las muertes de este grupo. La mortalidad desde 1970 hasta el ao 2000 por enfermedad cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los ltimos 30 aos, en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han tenido una disminucin menor y en el subgrupo de enfermedad isqumica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.
Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000

70 60
50 TASAS X 100000*
40
30
20
10
0 19701972 19731975 19761978 19791981 19821984 19851987 T R IE N IO 19881990 19911993 19941996 19971999 2000
HOMBRES
M U JER ES
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995 **CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69 Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica
11
Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

140
120
100 TASAS X 100000*
80
60
40
20
0 19701972 19 731975 197619 78 197 91981 1982198 4 1985 1987 T R IE N IO S 19881 990 199 11993 1994199 6 199 71999 200 0
HOMBRES
M U JE R E S
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995 **CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25 Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica
6.6
Prevencin primaria del riesgo cardiovascular.
Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como para hombres. La prevencin primaria comprende la identificacin y modificacin de los factores de riesgo por medio de la introduccin de cambios en el estilo de vida y terapia farmacolgica. Los objetivos son de prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad de procedimientos quirrgicos de revascularizacin coronaria, al disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto <15 % en 5 aos. Si la elevacin de la presin arterial persiste y el paciente no tiene una estimacin de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus, evidencia de dao hipertensivo al corazn y riones y causas secundarias de hipertensin como enfermedad renal. Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas internacionalmente comprenden la evaluacin de la presencia de protena en la orina, glucosa sangunea, electrolitos, creatinina, colesterol total y HDL colesterol. As como un electrocardiograma de 12 derivaciones. Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. 12
Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes jvenes ( 30 aos), cuando se exacerba sbitamente, se presenta una hipertensin acelerada (PA 180/110 mmHg, con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una pobre respuesta al tratamiento. Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de enfermedad renal. La presencia de hipotensin postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la creatinina srica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensin renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la presencia de hiperaldosteronismo. As mismo los pacientes que padecen de sndrome de Cushing, caracterizado por la presencia de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estras purpreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia, hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensin arterial. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y sntomas sugestivos de hipertensin secundaria. Como hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Los modelos de clculo del riesgo cardiovascular proveen una herramienta pronstica til para ser utilizadas por los clnicos en sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la presin arterial por si sola. Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de Framingham, un cohorte con ms de 5 mil hombres y mujeres entre los 30-62 aos que residen en Framingham Massachussets y seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo cardiovascular. La limitante de este modelo comprende la validacin del mismo en la poblacin costarricense y poblaciones ms jvenes. Los programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el momento la herramienta ms adecuada para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en ms de 10 aos. El problema de las tablas de riesgo es que son relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en bandas de riesgo, aunque la presentacin visual puede ser til, en especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de atencin en el primer y segundo nivel de atencin.
13
6.7
Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.
Los factores de riesgo son en general caractersticas personales que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar aquellas caractersticas que en conjunto definen el riesgo cardio-vascular y modificar por medio de intervenciones las modificables. Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos significativos en la prevencin primaria de la enfermedad cardio-vascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones complementarias: Intervenciones cuya poblacin meta sean las familias e individuos afectados por el evento vascular. Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo. Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actan de manera sinergstica y no solamente de manera aditiva (tabla #2). Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es probablemente ms efectivo.
Cuadro 3: Estilos de vida y caractersticas asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardio-vasculares Estilos de vida (modificables) Fumado. Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y caloras. Dieta baja en vegetales y frutas. Excesivo consumo de alcohol. Poca actividad fsica. Caractersticas bioqumicas o fisiolgicas (modificables) Colesterol plasmtico total y LDL elevados. Presin arterial elevada. Colesterol HDL disminuido. Triglicridos plasmticos elevados. Hiperglicemia, Diabetes. Obesidad. Factores trombognicos. Caractersticas personales (no modificables) Edad. Sexo masculino. Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55 aos, mujeres <65 aos). Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular.
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
14
Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera aislada. Los individuos con mltiples factores de riesgo poseen un riesgo absoluto incrementado para la presentacin de un evento cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y actuar sinergsticamente. Si se considera realizar una intervencin, deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.
Cuadro 4: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular.
Edad Sexo Historia Familiar de Enfermedad Arterial Coronaria Diabetes Posicin Socioeconmica Intolerancia a los Carbohidratos
Presin Arterial Fumado Historia Personal de Enfermedad Arterial Coronaria Lpidos sricos Obesidad Actividad Fsica Fibrilacin Atrial Depresin
2a
El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no es nicamente determinado por el estadio de la hipertensin arterial pero tambin por la presencia de o ausencia de dao a rgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado, dislipidemia y diabetes segn se muestra en las tablas de estimacin del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluacin de los pacientes con hipertensin.
15
Cuadro 5: Factores de riesgo cardiovascular

Factores mayores de riesgo
Hipertensin Edad (hombres 55 aos; mujeres 65 aos) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtracin glomerular <60 mL/min. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos; mujeres <65 aos) Microalbuminuria Obesidad* (IMC 30 kg/m2) Inactividad fsica Tabaquismo
Dao a rgano blanco Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Cerebro
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata
* Componentes el Sndrome metablico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
6.8
Metas de la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
El propsito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular aumentado en personas asintomticas y de igual manera en el sub-grupo portador de un desorden gentico de lpidos. No disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y daos de un programa de tamizaje en individuos asintomticos y no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a sus pacientes ya identificados en la gua, deben asegurarse que existe un proceso que analice este programa para asegurar que es seguro, eficaz y que evala los resultados. Los clnicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales especficos para asegurar que se beneficiarn del tamizaje de riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de anlisis de desempeo clnica deben examinar la magnitud en que estos grupos estn involucrados en los programas de tamizaje.
16
1b
Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a los individuos asintomticos (no fumadores mayores de 45-55 aos aos; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de 35-45 aos; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado con otras intervenciones con medicamentos ms costosos. Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabticos, seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes, como parte de la evaluacin del riesgo cardio-vascular, son probablemente an ms costo-efectivos. La forma ms efectiva de identificar a las personas con hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de aquellos casos identificados como portadores de un desorden gentico del perfil de lpidos.
A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en los grupos indgenas de los pases desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades. La mayora de las Guas Clnicas hacen referencia a esto e identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de la poblacin indgena con un estilo de vida occidentalizado en comparacin con el resto de la poblacin, an ms si consideramos que este grupo presenta una posicin socioeconmica y un acceso a los servicios de salud que facilitan una no equitativa distribucin de los recursos. La decisin de incluir a la poblacin indgena en el grupo de alto riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 3545 aos aos; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto basada en una necesidad demostrada, se realiza en reconocimiento a los derechos de los indgenas y por la equidad social. Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluacin del riesgo cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daos e implicaciones probables del programa.
17
6.9
1b
Riesgo cardio-vascular absoluto.
Las decisiones para la prevencin y el tratamiento de la enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de riesgo un individuo y su mdico pueden tomar decisiones para prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes, prescripcin de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos. El clculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evala los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74 aos y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo. Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a personas menores de 35 aos y pueden tener limitaciones en su aplicabilidad en los grupos indgenas en nuestro pas. Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de Framingham como: Infarto del Miocardio. Angina. Isquemia Cerebral Transitoria. Enfermedad Vascular Perifrica. Falla Cardiaca Congestiva. Muerte por causa cardio-vascular.
2a
Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica. La precisin de la ecuacin esta limitada por los factores dicotmicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad, inactividad fsica, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para predecir el riesgo cardio-vascular y es ms precisa en predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles individuales de los factores de riesgo. Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 aos (30% en 10 aos) es aproximadamente equivalente a un riesgo de enfermedad coronaria de 20% en 10 aos.
2a
18
Los siguientes grupos identificados por la historia clnica son considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente de alto riesgo (20 de riesgo de un evento en 5 aos): Personas 70 aos. El balance de los riesgos y beneficios en los adultos mayores (en los 70 aos) es ms difcil que en la gente joven. Los adultos mayores reciben un beneficio relativo similar al disminuir, por ejemplo sus niveles de colesterol, pero su beneficio absoluto es mucho mayor ya que se encuentran en un mayor riesgo cardiovascular. Algunas personas por su avanzada edad, o severas comorbilidades, pueden no ser candidatas de una terapia intensiva. El juicio clnico debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios potenciales en conjunto con los valores personales del paciente. Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular. Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial perifrica). Personas con desrdenes genticos de lpidos. Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de ApoB, dislipidemia familiar combinada. Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan nefropata abierta u otra enfermedad renal. Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropata diabtica abierta (razn de albumina:creatinina >30mg/mmol) o diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo 20%).
2a
La nefropata diabtica abierta es definida por el incremento de la excrecin urinaria de albmina, 300mg/da (esto es el equivalente a la razn de albmina:creatinina >30mg/mmol, o una concentracin de albmina urinaria >200 mg/L). Esto representa una forma de nefropata diabtica ms severa y establecida; es un parmetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardiovascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una nefropata diabtica abierta y una presin arterial 140/90 mmHg, se obtiene una razn estandarizada de mortalidad de 11 a 18 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a 8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2.
19
6.9.1
5
Ajustes en el clculo del riesgo cardio-vascular. Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su categora de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede estar sub-estimado por la ecuacin de Framingham: Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular cerebral. Indgenas. Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria. Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por 10 aos o con HbA1c consistentemente 8% (estos lmites son solamente guas aproximadas). Las personas con Sndrome Metablico. Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas personas con ms de un criterio de los anteriores (el ajuste mximo es de 5%).
6.10
Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
6.10.1 Paso 1: Seleccin de los individuos para la evaluacin del riesgo Las personas con Diabetes Mellitus deben tener una evaluacin del riesgo en el momento del diagnstico.
1b
El modelo matemtico diseado por el Centro Clnico de Farmacologa y Teraputica; realizado en conjunto con el Centro Cardiovascular de Biologa y Medicina de la Universidad de Londres, ha permitido calcular el riesgo a partir de los datos de los estudios de Framingham y de esa manera estimar la edad ms apropiada para tamizar, detectar y tratar los pacientes en riesgo de un evento por medio los riesgos absolutos.
20
Cuadro 6: Edades recomendadas para iniciar la evaluacin del riesgo cardio-vascular. Hombres Mujeres Grupos identificados como de alto riesgo cardio-vascular. Poblaciones especiales (Indgenas). Personas conocidas portadoras de enfermedad cardio-vascular o en alto riesgo de desarrollar Diabetes Historia Familiar de Enfermedad Cardio-Vascular. Historia personal de Diabetes Gestacional. Historia personal de Sndrome de Ovario Poliqustico. Fumador. Presin arterial reciente 160/95 mmHg. Razn de Colesterol:HDL 7. Intolerante a los Carbohidratos. IMC 30 kg/m2. Obesidad Truncal (circunferencia de cintura 100 cm en hombres o 90 en mujeres). Personas asintomticas sin factores de riesgo conocidos
35 aos
45 aos
35 aos
45 aos
45 aos
55 aos
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
Cuadro 7: Seguimiento recomendado segn el riesgo cardio-vascular. Prxima Evaluacin Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 aos). Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 aos). Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 aos). Diabticos Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo. Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes Mellitus, pueden necesitar evaluaciones ms frecuentes (cada 3 meses hasta controlar) y luego cada 6 meses.
10 aos 5 aos 1 ao 6 meses
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
21
Figura 3: Riesgo absoluto predicho para 3 diferentes grupos de hombres. CT (colesterol total); HDLC (HDL colesterol); PA (Presin arterial). Al realizar una medicin por medio del nmero de aos libre de enfermedad ganados gracias al tratamiento preventivo y de acuerdo a los autores, permite una medicin objetiva de la edad a la cual iniciar el tamizaje y tratamiento de una manera costoefectiva. Adems permite al clnico sugerir un plan de tratamiento que incluye una edad proyectada para iniciar tratamiento y calcula el riesgo asociado cuando se retrasa el inicio del tamizaje y tratamiento. Es importante recalcar el cambio que produce el hbito del fumado en las curvas de riesgo y la necesidad de identificar y prevenir eventos vasculares en este grupo identificado como de alto riesgo de un evento cardio-vascular.
6.10.2 Paso 2: Evaluacin Escrita de los Factores de Riesgo. Una evaluacin completa del riesgo cardio-vascular incluye la medicin y reporte de las siguientes: Edad. Sexo. Historia de Fumado. Perfil de Lpidos (preferiblemente en ayuno). Glicemia en ayunas. Promedio de 2 tomas de la presin arterial sentado. Historia familiar. Circunferencia de la Cintura. ndice de Masa Corporal.
22
Las personas con Diabetes adiciones: HbA1c. Razn albmina:creatinina. Creatinina. Fecha de Diagnstico.
Mellitus
requieren
exmenes
El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para el diagnstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los Carbohidratos o el Sndrome Metablico necesitan una intervencin activa y un seguimiento cuidadoso. 6.10.3 Paso 3: Evaluacin del Riesgo Absoluto. Se asume un riesgo 20 durante 5 aos en los siguientes grupos de personas: Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular perifrica. Aquellos con desrdenes genticos de lpidos (hipercolesterolemia familiar, ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas). Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropata abierta (razn de albmina:creatinina 30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal. El riesgo absoluto para todas las dems personas puede y debe ser calculado utilizando las tablas de riesgo cardio-vascular de la Fundacin Nacional del Corazn (National Heart Foundation), basadas en la ecuacin de riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver anexo). Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen 15 de riesgo a 5 aos. De igual manera debe realizarse el clculo completo del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar un riesgo mucho mayor al estimado. Los factores de riesgo aislados extremos se definen como: Colesterol total srico 310 mg/dL. Razn ColesterolT:HDL 8 Presin Arterial consistentemente 170/100 mmHg. 6.10.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisin sobre Intervenciones, objetivos individuales y seguimiento. Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo absoluto individual en 5 aos.
23
Figura 4: Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
6.11
2c
Lpidos. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutricin realizada por el Ministerio de Salud en 1982, la prevalencia de las dislipidemias por cantones era de un 8.7% a un 17.4%, afectando al 20% del grupo etario de 20 a 59 aos. El anlisis de los datos de la encuesta realizada en el Carmen de Cartago en el ao 2001, en un total de 894 personas, encontr que los problemas de dislipidemias aumentan con la edad, que la prevalencia era del 55.6 % de las personas con un colesterol srico total >200 mg/dL y del 20% de colesterol srico total 240 mg/dL en las personas entre los 15 a 34 aos en esta poblacin de alta prevalencia de trastornos de lpidos.
Cuadro 8: Prevalencia de hipercolesterolemia en el Carmen de Cartago.
Mujeres
Colesterol Total >240 mg/dL Colesterol Total 200-239 mg/dL
15-19 aos 4,6% 21,2% 25,8% 15-19 aos 7,5% 18,9% 26,4%
20-24 aos 16,2% 29,0% 45,2% 20-24 aos 5,7% 28,3% 34,0%
25-34 aos 21,8% 30,6% 52,4% 25-34 aos 16,2% 36,5% 52,7%
35-44 aos 27,8% 32,3% 60,1% 35-44 aos 37,5% 34,1% 71,6%
45-54 aos 36,1% 38,6% 74,7% 45-54 aos 38,3% 31,7% 70,0%
55-64 aos 47,5% 33,9% 81,4% 55-64 aos 40,0% 47,5% 87,5%
Prevalencia total 25,7% 30,9% 56,6% Prevalencia total 24,2% 36,8% 61,0%
Total Hombres
Colesterol Total >240 mg/dL Colesterol Total 200-239 mg/dL
Total
24
Los estudios prospectivos han demostrado una relacin lineal entre el riesgo cardio-vascular y el colesterol total, en un rango entre 155 y 310 mg/dL. Entre ms alto el nivel de colesterol es mucho mayor el riesgo. De igual manera se ha asociado con el accidente vascular cerebral. La gente de alto riesgo cardio-vascular con LDL bajos o normales puede verse beneficiada con una reduccin mayor de los LDL (para mayores detalles refirase a la Gua de Prevencin Secundaria). El colesterol HDL es un factor predictor independiente del riesgo cardio-vascular. En el estudio de Framingham, la razn Colesterol:HDL funcion mejor para predecir la probabilidad de un evento que el colesterol total, LDL, HDL o triglicridos como factores individuales. Un HDL bajo aumenta el riesgo de un evento cardio-vascular, pero un HDL alto no necesariamente implica un riesgo bajo. El riesgo cardio-vascular de las personas con LDL y HDL altos puede ser tan o ms alto que el predicho por las ecuaciones. El HDL no puede ser medido adecuadamente en el laboratorio si los niveles de triglicridos 155 mg/dL. Aquellas personas con niveles elevados de triglicridos necesitarn un perfil de lpidos en ayunas y un adecuado seguimiento, ya que un nivel de triglicridos en ayunas 67 mg/dL es un factor predictivo de riesgo cardio-vascular. El colesterol total y los niveles de HDL pueden ser medidos sin ayuno, lo que provee un nivel de triglicridos no confiable. Una muestra en ayunas provee un perfil completo si los triglicridos eran 155 mg/dL. Calcule la concentracin de LDL de acuerdo a la Ecuacin de Friedewald:
D D
LDLsrico= colesterolsrico HDLsrico (0.2 x Triglicridossricos)

Requisitos: Triglicridos < 400mg/dL y 12 horas de ayuno.
Identifique a los hijos y hermanos de aquellos individuos portadores de un desorden gentico de lpidos y realice una evaluacin del riesgo cardiovascular. 6.11.1 Medicin Un perfil de lpidos en ayunas (colesterol total, LDL, HDL, triglicridos y la razn Colesterol:HDL) debe ser realizado. Se utiliza la razn Colesterol:HDL en el clculo del riesgo cardio-vascular. Antes de iniciar tratamiento, deben realizarse dos mediciones de perfil de lpidos. Si el colesterol total vara entre 38-39 mg/dL entre ambas muestras, una tercera muestra debe ser realizada y se debe tomar el promedio de las 3 muestras como la lnea basal. Se requiere una prueba en ayunas para la medicin de los triglicridos.
25
6.12
1b 2a
Hipertensin arterial.
La hipertensin arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos vasculares. Los estudios prospectivos han demostrado una relacin lineal constante entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presin arterial en un rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reduccin de 10 mmHg en la presin sistlica o de 5 mmHg en la presin diastlica entre los 40 y 69 aos es asociada con una reduccin del riesgo de muerte por enfermedad isqumica cardiaca u otras causas cardio-vasculares. Uno en cinco costarricenses mayores de 20 aos tiene una presin arterial mayor a 140/90 o estn en tratamiento para reducir la presin arterial. No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo ptimo (HOT) posee subgrupos de anlisis para esas categoras. Ha surgido la preocupacin sobre una reduccin agresiva de la presin arterial diastlica, ya que puede ser perjudicial en los pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta hiptesis no ha sido respaldad por los ensayos ms recientes en tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostr que el disminuir la presin arterial diastlica a 80 mmHg no fue perjudicial y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardio-vasculares. La mayora de las guas de tratamiento de la presin arterial recomiendan controlar la presin a < 130/80 mmHg.
2c
1b
1b
Cuadro 9: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presin arterial Seguimiento en 1 ao. Presin arterial 130/80 mmHg Presin arterial 130-159/80-89 Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses. mmHg Presin arterial 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses. Presin arterial 200-219/110-119 Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas. mmHg Presin arterial 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el da.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002.
26
6.12.1
Frecuencia de las mediciones Se recomienda utilizar en la evaluacin, el promedio de 2 mediciones sentado (a) de la presin arterial. Esto debe ser repetido al menos en 3 ocasiones, por separado, para obtener una lnea basal antes de iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida. Realice mediciones de la presin arterial en todos los pacientes 18 aos como parte de la consulta mdica. Considere la necesidad de referir al paciente con signos y sntomas inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crtica de la estimacin precisa de la presin arterial.
A D
Cuadro 10: Clasificacin general por estadios de la hipertensin arterial. Presin arterial Presin arterial Estadios hipertensivos sistlica diastlica 120-139 mmHg o 80-89 mmHg Prehipertensin 140-159 mmHg o 90-99 mmHg Hipertensin estadio 1 160 mmHg o 100 mmHg Hipertensin estadio 2 Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categora.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial sistlica y diastlica, utilizando la cifra ms alta de las dos.
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1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
Cuadro 11: Estimacin de la presin arterial por auscultacin Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la lnea media esternal y apoyado. Estandarizacin del ambiente El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafena, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medicin de la presin arterial. Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el Manguito correctamente colocado y de un manguito. tamao apropiado. Asegure el manguito aproximadamente 2.53.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medicin. Rpidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Desinfle el manguito y anote la presin a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado contacto con la piel y sin ningn material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio. Fase I: La primera aparicin de ruido Lentamente desinfle el manguito a una razn repetitivo que aumenta de intensidad de 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de gradualmente y persiste por al menos 2 Korotkoff. latidos consecutivos. Anote la presin sistlica. Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos. Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente. Fase III: Los ruidos pueden ser ms agudos por un corto perodo de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos. Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presin diastlica. Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medicin. Cuando sea posible debe tomarse la presin arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar causas de hipertensin secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronstico.
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Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no deben basarse nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden reducir la presin arterial. Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisin por los equipos de atencin primaria no es actualmente recomendada. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presin arterial. Inicie el tratamiento para la presin arterial en pacientes con una presin arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado ( 10 a 5 aos) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presin arterial 130/80 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento. Programe una revisin anual para monitorear la presin arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, sntomas y utilizacin de medicamentos con su paciente.
D D
D B
B A
D A D
6.13
Existe sospecha de hipertensin secundaria?
Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensin se asocian secundariamente a una condicin de fondo. El trmino hipertensin secundaria implica la presencia de una presin arterial elevada como resultado de una condicin patolgica de fondo. Las causas secundarias representan un porcentaje pequeo de todos los casos documentados de hipertensin, pero su deteccin es muy importante ya que su adecuada intervencin puede ser curativa. Algunos sntomas o signos sugestivos de hipertensin arterial secundaria son:
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Menor de 30 aos, en especial mujeres; Anormalidades en el examen abdominal; Obesidad truncal con estras prpuras;
Pulsos femorales anormales; Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas; Potasio srico 3.5 mmol/dL; Proteinuria y/o hematuria.
Evalu los sntomas y signos sugestivos de hipertensin arterial y sospeche el diagnstico de hipertensin secundaria en los pacientes con aparicin abrupta de hipertensin sintomtica, aquellos con hipertensin estadio 2, los pacientes que presentan crisis hipertensivas, prdida brusca del control de la presin arterial previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos individuos sin antecedentes familiares de hipertensin arterial. El diagnstico diferencial de hipertensin secundaria incluye: Pielonefritis crnica; Enfermedad renal diabtica; Glomerulonefritis; Enfermedad renal poliqustica; Uropata obstructiva; Carcinoma de clulas renal; Coartacin de aorta; Sndrome de Cushing; Uso de medicamentos (anticonceptivos orales, AINES); Obesidad; Apnea obstructiva del sueo; Feocromocitoma; Hiperaldosteronismo primario; Hiperparatiroidismo; Acromegalia; Estenosis de la arteria renal; Enfermedades del tejido conectivo; Fibrosis retroperitoneal.
Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o sntomas de sugestivos de hipertensin secundaria.
6.14
2a
Riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2.
Toda persona con diabetes tipo 2 es clasificada como de alto riesgo cardiovascular. Los estudios prospectivos han mostrado que la morbi-mortalidad cardiovascular es 2-5 veces mayor en los pacientes diabticos. Aproximadamente un 75% de las personas con diabetes tipo 2 mueren por enfermedad cardiovascular y la razn de fatalidad es mucho mayor en aquellas personas diabticas que han sufrido un evento cardiovascular en comparacin con aquellos que no son diabticos.
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El riesgo cardiovascular se asocia con la duracin de la diabetes, el control de la glicemia, la enfermedad renal y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. La asociacin entre los niveles de HbA1c y la enfermedad cardiovascular es continua, cada reduccin de 1% de la HbA1c se asocia con una reduccin de un 21% (IC95%, 15-27%) del riesgo de muerte asociado a diabetes y una reduccin de un 14% del riesgo de infarto del miocardio en 10 aos.
2a
Las personas con diabetes y complicaciones renales presentan un riesgo cardiovascular mayor. La mortalidad cardiovascular se ha asociado con un incremento de 2-4 veces ms para las personas con microalbuminuria y entre 5-8 veces ms para las personas con proteinuria, en comparacin con las personas que no presentan una elevacin de los niveles de albmina. Aproximada un tercio de las personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria morirn en los siguientes 5 aos. Los casos de pacientes con nefropata diabtica e hipertensin arterial presentan una mortalidad asociada de 2-8 veces ms que la poblacin general. Realice una evaluacin del riesgo cardiovascular anual desde el momento del diagnstico en todos sus pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
6.15
Oportunidades para prevencin.
6.15.1 Cambios en el estilo de vida. La intolerancia a los carbohidratos (IC), en ayunas o ante una carga de glucosa, se refiere a un estado metablico intermedio entre una homeostasis normal de la glucosa y un estado de diabetes. Las personas con IC presentan un mayor riesgo de desarrollar diabetes y la prevalencia de esta condicin es desconocida en nuestro medio. Los estudios clnicos han mostrado que las intervenciones de estilo de vida pueden reducir el riesgo de diabetes y de esta manera prevenir su aparicin en los pacientes con IC. Se ha encontrado evidencia de una reduccin de hasta un 58%. 6.15.2 Metformina. El tratamiento con metformina, aunque menos efectivo, ha demostrado reducir la progresin de IC a diabetes. Sin embargo el tema esta en discusin ya que parece representar una paradoja teraputica; donde se inicia tratamiento para prevenir la necesidad de iniciar tratamiento. Realice mediciones de la presin arterial en todos los pacientes 18 aos como parte de la consulta mdica.
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Intervenciones en el estilo de vida.
El objetivo de las intervenciones es el de retrasar la progresin del dao microvascular, neuroptico y las complicaciones cardiovasculares, mientras se minimizan los efectos adversos del tratamiento, como hipoglicemia y reduccin de peso. El fin ltimo es maximizar la calidad de vida. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 no deben basarse nicamente en las cifras de glicemia, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como hipertensin y enfermedad renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Las intervenciones sobre estilos de vida son un importante aspecto en el manejo de la diabetes tipo 2. Las intervenciones dietticas, manejo del peso, actividad fsica y cesacin del fumado son partes crticas del estado de salud de los pacientes diabticos ya que son importantes en el control de la glicemia y la prevencin de las complicaciones micro y macrovasculares. Las recomendaciones deben tomar en cuenta factores como la habilidad y determinacin de la persona para el cambio y su capacidad de aceptar las consecuencias en su estilo de vida, sus creencias sobre la diabetes, las circunstancias psicosociales y depresin. Recomiende a sus pacientes el reducir el nmero de caloras de la dieta y el perder peso como el objetivo primario de los pacientes que presentan sobrepeso. Ofrezca recomendaciones dietticas y de ejercicio fsico de una manera intensa a sus pacientes diabticos. Recomiende una dieta cardioprotectora con una reduccin en las harinas blancas, grasas saturadas y azucares. Remplazndolas gradualmente por pescado, vegetales, fruta, fibra y leguminosas como frijoles. Recomiende distribuir el consumo de carbohidratos durante el da de manera que reduzca el riesgo de hiperglicemia posprandial. Reduzca el consumo de sodio a 2 g/da minimizando las comidas altas en sal y la sal de mesa.
A A A A A
32
7.1
Consumo de alcohol. El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: 21 unidades/semana; mujeres: 14 unidades/semana) esta asociado con un aumento de la presin arterial y una mala salud cardiovascular y heptica. Sin embargo estudios prospectivos indican que el consumo moderado de alcohol es asociado con una reduccin del riesgo de enfermedad coronaria en un 30-80% en los adultos con diabetes tipo 2. El menor riesgo ajustado se obtuvo con el consumo diario de 5 a 15 g en mujeres y 14 a 28 g en hombres, comparado con abstinencia. En general el consumo moderado de alcohol en personas diabticas no ha demostrado disminuir las cifras de presin arterial o la microalbuminuria y no se ha encontrado evidencia que cuantifique el riesgo del consumo de alcohol en personas con enfermedad arterial coronaria y diabetes tipo 2. En los pacientes diabticos, el consumo de 2-3 copas de vino o el equivalente en cervezas no ha mostrado reducir significativamente los niveles de glucosa posprandial, sin embargo el consumo leve o moderado de manera crnica ha mostrado un aumento de la sensibilidad a la insulina, una reduccin de los niveles posprandiales y ayunas de insulina en pacientes con tolerancia normal a los carbohidratos.
Recomiende reducir el consumo de alcohol a 2-3 bebidas estndar con alcohol por da.
7.2
cido flico. Los suplementos con acido flico han mostrado reducir los niveles de homocistena en las personas con diabetes tipo 2, pero los efectos en trminos de morbi-mortalidad de la enfermedad permanecen sin ser determinados.
7.3
Prdida de peso. El perder peso es uno de los objetivos fundamentales de las intervenciones de estilo de vida en los pacientes con diabetes tipo 2 y sndrome metablico. La prdida de peso, por si sola, mejora la sensibilidad a la insulina. Las intervenciones dietticas han mostrado ser efectivas en la reduccin del peso y simultneamente reducen un conjunto de factores de riesgo cardiovascular asociados con una reduccin de un 5-10% del peso inicial.
33
Recomiende a las personas diabticas con un riesgo cardiovascular 15 a 5 aos o con un ndice de masa corporal IMC 25 (en especial 30), el reducir de peso de una manera paulatina. El uso de medicamentos puede ser considerado en personas con un IMC 30 o en personas con IMC 25 y un riesgo cardiovascular 20% a 5 aos. El uso de medicamentos por si solo no es tan efectivo como la administracin de planes estructurados para perder peso que incluyan planes de manejo del peso, modificaciones del comportamiento, educacin diettica y ejercicio.
7.4
Actividad fsica.
7.4.1 Beneficios. La actividad fsica moderada es un componente esencial en las modificaciones del estilo de vida de los pacientes diabticos, sin embargo las personas sedentarias que deseen iniciar un programa de actividad fsica deben consultar antes de iniciar. De manera que aunque todos deberamos de aspirar a 30 minutos de actividad fsica moderada la mayora de los das, algunas personas no pueden alcanzar esto ya sea por limitaciones fsicas o de tiempo y en estos casos ciclos cortos de 8-10 minutos pueden acumularse durante la semana y contribuir a reducir el peso y los riesgos cardiovasculares. 7.4.2 Riesgos. Los pacientes con alto riesgo cardiovascular y en tratamiento con medicamentos pacientes requieren un inicio paulatino y un adecuado seguimiento ya que se ha encontrado evidencia de la necesidad de ajustar los esquemas de tratamiento por el riesgo de hipoglicemia asociado durante y despus del ejercicio y el riesgo de muerte sbita con el ejercicio extremo. En estos casos ha sido necesario reducir la dosis de insulina de acuerdo a la intensidad del ejercicio, el control glicrico y el momento del da. Otro riesgo posible del ejercicio fsico es el aumento de la excrecin de albmina. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia de progresin del grado de nefropata o retinopata en las personas diabticas que se ejercitan vigorosamente. Sin embargo, en teora, los cambios hemodinmicas acompaados del ejercicio vigoroso pueden traer un efecto adverso en la enfermedad microvascular. La actividad fsica es parte integral de la modificacin del estilo de vida en las personas diabticas. Recomiende a todos sus pacientes el alcanzar 30 minutos de actividad fsica moderada la mayora de los das.
B B
34
Recomiende realizar al menos pequeos ciclos de actividad de 8-10 minutos de duracin en las personas con limitaciones de tiempo o fsicas. Recomiende a sus pacientes con diabetes tipo 2 el acumular al menos 150 minutos de actividad aerbica moderada por semana, separados en al menos 3 das no consecutivos.
B B
7.5
Cesacin del fumado. El fumado es un factor de riesgo cardiovascular bien establecido y los diabticos deben ser instruidos en la importancia de dejar de fumar a cualquier edad. Las personas que dejan de fumar presentan menos das de enfermedad, menores complicaciones de salud y se perciben como ms sanos. Por cada da que se deje de fumar se reduce el riesgo cardiovascular y el riesgo se reduce al de un no fumador en 5 aos de abstinencia. En aquellos que han presentado un evento coronaria, el suspender el fumado reduce su riesgo de un evento recurrente o mortalidad a la mitad.
Recomienda dejar de fumar a todos los fumadores. Recolecte la historia de fumado de todos sus pacientes.
A D
7.6
1b 2a 4
Depresin. La presencia de depresin es un factor importante en como las personas manejan su diabetes. La depresin es ms comn en las personas con diabetes que en la poblacin general en especial en aquellos pacientes con complicaciones micro y macrovasculares. En general la remisin de la depresin se ha asociado con un mejor control de la glicemia. El uso de antidepresivos es un tratamiento efectivo y mejora el control de la glicemia, en especial los inhibidores de la recaptura de serotonina. Los antidepresivos tricclicos pueden afectar negativamente el control metablico y los pacientes aumentan de peso.
1b
Recuerde los efectos negativos de la depresin en los pacientes diabticos. Realice un tamizaje por depresin en todos sus pacientes diabticos y ofrezca una terapia adecuada. Prefiere utilizar los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en comparacin con los antidepresivos tricclicos.
B B B
35
Control de la glicemia
Mantenga como un objetivo del tratamiento el buen control glicmico, para lograr una regresin y un enlentecimiento de la progresin de la enfermedad diabtica microvascular y macrovascular.
8.1
Control glicmico ptimo.
El nivel y la duracin de la hiperglicemia predice el desarrollo de todas la complicaciones micro y macrovasculares. El buen control de la glicemia retrasa la aparicin y reduce la progresin de ambas complicaciones. Los factores del estilo de vida, particularmente la dieta y el ejercicio son muy importantes en el control de la glicemia en todas las etapas de la enfermedad incluso cuando se ha iniciado el tratamiento con medicamentos. La diabetes es una enfermedad progresiva y progresa a diferente velocidad en diferentes individuos. Muchas personas requieren un tratamiento adicional con el tiempo para poder lograr un buen control glicmico. Las metas del control deben ser individualizadas, tomando en cuenta algunos factores como el estadio de la enfermedad, la habilidad para el cambio y el impacto general del tratamiento en la calidad de vida del paciente y su riesgo de hiploglicemia.
8.2
1a 2b
El control estricto de la glicemia reduce las complicaciones?
8.2.1 Beneficios. El control estricto de la glicemia reduce el riesgo de aparicin y progresin de la retinopata diabtica y tambin el riesgo de aparicin y progresin de nefropata diabtica. El estudio UKPDS, se logr demostrar una reduccin de un 37% las complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata) con cada reduccin absoluta de un 1% de la HbA1c. Esto sugiere que cualquier reduccin promedio de la HbA1c puede indicar una reduccin de las complicaciones microvasculares, siendo el menor riesgo el de aquellos pacientes con HbA1c 6%. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia clara que demuestre que la mejora de HbA1c reduce el riesgo de las complicaciones macrovasculares en la diabetes. Sin embargo, es conocido que el riesgo de complicaciones macrovasculares (AVC e infarto etc.), esta asociado con el nivel de hiperglicemia y en el estudio UKPDS, con cada reduccin de 1% de HbA1c se observ
2b
36
una reduccin de un 14% de infarto del miocardio, 12% de accidente vascular cerebral (AVC), 16% de falla cardiaca y un 21% de cualquier muerte asociada a diabetes.
2a 2b
La evidencia cientfica actual muestra que el tratamiento intensivo con insulina obtiene un control ms estricto de la glicemia que el tratamiento tradicional. El tratamiento intensivo consiste en 3 dosis de insulina por da, guiadas por mediciones frecuentes de la glicemia; junto a visitas mensuales al centro de salud y llamadas telefnicas para revisar el estado de salud del paciente y el ajuste de las dosis, en contraste con la terapia tradicional que consiste en 1 o 2 dosis de insulina con un control de la glicemia menos frecuente y visitas al centro de salud cada 3 meses. Defina como un objetivo del tratamiento el lograr una HbA1c tan cercana a los valores normales como sea posible, en general < 7%. De igual manera considere el riesgo de hipoglicemia como una complicacin real que debe ser evitada. Considere como positivo cualquier reduccin de la HbA1c, recordando que cuanto menor sea la HbA1c menor es el riesgo de complicaciones vasculares y mayor el de hipoglicemia. Considere como un objetivo del tratamiento el menor valor posible de HbA1c en los pacientes en tratamiento con metformina, ya que su riesgo de hipoglicemia es mnimo. No as en los pacientes que utilizan insulina o sulfonilureas. Considere como factores importantes para definir la reduccin necesaria de la HbA1c los siguientes:
Los efectos adversos del tratamiento (hipoglicemia); Edad, IMC, presin arterial y perfil lipdico; Presencia de complicaciones de la diabetes y co-morbilidades; Decisin individual; Circunstancias psicosociales.
D D D
8.2.2 Riesgos. El mayor riesgo de un control estricto de la glicemia es la hipoglicemia. El estudio DCCT sobre diabetes tipo 1 mostr que las personas con tratamiento intensivo con insulina presentaron 3 veces ms riesgo de hipoglicemia severa que el grupo en tratamiento tradicional. En los pacientes diabticos tipo 2, el UKPDS, mostr una incidencia de crisis hipoglicmicas de un 0.7% con dieta sola, 1% con clorpropamida, 1.4% con glibenclamida y 1.8% con insulina.
37
Otro efecto adverso muy comn del tratamiento intensivo con insulina es el aumento de peso, el cual es mucho mayor en las personas en tratamiento con insulina en comparacin con hipoglicemiantes. El UKPDS mostr un aumento de peso promedio significativamente mayor (3.1 kg en 10 aos) en comparacin con el tratamiento convencional; insulina (4 kg), clorpropamida (2.6 kg) o glibenclamida (1.7 kg). La ganancia de peso por el contrario es menor en las personas que reciben merformina en comparacin con insulina y sulfonilureas.
2b
Una rpida mejora del control glicmico puede asociarse de manera ocasional con un deterioro corto de la retinopata y ocasionalmente exacerba los sntomas del dolor neuroptico; sin embargo los resultados a largo plazo continan siendo positivos despus de 12 meses. 8.2.3 Efecto en la calidad de vida. La mejora en el control de la glicemia se ha asociado con una mejora en la calidad de vida, siempre y cuando no se aumenten los sntomas hipoglicmicos ya que los sntomas hipoglicmicos severos pueden afectar adversamente la calidad de vida de los pacientes en tratamiento con insulina, particularmente aquellos recin diagnsticados. Realice todo esfuerzo posible para reducir el riesgo de hipoglicemia en sus pacientes. Recuerde con un control estricto de la glicemia con un tratamiento intensivo con insulina aumenta el riesgo de hipoglicemia. Los riesgos y beneficios de un control estricto de la glicemia deben ser considerados cuidadosamente en trminos del retraso de la aparicin y la progresin de las complicaciones individuales. Considere no prescribir un tratamiento intensivo con insulina para un control estricto de la glicemia en los siguientes:
Pacientes con episodios frecuentes de hipoglicemia; Pacientes que no perciben sus crisis hipoglicmicas; Aquellos pacientes delicados o con co-morbilidades significativas; Aquellos en riesgo de hipoglicemia severa y que viven solos o con poco apoyo social.
A A D D
38
8.2.4 Monitoreo de la HbA1c (hemoglobina glicosilada). Los niveles de HbA1c en las muestras de sangre proveen la historia glicmica del paciente de los ltimos 120 das, la vida promedio del eritrocito. Hasta el momento es la prueba ms precisa para la medicin del control glicmico, ya que refleja la glicemia promedio de los ltimos 2-3 meses antes del examen.
2b 3
Ha sido utilizada como una variable de resultado en los estudios clnicos ms grandes, demostrando que su reduccin correlaciona con la reduccin del riesgo de complicaciones, en especial las complicaciones microvasculares. La evidencia encontrada de asociacin con una reduccin del riesgo de complicaciones utilizando la glicemia en ayunas, glicemia en cualquier momento o glicemia posprandial es menos convincente. Hasta el momento, no se han encontrado estudios clnicos claros que contesten la frecuencia ptima de medicin de HbA1c. La Asociacin Americana de Diabetes ha recomendado la evaluacin de HbA1c 2 veces por ao en las personas diabticas que cumplen los objetivos del tratamiento y presentan un control estable de la glicemia y hasta 4 veces por ao en las personas que no logran cumplir los objetivos del tratamiento o han recibido cambios en su terapia. Considere el monitoreo personal de la glicemia por parte del paciente como una intervencin apropiada dentro de un cuidado de la salud integrado, siempre y cuando el paciente sea entrenado adecuadamente. Realice mediciones de la HbA1c cada 3-6 meses, dependiendo de:
Disponibilidad de HbA1c; Estabilidad del monitoreo personal de la glicemia; Cambios en la terapia.
D D
39
Intervenciones farmacolgicas. Las personas con diabetes y que han presentado un evento cardiovascular deben iniciar, de acuerdo al riesgo vs beneficio, el apropiado tratamiento con aspirina, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, una tiazida y probablemente un betabloqueador despus de un accidente vascular cerebral independientemente de la presin arterial o niveles lipdicos. Las personas con diabetes y microalbuminuria o nefropata abierta o enfermedad renal, deben recibir tratamiento con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina, una tiazida y una estatina independientemente de la presin arterial o niveles lipdicos. Las personas con sndrome metablico que tienen altos niveles de triglicridos y bajos niveles de HDL deben ser considerados para recibir tratamiento que mejore su perfil lipdico (dieta, actividad fsica y fibratos).
No se ha encontrado suficiente evidencia para recomendar el uso de:

Medicinas naturales; Ajo, Ginko biloba, Romero y Xin bao; Acupuntura; Quelantes; Medicina oriental; Aromaterapia; Homeopata; Hipnosis; Meditacin; Yoga, tai chi.
Recomiende a sus pacientes diabticos tipo 2 no utilizar Karela o Ginseng ya que pueden afectar los niveles de glicemia.
9.1
Antiagregantes plaquetarios.
Los pacientes diabticos tienen un incremento de 2-4 veces ms riesgo de morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular. Un gran nmero de estudios preventivos han mostrado una reduccin del infarto de miocardio con la utilizacin de aspirina, aunque no se ha logrado observar esta reduccin en el accidente cerebral vascular. La aspirina parece ser tan efectiva como otros agentes antiplaquetarios y es la opcin preferida por su perfil de seguridad y econmico. Los grupos internacionales recomiendan utilizar la mnima dosis efectiva para reducir el riesgo de efectos adversos. Se ha encontrado evidencia que la terapia con aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia en el humor vtreo en pacientes con retinopata diabtica, ni produce un aumento de accidente vascular cerebral o sangrado fatal en pacientes con hipertensin controlada. 40
Los pacientes que no toleran la aspirina pueden recibir clopidogrel de acuerdo con los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia. Prescriba aspirina a todos sus pacientes con diabetes tipo 2, excepto que este contraindicado para reducir el riesgo cardiovascular absoluto a 5 aos de sus pacientes con enfermedad cardiovascular.
9.2
Consideraciones generales.
Base las decisiones del tratamiento de acuerdo al riesgo cardiovascular absoluto a 5 aos de su paciente. Mientras ms alto es el riesgo absoluto del paciente, ms agresivo debe ser el manejo. Inicie medicamentos hipoglicemiantes si no logra alcanzar las metas de reduccin de la glicemia con modificaciones en el estilo de vida por 2-3 meses con HbA1c < 9%. Inicie medicamentos hipoglicemiantes junto con modificaciones en el estilo de vida si el paciente presenta hiperglicemia marcada (HbA1c < 9%). Considere agregar un segundo medicamento hipoglicemiante si no logra alcanzar las metas de reduccin de la glicemia con un nico medicamento. Tanto los ajustes necesarios como el agregar otros medicamentos deben suceder con relativa rapidez para alcanzar las metas en 6-12 meses. Utilice metformina como medicamento de primera lnea, excepto que este contraindicado, en los pacientes obesos. Utilice insulina como medicamento de primera lnea en los casos con hiperglicemia marcada (HbA1c 9%). 9.2.1 Terapia combinada. Considere utilizar una terapia combinada en los pacientes que presentan niveles no satisfactorios en su control glicmico a pesar de la dosis mxima de la terapia actual. Algunas terapias farmacolgicas utilizadas en la diabetes tipo 2 son: Metformina; Sulfonilureas; Acarbosa Glitazonas; Insulina.
A C A D D A D
41
9.2.2 Adherencia. Se han encontrado muy pocos estudios clnicos que evalen la adherencia al tratamiento en las personas con diabetes tipo 2. La evidencia disponible sugiere que, en general, las intervenciones en el estilo de vida y todas las terapias hipoglicemiantes tienen una pobre adherencia. Sin embargo cuando se prescriben los medicamentos una vez al da, la adherencia mejora un poco.
2b
Con el tiempo, segn se deteriora el control glicmico, de igual manera es casi imposible evitar la polifarmacia en el paciente diabtico tipo 2. En el UKPDS, cerca de la mitad de los que iniciaron con 1 hipoglicemiante requirieron de un segundo medicamento 3 aos despus del diagnstico. A los 9 aos despus del diagnstico, el 75% de las personas requirieron terapias mltiples para lograr una HbA1c de 7%.
9.3
Metformina.
La metformina se ha utilizado en el tratamiento de los pacientes diabticos tipo 2 por ms de 30 aos, actualmente conocemos que:
1a 2b 3
Metformina disminuye la glicemia en las personas con diabetes tipo 2 tanto como las sulfonilureas; Mejorar el perfil glicmico con metformina produce un menor aumento de peso que otras terapias hipoglicemiantes; El uso de metformina en los diabticos tipo 2 con sobrepeso para mejorar el perfil glicmico, produce un menor aumento de peso y menos eventos de hipoglicemia que otras terapias hipoglicemiantes como insulina, clorpropamida y glibenclamida. La intolerancia gstrica a la metformina (diarrea), es relativamente comn al inicio del tratamiento (10-15%); La induccin de acidosis lctica con el uso de metformina es muy rara y cuando se ha observado es ante la presencia de condiciones hipxicas crnicas como enfermedad cardiovascular, renal, heptica y pulmonar, y la edad avanzada con una prevalencia general de 3-8 casos/100 mil pacientes ao; Se ha sobreestimado el riesgo de utilizar metformina. Considere utilizar metformina con la primera lnea de terapia oral en diabticos tipo con sobrepeso (IMC >25). Considere no utilizar metformina en situaciones donde es probable producir una acidosis lctica. Algunas contraindicaciones sugeridas son:
Detener el tratamiento con metformina si la creatinina srica 1.5 mg/dL; Retirar la metformina durante periodos de hipoxia tisular (infarto, sepsis); Retirar la metformina por 3 das despus de una inyeccin de medio de contraste con yodo e iniciar cuando se confirme una buena funcin renal;
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Retirar la metformina 2 das antes de una anestesia general y reinstalar cuando se determine una funcin renal estable.
Considere utilizar metformina en los diabticos tipo 2 sin sobrepeso. Informe a su paciente que la intolerancia gstrica a la metformina es relativamente comn cuando se inicia la terapia (10-15%). Aumentar la dosis de manera paulatina y tomar el medicamento con las comidas minimiza los efectos adversos.
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9.4
Glibenclamida. Se ha encontrado muy poca evidencia sobre algunos secretagogos de insulina utilizados por muchos aos, tales como tolbutamida. De manera similar, se han encontrado muy pocos estudios sobre los nuevos medicamentos como rapaglinide y nateglinide y la mayora de estos comparan el secretagogo en cuestin contra placebo. En la Lista Oficial de Medicamentos de la CCSS tenemos glibenclamida, usualmente referida como gliburide en los estudios norteamericanos.
1a 1b
En forma general, se tienen evidencia que los secretagogos de insulina: Disminuyen la glicemia de una manera efectiva en los pacientes con diabetes tipo 2; Los diferentes secretagogos parecen presentar un efecto en la disminucin de la glicemia de manera similar; La glibenclamida ha sido asociada con un mayor riesgo de crisis de hipoglicemia, en especial en el adulto mayor. Sin embargo, todos los secretagogos pueden causar hipoglicemia. Utilice glibenclamida como el medicamento de primera lnea si: No se tolera la metformina; La metformina esta contraindicada; El paciente no presenta sobrepeso. Utilice glibenclamida como un medicamento agregado al tratamiento con metformina si el control glicmico no es satisfactorio con solo metformina. Instruya a sus pacientes sobre el riesgo de hipoglicemia asociado al tratamiento con glibenclamida.
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43
9.5
Insulina.
La terapia con insulina es necesaria como parte del manejo de muchos, si no casi la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 con 5-15 aos de evolucin, segn se deteriore el control glicmico con el tiempo. Se han encontrado pocos estudios de alta calidad sobre algunas insulinas de largo tiempo en el mercado, sin embargo esto no significa necesariamente que las ms novedosas sean superiores. Adems que la literatura actual que desarrolla el tema de diabetes tipo 2 es mucha menor comparada con la existente sobre diabetes tipo 1. Las siguientes son recomendaciones adaptadas del consenso de expertos internacionales sobre el manejo de los pacientes diabticos tipo 2 con insulina:
1b 1b 4 1a 1a
La terapia con insulina disminuye los niveles de glicemia en los pacientes con diabetes tipo 2 y ha demostrado ser una de las terapias que disminuye el riesgo de complicaciones comparadas con las modificaciones en el estilo de vida; La terapia con insulina ha sido asociada con el mayor riesgo de hipoglicemia en comparacin con las otras terapias hipoglicemiantes; No se has encontrado evidencia que apoye algn tipo de insulina en comparacin con otros tipos de insulina; Cuando se ha utilizado metformina junto a un terapia con insulina, se ha logrado reducir el nivel de glicemia, el riesgo de hipoglicemia y no se produce un aumento de peso; Para las personas con tratamiento con insulina, no se ha logrado encontrar evidencia concluyente sobre la combinacin con Sulfonilureas. Ofrezca tratamiento con insulina a sus pacientes con diabetes tipo 2 que no logran controlarse con una terapia de adecuada de hipoglicemiantes orales. Utilice de ser necesario hipoglicemiantes orales. una terapia combinada de insulina con
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Instruya a sus pacientes sobre el riesgo de hipoglicemia si utilizan insulina. Considere iniciar la terapia con insulina con una dosis diaria de NPH, en la noche o en la maana, dependiendo del perfil de glicemia del paciente. Una dosis nocturna en combinacin con una terapia de hipoglicemiantes orales es un rgimen recomendado. Los esquemas de 2 dosis o ms intensos pueden ser considerados de acuerdo a las caractersticas del paciente. Considere referir a sus pacientes con un difcil control con hipoglicemiantes orales y candidatos a una terapia agregada con insulina al especialista para definir un esquema adecuado.
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Considere aconsejar a sus pacientes con diabetes tipo 2 que en algn momento de su vida pueden requerir iniciar el tratamiento con insulina, de acuerdo con la evolucin natural de la enfermedad.
9.6
Diabetes tipo 2 y medicamentos antihipertensivos. Los pacientes con Diabetes o dao de rgano blanco deben recibir un control ms estricto de la presin arterial, estableciendo la meta de 130/80 mmHg.
1b
El aumento de la presin arterial es 1.5-2 veces ms prevalente en las personas con diabetes tipo 2. Los estudios controlados nos muestran que el disminuir la presin arterial en los diabticos, reduce el riesgo cardiovascular, cada 10 mmHg que se logre reducir de la presin arterial sistlica es asociada con un 15% de reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos (IC95% 12-18%). El estudio HOPE nos mostr que la utilizacin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen el riesgo de complicaciones en los pacientes con diabetes tipo 2. Estos resultados son similares en las personas con presin arterial normal o elevada y no ha podido ser explicado completamente por la reduccin de la presin arterial por si sola. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han demostrado ser los agentes ms efectivos en la reduccin de la microalbuminuria y los beneficios obtenidos en la tasa de filtracin glomerular es independiente del cambio en la presin arterial. Los betabloqueadores son ampliamente utilizados en los pacientes diabticos tipo 2 y han mostrado un efecto cardioprotector, sin embargo un pequeo nmero de personas con diabetes y crisis de hipoglicemia o neuropata autonmica no toleran los betabloqueadores. La escogencia de la terapia no es tan importante como la necesidad de individualizar el tratamiento para lograr una reduccin efectiva de la presin arterial. Brinde un tratamiento antihipertensivo ms agresivo dependiendo del riesgo cardiovascular a 5 aos.
1a 1b
1a 1b
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Considere utilizar un betabloqueador y un inhibidor de convertidora de angiotensina en los pacientes diabticos presentado un evento cardiovascular independientemente de arterial, en asociacin con aspirina y una estatina, si no insuficiencia renal.
la enzima que han la presin presentan
Los pacientes diabticos que han presentado un accidente vascular cerebral o una isquemia cerebral transitoria deben iniciar con antihipertensivos excepto que estn hipotensos, en conjunto con aspirina, estatinas y warfarina si esta indicado. Usualmente es necesario esperar 7-14 das antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo. Los pacientes diabticos y con nefropata o microalbuminuria deben iniciar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, independientemente de la presin arterial. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diurticos son los medicamentos de primera eleccin en los pacientes diabticos, debido a que pueden disminuir las complicaciones cardiovasculares. Los betabloqueadores aunque considerados como primera lnea en los pacientes con enfermedad arterial coronaria y falla cardiaca congestiva pueden no lograr una disminucin adecuada de la presin arterial sistlica en especial en el adulto mayor y los pacientes diabticos deben conocer que el uso de betabloqueadores puede aumentar los niveles de glucosa y alterar la respuesta a la hiploglicemia o retrasar los sntomas de hipoglicemia. En estos casos el uso de betabloqueadores cardioselectivos como atenolol debe ser preferido. De igual manera el uso de betabloqueadores debe ser evitado en personas con sntomas frecuentes de hiploglicemia.
Cuadro 12: Recomendaciones de seleccin del medicamento antihipertensivo inicial Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera lnea de tratamiento en Tiazidas la mayora de los pacientes, en especial en los 60 aos. Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opcin de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del Betabloqueadores miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca congestiva no severa.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Antagonistas de los receptores de angiotensina. Bloqueadores de los canales de calcio.
Primera opcin de tratamiento en los pacientes con diabetes, disfuncin ventricular y falla cardiaca congestiva. Representan una opcin de tratamiento en las personas que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia. Las dihidropiridinas de larga accin son una alternativa para el tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con hipertensin sistlica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
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Inicie el tratamiento para la presin arterial en pacientes con una presin arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado ( 10 a 5 aos) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presin arterial 130/80 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento. La terapia con medicamentos antihipertensivos en el diabtico tipo 2 normalmente debe iniciarse con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Si es necesario, agregue un segundo medicamento diurtico tipo tiazida, y puede utilizarse como una tercera lnea los betabloqueadores. Si es necesario reducir an ms la presin arterial o no se logra la meta propuesta, considere agregar un beta bloqueador o un bloqueador de los canales de calcio (si no han sido utilizados) o referir al especialista. Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos. En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administracin de 1 veces al da. Utilice un esquema de prescripcin por pasos, con medicamentos genricos, iniciando con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ tiazidas a baja dosis y betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. Programe una revisin anual para monitorear la presin arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, sntomas y utilizacin de medicamentos con su paciente. Para mayor informacin ver las guas clnicas de tratamiento de hipertensin arterial, enfermedad cerebrovascular, prevencin primaria y prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular.
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9.7
1a 1b
Agentes Modificadores de Lpidos.
Los estudios que han utilizando colestiraminas o fibratos han demostrado que los pacientes con enfermedad cardiovascular se benefician al reducir sus niveles de colesterol. Los meta-anlisis de estos estudios, han demostrado que se puede reducir la mortalidad de estos pacientes en alrededor de un 10% si reciben tratamiento para las alteraciones del perfil lipdico segn el caso. La evidencia actual demuestra que la reduccin del colesterol total srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios, tanto en prevencin primaria como secundaria, aunque no se alcancen las metas de disminucin propuestas. Los estudios prospectivos sugieren un gradiente continuo de riesgo, sin umbral de tratamiento
1b
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con LDL entre 155-310 mg/dL. Dentro de este rango, el tratamiento proporciona reducciones del riesgo relativo similares sin importar los niveles basales de colesterol. No se ha encontrado evidencia que reducir el LDL 67 mg/dL confiera un mayor beneficio. El tratamiento con estatinas proporciona adems de su efecto hipolipemiante otros beneficios como un efecto anti-inflamatorio y un efecto positivo en la funcin del vaso. Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) y con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes. Inicie tratamiento para reducir el colesterol en todos sus pacientes diabticos tipo 2 con niveles de LDL colesterol total 130 mg/dL. Considere iniciar tratamiento para reducir el colesterol en todos sus pacientes diabticos tipo 2 con niveles de LDL colesterol total 100 mg/dL. Inicie con medidas dietticas de manera conjunta farmacolgico y repita la medicin a las 6-12 semanas. al tratamiento
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Refuerce el consejo diettico si el nivel de LDL colesterol total <100 mg/dL. Las estatinas poseen diferentes perfiles de seguridad y potencias. Los estudios de costo-efectividad han demostrado que de acuerdo a las condiciones locales se debe utilizar una estatina para reducir el riesgo de un evento vascular. La mayora de los estudios ms recientes se han realizado con estatinas de nueva generacin, sin embargo la recomendacin de una estatina especfica dispondra de un nivel de evidencia bajo ya que no se han realizado estudios especficos de comparacin entre diferentes tipos de estatinas y por el contrario se ha sugerido un efecto de clase. Prescriba una estatina como el medicamento de eleccin para disminuir los niveles de colesterol como prevencin primaria en los pacientes con enfermedad vascular. Considere combinar estatinas y fibratos a dosis moderadas si no logra disminuir los niveles de LDL 100mg/dL con dosis plenas de estatinas o con niveles de triglicridos 200mg/dL. Los pacientes mayores de 75 aos deben ser tratados de igual manera que los pacientes ms jvenes. Sin embargo valore el riesgo-beneficio de prescribir una terapia combinada de estatinas y fibratos por el mayor riesgo de miopatas. Considere combinar estatinas y aceite de pescado (1-3g/da) si no logra disminuir los niveles de LDL 100mg/dL con dosis plenas de estatinas y con niveles de triglicridos 200mg/dL si el paciente no puede utilizar fibratos.
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48
Estas recomendaciones son acuerdos generales sobre la prevencin de la enfermedad cardiovascular en la prctica clnica. Sin embargo existe la preocupacin de iniciar en estos pacientes la terapia con estatinas de una manera ms temprana y sobre la continuacin de las medidas dietticas de una manera paralela. Refiera al especialista aquellos pacientes que persisten con niveles de LDL colesterol 130 mg/dL a pesar de la terapia y que no es secundario a patologas asociadas como hipotiroidismo o un mal control de la diabetes. Realice un perfil lipdico en los parientes de primer grado de los pacientes con niveles 310 mg/dL de colesterol total.
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10
Metas generales de las intervenciones en la diabetes tipo 2. La meta general de las intervenciones teraputicas en los pacientes diabticos tipo 2 es la reduccin del riesgo cardiovascular. La intensidad del tratamiento para lograr este depende en gran medida del riesgo cardiovascular basal del paciente, mientras ms alto sea el riesgo, mas agresivo debe ser el tratamiento. En general todos los factores mayores de riesgo como tabaquismo, presin arterial, colesterol y control glicmico requieren especial atencin en los pacientes diabticos.
Cuadro 13: Valores ptimos de los factores de riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2.
Factores de riesgo
Glicemia 2 h posprandial Glicemia en ayunas Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol ColesterolT/HDL Trigliceridos Presin arterial Diabticos tipo 2 diabticos tipo 2 + nefropata, microalbuminuria u otra enfermedad renal HbA1c
Metas 90-180 mg/dL (general) 90-140 mg/dL (ideal) 70-125 mg/dL (general) 70-110 mg/dL (ideal) <160 mg/dL <100 mg/dL >40 mg/dL < 4.5 <150 mg/dL Presin sistlica Presin diastlica <130 mmHg <80 mmHg
Se recomienda un control agresivo de la presin arterial, usualmente con 2 medicamentos antihipertensivos, incluyendo un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina HbA1c <7 %
Tomado, adaptado y traducido de y traducido de New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of type 2 diabetes. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003 Dec y Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2.
49
10.1
Control y duracin del tratamiento.
Debido a que la hemoglobina glicosilada (HbA1c) relaciona con los 120 das de vida del eritrocito, las mediciones de este marcador deben realizarse al menos cada 3 meses para asegurar las metas del tratamiento y sostenerlas con el paso del tiempo. La mayora de las personas se benefician con un monitoreo personal de la glicemia. Estos beneficios incluyen una mejora en los niveles de HbA1c, disminucin de episodios de hipoglicemia y una mejora en la flexibilidad de la vida diaria cuando los individuos estn preparados para ajustar su dieta, actividad fsica y medicamentos en respuesta a los niveles de glicemia. Se recomienda la aplicacin de intervenciones teraputicas de por vida para las personas con diabetes tipo 2. Programe a sus pacientes diabticos en tratamiento para tener un control de la presin arterial, lpidos, dieta, actividad fsica y glicemia cada 3 meses hasta un nivel adecuado y luego cada 6 meses. Realice mediciones de HbA1c aproximadamente cada 3 meses para asegurar el buen control glicmico. Recomiende el uso del monitoreo personal de la glicemia por lo menos 1 vez al da para poder individualizar el tratamiento. Recomiende con el ideal del monitoreo personal de la glicemia 1 medicin de la glicemia en ayunas y 1 medicin 2 h posprandial. Realice una medicin de la glicemia por laboratorio al menos 1 vez al ao para garantizar un adecuado control que coincida con las mediciones del paciente.
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50
11
11.1
Disminucin de los episodios de hipoglicemia. La hipoglicemia inducida por medicamentos es una barrera importante para lograr cumplir las metas individuales en el control glicmico. La hipoglicemia resultante puede ser severa y producir confusin, coma, o convulsiones que requieren la ayuda de otras personas. El riesgo importante de hipoglicemia generalmente necesita un control menos estricto de la glicemia. Definicin. La hipoglicemia se define como el desarrollo de sntomas autonmicos o neuroglicopnicos, una concentracin baja de glicemia plasmtica ( 70 mg/dL) y alivio de los sntomas con la administracin de carbohidratos. La severidad de la hipoglicemia se define segn las manifestaciones clnicas.
11.2
Complicaciones severas de la hipoglicemia. Los riesgos a corto plazo de un episodio de hipoglicemia incluyen situaciones peligrosas que pueden suceder mientras el individuo hipoglicmico se encuentra en el trabajo o en el hogar (ej: manejando, caminando etc.). Adems, un coma hipoglicmico prolongado puede asociarse con sntomas como paresis, convulsiones y encefalopata. Las posibles complicaciones a largo de una hipoglicemia severa consisten en una alteracin leve del estado intelectual y secuelas neurolgicas permanentes como hemiparesis y disfuncin pontina. Las ltimas, aunque raras han sido reportadas en estudios de casos. En los adultos, los estudios retrospectivos han sugerido una relacin entre los mltiples episodios de hipoglicemia (5 desde el diagnstico) y una disminucin de la capacidad intelectual. Estos cambios son pequeos, pero dependiendo de la ocupacin del individuo, pueden ser clnicamente importantes. Por otra parte, los estudios prospectivos no han encontrado una asociacin entre la terapia intensiva con insulina y la funcin cognitiva.
Cuadro 14: Severidad de los sntomas de hipoglicemia.
Severa Moderada Leve
Requiere asistencia de otra persona, prdida de conciencia (glicemia < 50 mg/dL) Sntomas presentes. Puede controlarla el paciente. Sntomas autonmicos. Puede controlarla el paciente.
Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2.
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Cuadro 15: Sntomas de hipoglicemia.
Neurognicos (autonmicos)
Neuroglicopnicos
Temblor Palpitaciones Sudoracin Ansiedad Hambre Nausea hormigueo
Dificultad de concentracin Confusin Debilidad Somnolencia Cambios visuales Dificultad para hablar Cefalea Mareo Cansancio
Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2.
11.3
Tratamiento de la hipoglicemia.
El objetivo del tratamiento de la hipoglicemia es el detectar y tratar una baja concentracin de glucosa plasmtica de manera rpida utilizando intervenciones que produzcan una elevacin de la glicemia de una manera segura y eliminar el riesgo de lesiones y eliminar los sntomas. Es muy importante el evitar un tratamiento en exceso lo que puede resultar en una hiperglicemia de rebote y aumento de peso. Se ha encontrado evidencia reciente que sugiere que 15 g de glucosa produce una elevacin de la glicemia de 38 mg/dL en 20 minutos, con un adecuado alivio de los sntomas en la mayora de las personas. La utilizacin de 20 g de glucosa ha demostrado una elevacin de 65 mg/dL en 45 minutos. Otras opciones como leche o jugo de naranja son ms lentas en detener los sntomas. Asegure que los pacientes hospitalizados que utilizan insulina o tienen riesgo de hipoglicemia, tengan una fuente accesible de glucosa; particularmente cuando se encuentran con indicacin de nada va oral o durante procedimientos diagnsticos. Trate a los adultos con sntomas leves o moderados de hipoglicemia con 15 g de carbohidratos , preferiblemente glucosa en tabletas o en solucin. Recomiende guardar reposo por 15 minutos y retratar si la glicemia permanece 70 mg/dL. Utilice 10-25 g de glucosa intravenosa (20-50 cc de Dextrosa 50%) en 1-3 minutos en aquellos pacientes inconcientes por hipoglicemia. Prevenga la reaparicin de los sntomas hipoglicmicos una vez corregido el cuadro, al garantizar que la persona ingiera sus alimentos usuales segn el momento del da. Si la ltima ingesta sucedi 1 hora, es recomendable ingerir 15 g de carbohidratos ante la ausencia de complicaciones.
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12
Obesidad y sobrepeso. Se estima que un 80-90% de las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesas. La obesidad como problema de salud ha aumentado en los ltimos aos, en especial en los pases desarrollados, axial como es de especial inters que la terapia con insulina se relacione con aumento significativo del peso corporal. La reduccin del peso ha mostrado mejorar el control glicmico al aumentar la sensitividad de la insulina, la recaptura de glucosa y disminuyendo la salida de glucosa heptica. El riesgo de muerte por cualquier causa, enfermedad cardiovascular y algunas formas de cncer aumentan en relacin con el exceso de grasa corporal. La relacin entre la acumulacin de grasa y los resultados negativos en la salud se presentan a travs del rango de personas obesas y con sobrepeso en hombres y mujeres de todas las edades, incluso aquellos 75 aos. Aunque esta relacin no ha sido estudiada especficamente en las personas diabticas tipo 2, es posible que sean similares o incluso ms graves, lo que significa que los beneficios de la reduccin de peso pueden ser importantes en las personas diabticas al modificar el ndice de masa corporal.
12.1
Evaluacin del peso corporal. Una evaluacin del peso corporal en personas con diabetes debe incluir el calculo del ndice de masa corporal (IMC kg/m2) y la circunferencia de la cintura para evaluar la grasa abdominal. Las anormalidades metablicas, como hipertensin, dislipidemia y enfermedad cardiovascular deben ser evaluadas en conjunto ya que estn muy relacionadas con el IMC. La presencia de una excesiva cantidad de grasa abdominal es un factor predictivo independiente del riesgo de comorbilidades metablicas. Los valores de circunferencia de cadera 102 cm. en hombres y 88 cm. en mujeres estn asociados con un mayor acumulacin de grasa abdominal y riesgos para la salud.
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Cuadro 16: Clasificacin de peso corporal en adultos.
Clasificacin
Bajo peso Peso normal Sobrepeso Clase I Clase II Clase III
IMC (kg/m2) <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 30 30-34.9 35-39.9 40
Riesgo de problemas de salud Aumentado Disminuido Aumentado Alto Muy alto Extremadamente alto
Obesidad
Los valores del IMC son independientes de la edad y el sexo, sin embargo pueden no ser correctos en ciertos grupos tnicos. Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2.
12.2
Tratamiento de la obesidad.
El objetivo del tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en personas con diabetes tipo 2 es reducir la grasa corporal, lograr y mantener un adecuado peso a largo plazo y prevenir el aumento de peso. En general, las personas obesas con diabetes tienen una mayor dificultad para perder peso en comparacin con otras personas obesas sin diabetes tipo 2. Una reduccin modesta de un 5-10% del peso inicial puede influir substancialmente la sensibilidad a la insulina, el control glicmico, la presin arteria y la dislipidemia. La razn optima de prdida de peso es de 1-2 kg/mes. Un balance energtico negativo de 500 Kcal/da es requerido para alcanzar una prdida de peso de 0.45 kg/semana. Recomiende a sus pacientes iniciar con un programa de modificacin del estilo de vida, incluyendo actividad fsica regular o ejercicio y reduccin calrica para lograr y mantener un adecuado peso corporal. Considere utilizar medicamentos (ej: inhibidores de la recaptura de serotonina) como una terapia agregada en aquellos pacientes diabticos tipo 2 en que las intervenciones en el estilo de vida no han logrado resultados adecuados y presentan un IMC 30 sin otras comorbilidades o con un IMC27 con comorbilidades agregadas. Considere referir al especialista para consideracin de ciruga aquellos pacientes obesos con diabetes tipo 2, un IMC 40 u obesidad clase II (IMC= 35-39.9) con otras comorbilidades agregadas y una no adecuada respuesta a la terapia de modificacin del estilo de vida y/o con medicamentos.
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13
13.1
Aspectos psicolgicos de la diabetes tipo 2. La diabetes mellitus es una enfermedad que es desde el punto de vista psicolgico y del comportamiento muy demandante y los factores psicolgicos son relevantes en prcticamente todos los aspectos de su manejo. Problemas de ajuste. El estrs, el apoyo social y familiar inadecuado y la pobre capacidad de ajuste pueden tener efectos negativos en el cuidado personal y el control glicmico. A la luz de esto, los individuos y sus familias (si es del caso) deben ser tamizados con frecuencia por problemas de ajuste e intervenciones psicolgicas preventivas deben ser incorporadas en el cuidado estndar de su salud. Los profesionales de la salud deben explorar el papel de factores psicolgicos en el manejo del paciente por medio de preguntas abiertas sobre calidad de vida, disponibilidad y calidad del apoyo social, comportamientos que pueden afectar el control glicmico y las creencias del paciente en torno a su enfermedad, tratamiento y el riesgo de complicaciones.
13.2
Depresin. La depresin es dos veces ms comn en los pacientes con diabetes que en la poblacin general y los problemas de depresin mayor se presentan en los pacientes diabticos en al menos un 15%. La presencia de depresin se asocia con un inadecuado control glicmico, complicaciones generales, disminucin de la calidad de vida y un mayor costo econmico. Las personas con diabetes tipo 2 deben ser tamizadas por la presencia de depresin de manera regular ya sea con preguntas abiertas o cuestionarios estandarizados. Para mayor informacin ver la Gua Clnica de Tratamiento de Depresin.
13.3
Ansiedad. En general se ha prestado mucha ms atencin a la presencia de depresin en diabetes tipo 2 que a la ansiedad. Sin embargo se ha encontrado evidencia dbil sobre la presencia de trastornos de ansiedad generalizada y fobias en los pacientes diabticos, los cuales pueden afectar negativamente el control y la atencin de la salud.
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Las personas diabticas deben ser tamizadas por la presencia de trastornos ansiosos, especialmente fobia a las agujas y a la hipoglicemia, axial como tambin a un trastorno ansioso generalizado sobre la diabetes y sus complicaciones. Evale de manera regular la presencia de depresin o trastornos de ansiedad en sus pacientes diabticos.
14
14.1
Diabetes tipo 2 y enfermedad renal.
Esta seccin se enfoca en la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de la nefropata renal y no a enfermedades renales por cualquier otra causa que suceden en un paciente diabtico. Esta gua no pretende cubrir el manejo de los pacientes con insuficiencia renal terminal. Cul es la definicin de nefropata diabtica, microalbuminuria y nefropata diabtica abierta?
14.1.1 Nefropata diabtica. La nefropata renal es un estado claro de alteracin de la funcin renal, asociado con cambios morfolgicos en el rin, que pueden llevar a una insuficiencia renal terminal. La enfermedad puede progresar de un estadio de hiperfiltracin e hipertrofia, microalbuminuria o nefropata insipiente, nefropata abierta e insuficiencia renal terminal. La progresin de la enfermedad esta asociada con un nmero modificable de factores como hiperglicemia, elevacin de la presin arterial, dislipidemia y fumado. 14.1.2 Microalbuminuria. Esta definida por una excrecin sostenida de albmina en la orina, entre 30 a 300 mg/da. Un adecuado estimado de la excrecin de albmina puede ser obtenido con la razn de albumina:creatinina (ACR por sus cifras en ingles), de manera que tenemos microalbuminuria si el ACR es: 2.5 mg/mmol en hombres; 3.5 mg/mmol en hombres. Una excrecin de albmina urinaria 20 mg/L en una recoleccin cuantificada por tiempo de orina, tambin indica la presencia de microalbuminuria. Es importante anotar que existen casos de microalbuminurias temporales que son normales, como en los casos de historia de ejercicio reciente intenso, infecciones del tracto urinario entre otras.
56
14.1.3 Nefropata diabtica abierta. La nefropata abierta se define por un incremento de la excrecin urinaria de albmina 300 mg/da (indicando proteinuria clnica). Un ACR 30mg/mmol en una muestra de orina indica la presencia de nefropata abierta.
14.2
Cuales son los factores de riesgo para desarrollar nefropata diabtica y como debe estructurarse el riesgo?
Se han identificado varios factores de riesgo que llevan al desarrollo o progresin de la nefropata diabtica. Este riesgo se incrementa ante la presencia de mltiples factores de riesgo y aunque este aumento no ha logrado ser cuantificado, algunos de ellos son: Hiperglicemia; Elevacin de la presin arterial; Albuminuria/proteinuria; Retinopata; Dislipidemia; Fumado.
1b
En el estudio UKPDS, se observ una reduccin promedio de 7.9% a 7% en la HbA1c, asociada con un 11% de reduccin del riesgo absoluto de aparicin de microalbuminuria y un 3.5% de reduccin del riesgo relativo en la aparicin de proteinuria. El UKPDS tambin mostr una reduccin que una reduccin de la presin arterial de 154/87 mmHg a 144/82 mmHg fue asociada con una reduccin del riesgo absoluto de presentar microalbuminuria de 8% en 6 aos en las personas con diabetes tipo 2. La reduccin de la presin arterial tambin mostr una reduccin del riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Cada reduccin de 10 mmHg de la presin arterial sistlica se asoci con una reduccin del riesgo de un 13% de presentar complicaciones microvasculares. Esto sugiere que cualquier reduccin de la presin arterial se asocia con una reduccin del riesgo de complicaciones, incluyendo nefropata diabtica.
1b 2b
57
14.3
Tamizaje por nefropata diabtica.
En los diabticos tipo 2: Quin debe ser tamizado por nefropata y cuanto tiempo despus del diagnstico? y Debe lograrse un buen control glicmico antes de tamizar por nefropata? Qu pruebas de laboratorio deben ser utilizadas para el tamizaje y control de la nefropata diabtica? Cada cuanto debemos tamizar por nefropata diabtica?
Las mediciones de albmina urinaria y creatinina srica son las mejores pruebas de laboratorio de tamizaje por nefropata diabtica. La estimacin de la filtracin glomerular es uno de los mejores indicadores de la funcin renal en general y puede ser estimada en la mayora de las personas a travs de la frmula de Cockcroft & Gault o la ecuacin MDRD que utiliza la creatinina srica, edad, sexo y talla.
TFGhombre = [(140-edad) x peso (kg)] / 72 x creatinina srica. TFGmujer = TFGhombre x 0.85.

Funcin Normal: > 100 mL/min Compromiso renal: Leve: 40-60 mL/min Moderada: 10-40 mL/min Severa: <10 mL/min
3
Algunas de la variaciones diarias de la prdida de albmina pueden representar un 40%, de manera que la primera orina de la maana provee una adecuada evaluacin de la prdida de albmina, de igual manera el clculo de la razn de albumina:creatinina a partir de una muestra de orina en cualquier momento. Un importante aspecto analizado recientemente es el almacenaje de las muestras de orina; donde se encontr evidencia que la concentracin de albmina en la orina permanece estable por 7-14 das sin ningn preservante, tanto a temperatura ambiente como a 4 C, siempre y cuando no existe una infeccin urinaria. Realice una medicin de la concentracin de albmina urinaria y la creatinina srica en todos los pacientes diabticos al momento del diagnstico. Estos exmenes deben repetirse al menos cada ao. Debe obtenerse la razn de albmina:creatinina utilizando la primera muestra de la maana cuando sea posible.
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58
Refiera al especialista aquellos pacientes con una razn de albumina:creatinina 30 mg/mmol y/o una creatinina srica 1.5 mg/dL o una tasa de filtracin glomerular < 60 mL/min/1.73 m2.
14.4
Cules intervenciones han mostrado ser efectivas en retrasar o prevenir la progresin de la nefropata diabtica?
14.4.1 Presin arterial.

1a
Un control estricto de la presin arterial, con niveles 130/80 mmHg minimiza la progresin de la disfuncin renal. Todas las etapas de la nefropata diabtica son factores de riesgo independientes de la enfermedad cardiovascular. El estudio de tratamiento ptimo de hipertensin (HOT) incluye personas con y sin hipertensin arterial, encontrando que la menor incidencia de eventos cardiovasculares se presentaba con cifras de 82.6 mmHg y mayores reducciones de la presin arterial diastlica en personas con diabetes. Esto sugiere que un control agresivo de la presin arterial esta indicado en las personas con diabetes, en particular en aquellos con nefropata, debido a una reduccin del riesgo cardiovascular y las complicaciones renales. Debe considerarse a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como los medicamentos de primera lnea en las personas con microalbuminuria o nefropata debido al beneficio adicional en la funcin renal. Prescriba una terapia antihipertensiva agresiva en los pacientes diabticos tipo 2 con nefropata diabtica. Mantenga una disminucin de la presin arterial 130/80 en los pacientes diabticos tipo 2 con nefropata diabtica. La mayora de las personas con diabetes tipo 2 requerir ms de un antihipertensivo para alcanzar los valores meta. Inicie tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en los pacientes diabticos tipo 2 con microalbuminuria o nefropata abierta de manera independiente de la presin arterial. Evite el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en: Estenosis bilateral de la arteria renal; Elevacin de la creatinina srica, una elevacin de hasta un 25% del nivel basal no es necesariamente una contraindicacin pero debe ser investigada.
1b
A B A D
59
14.4.2 Control glicmico. La evidencia de un buen control glicmico en el tratamiento de la microalbuminuria en las personas con diabetes sugiere un beneficio. Estudios pequeos en diabticos tipo 2 con microalbuminuria, y un control glicmico intensivo de HbA1c 7.1% result en una estabilizacin de la excrecin de albmina mientras que el control normal con HbA1c 9.1% presento el triple de excrecin de albmina. Controle el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos tipo 2 de la misma manera que aquellos con enfermedad coronaria estable (betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aspirina, estatinas y cesacin del fumado). Mantenga un buen control glicmico (HbA1c <7%,) para reducir el riesgo de nefropata diabtica en sus pacientes diabticos tipo 2. El objetivo debe ser una HbA1c <7%, sin embargo cualquier reduccin sostenida es beneficiosa. Mantenga una presin arterial 130/80 mmHg en sus pacientes diabticos tipo 2 para reducir el riesgo de nefropata diabtica. Recuerde que aunque el objetivo es mantener una presin arterial 130/80 mmHg en sus pacientes diabticos tipo 2; cualquier reduccin sostenida de la presin arterial es beneficiosa. Maneje a los pacientes con nefropata abierta como pacientes con enfermedad coronaria (ej: IECA, betabloqueador, aspirina y estatina). Recuerde que el riesgo de desarrollar nefropata renal es mucho mayor si el paciente presenta mltiples factores de riesgo cardiovascular.
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14.5
1a
Restriccin proteica.
Una revisin sistemtica Cochrane encontr que la reduccin en la ingesta proteica parece desacelerar la progresin a la insuficiencia renal. Sin embargo no se ha encontrado suficiente evidencia sobre qu nivel de restriccin proteica se debe usar. La mayora de los estudios clnicos trabajaron con una ingesta diaria proteica de entre 0,3 a 0,8 g/kg y hasta el momento no es claro cual es nivel ptimo de cumplimiento y las implicaciones a largo plazo. No se ha encontrado evidencia si una ingesta proteica baja desacelerar la progresin de la nefropata que afecta a la poblacin diabtica no insulinodependiente.
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14.6
Cundo debemos referir al especialista?
Considere referir al especialista aquellos pacientes diabticos tipo 2 que presentan: Creatinina srica 1.5 mg/dL; Tasa de filtracin glomerular 60 ml/min/1.73 m2 Rpido incremento en los niveles de microalbuminuria o proteinuria; Dificultada en lograr los niveles de presin arterial adecuados; En situaciones donde existe enfermedad renal no diabtica y/o coexiste con enfermedad renal:
o o Ausencia de retinopata diabtica en personas con nefropata diabtica; Anormalidades urinarias como hematuria o cilindros (una vez excluida la infeccin como causa).
15
Retinopata diabtica. La retinopata diabtica es la causa ms comn y prevenible de prdida de la visin en pases desarrollados. Las complicaciones que amenazan la visin pueden ser detectadas adecuadamente por medio de un examen de rutina del fondo de ojo.
Mantenga un buen control de la presin arterial y de la glicemia para prevenir la aparicin y progresin de la retinopata diabtica. Considere de alto riesgo para desarrollar retinopata diabtica a sus pacientes diabticos tipo 2 con mltiples factores de riesgo. Recuerde que la diabetes tipo 2 puede haber estado presente mucho tiempo antes del diagnstico y de esta manera el paciente pueda ya presentar retinopata diabtica.
A B D
15.1
Cmo se define la retinopata diabtica? La retinopata diabtica puede ser definida de una manera pragmtica ante la presencia de lesiones microvasculares retinianas tpicas en personas con diabetes. Tales como microaneurismas (Ma), hemorragias, exudados duros (Hex), manchas en algodn (CWS, antes denominados exudados suaves), anormalidades intraretinianas microvasculares (IRMAs), cruces venosos (VB), nuevos vasos y tejido conectivo.
61
Una clasificacin simplificada de la retinopata diabtica, basada en el mtodo modificado de Airlie House (tambin conocida como el sistema Wisconsin) a saber: Retinopata diabtica no proliferativa; Retinopata diabtica proliferativa; Edema macular. La retinopata diabtica esta presente con frecuencia al momento del diagnstico de la diabetes tipo 2 y la retinopata severa puede estar presenta an en casos con una visin calificada como normal. La primera etapa de la retinopata diabtica es usualmente evidente al examen del fondo de ojo como retinopata diabtica no proliferativa, caracterizada por microaneurismas, manchas y/o hemorragias en flama, exudados duros, manchas en algodn, anormalidades intrarretinianas microvasculares y cruces venosos. La etapa proliferativa de la retinopata diabtica se caracteriza por el crecimiento de nuevos vasos y tejido conectivo en respuesta a la isquemia retiniana y al desarrollo de hemorragias preretinianas y/o en el humor vtreo, finalmente un desprendimiento de retina. El exudado capilar en las regiones maculares y perimaculares resultan en edema macular, definido como un engrosamiento de la retina dentro de un dimetro de la macula definido como la distancia equivalente a 2 dimetros del disco ptico. El edema macular puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopata diabtica, desde un retinopata diabtica no proliferativa leve a una retinopata diabtica proliferativa severa; pero es mucho ms comn en los estadios ms avanzados. La deteccin del edema macular es muy importante, ya que es la causa ms frecuente de la prdida de la visin por retinopata diabtica en la diabetes tipo 2.
15.2
Cules son los factores de riesgo para el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica?
Los siguientes son factores de riesgo que han mostrado una asociacin determinante en el desarrollo y progresin de la retinopata: Duracin de la diabetes; Pobre control glicmico; Elevacin de la presin arterial; Microalbuminuria y proteinuria; Dislipidemia; Embarazo; Anemia.
62
15.3
1b
En las personas con diabetes, quin debe ser tamizado por retinopata diabtica y cuando despus del diagnstico debe iniciarse? Cerca de un 6-39% de las personas con diabetes tipo 2 tienen retinopata al momento del diagnstico, con un 4-8% que presentan riesgo de prdida de la visin. Entre las personas diagnosticadas con diabetes, mayores de 30 aos, se ha encontrado una prevalencia de retinopata diabtica que va de 29% a los 5 aos del diagnstico hasta un 78% en aquellos pacientes con 15 de diagnstico. No se ha encontrado evidencia sobre el momento ptimo para iniciar el tamizaje de retinopata en las personas con intolerancia a los carbohidratos que luego desarrollarn diabetes.
1b
El tamizaje por retinopata es efectivo para detectar una retinopata que amenaza la visin y debe ser implementada en diferentes situaciones, como las mujeres diabticas que se embaraza, las cuales deben recibir un examen de fondo de ojo, ya que la retinopata avanza importantemente durante el embarazo. Realice un fondo de ojo como tamizaje de rutina para retinopata diabtica en todos los pacientes con diabetes. Realice un fondo de ojo para deteccin de retinopata diabtica en todos sus pacientes al momento del diagnstico. Refiere para una correcta evaluacin del fondo de ojo a sus pacientes diabticos con retinopata diabtica. Refiera al especialista sus pacientes diabticos tipo 2 con retinopata que presentan problemas de la visin. Recuerde que aunque el examen de agudeza visual debe ser realizado en todos sus pacientes diabticos, este examen por si solo no permite diagnosticar o descartar la presencia de retinopata.
B A C D D
63
15.4
2b
Cules mtodos deben ser utilizados para tamizar por retinopata diabtica?
La fotografa de la retina puede lograr una sensitividad de un 80% y es un mtodo ms efectivo de tamizaje que la oftalmoscopa directa, la cual logra en raras ocasiones una sensitividad de un 80% incluso cuando es realizada adecuadamente por personal entrenado. Sin embargo, por razones prcticas es un mtodo de muy difcil aplicacin en la atencin primaria y el segundo nivel de atencin de nuestro pas, donde por razones obvias, el examen de fondo de ojo debe ser realizado como parte rutinaria de los pacientes en riesgo cardiovascular como los pacientes diabticos tipo 2. Realice un examen de fondo de ojo de manera adecuada en sus pacientes diabticos tipo 2 al momento del diagnstico como mtodo de tamizaje.
15.5
2b
Qu tan frecuente debe tamizarse por retinopata diabtica?
Las personas sin retinopata diabtica presentan un riesgo de un 1% de presentar retinopata que amenace la visin en 2 aos. Las personas con retinopata de base si necesitan exmenes con una mayor frecuencia. El tamizaje por retinopata debe ser realizado al menos cada 2 aos para las personas sin retinopata conocida, la programacin de los seguimientos de los pacientes con retinopata depender mucho de la de las caractersticas del paciente.
15.6
Qu intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevencin o retraso de la progresin de la retinopata diabtica y el riesgo de prdida de la visin?
El control glicmico (HbA1c < 7%) y una buena presin arterial (< 130/80 mmHg) deben ser objetivos claros del tratamiento, para prevenir la aparicin y/o progresin de la retinopata diabtica. Cualquier mejora en la presin arterial o el control glicmico son beneficiosas en reducir el riesgo de aparicin y progresin de retinopata diabtica, aunque no se hayan logrado las metas en un paciente individual. Refiera a sus pacientes diabticos tipo 2 con retinopata diabtica que amenaza la visin o con edema de macula que amenaza la visin al especialista para valorar la necesidad de fotocoagulacin con lser, y extraccin de cataratas.
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64
16
Pie diabtico. Los problemas del pie diabtico son una complicacin comn de la enfermedad. Aproximadamente la mitad de todas las amputaciones de miembros inferiores no traumticas del mundo suceden en personas diabticas. Las amputaciones de miembros inferiores y la admisin por este problema son comunes y costosas para el sistema de salud costarricense. Un estudio de personas diabticas que consultaron a mdicos de atencin primaria encontr un 48.5% tena lesiones en los pies, incluyendo la presencia de callosidades, infecciones por hongos/maceracin y lesiones mayores como lceras y amputacin. La declaracin de San Vicente hace un llamado a reducir en un 50% de las amputaciones por gangrena diabtica, lo que refleja que un porcentaje muy alto puede ser prevenido con un adecuado manejo mdico. Esta seccin de la gua examina la evidencia existente sobre la identificacin de las personas con diabetes tipo 2 en riesgo de ulceracin de un miembro inferior y/o amputacin; adems de realizar recomendaciones sobre tratamiento para reducir este riesgo.
Revise exhaustivamente los pies de todos sus pacientes diabticos tipo 2. Este examen debe suceder en el momento del diagnstico y despus de manera anual en los pacientes sin un riesgo alto de complicaciones en el pie. Una mayor frecuencia de cada 3-6 meses debe ser implementada en los pacientes con mayor riesgo de complicaciones.
16.1
Como se define la enfermedad del pie diabtico? La enfermedad del pie diabtico puede ser definida como un grupo de sndromes en que la neuropata, isquemia y la infeccin pueden producir ulceracin, lo que resulta en morbilidad y una posible amputacin. En la mayora de las personas con enfermedad del pie diabtico, esta presente la neuropata diabtica, la isquemia y la infeccin. Las lesiones del pie diabtico se presentan cuando 2 factores de riesgo estn presentes.
65
La neuropata, causada por enfermedad microvascular diabtica, puede llevar a la prdida de la sensacin en el pie. Esto puede producir una deformidad del pie, lo que causa anormalidades biomecnicas y dao a la integridad de la piel del pie y eventualmente ulceracin. La isquemia es generalmente producida por una prdida de la circulacin debida a la enfermedad arterial perifrica y la infeccin generalmente complica la neuropata y la isquemia causando un dao considerable. La patologa del pie diabtico puede ser agrupada en 2 grandes categoras de enfermedad neuroptica y enfermedad neuroisqumica. De las personas diabticas que se presentan a clnicas dedicadas al cuidado del pie diabtico, cerca de un 50% tienen un pie neuroptico y un 50% un pie neuroisqumico. El pie neuroptico generalmente esta caliente, insensible, seco y usualmente indoloro y sus pulsos permanecen palpables. Dos de las complicaciones ms frecuentes en estos casos son el pie de Charcot y las ulceras neuropticas (generalmente en la planta del pie). En las personas con este problema, un trauma menor (causado por un inadecuado calzado, caminar descalzos o un trauma agudo) puede precipitar una lcera crnica. Como el pie neuroptico es insensible, el caminar de manera continua produce un mayor dao. El pie neuroisqumico es un pie fro y con pulsos ausentes. Adems de las complicaciones neuropticas, la claudicacin intermitente, el dolor en reposo y la gangrena pueden ocurrir en estos casos. Sin embargo en algunos casos puede no presentarse dolor a pesar de una isquemia severa. Las ulceras neuroisqumicas, resultado de un dao por presin localizado, generalmente se encuentran en los bordes del pie. Un pie isqumico puro (sin caractersticas neuropticas) ocurre con menor frecuencia y es manejado en la misma manera que un pie neuroisqumico.
66
16.2
Cuales son los factores de riesgo para ulceracin y/o amputacin?
Las lceras del pie diabtico son el resultado de mltiples mecanismos fisiopatolgicos diferentes. La importancia relativa de los diferentes factores de riesgo en la capacidad predictiva del riesgo de complicaciones del pie diabtico no han sido establecidos definitivamente. Sin embargo, la presencia de mltiples factores de riesgo tiene un efecto acumulativo y las personas con diabetes que tienen un alto riesgo de ulceracin y amputacin de una extremidad inferior son aquellas que presentan: Neuropata perifrica; Enfermedad arterial perifrica; Amputacin previa; Ulceracin previa (riesgo de ulcera recurrente) y/o ulcera actual (riesgo de amputacin); Deformidad estructural del pie; Callosidades plantares. La presencia de estos factores de riesgo determina lo que conocemos como un pie de alto riesgo. Otros factores asociados incluyen la edad, sexo masculino, grupos tnicos particulares, tiempo de duracin de la diabetes, problemas de visin, enfermedad renal, movilidad limitada, fumado, mal calzado, mal estado nutricional y deprivacin social o aislamiento. Los estudios prospectivos han mostrado que la neuropata perifrica precede a la ulceracin del pie diabtico y predice la ulceracin y/o amputacin. Adems de la neuropata perifrica, los factores predisponentes incluyen la deformidad estructural del pie y como evento pivote, usualmente un trauma menor. La enfermedad arterial perifrica es comn en los pacientes con diabetes tipo 2 y es asociada con 2-4 veces ms amputaciones. El papel de la enfermedad arterial perifrica como un factor independiente de riesgo de ulceracin y/o amputacin no ha sido definido. La historia de una amputacin previa es un factor de riesgo para ulceracin y probable amputacin y esta asociada con un 68% de mortalidad a los 5 aos. La deformidad estructural y las callosidades son ambos factores de riesgo de ulceracin, especialmente en las personas con neuropata perifrica. Las medidas para reducir las reas de presin en el pie, como eliminacin de las callosidades y calzado especial, mejoran los resultados y reducen el riesgo de ulceracin.
67
La historia de una ulcera en un pie diabtico es un factor de riesgo vitalicio de recurrencia de ulceracin y amputacin. Una ulcera actual coloca a la persona en un alto riesgo de amputacin y el control adecuado es necesario para evitarla. Una ulcera precede en el 85% de los casos a una primera y segunda amputacin.
16.3
En las personas diabticas; Quines deben ser tamizados por enfermedad del pie diabtico?, Cunto tiempo y cada cuanto despus del diagnstico deben realizarse los exmenes del pie?
La ausencia de sntomas confiables y la alta prevalencia de la enfermedad asintomtica del pie diabtico hace del tamizaje una estrategia esencial. No se ha encontrado evidencia que indique una frecuencia ptima de exmenes del pie diabtico. La vigilancia regular, al menos anual, desde el momento del diagnstico debe ser aplicada en todas las consultas de los pacientes diabticos, siempre y cuando no presente caractersticas de un pie diabtico de alto riesgo; en estos casos puede ser necesario un seguimiento ms cercano con una revisin exhaustiva de los pies en cada consulta.
16.4
Cuales exmenes o mtodos deben ser utilizados para tamizar por enfermedad del pie diabtico?
Una evaluacin del pie diabtico debe incluir al menos los siguientes puntos: Inspeccin visual directa para identificar ulceracin, deformidad, amputacin previa, presencia de puntos de presin, cuidado estndar del pie y abrasiones en la piel. Una evaluacin de la neuropata perifrica utilizando un monofilamento de 10 g o la percepcin de vibracin (utilizando un biotesimetro). Ambos mtodos (axial como los puntajes de neuropata incapacitante), solos o en combinacin, han mostrado beneficios en identificar a las personas con diabetes y con un mayor riesgo de ulceracin. La evaluacin de la circulacin perifrica a travs de la historia clnica por la presencia de claudicacin sintomtica y/o dolor en reposo y la palpacin de los pulsos podlicos. Los mtodos para tamizaje de insuficiencia vascular estn menos definidos y la ausencia de pulsos es un indicador claro de enfermedad arterial perifrica. La presin en los tobillos y los ndices de presin pueden estar falsamente elevados en las personas con diabetes debido a una calcificacin arterial y deben ser interpretados con cuidado. Utilice un monofilamento de 10 g de presin como un mtodo apropiado de tamizaje de neuropata en el pie diabtico.
68
La evaluacin de un pie en alto riesgo debe incluir al menos:

Inspeccin visual directa; Evaluacin de neuropata perifrica; Evaluacin de enfermedad arterial perifrica.
Un monofilamento de 10 g de presin es conveniente y costo-efectivo para evaluar la presencia de neuropata perifrica. Estos deben ser limpiados y remplazados de manera regular, axial mismo 1 monofilamento no debe ser utilizado en >10 pacientes para que recupere su tensin.2
16.5
Qu intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevencin y tratamiento de las ulceraciones y prevencin de las amputaciones? Los estudios identificados son difciles de comparar ya que no existe una definicin universal de un grupo multidisciplinario y los lugares de desarrollo de las clnicas varan de clnicas de atencin primaria hasta clnicas de referencia de especialistas. Sin embargo, se ha concluido que el abordaje por un grupo multidisciplinario puede acelerar la velocidad de recuperacin de la ulcera y reducir la recurrencia y amputaciones en los pacientes diabticos. Los componentes ms comunes de un equipo multidisciplinario son la presencia de un mdico, una enfermera especializada, un protetista/ortotista y un cirujano o acceso a un cirujano.
2b 3
La presin plantar lograda con un calzado inadecuado es similar a caminar descalzo, los zapatos de alta calidad, con suelas acolchonadas pueden reducir la presin plantar ms que los zapatos comunes pero no tanto como los zapatos hechos a la medida. Se ha encontrado poca evidencia sobre si las plantillas pueden reducir la presin plantar. El uso de calzado adecuado, hecho a la mediada o teraputico, puede reducir el grosor de las callosidades y la incidencia de recurrencia de la ulcera. Las personas que utilizan este tipo de calzado y prtesis tienen un menor riesgo de recurrencia de ulceras. Brinde educacin al paciente sobre los cuidados de sus pies, como una parte importante en la atencin multidisciplinaria de todos los pacientes con diabetes. Refiera a un centro especializado, idealmente en la atencin del pie diabtico, a las personas diabticas con un pie en alto riesgo. Aconseje a sus pacientes diabticos, que utilice en la medida de lo posible un calzado adecuado con suela acolchonada en vez de calzado regular.
En Costa Rica es usualmente difcil adquirir este monofilamento con 10 g de presin, sin embargo se ha reportado que una cerda de escoba logra de 10-14 g de presin y es considerablemente ms asequible.
2
1b 2b 3
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69
Aconseje a sus pacientes diabticos con un pie en alto riesgo, el utilizar en la medida de lo posible un calzado especial o hecho a la medida. Recuerde que las recomendaciones sobre el calzado pueden ser difciles de cumplir, siendo las limitantes econmicas una de las principales razones de incumplimiento. Identifique sus pacientes con un probable pie de Charcot y refiera al especialista para su correcta valoracin de manera urgente. Utilice acetaminofn como la primera opcin de tratamiento en los pacientes con neuropata perifrica dolorosa leve. Considere referir al especialista los casos de neuropata dolorosa moderada o intensa, en estos casos es recomendable utilizar antidepresivos o anticonvulsivantes para el alivio de los sntomas.
B D D D B
16.6
Recomendaciones del cuidado de los pies para los pacientes.
Revise sus pies diariamente por heridas, abrasiones, sangrado, enrojecimiento y problemas con las uas; Lave y seque los pies diariamente, en especial entre los dedos; No sumerja los pies a menos que as se lo indique un profesional de la salud; Tenga cuidado con el agua caliente; El uso de cremas, lociones y vaselina es aceptable , pero no entre los dedos; No camine descalzo (a); Revise sus zapatos todos los da por objetos que hayan cado dentro, o reas que puedan causar irritacin; Evite lesiones al cortarse las uas y evite cortar personalmente los callos o cuernos cutneos; Consulte al centro de salud de manera inmediata por cualquier problema nuevo en sus pies.
70
17
17.1
Disfuncin erctil.
La disfuncin erctil afecta aproximadamente a un 34-45% de los hombres con diabetes. Algunos factores de riesgo asociados so la edad, duracin de la diabetes, pobre control de la glicemia, fumado, hipertensin, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Se ha encontrado evidencia que la presencia de retinopata diabtica correlaciona directamente con la presencia de disfuncin erctil. Tamizaje.
Todos los hombres adultos con diabetes tipo 2 deben ser tamizados por la presencia de disfuncin erctil e historia de funcin sexual, desde el momento del diagnstico.
17.2
Problemas eyaculatorios.
Los problemas eyaculatorios son otra fuente comn de problemas sexuales en los hombres con diabetes, ocurriendo hasta en un 32% de los pacientes. Generalmente son secundarios a una neuropata autonmica, con un cierre incompleto del cuello de la vejiga durante la eyaculacin, lo que resulta en eyaculacin retrograda o aneyaculacin. El tratamiento de estos fenmenos es generalmente poco satisfactorio. Identifique y refiera al especialista a sus pacientes diabticos con disfuncin erctil.
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18
Implementacin y Anlisis de desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de anlisis de desempeo. Cuando se identifica a un individuo con diabetes tipo 2, debe realizarse una estimacin del riesgo cardiovascular que incluya: Historia mdica; o Colesterol total y HDL colesterol; Examen fsico; o Electrocardiograma de 12 Anlisis de protenas en la orina; derivaciones; Electrolitos y creatinina srica; o Fondo de ojo; Glicemia; o Examen de los pies; Numero de pacientes en los ltimos 6 meses con: o HbA1c; o Perfil lipdico; o Examen general de orina; o Fondo de ojo y medicin de la presin arterial; Nmero de pacientes en los ltimos 12 meses con: o Diabetes tipo 2; o Fondo de ojo; o HbA1c > 7% y 8%; o HbA1c > 8%; o LDL 100 mg/dL; o Presin arterial 130/80 mmHg; o HbA1c > 8%, LDL 100 mg/dL y presin arterial 130/80 mmHg; o solo con recomendaciones de estilo de vida; o solo con recomendaciones de estilo de vida y HbA1c > 8%; o en tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona; o Microalbuminuria o nefropata; o Microalbuminuria o nefropata y en tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona; o con prdida de la visin; o Con una clasificacin del riesgo de pie diabtico; o Aquellos con lcera y aquellos con amputacin.
o o o o o
72
19
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 17: Informacin para el uso racional de aspirina
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
cido Acetil Saliclico

(Aspirina): 11-0030 M 1B
Irritacin Gstrica Dispepsia Indigestin Nausea Epigastralgia Vmito

Menos Frecuentes
Contraindicaciones ms significativas
Embarazo. Lactancia Materna. Ulcera Gastrointestinal crnica. con hemorragia. Ulcera Pptica. Plipos nasales con Asma. Ditesis hemorrgica. Trombocitopenia. Hemofilia. Anemia Hemoltica con Trombocitopenia. Deficiencia de G6PD
Potencia: 100 mg/tableta
Irritacin Gstrica Dispepsia Indigestin Nausea Epigastralgia Vmito

Raros o Muy Raros Dermatitis Alrgica Reaccin Alrgica Anafilaxis Anemia Angioedema Broncoespasmo Dificultad respiratoria Eritema lcera Gastrointestinal Hemorragia Gastrointestinal severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo
Contraindicaciones significativas:
Gastritis Erosiva. Asma Bronquial.
Contraindicaciones posibles:
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Hipoprotrombinemia. Anemia. Gota. Deficiencia de Vitamina K. Tirotoxicosis.
Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia
D / ?
Precauciones y Puntos Clave: Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.
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Cuadro 18: Informacin para el uso racional de Lovastatina Lovastatina

(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 13-1105 M 2D
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Madre Lactante. Embarazo. Trauma. Rabdomiolisis. Enfermedad Heptica. Hipotensin severa. Epilepsia no controlada. Infeccin severa.
Reaccin alrgica Constipacin Diarrea Mareos Gas Cefalea Epigastralgia Nausea Salpullido
Raros o Muy Raros Impotencia Insomnio Mialgias Miocitis Rabdomiolisis severo severo severo
Terapia inmunosupresiva por transplante de rgano Miopata con elevacin de CPK. Enfermedad Renal Severa.
Alcoholismo.
x / -
Precauciones y Puntos Clave: Evale la posibilidad de miopatas al combinar el medicamento con un fibrato.
74
Cuadro 19: Informacin para el uso racional de Gemfibrozil.

(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 13-0795 M 2D
Gemfibrozil
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Cirrosis Biliar
Epigastralgia Gas
Menos Frecuentes Diarrea Nausea Salpullido Cansancio Vmito Raros o Muy Raros Anemia Enfermedad de la Vescula Biliar Leucopenia Miocitis severo severo severo severo
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica.
Enfermedad de la Vescula Biliar.
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Evale la posibilidad de miopatas al combinar el medicamento con una estatina.
75
Cuadro 20: Informacin para el uso racional de betabloqueadores. Propranolol clorhidrato

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 07-1510 M 1B
Disminucin de la habilidad sexual. Mareos Insomnio Cansancio Debilidad

Menos Frecuentes
Shock Cardiognico. Broncoespasmo (propanolol). Fenmeno de Raynaud (propanolol). Embarazo (atenolol). Bradicardia Sinusal. Bloqueo atrioventricular. Falla Cardiaca descompensada.
Potencia: 10 mg/tableta Propranolol clorhidrato
(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1520 M 1B
Ansiedad Broncoespasmo Manos y Pies Fros Constipacin Diarrea Mareo Depresin

Raros o Muy Raros Arritmia Reaccin Alrgica Dolor de Espalda Cambio en el sabor de las comidas Dolor de pecho Confusin Sequedad de ojos Alucinaciones Comezn Dolor articular
severo severo
Anafilaxis. EPOC severo. Depresin.
(tabletas ranuradas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0210 M 1B
severo severo
Atenolol
severo severo severo
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Miastenia Gravis. Hipertrigliceridemia
severo severo
Seguridad en Embarazo y Lactancia
Propranolol
C / +
severo severo severo
Atenolol
D / -
Precauciones y Puntos Clave: Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de admisin hospitalaria y muerte.
76
Cuadro 21: Informacin para el uso racional de agentes que actual sobre el sistema renina angiotensina aldosterona. Enalapril maleato
(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0267 M 1B
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Contraindicaciones
Embarazo. Hipercalemia. Estenosis bilateral de la arteria renal. Coartacin de la aorta. Insuficiencia renal severa.
Tos Cefalea
Menos Frecuentes
Potencia: 20 mg/tableta Losartn o Valsartn o Ibersartn

(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1103 RE 2C
Diarrea Mareo Lipotimia Fatiga Fiebre Hipotensin Dolor articular

severo severo severo severo severo
Interacciones Severas
Potencia: 50/ 80/ 150 mg/tableta
Perdida de Apetito Nausea Erupcin Cutnea

Raros o Muy Raros Insuficiencia Renal Agranulocitosis Angioedema Dolor de pecho Hepatotoxicidad Hipercalemia Angioedema intestinal Edema Larngeo Neutropenia Pancreatitis Proteinuria severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo
Interacciones Moderadas:
Diurticos de asa. Litio
Seguridad en Embarazo y Lactancia
Primer Trimestre
C / +
Segundo y Tercer Trimestres
D / +
Precauciones y Puntos Clave: Los efectos adversos son en su mayora leves y transitorios. La tos se ha reportado en un 1.3% a 3.5% de los pacientes y se ha requerido la sustitucin del tratamiento en menos del 0.5%.
77
Cuadro 22: Informacin para el uso racional de diurticos tipo tiazida.

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Hipocloremia. Hipocalemia. Hiponatremia. Pre-eclampsia leve. Hipertensin inducida por el embarazo. Hipercalcemia. Pancreatitis aguda.
Hidroclorotiazida
(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0850 M 1B
Ms Frecuentes
HIPOCLOREMIA HIPOCALEMIA HIPONATREMIA Severo
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL ANOREXIA DIARREA HIPOTENSIN ORTOSTTICA FOTOSENSIBILIDAD HIPERGLICEMIA
Litio.
Raros o Muy Raros

PANCREATITIS AGUDA AGRANULOCITOSIS DERMATITIS ALRGICA COLECISTTIS ENFERMEDAD HEPTICA HIPERURICEMIA ICTERICIA LUPUS Severo
Colestiramina. Hipoglicemiantes. Seguridad en Embarazo y Lactancia
B / +
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde proceder con precaucin en los casos de pacientes hiperuricmicos.
78
Cuadro 23: Informacin para el uso racional de bloqueadores de los canales de calcio.
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Depresin. Hipotensin severa. Estenosis artica. Enfermedad arterial coronaria severa. Enfermedad Heptica. Falla cardiaca congestiva.
(como besilato de amlodipino)
Amlodipino
Ms Frecuentes
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 10-1220 HM 1B
ERITEMA CEFALEA EDEMA PERIFRICO
Potencia: 5 mg Tabletas o Cpsulas Nimodipina
Menos Frecuentes
MAREO
Barbitricos. Carbamazepina. Fenitoina.
Severo
(comprimidos laqueados)
FATIGA NAUSEA TAQUICARDIA
10-1125 HR 3A
Potencia: 30 mg Tabletas o Cpsulas
Raros o Muy Raros

ANGINA BRADICARDIA HIPOTENSIN HIPOTENSIN ORTOSTTICA REACCIONES ALRGICAS ARRITMIAS DISCRACIAS SANGUNEAS EDEMA PULMONAR Severo Severo
Suplementos de Calcio. Eritromicina. Seguridad en Embarazo y Lactancia
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde el riesgo de hipotensin y bradicardia, por lo que es conveniente tomar precauciones.
79
Cuadro 24: Informacin para el uso de la insulina.

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Hipoglicemia. Enfermedad hepatica. Desordenes alimenticios Fiebre alta Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad renal severa Infeccin severa Trauma Vmito
Insulina humana cristalina

(biosinttica)
Ms Frecuentes
HIPOGLICEMIA REACCIN LOCAL Severo
39-4150 M 1B
Potencia: 100 U.I./mL Fco-Amp 10 mL Insulina humana isfona bosinttica de accin intermedia
(NPH)
Rosiglitazona. Pioglitazona.
39-4145 M 1B
Potencia: 100 U.I./mL Fco-Amp 10 mL
Betabloqueadores. Epinefrina. Tiazidas Seguridad en Embarazo y Lactancia
C / +
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde el riesgo de hipoglicemia asociado con el tratamiento, por lo que es conveniente tomar precauciones.
80
Anexos
81
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
82
Anexo B: Cuadro 25: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio confianza estrecho). individual (intervalo de
1b 1c
B
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
2b 2c 3 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
83
Anexo B: Cuadro 26: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
84
Anexo B: Cuadro 27: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
85
Anexo B: Cuadro 28: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
86
Anexo B: Cuadro 29: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
87
Anexo B: Algoritmos Figura 5: Manejo general de la Diabetes tipo 2.
Anexo B
88
Figura 6: Control glicmico en diabetes tipo 2.
Anexo B
89
Figura 7: Control de la presin arterial en diabetes tipo 2.
Anexo B
90
Figura 8: Manejo contino de la diabetes tipo 2.
Anexo B
91
Anexo C: Uso del monofilamento. 1. Muestre el monofilamento al paciente. Use el monofilamento en la mano del paciente para confirmarle que el procedimiento no es doloroso. 2. Solicite al paciente cerrar los ojos o mirar hacia el techo. 3. Solicite al paciente decir s cuando sienta el monofilamento. PREGUNTE AL PACIENTE: sinti eso? NO LE
4. Coloque el monofilamento perpendicular al pie del paciente y utilice un movimiento suave. Pruebe la siguiente serie: a. Coloque la punta del monofilamento en la planta del pie del paciente. b. Presione el monofilamento hasta que se doble, luego c. Retire el monofilamento del pie del paciente. Repita la secuencia en otro punto de tamizaje (ver la ilustracin). No realice el proceso con movimientos rpidos. 5. Utilice el monofilamento en una secuencia arbitraria, no de derecha a izquierda. 6. Si el paciente dice s cuando es adecuado, contine en otro sitio de tamizaje. Cuando termine la secuencia, repita el proceso en los sitios que el paciente no sinti. 7. Utilice el monofilamento en el permetro y no en los sitios de lcera, tejido necrtico, callosidades o cicatrices. Sitios recomendados de tamizaje con el monofilamento.
Anexo C
92
Anexo D: Evaluacin y clasificacin clnica del pie diabtico.

Nombre del paciente: _______________________________________ Sexo: Nmero de identificacin: _______________________
Masculino Femenino Edad: ________ Fecha llenado del formulario (dd/mm/aa): ____/____/____ Diagnstico Clnico: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2
Pie izquierdo P A T O N Pulsos Arcos Tendones seo Neuropata Tabla Puntaje Pie derecho P A T O N A Pulsos Arcos Tendones seo Neuropata Amputacin Tabla 0 0
A Amputacin Puntaje total
0 0 0 0 0
0
1 1 1 1 1
1
2 2 2 2 2
2
0= Normal 1= Disminuidos 2= Ausente 0= Normal 1= pie plano anterior 2= arco plantar anterior + hiperqueratosis o pie plano anterior y posterior 0= Normal 1= Rigidez de ortejos 2= dedo en martillo, garra, corvos 0= Normal 1= hallus valgus 2= pie cavo, pie equino 0= Normal 1= alteracin sensitiva 2= Sensitiva y motora 0= No hay 2= Amputacin Valoracin del riesgo / Suma de puntaje
Riesgo Bajo Moderado Alto* Puntaje 0-3 4-8 >8
1 2 1 1 1 1
1
0 0 0 0
2 2 2 2
2
Puntaje total
Dependiendo del puntaje de cada pie, encierre en un circulo el pie correspondiente. * Cualquier paciente con lcera o amputacin Tomado de Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Atencin Integral de la Diabetes tipo 2. En el primer nivel de atencin. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica 2002.
Anexo D
93
Anexo E: Implicaciones del riesgo cardiovascular. Figura 9: Evaluacin del riesgo cardiovascular y beneficio del tratamiento.
Anexo E
94
Figura 10: Decisiones teraputicas de acuerdo al riesgo cardiovascular en 5 aos.
Anexo E
95
Anexo F: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of type 2 diabetes. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003 Dec. 2. American Academy of Ophthalmology Retina Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Diabetic retinopathy. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003. 3. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2003 Feb 4;138 (3):212-4. 4. Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson C. The evidence base for tight blood pressure control in the management of type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2003 Apr 1;138(7):587-92. 5. Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004 Apr 20;140(8):644-9. 6. Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes. A common agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. 7. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2. 8. Lipsky B, Berendt L, Deery G, Embil J, Joseph W, Karchmer A et all. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis 2004 Oct 1;39(7):885-910. 9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Management of type 2 diabetes mellitus. Bloomington (MN):Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Nov. 10. Massachusetts Department of Public Health: Diabetes Control Program, Diabetes Guidelines Work Group. Massachusetts guidelines for adult diabetes care. Boston (MA): Massachusetts Department of Public Health; 2001 Jun. 11. National Service Framework for Diabetes: Modern Standards and Service Models. Department of Health, London. 2001. 12. National Service Framework: Management of Medicines: A resource to support implementation of the wider aspects of medicines management for the National Service Frameworks for Diabetes, Renal Services and Long-Term Conditions. Department of Health, London. 2004. 13. White JV. Diabetes mellitus. Nutrition management for older adults. Washington (DC): Nutrition Screening Initiative (NSI); 2002. 14. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Reducing foot complications for people with diabetes. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2004 Mar. 15. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Best practice guideline for the subcutaneous administration of insulin in adults with type 2 diabetes. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2004 Jun. 16. Recommendations for healthcare system and self-management education interventions to reduce morbidity and mortality from diabetes. Am J Prev Med 2002 May;22(4 Suppl):10-4.
AGREE 91% AGREE 67% AGREE 54% AGREE 54% AGREE 54% AGREE 56% AGREE 90% AGREE 68% AGREE 69 % AGREE 54 % AGREE 74 % AGREE 74 % AGREE 54 % AGREE 84 % AGREE 84 % AGREE 54 %
Anexo F
96
17. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Medical guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE system of intensive diabetes self-management--2002 update. Endocr Pract 2002 Jan-Feb;8(Suppl 1):40-82. 18. American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S11-4. 19. Schafer RG, Bohannon B, Franz MJ, Freeman J, Holmes A, McLaughlin S, Haas LB, Kruger DF, Lorenz RA, McMahon MM. Diabetes nutrition recommendations for health care institutions. Diabetes Care 2004 Jan;27 (Suppl 1):S55-7. 20. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S74-5. 21. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, Ferris FL 3rd, Klein R. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S84-7. 22. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S94-102. 23. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, Holzmeister LA, Hoogwerf B, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Purnell JQ, Wheeler M. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S36-46. 24. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S58-62. 25. Sherwin RS, Anderson RM, Buse JB, Chin MH, Eddy D, Fradkin J, Ganiats TG, Ginsberg HN, Kahn R, Nwankwo R, Rewers M, Schlessinger L, Stern M, Vinicor F, Zinman B, American Diabetes Association, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Prevention or delay of type 2 diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27 (Suppl 1):S47-54. 26. Haffner SM. Dyslipidemia management in adults with diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S68-71. 27. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, Keane WF, Mogensen CE, Parving HH, Steffes MW. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S79-83. 28. Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan DM, Peterson CM. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004 Jan;27(Suppl 1):S91-3. 29. British Medical Association. Diabetes mellitus an update for healthcare professionals. Board of Science and Education. February, 2004. 30. Care Management Institute, Kaiser Permanente. Adult diabetes clinical practice guidelines. Oakland (CA): Kaiser Permanente, Care Management Institute; 2004 Mar. 31. Care Management Institute, Kaiser Permanente. Adult diabetes clinical practice guidelines. Oakland (CA): Kaiser Permanente, Care Management Institute; 2004 Mar. 32. Denice S. Feig, Valerie A. Palda, Lorraine Lipscombe, with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Screening for type 2 diabetes mellitus to prevent vascular complications: updated recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ, Jan 18, 2005; 172 (2). 33. International Diabetes Center. Type 2 diabetes practice guidelines. Minneapolis (MN): International Diabetes Center; 2003. 34. University of Michigan Health System. Management of type 2 diabetes mellitus. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2004 Jul.
AGREE 54 %
AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 %
AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 56 % AGREE 54 % AGREE 66 % AGREE 66 % AGREE 72 % AGREE 75 % AGREE 77 %
Anexo F
97
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 35. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 25. Report on a Recommended Minimum Dataset for Collection in People with Diabetes. SIGN. April 2000. 36. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline. Management of Diabetes: A national clinical guideline. SIGN. November 2001. 37. Veterans Health Administration, Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for the management of diabetes mellitus. Washington (DC): Veterans Health Administration, Department of Defense; 2003 Sep. 38. American Healthways. Inpatient management guidelines for people with diabetes. Nashville (TN): American Healthways, Inc; 2004 May. 39. Diabetes Coalition of California, California Diabetes Prevention and Control Program. Basic guidelines for diabetes care. Sacramento (CA): California Diabetes Prevention and Control Program, Department of Health Services; 2003. 40. Sigal R, Malcolm J, Meggison H. Prevention of cardiovascular events in diabetes. Clin Evid 2004;12:868897. 41. Shlipak M. Diabetic nephropathy. Clin Evid 2004;12:814833. 42. Hunt D, Gerstein H. Foot ulcers and amputations in diabetes. Clin Evid 2004;12:834 843. 43. Bazian Ltd. Glycaemic control in diabetes. Clin Evid 2004;12:844852. 44. National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical Guideline 10: Prevention and management of foot problems. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2004 June. 45. National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical Guideline H: Management of blood pressure and blood lipids. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2002 October. 46. National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical Guideline F: Renal disease prevention and early management. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2002 February. 47. National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical Guideline G: Management of blood glucose. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2002 September. 48. National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical Guideline E: Retinopathy screening and early management. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2002 February. 49. Prodigy Guidance - Diabetes Type 1 and 2 - foot disease. May 2004. 50. Prodigy Guidance -Diabetes Type 2 - lipid management. July 2003. 51. Prodigy Guidance -Diabetes Type 2 - blood glucose management. October 2003. 52. Prodigy Guidance - Diabetes Type 2 - renal disease. July 2003. 53. Prodigy Guidance - Diabetes Type 2 - hypertension. July 2003. 54. Prodigy Guidance - Diabetes Type 2 - retinopathy. October 2003. 55. Singapore Ministry of Health. Diabetes mellitus. Singapore: Singapore Ministry of Health; 1999 Dec. 56. Singapore Ministry of Health. Management of Diabetic Retinopathy. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2000 Dec. 57. National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.
AGREE 92 % AGREE 92 % AGREE 60 % AGREE 54 % AGREE 60 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 94 % AGREE 94 % AGREE 94 % AGREE 94 %
AGREE 94 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 82 % AGREE 74 %
Anexo F
98
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 58. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. 59. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004. 60. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004. 61. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older People. SIGN. January 2001. 62. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for high blood pressure: recommendations and rationale. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2003 Jul 14. 63. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic hypertension in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2001 Jul. 64. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Screening for hypertension in adults. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002 May. 65. Texas Tech University Managed Health Care Network Pharmacy & Therapeutics Committee. Hypertension. Conroe (TX): University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care; 2003 Apr. 66. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, Roccella EJ, Stout R, Vallbona C, Winston MC, Karimbakas J. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1882-8. 67. White J. Hypertension: Nutrition Management for Older Adults. Department of Family Medicine, Graduate School of Medicine, University of Tennessee-Knoxville, Tennessee. 2003. 68. University of Michigan Health System. Essential hypertension. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002 Aug. 69. Michigan Quality Improvement Consortium. Medical management of adults with essential hypertension. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium; 2003 Aug. 70. Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. 71. Singapore Ministry of Health. Hypertension. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2000 Dec. 72. Williams B, Poulter N, Brown M, Davis M, McInnes G, Potter J, Sever P, Thom M. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004BHS IV. 73. White JV. Hypertension. Nutrition management for older adults. Washington (DC): Nutrition Screening Initiative (NSI); 2002. 74. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003 Jun;21(6):1011-53. 75. Gilbert R, Jasik M, DeLuise M, O'Callaghan C, Cooper M. Clinical Practice: Diabetes and hypertension. Australian Diabetes Society position statement. MJA 1995; 163: 372-375.
AGREE 87% AGREE 92% AGREE 69 % AGREE 92 % AGREE 54 % AGREE 54 % AGREE 58 % AGREE 60 % AGREE 69 % AGREE 44 % AGREE 77 % AGREE 77 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 69 % AGREE 54 % AGREE 67 % AGREE 54 %
Anexo F
99
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 76. Hung Joseph. Position Statement: Aspirin for cardiovascular disease prevention Medical Issues Committee of the National Heart Foundation of Australia. MJA 2003; 179: 14715. 77. Lipid Management Guidelines. National Heart Foundation of Australia and The Cardiac Society of Australia and New Zealand. MJA 2001; 175: S55-90. 78. Michael Pignone, Charanjit Rihal, and Bazian Ltd. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:193235. 79. Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clin Evid 2004;12:253284. 80. Foster C, Murphy M, Nicholas J, Pignone M and Bazian Ltd. Primary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:159192. 81. Sigal R, Malcolm J, Meggison H. Prevention of cardiovascular events in diabetes. Clin Evid 2004;12:868897. 82. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Clinical exercise stress testing -- Safety and performance guidelines (Guidelines for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1986; 8: 725-738). MJA 1996; 164: 282-284. 83. Bunker S, et all. National Heart Foundation of Australia position statement update. Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. MJA 2003; 178: 2726. 84. Greg R Fulcher, Greg W Conner and John V Amerena. Prevention of cardiovascular disease: an evidence-based clinical aid for the Practical Implementation Taskforce for the Prevention of Cardiovascular Disease. MJA Focus. 2003 85. Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). 86. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Differences in access to care.2004 87. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. 2004. 88. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Women and heart disease in Canada. 2004. 89. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Rehabilitation. 2004. 90. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Sex-related differences in the pathophysiology of cardiovascular disease: Is there a rationale for sex-related treatments? 2004. 91. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Epidemiology of ischemic heart disease in women. 2004. 92. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Clinical evaluation of women with ischemic heart disease: Diagnosis and noninvasive testing. 2004. 93. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. The medical management of acute coronary syndromes and chronic ischemic heart disease in women. 2004.
AGREE 56 % AGREE 61 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 %
AGREE 48 %
AGREE 61 %
AGREE 58 % AGREE 91 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 44 % AGREE 46 % AGREE 44 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 46 %
Anexo F
100
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 94. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Risk factors and primary prevention of ischemic heart disease in women. 2004. 95. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Lipid Screening in Children and Adolscents. ICSI: June 2003. 96. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 41. Secondary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000. 97. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 40. Lipids and The Primary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000. 98. Evidence Based Medical Guidelines. Asthma 2004 The Finnish Medical Society Duodecim: a. Coronary heart disease (CHD): symptoms, diagnosis and treatment. b. Investigations in patients with hyperlipidaemia. c. Treatment of hyperlipidaemia: aims and selection. d. Classification of hyperlipidaemias. e. Lipid measurements and their sources of error: LDL cholesterol. f. Drug treatment for hyperlipidaemias g. Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia. 99. National Heart, Lung, and Blood Institute. Recommendations Regarding Public Screening for Measuring Blood Cholesterol. National Institutes of Health and American Heart Association. 1995. 100. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Ontario Drug Therapy Guidelines for Stable Ischemic Heart Disease in Primary Care. June, 2000. Revisiones Sistemticas de alta calidad:
AGREE 46 % AGREE 69 % AGREE 92 % AGREE 92 % AGREE 50 %
AGREE 36 %
AGREE 72 %
1. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Narath M, Gfrerer R, Pieber TR. Anlogos de insulina de accin
rpida versus insulina humana corriente en pacientes con diabetes mellitus (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
1a
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3. Smith J. Desbridamiento de las lceras del pie diabtico (Revisin Cochrane traducida). En: La
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4. Loveman E, Royle P, Waugh N. Enfermeras especializadas en diabetes mellitus (Revisin Cochrane

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normotensos con microalbuminuria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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101
6. Richter B, Neises G. Insulina "humana" versus insulina animal para personas con diabetes mellitus
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7. Spencer S. Intervenciones aliviadoras de presin para la prevencin y tratamiento de ulceracin por

pie diabtico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
8. Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ. Intervenciones para
mejorar el tratamiento de la diabetes mellitus en el mbito de la atencin primaria, pacientes ambulatorios y la comunidad (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
9. Waugh NR, Robertson AM. Restriccin proteica para la nefropata diabtica (Revisin Cochrane
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10. Griffin S, Kinmonth AL. Sistemas de vigilancia regular para personas con diabetes mellitus (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Documentos Nacionales: 1. Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Atencin Integral de la Diabetes tipo 2. En el primer nivel de atencin. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica 2002. Documentos Internacionales: 1. The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83.
Anexo F
102

31 Tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo2

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 5: Manejo general de la Diabetes tipo 2.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 6: Control glicmico en diabetes tipo 2.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 7: Control de la presin arterial en diabetes tipo 2.

Figura 8: Manejo contino de la diabetes tipo 2.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La necesidad de una gua.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Definicin. Diabetes tipo 2.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Refiera al especialista a los nios y adolescentes con diabetes tipo 2.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pruebas de laboratorio y gabinete.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.

Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

100 TASAS X 100000*

Prevencin primaria del riesgo cardiovascular.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 5: Factores de riesgo cardiovascular

Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Metas de la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Riesgo cardio-vascular absoluto.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10 aos 5 aos 1 ao 6 meses

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 4: Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

LDLsrico= colesterolsrico HDLsrico (0.2 x Triglicridossricos)

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Existe sospecha de hipertensin secundaria?

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.