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Relatorio_de_Ocorrencia - Costa Rica 23 07 2011 Rev 02

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Relatório de Ocorrência de Acidente Fatal

23/07/2011 – Costa Rica - MS

Objetivos do Relatório

 Descrever o acidente fatal que ocorreu na obra da Usina Costa Rica, no dia 23/07/2011;  Promover o aprendizado organizacional;  Disseminar lições aprendidas.

Equipamento Envolvido – Plataforma Elevatória

 Equipamento auto-acionando pelo ocupante;  Utilizado para elevação de pessoas.

Dados Gerais do Evento
Planta ou Área: Local exato do evento: Obra Usina Costa Rica - MS Caldeira Norte

Empresa:

Parceira
Responsável pela montagem das esteiras de bagaço como subcontratada da fabricante dos equipamentos

Tipo de evento: Dados Pessoais Data de Admissão Inicio das atividades na Obra:

Acidente Fatal Idade 22 anos, solteiro, sem dependentes 11/01/2011 (Anexo 1) 24/02/2011

Função:
Descrição (resumida) do evento:

Ajudante
Durante manobra com plataforma elevatória, teve sua cabeça prensada entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da estrutura abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora. 23/07/2011 às 13:00h

Data/Hora do evento:

Descrição do Evento
O acidentado operava plataforma elevatória para realização de serviço de limpeza na estrutura metálica na parte de baixo da passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura. Foi observado o acidentado imóvel dentro da gaiola da plataforma elevatória. O colega ao aproximar percebeu que a cabeça do mesmo estava posicionada entre o quarda-corpo da plataforma e a estrutura inferior da passarela lateral da esteira distribuidora da Caldeira Norte. Ao abaixar a gaiola da plataforma o mesmo caiu no piso da gaiola, apoiado por outro colega que acessou o local no procedimento de resgate. O acidentado foi removido para a Fundação Hospitalar de Costa Rica onde constatou o óbito em via pública.

Fotos do Evento

Fotos do Evento

Ponto de Prensamento

Fotos do Evento
Marcas de Sangue

Fatos do Evento
   O acidentado almoçou das 11:20 h às 12:20 h.; Logo após o almoço iniciou o trabalho com a plataforma elevatória; O acidentado operava plataforma para realização de serviço de limpeza na estrutura metálica

abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura;
  Equipamento utilizado é próprio para esta atividade; A máquina chegou a obra em 25/04, estava sendo utilizada sem apresentar anormalidades. O acidentado operava com freqüência este equipamento em diversos serviços;  Estava preso com cinto de segurança, ao ponto de ancoragem do cinto na gaiola, conforme procedimento;    Alem do cinto de segurança, fazia uso de capacete, óculos e luvas de proteção; O Capacete no momento do prensamento caiu no piso zero (térreo da unidade); O acidentado possui Ordem de Serviço – OS emitida em Janeiro/2011 (Anexo 2), onde consta obrigações, atividades, riscos, medidas preventivas, EPI´s e treinamentos obrigatórios;

Evidenciado PPRA - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais, conforme Norma
Regulamentadora 09, portaria 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo26).

Fatos do Evento
 Evidenciado PCMSO - Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional, conforme Norma Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo 27);  Ficha de Controle de entrega de EPI (Anexo 3);


 

Carteira de trabalho devidamente assinada (Anexo 4);
Contrato de trabalho (Anexo 5); ASO – Atestado de Saúde Ocupacional, apto, emitido em 22/02/2011, conforme Norma

Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo 8);
 O acidentado participou de Integração de SSTMA no dia 24/02/2011, quando do início das suas atividades na obra, conforme ficha de registro de presença (Anexo 18);  Na Admissão do contratado foi realizada avaliação médica para trabalhos em ambiente confinado e altura, conforme anexo 20, Formulário de Liberação Para Trabalhos em Ambiente Confinado e Trabalho em Altura, sendo liberado para atividade.

Fatos do Evento
 No registro de ponto dos últimos 5 meses o contratado folgou todos os finais de semana e
trabalhou todos os dias uteis em horário normal (Anexo 11).  O acidentado foi treinado, habilitado e ambientado em 30/06/2011 para operar plataforma elevatória, conforme certificado de Treinamento em Plataformas Aéreas, emitido pela MILLS (Anexo 6);  O acidentado participou de vários treinamentos de SSTMA, conforme registros de presença anexos (Anexo 23);  No dia 22/07/2011 foi realizada reunião com a contratada onde dentre outros assuntos foi abordado segurança, conforme ata e email anexo (anexo 7.1 e 7.2);  No início do dia da ocorrência, foi realizada avaliação pelo Serviço de Saúde Ocupacional, para Liberação para Trabalho em Altura, Ambiente Confinado e Controle de PA – Pressão Arterial (Anexo 21);

Fatos do Evento
  Equipamento locado da MILLS; Check-In / Check-Out de Plataforma Aérea realizada no dia 25/04, quando a mesma veio para a obra, onde todos os itens foram considerados sem anormalidades (Anexo 9);  Dois últimos Relatório de Assistência Técnica (04/07 e 12/07), constatado apenas pequenos vazamentos de óleo hidráulico, que não comprometeria a segurança da operação do equipamento, os mesmos foram reparados logo

após a inspeção (Anexo 10.1 e 10.2) e liberados para utilização;
 No dia 20/07/2011 foi realizada inspeção pelo Técnico de Segurança do SSTMA Odebrecht na máquina, sem identificar não conformidades, conforme

anexo 24.

Fatos do Evento
 Foi emitida PT – Permissão Para Trabalho, conforme anexo 17, onde estão ressaltados os riscos inerentes a atividade, dentre eles o risco de esmagamento;

Foi solicitado a MILLS avaliação técnica do equipamento por especialista
imediatamente após a ocorrência;

CAT – Comunicação de Acidente do Trabalho ao INSS conforme legislação

(Anexo 12);
 Carta comunicando a ocorrência a DRT - Delegacia Regional do Trabalho (Anexo 13);

Foi registratada ocorrência na Delegacia de Polícia de Costa Rica, conforme
BO 041/2011 (Anexo 14);

Emitida Certidão de Óbito pelo 2º Ofício (Anexo 15);

Declaração de Óbito emitido pela Secretaria de Saúde (Anexo 22).

Fatos do Evento
 A cada 250 horas trabalhadas da máquina, é realizado pelo fornecedor (Mills) manutenção preventiva, conforme Checklist e Relatório de Assistência Técnica;  Em caso de defeito na máquina é aberta OS – Ordem de Serviço para a Mills

solicitando reparo. Nesta máquina não havia OS – Ordem de Serviço pendente;
 No dia 26 e 27/07/2011, após o acidente, foram realizados testes e verificações operacionais das funções do equipamento, por especialista da MILLS acompanhado

por liderança responsáveis pela construção. Foi constatado que todas as funções da
máquina estão operando normalmente, incluindo itens de segurança (Anexo 29);  Foi prestado todo apoio aos colegas de trabalho e familiares do acidentado pela

empresa, o translado foi realizado via aérea para sua cidade, onde foi realizado o
sepultamento (Anexo 25).

Depoimentos
Supervisor do Acidentado
            Acompanhava os trabalhos do pessoal na caldeira norte em frente ao sistema de bagacilho, aproximadamente 30 metros do local da ocorrência; Viu o funcionário que corria em direção ao local do evento e gritava pedindo ajuda, falando que o Reginaldo estava imprensado; Um outro funcionário acessou a gaiola pela plataforma da esteira distribuidora para apoiar o acidentado; O funcionário iniciou operação da plataforma elevatória com objetivo de trazer a gaiola ao solo; Quando desprendeu a cabeça do acidentado, ele caiu no piso da gaiola da plataforma; A gaiola foi trazida ao solo;

Anexo 16

Foi removido os equipamentos de segurança (cinto de segurança e luvas) do acidentado; O cinto de segurança estava preso no ponto de fixação da gaiola; O capacete no momento do prensado caiu no piso zero (Térreo da Unidade); Iniciou processo de atendimento e remoção do acidentado; Observou o acidentado operando a plataforma elevatória em outros trabalhos sempre com cautela e habilidade; Não tem dúvida da capacidade do acidentado em operar a plataforma elevatória.

Depoimentos
Caldeireiro
  No momento da ocorrência realizava serviço na distribuidora EM- 7605, aproximadamente 50 metros do local da ocorrência; Olhou para a plataforma elevatória e viu o acidentado imprensado entre a plataforma e estrutura metálica;

Anexo 28


  

Correu para o local chamando o nome do funcionário e ele não respondeu;
Solicitou a outro colega que estava trabalhando na plataforma da distribuidora para ajudar o acidentado; Este colega acessou a gaiola da plataforma elevatória para apoiar o acidentado; Neste momento iniciei a operação de descida da gaiola da plataforma; Nota: A máquina estava desligada, devido provável acionamento, voluntário ou involuntário, do botão de emergência do comando da gaiola pelo acidentado

Quando desceu um pouco a plataforma e desprendeu a cabeça do acidentado, ele caiu no piso da gaiola da plataforma;


 

Desceu a plataforma até o solo;
Iniciou processo de atendimento de emergência e transporte para o hospital; Presenciei diversas vezes o acidentado operando plataformas elevatórias com habilidade.

Depoimentos
Técnico Manutenção - Mills
De acordo com plano de manutenção das plataformas elevatórias, a cada 250 Horas de Trabalho da máquina é realizada manutenção preventiva conforme Checklist padrão;  Em caso de defeito na máquina é aberta OS – Ordem de Serviço para a Mills solicitando reparo. Nesta maquina não tinha OS – Ordem de Serviço pendente;

Anexo 19

No dia 26/07/2011, foram realizados testes e verificações operacionais das funções do
equipamento. Foi constatado que todas as funções da máquina estão operando normalmente, incluindo itens de segurança.

Potencial de Risco
FREQUÊNCIA
IMPROVÁVEL REMOTO OCASIONAL PROVÁVEL FREQUENTE

Matriz de Aceitabilidade

S E V E R I D A D E

CATASTRÓFICA

MÉDIO MÉDIO MÉDIO BAIXO ALTO

CRÍTICA

MODERADA

BAIXA

MÉDIO

Risco considerando a perda real Risco considerando a perda potencial

Investigação das Causas
A ferramenta de 5 Porquês foi utilizada para levantamento da(s) causa(s) raiz(es), tomando
como base o depoimento dos envolvidos, visita para análise do local e análise documental.
Não constatado devido: 1 - Ter participado de processo de capacitação, habilitação e Ambientação conduzido pela MILLS. 2 - Funcionários já tinha operado esta maquina outras vezes. 3 - Colegas relataram habilidade do acidentado na operação.

Falha no Processo de Capacitação, Habilitação e Ambientação em operação de Plataformas Elevatórias Falha / Defeito na Plataforma Elevatória Prensamento da Cabeça entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da estrutura inferior da passarela lateral a esteira distribuidora Não percebeu o risco de prensamento entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da estrutura

Acidente Fatal

Não constatado devido: 1 - Especialista da MILLS realizou testes e verificações operacionais das funções do equipamento, sem identificar defeito.

Falha na percepção do risco pelo funcionário mesmo o risco tendo sido identificado na PT

Cansaço / Fadiga / Jornada Excessiva

Não constatado devido: 1 - No registro de ponto dos últimos 5 meses o contratado folgou todos os finais de semana e trabalhou todos os dias uteis em horário normal .

Disposições Imediatas

 Atendimento ao acidentado;  Transporte (ambulância) do acidentado para hospital em Costa Rica;  Isolamento do local;

 Paralisação das atividades com todas as plataformas elevatórias, até
inspeção e liberação por um especialista de cada de fornecedor;  Comunicado às lideranças envolvidas;  Comunicação legal (DRT e Polícia Civil).

Causa Imediata

 Não percebeu o risco de prensamento entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da estrutura.

Causa Raiz

 Falha na percepção do risco pelo funcionário mesmo o risco tendo sido identificado na PT (anexo 17).

Ações Imediatas
AÇÕES IMEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Atendimento ao acidentado; Transporte do acidentado para hospital em Costa Rica;

Serviço Médico

Imediato

Concluído Concluído

Serviço Médico

Imediato

Isolamento do local; Paralisação das atividades com todas as plataformas elevatórias, até inspeção e liberação de um especialista de cada fornecedor;

Segurança Lideranças do Site

Imediato

Concluído

Imediato

Concluído

Comunicado às lideranças envolvidas; Realizar reunião com todos operadores de plataformas elevatórias, engenheiros e técnicos de segurança e todo efetivo e Contratadas.

Gerente do Site

Imediato

Concluído

Segurança

Imediato

Concluído

Ações Corretivas/Preventivas

AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS

RESPONSÁVEL

PRAZO

STATUS

Realizar inspeção em todas as plataformas elevatórias. Nota: As máquinas permanecem paralisadas até esta inspeção. Retreinamento prático e teórico de todos operadores de plataforma elevatória. Nota: Todas operações permanecem paralisadas até este retreinamento.

Fornecedores

30/07/2011

Contratadas

30/07/2011

Recomendações

RECOMENDAÇÕES

RESPONSÁVEL

PRAZO

STATUS

Implementar a prática de operação de plataforma elevatória com no mínimo duas pessoas. Solicitar aos fornecedores / representantes para juntamente com os fabricantes deste tipo de equipamento, estudar e desenvolver possíveis ações / proteções de bloqueio deste tipo de evento.

Contratadas

30/07/2011

DC

06/08/2011

Ações de Abrangência
AÇÕES DE ABRANGÊNCIA RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Estender as ações de verificação e retreinamento para todas as máquinas de carga no canteiro.

Segurança

06/08/2011

Divulgar resultado / aprendizado para outras obras

DC

02/08/2011

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