1

Penurunan Kesadaran pada Anak

Evaluasi Diagnosis dan Tatalaksana
Irawan Mangunatmadja
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM Jakarta

Kasus
2

Anda bertugas di Instalasi Gawat Darurat, pada saat hampir bersamaan datang 3 pasien dengan penurunan kesadaran. Pasien mana yang akan anda tangani terlebih dahulu? Alasannya? Anda merawat pasien ensefalitis, Apa yang harus dipantau tiap hari?

Pendahuluan
3

Kesadaran menurun merupakan kedaruratan yang perlu penanganan segera dan tepat Diperlukan pengetahuan pemeriksaan neurologis yang berbeda, dengan anak sadar Akan dibahas pendekatan diagnosis, tatalaksana awal dan pemantauan anak tidak sadar

Pendahuluan
4

Kesadaran: fungsi normal hemisfer otak dan ARAS Sadar penuh: bangun dan tanggap terhadap diri sendiri dan lingkungan Diatur korteks, saraf otonom,dan stimulus daerah batang otak Derajat kesadaran: sadar --- koma

Pediatric Neurology 2006.h.1378-400 Current Management in child neurology 2005. h. 551-62

Definisi
5

Status Kesadaran
Reticular Activating System (Upper Brainstem Thalamus)
Hemisfer otak

Penurunan Kesadaran
Gangguan fungsi otak bilateral Kerusakan RAS + Jarasnya

Etiologi
Lesi struktural - Fokal Metabolik - Diffuse
Clinical Pediatric Neurology 2009.h.495-505

Ascending Reticular Activating System

6

Evaluasi Diagnostik
7

Riwayat Klinis Pemeriksaan Fisis - Neurologis

Tekanan darah, irama jantung

Skala Koma Glasgow Pola napas

Gerak Bola Mata (DEM) Respon Motorik

Ukuran pupil

Riwayat klinis
8

Awal penanganan kedaruratan: The ABC emergency sampai stabil Riwayat klinis - Etiologi Sakit kepala hebat tak sadar AVM pecah Tertabrak mobil Trauma kepala Panas tinggi, mengigau, kejang Ensefalitis Muntah-muntah Sindrom Reye Kesadaran menurun perlahan Ensefalopati Pasien epilepsi kejang > 30 menit Status kovulsiv.dll
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:171-8 Textbook Clinical Neurology 2003.h. 3-18

Pemeriksaan fisis - neurologis

9

ABC jalan napas, pernapasan, sirkulasi Tanda vital: tekanan darah, irama jantung Derajat kesadaran Skala koma Glasgaw Pola napas Reaksi pupil Gerak bola mata (Dolls eye movement) Pemeriksaan motorik: kelumpuhan
Crit Care Med 2006; 34: 31-41

Tekanan darah irama jantung

(Etiologi
10

Tekanan darah tinggi Peningkatan TIK Perdarahan Intoksikasi Tekanan darah rendah Syok spinal Keracunan

Irama jantung tak teratur Amfetamin Digitalis Antikolinergik Bradikardi Narkotika Obat Beta bloker Takikardi Alkohol Amfetamin

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

Skala koma Glasgow

11

Dinilai: Buka mata (E4), motorik (M6) dan lisan (V5) Skala berkisar 3 15 Skala 12 14: ggn kesadaran ringan Skala 9 -11: ggn kesadaran sedang Skala < 8: ggn kesadaran berat - koma

Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Crit Care Med 2006: 34:31-41

Skala koma Glasgow

Buka mata (E)
Spontan 4 Rangsang bicara 3 Rangsang nyeri 2 Tidak ada respons1

Respons motorik (M)

Spontan 6 Menarik tangan dng rangsang 5 Menarik tangan dengan nyeri 4 Fleksi akibat nyeri 3 Ekstensi akibat nyeri 2 Tidak ada respons 1

Respons Verbal (V)

Senyum sosial Menangis Menangis terus Agitasi / lemah 12 Tidak ada respons 5 4 3 2 1

Skala Koma Glasgow

13

Video

Pola Napas - (Letak lesi)

14

Cheyne Stokes
Pola napas apnue hiperpnue Ggn serebral bilateral, diensefalon, herniasi

Hiperventilasi - Kusmaul
Pola napas cepat dalam (kelainan midbrain) Asidosis metabolik, hipoksia,keracunan

Apneuristik
Berhentinya inspirasi (kelainan di pons kaudal pontin)

Ataksik
Tidak ada pola napas (kerusakan medula)
Crit Care Med 2006; 34: 31-41

Pola napas
15

Reaksi pupil - letak lesi

16

Reaksi pupil Midriasis saraf simpatis Miosis saraf parasimpatis Reaksi pupil Letak lesi atau kerusakan Etiologi
Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

Reaksi pupil
17

Lokasi
Hipotalamus
Kecil, reaktif

Penyebab
Metabolik
Kecil, reaktif

HIE berat
Midbrain
Midposisi,fixed Dilatasi bilateral

Pons
Pinpoint

Opiat
Pinpoint

Herniasi uncus
Dilatasi ipsilateral

Letak lesi reaksi pupil

18

Plum dan Posner (1982)

Dolls eye movement (tingkat lesi)

19

Dolls eye movement

20

Video

10

Kelumpuhan motorik
21

Hemiparesis
Lesi kontralateral, refleks meningkat

Dekortikasi lengan fleksi di dada

Kerusakan traktus spinalis

Deserebrasi lengan ekstensi

Lesi di dekat traktus vestibulospinalis

Opistotonus tubuh melengkung

Kerusakan berat kedua hemisfer kortek
Principle of Cild Neurology 1996. h.303-15

Pem neurologis - Letak lesi

22

LESI
Korteks Serebri Midbrain

DEM
+/+

Pola Napas

Reaksi Pupil

+/-

Pons

-/-

Cheyne Stoke Miosis Reaksi cahaya (+) Kusmaul Dilatasi hiperventilasi Midposisi Reaksi cahaya (+) Ataksik Pinpoint breathing Reaksi cahaya (-)

11

TATALAKSANA ANAK TDAK SADAR

23

Jalan napas intubasi bila SKG < 8 Pernapasan SaO2 > 80% Sirkulasi tekanan arteri > 70

Pem Lab: darah tepi, analisa gas darah, fungsi hati dll PEM. NEUROLOGIS Hiperventilasi Manitol 0,5 1 gram/kgBB/kali Glukosa darah < 60 mg% - 25 gram glukosa Gangguan elektrolit koreksi Keracunan narkotika - naloxon CT scan atau MRI kepala Riwayat lengkap, pemeriksaan sistemik

Pungsi Lumbal, EEG

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

Penyebab tersering
24

Infeksi inflamasi Ensefalitis, meningitis, Struktural Trauma, abses, tumor, perdarahan, hidrosefalus Metabolik Syok, ketoasidosis, uremia, koma hepatik, ensefalopati
Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

12

Penyebab tersering
25

Infeksi
ensefalitis meningitis

Struktural
abses tumor perdarahan

Etiologi
Metabolik
ketoasidodis uremia hiponatremia

Kejang
kejang demam eilepsi

Current Management in Child Neurology 2009.h.551-62 Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

Pemeriksaan Penunjang
26

Darah lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi hati ginjal dll, Pem. khusus: laktat, kreatinin kinase, EKG dll Infeksi SSP Pungsi lumbal CT scan atau MRI Perdarahan, trauma kepala CT scan Batang otak, mielinisasi -- MRI
Pediatric Neurology 2006.h.1378-400 Crit Care Med 2006: 34:31-41

13

CT Scan kepala
27

MRI kepala

14

Jawaban Kasus
29

Tentukan letak lesi: Kelainan mengenai batang otak lebih dahulu ditangani daripada kelainan hemisfer Riwayat klinis Etiologi AVM pecah trauma kepala infeksi/kelainan metabolik Pasien Ensefalitis Perubahan letak lesi di korteks midbrain atau batang otak

Kesimpulan
30

Anak datang tidak sadar kedaruratan yang perlu penanganan tepat dan terencana Pemeriksaan neurologis:
Letak lesi mencerminkan kedaruratan yang ada

Tatalaksana
awal: ABC, penurunan TIK lanjut: tergantung etiologi dan letak kelainannya

Perubahan neurologis tiap hari menentukan prognosis pasien

15

31

TERIMAKASIH

Curriculum Vitae
Dr Irawan Mangunatmadja, SpA(K) Status: Menikah + 2 anak wanita Pendidikan:
SMA 8 Jakarta - 1977 Dokter umum FKUI 1984 Dokter anak FKUI 1993 Spesialis Anak Konsultan IDAI 2002

Pendidikan tambahan
Fellow Child Neurology 1996 UMC Utrecht The Netherlands Fellow Clinical Neurophysiology 1999- 2000 UMC Utrecht The Netherlands Fellow Epilepsy in children 2006 UMC Utrecht The Netherlands

Pekerjaan
Staf Divisi Neurologi Anak -IKA FKUI RSCM Jakarta 1995 sekarang Ketua UKK Neurologi IDAI 2009 .

16