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Modelos de Documentos para a constituição da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - Data: 02/01/2006. Realização: Gerência de Políticas de Prevenção e Saúde Ocupacional

Objetivos da CIPA: NR 5.1. Prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.

Constituição da CIPA: 5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......

5.4. A empresa (Repartição, Órgão) que possuir em um mesmo município dois ou mais estabelecimentos, deverá garantir a integração da CIPA e dos designados, conforme o caso, com o objetivo de harmonizar as políticas de segurança e saúde no trabalho.

Organização: 5.6. A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5...

5.6.4. Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, o Órgão/Repartição designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos da NR5....

5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA terá a duração de um ano, permitida uma reeleição.

5.11. O empregador designará entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os representantes dos empregados escolherão entre os titulares o vice-presidente.

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.go.gov.br Av. B, nº 155, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa

5. Setor Oeste. B. a CIPA não poderá ter seu número de representantes reduzido. de comum acordo com os membros da CIPA. Funcionamento: 5. um secretário e seu substituto. As atas ficarão no Órgão/Repartição à disposição dos Agentes da Inspeção do Trabalho – AIT.gov. A CIPA terá reuniões ordinárias mensais.15. 5. na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho. 74. entre os componentes ou não da comissão. de acordo com o calendário preestabelecido.br Av.24.25.go. CEP. ainda que haja redução do número de empregados do Órgão/Repartição.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .administracao. bem como não poderá ser desativada pelo Órgão/Repartição. As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal do Órgão/Repartição e em local apropriado. As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cópias para todos os membros. antes do término do mandato de seus membros.26. exceto no caso de encerramento das atividades do estabelecimento. sendo neste caso necessária a concordância do empregador. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessários ao desempenho de suas atribuições.13.14.17. o Órgão/Repartição deverá protocolizar. 5. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho e Emprego. 5. garantindo tempo suficiente para a realização das tarefas constantes no plano de trabalho. em até dez dias. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.2 5. nº 155. 5. 5. Será indicado.23. cópias das atas de eleição e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias. Empossados os membros da CIPA.

5. entre seus titulares. Os Órgãos/ Repartições que não se enquadrem no Quadro I da NR5. Preciso constituir a CIPA? Passos a serem observados: 10 Órgão 20 CNPJ 30 Descrição da Atividade Econômica Principal CNAE 75.administracao.3 5.gov. em dois dias úteis.34.1. 5. promoverão anualmente treinamento para o designado responsável pelo cumprimento do objetivo da NR5. antes da posse. B.31.31. em dois dias úteis. nº 155. CEP. No caso de afastamento definitivo do presidente.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .2. Setor Oeste. os membros titulares da representação dos empregados. Os Órgãos/ Repartições deveram promover treinamento para os membros da CIPA (já constituída). No caso de afastamento definitivo do vice-presidente.32. 5. O treinamento terá carga horária de vinte horas. preferencialmente entre os membros da CIPA.2.1.11-6 40 Grupo 50 N. O treinamento de CIPA em primeiro mandato será realizado no prazo máximo de trinta dias. 74. contados a partir da data da posse. escolherão o substituto.go. o empregador indicará o substituto.32. titulares e suplentes.32. de servidores 400 60 Dimensionamento AGANP 03517631/0001-70 -SEDE C –33 4 ou 6 pessoas Representantes do Empregador 1 Titular (presidente) 1 Suplente (suplente do presidente) 2 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Treinamento: 5. distribuídas em no máximo oito horas diárias e será realizado durante o expediente normal da empresa. 5.

500 acrescentar N° de Membros da CIPA Titular C-33 Suplentes 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 3 5 4 1 1 O Quadro I . CEP.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . PASSO A PASSO do Processo Eleitoral Constituir a Comissão Eleitoral. Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas . Lei 6.go. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. faixas.Dimensionamento de CIPA N° de Empregados no Acima de 20 a 29 30 a 50 51 a 80 51 a 80 Grupo Estabelecimento 81 a 100 101 a 120 121 a 140 141 a 300 301 a 500 5001 501 a 1000 1001 a 2501 a a 2500 5000 10. Quadro I . Encerrar as inscrições dos candidatos. Iniciar as inscrições dos candidatos. B. Setor Oeste.gov. Comunicar o início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional.br Av. é encontrado na Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho.4 Representantes dos Empregados 1 Titular (vice-presidente) 1 Suplente (suplente do vice-presidente) 2 Escolhido pelos membros da CIPA 1 Secretário 1 Secretário Substituto 2 Obs: os secretários podem ser escolhidos entre os componentes ou não da comissão.514 de 22 de dezembro de 1977.administracao. nº 155.000 para cada grupo de 2. 74. internet.Dimensionamento de CIPA. informalmente). reuniões. Divulgar a CIPA (cartazes.000 10.

Realizar a eleição (havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos servidores na votação. link Saúde do Servidor. à Delegacia Regional do Trabalho .administracao.br Av. Divulgar a eleição informalmente.br.DRT. Preparar urna para a colocação dos votos. Fazer campanha eleitoral. Empossar os membros da CIPA. Providenciar Ata de Eleição. Preparar cabine e local de votação.go. Apurar os votos.administracao. cópias das Atas de Eleição e Posse e o Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA. Preparar a folha de votação. Encaminhar.gov. Providenciar Ata de Posse. 74. B. a Comissão Eleitoral deverá estender a eleição para o dia seguinte ou organizar outra votação que ocorrerá no prazo máximo de dez dias). Elaborar calendário das reuniões ordinárias. CEP. que devem ser rubricadas.go. Realizar o treinamento para os membros da CIPA.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Solicitar à chefia do Órgão a indicação de seus representantes. nº 155. Setor Oeste. Confeccionar as cédulas de votação. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.gov.5 Publicar o Edital de Convocação para a Eleição. Obs: ver “Sugestões de Cronograma para Constituição das CIPA’s 2006” no endereço eletrônico: www.

Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. titulares e suplentes. ______ de ______ de 2006. gestão 2006 / 2007. CEP. nº 155. Goiânia.gov. Setor Oeste.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . a efetivarem suas inscrições junto aos membros da Comissão Eleitoral que se encontra instalada (indicar o local).br Av.administracao. da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. 74. no período de (indicar a data). B.go.6 CONVOCAÇÃO PARA AS INSCRIÇÕES DOS CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (modelo) Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de representantes.

7 Ofício n° /2006-Pres Goiânia.br Av.gov. CEP. Goiânia . A eleição terá início às XXhXXmin. a eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. B. Atenciosamente. Responsável pelo Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . 74.go. Comunicamos a este Sindicato. NOME DO PRESIDENTE Sindicato dos Funcionários Públicos do Estado de Goiás Goiânia – GO Assunto: Comunicação de processo eleitoral Senhor Presidente. de de 2006.administracao. Sr. Setor Oeste.GO. que será realizada no dia XX de XXXXXXXX de 20XX. nº 155. do (nome do Órgão/Repartição) sito (endereço). Ao Exmo.

_____ de _________de 2006. alterada pela Portaria nº 08.administracao. em conformidade com a Norma Regulamentadora NR 5. Goiânia.go. B. Presidente ou Vice Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. de 23 de fevereiro de 1999.gov. CEP. 74. da Portaria 3.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego.8 DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL (modelo) Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para comporem a Comissão Eleitoral da CIPA. nº 155.br Av.

110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . através desta. candidatar-me para eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do Órgão/ Repartição). XX de XXXXXXX de 200X.administracao. Goiânia.go. 74.br Av. Setor Oeste.gov. B. CEP.9 INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO (modelo) FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA Gestão – 2006/2007 Nome: Cargo: Venho. nº 155. Assinatura do candidato Responsável pela Inscrição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.

(horário de início e término).gov. 74. no dia (data). Setor Oeste. Será realizada em escrutínio secreto.administracao. de acordo com a Norma Regulamentadora – NR5 do Ministério do Trabalho e Emprego.10 EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO (modelo) Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. CEP. B. de 03 de fevereiro de 2002. nº 155.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . aprovada pela Portaria nº 08. Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos: NOME CARGO Goiânia. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go. (local). ______ de _________de 2006.

administracao.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .go. CEP.gov. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.br Av. B. Setor Oeste.11 MODELO DE CÉDULA CÉDULA DE VOTAÇÃO CIPA . nº 155. 74.GESTÃO 2006/2007 XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Marque "X" no candidato de sua preferência.

12 FOLHA DE VOTAÇÃO . CEP.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .gov. Setor Oeste.administracao.go. 74. B.CIPA GESTÃO 2006/2007 (modelo) Servidor 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Assinatura Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. nº 155.

74. no local designado no Edital de Convocação.br Av. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA. esses escolheram entre os titulares o Sr.gov. o Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. CEP.go. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota. Após a apuração. Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Brancos Nulos XX XX Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos. com a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão Eleitoral).13 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX. o Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste. foi obtido o seguinte resultado: TITULAR (ES) Nome Votos SUPLENTE(S) Nome Votos Após a classificação dos representantes dos empregados. B. Às XXhXXm. verificando o comparecimento de XXXXXXX (n. Às XXhXXm. de servidores) servidores e procedendo à apuração dos votos na presença de quantos desejaram.administracao. nº 155.

e pelos eleitos.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .gov. para constar. mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata. B.administracao. Setor Oeste. 74.go. por mim assinada. CEP. Presidente da mesa Secretário da mesa Representantes dos Empregados: Titular Suplente Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.br Av. nº 155.14 E. (nome do secretário da mesa).

presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX. B. Setor Oeste. lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano. vai Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Os representantes do Empregador e dos Empregados. conforme livro de presença. nº 155.go. lembrando a todos os presentes o objetivo da reunião. O senhor XXXXXX. declarou empossados como representantes dos Empregados: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Em seguida. declarou instalada a CIPA e empossados como representantes do Empregador: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Da mesma forma. tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretário da mesma. XXXXXXXX para Secretário da CIPA. Presidente da sessão. conforme estabelecido pela Portaria n° 3214/78. lida e aprovada. o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião.gov. Continuando. no XXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) nesta cidade. E. reuniram-se para instalação e posse da CIPA deste Órgão/Repartição. XXXXXXX. para constar.administracao. foi designado para Presidente da CIPA o Sr.15 ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX. escolheram também o Sr. Nada mais havendo para tratar.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . representante do Órgão/Repartição. e escolhido para Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr. em comum acordo. lavrou-se a presente Ata que. XXXXXXX. a contar da presente data. e outros. declarou abertos os trabalhos.br Av. XXXXXXXX. XXXXXXX (representantes do Órgão/Repartição). qual seja: posse dos componentes da CIPA. sendo seu substituto o Sr. 74. CEP.

Secretário. Setor Oeste.go.br Av. B. 74. nº 155. CEP.16 assinada por mim.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes eleitos e/ou designados.gov.administracao. Presidente da Sessão Representantes do Empregador: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário da Sessão Representantes dos Empregados: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário: ________________________________________ Secretário Substituto ________________________________________ Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. inclusive os Suplentes.

74. CEP.º ORDEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DIA DO MÊS 14 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 08 MÊS Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro DIA SEMANA Terça-feira XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Segunda -feira HORÁRIO 14:30 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 14:30 Local: _______________________ Presidente da CIPA gestão 2006/2007 __________________________ Vice-Presidente da CIPA gestão 2006/2007 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste. nº 155.17 CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA (modelo) Gestão 2006 / 2007 N.go.gov. B.administracao.

br Av. Grupo C – XX. de conformidade com o artigo 163 da CLT e a NR5 da Portaria n.214 de 08/06/78 e Portaria n. 74. Presidente do Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. B. Sr.18 Ofício n° /2006-Pres Goiânia. Cópia da Ata de Instalação de Posse. de de 2006. Setor Oeste. mui respeitosamente. de servidores) vem. O XXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição).go. CNAE: XXXXXXXX. CEP. Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA. Atenciosamente. nº 155. INOCÊNCIO GONÇALVES BORGES Delegado Regional do Trabalho em Goiás Goiânia – GO Assunto: Registro da CIPA Senhor Delegado. inclusive CEP e telefone).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . requerer à Vossa Senhoria o protocolo para arquivamento de documentos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. 3. situado à XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereço completo. 08 de 23/02/1999. CNPJ: XXXXXXXXXXXXXX. Para tanto. com XXXXXXX (n.administracao. com atividade de XXXXXXXXXXXXXX.gov. Ao Exmo. anexamos os seguintes documentos: Cópia da Ata de Eleição.

74. B.CIPA. XX de XXXXXXX de 20XX.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .go. com as seguintes ordens do dia: 1 – verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores. CEP. nº 155. Setor Oeste. 5 . (horário). __________________________________ Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. 4 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. para se reunirem em seção ordinária.19 CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA N° ________ (modelo) Ficam convocados os componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes .administracao. (local).gov. Goiânia.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. (data). 3 – discussão de assuntos sobre segurança e saúde do trabalho de interesse da repartição.br Av. 6 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 2 – verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a ultima reunião.

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