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Modelos de Documentos para a constituição da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - Data: 02/01/2006. Realização: Gerência de Políticas de Prevenção e Saúde Ocupacional

Objetivos da CIPA: NR 5.1. Prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.

Constituição da CIPA: 5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......

5.4. A empresa (Repartição, Órgão) que possuir em um mesmo município dois ou mais estabelecimentos, deverá garantir a integração da CIPA e dos designados, conforme o caso, com o objetivo de harmonizar as políticas de segurança e saúde no trabalho.

Organização: 5.6. A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5...

5.6.4. Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, o Órgão/Repartição designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos da NR5....

5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA terá a duração de um ano, permitida uma reeleição.

5.11. O empregador designará entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os representantes dos empregados escolherão entre os titulares o vice-presidente.

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.go.gov.br Av. B, nº 155, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa

A CIPA terá reuniões ordinárias mensais. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho e Emprego. ainda que haja redução do número de empregados do Órgão/Repartição.administracao.gov. garantindo tempo suficiente para a realização das tarefas constantes no plano de trabalho.13. 5. 5.14.17. 5. exceto no caso de encerramento das atividades do estabelecimento. CEP.23.go.br Av. 5. Será indicado. sendo neste caso necessária a concordância do empregador. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessários ao desempenho de suas atribuições. Empossados os membros da CIPA.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste. 5. em até dez dias.26. Funcionamento: 5. 5.2 5. cópias das atas de eleição e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias.24. a CIPA não poderá ter seu número de representantes reduzido. As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal do Órgão/Repartição e em local apropriado. bem como não poderá ser desativada pelo Órgão/Repartição. 74. o Órgão/Repartição deverá protocolizar. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. B.15. nº 155.25. As atas ficarão no Órgão/Repartição à disposição dos Agentes da Inspeção do Trabalho – AIT. entre os componentes ou não da comissão. de comum acordo com os membros da CIPA. As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cópias para todos os membros. na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho. um secretário e seu substituto. antes do término do mandato de seus membros. de acordo com o calendário preestabelecido.

titulares e suplentes.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .2. em dois dias úteis.go. em dois dias úteis. Treinamento: 5. distribuídas em no máximo oito horas diárias e será realizado durante o expediente normal da empresa. o empregador indicará o substituto. de servidores 400 60 Dimensionamento AGANP 03517631/0001-70 -SEDE C –33 4 ou 6 pessoas Representantes do Empregador 1 Titular (presidente) 1 Suplente (suplente do presidente) 2 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. B. 5.3 5.32. antes da posse. Setor Oeste. O treinamento terá carga horária de vinte horas.1. preferencialmente entre os membros da CIPA. entre seus titulares.31.31.2. No caso de afastamento definitivo do presidente.11-6 40 Grupo 50 N. O treinamento de CIPA em primeiro mandato será realizado no prazo máximo de trinta dias. contados a partir da data da posse.1. Os Órgãos/ Repartições que não se enquadrem no Quadro I da NR5. 5.gov. No caso de afastamento definitivo do vice-presidente.br Av. 74. Preciso constituir a CIPA? Passos a serem observados: 10 Órgão 20 CNPJ 30 Descrição da Atividade Econômica Principal CNAE 75. 5.32. os membros titulares da representação dos empregados. nº 155.administracao. 5. escolherão o substituto. CEP.32. Os Órgãos/ Repartições deveram promover treinamento para os membros da CIPA (já constituída). promoverão anualmente treinamento para o designado responsável pelo cumprimento do objetivo da NR5.34.

Encerrar as inscrições dos candidatos.gov. Iniciar as inscrições dos candidatos.Dimensionamento de CIPA.500 acrescentar N° de Membros da CIPA Titular C-33 Suplentes 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 3 5 4 1 1 O Quadro I . Setor Oeste. informalmente). Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas . faixas. 74. reuniões.000 10.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . internet. CEP. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Divulgar a CIPA (cartazes.go.administracao.514 de 22 de dezembro de 1977. é encontrado na Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho. nº 155. Quadro I . Lei 6.Dimensionamento de CIPA N° de Empregados no Acima de 20 a 29 30 a 50 51 a 80 51 a 80 Grupo Estabelecimento 81 a 100 101 a 120 121 a 140 141 a 300 301 a 500 5001 501 a 1000 1001 a 2501 a a 2500 5000 10. PASSO A PASSO do Processo Eleitoral Constituir a Comissão Eleitoral. Comunicar o início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional.000 para cada grupo de 2. B.4 Representantes dos Empregados 1 Titular (vice-presidente) 1 Suplente (suplente do vice-presidente) 2 Escolhido pelos membros da CIPA 1 Secretário 1 Secretário Substituto 2 Obs: os secretários podem ser escolhidos entre os componentes ou não da comissão.

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Obs: ver “Sugestões de Cronograma para Constituição das CIPA’s 2006” no endereço eletrônico: www.br.go. Preparar urna para a colocação dos votos. cópias das Atas de Eleição e Posse e o Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA. Solicitar à chefia do Órgão a indicação de seus representantes. que devem ser rubricadas. a Comissão Eleitoral deverá estender a eleição para o dia seguinte ou organizar outra votação que ocorrerá no prazo máximo de dez dias). B. Setor Oeste.gov. CEP. à Delegacia Regional do Trabalho .DRT. Encaminhar. link Saúde do Servidor. Elaborar calendário das reuniões ordinárias.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . nº 155. Preparar cabine e local de votação.br Av. Apurar os votos.5 Publicar o Edital de Convocação para a Eleição. Preparar a folha de votação. Empossar os membros da CIPA. Fazer campanha eleitoral.administracao. Providenciar Ata de Eleição. 74. Divulgar a eleição informalmente.administracao. Realizar a eleição (havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos servidores na votação. Confeccionar as cédulas de votação. Realizar o treinamento para os membros da CIPA. Providenciar Ata de Posse.go.gov.

a efetivarem suas inscrições junto aos membros da Comissão Eleitoral que se encontra instalada (indicar o local). B.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . nº 155. Setor Oeste. ______ de ______ de 2006. 74. da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. titulares e suplentes.6 CONVOCAÇÃO PARA AS INSCRIÇÕES DOS CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (modelo) Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de representantes. gestão 2006 / 2007.gov.go.administracao. no período de (indicar a data). CEP.br Av. Goiânia.

110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . de de 2006. A eleição terá início às XXhXXmin.GO. do (nome do Órgão/Repartição) sito (endereço). CEP. nº 155. Goiânia . Sr. B. 74.gov. NOME DO PRESIDENTE Sindicato dos Funcionários Públicos do Estado de Goiás Goiânia – GO Assunto: Comunicação de processo eleitoral Senhor Presidente.go. Setor Oeste.7 Ofício n° /2006-Pres Goiânia.administracao. a eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Comunicamos a este Sindicato. que será realizada no dia XX de XXXXXXXX de 20XX. Responsável pelo Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Ao Exmo. Atenciosamente.br Av.

administracao. Goiânia. B. em conformidade com a Norma Regulamentadora NR 5.go. de 23 de fevereiro de 1999.gov.br Av. Presidente ou Vice Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. _____ de _________de 2006.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . 74. da Portaria 3. nº 155. alterada pela Portaria nº 08.8 DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL (modelo) Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para comporem a Comissão Eleitoral da CIPA.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego. CEP. Setor Oeste.

administracao. Assinatura do candidato Responsável pela Inscrição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. 74. Goiânia.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste.br Av. CEP. XX de XXXXXXX de 200X.go. B. nº 155. através desta.gov.9 INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO (modelo) FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA Gestão – 2006/2007 Nome: Cargo: Venho. candidatar-me para eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do Órgão/ Repartição).

Setor Oeste.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . nº 155. aprovada pela Portaria nº 08. (local). de acordo com a Norma Regulamentadora – NR5 do Ministério do Trabalho e Emprego. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Será realizada em escrutínio secreto.administracao.gov.go. no dia (data). CEP. B. ______ de _________de 2006. Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos: NOME CARGO Goiânia. (horário de início e término). 74. de 03 de fevereiro de 2002.br Av.10 EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO (modelo) Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.

GESTÃO 2006/2007 XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Marque "X" no candidato de sua preferência. CEP.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao. 74.gov. B. Setor Oeste.br Av.11 MODELO DE CÉDULA CÉDULA DE VOTAÇÃO CIPA . nº 155.go.

nº 155. CEP.br Av.12 FOLHA DE VOTAÇÃO .go.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . B. 74.gov.administracao. Setor Oeste.CIPA GESTÃO 2006/2007 (modelo) Servidor 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Assinatura Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.

foi obtido o seguinte resultado: TITULAR (ES) Nome Votos SUPLENTE(S) Nome Votos Após a classificação dos representantes dos empregados. o Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. de servidores) servidores e procedendo à apuração dos votos na presença de quantos desejaram. nº 155.go. instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos. no local designado no Edital de Convocação.administracao. esses escolheram entre os titulares o Sr.13 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX. B.br Av. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA. Após a apuração. Setor Oeste.gov. Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Brancos Nulos XX XX Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota. verificando o comparecimento de XXXXXXX (n. o Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição. CEP. Às XXhXXm.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . 74. com a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão Eleitoral). Às XXhXXm.

CEP. B.br Av. Presidente da mesa Secretário da mesa Representantes dos Empregados: Titular Suplente Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go. e pelos eleitos. nº 155. para constar. mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata. 74.gov.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .administracao. por mim assinada. Setor Oeste.14 E. (nome do secretário da mesa).

XXXXXXXX. escolheram também o Sr. Os representantes do Empregador e dos Empregados.15 ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX.go. E. reuniram-se para instalação e posse da CIPA deste Órgão/Repartição. lida e aprovada. declarou empossados como representantes dos Empregados: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Em seguida. declarou instalada a CIPA e empossados como representantes do Empregador: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Da mesma forma. 74. no XXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) nesta cidade. a contar da presente data. nº 155. o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião. Presidente da sessão. O senhor XXXXXX. vai Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Nada mais havendo para tratar. presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX. tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretário da mesma. XXXXXXXX para Secretário da CIPA. sendo seu substituto o Sr. conforme livro de presença.administracao.br Av. XXXXXXX. Continuando. XXXXXXX (representantes do Órgão/Repartição).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . e outros. conforme estabelecido pela Portaria n° 3214/78. representante do Órgão/Repartição. e escolhido para Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr. qual seja: posse dos componentes da CIPA. lavrou-se a presente Ata que. lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano. CEP. XXXXXXX. Setor Oeste. para constar. declarou abertos os trabalhos. lembrando a todos os presentes o objetivo da reunião. foi designado para Presidente da CIPA o Sr.gov. B. em comum acordo.

pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes eleitos e/ou designados. inclusive os Suplentes.16 assinada por mim. Presidente da Sessão Representantes do Empregador: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário da Sessão Representantes dos Empregados: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário: ________________________________________ Secretário Substituto ________________________________________ Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. CEP. Setor Oeste. Secretário.go.gov.administracao. nº 155.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .br Av. B. 74.

CEP.gov.administracao. B.º ORDEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DIA DO MÊS 14 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 08 MÊS Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro DIA SEMANA Terça-feira XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Segunda -feira HORÁRIO 14:30 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 14:30 Local: _______________________ Presidente da CIPA gestão 2006/2007 __________________________ Vice-Presidente da CIPA gestão 2006/2007 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.17 CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA (modelo) Gestão 2006 / 2007 N.br Av. Setor Oeste.go. nº 155. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .

Atenciosamente. situado à XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereço completo. mui respeitosamente.br Av.gov. CNAE: XXXXXXXX. 3. de de 2006. de conformidade com o artigo 163 da CLT e a NR5 da Portaria n. O XXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição). nº 155. anexamos os seguintes documentos: Cópia da Ata de Eleição. Ao Exmo. Setor Oeste.administracao. inclusive CEP e telefone). 74. INOCÊNCIO GONÇALVES BORGES Delegado Regional do Trabalho em Goiás Goiânia – GO Assunto: Registro da CIPA Senhor Delegado. com XXXXXXX (n.214 de 08/06/78 e Portaria n. Presidente do Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. requerer à Vossa Senhoria o protocolo para arquivamento de documentos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Cópia da Ata de Instalação de Posse. B. com atividade de XXXXXXXXXXXXXX. Sr. 08 de 23/02/1999.go. de servidores) vem. Grupo C – XX. Para tanto. Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . CEP. CNPJ: XXXXXXXXXXXXXX.18 Ofício n° /2006-Pres Goiânia.

74. com as seguintes ordens do dia: 1 – verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores. para se reunirem em seção ordinária. 2 – verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a ultima reunião.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.gov. __________________________________ Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. XX de XXXXXXX de 20XX.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . (local).go.br Av. (horário).administracao. 5 . 6 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. CEP. (data).CIPA. 4 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.19 CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA N° ________ (modelo) Ficam convocados os componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes . nº 155. Goiânia. Setor Oeste. 3 – discussão de assuntos sobre segurança e saúde do trabalho de interesse da repartição. B.

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