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Modelos de Documentos para a constituição da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - Data: 02/01/2006. Realização: Gerência de Políticas de Prevenção e Saúde Ocupacional

Objetivos da CIPA: NR 5.1. Prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.

Constituição da CIPA: 5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......

5.4. A empresa (Repartição, Órgão) que possuir em um mesmo município dois ou mais estabelecimentos, deverá garantir a integração da CIPA e dos designados, conforme o caso, com o objetivo de harmonizar as políticas de segurança e saúde no trabalho.

Organização: 5.6. A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5...

5.6.4. Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, o Órgão/Repartição designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos da NR5....

5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA terá a duração de um ano, permitida uma reeleição.

5.11. O empregador designará entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os representantes dos empregados escolherão entre os titulares o vice-presidente.

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.go.gov.br Av. B, nº 155, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa

na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho. exceto no caso de encerramento das atividades do estabelecimento.24.br Av. B. entre os componentes ou não da comissão. bem como não poderá ser desativada pelo Órgão/Repartição. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessários ao desempenho de suas atribuições. As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal do Órgão/Repartição e em local apropriado. Setor Oeste.17.13.administracao. o Órgão/Repartição deverá protocolizar.go.23. ainda que haja redução do número de empregados do Órgão/Repartição. 5. de comum acordo com os membros da CIPA. 5. Funcionamento: 5. de acordo com o calendário preestabelecido. As atas ficarão no Órgão/Repartição à disposição dos Agentes da Inspeção do Trabalho – AIT. 5. em até dez dias. garantindo tempo suficiente para a realização das tarefas constantes no plano de trabalho. Empossados os membros da CIPA. 5. a CIPA não poderá ter seu número de representantes reduzido. CEP. Será indicado. antes do término do mandato de seus membros. A CIPA terá reuniões ordinárias mensais.25.15. 5. sendo neste caso necessária a concordância do empregador.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .26.gov. As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cópias para todos os membros.14. nº 155. 5. cópias das atas de eleição e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. 74. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho e Emprego. um secretário e seu substituto.2 5.

32.11-6 40 Grupo 50 N. entre seus titulares. em dois dias úteis.1.31. Setor Oeste. escolherão o substituto.32. titulares e suplentes.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . 5. distribuídas em no máximo oito horas diárias e será realizado durante o expediente normal da empresa. B. O treinamento de CIPA em primeiro mandato será realizado no prazo máximo de trinta dias. Preciso constituir a CIPA? Passos a serem observados: 10 Órgão 20 CNPJ 30 Descrição da Atividade Econômica Principal CNAE 75. 74.gov. preferencialmente entre os membros da CIPA. No caso de afastamento definitivo do vice-presidente.br Av. Os Órgãos/ Repartições que não se enquadrem no Quadro I da NR5. 5. 5.2.31.1. antes da posse. contados a partir da data da posse. Os Órgãos/ Repartições deveram promover treinamento para os membros da CIPA (já constituída). 5. o empregador indicará o substituto. O treinamento terá carga horária de vinte horas. os membros titulares da representação dos empregados. promoverão anualmente treinamento para o designado responsável pelo cumprimento do objetivo da NR5.32.go.administracao. nº 155.2. CEP. Treinamento: 5.34. No caso de afastamento definitivo do presidente.3 5. de servidores 400 60 Dimensionamento AGANP 03517631/0001-70 -SEDE C –33 4 ou 6 pessoas Representantes do Empregador 1 Titular (presidente) 1 Suplente (suplente do presidente) 2 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. em dois dias úteis.

Dimensionamento de CIPA N° de Empregados no Acima de 20 a 29 30 a 50 51 a 80 51 a 80 Grupo Estabelecimento 81 a 100 101 a 120 121 a 140 141 a 300 301 a 500 5001 501 a 1000 1001 a 2501 a a 2500 5000 10. é encontrado na Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Quadro I . internet.Dimensionamento de CIPA. Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas .4 Representantes dos Empregados 1 Titular (vice-presidente) 1 Suplente (suplente do vice-presidente) 2 Escolhido pelos membros da CIPA 1 Secretário 1 Secretário Substituto 2 Obs: os secretários podem ser escolhidos entre os componentes ou não da comissão.500 acrescentar N° de Membros da CIPA Titular C-33 Suplentes 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 3 5 4 1 1 O Quadro I . reuniões. Divulgar a CIPA (cartazes.go.514 de 22 de dezembro de 1977. CEP.000 para cada grupo de 2. Comunicar o início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional. PASSO A PASSO do Processo Eleitoral Constituir a Comissão Eleitoral. Encerrar as inscrições dos candidatos. Setor Oeste. faixas.br Av.gov. Lei 6. B.000 10. nº 155. 74. informalmente). Iniciar as inscrições dos candidatos.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .administracao.

administracao. nº 155.administracao. Realizar a eleição (havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos servidores na votação. Setor Oeste.DRT.br Av. que devem ser rubricadas. Preparar a folha de votação. Elaborar calendário das reuniões ordinárias. Encaminhar. Solicitar à chefia do Órgão a indicação de seus representantes.br. B.go.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .go. à Delegacia Regional do Trabalho . 74. Confeccionar as cédulas de votação. Obs: ver “Sugestões de Cronograma para Constituição das CIPA’s 2006” no endereço eletrônico: www. CEP. Fazer campanha eleitoral. Divulgar a eleição informalmente.gov. Preparar urna para a colocação dos votos. Empossar os membros da CIPA. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Apurar os votos. Realizar o treinamento para os membros da CIPA.gov. link Saúde do Servidor. cópias das Atas de Eleição e Posse e o Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA. Providenciar Ata de Posse. Providenciar Ata de Eleição. a Comissão Eleitoral deverá estender a eleição para o dia seguinte ou organizar outra votação que ocorrerá no prazo máximo de dez dias). Preparar cabine e local de votação.5 Publicar o Edital de Convocação para a Eleição.

74.br Av. a efetivarem suas inscrições junto aos membros da Comissão Eleitoral que se encontra instalada (indicar o local).administracao. da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.gov. nº 155. Goiânia. ______ de ______ de 2006. B.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. titulares e suplentes.go. CEP. Setor Oeste. gestão 2006 / 2007. no período de (indicar a data).6 CONVOCAÇÃO PARA AS INSCRIÇÕES DOS CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (modelo) Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de representantes.

Setor Oeste. 74.gov.7 Ofício n° /2006-Pres Goiânia. Sr. Atenciosamente. que será realizada no dia XX de XXXXXXXX de 20XX. do (nome do Órgão/Repartição) sito (endereço). Responsável pelo Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Goiânia . Comunicamos a este Sindicato. Ao Exmo.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . NOME DO PRESIDENTE Sindicato dos Funcionários Públicos do Estado de Goiás Goiânia – GO Assunto: Comunicação de processo eleitoral Senhor Presidente. B.administracao. de de 2006. a eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.br Av. CEP. nº 155.GO.go. A eleição terá início às XXhXXmin.

br Av.8 DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL (modelo) Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para comporem a Comissão Eleitoral da CIPA. Goiânia.gov. de 23 de fevereiro de 1999.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . CEP. Setor Oeste. _____ de _________de 2006.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego.administracao. Presidente ou Vice Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. 74. da Portaria 3. em conformidade com a Norma Regulamentadora NR 5. alterada pela Portaria nº 08. nº 155. B.go.

nº 155. candidatar-me para eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do Órgão/ Repartição). Goiânia.administracao.gov.go.9 INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO (modelo) FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA Gestão – 2006/2007 Nome: Cargo: Venho.br Av. XX de XXXXXXX de 200X. B. 74. Assinatura do candidato Responsável pela Inscrição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Setor Oeste. CEP. através desta.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .

de acordo com a Norma Regulamentadora – NR5 do Ministério do Trabalho e Emprego. Setor Oeste. ______ de _________de 2006. (horário de início e término). Será realizada em escrutínio secreto. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go.administracao.br Av.gov. CEP.10 EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO (modelo) Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. B. (local). nº 155. no dia (data). 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos: NOME CARGO Goiânia. de 03 de fevereiro de 2002. aprovada pela Portaria nº 08.

74. B.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .br Av.go.11 MODELO DE CÉDULA CÉDULA DE VOTAÇÃO CIPA . Setor Oeste.GESTÃO 2006/2007 XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Marque "X" no candidato de sua preferência.gov.administracao. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. CEP. nº 155.

administracao. B.12 FOLHA DE VOTAÇÃO .gov. 74.go. CEP. Setor Oeste.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . nº 155.br Av.CIPA GESTÃO 2006/2007 (modelo) Servidor 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Assinatura Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.

verificando o comparecimento de XXXXXXX (n. 74. foi obtido o seguinte resultado: TITULAR (ES) Nome Votos SUPLENTE(S) Nome Votos Após a classificação dos representantes dos empregados. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota. CEP. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA. esses escolheram entre os titulares o Sr. o Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos.13 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX. Às XXhXXm.br Av.gov. B. de servidores) servidores e procedendo à apuração dos votos na presença de quantos desejaram. Às XXhXXm. Após a apuração. com a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão Eleitoral). o Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição. no local designado no Edital de Convocação.administracao.go.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Brancos Nulos XX XX Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Setor Oeste. nº 155.

mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata.14 E.br Av. Presidente da mesa Secretário da mesa Representantes dos Empregados: Titular Suplente Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. e pelos eleitos.gov. por mim assinada.administracao. nº 155. (nome do secretário da mesa).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .go. 74. B. Setor Oeste. CEP. para constar.

a contar da presente data. o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião. em comum acordo. 74.br Av. B. nº 155. lavrou-se a presente Ata que.gov. XXXXXXX. foi designado para Presidente da CIPA o Sr.15 ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX.administracao. lembrando a todos os presentes o objetivo da reunião. no XXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) nesta cidade.go. e outros. presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX. reuniram-se para instalação e posse da CIPA deste Órgão/Repartição. Presidente da sessão. lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano. sendo seu substituto o Sr. conforme livro de presença. escolheram também o Sr. qual seja: posse dos componentes da CIPA. Continuando. tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretário da mesma. para constar. vai Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. XXXXXXX. XXXXXXXX para Secretário da CIPA. O senhor XXXXXX. lida e aprovada. XXXXXXX (representantes do Órgão/Repartição).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Nada mais havendo para tratar. conforme estabelecido pela Portaria n° 3214/78. Setor Oeste. declarou instalada a CIPA e empossados como representantes do Empregador: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Da mesma forma. declarou empossados como representantes dos Empregados: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Em seguida. representante do Órgão/Repartição. E. e escolhido para Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr. declarou abertos os trabalhos. CEP. XXXXXXXX. Os representantes do Empregador e dos Empregados.

Secretário. Setor Oeste. B. pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes eleitos e/ou designados.go. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . inclusive os Suplentes. nº 155. Presidente da Sessão Representantes do Empregador: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário da Sessão Representantes dos Empregados: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário: ________________________________________ Secretário Substituto ________________________________________ Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.gov.br Av. CEP.administracao.16 assinada por mim.

º ORDEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DIA DO MÊS 14 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 08 MÊS Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro DIA SEMANA Terça-feira XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Segunda -feira HORÁRIO 14:30 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 14:30 Local: _______________________ Presidente da CIPA gestão 2006/2007 __________________________ Vice-Presidente da CIPA gestão 2006/2007 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Setor Oeste. B.administracao.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .go. CEP. 74.br Av. nº 155.17 CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA (modelo) Gestão 2006 / 2007 N.gov.

214 de 08/06/78 e Portaria n.go. com atividade de XXXXXXXXXXXXXX. situado à XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereço completo. de de 2006. CNPJ: XXXXXXXXXXXXXX. Sr. 3. INOCÊNCIO GONÇALVES BORGES Delegado Regional do Trabalho em Goiás Goiânia – GO Assunto: Registro da CIPA Senhor Delegado.18 Ofício n° /2006-Pres Goiânia. Grupo C – XX.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Atenciosamente.br Av. com XXXXXXX (n. CEP. Para tanto. requerer à Vossa Senhoria o protocolo para arquivamento de documentos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Cópia da Ata de Instalação de Posse. de servidores) vem. inclusive CEP e telefone). B. Ao Exmo. O XXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição). anexamos os seguintes documentos: Cópia da Ata de Eleição.administracao. 08 de 23/02/1999. Setor Oeste. de conformidade com o artigo 163 da CLT e a NR5 da Portaria n. mui respeitosamente. 74. CNAE: XXXXXXXX.gov. Presidente do Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA. nº 155.

__________________________________ Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . CEP. Setor Oeste. com as seguintes ordens do dia: 1 – verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores. para se reunirem em seção ordinária. 2 – verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a ultima reunião. B. (local). 6 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 4 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.CIPA. (data). 5 .br Av. nº 155.go. 74. 3 – discussão de assuntos sobre segurança e saúde do trabalho de interesse da repartição.19 CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA N° ________ (modelo) Ficam convocados os componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes .administracao. Goiânia. XX de XXXXXXX de 20XX.gov. (horário).