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Modelos de Documentos para a constituição da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - Data: 02/01/2006. Realização: Gerência de Políticas de Prevenção e Saúde Ocupacional

Objetivos da CIPA: NR 5.1. Prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.

Constituição da CIPA: 5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......

5.4. A empresa (Repartição, Órgão) que possuir em um mesmo município dois ou mais estabelecimentos, deverá garantir a integração da CIPA e dos designados, conforme o caso, com o objetivo de harmonizar as políticas de segurança e saúde no trabalho.

Organização: 5.6. A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5...

5.6.4. Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, o Órgão/Repartição designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos da NR5....

5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA terá a duração de um ano, permitida uma reeleição.

5.11. O empregador designará entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os representantes dos empregados escolherão entre os titulares o vice-presidente.

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.go.gov.br Av. B, nº 155, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa

2 5. na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho. CEP. exceto no caso de encerramento das atividades do estabelecimento. um secretário e seu substituto.14. em até dez dias.23. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho e Emprego.administracao. sendo neste caso necessária a concordância do empregador. bem como não poderá ser desativada pelo Órgão/Repartição.26.17. A CIPA terá reuniões ordinárias mensais. 5. 5.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . ainda que haja redução do número de empregados do Órgão/Repartição. Será indicado. o Órgão/Repartição deverá protocolizar.24.13.br Av. cópias das atas de eleição e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias. Setor Oeste.go. antes do término do mandato de seus membros. Empossados os membros da CIPA. entre os componentes ou não da comissão. garantindo tempo suficiente para a realização das tarefas constantes no plano de trabalho. 74.15. 5. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessários ao desempenho de suas atribuições. As atas ficarão no Órgão/Repartição à disposição dos Agentes da Inspeção do Trabalho – AIT. a CIPA não poderá ter seu número de representantes reduzido. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. de acordo com o calendário preestabelecido.gov. As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal do Órgão/Repartição e em local apropriado. nº 155. de comum acordo com os membros da CIPA. B. 5. Funcionamento: 5. As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cópias para todos os membros. 5. 5.25.

Os Órgãos/ Repartições que não se enquadrem no Quadro I da NR5.2.31.2. 5. escolherão o substituto. promoverão anualmente treinamento para o designado responsável pelo cumprimento do objetivo da NR5.32.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .1. antes da posse. os membros titulares da representação dos empregados.32. em dois dias úteis. Os Órgãos/ Repartições deveram promover treinamento para os membros da CIPA (já constituída).11-6 40 Grupo 50 N.31. nº 155. Preciso constituir a CIPA? Passos a serem observados: 10 Órgão 20 CNPJ 30 Descrição da Atividade Econômica Principal CNAE 75. preferencialmente entre os membros da CIPA. O treinamento de CIPA em primeiro mandato será realizado no prazo máximo de trinta dias. CEP.br Av. o empregador indicará o substituto. O treinamento terá carga horária de vinte horas.go. 5. distribuídas em no máximo oito horas diárias e será realizado durante o expediente normal da empresa. entre seus titulares. No caso de afastamento definitivo do vice-presidente. 5. 5.34. No caso de afastamento definitivo do presidente.gov.32. Treinamento: 5. B.3 5. titulares e suplentes. 74.1.administracao. Setor Oeste. de servidores 400 60 Dimensionamento AGANP 03517631/0001-70 -SEDE C –33 4 ou 6 pessoas Representantes do Empregador 1 Titular (presidente) 1 Suplente (suplente do presidente) 2 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. contados a partir da data da posse. em dois dias úteis.

gov.000 10. Quadro I . nº 155. Setor Oeste. PASSO A PASSO do Processo Eleitoral Constituir a Comissão Eleitoral.go. Iniciar as inscrições dos candidatos. 74. internet. CEP.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Comunicar o início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional. Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas . Encerrar as inscrições dos candidatos. informalmente).500 acrescentar N° de Membros da CIPA Titular C-33 Suplentes 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 3 5 4 1 1 O Quadro I .Dimensionamento de CIPA N° de Empregados no Acima de 20 a 29 30 a 50 51 a 80 51 a 80 Grupo Estabelecimento 81 a 100 101 a 120 121 a 140 141 a 300 301 a 500 5001 501 a 1000 1001 a 2501 a a 2500 5000 10.Dimensionamento de CIPA. B.000 para cada grupo de 2. reuniões.administracao. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. faixas. é encontrado na Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho. Lei 6. Divulgar a CIPA (cartazes.514 de 22 de dezembro de 1977.br Av.4 Representantes dos Empregados 1 Titular (vice-presidente) 1 Suplente (suplente do vice-presidente) 2 Escolhido pelos membros da CIPA 1 Secretário 1 Secretário Substituto 2 Obs: os secretários podem ser escolhidos entre os componentes ou não da comissão.

à Delegacia Regional do Trabalho . cópias das Atas de Eleição e Posse e o Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA.gov. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. CEP. link Saúde do Servidor.5 Publicar o Edital de Convocação para a Eleição. Obs: ver “Sugestões de Cronograma para Constituição das CIPA’s 2006” no endereço eletrônico: www. B.administracao. Apurar os votos.go. que devem ser rubricadas. Realizar o treinamento para os membros da CIPA. Realizar a eleição (havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos servidores na votação. Setor Oeste. Providenciar Ata de Eleição. Fazer campanha eleitoral. Empossar os membros da CIPA.DRT. Preparar a folha de votação.gov. Solicitar à chefia do Órgão a indicação de seus representantes. a Comissão Eleitoral deverá estender a eleição para o dia seguinte ou organizar outra votação que ocorrerá no prazo máximo de dez dias).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Providenciar Ata de Posse. Divulgar a eleição informalmente. Preparar cabine e local de votação. Encaminhar.go. 74.br. Preparar urna para a colocação dos votos. Confeccionar as cédulas de votação. Elaborar calendário das reuniões ordinárias. nº 155.administracao.br Av.

br Av. gestão 2006 / 2007.go. da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. 74. Setor Oeste. titulares e suplentes. CEP. a efetivarem suas inscrições junto aos membros da Comissão Eleitoral que se encontra instalada (indicar o local).6 CONVOCAÇÃO PARA AS INSCRIÇÕES DOS CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (modelo) Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de representantes. no período de (indicar a data). nº 155.administracao.gov. Goiânia. ______ de ______ de 2006.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . B. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.

que será realizada no dia XX de XXXXXXXX de 20XX.administracao. nº 155. 74. Goiânia . NOME DO PRESIDENTE Sindicato dos Funcionários Públicos do Estado de Goiás Goiânia – GO Assunto: Comunicação de processo eleitoral Senhor Presidente.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Ao Exmo.br Av.GO.go. Sr. do (nome do Órgão/Repartição) sito (endereço). a eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Comunicamos a este Sindicato. A eleição terá início às XXhXXmin. de de 2006. Atenciosamente.7 Ofício n° /2006-Pres Goiânia. Responsável pelo Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.gov. Setor Oeste. CEP. B.

8 DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL (modelo) Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para comporem a Comissão Eleitoral da CIPA. Presidente ou Vice Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Setor Oeste.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego. de 23 de fevereiro de 1999. Goiânia. nº 155. alterada pela Portaria nº 08.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . CEP.br Av. 74.go.gov. _____ de _________de 2006.administracao. B. em conformidade com a Norma Regulamentadora NR 5. da Portaria 3.

Goiânia. Assinatura do candidato Responsável pela Inscrição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go.gov. XX de XXXXXXX de 200X.administracao. Setor Oeste. através desta. candidatar-me para eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do Órgão/ Repartição). nº 155.9 INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO (modelo) FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA Gestão – 2006/2007 Nome: Cargo: Venho. B.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . 74. CEP.

74. de 03 de fevereiro de 2002.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .10 EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO (modelo) Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.administracao. Será realizada em escrutínio secreto. ______ de _________de 2006. aprovada pela Portaria nº 08. Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos: NOME CARGO Goiânia. de acordo com a Norma Regulamentadora – NR5 do Ministério do Trabalho e Emprego. (local). (horário de início e término). B. Setor Oeste.br Av.go. no dia (data). CEP. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.gov. nº 155.

B. 74.gov.11 MODELO DE CÉDULA CÉDULA DE VOTAÇÃO CIPA . Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .br Av. CEP.administracao.go. Setor Oeste.GESTÃO 2006/2007 XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Marque "X" no candidato de sua preferência. nº 155.

Setor Oeste. CEP.gov.CIPA GESTÃO 2006/2007 (modelo) Servidor 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Assinatura Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. nº 155.12 FOLHA DE VOTAÇÃO .go.administracao. 74.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . B.

de servidores) servidores e procedendo à apuração dos votos na presença de quantos desejaram. Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Brancos Nulos XX XX Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. no local designado no Edital de Convocação. CEP. o Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota. foi obtido o seguinte resultado: TITULAR (ES) Nome Votos SUPLENTE(S) Nome Votos Após a classificação dos representantes dos empregados.13 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX. Às XXhXXm. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA. com a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão Eleitoral).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos. Após a apuração. Às XXhXXm.gov. o Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos.go. verificando o comparecimento de XXXXXXX (n.br Av. 74. Setor Oeste. B. esses escolheram entre os titulares o Sr.administracao. nº 155.

mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata. e pelos eleitos.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . por mim assinada. nº 155. (nome do secretário da mesa). CEP. para constar.14 E.gov. Setor Oeste.br Av. Presidente da mesa Secretário da mesa Representantes dos Empregados: Titular Suplente Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. B.administracao.go. 74.

lembrando a todos os presentes o objetivo da reunião. presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX. escolheram também o Sr. qual seja: posse dos componentes da CIPA. Presidente da sessão.administracao. Nada mais havendo para tratar. representante do Órgão/Repartição.15 ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX. E. vai Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. conforme estabelecido pela Portaria n° 3214/78. declarou abertos os trabalhos.go. declarou empossados como representantes dos Empregados: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Em seguida. a contar da presente data. 74. nº 155. lavrou-se a presente Ata que. Setor Oeste. Os representantes do Empregador e dos Empregados. e outros. B. foi designado para Presidente da CIPA o Sr.gov. o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião. XXXXXXX (representantes do Órgão/Repartição). sendo seu substituto o Sr. XXXXXXX. lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano. XXXXXXX. CEP. declarou instalada a CIPA e empossados como representantes do Empregador: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Da mesma forma. em comum acordo. O senhor XXXXXX.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretário da mesma. XXXXXXXX. no XXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) nesta cidade. e escolhido para Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr.br Av. Continuando. lida e aprovada. para constar. conforme livro de presença. XXXXXXXX para Secretário da CIPA. reuniram-se para instalação e posse da CIPA deste Órgão/Repartição.

CEP. inclusive os Suplentes. Presidente da Sessão Representantes do Empregador: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário da Sessão Representantes dos Empregados: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário: ________________________________________ Secretário Substituto ________________________________________ Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste.16 assinada por mim. pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes eleitos e/ou designados.gov. B. 74. nº 155.administracao.go. Secretário.

CEP.administracao.17 CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA (modelo) Gestão 2006 / 2007 N. B. Setor Oeste.º ORDEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DIA DO MÊS 14 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 08 MÊS Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro DIA SEMANA Terça-feira XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Segunda -feira HORÁRIO 14:30 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 14:30 Local: _______________________ Presidente da CIPA gestão 2006/2007 __________________________ Vice-Presidente da CIPA gestão 2006/2007 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go. nº 155.gov. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .br Av.

de de 2006. com atividade de XXXXXXXXXXXXXX. Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA. requerer à Vossa Senhoria o protocolo para arquivamento de documentos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.214 de 08/06/78 e Portaria n. Para tanto. Ao Exmo.administracao. O XXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição). anexamos os seguintes documentos: Cópia da Ata de Eleição. 08 de 23/02/1999. 3. B.gov. nº 155. mui respeitosamente. CNAE: XXXXXXXX. de conformidade com o artigo 163 da CLT e a NR5 da Portaria n. inclusive CEP e telefone). INOCÊNCIO GONÇALVES BORGES Delegado Regional do Trabalho em Goiás Goiânia – GO Assunto: Registro da CIPA Senhor Delegado. de servidores) vem.18 Ofício n° /2006-Pres Goiânia.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . com XXXXXXX (n. Atenciosamente.br Av. CNPJ: XXXXXXXXXXXXXX. situado à XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereço completo. Presidente do Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. CEP. 74. Cópia da Ata de Instalação de Posse.go. Sr. Grupo C – XX. Setor Oeste.

B. nº 155. 6 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.administracao. com as seguintes ordens do dia: 1 – verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores.go. Goiânia. XX de XXXXXXX de 20XX. (local).110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . __________________________________ Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. para se reunirem em seção ordinária.19 CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA N° ________ (modelo) Ficam convocados os componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes .gov.CIPA. 5 . (horário). 74.br Av. 4 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 3 – discussão de assuntos sobre segurança e saúde do trabalho de interesse da repartição. (data). 2 – verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a ultima reunião.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Setor Oeste. CEP.

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