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Modelos de Documentos para a constituição da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - Data: 02/01/2006. Realização: Gerência de Políticas de Prevenção e Saúde Ocupacional

Objetivos da CIPA: NR 5.1. Prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.

Constituição da CIPA: 5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......

5.4. A empresa (Repartição, Órgão) que possuir em um mesmo município dois ou mais estabelecimentos, deverá garantir a integração da CIPA e dos designados, conforme o caso, com o objetivo de harmonizar as políticas de segurança e saúde no trabalho.

Organização: 5.6. A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5...

5.6.4. Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, o Órgão/Repartição designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos da NR5....

5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA terá a duração de um ano, permitida uma reeleição.

5.11. O empregador designará entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os representantes dos empregados escolherão entre os titulares o vice-presidente.

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.go.gov.br Av. B, nº 155, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa

2 5.17.administracao. CEP.26. Empossados os membros da CIPA. sendo neste caso necessária a concordância do empregador. A CIPA terá reuniões ordinárias mensais. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Será indicado.15.24. 5. 5. entre os componentes ou não da comissão. 74. de comum acordo com os membros da CIPA. B.25. de acordo com o calendário preestabelecido. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho e Emprego. um secretário e seu substituto. Funcionamento: 5. Setor Oeste. 5.br Av.23. exceto no caso de encerramento das atividades do estabelecimento. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessários ao desempenho de suas atribuições.14. nº 155.go.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .13. antes do término do mandato de seus membros. em até dez dias. garantindo tempo suficiente para a realização das tarefas constantes no plano de trabalho. na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho. 5. a CIPA não poderá ter seu número de representantes reduzido. 5. bem como não poderá ser desativada pelo Órgão/Repartição. As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal do Órgão/Repartição e em local apropriado. As atas ficarão no Órgão/Repartição à disposição dos Agentes da Inspeção do Trabalho – AIT. cópias das atas de eleição e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias. 5.gov. ainda que haja redução do número de empregados do Órgão/Repartição. As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cópias para todos os membros. o Órgão/Repartição deverá protocolizar.

de servidores 400 60 Dimensionamento AGANP 03517631/0001-70 -SEDE C –33 4 ou 6 pessoas Representantes do Empregador 1 Titular (presidente) 1 Suplente (suplente do presidente) 2 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.34. Preciso constituir a CIPA? Passos a serem observados: 10 Órgão 20 CNPJ 30 Descrição da Atividade Econômica Principal CNAE 75. CEP.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Treinamento: 5. Os Órgãos/ Repartições que não se enquadrem no Quadro I da NR5. contados a partir da data da posse.1. No caso de afastamento definitivo do vice-presidente. distribuídas em no máximo oito horas diárias e será realizado durante o expediente normal da empresa. Os Órgãos/ Repartições deveram promover treinamento para os membros da CIPA (já constituída).32. titulares e suplentes. No caso de afastamento definitivo do presidente. Setor Oeste. os membros titulares da representação dos empregados. preferencialmente entre os membros da CIPA. nº 155. em dois dias úteis. entre seus titulares.32.1. 5. O treinamento terá carga horária de vinte horas.3 5. escolherão o substituto.administracao. 5.11-6 40 Grupo 50 N.go.gov.32.2. antes da posse.31.br Av. O treinamento de CIPA em primeiro mandato será realizado no prazo máximo de trinta dias. promoverão anualmente treinamento para o designado responsável pelo cumprimento do objetivo da NR5. 5. 74.31.2. B. em dois dias úteis. o empregador indicará o substituto. 5.

Encerrar as inscrições dos candidatos. B. Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas .br Av. Divulgar a CIPA (cartazes. informalmente). Setor Oeste.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .go. faixas. Iniciar as inscrições dos candidatos. Lei 6.administracao. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. reuniões.500 acrescentar N° de Membros da CIPA Titular C-33 Suplentes 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 3 5 4 1 1 O Quadro I . Comunicar o início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional. 74.Dimensionamento de CIPA.4 Representantes dos Empregados 1 Titular (vice-presidente) 1 Suplente (suplente do vice-presidente) 2 Escolhido pelos membros da CIPA 1 Secretário 1 Secretário Substituto 2 Obs: os secretários podem ser escolhidos entre os componentes ou não da comissão.gov. Quadro I . PASSO A PASSO do Processo Eleitoral Constituir a Comissão Eleitoral. é encontrado na Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho.000 para cada grupo de 2.514 de 22 de dezembro de 1977. nº 155. CEP.000 10. internet.Dimensionamento de CIPA N° de Empregados no Acima de 20 a 29 30 a 50 51 a 80 51 a 80 Grupo Estabelecimento 81 a 100 101 a 120 121 a 140 141 a 300 301 a 500 5001 501 a 1000 1001 a 2501 a a 2500 5000 10.

administracao. Realizar a eleição (havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos servidores na votação. B. Encaminhar. que devem ser rubricadas.go. Divulgar a eleição informalmente. Preparar cabine e local de votação. Solicitar à chefia do Órgão a indicação de seus representantes.br. a Comissão Eleitoral deverá estender a eleição para o dia seguinte ou organizar outra votação que ocorrerá no prazo máximo de dez dias). 74. Apurar os votos.go. à Delegacia Regional do Trabalho . Obs: ver “Sugestões de Cronograma para Constituição das CIPA’s 2006” no endereço eletrônico: www. Preparar urna para a colocação dos votos. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. nº 155. link Saúde do Servidor.gov. Empossar os membros da CIPA. Elaborar calendário das reuniões ordinárias.administracao.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .gov. Realizar o treinamento para os membros da CIPA. cópias das Atas de Eleição e Posse e o Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA. Preparar a folha de votação. Fazer campanha eleitoral. Confeccionar as cédulas de votação. Setor Oeste.DRT.br Av. CEP. Providenciar Ata de Eleição.5 Publicar o Edital de Convocação para a Eleição. Providenciar Ata de Posse.

B.gov. titulares e suplentes. nº 155. a efetivarem suas inscrições junto aos membros da Comissão Eleitoral que se encontra instalada (indicar o local). Goiânia.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . no período de (indicar a data). CEP.administracao.br Av. da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.6 CONVOCAÇÃO PARA AS INSCRIÇÕES DOS CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (modelo) Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de representantes. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Setor Oeste. gestão 2006 / 2007.go. ______ de ______ de 2006. 74.

74. CEP. A eleição terá início às XXhXXmin. Ao Exmo.gov.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . a eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Setor Oeste.go.GO.7 Ofício n° /2006-Pres Goiânia. Goiânia . B. Comunicamos a este Sindicato. de de 2006. Sr. do (nome do Órgão/Repartição) sito (endereço). Atenciosamente.administracao. Responsável pelo Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. nº 155. NOME DO PRESIDENTE Sindicato dos Funcionários Públicos do Estado de Goiás Goiânia – GO Assunto: Comunicação de processo eleitoral Senhor Presidente. que será realizada no dia XX de XXXXXXXX de 20XX.

da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego.administracao. Goiânia. nº 155.go. Presidente ou Vice Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. de 23 de fevereiro de 1999.8 DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL (modelo) Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para comporem a Comissão Eleitoral da CIPA. alterada pela Portaria nº 08. B.br Av. 74.gov. CEP.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . em conformidade com a Norma Regulamentadora NR 5. _____ de _________de 2006. Setor Oeste.

B. 74.administracao.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . nº 155. Assinatura do candidato Responsável pela Inscrição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.br Av. CEP. através desta.9 INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO (modelo) FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA Gestão – 2006/2007 Nome: Cargo: Venho. candidatar-me para eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do Órgão/ Repartição).go. XX de XXXXXXX de 200X.gov. Goiânia. Setor Oeste.

de 03 de fevereiro de 2002.administracao. Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos: NOME CARGO Goiânia. (horário de início e término). nº 155. (local).10 EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO (modelo) Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Será realizada em escrutínio secreto. CEP. B. aprovada pela Portaria nº 08.go. no dia (data). Setor Oeste.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .gov.br Av. Comissão Eleitoral Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. de acordo com a Norma Regulamentadora – NR5 do Ministério do Trabalho e Emprego. 74. ______ de _________de 2006.

GESTÃO 2006/2007 XXXXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Marque "X" no candidato de sua preferência. nº 155.br Av. B.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . Setor Oeste.gov. CEP.11 MODELO DE CÉDULA CÉDULA DE VOTAÇÃO CIPA .go. 74. Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.

110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . B. 74.gov. Setor Oeste. CEP. nº 155.12 FOLHA DE VOTAÇÃO .administracao.CIPA GESTÃO 2006/2007 (modelo) Servidor 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Assinatura Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go.br Av.

CEP. B.br Av. 74.gov. Após a apuração. com a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão Eleitoral). o Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. Setor Oeste. Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Brancos Nulos XX XX Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. de servidores) servidores e procedendo à apuração dos votos na presença de quantos desejaram.go. no local designado no Edital de Convocação. instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos.administracao. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA. nº 155. foi obtido o seguinte resultado: TITULAR (ES) Nome Votos SUPLENTE(S) Nome Votos Após a classificação dos representantes dos empregados. o Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição. Às XXhXXm. verificando o comparecimento de XXXXXXX (n. Às XXhXXm. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .13 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX. esses escolheram entre os titulares o Sr.

B. Presidente da mesa Secretário da mesa Representantes dos Empregados: Titular Suplente Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.14 E.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . (nome do secretário da mesa). mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata.br Av. nº 155.go. Setor Oeste.gov.administracao. CEP. 74. e pelos eleitos. por mim assinada. para constar.

e outros. XXXXXXX. B. no XXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição) nesta cidade. Presidente da sessão. declarou empossados como representantes dos Empregados: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Em seguida. XXXXXXX (representantes do Órgão/Repartição). XXXXXXXX para Secretário da CIPA. Setor Oeste. lavrou-se a presente Ata que. lembrando a todos os presentes o objetivo da reunião. declarou abertos os trabalhos. O senhor XXXXXX. o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião.15 ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo) Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX. XXXXXXXX. lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano. nº 155. declarou instalada a CIPA e empossados como representantes do Empregador: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Da mesma forma. representante do Órgão/Repartição. XXXXXXX. vai Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.go. foi designado para Presidente da CIPA o Sr. CEP. a contar da presente data. para constar. conforme estabelecido pela Portaria n° 3214/78. tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretário da mesma. Os representantes do Empregador e dos Empregados. escolheram também o Sr. presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX. em comum acordo. conforme livro de presença.gov. 74.br Av. Nada mais havendo para tratar. Continuando. lida e aprovada. qual seja: posse dos componentes da CIPA. reuniram-se para instalação e posse da CIPA deste Órgão/Repartição. sendo seu substituto o Sr. E. e escolhido para Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr.administracao.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .

go. B. Presidente da Sessão Representantes do Empregador: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário da Sessão Representantes dos Empregados: Titular (es): ________________________________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretário: ________________________________________ Secretário Substituto ________________________________________ Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. CEP.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa .administracao. 74.br Av. Secretário. inclusive os Suplentes. nº 155.gov.16 assinada por mim. pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes eleitos e/ou designados. Setor Oeste.

administracao.go. nº 155. B. Setor Oeste.gov.br Av.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . CEP.º ORDEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DIA DO MÊS 14 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 08 MÊS Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro DIA SEMANA Terça-feira XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Segunda -feira HORÁRIO 14:30 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 14:30 Local: _______________________ Presidente da CIPA gestão 2006/2007 __________________________ Vice-Presidente da CIPA gestão 2006/2007 Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. 74.17 CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA (modelo) Gestão 2006 / 2007 N.

nº 155.administracao. de conformidade com o artigo 163 da CLT e a NR5 da Portaria n. 08 de 23/02/1999. mui respeitosamente. INOCÊNCIO GONÇALVES BORGES Delegado Regional do Trabalho em Goiás Goiânia – GO Assunto: Registro da CIPA Senhor Delegado. 74. Cópia da Ata de Instalação de Posse.214 de 08/06/78 e Portaria n. Grupo C – XX. de servidores) vem.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . requerer à Vossa Senhoria o protocolo para arquivamento de documentos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Sr. situado à XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereço completo. Presidente do Órgão/Repartição Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA.gov.go. com atividade de XXXXXXXXXXXXXX. CNAE: XXXXXXXX. CNPJ: XXXXXXXXXXXXXX.br Av. Para tanto. Atenciosamente.18 Ofício n° /2006-Pres Goiânia. inclusive CEP e telefone). Setor Oeste. Ao Exmo. anexamos os seguintes documentos: Cópia da Ata de Eleição. 3. CEP. O XXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição). de de 2006. com XXXXXXX (n. B.

CEP. 2 – verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a ultima reunião. __________________________________ Presidente da CIPA Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www. nº 155. para se reunirem em seção ordinária. 6 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Goiânia.19 CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA N° ________ (modelo) Ficam convocados os componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes .go.110-030 Goiânia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa . (horário). Setor Oeste. com as seguintes ordens do dia: 1 – verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.administracao. 5 . 3 – discussão de assuntos sobre segurança e saúde do trabalho de interesse da repartição. (data).br Av.gov. XX de XXXXXXX de 20XX. 4 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. B.CIPA. (local). 74.