Plan de Salud para Trabajadores de PDVSA

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
PLANES DE SALUD
NORMA SOBRE
CONTENIDO
I. OBJETIVO .................................................................................. 16
II. LCANCE ................................................................................. 16 A
III. ANTECEDENTES .................................................................... 16
IV. EFINICIONES ........................................................................ 18 D
V. ISPOSICIONES GENERALES D DE LOS PLANES DE SALUD ........................................................ 27
1. De las condiciones de los Planes de Salud .......................... 27 1.1. legibilidad ............................................................................. 29 E 1.1.1. Trabajadores ................................................................ 29 .
1.1.1.1. Segn el rgimen del Seguro Social ........................... 29 . a) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen General del Seguro Social ............................ 29

b) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen Parcial del Seguro Social .............................. 29

1.1.1.2. Segn el tipo de nmina del trabajador ...................... 30 .
a) Trabajadores de la nmina No Contractual ................. 30 . b) Trabajadores de la nmina Contractual ....................... 30 1.1.1.3. Segn la duracin del contrato .................................... 30
1.1.1.4. Segn los movimientos del personal ........................... 31 a) Nuevo trabajador ......................................................... 31 . b) Casos de transferencia ................................................ 31
b.1.) En la nmina No Contractual ................................ 31 b.2.) En la nmina Contractual ...................................... 31

b.2.1.) Transferencia desde un rea
de Rgimen General a un rea de Rgimen Parcial.... 31

b.2.2.) Transferencia desde un rea de Rgimen Parcial
a un rea de Rgimen General del Seguro Social ...... 32 .

c) Reincorporacin de un trabajador
en permiso de ausencia .............................................. 32 .

d) Reenganche de un trabajador ..................................... 33
1.1.2. Jubilados ...................................................................... 34 1.1.3. Familiares ..................................................................... 34

1.1.3.1. Condiciones generales de elegibilidad ...................... 34 1.1.3.2. Condiciones especficas de elegibilidad ..................... 35
a) Cnyuge o concubino (a) ............................................ 35 . b) Hijos ............................................................................. 35 .
b.1.) Hijos solteros del titular y/o su cnyuge o concubino (a) o que hayan sido doptados por alguno de ellos, hasta el da que cumplan 25 aos de edad. 35 . b.2.) Hijos con 25 aos de edad, hasta los 30 aos de edad. ......................................... 36 . b.3.) Hijos mayores de 25 aos de edad discapacitados total y permanentemente. .................. 36 .
c) Hermanos ..................................................................... 36 d) Padres .......................................................................... 36
1.1.4. Condiciones especiales de elegibilidad para titulares y familiares participantes ....................... 37

1.1.4.1. Condicin de titular del trabajador o jubilado ............. 37 .
1.1.4.2. Familiares comunes a varios titulares .......................... 37 1.1.4.3. Matrimonio, concubinato y titularidad .......................... 37 1.1.4.4. Ruptura del vnculo matrimonial o concubinario ......... 37 .
1.2. Inscripcin ............................................................................. 38 1.3. articipacin .......................................................................... 39 P 1.3.1. Bases de la Participacin............................................. 39 1.3.2. Inicio de la Participacin .............................................. 39 1.3.3. Continuidad en la Participacin ................................... 40
1.3.3.1. Trabajador .................................................................... 40 a) Trabajador transferido .................................................. 40 b) Trabajador en permiso de ausencia
en el exterior por empleo local o beca ........................ 40 .

c) Trabajador en permiso de ausencia sin pago ............. 41 d) Reenganche del trabajador ......................................... 41 e) Fallecimiento del trabajador ........................................ 41 .
e.1) Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos de servicio en la Empresa, a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo. ........ 41 . e.2) Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos de servicio en la Empresa, por una causa distinta
a una enfermedad profesional o accidente de trabajo. .................................................................... 42 e.3) Caso del trabajador que fallece despus de cumplidos 15 aos de servicio en la Empresa, con familiares participantes con derecho a recibir una pensin de sobreviviente de la Empresa. ................... 42
f) Discapacidad total y permanente del trabajador ........ 43
f.1.) Caso del trabajador que sufre una discapacidad total y ermanente antes de cumplir 15 aos de servicio p en la Empresa, a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo. ................................................ 43 f.2.) Caso del trabajador que sufre una discapacidad total y permanente, antes de cumplir 15 aos de servicio en la Empresa, por una causa distinta a una enfermedad profesional o accidente de trabajo. ........ 44 .
1.3.3.2. Jubilados ...................................................................... 45 1.3.3.3. Familiares comunes a varios titulares .......................... 45
1.3.4. Terminacin de la participacin ................................... 46

1.3.4.1. Causales para el cese de la participacin................... 46 1.3.4.2. Efectos de la cancelacin de la participacin ............. 47
1.4. De las contribuciones a los Planes de Salud ........................ 47 . 1.5. e la Cobertura Total ............................................................. 49 D 1.6. e la Cobertura Parcial ......................................................... 50 D . 1.7. De la doble proteccin o cobertura por un Seguro o Plan de Salud .............................................. 51
1.8. elacin del Plan Nacional y del Plan Internacional (PEMC) 52 R 1.9. e la Atencin Mdica por Emergencia y Electiva ............... 52 D VI. PLANES DE SALUD ................................................................ 54 1.9.1. Clave de emergencia ................................................... 52 1.9.2. Carta aval o carta compromiso .................................... 52 1.10. Del pago de reembolsos .............................................. 53 1.11. Del pago a proveedores............................................... 53
1. Plan Nacional de Salud ........................................................... 54 1.1. Disposiciones especficas ..................................................... 54 1.2. Beneficio Anual ...................................................................... 56 1.3. Fondo de proteccin familiar ................................................. 56 1.4. Utilizacin del Beneficio Anual y del Fondo Solidario Familiar por cambio de condicin ......................................... 57
1.5. onceptos incluidos ............................................................... 58 C 1.5.1. Niveles de atencin ..................................................... 59 .

1.5.1.1. Primer y segundo nivel ................................................ 59 . 1.5.1.2. Tercer nivel ................................................................... 60
1.5.2. Atencin mdica por emergencia ............................... 61 . 1.5.3. Atencin mdica electiva en Venezuela ...................... 62 1.5.4. Ayuda econmica por traslado para atencin mdica en Venezuela ........................... 63 .
1.5.4.1. Reconocimiento de gastos .......................................... 63 . 1.5.4.2. Beneficiarios ................................................................ 65 .
1.5.4.3. Autorizacin de gastos y traslados .............................. 65
1.5.5. Ayuda econmica por traslado para atencin mdica en el exterior ............................ 65 . 1.5.6. Atencin mdica en el hogar ....................................... 68 1.5.7. Cuidados de enfermera en el hogar ........................... 69 1.5.8. Botas y aparatos ortopdicos ...................................... 70 1.5.9. Lentes correctivos ........................................................ 70 1.5.11. Ciruga plstica ............................................................ 71 a) Reconstructiva ............................................................. 71 . b) Cosmtica .................................................................... 71
1.5.10. Cesacin del hbito de fumar ...................................... 71
1.5.12. Enfermedad o malformaciones congnitas ................. 72 1.5.13. Enfermedad mental ...................................................... 72 1.5.14. Esterilidad e infertilidad ............................................... 73 . 1.5.15. Gastos hospitalarios .................................................... 73 . 1.5.16. Honorarios profesionales ............................................. 74 1.5.17. Intervenciones especiales ........................................... 74 . 1.5.18. Maternidad ................................................................... 75 1.5.19. Medicamentos ............................................................. 76 . 1.5.20. Muerte del participante ................................................ 77 1.5.21. Nio recin nacido ....................................................... 77 1.5.22. Prtesis e implantes ..................................................... 78 1.5.23. Segunda opinin mdica ............................................. 79 1.5.24. Terapias ........................................................................ 80 1.5.25. Tratamiento de la obesidad mrbida ........................... 80
1.5.26. Lesiones ocasionadas en disturbios civiles ................ 81 . 1.5.27. Tratamiento mdico a frmaco-dependiente ............... 81 1.5.28. Lesiones autoinferidas ................................................. 81 1.6. Conceptos excluidos ............................................................. 82
2. Plan Odontolgico ................................................................... 84 2.1. Elegibilidad ............................................................................ 84 2.2. Disposiciones especficas ..................................................... 84 2.3. Beneficio Anual ...................................................................... 85
3. Plan internacional para Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC) .................................................................. 87 . 3.1. Elegibilidad ............................................................................ 87 3.2. Disposiciones especficas ..................................................... 88 3.3. eneficio Anual ...................................................................... 89 B 3.4. Conceptos incluidos y excluidos ........................................... 90
VII. APROBACIN ....................................................................... 91 .
VIII. REFERENCIAS .................................................................... 91 .
I. OBJETIVO
Establecer las condiciones y disposiciones generales y especficas que deben regir en los Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A. (PDVSA), nacionales e internacionales, para los trabajadores, jubilados y familiares participantes, coadyuvando en la construccin del Sistema Pblico Nacional de Salud, conforme al marco constitucional y legal vigente.
II. ALCANCE
Esta norma establece las disposiciones generales aplicables a todos los Planes de Salud y las disposiciones especficas relativas al Plan Nacional de Salud, al Plan Odontolgico y al Plan Internacional de Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC).
III. ANTECEDENTES
a) 1985: Creacin del Plan Odontolgico. b) Enero,1993: Aprobacin de las Normas Generales del Sistema Integrado de Salud (SICOPROSA).
16
NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD
c) Octubre,1994: Aprobacin del Plan de Contingencias Mdicas Mayores (PCMM), dirigida a proveer recursos adicionales a los establecidos en SICOPROSA. d) 1995: La Gerencia Corporativa de Salud public el primer ajuste relacionado con las contribuciones mensuales de los participantes al Plan Odontolgico. e) Abril,1995: Aprobacin del Fondo de Cronicismo (FONDECRO). f) Febrero,1998: Aprobacin de una extensin de cobertura al Plan de Contingencias Mdicas Mayores (PCMM), denominado Proteccin ante Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC), dirigido a dar cobertura a procedimientos mdicos o quirrgicos no realizables en el pas. g) Noviembre,1998: Establecimiento del Reglamento de Planes de Salud, bajo custodia de la Gerencia Corporativa de Salud. h) Octubre, 1999: Ajuste de contribuciones mensuales de los participantes. i) Ao 2001: Ajuste de las contribuciones mensuales de los participantes en el Plan Odontolgico, a travs de la Gerencia Corporativa de Salud. j) Mayo, 2001: Nuevo ajuste de los aportes y aprobacin del Pago de Participante (PDP), aplicando un cobro de Bs. 5.000,oo por cada reembolso solicitado. k) Mayo, 2001: Aprobacin de la extensin al Plan de Contingencias Mdicas Mayores.
REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
17
l) Mayo, 2001: Integracin del FONDECRO a SICOPROSA. m) Septiembre, 2004: Unificacin de Planes de Salud (SICOPROSA), Plan de Contingencias Mdicas Mayores, Extensin de Contingencias Mdicas Mayores, en el Plan Nacional de Salud. Adems se consolida el Plan de Eventos Mdicos Catastrficos con el Seguro Mdico Ejecutivo, en el Plan Internacional de Salud.
IV. DEFINICIONES
Accidente de trabajo: Se entiende por accidente de trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una lesin funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o posterior, o la muerte, resultante de una accin que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasin del trabajo. Sern igualmente accidentes de trabajo: 1. La lesin interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposicin a agentes fsicos, mecnicos, qumicos, biolgicos, psicosociales, condiciones metereolgicas sobrevenidos en las mismas circunstancias. 2. Los accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza anloga, cuando tengan relacin con el trabajo. 3. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronolgica y topogrfica en el recorrido.
18
4. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasin del desempeo de cargos electivos en organizaciones sindicales, as como los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejerciten funciones propias de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de concordancia cronolgica y topogrfica exigidos en el numeral anterior. Ao calendario: Se refiere a aquel que se inicia el 1 de Enero y finaliza el 31 de diciembre de cada ao. Ascendientes: Se refiere a los padres y suegros del titular elegibles para participar en los Planes de Salud de acuerdo a la normativa interna de la Empresa. Atencin Primaria en Salud (APS): Se refiere a la estrategia dirigida a preservar y mejorar la salud de los participantes, desarrollada fundamentalmente en el primer y segundo nivel de atencin; es decir, la estrategia promocional de salud y calidad de vida; diagnstico temprano y/o factores de riesgos que inciden en grupos etarios y consiste en proporcionar asistencia mdica-sanitaria integral, basada en mtodos y tecnologas cientficamente soportados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los participantes al mejor costobeneficio, con espritu de corresponsabilidad y compromiso mutuo. Beneficio anual: Se refiere al monto mximo del respectivo Plan de Salud por participante y por ao calendario, destinado al pago de los gastos mdicos cubiertos de acuerdo a la norma, susceptible de renovacin automtica al trmino de cada ao. Centros de Salud: Se refiere a cualquier institucin propia de la Empresa y a instituciones pblicas o privadas, legalmente constituidas, destinadas a la prestacin de servicios mdicos-asistenciales para la prevencin y curacin de enfermedades. No se consideran como hospitales y centros de salud, segn el propsito de los Planes de Salud, las casas de reposo, geritricos, asilos para ancianos y casa cunas.
19
Comit de Planes de Salud: Se concibe como un rgano asesor de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, que tiene entre sus competencias la formulacin, evaluacin, seguimiento y control de la gestin de los Planes de Salud, adems del estudio de las situaciones y casos no sealados en la Normativa sobre Planes de Salud, conformado por seis (6) miembros a saber: el Gerente Corporativo de Salud Integral, quien lo presidir y ser el encargado de su convocatoria; el Gerente Corporativo de Planes de Salud, el Gerente Corporativo de Compensacin y Beneficios de RRHH, el Gerente de Planificacin y Control Financiero, el Gerente Corporativo de Asuntos Legales, y un representante seleccionado por los trabajadores. Comit Teraputico: Es un cuerpo colegiado creado bajo la direccin y orientacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral de PDVSA, constituido por representantes de las diferentes reas seleccionados con base en sus crditos acadmicos, que tiene como funcin orientar, fomentar y promover el uso racional de los medicamentos, con especial nfasis en la escogencia de las medicinas que conforman el Petitorio de PDVSA. Contribucin o aporte: Se refiere a los montos mensuales destinados por el Titular y la Empresa para disfrutar de los beneficios asociados a los Planes de Salud. Cnyuge o concubino (a): Se refiere a la persona casada o que conviva maritalmente con el titular, segn fuere el caso, que aparezca inscrita en los registros de la Empresa como participante y no como titular. Cobertura parcial: Se refiere al monto o porcentaje preestablecido por la norma que deber asumir el participante cuando decida utilizar centros de salud y otros proveedores fuera del Modelo de APS y de la Red de Proveedores Externos que ofrece la Empresa. Cronicismo: Se refiere a las enfermedades que requieren tratamiento con medicamentos de uso continuo por ms de tres (3) meses, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.
20
Discapacidad absoluta permanente: Se refiere a la contingencia que, a consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional, genera en el trabajador o trabajadora una disminucin total y definitiva mayor o igual al sesenta y siete por ciento (67%) de su capacidad fsica, intelectual o ambas, que lo inhabilita para realizar cualquier tipo de oficio o actividad laboral. Elegible (s): Se refiere a la persona que rene las condiciones exigidas por esta norma para participar en los planes. Empresa: Se refiere a Petrleos de Venezuela, S.A., sus Negocios y/o sus Filiales. Emergencia: Se refiere a los casos mdicos que se presentan en forma sbita, brusca e inesperada que requieren de la realizacin de actividades diagnsticas y/o teraputicas de urgencia en hospitales y centros de salud. Enfermedad: Se refiere a cualquier alteracin fsica, bioqumica o mental que sufra el organismo a consecuencia de agentes fsicos, qumicos y/o biolgicos. Enfermedad ocupacional: Se entiende por enfermedad ocupacional, los estados patolgicos contrados o agravados con ocasin del trabajo o exposicin al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra obligado a laborar, tales como los imputables a la accin de agentes fsicos y mecnicos, condiciones disergonmicas, meteorolgicas, agentes qumicos, biolgicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifiesten como una lesin orgnica, trastornos enzimticos o bioqumicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes. Se presumir el carcter ocupacional de aquellos estados patolgicos incluidos en la lista de enfermedades ocupacionales establecidas en las normas tcnicas de la ley y las que en lo sucesivo se aadieren en revisiones peridicas realizadas por el Ministerio con competencia en materia de seguridad y salud en el trabajo, conjuntamente con el Ministerio con competencia en materia de salud.
21
Estrategia promocional de calidad de vida y salud: Se define como el esfuerzo sostenido de preservacin y desarrollo de la autonoma de los individuos y colectividades para hacer efectiva la respuesta a sus necesidades. La estrategia promocional de la calidad de vida y salud se expresa articuladamente en acciones indispensables para la salud, las cuales incluyen la educacin para la salud, proteccin de la vida, prevencin de riesgos, accidentes y enfermedades, restitucin y rehabilitacin integral. Familiares participantes: Se refiere al cnyuge o concubino (a) del titular y a los padres, hijos, hermanos y suegros de ste, que conforme a las normas de la Empresa resultan elegibles para participar en los Planes de Salud. Gastos mdicos: Se refiere al monto de dinero originado por la asistencia mdica a un participante que comprende, entre otros conceptos, los honorarios profesionales, servicios hospitalarios, tratamientos, exmenes, material mdico quirrgico y frmacos. Gerencia de Salud: Se refiere a la organizacin de la Empresa constituida por profesionales de la salud, que apoya al participante a lo largo de cada uno de los procesos que conllevan al beneficio de los Planes de Salud. Gerencia Corporativa de Salud Integral: Es la organizacin de la Empresa constituida por profesionales de la medicina y otros profesionales, responsable de ofrecer un sistema de salud constituido por servicios mdicos y planes afines, dentro de un marco de excelencia administrativa con ptima relacin costo-beneficio. Asimismo, esta organizacin es responsable por la direccin del Comit de Planes de Salud. Hermanos: Se refiere a los hermanos consanguneos solteros del titular, no de crianza, que aparecen en los registros de la Empresa y que estn inscritos en los planes a los cuales son elegibles, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma.
22
Hijos: Se refiere a los hijos solteros del titular y/o cnyuge o concubino (a), incluyendo a los que hayan sido adoptado (s) por alguno de ellos, que aparecen en los registros de la Empresa y que estn inscritos en los planes para los cuales son elegibles, de acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma. Jubilado: Se refiere a la persona que est recibiendo una pensin de jubilacin concedida de acuerdo al Plan de Jubilacin de Petrleos de Venezuela, S.A. y sus Filiales. Junta Directiva: Se refiere a la Junta Directiva de PDVSA. Mdico Asesor: Se refiere al profesional legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el pas donde presta sus servicios, perteneciente a la Gerencia de Salud y responsable por ofrecer a los participantes la asesora, orientacin, seguimiento y aprobacin de los actos mdicos, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma. Mdico Tratante: Se refiere al profesional legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el pas donde presta sus servicios, que ejecuta un acto mdico cuya realizacin ha sido solicitada por el participante y avalada por la Organizacin de Salud de la Empresa. Modelo de Salud PDVSA: Se refiere al modelo de salud aplicable a los trabajadores, jubilados y a sus respectivos grupos familiares, que consiste en establecer las estrategias necesarias para mantener al individuo sano, lo cual resalta el carcter promocional de la salud, expresado en trminos de Calidad de Vida, rompiendo as el paradigma curativista, donde se privilegia la enfermedad y la curacin del hombre enfermo, brindando servicios de atencin mdica integral, organizado por niveles de atencin y estructurado en redes de servicio, de gestin propia y a travs de servicios contratados con proveedores externos.
23
Niveles de atencin: Se refiere a un sistema con tres niveles de atencin, en cada uno de los cuales se incluirn los distintos establecimientos de salud pertenecientes a cada red. El primer nivel de atencin constituye la puerta de entrada natural a la red de atencin; tiene por objeto garantizar a todos los participantes el acceso a los programas y servicios de salud dentro de sus propias comunidades, con nfasis en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, as como la restitucin de la salud en patologas comunes de poca complejidad. El segundo nivel de atencin tiene por objeto ofrecer atencin especializada, la realizacin de estudios especiales, de laboratorio y de imgenes, entre otros. El tercer nivel de atencin tiene por finalidad atender las patologas y otras situaciones de salud que no puedan ser resueltas en los otros niveles de atencin y las que requieran hospitalizacin para su tratamiento. Participante (s): Se refiere al trabajador, jubilado y sus respectivos familiares participantes inscritos y amparados por los Planes de Salud. Planes de Salud: Se refiere al conjunto de planes que ofrecen Petrleos de Venezuela, S.A. y sus Filiales para la prevencin, mantenimiento o restitucin de la salud, proporcionando una ayuda econmica sobre la base de un Beneficio Anual regido por condiciones establecidas en esta norma. Los Planes son: Plan Nacional Plan Internacional (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos - PEMC). Plan Odontolgico. Promocin y Prevencin: Se refiere a las medidas necesarias para proteger la vida y prevenir enfermedades, accidentes y
24
discapacidades cualesquiera sea su naturaleza; realizar su diagnstico precoz, desarrollar lneas de investigacin y garantizar el tratamiento adecuado, con la finalidad de disminuir el impacto que tienen para las personas y la colectividad. Se privilegiar el control de las condiciones peligrosas y la prevencin de accidentes, as como las enfermedades ocupacionales, en coordinacin con los dems organismos pblicos especializados y los rganos de participacin social, conformando comunidades y ciudades seguras o protectoras de la vida. Proveedores Externos (P.E.): Se refiere a las personas naturales o jurdicas de carcter pblico o privado, seleccionadas por la Empresa a travs de procesos licitatorios u otros mecanismos de escogencia previstos en la normativa interna que las califican como proveedoras de calidad en atencin mdica, equipos e insumos especializados e infraestructura de servicio, con las cuales la Empresa haya celebrado convenios para la prestacin de servicios a los participantes, sujetos a las condiciones establecidas en esta norma, convenios stos en los cuales se incluyen los respectivos baremos de costos. Reembolso: Se refiere al monto de dinero reintegrado al participante por el reconocimiento parcial o total de los gastos mdicos. Rehabilitacin: Se refiere a las acciones que tendern a establecer o restablecer las capacidades fsicas, sensoriales, de la comunicacin y/o intelectuales en todas las personas que lo requieran, para lograr as su integracin activa a la comunidad. El eje fundamental de la atencin integral a las personas con discapacidad es el desarrollo de la habilitacin y rehabilitacin de base comunitaria. Sistema de Salud: Se refiere al conjunto de servicios mdicos y planes que ofrece la Empresa a los trabajadores, jubilados y sus familiares, a travs de la Gerencia Corporativa de Salud Integral y de la Gerencia Corporativa de Compensacin y Beneficios de Recursos Humanos.
25
Sobrevivientes: Se definen como sobrevivientes a las personas naturales siguientes: Cnyuge o concubino (a) del trabajador o jubilado fallecido mientras no contraiga nuevo matrimonio o establezca vida concubinaria despus de la fecha de fallecimiento del trabajador o jubilado. Los hijos solteros del trabajador o jubilado fallecido, menores de dieciocho (18) aos de edad. Los hijos solteros del trabajador o jubilado fallecido, entre dieciocho (18) y veinticinco (25) aos de edad, que cursen estudios regulares. Los hijos solteros con incapacidad total y permanente, independientemente de su edad, que se encuentren inscritos en los planes o registros de la Empresa, que dependan econmicamente del trabajador o jubilado fallecido para la fecha la muerte. Titular: Se refiere al trabajador o jubilado o sobreviviente debidamente inscrito en los Registros de la Empresa y elegible a los Planes de Salud. Trabajador: Se refiere a la persona al servicio de la Empresa, contratado a tiempo determinado o indeterminado, a tiempo parcial y completo.
26
V. DISPOSICIONES GENERALES DE LOS PLANES DE SALUD 1. DE LAS CONDICIONES DE LOS PLANES DE SALUD:
A) Se establece un Modelo de Gestin y de Atencin basado en los principios de equidad, solidaridad, inclusin, universalidad, aplicados con calidad, calidez, eficacia, eficiencia y centrado en el fortalecimiento de la prestacin de servicios en dependencias bajo la responsabilidad de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, en una estructura de organizacin de servicios por niveles y articulados en redes. B) Los Planes de Salud estn dirigidos a la prevencin, mantenimiento o restitucin de la salud, proporcionando una ayuda econmica sobre la base de un Beneficio Anual regido por las condiciones establecidas en el Plan Nacional, en el Plan Internacional (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC); y en el Plan Odontolgico. C) El Plan Nacional de Salud y el Plan Odontolgico son aplicables dentro del pas; el Plan Internacional (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos), tienen aplicacin en el exterior y cubre aquellas enfermedades catastrficas cuyo tratamiento no puede ser realizado en el pas. Todos los planes requieren la evaluacin y aprobacin previa de la Gerencia Corporativa de Salud Integral. D) Se establece como condicin expresa para otorgar las facilidades de atencin al usuario que previo a la realizacin de cualquier acto mdico, ste deber ser del conocimiento de la Gerencia de Salud. E) El usuario deber ingresar a la Red de Servicios de Salud, a travs del Primer Nivel de Atencin, de all en adelante, prevalecer el criterio del mdico tratante para decidir segn el requerimiento real de cada
27
situacin, la necesidad de consultar a mdicos especialistas, la realizacin de pruebas diagnsticas, de laboratorio o imagenolgicas o la referencia a un centro para la hospitalizacin de los pacientes. F) En los casos definidos como de emergencia no aplicar la disposicin contenida en el punto anterior (E). No obstante, el participante deber dar a conocer el caso a la Gerencia de Salud a los fines de que sta pueda brindarle el apoyo y la asesora requerida. G) Se mantendrn las restricciones y las sanciones en aquellos casos en los cuales la voluntad del participante es la determinante para la ejecucin del acto mdico y no la necesidad real de realizarlo. H) En el Plan Nacional de Salud se incrementar la cobertura y la accesibilidad de servicios de salud a toda la poblacin de trabajadores, jubilados y sus familiares participantes; se elevar la calidad y la oportunidad en la prestacin de servicios I) El Plan Internacional de Salud (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos) est orientado a tratamientos muy especializados que no se realizan en Venezuela. J) Los Planes de Salud aplicarn a los trabajadores, jubilados y a sus respectivos familiares participantes, que se encuentren residenciados en Venezuela. En consecuencia, estos servicios deben tener los mismos costos y beneficios en toda la Empresa, por tratarse de un beneficio colectivo. Sus efectos deben ser los mismos en todas las organizaciones y para todos los afiliados bajo igualdad de condiciones. K) Los casos no contemplados en esta norma debern ser sometidos a la consideracin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, quien los presentar al Comit de Recursos Humanos para su aprobacin, previo estudio y recomendacin por parte del Comit de Planes de Salud.
28
1.1. Elegibilidad
Son elegibles a participar en los Planes de Salud todos los trabajadores, jubilados y familiares inscritos en los registros de la Empresa, de acuerdo a las condiciones siguientes:
1.1.1. Trabajadores: 1.1.1.1. Segn el Rgimen del Seguro Social

a) Trabajadores que laboran en reas bajo Rgimen General del Seguro Social:
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores de las nminas Contractual (Diaria y Menor) y No Contractual (Mayor y Ejecutiva). b) Trabajadores que laboran en reas bajo Rgimen Parcial del Seguro Social.
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores de la nmina No Contractual (Mayor y Ejecutiva). Los trabajadores de la nmina Contractual bajo rgimen parcial, slo son elegibles a participar en el Plan Internacional (PEMC) y en el Plan Odontolgico.
29
1.1.1.2. Segn tipo de nmina del trabajador

a) Trabajadores de la nmina No Contractual. Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores de la nmina No Contractual (Mayor y Ejecutiva), bajo cualquier rgimen del Seguro Social. b) Trabajadores de la nmina Contractual Son elegibles a participar en los planes, los trabajadores de la nmina Contractual (Menor y Diaria), que laboran en reas bajo el Rgimen General del Seguro Social. Los trabajadores de la mencionada nmina que laboran bajo el Rgimen Parcial slo son elegibles al Plan Internacional (PEMC) y al Plan Odontolgico.
1.1.1.3. Segn la duracin del contrato

Todos los trabajadores de la Empresa y sus familiares, independientemente de la duracin del contrato, participarn en los Planes de Salud Nacional, Internacional y Odontolgico. Esta disposicin aplicar para los trabajadores que laboran bajo Rgimen Parcial del Seguro Social dentro de las limitaciones contenidas en los numerales 1.1.1.1., literal b) y 1.1.1.2., literal b) de esta norma.
30
1.1.1.4. Segn los movimientos del personal

a) Nuevo trabajador El nuevo trabajador que cumpla con las condiciones establecidas segn el Rgimen del Seguro Social y el tipo de nmina, participar en los planes a los cuales sea elegible. b) Casos de Transferencia b.1) En la nmina No Contractual Los trabajadores transferidos entre filiales y unidades de negocio de PDVSA y bajo cualquier Rgimen del Seguro Social, continuarn disfrutando de los beneficios de los Planes de Salud en los trminos y condiciones establecidos en esta norma. Las organizaciones de Recursos Humanos de la filial o unidad de negocio de origen y destino son responsables de efectuar los cambios en los sistemas y registros correspondientes, para que el trabajador y sus familiares mantengan la continuidad del beneficio en los Planes de Salud. La transferencia no causa la apertura de un perodo de inscripcin de los familiares en los Planes de Salud. b.2). En la nmina Contractual b.2.1.).Transferencia desde un rea de Rgimen General a un rea de Rgimen Parcial
El trabajador y sus familiares inscritos en los registros de la Empresa, estarn bajo el beneficio de los servicios de salud que establece la Empresa en reas bajo el Rgimen Parcial del Seguro Social.
31
Si los familiares tienen que permanecer en el rea bajo Rgimen General, podrn continuar inscritos en los Planes de Salud. El trabajador deber continuar con su aporte para la cobertura del grupo familiar, quedando el titular exonerado del pago por estar bajo la cobertura prevista en el Rgimen Parcial del Seguro Social. La transferencia no causa la apertura de un perodo de inscripcin de los familiares en los Planes de Salud. b.2.2.). Transferencia desde un rea de Rgimen Parcial a un rea de Rgimen General del Seguro Social
El trabajador y sus familiares participantes podrn participar en los Planes Nacional, Odontolgico e Internacional (PEMC). La inscripcin del trabajador y sus familiares en los Planes de Salud deber efectuarse en los treinta y un (31) das a partir de la fecha de su transferencia. sin requerir de perodos extraordinarios para la inscripcin. Si los familiares se quedan viviendo bajo el rgimen parcial del Seguro Social, el trabajador podr optar por inscribir a su grupo familiar en el Plan Nacional de Salud a partir de la fecha de la transferencia, en el perodo antes sealado. En este caso, los familiares solamente disfrutarn de un tipo de beneficio de servicios de salud, es decir, Asistencia Mdica Integral Directa (AMID) o Plan Nacional. c) Reincorporacin de un trabajador en permiso de ausencia Todo trabajador que se est reincorporando al trabajo despus de un perodo de ausencia, por cualquier motivo normativamente reconocido (por ejemplo: permiso sin pago, beca), ser elegible a participar en los Planes de Salud junto con sus familiares, siempre que se cumpla con las condiciones de elegibilidad establecidas en esta normativa.
32
La inscripcin del trabajador y de sus familiares en los Planes de Salud deber efectuarse en un plazo de treinta y un (31) das continuos, a partir de la fecha de su reincorporacin. A los fines de reconocer la continuidad en la participacin, se establece que los trabajadores que se ausenten del trabajo por cualquier motivo normativamente reconocido, podrn continuar participando, tanto l como sus familiares en los Planes de Salud Nacional, Eventos Mdicos Catastrficos y Odontolgico durante el perodo que corresponda al tiempo de la ausencia, mediante la cancelacin, previa a su salida, de los aportes correspondientes anualizados. En este caso, el trabajador al finalizar su permiso de ausencia deber pasar por las oficinas de Recursos Humanos para actualizar sus datos en los Planes de Salud. d) Reenganche de un trabajador En caso de que la Empresa reenganche a un trabajador por decisin de un rgano competente, se proceder a la inscripcin inmediata en los Planes de Salud, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma, del trabajador y de sus familiares participantes inscritos en los registros de la Empresa para la fecha en la cual ocurri la terminacin de la relacin laboral. En caso de familiares cuya elegibilidad naci durante el perodo de ausencia, el titular deber formalizar su inscripcin en un plazo de treinta y un (31) das continuos, a partir de la fecha de su reincorporacin. El titular deber cancelar las contribuciones correspondientes a los Planes de Salud a los cuales es elegible con su grupo familiar, por el perodo total de ausencia laboral, previa inscripcin en los Planes de Salud.
33
1.1.2. Jubilados
Los trabajadores al pasar del estatus de activos a jubilados recibirn de manera automtica, al igual que sus familiares participantes, los beneficios establecidos en los Planes de Salud.
1.1.3. Familiares
1.1.3.1. Condiciones generales de elegibilidad

Los familiares participantes podrn participar en los Planes de Salud, siempre que aparezcan en los registros de la Empresa como dependientes del trabajador o jubilado, previa presentacin de la documentacin legal que certifique el vnculo familiar entre el titular y sus familiares participantes, a satisfaccin de la respectiva organizacin de Recursos Humanos. Los familiares del trabajador o jubilado elegibles a participar son: cnyuge o concubino (a), hijos(as), hermanos(as) y padres, de acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma. Los suegros del trabajador o jubilado no sern elegibles para participar en los Planes de Salud, salvo aquellos inscritos en stos antes del 1 de febrero de 1998. No proceder la inscripcin de los suegros en sustitucin de alguno de los padres fallecidos del titular y el monto mximo de Beneficio Anual ser igual al igual reconocido a los hermanos en el
34
Plan Nacional, conforme a lo establecido en la seccin VI. Planes de Salud, numeral 1.2. Beneficio anual del Plan Nacional.
1.1.3.2. Condiciones especficas de elegibilidad

a) Cnyuge o concubino (a):
Ser elegible la persona casada con el titular, siempre que aparezca en los registros de la Empresa y que no est inscrito(a) en los Planes de Salud como titular. Ser elegible la persona que conviva maritalmente con el titular siempre que: Ni el titular ni la persona que convive con l estn casados con terceras personas. Demuestre a satisfaccin de la Empresa, que tiene al menos un (1) ao conviviendo con el titular. No est inscrito(a) en los Planes de Salud como titular
b) Hijos: Los hijos son elegibles bajo las siguientes condiciones:

b.1). Hijos solteros del titular y/o su cnyuge o concubino (a) o que hayan sido adoptado(s) por alguno de ellos, hasta el da que cumplan 25 aos de edad. No son elegibles los nios que estn bajo tutela, crianza o alguna otra figura que no sea la adopcin legal. b.2). Hijos con veinticinco (25) aos, hasta los treinta (30) aos de edad, siempre y cuando el titular demuestre que el hijo depende econmicamente de l, es soltero y est cursando estudios universitarios.
35
Si el titular no demuestra que el (la) hijo(a) al momento de cumplir los veinticinco (25) aos de edad, depende econmicamente de l, es soltero(a) y est cursando estudios universitarios, el (la) hijo(a)se desincorporar de los registros de la Empresa. Si posteriormente, el titular demuestra que el (la) hijo(a) rene las condiciones de elegibilidad, podr efectuar la inscripcin correspondiente, en el entendido de que se mantendr como participante, hasta que cumpla los treinta (30) aos de edad. b.3). Los Hijos mayores de veinticinco (25) aos de edad, discapacitados total y permanentemente, que hayan sido declarados como tales mientras estaban inscritos en los Planes de Salud continuarn siendo elegibles sin lmite de edad, previa presentacin de constancias mdicas que certifiquen la discapacidad ante la Gerencia de Salud.
c) Hermanos:
Los hermanos consanguneos del titular, solteros, hasta el da que cumplan los 18 aos de edad. No son elegibles para participar en los Planes de Salud los hermanos de crianza.
d) Padres:
Los padres elegibles son la madre y/o el padre biolgicos o los padres adoptivos.
36
1.1.4. Condiciones especiales de elegibilidad para titulares y familiares 1.1.4.1. Condicin de titular del trabajador o jubilado
Todo trabajador o jubilado deber estar inscrito como titular y en ningn momento como familiar, ya sea cnyuge, concubino (a), hijo(a) hermano(a), padre o madre de otro trabajador o jubilado.
1.1.4.2. Familiares comunes a varios titulares

En caso de familiares comunes a varios titulares (trabajador o jubilado), slo podrn participar en los Planes de Salud bajo la proteccin de un nico titular.
1.1.4.3. Matrimonio, concubinato y titularidad

Cuando dos trabajadores y/o jubilados estn unidos por matrimonio o concubinato, cada uno de ellos deber inscribirse como titular y registrar su carga familiar directa (hijos, padres y/o hermanos). En el caso de los hijos comunes, la pareja decidir bajo qu titular estarn inscritos.
1.1.4.4. Ruptura del vnculo conyugal o concubinario

Cuando cese el vnculo que une al titular con su cnyuge o concubino (a), por divorcio o terminacin del concubinato, segn fuere el caso,
37
el ex cnyuge o ex concubino (a) no podr permanecer con la cobertura y ser desincorporado de manera inmediata del Sistema. Cuando cese el vnculo que une al titular con su cnyuge, por divorcio, los suegros del titular que estuvieran participando no podrn permanecer con la cobertura y sern desincorporados de manera inmediata del Sistema. Cuando fallezca el cnyuge del titular, los suegros que estuvieren participando, podrn continuar con el beneficio a solicitud formal del titular.
1.2. Inscripcin
El trabajador deber formalizar su inscripcin y la de sus familiares participantes en los Planes de Salud, a partir de: su ingreso como nuevo trabajador, del nacimiento de un hijo o de la adopcin, del matrimonio, de la transferencia de un trabajador nmina Menor o Diaria de un rea bajo el Rgimen Parcial del Seguro Social a un rea bajo el Rgimen General, de su reincorporacin tras un permiso de ausencia laboral, del fallecimiento o del retiro del titular si el familiar es comn a varios titulares, segn fuere el caso. Salvo en los casos que esta norma establezca lo contrario, el trabajador dispondr de sesenta (60) das continuos a partir de su ingreso para inscribir al grupo familiar elegible, a los fines de participar en los Planes de Salud. En caso de que no ocurra la inscripcin, se considerar que tienen derecho a participar en los Planes de Salud, los miembros del grupo familiar elegible que el trabajador haya identificado para el momento del ingreso. Los trabajadores al pasar del estatus de activos a jubilados recibirn de manera automtica, los beneficios establecidos en los Planes de Salud, sin requerirse de un nuevo proceso de inscripcin. En estos casos,
38
se actualizar slo lo relativo a la carga familiar si ha ocurrido alguna modificacin en relacin a los familiares participantes y se ajustar el aporte que debe efectuar el jubilado, segn lo previsto en el numeral 1.4, literal c) y d) De las contribuciones a los Planes de Salud. Las inscripciones que se produzcan fuera de los lapsos establecidos en esta norma, generarn la consecuencia prevista en el numeral 1.5. en lo referente a la cobertura total.
1.3. Participacin
1.3.1. Bases de la participacin

El trabajador y sus familiares participantes disfrutarn de los Planes de Salud, salvo que el trabajador manifieste lo contrario por escrito al momento de su inscripcin. Se mantendr de manera automtica, la participacin de los trabajadores y de su grupo familiar elegible que estuviere participando despus de la jubilacin, salvo que el titular manifieste por escrito alguna modificacin.
1.3.2. Inicio de la participacin

El trabajador disfrutar de manera inmediata de los Planes de Salud al ingresar a la Corporacin. La participacin de los familiares del trabajador y del jubilado se iniciar al momento de su inscripcin en los Planes de
39
Salud. Desde ese instante disfrutarn de todos los beneficios bajo las condiciones establecidas en esta norma.
1.3.3. Continuidad en la participacin
1.3.3.1. Trabajador
a) Trabajador transferido
Los trabajadores de la nmina Contractual, que sean transferidos desde lugares donde aplica el Rgimen Parcial del Seguro Social, a lugares donde aplica el Rgimen General del Seguro Social, se inscribirn en el Plan Nacional de Salud con sus familiares participantes, y gozarn de los beneficios que les correspondan, en los trminos establecidos en esta norma.
b) Trabajador en permiso de ausencia en el

exterior por empleo local o beca
El trabajador en permiso de ausencia en el exterior podr disfrutar, junto con los familiares participantes que lo acompaen, de los beneficios establecidos en el Programa para Personal en el Exterior (PROPEX), el cual est bajo la responsabilidad de la Direccin Ejecutiva de Recursos Humanos (rea internacional). En aquellos casos que el trabajador contrate una pliza de seguro en el exterior para la cobertura de riesgos mdicos durante su permiso de ausencia y sta no contemple algunos gastos mdicos cubiertos por los
40
Planes de Salud de PDVSA, la Gerencia de Salud podr determinar su reconocimiento de acuerdo a las condiciones que establece esta norma.
c) Trabajador en permiso de ausencia sin pago

El trabajador en permiso de ausencia sin pago, podr continuar participando con sus familiares participantes en los Planes de Salud en Venezuela, durante el perodo que corresponda al tiempo de la ausencia, mediante la cancelacin, previa a su salida, de los aportes correspondientes anualizados.
d) Reenganche del trabajador

En caso de que la Empresa reenganche a un trabajador por decisin de un rgano competente, se proceder segn lo establecido en el numeral 1.1.1.4., literal d).
e) Fallecimiento del trabajador

e.1). Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo. El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan estado inscritos en los Planes de Salud para el momento de su fallecimiento, continuarn disfrutando de estos planes en los mismos trminos y condiciones en los cuales venan participando, sin que deban efectuar ningn aporte mensual, hasta que: El cnyuge o concubino(a) sobreviviente contraiga nuevas nupcias o establezca una relacin concubinaria, segn fuere el caso. Los hijos alcancen la mayora de edad, es decir, los dieciocho (18) aos. Al trmino del perodo de elegibilidad, el cnyuge e hijos sern excluidos de los Planes.
41
La participacin de los hermanos, padres y suegros cesa con la muerte del trabajador. e.2). Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a una enfermedad profesional o accidente de trabajo. El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan estado inscritos en los Planes de Salud para el momento de su fallecimiento, recibirn slo atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa, sin que deban efectuar ningn aporte mensual, hasta que: El cnyuge o concubino (a) sobreviviente contraiga nuevas nupcias o establezca una relacin concubinaria, segn fuere el caso. Los hijos alcancen la mayora de edad, es decir, los dieciocho (18) aos. Al trmino del perodo de elegibilidad, el cnyuge e hijos sern excluidos de los planes. La participacin de los hermanos, padres y suegros cesa con la muerte del trabajador. e. 3). Caso del trabajador que fallece despus de cumplidos 15 o ms aos de servicios en la Empresa, con familiares participantes con derecho a recibir una pensin de sobreviviente de la Empresa. Los familiares participantes que estaban inscritos en los Planes de Salud para la fecha del fallecimiento, continuarn disfrutando de estos Planes en los mismos trminos y condiciones en los cuales venan participando, para cuyos fines debern efectuar los aportes correspondientes.
42
Los familiares participantes permanecern inscritos en los Planes de Salud, mientras cumplan con las condiciones de elegibilidad establecidas por esta norma. Despus de la muerte del trabajador no podrn inscribirse nuevos familiares en los Planes de Salud, salvo que se trate de un hijo nacido con posterioridad a su muerte, concebido antes de que sta ocurra. Los suegros continuarn participando en el Plan Nacional con cobertura limitada a DOS MILLONES QUINIENTOS MIL DE BOLVARES (Bs.2.500.000,00) por persona y ao calendario, si estaban inscritos en los Planes de Salud antes del fallecimiento del trabajador. Los familiares que para la fecha del fallecimiento del trabajador hayan perdido las condiciones de elegibilidad establecidas en esta norma, debern ser retirados de los Planes de Salud. Quienes reciban una pensin de sobreviviente de la Empresa y no laboren para sta, no tendrn derecho a inscribir ni a retirar en los Planes de Salud a ningn familiar que aparezca en los registros de la Empresa para la fecha del fallecimiento del titular.
f) Discapacidad total y permanente del trabajador

f.1). Caso del trabajador que sufre una discapacidad total y permanente antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo. El trabajador discapacitado continuar disfrutando de los Planes de Salud en los mismos trminos y condiciones en los cuales vena participando, sin que deba efectuar ningn aporte mensual. El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan estado inscritos en los Planes de Salud para el momento en que se declara
43
su discapacidad total y permanente, continuarn disfrutando de estos planes en los mismos trminos y condiciones en los cuales venan participando, sin que deban efectuar ningn aporte mensual hasta que: Se disuelva el vnculo matrimonial o de concubinato, segn fuere el caso. Los hijos alcancen la mayora de edad, es decir, los dieciocho (18) aos. La participacin de los hermanos, padres y suegros cesa con la terminacin de la relacin laboral entre el trabajador y la Empresa. f.2.). Caso del trabajador que sufre una discapacidad total y permanente antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a una enfermedad profesional o accidente de trabajo. El trabajador discapacitado continuar recibiendo atencin mdica slo en los centros de salud propios de la Empresa, sin que deba efectuar ningn aporte mensual. El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan estado inscritos en los Planes de Salud para el momento en que se declara su discapacidad total y permanente, recibirn slo atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa, sin que deban efectuar ningn aporte mensual, hasta que: Se disuelva el vnculo matrimonial o de concubinato, segn fuere el caso. Los hijos alcancen la mayora de edad, es decir, los dieciocho (18) aos. La participacin de los hermanos, padres y suegros cesa con la terminacin de la relacin laboral entre el trabajador y la Empresa.
44
1.3.3.2. Jubilados
Los familiares que estaban inscritos en los Planes de Salud para la fecha del fallecimiento del jubilado, continuarn disfrutando de estos Planes en los mismos trminos en los cuales venan participando, mientras mantengan las condiciones de elegibilidad, siempre que efecten los correspondientes aportes mensuales. Los suegros del jubilado continuarn participando en el Plan Nacional con un beneficio limitado de DOS MILLONES QUINIENTOS MIL BOLVARES (Bs. 2.500.000,00) por persona y ao calendario, si estaban inscritos antes del fallecimiento del jubilado. No podrn inscribirse nuevos familiares del jubilado fallecido en los Planes de Salud, salvo que se trate de un hijo nacido con posterioridad a su muerte, concebido antes de que sta ocurra. Los familiares que para la fecha del fallecimiento del jubilado hayan perdido las condiciones de elegibilidad establecidas en esta norma, debern ser retirados de los Planes de Salud. Quienes reciban una pensin de sobreviviente de la Empresa y no laboren para sta, no tendrn derecho a inscribir ni a retirar de los Planes de Salud a ningn familiar que aparezca en los registros de la Corporacin para la fecha de fallecimiento del jubilado.
1.3.3.3. Familiares comunes a varios titulares

En caso de que la terminacin de la relacin laboral entre el trabajador y la Empresa, d lugar a la cancelacin de la participacin de sus familiares en los Planes de Salud, stos podrn ser inscritos nuevamente por otro titular si renen las condiciones de elegibilidad.
45
La inscripcin no podr realizarse antes de la fecha de cancelacin de la participacin del primer titular. El nuevo titular asumir los pagos de las contribuciones correspondientes. El familiar elegible mantendr la disponibilidad del Beneficio Anual de los Planes de Salud que tena al momento de cancelada su participacin, si su nueva inscripcin se realiza inmediatamente despus de efectuada la indicada cancelacin y tendr derecho a utilizar el Fondo Solidario Familiar del titular que lo haya afiliado, en las condiciones establecidas en esta norma.
1.3.4. Terminacin de la participacin
1.3.4.1. Causales para el cese de la participacin

La participacin de un trabajador, jubilado y/o sus respectivos familiares, cesar en la fecha en que ocurra una de las siguientes situaciones: Cuando a juicio de la Empresa, el trabajador, jubilado o alguno de sus familiares haga intencionalmente uso indebido de los Planes de Salud. Esta medida no excluye cualquier otra accin disciplinaria que la Empresa pueda aplicar al trabajador. El trabajador deje de prestar servicios en la Empresa, salvo en los casos expresamente establecidos en esta Nnorma. El trabajador o jubilado y sus familiares pierdan las condiciones de elegibilidad que se indican en esta norma.
46
En caso de que la Empresa no contine ofreciendo los Planes de Salud a los trabajadores, jubilados y familiares participantes.
1.3.4.2. Efectos de la cancelacin de la participacin

La proteccin y el pago de los beneficios de un titular, cuya participacin haya sido terminada o cancelada por cualquier motivo, cesarn el mismo da en el cual haya perdido su condicin de participante. Slo se cancelarn las solicitudes de tipo inicial por servicios mdicos, tratamientos, intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones de emergencia ocurridas con anterioridad al cese de la participacin en los Planes de Salud.
1.4. De las contribuciones a los Planes de Salud
a) Los Planes de Salud tienen carcter contributivo tanto para los titulares como para la Empresa. b) Al final de cada ao calendario, con base a los resultados obtenidos en funcin del uso del sistema por los participantes y los costos asociados, se efectuarn ajustes a las contribuciones, si fuere necesario. c) El jubilado deber realizar, para su cobertura personal y la de su grupo familiar participante, un aporte equivalente al diez por ciento (10%) del monto que le corresponda pagar al 1 de junio de 2006.
47
d) Para los trabajadores que se jubilen con posterioridad al 1 de junio de 2006, el clculo de la contribucin se efectuar manteniendo la proporcionalidad sealada en el numeral anterior. e) Sin perjuicio de lo establecido anteriormente, la Empresa efectuar el cien por ciento del aporte (100%) relacionado con: Uno de los padres del titular, en aquellos casos en los cuales ste tenga incluidos a sus dos progenitores en los Planes de Salud, siempre que aporte la cuota correspondiente a uno de ellos. Esta disposicin no resultar aplicable cuando el titular mantenga como participante a uno solo de sus Ppadres. El trabajador que se incapacita de manera absoluta y permanente antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo, para recibir atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa y/o a travs de la Red de Proveedores Externos, en los trminos y condiciones establecidos en el numeral.1.3.3, literal f). El cnyuge y los hijos del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo, para recibir atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa y/o a travs de la Red de Proveedores Externos, en los trminos y condiciones establecidos en el numeral.1.3.3, literales e). El trabajador que se incapacita de manera absoluta y permanente, antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a una enfermedad profesional o accidente de trabajo, slo por lo que respecta a la atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa, en los trminos y condiciones establecidos en el numeral 1.3.3., literal f). El cnyuge y los hijos del trabajador que fallecen antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a una enfermedad
48
profesional o accidente de trabajo, slo por lo que respecta a la atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa, en los trminos y condiciones establecidos en el numeral 1.3.3., literales e). f) El aporte ordinario o subsidio de PDVSA, sus filiales y negocios a los Planes de Salud para los trabajadores, jubilados y sus respectivos familiares participantes, deber ser mensual, conforme a lo presupuestado y aprobado por PDVSA. Ser la Gerencia Corporativa de Salud Integral quien calcular mensualmente la contribucin de la Empresa y efectuar los movimientos contables de acuerdo al procedimiento establecido en el Boletn de Normas sobre el manejo y control de los Planes de Salud.
1.5. De la cobertura total
Se reconocer el 100% de los gastos mdicos facturados de acuerdo a los valores referenciales, en los que incurra el titular y los familiares participantes: Por la utilizacin de la Red de Proveedores Externos con ocasin a actos mdicos, procedimientos quirrgicos, adquisicin de equipos, materiales o contratacin de servicios, autorizados por la Gerencia de Salud. En casos de emergencia comprobados por la Gerencia de Salud, independientemente de que la Empresa haya o no suscrito acuerdos con las instituciones pblicas, privadas o proveedores de servicios mdico-asistenciales.
49
1.6. De la cobertura parcial
a) Cuando el titular o los familiares participantes decidan realizar actos mdicos, procedimientos quirrgicos, adquirir equipos, materiales o contratar servicios sin la previa autorizacin de la Gerencia de Salud o seleccionen un proveedor que no pertenezca a la Red de Proveedores Externos, aplicarn las siguientes disposiciones: Slo se reconocer, para todos los participantes, hasta el 75% del monto facturado de acuerdo a los valores referenciales y el 25% restante deber ser pagado por el titular y/o el familiar participante. No se emitir carta aval y el participante deber cancelar la totalidad de los gastos mdicos y posteriormente solicitar el reembolso del monto equivalente al porcentaje reconocido conforme a la presente norma. b) Si el titular inscribe a un familiar elegible despus de haber manifestado de manera expresa su decisin de no incluirlo o de excluirlo de los Planes de Salud, slo se le reconocer al respectivo familiar participante, durante un ao contado a partir de la fecha de la inscripcin, el 75% del monto facturado de acuerdo a los valores referenciales asociados a actos mdicos, procedimientos quirrgicos, adquisicin de equipos, materiales o contratacin de servicios, an cuando cuente con la previa autorizacin de la Gerencia de Salud. Transcurrido el ao en referencia, regirn las disposiciones establecidas en los numerales 1.5. y 1.6. literal a) de esta norma. En casos de emergencia no aplicar la restriccin del 75% antes mencionada.
50
1.7. De la doble proteccin o cobertura

por un seguro o Plan de Salud
Cuando el titular y sus familiares participantes estn amparados por una pliza de seguro o por otro plan distinto al ofrecido por la Empresa, tendrn la opcin de elegir ante quien presentarn primero las solicitudes correspondientes, en el entendido de que cualquier diferencia resultante podr ser tramitada ante la otra parte. Cuando el participante se encuentre en estas circunstancias, se proceder segn las disposiciones siguientes: Si el participante decide presentar la solicitud ante la otra empresa con la cual tiene la pliza de seguro o plan, los gastos no cubiertos por sta, sern reconocidos en un 100% a travs de los Planes de Salud de PDVSA, de acuerdo a la disponibilidad del participante en su Beneficio Anual. En ningn caso la suma de los reembolsos a ser obtenidos por el titular ser mayor al 100 % de lo gastado por el participante. Si el participante reside temporalmente en el exterior y est inscrito en un seguro en dicho pas, los gastos mdicos no reconocidos por el seguro podrn ser reconocidos por el Plan Nacional, de acuerdo a lo establecido en esta norma, previo conocimiento de la Gerencia de Salud y aprobacin del Comit de Planes de Salud.
51
1.8. Relacin del Plan Nacional y

del Plan Internacional (PEMC)
A los fines de disfrutar de los beneficios del Plan Internacional (PEMC), los participantes deben estar previamente inscritos en el Plan Nacional.
1.9. De la Atencin Mdica por

emergencia y electiva
1.9.1. Clave de emergencia
El centro perteneciente a la Red de Proveedores Externos solicitar la autorizacin para el ingreso por emergencia del participante, de acuerdo a lo establecido en la gua contentiva del procedimiento administrativo aplicable a los Planes de Salud.
1.9.2. Carta aval o carta compromiso
La carta aval se emitir solamente para instituciones o proveedores pertenecientes a la Red de Proveedores Externos de PDVSA.
52
1.10. Del pago de reembolsos
Slo sern objeto de reembolso los pagos efectuados por el participante, por la compra de insumos, equipos o servicios mdico-asistenciales que cuenten con autorizacin de la Gerencia de Salud en los trminos y condiciones establecidos en esta norma, salvo en los casos de emergencia que requieran de la realizacin de actividades diagnsticas y/o teraputicas, en las cuales el participante no pueda acudir o contactar a la Gerencia de Salud para solicitar asesoramiento acerca de su estado. El procedimiento aplicable a los Planes de Salud establecer los trminos y condiciones para los efectos del reembolso.
1.11. Del pago a proveedores
Los pagos a proveedores por servicios cubiertos por los Planes de Salud, procesados por la Gerencia de Salud se realizarn bajo las modalidades y el procedimiento establecido en las normas sobre el manejo y control de los Planes de Salud.
53
VI. PLANES DE SALUD 1. PLAN NACIONAL DE SALUD

En el Plan Nacional de Salud se incrementar la cobertura y accesibilidad de servicios de salud a toda la poblacin de trabajadores, jubilados y sus familiares participantes; se elevar la calidad y la oportunidad en la prestacin de servicios; se implementar un Sistema de Salud Integral conformado en tres Niveles de Atencin e integrado a las polticas de los entes prestadores de salud del Estado Venezolano; se incrementar de manera prioritaria la promocin de la salud para mantener al individuo sano; y se proveer en cada nivel de atencin los recursos humanos, tecnolgicos, insumos y medicamentos adecuados para prestar los servicios de salud.
1.1. Disposiciones especficas:
a) Para disfrutar de los beneficios previstos en el Plan Nacional es necesario: Estar inscrito en el plan, ser elegible al beneficio y tener la disponibilidad en el Beneficio Anual. Usar los Centros de Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin y la Red de Proveedores Externos establecida por la Empresa, para acceder a los beneficios y conceptos incluidos en el Plan. En caso de no disponerse de Centros de Primer, Segundo y Tercer Nivel, y/o de la Red de Proveedores Externos en la localidad, el participante deber solicitar informacin, asesora y autorizacin a la persona designada de la Gerencia de Salud.
54
b) En caso de que el participante no utilice la Red de Servicios de Salud propios de la Empresa y la Red de Proveedores Externos establecidos por sta, se aplicarn las restricciones siguientes: No se emitir la carta aval o carta compromiso. El reconocimiento de los gastos se limitar al 75% de los valores referenciales de la Red de Proveedores Externos. c) Es imprescindible que todo acto mdico sea del conocimiento de la Gerencia de Salud previo a su realizacin, como condicin expresa para otorgar las facilidades de atencin a travs de la Red de Proveedores Externos y el posterior reembolso parcial o total del gasto incurrido por el participante. Se exceptan de lo dispuesto en el punto anterior, los casos definidos por esta norma como de atencin mdica por emergencia. En estas situaciones la Gerencia de Salud brindar el apoyo y la asesora que le sea requerida. El plan es de aplicacin nacional por lo que los gastos derivados de la asistencia mdica en el exterior no sern reconocidos. d) El participante podr solicitar al Mdico Asesor orientacin en la seleccin del centro de salud o profesional de la salud que se adece a sus necesidades, entre los que conforman la Red de Proveedores Externos. e) Si el participante decide por voluntad propia egresar del centro o institucin perteneciente a la Red en contra de la opinin mdica y sin la autorizacin de la Gerencia de Salud, slo se reconocern los gastos mdicos incurridos hasta la fecha del egreso del participante del centro o institucin.
55
No se reconocern los gastos mdicos incurridos en el centro donde se ingrese al participante para continuar con el tratamiento de la misma enfermedad que origin el egreso sin autorizacin.
1.2. Beneficio Anual
El Beneficio Anual es el monto mximo por participante y por ao calendario para el pago de los gastos mdicos cubiertos por el plan. El Beneficio Anual se aplica dentro del ao calendario, que se inicia el 01 de enero y finaliza el 31 de diciembre de ese mismo ao. El monto mximo del Beneficio Anual por participante ser establecido por la Junta Directiva de PDVSA o por el Comit en el cual sta delegue esa competencia. En el caso de los suegros del titular que hayan sido inscritos en los Planes de Salud antes del 1/2/1998 y de los hermanos, el Beneficio Anual mximo es de DOS MILLONES QUINIENTOS MIL BOLVARES (Bs. 2.500.000,00).
1.3. Fondo de Proteccin Familiar
Se crea el Fondo de Proteccin Familiar para aquellos casos en que el participante haya agotado su Beneficio Anual por cualquier causa y necesite cobertura para gastos mdicos adicionales.
56
El Fondo de Proteccin Familiar est conformado por la sumatoria del Beneficio Anual disponible correspondiente al titular y a cada uno de los familiares participantes de ste y podr ser utilizado por el titular y su respectivo grupo familiar, dentro de los trminos y condiciones establecidos en esta norma. En caso de que el titular o un familiar participante haga uso ntegro de su Beneficio Anual respectivo antes de que expire el ao calendario y requiera cobertura por gastos mdicos adicionales, el titular deber dirigirse al Comit de Planes de Salud, a fin de solicitar la aprobacin de los recursos necesarios para cubrir tales eventualidades con su correspondiente Fondo de Proteccin Familiar. El Comit de Planes de Salud informar por escrito a los participantes solicitantes de la decisin que adopte al respecto, la cual deber estar debidamente fundamentada. El Comit de Planes de Salud establecer los criterios objetivos de
aplicacin general que regirn el uso del Fondo de Proteccin Familiar. En caso de que el titular o el familiar participante no cuente con un Fondo Solidario Familiar o haya agotado los recursos de ste, el Comit de Planes de Salud o la Gerencia Corporativa de Salud Integral deber ejecutar las acciones que resulten necesarias para la adecuada atencin del participante a travs de los centros de salud propios de la Empresa, de la Red de Proveedores Externos y del Sistema Pblico Nacional de Salud.
1.4. Utilizacin del Beneficio Anual y del Fondo

Solidario Familiar por cambio de condicin
El titular o familiar que en un ao calendario cambie su condicin en los registros de la Empresa y sea inscrito nuevamente de acuerdo a las
57
condiciones establecidas por esta norma en los numerales 1.1. Elegibilidad y 1.3. Participacin, tendr derecho a utilizar el monto disponible del Beneficio Anual que tena para el momento que cambi su condicin. En este sentido: Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible del Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su condicin de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn derecho al 100% del Beneficio Anual segn esta ltima condicin. Si a un familiar comn a varios titulares, le es cancelada su participacin en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular ese mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha y tendr derecho a utilizar el Fondo Solidario Familiar del titular que lo haya afiliado, en las condiciones establecidas en esta norma. En el ao calendario siguiente tendr derecho al 100% del Beneficio Anual. Si un familiar comn a varios titulares, cambia de titular mantendr las condiciones del mximo beneficio por ao calendario y la disponibilidad parcial o total de dicho beneficio, que tena para el momento que cambi de titular.
1.5. Conceptos incluidos
Se establece un conjunto de conceptos incluidos y porcentajes de beneficios de acuerdo al tipo de participante y, en algunos casos, al tipo de gasto, aplicables al Beneficio Anual del plan por ao calendario.
58
1.5.1. Niveles de Atencin 1.5.1.1. Primer y Segundo Nivel:

El Primer y Segundo Nivel estn dirigidos a la promocin de la salud y la calidad de vida de los trabajadores y familiares participantes, desarrolladas fundamentalmente en la perspectiva de la prevencin primaria, promocin y proteccin de la salud; el diagnstico temprano y/o deteccin de factores de riesgos que inciden sobre la salud de los individuos. Consiste en proporcionar asistencia mdica-sanitaria integral, basada en mtodos y tecnologas cientficamente soportados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los participantes, disponiendo de ellos con criterios de racionalidad de uso, con espritu de corresponsabilidad y compromiso mutuo. La Gerencia de Salud facilita la atencin primaria a los participantes en el plan, a travs de centros de salud, fortaleciendo el desarrollo de los consultorios y Centros de Especialidades y Diagnstico propios; y complementariamente garantiza la atencin en los centros privados aprobados por PDVSA localizados en las diferentes reas del pas. En caso de no existir esta facilidad en alguna localidad, el titular deber solicitar informacin, asesora y autorizacin al Mdico Asesor. Estos niveles, por su carcter promocional, preventivo y de proteccin de la salud, constituyen la puerta de entrada al sistema de salud. Tienen una cobertura del 100% para todos los participantes, cuando emplean los servicios propios de la Empresa (Consultorios y Centros de Especialidades y Diagnstico) sin afectar la disponibilidad del Beneficio Anual del plan. Algunos conceptos incluidos en el Plan Nacional forman parte de los protocolos definidos segn el Modelo de Salud. Las actividades que
59
realizarn los Centros propios de Primer y Segundo Nivel, en la medida en que existan las condiciones requeridas sern, entre otras, las siguientes: a) Consulta de nio sano: Comprende la atencin mdica preventiva incluyendo la medicacin en nios sanos, tales como vacunas, vitaminas, minerales, etc. b) Control prenatal: Comprende las consultas que se efecten segn el Modelo de Salud de PDVSA, ecosonogramas, amniocentesis, medicamentos y exmenes de laboratorio. c) Evaluacin clnica orientada al riesgo (ECOR): Este examen se realizar anualmente y su perfil est determinado por los riesgos a los que estn expuestos los trabajadores en sus respectivos puestos de trabajo. d) Vacunas: La Gerencia Corporativa de Salud Integral, coordinar con el Ministerio de Salud la ejecucin de los Planes de Inmunizacin que garanticen a nuestra poblacin de trabajadores y a sus respectivos grupos familiares participantes, una adecuada cobertura a travs de la vacunacin de enfermedades prevenibles. e) Consultas con mdicos especialistas. f) Exmenes complementarios, tales como: Laboratorio, imagenologa, ultrasonidos, cardiovasculares, endoscopias.
1.5.1.2. Tercer Nivel:

El Tercer Nivel comprende los servicios brindados en centros hospitalarios y/o centros de salud, pblicos o privados en virtud de la complejidad de los casos y los requerimientos necesarios para su resolucin.
60
A este nivel se refieren desde el Primer o Segundo Nivel, los pacientes que lo ameritan para procedimientos de hospitalizacin, ciruga y maternidad. El Modelo de Salud ha de atender a un modelo de gestin en el cual los mdicos propios determinan la necesidad de referir al paciente a un nivel distinto, segn criterios clnicos y promoviendo la ampliacin de las capacidades resolutivas propias de la Empresa. La referencia a proveedores externos debe ser autorizada por los Mdicos Asesores de la Gerencia de Salud de PDVSA, segn se establece en la presente norma.
1.5.2. Atencin mdica por emergencia

Los casos mdicos que se presentan en forma sbita, brusca e inesperada que requieren de la realizacin de actividades diagnsticas y/o teraputicas de urgencia, debern realizarse en un rea de emergencia en hospitales y/o centros de salud, pblicos o privados. En el caso de estos ltimos, ser rigurosamente solicitado y establecido en los Convenios de Servicio a suscribirse con los proveedores externos, la garanta de atencin inmediata al paciente, relegando para un segundo momento la resolucin de los trmites administrativos de rigor en este tipo de situaciones tales como la expedicin de claves de emergencia y cartas avales. Se consideran los siguientes aspectos en la atencin por emergencia: El participante debe procurarse asistencia mdica tan pronto como las condiciones, circunstancias y disponibilidad se lo permitan. En caso de una hospitalizacin, se aplicarn los valores referenciales del rea donde se efectu el acto mdico.
61
En caso de hospitalizacin en centros que no pertenezcan a la Red de Proveedores Externos, el participante o algn familiar har sus mejores esfuerzos para notificar, a la brevedad posible, a la Gerencia Corporativa de Salud Integral o al Mdico Asesor de la localidad, a objeto de brindarle el apoyo y cumplir con el procedimiento establecido por la norma.
1.5.3. Atencin mdica electiva en Venezuela

La asistencia mdica programada desde el Nivel de Atencin correspondiente, deber estar autorizada por la Gerencia de Salud, de acuerdo a las inclusiones y condiciones establecidas en esta norma. En caso de que el participante sea referido a un centro de salud fuera del rea donde labora y/o resida, deber ser autorizado previamente por la Gerencia de Salud y se establecer el beneficio de la Ayuda econmica por traslado para la atencin mdica en Venezuela que se menciona en el numeral 1.5.4. En caso de no existir acuerdos con algn centro de salud en la localidad donde labore o resida el participante, el titular deber solicitar asesora a la Gerencia de Salud. El centro o institucin ser seleccionado segn criterio mdico y las caractersticas del mismo que puedan beneficiar y garantizar la atencin del participante en pro de su salud. Si el participante previa autorizacin de la Gerencia de Salud, decide utilizar los servicios mdicos fuera de la Red, deber cancelar la totalidad de los gastos y, solicitar el reembolso de los mismos. En estos casos se reconocer un setenta y cinco por ciento (75%) de los gastos mdicos segn baremos vigentes. La Gerencia de Salud no ser responsable de la calidad de los actos mdicos y de los costos asociados que sean realizados
62
en instituciones y/o por mdicos que no pertenecen a la Red de Proveedores Externos, salvo por lo establecido en el punto anterior.
1.5.4. Ayuda econmica por traslado para atencin mdica en Venezuela

A los efectos de la ayuda econmica por traslado para atencin mdica en Venezuela, aplicar la Norma sobre Gastos de Viajes de Trabajo y Adiestramiento en Venezuela contenida en el Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas de Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-0701-NR, salvo por lo que respecta a los casos especificados a continuacin:
1.5.4.1. Reconocimiento de gastos

Se reconocern los gastos generados por trabajadores, jubilados, familiares participantes y acompaante del participante del Plan Nacional de Salud que est afectado y que se traslade por cuenta de la Empresa, desde su sitio de origen a otra ciudad del pas, en bsqueda de atencin mdica especializada, no disponible en el rea donde labora o resida. a) Se reconocern los gastos asociados al traslado del participante que requiera atencin mdica y de un (1) acompaante, por alimentacin, alojamiento, transporte y llamadas telefnicas. b) Los gastos asociados al traslado sern por el tiempo requerido de acuerdo al criterio de la Gerencia de Salud, considerando las caractersticas del caso.
63
c) Los gastos de traslado del participante, sern cargados al Beneficio Anual hasta el monto mximo disponible del participante o al Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso. d) Los gastos de traslado del acompaante sern descontados del monto disponible de su Beneficio Anual si est inscrito en el Plan; o del monto disponible del participante afectado, si ste no se encuentra inscrito en el mismo. e) En caso de fallecimiento del participante, los gastos derivados del traslado del cadver al sitio de origen, sern cargados al Beneficio Anual disponible del participante. f) Si el participante se traslada a otra ciudad para recibir atencin mdica por razones familiares y/o personales, no se reconocern los gastos asociados al traslado. g) Las unidades mdico-administrativas a travs del Administrador por Gerencia del Sistema de Gastos y Deudas del Trabajador (GADET), se encargarn de procesar el pago de viticos a los titulares del plan. h) El reconocimiento de los gastos interinos de vida tales como alojamiento, transporte, comida y llamadas telefnicas, se har bajo las disposiciones y Tabla de Viticos Actualizadas, establecidas en la Norma sobre Gastos de Viajes de Trabajo y Adiestramiento en Venezuela, contenida en el Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas de Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07-01-NR. i) El titular deber cumplir con la presentacin de la relacin de gastos y entregar las facturas que le sean solicitadas en un plazo no mayor de treinta (30) das continuos, contados desde la fecha estimada de retorno a su sitio de origen, de acuerdo a las disposiciones previstas en la Norma para la Administracin del Sistema de Gastos y Deudas del Trabajador (GADET) publicada en el Boletn NR-PDV-FI-PC-SF-002-NM.
64
1.5.4.2. Beneficiarios
La ayuda econmica por traslado para atencin mdica en Venezuela incluye al titular y a su respectivo grupo familiar cubierto por este plan.
1.5.4.3. Autorizacin de gastos y traslados

a) Los gastos que sean generados por la atencin mdica tambin debern estar autorizados por la Gerencia de Salud de la localidad a la cual pertenezca el titular, siendo el Mdico Asesor del rea el responsable por el debido cumplimiento de todos los requisitos. b)Todo traslado por cuenta de la Empresa que efecte el trabajador, jubilado y sus familiares participantes dentro del territorio nacional por motivos de salud, debe estar plenamente justificado y autorizado por la Gerencia de Salud de la localidad a la cual pertenezca el trabajador, siendo el Mdico Asesor del rea el responsable por el debido cumplimiento de todos los requisitos.
1.5.5. Ayuda econmica por traslado para atencin mdica en el exterior
A los efectos de la ayuda econmica por traslado para atencin mdica en el exterior, aplicar la Norma sobre Gastos de Viajes de Trabajo y Adiestramiento en el Exterior, contenida en el Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas de Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07-07-NR, salvo por lo que respecta a las disposiciones especficas siguientes:
65
a) Todos los casos deben estar previamente autorizados por la Gerencia Corporativa de Salud Integral, una vez que haya sido comprobada la necesidad del traslado al exterior. b) Se reconocern los gastos asociados a todos los casos de emergencia que sucedan mientras el trabajador se encuentra en Viaje de Negocios o Adiestramiento en el exterior, por un lapso igual o menor de (6) meses. c) Se reconocern los gastos asociados a todos los casos de trabajadores que se encuentren asignados en el Exterior y/o trabajadores becarios en el exterior, y/o sus familiares inscritos en el plan, en visita o que vivan con el becario o trabajador asignado, mientras se encuentran en esa condicin. d) Se reconocern los gastos asociados a todos los casos de emergencia que puedan suceder mientras el participante titular o familiar, se encuentre disfrutando de vacaciones en el exterior. El participante deber informar a la Gerencia de Salud de la localidad donde labora o reside o a la Gerencia Corporativa de Salud Integral, a la mayor brevedad posible, con la finalidad de recibir orientacin y asesora sobre el caso. e) Se reconocern los gastos generados por trabajadores, jubilados, familiares y acompaantes del participante que est afectado y que necesite ser trasladado fuera de Venezuela, en bsqueda de atencin mdica especializada, no disponible en el pas. f) Todo traslado fuera del pas por motivos de salud, realizado por el trabajador, jubilado y sus familiares participantes, debe estar plenamente justificado y autorizado por la Gerencia de Salud del rea correspondiente a la adscripcin del titular, aprobado por la Gerencia Corporativa de Salud Integral y programado por la seccin de Planes Internacionales de Salud. g) Se reconocern estrictamente los gastos establecidos en esta norma y generados durante el tiempo programado para la atencin mdica en el exterior.
66
h) Se otorgar una ayuda econmica por un monto mximo de QUINCE MIL DLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA (USD15.000,00) por participante por ao calendario. Esta ayuda econmica slo ser reconocida al participante afectado y considerada como parte de los gastos asociados al tratamiento, por tanto, se le descontar de su Beneficio Anual del Plan Nacional. i) Se reconocern slo gastos interinos de vida tales como alojamiento, transporte, incluyendo impuestos de salida, comidas y llamadas telefnicas, de acuerdo al pas donde recibir la atencin mdica; y en concordancia con las disposiciones y las Tablas de Viticos actualizadas establecidas en la Norma sobre Gastos de Viajes de Trabajo y Adiestramiento en el Exterior, contenida en el Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas de Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07-07-NR. j) Los gastos de traslado del participante afectado slo sern reconocidos previa autorizacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, de acuerdo a las siguientes condiciones: Se reconocern los gastos asociados al traslado del participante que requiera atencin mdica y de un (1) acompaante, por alimentacin, alojamiento, transporte y llamadas telefnicas. Los gastos de traslado del acompaante sern descontados del monto disponible de su Beneficio Anual si est inscrito en el plan; o del monto disponible del participante afectado, si ste no se encuentra inscrito en el mismo. A los fines de contribuir con el mejor uso de la ayuda econmica en el exterior, las unidades mdico-administrativas de la Empresa, apoyarn en la logstica necesaria para el traslado del participante afectado a travs de los mecanismos establecidos por la Empresa para tal fin.
67
k) El titular deber cumplir con la presentacin de la relacin de gastos y la entrega de las facturas que le sean solicitadas en un plazo no mayor a 30 das continuos contados desde la fecha de retorno a Venezuela. Las mismas deben ser avaladas con el sello respectivo del Consulado. Este proceso debe ejecutarse de acuerdo a las disposiciones contenidas Norma para la Administracin del Sistema de Gastos y Deudas del Trabajador (GADET), publicada en el Boletn No. NR-PDV-FI-PC-SF-002-NM.
1.5.6. Atencin mdica en el hogar
Se reconoce la asistencia mdica en el hogar para todos los participantes. La pertinencia y duracin sern aprobadas por la Gerencia de Salud. La asistencia mdica en el hogar proceder en los trminos y condiciones siguientes: En sustitucin de la hospitalizacin. Respecto de servicios prestados por empresas de atencin mdica en el hogar aprobadas por la Gerencia de Salud. Hasta por tres (3) meses por ao, previa evaluacin y aprobacin del Mdico Asesor y el Gerente de Salud del rea. En caso de requerirse una extensin, sta deber contar con la aprobacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, quien podr dictar medidas que establezcan las condiciones y duracin de la asistencia mdica en el hogar. La Empresa reconocer como gastos por atencin mdica en el hogar:
68
Hasta por el cien por ciento (100%) de los gastos que estn incluidos en el plan, para todos los participantes, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma. El cien por ciento (100%) de los honorarios profesionales del (los) mdico(s) tratante(s), medicinas, alquiler de equipos mdicos, servicio de enfermera, material y suministros mdicos.
1.5.7. Cuidados de enfermera en el hogar
El servicio de enfermera en el hogar se reconocer en su conveniencia y duracin, previa aprobacin de la Gerencia de Salud, y de acuerdo a las condiciones siguientes: El servicio de enfermera ser hasta por tres (3) meses por ao, previa evaluacin y aprobacin del Mdico Asesor y el Gerente de Salud del rea. En caso de requerirse una extensin, sta deber contar con la aprobacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral quien podr dictar medidas que establezcan las condiciones y duracin del servicio de enfermera en el hogar. Se reconocer a todos los participantes, el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma y los valores referenciales de cada rea. La atencin deber ser prestada por un profesional de la enfermera, preferiblemente que pertenezca a la Red de Proveedores Externos. En caso de que se contrate a un(a) profesional que no pertenezca a la Red de Proveedores Externos, slo se reconocer el setenta y cinco por ciento (75%) de los gastos en los que se incurra por estos servicios.
69
En ningn caso los gastos por cuidados de enfermera podrn ser utilizados para sustituir los cuidados familiares que pueda requerir el participante. Los gastos a ser reconocidos son: honorarios de la enfermera, medicinas, material y suministros mdicos debidamente justificados, contra presentacin de facturas originales.
1.5.8. Botas y aparatos ortopdicos

Se reconocer hasta un cien por ciento (100%) de los gastos en botas y aparatos ortopdicos, por participante, hasta un mximo de dos (2) pares por ao calendario.
1.5.9. Lentes correctivos

Se reconocern los gastos de lentes correctivos, para los trabajadores y jubilados, hasta por un monto mximo de DOSCIENTOS CINCUENTA MIL BOLIVARES (Bs. 250.000,00) una vez por ao, en el tratamiento de afecciones que estn debidamente indicadas por mdicos oftalmlogos especialistas, debidamente aprobados por la Gerencia de Salud. Este beneficio no aplica para familiares participantes.
70
1.5.10. Cesacin del hbito de fumar

Se reconocer el cien por ciento (100%) del costo de los cursos que permitan al participante cesar en su hbito de fumar, bajo las condiciones siguientes: Las terapias deben contar con la aprobacin previa y supervisin de la Gerencia de Salud. Son elegibles al beneficio todos los participantes. Se reconocer una (1) sola terapia por participante por ao. Se har seguimiento a los participantes de la terapia.
1.5.11. Ciruga plstica

a) Reconstructiva Se reconocen los gastos por ciruga plstica dirigida a la correccin de defectos que afecten la salud del titular o de los familiares participantes, previo examen clnico realizado en los Centros propios de PDVSA y autorizacin de la Gerencia de Salud, de acuerdo a las condiciones que establece esta norma. La Gerencia de Salud puede solicitar una segunda opinin si lo considera pertinente para su aprobacin. b) Cosmtica Se reconocer una cobertura del cincuenta por ciento (50%) de los montos establecidos segn baremos para Ciruga Plstica Cosmtica en cabeza y trax, exclusivamente a trabajadores (as).
71
Se reconocer una cobertura de un cincuenta por ciento (50%) para eventuales complicaciones a consecuencia de dichas intervenciones. Las solicitudes deben ser rigurosamente aprobadas por la Gerencia de Salud del rea respectiva.
1.5.12. Enfermedad o malformaciones congnitas

Se reconocer el tratamiento mdico y quirrgico de los gastos ocasionados por una enfermedad o malformacin congnita del participante en las condiciones expresadas en la presente norma.
1.5.13. Enfermedad mental

Se reconocern los gastos mdicos derivados de la atencin a trastornos mentales de los participantes que lo requieran, tal como se hace respecto a la cobertura de patologas clnicas, quirrgicas o de rehabilitacin, en los trminos y condiciones siguientes: Quedarn cubiertos los gastos mdicos en un cien por ciento (100%) para todos los participantes. La atencin mdica hospitalaria se reconocer hasta noventa (90) das por participante y ao calendario. La extensin de este plazo estar sujeta a la evaluacin y aprobacin del caso por la Gerencia de Salud. Se reconocern hasta un mximo de veintisis (26) consultas ambulatorias con psiquiatras o psiclogos, por participante y ao calendario.
72
1.5.14. Esterilidad e infertilidad

Se reconocern los gastos ocasionados por concepto de inseminacin artificial por problemas de esterilidad o infertilidad, bajo las siguientes condiciones: Esterilidad o infertilidad primaria o secundaria demostrada por el titular y/o su cnyuge o concubino (a). Se reconocer el 100% de los gastos para el primer procedimiento de fecundacin y, en caso de ser necesario, un segundo protocolo de por vida, previa autorizacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral.
1.5.15. Gastos hospitalarios

Sern reconocidos los gastos ocasionados por concepto de: hospitalizacin, anlisis, estudios o exploraciones relacionadas o dirigidas al diagnstico y/o tratamiento de la patologa. Los gastos hospitalarios sern reconocidos en un cien por ciento (100%) para todos los participantes, aplicando los valores referenciales por rea, acordados con la Red de Proveedores y previa autorizacin de la Gerencia de Salud.
73
1.5.16. Honorarios profesionales

Sern reconocidos los honorarios profesionales del o de los mdicos tratantes, ya sea de consultas externas, emergencias, interconsultas y hospitalizacin, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma, en los Convenios de Servicio suscritos con los Proveedores Externos y en la cobertura por tipo de participante. Sern reconocidas las nuevas tcnicas mdicas cuando el Comit de Planes de Salud de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, basado en evidencias, las admita como cientficamente aceptadas.
1.5.17. Intervenciones especiales

Se reconocern los gastos derivados de las intervenciones sealadas en este numeral, de acuerdo a los valores referenciales de la Red de Proveedores Externos, bajo los trminos y condiciones establecidas por esta norma: Ciruga correctiva por defectos de refraccin ocular. Lser en ciruga cardiovascular y traumatolgica. Electrocoagulacin Multipolar del Esfago de Barret. Revascularizacin Transmiocrdica con Lser (RTM con Lser) Ciruga refractiva Excimer Lser.
74
Ciruga Laparoscpica para casos de: Adrenalectoma, Colecistectoma, Esterilizacin Quirrgica, Ciruga Renal y Prosttica, previa aprobacin de los casos por la Gerencia de Salud del rea. Uso de la Cmara Hiperbrica, previa aprobacin de la Gerencia de Salud, para aquellos casos que en sentido estricto la requieran. Las nuevas tcnicas quirrgicas sern reconocidas cuando el Comit de Planes de Salud de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, basado en evidencias, las admita como cientficamente aceptadas.
1. 5.18. Maternidad
Se reconocern a la titular y a la cnyuge o concubina del titular, los gastos incurridos por parto o cesrea en un cien por ciento (100%), de acuerdo a los trminos y condiciones establecidas en esta norma. Los gastos relacionados con el control prenatal estn contemplados dentro de los protocolos definidos por el Modelo de Atencin Primaria de Salud. No se reconocern los gastos de maternidad en los que hayan incurrido hijas, madres, hermanas y suegras de los titulares. No obstante, estos familiares participantes podrn disfrutar de atencin mdica en los centros propios de la Empresa. Se le reconocern a la titular y a la cnyuge o concubina del titular los gastos mdicos vinculados a complicaciones del embarazo o aborto no provocado, en los mismos trminos y condiciones previstos para otras enfermedades. Esta disposicin no aplicar respecto de las hijas, hermanas, madres y suegras del titular.
75
En el caso de titulares asignados, becarios o bajo cualquier otra modalidad que la Empresa determine para enviar a un trabajador al exterior, se reconocern los gastos ocasionados por el parto o cesrea de la titular y de la cnyuge del titular, de acuerdo al criterio mdico y administrativo de la Gerencia de Salud, segn los parmetros establecidos para trabajadores en el exterior, por perodos iguales o menores a seis (6) meses.
1. 5.19. Medicamentos
Sern reconocidos los gastos asociados a los medicamentos contenidos en el Formulario o Petitorio de PDVSA y aquellos que por va de excepcin se aprueben, previa opinin favorable del Comit Teraputico de PDVSA. Sern reconocidos los gastos relacionados con medicamentos utilizados para todas las enfermedades crnicas y/o catastrficas tales como cncer, VIH, entre otras, siempre y cuando estn contenidos en el Formulario o Petitorio de PDVSA o el Comit Teraputico de PDVSA emita una opinin recomendando su uso. Los gastos vinculados a los productos dermatolgicos que posean registro sanitario, como Especialidad Farmacutica (E.F), se reconocern siempre y cuando estn incluidos en el Formulario o Petitorio de PDVSA. Aquellos productos dermatolgicos con E.F., que no aparezcan en dicho Formulario o Petitorio, sern reconocidos previa aprobacin del Comit Teraputico de PDVSA. Se reconocern los gastos incurridos por la compra de medicamentos en el exterior que hayan sido prescritos por un mdico en Venezuela, si el Comit Teraputico de PDVSA emite una opinin recomendando su uso.
76
1.5.20. Muerte del participante

En caso de muerte de alguno de los participantes, titular o familiares participantes, inscritos en el Plan, se reconocer el cien por ciento (100%) de los gastos mdicos incurridos hasta el momento del deceso y hasta por el monto mximo disponible del Beneficio Anual y del Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso, bajo los trminos y condiciones establecidos en esta norma. Si la disponibilidad del Beneficio Anual y del Fondo Solidario Familiar no llegara a cubrir el monto total del gasto, el participante podr dirigirse al Comit de Planes de Salud para exponer el caso, a los fines de que ste decida acerca de la ampliacin de la cobertura de los gastos ocasionados.
1.5.21. Nio recin nacido

La proteccin integral a la vida comienza desde el momento de la fecundacin y, por tanto, no ha de existir ningn tipo de excepcin que condicione el derecho a la salud y a la vida durante la evolucin de la gestacin y el nacimiento, ni siquiera las referidas a las patologas de carcter congnito. Se reconocern todos los gastos ocasionados por servicios mdicos durante la gestacin y a partir del nacimiento del hijo de una titular y de la cnyuge o concubina de un titular, amparadas por este plan. La inscripcin del recin nacido en el plan deber efectuarse dentro del plazo de los treinta y un (31) das continuos siguientes a la fecha de su nacimiento.
77
1.5.22. Prtesis e implantes

Los participantes a quienes se les reconocern los gastos asociados a prtesis e implantes, de acuerdo a los trminos y condiciones establecidas por esta norma son: el titular, el o la cnyuge o concubino (a), hijos(as), hermanos(as) y ascendientes. Se reconocern en un cien por ciento (100%), los gastos de las prtesis cardiovascular, cerebral, articular, ocular, peneana y el amplificador auditivo y los gastos referidos a implantes de mamas y el coclear, siempre que se cumplan las condiciones siguientes: Cuando la compra sea tramitada directamente por la Gerencia de Salud, de acuerdo a la disponibilidad del participante en su Beneficio Anual y el Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso. Cuando se utilicen centros de salud propios de la Empresa. Se reconocer el cien por ciento (100%) del gasto por mantenimiento y reparacin de las prtesis indicadas en esta norma, siempre y cuando sea por desgaste natural de la misma y no por dao intencional, sin lmites en el nmero de veces y de acuerdo a la disponibilidad del Beneficio Anual y Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso. La Prtesis Peneana y el Implante de Mamas sern reconocidos una sola vez, por causas inherentes o a consecuencia de enfermedades tales como cncer, traumatismos, quemaduras, radiaciones, entre otros, que ocasionen lesiones que ameriten Ciruga Esttica Reconstructiva. Si el participante opta por adquirir la prtesis o hacerse el implante fuera de las condiciones antes mencionadas, se reconocer un setenta y cinco por ciento (75%) del precio referencial, segn baremos
78
vigentes, siempre y cuando exista disponibilidad en el Beneficio Anual del Plan Nacional o en Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso. El participante que adquiera la prtesis por sus propios medios o a travs de terceros ser responsable de la calidad de dicha prtesis y de los gastos derivados como consecuencia de la misma. El implante de los Lentes Intraoculares se reconocer en un cien por ciento (100%), segn baremos establecidos.
1.5.23. Segunda opinin mdica

Se reconocern los gastos ocasionados por una segunda opinin mdica: Cuando el participante opte por conocer la opinin de otro mdico, antes de someterse a un tratamiento mdico o quirrgico, previa opinin favorable de la Gerencia de Salud. Cuando la Gerencia de Salud la considere procedente, en virtud a la sana administracin de los Planes de Salud. Siempre que se efecte dentro de un plazo no mayor a 45 das, luego de la opinin favorable o recomendacin de la Gerencia de Salud. En un cien por ciento (100%) de los gastos ocasionados por la consulta o exmenes mdicos que sean ordenados en esta segunda opinin mdica, segn los valores referenciales. En caso de existir discrepancias entre la primera y la segunda opinin, el participante podr recurrir a una tercera opinin mdica, previa opinin favorable de la Gerencia de Salud, la cual ser
79
considerada como definitiva. Se reconocern en un 100% los gastos en los cuales se incurra en virtud de esta tercera opinin, segn los valores referenciales y dentro de los lmites del Beneficio Anual.
1.5.24. Terapias
Se reconocer el gasto por terapias en un 100% para el titular y los familiares participantes, considerando los valores referenciales de la Red de Proveedores Externos hasta quince (15) sesiones, por enfermedad, por ao calendario. La aprobacin de una mayor cantidad de sesiones estar sujeta a la evaluacin tcnica del caso por parte de la Gerencia de Salud, previa presentacin de un informe del mdico tratante. Se incluye en este concepto, la Terapia de Lenguaje para los hijos del titular y/o cnyuge o concubino (a) con fines teraputicos y no en procura de un grado de escolaridad. Los procedimientos de terapias de medicina fsica y rehabilitacin, sern ofrecidos en nuestros propios centros, en donde las condiciones lo permitan.
1.5.25. Tratamiento de la obesidad mrbida

Se reconocern los gastos derivados del tratamiento de la obesidad mrbida por ciruga convencional de By-Pass Gstrico, en todos aquellos casos aprobados previamente por la Gerencia de Salud.
80
Se reconocer el gasto por soporte emocional en un cien por ciento (100%) para el titular y los familiares participantes, considerando los valores referenciales de la Red de Proveedores Externos.
1.5.26. Lesiones ocasionadas en disturbios civiles

Se reconocern al titular y a los familiares participantes los gastos derivados de lesiones que le hayan sido ocasionadas en disturbios civiles, en un cien por ciento (100%).
1.5.27. Tratamiento mdico a frmaco-dependientes

Se reconocer a los participantes el cien por ciento (100%) de los gastos derivados por tratamiento de problemas de frmaco dependencia, previa aprobacin de la Gerencia de Salud, en centros pblicos o privados, a nivel nacional, que pertenezcan a la Red de Proveedores Externos o con los cuales la Gerencia de Salud haya celebrado algn convenio.
1.5.28. Lesiones autoinferidas

Se reconocer a los participantes el cien por ciento (100%) de los gastos en los que se incurra por lesiones autoinferidas.
81
1.6. Conceptos excluidos

En el Plan Nacional no se reconocern los gastos ocasionados por: a) Cualquier acto mdico o servicios hospitalarios prestados sin la previa autorizacin de la Gerencia de Salud, salvo los casos de Emergencia. b) Pago de comidas del acompaante, llamadas telefnicas y uso de televisin, en caso de hospitalizacin, salvo en los casos sealados en los numerales 1.5.4. y 1.5.5. c) Compra de paales desechables, salvo en aquellos casos de atencin mdica en el hogar o cuidados de enfermeras en el hogar, previamente autorizados por la Gerencia de Salud. d) Ciruga Plstica por actos dirigidos a la solucin de problemas estticos, salvo los casos expresamente establecidos en esta norma. e) Enfermedades profesionales y accidentes ocupacionales, dado que deben ser atendidos por la Empresa con sus propios recursos, en los trminos y condiciones establecidos en las Leyes. Queda claramente establecido que esta condicin no puede bajo ninguna circunstancia ir en menoscabo de la atencin integral a la salud del trabajador, tanto en la fase aguda de ocurrencia del accidente o del diagnstico de la enfermedad profesional como en sus consecuencias ulteriores. g) Compra de aparatos o equipos especiales, salvo que la Gerencia de Salud lo apruebe. h) Curas de reposo, salvo las indicadas por mdicos psiquiatras a causa de enfermedades mentales o que afecten el sistema nervioso, debidamente autorizadas por la Gerencia de Salud.
82
i) Uso de geritricos o casa hogar como residencia as como tampoco los costos originados por cuidados prestados en estas instituciones y los gastos de pensin, excepto los casos evaluados y aprobados bajo las condiciones que la Gerencia de Salud determine. j) La escolaridad para nios excepcionales, sin embargo, slo se reconocern las actividades o servicios dirigidos al tratamiento de la excepcionalidad. k) Honorarios profesionales cobrados por mdicos o enfermeras contratados por la Empresa o que tengan parentesco de hasta 3er grado de consanguinidad o de afinidad con la persona amparada. l) Servicios legales a travs de cuales se obtiene reembolso por ejercicio de accin legal o arreglo extrajudicial. ll) Consultas, tratamientos o medicamentos por servicios prestados por acupunturistas, homepatas y/o especialistas de Medicina Alternativa, salvo los casos que hayan sido reconocidos por la Coordinacin de Terapias Alternativas del Ministerio de Salud y que adems estn previamente avalados por la Gerencia de Salud. m) Ningn tipo de tratamiento mdico en fase experimental.
83
2. PLAN ODONTOLGICO
La Empresa establecer una red de servicio odontolgico propia, insertada en el Modelo de Salud, con la finalidad de desarrollar polticas de promocin, prevencin, atencin y restauracin de la salud bucal de trabajadores, jubilados y familiares participantes. A tal efecto, se constituirn Unidades Mdico-Odontolgicas en las diferentes reas operacionales de la industria. Adicionalmente, los participantes contarn con el sistema de reembolsos para gastos por servicios o procedimientos odontolgicos, segn los trminos y condiciones que ms adelante se especifican. Este plan mantendr su carcter contributivo tanto para los titulares como para la Empresa.
2.1. Elegibilidad
Podrn participar en el Plan Odontolgico, el trabajador, el jubilado y sus respectivos familiares inscritos en los Registros de la Empresa, conforme se establece en las Disposiciones Generales de esta vorma, en el punto relativo a la Elegibilidad.
2.2. Disposiciones especficas

a) Los participantes podrn recibir atencin odontolgica en las Unidades Mdico- Odontolgicas propias de la Empresa, ubicadas en las diferentes reas operacionales de la industria.
84
b) Sin perjuicio de lo mencionado en el punto que antecede, mientras no se establezcan Unidades Mdico-Odontolgicas propias de la Empresa en el rea y/o localidad en la cual labore o se residencie el trabajador o jubilado y sus familiares participantes, se reconocern a los participantes los gastos por servicios y tratamiento odontolgico prestados por odontlogos, en centros o clnicas odontolgicas de su preferencia, dentro de los lmites establecidos en el Beneficio Anual, sin que se requiera previa autorizacin de la Gerencia de Salud.

a) El Beneficio Anual del Plan Odontolgico es un monto mximo de DOSCIENTOS CINCUENTA MIL BOLVARES (Bs.250.000,00) por participante y por ao calendario, previsto para el pago de los gastos por servicios y tratamientos odontolgicos, que ser reconocido mientras no se establezcan Unidades Mdico-Odontolgicas propias de la Empresa. A los efectos de esta norma se entiende que el ao calendario se inicia el 1 de enero y finaliza el 31 de diciembre de ese mismo ao. Si el participante agota el beneficio mximo del Plan Odontolgico, los gastos adicionales no sern cubiertos por el Beneficio Anual establecido para el resto de los Planes de Salud, por lo que el participante deber asumir la totalidad de estos ltimos gastos. b) El titular o familiar participante que en un ao calendario cambie su condicin en los registros de la Empresa y sea inscrito nuevamente de acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma en los numerales.1.1. Elegibilidad y 1.3. Participacin, tendr derecho a utilizar el monto disponible del Beneficio Anual que tena para el momento que cambi su condicin. En este sentido:
85
Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible del Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su condicin de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn derecho al 100% del Beneficio Anual segn esta ltima condicin. Si a un familiar comn a varios titulares, le es cancelada su participacin en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular ese mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha. En el ao calendario siguiente tendr derecho al 100% del Beneficio Anual. Si un familiar comn a varios titulares, cambia de titular mantendr las condiciones del mximo beneficio por ao calendario y la disponibilidad parcial o total de dicho beneficio, que tena para el momento que cambio de titular.
86
3. PLAN INTERNACIONAL PARA EVENTOS MDICOS CATASTRFICOS (PEMC)
La Empresa proveer el Plan Internacional para Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC) a los trabajadores de las nminas Contractual y No Contractual, a los jubilados y a los familiares participantes, como un beneficio adicional al Plan Nacional que permitir sufragar los gastos ante eventos de naturaleza catastrfica y evitar el deterioro de sus patrimonios por intervenciones quirrgicas y/o tratamientos muy especializados no realizables en Venezuela por carencia de la tecnologa apropiada, garantizndose una atencin total para los participantes, bajo el Modelo Integral de Salud. Este plan mantendr su carcter contributivo tanto para los titulares como para la Empresa y tendr como finalidad procurar la prevencin, el mantenimiento o la restitucin de la salud de sus participantes.
3.1. Elegibilidad
Son elegibles a participar en este plan los trabajadores, jubilados y sus familiares participantes inscritos en el Plan Nacional, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma en los numerales.1.1. Elegibilidad y 1.3. Participacin. Los hermanos y suegros del titular no son elegibles a participar de los beneficios del Plan Internacional.
87
3.2. Disposiciones especficas
a) De acuerdo a este plan sern reconocidos los gastos derivados de actos mdicos conocidos por la Gerencia de Salud y autorizados por la Gerencia Corporativa de Salud Integral de PDVSA, bajo las condiciones acordadas entre PDVSA y la empresa con lo cual se haya establecido convenio (empresa administradora). b) Para gozar de los beneficios y conceptos incluidos en el Plan Internacional (PEMC) se establecen las siguientes condiciones: Estar inscrito en el Plan Nacional. El acto mdico deber contar con la previa autorizacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, como condicin expresa para otorgar las facilidades y cobertura establecidas por esta norma. c) El plan ofrece la atencin en servicios mdicos (protocolos) en instituciones pertenecientes a una red de proveedores aprobados y suministrados internacionalmente, que hayan sido preestablecidos por PDVSA y la empresa administradora. d) En caso de que el participante decida utilizar servicios mdicos en instituciones fuera de la Red de Proveedores Externos o sin autorizacin mdica, no se reconocern los gastos mdicos, excepto los referidos a emergencias.
88
a) El Beneficio anual del Plan Internacional para Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC) es un monto mximo de UN MILLN DE DLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA (US $ 1.000.000,00) por participante y por ao calendario. A los efectos de esta norma se entiende que el ao calendario se inicia el 1 de enero y finaliza el 31 de diciembre de ese mismo ao. b) El titular o familiar participante que en un ao calendario cambie su condicin en los registros de la Empresa y sea inscrito nuevamente de acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma en los numerales.1.1. Elegibilidad y 1.3. Participacin, tendr derecho a utilizar el monto disponible del Beneficio Anual que tena para el momento que cambi su condicin. En este sentido: Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible del Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su condicin de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn derecho al 100% del Beneficio Anual segn esta ltima condicin. Si a un familiar comn a varios titulares, le es cancelada su participacin en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular ese mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha. En el ao calendario siguiente tendr derecho al 100% del Beneficio Anual. El Beneficio Anual podr cubrir gastos asociados a eventos mdicos catastrficos, en los trminos que se establezcan en el contrato suscrito entre PDVSA y la empresa administradora, de acuerdo a la poltica que contemple PDVSA en cuanto a la atencin de este tipo de eventos a nivel nacional e internacional.
89
3.4. Conceptos incluidos y excluidos
El PEMC reconocer los gastos mdicos ocasionados en centros autorizados, en atencin a los conceptos incluidos en el Plan Nacional, adems de los establecidos en la norma para la administracin del plan, resultantes de acuerdos entre PDVSA y la empresa administradora y no reconocer los gastos mdicos asociados a las exclusiones contempladas en el Plan Nacional. Estos gastos sern reconocidos en un cien por ciento (100%) para todos los participantes, salvo en aquellos casos que esta norma establezca un porcentaje diferente. El beneficio del Plan Internacional est sujeto a los trminos y condiciones establecidos en el contrato suscrito entre PDVSA y la empresa administradora. Se requiere de la evaluacin previa del caso por la Gerencia Corporativa de Salud Integral, para determinar si el protocolo no es realizable en Venezuela por carencia de tecnologa apropiada.
90
VII. APROBACIN
Decisin del Comit Ejecutivo de Petrleos de Venezuela en su Reunin N 2006-01 de fecha 17/03/2006.
VIII. REFERENCIAS
Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Ley Orgnica de Seguridad Social. Reglamento de los Planes de Salud: SICOPROSA, PCMM, FONDECRO Y PEMC. 01/02/1998. Reglamento de los Planes de Salud: SICOPROSA, PCMM, FONDECRO Y PEMC. 24/11/1999. Reglamento del Plan Odontolgico, CORPOVEN, 1995. Resumen de Beneficios y Gua Administrativa del Seguro Mdico Ejecutivo, 2000. Resumen de Beneficios del Plan ante Eventos Catastrficos (PEMC), 2001. Plan de Jubilacin de Petrleos de Venezuela, S.A. y sus Filiales, 2000. Normas sobre el manejo contable y presupuestario de los Planes de Salud, 2001.
91
Comentarios de los informes de Auditoria, 2003, 2004. Formulacin de la nueva Propuesta de Salud PDVSA. Agosto, 2005. Comentarios de los informes de Anlisis de Procesos, 1999. Minutas de entrevistas y reuniones con el personal mdico-administrativo de la Organizacin de Salud, Administracin de los Planes de Salud y Recursos Humanos. Presentacin del Sistema de Salud de PDVSA. Presentacin del Sistema Balanceado de Indicadores de la Organizacin de Salud. Circulares y Memoranda desde 1998 a septiembre 2004. Documento Normas y Procedimientos Corporativos de Finanzas. Diciembre. 2005. Decisin del Comit Ejecutivo adoptada en la reunin N 2006-01, celebrada el da 17 de marzo de 2006.
92
93
POLTICAS DE
SALUD
96
POLTICA DE SALUD
1.
ENUNCIADO
Petrleos de Venezuela, S.A. asume la salud como un derecho social fundamental, siendo deber del Estado venezolano garantizarla, apegado a principios de solidaridad, integralidad, universalidad, equidad y justicia social, segn lo establecido en los Artculos 83 al 86 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela y en los Artculos 52 al 57 de la Ley Orgnica de Seguridad Social. En este contexto, PDVSA debe realizar sus mayores esfuerzos para coadyuvar en la construccin del Sistema Pblico Nacional de Salud, brindando a los trabajadores y jubilados de la Corporacin y a sus familiares, un modelo de gestin y de atencin a la salud, con criterios de calidad, calidez, eficacia y eficiencia, centrado en el fortalecimiento de la prestacin de servicios en dependencias bajo responsabilidad de PDVSA, sus negocios y filiales y de la integracin social a travs de la extensin de la atencin mdica a la comunidad. Los Planes de Salud establecidos por PDVSA en ejecucin de esta poltica deben ser de naturaleza contributiva para PDVSA, sus negocios y filiales, as como para sus trabajadores y jubilados, a los fines de permitir la constitucin de un fondo para la atencin de los actos mdicos relacionados con los usuarios. Estos planes deben estar orientados, primordialmente, a la prevencin y promocin de la calidad de vida y destinados a prestar un apoyo fundamental en el mantenimiento, curacin o rehabilitacin de la salud. El buen uso de los mismos debe ser una responsabilidad compartida entre PDVSA, sus negocios y filiales, los beneficiarios y proveedores de servicios de salud, quienes deben asumir un rol vigilante y tico respecto al uso racional y eficiente de estos servicios.
Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
97
2.
ESTRATEGIAS
PDVSA, a travs de la Gerencia Corporativa de Salud Integral debe proveer a sus trabajadores, jubilados y familiares participantes de un sistema de atencin integral a la salud, constituido por servicios de Gestin Propia y contratados a proveedores externos, estructurados por niveles y concebidos en Redes. Adicionalmente, debe administrar los Planes de Salud y otros beneficios afines con nfasis en la promocin y en la prevencin, considerando que estn orientados por la premisa de mantener al individuo sano, rompiendo el paradigma de tratar al enfermo y combatir la enfermedad. En este sentido, los servicios mdicos se estructuran por niveles de atencin, ofreciendo en el Primer Nivel servicios de baja complejidad y de alto impacto, abordando la resolucin de las situaciones de lo elemental a lo complejo, recurriendo a una atencin ms dinmica, individualizada, con un enfoque de contexto laboral-social-familiar, privilegiando lo ambulatorio respecto a la atencin hospitalaria y en total armona y comunicacin con los servicios que la Gerencia Corporativa de Salud Integral de PDVSA establezca de manera propia para su gestin y atencin, brindando adems un mayor rango de alternativas para que el usuario opte por Centros de Salud de Segundo y Tercer Nivel, para la atencin mdica, quirrgica, recuperacin y rehabilitacin que se requiera ante alguna enfermedad. De esta manera se lograr mejorar el acceso a la salud, facilitando los servicios en el momento y lugar en que lo requieran los usuarios a travs de un recurso profesional tico, humano, altamente calificado, brindando atencin de calidad con calidez, con tecnologa acorde a las necesidades y con criterios de racionalizacin del gasto sin que ello implique desmejoramiento del servicio brindado.
98
POLTICA DE SALUD
3.
MECANISMOS
Dentro del contexto de los Planes de Salud de PDVSA los servicios mdicos requieren ser manejados con criterios de racionalidad sin menoscabo de que se garantice la atencin eficiente y oportuna de todas aquellas situaciones que puedan afectar la salud de los participantes y de que se mantenga su bienestar y calidad de vida. Para lograr este objetivo se han establecido los siguientes mecanismos:
1. Ampliacin y/o creacin de Centros de Salud propios de PDVSA y sus Filiales.

El establecimiento de Consultorios y Centros de Especialidades y Diagnstico propios de la Corporacin permite el desarrollo de labores como la prevencin primaria, promocin y proteccin de la salud; adems del diagnstico temprano y/o deteccin de factores de riesgos que inciden sobre la salud de los participantes.
2. Establecimiento de una Red de Proveedores Externos.

Cuando los pacientes ameriten consultas especializadas, procedimientos de hospitalizacin, ciruga y maternidad, PDVSA cuenta con el apoyo de una red de profesionales, centros hospitalarios y/o centros de salud, pblicos o privados, de acuerdo a la complejidad de los casos y a los requerimientos necesarios para su resolucin. La referencia a esta Red de Proveedores Externos debe ser autorizada por la Gerencia de Salud de PDVSA.
Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
99
Para asegurar la transparencia en la seleccin de los Proveedores Externos y democratizar las oportunidades de ingreso a la Red, se efectuarn procesos regidos por la Ley de Licitaciones y/o por la normativa interna de la Empresa, segn fuere el caso. La conformacin de esta Red de Proveedores Externos permitir establecer mecanismos de control de calidad de servicios y precios, a travs de la fijacin de los baremos respectivos, de acuerdo a una clasificacin establecida por la Gerencia Corporativa de Salud Integral y en concordancia con la calidad y facilidades que ofrezcan a los usuarios. A travs de la normativa interna se privilegiar la utilizacin de profesionales, centros hospitalarios y/o centros de salud, pblicos o privados, que pertenezcan a la Red de Proveedores Externos y se limitar el reconocimiento de gastos asociados a servicios mdicos prestados por profesionales o en centros no incluidos en la misma.
3.
Modalidades de Planes de Salud ofrecidas
PDVSA ofrece a los participantes los Planes de Salud siguientes: Plan Nacional Plan Odontolgico Plan Internacional ante Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC) Los referidos planes, establecidos por PDVSA en ejecucin de esta poltica, estn contenidos en las disposiciones que forman parte del Manual de Polticas, Normas, Planes y Procedimientos de Recursos
100
POLTICA DE SALUD
Humanos, los cuales contemplan las condiciones de elegibilidad, alcances, beneficios y administracin de cada uno de ellos. Es importante destacar que los Planes de Salud requieren de la evaluacin y aprobacin previa de la Gerencia Corporativa de Salud Integral.
4.
APROBACIN
Decisin del Comit Ejecutivo adoptada en la reunin N 2006-01, celebrada el da 17 de marzo de 2006.
Preparado por: Gerencia Corporativa de Salud Integral
Revisado por: Gerencia Corporativa de Compensacin y Beneficios

Plan de Salud para Trabajadores de PDVSA

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Plan de Salud para Trabajadores de PDVSA

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

II. LCANCE ................................................................................. 16 A

III. ANTECEDENTES .................................................................... 16

IV. EFINICIONES ........................................................................ 18 D

V. ISPOSICIONES GENERALES D DE LOS PLANES DE SALUD ........................................................ 27

Rgimen General del Seguro Social ............................ 29

Rgimen Parcial del Seguro Social .............................. 29

b.1.) En la nmina No Contractual ................................ 31 b.2.) En la nmina Contractual ...................................... 31

de Rgimen General a un rea de Rgimen Parcial.... 31

a un rea de Rgimen General del Seguro Social ...... 32 .

en permiso de ausencia .............................................. 32 .

1.1.2. Jubilados ...................................................................... 34 1.1.3. Familiares ..................................................................... 34

a) Cnyuge o concubino (a) ............................................ 35 . b) Hijos ............................................................................. 35 .

c) Hermanos ..................................................................... 36 d) Padres .......................................................................... 36

1.1.4. Condiciones especiales de elegibilidad para titulares y familiares participantes ....................... 37

en el exterior por empleo local o beca ........................ 40 .

1.3.4. Terminacin de la participacin ................................... 46

1.5. onceptos incluidos ............................................................... 58 C 1.5.1. Niveles de atencin ..................................................... 59 .

1.5.4.3. Autorizacin de gastos y traslados .............................. 65

1.5.10. Cesacin del hbito de fumar ...................................... 71

VII. APROBACIN ....................................................................... 91 .

VIII. REFERENCIAS .................................................................... 91 .

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

1.1.1. Trabajadores: 1.1.1.1. Segn el Rgimen del Seguro Social

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

1.1.1.2. Segn tipo de nmina del trabajador

1.1.1.3. Segn la duracin del contrato

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

1.1.1.4. Segn los movimientos del personal

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

1.1.3.1. Condiciones generales de elegibilidad

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

1.1.3.2. Condiciones especficas de elegibilidad

b) Hijos: Los hijos son elegibles bajo las siguientes condiciones:

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

1.1.4.2. Familiares comunes a varios titulares

1.1.4.3. Matrimonio, concubinato y titularidad

1.1.4.4. Ruptura del vnculo conyugal o concubinario

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

1.3.1. Bases de la participacin

1.3.2. Inicio de la participacin

1.3.3. Continuidad en la participacin

b) Trabajador en permiso de ausencia en el

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

c) Trabajador en permiso de ausencia sin pago

d) Reenganche del trabajador

e) Fallecimiento del trabajador

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

f) Discapacidad total y permanente del trabajador

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD