Guías 412 - Materno-Infantil

Guía 3
Guía para la detección temprana

de las alteraciones del embarazo
Mario Parra
Revisor
Carlos Agudelo Calderón
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Sánchez
Asistente de investigación
Francy Pineda
Lista de participantes en la socialización
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina
Ministerio de la Protección Social Luz Elena Monsalve
Secretaría de Salud de Cundinamarca Inés Elvira Ojeda

Universidad Nacional Pío Iván Gómez
Universidad Nacional (Facultad de Enfermería) Martha Patricia Bejarano

Universidad Nacional Mario Parra
Universidad Javeriana Luz Helena Alba
Universidad Javeriana Ricardo Alvarado
Universidad Javeriana Johana Mendieta
Universidad Javeriana Germán Uriza
Universidad el Bosque (Facultad de Enfermería) Blanca Cecilia Vanegas
Clínica Colsánitas Diana Alejandra Alfonso
Hospital Pablo VI Bosa ESE Ebert Pérez
PROFAMILIA Juan Carlos Vargas
PROFAMILIA Alejandra Ruiz
ACOFAEM Carmen Cecilia
Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 125
2. Metodología ............................................................................................ 125
3. Justificación ............................................................................................. 126
4. Epidemiología ......................................................................................... 127
5. Objetivos .................................................................................................. 127
6. Definición ................................................................................................ 127
7. Población objeto ..................................................................................... 128
8. Características de la atención ............................................................. 128
8.1 Identificación e inscripción de las gestantes
en el control prenatal...................................................................... 129
8.2 Consulta médica de primera vez .................................................. 130
8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación
del perfil de riesgo ........................................................................ 130
8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos .......................................... 132
8.2.3 Administración de toxoide tetánico ......................................... 133
8.2.4 Formulación de micronutrientes............................................... 133
8.2.5 Situaciones especiales .................................................................. 134
8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia ....... 135
8.2.7 Remisión a consulta odontológica general ............................. 136
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno
y educación sobre la importancia de su uso .......................... 136
Página
8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno .................................. 136
8.3 Consultas de seguimiento y control ............................................ 137
9. Actividades en salud pública ............................................................... 141
10. Flujograma ............................................................................................. 142
Anexos............................................................................................................... 143
Bibliografía ...................................................................................................... 145
Tablas - Gráficos
Tabla 1 Clasificación de niveles y grados de evidencia ...................... 126
Tabla 2 Exámenes obligatorios del control prenatal .......................... 132
Tabla 3 Exámenes obligatorios del control prenatal consultas
de seguimiento ............................................................................ 138
Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestación ............................................ 143
Tabla 2.1 Actividades básicas del control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo .................................................................. 144
Tabla 2.2 Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo ........................................... 144
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

124
Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social
Reforma
125
1. Introducción
La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y la
meta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendacio-
nes asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares,
investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, infor-
mación acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones del
embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá
si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes a
controlar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta guía periódicamente
como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomen-
daciones presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco años.
2. Metodología
El grupo de expertos desarrolló una estrategia participativa que com-
prende la elaboración de las revisiones sistemáticas, focalizadas en identifi-
car evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con los criterios de
la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)
(2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa
(generalización de resultados) mediante el trabajo de colaboración de un
grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, socie-
dades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sector
privado. Este desarrollo metodológico corresponde al sugerido por el Inter-
nacional Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identifica-
ron preguntas clínicas relevantes basadas en la fase de evaluación de la Guía
durante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electró-
nicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio
de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), COCHRANE
Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asi mismo, se comple-
mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecología
y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averi-
guaciones con autoridades académicas en busca de información no publica-
da. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la
calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi-
bliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en gra-
dos de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente
actualización.
Tabla 1
Clasificación de niveles y grados de evidencia
Fuente: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).
A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el

grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado
de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se
hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención
de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con
la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de
acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y

126
Reforma
127
Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidad

materna en 50% en este período y 75% para 2015; así como también au-
mentar la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer la
vigilancia y prevención de la mortalidad materna y perinatal en el país.
4. Epidemiología
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9
por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera impor-
tante en la última década, así como su estructura de causa y grupos de edad
que afecta. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se
calcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir esta
tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecua-
do y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (3).
5. Objetivos
• Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo
• Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera pre-
coz y oportuna
• Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea
posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biop-
sicosociales, enfermedades asociadas y propias del embarazo para un
manejo adecuado y oportuno
• Establecer un plan integral de control prenatal y atención del parto con-
forme con la condición de salud de la gestante, que garantice su manejo
de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atención del
sistema de salud
• Ofrecer educación a la pareja, que permita una interrelación adecuada
entre los padres, la familia y su hijo desde la gestación.
6. Definición
Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer
y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control
de los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que
el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la
madre y su hijo.
La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer
embarazada y su fruto de la concepción.
7. Población objeto
Esta Guía busca beneficiar a la población afiliada a los regímenes contri-
butivo subsidiado, y podrá servir de marco de referencia para aquellos pro-
veedores de atención a la población pobre y no asegurada, en favor de la
disminución de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el país.
8. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, confor-
man las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del
embarazo.
Las características básicas de esta atención deben ser (4):
• De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equi-
po de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada
y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la
Protección Social (5)
• Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo.
• Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación
de acuerdo con sus necesidades
• Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá
garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de
atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94
del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de activida-
des, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6)
y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen
• Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las
necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]:

128
Reforma
129
Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas
se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas
que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes
como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha de-
mostrado que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican
para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres
que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud de-
ben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los
turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin
embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun
cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier in-
tervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la como-
didad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la
consulta (OMS, 2003) (7).
8.1 Identificación e inscripción de las gestantes

en el control prenatal
Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los
mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestan-
tes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación,
para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de
riesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado.
Este proceso implica:
• Identificar completa y correctamente a la mujer
• Ordenar una prueba de embarazo, si éste no es evidente
• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control
prenatal
• Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia
del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento
es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente y res-
petuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los proce-
dimientos que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que
proporcione tranquilidad y seguridad [C4] (8)
• Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal.
8.2 Consulta médica de primera vez
La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y tiene
por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores
de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación,
y establecer un plan de acción para su intervención integral; así como educar
a la mujer, compañero o familia al respecto. Esta consulta médica de prime-
ra vez deberá tener una duración mínima de 30 minutos.
8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación
del perfil de riesgo
La historia clínica prenatal base debe ser un documento estructurado
con una lista de chequeo que facilite la identificación de los factores de
riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación y la
utilización de esta información por parte del equipo de salud [1b] (9).
Elementos básicos de la historia clínica prenatal:
• Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza,
nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen
de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono
• Anamnesis:
– Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumá-
ticos, tóxico-alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamien-
tos recibidos durante la gestación actual
– Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño,
tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso
de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros
– Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos
y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, vio-
lencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda
para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial
de Herrera J (10)
– Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos,
complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finaliza-
ción del último embarazo e intervalos intergenésicos
– Antecedentes laborales.

130
Reforma
131
– Antecedentes ginecológicos: edad de la menar-

quia, patrón de ciclos menstruales, fe- La gestante es definida
cha de las dos últimas menstruaciones, en la presente norma
edad de inicio de las relaciones sexuales, como el binomio de la
número de compañeros sexuales, méto- mujer embarazada y su
dos anticonceptivos utilizados y hasta fruto de la concepción.
cuándo, antecedente o presencia de flu-
jos vaginales, enfermedades de transmi-
sión sexual, VIH/SIDA, cirugía ginecoló-
gica e historia y tratamientos de infertilidad
– Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensión ar-
terial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, meta-
bólicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congénitas,
neoplasias, gestaciones múltiples y otras
– Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura
uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, sig-
nos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: hi-
pertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia,
edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminu-
ción marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia
a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros
– Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatolo-
gía, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta cada uno de los
apartes de la Tabla 2. Factores de riesgo en la gestación (Anexos).
Examen físico:
• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado
nutricional [B3b] (11). Se recomienda para el análisis de estas variables
utilizar las siguientes tablas:
– Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de
Rosso PR, Mardones FS (12)
– Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina
Rh et al (13).
• Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial [A,1a]
(14) (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo)
• Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, inclui-
da la cavidad bucal
• Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la
valoración de patología infecciosa cervicovaginal y toma de citología
vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Guía de detección del
cáncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descar-
tar gestación extrauterina e investigar patología anexial
• Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correla-
cionar con la tablas correspondiente [D, 5] (15); número de fetos, feto-
cardia [D,3] (16) y movimientos fetales.
8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos
(Previa autorización de la mujer gestante, para los exámenes que
requieren consejería) luego de informársele la naturaleza de los mismos
[C,4] (17):
Tabla 2
Exámenes obligatorios del control prenatal
Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicio-

nalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se
repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo.
En este momento, si la gestante no está sensibilizada deberá administrársele
300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deberá
repetir lo anterior.
De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados
en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:

132
Reforma
133
1. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo

ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacio-
nal (Numeral 8.3) (23).
2. La ecografía obstétrica será solicitada en la primera visita prenatal para
confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la última regla no es
confiable o si se presenta alguna complicación en el primer trimestre del
embarazo que lo requiera (Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas
asociadas con el embarazo).
3. Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente, de
acuerdo con la Guía de detección temprana del cáncer del cuello uterino.
– Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aque-
llos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosi-
cosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo
de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico
– A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en
el segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente,
los exámenes previos establecidos para su edad gestacional
– Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus
exámenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garan-
tizar la certeza de sus resultados.
8.2.3 Administración de toxoide tetánico
La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el
tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con un intervalo
de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido
vacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una sola dosis
de refuerzo [A] (24). Además, se debe educar a la gestante para que comple-
te su esquema de vacunación en el postparto (Guía de PAI).
8.2.4 Formulación de micronutrientes
• Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se reco-
mienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en
las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas:
4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo
neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;
y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo:
0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25)
• Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar
una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26)
• Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de
su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia (27).
8.2.5 Situaciones especiales
• En regiones endémicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante
[A, Nivel de evidencia 1a, 3] (28) tratamiento presuntivo intermitente,
con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis única, en
el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No
se recomienda su uso en el primer trimestre.
La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio
y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la malaria
• En regiones endémicas de uncinariasis (necator americanus, ancylosto-
ma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar
antihelmíntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en áreas con
una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 sema-
nas). El tratamiento de elección es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/
día (Max. 1 g), por tres días [D, 4] (29).
• En regiones endémicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en
zonas de alto riesgo deberían ser inmunizadas después de la 26 semana
de gestación, previa información. No se recomienda su uso en el primer
trimestre [D,4] (30).
• Las mujeres gestantes sintomáticas respiratorias deben tener prioridad
para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, víctimas de
maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener
prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas
y guías respectivas.

134
Reforma
135
8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia

Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las ante-
riores actividades:
• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia (no solo el
acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y
del puerperio)
• Incrementar los factores protectores para
la salud de la gestante, tales como medidas La inmunización antitetánica
higiénicas, guía nutricional, fomento de la es el método más eficaz para
actividad física, sexualidad, prevención de prevenir el tétanos neonatal.
infecciones vaginales (31) sueño, vestuario, Se deberán colocar a la
apoyo afectivo, control prenatal, vacunación gestante dos dosis con un
y la atención institucional del parto intervalo de un mes entre
ellas, en los primeros siete
• Fortalecer los vínculos afectivos, la au- meses de embarazo.
toestima y el autocuidado como factores
protectores
• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias
sicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informa-
da sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretérmino, bajo
peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) [A,1a] o
disminuir al mínimo su empleo [B, 2b] (33). De igual forma, el consu-
mo del alcohol y otras sustancias sicoactivas [C,4] (34)
• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportu-
namente, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y
auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de mo-
vimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leuco-
rrea, o sintomatología urinaria
• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la
gestante
• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día o de
solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y
su familia sobre los conceptos arriba señalados.
8.2.7 Remisión a consulta odontológica general
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el ries-
go de parto pretérmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizar-
se una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de
valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de ries-
go para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácti-
cas de higiene oral adecuadas. Esta remisión debe hacerse de rutina,
independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odonto-
lógicos en curso, y estar incluida en el carné prenatal. Cualquier inquietud
remitirse a la Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad
gingival.
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación
sobre la importancia de su uso
El carné materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del
profesional de la salud y en él se deben registrar los hallazgos clínicos, la
fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las
curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de
control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclíni-
cos en el carné de la gestante.
Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carné de con-
trol prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la
necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atención en
caso de urgencia en otra institución de salud.
8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno
De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen
físico y los exámenes paraclínicos se identificarán los factores de riesgo bio-
sicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestación que con-
tribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá
establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y
adecuado manejo en:
• Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de
riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación
que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con

136
Reforma
137
respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado

de acuerdo con la presente guía
• Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la
evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfer-
medades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de mor-
bimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general.
Estas gestantes deberán ser remitidas al especialista en obstetricia para
valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo
con su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garanti-
zarle a estas gestantes una atención adecuada, oportuna e integral.
8.3 Consultas de seguimiento y control

Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o el profesional
de enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que
permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación [A, Nivel de
evidencia1a] (35). Se debe garantizar la prestación de este servicio por un
grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser
mínimo de 20 minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser men-
sual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40 [D,4] (36).
Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas
36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico. Asimismo, el profesional
de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la gestante en
la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión
de los paraclínicos para su adecuado y oportuno manejo.
Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir:
• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de
los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la
gestación
– Identificar la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos
asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea,
trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminución
marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, into-
lerancia a la vía oral y patrón de sueño alterado
– Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realización y
reclamación de los exámenes paraclínicos solicitados, y aplicación de
los tratamientos prescritos
– Cambios en el patrón de los movimientos fetales
• Examen físico: debe ser completo por sistemas, de manera céfalo caudal.
Debe hacerse especial énfasis en la evaluación de:
– La tensión arterial A,1a] (37). Debe realizarse la Prueba de Gant o
Roll over test entre las semanas 28 a 32, a todas las gestantes con
factores de riesgo biosicosocial presentes (Guía de complicaciones
hipertensivas asociadas con el embarazo)
– Las curvas de ganancia de peso [C, 3] (38) y crecimiento uterino
[buena práctica, Nivel de evidencia 4] (39)
– El registro de la frecuencia cardíaca fetal [D, 3] (40)
– La valoración de la situación y presentación fetal a partir de la 36
semana, por ser en este momento una estimación más segura y con-
fortable para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La
identificación de una situación o presentación anormal deberá con-
firmarse mediante una ecografía obstétrica [C. 3,4] (41)
• Solicitud de exámenes paraclínicos (previa autorización de la gestante
para aquellos que así lo requieran), luego de informársele la naturaleza
de los mismos [C]:
Tabla 3
Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento

138
Reforma
139
a. Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria

asintomática (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nueva-
mente es positivo, la gestante se deberá remitir para estudio.
Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volver a solicitar
si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria.
b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo
ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B,
2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realización de
la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl
confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales.
c. Ecografía obstétrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar
que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el des-
enlace perinatal, sí existe evidencia de su utilidad para confirmar edad
gestacional, número de fetos, localización de la placenta, liquido amnió-
tico y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de las 24 semanas
de gestación [A, 1a,1b] (48).
En caso de placenta de implantación baja, en gestantes asintomáticas
deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnóstico.
En caso de no ser conclusivo el resultado, se deberá solicitar una ecogra-
fía transvaginal para confirmar el diagnóstico [C] (49).
d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de elección de la vaginosis bacteriana
es el metronidazol 250 mg, tres veces al día por siete días. Se debe repe-
tir el examen al mes para confirmar curación y, en caso de recurrencia, se
deberá repetir el tratamiento.
Además, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer,
deberán solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBS
Ag (51).
• Administración de toxoide tetánico y diftérico (Numeral 8.2.3)
• Administración de micronutrientes (Numeral 8.2.4)
• Situaciones especiales (Numeral 8.2.5)
• Educación individual a la madre, compañero y familia [C]:
– Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el
acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y
del puerperio)
– Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales
como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad
física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (52), sueño,
vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención ins-
titucional del parto
– Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto
institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los
que debe consultar oportunamente, tales como hipertensión arterial,
cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, dismi-
nución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina,
sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria
– Remitir a curso de preparación para el parto
– Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses y con alimentación complementaria hasta los dos años [B] (53)
– Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar
firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un
método permanente para después del parto (Guía para la atención en planifi-
cación familiar a hombres y mujeres)
– Diligenciar y entregar el carné con los resultados transcritos de los
exámenes paraclínicos y dar indicaciones sobre el siguiente control
según condiciones y criterio médico
– Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la
gestante
– Informar acerca de los sitios para su atención durante las 24 horas
del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la ges-
tante y su familia sobre los conceptos arriba señalados.
– Valoración del riesgo materno:
* En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la
información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exá-
menes paraclínicos, se deberá reclasificar a la gestante de acuerdo
con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asocia-

140
Reforma
141
das y propias de la gestación, y se establecerá el manejo más ade-

cuado de acuerdo con lo recomendado en el Numeral 8.2.9
* En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel
de complejidad, en la nota de remisión se deben consignar todos
los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes para-
clínicos y la causa de la remisión. Es deber de los prestadores de salud
garantizar la atención adecuada y oportuna a estas gestantes
* Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan
tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directa-
mente a la institución de salud previamente definida para su atención
del parto, para su remisión inmediata a un especialista en obstetricia
para valoración y terminación del embarazo [A] (54).
9. Actividades en salud pública

El actual gobierno incluyó la reducción de la mortalidad materna como
prioridad en salud pública, el Plan estratégico nacional de salud pública
2002-2006, plantea como meta reducir en 50% la tasa nacional de morta-
lidad materna evitable y, para esto, propone las siguientes líneas de acción:
- Aumentar la gestión integral de la salud sexual y reproductiva (SSR)
durante la gestación, el parto, el puerperio y el período neonatal en el nivel
nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social en
salud (SGSSS).
• Planes de atención materna y perinatal implementados y operando en
100% de las entidades territoriales, EPS e IPS
• Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, preven-
ción y atención de la mortalidad materna y
perinatal.
La valoración de la
En el año 2003 el Ministerio de la Pro- situación y presentación
tección Social dio a conocer la Política na- fetal es a partir de la 36
cional de salud sexual y reproductiva. Las semana, por ser en este
estrategias que propone para reducir el pro- momento una estimación
blema de la mortalidad materna son la coor- más segura y confortable
dinación intersectorial e interinstitucional, el para la gestante.
fortalecimiento de la gestión institucional y
de la participación social, la potenciación de las redes sociales de apoyo
y el desarrollo de la investigación.
Esta guía de atención al igual que las normas y algunas guías contenidas
en la resolución 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado
Sistema de fortalecimiento de la gestión de las administradoras que tienen
indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente se
monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de
la calidad.
10. Flujograma
* Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación
que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias
de la gestación tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a
la población general.

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143
Anexos
Anexo 1. Factores de riesgo de la gestación
Tabla 1.1
Factores de riesgo en la gestación
1. Características individuales:
– Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
– Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos,
estrés
– Desocupación personal o familiar
– Baja escolaridad
– Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18)
– Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general
– Violencia doméstica
– Múltiples compañeros sexuales
– Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
– Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neuro-
vegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2. Historia reproductiva anterior:

– Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos)
– Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años
– Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación
asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimien-
to intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta
previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia,
desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postpar-
to, sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar
– Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer
menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal,
niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal
– Antecedentes de infertilidad
– Cirugía ginecológica previa.
3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual

– Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico
– Ganancia de peso inadecuada
– Hemorragia vaginal
– Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada
– Ruptura prematura de membranas
– Infección urinaria recurrente
– Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo ac-
tual.
4. Enfermedades clínicas:
– Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), he-
mopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, mala-
ria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades
autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemo-
globina < 9 g/dl) y otras
– Uso actual de medicamentos.
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Anexo 2. Actividades básicas del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo
Tabla 2.1
Actividades básicas del control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo
Nota: La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser men-

sual hasta la semana 36 y, luego, cada 15 días hasta la semana 40.
Tabla 2.2
Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo
Nota: Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesa-
rios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y pro-
pias de la gestación a lo largo de su embarazo.

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152
Reforma
153

Universitario. Editora Guadalupe. Bogotá, Colombia, 2000.
50 UNICEF. Por una niñez bien nutrida: Comunicación para la acción. Colombia, 2004.
Palda VA, Guise JM, Wathen CN. Interventions to promote breast-feeding: applying the
evidence in clinical practice. CMAJ 2004;170: 976-8.
51 Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond
term. Cochrane Datebase System Rev 2:2000.
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trics & Gynecology Vol. 104, No. 3, September 2004.
Universitario. Editora Guadalupe. Bogotá, Colombia, 2000.
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term. Cochrane Datebase System Rev 2: 2000.
ACOG Practice Bulletin No. 55 Management of Postterm Pregnancy. Obste-
trics & Gynecology. 104 (3) September 2004.
Guía 6
Guía para la vacunación
según el programa ampliado
de inmunizaciones - PAI
Jaime Alberto Patiño Niño
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
Participantes en la socialización
y discusión técnica
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Sonia Yánez Rodríguez
Ministerio de la Protección Social Ana del Carmen Castañeda
Ministerio de la Protección Social Martha Velandia
Ministerio de la Protección Social Otto González
Ministerio de la Protección Social Esperanza Muñoz
Universidad Nacional de Colombia Juan Carlos Bustos
Universidad Nacional de Colombia Jaime Alberto Patiño
FUCS María del Pilar Gutiérrez
Colsubsidio Alberto Pardo Rojas
Hospital San Ignacio María Claudia Ortega
Fundación Cardio Infantil Juan Mauricio Ramírez
Fundación Cardio Infantil Sandra Patricia Enrique
Clínica Colsubsidio Flor Myriam Tolosa
Clínica Colsubsidio Sandra Patricia Acosta
Colsubsidio María Lucía Mesa
Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 241
2. Metodología ............................................................................................ 241
3. Justificación ............................................................................................. 243
4. Objetivos .................................................................................................. 243
4.1 Objetivo general .............................................................................. 243
4.2 Objetivos específicos ...................................................................... 243
4.3 Metas del PAI .................................................................................... 244
5. Definiciones ............................................................................................ 245
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones ..................................... 245
5.2 Inmunobiológicos ........................................................................... 245
5.3. Vacuna ............................................................................................... 245
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas) ..................................... 246
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)................... 246
5.4 Definiciones técnicas ...................................................................... 247
5.4.1 Vías de administración ................................................................ 247
5.4.1.1 Vía oral ........................................................................................ 247
5.4.1.2 Vía intradérmica........................................................................ 247
5.4.1.3 Vía subcutánea ........................................................................... 248
5.4.1.4 Vía intramuscular ...................................................................... 248
5.4.2 Sitio de aplicación ........................................................................ 248
5.4.3 Técnicas de aplicación ................................................................. 248
5.4.4 Dosificación .................................................................................. 249
5.4.5 Edad de vacunación ..................................................................... 249
Página
5.4.6 Compocisión de los inmunobiológicos .................................. 250
5.4.7 Eficacia del inmunobiológico .................................................... 250
5.4.8 Cadena de frío .............................................................................. 251
6. Reglas generales sobre la administración de vacunas .................. 251
8. Esquema de inmunizaciones ............................................................... 252
9. Descripción de las vacunas del PAI .................................................... 259
9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa ..................................................... 259
9.1.1 Descripción.................................................................................... 259
9.1.2 Justificación científico-técnica ................................................. 259
9.1.3 Esquema de vacunación ........................................................... 259
9.1.4 Indicaciones ................................................................................. 259
9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones.................................... 260
9.2. Vacuna de poliomielitis ................................................................. 261
9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN) ......................... 262
9.2.1.1 Descripción ................................................................................ 262
9.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................... 262
9.2.1.3 Esquema de vacunación .......................................................... 264
9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 264
9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) ..................................... 265
9.2.2.1 Descripción ................................................................................ 265
9.2.2.3 Esquema de inmunización ...................................................... 265
9.2.2.4 Indicaciones .............................................................................. 266
9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones ........................................ 266
9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP ........................ 267
9.3 Vacuna pentavalente ........................................................................ 268
9.3.1 Vacuna anti hepatitis B ................................................................ 268
9.3.1.1 Descripción ................................................................................ 268

234
Reforma
235
Página
9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis
B positivo .................................................................................... 270
9.3.2. Vacuna contra haemophilus influenzae tipo B - HIB ..................... 270
9.3.2.1 Descripción de la vacuna......................................................... 270
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos - DPT .................. 272
9.3.3.1 Descripción de la vacuna......................................................... 272
9.4 Vacuna contra influenza ................................................................. 275
9.4.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 275
9.4.2 Justificación científico-técnica ................................................... 275
9.4.3 Esquema de vacunación .............................................................. 275
9.4.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 276
9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis – SRP ............ 277
9.6 Vacuna sarampión, rubéola ............................................................ 279
9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica) ............................ 280
Página
9.8 Vacuna antirrábica humana .......................................................... 282
9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado ................... 283
en células vero ............................................................................ 283
9.8.3.1.1 Esquema preexposición........................................................ 283
9.8.3.1.2 Esquema postexposición ..................................................... 283
9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) ..... 285
10. Toxoides..................................................................................................... 288
10.1 Definición ....................................................................................... 288
10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas .. 288
10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores
de 7 años de edad - TD .............................................................. 288
10.2.1.1 Descripción.............................................................................. 288
10.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................. 288
10.2.1.3 Esquema de vacunación ........................................................ 289
10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones .............................. 289
10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores
de 7 años de edad - TD .............................................................. 290
10.2.2.1 Descripción.............................................................................. 290
10.2.2.2 Justificación cientifico-técnica ............................................. 290
10.2.2.3 Esquema de vacunación ........................................................ 290
10.2.2.4 Eventos adversos .................................................................... 290
11. Sueros heterólogos (antitoxinas) ....................................................... 290

236
Reforma
237
Página
11.1 Definición ....................................................................................... 291
11.2 Suero antirrábico heterólogo ...................................................... 291
11.2.1 Descripción ................................................................................. 292
11.2.2 Justificación científico-técnica ................................................ 292
11.2.3 Esquema de aplicación ............................................................. 292
11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 293
11.3 Antitoxina tetánica ........................................................................ 294
11.3.1 Descripción ................................................................................. 294
11.4 Antitoxina diftérica ....................................................................... 296
11.4.1 Descripción ................................................................................. 296
12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas) .......................................... 297
12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana ...................................... 297
12.1.1 Descripción ................................................................................. 297
12.1.3. Esquema de aplicación ............................................................ 297
12.2. Inmunoglobulina antitetánica humana .................................... 298
12.2.1 Descripción ................................................................................. 298
12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana .................................... 299
12.3.1 Descripción ................................................................................. 299
Página
13. Talento humano ...................................................................................... 300
13.1 Perfil del vacunador ...................................................................... 300
14. Carné de vacunación ............................................................................. 300
15. Cuadro nivel de evidencia................................................................... 302
Anexos............................................................................................................... 305
Bibliografía ...................................................................................................... 373
Tablas y gráficos
Tabla 1. Evidencia según la escala de Oxford .................................. 242
Tabla 2. Esquema de inmunizaciones ................................................ 253
Tabla 3. Efectos colaterales y precauciones más frecuentes
de las vacunas del PAI ............................................................... 256
Tabla 4. Esquema de vacunación ........................................................ 260
Tabla 5. Esquema de aplicación de vacuna oral de polio .............. 264
Tabla 6. Esquema de inmunización (VIP) ......................................... 266
Tabla 7. Esquema de vacunación anti hepatitis B ........................... 269
Tabla 8. Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B - HIB .. 271
Tabla 9. Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos - DPT . 273
Tabla 10. Esquema de vacunación contra influenza ...................... 276
Tabla 11. Esquema de vacunación contra sarampión, rubéola
y parotiditis - SRP ................................................................. 278
Tabla 12. Esquema de vacunación sarampión, rubéola ................. 279
Tabla 13. Esquema de vacunación contra fiebre amarilla.............. 281
Tabla 14. Esquemas postexposición .................................................. 286
Anexos Tablas
Tabla 1.1 .................................................................................................. 309
Tabla 2.2 .................................................................................................. 326
Tabla 2.3 .................................................................................................. 343
Tabla 2.4 .................................................................................................. 355

238
Reforma
239
Convenciones
AISI: Puerta de acceso al cuarto frío de acero inoxidable

BCG: Bacilo de Calmette Guérin - anti tuberculosa
BPM: Buenas prácticas de manufacturas
DPAT: Vacuna combinada de toxoide diftérico (D), toxoide tetánico
(T) y de célula incompleta contra Bordetella pertussis (P)
DPT: Vacuna combinada de toxoide diftérico (D), toxoide tetánico
(T) y de célula completa contra Bordetella pertussis (P)
ECA: Estudio controlado aleatorio
EDA: Enfermedad diarréica aguda
EICHC: Enfermedad injerto contra huésped crónica
EPV: Enfermedades prevenibles por vacunación
HB: Vacuna de subunidades del antígeno de superficie del virus de
hepatitis B
Hib: Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B
LLA: Leucemia lifoblástica aguda
LLA: Niños con leucemia linfoblástica aguda
MEF: Mujeres en edad fértil
PAI: Programa aplicado de inmunizaciones
PAB: Plan de atención básica
PESA: Panenecafalitis esclerosante subaguda
PPS: Previa prueba de sensibilidad
PV: Vacuna antirrábica
TBC: Tuberculosis
TD: Tétanos y difteria
TT: Toxoide tetánico diftérico
TPH: Transplante de progenitores hematopoyéticos
SR: Vacuna de sarampión y rubeola
SRP: Vacuna de virus vivos atenuados contra sarampión (S), rubéola
(R) y parotiditis (P).
VIH/SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
VIP: Vacuna inactivada de poliovirus
VOP: Vacuna oral de poliovirus

240
Reforma
241
1. Introducción
La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científi-
cos conocidos acerca de los inmunobiológicos, de los principios sobre
inmunización activa-pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de
salud pública.
El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un
agente infeccioso; así, la vacunación, es la mejor estrategia y la más costo-
efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y
mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles.
Esta Guía se constituye en un soporte sobre el cual se propone actualizar
la norma técnica para la vacuna según el Programa Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI). Tiene una vigencia de cinco años a partir de su elaboración.
El Ministerio de la Protección Social (MPS) ha hecho todos los esfuerzos
posibles para asegurarse que las indicaciones, contraindicaciones, dosis y
procedimientos que figuran en esta Guía sean las correctas y usualmente
recomendadas por parte de las autoridades sanitarias en vacunación, así como
la referenciada en la literatura médica a la fecha, por tanto, se debe advertir
a los usuarios que deben consultar las recomendaciones y las informaciones
que de forma periódica proporcionan el MPS y los fabricantes de los produc-
tos inmunobiológicos.
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca COCHRANE donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos contro-
lados (ECC). Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de
los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su
aparición hasta noviembre de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o
español de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se prioriza-
ron meta-análisis, experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clí-
nica relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y
referencias sugeridas por parte de los expertos en aspectos en los que no se
dispone evidencia ya que son considerados como estrategias de buena prác-
tica clínica y son difíciles de valuar por medio de ECC. Se realizó un análisis
cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto
de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y con-
sensos; Para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, se comple-
mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y consensos. Para minimizar los
sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadé-
micas en busca de información no publicada. Sin embargo, para el presente
documento la informacion disponible no permitió en todos los temas una
evaluación cualitativa. En la Tabla 1 se resume la calificación de la evidencia
según la escala de Oxford.
Tabla 1
Evidencia según la escala de Oxford
Basado en los niveles de recomendación y grados de evidencia del Centro de Medicina basada
en la evidencia de Oxford (ECA: Estudio Controlado Aleatorizado.)
A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el

grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo Grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

242
Reforma
243
3. Justificación
Colombia ha definido al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI),
como el programa de salud pública más importante en la actualidad, por ser
universal, equitativo y el más costoefectivo por su alcance en el propósito de
proteger a la población contra enfermedades prevenibles por vacunación,
con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad (o con el fin de erradi-
carlas, eliminarlas o controlarlas); obedeciendo a políticas sanitarias locales
e internacionales dentro del contexto de globalización social y económica.
En este sentido el PAI obedece a una declaración política del quehacer en
salud pública a favor de grupos prioritarios y vulnerables, enmarcado en un
conjunto secuencial y ordenado de políticas articuladas en los diferentes
planes de beneficio, efectuando una serie de operaciones de manera ordena-
da y lógica cuyo fin último es lograr erradicar, eliminar y controlar a las
enfermedades prevenibles por vacunación (EPV).
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la elimina-
ción, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Co-
lombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas
por estas enfermedades en la población objeto del PAI.
4.2 Objetivos específicos

• Garantizar la sostenibilidad del PAI asegurando el respaldo político y
administrativo en todas las entidades territoriales
• Mantener la erradicación del virus salvaje de la poliomielitis intensifi-
cando las acciones integrales del PAI
• Eliminar el sarampión, el tétanos neonatal, la rubéola y el síndrome de
rubéola congénita en todos los municipios del país
• Controlar la hepatitis B, tos ferina, difteria, enfermedades invasivas cau-
sadas por Haemophilus influenzae tipo B, fiebre amarilla, formas graves de
tuberculosis (meníngea y miliar), parotiditis e influenza
• Incluir nuevas vacunas en el PAI
• Alcanzar y mantener coberturas útiles para todos los inmunobiológicos
del PAI en todos los municipios del país mediante la vacunación institu-
cional y extramural
• Garantizar la vacunación gratuita a los usuarios, en toda la red de pres-
tadores de servicios de salud, en horarios adecuados y oportunos para la
población objeto del PAI
• Garantizar la calidad de las acciones integrales del PAI mediante la capa-
citación, actualización y entrenamiento del talento humano, asistencia
técnica, monitoreo, vigilancia y control
• Fortalecer las estrategias de comunicación y divulgación de las acciones
integrales del PAI.
4.3 Metas del PAI

• Lograr que 100% de los planes de gobierno de todas las entidades terri-
toriales del país, incluyan las acciones integrales del PAI
• Alcanzar y mantener coberturas útiles de vacunación, = 95%, de las
vacunas contempladas en el PAI para la población objeto del mismo
• Consolidar la erradicación del poliovirus salvaje cumpliendo con 100%
de los indicadores de vigilancia y laboratorio, según el nivel establecido
internacionalmente
• Eliminar el sarampión en el año 2010 cumpliendo con 100% de los
indicadores de vigilancia y laboratorio, según el nivel establecido en el
contexto internacional
• Eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita para el año 2010
cumpliendo con los indicadores establecidos internacionalmente
• Eliminar el tétanos neonatal en todo el territorio nacional como un pro-
blema de salud pública definido como la presencia de menos de un caso
por 1.000 nacidos vivos
• Reducir los casos de tuberculosis meníngea y miliar en los menores de 5
años y disminuir en 20% la mortalidad por tuberculosis (TBC)
• Disminuir los casos incidentes anuales de difteria, tos erina, hepatitis B,
parotiditis e influenza en los menores de cinco años

244
Reforma
245
• Disminuir los casos de fiebre amarilla en toda

la población y de influenza en población El Programa Ampliado de
mayor de 65 años que viva en instituciones Inmunizaciones (PAI)
de cuidado a largo plazo, y de estratos so- tiene a cargo la
cioeconómicos 0, 1 y 2 eliminación, erradicación
y control de las
• Disponer de las Guías y normas para la va- enfermedades
cunación según el PAI en todas las entidades inmunoprevenibles en
territoriales del país y en las instituciones Colombia, con el fin de
prestadoras de servicios de salud disminuir las tasas de
• Capacitar en forma periódica a todo el perso- mortalidad y morbilidad
nal encargado del programa y de la vigilancia causadas por estas
en salud pública sobre de las enfermedades in- enfermedades en la
munoprevenibles, en las instituciones de salud población objeto del PAI.
tanto públicas como privadas.
5. Definiciones
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones (1)
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es permanente y está a cargo
de la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunopreve-
nibles es el resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos guberna-
mentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal
de vacunación. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad
causadas por las enfermedades inmunoprevenibles en la población objeto
(menores de cinco años y mujeres en edad fértil, adultos de 65 y más años
que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y pertenecientes a estra-
tos socioeconómicos 0, 1 y 2).
5.2 Inmunobiológicos
Son productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y
preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal.
5.3 Vacuna
Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos,
fracciones de los mismos o partículas proteicas que al ser administrados
inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que
está dirigida.
Según su composición se clasifican en víricas o bacterianas. De acuerdo
con su forma de obtención se clasifican a su vez en replicativas y no replica-
tivas, o vivas atenuadas y muertas o inactivadas.
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas)
Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulen-
cia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y
en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunoge-
nicidad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y
muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural.
La disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para
inducir una respuesta humoral y celular elevadas, hace que pequeñas dosis
de vacuna produzcan una respuesta inmune. Con las vacunas vivas atenuadas
suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mante-
nimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones
naturales posteriores y por la administración de dosis de refuerzo.
Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria y di-
gestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como
local impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y
la consiguiente diseminación del mismo. La infección vacunal puede ser
contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el
virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna de
polio oral).
Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: polio
oral, sarampión, paperas, rubéola, BCG, fiebre amarilla.
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)
Son vacunas que se obtienen inactivando los microorganismos por me-
dios físicos, químicos o genéticos. Pueden ser de tres tipos:
• Virus o bacterias, enteros o totales
• Toxoides (antígenos segregados con capacidad inmunológica, pero
sin toxicidad)

246
Reforma
247
• Fracciones víricas (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) o

bacterianas (polisacáridos capsulares).
La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y menos duradera que
la obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados y es una res-
puesta fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para
completar la primovacunación y dosis de refuerzo para mantener un nivel
adecuado de anticuerpos séricos. Tienden a ser más estables y a menudo
requieren coadyuvantes. Su administración en general se realiza por vía pa-
renteral. No es posible la diseminación de la infección a los no vacunados.
Dentro de este grupo están las siguientes vacunas del PAI: influenza, polio
intramuscular, tosferina, difteria, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae b.
5.4 Definiciones técnicas

5.4.1 Vías de administración
La vía de administración es la forma de introducir un inmunobiológico
al organismo; siendo su elección específica para cada inmunobiológico con
el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistémicos) y para asegurar una
máxima absorción y eficacia de la vacuna.
Las vías de administración habitualmente usadas son: vía oral, vía intra-
dérmica, vía subcutánea y vía intramuscular.
5.4.1.1 Vía oral

Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (polio oral). Se darán
directamente en la boca; si el recipiente de la presentación de la vacuna es multi-
dosis se deberá evitar todo contacto de éste con la mucosa oral.
5.4.1.2 Vía intradérmica

Consiste en la introducción dentro de la dermis del producto inmuno-
biológico que será absorbido de forma lenta y local. Es la vía utilizada en la
aplicación de BCG. La aguja se insertará con el bisel hacia arriba y en ángulo
de 15 grados.
La inyección ha de ser lenta y si es correcta aparecerá una pequeña am-
polla o pápula en el sitio de aplicación.
5.4.1.3 Vía subcutánea
Introducción de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo
de la piel, insertando la aguja con bisel hacia arriba, en el pliegue producido
al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. Ángulo de aplica-
ción de 30 a 45 grados con respecto a la piel. Las inyecciones subcutáneas se
aplican usualmente en la región deltoidea. En el niño menor de un año, se
recomienda utilizar región anterolateral del muslo. Es la vía utilizada en la
administración de la triple viral y la vacuna antisarampión.
5.4.1.4 Vía intramuscular

Es la introducción en la masa muscular profunda de un producto inmu-
nobiológico que será absorbido en forma rápida. Es la vía de elección para
vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta vía debe ser evita-
da en pacientes con problemas hemorrágicos. Las vacunas antirrábica y an-
tihepatitis B no se deben aplicar en región glútea a ninguna edad, debido a
que pierde su inmunogenicidad.
El sitio ideal para la aplicación de vacunas intramusculares en niños
mayores de 18 meses y adultos es el músculo deltoides; en los menores de
18 meses o con masa muscular visiblemente disminuida se debe aplicar en la
cara antero lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación de la
vacuna contra hepatitis B, pentavalente, que incluye DPT, hepatitis B y Hae-
mophilus influenzae tipo b, antirrábica,
5.4.2 Sitio de aplicación
El sitio de aplicación es el lugar anatómico seleccionado para la aplica-
ción de la vacuna, de manera que la posibilidad de daño tisular, vascular o
nervioso sea mínima. Algunas consideraciones para tener en cuenta son:
• Las inyecciones subcutáneas se aplican en la región deltoidea
• Los sitios preferidos para la inyección intramuscular en los niños son: la
cara anterolateral del muslo hasta los tres años y la masa muscular del
deltoides en mayores de tres años.
5.4.3 Técnicas de aplicación

Deberán tenerse en cuenta las siguientes consideraciones con el fin de
garantizar una adecuada aplicación de todos los tipos de vacunas:

248
Reforma
249
• Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuados

al inmunobiológico que se va a administrar
• Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica
• Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o
dolorosas
• La aguja con la que se prepara la vacuna debe ser diferente a la utilizada
para su aplicación
• Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solución
salina o agua estéril y secar con algodón o dejar secar al ambiente
• Introducir la aguja en el sitio de aplicación, aspirar para verificar la
presencia de sangre, si esto ocurre retirar la aguja y seleccionar un
sitio aledaño
• Cuando se administre en forma simultánea más de una vacuna, se debe
utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos dife-
rentes a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente
• Cuando, por alguna razón, un biológico aplicado por vía intramuscular
o subcutánea se enquiste, se deberá repetir la dosis.
5.4.4 Dosificación
Las dosis recomendadas de inmunobiológicos se derivan de considera-
ciones teóricas, estudios experimentales y experiencias clínicas. La adminis-
tración de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar dosis o el
administrarlas por vía equivocada, puede hacer que la protección obtenida
no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis máxima
recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede
resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentración local o
sistémica de antígenos.
5.4.5 Edad de vacunación
Varios factores deben ser tenidos en cuenta al escoger la edad de vacuna-
ción. Estos incluyen: riesgos específicos de enfermar según grupo de edad,
madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a
una vacuna específica y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva
transferida por la madre.
5.4.6 Composición de los inmunobiológicos
La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí,
dependiendo de la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma
enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o
por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los in-
munobiológicos son:
• Líquido de suspensión: puede ser tan simple como agua destilada o solución
salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya produci-
do el inmunobiológico, tal es el caso de las proteínas séricas, del huevo,
de medios celulares o de cultivo
• Preservativos, estabilizadores y antibióticos: se utiliza este tipo de componentes
para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales,
en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales
como el timerosal y antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en
la vacuna antisarampionosa
• Coadyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y frac-
ciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o
de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos
que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la
masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca
irritación local severa, granulomas o necrosis.
5.4.7 Eficacia del inmunobiológico
Significa la proporción de vacunados en quienes efectivamente el inmu-
nobiológico provoca la reacción inmune celular, la producción de anticuer-
pos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de
dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna antisarampionosa aplicada al
año de edad es de 90 a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de
90 a 100%, en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad
apropiada. En regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena de frío, la
eficacia puede reducirse 75% o menos.
La eficacia depende de la capacidad antigénica del componente vacunal,
de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunológico, de la pre-
sencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funciona-
miento de la red de frío.

250
Reforma
251
5.4.8 Cadena de frío

Proceso por el cual se asegura la calidad y potencia inmunológica de los
inmunobiológicos utilizados que incluye el almacenamiento, el transporte,
la distribución y el suministro de los mismos.
6. Reglas generales sobre la administración

de vacunas (1, 2)
• La administración simultánea de vacunas aumenta las probabilidades de
un niño de estar inmunizado de forma completa a una edad apropiada.
• La administración simultánea de vacunas vivas e inactivadas ha mostra-
do tasas de seroconversión y de efectos adversos similares a los de estas
vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicación con-
junta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada
• La administración de vacunas combinadas diseñadas de esta forma por
el laboratorio productor (por ejemplo pentavalente - DPT, HB, Hib), de-
berá preferirse a la aplicación en inyecciones separadas de las vacunas
equivalentes. En el caso de las vacunas inactivadas, al no ser afectadas
por los anticuerpos circulantes, pueden ser administradas antes, después
o al mismo tiempo que otra vacuna de cualquier tipo
• No existen intervalos mínimos recomendados para la aplicación de va-
cunas inactivadas y anticuerpos de cualquier clase, ya que la aplicación
de estos no interfiere con la respuesta inmunológica de las vacunas. Las
vacunas virales vivas atenuadas deben aplicarse simultáneamente (el mis-
mo día) o esperar treinta días entre ellas (cuatro semanas de intervalo)
para no interferir con la respuesta o replicación viral. Esta regla no aplica
para las vacunas VOP y antisarampionosa, que pueden administrarse por
separado o conjuntamente en el mismo mes
• Las vacunas virales vivas atenuadas tampoco deben aplicarse en forma
simultánea con anticuerpos que se encuentran en inmunoglobulinas o
en productos de sangre, con excepción de las vacunas VOP y antiamarílica
• No existe contraindicación para la administración simultánea de dos o
más vacunas vivas, excepto para las vacunas contra cólera y fiebre amari-
lla, porque se ha observado una disminución en la inmunorrespuesta
para ambas vacunas
• Las vacunas triple viral y fiebre amarilla pueden administrarse simultá-
neamente o aplicarse con cuatro semanas de separación
• Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa a menos que el
laboratorio productor así lo indique
• Por regla general, el aumento del intervalo entre dosis de una vacuna
seriada (multi - dosis), no disminuye la eficacia de la vacuna, pero el
disminuirlo interfiere con la respuesta inmunológica y la protección que
brinda la vacuna; por lo tanto, en caso de interrupción del esquema de
vacunación, no se requiere reiniciar nuevamente toda la serie y no se
requieren dosis extras
• Administrar una dosis hasta cuatro días antes del intervalo mínimo re-
comendado probablemente no acarreará un efecto negativo en la res-
puesta inmunológica para la vacuna, en particular, y por ello su aplicación
deberá ser considerada como válida (2)
• No hay inconveniente con la aplicación de vacunas provenientes de dife-
rentes casas productoras en dosis subsecuentes.
• Niños hasta los cinco años de edad
• Mujeres gestantes para inmunización antitetánica
• Mujeres en edad fértil (MEF) que vivan en municipios de riesgo para
vacunación antitetánica y mujeres en postparto y postaborto para vacu-
nación contra sarampión y rubéola
• Población mayor de un año de edad, que viva en áreas de riesgo para
fiebre amarilla
• Población mayor de 65 años de edad, que viva en instituciones de cuida-
do a largo plazo, estratos socioeconómicos 0, 1 y 2, con riesgo de infec-
ciones por virus influenza.
8. Esquema de inmunizaciones
El esquema de inmunizaciones y los efectos adversos más frecuentes y
contraindicaciones se presentan en las Tablas 2 y 3:

252
Reforma
253
(Continúa)
Esquema de inmunizaciones
Tabla 2
(Continúa)
(Continuación)

254
Reforma
255
(Continuación)
256
Tabla 3
Efectos colaterales y precauciones más frecuentes de las vacunas del PAI

(Continúa)
Reforma
257
(Continuación)
(Continuación)

258
Reforma
259
9. Descripción de las vacunas del PAI

9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
9.1.1 Descripción
Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de mycobac-
terium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el instituto Pasteur
en Lille, Francia; siendo aplicada por primera vez en humanos en 1921.
Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la
cepa original las cuales tienen características diferentes en cuanto a creci-
miento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina.
Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el
tiempo y a las diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofi-
lizada. Una vez reconstituida deberá ser aplicada dentro de las primeras seis
a ocho horas.
9.1.2 Justificación científico-técnica
La eficacia reportada de la vacuna varía ampliamente dependiendo de
los métodos y rutas de administración, así como de las características demo-
gráficas de la población inmunizada.
Dos metaanálisis revisaron estudios publicados desde 1950 basados en
ensayos clínicos controlados y estudios de casos y controles, encontrando
que la efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y menín-
gea) en niños, varía entre 75 y 86%, y la efectividad global de la BCG es
cercana a 50
9.1.3 Esquema de vacunación (Tabla 4)
9.1.4. Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplica-
ción de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis úni-
ca) o pocas semanas después en la totalidad de los recién nacidos vivos, o
hasta los doce meses, sin neceSIDAd de aplicar prueba de tuberculina previa.
La OMS recomienda no aplicar la vacuna contra la tuberculosis después de
los doce meses de edad debido a que su protección es variable y menos cierta
Tabla 4
Esquema de vacunación
después de dicha edad; sin embargo, dada la alta incidencia de tuberculosis

en nuestro país, se recomienda su aplicación hasta los cinco años de edad.
9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones
Las complicaciones serias o a largo plazo relacionadas con la vacunación
con la BCG son raras.
Por otro lado, las reacciones esperadas derivadas de la aplicación intradérmi-
ca de la vacuna incluyen la aparición de una adenopatía axilar o cervical y la
formación de una induración y luego, de una pústula en el sitio de la aplicación;
reacciones que pueden persistir por un período de hasta tres meses.
La aplicación de la BCG produce, además, la aparición de una cicatriz
permanente en el sitio de la aplicación.
Algunas reacciones un poco más severas incluyen la ulceración del
sitio de la vacunación, la linfadenitis supurativa regional y la formación
de lesiones caseificantes y con drenaje purulento en el sitio de la aplica-
ción; manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento desde
la aplicación hasta los cinco meses posteriores, y que en caso de presen-
tarse duran algunas semanas.
El efecto adverso más serio derivado de la vacunación con BCG es la infec-
ción diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de los huesos

260
Reforma
261
largos y puede presentarse entre los dos meses y los cuatro años posteriores
a la aplicación de la vacuna. La incidencia reportada de este efecto adverso
varía según la serie entre 0.01 y 43.3 casos por millón de habitantes (3).
Estas lesiones esqueléticas pueden ser efectivamente tratadas con medi-
camentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser requerida ade-
más la utilización de tratamiento quirúrgico.
Algunos reportes de reacciones adversas severas incluyen la aparición de
eritema multiforme, tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa.
En general, la aparición de estas reacciones adversas severas es mucho
más frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, aun cuando su
incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta población mediante
estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparición de infección
diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un niño y en un
adulto con inmunosupresión (4, 5).
Hasta que los riesgos de la vacunación con BCG en la población inmuno-
comprometida no estén claramente definidos, no deberá administrase la va-
cuna a pacientes con respuestas inmunológicas alteradas por la infección
por VIH, inmunodeficiencias congénitas, leucemias, linfomas u otras neopla-
sias malignas diseminadas.
En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplica-
ción de la dosis hasta que se descarte totalmente la infección en el niño.
De igual forma, debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a
2000 gramos.
Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas in-
munológicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes,
antimetabolitos o por radiación (5). No se recomienda su uso en pacientes
tuberculino positivos ni en embarazadas (6).
9.2 Vacuna de poliomielitis

Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para admi-
nistración oral - VOP y otra para administración parenteral - VPI. Como re-
sultado de la vacunación de polio se ha logrado control de esta enfermedad
alrededor del mundo (8). En 1988, la Organización Mundial de la Salud
planteó como meta la erradicación de polio para el año 2000 (9). El último
caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió en agosto de
1991 en Perú, siendo el último reportado en Colombia en mayo del mismo
año(9). En Septiembre de 1994 la Comisión Internacional para la Certifi-
cación de la Erradicación de la Poliomielitis confirmó su erradicación de las
Américas (10, 11).
La estrategia implementada para erradicación de polio en las Améri-
cas, adoptada en el contexto mundial, comprende los siguientes aspec-
tos (10, 11).
• Alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior a 95%, con
al menos tres dosis de polio oral en niños menores de un año
• Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiológico y de labo-
ratorio para parálisis flácida aguda
• Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los niños menores
de cinco años en campañas de vacunación nacional a todo nivel para
disminuir rápidamente la circulación de virus de polio.
9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN)
9.2.1.1 Descripción
Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de
polio. Cada dosis contiene poliovirus 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3,
respectivamente, y contiene neomicina B (7 microgramos) (12, 13). Se pre-
senta en frascos goteros de 10 a 25 dosis y frascos de monodosis.
9.2.1.2 Justificación científicotécnica

La vacuna oral de poliovirus (VOP) tiene la capacidad de provocar una
respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce principalmente la
multiplicación del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso natu-
ral de la infección. Estimula la producción de anticuerpos secretores Ig A y
circulantes Ig G.
La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gas-
trointestinal permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces
durante varias semanas; el virus pasa también a los ganglios linfáticos y a la

262
Reforma
263
circulación sanguínea en la mayoría de los vacunados. Lo anterior determina

que la inmunización se pueda obtener de tres formas: inducción de produc-
ción de anticuerpos séricos; inducción de respuesta inmune local-produc-
ción de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebaño, que es la
posibilidad de que un niño no vacunado adquiera protección contra la en-
fermedad al entrar en contacto con el virus vacunal excretado al ambiente
por niños que han sido vacunados. No obstante, los tres poliovirus mues-
tran diferencias en su inmunogenicidad y en la estabilidad de su atenuación
siendo el tipo 3 más termolábil por lo que induce anticuerpos de menor
duración. En países en desarrollo con tres dosis de VOP se han reportado
tasas de seroconversión de 42 a 100%, 79 a 100% y 48 a 100% a los
poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente siendo estas tasas más bajas que las
obtenidas en países desarrollados, de ahí la neceSIDAd de reforzar el esquema
primario con dos dosis adicionales (11, 13, 14).
Dado el riesgo de importación de poliovirus salvaje en las Américas, se
hace necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de cinco años por el
tiempo que se considere necesario hasta lograr interrumpir la circulación
del virus salvaje en el mundo (14, 15).
La dosis adicional del recién nacido, aplicada lo más cerca al nacimiento,
preferiblemente al egreso hospitalario, estimula la inmunidad de las células
intestinales y mejora la respuesta de anticuerpos del esquema primario, igual-
mente promueve la inmunización pasiva de otros niños susceptibles alrede-
dor. Esta estrategia se ha evidenciado a través de estudios realizados que
observaron un aumento cuatro veces mayor de las concentraciones de anti-
cuerpos en 41 a 53% de los lactantes que recibieron VOP el primer día del
nacimiento (16). La VOP confiere inmunidad de por vida a 95% de los
niños vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erra-
dicación de la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de la Protección
Social, el Comité Nacional de Prácticas en Inmunización, la OPS y OMS reco-
miendan su utilización para lograr esta meta en el resto del mundo. La
Academia Americana de Pediatría (AAP) sigue apoyando la recomendación
de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicación global de la
poliomielitis, especialmente en países donde aún se declaren casos de polio
natural (17, 18, 19).
9.2.1.3 Esquema de vacunación
El esquema de aplicación de vacuna oral de polio es el siguiente (Tabla 5):
Tabla 5
Esquema de aplicación de vacuna oral de polio
9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones
Efectos adversos
Los casos de polio postvacunal han sido observados después de la intro-
ducción de vacunas de polio con virus vivo atenuado. Pueden ocurrir efectos
adversos idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han ocu-
rrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas vacunales
pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por
lo que en población que ha recibido vacuna de polio oral o población no
vacunada que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (17,
20), pueden aparecer casos de parálisis postvacunal. El número de casos de
polio postvacunal que se ha reportado es de uno por cada 2.400.000 dosis
de polio oral aplicadas en total, siendo de un caso por cada 750.000 para la
primera dosis de vacuna y de un caso por cada 5.100.000 de las dosis sub-
secuentes de vacuna de polio oral (13, 20).
Para personas con algún tipo de inmunodeficiencia, el riesgo aumenta
entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin compromiso
inmunológico (13,15).

264
Reforma
265
Contraindicaciones:
En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso
de la vacuna de polio oral; asimismo, se contraindica en pacientes sanos
convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica
el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (16, 20).
Los niños con diarrea leve o moderada deben recibir la vacuna sin que
sea necesario repetir la dosis; niños con diarrea severa o vómito deben reci-
bir la vacuna pero ante el riesgo de que ésta se elimine sin que se produzca la
respuesta inmunitaria, no se registra la dosis administrada y se da nueva cita
para repetir la dosis hasta asegurar la protección adecuada (17, 18).
9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP)
Existen dos productos con licencia de vacuna inactivada de poliovirus:
9.2.2.2 Justificación científico-técnica

Los niños que reciben dosis a los 2, 4, 6 meses y el primer refuerzo al
año de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores a los tres serotipos de
polio virus en 99 a 100% dos meses después de la segunda dosis. En los 14
meses posteriores a la segunda dosis, esta proporción de niños protegidos ni
disminuye ni aumenta, pero los títulos protectores aumentan ente cinco y
diez veces con la segunda y tercera dosis.
9.2.2.3 Esquema de inmunización (Tabla 6)

Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune
primaria, y la tercera y los refuerzos para llevar los títulos protectores a
niveles mayores (booster). Si se requiere protección acelerada, el intervalo mí-
nimo entre dosis es de cuatro semanas, pero el intervalo preferido entre la
segunda y tercera dosis es de ocho semanas. El primer refuerzo debe aplicar-
se en lo posible, antes de los cuatro años de vida.
La vacuna VIP puede ser administrada simultáneamente con otras vacu-
nas como DPT, DPAT, Hib, HB y SRP.
Tabla 6
Esquema de inmunización (VIP)
9.2.2.4 Indicaciones
Son indicaciones para VIP las siguientes:
• Niños menores de un año con compromiso inmunológico severo, no
relacionado con VIH o convivientes con:
– Patologías congénitas como hipogammaglobulinemia o agammaglo-
bulinemia
– Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia, cáncer
– Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o
grandes dosis de corticosteroides
• Niños menores de un año con infección VIH o convivientes con personas
viviendo con VIH o SIDA. Recuerde que el paciente con SIDA es el paciente
VIH positivo que presenta síntomas debidos a la inmunodeficiencia ge-
nerada por la infección retroviral
• Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune
como esplenectomía, asplenia o falla renal.
9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones

No debe ser administrada a personas que han sufrido reacción o choque
anafiláctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B
o neomicina. Puede ser administrada en niño con enfermedad diarreica agu-

266
Reforma
267
da, infección respiratoria aguda no grave, con fiebre, reacciones leves o mo-
deradas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de con-
valecencia de una enfermedad aguda.
9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP
• Stock de vacuna en las secretarías de salud territoriales

En cada programa ampliado de inmunizaciones del nivel territorial, se
ubicará una reserva de vacunas de acuerdo con la distribución que oportuna-
mente se informará, programada según la participación de cada entidad
territorial en el número de casos anuales notificados al programa nacional
de ITS-SIDA.
• Lugar de aplicación de la vacuna
Cada programa PAI territorial debe seleccionar una entidad donde cen-
tralizará la vacunación con VIP. De considerarlo adecuado y de tener los
requisitos, puede hacerse en la misma secretaría o en la institución de salud
donde se atienden los pacientes VIH no afiliados (pública) o donde está
ubicado el programa de prevención de la transmisión madre hijo VIH.
• Información a las entidades que atienden pacientes con VIH
El PAI debe informar a las entidades que atienden pacientes con VIH y a
los responsables departamentales del programa de transmisión madre hijo
(o programa vigente), de la disponibilidad de la vacuna VIP, a través de
circulares y reuniones de información. La información debe contener el
procedimiento que se debe seguir y el lugar donde se centralizará la
vacunación con VIP.
• Solicitud de VIP por el médico tratante
El niño deberá ser remitido a la entidad señalada para la vacunación
donde se le debe realizar no sólo el esquema de VIP, sino todo el esquema. En
el carné debe señalarse y escribirse en su exterior e interior la siguiente frase
precaución: No debe aplicarse vacuna antipoliomielítica oral, remitir al pai
de la secretaría departamental de salud.
9.3 Vacuna contra difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B
y Haemophilus influezae tipo B, en presentación pentavalente
Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las
vacunas contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y contra Haemophilus
influenzae tipo B. A continuación se especifican cada uno de los componentes
de la vacuna.
9.3.1 Vacuna anti hepatitis B
La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnología ADN
recombinante; utilizándose en esta última un plásmido que contiene el gen
para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB), el cual es
incorporado al saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encar-
ga de producir este antígeno de forma activa.
Se presenta en ampollas de 1 ml; para niños menores de seis años la
dosis recomendada es 0.5 ml y 1 ml para adultos.

La serie recomendada de tres dosis induce la formación de anticuerpos
anti antígeno de superficie (anti AgSHB) en más de 90% de los adultos sanos
y más de 95% de lactantes, niños y adolescentes (> 10 mili unidades inter-
nacionales - mIU/ml) (21, 22, 23); evitando más de 90 a 95% de las
infecciones por el virus.

La vacuna contra la hepatitis B deberá ser administrada tan pronto como
sea posible luego del nacimiento (preferiblemente en las primeras doce ho-
ras del recién nacido. Tabla 7).

268
Reforma
269
Tabla 7
Esquema de vacunación anti hepatitis B
Se indica la aplicación de tres dosis, la primera en cualquier momento, la

segunda al menos separada cuatro semanas de la primera y la tercera separa-
da al menos ocho semanas de la segunda.
Existe la presentación como vacuna de hepatitis B, y como vacuna com-
binada con DPT y Haemophilus influenzae tipo B-pentavalente. Dado que la
primera dosis recomendada debe ser aplicada en lo posible, inmediatamente
después del nacimiento o hasta los primeros 28 días de nacido, y conside-
rando que las dosis subsecuentes están incluidas dentro de la vacuna penta-
valente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro.
En recién nacidos pretérmino y con un peso inferior a 2.000 gramos, se
ha visto una disminución en los índices de seroconversión cuando se aplica
la primera dosis antes del mes de vida, por lo que en caso de tener frutos de
madres con AgSHB negativos, la aplicación de la primera dosis deberá retra-
sarse al menos hasta esta edad, siguiendo para las dosis posteriores las reco-
mendaciones ya mencionadas.
En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre
con AgSHB positivo, se deberá administrar la primera dosis de la vacuna antes
de las primeras doce horas de vida y no se contará ésta como parte de las tres
dosis del esquema, dando inicio a la vacunación habitual al mes de vida y
completando un total de cuatro dosis.
9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis B positivo
De forma ideal, se deberá contar con títulos de AgSHB tomados en cada
trimestre del embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en
éste se deberá proceder a la vacunación antes de las doce horas de vida,
continuándose con el esquema de pentavalente.
De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la apli-
cación de inmunoglobulina G anti hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las
doce horas de vida del neonato, independientemente de su peso.
En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado
infeccioso de la madre, se deberá realizar la vacunación antes de las doce
horas de vida y se procederá a la toma de los títulos de AgSHB en la madre. Se
podrá entonces, en caso de ser positivos, aplicar la HBIGG antes de los siete
días de vida.

Los efectos más frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicación (3
a 29%) y temperatura mayor de 37,7ºC (1 a 6%).
La anafilaxia es poco común y la incidencia reportada de este problema
es de un caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia
en dosis previa está contraindicada una nueva dosis.
Los datos de grandes estudios epidemiológicos no han señalado vínculo
entre la vacuna y el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes me-
llitus y las enfermedades desmielinizantes incluyendo la esclerosis múltiple.
9.3.2 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
9.3.2.1 Descripción de la vacuna

Vacuna no replicativa contra Haemophilus influenzae tipo b. Cada dosis
contiene 10 ug de polisacárido capsular (PRP) de la cepa 20.752 conjugado
a 30 ug de toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No
se debe congelar.

270
Reforma
271

La primera vacuna contra Hib se desarrolló a partir de polirribitol fos-
fato (PRP) purificado y liofilizado, y se autorizó para uso en humanos en
1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no pro-
ducir respuesta adecuada en niños menores de dos años de edad, por esta
razon unos años después se retiró del mercado (13, 22, 23).
Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la pobla-
ción objetivo (mayores de dos meses y menores de dos años) se desarrolló a
fines de los años 80 la conjugación del polisacárido de la cápsula (PRP) con
proteínas que tenían la función de ser transportadoras del PRP. Esta estrate-
gia originó una alta y eficiente respuesta inmunológica a partir de los dos
meses de edad, mejorando, además, la respuesta de memoria y, adicional-
mente, produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo así
la condición de portadores en los receptores de la vacuna (1, 49, 11, 50, 19, 51).
9.3.2.3 Esquema de vacunación (Tabla 8)

Tabla 8
Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Hib debe comple-
tar el esquema según su edad de inicio (23, 35, 36, 37):
• Menor de doce meses: aplicar tres dosis
• Entre 12 y 24 meses: si tiene antecedente vacunal incompleto, se com-
pleta esquema. Si no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica
una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis.
Esta vacuna se administra junto con la DPT o DAPT y hepatitis B (vacuna
pentavalente).
Efectos adversos
Los efectos generales (fiebre) son infrecuentes. En el nivel local puede
presentarse dolor o eritema leve 5 a 25% de los vacunados.
Contraindicaciones
No se recomienda la aplicación en menores de seis semanas. Se contraindica
en caso de reacciones alérgicas severas previas (13, 20).
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos – (DPT)
La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su
aplicación en los menores de un año ha permitido evitar 70 millones de
casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa.
En Colombia, desde su introducción en la década de los setenta, ha
disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas
tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control.
9.3.3.1 Descripción de la vacuna

La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y diftérico) y una
fracción completa o celular del componente pertussis, absorbidos a un adyu-
vante, generalmente hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT con-
tiene 20 Lf de toxoide diftérico, 10 lf de toxoide tetánico y 16 unidades
opalescentes de bacilos muertos (célula completa de Bordetella pertussis) inac-
tivados con formol e integrados en una suspensión.

El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una
eficacia de 95 a 98 %, mientras que para la tos ferina es de 70 a 85%, siendo
más eficaz la vacuna de célula completa, de allí que se recomiende su aplica-
ción en poblaciones endémicas sobre la DPT acelular, a pesar de los efectos
adversos (20, 24, 25, 26).
Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente
pertussis, el cual puede contener toda la carga antigénica del bacilo confor-
mando la vacuna completa (DPT) que es la que se tiene disponible dentro del

272
Reforma
273
PAI.La otra forma es la DPAT, la cual contiene los siguientes componentes

antigénicos, a saber:
• Toxina pertussis
• Hemaglutinina filamentosa (FHA)
• Proteínas de superficie
• Pertactina
• Fimbria - 2
• Fimbria - 3.
La DPAT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del
componente completo de la pertussis guardando una eficacia similar; sin em-
bargo, se han descrito efectos adversos como eritema, edema y dolor en el
sitio de la aplicación asociadas con fiebre en un número mayor al habitual
cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPAT.
No se recomienda intercambiar las vacunas de DPAT de las diferentes
casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal práctica (27).
9.3.3.3 Esquema de vacunación (Tabla 9)

Tabla 9
Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos (DPT)
La cuarta dosis puede administrarse tan temprano como a los doce me-
ses, siempre y cuando hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis y
cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a 18
meses (1, 2, 27, 28, 29, 30).
A partir de los seis años de edad y con re-
En Colombia, desde su fuerzos cada diez años no es necesaria la inmu-
introducción en la nización para bordetella pertussis, razón por la cual
década de los setenta, ha se aplica la vacuna TD (tétanos y difteria)LIX20 .
disminuido de manera Está contenida dentro de la vacuna penta-
considerable la valente con hepatitis B y haemophilus influenzae tipo
morbilidad y mortalidad B para facilitar la aplicación de las dosis ante-
por las enfermedades: riores al año de edad.
difteria, tosferina y
tétanos, las cuales se Esta vacuna no debe congelarse nunca, su
encuentran sujetas a color debe ser lechoso y su aspecto similar a
planes de control. motas de algodón. Antes de su aplicación debe
dejarse reposar cinco minutos a temperatura
ambiente para evitar reacción local.

Las reacciones adversas son secundarias al componente celular de la
pertussis, ocurren en los primeros siete días posteriores a la vacunación
y comprenden (28, 29, 30, 31):
• Fiebre persistente de 40°C o más
• Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convul-
siones febriles simples y complejas)
• Llanto inusual sin causa aparente
• Estado de choque o colapso.
En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o
la vacunación con DPAT. En niños mayores de siete años o en casos de brote,
se debe utilizar TD, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo adulto.
Son más raras pero pueden ocurrir la reacción anafiláctica y la encefalo-
patía postvacunal, en los primeros siete días siguientes a la aplicación (0 a
10,5 casos por millón de aplicaciones), siendo éstas las dos condiciones en
que se contraindica la vacunación con DPT.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones
absolutas para la vacunación

274
Reforma
275
9.4 Vacuna contra influenza

9.4.1 Descripción de la vacuna
Las vacunas contra influenza están constituidas por virus de la influenza
inactivado. En los períodos intrapandémicos, las vacunas normalmente se
componen de virus relacionados antigénicamente de manera cercana con las
cepas circulantes de tipo A y B. En años recientes, la vacuna contra influenza
ha contenido tres virus inactivados dos de tipo A (H3N2 y H1N1) y uno de
tipo B-. La vacuna contiene 15 μg de cada antígeno de hemaglutinina por
dosis de 0,5 mL. También contiene timerosal como conservador y trazas de
proteína de huevo.
9.4.2. Justificación científico-técnica
La infección por el virus de la influenza (A y B), es de fácil adquisición
y diseminación, se calcula que 10% de la población mundial la adquiere
anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 años, el
virus tiene la propiedad de mutar sus antígenos constantemente, lo cual
obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo con las mutaciones virales.
La vacuna contra la influenza varía en relación con la época estacional, dado
que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efec-
tiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principa-
les cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la
composición modificada cada año con el fin de proteger contra aquellas
cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, en
donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en dife-
rentes meses del año (noviembre-marzo en el norte y abril-septiembre en el
sur). Por tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer
protección parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Co-
lombia, se utiliza la vacuna que recomienda la OMS para el hemisferio norte.
La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 y 80%, la cual
dura menos de un año.
9.4.3 Esquema de vacunación
Se aplica una dosis de 0,5 ml por vía subcutánea (Tabla 10).
Tabla 10
Esquema de vacunación contra influenza

La vacuna hecha de virus inactivados contiene sólo este tipo de partícu-
las no infectantes y no causa influenza. En niños menores de 13 años rara
vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece generalmente 6 a 24 horas
después de la vacunación en niños menores de 24 meses de vida. Las reac-
ciones locales son raras en niños que tienen menos de 13 años de edad. En
ese grupo de edad y en niños mayores, surgen reacciones locales en alrede-
dor de 10% de quienes reciben la vacuna.
Se ha mencionado la posible asociación causal entre vacunación y sín-
drome de Guillain-Barré. Sin embargo, incluso si el síndrome de Guillain-
Barré formara un efecto adverso con relación causal, el pequeño riesgo
calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que el de la influenza
grave que pudo haber sido evitada por vacunación. La vacunación de niños
con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de
influenza no se acompaña de un incremento detectable de las reacciones
adversas ni de las exacerbaciones.
Contraindicaciones
Los menores que han presentado una grave reacción anafiláctica a los
embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes de la vacuna
de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de
reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactiva-
dos) se ha administrado en forma inocua a los niños en cuestión después de

276
Reforma
277
pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización pero, en

términos generales, será mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados
ante el peligro de reacciones, la posible neceSIDAd de inmunización cada año
y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contra-
indicaciones son el primer trimestre de embarazo y los lactantes menores de
seis meses de edad (44).
9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) (31, 32, 33)
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola
y parotiditis, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que
se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presen-
ta en frascos de una o diez dosis.
9.5.2. Justificación científico-técnica
La vacuna de sarampión, rubéola y parotidi-
tis (SRP) tiene una eficacia de 95% aplicada a La vacuna contra la
los doce meses de edad, por lo que se espera un influenza varía en
alto grado de inmunización en la población va- relación con la época
cunada. Anteriormente, sólo se utilizaba la va- estacional, dado que el
cuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 virus cambia rápidamente
se incorpora al esquema regular la SRP, dando sus características
inicio al plan de control de la rubéola congénita antigénicas. Para ser
y de la parotiditis manteniendo el plan de erra- efectiva, la vacuna
dicación del sarampión. Se calcula que 5% de necesita estimular el
los pacientes vacunados no desarrollan anticuer- sistema inmunitario
pos contra sarampión, de allí que se prefiera la contra las principales
aplicación de una segunda dosis a los 5 años. cepas de virus circulantes.
En caso de no haber recibido la segunda dosis
se puede esperar incluso hasta los 10 años de
edad para su aplicación.
Tabla 11
Esquema de vacunación contra sarampión rubéola
y parotiditis – SRP
El amplio uso de la vacuna contra el sarampión ha llevado a la disminu-

ción de presentación de panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta
su virtual desaparición en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional
del efecto protector de la vacuna (Tabla 11) (2).
Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes:
• Fiebre en 5 a 15%
• Exantema debido a la fracción de sarampión en 3 a 5%
• Encefalitis en una de cada tres millones de aplicaciones.
La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podría presentarse en una
por cada 300.000 a un millón de dosis aplicadas, comparada con un caso
por cada mil casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado
que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada
al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficien-
cia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH,
porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aun-
que no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el
desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si
ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la
autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados san-
guíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuer-
pos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la
vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses; a criterio del médico y ante
posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
9.6 Vacuna sarampión, rubéola (30, 32, 33)

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión y rubéo-
la, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan
azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en fras-
cos de una o diez dosis.
La vacuna de sarampión y rubéola (SR) tiene una eficacia de 95% aplica-
da en el postparto y postaborto inmediato, por lo que se espera un alto
grado de inmunización en la población vacunada. Hace parte del plan de
control de la rubéola congénita y del plan de erradicación del sarampión.
9.6.3. Esquema de vacunación (Tabla 12)
Tabla 12
Esquema de vacunación sarampión, rubéola

Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes:
• Fiebre en 5 a 15%
• Exantema debido a la fracción de sarampión en 3 a 5%.
La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podría presentarse en una
por cada millón de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil
casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas
alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada
al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficien-
cia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH,
porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aun-
que no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el
desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si
ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la
autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados san-
guíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuer-
pos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la
vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del médico, y ante
posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica)

Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D
obtenida por inoculación en embriones de pollo y liofilización de jugo de
embrión recogido antes de cumplir doce días. Se presenta en frascos de 10,
20 y 50 dosis.
Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que
impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la propagación y difusión
geográfica y previene la aparición de brotes epidémicos. La vacuna tiene una
eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Después de siete a diez días de
su aplicación aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30
años, no obstante se recomienda la revacunación cada diez años.

280
Reforma
281
Recomendada por la OMS para la prevención de la fiebre amarilla. En

Colombia, se aplica masivamente en áreas de mayor riesgo desde 1934 con
lo cual se ha disminuido el número de casos confirmados de esta enferme-
dad. A partir de 1998 se incluyó dentro del programa regular de vacunación
para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de un año,
como plan de control con el fin de evitar la urbanización de la enfermedad;
de igual manera, quienes viajen a estas zonas deberán vacunarse con al me-
nos 15 días de antelación.
A partir del año 2003, es obligatoria en niños de uno a 2 años en todo
el país. En zonas endémicas definidas por el Ministerio de la Protección
Social para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60
años. Los mayores de 60 años y hasta los 65 años de edad, así como los
niños entre 6 y 11 meses de edad, podrán vacunarse teniendo en cuenta el
riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica.
En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los
seis meses de edad, pero nunca antes de esta edad, por el riego elevado de
desarrollar encefalitis.
9.7.3 Esquema de vacunación (Tabla 13)
Tabla 13
Esquema de vacunación contra fiebre amarilla

Las reacciones adversas que se pueden ver, en menos de 5% de los pa-
cientes son cefalea, mialgias y fiebre.
Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones:
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. (Ejemplo: antecedente de
timectomía)
• Alergia severa a la proteína del huevo
• Reacción anafiláctica previa a la vacuna
• Pacientes menores de seis meses (riesgo de encefalitis)
• Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres sema-
nas previas
• Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo con
el área geográfica
• Mayores de 65 años de edad
9.8 Vacuna antirrábica humana

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa
pasteur (PV) propagado en células vero. Cada dosis contiene: virus rábico
(cepa L Pasteur/2061 adaptada a células vero), inactivado, concentrado,
purificado cromatograficamente, con un poder protector mínimo de 2,5 UI.
Sacarosa CSP una dosis vacunal y dextran CSP una dosis vacunal; como dilu-
yente cloruro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp 0.5 ml. Debe ser man-
tenida en refrigeración entre 2 y 8°C en toda la cadena de frío.
La rabia humana tiene una letalidad de 100%; en América Latina esta
enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de
personas cada año. Afecta a la mayoría de los
países del mundo, no obstante en aquellos don-
En pacientes quienes han
de se han establecido programas de control de
recibido inmunoglobulinas
la rabia canina debido a la utilización de vacu-
o derivados sanguíneos,
nas el número de casos de esta enfermedad re-
debe darse un tiempo
presenta menos de 5% de la totalidad de casos
suficiente para que
de rabia reportados. La aplicación de la vacuna
disminuyan los
antirrábica humana está indicada para exposi-
anticuerpos adquiridos por
ciones al virus rábico, acompañada de la aplica-
inmunidad pasiva y haya
ción previa de suero antirrábico en el caso de
una adecuada respuesta a
exposiciones graves (debe preferirse de ser po-
la vacuna.
sible la Inmunoglobulina antirrábica humana).

282
Reforma
283
En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rábicas

por año, con una incidencia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia
humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con
éxito desde la década de los cuarenta del siglo pasado.
Conservada en condiciones adecuadas, bien formulada y debidamente
aplicada, la eficacia de ambas vacunas es de 98%.

9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado en células vero
9.8.3.1.1 Esquema preexposición
Es preventivo y está indicado en personas expuestas por razón de su
oficio u ocupación, con alto riesgo y repetida probabilidad de infección.
Consiste en la administración de una serie de tres dosis de vacuna antirrábi-
ca (0, 7, 28 días), lo que significa que la primera dosis aplicada, o día en que
inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los siete días y
la tercera dosis a los 28 días de iniciada la vacunación.
La responsabilidad de la aplicación de los esquemas preexposición está a
cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), las institucio-
nes laborales o de las personas, en el caso de particulares.
9.8.3.1.2 Esquema postexposición
A toda persona expuesta, de cualquier edad y género, o embarazada, sin
excepción alguna, en quién se determine:
a. Una exposición leve1 sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, se le
administrará una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que quiere
decir que la primera dosis aplicada, o día en que inicia la vacunación,
corresponde al día 0, la segunda dosis a los tres días, la tercera dosis a los
siete días, la cuarta dosis a los 14 días y la quinta dosis a los 30 días de
iniciada la vacunación.
1 Exposición leve o baja probabilidad de transmisión del virus rábico: se considera a toda mordedu-
ra única en áreas cubiertas del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel
lesionada y arañazos, ocasionada por un animal doméstico no observable, desconocido o calleje-
ro. Esta exposición requiere de vacuna antirrábica como único tratamiento específico contra la
rabia.
b. Una exposición grave2, en personas de cualquier edad, o embarazadas,
sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administrará
de inmediato suero antirrábico y el personal de enfermería iniciará con
la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica post-exposición
o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días).
La responsabilidad de la aplicación de los esquemas postexposición no
está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP).
Para la aplicación de la vacuna antirrábica se deben tener en cuenta las
especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna
variación, según el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar
siempre el inserto adjunto a la vacuna.
Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico
sólo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu-
na circunstancia se le puede volver a aplicar.
La vacunación antirrábica debe cumplirse estrictamente. En caso de inte-
rrupción fortuita, se reanudará lo más pronto posible hasta completar el número
total de dosis ordenadas por el médico; si el tiempo transcurrido es de 30 o más
días y el paciente ha recibido menos de tres dosis se iniciará nuevamente la
vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la inte-
2 Exposición grave o alta probabilidad de transmisión del virus rábico:

1 Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel
lesionada o arañazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal:
• con rabia confirmada por el laboratorio
• silvestre o salvaje
• con signos o síntomás compatibles con rabia en el momento de la agresión o durante los 10
días de observación
• sin vacunar, no provocado, que a juicio del médico tratante presente una alta probabilidad de
transmitir la rabia.
2 Mordedura, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cabeza, cara, cuello y
dedos; mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal doméstico no
observable o callejero.
3 Lesión o contacto de una persona con tejido proveniente de un especímen sospechoso o confir-
mado para rabia por razón de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en
personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas óseas
o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentración de virus
rábico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murciélagos, entre otros.
Estas exposiciones requieren tratamiento específico antirrábico con suero y vacuna.

284
Reforma
285
rrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente ha recibido tres o más dosis, se debe

reanudar la vacunación de inmediato aplicando la dosis faltante o en caso que le
falten dos, se deberá aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o
máximo dos semanas después para completar el esquema; si en este caso la inte-
rrupción es mayor de 60 días se comenzará de nuevo la vacunación de inmedia-
to, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas.
Este esquema puede ser suspendido sólo por orden médica, si después
de observado el animal mordedor, mínimo durante diez días, no muestra
ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicación
mínima de tres dosis de vacuna antirrábica al paciente.
Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacien-
tes con:
• Mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal domésti-
co vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunación vigente,
observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia
• Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta
• Lesión causada por un roedor3
• Mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal en una
persona que consulta después de diez o más días de ocurrida la agresión
o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta
el animal no tiene síntomas de rabia.
9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado

en células vero
En caso de requerir revacunación, el esquema depende del tiempo trans-
currido entre el tratamiento completo recibido (pre o post exposición) y la
gravedad de la nueva exposición que amerite refuerzo.
3 En 1994, la OPS/OMS recomendó no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la única
eventual salvedad para aquellas áreas en las que se llegase a demostrar transmisión de la enferme-
dad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningún país de América. Se
aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el tétanos, si en concepto del
médico las condiciones así lo ameritan. Es de anotar que los roedores son malos transmisores de
rabia, por baja producción de saliva, vehículo indispensable para la inoculación del virus rábico.
Si el período transcurrido es menor de un año a partir de la última dosis:
• En caso de una exposición leve, se administrará una dosis de refuerzo.
• En caso de una exposición grave, se administrarán una serie de tres
dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de
iniciada la revacunación.
Si el período transcurrido es mayor de un año a partir de la última dosis:
• Independiente del grado de exposición, se administrarán una serie de
tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de
iniciada la revacunación.
Si por abandono u otra causa el usuario recibió solo una o dos dosis de vacuna antirrábica
durante el esquema anterior:
• Ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmu-
nización post exposición completa y, de ser necesario, administrarle sue-
ro antirrábico. Se reitera si antes no ha recibido tratamiento pre o post
completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más
vacuna (Tabla 14).
Si se trata de personas permanentemente expuestas al virus de la rabia, por razón de su
oficio u ocupación:
• Deberán recibir un refuerzo al año de la primera vacunación. A partir de
allí, si continúa la exposición, se aplicará una dosis cada doce meses,
previa titulación de anticuerpos para determinar la necesidad de revacu-
nación. Si la titulación es inferior a 0.5 UI/ml y la exposición no es
permanente, pero sí frecuente, se revacunará cada dos años, previa titula-
ción de anticuerpos.
Tabla 14
Esquemas postexposición

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287

Las reacciones después de la vacunación, que
han sido señaladas predominantemente en adul- Se debe informar de
tos, han sido menos frecuentes que después de manera clara al usuario
utilizar las vacunas de uso previo. Las reaccio- que “el suero antirrábico
nes son poco comunes en niños. En los adultos solo se le puede
se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reac- administrar una vez en
ciones locales como dolor, eritema, hinchazón la vida a cada persona”
o prurito en el sitio de la inyección y se ha sabi- y bajo ninguna
do que 10 a 20% de quienes la reciben presen- circunstancia se le puede
tan reacciones generales, como cefalea, náuseas, volver a aplicar.
dolor abdominal, mialgias y mareos.
También ha habido señalamientos de casos
de trastornos del sistema nervioso similares al síndrome de Guillain-Barré
que mostraron resolución sin dejar secuelas en término de doce semanas, y
un síndrome neurológico transitorio, generalizado y agudo vinculado tem-
poralmente con vacuna de células diploides humanas (VCDH), pero en opi-
nión de los expertos no guarda relación causal.
Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por com-
plejos en personas que reciben dosis de refuerzo de VCDH, tal vez por la interac-
ción entre la propiolactona y la albúmina humana. La reacción, que comienza 2
a 21 días después de la inoculación, empieza con urticaria generalizada y puede
incluir artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos, fiebre y malestar genera-
lizado. La reacción no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben
dosis de refuerzo como parte de un régimen de vacunación previo a la exposi-
ción. Es rara en sujetos que reciben vacunación primaria con HDCV.
Si el niño tiene una grave reacción alérgica a VCDH puede aplicarse la
vacuna siguiendo el mismo plan de inmunizaciones.
Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idóneas todas las
reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a
la vacuna antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna antirrábica durante
el embarazo no se ha estudiado específicamente, pero no habrá que conside-
rarlo como contraindicación para usar dicho producto biológico después de
exposición de la mujer (Redbook, 2003).
El almacenamiento, conservación y aplicación de la vacuna antirrábica
humana es responsabilidad del personal del PAI.
La formulación de los inmunobiológicos antirrábicos es responsabili-
dad del médico, así como la aplicación del suero antirrábico.
Contraindicaciones: ninguna conocida.
10. Toxoides
10.1 Definición
Son toxinas de origen bacteriano que han sido modificadas para sustraer
su capacidad patogénica, pero que conservan su poder antigénico. Los toxoides
más utilizados son: TD o toxoides tetánico y diftérico para aplicación en
menores de siete años de edad, TD o toxoides tetánico y diftérico para apli-
cación en mayores de siete años de edad. Los toxoides deben conservarse
refrigerados entre +2 y +8°C, nunca deben congelarse.
10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas

10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores
de 7 años de edad (TD)
Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf de antígeno diftérico purificado y absor-
bido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.

Esta vacuna está indicada en menores de 7
Hay que notificar de
años de edad que no pueden recibir compo-
inmediato a las
nente pertussis de DPT o DPAT.
autoridades idóneas todas
las reacciones sospechadas, La eficacia de este inmunobiológico se puede
graves, sistémicas, medir por las tasas de seroconversión alcanzadas
neuroparalíticas o después de cada dosis así: para la segunda dosis el
anafilácticas a la vacuna porcentaje de protección es de 80% con una du-
antirrábica. ración de la inmunidad de tres años, para la terce-
ra dosis el porcentaje de protección es de 95%

288
Reforma
289
con una duración de la inmunidad de 5 años, para la cuarta dosis, es de 99%

durante 10 años y con la quinta dosis se alcanza protección de 99 a 100% por
toda la vida.

• Presentación: unidosis
• Vía y sitio de administración: intramuscular profunda en el deltoides
para mayores de 18 meses o cara antero lateral del muslo en los menores
de 18 meses.
• Dosificación: 1 ml
• Dosis: cinco dosis
• Intervalo y refuerzos: en menores de un año, tres dosis a los dos meses;
cuarta dosis 6 a 12 meses después de la tercera dosis; quinta dosis antes
que inicie ciclo escolar (4 a 6 años de vida).
En niños de 1a 6 años sin vacunación previa con TD, DPT o DPAT, dos
dosis con intervalo de dos meses, tercera dosis 6 a 12 meses más tarde;
cuarta dosis antes que vaya a la escuela (4 a 6 años de vida, salvo que dosis
previa se haya aplicado después del cuarto año de edad.
En niños de 1 a 6 años de vida con esquema incompleto previo de DT,
DPT o DPAT en el primer año de vida, y en quienes está contraindicada más
dosis de vacuna contra tos ferina, administrar dosis adicionales de TD hasta
que complete cinco dosis de toxoides de difteria y tétanos para cuando co-
mience su ciclo escolar; cuarta dosis 6 a 12 meses después de la tercera. No
se aplica la quinta dosis de la etapa preescolar, si la cuarta dosis se adminis-
tró después de los 4 años de vida.
10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones

Historia de una reacción alérgica o neurológica severa (colapso respira-
torio) a la primera dosis de toxoide tetánico o TT; aunque es muy rara, se
constituye en una contraindicación para recibir las dosis subsiguientes.
Una enfermedad febril severa puede ser motivo para retardar la aplica-
ción de una dosis del toxoide.
Reacción local de eritema y dolor cuando se aplican muy fríos.
10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores
de siete años de edad (TD) (36)
Un ml contiene uno a dos Lf de antígeno diftérico purificado y absorbi-
do y cinco unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.

El toxoide tetánico diftérico (TD), se utiliza para la prevención del téta-
nos en todas sus formas y para reforzar la inmunidad contra la difteria. Se
utiliza en Colombia para prevenir el tétanos neonatal a través de su aplica-
ción a las mujeres en edad fértil que viven en áreas de riesgo. Esta protección
se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetánica maternos
tipo Ig G que entran en el torrente sanguíneo del feto.
La eficacia de este inmunobiológico es similar a la alcanzada por la
vacuna TD.
En municipios de alto riesgo para tétanos neonatal, se debe asegurar al
menos dos dosis de toxoide tetánico y diftérico a todas las mujeres en edad
fértil (10 a 49 años) y al 100% de las gestantes del país.
Colombia ha modificado a partir de 1996, el uso del toxoide tetánico
(TT), por el toxoide tetánico-diftérico (TD), en el plan de eliminación del
tétanos neonatal, con el fin de reforzar la protección contra la difteria debi-
do a epidemias ocurridas en países vecinos.

Presentación: ver insertos de casas productoras
• Vía y sitio de administración: intramuscular profunda, brazo.
• Dosificación: 1 ml
• Dosis: tres dosis
• Intervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de uno o dos meses; tercera
dosis seis a doce meses después de la segunda dosis.
En personas que tengan completo esquema antes de siete años con DPT,
TD o DPAT, dosis de refuerzo de TD entre los once y doce años, que no exceda

290
Reforma
291
de 16, y a partir de esa fecha o de la última aplicación independiente de la

razón, cada diez años.
Si han pasado más de 5 años desde la última dosis, dosis de refuerzo de
TD para personas que viajen a lugares selváticos en donde no se disponga
fácilmente de dosis de refuerzo contra el tétanos.
Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarán dos dosis de TD, cuan-
do menos con una diferencia de cuatro semanas, y la segunda dosis se apli-
cará preferiblemente en el segundo trimestre, como mínimo dos semanas
antes del parto. No está contraindicada en el embarazo la aplicación de
toxoides diftérico y tetánico.
Siempre se emprenderá la vacunación activa contra el tétanos en la fase
de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una
exotoxina, generalmente no confiere inmunidad a ella.
10.2.2.4 Eventos adversos

Los mismos que para la vacuna TD.
11. Sueros heterólogos (antitoxinas)

11.1 Definición
Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmuni-
zados con antígenos específicos que se utilizan para la inmunización pasiva
o para tratamiento.
11.2 Suero antirrábico heterólogo
Hoy, se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrábica he-
teróloga o suero antirrábico de origen equino y de una inmunoglobulina
homóloga (de origen humano). Están indicadas en exposiciones graves, oca-
sionadas tanto por animales domésticos como salvajes, seguidas de la apli-
cación inmediata del esquema de vacunación postexposición.
La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a
una persona.
11.2.1 Descripción
El suero heterólogo está compuesto por Inmunoglobulinas antirrábicas
obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas
mediante digestión enzimática, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000
como preservativo. Para su conservación se debe mantener refrigerado, entre
2°C y 8°C, en toda la red de frío.
Inmunidad
El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de
anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como
resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de
aparición más tardía.
Los anticuerpos antirrábicos puestos en circulación a la aplicación del
suero, se eliminan a las dos semanas; por lo que es esencial la aplicación de
la vacuna, con el fin de conseguir niveles útiles de defensas propias.
El suero deberá hacerse lo más pronto posible después de la exposición,
preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca después del sépti-
mo día de iniciada la vacunación; en ningún caso deben omitirse las pruebas
cutáneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrábico heterólogo.
Indicaciones
Está indicado en las exposiciones graves al virus rábico, para pacientes
que nunca han recibido tratamiento antirrábico completo con vacuna, ni
con suero. El suero antirrábico confiere inmunidad pasiva específicamente
por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando
de inmediato la aplicación de la vacuna antirrábica humana, con la serie
básica postexposición.
11.2.3 Esquema de aplicación
La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicación. Se
debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura
y el resto de la dosis por vía intramuscular, en la región glútea, previa prueba
de sensibilidad (PPS).

292
Reforma
293
Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrábico solo

se le puede administrar una vez en la vida de cada persona y que bajo ningu-
na circunstancia se le puede volver a aplicar.
11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones
No se debe aplicar el suero antirrábico en pacientes con hipersensibili-
dad o respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad, sin ser sometidos a
previa desensibilización.
Entre 25 y 30% de las personas que reciben este suero pueden presentar,
después de su aplicación, entre el día 7 y el 15, febrículas, malestar general,
dolores articulares y pápulas pruriginosas, lo que debe ser manejado como
una urgencia médica y corresponde a la denominada enfermedad del suero.
Este cuadro es pasajero y cede con la administración de acetaminofén (1g
tres veces al día) y clorhidrato de difenhidramina (50 mg cuatro veces al
día); también puede emplearse ácido flufenámico en las dosis corrientes. Se
debe guardar reposo hasta la recuperación4 .
Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrábico y las reac-
ciones que puede producir no deben hacer dudar al médico sobre su empleo
cuando es preciso.
La administración de corticoesteroides está absolutamente contraindi-
cada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrábico.
La aplicación del suero heterólogo puede producir choque anafiláctico,
además de la enfermedad del suero.
Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden
desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta
un franco cuadro de anafilaxia.
• En caso de reacciones discretas, aplicar 100 mg de clorhidrato de hi-
droxicina intramuscular
• En caso de reacciones severas o choque anafiláctico franco, siga estas
instrucciones:
4 La mención de productos comerciales que aparecen señalados con ®, no implica recomendación

o promoción para su uso y sólo se citan como identificación genérica.
a. Coloque al paciente en posición supina y cómoda, permitiéndole una
adecuada respiración.
b. Aplique por vía intramuscular o subcutánea 0,5 mL de adrenalina
acuosa en la región deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60
minutos. Para niños, utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso.
c. Cuando la reacción es producida por la prueba de hipersensibilidad,
aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se
hizo la prueba.
d. Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutánea en el sitio donde se
realizó la prueba, para disminuir la absorción del suero.
e. Controle la presión arterial y si fuere necesario inicie la aplicación
endovenosa rápida de 2000 mL de dextrosa a 5% en solución salina
o de lactato de Ringer.
f. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de me-
tilxantina de 240 mg (10 mL), endovenosa lenta, en un lapso no
menor de diez minutos.
Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antece-
dentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de hi-
persensibilidad. Es básico saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros
heterólogos (antirrábico, antidiftérico, antiofídico, antitetánico); si tiene an-
tecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o
pólenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el médi-
co tendrá particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una
reacción adversa son mayores.
Se recomienda que todo paciente a quien
deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen
Las precauciones pruebas de hipersensibilidad cutáneas de pun-
necesarias para aplicar el tura e intradérmica.
suero antirrábico
y las reacciones que 11.3 Antitoxina tetánica
puede producir no deben
11.3.1 Descripción
hacer dudar al médico
sobre su empleo cuando Se obtiene de caballos hiperinmunizados
es preciso. con toxoide y toxinas tetánicas. El suero ha sido
purificado y representa una solución de globu-

294
Reforma
295
linas. La purificación tiene por objeto eliminar la albúmina y las globulinas

inmunológicamente inactivas. El suero purificado mantiene únicamente las
globulinas beta y gama que se distinguen por su acción antitóxica. El agente
conservador es el fenol a 0,4%. Consérvese entre +2°C y +8°C. No usar
luego de la fecha de expiración
Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes como
profilaxis y terapia del tétanos.
Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera por lo tanto
se requiere iniciar de manera simultánea la inmunización activa con toxoide
tetánico y diftérico (TD).

Profilaxis:
La inyección subcutánea o intramuscular de 1500 a 3000 UI deja una
protección corta de seis a diez días. Como la inmunización pasiva no deja
protección muy duradera para aliviar un tétanos tardío, se debe iniciar si-
multáneamente con la inmunización activa con TD.
El tratamiento adecuado de heridas forma parte importante de la tera-
pia. El suero se aplicará lo antes posible con una dosis de 10.000 a 40.000
UI. Como el tétanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, al tiem-
po con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TT o TD.
Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por vía intravenosa.

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede
provocar una reacción anafilactoide. Por eso, se aconseja en cada caso una
anamnesis precisa y realizar prueba intradérmica. Pocos días después de la
aplicación de suero heterólogo, también puede declararse una reacción con
complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad re-
querida para su aplicación exige experiencia y la disponibilidad de equipos
complejos de reanimación, por lo cual se prefiere el uso de la inmunoglobu-
lina antitetánica humana.
11.4 Antitoxina diftérica
11.4.1 Descripción
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftéricos.
El suero ha sido purificado y representa una solución de globulinas. La pu-
rificación tiene por objeto eliminar, por procesos fermentativos y físico-
químicos, la albúmina y las globulinas inmunológicamente inactivas. El suero
purificado contiene sólo las globulinas beta y gama que se distinguen por su
acción antitóxica. El agente conservador es fenol a 0,4%.
En casos de difteria y en sus contactos como tratamiento y profilaxis
respectivamente. El suero ha de ser administrado lo más antes posible.
En caso de una sospecha de difteria, debe emplearse al instante incluso si
se tiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo.
Profilaxis:
Se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyección subcutánea, según la edad.
La inmunidad pasiva así obtenida persiste durante una a dos semanas. Es
conveniente convertir en inmunidad activa, mediante la administración de
TD o TD. Debe conservarse entre +2°C y +8°C al abrigo de la luz. Después
de la fecha de expiración no debe utilizarse.
Terapia:
El suero ha de ser administrado lo más pronto posible. En caso de una
sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se
obtiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo. En casos le-
ves, se aplicarán 5000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad 10.000 a
20.000 UI, y en casos graves 20.000 a 40.000 UI por vía intramuscular.

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede
provocar una reacción anafiláctica. Por esto, se aconseja en cada caso una
anamnesis precisa y realizar prueba intradérmica. Pocos días después de la

296
Reforma
297
aplicación de suero heterólogo también puede declararse una reacción con

complejos inmunes (enfermedad del suero), la cual debe ser tratada médica-
mente como una urgencia.
12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas)

Son preparaciones especiales de inmunoglobulinas obtenidas de sangre
o plasma de donantes escogidos por tener elevados niveles de anticuerpos
específicos a enfermedades, para ser utilizados en circunstancias muy espe-
ciales, dado los riesgos que la composición entraña.
12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana

12.1.1 Descripción
Es obtenida de un grupo de donantes que
Algunas personas con
han recibido vacuna antirrábica pre o postex-
muy alto grado de
posición y que han desarrollado un alto título
hipersensibilidad, pueden
de anticuerpos.
desencadenar cuadros
variables que van desde
12.1.2 Justificación científico-técnica reacciones discretas hasta
Útil en casos de exposición severa al virus un franco cuadro de
de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de anafilaxia.
origen animal.

Debe aplicarse simultáneamente con la primera dosis de la vacuna. La
dosis es de 20 UI x kg de peso IM, en sitio diferente al de la vacuna.
Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrábico heterólo-
go, pero sus costos son más elevados.
12.2 Inmunoglobulina antitetánica humana
12.2.1 Descripción
Un ml de esta preparación contiene 125 UI de inmunoglobulina especí-
fica contra el tétanos, agente conservador: 0,01% de timerosal. Se obtiene
de plasma sanguíneo humano de donadores apropiados; por precipitación
fraccionada se consigue la inmunoglobulina específica. Debe conservarse
entre +2°C y +8°C, al abrigo de la luz. Después de la fecha de expiración,
el producto no debe ser empleado
Profilaxis y terapia del tétanos:
La inmunoglobulina antitetánica de plasma humano tiene importantes
ventajas sobre el suero heterólogo; mayor protección y más prolongada y
ningún riesgo de accidentes, aunque la aplicación se repita. En la vacunación
simultánea con la vacuna antitetánica no se impide en modo alguno la for-
mación de anticuerpos específicos.
Para profilaxis o en personas insuficientemente o no inmunizadas: 250
UI por vía intramuscular.
Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente

duradera para evitar un tétanos tardío (tiempo de incubación: meses o años)
se debe iniciar al tiempo una inmunización activa con TD.
El tratamiento adecuado de heridas forma parte integral de la terapia.
En terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por vía intramuscular. Como
el tétanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, simultáneamente
con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TD.
La administración de inmunoglobulina humana antitetánica se realiza
por vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía endovenosa, observan-
do las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico severo. Si a
pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que
interrumpir de inmediato el manejo endovenoso.

298
Reforma
299

En presencia de agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia, puede
ocurrir reacción anafilactoide, en especial en casos de administración
endovenosa involuntaria. En casos poco frecuentes puede existir una hi-
persensibilidad contra las inmunoglobulinas A u otras determinantes de
proteínas plasmáticas.
12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana

12.3.1 Descripión
Un ml contiene 1500 UI. Agente conservador: 0,01% de timerosal. Se
obtiene de plasma sanguíneo humano de donadores apropiados. Por preci-
pitación fraccionada se obtiene la inmunoglobulina específica. Se conserva
entre (+) 2°C y (+) 8°C, al abrigo de la luz. El inmunobiológico no debe
utilizarse después de la fecha de expiración.
Profilaxis y terapia de la difteria
La inmunoglobulina antidiftérica obtenida del plasma humano tiene, en
comparación con el suero heterólogo, la ventaja de un período de vida con-
siderablemente más largo, lo que se traduce en una protección mejor y más
prolongada. Los riesgos inherentes a la aplicación de un suero heterólogo
desaparecen con la administración de la inmunoglobulina.
En profilaxis para las personas expuestas no vacunadas o no comple-
tamente inmunizadas: 300 UI por vía intramuscular, de manera simultá-
nea con la administración de un antibiótico. La inmunidad pasiva
conferida persiste durante tres a cuatro semanas. Es muy conveniente
transformarla en una inmunidad activa, inducida por medio de la inmu-
nización activa con TD o TD.
En terapia, la posología es de 1.200 a 20.000 UI, según la edad del
enfermo y la gravedad de la afección. La administración se realiza por
vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía intravenosa, observan-
do las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico severo. Si
a pesar de estas precauciones se presentaran
Como la inmunización signos de intolerancia, hay que interrumpir
pasiva no deja protección de inmediato el tratamiento intravenoso. En
lo suficientemente presencia de una agamaglobulinemia o de una
duradera para evitar un hipogamaglobulinemia, se prohíbe la admi-
tétanos tardío (tiempo de nistración intravenosa.
incubación: meses o años)
se debe iniciar al tiempo Se procede al tratamiento antitóxico y anti-
una inmunización activa biótico en caso de una simple sospecha de dif-
con TD. teria en virtud de los síntomas clínicos, sin
esperar los resultados de laboratorio.
En presencia de agama o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir una re-
acción anafilactoide, especialmente en casos de administración intravenosa
involuntaria.
En casos poco frecuentes, puede existir una hipersensibilidad contra la
Ig A u otras determinantes de proteínas plasmáticas.
13. Talento humano

13.1 Perfil del vacunador
Selección de personal: de acuerdo con las especificaciones técnicas del proce-
so de selección de la entidad de salud, es preciso incluir dentro del proceso
de convocatoria para la escogencia de talento humano del nivel operativo
para ejecutar labores en PAI las habilidades, competencias y experiencia exigi-
das para optar al cargo, así como las características personales que debe
poseer. Son requisitos entre otros:
• Ostentar el título, expedido por una entidad docente debidamente acre-
ditada en Colombia, en: auxiliar de enfermería, promotor(a) de salud,
vacunador(a)
• Acreditar certificado de experiencia mínima de un año como vacunador,
promotora con asignación en actividades de vacunación o dos años de
experiencia como Auxiliar de enfermería en servicios asistenciales o del
área ambulatoria, por entidad de salud reconocida

300
Reforma
301
• Acreditar referencia de dos personas vinculadas con el programa de in-

munizaciones en el ente territorial
• Soportar conocimientos y destreza en normas y procedimientos en
procesos de inmunización, conocer los efectos, indicaciones contra-
indicaciones de cada uno de los inmunobiológicos, conocer el es-
quema PAI en Colombia.
• Poseer, entre otros aspectos, las siguientes características: creatividad,
flexibilidad polifacética, con capacidad para el trabajo en equipo, hacia
la cooperación; capacidad de orientarse hacia el usuario del PAI y la co-
munidad en general, visión de la calidad en el quehacer de la actividad.
14. Carné de vacunación

Tiene por objeto el proveer a la persona vacunada, a los padres de fami-
lia y al personal de salud de un instrumento con la información específica
sobre vacunas recibidas, fechas de aplicación, fechas para el cumplimiento
de las próximas citas y como mecanismo para certificar el estado vacunal en
colegios, guarderías, aeropuertos, entre otros, con el fin de cumplir con las
normas establecidas y garantizar el cubrimiento de 100% de la población
objeto del plan de vacunación del país. Es un documento muy importante
para el usuario, su uso es obligatorio y, por lo tanto, debe orientarse para que
sea guardado y presentado en cada visita a las instituciones de salud.
El carné permite el registro de las vacunas aplicadas según el esquema de
vacunación establecido para el grupo determinado, además de los lotes de
cada vacuna y la persona que realizó la vacunación.
(Continúa)
15. Cuadro nivel de evidencia

302
Reforma
303
(Continúa)
(Continuación)
(Continuación)

304
Reforma
305
Anexos
Anexo 1
Recomendaciones de inmunizaciones en situaciones especiales.
A continuación se presentan las recomendaciones que se deben tener en
cuenta en cuanto a las inmunizaciones, en situaciones médicas particulares.
No hacen parte de la norma como tal y, por tanto, no se puede exigir que
deban ser cumplidas tal cual se presentan.
1. Vacunación en el niño alérgico

En este caso, a este grupo de niños se les contraindicará la vacuna o
grupos de vacunas ante la cual o cuales el niño presenta hipersensibilidad
inmediata o cuadro de anafilaxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual
es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilización previa a
los componentes vacunales heterólogos, generalmente por:
1.1 La proteína de huevo
Presente en vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos
embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre
amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (vacunas antisaram-
pión y antipaperas), se contraindicará si se tiene conocimiento de reacción
alérgica severa.
1.2 Antibióticos
En particular a la neomicina presente en pequeñas cantidades en las
vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrábicas, fiebre
amarilla: posee kanamicina y eritromicina y antirrotavirus, se contraindicará
si se tiene conocimiento de reacción alérgica severa.
1.3. Conservantes y estabilizantes
Especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTP,
algunas DPAT, TD, Influenza, anti- Haemophilus influenzae tipo b, antihepatitis
B, encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immuni-
zation Safety Review Committee del Instituto de Medicina IOM de Estados
Unidos, examinó la hipótesis de que las vacunas que contienen timerosal
pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sistema nervioso,
como autismo, trastorno de déficit de atención/hiperactividad y retrasos en
la adquisición del habla o el lenguaje. El comité concluyó que las pruebas
existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El
comité en cuestión señaló que: “Los efectos que tiene el timerosal en la
salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen
contra peligros reales y probados a niños, lactantes y embarazadas no vacu-
nados”. A finales de 2001, todas las vacunas en el calendario de vacunación
de Estados Unidos, recomendado para niños y adolescentes no contenían
timerosal o sólo cantidades ínfimas de él.
1.4 No son contradicciones

• Historias poco específicas de alergias, personales o familiares
• Procesos alérgicos de tipo respiratorio como en el caso del o asma bron-
quial y procesos cutáneos como eccemas; sin embargo, la administración
no debe realizarse durante la presencia de una exacerbación de los cua-
dros antes mencionados ni ante la presencia de hipersensibilidad docu-
mentada a alguno de los componentes de la vacuna, solicitar interconsulta
médica coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar
toda posibilidad de vacunación. Tampoco se debe contraindicar ante la
presencia de tratamientos con corticosteroides inhalados de acción pro-
longada, en procesos respiratorios alérgicos crónicos
• Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante
• Historia de alergia leve al huevo
• Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) oca-
sionadas por la aplicación tópica de la neomicina o el timerosal. Las
vacunas que contienen este componente, son administradas por vías di-
ferentes a la cutánea, evitando el desencadenamiento de estas reacciones.
Su presentación se evidencia entre las 24 a las 72 horas de la aplicación
del antígeno, caracterizadas, por la aparición de fenómenos inflamato-
rios locales como pápulas eritematopruriginosas que pueden llegar a
necrosarse.
• Ante intolerancia a la lactosa.

306
Reforma
307
2. Vacunación en el niño afectado

con síndrome hemorragíparo La vacuna antitetánica es
la mejor estudiada y
Los niños que presentan trastornos de la mejor protocolizada
coagulación pueden sufrir de hemorragias loca- durante la gestación y su
les cuando se les aplican inyecciones, como va- eficacia se logra cuando la
cunas, por vía intramuscular. En tales casos, la gestante recibe su primera
inmunización contra la hepatitis B es obligato- dosis mínimo 60 días y la
ria, dado el mayor riesgo que tienen de contraer segunda dosis mínimo 20
la enfermedad debido al uso frecuente de he- días antes del parto, para
moderivados; se sugieren las siguientes precau- lograr la protección
ciones: contra el tétanos
• Cuando el usuario reciba un tratamiento puerperal y el neonatal.
antihemofílico u otro similar, se le apli-
carán las vacunas lo antes posible después
de su administración
• Si un hematólogo o médico tratante indica, bajo riesgo de hemorragia,
las vacunas se podrán aplicar conservando un margen de seguridad
• Si las condiciones anteriores no se cumplen se podrá remplazar la vía
intramuscular, por subcutánea o intradérmica en aquellas vacunas que lo
permiten, teniendo en cuenta sus componentes
• Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, siempre mayores
a 23 G
• Luego de la inyección se hará presión local suave y firme en el área de
inoculación, sin masajear y durante un mínimo de dos minutos.
• Se advertirá a los familiares sobre el riesgo de la presencia de hema-
tomas en el sitio de la punción y las medidas locales para ello (apli-
cación de hielo).
3. Vacunación de la mujer embarazada

No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas
en el PAI causen daños al feto en mujeres embarazadas, aun cuando por
razones de prudencia es aconsejable evitarlas; sin embargo, ante la posibili-
dad del riesgo de la gestante de contraer la infección o ante la necesidad de
brindar anticuerpos protectores al feto puede plantearse la necesidad de
administrar una vacuna, en cuyo caso se procurará asegurar el estado vacunal
antes del embarazo o en el puerperio inmediato, en los casos en que esto no
haya sido posible se indicará la vacuna siempre y cuando:
• El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado, (ej: Brote de fiebre amarilla)
• La enfermedad natural es un grave riesgo para la madre y el feto (ejem-
plo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposición rábica grave)
• Sea improbable que la vacuna ocasione daños (influenza).
De la existencia o ausencia de estas eventualidades puede derivar la toma
de una conducta si no bien delimitada, si justificada y admisible; sin embar-
go, se preestablecen algunas consideraciones técnicas así:
• Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados están con-
traindicadas durante la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis, vari-
cela, etcétera)
• En caso de vacunación inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se hará
el seguimiento correspondiente
• Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, antiamarílica) pue-
den prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad
natural es alta
• Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente después
de la semana 16 de gestación
• La vacuna antigripal se considera inocua durante cualquier época de
la gestación.
• La vacuna antitetánica es la mejor estudiada y mejor protocolizada du-
rante la gestación y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su pri-
mera dosis mínimo 60 días y la segunda dosis mínimo 20 días antes del
parto, para lograr la protección contra el tétanos puerperal y el neonatal.
Se dice que una sola dosis aplicada antes de 60 días de la ocurrencia del
parto genera anticuerpos protectores hasta en 83% de las vacunadas
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en
cualquier momento de la gestación, de requerirse.

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Tabla 1.1
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
1. Evitarlas en lo posible durante el primer trimestre.

2. Dado el alto riesgo en la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación
gripal”, se aconseja vacunar antes de su instalación a las gestantes con más de 14 semanas
de gestación (ACIP).
En caso de vacunación inadvertida con SR, registrar y hacer seguimiento.
4. Vacunación durante la lactancia materna

La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de
cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. La vacunación rutinaria del
niño, prevista en el esquema de vacunación del PAI en Colombia, no se ve
interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna.
5. Vacunación en presencia de inmunodeficiencias

Las inmunodeficiencias primarias pueden ser humorales, celulares y com-
binadas, alteraciones de la función fagocítica y deficiencias del complemen-
to. Los desórdenes secundarios son adquiridos y ocurren en personas con
infección por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), neoplasias,
trasplantes y pacientes que reciben terapia inmunosupresora. Existe poca
experiencia en vacunación, se sabe que están contraindicadas las vacunacio-
nes con microorganismos vivos, no así las vacunas inactivadas y las que con-
tienen subcomponentes celulares. La mayor parte de las recomendaciones se
basan en recomendaciones teóricas. Sin embargo, en los niños infectados
con VIH existe considerable cantidad de datos que dan confianza acerca del
bajo riesgo de eventos adversos, como se comentará más adelante.
5.1 Inmunodeficiencias primarias

En los pacientes con inmunodeficiencias celulares están contraindicadas
todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar
enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con déficit de células T, se han
reportado casos de poliomielitis fatal y sarampión vacunal por lo que se
contraindica el uso de estas vacunas; en estos casos siempre se deberá admi-
nistrar la vacuna de polio inactivada (IPV).
En la mayoría de pacientes con defectos en la inmunidad humoral las
vacunas vivas están contraindicadas, excepto en aquellos con déficit de IgA.
En caso de inmunodeficiencia humoral se puede administrar vacunas contra
sarampión y varicela, sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debi-
do a la enfermedad de base y a la posible administración concurrente de
inmunoglobulina intravenosa.
En el caso de pacientes con trastorno de la función fagocitaria pueden
recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con ex-
cepción de la BCG y salmonella typhi.
En pacientes con deficiencias de complemento no existe ninguna con-
traindicación. Están especialmente indicadas las vacunas contra bacterias
capsuladas, como Hib, neumococo y meningococo.
5.2 Inmunodeficiencias secundarias (o adquiridas)

En estos casos se deben considerar los siguientes factores:
• Enfermedad subyacente
• Terapia inmunosupresora (dosis y régimen)
• Historia previa de inmunizaciones
• Historia de enfermedades infecciosas.
Se contraindican, en general, las vacunas vivas. Sin embargo, se debe
hacer la excepción con niños no severamente inmunocomprometidos infec-

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311
tados por VIH en quienes la vacuna triple viral está recomendada. Si el valor
de linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra
varicela. La utilización de esta última vacuna en pacientes con leucemia lin-
foblástica aguda en remisión se debe practicar ya que el riesgo de varicela
natural sobrepasa el derivado de la aplicación de la vacuna.
Las vacunas vivas deben aplicarse sólo hasta tres meses después de que la
terapia inmunoupresora sea suspendida. La excepción es la terapia con cor-
ticosteroides, sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o tipo
de terapia inmunosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros fac-
tores. Es por ello que recomendaciones definitivas deben ser con frecuencia
individualizadas en estos niños y, en ocasiones, es de ayuda la medición in
vitro de la función inmune.
Es recomendable en la mayoría de casos medir titulos de anticuerpos
postinmunización como forma de medir una respuesta adecuada y guiar
recomendaciones futuras.
5.3 Transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

En presencia de transplante de médula ósea, el sistema inmunitario del
sector es sustituido por el donante, si éste está vacunado puede transmitir al
receptor algún grado de inmunidad (inmunidad de adopción). Esta forma
de inmunidad es de corta duración e impredecible, por lo que se asume que
todos los enfermos que reciben un TPH necesitan ser reinmunizados. Una
práctica que puede ayudar para que el receptor adquiera más rápidamente
títulos de anticuerpos protectores frente a los antígenos de la vacuna es la
administración de dosis de refuerzos 15 a 20 días antes del trasplante, tanto
al donante como al receptor.
Si el injerto no es rechazado, la producción de células hemáticas puede
ser normal a las 4 a 8 semanas del trasplante pero la recuperación de la
función inmune ocurre mucho más lentamente, dependiendo del tipo de
injerto (autólogo o alogénico), enfermedad subyacente, régimen de acondi-
cionamiento y, sobre todo, de la presencia o no de enfermedad injerto con-
tra huésped crónica (EICHC). Es frecuente encontrar deficiencias celulares y
humorales hasta uno a dos años después del trasplante, que pueden prolon-
garse más tiempo en caso de EICHC. Aunque las concentraciones de inmuno-
globinas totales se alcanzan entre 3 a 6 meses después del trasplante, hay un
déficit de la IgG2 e IgG4 (los isotipos a los que
En el caso de pacientes va ligado preferentemente la respuesta a polisa-
con trastorno de la cáridos) que persiste hasta 18 meses. Esta dife-
función fagocitaria rencia condiciona un aumento de susceptibili-
pueden recibir cualquier dad a microorganismos que tienen polisacárido
tipo de vacuna, incluso capsular como neumococo, el H. influenzae tipo
de microorganismos b y Neisseria meningitidis por lo cual se indica el
vivos, con excepción de suministro profiláctico de gammaglobulina in-
la BCG y salmonella travenosa durante varios meses.
typhi.
Las vacunas de virus vivos atenuados, están
contraindicadas a usuarios con EICHC, hasta que
hayan pasado 12 á 24 meses del transplante.
• Normas de vacunación:
• Todos los pacientes, incluso los que tienen EICHC pueden ser inoculados
con vacunas que contienen microorganismos muertos
• Está contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como
en sus contactos convivientes
• Todos los convivientes deberán ser vacunados con antigripal anualmente
y es recomendable que lo hagan para varicela también, si existen suscep-
tibles en el grupo
• Puede ser útil completar el calendario vacunal del donante, incluso acor-
tando esquemas con el objeto de mejorar la inmunidad de adopción.
5.4 Trasplante de órganos sólidos

La vacunación contra el virus de hepatitis B está indicada en todas las
personas que van a recibir un transplante de hígado, se ha demostrado que
en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0, 7, 21 días con bue-
nos resultados. Aun cuando poco documentada, también se indica la vacuna
de virus de hepatitis A, puesto que la persona con enfermedades crónicas
hepáticas cuentan con más riesgos de hacer un cuadro fulminante por sobre-
infección con el virus de la hepatitis A.
La mayoría de los usuarios con transplante renal desarrollan buenos tí-
tulos de protección con la vacuna de VIP. Los toxoides tetánicos y diftéricos

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313
pueden bajar la respuesta a la vacuna de la influenza, con respecto a la res-

puesta en personas normales.
Las vacunas de microorganismos inactivados (VIP), toxoides (difteria,
tétanos), las vacunas conjugadas de Hib, vacuna neumocóccica y recombi-
nantes (HBV) no están contraindicadas en estos usuarios. Es importante va-
cunar con varicela a los convivientes de los casos.
5.5 Niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA)
• Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP) está contraindi-
cada mientras el usuario no esté en remisión del cuadro y mientras esté
en quimioterapia, de requerir vacuna de polio se hará con VIP
• Los niños con LLA recibirán vacunas con microorganismos vivos solo
hasta tres meses después de la remisión del cuadro agudo; se recomienda
vacunar con varicela a los convivientes
• La VOP está contraindicada en convivientes del mismo domicilio del in-
munosuprimido, por el riesgo de contaminación por la eliminación del
poliovirus en heces
• Está indicada en estos usuarios la vacuna contra Hib; además se, sugiere
colocar dos dosis al niño mayor de un año y no una como está contem-
plado en el esquema regular del país
• Vacuna heptavalente antineumocócica en menores de dos años de edad,
y vacuna neumocócica 23-valente en una sola dosis a partir de los dos
años de edad
• También se indica la vacuna antiinfluenza, con una cifra de neutrófilos
superior a 1.000/mm3, mejorando la inmunogenicidad de la vacuna.
5.6 Niños asplénicos
Los usuarios con asplenia funcional (anemia de células falciformes, tala-
semia mayor, síndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados tie-
nen mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias capsuladas como por
Streptococcus pneumoniae, H influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y otros gram
negativos, babesiosis y Capnocytophaga canimorsus, este último asociado con ac-
cidentes rábicos, llegando a causar sepsis rápidamente, con una frecuencia
doce veces mayor que en la población general.
En general se siguen estas normas de inmunización a usuarios esplenec-
tomizados:
• Están indicadas la vacuna neumocóccica heptavalente conjugada en me-
nores de 2 años y polisacárida 23 valente en mayores de dos años, si el
niño es menor de diez años se debe aplicar una segunda dosis tres años
más tarde. La vacuna contra meningococo, preferentemente la tetrava-
lente y la vacuna contra H. influenzae tipo b, siguiendo el esquema nor-
mal. También la vacunación anual contra la gripe.
5.7 Consideraciones especiales sobre algunas vacunas
en el paciente inmunosuprimido SRP, SR o antisarampión
Los pocos estudios de vacunación con sarampión, rubéola y parotiditis
(SRP) entre pacientes VIH sintomáticos o asintomáticos no han demostrado
reacciones adversas severas o inusuales.
La vacuna triple viral en niños con VIH o hijos de madre VIH deberá suminis-
trarse a los doce meses de edad, ya que el sarampión puede afectarlos severamen-
te si están desprotegidos. Si se conoce de riesgo de contacto con sarampión, el
niño debe recibir una dosis de antisarampión entre los 6 y 11 meses de edad y la
SRP entre los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la primera dosis como SRP,
debe recibir un refuerzo de preferencia en el siguiente mes o máximo cuando
ingrese a la escuela, antes de los seis años de edad.
Para niños a los que se ha detectado VIH con recuento de CD4, se contra-
indica la aplicación de SRP, SR y antisarampión en inmunodeficiencia severa,
con conteos menores de 15% ó 750 cel/mm3 en menores de doce meses,
menores de 500 cel/mm3 en niños de uno a cinco años o menores de 200
cel/mm3 en mayores de cinco años. De contraindicar, debe asegurarse la
vacunación de sus contactos convivientes.
Vacuna antipoliomielítica
Los niños inmunodeficientes podrían ser incapaces de limitar la replica-
ción del virus de la vacuna polio oral, lo que podría representar riesgo (teó-
rico) de parálisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente
inmunodeficiente (niño o adulto), debe evitar contacto con el paciente en
las siguientes cuatro a seis semanas, que es el período máximo de excreción
del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene riguro-

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Reforma
315
sa y lavado de manos después del contacto con heces fecales y no debe

compartir alimentos o utensilios de alimentación. Si existe un niño inmuno-
deficiente hermano, es probable que el niño a quien se le realizará el esque-
ma, lo sea también, por lo que deben tenerse las mismas precauciones.
Si se tiene en cuenta a los niños inmunodeficiente (severamente) e inmu-
nocompetente que nacen anualmente, el riesgo de parálisis asociado con VPO
de los primeros podría ser de 3.200 a 6.800 veces más alto. Aunque VPO no
ha producido efectos cuando se suministró a niños VIH asintomáticos o
convivientes de personas viviendo con VIH, la vacuna de elección es antipo-
liomielítica inactivada (VIP). VIP debe ser aplicada a niños asintomáticos o
sintomáticos VIH y a niños convivientes con padre o madre VIH positivo. La
respuesta inmune a VIP puede ser menor en niños inmunodeficientes pero la
vacuna es segura y puede conferir protección.
BCG
La política actual de administrar BCG a todos los niños VIH asintomáti-

cos es apropiada, más si se hace en el primer mes de vida. Los datos de
aplicación de vacuna BCG a niños VIH asintomáticos o convivientes de pa-
cientes con VIH sugieren que es segura. La vacunación se indica en convivien-
tes o asintomáticos en alto riesgo de tuberculosis. La aplicación puede traer
mayor linfadenitis que en niños inmunocompetentes. La vacunación está
contraindicada en inmunodeficiencia severa por la posibilidad de infección
diseminada por BCG.
Antifiebre amarilla
La vacuna antifiebre amarilla podría representar un riesgo teórico de
encefalitis a los inmunodeficientes o con infección VIH conocida, por lo
tanto, está contraindicada. Si el niño inmunodeficiente requiere un viaje a
una área endémica de fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador sobre
métodos para evitar picaduras de mosquitos, como ropas impregnadas de
piretroides, jabones repelentes, toldillos impregnados de piretroides, anjeos,
etc,. y certificar por un médico que no debe ser vacunado.
DPT y Antihaemophilus influenzae tipo b

La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna Antihaemophilus influenzae tipo
b (Hib) se recomiendan con el mismo esquema que para niños inmuno-
competentes. Se recomiendan refuerzos de Hib entre los 12 y 15 meses de
edad, por la reducción de los títulos de anticuerpos por lo que se requiere el
efecto booster o de r
Antihepatitis B
La primera dosis de antihepatitis B debe asegurarse en los inmunodefi-
cientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda entre 1 y 4 meses y la
tercera entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemo-
diálisis podrían requerir concentraciones más altas o más dosis de vacuna
antihepatitis B. Si el niño es detectado como VIH y no recibió su esquema en
el primer año, debe utilizarse un esquema 0, 1 y 6 meses.
Antirrábica humana
Los niños inmunodeficientes con vacunación antirrábica pueden no
desarrollar protección y podrían estar en mayor riesgo de tener rabia
ante una exposición.
Vacunación contra la enfermedad neumocócica invasora
Existen dos tipos de vacunas: la vacuna heptavalente conjugada contra
neumococo que contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por
estudios realizados en nuestro país, tendría una eficacia cercana a 75% de
todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los
serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca de 20% de todos los
aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna en que
induce una respuesta inmune de células T dependientes que brinda una ade-
cuada seroconversión en niños menores de dos años.
Existe una vacuna polisacárida que contiene antígenos capsulares de 23
serotipos que causan 90% de las infecciones por neumococo, pero solamen-
te es eficaz en niños mayores de dos años, puesto que no genera una respues-
ta inmune de células T dependientes.
Se recomienda vacunar a los niños menores de dos años de edad con
vacuna heptavalente conjugada contra neumococo; además, se recomienda
que todos los niños que tengan neumopatía crónica, cardiopatía congénita
de alto flujo pulmonar, hepatópatas crónicos, niños con insuficiencia renal
crónica, niños con infección VIH y los desnutridos de tercer grado sean vacu-

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317
nados contra neumococo. En mayores de dos

años de edad se aplicará la vacuna de 23 seroti- La lactancia materna no
pos a estos grupos de riesgo cada cinco años. representa obstáculo
para la administración de
Influenza cualquier tipo de vacuna
a la madre o al niño. La
Las personas con riesgo elevado de padecer vacunación rutinaria del
complicaciones con la influenza y a quienes se niño, prevista en el
recomienda la vacunación sistemática son: per- esquema de vacunación
sonas mayores de 65 años, personas residentes del PAI en Colombia, no
en centros geriátricos o cualquier centro de alo- se ve interferida en
jamiento colectivo, adultos y niños con proble- ninguna circunstancia
mas respiratorios y cardíacos, adultos y niños por el suministro de
con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, leche materna.
disfunción renal, hemoglobinopatías), con cual-
quier condición inmunosupresora, niños (6
meses a 18 años) y adultos con ingesta prolon-
gada de aspirina que pueden desarrollar un síndrome de Reyé después de un
proceso gripal, y los trabajadores de la salud.
5.8 Efecto de la vacunación en la progresión de VIH
La activación de linfocitos TCD4+ posterior a la inmunización podría

potencialmente aumentar la replicación del virus y resultar en progresión a
sida. Algunos investigadores, no todos, han encontrado aumento de carga
viral en los días siguientes a inmunización con toxoide tetánico y antihepa-
titis B, pero no se ha encontrado progresión de la enfermedad. Debido al
riesgo transitorio de aumento de carga viral posterior a la administración de
toxoide tetánico en gestantes, que teóricamente podría afectar el riesgo de
transmisión materno fetal, el riesgo es menor si la vacunación se realiza por
lo menos cuatro semanas antes del parto.
Por la respuesta inmune disminuida ante la vacunación a medida que
avanza la inmunodepresión, la vacunación en los niños hijos de madres VIH+
o detectados como VIH+ debe realizarse lo más pronto posible. Para la vacu-
na antihepatitis B, la inmunización temprana es más importante debido al
riesgo de convertirse en portador crónico.
6. Vacunación del lactante pretérmino
Los prematuros y recién nacidos con retardo en el crecimiento intraute-
rino deben recibir la mayoría de vacunas a la edad cronológica de los lactan-
tes nacidos a término y con peso adecuado a la edad gestacional, según el
calendario estandarizado, sin embargo, es bueno tener en cuenta:
• Las vacunas DPT y Hib pueden administrarse antes del alta hospitalaria
si la estadía cobija la edad preestablecida para ello. Es prudente vacunar-
les en un medio hospitalario para el control de la frecuencia respiratoria
y cardíaca, por el mayor asocio a apnea y bradicardia durante la aplica-
ción de la primera dosis
• La VOP se iniciará al momento del egreso para evitar la transmisión de
virus vacunal a los demás lactantes hospitalizados, dado el caso que se
prolongue la hospitalización por encima de la edad cronológica para la
primovacunación, se iniciará con VIP
• En pretérminos que desarrollan enfermedad respiratoria crónica está
indicada la vacunación antigripal a partir de los seis meses al igual que a
sus convivientes.
7. Vacunaciones en el niño con síndrome de down

El síndrome de Down se asocia con una inmunodeficiencia primaria, de
naturaleza multifactorial no bien establecida, se reconocen en estos niños
respuestas inferiores tras la vacunación con VOP para el serotipo 1 del VOP y
para el neumococo, así como el descenso rápido de los anticuerpos contra la
hepatitis B; en todo caso, siempre se les administrará estrictamente el calen-
dario vacunal preestablecido.
Además, es importante la vacunación universal anual contra la gripa, a
partir de los seis meses de edad, así como la vacunación contra el neumoco-
co, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumonía y de
otitis media aguda y sus complicaciones pueden afectar la audición e inter-
ferir con los procesos de aprendizaje y expresión verbal.
8. Inmunización activa y pasiva en situaciones

epidemiológicas especiales
La presencia de brotes o epidemias por agentes eclosivos de alto poder
epidémico y alta letalidad son sujetos de manejo inmunoprofiláctico activo

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o pasivo, para su limitación o control en usuarios pediátricos, los más rele-

vantes son:
Difteria
En contactos con enfermos durante los siete días previos al inicio de la
enfermedad en el caso, se les administrará una dosis de refuerzo cuando la
última dosis vacunal se ha aplicado con doce o más meses de antelación. En
niños contactos, no inmunizados o inmunizados incorrectamente se les ini-
ciará o completará esquema con las dosis adecuadas a su edad y se continua-
rá con intervalos mínimos de cuatro semanas, simultáneamente con la
aplicación de quimioprofilaxis con macrólidos o penicilina benzatínica a las
dosis pediátricas establecidas.
Tos ferina
A contactos con caso, completar la vacunación antipertúsica, si no se
hubiere efectuado. A los menores de siete años se les aplicará una dosis de
refuerzo, si se aplicó una tercera dosis seis o más meses atrás o una cuarta
dosis tres o más años atrás. Se debe recordar que la quimioprofilaxis con
macrólidos es la medida electiva fundamental de prevención.
Poliomielitis
La presentación de un caso de poliomielitis aguda paralítica por virus salvaje
en una comunidad obliga, salvo contraindicaciones específicas, a aplicar una
dosis de refuerzo de VOP a todas las personas del círculo inmediato, en masa, para
evitar la diseminación. La VIP no está indicada para control de brotes.
Sarampión
Se debe aplicar una dosis de refuerzo a todo contacto con caso índice los tres
días antes del inicio del cuadro. Cuando el contacto ha ocurrido con mayor
antelación o existe contraindicación para la vacunación del contacto, se manejará
con una inyección de gammaglobulina polivalente intramuscular dentro de los
seis días siguientes a la exposición, con el fin de atenuar el cuadro.
Infecciones invasoras por H. Influenzae tipo b
Los lactantes menores de doce meses, aún cuando hayan recibido todas
las dosis de vacuna antihib, así como los menores de dos años inadecuada-
mente inmunizados, contactos de casos, deberán recibir una dosis vacunal y
continuar con el esquema acorde con su edad, al tiempo que recibirán la
quimioprofilaxis.
Hepatitis B
Se debe iniciar esquema de vacunación contra hepatitis B a toda persona en
contacto sexual o domiciliario estrecho de un caso de hepatits B aguda, o a
contactos con casos de portadores crónicos de an-
Cuando el contacto ha tígeno de superficie (HbsAg) o a convivientes de
ocurrido con mayor niños adoptados, portadores de HbsAg+, a viaje-
antelación o existe ros que vayan a permanecer más de seis meses en
contraindicación para la zonas endémicas. De igual manera, a trabajadores
vacunación del contacto, de salud expuestos por accidente de trabajo a por-
se manejará con una tadores de HbsAg+ así como a recién nacidos de
inyección de madres portadoras se les administrará simultánea-
gammaglobulina mente inmunoglobulina hiperinmune antihepati-
polivalente intramuscular tis B, en zonas anatómicas diferentes.
dentro de los seis días
siguientes a la exposición, Hepatitis A
con el fin de atenuar el En caso de brote de hepatitis A en colecti-
cuadro. vidades cerradas, se aconseja una dosis de in-
munoglobulina intramuscular a las personas no
inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el con-
tacto no ha sido mayor a 72 horas se indica, además, una primera dosis de
vacuna anti HVA, aplicada en lugares anatómicos diferentes. Los niños que
viajan a zonas de alta endemicidad deben vacunarse previamente.
Enfermedad meningocóccica
La medida epidemiológica indicada es la quimioprofilaxis. En contactos
domiciliarios o en comunidades cerradas se indicará la vacunación de los
contactos de edades superiores a los dos años de edad, siempre y cuando el
serotipo circulante, causal del brote, esté incluido en el preparado vacunal
disponibles, (A, C, Y o W-135). En nuestro país, los serotipos de meningo-
coco que son más frecuentemente recuperados corresponden a los serotipos
B y C, por lo que se insiste en que la medida básica es la quimioprofilaxis.
Esta vacuna no esta incluida en el PAI.

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Varicela
En contactos domiciliarios estrechos o colectividades cerradas, la vacu-
nación de niños y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de
72 horas a cinco días postexposición, ha mostrado un alto grado de protec-
ción, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gam-
maglobulina antivaricela zóster sólo está indicada para personas susceptibles
con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto signifi-
cativo con casos. Ante no consecución de gammaglobulina específica, se
puede usar gammaglobulina estándar a dosis de 500 mg/K IV.
Tétanos
En zonas de alto riesgo de tétanos el esquema recomendado es la aplica-
ción de cinco dosis a las mujeres entre 10 y 49 años de edad con el objetivo
de prevenir el tétanos neonatal: día 0, en un mes, a los seis meses de la
segunda dosis, al año de la tercera y al año de la cuarta dosis, con lo que se
considera se protege de por vida a la madre. En caso de heridas la prevención
se hará de acuerdo con su estado inmune: si está bien vacunado -más de tres
dosis- en los cinco años previos, no vacunarlo; si fue vacunado hace más de
cinco años, aplicar un refuerzo, si no ha sido vacunado o lo fue en forma
incompleta, se debe vacunar siguiendo el esquema para su edad; en los no
vacunados o en los vacunados hace más de diez años, debe adicionarse la
aplicación de la antitoxina tetánica: si es de origen humano la dosis es de
250 a 500 UI vía intramuscular y si es de origen equino 1.500 a 3.000 UI vía
intramuscular. Los dos productos (vacuna y antitoxina) se deben aplicar en
sitios diferentes y utilizando jeringas independientes. Ante no consecución
de inmunoglobulina antitetánica se aplicará gammaglobulina estándar 500
mg/kg IV en dosis única.
Anexo 2
La cadena de frío
La cadena de frío es el pilar fundamental del programa ampliado de
inmunizaciones, principio básico que nos ayuda a cumplir el principal obje-
tivo del programa que es reducir la morbimortalidad de las enfermedades
más comunes de la infancia (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos, tos
ferina, tuberculosis, hepatitis B, enfermedades invasivas producidas por el
Haemophilus influenzae tipo b...). El correcto funcionamiento de la cadena de
frío puede marcar la diferencia entre vacunar a la población con vacunas
efectivas o completamente inútiles; esta diferencia, como puede verse, signi-
fica miles de vidas.
Todos y cada uno de los pasos del proceso que va desde la producción hasta
la aplicación de una vacuna exigen una máxima atención. Dentro de este proceso,
la cadena de frío adquiere una especial preponderancia, que va más allá de los
simples elementos que permiten mantener una temperatura y que involucre el
manejo y manipulación de los productos que deben llegar al destino final, el
usuario, con toda su capacidad inmunogénica. Por estas razones, las normas que
a continuación se expresan deberán tener la más puntual observación.
Los asuntos fundamentales que debe solucionar la cadena de frío son el
almacenamiento, el transporte, la distribución y el suministro de las vacu-
nas, para asegurar la calidad y potencia inmunológica de las vacunas utiliza-
das, de lo cual depende el éxito o el fracaso del proceso de vacunación.
Las vacunas empleadas en el PAI son productos delicados, de compleja
preparación y muy sensibles a cualquier alteración externa. Si éstas se expo-
nen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica, otras
quedarán totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son más sensibles al ca-
lor que otras. Estos productos requieren mantenerse dentro de rangos de
temperatura constantes de refrigeración o congelación con el propósito de
asegurar su calidad.
La cadena de frío es la suma de eslabones de tipo logístico que intervie-
nen en la manipulación, transporte, almacenamiento y distribución de los
productos biológicos. Recorre todos los puntos críticos que existen desde la
producción hasta llegar a su destino final o lugar de aplicación de las vacu-
nas al usuario.

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1. Definición
Se define como cadena de frío al sistema usado para mantener y distri-
buir en buenas condiciones las vacunas desde su fabricación hasta el mo-
mento de su aplicación a la población objeto, en óptimas condiciones de
conservación con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del progra-
ma ampliado de inmunizaciones. Incluye una serie de eslabones de almace-
namiento y transporte, cada uno de los cuales está diseñado para mantener
la vacuna a temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. Siguiendo
esta dirección se presenta el esquema que brinda la visión general de toda la
cadena de frío y ubica cada eslabón por ente territorial responsable del cui-
dado de la vacuna. La exposición de las vacunas a altas temperaturas, en
ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacu-
nas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse.
2. Importancia de la cadena de frío
• Es necesario que las vacunas del PAI sean conservadas con todo su
poder inmunológico y para esto, deben ser cuidadosamente manipu-
ladas y transportadas
• La cadena de frío es la unión de eslabones de tipo logístico que intervie-
nen en la manipulación y el transporte de los productos biológicos. Se
inicia en el laboratorio productor, pasa por todos los puntos críticos de
conservación, almacenamiento y transporte que se suceden hasta llegar
al lugar de aplicación: las personas
• El almacenamiento, conservación y transporte de los productos biológi-
cos dentro de los rangos de temperatura adecuados para garantizar la
entrega de un biológico en las mejores condiciones inmunogénicas a la
población susceptible, representa un aspecto vital para el éxito del pro-
grama ampliado de inmunizaciones (PAI)
• La cadena de frío constituye el soporte básico del PAI y es de fundamen-
tal importancia darle toda la atención que el caso amerita
• La pérdida de potencia por fallas en la cadena de frío es acumulativa. Por
esta razón debemos saber transportar y almacenar las vacunas
• La cadena comienza con el fabricante de la vacuna cuyos procesos deben
estar certificados en BPM (buenas prácticas de manufactura) según la
Organización Internacional de Patrón de Medidas y debe cumplir los
requerimientos dados por la OMS; una vez se asegura la calidad de la
vacuna por el fabricante, se lleva hasta el aeropuerto de la ciudad origen
para ser transportada hacia el aeropuerto de la ciudad destino. Puesta la
vacuna en el aeropuerto de la ciudad destino se transporta hasta el cuar-
to frío ubicado en el almacén nacional de biológicos, para realizar un
posterior transporte hacia cada uno de los equipos destinados para el
almacenamiento en los centros de acopio de los almacenes departamen-
tales a través de los adecuados elementos de transporte y de allí se tras-
ladará hasta cada uno de los servicios de vacunación de los municipios
del departamento o distrito, almacenando el biológico en los equipos
apropiados para tal fin.
3. Competencias por nivel de intervención en cadena de frío
Corresponde a la organización técnicoadministrativa del sistema de sa-
lud. A cada nivel le corresponde almacenar vacunas dentro de equipos ade-
cuados, durante un tiempo y con una temperatura que están claramente
definidos; asimismo, se requiere contar adicionalmente con una serie de equi-
pos que permiten el cumplimiento de las funciones correspondientes para
el mantenimiento de la cadena de frío.
3.1 Nivel nacional

El depósito central recibe y almacena grandes cantidades de vacuna, ge-
neralmente por no más de un año, aunque puede almacenarla hasta su fecha
de vencimiento (dos o tres años). Correspondiendo a este nivel la definición
de políticas vacunales, la concepción y planificación de programas, así como
asesoría, seguimiento y evaluación de los mismos; también se atribuye a este
nivel la compra de las vacunas con la finalidad de aumentar la eficiencia del
programa. Debe contar con cámaras frigoríficas capaces de mantener la tem-
peratura de +2°C a +8ºC, así como cuartos de congelación capaces de
mantenerla entre -15°C a 25ºC, los cuales estarán equipados con dos siste-
mas independientes de refrigeración capaces de manejar 100% de la carga
cada uno, estos equipos arrancarán independientemente por temperatura.
Se requieren dispositivos para la vigilancia de la temperatura (termómetros
de máxima y mínima digitales electrónicos) y un sistema de alarma con
discado telefónico que avise en forma oportuna si la temperatura está fuera

324
Reforma
325
de sus rangos +2°C +8°C, y -15°C -25°C, planta eléctrica de arranque

automático que comience a funcionar cinco segundos después de producir-
se la interrupción del fluido eléctrico, tanque de combustible que garantice
el funcionamiento de la planta hasta por 120 horas continuas (cinco días).
3.2 Niveles departamental y distrital

En este nivel se encuentran las Secretarias Departamentales y Distritales
de Salud, localizados en las capitales de departamentos. Deben contar con
Refrigeradores de pared de hielo y congeladores para vacuna y otro u otros
para paquetes fríos.
Este nivel recibe las vacunas enviadas por el nivel nacional y las distribu-
ye al nivel local, quien a su vez las entrega a las Direcciones Locales de Salud
o quien haga sus veces en los municipios; en este nivel no se debe almacenar
vacuna por más de 3 meses. El transporte del biológico desde el nivel nacio-
nal debe hacerse en cajas térmicas especiales.
3.3 Nivel local

A este nivel pertenecen los centros de acopio de las secretarías municipa-
les de las capitales de departamento, hospitales, clínicas, centros de salud,
puestos de salud y puestos de vacunación. Debido a que la temperatura es
más difícil de controlar en este nivel, no debe guardarse la vacuna por más de
un mes. Todos los biológicos deben conservarse a una temperatura que varía
entre +2ºC y +8ºC.
Por lo general las vacunas se transportan del depósito departamental y
distrital al local en cajas frías, consistentes en cajas aisladas del calor exterior
con poliuretano inyectado, con suficientes paquetes fríos congelados.
Tabla 2.4
Temperatura y tiempo de conservación de las vacunas
por niveles del sistema de salud
4. Elementos esenciales de un sistema de cadena de frío

Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada
uno de los eslabones de la cadena, ya que de estos depende el buen manteni-
miento de las vacunas. Según la Organización Panamericana de la Salud, los
elementos del sistema de cadena de frío son: talento humano, (nivel nacio-
nal, nivel departamental y nivel local), equipamiento (conservación, trans-
porte y control de temperatura) y procedimientos (almacenamiento,
distribución, aplicación, estimación de costos y financiamiento).
4.1 Talento humano

La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los pro-
gramas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacuna-
ciones infantiles, la potenciación de la vacunación de la población adulta y
la aparición de nuevas vacunas son, entre otras, las causas del incremento de
los programas de vacunación en los últimos años. Este incremento hace
cada vez más evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las
nuevas características de estos programas En este sentido, tanto especialistas
en la cadena del frío como en logística, coinciden en que un elemento clave
para el buen funcionamiento de los programas de vacunación es la figura del

326
Reforma
327
responsable de vacunas, siendo necesaria la designación de un responsable

de vacunas en cada nivel de aplicación.
La persona designada estará formada en todos los aspectos relativos a la
cadena de frío, a la logística y a la termoestabilidad de las vacunas. Como
principales actividades, el responsable de vacunas tendrá asignado el control
y cuidado de los equipos así como la coordinación y ejecución de todas
aquellas actividades relativas a la gestión de los programas de inmunización,
en su ámbito de competencia.
El recurso humano que administra las acciones y manipula las vacunas,
incluye a todas aquellas personas que de manera directa o indirecta, tienen
que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los
elementos donde se conservan o transportan reúnan todos los requisitos
establecidos, pero, ni los más modernos y sofisticados equipos para la cade-
na de frío serán efectivos, si las personas responsables del programa no co-
nocen con propiedad las normas y recomendaciones generales sobre la
conservación de las vacunas.
En consideración con las premisas enunciadas se deben tener presente
las siguientes recomendaciones:
• El personal que maneje las vacunas debe ser idóneo, responsable y capa-
citado para manipular la cadena de frío
• Conservar las vacunas dentro de los rangos de temperatura exigidos
• Distribuir las vacunas con propiedad y eficiencia
• Considerar, respetar y cumplir las normas y recomendaciones dadas para
la cadena de frío
4.1.1 Funciones y responsabilidades del personal que interviene en el
manejo de la cadena de frío
4.1.1.1 Dirección local de salud, gerente o administrador de la institu-
ción de salud
• Coordina la adquisición de equipos de cadena de frío necesarios para el
buen funcionamiento de la red con el alcalde y el encargado del PAB.
• Garantiza que la persona que va a manejar los biológicos del PAI haya
recibido capacitación en cadena de frío, en caso de que ninguna persona
tenga esa condición, debe informar al coordinador PAI departamental
para realizar la capacitación antes de asumir esa responsabilidad.
4.1.1.2 Coordinador o responsable del PAI en la IPS
• Vigila, controla y asesora el correcto manejo de las normas de cadena de
frío en el establecimiento de salud
• Elabora los pedidos de biológicos de acuerdo con las normas y el instru-
mento estandarizado
• Verifica una vez por semana las hojas de control de temperatura y revisa
la nevera del programa para asegurar que se están cumpliendo las nor-
mas sobre conservación de biológicos. Debe firmar la hoja de tempera-
tura supervisada
• En caso de fallas en la cadena de frío, debe informar telefónicamente al
coordinador departamental del programa y elaborar el informe escrito
• Supervisa que el funcionario responsable de vacunación mantenga sufi-
cientes paquetes fríos congelados para atender las campañas o la vacuna-
ción de rutina
• Coordina con el gerente la solicitud de los equipos necesarios para la
cadena de frío
• De acuerdo con su nivel de capacitación en cadena de frío, debe efectuar
la inducción del personal nuevo que llegue a la institución, profesiona-
les, enfermeras, auxiliares de enfermería, promotores de salud, vigilantes,
mensajeros, servicios generales. Esta inducción debe darse en los prime-
ros quince días de haber llegado al establecimiento
• Solicita capacitación para el personal que lo requiera en el manejo de la
cadena de frío al coordinador PAI departamental, por intermedio del
Gerente de la IPS
• Revisa, vigila y controla la limpieza y asepsia de todos los elementos
para el almacenamiento, transporte y distribución de los biológicos
• En caso de falta o ausencia por cualquier motivo (enfermedad, permiso,
licencia) del funcionario responsable del manejo de la cadena frío, debe
encargar provisionalmente un funcionario capacitado para asumir el con-
trol de la cadena de frío. En el caso de que no se disponga de un funcio-
nario capacitado, debe asumir esa responsabilidad personalmente

328
Reforma
329
• Debe elaborar y dar a conocer a todos los responsables de la cadena de

frío el manual de procedimientos para el manejo de la vacuna en caso de
emergencias o cortes de energía, el cual debe mantener actualizada la
cadena de llamadas de los funcionarios responsables. Este se debe ubicar
en un lugar de fácil acceso y consulta
• Verifica aleatoriamente, si el saldo de la hoja de kárdex coincide con la
existencia física de un tipo de vacuna, una vez al mes, como mínimo.
4.1.1.3 Vacunador o responsable del PAI en la IPS
• Verifica diariamente, en la mañana y en la tarde, la temperatura de los
equipos donde se almacena el biológico y
consigna el dato en el registro de tempera-
tura, revisa los equipos del programa y se La cadena comienza con el
asegura que los biológicos estén almacena- fabricante de la vacuna
dos correctamente cuyos procesos deben
estar certificados en BPM
• En caso de que la temperatura encontra- (buenas prácticas de
da esté por fuera del rango de +2°C a manufactura) según la
+8°C debe informar inmediatamente al Organización
coordinador del PAI, o al gerente de la ins- Internacional de Patrón de
titución y proceder a corregir el proble- Medidas y debe cumplir
ma. Si la corrección no es satisfactoria los requerimientos dados
debe proceder a trasladar el biológico a por la OMS.
un termo o caja térmica
• Prepara los termos que se requieran para el trabajo diario en la IPS y para
los demás vacunadores
• Mantiene suficientes paquetes fríos congelados, de acuerdo con el nú-
mero de termos a utilizar por los vacunadores
• Mantiene actualizadas las hojas de kárdex, anotando las entradas, las
salidas y las descargas por vencimiento o pérdidas del biológico, presen-
tándolas mensualmente al coordinador del programa de vacunación y al
encargado de realizar los informes estadísticos
• Realiza periódicamente el aseo a los equipos de cadena de frío, desinfec-
ción permanente, según las normas de cadena de frío y después de cada
utilización de los termos, cajas frías y paquetes fríos
• Cuando el hielo en el congelador tenga un espesor de medio centímetro,
debe proceder a descongelar la nevera siguiendo las normas de la cadena
de frío
• Mantiene los termos, las cajas frías y los equipos de la cadena de frío a
su cargo en estado de completa limpieza y asepsia
• Debe limpiar el condensador de la nevera con una brocha de cerdas
suaves, por lo menos una vez cada dos meses; si el establecimiento está
ubicado en una zona donde circule mucho polvo o cenizas, se debe lim-
piar una vez cada mes
• Revisa que los empaques de la nevera se encuentren en buenas condicio-
nes, por lo menos una vez cada seis meses
• En caso de haber sido nombrado sin tener la capacitación en cadena de
frío, debe informar por escrito al coordinador PAI y al gerente del esta-
blecimiento de salud
• Antes de abandonar la oficina o consultorio en la tarde, debe cerciorarse
que la puerta de la nevera esté completamente cerrada y que el aparato
está conectado a la red eléctrica.
4.2 Elementos técnicos

Comprende todos los recursos materiales para el almacenamiento y dis-
tribución de las vacunas.
4.2.1 Equipos
Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almace-
namiento continuo y refrigeración de los biológicos y la medición de la
temperatura.
Para el almacenamiento continuo se tienen los refrigeradores y cuartos
fríos que almacenan permanentemente los biológicos, mientras que los equi-
pos de transporte incluyen las cajas térmicas y termos, los cuales se emplean
en todos los casos donde sea necesario el traslado de biológicos.
Los equipos de almacenamiento y transporte están considerados en el
documento de referencia publicado por la OMS, PIS 2.000 y, por tanto, se
debe exigir el uso de estos equipos en todos los eslabones de la cadena de

330
Reforma
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frío, en este documento se discriminan por capítulos en refrigeradores o

congeladores1, en cuartos fríos2, y transportadores de vacuna3.
Los equipos para el transporte de biológicos están discriminados como
cajas térmicas y termos, esta distinción se hace con base en la capacidad
volumétrica individual de cada uno, porque en el caso de las cajas térmicas
permiten un más alto volumen interno lo que implica un mayor espesor en
la pared aislante y mejores condiciones de aseguramiento de la tapa y, por
ende, mayor vida fría de este elemento de transporte.
El componente equipos está presentando continuas variaciones desde
que se realizó el Protocolo de Montréal, el 16 de septiembre de 19874,
debido a la búsqueda de refrigerantes que además de no incidir perjudicial-
mente en la ruptura de la molécula de ozono, no contribuyan en el calenta-
miento global y otras consideraciones adicionales no menos importantes,
como el uso racional de la energía.
La OMS ha referenciado y editado el documento Product Information
Sheets, versión 2000, que provee las especificaciones técnicas que debe cum-
plir cualquier equipo cuyo objetivo sea el almacenamiento de biológicos en
óptimas condiciones.
En el caso de los cuartos fríos, por requerir de obra civil y de obra
mecánica, se toman las recomendaciones de la Section E1, “Cold rooms for
bulk storage of vaccines“, sumadas a la experiencias propias en construcción
de cuartos fríos, exigiendo la implementación de tecnología de equipos de
refrigeración certificados por la ARI o EUROVENT, que son las instituciones
de reconocimiento internacional con laboratorios normalizados para asegu-
rar al usuario una alta calidad de los equipos.
1 PIS, 2000 SECTION E3, Refrigerators and freezers for storing vaccines and freezing icepacks
2 PIS, 2000 SECTION E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines.
3 PIS, 2000 SECTION E4, Cold boxes and vaccines.carriers.
4 www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-Booklet-sp.doc
4.2.1.1 Especificaciones técnicas
4.2.1.1.1 Maquinaria
Las condensadoras del cuarto frío de conservación (2°C a 8°C), deben
utilizar compresores semiherméticos de firmas con respaldo por garantía en
el país, deberá incluir eliminador de vibración en la tubería de descarga,
recipiente de líquido a la salida del serpentín condensador, acumulador de
succión antes de la entrada al compresor, en la línea de líquido deberá insta-
larse un filtro secador largo soldable con una mirilla, indicador de humedad
y colores de referencia, una válvula solenoide para apagado por pump down,
además se controlarán las presiones de succión y descarga a través de sendos
presostatos ajustables (del tipo dual o independientes), las líneas de con-
ducción eléctrica de la condensadora deberán estar protegidas por coraza
flexible de diámetro acorde con calibre y número de conductores y termina-
ciones roscadas en las cajas de inspección.
El aislamiento térmico de la tubería de succión será preferiblemente en
cañuela de poliuretano densidad 35 kg/m3 preformada en moldes de cierre
escalonado (estilo machimbre) y remate con cinta foil de espesor, según sea
el diámetro de la tubería a aislar. Si se emplea polímero de celda cerrada
(rubatex), ésta deberá protegerse de las condiciones ambientales, aplicar
adhesivo polimérico en cada área de contacto con otro tramo, utilizar el
diámetro apropiado para la tubería aislada, no utilizar cinta adhesiva negra
para reparación alguna de este aislamiento. Disponer de espacio suficiente
entre condensadoras y en altura para permitir labores de mantenimiento y
mejorar la temperatura de condensación. Conectar de forma permanente
manómetros de carátula para refrigeración con glicerina para realizar medi-
ciones diarias de presión de succión y descarga. El refrigerante utilizado no
será del tipo CFC, como se había mencionado se toma la consideración ac-
tual de la OMS y se emplea el refrigerante del tipo HFC en su ejemplar R134a.
Disponer de un equipo completo de refrigeración (condensadora y eva-
porador con tubería independiente) como respaldo con 100% de la carga
térmica del cuarto frío que entra en funcionamiento por mantenimiento
del otro equipo, por planificación anterior, alternación periódica o en caso
de falla del equipo principal, y la transferencia al equipo de respaldo será de
modo automático a través de un secuenciador electrónico o electromecáni-
co. El cambio de equipo de respaldo a equipo principal será semanal con el

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Reforma
333
ánimo de tener plena disponibilidad y el tablero eléctrico de los equipos será

comandado por controles electrónicos digitales con elementos electromecá-
nicos de potencia y control de marcas con reconocimiento internacional
(Siemens, Telemechanique).
Los evaporadores a instalar serán de marca nacional reconocida o inter-
nacional con catálogo certificado por la ARI o su similar europea Eurovent,
con marcas ECO, LU-VE Contardo, Tecam o similar. Lo anterior es necesario
para asegurar que realmente se cuenta con equipos que producen la rata de
extracción de calor dentro del cuarto para la cual fue diseñada la condensa-
dora y evita problemas de retorno de líquido, sobrecalentamiento excesivo
de refrigerante en la succión, etc., que influyen en una disminución en la
confiabilidad del cuarto frío. Los evaporadores estarán suspendidos de los
páneles de techo a través de tornillos de teflón (cuyo número va de acuerdo
con el número de soportes del evaporador ) de diámetro 5/8 de pulgada
con tuerca y arandela del mismo material en la parte interna y con placa
metálica exterior de dimensiones 10 cm X 10 cm apoyada sobre una capa de
neopreno de igual dimensión a la placa, con el fin de eliminar vibración a la
estructura del cuarto frío.
La línea de evacuación de condensados del evaporador será instalada en
tubería PVC sanitaria de una pulgada de diámetro nominal con inclinación
de 45º hacia el exterior y dejando el respectivo sifón en el exterior del cuarto.
La tubería de refrigeración será en cobre tipo L, rígida, y su procedi-
miento de instalación cumplirá con los requerimientos de vacío y presuriza-
ción en tiempos y valores de presión respectivos.
4.2.1.1.2 Gabinetes
Aprovechar la disponibilidad de altura del sitio proyectado para la cons-
trucción del cuarto frío y designar una altura libre interna mínima de 2.20
m (a mayor altura del cuarto frío más capacidad de almacenamiento y mejor
distribución del aire se tiene, pero implica la implementación de elementos
mecánicos para alcanzar el producto). El área mínima de piso será de 9 m2.
Los páneles de paredes y techo serán metálicos inyectados con poliureta-
no de densidad 35 kg/m3 y de cuatro pulgadas de espesor. La lámina inte-
rior y exterior al cuarto frío será en lámina galvanizada con repujado para
mejorar su rigidez y pintada en proceso electrostático.
La densidad debe ser comprobada por el contratista a 35 kg/m3 y no se
aceptarán variaciones superiores al 8% por exceso o defecto. La fabricación
del pánel debe ser controlada y como tal no se aceptan procesos de inyec-
ción del poliuretano en forma manual que no aseguran la calidad del pro-
ducto, no sólo por el valor de densidad obtenido en la inyección, también se
debe asegurar su adherencia a las dos láminas que forman el pánel porque
un proceso deficiente de fabricación permite
La línea de evacuación de que las láminas se separen del poliuretano afec-
condensados del tando estructuralmente el cuarto frío y permi-
evaporador será instalada ten la entrada de humedad y elementos extraños
en tubería PVC sanitaria al interior del pánel.
de una pulgada de Es necesario el acondicionamiento del aire
diámetro nominal con alrededor del cuarto frío para disminuir las
inclinación de 45º hacia entradas de aire con diferenciales altos de
el exterior y dejando el temperatura y humedad. Acoplar al pánel
respectivo sifón en el frontal un igualador de presiones con su res-
exterior del cuarto. pectiva resistencia.
Puerta de acceso al cuarto frío en acero
inoxidable AISI 304 por todas sus caras in-
cluido el marco exterior, con bisagras, herrajes y chapa en bronce de
trabajo pesado cromadas con dispositivo para apertura interna y facili-
dad para usar candado al exterior. El empaque elástico alrededor de toda
la puerta y los tornillos de sujeción de la chapa y bisagras serán en acero
inoxidable cabeza avellanada.
Cortina plástica en thermofilm al interior del cuarto con traslapes de
10cm entre tiras y prolongar 20 cm en cada uno de los laterales al marco de
la puertam, para disminuir la entrada de humedad y aire a mayor temperatu-
ra dentro del cuarto frío.
Disponer de alarma visual y auditiva ante un desborde mayor a 30 minu-
tos en los valores de temperatura permitidos para almacenamiento de vacu-
nas, además de la señal visual indicadora ante una demora superior a cinco
minutos en el cierre de la puerta de acceso al cuarto frío, por las mismas
razones expuestas en el punto anterior.
El nivel del piso del cuarto frío debe estar por encima del nivel del piso
de la zona de embalaje para proteger de inundaciones y de los procesos de

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Reforma
335
limpieza diarios que se apliquen a la zona de embalaje; su proceso de cons-

trucción deberá seguir estos pasos:
a. Nivelado del piso. Siempre que se esté seguro de la firmeza del cimiento
sobre el que se va a construir.
b. Aplicación de impermeabilizante diluido, según el producto usado (Igol
denso, cemento marino).
c. Extendido de polietileno negro alta densidad.
d. Ubicación de los páneles de piso en poliuretano densidad 35 kg/m3.
e. Extendido de polietileno negro con prolongación hacia los páneles de
pared.
f. Aplicación de impermeabilizante diluido, según el producto usado.
g. Inyección de 8 cm en concreto de 3.000 PSI (210 kg/cm2) de resistencia
a la compresión, dejando el espacio para ubicar los páneles de pared y
cerrar completamente el cuarto.
h. Acabado en material cerámico (granito, mármol, tableta, etc.), termina-
ción en media caña para el guarda escoba.
El piso del cuarto frío deberá tener una inclinación de 0,5% hacia la
puerta para desalojo de agua cuando se planee su limpieza general, no se
aceptan sifones dentro del cuarto frío; los guarda escobas al interior del
cuarto frío y de la zona de embalaje serán del tipo media caña.
Es recomendable disponer de un sistema de seguridad con cámaras vi-
deograbadoras en la zona de embalaje para optimizar el proceso de control
y manipulación del producto biológico y como respaldo en caso de fallas en
las condiciones de almacenamiento.
La estantería será del tipo modular, sin recintos difíciles de limpiar, su-
perficie resistente a los detergentes usados en la limpieza y al peso máximo a
soportar, estáticamente estables y sin elementos que se oxiden o bordes cor-
tantes que afecten al personal encargado del cuarto frío. Si hay elementos de
fijación metálicos, estos serán en acero inoxidable.
4.2.1.1.3 Planta eléctrica
La planta eléctrica tendrá su respectiva transferencia automática y, una
vez se restablezca el fluido eléctrico, permanecerá funcionando mínimo cin-
co minutos. Su capacidad en KVA será la suficiente para suministrar energía a
los equipos del cuarto frío, aires acondicionados e iluminación en zona de
embalaje previendo una futura ampliación de carga y considerando efectos
de temperatura y altura sobre el nivel del mar.
Anexar un tanque de combustible para reserva del motor diesel y con
capacidad en trabajo continuo para tres días y mantenerlo con un nivel mí-
nimo de 95% de su capacidad volumétrica total para evitar oxidación inter-
na del tanque.
Incluir programa de mantenimiento preventivo o correctivo para todos
los equipos de cadena de frío aquí mencionados. El arranque de la planta
será una vez por semana con registro de las variables de funcionamiento
(voltaje de línea y de fase, amperaje por línea, estado de carga de la batería,
niveles de agua, aceite, combustible, horas de funcionamiento, temperatura
motor, etcétera).
4.2.1.1.4 Zona de embalaje
Con guarda escoba en media caña, sifón para desalojo de aguas emplea-
das en el lavado del cuarto frío, lavaplatos de doble cisterna en acero inoxi-
dable, mesa de embalaje de dos niveles en acero inoxidable calidad AISI 304,
aire acondicionado para mantener esta zona a 21°C y paredes estucadas y
recubiertas con pintura lavable preferiblemente la epóxica poliamida de dos
componentes aplicada en tres capas. Acondicionar una bodega con seguri-
dad para diluyentes, jeringas, termos, cajas frías y archivo.
Adicionalmente, si no se dispone de una placa en concreto, se debe utilizar
teja para recubrir el cuarto frío y zona de embalaje del tipo metálico con lámina
galvanizada, pintada al horno en sus dos caras y dos pulgadas de poliuretano
inyectado de densidad 35 kg/m3 en su lecho intermedio, para evitar de la mejor
manera posible la transferencia de calor al interior de estas zonas.
Con base en el esquema general de cadena de frío tenemos que los equi-
pos anteriormente mencionados están discriminados por ente territorial, en
donde el almacén nacional de biológicos, por su carácter central, debe alma-
cenar su biológico por medio de cuartos fríos; los almacenes departamenta-
les y distritales, según sea su capacidad de almacenamiento, también deben
disponer de su respectivo cuarto frío, mientras que los almacenes municipa-
les, hasta tanto no requieran la cantidad de dosis planteada en este docu-

336
Reforma
337
mento su equipamento debe estar constituido por refrigeradores certifica-

dos por la OMS.
4.2.1.2 Cámara frigorífica (cuarto frío)

Los congeladores son equipos físicamente iguales a los refrigeradores
pero que su rango de temperaturas de almacenamiento del producto es infe-
rior a cero grados Celsius; en este caso, no se dispone de paquetes de agua
precisamente porque su función es mantener su temperatura interna por
debajo de cero grados Celsius.
• Construido con paneles modulares, aislados en poliuretano, revesti-
miento interno y externo en aluminio stucco, espesor mínimo de la
lámina 0,5 mm
• Siempre debe contar con dos sistemas independientes de refrigeración,
cada uno capaz de manejar 100% de la carga del cuarto frío
• Debe contar con planta eléctrica adecuada al tamaño del cuarto frío
(consumo eléctrico de las unidades de refrigeración, aire acondicionado,
refrigeradores y congeladores)
• Es indispensable el sistema de alarma por alta y baja temperatura, inde-
pendiente del suministro de energía eléctrica (12 voltios, con batería y
UPS, con sirena externa para los días no laborales)
• Deben contar con termómetros externos que permitan la lectura de tem-

peratura por el vigilante los fines de semana y festivos
• Antes de autorizar su funcionamiento y uso para vacunas se deben efec-
tuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad
• Las puertas deben tener cortinas de PVC (crioterm)5
• Las puertas deben tener alarma de puerta abierta, programada para que
se active a los cinco minutos después de abierta la puerta.
5 Esta cortina evita la salida del aire frío del cuarto y la consiguiente entrada de aire caliente y
húmedo. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una
capa de escarcha que termina obstruyéndolo. Al no circular el aire del evaporador la temperatura
del cuarto frío sube y el refrigerante líquido que pasa por el evaporador no se evapora, regresando
en estado líquido al compresor ocasionando daños.
• Deben contar con registradora de temperatura
• El tanque de combustible de la planta de emergencia debe ser suficiente
para permitir su funcionamiento durante cinco días
• En caso de tener cuarto frío a -20°C, siempre debe tener antecámara
• Se debe disponer de un área de embalaje de biológicos con sus bancadas
y aire acondicionado
• Nunca utilizar la antecámara como área de embalaje de vacunas
• Antes de iniciar un proyecto de construcción de cuartos fríos para el PAI
se debe solicitar la asesoría técnica a la OPS para la preparación de las
especificaciones y cálculo del tamaño de los cuartos
• Siempre que se instale un cuarto frío de este tipo, se debe contar con la
interventoría de un ingeniero especializado en cuartos para almacena-
miento de vacuna
• No se deben congelar paquetes fríos en el cuarto frío a -20°C, se debe
contar con congeladores horizontales independientes
• Permiten almacenar grandes volúmenes de biológicos, por lo cual se
justifica disponer de ellos en el nivel nacional. El nivel departamental
debe tener cuartos fríos positivos sólo si la población es mayor de dos
millones de habitantes y cuarto frío negativo si su población supera los
cinco millones de habitantes
• Deben ser manejados por personal capacitado.
Congelador: aparato utilizado en la conservación de vacunas que requieren
temperaturas de congelación (entre -15°C y -25°C), Se utiliza para la con-
gelación de los paquetes fríos empleados en las cajas térmicas y los termos.
Deben existir en los centros de acopio nacional, departamental, distrital y en
aquellos sitios donde se requieran cantidades mayores de vacuna para su
distribución.
Refrigerador de pared de hielo: este refrigerador ha sido diseñado y fabri-
cado con el fin único de almacenar inmunobiologicos. Sus paredes son
de hielo, por lo que funciona como una caja fría. Es importante recor-
dar que se requieren ocho horas para cargar y congelar la pared de hielo.
Su evaporador está adosado a las paredes internas del refrigerador en

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Reforma
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forma de espiral generando una capa de hielo de la misma forma y para

proteger el biológico se cubre esta capa de hielo con paquetes de agua
seguido de una lámina de polietileno que es la que finalmente se observa
al interior del equipo.
Refrigerador nevera: son equipos independientes que proveen al producto a
almacenar un rango de temperaturas superior a cero (0ºC) grados celsius,
graduable según la necesidad a través de un controlador del tipo electrome-
cánico o electrónico; viene construido totalmente de fábrica y se conecta a la
fuente de energía disponible a través de conectores eléctricos.
Dentro de los equipos de almacenamiento la OMS a través del documen-
to PIS 2.000 anota que las neveras verticales pueden almacenar biológico
siempre que se implemente el modification kit to upgrade domestic refrigera-
tors for vaccine storage código PIS E7/51, desarrollado por la Universidad
del Valle, Colombia; mientras esto no ocurra, las neveras en mención no
deben utilizarse para el almacenamiento seguro de biológicos del PAI.
Debe ser de una sola puerta, mínimo diez pies, dispone de una zona de
congelación y otra de refrigeración. Existen tres tipos de refrigeradores, se-
gún la fuente de energía utilizada para su funcionamiento:
• Por compresión: funciona con energía eléctrica. Son las neveras domésticas.
Poseen un motor que comprime el gas refrigerante y lo vuelve líquido, lo
envía por toda la nevera a través de pequeños tubos llamados capilares y
durante su recorrido absorben el calor existente en la nevera. Sus partes
principales son: compresor, condensador, evaporador y gabinete
• Por absorción: Son los que operan con un combustible como kerosene,
petróleo o gas propano y con energía eléctrica cuando se utiliza una
resistencia. Para su funcionamiento sólo se emplea una de las fuentes
energéticas disponibles. Estos refrigeradores solo se recomiendan para
zonas con una temperatura ambiental inferior a 25°C
• Fotovoltáicos (energía solar): son refrigeradores que funcionan a partir de plan-
tas fotovoltáicas y otros equipos que captan la energía solar para la pro-
ducción de energía eléctrica. Estos se recomiendan para zonas que no
disponen de energía eléctrica.
4.2.1.3 Componentes del refrigerador
• Evaporador o compartimiento de congelación, generalmente se ubica en
la parte superior del gabinete. Cuando el sistema está en funcionamien-
to la temperatura en este componente está bajo 0°C pudiendo llegar a
temperaturas que oscilan entre -5 y -10°C, esto facilita la congelación
de los paquetes fríos
• Gabinete de conservación o compartimiento de almacenamiento, está
constituido por todo el espacio ubicado debajo del evaporador. Usual-
mente, dispone de estantes para almacenar las vacunas, en este espacio se
debe tener cuidado de que la temperatura no sea menor de 2°C ni mayor
de 8°C. Este puede estar dividido en dos o tres espacios, de acuerdo con
el tamaño del refrigerador; en los dos primeros se pueden almacenar las
vacunas, y en el inferior se colocan botellas plásticas con agua con algún
colorante y tapadas
• Termostato o control de temperatura, es un dispositivo que se ubica en
el sistema frigorífico, puede variar por razones de diseño, aunque gene-
ralmente se instala dentro del gabinete de refrigeración, sirve para
regular la temperatura que se requiere para la adecuada conservación
de las vacunas
• Sistema de enfriamiento, según el tipo de sistema de refrigeración utili-
zado, puede ser por compresión o por absorción. En ambos casos, se
produce enfriamiento por un fenómeno de transferencia de calor, ha-
ciendo que se produzcan bajas temperaturas en el evaporador del siste-
ma. El sistema de enfriamiento está instalado exteriormente y, por lo
general, se ubica en la parte posterior e inferior del mueble frigorífico.
4.2.1.4 Cajas térmicas
Es una caja plástica aislada con poliuretano o icopor prensado, tiene
diferentes dimensiones, con un compartimento que se puede utilizar para
congelación o refrigeración. Se emplea en el transporte de vacunas del nivel
nacional al nivel departamental o distrital, de éste al nivel municipal y, oca-
sionalmente, de éste al local; también se utiliza para el cumplimiento de
actividades en zonas donde se requiera conservar y transportar los biológi-
cos entre 16 y 60 ó más horas.

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Reforma
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4.2.1.5 Termos
Recipiente plástico de pequeñas dimensiones, aislado con poliuretano. Se
utiliza para transporte de pequeñas cantidades de biológico hacia centros, pues-
tos de salud e IPS, en el mismo nivel. Son indicados para cumplir con actividades
de vacunación institucional y extramural. Según el tipo y calidad del termo y las
condiciones ambientales, la conservación de las vacunas se da por un lapso de
hasta 26 horas aproximadamente. Deben ser certificados por la OPS/OMS.
• Vida fría de los termos
La definición dada por el Product Information Sheets version 2.000 de
la OMS dice que la vida fría de un termo en es el intervalo en horas, entre el
momento en el cual el punto más frío en la carga pasa desde -3°C hasta que
la temperatura del punto más caliente alcanza +10°C, a temperatura am-
biente dada (usualmente 43°C).
Se define como vida fría de un termo el tiempo, en horas, que se demora
en subir la temperatura del inmunobiológico desde que se colocó en el ter-
mo (temperatura a la que estaba en el refrigerador), usualmente 2°C, hasta
que el primer sensor de temperatura colocado en el inmunobiológico llega a
10°C (no confundir este dato con la temperatura de conservación del in-
munobiológico que es de +2°C a +8°C) esta prueba se realiza en laborato-
rio a temperatura ambiente de 32°C y 43°C permitiendo la comparación
de los termos y establecer cuál tiene más duración.
Por motivos de seguridad en campo el termo no será utilizado más allá
del dato en horas a 43°C, aunque la temperatura ambiente de la región sea
menor.
Cuando el termo es abierto, por ejemplo en una jornada de vacunación
en una vereda este tiempo disminuye en un factor de 0.625 aproximada-
mente. En el caso de un termo que tiene 36 horas de vida fría sin aperturas
a 43°C sólo tendrá 22.5 horas con 16 aperturas de dos minutos a 43° C.
Esta vida fría depende de factores como:
• Tipo del aislante del termo
• Espesor del aislante
• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados
• Correcta distribución de los paquetes fríos
• La temperatura del ambiente exterior
• Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice
• Velocidad del viento
• Tipos de aislamiento térmico
• Poliuretano.
De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con
una densidad de 35kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) pre-
senta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación
de hongos.
• Poliestireno (icopor).
De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor, sólo
tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más calor.
Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite
la proliferación de hongos y bacterias. No se recomienda su uso para el
transporte de inmunobiológicos.
Tabla 2.1
Vida fría de los termos

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Reforma
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Tabla 2.2
Vida fría de las cajas térmicas
Cuando no se utilizan paquetes fríos o cuando usamos un número redu-

cido de ellos, el calor entra directamente al inmunobiológico, disminuyendo
su vida útil y arriesgando su potencia.
El aislante sólo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua
congelada en la pila o paquete frío quien asume inicialmente ese paso de
calor, hasta que esté completamente líquida; es ahí cuando cesa su función
refrigerante. En forma diferente, cuando colocamos las pilas congeladas di-
rectamente del congelador (-15°C) al termo o caja fría, el interior del equi-
po puede tener temperaturas por debajo de -4°C que, de sostenerse por un
tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicación para los
inmunobiológicos bacterianos que sufren deterioro cuando se exponen a
congelación.
• Mantenimiento y limpieza de termos
– Los termos, cajas térmicas y las pilas refrigerantes deben lavarse des-
pués de cada jornada. No deben taparse húmedos y deben secarse a
la sombra
– Cambiar el agua de las pilas refrigerantes que se han utilizado en los
termos o cajas frías y colocarlas nuevamente en el congelador, para
poder disponer de ellas en el momento que se necesiten.
4.2.2 Elementos de control
Son todos aquellos elementos que utilizamos para medir la temperatura
en los cuartos fríos, cavas, congeladores, neveras, cajas térmicas y termos.
Los hay de diversas clases, los más comunes son:
4.2.2.1 Termómetros
Se define como termómetro el instrumento utilizado para conocer la
temperatura del sitio, medio, superficie o cualquier elemento que se esté
sensando. Está compuesto por un elemento sensor y un indicador donde el
elemento sensor toma la señal de la temperatura y el indicador la interpreta
diciendo o mostrando el valor (numérico) de temperatura sensado.
• Termómetro de mercurio: no deben ser utilizados para medir ambientes
muy fríos, pues el frío lo cristaliza
• Termómetro de alcohol: muy delicados para su manipulación. Al gol-
pearse se fracciona el alcohol de la cápsula y se dañan
• Termómetros bimetales: o de reloj. Deben ser calibrados continuamente.
• Termómetro de cristal líquido: No son muy recomendables para las ne-
veras; son aplicables para el monitoreo de temperatura en las cajas tér-
micas de transporte
• Termómetro de máxima y mínima digital electrónico: Recomendado
actualmente ya que permiten la medición de la temperatura sin abrir la
nevera. Además, mide la temperatura del ambiente y registra la tempe-
ratura máxima y mínima a que han estado los inmunobiológicos. Su
implementación se justificó debido a que se detectó que en algunas refri-
geradoras, sobre todo aquellas instaladas en tierra fría, se producía con-
gelación de vacunas durante la noche.
Es muy normal que las lecturas registradas dentro de los refrigeradores
no sean iguales. Los equipos, dentro del funcionamiento normal, tienen un
rango de temperatura de operación, que tienen que ver con sus ciclos de
prendido y apagado. Es por esta razón que se toma la temperatura media
del refrigerador, en el momento de la lectura, sin tener en cuenta las varia-
ciones que ha presentado.

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Ventajas del termómetro de máxima y mínima digital electrónico:

• Como el termómetro guarda en memoria las temperaturas máximas y
mínimas del período, nos permite conocer qué ocurre a cualquier hora
del día o de la noche
• Se eliminan los errores de lectura de temperatura ya que ésta, está des-
plegada en dígitos de gran tamaño
• Como el termómetro está instalado en la parte exterior de la refrigerado-
ra, no se requiere abrir la puerta para conocer en cualquier momento la
temperatura actual del biológico
• Mecánicamente, es más resistente y no se daña con las caídas, como
ocurría con el termómetro de máxima y mínima de mercurio.
Procedimiento para la instalación del termómetro de máxima y mínima
digital electrónico: Para tener lecturas de temperatura confiable es necesario
que el termómetro sea bien instalado, en caso contrario estaremos tomando
la temperatura del aire y no la de la vacuna:
• Colgamos el termómetro en la pared a una altura de 20 cm de la parte
más alta de la refrigeradora
• Introducimos el cable del sensor por el lado de la puerta que tiene
la bisagra.
• El sensor debe fijarse a la parrilla y a la pared del refrigerador para que
no interfiera con el movimiento de las vacunas.
De acuerdo con el modelo del termómetro, se deben identificar la tem-
peratura externa al refrigerador y la temperatura interna; asimismo, estable-
cer cuáles son los botones que indican las temperaturas mínima y máxima,
así como la presente al momento de la medición.
• Termómetro láser: infrarrojo, sensa la cantidad de calor generada por el
movimiento de las moléculas que componen el objeto.
4.2.2.2 Sistemas de alarma por alta y baja temperatura
En la actualidad, existen en el país sistemas que nos permiten el monito-
reo de la temperatura de un refrigerador o cuarto frío y que dan alarma
tanto por baja como por alta temperatura; en forma independiente de que
no se tenga energía eléctrica, el sistema cuenta con un retardo de tiempo
para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador. El siste-
ma tiene una alarma electrónica de bajo consumo, con un nivel de ruido
audible a unos 30 metros y cuenta con una salida para una alarma remota
que se puede instalar en la garita del vigilante.
El sistema sigue monitoreando la temperatura por 72 horas después del
corte de energía.
4.2.2.3 Sistema de alarma con marcador telefónico

En la práctica es un sistema de las mismas características que el anterior
pero tiene un sistema de llamador telefónico que puede ser preprogramado
con tres teléfonos y en el momento de recibir la alarma por temperatura
llama secuencialmente a estos tres teléfonos hasta que uno de ellos conteste,
el mensaje es de voz y también es preprogramado.
4.2.2.4 Paquetes frío o pila

Existen dos tipos de paquetes fríos:
• De agua
• De mezcla.
El paquete con mezcla eutéctica, por lo general de color azul, solo tiene
una duración de 10% más que aquel relleno con agua, y su costo es cuatro
veces mayor. Asimismo este componente se congela a menor temperatura
por lo cual es un riesgo para congelar biológicos.
El paquete relleno con agua, con tapa rosca, permite botar el agua al
final de una jornada de trabajo en vacunación y facilita el transporte de
regreso de los vacunadores, debido a que la carga es de menos peso y tam-
bién se paga menos flete cuando se requiera enviar a otras distancias.
No se debe utilizar agua a la que se le ha agregado sal en los paquetes
fríos, debido a que en esta composición, el agua congela a menor temperatu-
ra por lo cual es un riesgo para congelar biológicos. Esto significa que en
lugar de descongelarse a 0°C, como el agua corriente, esta composición o
salmuera descongela a -4°C, por ejemplo. Mientras más sal se agregue, me-
nor será la temperatura a la cual descongele y esto incrementa el riesgo de

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congelar la vacuna. Tiene, además, un riesgo adicional para los equipos ya

que por su composición la sal puede corroerlos y dañarlos a largo plazo.
4.3. Procedimientos
Todo proceso de transporte, almacenamiento y aplicación del biológico
a la población objeto debe estar acompañado de los pasos a seguir en situa-
ciones normales y frente a emergencias, de tal manera que se garantice la
cadena de frío en todos los eslabones mencionados. Se debe contar por
escrito y socializado con un plan de contingencia en caso de emergencias
con la respectiva lista de personas responsables y datos para su rápida loca-
lización, además se requiere de convenios con otras empresas que faciliten el
servicio de transporte, almacenamiento o aplicación si fuera el caso en las
condiciones apropiadas para los biológicos.
4.3.1 Transporte de biológicos

El transporte debe contar con los equipos certificados por la OMS y
manipulados por personal capacitado que asegure la continuidad en la cade-
na de frío, es importante registrar que mantener el rango permisible de tem-
peratura no es la única variable a considerar en el uso de elementos de
transporte, se debe asegurar el hermetismo y resistencia mecánica teniendo
en cuenta la frecuencia de uso de este elemento de transporte.
Según estudios realizados en la cámara ambiental ubicada en la Uni-
versidad del Valle se debe dejar reposar los paquetes fríos que se sacan
del congelador sobre una mesa de acero inoxidable calidad AISI 304 du-
rante cinco minutos para climas cálidos (28ºC a 32ºC) y durante quince
minutos para climas templados (18ºC a 24ºC) para luego acomodar en
toda la periferia interna de la caja térmica o del termo. El resultado
demuestra que si el tiempo empleado para el transporte de estos bioló-
gicos supera las cien horas, es necesario el uso de un ambiente refrigera-
do alrededor de las cajas térmicas.
4.3.2 Condiciones de almacenamiento

Para ejercer control se debe realizar el registro diario de forma gráfica de
las temperaturas instantáneas, máximas y mínimas para todos los días en
que se almacene vacuna y al final de mes, si no ha habido alguna anomalía,
archivar junto con la hoja de vida de este equipo en particular. La base de la
adecuada manipulación del biológico es evitar variaciones sucesivas de tem-
peratura por fuera del margen establecido, con base en esto se debe en la
medida de lo posible evitar la excesiva manipulación del biológico a costa de
un mal interpretado plan de contingencia.
4.3.3 Aplicación del biológico

El eslabón que presenta mayores factores a considerar por la metodolo-
gía empleada en los servicios de vacunación está en relación directa con la
población objeto. En los equipos de refrigeración se realiza movimientos de
vacuna en la mañana para cargar los termos o cajas térmicas y se retorna una
vez termina el servicio diario de vacunación. La recomendación que se hace
es manipular la menor cantidad de veces el mismo biológico para evitar al
máximo los ciclos de desborde del rango de temperatura.
5. Normas técnicas y administrativas

5.1. Central de red de frío
Básicamente, es un edificio o parte de un edificio que nos permite alma-
cenar todos los insumos del programa ampliado de inmunizaciones (inmu-
nobiológicos, refrigeradores, congeladores, termos, jeringas y material
médico-quirúrgico.
5.1.1 Áreas
• Recepción
• Oficina de despacho
• Área de refrigeradores y congeladores
• Área de empaque
• Área de papelería
• Área de almacenamiento de jeringas y termos
• Servicio sanitario
• Área de planta eléctrica y tanque de combustible
• Área de parqueo.

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5.1.2 Ventajas
• El jefe del programa tiene el control y la disponibilidad de todos sus
elementos
• Facilidad para la recepción de los insumos por los municipios
• Menores costos de distribución.
Se refiere al manejo de los equipos y elementos de uso más común en los
niveles nacional, departamental, distrital y local.
5.2 Botellas de agua y temperatura de la refrigeradora

A pesar de que el biológico permanece en la refrigeradora, no siem-
pre la temperatura permanece en el rango ideal de +2 °C a +8 °C, esto
se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador, por un
principio físico, el aire frío es más pesado, por lo tanto, se pierde, y es
remplazado por el aire caliente y húmedo del medio ambiente. Este aire
caliente se traslada al biológico y al evaporador, incrementando la tem-
peratura del biológico.
La operación normal de un refrigerador para vacunas no se puede reali-
zar en corto tiempo, razón por la cual cada apertura implica cambios en la
temperatura interna del refrigerador y de las vacunas allí guardadas.
Una refrigeradora sin botellas demora más
tiempo en recuperar su temperatura adecua-
da. Por esta razón se recomienda colocar bo-
tellas de agua en la par te inferior del En la actualidad, existen
refrigerador y en la tercera parrilla si su can- en el país sistemas que
tidad de vacuna lo permite. permiten el monitoreo de
la temperatura de un
Con el fin de no alterar la temperatura del refrigerador o cuarto frío
biológico almacenado, el cual permanece en el y que dan alarma tanto
refrigerador entre +2°C y +8°C, se deben co- por baja como por alta
locar las botellas de agua la primera vez, una temperatura; en forma
botella en la mañana y otra en la tarde, y así independiente a que no se
sucesivamente en los días siguientes hasta com- tenga energía eléctrica.
pletar el número adecuado de botellas, de acuer-
do con el tamaño de la refrigeradora. Si se
colocan todas las botellas a la vez, la temperatura del biológico se elevará y
la refrigeradora se demorará más tiempo para regresar a su temperatura nor-
mal.
Las botellas deben ser preferiblemente de plástico, tapadas, al agua se le
debe agregar isodine, anilinas o azul de metileno, para hacerla impotable y
que no se convierta en agua para beber. Las botellas redondas de gaseosa son
más fáciles de obtener en cualquier lugar, además por su forma redondeada
permiten la circulación del aire y no requieren separación entre ellas6.
Las frecuentes aperturas de la puerta del refrigerador ponen en peligro
la buena conservación de las vacunas. Al abrir la puerta del refrigerador unos
tres minutos, modifica la temperatura, incrementándose tan rápidamente
que puede requerir un tiempo de 120 minutos para recuperar la temperatu-
ra original y estabilizarse cuando la temperatura ambiente es de aproximada-
mente 25°C.
La existencia de paquetes fríos en el evaporador así como botellas de
agua en la parte inferior del gabinete de conservación, permite la recupera-
ción y estabilización de la temperatura rápidamente y recuperar la tempera-
tura inicial de conservación en aproximadamente 25 minutos, minimizando
el daño acumulado de las vacunas.
Una apertura, de un minuto máximo, por la mañana y otra por la tarde
es lo recomendable para retirar o devolver las vacunas del uso diario, al
mismo tiempo que se controla y registra la temperatura si no se cuenta con
termómetros de máxima y mínima digitales electrónicos.
5.3 Ubicación
El funcionamiento eficiente de la nevera se asegura si se instala en un
ambiente fresco y bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de
calor, separada a 15 cm de distancia de la pared y sobre una base debida-
mente nivelada.
6 Nota: ninguna vacuna pierde su potencia por un calentamiento instantáneo, la pérdida de po-
tencia se da por la acumulación de calor a través del tiempo.

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5.4 Mantenimiento
La limpieza y aseo de la nevera se debe efectuar cada mes, aunque, de-
pendiendo del espesor de la capa de hielo (no debe superar 0.5 cm) que se
forme en el evaporador, la frecuencia puede variar.
Antes de proceder a realizar el aseo, se deben guardar los biológicos en
un termo o caja térmica bien rodeados de paquetes fríos de acuerdo con las
normas de cadena de frío. Se desconecta el refrigerador y se efectúa el aseo
con una tela de material suave, agua y jabón no abrasivo, para la desinfección
se utiliza cualquier desinfectante que no contenga hipoclorito. El hielo del
congelador no se debe remover con objetos cortopunzantes, sino esperar
hasta que se descongele por sí solo. Se debe secar todo el interior, organizar
la zona de congelación y la parte inferior de la zona de almacenamiento, de
acuerdo con las normas. Se ubica a su vez el termómetro y se conecta la
nevera a la corriente eléctrica. Sólo cuando el refrigerador haya alcanzado
una temperatura adecuada (dentro del rango de +2°C a +8°C), se introdu-
cen nuevamente las vacunas.
• Revisión de las empaquetaduras de las puertas
Periódicamente se debe revisar las condiciones de sellado y hermeticidad
que ofrecen los empaques de la puerta de la refrigeradora.
Una forma sencilla de efectuar esto es hacer lo siguiente:
Coloque una tira de papel entre el marco del gabinete frigorífico y el
borde de la puerta de modo que quede atrapado por el empaque, luego
cierre la puerta. Hale lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae,
es un indicador de que la empaquetadura no está sellada correctamente.
Esta operación debe efectuarse alrededor de todo el marco del gabinete,
especialmente en las esquinas del gabinete frigorífico.
5.5 Precauciones con el refrigerador

Para aumentar la certeza de que las vacunas están siendo almacenadas a
la temperatura correcta, asegúrese de que ellas están siendo conservadas en
un refrigerador de buena calidad y que usted dispone de un termómetro de
máxima y mínima digital electrónico para su control. Ubicar el termóme-
tro en la misma área de la nevera donde se almacena la vacuna. La tempera-
tura deberá estar siempre entre 2ºC y 8ºC La temperatura se debe controlar
diariamente (mañana y tarde) y registrarse en formato oficial ubicado cerca
de la nevera.
La temperatura interna de una nevera común, no es uniforme en todo el
espacio frigorífico, por lo general siempre hay zonas "calientes". Estas zo-
nas son puntos críticos y representan serios peligros para las vacunas, ya que
las temperaturas se manifiestan "altas" y variadas. Los estantes inferiores y
la puerta son los puntos denominados críticos para la conservación de las
vacunas, por ello nunca almacene biológicos en estas zonas.
No debe dejar la puerta abierta por mucho tiempo, ni colocar objetos
pesados en ella que puedan ocasionar daños en los empaques. La puerta no
debe cerrarse bruscamente; debe estar conectada a un sistema de planta eléc-
trica automática que se encienda en caso de fallas en la energía.
El control de la temperatura o termostato es accionado a través de un
tubo delgado (capilar) cuyo extremo se encuentra asegurado al evaporador
por su parte inferior; tenga precaución con este componente y no modifique
su composición original.
Dejar una separación mínima de 10 cm entre la parrilla del condensador
y la pared. Esta parrilla debe permanecer limpia y libre de objetos que obs-
truyan la libre circulación del aire.
La nevera es para uso exclusivo de las vacunas del programa, por tanto,
no podrá ser utilizada para otros fines. Sólo se abre para sacar las vacunas
necesarias para la jornada laboral. Al terminar esta, se abre nuevamente la
nevera para almacenar el biológico que no va a ser desechado.
Antes de abandonar la oficina o consultorio por la tarde, es buena idea
cerciorarse de que la puerta de la nevera esté correctamente cerrada y que el
aparato está enchufado a la red eléctrica.
• Flujos de aire en el refrigerador
El aire en un refrigerador fluye en su parte anterior de abajo hacia arriba
tocando la placa evaporadora, enfriándose durante este contacto y baja frío
por la parte posterior, calentándose en la medida que mantiene fría la vacu-
na. Las parrillas se hacen perforadas para no interrumpir la circulación del
aire en el interior y permitir que el aire frío llegue a cada uno de los niveles.

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6. Operaciones indispensables de rutina

Recuerde que la buena conservación de las vacunas es una de las bases
fundamentales para el éxito del programa.
Las siguientes operaciones indispensables deben constituir acciones
de rutina:
6.1 Todos los días
a. Verificar y anotar la temperatura (mañana y tarde)
b. Comprobar que la puerta esté bien cerrada
c. Para los refrigeradores por absorción a gas o kerosene:
• Verificar el nivel de combustible
• Verificar que la llama sea azul o amarilla.
d. Si tiene termómetro digital electrónico, borrarle la memoria de máxima
y mínima para controlar su comportamiento durante la noche.
6.2 Los viernes
a. Verificar que las reservas de vacuna estén en sus respectivas bandejas,
clasificadas y ubicadas en los estantes centrales.
b. Verificar que los frascos de vacuna estén correctamente identificados.
c. Verificar los lotes de vacuna y las fechas de vencimiento
d. Para las neveras por absorción a gas o kerosene, comprobar que haya
suficiente combustible en el tanque para todo el fin de semana.
e. Asignar la responsabilidad de la toma de temperatura al funcionario
correspondiente.
f. Si tiene termómetro digital, borrarle la memoria de máximos y mínimos
para controlar su comportamiento durante el fin de semana.
6.3 Análisis de las temperaturas registradas
Al terminar cada mes, se recomienda efectuar un análisis de las tempera-
turas registradas. Esto permitirá determinar el tiempo y las condiciones de
temperatura a la que han estado las vacunas. El coordinador del PAI debe
firmar la hoja después de cada revisión.
Cuando las temperaturas sobrepasan los límites recomendados, consti-
tuyen un peligro potencial para las vacunas muy sensibles como la antipo-
liomielítica, cuya exposición por tres o más días acumulados a temperatura
superiores a los rangos recomendados puede hacer perder totalmente su
potencia.
Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2°C
y +8°C no representan riesgo alguno para las vacunas, más bien es un indi-
cador, de que el sistema de refrigeración utilizado ha estado funcionando
bien y que el control que se ha mantenido sobre éste, ha sido bueno. El
análisis de las temperaturas registradas permitirá asegurar la utilización de
un biológico en las mejores condiciones de conservación.
Un sistema de refrigeración en buenas condiciones y con un control
adecuado de su funcionamiento debe mantener las temperaturas dentro del
rango óptimo (100%) durante los 30 días del mes, los 365 días del año.
6.4 Cáculos del espacio necesario para almacenar las vacunas
Las ampollas o frascos de vacuna ocupan cierto volumen. Midiendo
la altura de la ampolla y su diámetro se obtienen las dos dimensiones y
se calcula el volumen como si la ampolleta fuera de un volumen de base
cuadrada.
Como ejemplo tomaremos una ampolla de VOP (antipolio) que mide 2.5
cm de diámetro y 5.2 cm de altura; su volumen se calcula así:
2.5 cm X 2.5 cm X 5.2 cm = 32.5 cm3
Para facilitar la programación, se calcula el volumen ocupado por
cada dosis de vacuna; para este ejemplo, el frasco contiene 25 dosis y
cada dosis ocupa:
32.5 cm3 = 1.3 cm3 por dosis
25
Como las ampolletas no pueden estar siempre ordenadas, se admite una
pérdida de espacio de 10%. Para calcular la capacidad de almacenamiento
en litros de un refrigerador, se deben tomar las medidas internas del gabine-
te, en altura (A), ancho (B) y profundidad (C). Aplicando la fórmula:
(A x B x C) / 1000 = Volumen útil en litros

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Si este resultado (R) se multiplica por el factor 0.5 nos dará el volumen
neto en litros:
(R) * 0.5
Ejemplo:
Para una nevera con las siguientes medidas: 65 cm de ancho, 45 cm de
profundidad y 60 cm de altura, la capacidad de almacenamiento en litros es
de 87.75 litros:
(65 x 45 x 60) / 1000 = 175.5 litros
175.5 * 0.5 = 87.75 Litros
En los equipos de frío se utiliza solo parte del espacio disponible así:
Tabla 2.3
Utilización del espacio en los equipos de frío
7. Precauciones con las vacunas

Las vacunas utilizadas en el PAI son delicadas y muy sensibles al calor y
algunas a la luz; si se exponen a temperaturas altas, unas disminuirán su
capacidad inmunológica, otras quedarán totalmente inutilizadas. Algunas
vacunas son más sensibles al calor y a la luz que otras.
La responsabilidad de aplicar una vacuna es compartida por fabricantes,
transportadores, distribuidores y personal de salud encargado de su aplicación.
Las vacunas replicativas (VOP, antisarampión, SRP y antiamarílica), que se
han mantenido congeladas, no deben volver a congelarse después de que se
han pasado a temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC).
Los viales multiusos abiertos, deberán llevar escrito en la etiqueta la fe-
cha de apertura.
Una vez reconstituidas, las vacunas SRP, BCG, antisarampionosa, fiebre
amarilla y en algunas ocasiones Hib, deben conservarse refrigeradas y deben
administrarse dentro de las ocho (o seis y en algunas, cuatro o una) horas
siguientes o desecharlas. Se recomienda leer las instrucciones del fabricante;
él es quien determina el tiempo que ésta puede utilizarse.
Cuando al frasco de vacuna se le desprenda la etiqueta, se debe colocar
cinta adhesiva y marcar con el nombre, número del lote y la fecha de venci-
miento correspondiente. Si tiene dudas sobre la utilización debido a confu-
siones, no utilice el frasco.
Las vacunas nunca deben dejarse a temperatura ambiente.
Los diluyentes deben estar a la misma temperatura que las vacunas, en el
momento de reconstituirlas.
Si hay alguna duda acerca de las condiciones de una vacuna durante el
despacho, transporte o manejo, debe marcarse inmediatamente "NO USAR" y
colocarlas en las condiciones de almacenamiento requeridas, pero aparte de
las otras vacunas. Entonces, se debe solicitar instrucciones al nivel inmedia-
tamente superior.
Revise las fechas de expiración semanalmente. Asegúrese de trasladar las
vacunas que usted ya ha almacenado en su nevera hacia el frente y ponga
atrás las recibidas recientemente, con fechas de expiración más larga. Tam-
bién puede utilizar el sistema de puntos para identificar remesas más anti-
guas, el cual consiste en marcar con un punto las remesas que le lleguen y
adicionarle un nuevo punto a las ya existentes, se gastan primero las remesas
que tengan más puntos.
Nunca utilizar vacunas vencidas. Si ello ocurre inadvertidamente, debe
llamar y notificar al nivel superior de inmediato.
Las vacunas replicativas son frágiles y nunca deben usarse si se han
calentado, ellas incluyen la VOP, fiebre amarilla, SRP y SR. A diferencia de
éstas, las vacunas inactivadas no contienen organismos vivos por lo que
no son tan frágiles.
Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almace-
nar vacunas por más de un mes, razón por la cual los pedidos deben realizar-
se cada mes.
Debe tenerse precaución de no mezclar los biológicos que se devuelven
al refrigerador después de una jornada laboral, con los que no fueron saca-

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dos y darle prioridad a estos durante los próximos cinco días. Cuando se
dispone de un remanente de biológico del pedido anterior, no debe mezclar-
se con los nuevos envíos; debe procurarse utilizarlos a la mayor brevedad o
considerar, si es del caso la posibilidad de desecharlos.
Un refrigerador destinado para conservar vacunas debe ser de uso exclu-
sivo de éstas y no para guardar alimentos ni bebidas. El almacenamiento de
estos productos propicia las aperturas frecuentes de la puerta, además de las
posibles fuentes de contaminación para los productos biológicos. Si este es
el caso del refrigerador a su cuidado no almacene vacunas en este equipo.
7.1 Manipulación y transporte de vacunas
7.1.1 Vacunas que deben congelarse
Debe recordar que las vacunas de tipo viral como la VOP, antisarampio-
nosa, antiamarílica y SR, entre otras, para ser conservadas debidamente por
tiempos prolongados, deben mantenerse de acuerdo con las normas estable-
cidas entre -15°C y -25°C, en aquellos sitios que garanticen esta tempera-
tura. Variaciones constantes de temperatura o superiores a las indicadas,
pueden resultar en una disminución paulatina de su potencia.
Con respecto a la vacuna BCG desecada al vacío o liofilizada, que se haya
expuesto a bajas temperaturas, mientras no haya signos visibles de deterioro,
podrá ser utilizada sin inconvenientes. No podría ocurrir lo mismo cuando
la vacuna BCG viene en presentación líquida ya que deberá mantenerse a
temperaturas entre +2°C y +8°C. Sin embargo, por seguridad y con el fin
de evitar graves problemas en el futuro, se sugiere seguir los instructivos
indicados por el laboratorio productor, ya que estos son en última instancia
los autorizados a recomendar las temperaturas de conservación que requiere
cada producto biológico que elaboran.
Pueden o deben congelarse:
• Fiebre amarilla
• Polio oral
• Varicela
• Sarampión
• Sarampión-rubéola.
7.1.2 Vacunas que no deben congelarse
Por otro lado, existen vacunas que nunca deben congelarse (DPT, HB, HIB,
TT, TD) debiéndose conservarse durante todo el tiempo a temperaturas entre
+2°C y +8°C. Cuando estas vacunas son empacadas en una caja térmica,
termo o cualquier recipiente de vacunas con buen aislante, sin las debidas
precauciones, existe el peligro de que se congelen.
Para evitar que estas vacunas se congelen al empacarlas en las cajas térmi-
cas, se recomienda efectuar las siguientes acciones prácticas:
• Tenga en cuenta que la temperatura del congelador de una nevera o de
los cuartos fríos de congelación puede variar entre -5°C hasta -25°C,
por lo cual todos los paquetes que salgan de estos equipos están muy
fríos para su uso con vacunas bacterianas
• Retire los paquetes del congelador y colóquelos sobre un lugar lim-
pio a temperatura ambiente. Déjelos reposar un tiempo prudencial
(5 a 10 minutos) hasta que la temperatura llegue al punto de conge-
lación 0°C. Se puede determinar este tiempo colocando un paquete
frío congelado sobre una lámina o tapa de icopor en la mesa y colo-
cando el sensor del termómetro entre el paquete y el icopor y mi-
diendo el tiempo que dura en llegar la temperatura a 0°C. Si no
disponemos de un termómetro, se puede utilizar una indicación vi-
sual que consiste en esperar hasta que se derrita en forma natural la
capa de escarcha que se ha formado sobre el paquete. Este procedi-
miento permite que los paquetes fríos pierdan la temperatura inicial
y la temperatura dentro del termo no baje de 0°C.
Una vez se cumplan las condiciones óptimas anteriormente menciona-
das, se colocan los paquetes en el interior del termo y se procede a colocar
las vacunas dentro de él.
Nota: Hay que tener en cuenta que uno o dos paquetes fríos no bastan,
las vacunas deben estar completamente rodeadas de paquetes fríos.
No deben congelarse:
• BCG
• Cólera
• DTP, TD, TD

358
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359
• Haemophilus influenzae B
• Heptitis B
• Hepatitis A
• Influenza
• Meningocóccica
• Neumocócica
• VIP (poliomelitis tipo salk)
• Antirrábica.
7.2 Pruebas para determinar si las vacunas de refrigeración

se han congelado
Cuando haya dudas de la buena conservación de los biológicos y se
sospeche que las vacunas que deben mantenerse en refrigeración (DPT, TD,
TD, HB, HIB) han estado expuestas a bajas temperaturas no las utilice por el
momento. En tales casos, siga las instrucciones para efectuar una prueba y
determinar si las mismas han sido congeladas. Este es un test práctico, eco-
nómico y fiable.
• Seleccione un frasco de vacuna que se sospeche ha sido congelado
• Seleccione otro frasco de la misma vacuna y del mismo fabricante que se
sepa con certeza que no ha sido congelado
• Agite enérgicamente ambos frascos colocándolos después sobre una su-
perficie plana y ante una luz para ser observados durante un
tiempo conveniente
• Los cambios de color del líquido y su consistencia, permitirán determi-
nar si las vacunas han estado expuestas a temperatura de congelación
• Observe minuciosamente el comportamiento del líquido en los frascos
• En el momento mismo de la realización del test la vacuna no congelada
aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta gránulos y me-
nos turbidez
• Esta diferencia se hace más evidente pasados unos minutos, así pues, si
observamos el vial a los quince minutos de la realización del test, se
observará que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras
que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial
• Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse
pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completa-
mente clara y con un sedimento denso.
• Finalmente, observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la
vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y
espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna
congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que
apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test
en el momento de la recepción de las vacunas y ante la sospecha de que
hayan podido congelarse durante el almacenamiento.
Se debe recordar que el objetivo final de la cadena de frío es asegurar que
todas las vacunas administradas al niño tengan las mejores condiciones de
potencia posible para conferir apropiada inmunidad y protegerlo de las
enfermedades.
Si se logra asegurar que los trabajadores de la salud manipulan las vacu-
nas con propiedad, conocen el tiempo de vida fría de los equipos que utili-
zan y empacan las vacunas correctamente, es decir, rodeando las paredes de
las cajas térmicas con paquetes de hielo y controlando la temperatura que
requieren los biológicos, será mejor que no cambien sus procedimientos.
7.3 Exposición a la luz
Las vacunas pierden potencia si se exponen al calor o a la luz. La vacuna
VOP es más sensible, seguida de la Antiamarílica, Antisarampionosa, SRP,
Antirrábica y BCG, por último la DPT, Hepatitis B, TD, TD y TT. En general las
vacunas víricas deben preservarse de la luz. Su conservación y manipulación
ha de ser muy cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren pérdida del
50% de actividad después de la 5ª hora de exposición a la temperatura
ambiente.
Vacunas que deben protegerse de la luz rigurosamente:
• BCG
• Polio oral
• SRP (separadas o en combinación, una vez reconstituidas)

360
Reforma
361
8. Calidad y potencia de las vacunas

La potencia de las vacunas es probada y ga- Es importante tener en
rantizada por el laboratorio productor antes de cuenta que en el nivel
ser vendida y distribuida; sin embargo, cuando local no se deben
se tengan dudas de la buena calidad de las vacu- almacenar vacunas por
nas, por manejo inapropiado o fallas del siste- más de un mes, razón por
ma de cadena de frío, se podrá solicitar la la cual los pedidos deben
repetición de las pruebas de potencia, siempre y realizarse cada mes.
cuando el número de dosis afectadas justifique
esta necesidad en vista de los costos y del tiem-
po que demandan.
9. Duración operativa de las vacunas

Cuando se realiza vacunación institucional, los biológicos deben ser sa-
cados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocados en los termos con
sus respectivos paquetes fríos. Serán desechados al finalizar la jornada labo-
ral solamente antisarampión, SRP y BCG que hayan sido reconstituidas. La
vacuna antiamarílica se desecha de acuerdo con el tiempo que el fabricante
estipule (una hora, cuatro ó seis horas). Las vacunas VOP, DPT, TT, TD, TD, HB,
HIB podrán utilizarse hasta por siete días (véase Política de frascos abiertos en
el aparte de bioseguridad).
10. Conservación y transporte del diluyente

El diluyente que se utiliza para reconstituir los biológicos liofilizados se
debe mantener siempre en un lugar fresco y no necesariamente en refrigera-
ción. Los diluyentes nunca deben mantenerse a temperaturas más altas que
la del ambiente, ni exponerse a los rayos directos del sol. Si se dispone de
suficiente espacio en la cámara frigorífica o en el refrigerador, se almacena-
rán a temperatura entre +2°C y +8°C. En los centros de vacunación, el
diluyente podrá estar ubicado en los estantes inferiores, manteniendo el con-
trol preferencial sobre las vacunas. Siempre debe ser leído el inserto del
fabricante para detectar oportunamente los cambios que pueda éste hacer,
pues se han presentado casos en los cuales se pide que el diluyente se man-
tenga bajo refrigeración (+2°C a +8°C), recuerde que para vacunas virales
éste siempre debe estar entre +2 °C a + 8°C.
Si hay disponibilidad de espacio, el diluyente podrá ser transportado en
los mismos recipientes térmicos junto con las vacunas, en tal caso los fras-
cos o ampollas de diluyente deben colocarse en bolsas plásticas y ubicarlos
en la parte superior interna de las cajas térmicas.
Otra cosa muy diferente es la temperatura del diluyente al momento de
reconstituir la vacuna, éste debe tener la misma temperatura que tiene el
biológico para evitar un choque térmico que puede disminuir la potencia de
la vacuna al momento de ser aplicada. Esta recomendación es especialmente
importante cuando reconstituimos fiebre amarilla en zonas donde la tempe-
ratura ambiente generalmente es superior a 35°C; en pruebas de laborato-
rio, se ha encontrado una pérdida de potencia que inactiva la vacuna en una
hora.
11. Control del almacenamiento de vacunas

Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacena-
miento de vacunas:
11.1 Sobre la calidad de las vacunas almacenadas
• Control regular de la temperatura de almacenamiento:
Para que las vacunas conserven su actividad deberán estar almacenadas
dentro de los rangos de temperatura exigida (+2°C y +8°C para refri-
geración o -15°C y -25°C para congelación). Sólo el control diario de la
temperatura, efectuado por el personal responsable de las vacunas, per-
mitirá garantizar el buen funcionamiento de la cadena de frío, ésta debe-
rá ser controlada y registrada dos veces al día, una por la mañana y otra
por la tarde. Cualquier anomalía detectada se comunicará rápidamente
al servicio de mantenimiento
• Control de la actividad de las vacunas:
La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su
venta y distribución. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del
frío, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su
actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al
costo de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena de frío
es aconsejable comunicar ésta al responsable del PAI para valorar el inci-
dente y determinar las actuaciones a seguir

362
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363
• Control de la caducidad de las vacunas:

En los registros de almacenamiento de vacunas (kárdex) deberá constar
la fecha de vencimiento de cada uno de los lotes con la finalidad de dar
salida a las vacunas de caducidad más próxima.
11.2 Sobre la cantidad de vacunas almacenadas
Los registros de entradas y salidas de vacunas en la fase de almacena-
miento serán básicamente los mismos que en la fase de recepción y dis-
tribución de vacunas. Sólo que en esta fase es imprescindible el registro
constante de stocks para conocer en todo momento las existencias
de vacunas.
Las vacunas que deban salir del almacén o de la institución dentro
del proceso de distribución normal deberán tener un registros de salida
o distribución, haciendo constar el concepto de salida. Aunque los re-
gistros de entradas y salidas de vacunas se lleven a cabo rigurosamente,
la aparición de errores en los mismos puede ser frecuente. Para minimi-
zar estos errores, debe realizarse periódicamente el análisis de las reser-
vas (comprobar que la cantidad de vacuna almacenada coincida con la
registrada en el kárdex).
Las vacunas que se deben dar de baja como consecuencia de su venci-
miento o deterioro deberán ir acompañadas de un acta de baja y la anota-
ción respectiva en el Kárdex de biológicos.
12. Precauciones con las cajas térmicas y los termos

Es recomendable mantener las vacunas en contenedores aislantes del ca-
lor (termos), bien rodeada de paquetes fríos y protegidas de la luz y el calor,
durante la jornada laboral. Cuando abra el termo para sacar la vacuna,
ciérrelo inmediatamente.
Es importante conocer la vida fría de los recipientes térmicos.
Estos tiempos pueden variar de acuerdo con varios factores:
• Calidad del aislante del termo
• Número de paquetes fríos completos y adecuados a cada termo. Si no
colocan los paquetes fríos en todas las caras del termo el calor alcanzará
la vacuna
• La temperatura ambiental afecta los termos, por lo que se deberá tener
cuidado y protegerlos del sol o de fuentes de calor cuando se transpor-
tan vacunas
• El tiempo que demore cada apertura de los termos, a mayor tiempo más
rápido se descongelan los paquetes fríos y aumenta la temperatura.
Debemos recordar que uno o dos paquetes no son suficientes, las vacu-
nas deben estar rodeadas de suficientes de ellos para evitar el paso del calor.
En el termo o la caja térmica utilizada para el transporte, la vacuna no
debe quedar con espacios que permitan el movimiento, rellene los espacios
libres con gasa, tela, cartón, icopor u otros objetos.
Durante la vacunación, se debe dejar el termo semitapado, no se debe
tapar a presión, ya que con esta práctica la vida útil de las pilas frías se
reduce. La vacunación se debe realizar en un lugar fresco y a la sombra.
Los termos o cajas frías deben ser sólidos y herméticos, no se deben
exponer a altas temperaturas ni golpearlos. Después de su uso, los termos
deben ser lavados y desinfectados y deben permanecer secos para evitar la
acumulación de hongos o bacterias.
12.1 Vida fría de los recipientes térmicos
La vida fría, anteriormente definida, depende de varios factores:
• Tipo de aislante térmico
• Espesor del aislante
• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados
• Correcta distribución de los paquetes
• Temperatura del ambiente exterior
• Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice
• Velocidad del viento.
12.2 Tipos de aislamiento térmico
• Poliuretano
De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con una
densidad de 35kg/m3, bien inyectado, su superficie exterior (piel) presenta

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Reforma
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una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación

de hongos.
• Poliestireno (icopor)
De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor,
sólo tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más
calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y per-
mite la proliferación de hongos y bacterias.
Los elementos térmicos presentan ciertas características de acuerdo con
sus diseños de fabricación, su calidad y otros factores de los cuales depende
fundamentalmente la duración del enfriamiento o tiempo de vida fría. Esta
propiedad o tiempo de vida fría, necesaria para mantener la temperatura que
requieren las vacunas, puede variar desde una hora hasta 40 horas o más.
Todos los equipos de transporte y conservación son afectados directa-
mente por la temperatura ambiente de operación. De esta forma, la vida fría
de los recipientes térmicos va a depender de las condiciones ambientales y
también de los tiempos de apertura de los recipientes. Los equipos han sido
probados en temperaturas ambientales diferentes (32°C y 43°C).
La vida fría para los equipos listados corresponde a condiciones de car-
ga especificadas por el fabricante, tanto de posición como de cantidad de
paquetes utilizados. Entre más paquetes congelados se empleen, mayor será
la vida fría.
Cuando no se utilizan paquetes o cuando se usa un número reducido de
ellos, el calor entra directamente a la vacuna, disminuyendo su vida útil y
arriesgando su potencia.
El aislante sólo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua
congelada en el paquete la que asume inicialmente ese paso de calor, hasta
que esté completamente líquida; es ahí cuando cesa su función refrigerante.
De otra forma, cuando colocamos los paquetes congelados directamente
del congelador (-15°C) en el termo o caja fría, el interior del equipo puede
tener temperaturas por debajo de -4°C, que de sostenerse por un tiempo,
puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicación para las vacunas
bacterianas que sufren deterioro cuando se exponen a congelación.
12.3 Preparación de los equipos térmicos para transportar vacunas
El transporte de las vacunas se debe efectuar siempre en recipientes especia-
les tales como cajas térmicas o termos con paquetes fríos, con el fin de propor-
cionar y mantener la temperatura que se requiere para que se conserven activas.
13. Transporte de biológicos

Los recipientes térmicos donde se transportan los biológicos, deben per-
manecer debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda
fuente de calor. Cuando se transporten en vehículos y las circunstancias lo
permitan, es conveniente mantener las ventanas abiertas para renovar el aire.
Si la temperatura ambiental es elevada, se deben cubrir los recipientes con
telas blancas húmedas.
Los paquetes fríos que se hayan utilizado en los termos o cajas térmicas,
deben ser colocados nuevamente en el espacio de congelación previamente
desinfectados, para disponer de ellos en el momento en que se necesiten.
Los termos y los paquetes fríos deben ser lavados después de cada jorna-
da. Los termos no deben taparse húmedos y deben secarse a la sombra.
13.1Recomendaciones importantes para el despacho de biológicos

a los respectivos niveles del sistema
• Nivel nacional
Se debe tener en cuenta que para distribuir en forma eficiente los biológicos,
además de las anteriores recomendaciones, es necesario programar previamente
los despachos, dando prioridad a los lugares más alejados y de difícil acceso,
siendo la vía aérea la más recomendada, ya que por vía terrestre se corre demasia-
do riesgo con las remesas. El almacén nacional hará los despachos durante los
primeros tres días de la semana, informando oportunamente su despacho y
exigiendo inmediatamente el acuso de recibo; el día jueves ya no se deben
efectuar despachos a no ser que esté totalmente coordinado con el nivel
departamental; el viernes se deben actualizar los inventarios, organizar bo-
degas y presentar reportes de actividades, incluyendo los saldos de inventa-
rios y fechas de vencimiento de los productos que allí se conservan.
Los términos del contrato para el transporte de biológicos del PAI deben
ser claros y hacerse respetar su cumplimiento, en el sentido de que los insu-

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Reforma
367
mos críticos del PAI se transportarán de manera exclusiva, por ninguna razón
se permitirá mezclar con elementos de otros programas como insecticidas,
reactivos, medicamentos u otras mercancías.
• Nivel departamental
El almacén departamental se encarga de distribuir los insumos del PAI a las
DLS de cada uno de los municipios del departamento o a quien haga sus veces.
Después de recibir la autorización para la entrega de los biológicos, la

persona encargada de transportar las vacunas se dirige al almacén departa-
mental a reclamarlos. Debe ir preparado con las cajas térmicas adecuadas
(no se permiten cajas de icopor), en buen estado y con suficientes paquetes
fríos. Si tiene que realizar otras diligencias las vacunas deben ser lo último
en recoger y lo primero en entregar cuando llegue a la sede.
En el momento de recibir los insumos debe verificar que los biológicos
entregados sí cumplan con lo registrado en la orden de entrega en cuanto a
cantidad, fecha de vencimiento, lote, casa productora y valor unitario, asi-
mismo con los demás insumos que recibe; revisar, además, que los paquetes
fríos rodeen totalmente la vacuna dentro de la caja térmica y que estos se
encuentren en óptimas condiciones de congelamiento.
Cuando el transporte lo realicen empresas de mensajería, deben infor-
mar a la DLS la fecha y hora en la cual se realizó el envío para proceder al
monitoreo de los insumos.
Las personas responsables de reclamar, em-
pacar, enviar o transportar los biológicos a las
DLS deben estar debidamente capacitadas en el
Cuando se realiza
manejo de la cadena de frío; las entidades com- vacunación
petentes podrán exigir en cualquier momento institucional, los
una constancia de esta capacitación que los acre- biológicos deben ser
dite para esta labor, de no presentarla, se les sacados de la nevera
podrá negar la entrega de los biológicos. En caso al iniciar la jornada
de no tener personal capacitado, se debe infor- laboral y colocados
mar al coordinador del PAI para que sea tenido en los termos con sus
en cuenta en las próximas capacitaciones. respectivos paquetes
fríos.
• Nivel municipal
La DLS o quien haga sus veces, se encarga de distribuir los insumos del PAI
a las IPS que presten el servicio de vacunación en su municipio. Se deben
tener en cuenta las mismas normas del nivel departamental para recepción,
empaque, transporte y entrega de los insumos recibidos en la DLS y entrega-
dos en la IPS correspondiente.
14. Emergencias
En casos de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad, los
paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura acepta-
ble, por un tiempo prudencial, y dependerá de la calidad y diseño del refrigera-
dor. Se recomienda esperar una hora y, si el daño continúa, los biológicos serán
ubicados en los termos y cajas térmicas, con la precaución de cambiar periódica-
mente los paquetes fríos; si el daño no es reparado en seis horas, se procede a
buscar otro establecimiento que garantice la cadena de frío.
14.1 Interrupción de la cadena de frío
No siempre resulta evidente la interrupción de la cadena de frío, por lo que
es imprescindible disponer de dispositivos automáticos electrónicos que por
medios gráficos (u otros) muestren los accidentes sufridos por la instalación que
pueda trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas.
Si hay alteración de la cadena del frío, congelación o descongelación
accidental, se valorarán:
• Duración de la interrupción
• En caso de emergencia, por fallas del sistema o cortes de electricidad, los
paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura
aceptable hasta por seis horas en climas cálidos y doce horas en climas fríos
• Aspecto físico de las vacunas
• Tipo de vacunas afectadas (consultar termoestabilidad).
14.2 Plan de contingencia
Con el fin de garantizar que los biológicos del PAI entregados a las insti-
tuciones de salud se conserven en un rango adecuado de temperatura y que

368
Reforma
369
estos no pierdan su potencia, toda institución que administre productos

biológicos debe elaborar un plan de contingencia, para cuando se presenten
interrupciones en la cadena de frío. Este plan de contingencia debe tener
como mínimo los siguientes aspectos:
a. Control de temperatura: Hace referencia al registro diario a mañana y
tarde de la temperatura de cada una de las neveras, el funcionario encar-
gado de hacerlo tanto durante la jornada laboral como fuera de ella
(incluyendo festivos y dominicales), en qué forma se registra y quién se
encarga de la supervisión.
b. Inventario de todos los elementos de cadena de frío existentes en el mu-
nicipio, tales como: neveras, termómetros, termos, cajas térmicas, pa-
quetes fríos, plantas eléctricas, vehículos disponibles para el transporte
de vacunas en caso de emergencia y otros que consideren pertinentes; de
cada uno de estos elementos se debe especificar el tipo, estado, cantidad
y ubicación.
c. Inventario del recurso humano capacitado y disponible para atender una
emergencia en la cadena de frío. Se debe organizar y difundir la cadena
de llamadas de las personas responsables del manejo de los biológicos; el
personal de vigilancia debe conocer muy bien este procedimiento.
d. Inventario de instituciones de salud. Es de vital importancia tener una
lista de instituciones alternas que le permitan guardar biológicos, en lo
posible estos lugares deben contar con planta eléctrica.
e. Documentar las estrategias que la institución tenga definidas para los
siguientes casos:
• Corte de energía
Recomendaciones: sellar la puerta de la nevera con cinta adhesiva para evitar
aperturas innecesarias y no volver a abrir la puerta hasta que se normali-
ce o se realice otro procedimiento, además, se debe colocar un aviso no
abrir en la puerta de la nevera. Se debe informar al personal de manteni-
miento para que procedan a encender la planta eléctrica de emergencia si
esta no es de encendido automático.
Recuerde que la vida fría del refrigerador es cercana a 40 horas. Revise el
instructivo del refrigerador en cada caso.
• Racionamiento de energía
Recomendaciones: En el caso de cortes programados de energía se debe in-
formar a las directivas de la institución para que en conjunto se organi-
cen los procedimientos a seguir con los productos biológicos. Se debe
informar al personal de mantenimiento para que mantenga en óptimas
condiciones la planta eléctrica de emergencia y verifique que la nevera
del PAI se encuentre conectada a la red de emergencia.
• Daño en la nevera del PAI
Recomendaciones: Almacenar los biológicos en las cajas térmicas o termos,
teniendo en cuenta las normas de almacenamiento. Solicitar a la admi-
nistración de la institución, en el menor tiempo posible, un técnico cali-
ficado en equipos de refrigeración. Utilizar otra nevera de la institución
en calidad de préstamo, previo lavado y desinfección para almacenar los
biológicos mientras se repara la nevera del PAI
f. Recomendaciones a tener en cuenta por el personal de aseo y manteni-
miento: Cuando el personal de servicios generales o de mantenimiento
esté realizando actividades en la oficina de inmunizaciones debe conocer
las siguientes recomendaciones:
• No debe abrir la nevera ni limpiarla por dentro, a no ser que le sea
solicitado este mantenimiento
• No debe correr o trasladar la nevera del lugar que tiene asignado en la
oficina, sin aprobación del funcionario responsable de vacunación
• Por ninguna razón se debe desconectar la nevera o bajar los interrupto-
res en la caja de controles, en caso de ser necesario se debe informar con
anticipación al responsable de vacunación
• Por ningún motivo deben mover los controles de la nevera
• No debe trasladar ni manipular el termómetro digital del lugar asignado
• Reportar cualquier anomalía que se detecte con la nevera lo más
rápido posible.
Estas recomendaciones se extienden a todos los demás funcionarios que
directa o indirectamente hacen parte del programa de vacunación.
El plan de contingencia debe estar consignado en un documento el cual
debe conocerlo todo el personal que de una u otra forma participe de las

370
Reforma
371
actividades del PAI y tenga alguna responsabili-

dad con el manejo de los biológicos; se reco-
mienda que después de leerlo cada uno de ellos La vida fría para los
firme para constancia de su conocimiento. equipos listados
corresponde a
15. Supervisión de la cadena de frío condiciones de carga
especificadas por el
La supervisión rutinaria de la cadena de frío
fabricante, tanto de
es una actividad que se debe programar en el
posición como de
plan operativo anual del programa ampliado de
cantidad de paquetes
inmunizaciones. La supervisión es imprescin-
utilizados.
dible para detectar problemas y brindar las so-
luciones necesarias para asegurar la potencia de
las vacunas y fortalecer las debilidades que se
presenten en la cadena de frío.
El coordinador nacional del PAI en conjunto con los coordinadores de-
partamentales debe asegurar que exista una supervisión regular de la cadena
de crío en estos niveles y garantizar que en el nivel municipal se lleve a cabo
la misma. La supervisión puede ser de tipo vertical, integrada con la super-
visión general del programa.
El propósito de la supervisión es apoyar y mejorar el desarrollo de las
actividades de la cadena de frío mediante la evaluación y la búsqueda de
problemas para que sean corregidos. De acuerdo con lo encontrado en las
visitas, se debe retroalimentar con un informe al director del establecimien-
to y al coordinador del PAI para que se tomen los correctivos en caso de
existir fallas.
El funcionario encargado de la supervisión deberá tener amplios conoci-
mientos sobre las normas que rigen la cadena de frío con el fin de conocer la
información necesaria para el análisis y evaluación de la cadena de frío a
nivel operativo, es así como el supervisor debe proponerse las siguientes
tareas específicas:
• Verificar que todo el personal esté debidamente capacitado sobre las
normas establecidas para la cadena de frío
• Reconocer y diagnosticar fallas operacionales del sistema para asegurar
que los objetivos se cumplan
• Disponer de un inventario actualizado de los recursos existentes
para la cadena de frío, con el objeto de conocer las condiciones operati-
vas de los elementos y su distribución adecuada en los diferentes entes
territoriales
• Evaluar la operación de la cadena de frío a través del control de tempe-
raturas obtenidas, verificando el adecuado funcionamiento de los
termómetros
• Asegurar que las refrigeradoras o congeladores cumplan con las condi-
ciones para almacenar vacunas y mantener las temperaturas necesarias
• Vigilar que ninguna de las IPS aptas para aplicar vacunas carezca de la
dotación correspondiente de jeringas, vacunas y equipos necesarios para
el adecuado almacenamiento, manejo y transporte
• Evaluar el sistema de notificación de los despachos de vacunas y jeringas.
• Asegurar que no falten termos, cajas frías y paquetes fríos y los disponi-
bles estén en buenas condiciones, aseados y desinfectados
• Velar porque el personal de salud conozca la vida fría de cada recipiente.
• Garantizar que los equipos en mal estado se reparen a la mayor brevedad
o sean dados de baja si no es posible su reparación
• Formular recomendaciones para solucionar los problemas y obtener el
máximo de eficiencia en lo que se refiere a conservación, manejo y distri-
bución de los biológicos
• Recopilar costos de funcionamiento de la cadena de frío con el fin de
preparar los presupuestos para el plan operativo anual del siguiente año.
Aunque se cuente con el

equipo más sofisticado, la
cadena de frío no será
efectiva si el recurso
humano no manipula las
vacunas y los equipos en
forma apropiada y con
responsabilidad.

372
Reforma
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376
Guía 8
Guía de atención del parto
Ariel Iván Ruiz Parra
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina Rodríguez
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez Lozano
Ministerio de la Protección Social Luz Helena Monsalve
Instituto Nacional de Salud Antonio José Bermúdez

Instituto Nacional de Salud Liliana Cuevas
Saludcoop Bernardo Páez Fonseca

Colmédica María Luisa Latorre
Hospital el Tunal Herson Luis León González
Hospital Simón Bolívar Fred Wilson Lozano
Aspydess Alberto Rizo Gil
Universidad Nacional de Colombia Ariel Iván Ruiz
Universidad Nacional de Colombia Pío Iván Gómez
Universidad el Bosque Blanca Cecilia Vanegas
Contenido
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 423
2. Metodología ............................................................................................ 423
3. Justificación ............................................................................................. 424
4. Epidemiología ......................................................................................... 425
5. Objetivos .................................................................................................. 428
5.1 Objetivo general .............................................................................. 428
5.2 Objetivos específicos ..................................................................... 428
6. Definición ...................................................................................................... 428
7. Factores de riesgo en el momento del parto .................................. 428
7.1 Biológicos ........................................................................................ 428
7.2 Sicosociales ...................................................................................... 430
7.3 Del medio ........................................................................................ 430
7.4 Comportamentales ......................................................................... 430
8. Factores protectores en el momento del parto ............................. 431
10. Características de la atención ............................................................. 431
10.1Admisión de la gestante en trabajo de parto ........................... 431
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa ......................... 432
10.1.2 Examen físico ............................................................................. 432
licitud de exámenes paraclínicos......................................................... 432
Pagina
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones
patológicas .................................................................................. 433
10.2 Atención del primer periodo del parto ..................................... 437
10.3 Atención del segundo periodo del parto .................................. 442
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical .......................................... 443
10.4 Atención del alumbramiento ....................................................... 444
10.5 Atención del puerperio inmediato ............................................. 446
10.6 Atención durante el puerperio mediato .................................... 447
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato ................... 447
11. Procedimientos de salud pública ....................................................... 448
12. Garantía de la calidad ........................................................................... 449
13. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 449
14. Flujograma ..................................................................................................... 452
Anexos ...................................................................................................................... 453
Bibliografía ...................................................................................................... 459
Tablas y Gráficos
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 424
Tabla 2. Razón ajustada de mortalidad materna .................................... 426
Tabla 3. Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) . 426
Tabla 4. Distribución de muertes maternas, según principales causas 427
Tabla 5. Factores de riesgo para mortalidad materna ........................... 428
Tabla 6. Pinzamiento del cordón umbilical ............................................. 443

422
Reforma
423
1. Introducción
La actualización de la Guía para la atención del parto contribuirá a la dis-
minución de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en
una herramienta importante para la atención de las maternas en el país.
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma periódicamente como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años
2. Metodología
Se investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro
de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro
central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos
MEDLINE (acceso a través de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Sa-
lud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y
Desarrollo Humano (CLAP) y Nacional Guideline Clearinghouse, y se hizo
búsqueda manual de referencias de artículos y textos.
Las preguntas de investigación fueron enviadas con anterioridad a la
coordinación del proyecto para su consideración y análisis. Estas preguntas
incluían dos cuestiones comprehensivas acerca de cuáles prácticas durante el
trabajo de parto y el parto eran benéficas y cuáles no lo eran o podrían ser
dañinas, de acuerdo con la evidencia científica actual. Cada una de las posibles
prácticas o políticas constituía una pregunta clínica para contestar.
No se hizo restricción de idioma, pero se dio prioridad a los artículos
publicados en inglés, francés, castellano y portugués. Tampoco se hizo res-
tricción de año de publicación; sin embargo, si se encontraba una revisión
sistemática o meta-análisis de buena calidad se revisaban las bases de datos
para los años posteriores al año de la revisión del meta-análisis.
Las palabras de búsqueda incluyeron: "delivery", "delivery and guideli-
nes", "delivery and partogram", "delivery, obstetrics (MESH)", combinacio-
nes de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el
trabajo de parto ("enema", "episiotomy", "aggressive or expectant manage-
ment", "analgesia", "caesarean section", "amniotomy", "support", "sha-
ving", "policies", "intervention", "operative delivery"), ejemplo: "delivery,
obstetrics (mesh) and practices", "childbirth or delivery and EBM", " Child-
birth or delivery, obstetrics and EBM", "childbirth or delivery, obstetrics and
evidence based medicine"; en la base del CLAP se utilizó además el texto
"formas de cuidado".
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
La atención institucional del parto es una medida de primer orden para
disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal.

424
Reforma
425
En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que

garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desa-
rrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la aten-
ción del parto y el puerperio inmediato, con el propósito de dar respuesta a
los derechos en salud de las mujeres y sus hijos
4. Epidemiología
La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000
mujeres al año por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca
del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas
más altas de mortalidad se observan en África, Asia, América Latina y el Caribe.
La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas
importantes en la familia y la comunidad, además las consecuencias sociales
y económicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la super-
vivencia del recién nacido, disminuye el desempeño escolar de los niños
sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de
los ingresos familiares (1).
En nuestro país, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad
fértil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por
100.000 MEF; accidentes de tránsito (805 casos) con una tasa de 8 por
100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722
casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2).
En Colombia, mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo
con los datos de Martha I. Saboyá, ajustando por omisión de los datos, las
razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrón irregular
entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre
otros, por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se
incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre
los 10 y 49 años. Durante los años 1996 y 1997 se observó un aumento en
la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certi-
ficado de defunción, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998.
La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias según las regiones.
Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).
Tabla 2
Razón ajustada de mortalidad materna
(por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Tabla 3
Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)
por regiones en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Como lo expresan los investigadores del grupo de investigación Gineco-

CES, la muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores
que actúan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer. Los
factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con
el contexto social, económico, educativo, cultural, el estado de salud, de su
conducta reproductiva, el acceso a los servicios de salud y la calidad de
dichos servicios (3). Es por ello, que la mortalidad materna no es un proble-
ma que atañe exclusivamente al sector salud, sino que es un evento en el cual
la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de interven-
ción (4).
Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta
causas de mortalidad materna en Colombia (Tabla 4).

426
Reforma
427
Tabla 4
Distribución de muertes maternas, según principales causas
Colombia 1990-1997
Fuente: Archivos de defunción DANE
Durante los cinco años anteriores, 87% de las gestantes tuvieron aten-
ción prenatal por médico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control
prenatal. El control prenatal es más frecuente en zonas urbanas en Bogotá,
Medellín y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control
prenatal cuando tenían menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco
años que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibie-
ron atención prenatal fue: 9,9% en la región Atlántica, 8,8% en la Pacífica,
6,5% en la región central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la
región oriental y 2% en Bogotá (5).
En el estudio de casos y controles del grupo de investigación Gineco-CES
se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron
muertes obstétricas directas y 5 (24,3%) muertes obstétricas indirectas. Cerca
del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] período posparto, 9,1% de
las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el período intraparto
y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron facto-
res políticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atención
prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto
ni existían recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de refe-
rencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes
factores de riesgo con significancia estadística para mortalidad materna (Ta-
bla 5).
Solo en 39,4% existían normas y protocolos disponibles y apropia-
dos en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para
su tratamiento.
Tabla 5
Factores de riesgo para mortalidad materna
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para la atención racio-
nal del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte
de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronósti-
co de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospita-
laria del parto.
5.2 Objetivos específicos

• Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales
• Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas

428
Reforma
429
Disminuir la variabilidad en la práctica clínica, recomendando activida-

des y procedimientos clínicos basados en evidencia sólida. Para reducir y
controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complica-
ciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto,
la retención de restos y la infección puerperal.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la
asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámi-
cos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más
semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. La gesta-
ción comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida
en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al traba-
jo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la
disponibilidad de un equipo multidisciplinario.
7. Factores de riesgo en el momento del parto

En la Tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad
materna. Además de los mencionados en dicha tabla, se han considerado
otros que ocurren en el momento del parto:
7.1 Biológicos
• Gestante adolescente (< 19 años)
• Gestante mayor (> 35 años)
• Gran multiparta (más de cuatro partos)
• Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, dia-
betes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalías congénitas)
• Primípara inmunológica
• Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía)
• Edad gestacional no confiable o no confirmada
• Edad gestacional pretérmino o prolongado
• Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales
• Anemia
• Fiebre
• Cefalea y epigastralgia
• Hipertensión arterial
• Edema o anasarca
• Disnea
• Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm
• Embarazo múltiple
• Taquicardia o bradicardia fetal
• Distocia de presentación
• Prolapso de cordón
• Distocias de partes blandas y óseas
• Presencia de condilomas
• Sangrado genital
• Ruptura de membranas
• Líquido amniótico meconiado.
7.2 Sicosociales
• Inicio tardío del control prenatal
• Falta de apoyo social, familiar o del compañero
• Tensión emocional
• Alteraciones de la esfera mental
• Dificultades para el acceso a los servicios de salud
• Ausencia de control prenatal
• Vivir en el área rural
• No estar afilada al sistema general de seguridad social.
7.3 Del medio

• Recursos inadecuados para la prestación del servicio (incluye, además
del talento humano y de los recursos técnicos institucionales, el funcio-
namiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia.
7.4 Comportamentales
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Tabaquismo.

430
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431
8. Factores protectores en el momento del parto

• Prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio
• Apoyo físico, emocional y sicológico continuos durante el trabajo de
parto y parto
• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación
madre-hijo
• Apoyo a las madres para la lactancia
• Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las
situaciones potenciales que se pueden presentar
• Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto in-
mediato.
Las beneficiarias de esta Guía son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y sub-
sidiado. Los contenidos de la norma son válidos para todas las gestantes en
trabajo de parto.
10. Características de la atención

10.1 Admisión de la gestante en trabajo de parto
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del
carné materno, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo
en el carné materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospita-
lizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones espe-
ciales en los servicios de admisiones o de urgencias).
En caso contrario, confirmar que la gestante está en trabajo de parto
antes de admitir al hospital. La usuaria está en trabajo activo si presenta
al menos dos contracciones espontáneas en diez minutos y tiene dos o
más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilata-
ción cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontánea de
membranas (C2) (6).
Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser
practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la
gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condicio-
nes de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar
deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a dos horas o
según el criterio médico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no
son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar.
Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser conside-
rada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser
admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese mo-
mento si llena los requisitos para un parto vaginal.
Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Dicha
información debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indi-
caciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios
(inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la
percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfe-
nos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observa-
ción requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital (C2) (6).
Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud, para
brindarle una atención rápida y oportuna.
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa
10.1.1.1 Identificación
Motivo de consulta y anamnesis:
• Fecha probable del parto
• Inicio de las contracciones
• Percepción de movimientos fetales
• Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas
• Sangrado.
10.1.1.2 Antecedentes
• Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétri-
cos y farmacológicos
• Familiares.

432
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433
10.1.2 Examen físico

• Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación
• Toma de signos vitales
• Revisión completa por sistemas
• Valoración del estado emocional
• Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones
del cuello, la posición, situación y estación del feto.
• Fetocardia
• Altura uterina
• Número de fetos
• Valoración de genitales externos
• Estado de las membranas
• Pelvimetría clínica.
10.1.3 Solicitud de exámenes paraclínicos
• VDRL
• Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal

• Prueba rápida para HIV (ELISA)
• Gota gruesa en zona endémica de malaria.
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológi-
cas: (Tabla 5 y sección 5)
10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias

La presencia de factores de riesgo condicionará la necesidad de una re-
misión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los
datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos, in-
formes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el
otro organismo de referencia.
1. Ruptura prematura de membranas
Se debe estandarizar y simplificar el diagnóstico adecuado de la ruptura
prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estéril y
el análisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias
y los trabajadores de la salud en centros periféricos.
Usar antibióticos en la RPM antes del término del embarazo (< 36 se-
manas) hasta el momento del parto. Los antibióticos para la RPM antes de
término permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa
materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnóstico apropiado de
RPM se debe comenzar a administrar antibióticos por vía parenteral, espe-
cialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se
recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritro-
micina IV ó VO cada seis horas (A1) (7).
Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La
presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitoría electrónica fetal (C2) (8).
2. Embarazo pretérmino
Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosterio-
des en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de
trabajo de parto prematuro o alguna complicación que requiera el parto
prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de
corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el
síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9).
Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de beta-
metasona por vía intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexame-
tasona 6 mg por vía intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis.
Por ahora no hay datos que apoyen la política de repetición del trata-
miento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un ex-
perimento clínico controlado multicéntrico actualmente en curso; se debe
esperar sus resultados para reconsiderar la recomendación.
Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticoste-
roides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer
que tiene un parto prematuro.

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435
3. Gestaciones >
= 41 semanas
Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, se debe remitir u hospitalizar para
inducción de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de
una FUR confiable o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática inves-
tigó si la ecografía rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que
requieran la inducción del parto debida a embarazo prolongado; si el emba-
razo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular
los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la inducción rutinaria
del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investiga-
ciones clínicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografía
rutinaria, dos de la estimulación de los pezones, diecinueve acerca de la
inducción rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La
ecografía rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postérmino;
la estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de
postérmino. La inducción rutinaria del parto podría reducir la mortalidad
perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa
cuando la inducción se realiza luego de las 41 semanas de gestación. La induc-
ción rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesárea. (A1) (9).
4. Preeclampsia y eclampsia
Aunque se suministra una guía particular (Guía de atención de las com-
plicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aquí las
principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de
admisiones o de urgencias:
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnóstico de pree-
clampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que
incluyó a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de
33 países, demostró que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato
de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mu-
jeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna también
fue más baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55,
IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte
del niño (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletéreos sobre
la madre ni el recién nacido en el corto término (A1) (10).
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclamp-
sia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es más
efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de
convulsiones. Una revisión sistemática incluyó tres experimentos clínicos
controlados (ECC) donde se comparó el sulfato de magnesio versus diaze-
pam para la atención de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado
fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluyó que el sulfato de
magnesio se asocia con una reducción importante de la recurrencia de las
convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, también se
observó una tendencia a la reducción de la mortalidad (A1) (11)..
La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego
una infusión de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora
de acuerdo con la respuesta.
10.1.4.5 Presentación de pelvis

Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la
presentación de pelvis. Una revisión sistemática realizada en el año 2000, cuyo
objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis
sobre variables de resultado perinatales, incluyó tres ECC que comparaban cesárea
electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyó de esta
revisión que la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29,
IC95%: 0.10 a 0.86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19
a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo
(RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12).
10.1.4.6 Parto vaginal después de cesárea previa

Las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candida-
tas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda
mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridu-
ral (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se
extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal.
El uso de prostaglandinas para maduración cervical o la inducción de trabajo de
parto en mujeres con cesárea previa debe ser descontinuado (B2) (12).
En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal
posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder

436
Reforma
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a emergencias medicoquirúrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto

vaginal en mujeres con cesárea clásica o fúndica. La decisión del parto vaginal
posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su
decisión debe ser documentada en la historia clínica (B2) (13).
10.2 Atención del primer periodo del parto

(dilatación y borramiento)
Una vez decidida la hospitalización, se le
explica a la gestante y a su acompañante la La presencia de factores de
situación y el plan de trabajo. riesgo condicionará la
Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y necesidad de una remisión
psicológico continuo durante el trabajo de a un centro de mayor
complejidad, si el
parto y el parto. Se deben extremar los es-
momento del trabajo de
fuerzos para que se haga apoyo emocional a
parto lo permite. En la
todas las mujeres no sólo por alguien cercano
nota de referencia se deben
a ella sino por personal entrenado para tal fin.
consignar todos los datos
Este apoyo debe incluir presencia continua,
de la historia clínica.
brindando bienestar y estímulo positivo. Una
revisión sistemática que incluyó nueve estu-
dios controlados donde se comparó el soporte emocional continuado du-
rante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las
normas habituales mostró que la presencia continua de una persona sin
relación social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la
necesidad de analgésicos en 16%, la incidencia de cesárea en 23%, y la
depresión neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente,
otra revisión sistemática que incluyó 15 ECC mostró que las mujeres que
tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener
analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfacción con la
experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado
por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando co-
menzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispo-
nía rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15).
Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: fre-
cuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa
del trabajo de parto. En el partograma se registrará la dilatación, borra-
miento, estación, estado de las membranas y variedad de posición. Cuando
la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un es-
fuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a
interconsulta con el especialista.
Los factores causantes de distocia en el primer período del parto pueden
dividirse en dos grandes grupos:
• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la despropor-
ción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego
de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción cefa-
lo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los
factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia
uterina, deshidratación e infección amniótica. El tratamiento que se ins-
taure deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las
medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad
resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad.
La evidencia disponible no permite concluir cuál o cuáles líneas de ac-
ción utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. En
un experimento clínico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria
gestantes nulíparas saludables en fase activa del trabajo de parto a término a
manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n =
350). El manejo agresivo incluyó el uso de un partograma de una sola línea,
tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la línea. El
manejo expectante consistió en el uso de un partograma con dos líneas (una
línea de alerta y una línea de acción paralela a la anterior, cuatro horas a la
derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la
línea de acción se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos
horas. La tasa de cesáreas fue significativamente menor en el grupo de ma-
nejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se usó sig-

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439
nificativamente más ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no

hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotomía ni apgar al minuto y
a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospi-
tal universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primi-
gestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontáneo
a término, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un
partograma con línea de acción a las 2, 3 ó 4 horas a la derecha de la
línea de alerta. Si el progreso alcanzaba la línea de acción se consideró
trabajo de parto prolongado y se manejó siguiendo un protocolo están-
dar. La tasa de cesáreas fue más baja cuando se usó el partograma con
una línea de acción de cuatro horas. La diferencia entre el partograma
de tres y cuatro horas fue estadísticamente significativa (OR: 1.8 IC95%:
1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas
no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas
estuvieron más satisfechas con su trabajo de parto en comparación con
las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las
mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas
que favorezcan la acción más temprana se asocien con mayor tasa de
cesáreas (A1) (17).
Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensi-
dad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. La fre-
cuencia cardíaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante
el segundo período (C3) (8).
No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en
embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión
sistemática que incluyó 12 ECC comparó la eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultación intermitente en embarazos sin factores de ries-
go. Se concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba
de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la deter-
minación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso de
monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de
cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se
justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18).
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Si las mem-
branas están rotas, se debe restringir el número de exámenes vaginales.
No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración
del trabajo de parto espontáneo. Una revisión sistemática investigó los efectos de la
amniotomía sobre la tasa de cesáreas y otros indicadores de morbilidad materna
y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones
a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisión incluyó 9 ECC en los que
se comparaban la amniotomía rutinaria versus no hacer amniotomía. La amnio-
tomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minu-
tos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR = 1.26; IC:
95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de
siete se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR = 0.54; IC
95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores
tales como el pH arterial de cordón y admisiones a la unidad de cuidados inten-
sivos. También se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la
amniotomía y la disminución en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%:
0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y
beneficios. Los beneficios incluyen la reducción de la duración del trabajo de
parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los cinco
minutos. Sin embargo, el meta-análisis no soporta la hipótesis de que la amnio-
tomía temprana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su au-
mento. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se observó
una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea por sufrimiento
fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se debe reservar para mujeres con
progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19).
No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la
aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administración
de líquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomien-
da mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos.
Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor según necesidad.
Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen
meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgésicos y analgesia regional
(C3) (6, 8).

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Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia

combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la anal-
gesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el tra-
bajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostró un
tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analge-
sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC
95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfacción materna (OR
4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR
2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la
analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal,
requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpunción o
parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, incidencia de parto con
fórceps, tasa de cesáreas ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal.
No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales
como lesión nerviosa y meningitis (Resolución 5261 de 1994, Libro II
Titulo I Art. 103) (A1) (20).
Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se en-
cuentran en los anexos 1, 2 y 3.
Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de
partos o acondicionar el sitio donde ocurrió el trabajo de parto para el
nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por perso-
nal de enfermería.
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en
los sitios donde aún se haga esta intervención. Una revisión sistemática mostró que el
único efecto demostrado de esta práctica fue que las mujeres que recibían
enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqué-
llas que no recibieron. La incidencia de infección tanto neonatal como de la
sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control.
La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso
tamaño muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervención im-
plica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe
ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente
(A1) (21).
Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde aún se haga esta
intervención. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran
que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta
práctica (a1) (22).
10.3 Atención del segundo periodo del parto (expulsivo)

El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos
relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstan-
cia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas.
Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilata-
ción y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto
visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigi-
lancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuen-
tran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.
Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del
expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si éstas son
favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado médico.
El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el
momento de las contracciones.
Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto en los sitios donde aún se haga
esta intervención. Se debe dar uso restrictivo de la episiotomía (parto instru-
mentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de macrosomía fetal,
desgarro perineal inminente). Una revisión sistemática analizó los posibles
efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía com-
parado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluyó que el uso
rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal
de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbi-
lidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma
perineal y complicaciones en la cicatrización a los siete días. No hay diferen-
cias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispare-
unia o incontinencia urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la
episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23).
No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el nacimiento, de la sepa-
ración de madres y recién nacidos después del nacimiento ni de la aspiración rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio (24). La institución que atiende a la gestante durante el

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Reforma
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parto debe tener la capacidad de atención para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la
atención de partos de igual manera contratará la atención del neonato; por su parte, las
administradoras deberán exigir la prestación integral de los dos componentes.
No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Ma-
niobra de Kristeller).
La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Guía para
la atención del recién nacido.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con
el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos po-
sitivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la
duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre
afecto, caricias y apego maternos (A1) (25).
En caso de mortinato, remitir con la placenta a patología para estudio
anatomopatológico. Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar
necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patología. Tam-
bién, se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre.
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical

Tabla 6
Tipos de pinzamiento del cordón umbilical
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando
coexisten como indicaciones.
10.4 Atención del alumbramiento
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del
tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea
expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del
pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de
la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de se-
guridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (des-
censo del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas;
palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción
del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido
el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento
para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el despren-
dimiento).
El manejo activo consiste en lo siguiente:
a. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar
la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotónico:
ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hiper-
tensión, preeclampsia o eclampsia.
b. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del
cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca
del periné.
c. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
después del parto).
d. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando con-
tratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina.
e. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente
contracción.
f. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino
hasta que esté bien contraído.
Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el ma-
nejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras com-
plicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron

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cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el
manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo acti-
vo se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferen-
cia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia
posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer
período prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: -
10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas
maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada
(probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas
aparentes para el recién nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al
manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y
otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo
activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y
vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de
elección en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para
otros escenarios incluyendo la práctica domiciliaria (26).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-
miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su
integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.).
También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cor-
dón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y
una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe pro-
cederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
Después del alumbramiento se continúa con una infusión I.V. de 5 a10
unidades de oxitocina diluidas en 500 ó 1.000 cc de cristaloides para preve-
nir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una
pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Éste
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará
dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto
debe ser hecha por personal experto con entrenamiento específico.
Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma
anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática incluyó 7 ECC
que compararon la utilización de materiales sintéticos versus el catgut para
la reparación del periné. Se analizaron las siguientes variables de desenlace:
dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remoción del
material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resul-
tados de esta revisión muestran que el uso de ácido poliglicólico para la
reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y
dispareunia. Asimismo, el uso de ácido poliglicólico está asociado con au-
mento en la necesidad de remoción del material. Los materiales sintéticos
absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumen-
to de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (A1) (27).
No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se recomienda la revisión
restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o
de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretérmino).
10.5 Atención del puerperio inmediato

Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante éste,
se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la he-
mostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• Signos vitales maternos
• Globo de seguridad
• Sangrado genital
• Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la
formación de hematomas si no se producen alteraciones en este período,
la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le
instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda, vacuna-
ción, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás te-
mática pertinente.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad reso-
lutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de
mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización he-
modinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la insti-
tución de referencia.

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10.6 Atención durante el puerperio mediato

Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas pos-
parto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además
de las acciones descritas en el puerperio inmediato:
• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios
• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e in-
fección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, ta-
quipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación
uterina y loquios fétidos
• Deambulación temprana
• Alimentación adecuada a la madre
En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcu-
rrido al menos 24 horas de observación posparto.
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a
todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Una
revisión sistemática incluyó 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no
tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes
tuvieron un niño Rh positivo. Los estudios incluyeron más de 10.000 mujeres.
La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunización RhD seis meses después
del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestación posterior (RR:
0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente
del status ABO de la madre y el niño, cuando la anti-D se suministró dentro de las
72 horas del parto. Las dosis más altas (hasta 200 microgramos) fueron más
efectivas que las dosis más bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloin-
munización RhD en una gestación subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre
la dosis óptima es limitada (A1) (28).
Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre
con su recién nacido.
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
• Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido
• Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor
en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presen-
tarse alguno de ellos debe regresar a la institución
• Importancia de la lactancia materna exclusiva
• Puericultura básica
• Alimentación balanceada adecuada para la madre
• Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación fami-
liar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para
planificación familiar en hombres y mujeres
• Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarro-
llo y vacunación
• Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y au-
tocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar
• Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro
civil del recién nacido en forma inmediata.
La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de
controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto.
Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y
parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmu-
nización materna.
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los
resultados de la hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroi-
dismo congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para
conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas
confirmatorias cuando esté indicado.
11. Procedimientos de salud pública

Los niveles de atención y los códigos se señalan en la tabla del punto
anterior.
Los indicadores de cumplimiento y centinela de calidad que se propo-
nen son:
Cumplimiento de metas de atención institucional del parto (95%).

448
Reforma
449
Cumplimiento en la aplicación de triple viral a mujeres en el posparto.

Además del diligenciamiento del certificado de nacido vivo, se recomienda
implementar el Sistema informático perinatal (CLAP) con fines de notificación.
Este sistema permite la obtención y notificación de información acerca de tasas
de parto a término y pretérmino, razones o tasas de mortalidad y morbilidad
materna y perinatal, peso al nacer y otros indicadores de interés en salud pública
tales como prácticas basadas en la evidencia, bajo peso al nacer y necesidades de
remisión, entre otros. Se consideran adecuados una cobertura mayor o igual a
80% de aplicación del SIP y más de 80% de llenado adecuado de las variables.
12. Garantía de la calidad

Los informes y el cumplimiento de los requisitos de acreditación y habi-
litación constituyen un indicador de gestión. Los indicadores de gestión
múltiples, indicadores epidemiológicos se pueden obtener utilizando el sis-
tema informático perinatal (CLAP). Son indicadores de calidad el cumpli-
miento de las metas de parto institucional y de vacunación posparto, sin
prejuicio del análisis de encuestas a usuarios. Los indicadores de impacto
son la mortalidad materna y perinatal.
13. Cuadro nivel de evidencia

450
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451
14. Flujograma 1

452
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453
Anexos
Anexo 1 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con
evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
Formas de cuidado beneficiosas

a. Cuidados generales
• Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control pre-
natal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual
forma, debe llevar los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de
una historia digital que permita acceder a ellos en red).
b. Tamizaje y diagnóstico
• Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
c. Problemas durante el embarazo
• Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el trata-
miento de la eclampsia
• Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo
recién nacido no es Rh (-)
• Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para
prevenir la transmisión al feto
• Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colo-
nizadas con estreptococo grupo B
• Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación
para reducir la mortalidad perinatal.
d. Parto
• Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y parto
• Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto
• Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general
• Complementar el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal
• Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto
• Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento
• Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.
e. Problemas durante el parto

• Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para
reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicó-
lico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
f. Técnicas de inducción y parto operatorio

• Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del
parto
• Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto en lugar de am-
niotomía sola u ocitocina sola
• Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesárea
g. Cuidados luego del parto

• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación
madre-hijo
• Apoyo para las madres durante la lactancia
• Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas
• Lactancia sin restricciones
• Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal
posparto
• Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.

454
Reforma
455
Anexo 2 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto,
de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

a. Tamizaje y diagnóstico
• Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados
perinatales
• Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar
los resultados perinatales
• Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados
perinatales.
b. Parto
• Enema de rutina en el trabajo de parto
• Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto
• Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabellu-
do durante el trabajo de parto
• Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios
Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo período del parto
• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo período del
parto
• Episiotomía rutinaria
• Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer período
del parto.
c. Problemas durante el parto

• Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
d. Técnicas de inducción y parto operatorio
• Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino
• Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del
trabajo de parto
• Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del
trabajo de parto
e. Cuidados luego del nacimiento
• Restricción rutinaria del contacto madre-hijo
• Limitación del tiempo de succión durante la lactancia
• Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia
• Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que
amamantan
• Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia
• Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para
las mujeres que dan de mamar
• Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las
madres que dan de mamar
• Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal
• Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor perineal
• Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión
de la lactancia
• Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con supre-
sión de la lactancia.

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457
Anexo 3 (8)
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto
1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su
elección durante el trabajo de parto. Proporcione al acompañante un
asiento al lado de la mujer.
2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis,
aliéntela a aplicar las técnicas aprendidas.
3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorización
correspondiente y explique los hallazgos.
4. Cree una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
5. Aliente a la mujer para que se lave, se bañe o duche al inicio del trabajo
de parto. Lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. Lávese las
manos con jabón antes y después de cada examen. Asegure la limpieza
de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto.
6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo
por la posición que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto
(deambulación, sentada, cuclillas, etc.)
7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.
8. Enséñele a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Aliéntela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiración.
9. Si la mujer está muy afectada por el dolor ofrezca soporte físico, sugiera
cambios de posición o movilización, fomente el uso de técnicas respira-
torias y, si fuere necesario, administre analgesia.
Anexo 4 (1)
Áreas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurídicos e
institucionales para prestar servicios integrales de salud materna
Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) políticas y leyes que
protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la
nutrición, la planificación familiar y la educación; b) el compromiso financiero
de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atención de
las necesidades de la población en los sistemas de salud; d) la integración de la
atención de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortali-
dad) y de procesos para vigilar la adecuación de los servicios de salud materna.
Poner a disposición servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la
atención integrada de la salud reproductiva que incluya la atención prenatal y post-
natal, la planificación familiar y el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual; b) la atención calificada del parto; c) redes de cuidados obsté-
tricos de emergencia, d) acceso geográfico y cultural a la atención obstétrica.
Aumento de la demanda del público de servicios de alta calidad, asequibles y
accesibles al facilitar: a) la promoción y educación en salud generalizadas; b) la
capacidad y la participación de la comunidad en materia de salud de las gestan-
tes, c) comités de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y
municipal.
Construcción de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala
internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinación,
colaboración y cooperación, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c)
promuevan la sostenibilidad.
Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de la atención de
salud materna mediante: a) la elaboración de una metodología para evaluar el
impacto económico de la reducción de la mortalidad materna en América Latina
y el Caribe, b) la concepción de un modelo de cuentas nacionales de salud repro-
ductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos
disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las
negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible
de servicios de salud reproductiva, d) la captación de recursos financieros públicos
para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones más pobres.

458
Reforma
459
Bibliografía
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de salud perinatal 1998; 17:3 -7.
Guía 9
Guía para la atención
del recién nacido
Santiago Currea
Revisor
Juan Carlos Bustos
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Elizabeth Pinilla
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Martha Velandia
Famisanar Mónica Patricia Lobo
Seguro Social María Mercedes Muñoz
Universidad Nacional Hernando Gaitán
Universidad Nacional Rodrigo Pardo
Universidad Nacional Francy Pineda

Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 469
2. Metodología ............................................................................................ 469
3. Justificación ............................................................................................. 470
4. Definición ................................................................................................ 471
5. Objetivo .................................................................................................... 471
7. Características del servicio .................................................................. 472
8. Adaptación neonatal inmediata en sala de partos ........................ 472
8.1 Limpieza de las vías aéreas .......................................................... 472
8.2 Secar al recién nacido ................................................................... 472
8.3 Estimular al recién nacido ........................................................... 472
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular .......... 473
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical ........................ 473
8.6 Contacto piel a piel con la madre ............................................. 473
8.7 Recuperar secreciones de la boca............................................... 473
8.8 Valorar APGAR en primer minuto ............................................... 473
8.8.1 Valoración del APGAR ......................................................... 474
8.9 Presentar al recién nacido a la madre ....................................... 474
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor ......................... 474
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo ...................... 474
8.12 Identificar al recién nacido .......................................................... 474
8.13 Realizar profilaxis ocular ............................................................. 474
8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................ 474
8.15 Tomar medidas antropométricas ................................................ 474
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo ............................................ 475
Página
9. Registrar los datos en la historia clínica ........................................ 475
10. Guía para la formulación del diagnóstico neonatal inmediato ........ 475
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical ............................ 476
11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477
11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477
11.3 Pinzamiento precoz ..................................................................... 477
11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478
12. Tomar sangre del segmento placentario del cordón ..................... 478
13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479
13.1 Atención del recién nacido por el médico .............................. 479
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido
por enfermería .............................................................................. 480
13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480
13.4 Consulta médica de control del recién nacido ...................... 481
14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482
15. Flujograma............................................................................................... 483
Anexos............................................................................................................... 486
Bibliografía ...................................................................................................... 496
Tablas y Gráficas
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 470
Tabla 2. Valoración del APGAR ...................................................................... 473
Tabla 3. Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento ..... 476
Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia ............................................................. 482

468
Reforma
469
1. Introducción
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activida-
des, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los niños en el proce-
so del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar
general del recién nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daños,
complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir.
Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirán a
los diferentes usuarios información acerca del manejo del recién nacido.
Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere
de evaluación y tratamiento por otros especialistas
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.
2. Metodología
Se elaboró una estrategia participativa que incluyó la realización de bús-
quedas sistemáticas, analizando su validación externa (generalización de re-
sultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos
provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas,
comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado. Para la cons-
trucción de la guía se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de in-
formación biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio de 2005),
LILACS® (desde su aparición hasta - junio de 2005), El COCHRANE Contro-
lled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asimismo, la búsqueda se
complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recupera-
dos de revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para
minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con au-
toridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un
análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológi-
ca tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisio-
nes y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualización se
utilizó la metodología de clasificación de la evidencia en niveles de evidencia
y grados de recomendación utilizada (Tabla 1) (10).
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

grado de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo grado
de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil
nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta
el presente quinquenio.
La mortalidad de menores de un año en Colombia (2002 - 2004) se ha
estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la
mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos.
La mortalidad en menores de 5 años para el mismo período se ha tasado
en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un
año y de ellos cerca de 60% ocurren en el período neonatal.

470
Reforma
471
Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que

cada año nacen, justifica plenamente establecer parámetros básicos obliga-
torios y normas para la intervención clínica que garanticen una atención
humanizada con calidad, racionalidad científica, y oportunidad para el de-
sarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el
nacimiento y el período neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbi-
lidad y mortalidad perinatal y neonatal.
4. Definición
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activi-
dades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y ni-
ños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en
procura del bienestar general del recién nacido
La mayoría de las complicaciones del período neonatal son prevenibles,
controlables o tratables, y están asociadas con la salud de la mujer, la calidad
de la atención de la gestación, del parto y del período neonatal.
5. Objetivo
Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientación para apo-
yar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina, me-
diante afirmación y consolidación de las condiciones favorables presentes, y
la prevención, detección y control de problemas en forma temprana, con el
fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples secuelas disca-
pacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
perinatal como neonatal e infantil.
La población objetivo de esta Guía son todos los recién nacidos afilia-
dos a los regímenes contributivo y subsidiado, recomendándose su aplica-
ción para todos los recién nacidos en el territorio colombiano.
1 Fuente: DANE, indicadores de mortalidad 1985 - 2015

7. Características del servicio
Las siguientes actividades, procedimientos, cuidados e intervenciones
conforman las normas básicas obligatorias, que deben ser garantizadas por
las instituciones responsables de la atención del recién nacido, las cuales
deben tener capacidad resolutiva en su red de servicios y transporte de acuerdo
con lo normado en el decreto de garantías y calidad y un equipo de salud
capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para lograr un
recién nacido sano. Además de la obligación administrativa y técnica, impli-
can por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, ético y legal para
garantizar la protección y mantenimiento de la salud de los recién nacidos.
8. Adaptación neonatal inmediata (ANI)

en sala de partos
La adaptación neonatal inmediata está representada por el conjunto de
modificaciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, suce-
dido en procura de la adecuación del ser humano al entorno atmosférico al
nacer: de su éxito depende fundamentalmente el adecuado tránsito de la
condición intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la aten-
ción inmediata en sala de partos/nacimientos e incluye:
8.1 Limpieza de las vías aéreas

En el momento en que el recién nacido asome la cabeza se deben recupe-
rar las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales ya sea
manualmente o por medio de succión suave a través de una perilla.
8.2 Secar al recién nacido

Se inicia con el secado de la cabeza y cara, y luego el resto del cuerpo, en
forma suave y exhaustiva con campo seco y tibio. Posteriormente, debe cu-
brirse con campo seco y tibio.
8.3 Estimular al recién nacido

Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido. Para algu-
nos recién nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respira-
ción. Si el recién nacido no tiene una respiración adecuada, la estimulación

472
Reforma
473
táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración. Los
métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil inclu-
yen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
espalda, tronco o extremidades del recién nacido. Si el recién nacido perma-
nece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación se debe iniciar inme-
diatamente ventilación con presión positiva.
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical según especifica-
ciones que se indicarán más adelante
8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son
óptimas
8.7 Recuperar secreciones de la boca
8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con énfasis en esfuerzo
respiratorio, frecuencia cardíaca y color (50, 51).
Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apro-
piadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervencio-
nes para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de un minuto.
8.8.1 Valoración del APGAR (50, 51)
Tabla 2
Valoración del APGAR
• Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidación de la respiración,

tanto como la estabilización de la temperatura
• Inducir adaptación neonatal inmediata si el APGAR es < de 4
• Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada
Conducir la adaptación neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7
Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada.
Apoyar el curso espontáneo de la adaptación si el APGAR es de 7 o más,
para consolidar su satisfactoria estabilización, considerando los criterios de
pinzamiento del cordón umbilical incorporados en el cuadro de guía para el
pinzamiento de cordón: el momento del pinzamiento de cordón umbilical
debe corresponder a un juicio clínico crítico aplicado según las guías que se
describen a continuación.
8.9 Presentar al recién nacido a la madre si las condiciones clínicas
lo permiten
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo
8.12 Identificar al recién nacido
El procedimiento de identificación del recién nacido tiene importancia sin-
gular en todas las instituciones que atienden partos. Se debe describir fecha y
hora de nacimiento, nombre de la madre, número de historia clínica, sexo, peso,
talla, perímetro cefálico. Ningún niño puede salir de la institución sin registro
del recién nacido vivo, realizado por parte del profesional que atiende el parto.
8.13 Realizar profilaxis ocular

Debe realizarse con yodopovidona solución oftálmica a 2.5%, una gota
en cada ojo.
8.14 Valorar el APGAR a los cinco minutos (50 - 51)

Si el APGAR es < de 7, profundizar la conducción o inducción de la
adaptación neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicio-
nales cada cinco minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva
de la institución y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
8.15 Tomar medidas antropométricas

La toma de medidas como peso, talla, perímetro cefálico y toráxico de-
ben realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos deben registrarse

474
Reforma
475
en la historia clínica y en los registros de atención definidos en el sistema

integral de información del Sistema general de seguridad social en salud.
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo
9. Registrar los datos en la historia clínica

En la historia clínica deben ser registrados todos los detalles del naci-
miento y de los procedimientos desarrollados al recién nacido; se debe cla-
sificar al recièn nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes
cuatro horas de vida.
1O. Guía para la formulación del diagnóstico

neonatal inmediato (52)
1. Sexo ______________________ Edad gestacional ____________ semanas
2. Correlación de peso/ para la edad gestacional: Adecuado _____
Excesivo________ Deficiente ______
3. DX prenatal __________________________________________________
4. DX obstétrico antestesiológico G_______ P_______ C_______ V_______
5. DX neonatal inmediato
Adaptación neonatal inmediata espontánea conducida inducida
Topográfico - sindromático ______________________________________
6. DX de riesgo
Habitual________ Aumentado__________
Para la estimación de la correlación de peso para la edad gestacional, aplicar la

curva de Lubchenko (53).
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical
Tabla 3
Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento

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477
11.1 Pinzamiento habitual

El pinzamiento habitual tienen como objetivos clínicos los siguientes:
• Satisfactoria perfusión pulmonar permitiendo la transfusión placento-
fetal (descenso de la presión de resistencia en el circuito menor, base del
viraje de la circulación fetal)
• Satisfactoria perfusión tisular, después que el territorio capilar pulmo-
nar haya obtenido adecuada irrigación
• Estas condiciones se suelen observar entre dos y tres minutos después de
culminado el expulsivo o la extracción del fruto) (1 - 48).
Las condiciones clínicas esperadas para este tipo de pinzamiento son:
• Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales: la verdadera
transfusión placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circu-
lación sigue tan solo el curso placento-fetal, habiéndose interrumpido el
flujo feto-placentario con la interrupción de la palpitación arterial
• Disminución de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenó-
meno de disminución del flujo placento-fetal después de haberse com-
pletado la transfusión requerida)
• Satisfactoria reperfusión de piel: se estiman cubiertas las necesidades
viscerales cuando la redistribución del flujo sanguíneo permite recuperar
la perfusión de la piel
• Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clínicas requeridas: de
45 segundos a un minuto y 15 segundos.
11.2 Pinzamiento inmediato (apenas culminado expulsivo

o extracción del fruto)
Su propósito es interrumpir la pérdida de sangre fetal y está indicado en caso
de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.
11.3 Pinzamiento precoz (menos de un minuto)

Este tipo de pinzamiento está indicado en los siguientes casos:
• Los fetos presuntamente poliglobúlicos como son los hijos de madres con
diabetes y con toxemia; en este caso, el pinzamiento precoz busca reducir el
riesgo precalificado de poliglobulia
• Isoinmunización materna grave sin tratamiento antenatal adecuado, con
el propósito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulación
feto neonatal
• Miastenia gravis, con el propósito de reducir el paso de anticuerpos
maternos a la circulación fetal-neonatal.
11.4 Pinzamiento diferido (más de tres minutos)

(Fetos presuntamente hipovolémicos sin sangrado placentario)
Su propósito es recuperar el compartimiento vascular feto neonatal y
está indicado en:
• Prolapso y procidencia del cordón
• Nacimiento en podálica para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado por la compresión funicular por retención de sangre
en la placenta
• Nacimiento vaginal con ruptura prolongada de membranas (compre-
sión fetal y funicular) para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado
• Cuando coexisten, la indicación de pinzamiento precoz y diferido, pre-
valece la indicación de pinzamiento precoz. Cuando se aplica la técnica
de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clínicas pro-
puestas en el pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordón
(ausencia de palpitación arterial, reducción de la ingurgitación venosa y
repercusión de la piel).
12. Tomar sangre del segmento placentario

del cordón
Las muestras tomadas serán para el tamizaje de hipotiroidismo congéni-
to TSH (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03), la hemo-
clasificación (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio (VDRL) que puedan
estar indicadas según los antecedentes maternos identificados.
En recién nacidos de bajo peso al nacer y provenientes de áreas endémi-
cas para malaria es importante incluir la toma de gota gruesa para detectar
una posible infección.

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13. Cuidados durante

las primeras cuatro horas de vida
La atención del recién nacido durante las primeras cuatro horas de vida
debe ser prestada por el médico y por enfermera profesional.
13.1 Atención del recién nacido por el médico

• Examen físico general que incluye la evaluación de todos los órganos,
funciones y sistemas, para:
– Diagnosticar identidad sexual
– Calcular edad gestacional estableciendo correlación de peso para la
edad gestacional
– Evaluar correlación de peso para la edad gestacional (peso adecuado,
excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional)
– Descartar anomalías congénitas
– Descartar infección
– Comprobar permeabilidad rectal y esofágica
• Revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar
• Remitir al neonato a institución de complejidad suficiente que posea
capacidad resolutiva para casos con:
– Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g
– Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas
– Ambigüedad sexual
– Asfixia perinatal
– Edad gestacional menor de 35 semanas
– Anomalías congénitas que pongan en riesgo la vida
– Evidencia o sospecha de infección
– Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia
– Ausencia de permeabilidad rectal y esofágica
– Isoinmunización materna
– Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida)
– Sospecha de enfermedades metabólicas, hipoglicemia persistente
• Infección intrauterina (STORCHS)
• Lesiones severas debidas al parto
• Síndrome de dificultad respiratoria.
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido por enfermería
• Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, ad-
ministrar sólo 0.5 mg (99.2.9.01) (49)
• Realizar profilaxis oftálmica con yodopovidona solución oftálmica a
2,5%, 1 gota en cada ojo
• Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es in-
dicado remover el vérmix caseoso
• Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre
demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el
niño o la niña debe colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la
posición prona
• Controlar los signos vitales
• Mantener a temperatura adecuada (36,.5 a 37,5°C) y con poca luz
• Vigilar estado del muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol
yodado o yodopovidona solución evitando soluciones mercuriales
• Verificar presencia de deposiciones y orina
• Hacer valorar por el médico en casos de vómito o sialorrea, o ante la
presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad
• Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.
13.3 Cuidados mediatos

Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida
se debe:
• Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y
antipolio. La vacunación se debe realizar siempre que no exista ninguna
contraindicación; por ejemplo, se debe posponer la aplicación de BCG en
caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupre-
sión o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor información
remitirse a la Guía PAI)
• Brindar educación y orientación a la madre sobre:
– Lactancia materna exclusiva, puericultura y detección de signos de
alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institu-
ción de salud

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481
– Inscripción del recién nacido para la va-

loración de su crecimiento y desarrollo En recién nacidos de bajo
y esquema completo de vacunación peso al nacer y
– Dar certificado del recién nacido vivo y provenientes de áreas
orientación acerca del registro civil endémicas para malaria
– Inscripción del niño y la niña en el Sistema es importante incluir la
general de seguridad social en salud toma de gota gruesa
– Fortalecer los vínculos afectivos entre para detectar una posible
madre, padre e hijo o hija infección.
– Ofrecer servicios de planificación familiar
– Confirmar antes de dar de alta que se tomó la muestra de sangre
para el tamizaje de hipotiroidismo congénito; si al momento de la
salida se cuenta con el resultado de la prueba, éste debe ser verifica-
do. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por par-
te del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad,
el recién nacido debe ser remitido al pediatra para valoración
– En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados de
su serología reciente, es preciso verificar la toma de muestra para
serología y hacer seguimiento del resultado (ver guía de atención de
la sífilis congénita)
– Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.
13.4 Consulta médica de control del recién nacido
Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inme-
diata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas del nacimiento e inclu-
ye las siguientes actividades:
• Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición
• Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorrespira-
torio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión,
fuerza, color, temperatura, tono y fuerza
• Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indi-
caciones pertinentes
• Expedir y registrar la información pertinente en el carné único de salud
infantil reglamentado por la resolución 001535 de 2002.
14. Cuadro de nivel de evidencia
Tabla 4
Nivel de evidencia

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483
15. Flujogramas
Atención neonatal inmediata y mediata
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Reanimación neonatal inmediata

Anexos
Anexo 1: Conceptos básicos de la adaptación neonatal
inmediata
La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modifica-
ciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal
realización exitosa depende el adecuado tránsito de la vida intrauterina a la
vida en el ambiente exterior.
1.1 Circulación fetal

Las características fetales de la circulación suponen la existencia de:
1.2 Condiciones anatómicas

• Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territo-
rio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra
• Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical
y la deriva a la vena cava inferior
• Agujero de botal, que comunica las dos aurículas
• Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor
parte al cayado de la aorta
• Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario
• Placenta.
1.3 Condiciones anatomo-fisiológicas

• Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente,
altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las
cavidades cardíacas derechas
• Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente
susceptible de ser perfundido retrógradamente, ello se expresa en bajas
presiones en el cayado y en las cavidades cardíacas izquierdas.
1.4 Condiciones fisiológicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga
al hígado y muy buena parte fluye por la vía del conducto de arancio. Posterior-
mente, pasa a través de la vena cava inferior y accede a la aurícula derecha de

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487
donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurícula izquierda pasa a la

misma, para de allí ser proyectada al ventrículo izquierdo y por vía del cayado, a
los diferentes órganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a través de la
comunicación interauricular (agujero de botal).
La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la
aurícula derecha y, en virtud también de determinantes hemodinámicas y
anatómicas, transita al ventrículo derecho, de donde es proyectada a través
de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presión de resistencia descrita
para el lecho pulmonar y derivar por la vía de menor resistencia, representa-
da por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial
de que en forma más o menos simultánea, tanto la sangre del ventrículo
derecho, como la sangre del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes
vías la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación "en
paralelo" en tanto que, por oposición, la extrauterina se ha tipificado como
"en serie".
1.5 Características fisiológicas de la adaptación neonatal inmediata

La adaptación neonatal inmediata, establecida en términos satisfacto-
rios, reúne las siguientes características:
• Perfusión del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuración
de presión negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica
dependiente de la distensión provocada por la expulsión del tórax del
canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del
lecho placentario
• Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar
(hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardíacas
derechas
• Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula izquierda
(y por ende al ventrículo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento
de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo
• Incremento aún mayor de las presiones del cayado y de las cavidades
izquierdas
• Oclusión funcional del agujero de botal al predominar las presiones de
la aurícula izquierda sobre las de la aurícula derecha
• Inversión de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy
oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razón de la inversión de las
presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxige-
nación de la sangre que lo protagoniza, generarán oclusión funcional
primero y anatómica después.
Todo lo anterior sucede casi simultáneamente con el incremento de pre-
sión negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vías respira-
torias hasta los alvéolos para sustituir parcialmente el líquido pulmonar,
hasta el momento único contenido del árbol respiratorio.
El remanente líquido alveolar será absorbido por los capilares arteriales
si la perfusión es satisfactoria.
La adecuada aireación alveolar, paralela en la satisfactoria perfusión al-
veolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptación neonatal in-
mediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relación
ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.
La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud,
integralidad, armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecua-
do de la vida intrauterina al ambiente exterior.
A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de adapta-
ción neonatal inmediata, dará lugar a condiciones de persistencia de la
condición fetal de la circulación, a saber: agujero de botal persistente,
ductus arterioso persistente, e hipertensión pulmonar, con sus respecti-
vas implicaciones hemodinámicas.
Los anteriores componentes constituyen el síndrome de patrón circula-
torio fetal persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del
conjunto de técnicas de manejo básico aplicadas para obtener la mejor con-
dición de adaptación inmediata a la vida extrauterina.
Dichas técnicas se sintetizan en el flujograma diagnóstico terapéutico,
que se presenta más adelante.

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Anexo 2: Manejo de las complicaciones más frecuentes

en los recién nacidos
Para el manejo de las complicaciones del recién nacido, es preciso eva-
luar la capacidad resolutiva de la institución, si ésta no es adecuada, deberá
procederse a la remisión del recién nacido con el soporte necesario para
garantizar su vida y la minimización de los riesgos existentes.
2.1 Manejo del recién nacido meconiado

Se debe realizar aspiración buco-faringeo-nasal del líquido amniótico
meconial, inmediatamente después del expulsivo de la cabeza, mientras el
tórax aún permanece comprimido por el canal.
La aspiración de material amniótico-meconial debe realizarse bajo
laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio in-
fravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la
adaptación neonatal.
Si se encuentra meconio infravocal proceder a:
• Intubación endotraqueal
• Lavado bronquial cuando hay meconio espeso
• Extubación si las condiciones clínicas lo permiten
• Lavado gástrico
• Medidas complementarias generales de la adaptación neonatal
inmediata
Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o
pus en las vías aéreas.
Las maniobras descritas se complementarán con las conductas que sean
del caso, de acuerdo con la evaluación clínica particular de cada paciente.
En aspiración amniótico - meconial, hay contraindicación para el uso de
profilaxis corticoide antiedema cerebral.
2.2 Manejo del recién nacido deprimido

Si el recién nacido no inicia la primera inspiración o su APGAR es menor
de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presión positiva con mascarilla (ambú)
y oxígeno al 100%, escuchando la frecuencia cardíaca.
Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardíaca y los otros
parámetros del APGAR, se deben seguir los parámetros de reanimación ilus-
trados en el flujograma.
2.3 Manejo del recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino
(pequeño para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del creci-
miento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con
o sin componente vascular, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica,
desnutrición, infección, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la adaptación neonatal inmediata, según sea
el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la
hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen físico minucioso
en busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección in-
trauterina
2.4 Manejo del recién nacido hijo de madre diabética

Manejo del hijo macrosómico de madre con diabetes no tratada o descompensada
Incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia
• Secado exhaustivo
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hemá-
tico (incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación),
proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK,
MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de trombo-
plastina, fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso te-
ner preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de
coagulación).
Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical
tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de
vida extrauterina.

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491
• Estabilización acidobásica
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica por el riesgo severo de
hipoglicemia)
• Estabilización respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con másca-
ra, presión positivo continua a las vías aéreas, o ventilación mecánica según
sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
• Evaluar la edad gestacional y practicar examen físico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina
En este tipo de pacientes hay contraindicación para el uso de betamimé-
ticos por el riesgo de obstrucción funcional al tracto de salida.
2.5 El manejo del recién nacido microsómico

La atención del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado
y con componente vascular, incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para
el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación), pro-
teinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiem-
po y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica (riesgo severo de
hiperglicemia
• Estabilización respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con máscara,
presión positivo continua a las vías aéreas o ventilación mecánica, según
el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
En este tipo de paciente hay contraindicación relativa para el uso de
betamiméticos por el riesgo de intensificación del efecto hiperglicémico y la
consecuente hiperglicemia severa.
2.6 Manejo del recién nacido hijo de madre toxémica

La atención del hijo de madre toxémica leve (grados I ó IIA) se realiza
como para cualquier niño normal, salvo evidencia clínica de compromiso
específico.
La atención del hijo de madre toxémica grave (IIB hasta eclampsia) in-
cluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón ante el riesgo de poliglobulia
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta;
para el proceso de laboratorio completo se solicitará cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, re-
lación A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización acidobásica y respiratoria
• Estabilización hemodinámica
• Asistencia y estabilización metabólica
Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilato-
rio precoz (presión continua positiva en vías aéreas) que se mantendrá o
suspenderá de acuerdo con la evolución clínica.
2.7 Manejo del recién nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas
II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atención del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes
actividades:
• Pinzamiento inmediato del cordón por el riesgo de paso masivo de anti-
cuerpos

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• Control ventilatorio precoz ante la severa disfunción muscular por la

hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilación mecánica ante neo-
natos hidrópicos o con máscara dependiendo de los hallazgos clínicos
para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán cuadro hemático
lación a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, bilirrubi-
nas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos
efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citra-
to (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica buscando el balance de la tensión arterial
(TA) y de la presión venosa central (PVC)
• Exanguineo transfusión inmediata con sangre total y bajo vigilancia de
variables hemodinámicas. Si el niño ha recibido transfusiones intrauteri-
nas puede no necesitarse exanguineo transfusión
• Continuación del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las fun-
ciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clínicas del caso
• Vigilancia y asistencia metabólica ante los riesgos graves de hipoglicemia
• Fototerapia precoz
• Vigilancia de la función renal.
2.8 Manejo del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante
(abruptio placenta previa)
La atención del recién nacido hijo de madre
Toda intervención a un
con placenta sangrante incluye las siguientes
recién nacido tiene riesgo,
actividades:
pondere su verdadero
• Pinzamiento inmediato del cordón ante el beneficio antes de
riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preci- proceder y pondere su
so la recolección de alicuota para autotrans- riesgo inherente una vez
fusión (30cc en jeringa heparinizada) del que ha procedido.
muñón placentario del cordón.
Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deberá privilegiarse la
recolección de la alicuota para autotransfusión sobre la recolección de
las muestras de laboratorio
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta,
si el remanente hemático placentario lo permite, para proceso de labora-
torio completo. Se solicitarán: cuadro hemático (debe incluir plaquetas,
hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación antígeno/an-
ticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica. Si se estima estado de choque, se debe
utilizar la alicuota obtenida para autotransfusión. Complementar la in-
fusión con cristaloides según seguimiento de TA y de PVC
• Estabilización respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluación
de necesidad de asistencia o control respiratorios, según la edad gesta-
cional y condiciones clínicas.
2.9 Manejo del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura
de membranas con más de 24 horas de sucedida
La atención del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de
membranas incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento diferido del cordón hasta obtener ausencia de palpitación
arterial, reducción de ingurgitación venosa y reperfusión de piel
• Simultáneo secado exhaustivo
• En el neonato con ruptura de membranas con más de 24 horas de suce-
dida hay restricción para la cateterización umbilical, la cual se practicará
sólo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del muñón
umbilical y de la piel periumbilical

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495

para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán: cuadro hemático
lación albúmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y
concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fi-
brinógeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con
citrato (pruebas de coagulación)
• Toma de gases arteriales
• Estabilización respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluación de
necesidad de asistencia o control respiratorios, según edad gestacional y
condiciones clínicas
• Estabilización hemodinámica.
Toda intervención a un recién nacido tiene riesgo, pondere su verdadero
beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha
procedido.
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