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ASPECTOS BSICOS DO TRATAMENTO DA SNDROME DE DEPENDNCIAS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS APRESENTAO A srie "Dilogo" aps as publicaes do Guia para a Famlia e do opsculo sobre as drogas conhecidas como Cocana e Crack -, prossegue apresentando obra sobre Aspectos bsicos do tratamento da sndrome de dependncia de substncias psicoativas, de reconhecido valor cientfico e de conhecimento necessrio. O prprio ttulo da obra deixa patente a importncia de se tratar o usurio, seja qual for seu enquadramento: experimentador; ocasional; habitual; dependente. Na obra, claro fica, ainda, que a preveno o melhor dos caminhos. Mais, prevenir o uso e abuso de drogas consiste em ajudar os usurios e dependentes, at para que possam sair da marginalizao, reintegrando-se comunidade. A propsito, a Secretaria Nacional Antidrogas no poderia, com a presente publicao, deixar passar despercebida a importncia da correo fraterna, ou seja, o dever de fazer notar a outros o seu afastamento do nosso padro cultural, baseado no racionalismo, visando preservao das integridades psicolgica e mental, que podem ser afetadas pelas drogas ilcitas e de abuso. Lutar contra as drogas significa, tambm, transmitir preocupaes, oposies, conhecimentos, valores slidos e informaes, em contexto humano e, portanto, marcado pelo amor.

POR QUE TRATAR


A dependncia de substncias psicoativas (lcool e drogas) uma sndrome mdica bem definida internacionalmente, cujo diagnstico realizado pela presena de uma variedade de sintomas que indicam que o indivduo consumidor apresenta uma srie de prejuzos e comprometimentos devido a seu consumo. considerada doena crnica, tal qual a hipertenso arterial e o diabetes, e como tal acompanha o indivduo por toda sua vida. Como toda doena crnica, o tratamento voltado para a reduo dos sintomas, que afetam no apenas o paciente, mas toda a comunidade ao seu redor; perodos de controle da enfermidade so observados no tratamento, mas uma das caractersticas fundamentais o retorno de toda a sintomatologia (recrudescncias ou recadas) em alguns perodos da vida do indivduo. Apesar dos prejuzos que o indivduo passa a apresentar pelo uso de drogas, outra caracterstica fundamental da dependncia o fato do sujeito ainda assim manter o consumo ou freqentemente a este retornar. Perde-se, parcial ou totalmente, a capacidade de controlar o uso, a droga passa a controlar a rotina do indivduo. A definio como "sndrome" implica em uma srie de sintomas que no necessitam estar todos presentes ao mesmo tempo para o diagnstico ser realizado. Este fato implica em uma variedade de quadros clnicos que se apresentam aos

diferentes servios de atendimento, garantindo as diferenas individuais entre os pacientes dependentes. A dependncia encontra-se classificada mundialmente entre os transtornos psiquitricos, embora suas repercusses abranjam reas de funcionamento no circunscritas Medicina (social, psicolgica, legal e criminal, educacional, etc.). O tratamento deste transtorno psiquitrico deve, portanto, incluir aspectos comuns a todos indivduos acometidos (aspectos comuns da populao de dependentes), bem como aspectos individualizados (particulares) de cada paciente. Neste texto focalizaremos alguns dos principais "aspectos comuns" dos tratamentos, chamando-os de ASPECTOS BSICOS. Uma primeira questo emergente sobre este tema delicado se impe: por que tratar? O tratamento de dependentes qumicos, como conhecemos hoje em dia, j tem um longo percurso. O tratamento uma das formas de minimizar os prejuzos que costumam ocorrer na vida do indivduo, de seus familiares, de seus vizinhos e possveis empregadores, do municpio onde este reside, enfim, da comunidade em que vive, de seu Estado bem como de seu Pas. Os custos da dependncia incluem gastos pessoais e familiares, do sistema de sade, de perdas laborais, de reduo de impostos, do sistema judicial e correcional, de servios policiais, exercendo um peso importante no oramento nacional. Tratar a dependncia significa investir para a reduo destes gastos j citados, e a literatura cientfica internacional vem repetidamente apresentando os resultados positivos deste investimento. Os resultados do tratamento mais freqentemente citados so a reduo do consumo de substncias, a diminuio na utilizao de sistemas de sade e a menor participao em comportamentos ilcitos, associados direta e indiretamente ao uso de drogas e lcool. O tratamento da sndrome de dependncia necessita tambm abranger todas as reas de impacto do consumo sobre a vida do paciente. Como suas conseqncias, como discutimos acima, so de diferentes dimenses, uma abordagem multiprofissional passa a ser necessria para que o tratamento seja realmente eficaz. Algumas definies so necessrias para evitar confuses. O presente texto utiliza estas definies para descrever os diversos instrumentos que so empregados no tratamento da dependncia de substncias psicoativas. Chamaremos de TRATAMENTO o conjunto de meios teraputicos que lana mo o mdico (ou a equipe mdica) para cura de doena ou alvio do paciente, de acordo com a definio encontrada no dicionrio Michaelis. O tratamento consiste na elaborao de determinada estratgia para obteno de seus objetivos (ESTRATGIA Ato de dirigir coisas complexas). Tambm uma forma de INTERVENO (Intercesso, mediao) para obteno de cura ou alvio para o paciente. Estratgias e intervenes lanam mo de modalidades e terapias: MODALIDADE Cada aspecto ou diversa feio das coisas; TERAPIA Parte da Medicina que se ocupa da escolha e administrao dos meios para curar doenas ou obter alvio do indivduo acometido. Cada uma destas possui sua prpria forma de atuao, ou mtodo (MTODO Conjunto dos meios dispostos convenientemente para obteno de um fim. Modo de proceder). 3

ABORDAGEM DO PACIENTE DEPENDENTE Chamamos de "Abordagem" do paciente ao perodo inicial de tratamento, os primeiros contatos entre o servio assistencial e o paciente. Esta fase crucial para o processo, pois uma avaliao cuidadosa e o mais completa possvel o ponto inicial e essencial para que os indivduos com problemas decorrentes do consumo de drogas possam receber ajuda efetiva. O objetivo desta fase construir, juntamente com o paciente, o retrato detalhado e atual de seu envolvimento com o consumo, seu meio ambiente e os resultados deste uso. Outro fator de fundamental importncia nesta fase o estabelecimento de um bom vnculo entre a equipe teraputica (mdico, psiclogo, assistente social, enfermagem, etc.) e o paciente, onde a confiana possa crescer gradativamente. Dificilmente um indivduo procura tratamento por estar convencido de que est usando droga ou lcool demasiadamente. As principais razes para a procura de tratamento so geralmente problemas e prejuzos que se acumulam ao longo da vida de consumo do paciente. Dentre as principais causas de busca de servio de assistncia podemos relacionar as complicaes mdicas (p.ex. convulses), ocupacionais (p.ex. perda de emprego), interpessoais (separao conjugal, imposio familiar), legais (sentena judicial), financeira (dvidas ou atrasos nos compromissos) ou psiquitrica (depresso ou alucinaes decorrentes do consumo). de suma importncia a investigao das expectativas do paciente quanto ao tratamento. Expectativas irreais, exageradas acarretam frustrao e denotam, s vezes, pouca disponibilidade individual para mudana do estilo de vida, fator essencial para a manuteno dos resultados do processo teraputico. A histria clnica do paciente dependente deve obrigatoriamente conter algumas informaes essenciais, como as drogas j utilizadas e as que o indivduo atualmente consome, utilizao concomitante de outras drogas e/ou lcool, a via de uso atual e anteriores, quantidade consumida no ltimo ano, ms e semana, a dose diria comumente utilizada, o volume de gastos monetrios dirigidos ao uso e a freqncia que o consumo da droga ocorre. Estes ltimos indicam a dimenso da compulso do indivduo para o consumo. As circunstncias onde o consumo ocorre so fundamentais para a previso de possveis fontes de recada durante o seguimento. A utilizao concomitante de drogas ou de lcool a regra entre pacientes que procuram o tratamento. As informaes sobre o consumo devem ser recolhidas paralelamente histria de vida do paciente, sugerindo determinado contexto contributrio para o uso de drogas (a combinao de fatores da vida do sujeito que facilitaram ou mesmo propiciaram o incio do consumo, sua progresso, o surgimento dos prejuzos relacionados, a busca de tratamento). de fundamental importncia a entrevista com familiar do paciente, tanto para corroborar informaes obtidas junto ao paciente, como investigar fatores familiares que possam estar contribuindo para o consumo (p. ex. a famlia fornece dinheiro para o paciente?). A entrevista com familiar auxilia ainda no estabelecimento de uma rede de suporte mnimo que possa auxiliar o paciente em seus primeiros passos da abstinncia. 4

O levantamento das conseqncias fsicas e psquicas do consumo deve tambm ser realizada na abordagem inicial do paciente dependente. Todo paciente deve ser avaliado clinica e laboratorialmente quanto a seu estado fsico, bem como possuir uma avaliao psquica completa pela possibilidade de associao da dependncia com os diversos quadros psiquitricos (co-morbidade). Sempre que possvel, anlises toxicolgicas devem ser obtidas, como forma de verificar a veracidade das informaes obtidas na histria a respeito do consumo de drogas. A abordagem do paciente, como instrumento inicial do tratamento, deve incluir o contrato teraputico assumido entre o servio e o indivduo, um conjunto de linhas bsicas e atribuies de ambas as partes, para que o tratamento no seja enfocado como punitivo ou controlador. O contrato deve incluir a freqncia das visitas e sua durao, o comprometimento com a abstinncia total (de todas as substncias), mtodos para evitar o contato com drogas e com outros usurios ("colegas de uso") ou traficantes e a eliminao de restos de droga e objetos utilizados no consumo desta (p.ex. cachimbos, espelhos, cinzeiros, etc.). O paciente no deve nunca realizar sozinho esta ltima tarefa, pela enorme possibilidade de experimentar "fissuras" e no resistir "despedida". A abstinncia total deve ser solicitada em todas as consultas, pelo menor perodo possvel, correspondendo geralmente ao intervalo entre as visitas do paciente ao servio, no contrato ambulatorial, para evitar a exposio desnecessria ao ambiente de consumo de um indivduo recm ingresso em tratamento. Alguns fatores so reputados como indicadores de prognstico, ou seja, de evoluo favorvel no tratamento: pacientes que procuram assistncia voluntariamente, pacientes que assumem participao ativa no processo de reabilitao e indivduos que antes da dependncia tinham histria de bom funcionamento social (emprego ou estudo estveis, relacionamentos afetivos duradouros, etc.). PROMOO DA ABSTINNCIA

A "Fase de Promoo de Abstinncia" pode ser considerada o incio do tratamento propriamente dito, embora o processo de recuperao j tenha incio no momento em que o indivduo inicialmente entra em contato com o sistema de sade. Esta fase compreende a abordagem do paciente (descrita no captulo anterior) e inclui as decises e orientaes fundamentais para que ocorra a reabilitao do paciente. Uma das primeiras decises da fase a estratgia teraputica a ser empregada: ambulatrio ou internao? Internao pode ser aceita como a definio concreta da promoo de abstinncia, por afastar o indivduo de seu habitat (que inclui os ambientes de consumo e a prpria droga). As situaes em que o tratamento em regime de internao so obrigatrias esto descritas na tabela abaixo: Tabela 1 Indicaes de tratamento hospitalar para dependentes de drogas Indicaes de tratamento hospitalar para dependentes de drogas

1. Paciente com ameaa de suicdio ou comportamento auto-destrutivo 2. Paciente que ativamente ameaa a integridade fsica de outros 3. Paciente com sintomas psiquitricos graves (psicose, depresso, mania) 4. Presena de complicaes clnicas importantes 5. Necessidade de internao por dependncia de outra substncia (ex. desintoxicao do lcool). 6. Falhas recorrentes na promoo da abstinncia em nvel ambulatorial 7. No possuem suporte social algum, ou seja, seus relacionamentos so exclusivamente com outros usurios A internao geralmente est mais indicada em casos mais severos, por se constituir em refgio mais seguro para pacientes menos capazes de resistir por conta prpria s fissuras pelo consumo de drogas. Deve-se enfatizar, porm, que a internao no tratamento per se, mas exclusivamente uma estratgia (modalidade teraputica) para a promoo da abstinncia, que apenas a parte inicial do tratamento. Para que algum resultado seja obtido, a internao deve estar obrigatoriamente vinculada a seguimento ambulatorial e a grupos de auto-ajuda. A recuperao do paciente comea, e no termina com a promoo da abstinncia, ao contrrio de que muitos pensam. Este aspecto de fundamental importncia, merecendo destaque a necessidade de elaborao de "rede" assistencial com alternativas teraputicas (modalidades e mtodos diversos) atuando de forma integrada. A interrupo do ciclo de consumo o objetivo maior desta fase. Durante o processo da dependncia o paciente estabelece uma "rotina" de consumo, com seu ritmo, desencadeantes, compensaes e conseqncias prprias. O uso de drogas passa a ser atividade quase to natural como respirar. As "pistas" que o paciente relata so os principais instrumentos de avaliao e orientao. O paciente vai relatar consumo concomitante de lcool ou calmantes para sossegar, ou de estimulantes, para acordar, perdendo parcial ou totalmente a capacidade de obter tais estados de forma natural. Por isto, dependente. O bar, a insnia, determinadas pessoas, sensaes desagradveis que disparam o desejo pelo consumo devem ser pesquisadas minuciosamente, assim como "formas de evitao" a estas pistas devem ser desenvolvidas pelo paciente (maneiras possveis individualizadas - de enfrentar estas situaes sem que ocorra o consumo de lcool e/ou drogas, o contato entre o paciente com outros usurios e com o ambiente em que o consumo ocorre). Estes estmulos muitas vezes so suficientes para quebrar o processo de abstinncia recm iniciado. Outro aspecto de suma importncia que deve ser abordado nesta fase a estruturao de uma rotina cotidiana bsica e um sistema fundamental de suporte. importante ocupar o paciente que inicia o tratamento com atividades que possam afastar sua ateno da falta do uso das drogas. Atividades produtivas, que anteriormente nunca foram cumpridas de forma satisfatria, devem ser includas na rotina. Atividades assistidas so essenciais no incio do processo, acompanhadas por elemento do sistema 6

de suporte do indivduo. Este corresponde aos contatos saudveis do pacientes que possam ser agregados paralelamente no seu processo teraputico. Famlia, cnjuge, amigos "caretas" so os candidatos naturais ao sistema de suporte. Outras atividades que devem ser includas nesta fase so a identificao de "pistas" internas e externas para o consumo, manejo das fissuras, resoluo de crises pessoais imediatas (p.ex. local onde residir). Todas estas atividades devem ser acompanhadas pelo servio de assistncia da chamada "Preveno do Abandono Precoce" do seguimento. A maioria dos pacientes dependentes de drogas abandona o tratamento antes do final do segundo ms de seguimento. Essa parece ser uma caracterstica da populao de dependentes qumicos. Consultas prximas, engajamento em grupo de auto-ajuda, contato telefnico ou postal podem ser mtodos eficientes para a realizao desta preveno. As "Sete regras bsicas para interrupo do consumo de cocana" (Washton, 1989) so vlidas para dependentes de outras drogas e/ou lcool, e devem ser extensivamente discutidas com os pacientes: 1 - O momento de parar agora Uma das tticas mais usadas pelos dependentes e abusadores de lcool e/ou drogas para evitar ingressar em tratamento a procrastinao ("deixar para mais tarde ou para depois", adiamento indefinido que colabora para o aumento das consequncias derivadas do consumo). A frase "Eu vou parar amanh" significa exclusivamente que o indivduo no tem nenhuma inteno atual de interromper o consumo. 2 - Deve-se parar o consumo de uma vez Reduzir o consumo de drogas e lcool uma tarefa ingrata e infrutfera. Cada episdio de consumo de coca aumenta o desejo por mais cocana e assim o processo de recuperao acaba sempre adiado. 3 - Parar todas as drogas de abuso, incluindo lcool e maconha Esta uma das regras mais difceis para o dependente de cocana aceitar. O indivduo tende a focalizar todas as suas dificuldades por exemplo na cocana, desprezando a participao das outras substncias no seu padro de consumo. O consumo de lcool ou de maconha freqentemente representa o primeiro passo para uma recada no consumo da prpria cocana. Alm desse fato, o consumo de qualquer substncia evoca as memrias do consumo da droga principal consumida, desencadeando fissuras intensas. Ao consumir outra droga, o indivduo ter menor capacidade de resistir a tais fissuras, recorrendo ao consumo. 4 - Mudar o estilo de vida Os dependentes de drogas no podem manter os relacionamentos com antigos companheiros de consumo, no podem ir aos bares e outros ambientes onde 7

costumavam encontrar esses colegas, pois o consumo de substncias psicoativas (drogas e/ou lcool) a atividade central dessas atividades. O indivduo, nessas ocasies, volta a sentir desejo intenso, como uma necessidade de consumir, no conseguindo resistir droga. Esta a principal razo de recadas, pelo menos nos pacientes em tratamento. 5 - Sempre que possvel evitar situaes, pessoas e ambiente que causem fissuras importante antecipar estas situaes em tratamento antes de se encontrar nas situaes acima descritas, para que o paciente possa lidar adequadamente e evite o uso. Os dependentes em tratamento nunca devem testar-se, para saber "como esto indo no tratamento". Este fenmeno muito visto entre os pacientes, que acreditam que "passando no teste" estaro provando que voltaram a conquistar o controle sobre a droga e que "jamais iro consumir novamente". Infelizmente nada poderia ser mais falso que isto. Mesmo passando no "teste" o paciente estar mais prximo de uma recada, por ter se aproximado ao ambiente de consumo e, provavelmente, por excesso de autoconfiana. 6 - Procurar outras recompensas (fontes de prazer) Durante a trajetria da dependncia os indivduos costumam afastar-se de praticamente todas as formas de lazer que no se encontram associadas diretamente ao consumo. Freqentemente abandonam hobbies, afastam-se de pessoas que no usam, param de exercitar-se; com a evoluo da dependncia mesmo o interesse no sexo reduz muito, e a vida torna-se escassa de prazeres no quimicamente induzidos. O aprendizado de como voltar a estar em sintonia com o mundo "careta" uma das tarefas mais difceis da recuperao. Alguns indivduos chegam a relatar que "desaprenderam a falar" sem o efeito das drogas. 7 - Cuidados pessoais: aparncia, alimentao, exerccio, etc. A cocana, por exemplo, um potente inibidor do apetite, de forma que usurios crnicos tendem a apresentar deficincias de diversos nutrientes e vitaminas. Alguns indivduos dependentes de lcool e/ou drogas ingressam no tratamento realmente depauperados fisicamente. Da mesma forma, o condicionamento fsico do paciente costuma ser negligenciado, indicando a incluso de exerccios fsicos na recuperao do paciente. O exerccio pode, ainda, auxiliar a controlar ansiedade do indivduo, facilitando a manuteno da abstinncia, e produz sensao de bem-estar pela liberao de substncias (endorfinas), que podem resultar em reduo do desejo pelo consumo MTODOS E TERAPIAS INCLUDAS EM ESTRATGIAS NO TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA

Como citado anteriormente, o tratamento da sndrome de dependncia de substncias psicoativas deve ter a caracterstica multidisciplinar, com a participao de profissionais de especialidades diversas (psiquiatra, mdico clnico, enfermeiro, psiclogo, assistente 8

social, etc.). O trabalho de cada um ao mesmo tempo autnomo e integrado na estratgia de recuperao do indivduo. As principais formas de atuao dos profissionais podem ser agrupadas segundo as modalidades: Seguimento individual aconselhamento Psicoterapia individual Psicoterapia em grupo Preveno de recada Treinamento de habilidades sociais Tratamento familiar Ao lado destas, sem que possa ser considerado tratamento, mas sim como um apoio importante, encontra-se a participao do paciente em grupos de auto-ajuda, tais como o AA e o NA. Sem que tenha o rtulo teraputico, estas constituem-se meios essenciais para a obteno de resultados favorveis no tratamento (vide captulo 8). A participao deve ser estimulada por todos os profissionais envolvidos na assistncia aos pacientes. O objetivo final de todas estas tcnicas que o paciente desenvolva capacidade de evitar comportamentos associados ao consumo, lidando melhor com relacionamentos e com fontes de estresse, aumentando a auto-estima e promovendo uma mudana significativa do estilo de vida do paciente. Podemos agrupar estas estratgias nas modalidades psicoeducacional/aconselhamento, cognitivo-comportamental (a preveno de recadas um de seus mtodos mais importantes) e orientados para a resoluo de conflitos psicolgicos ditos "profundos" ("insight"). Estas intervenes tm ampla aplicao na fase do tratamento que se segue: preveno de recada (manuteno da abstinncia) e mudana do estilo de vida. Geralmente se inicia aps o paciente ter obtido algumas semanas de abstinncia e promovido algumas modificaes em sua rotina bsica. Mitos e fatos sobre a recada (Washton, 1989): MITO A recada falha no tratamento FATO A recada um erro evitvel, podendo ser utilizada para deteco de estmulos antes desconhecidos.

A recada ocorre somente no momento que o A recada comea dias antes do paciente usa lcool ou drogas. consumo. Mudanas de comportamento e atitudes, exposies inadvertidas a situaes de risco precedem o consumo da droga. A recada do dependente s ocorre quando A recada ocorre quando qualquer 9

ele usa a prpria droga.

droga que altera o psiquismo (incluindo o lcool) consumida pelo paciente (exceto medicaes prescritas por mdico). lcool freqentemente inicia o processo de recada do dependente de cocana. Mesmo o paciente mais motivado apresenta recadas. O processo de preveno de recadas rduo e longo.

A recada sinal de pouca motivao

A recada anula o que o paciente havia O paciente vai estruturando sua conquistado. rotina paulatinamente, e quando ocorre a recada, muitas das modificaes so mantidas, devendo ser reforadas as "pistas" que esta recada forneceu. A ausncia de recadas recuperao do paciente. garante a Existem pacientes que no recaem, mas que nunca se recuperam dos prejuzos que a dependncia proporcionou (ausncia de mudana do estilo de vida). A recada previsvel e evitvel.

A recada um acidente.

Finalizando o presente captulo, importante relacionar os elementos obrigatrios no trabalho psicoteraputico bem sucedido para indivduos dependentes: 1. Abordagem da ambivalncia os pacientes tm a iluso de poder controlar seu consumo, sem ter que abandon-lo, tm intensa dificuldade de aceitar a prpria dependncia. Sem que a ambivalncia seja focalizada, o paciente no se engaja em tarefas ou estratgias para evitar o consumo. 2. Reduzir a disponibilidade da substncia (droga) imprescindvel que o paciente tome todas as medidas possveis para no ter contato com drogas e lcool, principalmente no incio do processo de recuperao. Medidas de "teste do controle" costumam ter resultado catastrfico. As exposies "acidentais" s drogas j so de intensidade suficiente para que a metade dos dependentes de cocana abandonem o tratamento logo no seu primeiro ms. 3. Evitar situaes de alto-risco de forma semelhante ao anteriormente citado, lugares e pessoas associadas ao uso de lcool e drogas so intensos estmulos para o consumo, desencadeando "fissuras" muitas vezes incontrolveis para os pacientes. 4. Evitar os estmulos condicionados na rotina do consumo semelhante aos anteriores.

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5. Modificao do estilo de vida desenvolver alternativas de comportamento, de obteno de prazer, relacionamentos e outras aspectos vivenciais, propiciando recuperao dos prejuzos sobre s diferentes reas de impacto da dependncia. TRATAMENTO DE EMERGNCIA EM DEPENDNCIAS QUMICAS

O psiquiatra freqentemente chamado aos servios de emergncia para avaliar pacientes que desenvolveram complicaes do consumo de drogas ou lcool. A maioria dos casos est relacionada a estados de intoxicao ou abstinncia, porm complicaes mdicas, acidentes, ferimentos por armas, comportamento suicida e violncia costumam acompanhar estes casos. Drogas e lcool podem piorar doenas preexistentes ou ainda interagir com medicaes necessrias ao indivduo. comum que o paciente por conta do estado de intoxicao, no seja capaz de fornecer informaes mnimas estas devem ser obtidas com acompanhantes ou policiais, sempre que possvel. Para os pacientes que chegam a estes servios inconscientes, a manuteno das funes vitais o inicial e principal objetivo da assistncia prestada. Um exame fsico e psquico completo, exames laboratoriais e anlises toxicolgicas devem ser realizados, pela freqncia observada de ferimentos, infeo pulmonar, insuficincia do funcionamento heptico e alteraes neurolgicas (p.ex. alterao de nervos cranianos). A tabela abaixo apresenta a durao de ao das principais drogas de abuso: DROGA Opiides Cocana inalada Cocana crack Anfetamnicos (remdios para emagrecer) Benzodiazepnicos (mdia) Maconha LSD DURAO DA INTOXICAO 3 a 6 horas 1 a 2 horas 30 minutos 1 h. 4 72 horas 4 8 horas 2 4 horas 8 12 horas

PSICOTERAPIA DE GRUPO PARA DEPENDENTES

A psicoterapia de grupo um mtodo de tratamento, no qual ocorre uma cuidadosa seleo de indivduos com determinada patologia. Estes pacientes so includos em programa de sesses grupais coordenadas por terapeuta treinado, com o propsito de modificar os comportamentos mal-adaptativos dos participantes (integrantes). 11

Por sua definio, podemos perceber a associao bvia entre este modelo teraputico e a sndrome de dependncia de substncias psicoativas. Nos Estados Unidos, por exemplo, a terapia de grupo vem sendo considerada como ncleo do tratamento, constituindo-se na estratgia teraputica mais utilizada no tratamento dos dependentes. tambm considerada entre as mais eficazes formas de tratamento disponveis. A interveno grupal para dependentes tem o objetivo de integrar o paciente a um grupo inicial de recuperao, com relacionamento entre os membros fundamentado na abstinncia do consumo. o chamado "grupo funcional de frum pblico" tambm observado no funcionamento dos grupos de auto-ajuda (AA, NA, etc.). As abordagens psicoteraputicas grupais mais utilizadas podem ser agrupadas segundo seu corpo terico em dois principais grupos, sem que existam evidncias de diferenas de efetividade entre eles: Grupo das abordagens psicodinmicas (ex. psicanlise e terapias para resoluo de conflitos pessoais e/ou da relao com outros). Grupo das abordagens cognitivo-comportamentais (ex. preveno de recadas). A terapia cognitivo-comportamental prope que a dependncia seja "comportamento aprendido", que constantemente reforado pelos efeitos prazerosos e pelas contingncias do consumo de drogas e/ou lcool. As abordagens psicodinmicas so orientadas para a compreenso do papel da "droga" no psiquismo do dependente. Qualquer abordagem grupal deve incluir aspectos psico-educacionais sobre lcool e drogas, bem como sobre o estilo de vida relacionados. O processo da terapia em grupo privilegia a interdependncia entre os integrantes, tendo como meta o estabelecimento de relaes sociais saudveis voltadas para a abstinncia e a reabilitao. A terapia em grupo permite a oportunidade do paciente se identificar com outros, expressando suas idias e emoes. Pelo aprendizado da escuta de outros (semelhantes), seus conceitos e apreciaes dos companheiros sobre seus problemas, o paciente tem um reforo positivo na interao "saudvel" com outras pessoas ao seu redor. Finalmente, a interveno em grupo permite verificar se os pacientes so capazes de transformar as informaes cognitivamente aprendidas (orientaes) em comportamento operante. TERAPIA FAMILIAR EM DEPENDNCIA QUMICA PAPEL DA FAMLIA A famlia um fator fundamental tanto na dependncia como em seu tratamento. Alguns estudiosos chegam a considerar a dependncia como uma patologia familiar (doena de origem no funcionamento familiar). A gentica, por um lado, considerada responsvel por 30% dos casos de alcoolismo, embora sua influncia seja menor no caso de outras drogas. Por outro lado a convivncia familiar, os relacionamentos interpessoais e seus conflitos bem como influncias ambientais a que todos os integrantes da famlia esto submetidos, so considerados de importante contribuio para a dependncia. 12

Um fator tambm digno de nota o aprendizado de comportamentos de consumo (e outros associados ao abuso de substncias e dependncia), ou seja, o indivduo adquirindo hbitos e comportamentos a partir de seus familiares e amigos prximos. A terapia familiar um aspecto sumamente importante na recuperao do dependente em tratamento. Os membros da famlia constituem as "vtimas primrias" da dependncia, alm do prprio paciente. Vitimizao, superproteo, culpa, raiva, mgoa, privaes e desespero so quase sempre observados em familiares do dependente que inicia o tratamento. Agresses fsicas, furtos e negligncia complicam ainda mais a situao familiar, com conseqncias diretas em todas as suas relaes interpessoais. A famlia se torna, assim, uma parte significativa do problema e fator de sua amplificao. Durante o tratamento sempre nos deparamos com familiares com conhecimentos insuficientes (sobre drogas, lcool e suas implicaes) para compreender a necessidade da participao no processo teraputico e poder lidar satisfatoriamente com o problema. Preconceitos e sofrimento acumulado pelos familiares interferem com o processo teraputico. Ateno especial deve ser dirigida aos familiares, o ncleo vivencial mnimo do paciente, para minimizar as chances de fracasso. A famlia necessita discutir seus (pr-)conceitos, melhorar a qualidade das relaes interpessoais para criar uma real estrutura de suporte ao paciente, que auxilie em sua reabilitao. Faz-se necessrio que a famlia aprenda a no "sabotar" o processo de recuperao do paciente e mesmo sua abstinncia. Os profissionais j se acostumaram com perguntas de familiares do tipo "- Mas se ele dependente de cocana, por que no posso oferecer uma cervejinha pr ele no churrasco, junto com a famlia?". As famlias precisam lidar com negao, identificar outros possveis casos, lidar com malentendidos, defesas mal-estruturadas, estigma e sua prpria ignorncia em relao s diversas dimenses do problema da dependncia de substncias psicoativas. Aspectos psico-educacionais devem portanto ser includos em qualquer tratamento dirigido famlia, qualquer que seja sua orientao psicolgica, com o devido cuidado de preservar o espao de discusso do funcionamento e rotina familiar e suas relaes interpessoais. A mudana no estilo de vida, objetivo final do tratamento da dependncia, tambm a proposta deste modelo teraputico, ainda sub-utilizado entre os instrumentos disponveis no tratamento. TRATAMENTO FARMACOLGICO EM DEPENDNCIAS

O presente captulo tem como tema a possibilidade de utilizao de medicamentos no tratamento das dependncias. O termo "tratamento farmacolgico", acreditamos porm, deve ser evitado, para evitar a iluso da "plula mgica" que possa tratar a sndrome de dependncia. Utilizaremos, ento, o termo "Interveno farmacolgica" (ou medicamentosa) em seu lugar.

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A utilizao de intervenes farmacolgicas no apenas so estratgias vlidas e disponveis, como muitas vezes salvam a vida de dependentes em determinadas condies (emergncias, etc.). Quando considera-se a utilizao de medicamentos na dependncia, os dois principais aspectos a serem considerados so o efeito potencial (diminuir o consumo, reduzir o desejo pela droga) e as consideraes de segurana (potencial do medicamento causar conseqncias danosas para o paciente). Outra indicao comum de teraputica farmacolgica a reduo de sintomas de abstinncia quando da interrupo do consumo da droga/lcool. Estes sintomas, quando no controlados, muitas vezes levam o indivduo de volta ao uso (abstinncia de lcool, de opiides, por exemplo). Alguns pacientes dependente tm doenas psiquitricas independentes sobrepostas ou associadas (depresso, ansiedade, psicose, etc.), que necessitam de intervenes farmacolgicas para seu controle. So chamadas doenas co-mrbidas. um grande erro leigo considerar estas medicaes, prescritas por mdico especialista, que acompanha o tratamento da dependncia, como "drogas". O paciente que necessita dessas medicaes no tem nenhuma chance no tratamento da dependncia se estas condies no forem adequada e simultaneamente tratadas. A interveno farmacolgica compatvel e pode ser utilizado concomitantemente com todos os outros mtodos teraputicos disponveis para o auxlio do paciente dependente, esbarrando, apenas, no preconceito de alguns poucos profissionais que atuam na rea. Podemos resumir didaticamente as categorias dos agentes farmacolgicos utilizados no tratamento das dependncias: Medicamentos para quadros de intoxicao: Utilidade, por exemplo, em superdosagens. Medicamentos para quadros de intoxicao Medicamentos para abstinncia: revertem ou atenuam sintomas fsicos e psquicos imediatos abstinncia. Medicamentos para controle da compulso: Reduzem o impulso para buscar e consumir lcool e/ou drogas Medicamentos para controle de condies psiquitricas co-mrbidas

GRUPO DE MTUA-AJUDA E COMUNIDADES TERAPUTICAS

Estas duas modalidades so modelos importantes que integram o arsenal teraputico para a populao dependente. Os grupos de mtua-ajuda tem caractersticas de grupo leigo e voluntrio, sem qualquer nus para a comunidade e a sociedade em geral. 14

Estima-se que 1.000.000 de pessoas atualmente freqentem as reunies de AA em todo o mundo. Embora no possa ser considerado tratamento propriamente dito, os grupos de mtua-ajuda so agentes operacionais na recuperao e reinsero social de dependentes qumicos, atuando ainda na reestruturao familiar e na preveno dependncia. O AA (Alcolicos annimos) foi criado nos Estados Unidos em 1935 por dois alcoolistas, e considerado um dos primeiros esforos no sentido de auxiliar o dependente. Observamos que, no decorrer deste sculo, seu funcionamento influenciou a maioria das teraputicas disponveis hoje em dia. Fundamenta-se nos "Doze passos" ; os grupos de mtua-ajuda concebem-se como uma irmandade ou sociedade, sem fins lucrativos, de homens e mulheres dependentes ("adictos", em suas prprias palavras), que se renem em grupos e se utilizam de um determinado conjunto de princpios espirituais para encontrar a liberdade da adio e uma nova forma de vida. Enfatiza o conceito de doena (crnica) da dependncia, e a necessidade da abstinncia total para a recuperao do indivduo. Os grupos de mtua-ajuda devem ser sempre associados aos tratamentos convencionais para os transtornos decorrentes do consumo de substncias psicoativas. O modelo de tratamento residencial conhecido como Comunidade Teraputica foi utilizado durante muito tempo para pacientes com patologias psiquitricas crnicas. Seu funcionamento fundamentado na premissa de que quando no se possvel promover mudanas no indivduo dependente, passa a ser necessrio alterar sua condio, seu meio ambiente e remov-lo da situao onde o consumo ocorre. O processo teraputico focaliza intervenes pessoais e sociais, atribuindo funes, direitos e responsabilidades ao indivduo dependente em ambiente seguro em relao ao consumo de lcool e drogas. Tratamentos psico-sociais (psiclogo, assistente social, orientao vocacional, etc.) devem ser sempre includos na programao teraputica das Comunidades. As internaes em Comunidades Teraputicas (CT) costumam ser longas, durando vrios meses. Aparentemente, quanto maior a estadia do indivduo, maior a chance de obter abstinncia aps a alta, quando o indivduo retorna a seu meio ambiente (habitat) de origem. Suas principais indicaes so indivduos que apresentam graves conseqncias decorrentes do consumo de lcool e drogas, e que no possuam mnimo suporte social (famlia, trabalho, etc.), para que a abstinncia seja obtida em tratamento ambulatorial. Assim como em outros tratamentos residenciais para a dependncia (internao), o paciente egresso do tratamento em CT deve obrigatoriamente realizar seguimento ambulatorial e/ou participar em grupo de mtua-ajuda. Convm lembrar novamente que a sndrome de dependncia transtorno crnico e, assim como a hipertenso arterial e o diabetes, acompanha a vida toda do paciente. AVALIAO DE TRATAMENTO

A avaliao do tratamento uma questo que vem ganhando espao nos ltimos anos. Anlises do tipo custo/benefcio, pesquisas das caractersticas de pacientes em 15

tratamento, pesquisas de efetividade teraputica passaram desde a dcada de 1980 a ser realizada em muitos centros no Brasil. Avaliar o tratamento no significa apenas avaliar a eficcia de determinado mtodo, mas propicia tambm a possibilidade de adequao das caractersticas de um servio populao que ele assiste. Significa ainda fornecer subsdios importantes para a realizao de estratgias de preveno ao abuso de drogas da comunidade em torno dos servios teraputicos. O resultado da realizao de pesquisas de avaliao sempre a melhoria da qualidade do servio de sade oferecido e consequentemente resultados mais favorveis. Em novembro de 1998 o SENAD realizou em Braslia o I Frum Nacional Antidrogas, que focalizou diversos aspectos da preveno, tratamento e represso s drogas. A Avaliao de tratamento foi um dos temas importantes. Apresentamos um resumo do texto final: AVALIAO DE TRATAMENTO Diversos modelos de tratamento das farmacodependncias vm sendo propostos. Diante dos baixos ndices de sucesso das distintas modalidades de interveno, observa-se uma tendncia contnua ao surgimento de novas propostas teraputicas. Ressentimonos, entretanto, da inexistncia de uma preocupao sistemtica com referncia avaliao destas mesmas propostas. Seria importante que tais intervenes fossem avaliadas tanto no que se refere sua eficcia, no sentido de sucesso teraputico, quanto no sentido de sua eficincia (custo/benefcio do tratamento). Alm disso, faz-se necessrio valorizar critrios de efetividade outros que no apenas a abstinncia do uso de drogas. Finalmente, cabe ainda o desenvolvimento de pesquisas no sentido de descriminar com maior preciso quais os sub-tipos de dependentes que melhor se beneficiariam de que modalidades de interveno. PROPOSTAS

Aspectos gerais: Todo tratamento deve ser avaliado; A avaliao deve comear quando o tratamento iniciado e deve continuar enquanto o indivduo permanece em tratamento; Cada modalidade de tratamento deve ter um mtodo prprio de avaliao adequado s suas peculiaridades, porm com intervalos mximos de um ms. Parmetros propostos na avaliao do dependente em tratamento: 1. Aferio da aderncia ao tratamento: freqncia e disponibilidade para a mudana; 16

2. Valorizao da aceitao da problemtica relacionada ao uso de drogas e busca ativa de resoluo; 3. Avaliao do consumo atravs: do relato do indivduo; de anlises toxicolgicas (quando possvel) e de informao da famlia; 4. Aceitao consensual de reduo do consumo como um dos parmetros a serem considerados na avaliao de eficcia; 5. Considerar a reinsero social como critrio de melhora; 6. Valorizao do aumento da capacidade produtiva, nos campos afetivo, ocupacional e intelectual; 7. Capacidade de elaborao de um projeto de vida e planificao para o futuro devem ser considerados critrios de melhora; 8. Aspectos relativos reestruturao do modelo relacional familiar devem ser levados em conta na avaliao; 9. Incluso de aspectos relativos espiritualidade, considerada em seu conceito mais amplo. A avaliao, neste caso, s realizada em tratamentos cuja filosofia espiritual. BIBLIOGRAFIA E LEITURAS RECOMENDADAS

Schuckit, M.: ABUSO DE LCOOL E DROGAS. Porto Alegre, Artmed, 1991. Edwards,G., Lader, M.: NATUREZA DA DEPENDNCIA DE DROGAS. Porto Alegre, Artmed, 1994. Ramos, S.P., Bertolote, J.M.: ALCOOLISMO HOJE. Artmed, Porto Alegre, 1991. Edwards, G.: O TRATAMENTO DO ALCOOLISMO. Martins Fontes, So Paulo, 1995. Laranjeira, R., Pinsky, I.: O ALCOOLISMO. Contexto, So Paulo, 1997. Leite, M.C., Andrade, A.G.: COCANA E CRACK: DOS FUNDAMENTOS AO TRATAMENTO. Artmed, Porto Alegre, 1999. Senad Secretaria Nacional Antidrogas www.senad.gov.br

Elaborao: Econ. e Prof Msc. Joaquim H. da Silva Instrutor do PREVINE/SESP/AM

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