ENTREVISTA PADRES NOMBRE: NOMBRES DEL ENTREVISTADO/A: CONSTITUCIN FAMILIAR: DIRECCIN: POBLACIN: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: CENTRO ESCOLAR:

CURSO: I - MOTIVO DE LA CONSULTA 1-Problemas observados actualmente 2-Est actualmente o ha estado en tratamiento? 3-Antecedentes familiares Hermanos /as con problemas (especificar) II- EMBARAZO 1-Supervisado por el mdico peridicamente? 2-Problemas a lo largo del embarazo: *Vmitos Hasta que mes? *Hipertensin *Hemorragias *Otros: 3-Medicacin durante el embarazo: 4-Edad de la madre: 5-Embarazo: *A trmino: *Se adelant: *Se retras: SI NO Das: Das. SI NO

6-Otros datos de inters sobre el embarazo:

III-PARTO 1-Centro hospitalario: 2-Rpido o lento? 3-Problemas especiales: 4-Coloracin de la piel: 5-Peso: Talla:

6-Reconocimiento mdico al nacer: 7-Puntuacin Apgar IV-MADURACION INICIAL 1-Problemas en el primer ao de vida: 2-A qu mes comenz a andar? 3-Cundo dijo las primeras palabras? 4-Control diurno esfnteres vesicales 5-Control nocturno esfnteres vesicales 6-Control esfnteres anales 7-Ha tenido o tiene algn tipo de problema relacionado con la comida? V-HABITOS DE SUEO 1-Cmo dorma de pequeo/a? 2-Cmo duerme en la actualidad? (sueo tranquilo, agitado, nmero de horas) 3-Presenta alteraciones del sueo? 4-Le da miedo irse a la cama 5-Duerme en su habitacin: *Solo/a. *Con otro/a. *En la cama con otro/a.

VI-LENGUAJE 1-Cmo habla actualmente el/la nio/a? 2-Defectos observados en el habla (dislalias, tartamudez, retraso) 3-Comprende sin dificultad lo que se dice? 4-Qu idioma habla la familia? y, en su casa cmo se dirigen al nio/a? VII-SOCIALIZACION 1-Juega con nios/as? 2-Juega con hermanos/as? 3-Tiene amigos/as actualmente? 4-Qu cosas hace solo/a? *Aseo *Compras *Salidas *Alimentacin VIII-ENFERMEDADES 1-Enfermedades padecidas. 2-Ha sufrido? *Intervenciones quirrgicas. *Hospitalizacin. *Convulsiones o ataques. *Meningitis. *Problemas de visin. *Problemas de odo. *Otros IX-ASPECTOS EMOCIONALES Y AFECTIVOS 1-Haga una breve descripcin del carcter del/la nio/a. Presenta inquietud, impulsividad, apata, tranquilidad, nerviosismo, ansiedad, es triste, alegre, carioso/a, comunicativo/a) 2-Ha sido un nio/a miedoso/a? (Breve historia de miedos) 3-En la actualidad, tiene miedos intensos a algunas cosas? Cules? 4-Llora con frecuencia sin motivos aparentes?

5-Problemas comportamentales en casa. (Rabietas, peleas, no obedecer, contestaciones inadecuadas) 6-Se le observan hbitos nerviosos? (morderse las uas, tirarse del cabello, tics, movimientos raros, tartamudez) X-ESCOLARIZACION 1-Inicio de su escolarizacin. 2-Colegios a los que ha asistido. 3-Adaptacin escolar. 4-En la actualidad, presenta problemas para ir al colegio? 5-Est motivado/a, interesado/a por el trabajo escolar? 6-Hace deberes escolares en casa? 7-El trabajo que el/la alumno/a realiza en casa est en concordancia con los resultados acadmicos que obtiene? 8-Quin supervisa, la realizacin de los deberes escolares? 9-Cmo es actualmente su rendimiento escolar? 10-Desde cundo presenta problemas de rendimiento? 11-Ha repetido algn curso? 12-Son conocedores los padres del proceso escolar en el que se encuentra su hijo/a? 13-Estn los padres en contacto peridico con la escuela? 14-Cmo son las relaciones de su hijo/a con su tutor/a y/o con el profesorado? 15-Problemas de comportamiento en la escuela (Llamadas de atencin a los padres, expediente disciplinario, expulsiones) 16-Ha observado usted, si su hijo/a sufrido alguna alteracin emocional relacionada con la escuela, (o con cualquier otro asunto). 17-Actividades de tiempo libre o extraescolares que realiza el/la nio/a 18-Absentismo escolar. (Motivo)

XI-ASPECTOS SOCIO-FAMILIARES 1-Cuntas personas viven en la casa? 2-Descripcin del ambiente familiar: (relaciones padre-madre, relaciones entre hermanos/as) 3-Acontecimientos familiares destacables (Separacin, muerte, hospitalizacin, cambio de vivienda, adopcin, nacimiento de un hermano/a) 4-Estn los padres de acuerdo con la manera de actuar? 5-Cmo se acta ante las conductas negativas? 7-Con cunta frecuencia se le castiga? 8-Existe coherencia en el cumplimiento de las normas que se le imponen? 9-Tiempo que se le dedica o que est con el/la nio/a Padre Madre 10-Profesin de la madre: 11-Profesin del padre: OBSERVACIONES Estudios: Estudios: