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Doenas infecciosas

Morfologia Patologia geral Robbins

Infeces virais
Infeces transitrias
Sarampo
O exantema marrom-avermelhado da infeco pelo vrus do sarampo na face, no tronco e nas extremidades proximais produzido por vasos dilatados da pele, edema e um infiltrado perivascular mono-nuclear moderado e inespecfico. As leses ulceradas da mucosa na cavidade oral prximas dos ductos de Stensen (as manchas patognmicas de Koplik) so marcadas por necrose, exsudato neutrfilo e neo-vascularizao. Os rgos linfides tm tipicamente hiper-plasia folicular marcada, grandes centros germinativos e clulas gigantes multi-nucleadas distribudas aleatoriamente, denominadas clulas de Warthin-Finkeldey, que tm corpos de incluso citoplasmtica e corpos nucleares eosinoflicos. Estas so patognmicas do sarampo e so encontradas no pulmo e no escarro. As formas brandas da pneumonia por sarampo mostram a mesma infiltrao celular mono-nuclear intersticial e peri-brnquica vista em outras infeces virais no-letais. Em casos graves ou negligenciados, a super-infeco bacteriana pode ser uma causa de morte.

Caxumba
Na parotidite pela caxumba, que bi-lateral em 70% dos casos, as glndulas afetadas so aumentadas, tm uma consistncia pastosa, so midas, brilhantes e de colorao marromavermelhada na superfcie de corte. No exame microscpico, o interstcio glandular edematoso e difusamente infiltrado por macrfagos, linfcitos e clulas plasmticas, que comprimem os cinos e os ductos. Os neutrfilos e detritos necrticos podem preencher o lmen ductal e causar dano focal ao epitlio ductal. Na orquite pela caxumba, a tumefao testicular pode ser acentuada, causada por edema, infiltrao celular mono-nuclear e hemorragias focais. Como o testculo est firmemente contido dentro da tnica albugnea, a tumefao parenquimatosa pode comprometer a oferta sangunea e provocar reas de infarto. A esterilidade, quando ocorre, causada por cicatrizes e atrofia do testculo aps a resoluo da infeco viral. No pncreas rico em enzimas, as leses podem ser destrutivas, causando necrose parenquimatosa e gordurosa e inflamao rica em neutrfilos. A encefalite pela caxumba causa desmielinizao peri-venosa e embainhamento mono-nuclear peri-vascular.

Infeces latentes crnicas


Herpes
Todas as leses por herpes-vrus so marcadas pela formao de incluses intra-nucleares rseas a roxas (Cowdry do tipo A), que contm vrions intactos e divididos e promovem a colorao escura da cromatina da clula hospedeira s margens do ncleo. Ainda que o tamanho nuclear e celular aumentem levemente, os herpes-vrus produzem sinccios multi-nucleados que contm as incluses. O HSV-1 e o HSV-2 causam leses que se estendem do herpes simples auto-limitado e da gengivo-estomatite a infeces viscerais disseminadas de risco vida e encefalite. As vesculas febris ou herpes simples favorecem a pele facial em torno dos orifcios mucosos (lbios, nariz), em que sua distribuio frequentemente bi-lateral e independente dos dermtomos cutneos. As vesculas intra-epiteliais, formadas por edema intra-celular e distenso pela degenerao das clulas epidrmicas, com frequncia estouram e descamam, porm algumas podem resultar em ulceraes superficiais. A gengivo-estomatite, geralmente encontrada em crianas, causada pelo HSV-1. Trata-se de uma erupo vesicular que se estende da lngua retro-faringe e causa linfadenopatia cervical. As leses eritematosas e distendidas pelo HSV dos dedos ou da palma da mo (paronquia herptica) ocorre em lactentes e, ocasionalmente, em profissionais de Sade. O herpes genital causado, geralmente, pelo HSV-2, porm o HSV-1 tambm pode causar leses genitais. O herpes genital caracterizado por vesculas nas membranas da mucosa genital, bem como na genitlia externa que so rapidamente convertidas em ulceraes superficiais, cercadas por um infiltrado inflamatrio. O herpes-vrus (geralmente o HSV-2) pode ser transmitido aos neonatos durante a passagem atravs do canal do parto de mes infectadas. Ainda que a doena do HSV-2 no neonato possa ser branda, ela frequentemente fulminante com linfadenopatia generalizada, espleno-megalia e focos necrticos em pulmes, fgado, adrenais e sistema nervoso central. Duas formas de leses da crnea so causadas pelo HSV. A ceratite epitelial herptica mostra citlise induzida por vrus tpica do epitlio superficial e sensvel s drogas anti-virais. Ao contrrio, a ceratite estromal herptica mostra infiltrados de clulas mono-nucleares em torno dos ceratincitos e das clulas endoteliais, levando neo-vascularizao, cicatrizao, opacificao da crnea e cegueira eventual. Isso uma reao imunolgica infeco do HSV e responde terapia crtico-esteride. As infeces herpticas cutneas e viscerais disseminadas so encontradas geralmente em pacientes hospitalizados com alguma forma de cncer de base ou imuno-supresso. A erupo variceliforme de Kaposi um envolvimento de vesiculao generalizado da pele, embora o eczema herptico seja caracterizado por vesculas confluentes, pustulares ou hemorrgicas, frequentemente com super-infeco bacteriana e disseminao viral das vsceras internas. A esofagite herptica , em geral, complicada por super-infeco bacteriana ou fngica. A bronco-pneumonia herptica, que pode ser apresentada atravs de leses herpticas orais inseridas na via area , com frequncia, necrosante; j a hepatite herptica pode causar falncia heptica. O KSHV/HHV8 est implicado na patognese do sarcoma de Kaposi. O KSHV decodifica as protenas que podem evadir as defesas imunes do hospedeiro, interrompe a regulao do ciclo celular, inibe a apoptose e afeta a transduo do sinal intra-celular.

Citomegalovrus
O aumento caracterstico das clulas infectadas pode ser apreciado histologicamente. As

incluses basfilas intra-nucleares proeminentes que transpem metade do dimetro nuclear geralmente se separam daquelas da membrana nuclear por uma aurola clara. Dentro do citoplasma dessas clulas, pequenas incluses basfilas podem ser vistas. Nos rgos glandulares, as clulas epiteliais parenquimatosas so afetadas; no crebro, os neurnios; nos pulmes, os macrfagos alveolares e as clulas epiteliais e endoteliais; e nos rins, as clulas epiteliais tubulares e glomerulares. As clulas afetadas so visivelmente aumentadas, com frequncia, com dimetro de 40 micrmetros, e mostram polimorfismo celular e nuclear. O CMV disseminado causa necrose focal com inflamao mnima em qualquer rgo.

Varola (vrus da varicela-zoster)


O exantema da varola ocorre em aproximadamente duas semanas aps a infeco respiratria e viaja em ondas mltiplas, centrifugamente, do dorso cabea e s extremidades. Cada leso avana rapidamente de uma mcula a uma vescula, que se parece com uma gota de orvalho numa ptala de rosa. No exame histolgico, as vesculas da varola contm incluses intra-nucleares nas clulas epiteliais como aquelas do HSV-1.Aps poucos dias, a maioria das vesculas da varola se rompe, descama e cura-se por regenerao, deixando cicatrizes. O herpes-zster ocorre quando os VVZ que permaneceram por um longo perodo em latncia no gnglio da raiz dorsal aps uma infeco prvia de varicela so reativados e infectam os nervos sensitivos que carregam os vrus para um ou mais dermtomos. L, os VVZ causam leses vesiculares diferentes das da varicela pela coceira intensa e frequente, queimao, ou dor aguda devido radculo-neurite simultnea. Essa dor especialmente forte quando os nervos trigmeos esto envolvidos, causando paralisia facial (sndrome de Ramsay Hunt). Nos gnglios sensitivos, h um infiltrado predominantemente mono-nuclear, denso, com incluses herpticas mono-nucleares dentro dos neurnios e suas clulas de sustentao. O VVZ causa tambm pneumonia intersticial, encefalite, mielite transversa e leses viscerais necrosantes, particularmente em pacientes imunocomprometidos.

Infeces transformadas
Vrus Epsteim-Barr (EBV)
As maiores alteraes envolvem sangue, linfonodos, bao, fgado, sistema nervoso central e, ocasionalmente, outros rgos. O sangue perifrico mostra linfocitose absoluta com uma contagem total de leuccitos entre 12.000 e 18.000 clulas/microlitro, sendo os linfcitos mais que 60%. Muitos deles so linfcitos atpicos grandes, 12 a 16 micrmetros em dimetro, caracterizados por um citoplasma abundante, contendo mltiplas vacuolizaes claras, um ncleo oval, indentado ou dobrado e grnulos azuroflicos citoplasmticos dispersos. Esses linfcitos atpicos, a maioria dos quais expressam o CD8, so geral e suficientemente distintos para permitir o diagnstico do exame de um esfregao sanguneo perifrico. Os linfonodos so tipicamente distintos e aumentados por todo o corpo, principalmente na coluna cervical posterior, nas axilas e regies da virilha. No exame histolgico, o aspecto mais evidente a expanso das reas paracorticais pelas clulas-T ativadas (imunoblastos). Uma populao menor de clulas-B infectadas pelo EBV que expressam o EBNA2, LMP-1 e outros genes especficos da latncia tambm podem ser detectados no paracrtex utilizando anticorpos especficos. Ocasionalmente, as clulas-B infectadas pelo EBV que se assemelham s clulas ReedSternberg podem ser encontradas. As reas de clulas-B (folculos) podem tambm estar hiperplsicas, porm isso , em geral, em grau brando. A proliferao da clula-T , algumas vezes, to evidente, que difcil distinguir a morfologia nodal daquela vista nos linfomas malignos. Alteraes semelhantes ocorrem comumente nas tonsilas e no tecido linfide da oro-faringe. O bao est aumentado na maioria dos casos, pesando entre 300 e 500g. Geralmente mole e carnoso, com uma superfcie de corte hipermico. As alteraes histolgicas so anlogos quelas dos linfonodos, mostrando uma expanso dos folculos da polpa branca e dos sinusides (tipo de seio) da polpa vermelha devido presena de numerosas clulas-T ativadas. Esses baos so especialmente vulnerveis ruptura e, em parte, devido ao aumento rpido em tamanho, produzem uma cpsula esplnica tensa e frgil. A funo heptica quase sempre deficiente, de modo transitrio em algum grau, ainda que a hepato-megalia seja, na maioria das vezes, moderada. No exame histolgico, linfcitos atpicos so vistos nas reas portais e sinusoidais, e clulas isoladas dispersas ou focos de necrose parenquimatosa preenchida com linfcitos podem estar presentes. Esse quadro histolgico pode ser difcil de distinguir das outras formas de hepatite viral. O sistema nervoso central pode mostar congesto, dema e infiltrados mono-nucleares perivasculares nas leptomeninges (pia-mter e aracnide). A degenerao mielnica e a destruio dos cilindros axiais foram descritos nos nervos perifricos.

Infeces bacterianas
Infeces bacterianas gram-positivas
Infeco estafiloccica
Se a leso estiver localizada na pele, nos pulmes, nos ossos ou nas valvas cardacas, o S. aureus causa inflamao piognica distinta para a sua destruio local. Com exceo do impetigo, que uma infeco estafiloccica ou estreptoccica restrita epiderme superficial, as infeces estafiloccicas cutneas esto centradas em torno dos folculos pilosos. Um furnculo uma inflamao supurativa focal da pele e de tecido sub-cutneo, tanto isolada como mltipla ou recorrente nas manifestaes sucessivas. Os furnculos so mais frequentes nas reas cobertas com cabelos e midos, como face, axilas, virilha, perna e dobras submamrias. Comea em um nico folculo piloso, da qual desenvolve um abscesso crescente e profundo que eventualmente chega ao mximo pelo adelgaamento e pela ruptura da pele sobrejacente. Um carbnculo est associado supurao profunda que se propaga lateralmente sob a fscia sub-cutnea profunda e ento se esconde superficialmente, para sair por erupo em seios cutneos mltiplos adjacentes. Os carbnculos aparecem tipicamente sob a pele da parte superior das costas e parte posterior do pescoo, onde os planos fasciais favorecem sua propagao. A formao de abscessos crnicos das regies glandulares apcrinas, com mais frequncia, da axila, conhecida como hidradenite supurativa. Aqueles do leito da unha (paronquia) ou sobre o lado palmar das pontas dos dedos (panarcio) so muito dolorosos. Eles podem acompanhar trauma ou lascas encaixados e, se profundos o suficiente, destroem o osso da falange terminal ou removem a unha dos dedos da mo. As infeces pulmonares estafiloccicas tm um infiltrado poli-morfo-nuclear similar quelas dos pneumococos, porm so muito mais destrutivas nos tecidos pulmonares. As infeces pelo S. aureus ocorrem, geralmente, em pacientes com condies de predisposio como influenza ou propagao hematognica de trombos infectados. A sndrome estafiloccica da pele escaldada, tambm denominada de doena de Ritter, causada pelas toxinas esfoliativas A e B. Trata-se de uma dermatite esfoliativa que ocorre mais frequentemente em crianas com infeces estafiloccicas da naso-faringe ou pele. Na sndrome estafiloccica da pele escaldada, h um exantema do tipo de queimadura solar que se propaga sobre todo o corpo e forma bolhas frgeis, que levam perda parcial ou total da pele. A diviso intraepitelial na sndrome estafiloccica da pele escaldada est na camada granulosa, distinguvel da necrlise epidrmica txica, ou doena de Lyell, que secundria hiper-sensibilidade de drogas e causa diviso na juno derme-epiderme.

Infeco estreptoccica
As infeces estreptoccicas so caracterizadas por infiltrados neutroflicos intersticiais difusos com destruio mnima dos tecidos do hospedeiro. As leses cutneas causadas por Streptococcus (furnculos, carbnculos e impetigo) lembram aquelas dos estafilococos, ainda que com o Streptococcus haja uma tendncia menor em formar abscessos distintos. As erisipelas so muito comuns entre as pessoas de meia-idade em climas quentes e so causadas por exo-toxinas da infeco superficial com S. pyogenes. caracterizada pela rpida propagao da tumefao cutnea eritematosa, que pode iniciar na face ou, menos frequentemente, no tronco ou em uma extremidade. O exantema tem uma margem serpiginosa, bem demarcada e

ntida e faz uma distribuio em forma de borboleta na face. No exame histolgico, h uma reao inflamatria neutroflica, edematosa aguda na derme e epiderme estendendo-se aos tecidos sub-cutneos. A infiltrao leucocitria mais intensa em torno dos vasos e dos anexos da pele. Os micro-abscessos podem ser formados, porm a necrose tecidual geralmente menor. A faringite estreptoccica, que o principal antecedente da glomerulonefrite psestreptoccica, marcada por edema, tumefao epigltica, e abscessos pontuados das criptas das tonsilas, acompanhados algumas vezes por linfadenopatia cervical. Com extenso da infeco farngea, pode haver invaso nas vias areas, especialmente se houver formao de abscesso peritonsilar ou retro-farngeo (esquinncia). No exame microscpico, essas leses mostram vasodilatao, edema disseminado e exsudao neutrfila difusa e intensa, frequentemente com uma mistura liberal de fagcitos mono-nucleares. A escarlatina, associada amigdalite causada pelo S. pyogenes, mais comum entre as idades de 3 a 15 anos. manifestada por exantema eritematoso pontuado, que mais abundante sobre o tronco e as faces internas dos braos e das pernas. A face tambm envolvida, porm uma pequena rea, em geral, sobre a boca, permanece relativamente inclume, produzindo uma palidez pero-oral. No exame microscpico, h uma reao inflamatria neutrfila edematosa e aguda dentro dos tecidos afetados (i.e., a oro-faringe, a pele e os linfonodos). O envolvimento inflamatrio da epiderme , geralmente, acompanhado por hiper-ceratose da pele, que responsvel pela descamao durante a diminuio da febre. O Streptococcus pneumoniae uma causa importante de pneumonia lobar.

Difteria
O C. diphtheriae inalado prolifera-se no local de ligao na mucosa da nasofaringe, orofaringe, laringe ou na traquia, mas tambm forma leses satlites no esfago ou nas vias areas inferiores. A liberao de endo-toxinas causa necrose do epitlio acompanhada por um derrame de um denso exsudato fibrino-supurativo. A coagulao desse exsudato na superfcie necrtica ulcerada cria uma membrana superficial rgida de colorao acinzentada a preta. A infiltrao neutrfila nos tecidos subjacentes intensa e acompanhada por congesto vascular marcada, edema intersticial e exsudao de fibrina. Quando a membrana se separa de seu leito inflamado e vascularizado, pode ocorrer sangramento e asfixia. Com o controle da infeco, a membrana expectorada ou removida pela digesto enzimtica e a reao inflamatria cede. Ainda que a invaso bacteriana permanea localizada, a hiper-plasia generalizada do bao e dos linfonodos sobrevm devido absoro da exo-toxina solvel no sangue. A exo-toxina pode causar alteraes miocrdicas gordurosas com necrose isolada da miofibra, poli-neurite com degenerao das bainhas de mielina e cilindros axiais, e (menos frequentemente) alterao gordurosa e necroses focais das clulas parenquimatosas no fgado, nos rins e adrenais.

Listeriose
Nas infeces agudas humanas, a L. monocytogenes incita um padro exsudativo de inflamao com numerosos neutrfilos. A meningite que ela causa macro e microscopicamente indistinguvel daquela causada por outras bactrias piognicas. O achado dos bacilos Grampositivos, na maioria intra-celulares, no LCR virtualmente diagnstico. Leses mais variadas podem ser encontradas nos neonatos e adultos imuno-comprometidos. Os abscessos focais alternam-se com ndulos acinzentados ou amarelados representando fragmentos teciduais basfilos amorfo-necrticos. Eles podem ocorrer em qualquer rgo: pulmo, fgado, bao e linfonodos. Em infeces de durao maior, os macrfagos aparecem em grande nmero, eventualmente, para eliminar os remanescentes necrticos, porm os granulomas de clulas epiteliides verdadeiras so raros. Os lactentes nascidos com sepse pela L. Monocytogenes com frequncia tm um exantema

papular avermelhado sobre as extremidades, e os abscessos listeriais podem ser vistos na placenta. Um esfregao do mecnio revelar os organismos Gram-positivos.

Antraz
As leses por antraz em qualquer local so caracterizadas por necrose e inflamao exsudativa com infiltrao de neutrfilos e macrfagos. A presena de bactrias extra-celulares Gram-positivas de formao sequencial cadeias, vistas histo-patologicamente ou recuperadas em cultura, devem sugerir o diagnstico. O antraz inalatrio causa numerosos focos de hemorragia no mediastino, com linfonodos peri-brnquicos hemorrgicos e hilo aumentado. O exame microscpico dos pulmes mostra tipicametne a pneumonia intersicial peri-hilar com infiltrao de macrfagos, neutrfilos e vasculite pulmonar. As leses hemorrgicas associadas vasculite tambm esto presentes em aproximadamente metade dos casos. Os linfonodos mediastinais mostram linfocitose, com fagocitose dos linfcitos apoptticos pelos macrfagos e um edema rico em fibrina. O Bacillus anthracis est presente, predominantemente, nos alvolos capilares e nas vnulas; e, em grau menor, dentro do espao alveolar. Nos casos fatais, o Bacillus anthracis evidente em mltiplos rgos (bao, fgado, intestinos, rins, glndulas adrenais e meninges).

Nocardiose
O diagnstico de nocardiose depende da identificao dos organismos Gram-positivos delgados organizados em filamentos ramificados. A colorao irregular d aos filamentos uma aparncia de contas. A Nocardia cora-se com corantes cido-resistentes modificados (corante FiteFaraco), diferente dos Actinomyces, que podem parecer semelhantes na colorao Gram do tecido. Em qualquer local da infeco, a Nocardia produz uma resposta supurativa com liquefao central, granulao circunjacente e fibrose. Os granulomas no so formados.

Infeces bacterianas gram-negativas


Coqueluche
As bactrias Bordetella causam laringo-traqueo-bronquite, que em casos graves mostra eroso da mucosa brnquica, hiperemia e exsudato muco-purulento abundante. A menos que esteja super-infectado, o alvolo pulmonar permanece aberto e intacto. Em paralelo com uma linfocitose perifrica evidente (at 90%), h hiper-celularidade e aumeto dos folculos linfides da mucosa e dos linfonodos peri-brnquicos.

Infeco por Pseudomonas


A pneumonia por Pseudomonas, particularmente no hospedeiro alterado, o prottipo da inflamao necrosante, distribuda atravs das vias areas terminais num padro de flor-de-lis, com centros necrticos esbranquiados evidentes e reas vermelhas hemorrgicas perifricas. No exame microscpico, as massas de organismos turvam os tecidos com uma nvoa azulada, concentrando-se na parede dos vasos sanguneos, onde as clulas hospedeiras so submetidas necrose de coagulao, e os ncleos desaparecem. Esse quadro de vasculite Gram-negativa acompanhada por trombose e hemorragia, ainda que no patognomnico, altamente sugestivo de infeco por P. aeruginosa. A obstruo brnquica causada por placas de muco e subsequente infeco por P. aeruginosa so complicaes frequentes de fibrose cstica. Apesar do tratamento antibicito e da resposta imune do hospedeiro contra as bactrias, a infeco crnica por P. aeruginosa pode resultar em bronquiectasia e fibrose pulmonar. Nas queimaduras cutneas, a P. aeruginosa prolifera-se rapidamente, penetrando profundamente nas veias e disseminando-se para causar bacteremias graves. As leses cutneas necrticas bem-demarcadas e hemorrgicas, de forma oval, com frequncia surgem durante essas bacteremias, denominadas ectima gangrenosa. A coagulao intra-vascular disseminada (CID) uma complicao frequente da bacteremia.

Peste
A Y. pestis causa aumento dos linfonodos (bulbo), pneumonia ou sepse, todas com neutrofilia evidente. Os aspectos histolgicos distintos da peste incluem (1) proliferao macia de organismos, (2) aparecimento precoce de derrames ricos em protenas e em poli-sacardios com poucas clulas inflamatrias, mas com tumefao tecidual marcada, (3) ncrose dos tecidos e vasos sanguneos com hemorragia e trombose, e (4) infiltrados de neutrfilos que se acumulam nas reas adjacentes s necrticas enquanto comea a cura. Na peste bubnica, a picada de pulga infectada , em geral, nas pernas e marcada por uma pequena pstula ou ulcerao. Os linfonodos de drenagem aumentam dramaticamente em poucos dias e tornam-se moles, poulpudos e de colorao avermelhada, podendo infartar ou romper atravs da pele. Na peste pneumnica, h uma bronco-pneumonia necrosante, hemorrgica, confluente e grave, frequentemente, com pleurite fibrinosa. Na peste septicmica, todos os linfonodos do corpo, bem como os rgos ricos em fagcitos mono-nucleares, desenvolvem focos de necrose. As bacteremias fulminantes tambm induzem a CID com hemerragias e trombos disseminados.

Cancride (cancro mole)


Aps 4 a 7 dias de inoculao, o paciente desenvolve uma ppula eritematosa macia envolvendo a genitlia externa. Nos homens, a leso primria , geralmente, no pnis; nas mulheres, a maioria das leses ocorre na vagina ou na rea peri-uretral. Com o passar de vrios dias, a superfcie da leso primria se deteriora para produzir uma lcera irregular, que mais provvel de ser dolorosa em homens do que em mulheres. Ao contrrio do cancro primrio da sfilis, a lcera do cancride no endurecida e podem estar presentes leses mltiplas. A base da lcera coberta por exsudato sujo de colorao amarelo-acinzentado. Os linfonodos regionais, particularmente na regio inguinal, tornam-se aumentados e macios em aproximadamente 50% dos casos dentro de 1 a 2 semanas da inoculao primria. Em casos no-tratados, os ndulos (adenites) inflamados e aumentados podem deteriorar a pele sobrejacente para produzir lceras crnicas drenantes. Microscopicamente, a lcera do cancride contm uma zona superficial de detritos, neutrfilos e fibrina, com uma zona subjacente de tecido de granulao contendo reas de necrose e vasos trombosados. Um infiltrado inflamatrio linfo-plasmoctico denso est presente sob a camada do tecido de granulao. Os organismos coco-bacilares so, algumas vezes, demonstrveis em corantes Gram ou prata, porm so, com frequncia, obscurecidos pelo crescimento bacteriano misto que est presente na base da lcera. Na maioria dos casos, o H. ducreyi pode ser cultivado da lcera quando meios apropriados so utilizados.

Granuloma inguinal
O granuloma inguinal comea como uma leso papular elevada envolvendo o epitlio escamoso estratificado e mido da genitlia ou, raramente, locais extra-genitais incluindo a mucosa oral ou a faringe. A leso, eventualmente, passa por uma ulcerao, acompanhada pelo desenvolvimento de tecido de granulao abundante, que manifestado macroscopicamente como uma massa protuberante, mole e indolor. Enquanto a regio aumenta, suas bordas tornam-se elevadas e endurecidas. As cicatrizes desfigurantes podem-se desenvolver em casos no-tratados e so, algumas vezes, associadas a estenoses uretrais, vulvares ou anais. Os linfonodos regionais esto, tipicamente, poupados ou mostram somente alteraes reativas inespecficas, ao contrrio das do cancride. O exame microscpico das leses ativas revela hiper-plasia epitelial nas bordas da lcera, algumas vezes, imitando um carcinoma (hiper-plasia pseudo-epiteliomatosa). Uma mistura de neutrfilos e clulas inflamatrias mono-nucleares est presente na base da lcera e abaixo do epitlio circunjacente. Os organismos so demonstrveis nos esfregaos do exsudato corados pelo corante Giemsa como pequenos cocobacilos encapsulados (corpos de Donovan) nos macrfagos. As coloraes pela prata (e.g., o mtodo da prata de Warthin-Starry) tambm podem ser utilizadas para demonstrar o organismo.

Micobactria
Tuberculose
Tuberculose primria. Em pases onde a tuberculose bovina e o leite infectado foram eliminados, a tuberculose primria quase sempre comea nos pulmes. Tipicamente, os bacilos inalados se implantam nos espaos areos da parte inferior do lobo superior ou na parte superior do lobo superio, geralment, prximo pleura. Enquanto se desenvolve a sensibilizao, surge uma rea de consolidao inflamatria de colorao branco-acinzentada de 1 a 1,5cm conhecida como foco de Ghon. Na maioria dos casos, o centro desse foco passar por necrose caseosa. Os bacilos tuberculosos, tanto livres como dentro dos fagcitos, so drenados para os linfonodos regionais, que tambm se caseificam. Essa combinao de leso parenquimatosa pulmonar e o envolvimento nodular so referidos como complexo de Ghon. Durante as primeiras poucas semanas, h tambm disseminao linftica e hematognica a outras partes do corpo. Em aproximadamente 95% dos casos, o desenvolvimento de imunidade mediada por clulas controla a infeco. Por conseguinte, o complexo de Ghon submetido fibrose progressiva, com frequncia, acompanhada por calcificao detectvel radiologicamente (complexo de Ranke) e, apesar da semeadura a outros rgos, o se desenvolve nenhuma leso. Hitologicamente, os locais de envolviento ativo so marcados por uma reao inflamatria granulomatosa caracterstica qu forma os tubrculos caseificados e no-caseificados. Os tubrculos individuais so microscpicos; somente quando os granulomas mliplos se coalescem que eles se tornam macroscopicamente visveis. Os granulomas so, em geral, confinados dentro de uma borda fibrobstica pontada por linfcitos. As clulas gigantes multi-nucleadas esto presentes nos granulomas. As pessoas imuno-comprometidas no formam os granulomas caractersticos. Tuberculose secundria. A leso inicial , gealmente, um foco pequeno de consolidao, menor que 2cm de dimetro, dentro de 1 a 2cm na pleura apical. Tais focs so agudamente circunscritos, firmes, com reas brnco-acinzentadas a amarelas que tm uma quantidade varivel de caseificao central e fibrose perifrica Em casos favorveis, o foco parenquimatoso inicial passa por encapsulamento fibroso progressvo, deixando somente cicatrizes fibro-calcificadas. Histologicamente, as leses ativas mostram tubrculos coalescentes caractersticos com caseificao central. Ainda que os bacilos tuberculosos possam ser demonstrados por mtodos apropriados nas fases exsudativa inicial e de caseificao da formao do granuloma, geralmente impossvel encontr-los nos estgios fibro-calcificadores posteriores. A tuberculose pulmonar secundria apical e localizada pode cicatrizar com fibrose espontaneamente ou aps terapia, ou ainda a doena pode progredir e se estender por vrias vias diferentes. A tuberculose pulmonar progressiva pode sobrevir nos idosos e imuno-suprimidos. A leso apical aumenta com a expanso da rea de caseificao. A eroso dentro dos brnquios evacua o centro de caseificao, criando uma cavidade de margens irregulares delineadas por material caseoso que pouco isolado pelo tecido fibroso. A eroso dos vasos sanguneos resulta em hemoptise. Com tratamento adequado, o processo pode ser interrompido, ainda que a cicatrizao pela fibrose, com frequncia, altere a arquitetura pulmonar. As cavidades irregulares, agora livres da necrose caseosa, podem permanecer ou colapsar na fibrose circunjacente. Se o tratamento for inadequado ou se as defesas do hospedeiro forem deficientes, a infeco pode-se propagar pela expanso direta via disseminao atravs das vias areas, canais linfticos ou sistema vascular. A doena pulmonar miliar ocorre quando os organismos drenam atravs dos linfticos nos ductos linfticos, que esvaziam no retorno venoso do lado direito do corao e, a partir da, nas artrias pulmonares. As leses individuais so microscpicas ou de focos pouco visveis (2mm) de consolidao branco-amarelado disperso atravs do parnquima pulmonar (a palavra miliar derivada da semelhana desses a sementes de milho mido). As leses miliares podem expandir-se e coalescerem-se para produzir uma consolidao quase total de grandes regies ou mesmo todo o

lobo pulmonar. Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade pleural invariavelmente envolvida e pode desenvolver derrames pleurais serosos, empiema tuberculoso ou pleurite fibrosa obliterativa. As tuberculoses endo-brnquicas, endo-traqueais e larngeas podem desenvolver-se quando o material infectivo propagado atravs dos canais linfticos ou de material infeccioso expectorado. A camada mucosa pode ser matizada com leses granulomatosas muito pequenas, algumas vezes aparentes somente ao exame microscpico. A tuberculose miliar sistmica sobrevm quando o foco infectivo nos pulmes semeia o retorno venoso pulmonar ao corao; os organismos disseminam subsequentemente atravs do sistema arterial sistmico. Quase todo rgo do corpo pode ser semeado. As leses se assemelham quelas do pulmo. A tuberculose miliar quase proeminente no fgado, na medula ssea, no bao, nas adrenais, nas meninges, nos rins, nas tubas uterinas e no epiddimo. A tuberculose em rgo isolado pode aparecer em qualquer dos rgos ou tecidos semeados hematogenicamente e pode ser a apresentao de manifestao da tuberculose. Os rgos tipicamente envolvidos incluem meninges (meningite tuberculosa), rins (tuberculosa renal), adrenais (anteriormente uma causa importante da doena de Addison), ossos (osteomielite) e tubas uterinas (salpingite). Quando as vrtebras so afetadas, a doena referida como doena de Pott. Os abscessos para-espinhais frios nesses pacientes podem progredir junto aos planos teciduais para apresentarem-se como uma massa abdominal ou plvica. A linfadenite a forma mais frequente de tuberculose extra-pulmonar; geralmente ocorre na regio cervical (escrfula). Nos indivduos HIV-negativos, a linfadenopatia tende a ser unifocal e a maioria dos pacientes no tem evidncia de doena extra-nodular continuada. Os pacientes HIVpositivos, por outro lado, quase sempre demonstram doena multi-focal, sintomas sistmicos e tanto envolvimento pulmonar como de outros rgos pela tuberculose ativa. Em anos passados, a tuberculose intestinal, contrada pela ingesto de leite contaminado, era bastante comum como foco primrio da tuberculose. Hoje, em pases desenvolvidos, a tuberculose intestinal , com mais frequncia, uma complicao da tuberculose secundria avanada prolongada, secundria deglutio de material infectivo expectorado. Tipicamente, os organismos so capturados nas agregaes linfides da mucosa dos intestinos delgado e grosso, que ento passa ao aumento inflamatrio com ulcerao da mucosa sobrejacente, particularmente no leo.

Complexo Mycobacterium Avium-Intracellulare


O indicador de infeces pelo MAC em pacientes com HIV so bacilos cido-resistentes abundantes dentro dos macrfagos. As infeces pelo MAC so, em geral, amplamente disseminadas atravs dos sistemas mono-nucleares, causando aumento de linfonodos, fgado e bao envolvidos. Pode haver uma pigmentao amarelada nesses rgo secundria ao grande nmero de organismos presentes nos macrfagos deglutidos. Granulomas, linfcitos e destruio tecidual so raros.

Lepra
A lepra tuberculide comea com leses cutneas localizadas que so planas e vermelhas, porm aumentam e desenvolvem formas irregulares com margens endurecidas, elevadas, hiperpigmentadas e centros plidos e rebaixados (cicatrizao central). O envolvimento neuronal domina a lepra tuberculide. Os nervos tornam-se envolvidos dentro de reaes inflamatrias granulomatosas e, se pequenos o suficiente (e.g., ramos perifricos), so destrudos. A degenerao do nervo causa anestesias cutneas e atrofias cutnea e muscular que deixa o paciente suscetvel ao trauma das partes afetadas, com o desenvolvimento de lceras cutneas indolentes. Podem sobrevir contraturas, paralisias e a auto-amputao dos dedos das mos ou dos ps. O envolvimento do nervo

facial pode levar paralisia das plpebras, com ceratite e ulceraes das crneas. No exame microscpico, todos os locais de envolvimento revelam leses granulomatosas assemelhando-se estritamente quelas encontradas na tuberculose, e os bacilos quase nunca so encontrados. A presena de granulomas e a ausncia de bactrias refletem forte imunidade da clula-T. Como a lepra prossegue num curso extremamente lento, estende-se por dcadas, a maioria dos pacientes morre com lepra ao invs de morrer dela. A lepra lepromatosa envolve pele, nervos perifricos, cmara anterior do olho, vias areas superiores (abaixo da laringe), testculos, mos e ps. Os rgos vitais e o sistema nervoso central so raramente afetados, presumivelmente devido temperatura central ser muito alta para o crescimento do M. leprae. As leses lepromatosas contm grandes agregados de macrfagos carregados de lipdios (clulas leprosas), com frequncia, preenchidas com massas de bacilos cidoresistentes. A falha em conter a infeco e formar granulomas reflete a insuficincia da resposta TH1. As leses maculares, papulares ou nodulares formam-se na face, nos ouvidos, punhos, cotovelos e joelhos. Com a progresso, as leses nodulares coalescem-se para produzir uma face leonina distinta. A maioria das leses cutneas hipo-estsica ou anestsica. As leses no nariz podem causar inflamao persistente e descargas cheias de bacilos. Os nervos perifricos, particularmente os nervos ulnar e peroneal onde eles aproximam-se da superfcie cutnea, so simetricamente invadidos por micobactrias com inflamao mnima. Perda da sensibilidade e alteraes trficas em mos e ps acompanham as leses nervosas. Os linfonodos mostram agregao dos macrfagos espumosos nas reas para-corticais (clula-T), com aumento dos centros germinativos. Na doena avanada, os agregados de macrfagos tambm esto presentes na polpa vermelha esplnica e no fgado. Os testculos so, em geral, extensivamente envolvidos, com destruio dos tbulos seminferos e consequente esterilidade.

Espiroquetas
Sfilis
Na sfilis primria, ocorre um cancro no pnis ou escroto em 70% dos homens e na vulva ou crvix em 50% das mulheres. O cancro uma ppula avermelhada, firme e levemente elevada, at vrios centmetros de dimetro, que se deteriora para criar uma lcera superficial de base limpa. O endurecimento contguo cria uma massa como um boto diretamente adjacente pele deteriorada, fornecendo a base da designao cancro duro. No exame histolgico, os treponemas so viseveis na superfcie da lcera com corantes de prata (e.g., corante Warthin-Starry) ou tcnicas de imunofluorescncia. O cancro contm um infiltrado intenso de clulas plasmticas, com macrfagos e linfcitos dispersos e uma endarterite proliferativa. A endarterite, vista em todos os estgios da sfilis, comea com hiper-trofia e proliferao endotelial seguida por fibrose da ntima. Os linfonodos regionais so, geralmente, aumentados e podem mostrar linfadenite no-especfica aguda ou crnica, infiltrados ricos em clulas plasmticas ou granulomas epiteliides focais. Na sfilis secundria, as leses muco-cutneas disseminadas envolvem a cavidade oral, das palmas das mos e das solas dos ps. O exantema , com frequncia, macular, com manchas discretas marrom-avermelhadas menores que 5mm de dimetro, mas podem ser foliculares, pustulares, anulares ou escamosas. As manchas mucosas avermelhadas na boca ou vagina contm a maioria dos organismos e so mais infecciosas. Histologicamente, as leses muco-cutneas da sfilis secundria mostram o mesmo infiltrado celular plasmtico e endarterite obliterativa, como o cancro primrio, ainda que a inflamao seja, com frequncia, menos intensa. A sfilis terciria ocorre anos aps a infeco inicial e envolve, mais frequentemente, a aorta (80% a 85%), o sistema nervoso central (5% a 10%) e fgado, ossos e testculos. A aortite causada pela endarterite vasa vasorum da aorta proximal. A ocluso vasa vasorum destes resulta na

cicatrizao da tnica mdia da parede artica proximal, causando uma perda de elasticidade. Pode haver estreitamento dos stios da artria coronria causado pela cicatrizao da sub-ntima com isquemia miocrdica resultante. Os aspectos morfolgicos e clnicos da aortite sifiltica so discutidos com maiores detalhes no captulo sobre doenas dos vasos sanguneos. A neuro-sfilis adota uma das vrias formas, designando sfilis, tabes dorsal e paresia geral. As gomas sifilticas so cinz-esbranquiadas e flexveis, ocorrem isolada ou proliferativamente e variam em tamanho a partir de defeitos microscpicos, assemelhando-se a tubrculos at grandes massas como tumores. Elas ocorrem na maioria dos rgos, mas particularmente na pele, no tecido sub-cutneo, nos ossos e nas articulaes. No fgado, a cicatrizao como resultado das gomas pode causar uma leso heptica distinta conhecida como hepar lobatum. No exame histolgico, as gomas contm um centro de materiais coagulados e necrticos com margens compostas de macrfagos e fibro-blastos agrupados ou em paliada rodeados por uma grande quantidade de leuccitos mono-nucleares, principalmente clulas plasmticas. Os treponemas so escassos nestas gomas e so difceis de serem demonstrados. O exantema da sfilis congnita mais grave que aquele da sfilis secundria no adulto, com erupo bolhosa das palmas das mos e sola dos ps e desprendimento epidrmico. A osteocondrite e periostite sifilticas afetam todos os ossos, ainda que as leses do nariz e a parte inferior das pernas sejam mais distintas. A destruio do osso vmer causa colaso da ponte do nariz e, posteriormente, deformidade caracterstica do nariz em cela. A periostite da tbia leva ao crescimento excessivo do osso novo nas superfcies anteriores e arqueamento anterior, ou tbia em sabre. H tambm alterao disseminada na formao ssea endocondral. As epfises tornam-se aumentadas, pois a cartilagem cresce demais e se encontram como ilhas deslocadas dentro das metfises. O fgado , com frequncia, afetado gravemente na sfilis congnita. A fibrose difusa permeia os lbulos para isolar as clulas hepticas em pequenos alojamentos, acompanhados pelo infiltrado caracterstico de leuccitos e alteraes vasculares. As gomas so encontradas ocasionalmente no fgado, mesmo nos estgios iniciais. Os pulmes podem ser afetados por fibrose intersticial difusa. No natimorto sifiltico, os pulmes aparecem como rgos sem ar e descoloridos (pneumonia alba). A espiroquetemia generalizada pode levar a reaes inflamatrias intersticiais difusas em praticamente qualquer outro rgo do corpo (e.g., pncreas, rins, corao, bao, timo, rgos endcrinos e sistema nervoso central). A sfilis congnita tardia distinguida pela trade da ceratite intersticial, dentes de Hutchinson e surdez pelo oitavo nervo. As alteraes oculares consistem em ceratite intersticial e coroidite com produo de pigmento anormal causando retina maculada. As alteraes dentrias envolvem os dentes incisivos, que so pequenos e cortados como uma chave-de-fenda ou como uma estaca, com frequncia, como incisuras no esmalte (dentes de Hutchinson). A surdez pelo oitavo nervo e atrofia do nervo tico desenvolvem-se secundariamente sfilis meningo-vascular.

Febre recorrente
O diagnstico de febre recorrente pode ser feito pela identificao de espiroquetas nos esfregaos sanguneos obtidos durante os perodos febris. Na doena fetal transmitida por piolho, o bao moderadamente aumentado (300 a 400mg) e contm necroses focais e colees miliares de leuccitos, incluindo neutrfilos e numerosas borrlias. H congesto e hiper-celularidade da polpa vermelha, com eritrofagocitose. O fgado tambm pode estar aumentado e congestionado com clulas de Kupffer proeminentes e focos spticos. As hemorragias dispersas resultantes da CID podem ser encontradas nas superfcies serosas e de mucosas, pele e vsceras. A super-infeco bacteriana pulmonar uma complicao frequente.

Doena de Lyme
As leses cutneas causadas pela B. burgdorferi so caracterizadas por edema e infiltrado celular plasmtico e linfoctico. Na artrite precoce de Lyme, a membrana sinvia assemelha-se a uma artrite reumtica precoce, com hiper-trofia das vilosidades, hiper-plasia das clulas de revestimento, linfcitos e clulas plasmticas abundantes na sub-sinvia. Um aspecto distinto da artrite de Lyme uma arterite com leses como a casca da cebola, semelhantes quelas vistas no lpus. Na doena de Lyme tardia, pode haver eroso extensiva da cartilagem em grandes articulaes. Na meningite de Lyme, o lquido cfalo-raquidiano hiper-celular, mostra um infiltrado linfo-plasmocitrio marcado e contm IgG anti-espiroquetas.

Bactrias anaerbicas
Abscessos
O pus dos abscessos descolorido e com odor ftido devido presena de anaerbios, especialmente nos abscessos pulmonares, e a supurao , com frequncia, fracamente isolada. De qualquer forma, essas leses assemelham-se patologicamente quelas das infeces piognicas comuns comuns. O corante Gram refletir a infeco mista incluindo bastonetes Gram-positivos e Gram-negativos e cocos Gram-positivos misturados com neutrfilos.

Infeces Clostrdeas
A celulite clostrdica, que se origina em ferimentos, pode ser diferenciada da infeco causada por cocos piognicos por seu odor ftido, sua espessura, pelo exsudato descolorido e pela destruio tecidual relativamente rpida e ampla. No exame microscpico, a quantidade de necrose tecidual desproporcional ao nmero de neutrfilos e bactrias Gram-positivas presentes. A celulite clostrdica, que, com frequncia, tem tecido de granulao em suas margens, tratvel por debridamente e antibiticos. Ao contrrio a gangrena gasosa clostrdica de risco vida e caracterizada por edema marcado e necrose enzimtica de celulas musculares envolvidas 1 a 3 dias aps a leso. Um exsudato lquido extensivo, que desprovido de clulas inflamatrias, causa tumefao da regio afetada e da pele sobrejacente, formando vesculas bolhosas grandes que se rompem. As bolhas gasosas causadas pela fementao bacteriana aparecem dentro dos tecidos gangrenosos. Enquanto a infeco avana, os msculos inflamados tornam-se moles, friveis, azul-escuros e semi-lquidos, como resultado de uma ao proteoltica massiva das enzimas bacterianas liberadas. No exame microscpico, h mio-necrose grave, hemlise extensiva e leso vascular marcada, com trombose. O C. perfringens tambm est associado a infartos em forma de cunha, de colorao escura no intestino delgado, particularmente nos pacientes neutropnicos. Sem levar em considerao o local de entrada, quando o C. Perfringens dissemina-se hematogenicamente, h formao disseminada de bolhas gasosas. Apesar do dano neurolgico grave causado pelas toxinas botulnicas e tetnicas, as alteraes neuropatolgicas so sutis e inespecficas.

Bactrias obrigatoriamente intra-celulares


Infeces por Clamdias
Os aspectos morfolgicos da uretrite por C. trachomatis so virtualmente idncitos queles da gonorria. A infeco primria caracterizada por uma descarga muco-purulenta contendo uma predominncia de neutrfilos. Os organismos no so visveis em esfregaos corados co mGram ou cortes histolgicos. As leses do linfogranuloma venreo contm resposta inflamatria neutrfila e granulomatosa mistas, com um nmero varivel de incluses de clamdias no citoplasma de clulas epiteliais ou clulas inflamatrias. A linfadenopatia regional comum, ocorrendo geralmente 30 dias aps o momento da infeco. O envolvimento do linfonodo caracterizado por uma reao inflamatria granulomatosa associada a focos de formas irregulares de necrose e infiltrao neutrfila (abscessos estrelados). Com o tempo, a reao inflamatria dominada por infiltrados inflamatrios inespecficos crnicos e fibrose extensiva. O ltimo, sucessivamente, pode causar obstruo linftica local com linfedema e estreitamentos. Nas leses ativas, o diagnstico do linfogranuloma venreo pode ser feito pela demonstrao do organismo em bipsias ou esfraos do exsudato. Nos casos mais crnicos, o diagnstico fica com a demonstrao de anticorpos aos sorotipos apropriados de clamdias no soro do paciente.

Infeces por Riqutsias


Febre tifide. Em casos brandos, as alteraes macroscpicas so limitadas a um exantema e pequenas hemorragias devido s leses vasculares. Nos casos mais graves, pode haver reas de necrose cutnea com gangrena da ponta dos dedos, do nariz, dos lobos da orelha, do escroto, do pnis e da vulva. Em tais casos, as hemorragias equimticas irregulares podem ser encontradas internamente e principalmente no crebro, no msculo cardaco, nos testculos, na membrana serosa, nos pulmes e nos rins. As alteraes microscpicas mais proeminentes so as leses dos pequenos vasos que sustentam o exantema e as reas focais de hemorragia e inflamao nos vrios rgos e tecidos afetados. A tumefao endotelial em capilares, arterolas e vnulas podem estreitar a lumina desses vasos. Um acmulo de clulas inflamatrias mono-nucleares geralmente cerca o vaso afetado. O lume vascular , algumas vezes, trombosado, porm a necrose da parede dos vasos incomum no tifo comparada com a FMMR. As tromboses vasculares levam s necroses gangrenosas da pele e a outras estruturas na minoridade dos casos. No crebro, os ndulos caractersticos do tifo so compostos de proliferaes focais de micrglias com um infiltrado de clulas-T e macrfagos misturados. O tifuo rural, ou infeco transmitida por caro, geralmente uma verso mais branda da febre tifide. O exantema geralmente transitrio ou pode no aparecer. A necrose vascular ou trombose rara, porm pode haver uma linfadenopatia inflamatria proeminente. Febre maculosa das Montanhas Rochosas. Um exantema hemorrgico que se estende por todo o corpo, incluindo as palmas das mos e solas dos ps, indicador da FMMR (febre maculosa das montanhas rochosas). Uma escara no local da picada do carrapato incomum com a FMMR, mas comum com a infeco da R. akari, R. africae e R. conorii. As leses vasculares que sustentam o exantema, com frequncia, levam a necrose aguda, extravasamento de fibrina e, ocasionalmente, trombose dos pequenos vasos sanguneos, incluindo arterolas. Na FMMR grave, os focos cutneos necrticos so ento induzidos, particularmente nos dedos das mos, dedos dos ps, cotovelos, ouvidos e no escroto. A resposta inflamatria peri-vascular similar do tifo, particularmente no crebro, no msculo esqueltico, nos pulmes, nos rins, nos testculos e no msculo cardaco. As necroses vasculares no crebro podem envolver os grandes vasos e produzir

micro-infartos. Um edema pulmonar no-cardiognico causando sndrome da angstia respiratria do adulto a principal causa de morte com a febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR).

Infeces fngicas
Leveduras
Candidase
Em cortes histolgicos, a C. albicans pode aparecer como formas de leveduras (blastocondios), psedo-hifas e, menos comumente, hifas verdadeiras, definidas pela presena de septos. As pseudo-hifas so um importante sinal diagnstico para C. albicans e representam clulas de germinao de leveduras unidas extremidade a extremidade em constries, simulando assim hifas fngicas verdadeiras. Todas as formas podem-se apresentar juntas no mesmo tecido. Os organsmos podem ser visveis com mtodo da hematoxilina e eosina de rotina, porm uma variedade de corantes fngicos especiais (corantes metanamina-prata de Gomori, mtodo do cido perodico de Shiff) so comumente utilizados para melhor visualiz-los. As candidases mais comuns tomam a forma de uma infeco superficial nas superfcies das mucosas da cavidade oral (sapinho). A proliferao florida dos fungos cria pseudo-membranas branc-acinzentadas de aspecto sujo, compostas de organismos em mistura a detritos inflamatrios. Profundos na superfcie, h hiperemia de mucosa e inflamao. Essa forma de candidase vista em recm-nascidos, pacientes debilitados e crianas que recebem esterides orais para asma, seguindo um curso de antibiticos de amplo espectro que destroem a flora bacteriana de competio normal. O outro grupo de risco, principal, inclui pacientes HIV-positivos; pacientes com sapinho oral sem razo bvia devem ser avaliados para infeco pelo HIV. A esofagite por cndida comumente vista nos pacientes com AIDS e naqueles com malignidades hematolinfides. Estes pacientes apresentam-se com disfagia (deglutio dolorosa) e dor retro-esternal; a endoscopia mostra placas brancas e pseudo-membranosas assemelhando-se ao sapinho oral na mucosa esofgica. A vaginite por cndida uma forma comum de infeco vaginal em mulheres, especialmente em diabticas, grvidas, ou nas que fazem uso de plulas contraceptivas orais. Geralmente est associada a coceira intensa e uma descarga densa do tipo coalhada. A candidase cutnea pode apresentar-se de muitas formas diferentes, incluindo infeco da prpria unha (onicomicose), pregas ungueais (paronquia), folculos pilosos (foliculite), pele mida e inter-triginosa, como nas axilas ou membranas dos dedos das mos e dos ps (inter-trigo) e na pele do pnis (balanite). O exantema das fraldas) uma infeco cutnea por cndida vista no perneo dos lactentes, na regio de contacto das fraldas molhadas. A candidase muco-cutnea crnica uma doena refratria crnica que aflige membranas mucosas, pele, cabelo e unhas; est associada a defeitos de base da clula-T. As condies predisponentes incluem endocrinopatias (mais comumente hipo-paratireoidismo e doena de Addison). A candidase disseminada rara nessa doena. A candidase invasiva causada pela disseminao de organismos pelo sangue a vrios tecidos e rgos. Os padres comuns incluem (1) abscessos renais, (2) abscessos miocrdicos e endocardite, (3) envolvimento cerebral (mais comumente meningite, mas micro-abscessos parenquimatosos podem ocorrer), (4) endo-oftalmite (virtualmente qualquer estrutura do olho pode estar envolvida), (5) abscessos hepticos e (6) pneumonia por cndida, geralmente apresentando como infiltrados nodulares bi-laterais, assemelhando-se pneumonia por Pneumocystis. Em quaisquer dessas localizaes, os fungos podem incitar pouca ou nenhuma reao inflamatria, causar a resposta supurativa comum, ou produzir ocasionalmente graves granulomas. Os pacientes com leucemias agudas que so profundamente neutropnicas ps-quimioterapia so, em particular,

propensos ao desenvolvimento de doena sistmica. A endocardite por Candida a endocardite fngica mais comum, ocorrendo, geralmente, no ambiente das valvas cardacas protticas ou em usurios de drogas intra-venosas.

Criptococose
Ao contrrio da Candida, os criptococos tm leveduras, porm no pseudo-hifas ou formas hifais. As leveduras criptoccicas de 5 a 10 micrmetros tm uma cpsula gelatinosa espessa que valiosa ao diagnstico. O poli-sacardeo capsular cora-se, com vermelho intenso, com o mtodo do cido peridico de Schiff e mucicarmina em tecidos e pode ser detectado com sondas recobertas por anticorpos numa anlise de aglutinao. Os extratos de tinta da ndia criam uma imagem negativa, visualizando a cpsula densa como uma aurola clara dentro de um fundo escuro, porm no coram a levedura. Ainda que o pulmo seja o lugar principal de localizao, a infeo pulmonar pelo C. neoformans geralmente branda e assintomtica, mesmo enquanto o fungo estiver propagando-se ao sistema nervoso central. O C. neoformans, entretanto, pode formar um granuloma pulmonar solitrio similar s leses circunscritas (moedas) causadas pelo Histoplasma. As principais leses causadas pelo C. neoformans esto no sistema nervoso central, envolvendo meninges, substncia cinzenta cortical e ncleos basais. A resposta tecidual aos criptococs extremamente varivel. Em pacientes imuno-comprometidos, os organismos no podem incitar virtualmente nenhuma reao inflamatria, ento as massas gelatinosas dos fungos crescem nas meninges ou expandem-se nos espaos peri-vasculares de Virchow-Robin dentro da substncia cinzenta, produzindo leses supostamente como bolhas de sabo. Nos pacientes imuno-competentes ou naqueles com doena prolongada, os fungos induzem uma reao granulomatosa crnica composta de macrfagos, linfcitos e clulas gigantes do tipo corpo estranho. Os neutrfilos e a supurao tambm podem ocorrer, bem como raras arterites granulomatosas do crculo de Willis. Em pessoas gravemente imuno-comprometidas, o C. neoformans pode disseminar-se amplamente para a pele, o fgado, o bao, as adrenais e os ossos.

Mofos
Aspergilose
A aspergilose colonizada (aspergiloma) implica, em geral, no crescimento do fungo nas cavidades pulmonares com invaso mnima ou sem invaso dos tecidos (o nariz tambm colonizado). As cavidades, geralmente, resultam de tuberculose pr-existente, bronquiectasia, infartos anteriores ou abscessos. As massas proliferativas de hifas fngicas, denominadas bolas de fungos, formam massas marrons situadas livremente dentro das cavidades. A reao inflamatria circunjacente pode ser escassa, ou pode haver inflamao crnica e fibrose. Os pacientes com aspergilomas tm, geralmente, hemoptise recorrente. A aspergilose invasiva uma infeco oportunista que est confinada aos hospedeiros imuno-suprimidos e debilitados. As leses primrias esto geralmente no pulmo, porm comum a disseminao hematognica ampla com envolvimento de valvas cardacas, crebro e rins. As leses pulmonares tomam a forma de pneumonia necrosante com focos acinzentados, circulares e bemdelineados com margens hemorrgicas, referidas com frequncia como leses em alvo. O asprgilo forma corpos frutferos (particularmente nas cavidades) e filamentos septados, de 5 a 10 micrmetros de espessura, ramificando-se em ngulos agudos (40). O Aspergillus tem uma tendncia a invadir os vasos sanguneos; portanto, as reas de hemorragia e infarto so geralmente sobrepostas nas reaes teciduais inflamatrias e necrosantes. A infeco rino-cerebral pelo

Aspergillus em indivduos imuno-comprometidos assemelha-se quela causada pelos zigomicetos (e.g., mucormicose).

Zigomicoses
Os zigomicetos formam hifas fngicas no-septadas, largas e irregulares (6 a 50 micrmetros), com frequente ramificao em ngulo reto, que so prontamente demonstrveis nos tecidos necrticos pelo mtodo da hematoxilina e eosina ou corantes fngicos especiais. Os trs principais locais de invaso so os seios nasais, os pulmes e o trato gastrintestinal, dependendo se os esporos (que so disseminados na poeira e no ar) so inalados ou ingeridos. Mais comumente em diabticos, o fungo pode propagar-se dos seios nasais rbita e crebro, dando origem a mucormicose rino-cerebral. Os zigomicetos causam necrose tecidual local, invadem as paredes arteriais e penetram nos tecidos peri-orbitais e na abboda craniana. A meningo-encefalite segue, algumas vezes, complicada pelos infartos cerebrais quando os fungos invadem as artrias e induzem trombose. O envolvimento pulmonar com os zigomicetos pode ser secundrio doena rino-cerebral, ou pode ser primrio em pacientes com neoplasmas hematolgicos. As leses pulmonares combinam reas de pneumonia hemorrgica com trombos vasculares e infartos distais.

Infeces parasitrias
Protozorios
Malria
A infeco pelo P. falciparum causa inicialmente congesto e aumento do bao, que pode enventualmente exceder 1000 mg de peso. Os parasitas esto presentes dentro dos eritrcitos e h atividade fagocitria aumentada dos macrfagos no bao. Na infeco crnica da malria, o bao torna-se cada vez mais fibrtico e frgil, com uma cpsula espessa e trabculas fibrosas. O parnquima cinza ou preto devido s clulas fagocitrias contendo o pigmento homozona indistintamente bi-refringente, marrom-escuro e granular. Alm disso, so numerosos os macrfagos com parasitas, eritrcitos e detritos englobados. Com a progresso da malria, o fgado torna-se cada vez mais aumentado e pigmentado. As clulas de Kupffer so pesadamente carregadas com pigmento malrico, parasitas e detritos celulares, enquanto algum pigmento tambm est presente nas clulas parenquimatosas. As clulas fagocitrias pigmentadas podem ser encontradas dispersas por toda a medula ssea, por linfonodos, tecidos sub-cutneos e pulmes. Os rins so frequentemente aumentados e congestionados com uma cobertura de pigmento nos glomrulos e cilindros de hemoglobina nos tbulos. Na malria cerebral maligna causada pelo P. falciparum, os vasos cerebrais so obstrudos com clulas vermelhas parasitadas -, cada clula contm pontos de pigmento de hemozona. Sobre os vasos, h hemorragias anelares que esto, provavelmente, relacionadas ao incidente hipxico local estase vascular e a pequenas reaes inflamatrias focais (denominadas granulomas malricos ou de Drk). Com uma hipxia mais grave, h degenerao dos neurnios, amolecimento isqumico focal e, ocasionalmente, infiltrados inflamatrios escassos nas meninges. As leses hipxicas focais inespecficas no corao podem ser induzidas por anemia progressiva e estase circulatria em pacientes cronicamente infectados. Em alguns, o miocrdio mostra infiltrados intersticiais focais. Finalmente, no paciente no-imune, o edema pulmonar ou o

choque com CID pode causar morte, algumas vezes, na ausncia de outras leses caractersticas.

Babesiose
Nos esfregaos sanguneos, a Babesia assemelha-se aos estgios anelares do P. falciparum; ainda que elas sejam desprovidas do pigmento hemozona, so mais pleomrficas. Elas formam uma ttrada caracterstica (cruz de Malta), que diagnosticada quando encontrada. O nvel da parasitemia pela Babesia microti uma boa indicao da gravidade da infeco: 1% nos casos brandos e at 30% nas pessoas esplenectomizadas, que tambm mostram eritro-fagocitose marcada associada destruio eritrocitria. Nos casos fatais, os achados anatmicos esto relacionados ao choque e hipxia, incluindo ictercia, necrose heptica, necrose tubular renal aguda, sndrome da angstia respiratria no adulto e hemorragias viscerais.

Leishmaniose
A espcie Leishmania produz quatro diferentes leses em humanos: visceral, cutnea, muco-cutnea e cutneo-difusa. Na leishmaniose visceral, os paraistas L donovani ou L chagasi invadem os macrfagos de todo o sistema fagocitrio mono-nuclear e causam doena sistmica grave marcada por hepato-espleno-megalia, linfadenopatia, pancitopenia, febre e perda de peso. O bao pode pesar mai que 3 kg e os linfonodos podem medir 5cm de dimetro. As clulas fagocticas esto aumentadas e preenchidas com Leishmania, muitas clulas plasmticas esto presentes e a arquitetura normal do bao est indistinta. Nos estgios finais, o fgado torna-se cada vez mais fibrtico. As clulas fagocitrias enchem a medula ssea e tambm podem ser encontradas nos pulmes, no trato gastrintestinal, nos rins, no pncreas e nos testculos. H, com frequncia, hiperpigmentao da pele nas extremidades, que a razo de a doena ser chamada de calazar ou febre negra em hindu. Nos rins pode haver uma glomerulonefrite mesngio-proliferativa mediada pelo complexo imune e, em casos avanados, pode haver deposio amilide. A sobrecarga de clulas fagocitrias com parasitas predispe os pacientes s infeces bacterianas, a causa comum de morte. As hemorragias relacionadas trombocitopenia tambm pode ser fatais. A leishmaniose cutnea, causada pela L. major, L. mexicana e L. braziliensis, uma doena relativamente branda e localizada consistindo em uma nica lcera na pele exposta. A leso (denominada, com frequncia, lcera tropical) comea como uma ppula com prurido cercada por endurecimento, transforma-se em lcera rasa e de expanso lenta com margens irregulares, que cicatriza, geralmente, pela involuo em 6 meses sem tratamento. No exame microscpico, a leso granulomatosa, em geral, com muitas clulas gigantes e poucos parasitas A leishmaniose muco-cutnea, causada pela L. braziliensis, encontrada somente no Novo Mundo. Leses ulcerativas e no-ulcerativas, midas, que podem ser desfigurantes, desenvolvem-se na laringe e nas junes muco-cutneas do septo nasal, nus ou vulva. No exame microscpico, h um infiltrado misto com histicitos contendo parasitas em associao a linfcitos e clulas plasmticas. Posteriormente, a reao tecidual torna-se granulomatosa e h um declnio no nmero de parasitas. Eventualmente, as leses cedem e cicatrizam, ainda que a reativao possa ocorrer aps longas intervalos por mecanismos que no so atualmente compreendidos. A leishmaniose cutnea difusa uma forma rara de infeco drmica, sendo encontrada na Etipia e frica Oriental adjacente e nas Amricas Central e do Sul. A leishmaniose cultneo-difusa comea como um nico ndulo cutneo, que continua a se propagar at que todo o corpo esteja coberto por leses nodulares bizarras. Essas leses, que se assemelham a quelides ou verrugas grandes, so confundidas, com frequncia, com os ndulos da lepra lepromatosa. As leses no se ulceram, mas contm amplos agregados de macrfagos espumosos recheados de leishmnias. Os pacientes, em geral, no respondem imunologicamente no somente s leishmnias, mas tambm a

outros antgenos cutneos, e as leses respondem frequentemente muito mal ao tratamento.

Tripanossomase Africana
Um cancro flexvel, avermelhado e grande forma-se no local da picado do inseto, onde grande nmero de parasitas cercada por um denso infiltrado inflamatrio abundantemente mononuclear. Com a cronicidade, os linfonodos e baos aumentam devido hiperplasia e infiltrao por linfcitos, clulas plasmticas e macrfagos, que so preenchidos com parasitas mortos. Os tripanossomas, que so pequenos e difceis de visualizar, concentram-se nas alas capilares, como no plexo coride e nos glomrulos. Quando os parasitas rompem a barreira hemato-enceflica e invadem o sistema nervoso central, uma lepto-meningite estende-se para dentro dos espaos perivasculares de Virchow-Robin e, eventualmente, ocorre uma pan-encefalite com desmielinizao. As clulas plasmticas que contm glbulos de glico-protenas so frequentes e referidas como clulas em chama ou clulas Mott. A doena crnica leva caquexia progressiva, e os pacientes, desprovidos de energia e raciocnio, definham.

Doena de Chagas
Na miocardite aguda letal, as alteraes so difusamente distribudas por todo o corao. O conjunto de amastigotos causa tumefao de fibras miocrdicas individuais e criam pseudo-cistos intra-celulares. H necrose focal da clula miocrdica acompanhada por infiltrao inflamatria intersticial aguda, densa e extensiva por todo o miocrdio, e h, com frequncia, dilatao das quatro cmaras cardacas. Na doena de Chagas crnica, o corao est tipicamente dilatado, globoso e aumentado em tamanho e peso. Com frequnica, h trombos murais que, em aproximadamente metade dos casos autopsiados, do origem a mbolos sistmicos ou pulmonares, ou infartos. No exame histolgico, a infiltrao inflamatria peri-vascular e intersticial composta de linfcitos, clulas plasmticas e moncitos, e mais forte no ramo do feixe direito do sistema de conduo cardaco. H focos dispersos da necrose celular miocrdica e fibrose intersticial, especialmente em direo ao pice do ventrculo esquerdo, que pode sofrer dilatao aneurismtica e adelgaamento. Nos focos endmicos brasileiros, at metade dos pacientes com cardite letal tambm tm dilatao do esfago ou clon, relacionado aparentemente ao dano da inervao intrnseca desses rgos. Nos estgios finais, entretanto, quando tais alteraes aparecem, os parasitas no podem ser encontrados dentro desses gnglios. A cardiomiopatia crnica de Chagas tratada, com frequncia, pelo transplante cardaco.

Metazorios

Estrongiloidase
Na estrongiloidase branda, os vermes, principalmente as larvas, esto presentes nas cristas duodenais, porm no so vistas no tecido adjacente. H um infiltrado rico em eosinfilos na lmina prpria com edema de mucosa. A hiper-infeco com o S. sternocoralis resulta na invaso das larvas para dentro da sub-mucosa do clon, e dos vasos linfticos e sanguneos com um infiltrado mono-nuclear associado. Existem muitos vermes adultos, larvas e ovos nas cristas do duodeno e do le. Os vermes de todos os estgios podem ser encontrados em outros rgos, incluindo peles e pulmes, e pode at mesmo ser encontrado em grande nmero no escarro.

Cisticercose e doena hidtica


Os cisticercos podem ser encontrados em qualquer rgo, porm as localizaes mais comuns incluem crebro, msculos, pele e corao. Os sintomas cerebrais dependem da localizao precisa dos cistos, que inclui as meninges, substncia branca e cinzenta, o aqueduto de Slvio e foramens ventriculares. Os cistos so ovides de brancos a opalescentes, raramente excedendo 1,5cm, que contm uma esclex invaginada com ganchos banhados num lquido cstico claro. A parede do cisto tem uma espessura maior que 100 micrmetros, rica em glico-protenas e incita pouca reao do hospedeiro quanto intacta. Quando os cistos degeneram, contudo, h inflamao seguida por cicatrizao focal e calcificaes que podem ser visveis por radiografia. Aproximadamente dois teros dos cistos humanos de E granulosus so encontrados no fgado, 5% a 15% no pulmo, e o restante nos ossos e no crebro em outros rgos. Nos varios rgos, as larvas se alojam dentro dos capilares e incitam primeiramente uma reao inflamatria composta principalmente de leuccitos mono-nucleares e eosinfilos. Muitas dessas larvas so destrudas, porm outras enquistam. Os cistos comeam em nveis microscpicos e aumentam progressivamente em tamanho, de modo que, em 5 anos ou mais, eles podem alcanar dimenses de mais de 10cm de dimetro. Confinados num lquido opalescente esto duas camadas: um interna, nucleada e germinativa, e uma camada externa, opaca e no-nucleada. A camada externa nonucleada distinta e tem inmeras laminaes delicadas como se construda de muitas camadas de gelatina. Fora dessa camada opaca, h uma reao inflamatria do hospedeiro que produz uma zona de fibroblastos, clulas gigantes e clulas mono-nucleares e eosinfilas. A tempo, forma-se uma densa cpsula fibrosa. Quando esses cistos estiverem presentes por aproximadamente 6 meses, desenvolvem-se cistos irmos dentro deles. Estes aparecem primeiramente como projees mnsculas da camada germinativa que desenvolve vesculas centrais e, assim, assim, formam-se minsculas cpsulas de incubao. As esclices dos vermes desenvolvem-se nas partes internas dessas cpsulas de incubao e separam-se da camada germinativa para produzir um fino sedimento, como areia, dentro do lquido hidtico.

Triquinose
Durante a fase invasiva da triquinose, a destruio celular pode ser disseminada, mas raramente letal. No corao, h uma miocardite intersticial desigual caracerizada por muitos eosinfilos e clulas gigantes dispersas. A miocardite pode levar cicatrizao. As larvas no corao no enquistam e so difceis de serem identificadas, pois elas morrem e desaparecem. As

larvas contidas nos pulmes causam edema focal e hemorragias, algumas vezes com infiltrado eosinoflico alrgico. No SNC, as larvas causam um infiltrado linfoctico e eosinoflico difuso, com gliose focal e quase poucos capilares no crebro. Preferencialmente, a T. spiralis enquista-se na musculatura esqueltica estriada com ofeta rica de oxignio, incluindo o diafragma, o extra-ocular, os msculos larngeo, deltide, gastrocnmio e inter-costais. As larvas enroladas so de aproximadamente 1mm de comprimento e so cercadas por vacolos limitados por membrana dentro das clulas alimentadoras, que so cercadas, sucessivamente, por novos vasos sanguneos e um infiltrado celular mono-nuclear rico em eosinfilos. Este infiltrado volumoso em torno dos parasitas mortos, que eventualmente se calcificam e deixam cicatrizes caractersticas, que so teis ao diagnstico respectivo da triquinose.

Esquistossomose
Nas infeces brandas do S. mansoni e S. japonicum, granulomas esbranquiados do tamanho da cabea de um alfinete ficam dispersos no intestino e fgado. No centro do granuloma est o ovo do esquistossoma, que contm um miracdio; este se degenera com o passar do tempo e calcifica-se. Os granulomas so compostos de macrfagos, linfcitos, neutrfilos e eosinfilos; os ltimos so distintos para as infeces helmnticas. O fgado escurecido pelos pigmentos hemoderivados regurgitados do intestino do esquistossomo, que, como os pigmentos malricos (homozona), so ferro-negativos e acumulam-se nas clulas de Kupffer e nos macrfagos esplnicos. Nas infeces graves de S. mansoni e S. japonicum, as manchas inflamatrias ou pseudoplipos podem formar-se no clon. A superfcie do fgado inchada, enquanto nas superfcies de cortes revelam granulomas e um aumento do tecido fibroso portal, disseminado, sem distoro do parnquima pelos ndulos regenerativos. Como estas trades fibrosas parecem a haste de um cachimbo de barro, a leso denominada fibrose em tubo de cachimbo. Muitas dessas trades portais so desprovidas de um lmen venoso, causando hiper-tenso portal pr-sinusoidal e esplenomegalia congestiva grave, varizes esofgicas e ascites. Os ovos de esquistossoma, desviados para o pulmo atravs dos colaterais porta, podem produzir arterite pulmonar granulomatosa com hiperplasia da ntima, obstruo arterial progressiva e, eventualmente, insuficincia cardaca (cor pulmonale). No exame histolgico, as artrias nos pulmes mostram rompimento da camada elstica por granulomas ou cicatrizes, trombos organizados laminares e leses angiomatosas similares quelas da hiper-tenso pulmonar idioptica. Os pacientes com esquistossomose hepatoesplnica tambm tm uma frequncia elevada de glomerulopatia membranosa ou mesngioproliferativa, em que os glomrulos contm depsitos de imuno-globulinas e complemento, mas raramente antgenos esquistossomais. Na infeco pelo S. haematobium, as manchas inflamatrias na bexiga urinria devido deposio massiva de ovos e granulomas aparecem inicialmente e quando elas ulceram, causam hematria. Posteriormente, os granulomas calcificam-se e desenvolvem uma aparncia de areia que, quando grave, pode limitar a parede da bexiga urinria e causar uma borda concntrica e densa (bexiga calcificada) nas radiografias. A complicao mais frequente da infeco pelo S. haematobium inflamao e fibrose das paredes dos ureteres, levando obstruo, hidronefrite e pielonefrite crnica. H tambm uma associao entre esquistossomose urinria e carcinoma de clulas escamosas da bexiga.

Filarase linftica
A filarase crnica caracterizada por linfedema persistente do escroto, do pnis, da vulva, da perna ou do brao. Frequentemente, h hicrocele e aumento do linfonodo. Em infeces graves e de longa durao, pode sobrevir o derrame quiloso do escroto aumentado, ou uma perna

cronicamente distendida pode desenvolver fibrose sub-cutnea rgida e hiper-ceratose epitelial, denominada elefantase. A pele elefantide mostra dilatao dos linfticos dermais com infiltrados linfocticos disseminados e depsitos focais de colesterol; a epiderme est espessa e hiper-ceratosa. Os vermes filariais adultos vivos, mortos ou calcificados esto presentes nos linfticos ou linfonodos escrotais de drenagem, cercados por (1) inflamao branda ou nenhuma inflamao, (2) uma intensa eosinofilia com hemorragia e fibrina (funculo-epididimite filarial recorrente), ou (3) granulomas no-dissemilares queles encontrados nas infeces mico-bacterianas. A organizao do exsudato endo-linftico resulta no envolvimento polipide dos vasos com infiltrados eosinfilos e linfocticos persistentes. A tempo, o lquido da hidrocele, que contm frequentemente cristais de colesterol, clulas vermelhas e hemossiderina, induz o espessamento e a calcificao da tnica vaginal. O envolvimento pulmonar pelas microfilrias marcado pelo eosinofilia causada por respostas TH2 e produo de citocina (eosinofilia tropical), ou pelas microfilrias mortas circundadas por precipitados estrelados, hialinos, eosinfilos embutidos em pequenos granulomas epiteliides (corpos de Meyers-Kouvenaar). Tipicametne, esses pacientes so desprovidos de quaisquer outras manifestaes da doena filarial.

Oncocercase
O O. volvulus causa dermatite prurtica crnica com escurecimento focal ou perda de pigmento e escamao, referido como pele de leopardo, de lagarto ou de elefante. Os focos da atrofia epidrmica e destruio da fibra elstica podem alternar-se com reas de hiper-ceratose, hiper-pigmentao com incontinncia do pigmento, atrofia dermal e fibrose. O oncocercoma subcutneo composto de uma cpsula fibrosa em torno de vermes adultos e um infiltrado inflamatrio crnico que inclui fibrina, neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e clulas gigantes. As leses oculares progressivas comeam com ceratite pontilhada junto com opacidades pequenas e soltas da crnea causadas pela degenerao das microfilrias, que inciam um infiltrado eosinoflico. Isto acompanhado por uma ceratite esclerosante que opacifica a crnea, comeando no limbro escleral. As microfilrias na cmara anterior causam iridociclite e glaucoma, enquanto o envolvimento da coride e retina resulta em atrofia e perda viso.