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Lesão do Plexo Braquial

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Lesão do Plexo Braquial 1.

Definição O plexo braquial é a estrutura a partir do qual têm origem os nervos dos membros superiores. Ele é formado pela união dos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8) e pela maior parte ventral do primeiro nervo torácico (T1), seguindo sentido coronal. Os ramos de C5 e C6 unem-se para formar tronco superior, o C7 dá origem ao tronco médio e C8 e T1 unem-se para formar o tronco inferior. Cada tronco fornece uma divisão anterior e uma posterior. Abaixo da clavícula os troncos vão circundar a artéria axilar, assim as divisões anteriores dos troncos superior e médio unem-se e formam o corda lateral. A divisão anterior do tronco inferior permanece isolada e forma o corda medial. As três divisões posteriores unem-se para formar o corda posterior. Da corda lateral origina-se o nervo músculo-cutâneo e a raiz lateral do nervo mediano; da corda medial, surge o nervo ulnar e a raiz medial do nervo mediano e; da corda posterior, os nervos axilar e o radial. Existem também variações anatômicas ocasionando os chamados plexo pré-fixado (quando há pouca ou nenhuma contribuição de T1 e muita de C4) e pós-fixado (quando há pouca ou nenhuma contribuição de C5 e muita de contribuição de T2).

2. Arquitetura do nervo A medula é dividida em corno anterior (motora) e posterior. A célula sensitiva está fora da medula, encontrando-se no gânglio sensitivo. O nervo é recoberto pelo epineuro externo, sustentando os fascículos tem-se o epineuro interno, cada fascículo é revestido pelo perineuro e sustentando a fibra, o endoneuro. A fibra é recoberta também pelas células de Schwann, que acompanham os nódulos de Ranvier (mielinizadas) ou nos casos das não mielinizadas, reveste uma extensão maior da fibra. Numa lesão quando a fibra motora é desconectada da célula (avulsão – pré-ganglinar), ela morre, precisando ser reconectada, porém vai ter sensibilidade.

3. Mecanismo de lesão A lesão do plexo braquial é sempre decorrente de um trauma: no adulto devido a acidentes com veículos em alta velocidade, e nos bebês (paralisia obstétrica) devido à tração no periodo expulsivo do parto e devido à distócia do ombro (tempo alongado entre a saída da cabeça e o ombro)

4. Classificação LOCALIZAÇÃO Erb-Duchenne (proximais): comprometimento de C5 e C6 ou C5, C6 e C7. A diferença clínicas entre essas duas é que na segunda perde se a extensão do punho. Na Erb-Duchenne (C5 C6) haverá limitação da abdução, rotação externa e flexão. Klumpke (distais - raras): comprometimento de C8 e T1. A Erb-Duchenne é a mais comum. Cerca de 90% delas saram , e os 10% são as paralisias persistentes (proximais) que variam de acordo com o grau. As totais ocupam o segundo maior número. LOCAL Pré-ganglionar (avulsão – pior lesão) e pós-ganglionar.

Quando ocorre avulsão, a parte sensitiva está integra. Por estiramento existe um afilamento do nervo (estiramento, sem solução de continuidade), porém passa alguma informação e em solução de continuidade ocorre ruptura total.

ANATÔMICA Seddon - neuropraxia: lesão (do envoltório) isquêmica, puntiforme e transitória com recuperação em 3 meses. - axoniotmese: lesão da fibra, macroscopicamente está sem lesão. - neurotmese: solução de continuidade Sunderland Neuropraxia Axoniotmese x x Neurotmese x x x Para Sunderland, no grau IV existe alongamento, porém não passa nada. 1º grau x 2º grau 3º grau 4º grau 5º grau

5. Achados Clínicos que direcionam seu diagnóstico O nervo escapular dorsal sai da raiz C5, inervando os rombóides e elevador da escápula, a ausência de contração indica avulsão da raiz C5. De C5, C6 e C7 imerge ramos que formam o nervo torácico longo, inervando o serrátil anterior (estabilizador da escápula), sua lesão indica avulsão de C5, C6 e C7. A mobilidade do olho é dada pelo sistema nervoso simpático através do gânglio estralado que se comunica com a raiz de T1, sua avulsão vai acarretar em síndrome de Claude Bernard Horner tendo como quadro clínico ptose palpebral, miose da pupila (pupila pequena) e henoftalmia (olho pequeno). Lembrete: a corda posterior (nervo axilar e radial) faz abdução ombro, extensão do cotovelo, punho e dedos e supinação do cotovelo.

6. Avaliação Clínica

Motricidade (graus de força): mm. rombóides, levantador da escápula, serrátil anterior. Lesões de raízes superiores vão paralisar o ombro, já lesões baixas

vão acometer a mão. • Sensibilidade: se tiver sensibilidade e não tiver atividade muscular – avulsão; nervo mediano tem bastante influencia na sensibilidade da mão; nervo radial chega até a mão porém tem pouco influencia em sua sensibilidade. • • SN autônomo: textura, sudorese, enrrugamento Sinais periféricos de gravidade: lesão de C4, perda do nervo frênico (ascensão da cúpula homolateral do diafragma) 7. Tratamento Pode ser conservador (reabilitação) ou cirúrgico (reparo). Quando tardio, terá como finalidade o tratamento de seqüelas. 7.1. Classificação da lesão

Aplicado de acordo com a idade do paciente. Exemplos: - NARAKA: a partir da terceira semana, seleciona quem vai para cirurgia - MALLET: crianças maiores - GILBERT: ombro - GILBERT/RAYMOND: cotovelo - RAYMOND: mão

7.2.

Tratamento Cirúrgico

- neurólise: nervo espessado com fibrose, porém com atividade. Faz se uma secção longitudinal no epineuro. - neurorrafia: coto com solução de continuidade. Aproxima-se e sutura. - enxerto de nervo: melhor enxerto é o nervo sural (sensibilidade da parte lateral da panturrilha).

- neurotização: utilizado em casos de avulsão. Pode ser extraplexual (ex.: avulsão de C5 - faz se anastomose com o ramo do acessório(mais utilizado e inerva o músculo trapézio) no nervo supraescapular); intraplexual (ex.: avulsão de C5 e C6, e arrancamento de C7 – coto proximal de C7 ligando no tronco superior), neurotização do plexo contralateral 7.3. Tratamento cirúrgico das seqüelas

Umas das seqüelas é a deformidade. Quando se mantém desequilíbrio musculares como no Erb-Duchenne no qual há predomínio de rotadores internos, a glenóide fica pressionada e sofre deformações em sua porção posterior e a cabeça umeral também sofre deformações (fica ovalada e depois achatada ou até plana). Assim, deve-se alongar os músculos encurtados (zetaplasita) e fazer transferenica tendinosa (ativar os rotadores externos através da inativação dos rotadores internos).

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