Kampanye We Can Indonesia

Hidup Terhormat tanpa Kekerasan terhadap Perempuan

Kuesioner Change Maker
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat Kelahiran
Daerah Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Jawaban diberi tanda silang

1. Sejak kapan anda menjadi seorang change maker?
a. 2008
b. 2009
c. 2010
d. 2011
e. Tidak tahu

2. Siapa atau kejadian apa yang membuat anda berkeinginan menjadi change maker? (harap
diisi)

3. Mengapa anda memilih untuk menjadi change maker? (harap diisi)

4. Apa yang sudah anda lakukan sejak menjadi change maker? (Jawaban dapat lebih dari satu)
a. Melakukan perubahan sikap dan perilaku untuk tidak menjadi korban dan/.atau pelaku
kekerasan, serta tidak membiarkan terjadinya kekerasan
b. Terlibat aktif dalam kegiatan kampanye We Can Indonesia
c. Mendorong individu lain untuk melakukan perubahan
d. Dengan inisiatif sendiri, melakukan kegiatan dan/atau diskusi mengenai isu kekerasan
terhadap perempuan di lingkungan sekitar
e. Mendampingi korban dan/atau pelaku kekerasan terhadap perempuan

5. Jika menjawab a, sebutkan perubahan sikap dan perilaku yang sudah anda lakukan sejak
menjadi change maker? (harap diisi)

6. Apa yang menjadi dorongan anda untuk melakukan sikap dan perubahan untuk penghentian
kekerasan terhadap perempuan?
..

Kampanye We Can Indonesia

Hidup Terhormat tanpa Kekerasan terhadap Perempuan
..

7. Adakah hambatan atau tantangan yang anda hadapi ketika melakukan perubahan sikap dan
perilaku untuk penghentian kekerasan terhadap perempuan? (jika iya, harap sebutkan
hambatan/tantangan tersebut)
..

..

8. Jika menjawab b, berikanlah tanda silang pada kolom di bawah ini?

Ya

Tidak

Menjadi peserta dalam kegiatan We Can Indonesia

Terlibat
dalam
pelaksanaan
kegiatan
yang
diselenggarakan oleh aliansi We Can (panitia)
Menjadi Narasumber dalam kegiatan We Can Indonesia
dan kegiatan-kegiatan tentang isu kekerasan
Memberikan testimonial sebagai change maker
Mengkoordinir kegiatan dengan inisiatif sendiri

9. Jika menjawab c, berapa orang yang telah anda dorong untuk melakukan perubahan dan
telah menjadi change maker? .. orang

10. Siapa saja yang telah anda dorong untuk melakukan perubahan sikap dan perilaku untuk
penghentian kekerasan terhadap perempuan? (jawaban dapat lebih dari satu)
a. Keluarga
b. Teman, Tetangga [individu di lingkungan sekitar anda]
c. Tokoh-tokoh di masyarakat (tokoh agama, tokoh adat, dan tokoh masyarakat)
d. Individu dari institusi pemerintahan
e. Lain-lain
.

11. Apa yang menjadi alasan anda untuk memilih individu tersebut untuk anda dorong untuk
melakukan perubahan sikap dan perilaku untuk penghentian kekerasan terhadap
perempuan?
..

..

12. Jika menjawab d, berapa kali kegiatan tersebut dilakukan?

13. Sebutkan kegiatan yang telah anda lakukan dengan inisiatif sendiri untuk mengkampanyekan
We Can Indonesia dalam penghentian kekerasan terhadap perempuan? Termasuk jumlah
dan siapa yang mengikuti.

Kampanye We Can Indonesia

Hidup Terhormat tanpa Kekerasan terhadap Perempuan
a.
.
b.
.
c.
.
d.
.
e.
.
14. Mengapa atau apa yang mendorong anda dengan inisiatif sendiri untuk melakukan kegiatan
atau mengkampanyekan We Can Indonesia untuk penghentian kekerasan terhadap
perempuan?
..

..

15. Apa hasil dari kegiatan tersebut?

..

..

16. Jika menjawab e, berapa kali anda mendampingi korban dan/atau pelaku kekerasan
terhadap perempuan? ..

17. Jika anda pernah mendampingi korban kekerasan, mengapa anda merasa perlu
mendampingi korban kekerasan?
..

..

18. Jika anda pernah mendampingi pelaku kekerasan, mengapa anda merasa perlu
mendampingi pelaku kekerasan?
..

..

19. Apa yang anda lakukan ketika melakukan pendampingan terhadap korban atau pelaku
kekerasan? [jawaban dapat lebih dari satu]
a. Memberikan dukungan moral
b. Melaporkan kepada tokoh setempat [misal ketua RT/RW, tokoh agama,dsb]
c. Menghubungi organisasi/LSM yang menangani kasus kekerasan
d. Menakomodir dialog solusi antara korban dan pelaku
e. Melaporkan kepada pihak berwajib

Kampanye We Can Indonesia

Hidup Terhormat tanpa Kekerasan terhadap Perempuan

20. Bagaimana anda mengetahui informasi dalam menangani korban dan/atau pelaku
kekerasan? [jawaban dapat lebih dari satu]
a. Keluarga
b. Organisasi/LSM [non pemerintah]
c. Institusi [pemerintah]
d. Media Massa
e. Lain-lain ..

21. Sebutkan nama dan media yang memberikan informasi dalam menangani korban dan/atau
pelaku kekerasan? [contoh: dari kakak melalui diskusi]
a. Keluarga atau orang terdekat, sebutkan hubungan dengan anda dan melalui media apa?

b. Organisasi/LSM [non pemerintah], sebutkan nama organisasi dan melalui media apa?

c. Institusi [pemerintah], sebutkan nama institusi dan melalui media apa?

d. Media Massa, sebutkan nama media nya

e. Lain-lain
....
Terimakasih atas partisipasi anda dalam mengisi kuesioner ini.
Hidup Terhormat tanpa Kekerasan terhadap Perempuan. Yes, We Can !!!
We Can Indonesia
wecan_indonesia@yahoo.com
www.wecanindonesia.org