Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del sndrome de Cushing

N. Garca de la Torre Lobo
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El sndrome de Cushing endgeno es debido a una exposicin crnica a un exceso de glucocorticoides producidos por el crtex adrenal. La causa ms frecuente es una produccin en exceso de ACTH (80%-85% de los casos), generalmente procedente de un adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing), o ms raramente ACTH secretada por un tumor extrahipofisario (sndrome de ACTH ectpico); excepcionalmente puede ser debido a un tumor secretor de CRH (sndrome de CRH ectpico). El sndrome de Cushing puede ser tambin ACTH independiente (15%-20% de los casos) cuando el exceso de cortisol procede de tumores adrenocorticales unilaterales, ya sean benignos o malignos, o de una hiperplasia o displasia adrenal bilateral. Las manifestaciones clnicas que deben hacernos sospechar sndrome de Cushing incluyen: obesidad central con acumulacin adiposa en el rea cervical y supraclavicular, piel fina con tendencia a la aparicin de hematomas y presencia de estras purpreas especialmente en abdomen, hirsutismo, acn, letargia, debilidad muscular proximal, irritabilidad, depresin, insomnio, dficits cognitivos, irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa e hipertensin. El diagnstico de sndrome de Cushing endgeno debe comenzar con una historia clnica detallada en la que se excluya especialmente la toma de corticosteroides por va oral, parenteral, inhalados e incluso tpicos. Tras la sospecha clnica se debe realizar un despistaje bioqumico teniendo en cuenta que en algunos pacientes la hipersecrecin de cortisol es episdica o cclica, por lo que en caso de un estudio inicial normal en presencia de clnica sugerente el paciente debe ser reevaluado posteriormente y los procedimientos invasivos se deben posponer. Los mtodos especficos para el diagnstico diferencial slo deben realizarse una vez que el hipercortisolismo ha sido demostrado, ya que nicamente diferencian entre distintas causas del sndrome de Cushing.

...........................................................................................................................................................................................

Diagnstico
Pruebas diagnsticas de primera eleccin
Existen varios mtodos de despistaje pero ninguno de ellos ha demostrado ser totalmente capaz de distinguir todos los casos de sndrome de Cushing de los sujetos normales. Cortisol libre urinario El cortisol libre urinario (CLU) de 24 horas es un buen ndice del cortisol libre que circula en la sangre durante este perodo de tiempo. A diferencia de los niveles plasmticos, que miden cortisol total, no se afecta por los distintos factores que modifican los niveles de la globulina transportadora de corticosteroides. Debido a la posibilidad de hipercortisolismo intermitente, si la sospecha es alta y el primer resultado normal, se deben realizar otras dos determinaciones de CLU. Si el CLU es mayor a 4 veces el lmite supe79

rior de la normalidad puede considerarse diagnstico de sndrome de Cushing. Determinadas situaciones como obesidad, ansiedad, depresin, anorexia nerviosa, alcoholismo y embarazo pueden presentar elevaciones moderadas de los niveles de CLU. Si la filtracin glomerular es menor a 30 ml/min la secrecin urinaria de cortisol puede estar disminuida y por lo tanto ser normal a pesar de una hiperproduccin de cortisol. El CLU puede no identificar estados subclnicos o preclnicos del sndrome de Cushing. Por todo ello esta prueba no debe utilizarse como el nico mtodo de despistaje. Cortisol plasmtico tras 1 mg de dexametasona Esta prueba consiste en la administracin de 1 mg de dexametasona entre las 23:00 h y las 24:00 h, seguido de la determinacin de cortisol plasmtico en ayunas entre las 8:00 y las 9:00 de la maana siguiente. Un nivel de cortisol srico inferior a 1,8 g/dl o 50 nmol/l excluye la presencia de sndrome de Cushing activo en ese momento. Existen diferenMedicine 2004; 9(13): 821-824

821

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

tes situaciones que pueden producir una falta aparente de supresin como absorcin disminuida de dexametasona, toma de medicamentos que aumenten el metabolismo heptico (barbitricos, fenitona, carbamacepina, rifampicina....), aumento de la globulina transportadora de corticosteroides (embarazo, toma de anticonceptivos orales), depresin, anorexia nerviosa, ansiedad y obesidad. Determinacin de cortisol en saliva La determinacin nocturna (23:00 h) del cortisol en saliva es un nuevo mtodo sencillo, con alta sensibilidad y especificidad diagnsticas y especialmente til en la investigacin de pacientes con sndrome de Cushing cclico que necesitan determinaciones repetidas a lo largo del tiempo. No obstante se necesitan estudios ms amplios antes de considerar esta prueba como un sustituto del CLU o el cortisol plasmtico tras 1 mg de dexametasona.

tomografa axial computarizada (TAC) abdominal identificar el tipo de lesin adrenal responsable de la enfermedad. Valores de ACTH superiores a 20 pg/ml o 4 pmol/l sugieren una causa dependiente de ACTH. Para niveles entre 10 y 20 pg/ml o 2 a 4 pmol/l se debe realizar una prueba de estimulacin con CRH. Los niveles basales de ACTH tienden a ser ms elevados en los sndromes de ACTH ectpico que en la enfermedad de Cushing, sin embargo el solapamiento de los valores de ACTH entre las dos situaciones hace que la determinacin aislada de ACTH sea incapaz de distinguir entre ambas.

Prueba de supresin con dosis altas de dexametasona

Dosis altas de corticoides generalmente son capaces de suprimir parcialmente la secrecin de ACTH de origen hipofisario, a diferencia de los tumores ectpicos que son resistentes al feedback negativo. En esta prueba el paciente recibe 2 mg de dexametasona cada 6 horas durante dos das; la cada por encima del 50% de los niveles de CLU recogido durante el segundo da de la prueba o de los niveles de cortisol plasmtico extrado 48 h despus de la primera dosis sugieren un origen hipofisario.

Pruebas diagnsticas de segunda eleccin

Requieren la hospitalizacin del paciente para su realizacin. Cortisol plasmtico nocturno Los pacientes con sndrome de Cushing frecuentemente presentan elevaciones muy marginales del cortisol plasmtico a primera hora de la maana, pero carecen de un ritmo circadiano normal con supresin nocturna. En el sndrome de Cushing el cortisol plasmtico es superior a 1,8 g/dl o 50 nmol/l cuando se determina a medianoche y el paciente se encuentra dormido. Prueba de supresin con dosis bajas de dexametasona Esta prueba consiste en la administracin de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante dos das y determinacin de CLU recogido basalmente y durante el segundo da de la administracin de la dexametasona, o alternativamente determinacin del cortisol plasmtico a las 9:00 h antes de la toma de la dexametasona y a las 48 horas de la primera dosis. Se considera una respuesta normal un descenso en el CLU a niveles inferiores a 10 g o 27 nmol en 24 horas en el segundo da de la realizacin de la prueba, o un nivel de cortisol plasmtico inferior a 1,8 g/dl o 50 nmol/l en la maana tras la ltima dosis de dexametasona.

Prueba de estimulacin con CRH

Este mtodo nos permite evaluar si el exceso de ACTH es de origen ectpico o hipofisario. Tras la inyeccin de 1 g/kg de CRH se evala la ACTH a los 15 y 30 minutos; un incremento por encima del 35% respecto a las basales sugiere un origen hipotlamo-hipofisario, mientras que valores inferiores orientan a una secrecin ectpica. En el sndrome de Cushing de origen adrenal la respuesta de la ACTH es mnima o inexistente.

Resonancia magntica hipofisaria con gadolinio

Debe realizarse en todos los pacientes con sndrome de Cushing ACTH dependiente. En pacientes con sospecha clnica y pruebas dinmicas compatibles con origen hipofisario que presenten una lesin pituitaria mayor a 6 mm se establecer el diagnstico de enfermedad de Cushing y no sern necesarias ms investigaciones.

Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing

Determinacin de ACTH
Si se confirma la presencia de sndrome de Cushing su causa se clasificar inicialmente mediante los niveles plasmticos de ACTH. Una concentracin de ACTH indetectable o por debajo de 10 pg/ml o 2 pmol/l a las 9:00 h junto a un aumento de los niveles de cortisol sugiere la presencia de un sndrome de Cushing ACTH independiente. En este caso, la
822
Medicine 2004; 9(13): 821-824

Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores

Es de gran utilidad cuando con las pruebas anteriores existen dudas de si estamos ante un Cushing de origen hipofisario o un sndrome de ACTH ectpica. La tcnica es compleja y existen complicaciones graves como dao vascular, trombo80

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Sospecha clnica de sndrome de Cushing

Cortisol plasmtico tras 1 mg DXM Cortisoluria 24 h

Cortisol plasmtico > 1,8 g/dl CLU elevado

Cortisol plasmtico < 1,8 g/dl CLU normal

Resultados discordantes

Sndrome de Cushing

Sndrome de Cushing no presente en ese momento

2 mg DXM durante 2 das Cortisol nocturno

ACTH

Cortisol tras DXM > 1,8 g/dl Cortisol nocturno elevado

Cortisol tras DXM < 1,8 g/dl Cortisol nocturno suprimido

Dudoso

Suprimida o indetectable

No suprimida o elevada

Prueba de supresin con dosis altas de DXM Prueba de CRH RMN de hipfisis

Sndrome de Cushing no presente en ese momento

Prueba de CRH

Cushing suprarrenal Supresin cortisol > 50% tras DXM Aumento ACTH > 35% tras CRH Tumor presente en RMN Supresin cortisol < 50% tras DXM Aumento ACTH < 35% tras CRH RMN de hipfisis normal

Respuesta plana

Cushing de origen hipofisario Pruebas discordantes

Cushing de origen ectpico

Gradiente ACTH central/perifrico presente

Cateterizacin senos petrosos inferiores

Gradiente ACTH central/perifrico no presente

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico para el sndrome de Cushing.

CLU: cortisol libre urinario; DXM: dexametasona; RM: resonancia magntica.

sis venosa o embolia pulmonar, por lo que debe ser realizada en un centro especializado. Se realiza insertando un catter en cada seno petroso y otro en una vena perifrica de tal forma que permitan obtener muestras sanguneas al mismo tiempo. Las muestras son recogidas de forma basal y tras la administracin por va intravenosa de CRH. Una relacin entre la ACTH basal de los senos petrosos y la vena perifrica 2, o 3 tras CRH es altamente sugerente de enfermedad de Cushing.
81

Localizacin de tumores secretores de ACTH ectpica

La mayora de las neoplasias secretoras de ACTH ectpica son tumores neuroendocrinos como carcinoides, tumores de los islotes pancreticos, carcinoma medular de tiroides o feocromocitomas. Si la cateterizacin de senos petrosos confirma la ausencia de gradiente de ACTH hay que utilizar otros mtodos diagnsticos para localizar el posible tumor de oriMedicine 2004; 9(13): 821-824

823

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

gen. Se debe realizar una resonancia magntica (RM)/TAC del cuello, trax y abdomen. La escintigrafa con anlogos de somatostatina puede identificar tumores ocultos secretores de ACTH que expresen receptores de somatostatina y no hayan sido localizados mediante TAC o RM. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el protocolo diagnstico del sndrome de Cushing.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa AB, Bertagna Arnaldi G,etAngeli A, Atkinsoncomplications ofX, Cavagnini F, Chrousos GP, al. Diagnosis and Cushings syn
drome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593-602. Newll-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushings syndrome and pseudoCushings states. End Reviews 1998;19:647-72. Papanicolaou DA, Mullen N, Kyrou I, Nieman LK. Nighttime salivary cortisol: A useful test for the diagnosis of Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4515-21.

FICHA TCNICA. NOMBRE DEL MEDICAMENTO:EFFERALGAN 1 g. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido efervescente contiene: Paracetamol (D.C.I.), 1 g. Para excipientes, ver seccin 6.1.FORMA FARMACEUTICA:Comprimidos efervescentes blancos y ranurados.DATOS CLINICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico del dolor de intensidad moderada, como dolor msculoesquletico, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, dolor dental o dismenorrea. Estados febriles. Posologa y forma de administracin:VIA ORAL: Adultos y nios mayores de 15 aos: dosis de 1gramo 3-4 veces al da. Las tomas deben espaciarse al menos 4 horas. No se exceder de 4 gramos cada 24 horas. Insuficiencia renal grave: Cuando se administra paracetamol en casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min), se recomienda que el intervalo entre 2 tomas sea como mnimo de 8 horas. Insuficiencia heptica (vase epgrafe 4.3 Contraindicaciones).Est contraindicado. Uso en ancianos: En pacientes geritricos se ha observado un aumento de la semivida de eliminacin del paracetamol por lo que se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%. En alcohlicos crnicos no se debe administrar ms de 2 g/da de paracetamol. Disolver totalmente el comprimido en un vaso de agua. Antes de ingerir el medicamento es necesario que cese la efervescencia. Contraindicaciones: Nios menores de 15 aos. Hipersensibilidad al paracetamol o a cualquiera de los componentes de la especialidad.Pacientes con enfermedades hepticas( con insuficiencia heptica o sin ella ) o hepatitis viral. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe administrar el paracetamol con precaucin, evitando tratamientos prolongados en pacientes con anemia, afecciones cardacas o pulmonares o con disfuncin renal (en este ltimo caso, el uso ocasional es aceptable, pero la administracin prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de aparicin de efectos renales adversos). En caso de insuficiencia renal grave, (aclaramiento de la creatinina inferior a 10 ml/min.); el intervalo entre 2 tomas ser como mnimo de 8 horas. En caso de rgimen sin sodio o hiposdico, hay que saber que cada comprimido de Efferalgan 1 g contiene aproximadamente 552 mg (24 mEq) de sodio y tenerlo en cuenta en la racin diaria.La utilizacin del paracetamol en pacientes que consumen habitualmente alcohol (tres o ms bebidas alcohlicas al da) puede provocar dao heptico. En alcohlicos crnicos no se debe administrar ms de 2 g/da de paracetamol. Se recomienda precaucin en pacientes asmticos sensibles al cido acetilsaliclico, debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespsmicas con paracetamol (reaccin cruzada) en estos pacientes, aunque solo se manifestaron en menos del 5% de los ensayados. Si el dolor se mantiene durante ms de 10 das o la fiebre durante ms de 3 das, o empeoran o aparecen otros sntomas, se debe reevaluar la situacin clnica. Este medicamento contiene 252,20 mg de sorbitol como excipiente por comprimido efervescente. Puede causar molestias de estmago y diarrea. No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. El paracetamol se metaboliza a nivel heptico, dando lugar a metabolitos hepatotxicos por lo que puede interaccionar con frmacos que utilicen sus mismas vias de metabolizacin. Dichos frmacos son: -Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): La administracin crnica de dosis de paracetamol superiores a 2g/da con este tipo de productos, puede provocar un incremento del efecto anticoagulante, posiblemente debido a una disminucin de la sntesis heptica de los factores que favorecen la coagulacin. Dada su aparente escasa relevancia clnica, se considera la alternativa teraputica a salicilatos, cuando existe terapia con anticoagulantes.- Alcohol etlico: Potenciacin de la toxicidad del paracetamol, por posible induccin de la produccin heptica de productos hepatotxicos derivados del paracetamol. Anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona): Disminucin de la biodisponibilidad del paracetamol as como potenciacin de la hepatoxicidad en sobredosis, debido a la induccin del metabolismo heptico. - Cloranfenicol: Potenciacin de la toxicidad del cloranfenicol, por posible inhibicin de su metabolismo heptico. - Estrgenos: Disminucin de los niveles plasmticos de paracetamol, con posible inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo. Diureticos del asa: Los efectos de los diurticos pueden verse reducidos, ya que el paracetamol puede disminuir la excrecin renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmtica. -Isoniazida: Disminucin del aclaramiento de paracetamol, con posible potenciacin de su accin y /o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico. -Lamotrigina: Disminucin del rea bajo la curva (20%) y de la vida media (15%) de lamotrigina, con posible inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo heptico. - Probenecid: Puede incrementar ligeramente la eficacia teraputica del paracetamol. -Propranolol : El propranolol inhibe el sistema enzimtico responsable de la glucuronidacin y oxidacin del paracetamol. Por lo tanto, puede potenciar la accin del paracetamol. -Rifampicina: Aumento del aclaramiento de paracetamol por posible induccin de su metabolismo heptico. - Anticolinrgicos (glicopirronio, propantelina): Disminucin en la absorcin del paracetamol, con posible inhibicin de su efecto, por la disminucin de velocidad en el vaciado gstrico. -Resinas de intercambio inico (colestiramina): Disminucin en la absorcin del paracetamol, con posible inhibicin de su efecto, por fijacin del paracetamol en intestino. Zidovudina: Puede provocar la disminucin de los efectos farmacolgicos de la zidovudina por un aumento del aclaramiento de dicha sustancia. Interacciones con pruebas de diagnstico. El paracetamol puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analticas: Sangre: aumento biolgico de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, amonaco, bilirrubina, creatinina, lactato deshidrogenasa (LDH) y urea; aumento (interferencia analtica) de glucosa, teofilina y cido rico. Aumento del tiempo de protrombina (en pacientes con dosis de mantenimiento de warfarina, aunque sin significacin clnica). Reduccin (interferencia analtica) de glucosa cuando se utiliza el mtodo de oxidasa-peroxidasa. Orina: pueden aparecer valores falsamente aumentados de metadrenalina y cido rico. Pruebas de funcin pancretica mediante la bentiromida: el paracetamol, como la bentiromida, se metaboliza tambin en forma de arilamina, por lo que aumenta la cantidad aparente de cido paraaminobenzoico (PABA) recuperada; se recomienda interrumpir el tratamiento con paracetamol al menos tres das antes de la administracin de bentiromida. Determinaciones del cido 5-hidroiindlactico (5-HIAA) en orina: en las pruebas cualitativas diagnsticas de deteccin que utilizan nitrosonaftol como reactivo, el paracetamol puede producir resultados falsamente positivos. Las pruebas cuantitativas no resultan alteradas. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se han descrito problemas en humanos. Aunque no se han realizado estudios controlados, se ha demostrado que el paracetamol atraviesa la placenta, por lo que se recomienda no administrar salvo caso de necesidad (categora B de la FDA). Lactancia: No se han descrito problemas en humanos. Aunque en la leche materna se han medido concentraciones mximas de 10 a 15 g/ml (de 66,2 a 99,3 moles/l) al cabo de 1 o 2 horas de la ingestin, por parte de la madre, de una dosis nica de 650 mg, en la orina de los lactantes no se ha detectado paracetamol ni sus metabolitos. La vida media en la leche materna es de 1,35 a 3,5 horas. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: No se ha descrito ningn efecto en este sentido. Reacciones adversas: Las reacciones adversas del paracetamol son, por lo general, raras o muy raras.Frecuencia estimada: Muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100,<1/10); infrecuentes (>1/1.000, <1/100); raras (>1/10.000,<1/1.000); muy raras (>1/10.000). Generales: Raras: Malestar. Muy raras: Reacciones de hipersensibilidad que oscilan, entre una simple erupcin cutnea o una urticaria y shock anafilctico. Tracto gastrointestinal: Raras: Niveles aumentados de transaminasas hepticas. Muy raras:Hepatotoxicidad (ictericia). Metablicas: Muy raras: Hipoglucemia. Hematolgicas: Muy raras: Trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia hemoltica. Sistema cardiovascular: Raras: Hipotensin. Sistema renal: Muy raras: Piuria estril (orina turbia), efectos renales adversos (vase epgrafe 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Sobredosificacin: La sintomatologa por sobredosis incluye, mareos, vmitos, prdida de apetito, ictericia, dolor abdominal e insuficiencia renal y heptica. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rpidamente al paciente en un centro mdico aunque no haya sntomas o signos significativos ya que, aunque stos pueden causar la muerte, a menudo no se manifiestan inmediatamente despus de la ingestin, sino a partir del tercer da. Puede producirse la muerte por necrosis heptica. As mismo, puede aparecer fallo renal agudo. La sobredosis de paracetamol se evala en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestin de la sobredosis: FASE I. (12-24 horas): nuseas, vmitos, diaforesis y anorexia. FASE II (2448 horas): mejora clnica; comienzan a elevarse los niveles de AST, ALT, bilirrubina y protombina. FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; puede aparecer valores de 20.000 para la AST. FASE IV (7-8 das): recuperacin. Puede aparecer hepatotoxicidad. La mnima dosis txica, en una sla toma, es de ms de 6 g en adultos y ms de 100 mg/Kg de peso en nios. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente mortales. Los sntomas de la hepatotoxicidad incluyen nuseas, vmitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/Kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra de paracetamol srico a las 4 horas de la ingestin. En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la funcin heptica y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo heptico puede desencadenar encefalopata, coma y muerte. Niveles plasmticos de paracetamol superiores a 300 g/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestin, se han asociado con el dao heptico producido en el 90% de los pacientes. Este comienza a producirse cuando los niveles plasmticos de paracetamol a las 4 horas son inferiores a 120 g/ml o menores de 30 g/ml a las 12 horas de la ingestin. La ingestin crnica de dosis superiores a 4 g/da pueden dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. Los riones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado.Tratamiento: En todos los casos se proceder a aspiracin y lavado gstrico, preferentemente en las 4 horas siguientes a la ingestin. Existe un antdoto especfico para la toxicidad producida por paracetamol: N-acetilcistena. Se recomiendan 300 mg/kg de N-acetilcistena (equivalentes a 1,5 ml/kg de solucin acuosa al 20%; pH: 6,5), administrados por va IV. Durante un periodo de 20 horas y 15 minutos, segn el siguiente esquema: I) Adultos. 1. Dosis de ataque: 150 mg/kg (equivalentes a 0,75 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH 6,5) lentamente por va intravenosa o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%, durante 15 minutos. 2. Dosis de mantenimiento: a) Inicialmente se administrarn 50 mg/kg (equivalentes a 0,25 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH: 6.5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusin lenta durante 4 horas. b) Posteriormente, se administrarn 100 mg/kg (equivalentes a 0,50 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH: 6.5), en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusin lenta durante 16 horas. II) Nios: El volumen de la disolucin de dextrosa al 5% para la infusin debe ser ajustado en base a la edad y al peso del nio, para evitar congestin vascular pulmonar. La efectividad del antdoto es mxima si se administra antes de que transcurran 4 horas tras la intoxicacin. La efectividad disminuye progresivamente a partir de la octava hora y es ineficaz a partir de las 15 horas de la intoxicacin. La administracin de la solucin acuosa de N-acetilcistena al 20%podr ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre muestren niveles hemticos de paracetamol inferiores a 200 g/ml. Efectos adversos de la N-acetilcistena por va IV: Excepcionalmente, se han observado erupciones cutneas y anafilaxia, generalmente en el intervalo entre 15 minutos y 1 hora desde el comienzo de la infusin. Por va oral, es preciso administrar el antdoto de N-acetilcistena antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosificacin. La dosis de antdoto recomendada para los adultos es: - una dosis inicial de 140 mg/kg de peso corporal. - 17 dosis de 70 mg/kg de peso corporal, una cada 4 horas. Cada dosis debe diluirse al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada, debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis se vomita en el plazo de una hora despus de la administracin, debe repetirse. Si resulta necesario, el antdoto (diluido en agua) puede administrarse mediante la intubacin duodenal. DATOS FARMACEUTICOS: Relacin de excipientes: Acido ctrico anhidro, Bicarbonato sdico, Carbonato sdico anhidro, Sorbitol, Docusato sdico, Polividona, Sacarina sdica, Benzoato de potasio. Incompatibilidades: No aplicable. Caducidad: 2 aos. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 25 C. Conservar protegido de la humedad. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACION: UPSAMEDICA, S.L. c/ Almansa, 101. 28040 - MADRID. PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Sin receta mdica. Financiado por la Seguridad Social con aportacin normal. PRESENTACIONES Y PRECIOS: 8 COMPRIMIDOS, PVP: 1,43 . PVP IVA: 1,48 . 20 COMPRIMIDOS: PVP: 3,68 .PVP IVA: 3,83 . 40 COMPRIMIDOS: PVP: 6,75 .PVP IVA: 7,02 . Texto revisado: Abril 2002.MANTNGASE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE LOS NIOS. REFERENCIAS 1. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-1915. 2. Pendleton A et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies including Therapeutic Trial (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59:936-944. 3. Clinical Practice Guidelines JAGS 1998; 46: 635-651. 4. Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud 2000, vol 24 n: 86-91. 5. Ficha Tcnica Producto

824

Medicine 2004; 9(13): 821-824