CHECKLIST I PCMAT / IDENTIFICAO

E RECONHECIMENTO DOS RISCOS

EMPRESA:
RAZO SOCIAL:_____________________________________________________________________________
OBRA:___________________________________________________________CEI :_______________________
CNPJ/CGC________________________________CNAE:__________________GRAU DE RISCO:___________
RUA/AV.__________________________________________________________BAIRRO:___________________
CIDADE :
FONE :

_______________________________ESTADO:_________________CEP :____ _________-_______

(______ ) - ________-_______________FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:____________________________________________________________________

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

_______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

ANO DE ------I.

INFORMAES PRELIMINARES

1. Foi

providenciado a Comunicao Prvia Delegacia Regional do Trabalho?

(

) sim

) no

2. Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem suas
atividades?

) sim

) no

3. Foi previsto o treinamento peridico para todos os trabalhadores antes do incio de cada
fase da obra? (

) sim

) no

4. Foi elaborado o layout inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previso de

dimensionamento das reas de vivncia? (
1

) sim

) no

II. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem
desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas :

_________________ / __________ :
ms

ano

Encaminhamento da Comunicao Prvia Delegacia Regional do Trabalho.

_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao da programao dos treinamentos indicados (admissional e

peridicos).
_________________ / __________ :
ms

ano

Inspeo e levantamento descritivo dos ambientes fsicos de cada etapa da obra, com
especificao e quantificao de tarefas em cada posto de trabalho, anlise e descrio da
organizao do trabalho, e reconhecimento
e registro dos
riscos
ambientais
existentes.
_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao e divulgao dos resultados.

_________________ / __________ :
ms

ano

Apresentao para apreciao da CIPA que registrar a anlise em ata de reunio

ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar
necessrias.
_________________ / __________ :
ms

ano

Mensuraes de eventuais riscos ambientais, fsicos ou qumicos, que exijam avaliaes

quantitativas.
_________________ / __________ :
ms

ano

Atualizao do Programa de Controle Mdico de Sude Ocupacional (PCMSO) com

incluso dos riscos ambientais diagnosticados.
_________________ / __________ :
ms

ano

Avaliao dos dados obtidos para a quantificao de eventuais ndices de exposio

ou diagnsticos de doenas ocupacionais.
_________________ / __________ :
ms

ano

Reavaliao das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficcia.

_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao de Laudo de Avaliao de Riscos Ambientais, em conformidade com

a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

III.

REAS DE VIVNCIA

instalaes sanitrios :
masculino

feminino

nmero de gabinetes :

___________________

_______________

nmero de mictrios :

___________________

_______________

nmero de lavatrios :

___________________

_______________

nmero de chuveiros :

___________________

_______________

rea

___________________

_______________

paredes

___________________

_______________

portas

___________________

_______________

pisos

___________________

_______________

limpeza

___________________

_______________

vestirios :
masculino

feminino

rea

_________________________

________________

paredes

_________________________

________________

pisos

_________________________

________________

nmero de armrios :

_________________________

________________

bancos

_________________________

________________

limpeza

_________________________

________________

locais de refeio :
Local de Instalao :

___________________________________________________

Mesas e Assentos

___________________________________________________

Pisos

___________________________________________________

Iluminao

___________________________________________________

Ventilao

___________________________________________________

Lavatrios

___________________________________________________

Pias

____________________________________________________

gua Potvel

___________________________________________________

Aquecimento de refeies :

______________________________________________

cozinha : ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
gua potvel :
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
NO CASO DE EXISTIR TRABALHADORES ALOJADOS:
rea de lazer :

____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
lavanderia

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
alojamentos

rea

: _________________________________________________________

paredes

: _________________________________________________________

piso

: _________________________________________________________

iluminao

: _________________________________________________________

ventilao

: _________________________________________________________

instal. eltricas : _________________________________________________________

4

camas

: _________________________________________________________

armrios

: ________________________________________________________

limpeza

: ________________________________________________________

IV. SERVIOS DE DEMOLIO

1. A demolio foi programada e ser dirigida por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. Antes de iniciar a demolio, as linhas de fornecimento de energia eltrica, gua, esgoto,
inflamveis e substncias txicas foram desligadas, retiradas, protegidas ou isoladas?
( ) sim ( ) no
4. As construes vizinhas da obra de demolio sero examinadas, prvia e peridicamente?
( ) sim ( ) no
5. Os vidros, ripados, estuques e outros elementos frgeis sero removidos?
( ) sim ( ) no
6. As aberturas existentes no piso sero fechadas?
( ) sim ( ) no
7. As escadas sero mantidas desimpedidas e livres para circulao de emergncia?
( ) sim ( ) no
8. Na remoo de objetos pesados ou volumosos est prevista a utilizao de dispositivos
mecnicos?
( ) sim
( ) no
9. Na remoo de entulhos, est prevista a utilizao de calhas fechadas e fixadas
edificao?
( ) sim
( ) no
10. Sero instaladas plataformas de reteno de entulhos?
( ) sim
( ) no
11. As paredes sero demolidas aps a estrutura?
( ) sim
( ) no
12. Durante a demolio e remoo, os materiais das edificaes sero previamente
umedecidos?
( ) sim
( ) no

IV.

SERVIOS DE ESCAVAES E FUNDAES

1. Os servios de escavao e fundao sero programados e e dirigidos por responsvel

tcnico legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
5

2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
3. O operador de bate-estacas qualificado e sua equipe devidamente treinada?
( ) sim
( ) no
4. A rea de trabalho ser previamente limpa e sero retirados ou escorados solidamente
rvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza?
( ) sim ( ) no
5. Sero escorados os muros, edificaes vizinhas e todas as estruturas que possam ser
afetadas pela escavao?
( ) sim ( ) no
6. Ser proibido o acesso de pessoas no autorizadas s reas de escavao e cravao de
estacas?
( ) sim ( ) no
7. Os acessos dos trabalhadores, veculos e equipamentos s reas de escavao tero
sinalizao de advertncia permanente?
( ) sim ( ) no
8. Nas escavaes com profundidade superior a 1,25 m., os taludes tero sua estabilidade
garantida?
( ) sim ( ) no
9. As escavaes com mais de 1,25 m. de profundidade disporo de escadas ou rampas?
( ) sim ( ) no
10. Os materiais retirados das escavaes sero depositados a uma distncia superior
metade da profundidade?
( ) sim ( ) no
11. Quando houver possibilidade de infiltrao ou vazamento de gs, o local ser devidamente
ventilado e monitorado?
( ) sim ( ) no
12. Quando existir cabo subterrneo de energia eltrica nas proximidades das escavaes,
o cabo ser desligado ou sero tomadas medidas especiais junto concessionria?
( ) sim ( ) no
13. Nas escavaes realizadas em vias pblicas, haver sinalizao de advertncia, inclusive
noturna, e barreira de isolamento em todo o seu permetro?
( ) sim ( ) no
14. Na execuo de escavaes e fundaes sob ar comprimido ser obedecido o disposto no
Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78?
( ) sim ( ) no

VI.

SERVIOS DE CARPINTARIA

1. O trabalhador que vai operar mquinas e equipamentos de carpintaria qualificado?

6

) sim

) no

2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
3. CARPINTARIA :
Piso : ________________________________________________________________
Iluminao : ___________________________________________________________
4. SERRA CIRCULAR :
Mesa : _______________________________________________________________
Disco : _______________________________________________________________
Coifa protetora : ________________________________________________________
Cutelo divisor : ________________________________________________________
Empurrador e guia de alinhamento: ________________________________________
Proteo das transmisses de fora : _______________________________________
Aterramento eltrico da carcaa do motor : __________________________________

VII.

SERVIOS DE ARMAES DE AO

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. REA DE TRABALHO :
Cobertura : ___________________________________________________________
Bancadas: ____________________________________________________________
Iluminao: ___________________________________________________________

VIII. TRABALHOS COM ESTRUTURAS DE CONCRETO

1. O trabalho ser supervisionado por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. Antes do incio dos trabalhos, todos os dispositivos e equipamentos sero inspecionados
por trabalhador qualificado?
( ) sim ( ) no
4. As frmas sero projetadas e construdas de modo que resistam s cargas mximas
de servio?
( ) sim ( ) no
5. Os suportes e escoras de frmas sero inspecionadas antes e durante a concretagem?
( ) sim ( ) no
6. Durante a desfrma, sero providenciados a amarrao das peas e o isolamento e
sinalizao ao nvel do terreno?
( ) sim ( ) no
7

7. Os vibradores tero dupla isolao e os cabos de ligao sero protegidos contra choques
mecnicos e cortes pela ferragem?
( ) sim ( ) no
8. As caambas transportadoras de concreto tero dispositivos de segurana que impeam o
seu descarregamento acidental?
( ) sim ( ) no

IX.

TRABALHOS COM ESTRUTURAS METLICAS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. As peas sero previamente fixadas antes de serem soldadas, rebitadas ou parafusadas?
( ) sim ( ) no
3. Ser mantido piso provisrio abaixo dos servios de rebitagem, parafusagem ou soldagem?
( ) sim ( ) no
4. Ser procedido o desligamento das linhas eltricas energizadas quando prximas da
montagem?
( ) sim ( ) no
5. A prumagem, marcao e fixao das peas sero feitas quando ainda suspensas pelo
equipamento de guindar?
( ) sim ( ) no

X.

OPERAES DE SOLDAGEM E CORTE A QUENTE

1. As operaes de soldagem e corte a quente sero realizadas por trabalhadores

qualificados?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. Na rea de soldagem e corte a quente existir ventilao local exaustora?
( ) sim ( ) no
4. Nas operaes de soldagem e corte a quente ser obrigatria a utilizao de anteparo?
( ) sim ( ) no
5. Os equipamentos de soldagem eltrica sero aterrados?
( ) sim ( ) no
6. O dispositivo utilizado para manusear eletrodos tem isolamento adequado?
( ) sim ( ) no
7. As mangueiras possuem mecanismos contra o retrocesso das chamas na sada do cilindro
e chegada do maarico?
8

) sim

) no

8. Ser proibida a presena de substncias inflamveis e/ou explosivas prximas s garrafas

de oxignio?
( ) sim ( ) no
9. Nas operaes de soldagem ou corte a quente de vasilhame, recipiente, tanque ou similar,
que envolvam a gerao de gases confinados, ser obrigatria a adoo de medidas
preventivas adicionais para eliminar os riscos de exploso e intoxicao do trabalhador?
( ) sim ( ) no

XI.

ESCADAS, RAMPAS E PASSARELAS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. Na construo de escadas, rampas e passarelas ser utilizado madeira de boa qualidade
( sem ns, rachaduras ou secas demais)?
( ) sim ( ) no
3. As escadas, rampas e passarelas sero dotadas de corrimo e rodap?
( ) sim ( ) no
4. As escadas provisrias tero largura mnima de 80 cm e um patamar intermedirio a
cada 2,90 m.?
( ) sim ( ) no
5. As escadas de mo tero no mximo 7,0 m. de extenso, com espaamento uniforme entre
os degraus, variando entre 25 e 30 cm.?
( ) sim ( ) no
6. As rampas provisrias sero fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua inclinao no
ultrapassar 30 (trinta graus) em relao ao piso?
( ) sim ( ) no
7. Nas rampas provisrias com inclinao superior a 18 (dezoito graus) sero fixadas peas
transversais, espaadas em 40 cm., no mximo, para apoio dos ps?
( ) sim ( ) no

XII.

MEDIDAS DE PROTEO CONTRA QUEDAS DE ALTURA

1. No treinamento admissional, os trabalhadores recebero treinamento especfico sobre

preveno contra quedas de altura?
( ) sim ( ) no
2. Todas as aberturas no piso tero fechamento provisrio resistente?
( ) sim ( ) no
3. As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais sero protegidas por guardacorpo fixo?
( ) sim ( ) no
9

4. Os vos de acesso s caixas dos elevadores tero fechamento provisrio de, no mnimo,
1,20 m. de altura?
( ) sim ( ) no
5. Ser providenciada a instalao de proteo contra queda de trabalhadores e projeo de
materiais a partir do incio dos servios necessrios concretagem da primeira laje?
( ) sim ( ) no
6. Os sistemas de guarda-corpo e rodap sero construdos com altura de 1,20 m. para o
travesso superior, 70 cm. para o travesso intermedirio e 20 cm. para o rodap?
( ) sim ( ) no
7. Os vos entre as os travesses dos sistemas guarda-corpo e rodap sero preenchidos
com tela ou outro dispositivo que garanta o fechamento seguro da abertura?
( ) sim ( ) no
8. No caso de edifcios com mais de 4 (quatro) pavimentos ou altura equivalente, ser
providenciada a instalao de uma plataforma principal de proteo em todo o permetro da
construo na altura da primeira laje?
( ) sim ( ) no
9. Acima da plataforma principal de proteo sero instaladas plataformas secundrias, em
balano, de 3 em 3 lajes?
( ) sim ( ) no
10. No caso de edifcios, o permetro da construo ser fechado com tela a partir da
plataforma principal de proteo?
( ) sim ( ) no

XIII.

MOVIMENTAO E TRANSPORTE DE MATERIAIS

E PESSOAS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. Os equipamentos de movimentao e transporte de materiais e pessoas sero operados
por trabalhador qualificado (com sua funo anotada em Carteira do Trabalho)?
( ) sim ( ) no
3. Antes do incio dos servios, os equipamentos de guindar e transportar sero vistoriados
por trabalhador qualificado, com relao capacidade de carga, altura de elevao e
estado geral do equipamento?
( ) sim ( ) no
4. Os equipamentos de guindar e transportar sero providos de todos os dispositivos de
segurana obrigatrios?
( ) sim ( ) no
5. As torres dos elevadores de materiais possuiro faces revestidas com tela de arame
galvanizado ou material equivalente?
10

) sim

) no

6. As torres dos elevadores de materiais sero dotadas de proteo e sinalizao, de forma a

proibir a circulao de trabalhadores atravs das mesmas?
( ) sim ( ) no
7. Os elevadores de materiais sero providos de sistema de segurana (freio mecnico,
sistema eletromecnico, trava de segurana e interruptor de corrente)?
( ) sim ( ) no
8. No caso de edifcios em construo com 12 ou mais andares, ser instalado elevador de
passageiros?
( ) sim ( ) no
9. Os elevadores de passageiros sero providos de sistemas de segurana obrigatrios
(interruptor nos fins de curso superior e inferior conjugado com freio automtico, sistema de
freagem automtica, sistema de segurana eletromecnico, erruptor de corrente e cabine
metlica com porta pantogrfica)?
( ) sim ( ) no
10. Existiro livros prprios de inspeo para os elevadores de material e de passageiros?
( ) sim ( ) no
11. As gruas sero devidamente aterradas e disporo dos equipamentos de segurana
obrigatrios?
( ) sim ( ) no
12. As gruas possuiro alarme sonoro?
( ) sim ( ) no

XIV. TRABALHOS EM ANDAIMES

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
2. O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentao e fixao sero realizados
por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
3. Os andaimes disporo de sistemas de guarda-corpo e rodap em todo o seu permetro?
( ) sim ( ) no
4. Sero utilizados andaimes de madeira em obras acima de 3 (trs) pavimentos ou altura
equivalente?
( ) sim ( ) no
5. Os andaimes fachadeiros disporo de proteo com tela de arame galvanizado ou material
equivalente?
( ) sim ( ) no
6. Nos andaimes mveis, os rodzios sero providos de travas de modo a evitar
deslocamentos acidentais?
( ) sim ( ) no
11

7. As cadeiras suspensas (balancins individuais) sero dotadas de dispositivo de subida e

descida com dupla trava de segurana e de sistema de fixao do trabalhador por meio de
cinto?
( ) sim ( ) no
8. Nos servios com cadeiras suspensas, o trabalhador utilizar cinto de segurana tipo
paraquedista ligado ao trava-quedas em cabo-guia independente?
( ) sim ( ) no

XV. SERVIOS DE ALVENARIAS, REVESTIMENTOS E

ACABAMENTOS
1.

Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no

2.

Nos servios de revestimento e acabamento, os quadros fixos de tomadas energizadas

sero protegidos?
( ) sim ( ) no

3.

Os locais abaixo das reas de colocao de vidros sero interditados ou protegidos?

( ) sim ( ) no

4.

Aps a colocao, os vidros sero marcados de maneira visvel?

( ) sim ( ) no

XVI. SERVIOS EM TELHADOS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
2. Ser fornecido aos trabalhadores cinto de segurana do tipo paraquedista?
( ) sim
( ) no
3. Ser instalado cabo-guia de ao para fixao dos cintos de segurana do tipo
paraquedista?
( ) sim
( ) no
4. As extremidades do cabo-guia sero fixadas estrutura definitiva da edificao por meio de
suporte de ao inoxidvel ou material equivalente?
( ) sim ( ) no
5. Existir sinalizao e isolamento do local de forma a evitar que os trabalhadores no piso
inferior sejam atingidos por eventual queda de material e equipamentos?
( ) sim ( ) no

XVII. INSTALAES ELTRICAS

1.

Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
12

2. A execuo e manuteno de instalaes eltricas sero realizadas por trabalhador

qualificado sob superviso de profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
3. Os servios nas instalaes eltricas somente sero realizados quando o circuto no
estiver energizado ou quando forem adotadas medidas de proteo complementares?
( ) sim ( ) no
4. Existiro partes vivas expostas de circutos e equipamentos eltricos?
( ) sim ( ) no
5. Os circutos eltricos estaro protegidos contra impactos mecnicos, umidade e agentes
corrosivos?
( ) sim ( ) no
6. As instalaes eltricas provisrias do canteiro de obras sero constitudas por uma chave
geral do tipo blindada, chaves individuais para cada circuto de derivao, chaves faca
blindadas em quadro de tomadas, e chaves magnticas e disjuntores para os
equipamentos?
( ) sim ( ) no
7. Os fusveis das chaves blindadas tero capacidade compatvel com o circuto a proteger?
( ) sim ( ) no
8. Todas as estrutura e carcaas dos equipamentos eltricos sero devidamente aterrados?
( ) sim ( ) no
9. Os quadros gerais de distribuio sero mantidos trancados, sendo que seus circutos
sero devidamente identificados?
( ) sim ( ) no

XVIII. MQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS

DIVERSAS
1. No treinamento admissional, os trabalhadores recebero treinamento e instrues para a
utilizao segura das ferramentas?
( ) sim ( ) no
2. A operao de mquinas e equipamentos ser feita apenas por trabalhador treinado,
qualificado e identificado por crach?
( ) sim ( ) no
3. As partes mveis dos motores, transmisses e partes perigosas sero protegidas?
( ) sim ( ) no
4. As mquinas e equipamentos disporo de dispositivos de segurana para seu acionamento
e parada?
( ) sim ( ) no
5. As mquinas e equipamentos sero submetidos inspeo e manuteno adequadas?
13

) sim

) no

6. As inspees de mquinas e equipamentos sero registradas em documento especfico?

( ) sim ( ) no
7. Sero utilizadas ferramentas defeituosas, danificadas ou improvisadas?
( ) sim ( ) no

XIX. ARMAZENAGEM E ESTOCAGEM DE MATERIAIS

1. Os materiais armazenados prejudicaro o trnsito de pessoas, a circulao de materiais ou
podero obstruir portas ou sadas de emergncia?
( ) sim ( ) no
2. O empilhamento de materiais ser adequado?
( ) sim ( ) no

XX. PROTEO CONTRA INCNDIO

1. Sero adotadas medidas de preveno e combate a incndios para os diversos setores e
fases da obra?
( ) sim ( ) no
2. Sero adotadas medidas especiais de segurana nos locais que contm substncias
combustveis, inflamveis ou explosivas?
( ) sim ( ) no
3. O canteiro de obras ter uma equipe de operrios organizados e treinados no primeiro
combate ao fogo?
( ) sim ( ) no

XXI. SINALIZAO DE SEGURANA

1. No canteiro de obras existir adequada sinalizao de segurana?
( ) sim ( ) no
2. Nos servios em vias pblicas, ser obrigatrio o uso de colete ou tiras reflexivas na regio
do trax e costas?
( ) sim
( ) no

XXII.
1.

ORDEM E LIMPEZA

O canteiro de obras ser mantido organizado, limpo e desimpedido?

( ) sim ( ) no

2. O entulho e as sobras de materiais sero regularmente recolhidos?

( ) sim ( ) no
14

XXIII.

TAPUMES E GALERIAS

1.

Ser providenciada a colocao de tapumes com altura mnima de 2,20 m., de forma a
impedir o acesso de pessoas estranhas no servio?
( ) sim ( ) no

2.

Nas edificaes com mais de 2 (dois) pavimentos, executadas no alinhamento do

logradouro, ser providenciada a construo de galerias sobre o passeio, com altura
interna livre de no mnimo 3,0 m.?
( ) sim ( ) no

XXIV. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) no h rudo contnuo intenso no ambiente.

) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________

6 _____________________________

2________________________________

7 _____________________________

3________________________________

8 _____________________________

4________________________________

9 _____________________________

5________________________________

10_____________________________

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
_______________________________________________________________________

2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h rudo de impacto intenso no ambiente.

) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________

3 _____________________________
15

2________________________________

4 _____________________________

Trajetrias / meios de propagao : _____________________________________________

_________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
_______________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________

3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) temperatura ambiente satisfatria.

) temperatura ambiente elevada

Ventilao :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________
Artificial : _________________________________________________________
__________________________________________________________
(

) no h fontes geradoras de calor.

) h fontes geradoras de calor :

1________________________________

3 ____________________________

2________________________________

4 ____________________________

4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.

) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :

1________________________________

2 _____________________________

Uso de dosmetro: ____________________________________________________________

5 CONDIES HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)

No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.

6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria

3214/78)
(

) no h fontes dessas radiaes.

16

) h fontes produtoras dessas radiaes :

1________________________________

3 _____________________________

2________________________________

4 _____________________________

7 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h fontes produtoras de vibraes.

) h fontes produtoras de vibraes :

1________________________________

3 _____________________________

2________________________________

4 _____________________________

8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.

) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :

1________________________________
Temperatura :

2 _____________________________
Temperatura :

9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies

continuadas de asperso.

) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________

por _____________________________

2________________________________

por _____________________________

10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio aos agentes relacionados.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________

Agente
_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

4________________________________

_________________________________
17

5________________________________

_________________________________

6________________________________

_________________________________

7________________________________

_________________________________

8________________________________

_________________________________

9________________________________

_________________________________

10_______________________________

_________________________________

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio aos agentes relacionados.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________

Contato direto com

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)

A - EXPLOSIVOS:
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente
18

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

B - INFLAMVEIS
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

C - ELETRICIDADE
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

D - RADIAO IONIZANTE
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

14. ERGONOMIA (NR-17 da Portaria 3214/78)

A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
(

) no h.

) h
Posto de trabalho

Tipo de esforo
19

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

4________________________________

_________________________________

5________________________________

_________________________________

B - MOBILIRIO
Posto de trabalho

Mesa / bancada

Assentos

Comandos

1___________________

_____________

_________________

___________

2___________________

_____________

_________________

___________

3___________________

_____________

_________________

___________

4___________________

_____________

_________________

___________

5___________________

_____________

_________________

___________

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho

Equipamento

Postura

Esforo fsico

1___________________

_____________

_________________

___________

2___________________

_____________

_________________

___________

3___________________

_____________

_________________

___________

4___________________

_____________

_________________

___________

5___________________

_____________

_________________

___________

D - VENTILAO
[ ver item calor ]
(

) ambiente agradvel.

) abafado

E - ILUMINAO
Aparentemente

) satisfatrio

Portas/janelas/aberturas/telhas

) insuficiente
rea

20

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________
4________________________________

_________________________________
_________________________________

5________________________________

_________________________________

F - RUDO
[ ver item rudo ]
(
) confortvel

) desconfortvel

G - ORGANIZAO DO TRABALHO
- normas de produo : ________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
- o modo operatrio : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a exigncia de tempo : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a determinao do contedo de tempo : ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o ritmo de trabalho : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o contedo das tarefas : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o sistema de avaliao : _______________________________________________________
21

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

15. COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA

( NR-5 da Portaria 3214/78)
(

Regularmente constituda e operante.

) Irregular.

Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Preveno de Acidentes do Trabalho.

16. SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE

SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO SESMT
( NR-4 da Portaria 3214/78)
(

) No exigida para o grau de risco e nmero de empregados.

) Regularmente constitudo e Registrado no MTb

) Irregular.

17. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) EM USO

( NR-6 da Portaria 3214/78)
POSTO DE TRABALHO

EPI EM USO

22

XXV. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS

DE AVALIAO E CONTROLE
SETOR

PROVIDNCIA

123456789101112131415-

ATENO!

Elaborar e anexar ao presente checklist e posteriormente ao

documento-base do PCMAT :

o
layout
inicial
do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previso de
dimensionamento das reas de vivncia;
a especificao tcnica e o projeto de execuo das protees coletivas em conformidade
com as etapas da execuo da obra (calhas de descarga de entulhos, plataformas de
proteo, sistemas de guarda-corpo e rodap, estabilizao de taludes, protees de
mquinas e equipamentos, pisos provisrios, fechamentos provisrios de vos e de
aberturas no piso, andaimes, escadas, rampas, passarelas, tapumes, galerias, entre outros).

RESPONSVEL TCNICO
23

NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________

24