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SNDROME DEL TNEL CARPIANO

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AUTOR Antonio Montoro Gil Diplomado en fisioterapia 1.- CONCEPTO. INTRODUCCIN El tnel carpiano es un tnel estrecho en la mueca formado por ligamentos y huesos. El nervio mediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el tnel carpiano junto con los tendones que permiten cerrar la mano. Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentro del tnel y comprimen el nervio mediano. Adems de los movimientos repetitivos, otras condiciones pueden llevar a la compresin del nervio mediano: artritis, diabetes, retencin de lquido, gota y fracturas mal alineadas, desbalances qumicos, tensin emocional y, a veces, cambios hormonales en las mujeres. El sndrome del tnel carpiano es una condicin que puede ser causada por llevar a cabo repetidamente movimientos tensionantes con la mano o por tener la mano en la misma posicin durante perodos prolongados. Est catalogado como un desorden por trauma acumulado, una enfermedad que ataca al sistema osteomuscular del cuerpo y que afecta especficamente a los nervios y al flujo de sangre de las manos y muecas. Este sndrome se conoce desde hace mucho tiempo. Los empacadores de carne comenzaron a quejarse de dolor y prdida de la funcin de la mano hacia el ao 1860. En ese entonces, estas quejas se atribuan en su mayor parte a una mala circulacin. Pero la naturaleza de los trabajos ha cambiado a travs de los aos, Hoy en da, muchos trabajos son altamente especializados y requieren el uso repetitivo de slo un nmero pequeo de msculos. Con el aumento en el nmero de personas que utilizan computadoras y teclados, y un mayor inters por mejorar la salud de los trabajadores, el sndrome del tnel carpiano es una preocupacin real para los empleadores y los profesionales de la salud. Estudios recientes han demostrado que el sndrome del tnel carpiano, al igual que otros desrdenes por trauma acumulado, est aumentando mientras que otras lesiones ocupacionales se han estabilizado. Muchas compaas estn buscando el apoyo de los fisioterapeutas para ayudar en el diseo e implementacin de programas de promocin de la salud y prevencin de lesiones para proteger a sus empleados contra el STC.

Figura 1. El tnel carpiano se encuentra en la base de la palma. Est formado por huesos de la mueca y el ligamento transverso del carpo. Un aumento en la presin de este tnel afecta la funcin del nervio. 2.- MORBILIDAD

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El sndrome del tnel carpiano afecta a hombres y mujeres de todas las edades, y se observa comnmente entre los trabajadores que efectan tareas que requieren repeticin de un mismo movimiento de las manos o los dedos durante perodos prolongados. El Departamento del Trabajo de los Estados Unidos reconoce al sndrome del tnel carpiano, y otros desrdenes por trauma acumulado, como la causa del 48% de todas las enfermedades ocupacionales industriales. La enfermedad afecta a ms de cinco millones de norteamericanos. El STC ha aparecido entre los empacadores de carne, trabadores en lneas de ensamblaje, operadores de martillos neumticos y empleados que pasan mucho tiempo trabajando en computadoras o mquinas de escribir. El sndrome del tnel carpiano tambin se encuentra en atletas y amas de casa. 3.- SINTOMATOLOGA Los sntomas del sndrome del tnel carpiano usualmente son dolor, adormecimiento, sensacin de corriente, o una combinacin de los tres. El adormecimiento ms frecuentemente ocurre en el dedo pulgar, ndice, medio y anular. Los sntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero tambin en actividades en el da como conducir o leer el peridico. Algunas veces los pacientes notan una disminucin en la fuerza del puo, torpeza, o pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una perdida permanente de la sensibilidad y los msculos de la eminencia tenar. Las personas con STC experimentan adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos y dedos. Si no se tratan, estos sntomas pueden avanzar a dolores agudos y persistentes. El STC puede llegar a ser tan incapacitante que la persona puede tener que dejar de trabajar y no poder hacer tareas simples en la casa. En casos extremos, el sndrome del tnel carpiano obliga a las personas a tener una intervencin quirrgica y a perder muchos das de trabajo o les impide trabajar del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo. En resumen, podramos citar como sntomas ms frecuentes del STC los siguientes: 1.2.3.4.5.6.7.8.9.Cosquilleo en los dedos. Adormecimiento de los dedos. Dolor en el dedo gordo, quizs extendindose hasta el cuello. Ardor desde la mueca hasta los dedos. Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura. Entorpecimiento de las manos. Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos. Inflamacin de la mano y el antebrazo. Cambios en el patrn de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas.

4.- CRITERIOS DIAGNSTICOS En la valoracin de un paciente con sospecha de padecer STC, debemos valorar una serie de criterios que nos orientarn para detectar si realmente nos encontramos con esta patologa: a) Antecedentes. Fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etc. b) Resumen clnico. - Dolor. Localizacin, irradiacin, relacin con trabajos manuales, horario de presentacin, mano dominante, tiempo de evolucin. - Parestesias. Localizacin, continuas o intermitentes, horario de presentacin. - Paresias. Especificar msculos. c) Examen fsico. - Atrofia eminencia tenar. - Test de Phalen positivo (flexin forzada de la mueca ms de 60 segundos). - Test de compresin nerviosa (compresin sobre el N. mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano). - Signo de Tinel. (Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un SNDROME DEL TUNEL CARPIANO).

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d) Descartar. Hernia discal cervical, sndrome del desfiladero salida torcico, compresin del N. mediano a otro nivel. e) Estudios diagnsticos. 1. Radiografa de mueca. 2. Electromiograma y estudios conduccin nerviosa. 3. Estudios hematolgicos, serolgicos y endocrinolgicos, si enfermedad sistmica. 4. Radiografa de la regin cervical, si se sugiriera origen cervical. 5. Radiografa de trax, sugerencia del Sndrome del desfiladero torcico. Los estudios electromiogrficos son tiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnstico diferencial ms difcil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable sndrome del tnel carpiano. 5.- TRATAMIENTO Los sntomas frecuentemente pueden ser aliviados sin ciruga. Identificando y tratando enfermedades asociadas, cambiando las costumbres de usar la mano, manteniendo la mueca en posicin recta con una frula, puede ayudar a reducir la presin en el nervio. Usar una frula en la noche puede aliviar los sntomas que interfieren con el sueo. Medicamentos antiinflamatorios tomados por boca o inyectados en el tnel carpiano pueden aliviar los sntomas. Cuando los sntomas son severos o no mejoran, es posible necesitar ciruga para generar ms espacio para el nervio. La presin en el nervio es disminuida cortando el ligamento que forma el techo (arriba) del tnel en el lado palmar de la mano. La incisin para esta ciruga puede variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar el tnel y disminuir la presin sobre el nervio. Luego de la ciruga, molestias alrededor de la herida pueden durar varias semanas o meses. El adormecimiento y la sensacin de corriente pueden desaparecer rpida o lentamente. La fuerza en la mano y mueca puede demorarse varios meses en volver a la normalidad. Los sntomas del tnel carpiano pueden no desaparecer completamente luego de la ciruga, especialmente en los casos severos. En los casos con sintomatologa moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es aconsejable: - Frula en posicin neutra. - Infiltracin de corticoides. - Tratar la enfermedad de base si existiera. En cuanto a las recomendaciones para el paciente con STC, adems de las sesiones de fisioterapia, es preciso atender a los siguientes puntos: 1.- Mantener en reposo la zona afectada. Ms adelante, cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo. 2.- Realizar baos de contraste en casa, al menos dos veces al da. 3.- Aplicar hielo varias veces al da, durante diez minutos, con descansos de cinco minutos. Favorecer el proceso de desinflamacin de los tejidos. 6.- PROTOCOLOS DE ACTUACIN FISIOTERPICA. INTERVENCIONES ERGONMICAS EN LOS LUGARES DE TRABAJO DESTINADAS A LA PREVENCIN DEL STC Los fisioterapeutas con entrenamiento especializado en tratar desrdenes de trauma acumulado han trabajado en el sector industrial e empresarial durante muchos aos, con el fn de satisfacer las necesidades de atencin de salud laboral en los Estados Unidos. Trabajan de cerca con los empleadores para educar a los trabajadores sobre el STC, especialmente sus causas y su prevencin mediante el uso adecuado del sistema osteomuscular. Los fisioterapeutas pueden corregir malos hbitos y los ambientes de trabajo tales como muebles, equipos y espacios de trabajo inadecuados. Tambin pueden evaluar el riesgo potencial de una persona y determinar si no est en condiciones de llevar a cabo una labor particular. Dentro de sus muchas responsabilidades, los fisioterapeutas concientizan sobre la salud y ensean medidas de seguridad laboral. Un programa tpico de educacin incluye ejercicios que los empleados pueden efectuar en sus casas, adems de signos de deteccin temprana para evitar cirugas costosas y dolorosas.

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Entre los ejercicios que el fisioterapeuta puede recomendar, nos encontramos con una gran batera de protocolos y actuaciones que pretenden dotar de ergonoma los movimientos ms frecuentes y repetitivos que una persona realiza en su centro de trabajo, con el fin de evitar que aquellos puedan desarrollar patologas como el Sndrome del Tnel Carpiano.

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Muchas actividades fuera del lugar de trabajo pueden contribuir al sndrome del tnel carpiano: tejer, coser, o bordar; cocinar y hacer tareas domsticas; juegos de computador y trabajo casero en computador; hacer deportes o jugar cartas; y pasatiempos o proyectos como la carpintera o el uso de herramientas potentes por perodos prolongados. Puede hacer en casa los mismos ejercicios que hace en el trabajo. Tambin debe tomar perodos de descanso frecuentes y examinar las herramientas caseras que puedan causar tensin en sus manos. Puede que necesite usar una muequera por las noches, mientras hace deporte o cuando trabaja en casa. La muequera ayuda a mantener la mueca en posicin neutra o recta y ayuda a que sta descanse.

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7.- ALTERNATIVAS TERAPETICAS EN EL TRATAMIENTO DEL SNDROME DEL TNEL CARPIANO. LTIMOS ESTUDIOS.

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- Inyeccin local de corticoesteroides para el Sndrome del Tnel Carpiano (Marshall S, Tardif G, Ashworth N) Agosto 2002 En agosto de 2002 se realiz un estudio para valorar la efectividad del uso local de corticoesteroides en el sndrome del tnel carpiano, as como las ventajas que este tratamiento ofreca con respecto al entablillado de la mueca o la toma de antiinflamatorios orales. Dicho estudio confirm la efectividad de la inyeccin local de corticosteroides para el alivio de los sntomas del sndrome del tnel carpiano grave hasta un mes despus de la inyeccin. La inyeccin local de corticosteroides proporciona una mejora clnica significativamente mayor en comparacin con los esteroides orales hasta tres meses despus del tratamiento. En el estudio que compar una inyeccin local de corticosteroides con una inyeccin de placebo, la gravedad de los sntomas un mes despus de la inyeccin fue la medida primaria de resultado. Un mes despus de la inyeccin, hubo una mejora significativa en el grupo de inyeccin local de corticosteroides versus el grupo de inyeccin de placebo. Finalmente, este estudio pudo demostrar que la inyeccin local de corticosteroides proporciona ms mejoras en los sntomas que los esteroides orales hasta los tres meses. De igual manera, resulta ms efectivo que el entablillado de la mueca. - Tratamiento no quirrgico (diferente de la inyeccin de esteroides) para el Sndrome del Tnel Carpiano (OConnor D, Marshall S, Massy-Westropp N) Octubre 2002 El tratamiento no quirrgico para el sndrome del tnel carpiano a menudo se ofrece a aquellos pacientes con sntomas leves a moderados. El objetivo de este estudio (Marzo, 2002) fue evaluar la efectividad del tratamiento no quirrgico (diferente de la inyeccin de esteroides) para el sndrome del tnel carpiano versus un placebo u otras intervenciones de control no quirrgicas para mejorar el resultado clnico. Esta revisin de otros tratamientos no quirrgicos encontr cierta evidencia del beneficio a corto plazo de los esteroides orales, las frulas/ortesis de mano, el ultrasonido, el yoga y la movilizacin de los huesos del carpo (movimiento de los huesos y tejidos en la mueca) y las inyecciones de esteroides y de insulina para las personas que tambin presentan diabetes. Las pruebas sobre los teclados ergonmicos y la vitamina B6 son inciertas, mientras que los ensayos no han demostrado hasta el momento el beneficio de los diurticos, los frmacos antiinflamatorios no esteroideos, los imanes, la acupuntura lser, el ejercicio o el tratamiento quiroprctico. El sndrome del tnel carpiano no sigue un curso predecible. Algunos pacientes presentan un deterioro en la funcin de la mano mientras que otros describen perodos asintomticos y exacerbacin intermitente de los sntomas. Algunos pacientes han descrito la mejora espontnea de los sntomas sin tratamiento mdico. El tratamiento del sndrome del tnel carpiano puede clasificarse en quirrgico y no quirrgico. Generalmente, el tratamiento quirrgico se ofrece a aquellos con sndrome del tnel carpiano severo, que presentan sntomas constantes, alteraciones sensoriales severas o debilidad motora de los msculos tenares. Los tratamientos no quirrgicos se ofrecen a aquellos que presentan sntomas intermitentes del sndrome del tnel carpiano leve a moderado. Las intervenciones no quirrgicas tambin pueden utilizarse como una medida temporal mientras se aguarda la liberacin del tnel carpiano. El estudio concluy con los siguientes resultados: 1.- El ultrasonido teraputico durante siete semanas proporciona un efecto positivo a corto y a largo plazo sobre la severidad de los sntomas. Se inform que la diferencia promedio en la severidad de los sntomas entre los grupos de ultrasonido y de placebo a los seis meses fue de casi 2 puntos en una escala analgica visual. 2.- Hay un efecto positivo a corto plazo sobre los sntomas despus del uso de una frula de mano durante dos o cuatro semanas. Existe una probabilidad relativa de que los pacientes que utilicen la frula de mano informen mejoras, casi cuatro veces ms que los pacientes que no reciben tratamiento alguno.

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3.- Un tratamiento de yoga de ocho semanas proporciona mejoras a corto plazo en el dolor en comparacin con el uso de una frula de mueca. La diferencia promedio en la severidad del dolor entre los grupos de yoga y de frula de mueca fue 1,4 puntos en una escala analgica visual. La probabilidad de que los pacientes que reciben tratamiento de yoga experimenten una mejora en el signo de Phalen es aproximadamente cinco veces mayor que la de los pacientes en el grupo de frula. 4.- La movilizacin de los huesos del carpo durante un perodo de tres semanas proporciona beneficios positivos a corto plazo sobre los sntomas. 5.- La atencin mdica durante nueve semanas proporciona un beneficio pequeo aunque significativo en cuanto al trastorno fsico (funcin) en comparacin con el tratamiento quiroprctico. (Poco significativo). 6.- Los ejercicios de estiramiento del nervio y los tendones realizados durante cuatro semanas en combinacin con una frula de mueca mejoraron la discriminacin entre dos puntos evaluada a los tres meses y en comparacin con la frula de mueca sola. (Poco significativo). Este estudio dej claro que existen beneficios significativos a corto plazo de las frulas, el ultrasonido, el yoga y la movilizacin de los huesos del carpo. Los otros tratamientos no quirrgicos no producen beneficios significativos. - Opciones de tratamiento quirrgico para el Sndrome del Tnel Carpiano (Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, van Geldere D, de Vet HCW, Bouter LM) Octubre 2003 El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de las distintas tcnicas quirrgicas para aliviar los sntomas y promover el retorno al trabajo y a las actividades de la vida diaria, y comparar la aparicin de efectos secundarios y complicaciones en pacientes con sndrome del tnel carpiano. La ciruga de esta patologa consiste en cortar el ligamento carpiano transverso y, de esta manera, aumentar el volumen del canal y reducir la presin sobre el nervio. Se dispone de diversas tcnicas quirrgicas y hubo un debate considerable acerca de cul es el mtodo ms efectivo. Hasta hace poco tiempo, la liberacin del tnel carpiano a cielo abierto (LTCA) con una incisin palmar curvilnea larga era el procedimiento estndar. Adems de cortar el ligamento carpiano transverso, tambin se seccionan las estructuras suprayacentes de la piel hasta el nervio mediano. A veces se realiza epineurotoma, debido a un engrosamiento de la vaina nerviosa (epineuro). Si se encuentra tejido cicatricial en el interior del nervio, se puede realizar una neurlisis interna para separar los fascculos implicados en esta fibrosis. La liberacin del tnel carpiano por va endoscpica (LTCE) es un procedimiento relativamente nuevo. La ventaja propuesta es que mediante la seccin del ligamento carpiano transverso desde el interior del tnel carpiano las estructuras suprayacentes permanecen intactas. Este procedimiento podra reducir la morbilidad postoperatoria y acelerar el retorno al trabajo. Habitualmente se utilizan dos tcnicas para la LTCE: la tcnica de un nico portal y la tcnica de dos portales. Desde la introduccin de la LTCE se utilizan diversos tipos de nuevas incisiones para la LTCA que tambin intentan reducir el trauma quirrgico. El estudio demostr que ninguna de las alternativas existentes a la LTCA estndar (LTCE; LTCA con un tipo modificado de incisin; LTCA con neurlisis interna adicional, epineurotoma o tenosinovectoma; o la liberacin del tnel carpiano asistida por un instrumento de operacin) pareci ofrecer mejor alivio de los sntomas de STC a corto o largo plazo. Por lo tanto, no existen pruebas slidas que apoyen la necesidad de reemplazar la LTCA estndar por los procedimientos quirrgicos alternativos existentes para el tratamiento del STC. - Analgesia quirrgica acupuntural en el Sndrome del Tnel Carpiano (Dra. Niurka Concha Pla, Dr. Fabio Toledo Castao, Dr. Juan F. Puerta Alvarez, Dr. Rafael Rodrguez Ramrez y Dra. Lzara de la Fe Batista). 1999 Se realiz un estudio en pacientes operados por sndrome del tnel carpiano con el objetivo de evaluar la efectividad de la analgesia quirrgica acupuntural en este tipo de ciruga. Se conformaron dos grupos (control y estudio). Al control se le aplic anestesia local y al de estudio, analgesia quirrgica acupuntural. Se evaluaron la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, as como la analgesia durante y despus de la operacin. Se logr buena analgesia en la mayora de los pacientes, con mnimas

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complicaciones, estabilidad de los parmetros vitales, recuperacin inmediata y analgesia postoperatoria. Al combinar las acciones de la acupuntura con la corriente elctrica se produce un aumento del umbral doloroso, que permite realizar intervenciones quirrgicas. Surge as en la dcada de los aos 50 la analgesia quirrgica acupuntural. La primera operacin que se efectu en China fue una amigdalectoma. En Cuba la primera tuvo lugar en 1975, pero su desarrollo se logra en 1982, con ayuda de especialistas de Vietnam. Poco a poco se han incorporado otros procederes: Herniorrafias, mastoplastias reductoras, exresis de ginecomastias, tumores del tiroides, oftalmopatas. (5) 58 pacientes constituyeron el grupo estudio, en quienes se aplic analgesia quirrgica acupuntural con equipo chino KW 808-II con onda analgsica 2-8 Hz a travs del punto corazn 1 (Li Quan) y otros para cerrar el circuito medio. La frecuencia lmite fue de 80-100 Hz y la estimulacin comenz 20 minutos antes de la intervencin quirrgica. Se utiliz 2 ml de lidocana al 0,25 % para la piel. Teniendo en cuenta los resultados expuestos se puede afirmar que resulta factible realizar la intervencin quirrgica estudiada con analgesia quirrgica acupuntural; sin embargo, en la literatura revisada no encontramos estudios similares, por lo cual no podemos establecer comparaciones. Las ventajas que demostramos coinciden con las de otros autores y en otras afecciones quirrgicas que notifican modificaciones despreciables de los signos vitales debido a la armonizacin de la energa y la sangre, adems del mantenimiento del equilibrio de los rganos internos. En cuanto a la analgesia preoperatoria consideramos que fue satisfactoria con esta tcnica; sobre la cual se plantea tiene una efectividad desde 85 hasta 90 %. Tambin se reconoce que entre 10 y 15 % de los pacientes no se logra la adaptacin a las agujas y no alcanzan una analgesia aceptable. De sumo inters e importancia es el resultado de la analgesia postoperatoria sobre todo en las primeras 24 horas, donde no fue necesario utilizar analgsicos convencionales. Numerosas son las teoras que explican este efecto; pero la ms aceptada y cientficamente demostrada es la hormonal. Esta plantea que la estimulacin de puntos acupunturales provoca la liberacin de endorfinas y encefalinas, con accin analgsica similar o ms potente que la morfina; stas se mantienen varias horas circulando. - Intervenciones ergonmicas y fisioteraputicas para el tratamiento de los trastornos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos (Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Feleus A, Karels C, Dahaghin S, Burdorf L, de Vet HCW, Koes BW) Abril 2003 Existen pruebas insuficientes sobre la efectividad de las intervenciones conservadoras para personas con trastornos de los miembros superiores relacionados con el trabajo. La revisin encontr que los ensayos mostraron un beneficio posible de los teclados especficos para pacientes con sndrome del tnel carpiano y para la efectividad de los ejercicios en pacientes con molestias crnicas inespecficas en cuello y hombro. Lamentablemente la calidad y el poder de estos estudios es deficiente y, por lo tanto, los resultados no son concluyentes. El trmino lesin por esfuerzo repetitivo no es un diagnstico, sino un trmino global para los trastornos que se desarrollan como resultado de movimientos repetitivos, posturas incmodas e impacto de la fuerza. Los trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo pueden dividirse en afecciones especficas como el sndrome del tnel carpiano, que tiene patologa y criterios diagnsticos relativamente claros, o trastornos no especficos como el sndrome de tensin cervical, que se define principalmente por la localizacin de las molestias y cuya fisiopatologa no est definida tan claramente. Actualmente, se presta mucha atencin a la prevencin y al tratamiento de los trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo. Las intervenciones conservadoras como la fisioterapia y los ajustes ergonmicos desempean un papel principal en la prevencin o el tratamiento de la mayora de los trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo. El presente estudio tena como objetivo determinar si las intervenciones conservadoras tienen una repercusin significativa sobre los resultados a largo plazo, es decir, determinar, mediante los ensayos, los efectos de las intervenciones conservadoras para el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos. El estudio determin que existen pruebas limitadas sobre la efectividad de teclados especficos para pacientes con sndrome del tnel carpiano, y pruebas limitadas sobre la efectividad de los ejercicios en

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pacientes con molestias crnicas inespecficas en cuello y hombro versus ningn tratamiento. Adems de estos resultados, pareci ser ms eficaz un abordaje individual en comparacin con un abordaje grupal. Asimismo, se lleg a la conclusin de que el beneficio de intervenciones ergonmicas costosas en el lugar de trabajo no se demuestra claramente. BIBLIOGRAFA - Analgesia quirrgica acupuntural en el sndrome del tnel carpiano. Hospital Militar "Dr. Joaqun Castillo Duany". En Google: Sndrome del Tnel Carpiano. Dra. Niurka Concha Pla, Dr. Fabio Toledo Castao, Dr. Juan F. Puerta Alvarez, Dr. Rafael Rodrguez Ramrez y Dra. Lzara de la Fe Batista. - www.apta.org. American Physical Therapy Association. - Tratamiento quirrgico versus tratamiento no quirrgico para el sndrome del tnel carpiano. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. - Inyeccin local de corticosteroides para el sndrome del tnel carpiano. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. - Tratamiento no quirrgico (diferente de la inyeccin de esteroides) para el sndrome del tnel carpiano.OConnor D, Marshall S, Massy-Westropp N. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. - Intervenciones ergonmicas y fisioteraputicas para el tratamiento de los trastornos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Feleus A, Karels C, Dahaghin S, Burdorf L, de Vet HCW, Koes BW. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. - Opciones de tratamiento quirrgico para el sndrome del tnel Carpiano Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, van Geldere D, de Vet HCW, Bouter LM. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. - Sndrome del Tnel Carpiano. En Medline Plus Enciclopedia Mdica

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