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Artigo ATM

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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

MOTRICIDADE ORAL

DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR UMA VISÃO ETIOLÓGICA E TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR

ERIKA KARINA FAVERO

SÃO PAULO 1999

RESUMO

As disfunções da articulação temporomandibular

( DTMs )

têm sido muito pesquisadas e discutidas devido às grandes controvérsias existentes nesta área. Neste trabalho teórico, serão mostrados os componentes

anatômicos e fisiológicos da articulação temporomandibular

( ATM ), a terminologia

e classificação das disfunções temporomandibulares, seus principais sinais e sintomas, as bases etiológicas e os tratamentos envolvidos nesta patologia. Atualmente parece ser consenso que fatores estruturais,

funcionais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem dessa disfunção. O tratamento de casos de disfunção da ATM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema pois alguns recursos multidisciplinares são necessários. Esta monografia poderá ser útil para vários profissionais como fonoaudiólogos, odontólogos, psicólogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeutas e psiquiatras pela própria determinação multifatorial da patologia e a busca do tratamento multidisciplinar.

ABSTRACT

The temporomandibular joint dysfunctions ( TMD ) have been very investigated and debated due to great controversies that exist in this area. In this theoretical research, it will be showed the anatomical and physiological components of temporomandibular joint, the terminology and classification of temporomandibular joint dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics basis and the treatments involved in this pathology. At this moment concepts be consensus that structurals, functionals and psychologicals factors is reunited, caracterizing multifactorial to the origen of this dysfunction. The treatment of temporomandibular joint dysfunction' cases claims an intense knowledge of the problems' aetiology because some multidisciplines resourses are necessary. This monograph may be useful to many professionals as Speech Language Pathologists, Dentists, Psychologists, Nose and Throat Doctors,

Physiotherapists and Psychiatrists for own multifactorial determination of the pathology and the research of the multidisciplinary treatment.

Articulação Temporomandibular 2. ANEXOS .3 .Terapia Fonoaudiológica 2.4.3 .Medicamentos 2.4.1.7 .Disfunções Temporomandibulares 2.1 .2 .1.4 .Anatomia 2. INTRODUÇÃO 2.6 .4.4.2 .5 .Terapêutica Protética .Etiologia das Disfunções Temporomandibulares 2.SUMÁRIO 1.4.Biomecânica Normal da ATM 2.Meios Fisioterápicos no Tratamento das DTMs 2.Tratamento das Disfunções Temporomandibulares 2.2.2 .Sinais e Sintomas 2. DISCUSSÃO TEÓRICA 2.2 .1 .Oclusão 2.Tratamento Psicológico 2.1 .Terapêutica Cirúrgica 3.4.Acupuntura 2.1 .Terminologia e Classificação 2.3 .4.2. CONSIDERAÇÕES FINAIS 4.4 .2.Diagnóstico das Condições Clínicas 2. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5.

ossos ( maxila e mandíbula ). tradicionalmente. que são revelados pelo paciente durante a anamnese. Outros sintomas incluem dores de ouvido. O sintoma inicial mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM. que são pesquisados pelo profissional durante o exame clínico. músculos. órgãos. atualmente é considerada como um conjunto de desordens relacionadas ao sistema mastigatório. cefaléia e dores na face. ao receberem informações do sistema nervoso central. Qualquer alteração em um de seus componentes pode determinar um desequilíbrio de seu funcionamento. respiração e fala ) e manutenção da postura. O sistema estomatognático compreende.A.INTRODUÇÂO A articulação temporomandibular ( ATM ) é uma das mais nobres articulações do corpo humano. dentes. . mastigação. As consequências do desequilíbrio são variadas e podem resultar em uma disfunção temporomandibular.1. Seu diagnóstico depende da avaliação dos sintomas. espaços. atuam conjuntamente na execução das funções neurovegetativas deglutição. vista como uma síndrome. vasos sanguíneos. necessita de sincronia e organização. trabalhando de forma integrada. mais de 10 milhões de pessoas sofrem dos Distúrbios da Articulação Temporomandibular. Por sua complexidade.. Apesar de ser. O termo Disfunção da Articulação Temporomandibular representa uma série de problemas clínicos envolvendo a ATM e/ou a musculatura mastigatória. geralmente agravada durante a mastigação ou movimentos mandibulares. além da ATM. glândulas que. Nos E. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos ( sucção.U. está sujeita a uma série de interferências e depende da estabilidade anatômica e funcional de todo o sistema estomatognático. e dos sinais. Todo este complexo sistema. nervos.

2 .1 . o enfoque científico sobre o assunto tornou-se mais efetivo e atualmente.1 . é propósito deste estudo teórico demonstrar a etiologia multifatorial das DTM e os diversos tratamentos envolvidos nesta patologia. quer sejam cartilagens. Em decorrência das divergências de opinião dentro desta temática.DISCUSSÃO TEÓRICA 2. empregam-se os termos juntura ou articulação. Segundo Solberg ( 1989 ). Para indicar estas conexões entre quaisquer partes rígidas do esqueleto quer sejam ossos.1. Com o advento das Academias Americana e Européia de Desordens Craniomandibulares. As articulações temporomandibulares como parte integrante do sistema estomatognático têm sido motivo de exaustivos estudos. .mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados. é filogeneticamente recente. Ao longo dos anos. Esta união não tem a finalidade restrita de colocá-los em contato. grande ainda é a controvérsia que cerca o tema não apenas em bases conceituais como em bases etiológicas e terapêuticas. No entanto. mas também a de permitir movimento. também conhecida como articulação craniomandibular. a maior ou menor possibilidade de movimento muda com o tipo de união existente. peculiar aos mamíferos e tem muitas características distintas. Como esta união não se faz da mesma maneira entre todos os ossos. a articulação temporomandibular.Articulação temporomandibular 2. tem sido grande o avanço alcançado nas pesquisas dos problemas da disfunção temporomandibular.Anatomia Maciel ( 1996 ) afirma que os ossos unem-se uns aos outros para compor o esqueleto. mais difundido em todas as partes do mundo.

apresenta um movimento de rotação. denominado disco articular que divide o espaço virtual entre o côndilo e o osso temporal em superior e inferior. Separando completamente estes dois ossos para que não se articulem diretamente existe um tecido fibrocartilaginoso. o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide.Molina ( 1995 ) refere que a ATM está localizada entre a região distal e superior terminal da mandíbula e a região inferior e lateral do osso temporal. A ATM difere das outras articulações por não estar revestida por cartilagem hialina. a região escamosa do temporal. resistente. sendo este tecido resistente às forças compressivas. A mesma funciona com movimento de deslocamento. A articulação superior localiza-se entre a fossa mandibular do temporal e a eminência articular e o disco. Todas as superfícies articulares e o disco estão . Molina ( 1995 ) e Solberg ( 1989 ) ( Figs. anteriormente pelo tubérculo articular. onde se tem a translação. COMPONENTES ARTICULARES A ATM é um componente do aparelho estomatognático. constituindo um sistema dinâmico. parte fixa. e pelo osso temporal. é composta principalmente pelo côndilo mandibular. medialmente pela espinha do esfenóide. lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide e o músculo masseter e superiormente pelo osso temporal e arco zigomático. mas por uma camada de tecido fibroso avascular. parte móvel que se desloca. A articulação inferior. sendo uma articulação giratória. A descrição anatômica a seguir está totalmente baseada em Cabezas( 1997 ). 1 e 2 ) . Está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide. Sendo considerada a juntura mais complexa do corpo humano.

o côndilo apresenta uma zona rugosa que se une com o colo do côndilo. A cabeça tem o formato ovóide e é muito mais convexa no sentido ântero-posterior do que no sentido mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do pólo medial. O polo lateral do côndilo é. o que demonstra não ser uma área que suporta pressão. A parte superior do côndilo é a superfície que articula junto à ATM. O teto da fossa mandibular do osso temporal é bastante fino. às vezes. Anteriormente. O pólo medial é frequentemente arredondado e estende-se para dentro do plano dos ramos da mandibula. CÔNDILO MANDIBULAR O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço. na qual se insere o feixe inferior do músculo pterigóideo lateral. O tamanho do côndilo no adulto é de aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura e sua margem lateral externa está só a 1mm abaixo da pele. apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandíbula. como o disco. chamada fossa pterigóidea. projeta-se discretamente para o plano dos ramos e apresenta uma área rugosa. uma vez que o côndilo não se articula neste lugar.recobertos por tecido fibrocartilaginoso não possuindo sistema vasculonervoso nas áreas que suportam pressão. em sua porção central fibrosa densa. principalmente. pontiagudo. onde se une ao disco articular e ao ligamento temporomandibular ou lateral. o que facilita a palpação durante o movimento mandibular. FOSSA MANDIBULAR A porção do osso temporal que aloja o côndilo mandibular é composto de uma concavidade chamada fossa mandibular. também denominada .

uma anterior mais rasa e outra posterior frequentemente mais íngreme e uma crista. O disco separa a ATM em dois compartimentos. e com o tubérculo pós-glenóide impede-se um deslocamento posterior que traumatizaria esta área. no meio. na parte posterior. estas são . quando se aproxima a mandíbula da maxila. A fossa é recoberta por tecido fibrocartilaginoso. pela fissura escamotimpânica e atrás pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal que faz o limite posterior da fossa mandibular. DISCO ARTICULAR O disco articular é uma placa de forma ovalada. sendo limitada. A porção timpânica do osso temporal encontra-se atrás da ATM. É composta inteiramente pela porção escamosa do osso temporal. Na parte anterior localiza-se a eminência articular. assim como o processo condilóide da mandíbula em sua superfície articular. servindo apenas como receptor para o côndilo . A parte côncava da fossa mandibular não constitui um componente funcional da mesma. estas apresentam as superfícies articulares convexas demonstrando uma relação incongruente que torna necessária a existência do disco que passa a ser a compensação funcional desta incongruência. Ao relacionar as superfícies articulares tanto da eminência articular quanto do côndilo mandibular. que anatomicamente apresenta duas vertentes ou paredes. A fossa mandibular situa-se abaixo e na frente do meato acústico externo.cavidade glenóide ou articular. que além de dividir em duas cavidades por intermédio das superfícies bicôncavas. A inclinação anatômica da parede posterior da eminência determina a trajetória dos movimentos condilares. A parte superior está constituída pela superfície côncava superior do disco e o côndilo da mandíbula. anterior aos elementos do tímpano do complexo temporal. com perfil em S itálico nos cortes sagitais. côncava tanto no sentido ântero-posterior quanto lateral. denominada crista da eminência articular. situada na face inferior do osso temporal . sendo.

denominada zona bilaminar. A lâmina inferior curva-se inferiormente ao lado do côndilo. de tal modo que. não entre si. totalmente avascular e aneural e. quando a mandíbula exerce uma grande pressão. Nesse sentido. o disco e a cápsula estão separadamente unidos medial e lateralmente em inserções independentes da cápsula.recíprocas e congruentes nos dois compartimentos. onde o feixe superior do músculo pterigóide lateral se insere. tanto o côndilo como a eminência articular do osso temporal encontram-se em contato. o disco encontra-se em conexão com a cápsula. A porção central ou intermediária do disco é de pequena espessura em torno de 1 a 2 mm e está localizada entre as superfícies articulares que suportam pressão. . O disco é estabilizado pelos ligamentos do côndilo. Esta porção do disco é constituida de um tecido conjuntivo denso fibroso. Ele está constituido por uma camada superior e inferior de feixes alargados de tecido conjuntivo que emergem e divergem do disco para o fuso com a cápsula articular acima e abaixo. sob certas condições. no colo condilar. mostrando uma área de tecido frouxo ricamente vascularizado denominado zona retrodiscal. A lâmina superior liga-se ao processo pós-glenóide e é fixada por fibras elásticas que exercem um efeito retrátil no disco. unindo-se à cápsula no limite inferior do espaço articular. de tal forma que este fique fixo em posição. através da cápsula na parte média do bordo anterior do disco. Sua borda medial é o verdadeiro limite posterior da articulação. mas contra a superfície oposta do disco. o disco está ligado à cápsula por um coxim esponjoso retrodiscal. O disco se insere dentro das margens laterais rugosas do côndilo pela parte medial e lateral. Pela frente. evitando que se movimente para trás e para cima. Na parte posterior. sob qualquer lesão apresenta caráter de irreversibilidade. como consequência. o que permite que o disco se movimente com o côndilo.

protegendo os tecidos da região posterior da ATM.CÁPSULA ARTICULAR A cápsula ou ligamento articular é uma membrana fibrosa e fina que circunda a articulação e une suas partes. Embora acredite-se que este ligamento limite os movimentos retrusivos da mandíbula. que nos movimentos da articulação estas fibras não são distendidas ou relaxadas o que indica que os ligamentos da ATM não restringem o movimento normal da mandíbula e não são necessários para o funcionamento da articulação. A cápsula é um pouco fina. Atua para resistir a qualquer pressão mediana. abaixo da inserção dos ligamentos colaterais. É constituída de tecido conjuntivo. Apresenta-se em duas camadas. define os limites anatômicos e funcionais da ATM. LIGAMENTOS O ligamento temporomandibular é um ligamento denominado colateral. e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira. Eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenóide e da fissura petrotimpânica e depois corre em direção posterior e externamente até inserir-se na . inserindo-se no colo do côndilo mandibular. O ligamento esfenomandibular é um resquício da cartilagem de Meckel. uma membrana fibrosa um pouco frouxa e bem resistente que é externa e a membrana sinovial que constitui a camada interna da cápsula. aparece na superfície anterior da apófise pós-glenóide. entre a fossa mandibular. mas a superfície lateral é reforçada pelo ligamento lateral ou temporomandibular. e desta forma. A cápsula insere-se no osso temporal nos limites médio e lateral da fossa mandibular e na frente. eminência articular e nos polos medial e lateral do côndilo. lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares. cujas fibras ricas em colágeno não se estiram. e atrás. até a eminência articular.

A camada interna da cápsula é revestida de células endoteliais específicas que formam a estrutura da membrana sinovial. O ligamento estilomandibular é uma densa concentração localizada na fáscia cervical. difundindo-se anteriormente como ampla lâmina fascial cobrindo a superfície interna do músculo pterigóide medial. ricamente vascularizada e inervada. O ligamento estilomandibular está frouxo quando as arcadas estão fechadas ou quando a mandíbula está em repouso e relaxa-se notoriamente quando a boca está aberta. porque o ângulo da mandíbula oscila para cima e para trás e ao mesmo tempo o côndilo desliza para baixo e para frente. Este ligamento é passivo durante os movimentos da mandíbula. MEMBRANA SINOVIAL A membrana sinovial é a camada mais interna da cápsula fibrosa e ocupa virtualmente todas as áreas de não suporte de tensão dentro da articulação. O líquido sinovial é uma ultrafiltragem de plasma sanguíneo composto principalmente de ácido hialurônico altamente polimerizado. estendendo-se a partir do processo estilóide para o ângulo mandibular. A quantidade de líquido sinovial aumenta quando a articulação . mantendo relativamente a mesma intensidade de tensão durante a abertura e o fechamento da boca. sempre se apresentando nas regiões periféricas à área funcional.língua da mandíbula. Esta membrana é especialmente abundante nos setores mais vascularizados e inervados das superfícies superior e inferior da zona retrodiscal. cuja função é produzir líquido sinovial e prover nutrientes aos tecidos intracapsulares e capacidade imunológica. que é responsável pela qualidade viscosa escorregadia e deslizante. cobrindo a superfície externa do processo e do ligamento estilóide e ligando-se ao osso na parte posterior do ângulo mandibular.

o tecido subsinovial e a periferia do disco articular. promovendo lubrificação e nutrição a todas as superfícies da ATM.encontra-se sob maior pressão e o número de movimentos mandibulares também é aumentado. Estes ramos são do mesmo tronco nervoso que enervam os músculos mastigatórios. temporal superficial e maxilar correspondem às artérias que a irrigam. A porção anterior da ATM obtém sua irrigação das artérias profundas. a capacidade de liberação do líquido pode ser esgotada resultando em alterações nos tecidos intracapsulares. sem movimento. artérias timpânicas anterior. O nervo trigêmio. Estas mesmas áreas se encontram inervadas. porém. As faces posterior e lateral da articulação são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial. auricular profunda e meníngea média. com seu ramo do nervo mandibular. desvia ramos articulares de suas divisões anterior e posterior para a ATM. A porção anterior da ATM está inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular ( ramo do trigêmio ) e ramos do nervo massetérico. temporal posterior e massetérica. evitando fricção acentuada. VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR A ATM é vascularizada pela circulação colateral de todos os vasos sanguíneos na área da articulação. numa compressão prolongada. A porção posterior da ATM está inervada pelos ramos do nervo aurículo-temporal da divisão posterior do . inclusive a cápsula articular. Estes aspectos são comuns em indivíduos que apresentam hábito parafuncional de apertamento dental crônico. As veias que drenam a ATM desembocando no plexo pterigóideo. No entanto. As faces posterior e média da ATM são irrigadas por ramos da artéria maxilar. as superfícies articulares do côndilo e do osso temporal parecem não ter inervação. Um mecanismo de lubrificação saturada é encontrado quando as superfícies são sujeitas a forças de compressão. as áreas de pressão que são a porção central do disco articular.

O mesmo autor ressalta que a ATM é capaz de movimentos de . Quando isto ocorre frequentemente se alongam. Okenson ( 1991 ) afirma que o esforço constante dos ligamentos através de movimentos bordejantes poderá alterar seu comprimento uma vez que têm pouca habilidade para esticar-se. sendo estas últimas as mais numerosas. Os componentes ósseos da articulação estão separados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular. músculos e proprioceptores. que posicionam os côndilos superiormente na fossa. ligando-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral. terminações de Paccini e terminações livres. o que caracteriza a tonicidade normal do sistema.1. ligamentos. e a limitação e integridade são mantidas pelos ligamentos. que são compostos por fibras colágenas que têm comprimento específico. Os principais músculos envolvidos nesta condição são os temporais. que se movimenta sinergicamente. ântero-superiormente são os pterigóideos laterais inferiores que posicionam os côndilos horizontalmente na parede posterior da eminência articular. Molina ( 1995 ) acredita que os ligamentos atuam como guias para restringir certos movimentos mandibulares de rotação e translação. órgãos tendinosos de Golgi. o côndilo é estabilizado por uma contração moderada de alguns músculos. Cabezas ( 1997 ) refere que a ATM é o único osso móvel do crânio. os masseteres e os pterigóideos mediais. 2. bordejantes e intrabordejantes dentro dos limites estabelecidos pela cápsula.ramo mandibular do nervo trigêmio. sem interferências da condição oclusal. A ATM possui terminações de Ruffini. criando mudanças na biomecânica da ATM que podem levar a mudanças patológicas.BIOMECÂNICA NORMAL DA ATM Segundo Maciel ( 1996 ).2 . em uma posição postural.

Dividem-se em: .2 ).Pterigóideo lateral: alem da depressão. separa-se em duas distintas articulações.Digástrico: faz parte dos músculos supra-hióideos. contraem-se os feixes anteriores. A articulação superior é formada pelo complexo côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo disco articular inserido por ligamentos e que formam o complexo côndilo-disco onde ocorre o movimento de rotação. Os músculos elevadores têm como função básica a elevação da mandíbula. contribui significativamente para a projeção anterior da mandíbula.Temporal: além da elevação.Pterigóideo medial: paralelo ao masseter.Masseter: além de ser elevador. 3.1 ). Os músculos depressores têm como função básica a depressão da mandíbula e cumprem também outras funções secundárias Dividem-se em: . como ( Figs. e movimentos de lateralidade. determina projeção da mandíbula para frente. Douglas ( 1988 ) refere que os movimentos mandibulares de abertura e fechamento bucal são produzidos pelos músculos elevadores e depressores da mandíbula. 3. . é também elevador e age de conjunto com o masseter na protrusão e no movimento de lateralidade da mandíbula com boca fechada ( Fig. ocorrendo nela o movimento de translação. .4 e 3. mas também participam de outros movimentos mandibulares. É basicamente depressor. 3. . como também para sua lateralidade ( Fig. 3. é conhecida como articulação ginglimoartrodial e para simplificar o mecanismo desta articulação complexa.dobradiça e de deslocamento e. na retração da mandíbula e age no deslocamento contralateral. na abertura máxima e os feixes posteriores. Seus fascículos dorsais se contraem na translação com oclusão e os ventrais na rotação com oclusão.3 ).5 ). portanto. Este músculo é o fundamental na determinação do tônus muscular na posição postural da mandíbula ( Fig. . com contração unilateral ( do lado ativo ) e relaxamento contralateral ( do lado passivo).

o disco articular gira posteriormente próximo ao côndilo. É ainda retropulsor da mandíbula. o deslize do disco é anulado pela limitação do estiramento do músculo. pela resistência na cápsula e pela falta de superfície articular disponível. sempre alguma pressão é mantida para prevenir separação das superfícies articulares. Cabezas ( 1997 ) refere que anterior ao complexo disco. diminuindo o soalho da boca e facilitando a deglutição. ademais retropulsão da mandíbula.côndilo está o músculo pterigóideo lateral com seus feixes superior e inferior. Solberg ( 1989 ) relata que durante a abertura bucal. em meia abertura. tal como o movimento irregular.todos os músculos supra-hióideos. produzindo. . auxilia a trazer para trás o disco em rotação próximo ao côndilo.Milóideo: deprime a mandíbula quando o hióide está fixo. Osborn. puxa o hióide para cima. como o faz o genióideo. refere que o côndilo articulase na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular constante dada pelos músculos elevadores da mandíbula ( masseter. citado por Cabezas ( 1997 ). caso contrário. do complexo disco .. A forma de tensão do ligamento posterior. Quando a boca está fechada. Acredita-se que o feixe inferior do pterigóideo seja ativado juntamente com os músculos depressores da mandíbula durante a abertura bucal. . temporal e pterigóideo medial ) e ligamentos articulares.Genióideo: é também supra-hióideo e depressor da mandíbula. Deve-se salientar que na abertura bucal. disco e fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos músculos elevadores. Barros & Rode ( 1995 ) consideram que durante a abertura total da boca. Se o contato entre elas for perdido. enquanto o complexo disco-côndilo se move para frente e para baixo. Apesar da pressão entre o côndilo.côndilo sobre as superfícies . próximo à eminência articular. favorece a deglutição puxando o hióide para cima. o iniciador é o pterigóideo lateral e o digástrico segue-o. O exagero movimento de abertura da mandíbula além deste ponto causar subluxação. espasmódico. a possibilidade de deslocamento existirá.

não articulares. o disco funciona como uma cunha em movimento. Maciel ( 1996 ) relata que na primeira fase de abertura ocorre um pequeno movimento do côndilo. Segundo Solberg ( 1989 ). Cabezas ( 1997 ) ressalta que a morfologia do disco e a pressão interarticular sempre presentes garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco. de fato. durante a máxima função. Na sequência de abertura. . o tecido mole é sugado nos lados póstero-laterais da articulação. o conjunto côndilo . que ao girar em torno de seu próprio eixo determina a chamada rotação. durante o fechamento a articulação recebe o máximo de tensão. repentinas forças perturbadoras são criadas sobre o côndilo. O mesmo autor refere que no fechamento. o disco e o côndilo movimentam-se juntos não pela inserção dos ligamentos mas por duas razões fundamentais: morfologia do disco e pressão interarticular. é o começo de uma desordem de interferência do disco. pela resistência do bolo alimentar.côndilo pode ser alterado e. para assegurar um contato total entre os componentes da articulação. A atividade no feixe superior do músculo pterigóideo lateral juntamente com os músculos elevadores da mandíbula produz um componente anterior de tensão sobre o disco e faz com que este se mova para frente. a função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de coordenar o retorno do disco articular de forma suave à sua posição de repouso. Se existir alguma mudança na morfologia do disco ou uma alteração na pressão interarticular. Durante a abertura e fechamento da mandíbula. Neste ponto. Afirma ainda que no fechamento bucal. caracterizando o movimento de translação. o movimento disco . Quando a boca é aberta completamente.disco desliza pela parede posterior da eminência articular.

Vieira.Alterações de crescimento -desenvolvimento. alguns autores acreditam que um termo mais coletivo deveria ser usado. Maia (1993). Outras ainda. muito diversificada também tem sido a classificação das disfunções temporomandibulares. Vieira. evidenciando o aspecto dor como por exemplo: Síndrome Dor Disfunção e Síndrome Dor Disfunção da Articulação Temporomandibular. C. De modo semelhante à terminologia e à etiologia. Os mesmos autores referem que em 1982. refere que ao longo dos anos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm sido identificados com as mais variadas expressões. D Alterações da mobilidade mandibular e E . Costa. B- Desordens do complexo côndilo-disco.TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO Okenson . Maia ( 1993 ) relatam que uma vez que os sintomas nem sempre são restritos à articulação temporomandibular. Anos mais tarde Ramfjord e Ash criaram a expressão Distúrbios Funcionais da Articulação Temporomandibular. . passando então a existir a expressão Desordens Craniomandibulares. Outras denominações foram ainda criadas. Com base na literatura.DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 2. a classificação que parece estar sendo mais aceita é aquela proposta por Bell ( 1990 ). Distúrbios da Articulação Temporomandibular tornou-se uma designação popular até que em 1959 Shore introduziu o termo Síndrome de Disfunção da Articulação Temporomandibular. citado por Paiva.2 . enfatizando os aspectos etiológicos tais como: Distúrbio Oclusomandibular e Mioartropia da Articulação Temporomandibular. que divide as desordens temporomandibulares em: A .Desordens inflamatórias da ATM. miosite ). Bell sugeriu então o termo Disfunções Temporomandibulares que tem ganho popularidade em todo o mundo.2. Costa.2.1 . Assim. Paiva.Desordens musculares agudas ( espasmo muscular.

assimetria da mandíbula. cefaléia e dores na face. assimetria da face. * Sensibilidade muscular em nível do temporal. Castro. * Clic e estalido na articulação temporomandibular. podendo irradiar-se para o ângulo mandibular. modificação no encaixe dos dentes. Rambo ( 1992 ) referem que os principais sinais e sintomas são: * Dor na região auricular. dificuldade para deglutir.2. macrognatismo ( mandíbula grande ) e micrognatismo ( mandíbula pequena ). Outros sinais incluem a tensão dos músculos mastigatórios e travamento ou luxação mandibular. Aguiar ( 1988 ) enfatiza que os principais sinais e sintomas são: dor de cabeça. Sovieiro.2 . Outros sintomas incluem dores de ouvido. Nicolini. Abreu. abrasões dentárias acentuadas ou fraturas frequentes de dentes e/ou de restaurações. Rhoden. Apresentam também ruídos articulares. incoordenação de movimentos mandibulares. As dores são espontâneas ou à mastigação. Sordi. * Sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical. O mesmo autor afirma que. geralmente agravada durante a mastigação ou durante movimentos mandibulares. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados. muitas vezes. dores na articulação.SINAIS E SINTOMAS Takahashi & Araújo ( 1995 ) verificaram que os principais sinais e/ou sintomas da DTM são: dores nos músculos da mastigação ou nas articulações temporomandibulares ou em áreas vizinhas. ombros e pescoço. as disfunções na ATM . pequenos estalos ao abrir e fechar a boca. pterigóideo e masseter. Souza ( 1997 ) relatam que o sintoma inicial mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM. * Limitação do movimento da mandíbula. limitação de abertura. face. desvios da mandíbula durante abertura.2. sensação de travamento da mandíbula. Bastos.

outros relatam que é relativamente suave pela manhã e aumenta gradativamente à tarde. citado por Aguiar ( 1988 ). os sintomas cruciais são dor nos músculos mastigadores ( mialgia ) e disfunção mastigatória. Dores atrás dos olhos e no topo da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabeça. Rambo (1992 ). secura na boca. gosto metálico. é descrita pelo paciente como dor surda nas regiões temporal. refere que os primeiros sintomas seriam: otalgia. A dor. exacerbando-se na hora das refeições. têm uma ocorrência em torno de 70 a 80 % na população. sensação de bloqueio nos ouvidos. dor na região occipital e vértex. As dores de cabeça na lateral do crânio. mas sim em outras áreas da cabeça. Para Rhoden. as outras estruturas são inervadas . As fibras de dor e temperatura têm neurônios secundários que procedem do gânglio para os núcleos sensório e espinal. maxilar e mandibular. porém mais frequentemente o paciente relata que a dor é pior pela manhã. Segundo os mesmos autores. entre outras. Costen. geralmente unilateral. que se conhece como Síndrome de Costen. pré-auricular. Barros & Rode ( 1995 ) afirmam que a dor decorrente dos distúrbios da ATM decorrem da inervação do nervo trigêmio. Pode ser relativamente constante. Isto acontece porque o cérebro não consegue interpretar qual é a origem do problema e provoca reações nas musculaturas mais comprometidas. Essa associação enfatiza os inexplicáveis componentes físico e emocional que caracterizam a dor. goníaca e cervical. O nervo trigêmio tem componentes motores e sensoriais. Considera ainda que dores nas têmporas e atrás da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada do músculo do pescoço usado em excesso devido às DTMs. provocadas por contratura dos músculos da mastigação. Nicolini. Apresenta três ramos com fibras aferentes para o gânglio trigeminal ( Gasser ): oftálmico. Sordi.não causam dores no local lesionado. zumbido. A aferência central desses neurônios é no córtex sensorial cerebral ( giro pós-central e sistema reticular ativador ascendente ). sensação de queimaduras na faringe e na língua.

articular. seios paranasais. cavidade oral e dentição.2. Oliveira ( 1995 ) demonstraram que os sinais e sintomas da ATM são variáveis de acordo com o grupo de indivíduos estudados. o que explica a dor irradiada apresentada pelos pacientes. já que otalgia é muito mais frequente e reconhecida. artrites. tumores e alterações do disco intra- . Czlusniak & Feres ( 1993 ) relatam que os sintomas otológicos vistos em DTMs são provavelmente devido às relações anatômicas. anquilose. 2. Madeira.DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS Segundo Cabezas ( 1997 ). trauma.pelas segunda e terceira divisões do trigêmio: dura mater. o que justifica a existência de resultados diferentes. As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distúrbios relacionados aos músculos da mastigação. uma vez que o ouvido médio e externo estão separados da ATM somente pela lâmina timpânica. Muitas vezes o paciente confunde dor na ATM com otalgia. encontrados nos vários estudos descritos na literatura.3. a seguir estão apresentados os principais diagnósticos de acordo com a American Academy of Oral Pain ( 1993 ). Garcia. membrana timpânica. órbita. A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos. .

apesar de em injúrias severas o . estabelecendo-se a altura normal da mandíbula e restauração da parte de crescimento ausente. O tratamento é cirúrgico seguido de tratamento ortodôntico. ouvido médio e interno. músculos da mastigação e nervo facial. seguido de tratamento ortodôntico. O tratamento é cirúrgico com aumento do lado hipoplásico ou diminuição do lado normal no adulto. exame físico e sinais radiológicos de deformidade.Desordens internas . no entanto geralmente é decorrente de infecção. para estabelecer uma oclusão dentária normal. Do lado contralateral temos um alongamento da mandíbula e a face é achatada. Essa anomalia gera uma deformidade facial caracterizada por diminuição do corpo mandibular e desvio de queixo para o lado afetado. osso temporal. parótida. trauma ou irradiação durante o período pós-natal de crescimento. Este osso raramente é fraturado. Hipoplasia condilar Pode ser de origem congênita.Anomalias congênitas e do desenvolvimento Agenesia condilar Na agenesia condilar pode-se ter outras anomalias associadas como em outras partes da mandíbula. O diagnóstico é feito a partir da anamnese. Lesões traumáticas O teto da fossa glenóide é uma camada muito fina de osso separando esta da fossa craniana média. O Rx da mandíbula e ATM mostra o grau de envolvimento do osso e ainda outras anomalias. devendo ser precoce a fim de evitar maior deformidade da face.

Pode-se encontrar dois tipos de anquilose: . A luxação crônica recorrente e luxação crônica permanente requerem tratamento cirúrgico. Os sinais e sintomas encontrados são: * dor pré-auricular. Podem ser definidas três formas: * episódio simples agudo. desta forma protegendo o teto fino e a fossa craniana média. Anquilose As causa mais comuns são: trauma e artrite reumatóide.côndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto é verdade por três razões: * o disco articular absorve o shock. * se apenas um lado for acometido. O tratamento constitui-se de fixação maxilomandibular e às vezes redução cruenta. Luxação A mandíbula permanece em posição aberta da boca quando luxada. A primeira requer redução manual sob anestesia local e sedação ou anestesia geral. * luxação crônica recorrente. tende a fraturar primeiro. * luxação crônica permanente. * o pescoço do côndilo. * dificuldade para abrir a boca. * frequentemente uma mordida anterior. eventualmente anormalidades congênitas. sendo muito mais fino que o ramo ou o côndilo. infecções e neoplasias. há um desvio da mandíbula para o lado afetado. O diagnóstico é baseado em achados físicos e radiológicos. * a cabeça do côndilo é angulada para adiante sobre o pescoço do ramo mandibular.

* envolvimento da articulação. * envolvimento das estruturas extra-articulares. Ao Rx pode-se observar: deformidade condilar, estreitamento e irregularidade do espaço interarticular ou obliteração da morfologia normal do osso. O tratamento é cirúrgico.

Artrite

São as patologias mais frequentes da ATM, podendo ter várias etiologias: * Traumática: pode ser consequência de traumas de mandíbula sem fratura. O sinais e sintomas são endurecimento, dor e limitação do movimento da articulação. A radiografia pode ser negativa ou mostrar alargamento do espaço interarticular ou hemorragia. Nos casos de crianças, os pais devem ser orientados quanto ao possível retardamento do crescimento mandibular. O tratamento é sintomático com restrição da movimentação da ATM.

* Infecciosas: são raras na ATM. Podem estar associadas a infecções sistêmicas como sífilis, gonorréia ou tuberculose, por infecção local ou hematogênica. Caracteriza-se por sinais flogísticos e trismo. O tratamento é feito com antibióticos e antiinflamatórios, eventualmente pode ser necessária drenagem cirúrgica.

* Artrite reumatóide: nem sempre se apresenta como primeiro sintoma. Clinicamente apresenta-se com dor bilateral, endurecimento e edema da articulação e limitação do movimento. O tratamento é feito com AINH, corticóide e eventualmente hidroxicloriquina e penicilamida. A cirurgia pode ser necessária na presença de anquilose.

Neoplasias

São incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar: condroma, osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos encontra-se: mixoma, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, sinovialoma, condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malígnos são ainda mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma múltiplo. Pode haver invasão da ATM por tumores da bochecha ou parótida. Os sinais e sintomas são: dor, movimento limitado da mandíbula e dificuldade de oclusão dentária. A radiografia mostra destruição óssea, com imagens de aposição e reabsorção. O tratamento é cirúrgico.

Deslocamentos do disco articular

São causados pelo rompimento ligamentar entre o disco interarticular e o côndilo da mandíbula com consequente deslocamento do músculo pterigóideo lateral. O deslocamento mais comum é antero-medial devido a orientação do músculo pterigóideo lateral. Pode-se dividir os deslocamentos em três tipos:

* Deslocamento do disco com redução - O disco está deslocado da sua posição em direção anterior e medial ou lateral, com redução em abertura total, geralmente resultando em um ruído.

Sinais e sintomas principais

* clique recíproco na ATM tanto em abertura como em fechamento, que ocorre num ponto a pelo menos 5 mm a mais na abertura da distância interincisal do que no fechamento e é eliminado em abertura protrusiva.

* clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzível em duas ou três tentativas consecutivas e clique durante excursão lateral ou protrusão em duas ou três tentativas consecutivas.

* Deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada - O disco está deslocado da sua posição normal para uma posição anterior e medial ou lateral, com abertura mandibular limitada.

Sinais e sintomas principais

* história de limitação significativa de abertura. * excursão contralateral menor que 7 mm e/ou desvio não-corrigido para o lado ipsilateral na abertura. * distensão passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos, além da abertura máxima não-assistida. * ausência de ruído articular ou presença de ruído articular não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução.

* Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada - Uma condição em que o disco é deslocado da sua posição entre o côndilo e a eminência para uma posição anterior e medial ou lateral, não-associada à abertura limitada.

Sinais e sintomas principais

* história de limitação significativa da abertura mandibular. * máxima abertura não-assistida maior que 35 mm. * distensão passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais, além da abertura máxima não-assistida. * excursão contralateral maior que 7 mm.

Esse distúrbio acomete principalmente mulheres entre os 20 e 40 anos de idade. . zumbido e dor neurálgica. Podem estar associados a outros sintomas como: cefaléia ( do tipo tensional ). em repouso ou durante função e também em resposta à palpação. Pode limitar a abertura de boca e acomete na maioria das vezes uma das articulações apenas. pode-se utilizar a artrografia ou ressonância magnética que revelam a posição do disco articular sem redução. geralmente referida como dor mal localizada que se irradia para a orelha ( área pré-auricular e dentro do ouvido ). preferiu-se nomear esta síndrome como fibromialgia. tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética para determinar a posição do disco interarticular podem ajudar no diagnóstico. a ela associados. No entanto recentemente com a consideração de inúmeros fatores. Muitos pacientes apresentam bruxismo diurno ou noturno e distúrbios do sono. diminuição da audição. sendo o distúrbio da ATM mais comum. transfaríngea ou panorâmica ). face. Radiografias simples ( transcraniana.* presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução. O diagnóstico é difícil uma vez que deve-se afastar primeiramente todas as possibilidades de causas orgânicas. têmporas. Os exames laboratoriais também podem ser úteis para se afastar doenças sistêmicas como por exemplo a artrite reumatóide. . Desordens musculares Até pouco tempo. mas que não são explicadas fisiopatologicamente. * nos casos que permitem exame por imagens. mandíbula. os distúrbios musculares eram classificados como Disfunção Miofascial Dolorosa. Os sinais e sintomas encontrados são dor na ATM. para classificar as dores dos músculos da mastigação.

ETIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Sovieiro. O mesmo autor refere que dos hábitos parafuncionais. mastigação unilateral. combinada com interferências grosseiras do . De acordo com Vanderas ( 1987 ).3 . Abreu. que pode variar de indivíduo para indivíduo e. * pacientes que apresentam oclusões mutiladas. Bastos. lápis e outros. ainda não se tem subsídios para determinar até que ponto o bruxismo. acredita-se que fatores funcionais. considera que a disfunção da ATM podia estar presente com maior frequência em pacientes com as seguintes características na oclusão: * indivíduos portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral. No entanto. Afirma. Souza ( 1997 ) referem que apesar de as DTMS não apresentarem etiologia definida. seria suficiente para provocar o aparecimento da DTM. Molina ( 1989 ). onicofagia e hábitos de morder lábios. apertamento dental. por si só. o tratamento precoce de maloclusões não pode garantir a prevenção do desenvolvimento de problemas na ATM. Castro.2. No mesmo estudo. * indivíduos com curva de Spee exagerada. * indivíduos portadores de maloclusão Classe II . de uma noite para a outra na mesma pessoa. da duração e da intensidade do hábito parafuncional. cita as causas mais frequentes em ordem decrescente: ranger de dentes noturno. maloclusão e disfunção não representam uma relação de simples causa e efeito. ranger de dentes diurno. caracterizando multifatoriedade à origem dessa disfunção. até mesmo. ainda. Umaña ( 1986 ) afirma que os fatores etiológicos da disfunção são definidos segundo teorias diversas. num estudo sobre oclusão e articulação temporomandibular.2ª divisão de Angle. estruturais e psicológicos estejam reunidos. o bruxismo tem sido o mais investigado nos estudos que avaliam os fatores relacionados com a DTM. Assim sendo. que o desenvolvimento dos sinais e sintomas da disfunção vai depender também da frequência.

citado por Czlusniak & Feres ( 1993 ). Na opinião de Moyers ( 1991 ) há uma grande evidência de que os sinais e sintomas precoces são.Disfunção . Rhoden. Nicolini. Para o autor. sobremordida profunda e talvez mordida aberta. mordidas cruzadas. citam as causas mais comuns em ordem decrescente: perda precoce dos dentes. posicionamento distal. interferência e perda de apoio posterior. . relacionou quatro possíveis fatores etiológicos de distúrbios articulares. Czlusniak & Feres ( 1993 ) afirmam que as desarmonias oclusais estão diretamente relacionadas às patologias que envolvem a articulação temporomandibular. associados com maloclusões morfológicas de Classe II. Vieira. Paiva. perda da dimensão vertical ( próteses totais inadequadas ). Sordi.Miofascial comentando o envolvimento primário dos músculos da mastigação e sua respectivas fascias no estágio inicial do quadro disfuncional. Rambo ( 1992 ) refletem que grande número dos seres humanos passam a vida com maloclusão. mordida cruzada. mastigação unilateral. dos quais irei citar quatro autores a seguir: Laskin ( 1969 ) explicando a sua teoria psico-fisiológica das disfunções da ATM sugere a designação de Síndrome Dor . Costa. presença de contato prematuro. ausência parcial ou total dos elementos dentários. Maia ( 1993 ) realizam uma ampla discussão com diversos autores em seus estudos. sem apresentar a sintomatologia da disfunção muscular da articulação temporomandibular. Ricketts. frequentemente. migração dentária. causados por condições de problemas de oclusão.lado do balanceio. como função excessiva. bruxismo e prognatismo e laterognatismo ( maloclusão esquelética ). o estresse emocional seria o fator principal na etiologia da disfunção. No mesmo estudo. Mostra ainda um resumo da etiologia da disfunção da ATM exposto no Quadro 1 através de um breve histórico.

Solberg ( 1989 ) afirma que compreender a etiologia das disfunções temporomandibulares não é simples. desenvolvimentais. consideram os achados sobre os fatores oclusais relacionados a DTM inexpressivos se considerados isoladamente e concluem que é importante investigar a relação entre as DTMs e uma combinação de fatores no indivíduo.Poulsen ( 1980 ) relata que fatores oclusais associados às respostas dos músculos e articulações temporomandibulares e às condições gerais e emocionais do paciente. ambientais. os quais afirmam que as mais controladas pesquisas falharam em demonstrar qualquer relação entre o lado de trabalho e não trabalho e sinais ou sintomas das DTM. Tanto os fatores centrais como os periféricos parecem ser importantes juntamente com os fatores morfo-funcionais ( oclusão e bruxismo ) e psicológicos ( ansiedade e tensão ). traumáticos. podem deflagrar o quadro. fisiológicos. Cita em seguida os mesmos autores ( 1988 ). O primeiro se relaciona com o aparecimento de mudanças repentinas na condição oclusal. mentais e comportamentais.Krough . coloca que em 1987 Seligman & Pullinger realizaram um estudo não convincente das relações entre oclusão e desordens funcionais do sistema mastigatório. A segunda maneira pela qual a condição oclusal pode afetar a ATM é na presença de instabilidade ortopédica. Gelb ( 1988 ) refere que os fatores etiológicos das desordens craniomandibulares são múltiplos incluindo fatores genéticos. Oliveira ( 1995 ) afirmam que a musculatura em . Garcia. patológicos. muito frequentemente novos engramas musculares são desenvolvidos e o paciente se adapta com pequenas consequências. numa terceira revisão ( 1991 ). A instabilidade ortopédica deve ser significante e a sobrecarga deve estar presente para acarretar respostas nos músculos mastigatórios e consequentemente na ATM. Madeira. num breve histórico. numa segunda revisão. O mesmo autor relata que existem dois caminhos para a condição oclusal afetar a ATM. Embora mudanças repentinas possam criar respostas dolorosas no músculo. Por fim. Okeson ( 1995 ).

Bastos. nestes casos. Souza algumas condições. estão presentes com certa frequência em . reside no uso e estiramento prolongado de grupos musculares de cabeça. Dawson. Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que tratamento ortodôntico prévio também tem sido observado em mais de 40% de 150 indivíduos que apresentam sintomas e sinais de distúrbios funcionais da ATM. Takahashi & Araújo ( 1995 ) em pesquisa realizada não encontram um número significativo de pacientes com quadro clínico que os classifiquem como portadores de DTM. entre outros. entre outros. de origem oclusal. citado por Takahashi & Araújo ( 1995 ). datilógrafas. pode provocar o aparecimento de sintomas dolorosos na musculatura do complexo condilar. sendo quase todos os demais distúrbios articulares resultados da incoordenação dos músculos mastigatórios. podendo ou não estar relacionados com vários graus de trauma. coluna cervical. O fator etiológico mais importante. destaca que menos de 3% de todos os DTMs são problemas primários de patologias da própria articulação. O tratamento ortodôntico pode contribuir para a disfunção e induzir a sequelas ainda maiores como por exemplo alterações articulares degenerativas muitos anos após o tratamento ortodôntico. Portnoi ( 1995 ) cita estudos que mostram que a influência de fatores emocionais no sistema mastigatório tem sido explicada por induzir atividades parafuncionais e por causar aumento da tensão muscular. Ainda referem que além da questão bastante discutida da relação oclusal com ATM. Abreu. o envolvimento emocional tem sido apresentado como fator relevante no desencadeamento e/ou agravamento dos problemas de DTM. associado a períodos de estresse e fadiga. em indivíduos com hábitos viciados para dormir. Maciel ( 1996 ) refere que a disfunção da articulação temporomandibular tem sido observada com muita frequência em cantores profissionais.hiperatividade. pescoço. Segundo Sovieiro. em indivíduos com hábitos de sexo oral prolongado. como maloclusões e parafunções ( 1997 ). Castro. telefonistas. devido à maloclusão. ( principalmente bruxismo e travamento dos dentes ). tocadores de violino.

na maioria das vezes são necessários tratamentos multidisciplinares. No entanto. perdas dentárias. apenas. coincidentes. Abreu. não constataram relação entre maloclusão e distúrbios da ATM.4 .Ericsson et al. não se pode afirmar até que ponto estes fatores podem ser considerados predisponentes ou . hábitos nocivos parafuncionais. De acordo com a mesma autora. Castro. Em contrapartida. o que ajudaria na determinação da DTM. Souza ( 1997 ). sendo um problema de etiologia multifatorial e dessa forma. Bastos. os estudos de Gunn et al e de Boever & Berghe. Egermark . 2. com muito mais . consideram que a presença de maloclusão possa atuar como um dos fatores etiológicos da disfunção da ATM. problemas emocionais e estresse que podem diminuir a capacidade adaptativa deste sistema de forma a levar à caracterização de disfunção. seguida do surgimento de sintomatologia dolorosa. problemas degenerativos. citados pelos mesmos autores ( 1997 ). Segundo Bianchini ( 1998 ). alterações musculares.TRATAMENTO DAS DISFUNÇÔES TEMPOROMANDIBULARES Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que da mesma forma que o diagnóstico das DTMs e da ATM apresenta um enfoque multifatorial. parece ser consenso atualmente que uma etiologia única para a DTM não existe.pacientes com sinais de disfunção. citados por Sovieiro. efeitos de radioterapia na região de cabeça e pescoço. alterações esqueléticas. Os autores observam uma correlação estatisticamente significante entre a presença de mordida cruzada posterior e o aumento da tensão da musculatura mastigatória. fatores oclusais. Ferreira ( 1997 ) em estudo realizado nos operadores de Pregão da BM&F refere que o nível de stress ao qual o operador está submetido desencadeia alto nível de contração muscular. existem fatores traumáticos na região da ATM.

Sendo assim.Medicamentos Solberg ( 1989 ) acredita que o primeiro objetivo é controlar a dor. Necessita-se de uma abordagem multidisciplinar por especialidades como Odontologia. como o Beserol. permitindo que os tecidos traumatizados se recuperem. Segundo Maciel ( 1996 ). Também destacam os medicamentos relaxantes musculares com pequeno efeito calmante. em função da etiologia e o interrelacionamento de vários problemas temporomandibulares serem frequentemente complexos. são úteis para combater a dor contínua. . Os mesmos autores ainda referem que dentre os ansiolíticos que possuem pequeno efeito sedante ou calmante. Tratamentos ortodônticos. com o Lorax.1. reabilitadores.indicados.4.inflamatórios não esteróides. 2. como queda da pressão arterial. A dor funcional serve para lembrar o paciente que deve evitar uma determinado movimento. por desgastes. quando a ansiedade e o espasmo muscular são predominantes. Os ansiolíticos tipo Amplictil e Neozine podem causar efeitos diversos. não devem ser estabelecidos antes de se assegurar que serão benéficos ao longo prazo aos pacientes. ou os medicamentos anti . O tratamento destas disfunções varia enormemente. Tranxilene e Lexotan. A finalidade é não eliminar toda a dor. os analgésicos narcóticos. Medicina. Psicologia e Fisioterapia. tanto quantas são as especialidades envolvidas. além de discreta ação miorrelaxante.propriedade este fato ocorre no seu tratamento. produção de dependência em enfermidade. já que isto apenas encorajaria o uso indevido da parte injuriada. se destacam o Valium e o Dienpax. que extinguem a dor são contra . Jorge & Tortamano ( 1995 ) definem medicamentos ansiolíticos como drogas que reduzem a ansiedade. O Diazepan é indicado como uma terapia a curto prazo. O autor também afirma que os analgésicos que não viciam. e dentro delas as suas subdivisões. são sugeridas terapêuticas iniciais cuidadosas e conservadoras. ou cirúrgicos. galactorréia. o que os indica nas DTMs. Fonoaudiologia. .

a atuação fonoaudiológica é interdisciplinar. .terapia miofuncional Conscientizão e Propriocepção A conscientização e o conhecimento do problema são indispensáveis para que o paciente colabore. Mioflex e Paralon.Terapia Fonoaudiológica Segundo Bianchini ( 1998 ). O treino sugerido propõe repetições constantes por mínimos períodos. 2. buscando sua real modificação.mioterapia . Desta forma. buscam trazer a conscientização daquilo que se pode ou não fazer em determinadas fases da terapêutica proposta. a musculatura estaria sendo constantemente estimulada. como funciona. O trabalho proprioceptivo tem como objetivo que o paciente perceba suas tensões. podendo abranger vários aspectos. As explicações sobre: o que é ATM.Glifarelax.termoterapia .conscientização e propriocepção .massagem . que movimentos estão envolvidos e. Após a percepção e repetição voluntária da situação inadequada.2 . o paciente pode ser capaz de descrevê-la e evitá-la. modificações posturais ou funcionais e seus hábitos. o que determinado hábito parafuncional provoca na articulação.4. assim divididos: .

doença vascular periférica ou casos de circulação sanguínea deficiente. bem como em casos de alterações neurológicas. Massagem A musculatura da cintura escapular e região cervical costuma apresentar-se muito tensa e são facilmente detectados nódulos de tensão. A utilização de baixas temperaturas. Sua aplicação é contra-indicada em casos de hipersensibilidade ao frio. seguido de massagens. deve-se massagear os músculos trapézios. Seu efeito é relaxante e relativamente analgésico.Termoterapia A termoterapia constitui-se basicamente na utilização de compressas quentes e/ou frias com o objetivo de propiciar mudanças na oxigenação da musculatura e relaxamento. e . Lateralmente. A aplicação de calor é contra-indicada em casos agudos. relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. ou crioterapia tem sua indicação nos casos de limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias. O tempo recomendado é de quinze à vinte minutos. Pode-se utilizar calor úmido sobre a região da ATM. dos músculos masseteres e temporais bilateralmente. de cima para baixo sobre as vértebras cervicais. O movimento pode ser de deslizamento póstero-anterior ou de simples pressão. na ocorrência de processos inflamatórios. . através de compressões em pontos próximos bilateralmente. Por fim. O calor é essencialmente indicado em casos crônicos em que exista tensão muscular aumentada e crises de algia. deve-se pressionar a região de mastóide e deslizar por toda a extensão do músculo esternocleidomastóideo. A massagem inicia-se pela região posterior do pescoço.

Na região facial podem ser utilizados toques e deslizamentos desde a região da órbita. porém firmes. Alguns deles podem ser mantidos mesmo após ter sido alcançado o objetivo do tratamento para garantir a estabilidade miofuncional a longo prazo. iniciando com vibração para inibir possível contração reflexa e segue-se deslizando pelo bucinador. abaixamento e rotação dos ombros. As alterações posturais globais devem ser observadas e direcionadas para um trabalho específico de fisioterapia. lateralização direita e esquerda da cabeça com alongamento e . Pode ser realizada manipulação bidigital em masseter. Seguem-se abaixo algumas sugestões: . facial. As massagens devem ser realizadas pelo indivíduo durante suas atividades diárias e podem ser seguidas por exercícios com movimentos de ombros e cabeça que auxiliem o alongamento progressivo desta musculatura. frequência e velocidade dos movimentos devem respeitar os limites individuais de cada paciente. Os dados do exame e consequente diagnóstico devem direcionar a escolha de exercícios. Durante a realização dos exercícios não pode ocorrer dor. São realizados exercícios com a musculatura cervical.musculatura cervical: elevação. hiperextensão e hiperflexão da cabeça. Uma programação específica envolvendo exercícios leva ao desenvolvimento e manutenção de um maior controle neuromuscular. Os exercícios devem trazer conforto ao paciente. A amplitude. Mioterapia A mioterapia tem indicação clara na maioria dos casos de DTM. Na região dos músculos temporais e masseteres são realizados movimentos lentos e rotatórios. mastigatória e lingual. Os exercícios podem ser indicados tanto para relaxar os músculos quanto para melhorar tônus e função.

Indicados especialmente em casos onde ocorrem desvios no percurso mandibular e/ou limitação dos movimentos. . lateralidade e protrusivo em situação dirigida. uma vez que direciona o movimento mais facilmente.rotação. Exercícios que envolvem abaixamento da base da língua ou retrusão. aumentar a amplitude ou ambos.hioídea e podem levar à contração simultânea dos músculos masseteres para evitar abertura bucal. Na presença de dificuldade em movimento de lateralidade mandibular. A massagem mostra-se mais eficiente e agradável. Considera-se uma restrição de abertura uma amplitude menor que 40 mm. pode-se associar a rotação lingual em lateralidade com esforço para levar ao movimento mandibular. O posicionamento de ponta de língua em região retro-incisiva durante o exercício de abertura e fechamento mandibular leva a facilitação do exercício. pois modificam a musculatura supra . . O objetivo do exercício pode ser organizar o movimento. com ou sem resistência devem ser evitados. acarreta maior tensão da musculatura supra-hióidea. lentamente e com precisão. Deve ser indicado o menor número de exercícios. No entanto. A orientação da mastigação e da dieta alimentar vai sendo modificada no decorrer do tratamento de acordo com a redução da sintomatologia .musculatura facial e lingual: existe uma infinidade de exercícios que trabalham esta musculatura. Terapia Miofuncional Um trabalho envolvendo respiração pode beneficiar o paciente e está relacionado diretamente com o trabalho proprioceptivo e a realização de automassagens.exercícios mandibulares: são treinados movimentos de abertura. fechamento. A língua auxilia bastante na realização dos movimentos mandibulares.

além de todo o diálogo sobre a problemática com o paciente. A próxima abordagem fonoaudiológica está totalmente baseada em Felício ( 1994 ) que sugere o início da terapia pelas técnicas de relaxamento. A mastigação deve ser treinada somente com alimentos. a eliminação de resíduos metabólicos. Além disso. O tratamento fonoaudiológico deve respeitar sempre as limitações do paciente impostas pelas etapas do tratamento odontológico. também são importantes para prevenir que durante a fonação apareça hiperatividade muscular na região laríngea e esta se dissipe para a face. As técnicas mais usadas são a de cocheiro e a de ombros. cabeça e pescoço baseada em Van Reich. A deglutição pode não necessitar de um trabalho específico. O uso de garrotes ou qualquer outro material de borracha ou silicone é contra-indicada por poder provocar sobrecarga na musculatura mastigatória. realizar o aumento da circulação sanguínea periférica. do abuso vocal e das tensões associadas. Os exercícios miofuncionais orais devem ser praticados com a . Quando a oclusão e situação articular deixam de interferir é possível que ocorra uma adaptação espontânea da fala e voz. uma vez que na maior parte dos casos. uma vez que grande parte das pessoas com DTM apresentam respiração superior. Em seguida trabalha-se com a colocação da respiração diafragmática . aliviando assim a hiperatividade muscular e a dor. um treino proprioceptivo é recomendado. O relaxamento tem o objetivo de levar o paciente a desenvolver a percepção do próprio corpo e pontos de tensão. O treino da fala e voz envolve percepção da utilização de caixas de ressonância. costuma ser consequência da mastigação inadequada. controle pneumofonoarticulatório e expansão da capacidade torácica. Na persistência das alterações.dolorosa.abdominal. sem respeitar a modificação normal de cada ciclo mastigatório. Solicita-se o padrão bilateral alternado assim que o paciente tiver condições de realizá-lo.

Estes exercícios trabalham a musculatura intrínseca da língua ( mudança de forma e movimentos finos ) e extrínseca ( movimentos para cima e para baixo. tocar com a ponta da língua os lábios superior e inferior. estalo de língua. a conduta deve ser modificada. apertar o lábio superior contra o inferior. retraindo-a. manter o haltere labial também são úteis para a . abertura e fechamento de boca com a língua sugada. Dentre os exercícios de língua estão: alargar e afilar. a fim de promover a contra-resistência do músculo orbicular dos lábios. apenas pela ação labial. puxando-a com certa força para fora. para os lados. transferindo-o do vestíbulo bucal superior para o inferior e vice . palatoglosso e hioglosso. Se ocorrer ruídos na articulação ou dores durante os exercícios. emprega-se exercícios com tubo de látex ( garrote ) de aproximadamente 15 mm de comprimento e 9 mm de espessura. Os músculos extrínsecos são: estiloglosso. Sugar a chupeta com a auréola no vestíbulo. para dentro e para fora ). estimulando a retrusão. movimentos ântero-posteriores da língua no soalho da boca ou sugada contra o palato. Os músculos intrínsecos da língua são: genioglosso e fibras musculares longitudinais inferiores e superiores.versa. evitando alterações na postura da mandíbula e assimetrias no trabalho muscular. protruindo-a. Movimentos e postura de língua na cavidade oral são fundamentais para a condição postural e funções da mandíbula. retirar da língua um elástico ortodôntico de 5/16. O objetivo final da terapia miofuncional na DTM é a adequação das funções estomatognáticas. Lábios em condição postural desocluída e evertidos. Neste caso. e que durante a mastigação e deglutição apresentam um aumento excessivo de atividade. precisam de exercicios para melhorar sua função e forma. mas um resultado imediato que ela produz é o alívio da dor pela melhor irrigação sanguínea propiciada pelos exercícios. transversais e verticais.pessoa sentada e a cabeça ereta.

alternando contração e relaxamento. masseter. o que propicia o aumento do suprimento sanguíneo. A mordedura é feita pelos caninos porque quanto mais posterior for a mordida.hipofunção dos lábios. pterigóideo medial ( elevadores ). maior força chegará às ATMs. realiza-se a mordedura suave de um tubo de látex de 9 ou 5 mm de espessura. como comumente são encontrados em apertadores dentais. Com o objetivo de treinar movimentos simétricos de abertura e fechamento da boca. orbicular dos lábios e a língua. percepção da força de mordida e alongamento dos músculos elevadores. supra-hióideos ( abaixadores da mandíbula ). O exercício com a chupeta é utilizado mesmo com adultos pela facilidade de exercitação de diversos músculos. tampouco provocar fadiga. Lábios retraídos. Nem sempre os estímulos vibratórios proporcionam relaxamento dos músculos elevadores. colocado transversalmente na boca. alem de distender e relaxar a musculatura. como por exemplo ativação de temporal. A sucção da chupeta provoca uma sensação de alívio e relaxamento da musculatura elevadora. precisam de um trabalho de relaxamento. apenas distendendo-os. O garrote pode ser utilizado. ocasionando elevação da força de contração dos . o qual deve ser tocado pelos caninos bilateralmente. associados à hiperatividade de outros músculos faciais e elevadores da mandíbula. Esse exercício pode ser feito com a pessoa usando a placa oclusal. passando de uma bochecha para a outra. mantendo-o parado no vestíbulo superior e depois no inferior sem contrair os lábios. além de alongamento sem abertura excessiva e trabalho com os bucinadores. uma vez que não se pretende elevar o tônus. Este mesmo recurso pode ser usado para os músculos elevadores. protruídos ou comprimidos. pois foi comprovado que uma vibração mecânica de 120 a 160 Hz causa mudanças no tônus. Outro recurso é colocar água morna e salgada na boca e passá-la do vestíbulo superior para o inferior alternadamente.

pão e maçã. Como os movimentos mastigatórios são relativamentes automáticos e resistentes a mudança. Os exercícios orofaciais. realiza-se o treino com alimentos. que consiste em colocar um garrote de 15 mm de comprimento na cavidade oral. após as correções oclusais. Por isso. como coco. relaxando os músculos em hiperatividade e trabalhando aqueles em desuso.3 . fechar os lábios e passá-lo de um lado para o outro sucessivamente. Já a função adequada preserva e cria condições que beneficiam a saúde do sistema. tornase importante o treino com alimentos sólidos. O processo terapêutico não pode desvincular-se da importância da tomada de consciência pela pessoa que se trata sobre esses aspectos. As técnicas auxiliares fisioterápicas para ATM descritas abaixo estão totalmente baseadas em Lopes & Rode ( 1995 ). a respiração e o relaxamento criam condições para uma boa articulação da fala e produção da voz. 2. o tratamento neuromuscular pela fisioterapia tem como objetivo devolver à musculatura sua condição de tônus. Quando a lateralização da mandíbula não provoca ruídos nas ATMs. É preciso explicar que a articulação da fala fechada e tensa pode levar à hipertonicidade e encurtamento dos músculos elevadores da mandíbula. A adequação da oclusão não garante a coordenação da deglutição e respiração nem a mastigação do alimento até uma consistência ideal. Eletroterapia É uma técnica onde se utiliza ondas eletromagnéticas ( ultra- .Meios Fisioterápicos no Tratamento das DTM Segundo Lopes & Rode ( 1995 ).4.elevadores e decréscimo dos antagonistas. possibilitando a correta mastigação. pode-se iniciar uma preparação para a mastigação bilateral.

Ultra .o calor produz uma vasodilatação.000.maior irrigação sanguínea. 4. acelerando as trocas de fluidos e a absorção celular.2 ).000 ciclos por segundo ) ( Fig. principalmente nos tecidos superficiais.sônicas ou correntes elétricas contínuas.som Equipamento que se utiliza de frequências de ondas com oscilações de 500. eliminação dos catabólitos e redução do processo inflamatório. Ondas Curtas Equipamento que se utiliza de calor profundo. * Diminuição da dor .aumento da permeabilidade das membranas. a ação das ondas sobre os nervos promove uma analgesia.000 de ciclos por segundo.o efeito térmico é o grande responsável pela diminuição da dor. * Aumento da irrigação sanguínea . Efeitos fisiológicos e terapêuticos * Efeito térmico .000 a 3. * Efeito químico . sinudoidais ou exponenciais ) com o objetivo de se obter relaxamento muscular e melhora das condições circulatórias e inflamatórias. 4. havendo aumento do consumo de substâncias nutritivas e de oxigênio. A estimulação das terminações nervosas sensoriais superficiais pode levar a vasodilatação reflexa nas arteríolas. * Efeito mecânico .o aquecimento tecidual acelera as trocas químicas e o metabolismo.1 ). O mais comumente usado são 1.120. através de ondas curtas de alta frequência ( 27.000. .000 de ciclos por segundo ( Fig.acelera as reações químicas. Efeitos fisiológicos e terapêuticos: * Aumento do metabolismo . alternadas. gerando um aumento do aporte sanguíneo na zona tratada com aumento de afluxo de substâncias nutritivas e oxigênio.

pela analgesia dos nervos sensitivos. .* Efeitos sobre o tecido muscular . * Diminuição da dor .há dilatação de arteríolas e capilares.em estados agudos devese ter cuidado porque a elevação da temperatura pode agravar os sintomas. * Efeito sobre o tecido muscular . Pode-se aplicar no tratamento de infecções e feridas superficiais. * Efeitos sobre processo inflamatórios .lei de Vant't Hoff: " Qualquer reação química pode ser acelerada pelo calor. Em estados subagudos podem-se aplicar doses mais fortes e obter melhores resultados. Efeitos fisiológicos e terapêuticos: Quando os tecidos absorvem os raios infravermelhos mais curtos penetram até as camadas mais profundas da derme ou até o tecido subcutâneo.facilita o processo de recuperação.intenso nos tecidos superficiais. " * Vasodilatação e efeitos sobre nervos sensitivos . * Efeitos sobre processos traumáticos e infecciosos . se for acelerada pelo aumento da temperatura. * Aumento do fluxo sanguíneo .a elevação da temperatura produz relaxamento muscular e eleva com eficácia a sua ação.calor produz um efeito de alívio da dor.3 ). * Diminuição da dor . 4.a radiação infravermelha é um meio efetivo para diminuir a dor. uma vez que favorece a eliminação de catabólitos e aumenta a irrigação sanguínea. Infravermelho Os raios infravermelhos são ondas eletromagnéticas emitidas por um material incandescente ( Fig. * Aumento do metabolismo . devido ao efeito direto do calor e à ação de metabólitos.facilita o relaxamento muscular e aumenta a eficácia da ação muscular.

baseadas no movimento e pressão. a frequência de 200Hz produz ação analgésica. Efeitos fisiológicos e terapêuticos: * Ação reflexa .dada pela pressão e compressão produzindo efeitos sobre a circulação linfática e sanguínea e tecidos contraturados e retraídos. • No sistema nervoso . * Contração isométrica .TENS ( Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea ) Os estimuladores clássicos de TENS geram pulsos bifásicos de duração muito reduzida e têm frequências variáveis entre 2 e 200Hz ( Fig. . 4. Massoterapia É o conjunto de manipulações terapêuticas.aumenta a temperatura. adaptadas às características de cada região a ser trabalhada. Efeitos fisiológicos e terapêuticos: * Bloqueio de condução nervosa .o que aumenta a atividade da substância gelatinosa.é favorável à mente do paciente. facilitando a nutrição.para o tratamento de extremidades imobilizadas e de musculaturas que necessitam de eletroginástica isométrica. devido ao efeito mecânico e à ação vasomotora.hiperemia ativa .aumenta o trofismo e a circulação local. * Na pele . * Nos músculos .4 ). * Treinamento cinético .leva a uma destonificação dos músculos e à redução da dor. duração e força.depende do tipo de manipulação. a circulação e eliminação dos produtos tóxicos. * Ação mecânica . * No domínio psíquico . * Massagem de corrente excitante .o estímulo tátil produz ação reflexa sobre as estruturas profundas.

Ritmo e velocidade devem ser uniformes. ficando o polegar contra os outros.Auxiliar a absorção de derrame local ao redor das articulações. mas após estabelecida não deverá mudar durante todo o tratamento. . mas não intensa e a velocidade é uniforme. 4.consiste em deslizar a mão sobre a área a ser tratada.8 ).5 ). . Pode ser usado com uma ou ambas as mãos. 4.aplica-se com as falanges distais do primeiro.A direção do movimento é circular e de acordo com a finalidade do tratamento.Superficial: pressão ligeira. . A direção do movimento é aleatória. um só músculo ou parte dele ( Fig. terceiro e quarto dedos ( Fig.6 ). .Pode ser usado com uma ou ambas as mãos. .A pressão é forte. 4. que deve fazer um movimento suave e uniforme em todos os pontos. empregando toda a mão. O ritmo deve ser uniforme e a velocidade constante ( Fig. com uma pressão constante. * Percussão .A direção é importante. sem utilizar força. .7 ). 4. .Mennel * Deslizamento . O ritmo deve ser uniforme ( Fig.Profundo: ajuda na circulação venosa e linfática. ou do segundo.É aplicada para liberar aderentes e evitar aderências em estruturas profundas. .consiste em comprimir ou prensar um grupo muscular.Técnica de classificação sueca . * Amassamento . utilizando a face palmar dos dedos. Deve-se aplicar pressão na mesma direção da circulação nervosa e linfática.consiste em uma pequena série de golpes rápidos. * Fricção . Deve-se fazer na maior parte das vezes em direção centrípeta. . .

4. para dedicar a estes locais a maior atenção. Pode ser com a mão em atitude de aplaudir ou em concha. Esta técnica é muito útil a todas as tipologias de personalidade. depois transversalmente. O término da massagem é na periferia com a intenção de dar vazão energética a todos os anéis descritos na teoria das couraças musculares. em toda a face. 4. * Percussão.empregando as mão alternadamente. * Deslizamento superficial.10 ). * Amassamento. com a ponta dos dedos ou com golpes de punho ( Fig. * Pregas cutâneas: é uma manobra realizada na mesma direção das fibras musculares.12 . de acordo com cada grupo muscular.consiste em vibrar a mão em forma de concha ( Fig. Técnica de massagem de manipulação da ATM * Deve-se buscar os pontos dolorosos. * Vibração . Consiste do seguintes passos: * Deslizamento superficial.11 e 4. 4. seguindo a direção das fibras musculares da mímica ( Figs.9 ). * Vibração. Técnica de massagem Reichiana É a flexibilidade entre a tensão e a distensão das couraças musculares. * Fricção.

* Pregas cutâneas em região de masseter e zigomático 4. realizando uma digitopressão no centro de cada feixe e percorrendo-o fazendo círculos. ( Figs. localizar os três feixes do músculo masseter. * Efetuar digitopressão no ponto pós-auricular e na porção posterior do ângulo mandibular próximo ao occipital ( Fig. Cinesioterapia É o conjunto de procedimentos dirigidos à proteção e recuperação das funções da estruturas móveis.Em nível local * Aumento da amplitude articular. * Com dedo em gancho.).16 ). * Relaxamento muscular. 4. realizar pressão digital em ponto de drenagem linfática da porção interna do ângulo da mandíbula * Repetir no lado não trabalhado.13 e 4. Efeitos fisiológicos e terapêuticos: A ação do movimento permite obter: . * Deslizamento superficial. 4.17 ). * Virar a cabeça do paciente para um dos lados.15 ). * Pontos de drenagem linfática na face. 4.14 ). * Massagear e manipular a mandíbula. ( Fig. mediante o uso de propriedades profiláticas e terapêuticas dos movimentos passivos ou ativos. tentando levar o paciente em relação central ( Fig. melhorando a nutrição e a mobilidade da cápsula. * Hiperemia e hipertermia .

* Os movimentos trabalham a musculatura através de contrações musculares que podem ser do tipo isométricas e/ou isotônicas. * Os exercícios podem ser classificados em: passivos ou autopassivos. * Fazer pequenos movimentos verticais com a cabeça. * Os exercícios contra resistência iniciam-se sempre com uma resistência mínima. ( Figs. * Repetir para o outro lado. * Segurar com a mão a pele e os músculos da nuca.Em nível geral * Podem influenciar os sistemas respiratório e cardiovascular.21 ): * Virar a cabeça para o ombro esquerdo e depois para o direito. Exercícios Terapêuticos Exercício 1 Produzem relaxamento cervical e dos ombros 4. tipo sim. * Girar o ombro para frente e para trás. ativo assistido e ativos ou livres. que deve ser aumentada gradativamente. * Colocar a mão direita sobre o ombro esquerdo e deixar pender o braço esquerdo. ( Figs. * Levantar o ombro esquerdo.18 e 4.19 ): * Sentar com os pés apoiados no chão e os dois ossos da bacia ( ísquios ) bem apoiados.. com pequenos e leves movimentos. .20 e 4. Exercício 2 Produz relaxamento da musculatura do pescoço 4. soltando os maxilares e a língua.

repetindo de três a cinco vezes. Abrir a boca. * Soltar a nuca e virar a cabeça novamente para a direita e esquerda. contando até dez e reiniciar. Exercício 6 Trabalha-se os músculos pterigóideo medial e lateral 4. 4. contar até dez e relaxar. 4. levar a mandíbula para a esquerda e para a direita. contar até dez. Repetir de três a cinco vezes. Exercício 3 Trabalha-se os músculos risório e zigomático ). contar até dez e reiniciar o exercício. relaxar. . contar até dez. forçando ao máximo o movimento lateral. ( Fig.* Fazer círculos com a cabeça.23 ). Realizar um sorriso forçado. dos olhos e levantador dos lábios ( Fig.24 ). Exercício 5 Trabalha-se os músculos supra . ( Fig.25 ). Abrir lentamente a boca ao máximo. Repetir de três a cinco vezes. olhos. relaxar. Relaxar. contar até dez e reiniciar.hióideos ( Fig. nariz. Enrugar toda a face. 4. cinco vezes de cada lado. contar até dez e reiniciar. liberando toda a expressão. Repetir de três a cinco vezes. lábios.22 Exercício 4 Trabalha-se os músculos orbicular dos lábios.

Com a boca entreaberta. Repetir de três a quatro vezes. realizar pequenos movimentos coma cabeça como se quisesse crescer. tentando encostar a ponta no queixo. passando a língua nas bochechas. ( Figs. Exercício 10 Trabalha-se com os músculos da coluna cervical superior ( C1. C2 ). Realizar movimento lingual. ( Fig. inspirar pelo nariz e expirar pela boca. 4. Contar até cinco e repetir de três a quatro vezes. Com os lábios entreabertos.28 e 4. fazendo com que o ar leve à fibrilação dos lábios. Exercício 9 Trabalha-se com os músculos da língua e o platisma 4. Em pé: posição relaxada.Exercício 7 Trabalha-se com os músculos da língua e masseter ).27 ). Relaxar alguns segundos e repetir de três a quatro vezes. 4. gengivas e toda a região interna da boca. Relaxar e repetir de três a cinco vezes. pés paralelos e braços soltos ao longo do corpo.26 Exercício 8 Trabalha-se os músculos bucinador e orbicular dos lábios ( Fig. . Realizar pequenos movimentos da cabeça. músculo reto posterior maior da cabeça. colocar a língua para fora. relaxando a musculatura cervical superior. lembrando uma expressão de talvez. músculo reto posterior menor da cabeça. com a ponta do nariz como se desenhasse uma gota.29 ). Nesta mesma posição.

5 ). da formada onda e possibilitar a interposição . A acupuntura consiste na introdução de agulhas em pontos privilegiados da pele.2. Quando a queixa principal de um paciente caracteriza um quadro de DTM. Existem vários tipos de aparelhos eletrônicos para se proceder à estimulação elétrica das agulhas que devem oferecer possibilidades de controle de voltagem. enquanto a doença seria exatamente o contrário. com ritmo circadiano.4 . ou de 24 horas. O acupuntor deve detectar no seu paciente as possíveis desarmonias no fluxo da energia. na medida em que uma se transforma na outra.4. Outra opção terapêutica. tendo em vista a obtenção de uma resposta terapêutica bem determinada. Os meridianos cujos trajetos passam pela vizinhança da ATM e dos músculos mastigadores são: vesícula biliar. olhos. Além disso. da intensidade. É capaz de detectar muito mais informações do que qualquer médico tradicional. A energia vital flui pelo nosso organismo através dos meridianos de uma forma cíclica. Ele observa as mudanças mais sutis que possam ocorrer na superfície da pele e da boca. deve-se identificar qual dos meridianos que se projeta para essa região está afetado pelo desequilíbrio energético. se exteriorizam na superfície da pele. é a utilização da analgesia através da acupuntura ( Fig. as energias yin e yang ciclam ao longo dos meridianos. devido ao fato de que todos os órgãos. através de seus meridianos. intestino grosso. De acordo com a perspectiva da acupuntura. estômago. nariz e orelhas.Acupuntura As considerações abaixo estão totalmente baseadas em Bauer ( 1995 ). da frequência. triplo aquecedor e intestino delgado. o estado de saúde corresponde a uma condição de equilíbrio e harmonia na circulação da energia. para alívio das dores relacionadas com a DTM. a desarmonia.

Muitos pacientes com distúrbios funcionais do aparelho mastigador apresentam problemas emocionais tão severos que o melhor seria encaminhá-los primeiro para um especialista. Barros ( 1995 ) recomenda a técnica de relaxamento por sugestão.avalia se a situação tem implicações relevantes ou irrelevantes. Sendo assim. através da colocação de agulhas semipermanentes. assim como as solicitações do ambiente onde vivem. para depois eliminar a maloclusão. estressoras ou não. A utilização concomitante da auriculopuntura. Lazarus & Folkman. benignas ou malignas. os indivíduos utilizam todo o conhecimento que podem conseguir através dos recursos intelectuais e emocionais que possuem.realiza o . * avaliação secundária ou avaliação de coping . casos de pacientes neuróticos e com problemas emocionais profundos não devem ser tratados sem o auxílio de psicólogos. As técnicas do chamado tratamento autógeno apresentam uma solução bastante eficaz e colaboram na instituição do tratamento. 2. Geralmente. O mesmo autor ainda relata ter observado casos de pacientes que estavam sendo tratados por causa do bruxismo e que se suicidaram durante o período de tratamento com dentistas.4. Portnoi ( 1995 ) afirma que a avaliação cognitiva se compõem de três etapas: * avaliação primária .Tratamento Psicológico Molina ( 1995 ) refere que o objetivo principal do tratamento é reduzir ou eliminar a tensão. realizando uma avaliação cognitiva. citados por Portnoi ( 1995 ). auxilia consideravelmente.de intervalos de repouso. afirmam que para compreender e atender suas próprias necessidades.5 . a utilização de uma sessão de eletroacupuntura por semana é o suficiente para que se consiga eliminação completa. ou ótima melhora do quadro doloroso.

assim como o seu relacionamento na oclusão ou articulação. classifica os articuladores de acordo com a articulação condilar em: * ARCON .levantamento dos recursos que possui para lidar com a situação. aos quais podem fixar-se os modelos superior e inferior ".sem articulação condilar. Ex: Hannau Weinberg. * reavaliação .Terapêutica Protética . ou seja. Heartwell Jr. quais são as opções disponíveis para controlar ou diminuir os possíveis prejuízos envolvidos na situação.com articulação condilar. 6 ). referem que os propósitos primários do articulador são: * ter movimentos similares ou reproduzir os movimentos da mandíbula a fim de auxiliar no estudo da oclusão existente na dentição natural. Bergstrom.as informações obtidas nas etapas anteriores podem resultar em mudanças avaliativas e na retomada de todo o processo. * auxiliar no diagnóstico de problemas dentários existentes nas dentições natural e artificial. * ajudar no planejamemto dos procedimentos dentários que envolvam a posição e o contorno de dentes naturais e artificiais.Mix * NÃO .Oclusão Articuladores Rodi & Zani ( 1995 ) afirmam que no Glossary of Prosthodontic Terms ( 1977 ) a definição de articulador é: " um dispositivo mecânico que representa as ATM's e os maxilares. citado por Rodi & Zani ( 1995 ). citados por Rode & Zani ( 1995 ). 2. citado por Rode & Zani ( 1995 ).6 .ARCON . Ex: Whip . & Rahn. classifica os articuladores em quatro grupos: ( Fig.4. .

* confortáveis quando bem ajustados. * podem ser usados numa diversidade de sinais e sintomas. * Semi . Placa de Sved. Placa inferior e Placa de Gelb. * facilidade na confecção. Os tipos de placas.* Arbitrários ou de MONSON * Posicionais ou estáticos ( oclusores ). Front platteau. férulas e outros dispositivos de mordida encontrados são: Jig de mordida. * os efeitos terapêuticos sobre músculos e articulações são obtidos . Placa de Lerman. * resposta positiva rápida dos sinais e sintomas. * efeitos colaterais mínimos. * constituem uma forma não invasiva e conservadora de tratamento. Férula estabilizadora inferior. * período de uso relativamente curto: semanas ou meses. Férula estabilizadora superior. * efeitos estéticos indesejáveis ausentes. * podem ser utilizados com outras formas de tratamento. Placas e Férulas Molina ( 1995 ) afirma que as placas e férulas de mordida são dispositivos intrabucais que são colocados sobre as superfícies dentárias com a finalidade de diminuir os sinais e sintomas de disfunção muscular. Placa de mordida superior. * a eficiência tem sido comprovada em estudos clínicos e experimentais.ajustáveis. O mesmo autor ainda refere que as maiores vantagens na utilização desses dispositivos terapêuticos são: * custo bastante reduzido. * Totalmente ajustáveis. articular ou inibir a presença de atividades parafuncionais. Férula reposicinadora mandibular.

* para diminuir a frequência de mordida de lábio e bochecha. * no tratamento dos distúrbios articulares. As placas de mordida têm sido indicadas nas seguintes situações clínicas: * para eliminação temporária das interferências oclusais. * como pré . fonação e outras podem ser realizadas com pouca interferência do aparelho. citados por Netto. Araújo. * as funções de mastigação. * para diminuir a hiperatividade muscular. * para alterar as relações do côndilo com o disco e cavidade glenóide. * para melhorar a eficiência mastigatória. * no tratamento da contratura e imobilização muscular protetiva. Rego ( 1995 ). * para obter relaxamento muscular.requisito para iniciar o procedimento de ajuste oclusal. * para favorecer a cicatrização e remodelamento na ATM. ajuste oclusal é o estabelecimento da relação funcional da dentição. * no tratamento dos sinais e sintomas de bruxismo. * no tratamento dos sinais e sintomas da síndrome da dor e disfunção miofascial. para o .rapidamente. * para eliminar a miosite. Ajuste Oclusal Segundo Cardoso & Baratieri. inclusive a dor e a inflamação local. * para reposicionar o disco articular deslocado anterior e internamente. * para diminuir ou eliminar temporariamnete o nível de informação tátil e proprioceptiva a partir da membrana periodontal e cápsula articular.

assim recontornado. através de desgaste. * como terapia coadjuvante na presença de distúrbios musculares e articulares. * como terapia coadjuvante no tratamento de alguns casos de bruxismo em que o fator oclusal está envolvido. afirma que desgaste seletivo é um procedimento através do qual as superfícies oclusais dos dentes são precisamente alteradas para melhorar os padrões de contatos dentários. Netto.perfeito equilíbrio com as demais estruturas do sistema estomatognático. * quando a estabilidade em determinada posição e movimento mandibular encontra-se comprometida seriamente. Molina ( 1995 ) relata que o ajuste oclusal tem sido indicado nas seguintes situações clínicas: * para eliminar o trauma por oclusão que está presente sobre um ou mais dente. citado pelos mesmos autores ( 1995 ). tenha contatos oclusais que preencham o objetivo do tratamento. Okeson. * após tratamento ortodôntico. * na presença de pequenas mordidas abertas. . * movimento de protrusão. melhorando a eficiência e a função desse sistema. A estrutura dentária e seletivamnete removida até que o dente. Rego ( 1995 ) referem que o primeiro dos princípios que orientam o ajuste oclusal estabelece que o desgaste seletivo deve ser realizado em duas etapas bem definidas e separadas por um período mínimo de uma semana: * em relação cêntrica mandibular. * antes de iniciar um tratamento protético. Araújo. * para melhorar a posição postural mandibular e aumentar o nível de coordenação e repouso dos músculos mastigadores disfuncionais. * nos movimentos de lateralidades direita e esquerda ( lados de trabalho e balanceio ).

principalmente no segmento posterior.Terapia Ortodôntica Molina ( 1995 ) considera que a ortodontia só é utilizada após ter finalizado a terapia oclusal principal e coadjuvante. Geralmente é utilizada quando os principais sinais e sintomas de dor e disfunção miofascial e/ou temporomandibular foram aliviados ou eliminados e o paciente encontra-se bastante estável. 2. por exemplo. * verticalização de dentes posteriores. 1982 ) e o Encontro dos Especialistas na reunião anual da Sociedade Americana de Equilíbrio Oclusal ( Chicago. * melhorar o número de guias oclusais.7 . * eliminação da rotação de dentes.4. * aumentar a estabilidade do sistema. * extrusão de dentes anteriores para melhorar a guia protrusiva. 1987 ) se manifestam da seguinte maneira com relação ao tratamento cirúrgico dos distúrbios internos aticulares: * os pacientes devem ser submetidos a cirurgia articular apenas . * obtenção de movimento mesial ou distal de dentes posteriores para aumentar o número de dentes de suporte no segmento posterior. * extrusão de dentes posteriores. O mesmo autor ainda cita os principais objetivos da terapia ortodôntica como tratamento coadjuvante das DTM: * eliminação da mordida cruzada.Terapêutica Cirúrgica Molina ( 1995 ) refere que a conferência da Associação Dental Americana ( Chicago. placas e férulas de mordida e ajuste oclusal. * diminuir ou aumentar o overjet e o overbite de acordo com a oclusão presente no indivíduo.

Rodrigues ( 1988 ) relatam que a cirurgia de ATM pode ser dividida em duas categorias. A decisão entre reparar ou remover o disco é durante o ( artroscopia ) e . Os procedimentos básicos são reparar o mecanismo deslocado ou meniscectomia. Souza. lesão articular e creptação. remodelação de disco articular e lise de adesões. * pacientes que apresentam sinais e sintomas crônicos ou agudos persistentes. as mais comuns são perda auditiva e paralisia facial. má oclusão. nos quais a dor é o componente principal e os sinais e sintomas são resistentes à terapia convencional.quando outras formas de tratamento foram utilizadas e os resultados considerados insatisfatórios. Na artroscopia é introduzida uma cânula com uma lente para vídeo no espaço articular superior. devido ao risco de perda auditiva durante este procedimento. e vários tipos de terapia devem ter sido utilizadas antes de encaminhar para cirurgia. Das complicações mais graves . As complicações são raras. Pode ocorrer infecção. lesão do ramo temporal do nervo facial. Garcia. * Artrotomia As indicações incluem sintomas intoleráveis. A sequela mais comum é a persistência dos sintomas. a fechada a aberta ( artrotomia ): * Artroscopia As indicações para a artroscopia são falha do tratamento conservador ou dúvida diagnóstica. O aspecto mais importante é a melhora da abertura da boca. Pode ser feita uma incisão lateral para permitir a introdução de instrumentos para biópsia. * as formas de tratamento pré-cirúrgico devem ter seguido critérios racionais e adequados. fístula sinovial. Garcia. sem respostas ao tratamento conservador. Está contra-indicada em infecção regional ou em caso de audição em um único ouvido.

Se houver ausência da cabeça do côndilo da mandíbula. complexo zigomático. O tratamento varia de acordo com a extensão do distúrbio. Os pacientes devem ser advertidos quanto à possibilidade de persistência de creptação. Quando as estruturas articulares estiverem presentes. com hipodesenvolvimento de ouvido. enxerto autógeno costocondral é indicado. com desvio para o lado afetado. Sendo assim. . além da paresia facial. Luz ( 1995 ) refere que as principais indicações cirúrgicas são: Hiperplasia Unilateral do Processo Condilar da Mandíbula Representa um aumento de volume lento e progressivo da cabeça da mandíbula. Síndrome do Primeiro e Segundo Arcos Branquiais É um distúrbio de desenvolvimento em que há hipoplasia. podendo haver disfunção articular. osteotomias da mandíbula e da maxila podem ser associadas ao tratamento. sendo usualmente indicada condilectomia. Há variantes da hiperplasia do processo condilar que atingem toda a hemimandíbula. visando a construção de uma nova articulação. resultando em assimetria facial.ato cirúrgico. má oclusão e micrognatismo. geralmente unilateral. músculo e glândula parótida. desordens mastigatórias e dor ocasional. O tratamento varia de acordo com a extensão da hiperplasia. ou osteotomias da maxila. processo condilar e ângulo mandibular. causando espessamento na região do corpo. a fim de corrigir a assimetria. são indicadas osteotomias na região do ramo mandibular. Ocorrem assimetria mandibular. As malformações da mandíbula podem ir desde discretas alterações na ATM até à agenesia do ramo mandibular. Esta síndrome apresenta expressividade variável. em geral manifestada por mordida aberta posterior unilateral. Frequentemente é encontada má oclusão importante. Esta modalidade de tratamento visa a resolução da má oclusão e da assimetria facial. Existe a possibilidade de rotação da maxila.

onde fica contido. cirurgia artroscópica. Para as luxações recidivantes pode-se citar: eminectomia. vias sub- . Para as irredutíveis podem-se destacar como exemplos: Hayward ( 1963 ) e Lewis ( 1981 ). Luxação É a perda de contato entre as superfícies articulares. representada por poliartrite decorrente de sinovite proliferativa difusa. Pode haver sintomatologia dolorosa e limitação à abertura da boca. Artrite Reumatóide Doença sistêmica. O trauma ou a solicitação extrema durante a abertura máxima da boca são os fatores desencadeantes mais comuns. sendo que é de grande valor para o bom resultado pós-operatório a reabilitação protética. Fraturas Podem ser extra ou intracapsulares. O procedimento cirúrgico indicado é a condilectomia alta. Existem basicamente dois tipos de tratamento cirúrgico para as luxações nas quais não ocorreu fratura: para as irredutíveis e para as recidivantes. entre outras. podendo evoluir para anquilose. podendo ocorrer durante tratamento dentário prolongado e intubação orotraqueal . condilectomia. osteotomia. Os métodos cirúrgicos utilizados são: via pós-auricular. com deslocamento da cabeça do côndilo da mandíbula numa posição anterior ao tubérculo articular.Osteoartrite É uma artropatia originária das superfícies articulares e que envolve secundariamente o osso subjacente. Artroplastias podem ser necessárias diante do quadro de anquilose.

ocorre deslocamento anterior e medial do disco. com ou sem pressão. Quando os procedimentos conservadores não levam à melhora. Disfunções com Envolvimento do Disco Articular Representam uma relação anormal do disco articular com a cabeça da mandíbula.CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo desse trabalho teórico foi pesquisar a etiologia e tratamento das DTMs. Em geral. As controvérsias existentes e os questionamentos que surgem . sendo a mais adequada e sobretudo a mais funcional aquela que passa através da massa anquilosada. pode-se realizar uma resecção óssea em diferentes regiões do ramo ascendente. Anquilose Representa a limitação parcial ou total do movimento mandibular e é decorrente de união óssea ou fibrosa entre as superfícies articulares. A osteossíntese pode ser com fios de aço ou placas. há indicação de tratamento cirúrgico.angular de Risdon. pré-auricular e intra-oral. portanto o mais alto possível. Quanto à técnica cirúrgica. A discoplastia é preconizada e a condilectomia alta pode ser utilizada em casos de alterações degenerativas. A meniscectomia deverá ser utilizada somente nos casos de perfuração extensa. 3 .

perante um paciente com DTM que procura o atendimento fonoaudiológico. a aplicação de modalidades terapêuticas não invasivas. Porém. Tornou-se bastante popular. seguindo metodologias aceitas internacionalmente. No entanto. então. Tal grupo acreditava que a presença de contatos prematuros teriam a capacidade de alterar a posição mandibular e condilar. passou-se a observar que esses mesmos pacientes . fisioterapia. foram as principais motivações para esta pesquisa. Apesar do aumento do número de estudos realizados nesta área. principalmente em relação à sua etiologia e tratamento. Partindo-se desses conceitos. voltavam a apresentar os mesmos sintomas. resultado de conclusões de pesquisas bem elaboradas. com o passar do tempo e o surgimento de novas instituições voltadas especificamente para o estudo das DTM. causando contrações musculares anormais e consequente dor. é possível encontrar dois períodos bastante distintos na literatura. condições psicológicas e posturais. iniciado conjuntamente com os relatos de Costen. Dessa forma. Ao se considerar a etiologia do problema. condições sistêmicas. O primeiro. onde se considerava vários outros fatores contribuintes como a presença de hábitos parafuncionais. tornaram-se bastante populares procedimentos irreversíveis de correção oclusal como desgaste seletivo e Reabilitação Oral. na década de 30. Esse último grupo de pensamento tem se tornado bastante fortalecido ultimamente. ainda existem muitas controvérsias. parece ser consenso atualmente que uma etiologia única não . foi inaugurado um novo período na literatura. como a utilização de placas oclusais. entre outras. medicação. que normalmente norteia os procedimentos de tratamento. onde os fatores oclusais eram considerados como sendo os causadores dos sintomas de DTM. tratados com correção oclusal.

diversos tipos de tratamento têm sido sugeridos: extração dos dentes. sendo assim torna-se necessário não só um enfoque psicológico. consta do alívio dos sintomas através da administração de um analgésico que minimiza a dor. passo inicial e fundamental para o sucesso do tratamento. sempre com o acompanhamento do cirurgião-dentista. fatores oclusais. milenar técnica chinesa. O estresse parece ser um fator primordial. técnicas alternativas são aceitas cientificamente. ou seja. muitas vezes são necessários tratamentos multidisciplinares. hoje reconhecida pela Medicina. estresse e problemas emocionais que podem reduzir a capacidade adaptativa deste sistema de forma suficiente a levar à caracterização da disfunção. A partir do diagnóstico correto. Existem fatores traumáticos na região da ATM. sendo um problema de etiologia multifatorial e consequentemente. alterações musculares. placas e férulas oclusais. Um conhecimento adicional sobre anatomia. faixa etária onde a síndrome ocorre com maior frequência . como é o caso da Acupuntura. sexo mais afetado e métodos de tratamento mais eficiente é também indispensável. mas também um relaxamento físico e mental. problemas degenerativos. biomecânica normal da ATM. aquele que vai atuar no sintoma e não necessariamente na etiologia. perdas dentárias.existe. diagnóstico. cirurgia da . O tratamento de suporte. desgaste seletivo. sinais e sintomas. hábitos parafuncionais. Pela evolução natural. deve-se indicar a especialidade mais apropriada para atender a disfunção. O tratamento de casos de DTM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema. classificação. alterações esqueléticas. que deve ser a mola mestra do tratamento. efeitos de radioterapia na região da cabeça e pescoço. dessa forma. a fim de controlar o estado emocional e até melhorar o relacionamento entre profissional e paciente. Os primeiros pesquisadores reconheceram a oclusão como uma das causas principais do problema.

Em alguns casos. .M.M.S. Santos. . BAUER. Pancast. & RODE.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUIAR.A. 1988. N. .J.121-38. S. 26 (2):37-45.Como eu trato os problemas da articulação temporomandibular . 4 . S. CZLUSNIAK.Avaliação radiográfica da posição condílea em pacientes portadores de más-oclusões classe II divisão 1 e classe divisão 2 de Angle. p. M.Acupuntura. CABEZAS. p. São Paulo.J.J. . A. C. 1993. In: FILHO. BARROS.G. 175-82. São Paulo. 1988. – Tratamento das disfunções craniomandibulares ATM.ATM e outros têm sido utilizados com relativo sucesso. 1998. J.Tratamento das disfunções craniomandibulares ATM. 2 (1):3-20. O.L. & FERES.M. E. DOUGLAS. .Desordens temporomandibulares.R. torna-se importante coadjuvante no tratamento global do indivíduo. p.Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo. 566p. 1995. É frequente a utilização de técnicas auxiliares fisioterápicas para o tratamento da ATM como a eletroterapia. BIANCHINI. 1997. In: BARROS. p. Fisiologia aplicada à prática odontológica. São Paulo. . .P. . São Paulo.Ortodontia. Odont. Frôntis Editorial. . Utilizando ondas eletromagnéticas obtém-se relaxamento muscular e melhora das condições circulatórias e inflamatórias. a atuação do fonoaudiólogo. J. 205-7.A.Técnica de relaxamento por sugestão. Postgrado. G. Este tratamento vai depender da fase de tratamento odontológico que o paciente se encontra e de quais são seus sintomas atuais.L. Santos. & RODE. J. 805-20. In: Fonoaudiologia Hoje. 1995. In: BARROS. Roca. Todas as informações contidas neste trabalho são de suma importância àqueles que pretendem encaminhar-se para o complexo caminho do diagnóstico e tratamento das DTM.Introduccion al diagnostico y terapia miofuncional su integracion tratamiento ortopedico maxilofacial.T. J.

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