DATA___/____/____ OCORRNCIA N___________ VTR __________ PONTO BASE _________

HORA AVISO________ HORA SADA _______ HORA LOCAL _______ HORA

HOSPITAL_______
VTRS DE
APOIO_______________________________________________________________________
TIPO DE OCORRNCIA

ACIDENTE DE TRNSITO ______________X _____________ CAPOTAMENTO

QUEDA DE MOTO ATROPELAMENTO QUEDA DE BICICLETA QUEDA DE
ALTURA ______M

AGRESSO FISICA AGRESSO SEXUAL FAF FAB AFOGAMENTO

QUEIMADURA Grau______ Agente__________ URGNCIA OBSTTRICA
INTOXICAO EXGENA _______________ URGNCIA PSIQUITRICA CRISE
CONVULSIVA

DESMAIO ATAQUE DE ANIMAL ___________ URGNCIA CARDACA

ESTRUTURA COLAPSADA
SOTERRAMENTO/DESABAMENTO/DESMORONAMENTO?

TRANSPORTE
Origem_______________ Destino________________
URGNCIA RESPIRATRIA QTA RECUSA DE ATENDIMENTO SOCORRIDO
POR TERCEIROS

OUTROS _______________________________________
SITUAO DA VTIMA

PEDESTRE
EM AUTO
EM BICICLETA
EM MOTOCICLETA
OUTROS _______________
POSIO DA VTIMA

CONDUTOR
PASSAGEIRO DIANTEIRO
PASSAGEIRO TRASEIRO
GARUPA/CARONA
CADEIRA DE BEB
CARROCERIA
PASSAGEIRO EM GERAL
EM DECBITO
Ventral
Lateral
Dorsal

CONDIES DE SEGURANA

SIM NO
USAVA CAPACETE? SIM NO
USAVA CINTO DE SEGURANA? SIM NO
FAIXA DE PEDESTRE? SIM NO
ATIVAO DO AIR-BAG?

LOCAL DA OCORRNCIA
ENDEREO _____________________________________________ N __________
COMP.________________ BAIRRO____________
MUNICPIO_________________________UF____
PONTO DE REFERNCIA
______________________________________________________________
SOLICITANTE______________________________________________________________
DADOS DA VTIMA
NOME__________________________________________________ IDADE__________ SEXO F( )
M( )
ENDEREO _____________________________________________ N __________
COMP.________________ BAIRRO____________
MUNICPIO_________________________UF____
RG/CPF_______________________________ TELEFONE (
) ____________________
LOCALIZAO DA LESO
1- CONTUSO
2-ESCORIAO
3 AMPUTAO
4- AVULSO
5- QUEIMADURA
6- FRATURAS
7- LUXAO
8-FERIMENTO
9- FAF
10- FAB
11- OUTRAS LESES
SSVV
PA_______
FC_______
FR_______
T_______
SPO2________
GLASGOW __________
ETR_____________
PUPILAS ( ) Miose (

)Midrase (

) Anisocoria ( )Isocrica

PROCEDIMENTOS EFETUADOS