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ASSISTNCIA CLNICA INTEGRADA CRIANDO S/C
ENTREVISTA DE ENCAMINHAMENTO:
Nome: Idade: Entrevista feita com:
Pai Me Prprio
DATA: REG. N
DN:
Motivo da Consulta:
Indicao: Vnculo: Escola: Mdico: Filiao: Pai: Profisso: Me: Profisso: Endereo: Turno: Telefone:
Orientao fornecida:
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