LINFOMAS Y PSEUDOLINFOMAS CUTÁNEOS

INTRODUCCIÓN
Para comenzar el tema debemos distinguir varios términos:

- LINFOMAS: Proliferaciones monoclonales de células linfoides (los

que nosotros conocemos son los linfomas ganglionares que se
producen en Hematología, pero hoy vamos a estudiar los de afectan
a la piel.)

- LINFOMAS CUTÁNEOS: Para poder clasificar un linfoma como

cutáneo es necearía una sola condición: que no aparezcan lesiones
extracutáneas detectables durante al menos 6 meses tras el
diagnóstico del linfoma.

- PSEUDOLINFOMAS: clínica e histológicamente son muy parecidos

a los linfomas. las únicas diferencias son:

● Proliferaciones policlonales (no monoclonales como los

linfomas) de células linfoides, por lo que son de naturaleza benigna.
● Histología semejante a los linfomas
● Relacionados con factores ambientales

Los pseudolinfomas tienen un mejor pronóstico. Muchos son

producidos por factores ambientales: medicamentos, picaduras de
insectos o artrópodos, determinadas infecciones como puede ser la
Borrelia…
LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS:
Definimos como linfomas cutáneos primarios a aquellos procesos
linfoproliferativos malignos (de linfocitos T o B) cuya primera
manifestación clínica es la presencia de lesiones cutáneas sin existir
enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico, pudiéndose
observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad.

La piel es la segunda localización en frecuencia de aparición de los

linfomas primarios extranodales, es decir, que estos linfomas
extraganglionares son los más importantes por su frecuencia después
de los digestivos.

Son linfomas No Hodking, pero no podemos usar la misma clasificación

que para los linfomas ganglionares, sino que usamos otra en la que se
distinguen Linfocitos T y B, y a partir de aquí la clasificación es otra
muy distinta:

Primarios: segundo grupo de LNH extranodal después de los

gastrointestinales (2% LNH)

- Linfoma cutáneo de células T (LCCT): Micosis Fungoide y SS. 50%

- Otros LCCT: 25%
- Linfoma cutáneo de células B (LCCB): 25%

Son diferentes de los linfomas ganglionares (en cuanto a la clínica,

evolución, pronóstico). Tienen una gran heterogeneidad clínica,
histopatológica e inmunofenotípica

Se han realizado numerosas clasificaciones en los últimos 20 años,

pero lo que necesitamos es una clasificación específica para los
linfomas cutáneos ya que como acabamos de decir, tienen un
comportamiento muy distinto. Por ello existe una clasificación bastante
reciente de hace 10 años hecha por un grupo Europeo de investigación
en el cáncer: En la siguiente tabla vemos (siempre hablando de
linfocitos primarios), que aparecen primariamente en piel, porque hay
otros que alcanzan la piel pero se originan en otro sitio:

LCCT: son más frecuentes que los de células B. Constituyen el 75% de

todos los linfomas.
- Tenemos un grupo indolente que se van instaurando a lo largo de
varios años cuando se van estableciendo como: micosis fungoide,
reticulosis pagetoide…
- Otro agresivos: CD30- (muy parecido a los de antes pero más
agresivos)
- Provisionales: se llaman así porque aun no se conocen tanto como
para incluirles en un grupo u otro.

LCCB:
- Indolentes: como el caso del inmunocitoma (antes se llamaba
linfoma zona marginal. Estos evolucionan a lo largo de años y años
con un pronóstico mejor
- Intermedio
- Provisionales
LINFOMA CUT 1º CÉL T LINFOMA CUT 1º CEL B

INDOLENTES:MICOSIS FUNGOIDE ± INDOLENTES:

MFolicular - Linfoma centrofolicular
- Reticulosis pagetoide - Inmunocitoma (L z marginal)
- Papulosis linfomatoide
- LT cél grandes CD30+ INTERMEDIO
Anaplás inmunoblást, pleom - LB de células grandes de las piernas

AGRESIVOS: SS PROVISIONALES
- LT células grandes CD30- - LB de células grandes intravasculares
- Inmunobl, pleom - Plasmocitoma

PROVISIONALES
- Piel laxas granulomatosa
- LT pleom cel peq/med
- LT subcut tipo paniculitis

Una vez visto todo este galimatías de clasificaciones nos vamos a centrar
en la micosis fungoide (que es la más frecuente e importante), pero antes
de nada debemos mencionar unas características comunes a todos los
linfomas cutáneos de células T:

• Afectación cutánea exclusiva ó predominante

• Grado de epidermotropismo relacionado con la maduración de las

células neoplásicas. Las proliferaciones linfocíticas de células t van a
llegar a la epidermis situándose entre los queratinocitos
(normalmente en epidermis no se encuentran linfocitos). A mayor
gravedad mayor epidermotropismo

• Progresión natural desde una enfermedad localizada a enfermedad

cutánea diseminada (toda la piel del organismo), pudiendo después
 afectar a otros microorganismos. Tendrá un peor pronóstico a
medida que progrese la enfermedad.

MICOSIS FUNGOIDE INICIAL

Es un linfoma cutáneo de células T que no tiene nada que ver con la
etiología micótica, pero este término se acuñó cuando se desconocía
que se trataba de un linfoma y por lo tanto no había tratamiento para
él, por lo que las lesiones evolucionaban hasta formar tumores
fungosos (con apariencia de setas).

En su forma clásica presenta 3 etapas:

1) FASE PREMICÓSICA O INICIAL: es una etapa indolente, muy
difícil hacer el diagnóstico definitivo de la enfermedad ya que no
tenemos posibilidad de tener una técnica de diagnóstico definitivo.
2) FASE EN PLACAS: las lesiones son más específicas, tanto la clínica
como histológicamente.
3) FASE DE TUMORES: a la que se debe su nombre, pero que
actualmente no se ve porque se trata antes

La evolución de la enfermedad es muy larga, pudiendo transcurrir

15-20 años, por lo que se empieza con tratamientos más suaves, hasta
llegar a tratamientos más agresivos

CLÍNICA
Viene determinada por la fase en la que se
encuentre:
1) FASE PREMICÓSICA O INICIAL: sólo
podemos sospechar que se trata de una micosis
fungoide, ya que presenta como máculas o
placas eritematosas con la existencia o no de
un leve prurito. También se la conoce como
parapsoriasis por su similitud morfológica a la
 psoriasis. Las lesiones aparecen como una única placa o múltiples
placas con descamación fina en su superficie, de tamaño
variable y de distribución irregular en áreas no fotoexpuestas
(sobre todo en el tronco).

En esta fase lo sospechamos clínicamente al ver esa placa por

experiencias anteriores, pero no podemos llegar más allá. Si sólo
biopsiamos, el resultado que obtendremos es un infiltrado
linfocitario inespecífico que corresponde con el una dermatitis
crónica inespecífica (diagnóstico histopatológico), por lo que no
podemos confirmar el diagnóstico.

Esta fase puede durar de 2-5 años. Si sospechamos de micosis

fungoide, debemos seguir y biopsiarlo de vez en cuando.

Lesiones eritematosas cuyo prurito va aumentando

y vemos que con corticoides van bien. Vigilamos
esas placas mediante biospsias periódicas ya que se
pueden convertir en algo más

Polimorfismo y asimetría

2) FASE EN PLACAS: las placas se va haciendo más evidentes,

mostrándose como lesiones infiltradas almohadilladas. Presentan
una localización típica que es en la cabeza de las cejas, cursando
con alopecia de la misma, o en cualquier punto donde se localice.
 También se puede presentar como una infiltración difusa con
múltiples pequeñas lesiones rojizas. La biopsia mostrará un
infiltrado de linfocitos anómalos que invaden la epidermis:
epidermotropismo. No obstante, la analítica es totalmente
anodina porque estos linfomas están limitados a la piel al menos
durante los 6 primeros meses, según reza la definición, aunque en
realidad es mucho más tiempo (como hemos visto, es una
enfermedad de larga evolución, 15-20 años). La característica
principal de este estadio son las placas infiltradas, con morfología
diversa y distinta localización. A veces, estas placas pueden
ulcerarse. En ocasiones, en el interior de estas placas pueden haber
zonas de piel respetadas

Piel engrosada y otras lesiones infiltradas por otras

células (como pueden ser los linfocitros) eritematosas
más pequeñas.

Infiltración almohadillada. Esta es una localización

frecuente que produce alopecia de la ceja de
forma UNILATERAL.

Placa distinta al resto de la piel, está un poco

infiltrada.

Desde el punto de vista clínico son: elevaciones sobreelevadas,

recubiertas de piel normal, fina, brillante. En este caso
prácticamente tenía el todo el cuerpo afectado (incluso en rodillas) como
vemos en la foto.
En esta fase la Hematología es todavía normal: el análisis de sangre o
gota gruesa (para ver las formas jóvenes) es totalmente normal, ¿por
qué? Porque el linfocito cutáneo queda limitado solamente a la piel.

Afectan a tronco. Son

placas más irregulares,
algunas más grandes.
Pueden superponerse
unas con otras o
aparecer en zonas nuevas. Es frecuente que aparezcan zonas ulceradas.

Pueden aparecer lesiones

violáceas. Aquí se ve que ya
llevan tiempo. Dentro de las
placas puede haber zonas de piel
más respetadas.

Placas muy infiltradas y eritematosas. Conforme

mayor es el número de placas mayor es el prurito

Muchas veces las placas se vuelven

exudativas, son como húmedas
produciéndose una plasmorragia.
 Aquí vemos una mujer en 2
estadios de la enfermedad:
comienza en las mejillas y
mentón, y en el estadio
final se extiende por toda la
cara, dando un aspecto
envejecido. El final de esto
es el fallecimiento de estos
pacientes bien por las terapias agresivas que tenemos que usar o por la
afectación de otros órganos.

En esta foto se ve como al final de esta fase

aparecen ya tumores

Infiltración difusa de toda la piel que no

hace falta tocar para saber que va a estar
endurecida

Todo el cuerpo lleno de placas y

ulceraciones. Falleció a las pocas semanas
o meses
3) FASE DE TUMORES: cuando las placas se hacen mucho más
infiltradas, sobre ellas pueden crecer tumores. Esta fase ya no se
ve en la actualidad gracias a los tratamientos actuales.

Reticulosarcomas

HISTOPATOLOGÍA
- Previamente al estadio de placas, en el estudio histológico sólo
podemos ver un infiltrado linfocitario inespecífico.
- Ya en el estadio de placas vemos un infiltrado de linfocitos con
núcleos hendidos, morfología anómala e invasión de la epidermis
que puede ser difusa o en sábana o se agrupan en acúmulos
denominados microabcesos de Pautrier (grupos de pequeños
linfocitos arriñonados)
- Finalmente, en el período tumoral, aparece gran pleomorfismo
celular en la lesión con atipias importantes.
SÍDROME DE SÉZARI
Suele empezar de forma distinta a la Micosis Fungoide. Se presenta
como un eritrodermia insidosa, de causa desconocida, pero que
evoluciona muy rápidamente afectando a toda la superficie cutánea.

En la anatomía patológica podemos apreciar linfocitos cerebriformes

denominados células de Sézary. Se acompaña de adenomegalias
superficiales y alteraciones hematológicas: en sangre < de 1000
células de Sézary/mm3. Tiene peor pronóstico que la micosis
fungoide y evolución más corta.

Una eritrodermia que no tenga una etiología conocida debemos pensar

que se trate de un linfoma cutáneo. Si se tratase de un Sd. de Sézari el
eritema sería intenso al igual que el prurito, y toda la piel estaría
infiltrada de forma difusa por linfocitos atípicos.
LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS B

- Son menos frecuentes que los linfomas T

- Tiene una morfología parecida pero no son tan
extensos como por ejemplo la Micosis Fungoide
- A pesar que hay distintos tipos, presentan un
comportamiento clínico homogéneo
- No existe correlación entre la clínica y el
pronóstico
- La división en subgrupos no tiene importancia
clínica
- Las lesiones presentan diversas morfología:
• Placas más o menos infiltradas
• Nódulos
•Tumores
- Su tratamiento será igual para todos

DIAGNÓSTICO DE LINFOMA CUTÁNEO ( Tanto T como B)

- Sospecha clínica de linfoma
- Confirmación histológica por biopsia
- Descartar linfomas extracutáneos mediado TC o estudio de médula
ósea
- Una vez que sabemos que es exclusivamente cutáneo hacemos un
estudio inmunohistoquímico: anticuerpos monoclonales, que
determina el fenotipo:
• CD 30, CD 20 y CD 79
• CD 3 y CD 4
- Reordenamiento monoclonal para saber que estamos ante un
linfoma y no ante un pseudolinfoma (es policlonal), auqneu
normalmente la clínica nos suele orientar.
FACTORES FAVORABLES DE LINFOMA CUTÁNEO
- Ausencia de lesiones extracutáneas en los 6 meses posteriores al
tratamiento
- Presencia de lesiones aisladas o regionales
- Entrada en remisión completa
- Fenotipo B (es de mejor pronóstico que los linfomas T)

TRATAMIENTO MF

• Con efecto cutáneo directo

– Fototerapia: PUVA, UVB, UVB b.e. (luz ultravioleta de banda

estrecha) porque la longitud de onda de la radiación que
emiten es mucho mas específica y los efectos secundarios que
producen son menores

– Quimioterapia: mecloretamina, carmustina (aplicadas

tópicamente sobre la piel). Inicialmente es bastante eficaz
sobre las placas pero pueden hacer que los linfocitos se
sensibilicen (en el caso de la mecloretamina) y produzcan
dermatitis de contacto.

– Corticoides tópicos

– Retinoides tópicos

– Radioterapia: Baño de electrones, convencional (no se hace en

fases precoces).

• Tratamientos sistémicos

– Mono/poliquimioterapia

– Fotoféresis

– Inmunomoduladres: IFN, bexaroteno, IL2

 – TMO

PSEUDOLINFOMAS
Se parecen clínica e histológicamente (proliferación de linfocitos T) al
linfoma, pero dicha proliferación es policlonal. Aparecen generalmente
como consecuencia de una factor ambiental: fármacos, picaduras de
insectos…

Las formas más frecuentes son:

- Linfocitoma Cutis: muy parecido al linfoma. Se presenta como una

lesión sobreelevada, infiltrada, única (generalmente) recubierta de
piel translúcida, fina y edematosa. Puede regresar
espontáneamente. Histológicamente vemos un infiltrado muy
intenso que deja una banda subepitelial respetada, denominada
zona Grenz.
- Infiltración linfocitaria de Jessner-Kanof: aparece como
múltiples placas. A diferencia del linfoma Curtis, puede acabar
siendo verdaderos linfomas

LINFOMAS CUTÁNEOS SECUNDARIOS:

MANIFESTACIÓNES CUTÁNEAS DE LEUCEMIAS Y LINFOMAS
El linfoma o leucemia se origina en otro órgano y acaba invadiendo la
piel. Tenemos 2 tipos de lesiones:

- ESPECÍFICAS. En la biopsia encontramos las células de linfoma:

• Placas infiltradas
Nódulos y tumores

• Ulceraciones perimaleolares
• Eritrodermis específicas

- INESPECÍFICAS. No encontramos células específicas en la biopsia:

• Prurito generalizado
• Prurigo (lesiones populosas)

• Estado ictiosiforme (piel seca con

descamación)

• Pigmentaciones
•Alopecia. Eritrodermia
 •
Engrosamiento cutáneo

• Exantemas. Púrpuras

• Menor resistencia a las infecciones tóxicas.

Este esquema estaba al final de la presentación. La profesora ni siquiera

lo leyó porque ya lo habíamos explicado anteriormente. Yo lo pongo por si
alguien quiere echarle un vistazo.
 María García Palacios
Esta va dedicada para las valientes de Pediatría: mi gran Eu, Sonia, Patri, ¡!!A POR
TODAS!!!! y a Edu que no puedo decirle lo mismo (pero ya sabemos como callar a
los críos…jejeje.). Baci mille