DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO

1 - Número da Autorização

2 - Número da Guia do Prestador

3 - Número do Cartão

4 - Nome do Beneficiário

Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ _____________________________________________, que fui submetido a procedimentos
médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________, bem
como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.
Autorizo, ainda, os Médicos Auditores da GEAP, a acessar o prontuário médico-hospitalar
e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).
___________________, _____de______________ de 20____
_______________________________________________
Assinatura do Beneficiário / Responsável

DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO
1 - Número da Autorização

2 - Número da Guia do Prestador

3 - Número do Cartão

4 - Nome do Beneficiário

Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ _____________________________________________, que fui submetido a procedimentos
médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________, bem
como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.
Autorizo, ainda, os Médicos Auditores da GEAP, a acessar o prontuário médico-hospitalar
e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).
___________________, _____de______________ de 20____
_______________________________________________
Assinatura do Beneficiário / Responsável

Nome do Beneficiário Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ _____________________________________________. _____de______________ de 20____ _______________________________________________ Assinatura do Beneficiário / Responsável . ___________________. ___________________.Número do Cartão 4 .Número da Autorização 2 . que fui submetido a procedimentos médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________.Número da Guia do Prestador 3 . _____de______________ de 20____ _______________________________________________ Assinatura do Beneficiário / Responsável DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO 1 . Autorizo. bem como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.Número do Cartão 4 . a acessar o prontuário médico-hospitalar e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).Nome do Beneficiário Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ _____________________________________________.DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO 1 . Autorizo. bem como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.Número da Autorização 2 . que fui submetido a procedimentos médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________. ainda. a acessar o prontuário médico-hospitalar e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s). ainda. os Médicos Auditores da GEAP. os Médicos Auditores da GEAP.Número da Guia do Prestador 3 .

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