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TISS - GEAP - Documento Para Assinatura de Beneficiarios

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DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO

4 - Nome do Beneficiário
1 - Número da Autorização 2 - Número da Guia do Prestador 3 - Número do Cartão
Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ -
_____________________________________________, que fui submetido a procedimentos
médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________, bem
como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.
Autorizo, ainda, os Médicos Auditores da GEAP, a acessar o prontuário médico-hospitalar
e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).
___________________, _____de______________ de 20____
_______________________________________________
Assinatura do Beneficiário / Responsável
Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ -
_____________________________________________, que fui submetido a procedimentos
médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________, bem
como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.
Autorizo, ainda, os Médicos Auditores da GEAP, a acessar o prontuário médico-hospitalar
e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).
___________________, _____de______________ de 20____
_______________________________________________
Assinatura do Beneficiário / Responsável
DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO
4 - Nome do Beneficiário
1 - Número da Autorização 2 - Número da Guia do Prestador 3 - Número do Cartão
Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ -
_____________________________________________, que fui submetido a procedimentos
médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________, bem
como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.
Autorizo, ainda, os Médicos Auditores da GEAP, a acessar o prontuário médico-hospitalar
e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).
___________________, _____de______________ de 20____
_______________________________________________
Assinatura do Beneficiário / Responsável
Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ -
_____________________________________________, que fui submetido a procedimentos
médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________, bem
como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.
Autorizo, ainda, os Médicos Auditores da GEAP, a acessar o prontuário médico-hospitalar
e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).
___________________, _____de______________ de 20____
_______________________________________________
Assinatura do Beneficiário / Responsável
DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO
DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO
4 - Nome do Beneficiário
4 - Nome do Beneficiário
1 - Número da Autorização
1 - Número da Autorização
2 - Número da Guia do Prestador
2 - Número da Guia do Prestador
3 - Número do Cartão
3 - Número do Cartão

Número da Guia do Prestador 3 .DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO 1 .Número da Autorização 2 . Autorizo. os Médicos Auditores da GEAP. bem como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito. os Médicos Auditores da GEAP. ainda. a acessar o prontuário médico-hospitalar e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s). que fui submetido a procedimentos médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________. ___________________. ___________________.Número da Guia do Prestador 3 . _____de______________ de 20____ _______________________________________________ Assinatura do Beneficiário / Responsável DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO 1 . bem como autorizo à Geap a descontar de meus vencimentos a cota de participação a que estiver sujeito.Número do Cartão 4 .Nome do Beneficiário Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ _____________________________________________. a acessar o prontuário médico-hospitalar e demais documentos pertinentes ao(s) procedimento(s) realizado(s).Nome do Beneficiário Declaro que estive presente no prestador credenciado – Código: ___________________ _____________________________________________. Autorizo.Número do Cartão 4 . ainda. _____de______________ de 20____ _______________________________________________ Assinatura do Beneficiário / Responsável .Número da Autorização 2 . que fui submetido a procedimentos médicos ou odontológicos relativos à _____________________________________________.

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