Prof Lisie Tocci Justo Luvizutto

Uninove

Psicologia em Sade.

A MORTE E O MORRER
Em seu livro Sobre a Morte e o Morrer, a Dra. Elizabeth descreve cinco estgios pelos quais os doentes em estado terminal passam. Esses estgios provm um guia til para compreender as diferentes fases que podem atravessar os doentes beira da morte. Mas no so absolutos: nem todos atravessam todos os estgios, nesta exata seqncia. Porm, este paradigma se usado de maneira flexvel pode ser instrumento valioso para compreender o comportamento do paciente. Primeiro estgio: NEGAO E ISOLAMENTO Dentre os mais de 200 pacientes moribundos entrevistados pela equipe da Dra. Elizabeth, ao tomar conscincia do fato de sua doena fatal sobretudo quando informado de sua situao de maneira abrupta ou inesperada , um nmero significativo de pessoas reagiu com a seguinte expresso: No, eu no, no pode ser verdade. Com freqncia, alguns enfermos buscam outras opinies mdicas, inclusive, refazendo todos os exames. Outros manifestam a negao de maneira implcita: continuam a falar com otimismo de planos para o futuro, sobre o que faro quando melhorar, ou chegam mesmo a abandonar completamente o tratamento. A negativa uma reao tpica quando o doente vem a saber que sua doena mortal. Acredita que isso pode acontecer a beltrano e fulano, menos com ele. A negao da morte defendida pela instituio (hospital) e por seu pessoal, o doente recebe reforos para se manter no estgio de negao, porque assim o pessoal do hospital protegido, evitando o risco do envolvimento afetivo. Alguns pacientes se isolam evitam toda e qualquer comunicao com quem possa acabar com a sua negao, isto , falar sobre a doena. Quando so indagados se desejam alguma coisa, respondem coisas do tipo: Deixe-me em paz! ou No me aborream!. As pessoas que rodeiam o enfermo grave devem compreender essa negao como um sinal claro de que ele no est preparado emocionalmente para enfrentar a verdade nesse momento. O que se deve fazer trat-lo como a qualquer ser humano necessitado e lembrar-se de que algumas pessoas precisam desta no-aceitao, que no devem ser foradas artificialmente s porque gostaramos que assim fosse. A negao funciona como um pra-choque depois de notcias inesperadas e chocantes, deixando que o paciente se recupere com o tempo. Entretanto, no significa 1

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que ele no queira ou no se sinta feliz e aliviado em poder conversar com algum sobre a morte prxima. Este dilogo dever acontecer conforme a convenincia do paciente. Dentre os entrevistados, constatou-se tambm que muitos usaram a negao diante de membros da equipe hospitalar, escolhiam (entre os familiares ou entre a equipe hospitalar) com quem pudessem discutir assuntos ligados sua morte iminente e fingiam melhora aos olhos daqueles que no suportavam a idia do seu passamento. As reaes no trabalho com pacientes contribuem para seu bem-estar ou sua piora. Nem sempre se pode afirmar explicitamente que o paciente est, de fato, em fase terminal. Antes de qualquer coisa, preciso descobrir as necessidades dele, certificandose de suas foras, de suas fraquezas, procurando uma comunicao aberta ou sutil para avaliar se o paciente quer encarar a realidade. A Dra. Elizabeth mostra com exemplo que era essencial a negao, para que uma paciente continuasse equilibrada. Era uma mulher de 28 anos, me de duas crianas em idade pr-escolar. Ela era incapaz de reconhecer a proximidade de seu fim quando mal comeava a curtir seus filhos, e agarrava-se desesperadamente ao apoio dado pelo curandeiro que a convencera de sua excelente sade. Foram necessrios semanas e meses de companhia, o mais das vezes silenciosa, para ajud-la a aceitar a morte sem suicdio e sem psicose. Lentamente a realidade da evidncia se instala, transformando a personalidade. Essa modificao de atitude ocorre, quase sempre, com mais rapidez quando o doente encontra algum capaz de conversar com ele de forma realista e de compartilhar os seus sentimentos de medo, angstia e insegurana. E, nesse momento, ser-lhe- possvel abandonar a atitude de negao e passar para o estgio seguinte. Segundo estgio: A RAIVA medida que o mecanismo de negao vai se atenuando, o moribundo comea a experimentar sentimentos de raiva, de revolta, de inveja e de ressentimento. Neste estgio, dirige a hostilidade contra o mdico, o enfermeiro, o assistente social, os visitantes; critica a comida, os tratamentos, os exames, as regras da instituio, tudo! muito difcil, do ponto de vista da famlia e do pessoal do hospital, lidar com o estgio da raiva. A clera do paciente um simples grito: Por que eu?. Poucos se colocam no lugar do enfermo e se perguntam de onde vem essa raiva. Talvez tambm ficaramos com raiva se fossem interrompidas to prematuramente as atividades de nossas vidas; se todas as construes que comeamos tivessem de ficar inacabadas; se tivssemos economizado um dinheiro suado para desfrutar mais tarde de alguns anos de descanso e prazer. Devemos entender isso pois ele sofre pelo fato de que outros 2

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permanecero vivos, enquanto ele deve morrer. Que faramos de nossa raiva, seno extravas-la naqueles que provavelmente desfrutaro de tudo isto? Temos de aprender a ouvir os nossos pacientes e at, s vezes, a suportar alguma raiva irracional, sabendo que o alvio proveniente do fato de t-la externado contribuir para melhor aceitar as horas finais. Um paciente que respeitado e compreendido, a quem so dispensados tempo e ateno, logo abaixar a voz e diminuir suas exigncias irascveis. Saber que um ser humano de valor, que necessita de cuidados. Conseguiremos fazer isso quando tivermos enfrentado o medo da morte, os nossos desejos de destruio e nos tivermos compenetrado de nossas prprias defesas, que podem interferir nos cuidados com o enfermo. Quando assumimos a raiva em termos pessoais, retribumos com uma raiva ainda maior, alimentando o comportamento hostil do paciente. A Dra. Elizabeth comenta que os pacientes mais difceis de se lidar so os ricos, bem-sucedidos homens de negcios, pessoas muito importantes e dominadoras. Quando esto prestes a perder tudo no admitem que somos todos iguais. Lutam at o fim e, no raro, perdem a oportunidade de aceitar humildemente a morte, como um desenlace inevitvel. Provocam rejeio, raiva e so os mais desesperados de todos. O Dr. Hans O. Mauksch, Ph.D., num excelente comentrio sobre este estgio, diz com razo que Deus o alvo privilegiado para a clera, dado que Ele visto, arbitrariamente, como Aquele que impe a sentena de morte. Ningum, porm, deve se sentir chocado por essa declarao de raiva, dado que tal fato no s permissvel com inevitvel, visto que tambm Deus agenta bem isso. Terceiro estgio: BARGANHA Neste estgio constata-se, muito freqentemente, o desejo que os pacientes manifestam em realizar acordos por um pouco mais de tempo. Realizam pactos consigo mesmos: Se eu me curar, farei isto ou aquilo. Barganham sobretudo com Deus mesmo pessoas que nunca falaram com Deus , com a inteno de conseguir um indulto temporal ou mudana de seu destino. Regateiam com o mdico, ao qual fazem promessas materiais no caso de que consiga faz-los continuar vivendo. Negociam com a prpria Morte ameaadora, como ilustra magnificamente Bergman no filme O Stimo Selo, com a partida de xadrez entre o Cavaleiro e a Morte. Fenmenos semelhantes se do tambm entre os parentes. Se no conseguimos enfrentar os tristes acontecimentos e nos revoltamos contra Deus e as pessoas, talvez possamos ser bem-sucedidos entrando em algum tipo de 3

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acordo que adie o desfecho inevitvel: Se Deus decidiu levar-me deste mundo e no atendeu a meus apelos cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma. Isso acontece com os filhos que primeiro exigem, batem os ps, se zangam mas acabam pedindo por favor: se eu ficar boazinha a semana toda e lavar a loua toda noite, voc deixa eu ir? A barganha, na realidade, uma tentativa de adiamento; tem de incluir um prmio oferecido por bom comportamento. H solicitaes, por exemplo, de poderem cumprir uma meta, pelo menos, como de fosse o ltimo pedido que fizessem. A Dra. Elizabeth cita o caso de um paciente que desejou estar vivo para poder ir ao casamento do filho. Conseguiu e quando chegou ao hospital de volta, falou para ela: No se esquea de que tenho outro filho!. Ela salienta que difcil para os pacientes cumprirem as promessas de que seria o ltimo pedido, ou seja, so como crianas que dizem: Nunca mais brigo com minha irm, se vocs deixarem eu ir. Psicologicamente, as promessas podem estar associadas a uma culpa recndita. Portanto importante que elas no sejam menosprezadas. O trabalho nesse sentido feito em equipe, na tentativa de se descobrir se a culpa por no ter freqentado a igreja com mais assiduidade (trabalho para o capelo) ou se existem desejos hostis mais profundos e inconscientes que aceleram tais culpas (trabalho para os psiclogos). Quarto estgio: DEPRESSO Ao final do tempo de barganha, o paciente ingressa no estgio de depresso. Neste estado de decaimento, j no entrev mais possibilidades; a vida se acabou; tudo est irremediavelmente perdido. Entra num perodo de silncio interior, fechando-se em si mesmo, somente manifestando um pequeno interesse ttico por aqueles que o atendem de forma imediata. Encargos financeiros vm juntar-se ao tratamento e hospitalizao. O custo elevado tem obrigado muitos pacientes a venderem suas nicas posses, a no manterem a casa que construram para a velhice, a no mandarem um filho para a faculdade e, quem sabe, a no realizarem muitos sonhos. Se sentem culpados por causa disso. Em seu livro, a Dra. Elizabeth tenta diferenciar dois tipos de depresso, os quais devem ter tratamento diferenciado: * Depresso reativa: primeiro a pessoa lamenta perdas passadas, as coisas que no fez, os erros cometidos. quando o paciente se sente, por exemplo, incapaz de conviver com a prpria doena e morte iminente, porque h muitas pessoas que 4

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precisavam de cuidados e aparentemente no h quem as ajude. Procuramos encoraj-la a olhar o lado risonho da vida, as coisas positivas e coloridas que a circundam. Dra. Elizabeth cita o caso de uma me que teve tranqilidade em saber que suas crianas estavam bem, brincavam felizes no jardim, seus boletins continuavam com notas boas, apesar da ausncia dela. * Depresso preparatria: no pesar preparatrio h pouca ou nenhuma necessidade de palavras. O paciente est preste a perder tudo e todos a quem ama, com sinais de que resolveu seus negcios inacabados. Se deixarmos que exteriorize seu pesar, aceitar mais facilmente a situao e ficar agradecido aos que puderem estar com ele neste estado de depresso sem repetir constantemente que no fique triste. Em geral, um toque carinhoso de mo, um afago nos cabelos, ou apenas um silencioso sentar-se ao lado. esta a hora em que o paciente pode pedir para rezar, em que comea a se ocupar com coisas que esto sua frente e no com as que ficaram para trs. a hora em que a interferncia excessiva de visitantes que tentam reanim-lo retarda sua preparao emocional, em vez de incentiv-la. Este tipo de depresso necessrio e benfico, se o paciente tiver de morrer num estgio de aceitao e paz. A Dra. Elizabeth cita o exemplo de um enfermo que tinha a perspectiva de um tratamento adicional promissor, mas que no lhe deu nimo algum. As entrevistas revelaram uma tendncia para se desapegar desta vida. Ficava triste por se ver forado a lutar pela vida, quando estava pronto a se preparar para a morte. No geral, durante esta fase a assistncia difcil e rdua. Provoca culpa e outros sentimentos de aflio, como insegurana quanto capacidade profissional da equipe hospitalar. Numa sociedade como a nossa em que as emoes so altamente controladas as demonstraes de sentimentos e a exibio de lgrimas so consideradas como tabus. Dificilmente se tolera esse tipo de tristeza e responde-se a algum que chora com um superficial: tenha coragem! Os parentes merecem ateno especial durante esta fase. Pode acontecer que os familiares mais prximos entrem num estado de depresso to intenso e duradouro, que cheguem a apresentar sintomas somticos, s vezes graves, como por exemplo a morte de um membro, logo aps a morte do paciente. importante que os familiares sejam estimulados a manifestar abertamente os seus sentimentos de pesar, perda e separao, a fim de poderem superar gradativamente esse tempo to difcil.

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Quinto estgio: ACEITAO O ltimo estgio se realiza quando o paciente capaz de alcanar a aceitao. Isto no significa que ele tome uma atitude cmoda e espere passivamente a morte como algo bem-vindo, ou seja, no uma resignao. A verdadeira aceitao ocorre quando se mostra capaz de entender sua situao com todas as suas conseqncias. Em geral est cansado, mas em paz. Volta-se para dentro de si, revelando a necessidade de reviver suas experincias passadas mais significativas como uma forma de resumir o valor da sua vida e procurar o seu sentido mais profundo. Sente necessidade de dormir mais vezes, igual a um beb recm-nascido, mas no sentido inverso. No se pode confundir aceitao com estado de felicidade. quase uma fuga de sentimentos, como se a dor estivesse se esvanecido, a luta tivesse cessado e fosse chegado o momento do repouso derradeiro antes da longa viagem, no dizer de um paciente. A famlia tambm carece de ajuda, compreenso e apoio, mais do que o paciente, pois as visitas passam a ser indesejadas, bem como as notcias e problemas do mundo exterior no lhe interessam mais. o perodo em que se desliga a televiso. As conversas passam de verbais para no-verbais. provvel que o doente queira apenas segurar nossa mo e que se permanea em silncio. Essa presena pode ser a garantia de que ficaremos por perto at o fim, dando-lhe a segurana de que no foi abandonado. E um leve aperto de mo, um olhar, um recostar no travesseiro podem dizer mais do que muitas palavras proferidas. Para quem no se perturba diante de quem est prestes a morrer, estes momentos de silncio podem encerrar as comunicaes mais significativas. Mas como saber se um paciente se encontra neste estgio ou se est se entregando cedo demais?. Se no soubermos distinguir estas duas situaes, fazemos, mais mal do que bem aos pacientes, e nos sentimos frustrados em nossos esforos, alm de fazermos de sua morte uma ltima e penosa experincia. Devemos tomar conscincia do enorme trabalho em alcanar este estgio de aceitao. Como j foi dito, os pacientes que melhor reagem so aqueles que foram encorajados a extravasar suas raivas, a chorar durante o pesar preparatrio, a comunicar seus temores e fantasias a quem puder sentar-se e ouvi-los em silncio. O doente j no tem mais medo ou angstia. Ele chega ao final em bons termos com a realidade: Minha hora est chegando e tudo est bem. A aceitao no exclui totalmente a esperana: espera-se sempre pela descoberta de um novo tratamento, de um novo produto, a ocorrncia de um milagre... A esperana a ltima que morre e est presente em todos os estgios.

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So fatores que dificultam a aceitao da morte: Desequilbrio financeiro que o tratamento da doena ou a falta daquela pessoa podem acarretar famlia. Dificuldade da pessoa em aceitar cuidados, quando esta estiver acostumada com o cuidar. Histria e elaborao de perdas anteriores e crenas com relao a morte. Momento em que a morte ocorre no ciclo da vida, quanto mais jovem for o paciente, mais difcil ser a aceitao de sua morte. A morte sbita impede os familiares de elaborarem gradativamente o luto, ao contrrio da morte prolongada. A fim de ajudar o paciente e seus familiares o profissional da sade pode: Ajudar a pessoa a enfrentar a crise, auxiliando-a a expressar seus sentimentos. Ajudar a pessoa a descobrir os fatos, desmistificando fantasias e esclarecendo suas dvidas, evitando especulaes sobre a doena. No dar a pessoa uma falsa confiana, oferecendo ajuda e reconhecendo a validade de seus temores No encorajar a pessoa a culpar as outras. Ajud-la a aceitar ajuda. Incentivar e sugerir uma reorganizao das tarefas cotidianas, para que a pessoa receba assistncia.

BIBLIOGRAFIA KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo, Martins Fontes, 1992.