Dados Demogrficos

Idade: Gnero: Estado Civil:

_________ anos Solteiro (a) Vivo (a) 4 ano Sim Casado (a) Divorciado / Separado (a) 12 ano Unio de Facto Ensino Superior

Habilitaes Literrias: Tem ou j teve comportamentos aditivos? Se tem, qual (is) o tipo de substncia: Se teve, qual (is) o tipo de substncia: H quanto tempo deixou? J teve alguma recada? Se sim, quantas? Com quem vivia antes de ser institucionalizado?

9 ano No

Cocana Ecstasy Cocana Ecstasy Menos de 1 ano Sim _________ vezes Pai

Herona lcool Herona lcool Entre 1 e 3 anos No

Cannabis Tabaco Cannabis Tabaco Mais de 3 anos

LSD Outro LSD Outro

Me

Irmo(s)

Namorado (a)

Companheiro (a)/Cnjuge Com que idade iniciou _________ anos o consumo? Qual era a sua Estudava ocupao quando comeou a consumir? Enumere as 3 pessoas mais importantes na sua vida (grau de parentesco): De quem a culpa da Governantes crise?

Outro (s)

Trabalhava

Desempregado (a)

Outra

Povo

Conjuntura econmica mundial

Minha