MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

,
Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Lopes Pires Xavier Paulo H. W. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio . Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V.

................................... Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO ....... Raquel Autran Coelho...............SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA . Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ........... Maria Angelina S................................................................................................................................................ Mylene Castelo Branco............................ Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA................................................................................................................ Danyelle Craveiro de Aquino Veras........................................... Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA . Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL ......... Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ........................... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ........................................ Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE ....... Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA . João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ... Francisco das Chagas Medeiros............ Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ .......................................................................................... Francisco Pimentel Cavalcante........................................... Fábio Farias Almeida. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ................................... Maria Angelina S................. Zenilda Vieira Bruno........ Paulo George de Sousa Barros........... Danyelle Craveiro de Aquino Veras............................................................................... Francisco Pimentel Cavalcante................................. José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES ........................... ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO .................................................. Francisco das Chagas Medeiros......... Regina Coeli......... Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA ... Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ...................... Medeiros...................... Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS ................... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO ......... Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA .............................

......................... Gelma Peixoto.................... Paulo H.... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER ............................................................ Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO ..................... Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES .................... UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ .... João Vanilson S..................... Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V............................................................................... 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS .................... Luiz G........................ Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND............ Porto Pinheiro...... Silvia Menescal.................................. 171 Rodney P......................... Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL........ Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ............ Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA ..... W................... Luciana Bruno............................................ Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO . Sérgio Michilles.... UMA INTRODUÇÃO ......................................... Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL .................................... Manoel Oliveira Filho e Francisco C....... Maria Angelina S............................. Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME ........................... Angelina S...... Vasconcelos.......................................... Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ..................................AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ..... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ........... Manoel Oliveira Filho e Francisco C.................................. Aguiar....... Martins 7 ............................................. Ribeiro........... Ricardo Oliveira Santiago........... Daniele Craveiro.................. 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier............. Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ...... 128 Manoel Martins Neto.......... 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA ........... Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES .

que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento. pois provoca aumento de morbidade física. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. divididos em porção abdominal e pélvico. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. possui uma continência menos profunda. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. permitindo esvaziamento vesical. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. responsivo a estímulos parassimpáticos que. O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima. em contraste com o correspondente masculino. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica. como conseqüências. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 .INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea. encontra-se o músculo detrusor. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos. além de provocar contração no músculo detrusor. O impacto psicossocial é considerável. Assim. No segmento superior da bexiga. desembocando na base da bexiga. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior. contrai a musculatura longitudinal da uretra. A uretra. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra.

prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal. Etiologia Instabilidade do detrusor. Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. farmacológica. vaginite atrófica. Uretrocele infecções provocadas por obstrução. Retenção urinária por sobrefluxo. infecção.uretral adequado. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. Estes são: a Urgência Miccional. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. diferenciando em alguns aspectos característicos. 9 . Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana. Associada a condições médicas e fatores funcionais. Incontinência psicogênica (funcional). constipação. reversíveis ou não. tais como: delirium. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. endócrina. Anormalidades congênitas. sintomáticos. psicológica. restrição de movimentos. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000.

.Classificação Grau I .inflamação. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. cálculo. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 . entre outras.perda urinária aos médios esforços atividade física leve. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter. Incont.. deficiência intrínseca.perda urinária contínua ou aos mínimos esforços.) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária.neoplasias. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical. extrofia vesical.. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Irritação vesical por infecção. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC. Grau III .perda urinária aos grandes esforços. atrofia pós-menopausa. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. Grau II .

11 .

Exame Físico Deve ser o mais completo possível. gotejamento. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. principalmente. orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas. continentes e incontinentes. provavelmente. volume. perde urina? Ao chegar em casa. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. perde urina? Se tiver desejo em urinar. por pelo menos 48 horas. polaciúria e noctúria. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume.Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. Três afirmativas no Grupo B definem. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade.

calcemia e hipovitaminoses. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. glicemia. 5. Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. 6. Função renal. 4. Sumário de urina. Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas. Em repouso. Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. 13 . Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária. 2.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade. em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço. 7. contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes. 3. Urinocultura se suspeição de infecção. Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar.

Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper). reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência. Índice de cura varia de 40-80%. Menos de 50% sucesso em longo prazo. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica.TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia. Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais.Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias.2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor. podendo ser manipulados. FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC). Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico. por no mínimo 3 meses. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. Procedimento antiincontinência. Terapia hormonal tópico ou oral. menores efeitos colaterais. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos .Imipramina (Tofranil e Depramina ) .Melhores resultados no tratamento medicamentoso. Muznai e Gittes. Pode levar a retenção urinária. -Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais. Minimamente invasiva. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. Staney. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência. padrão ouro para IUE 14 . Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga. Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico . ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1.50mg vo à noite. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. em menopausadas. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. osteomielite púbica e não corrige cistocele. tratar obesidade e constipação intestinal.

Marlex...... Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica.. assim como IUE grau III. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora. Exige precisão técnica e é de alto custo.-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR.. O alto custo do material é a principal desvantagem. 15 . bexiga neurogênica.... A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos.. Prolene)... TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média. Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas... e corrige cistocele até grau II. pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal....??.. fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic...... Estes podem ser intrauretrais.... Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica.... Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca.por hipermobilidade. ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK). utilizando o princípio do sling. insucesso com sling e bexiga neurogênica. Cura entre 80 a 90%.. sem fixação..... RECONSTR.... associado ou não a obesidade severa. Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??. Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal.-??. Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga. O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios... lesão uretral grave... intravaginais e externos. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos....

cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória. 16 . Falha elevada. Dificuldade de urinar.OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. vagina contraída. prolapso. Dificuldade de urinar. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral. rejeição material sintético. infecção do trato urinário. Falha erosão. Cistocele com incontinência leve. infecção do trato urinário. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária. erosão do sling. Cirurgia reconstrutiva. Incontinência de esforço recorrente. instabilidade de detrusor. Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. instabilidade de detrusor. mecânica. COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. Incontinência Neurogênica.

questionário urinário e diário miccional.MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. JÁ. fatores de risco. Newman. MD. impacto na qualidade de vida. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. Adaptado de Fanti. Colling. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis. Paciente deseja reavaliação e tratamento. SIM Incontinência persiste. et al. Agency for Health Care Policy and Research. J. Opção terapêutica inicial. Rockville. DK. 17 .

enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 . quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse. qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim. quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar.FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. espirra. não e ocasionalmente . doença. SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. infecções ou outros problemas renais? Explique. refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos.________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim. guaraná. pula ou corre? Se sexualmente ativa. ri. por quantos anos?_______ Tem asma. quantas carteiras por dia ___. levanta.

Trazer na próxima consulta médica. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 . Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. Instruções: Começar com a primeira urina da manhã.SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais. Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece.

Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. Chapter 69. Catherine & DuBeau. Redman.UPTODATE 6. Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar. Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome. Oliveira Filho. ed Fortaleza: UFC/MEAC. 162(1): 135-7. BJOG 2000 Feb.htm 7. 10. Abrams P: Urodynamic techniques. J Urol 1989 Aug. Gorton E. NY: Springer-Verlag Inc. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov. 2000: 12-1 15. Tratado de Ginecologia. Fulford SC. Coop J.fisterra. 45(11 Suppl): 1S-47S. Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer. New York. São Paulo : Fundo Editorial Byk. 2 Edition. MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05. Disponível em www. Monga A. 2nd ed. Cummings JM. MD: Treatment of urinary incontinence May 26. Francisco Manuelito. 1 . 2.HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. Artes Médicas. nd 13. 2000. 5. 16. 14. 20 . Manoel. Chapter 13. Bidmead J. F. Gonzalez R. Mosby. Cobas Otero. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health. 107(2): 147-56. Flynn R. Piato. Int Urogynecol J Pelvic Floor 9.: Stress Incontinence. 3. 1998. J Urol 1999 Jul. 107(3): 316-9 12. a Manual da Clínica Ginecológica. 7th Edition. Catherine & DuBeau. 2nd ed. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. 2000UPTODATE 6. 1997: 17-117.org/ 8. In: Urodynamics.com. 81: 281290.1999. Sérgio F M de. 11. Am J Obstet Gynecol 1961. bmj. 2001.clinicalevidenceonline. 142(2 Pt 2): 512-5. 4. Camargo. Clinical Evidence. Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos. Disponível em http://www. discussion 520-1. Chapter 22. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence. Chagas. Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. Almeida. Koleilat N. Sebastião.com/guias2/incontinencia.2002. T F : Incontinence. Medeiros. and prolapse. Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. cystocele.

Karram MM. Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery. rectum and pelvic floor. Urol Clin North Am 1995 Aug. In: Walters MD. eds. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. 19. St. 2nd ed. Walters MD.17. Mo: Mosby. Walters MD: Chapter 14-retropubic operations for genuine stress incontinence. 18. St. 2000: 159169. 22(3): 557-77. Mo: Mosby. In: Walters MD. Weber AM: Anatomy of the lower urinary tract. 2nd ed. eds. Wein AJ: Pharmacology of incontinence. 2000: 3-13. 21 . Louis. Karram MM. Louis.

Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. em muitos casos.maus tratos. 213 e sedução art. sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. A Constituição Federal no art. vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força.000 casos de incesto pai-filha. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis.200 mulheres na faixa etária universitária. constrangimento. tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. genital ou anal). Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano. 227. sob pressão psicológica ou exploração econômica. Imagine o abuso sexual com as mesmas. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. negligência ou sevícia. a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. de violação (oral. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. abrangendo sedução. mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior. Estima-se em 200. Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Entretanto. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1. 217). pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não.ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno. o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. Sabemos da existência de violência contra o menino.000 a 300. Abuso Sexual . é mantido em segredo pela 22 . Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. com pelo menos 36. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso.

queda do rendimento escolar. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas. agressividade. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. 5. confundindo masculinidade com poder. 2. informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima.família. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado. dominação e superproteção familiar. a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. DST. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. Infelizmente. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. 3. 7. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. regressão da linguagem e do comportamento. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. lacerações em genitais. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. solidão e dificuldade de relacionamento social. comportamento sedutor. O estuprador de crianças. É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. agitação e medo. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). etc. em geral conselho tutelar. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. 6. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. 4. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. A mãe. já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. cicatrizes pelo corpo. Prestar atendimento médico. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. violência. depressão. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). sedução para com crianças. ou seja. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese). na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. atividade auto-erótica compulsiva. hemorragias.

contaminada com culpa e medo. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. choro imotivado. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. tais como. mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. Este tipo de homem. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem. Falta de controle dos impulsos. a sua atração por violência. Para definir estas instruções como abusivas. mas no fato da exploração por um adulto. 2. e o seu pobre controle de impulsos. 3. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. com apenas relações superficiais e transitórias. Características comuns dos agressores: 1. A criança não é vista como tal. cronicamente anti-social. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. autismo e/ou perda da auto-estima. A sexualidade. põem a criança em extremo perigo físico. 24 . O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. as crianças merecem a primeira consideração. Fascinação erótica por crianças. A proteção na extensão das crises é ideal. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. inquietação. porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. O abuso sexual é a forma mais oculta. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. compulsão a tomar banhos e enurese. culpa. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. Em todas as categorias de abuso. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. O estuprador é criminalmente um sociopata. não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. A sua necessidade de castigar.vítimas. Confusão de papéis. isto é. depressão.

Deve ser criada num ambiente de amizade. isto é. 5. Tem direito a alimentação. autismo e perda da auto-estima. em quaisquer circunstâncias. sexo. 25 . educação e cuidados especiais. pelo menos ao primeiro grau. Não só o coito pode traumatizar uma criança. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. enquanto ser humano e cidadão. tem direito a tratamento. confundindo masculinidade com poder. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. ou sem meios de subsistência. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. Medo e poder. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. E as crianças sem família. de paz e de fraternidade entre os povos. raça. mas no fato da exploração por um adulto. em condições de liberdade e dignidade. culpa. A criança. Não importa cor. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. Fugas e inseguranças. tais como. habitação. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. A criança precisa de amor e de compreensão. física ou mentalmente incapacitada. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. 6. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. Relações breves. recreação e assistência médica adequadas. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento.4. desde o seu nascimento. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. religião ou língua. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. depressão. dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. Culpa e traição.

Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais. SOUZA RP. cap 23 p. Rio de Janeiro. CARIDADE. São Paulo. LEE PA. 289 . Rio de Janeiro. Guanabara.302. 1998. A. 4. Porto Alegre. 8. DEWHURST J. São Paulo. A Criança em Desenvolvimento. 26 . AZEVEDO. 1997. A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto. FRANÇA. cap 7. p. MURAM D. GENIVAL VELOSO . 2. SADIGURSKY CA. H. ª 2 ed. IN: COSTA COM. pg 150-60. MURAN D. 419 .31. Guanabara. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Iglu.Violência Sexual: Aspectos psicossociais e clínicos. Roca. Abuso Sexual na Infância. São Paulo. Harper & Row do Brasil. A. Medicina Legal. Sexualidade: Corpo e Metáfora. IN: SANFILIPPO JS. E. cap 42. 6. 1994. 1994. 1977 3. Porto Alegre. São Paulo.. Artes Médicas. MAGALHÃES MLC . Psy. Pele de Asno Não é Só História. BLACK. 7.Referências Bibliográficas 1.Sexologia Criminal In: _____. 1999. Artmed. 1998 5. BEE. 2002. H. Os Segredos na Família e na Terapia Familiar. BROMBERG.

-Quantidade de 20 a 80 ml. Mal-formações do aparelho genital. e dominante. O tecido demonstra intensa vascularização. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. Tumores uterinos. sangramento endometrial disfuncional. tais como abortamento e gravidez ectópica. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. 4. o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. com glândulas justapostas e extrema fragilidade. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. hemorragia disfuncional. Quando um local se cura. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. sarcoma botrióide e tumores anexiais. DIP. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. Hipo ou hipertireoidismo. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. púrpura. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. -Intervalo de 23 a 35 dias. doença de Von Willebrand. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. sendo o primeiro bem mais freqüente. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital).SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. 27 . Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. presença de corpo estranho. hemorragia uterina endócrina. leucemias. 3. de estrogênios. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. 2. Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional. traumatismos genitais. Etiopatogenia na adolescência: . não só pelo crescimento excessivo.

LH. uso de: contraceptivos orais irregularmente. sangramento excessivo anterior. DIU. a pequenos ferimentos ou exodontias. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central. 5. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados. FSH. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. nem o hemograma.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo. Exame ginecológico: . edema de membros inferiores e/ou palpebral. T3. exoftalmia.Insuficiência renal ou hepática. sangrante ou gravídico. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal. Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. doenças hepáticas ou renais pré-existentes. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente. coagulograma. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. Pacientes com hímen íntegro. um comprimido de 8 em 8 28 .Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual). . visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. pressupor abortamento em curso. reasseguramento da paciente.Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. exercícios físicos extenuantes. 6. . da uretra. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. ou mesmo doença hemorroidária. T4 e TSH. porém não é exame obrigatório. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva. fáscies de Cushing. 500 mg. a história. serão tratados com suporte psicológico.

A partir de então se repete a progestina ciclicamente. SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração. . 5 dias após a parada da medicação. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. Após o próximo sangramento.horas ou Piroxicam. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente. o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente. que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. esta será a terapia de escolha. a fim de assegurar efeito terapêutico.O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. que deverá ocorrer. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado. um comprimido até de 12 em 12 horas. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. em média. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens. 29 . não sendo este porém o nosso tratamento de escolha. . 2 vezes ao dia. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica . Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão. comprometem o hemograma. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. durante 5 a 7 dias. na grande maioria das vezes.

et al.F. Ginecologia Infanto Juvenil. cap. 2 CHALUMEAU M et al. Arq. FEMINA. GLASS R. Appleton & Lange. In : DECHERNEY A. 21.L. Rio de Janeiro : Medsi. BORGES M.A. 1 ed. 1 ed. East Norwalk.. SPEROFF L. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Ginecologia Infanto-Juvenil. 2000.G. Metab.M.. 22(5): 323-332. Pediatric & Adolescent Gynecology. 1998. LEE P. TEIXEIRA R. p. p. 1994.H. 28(4): 901-916. 42(2): 122 129.K. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 7..H. Endocrinology and Metabolism Clinics. 9.C. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. p. Treatment. In : MAGALHÃES M. . 10.C. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. et al. Pediatrics . In : MAGALHÃES M.M.Referências Bibliográficas 1. cap. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. cap. Bras. 1995. In : ______.S.M. ANDRADE H. 97-112. PÓVOA L. 1998. 71(1): 36-40. p. 5.H. VASCONCELOS R. MURAN D. TOURINHO E.L.ANDRADE H. 8.13. 13. KASE N. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities.. SEABRA M. N. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. 1991. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. Rio de Janeiro : Medsi. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. 4. 6. PERNOLL M. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701.J.C.479-518. Puberdade Precoce. Endocrinol.C.1998. Jornal de Pediatria. 1994. HISSA M.652-655. São Paulo : Manole. . 109(1): 61-7. 205-209. 2002. 3.. 4 ed. 1999.S. 30 . and Outcome.H. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis.L. 8th ed. Estudo clínico.

Pseudopuberdade precoce (ou incompleta). levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. ocorre aos 6 a 7 anos. desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Doença orgânica do SNC: tumores. traumatismo cerebral. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura.PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. hidrocefalia. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. cisto aracnóide. Uso de medicações contendo estrogênios. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. em cerca de 50% dos casos. em 25% dos casos. entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos.independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. os eventos endócrinos são normais. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento. a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. A idade do início. tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. infecções. a baixa estatura. como por exemplo. ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. Sindrome de McCune Albright. Adrenarca prematura. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis. 31 . Assim. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética.

existência de outros casos na família. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). Além disso. provavelmente. ainda.Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. Os níveis de DHEA-S. 32 . por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes. testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. em grande proporção representadas por tumores do SNC. altura dos pais. meningite. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. Na síndrome de McCune Albright. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. antes da puberdade. Esta Síndrome decorre. ou distúrbios como encefalite. trauma cerebral ou abscesso cerebral. com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. É autolimitada e de caráter benigno. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. traumas e doenças do SNC. Idade da menarca da mãe. desenvolvimento psicomotor. internação anterior. que passam a apresentar atividade autônoma. Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. Antecedentes pessoais: tipo de parto. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. índice de Apgar. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. Exame Físico: Peso e altura Acne. a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. hirsutismo. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos.

além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico. T3 e T4. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. Dosagens hormonais.Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini. bem como sua morfologia. que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal. determinar os volumes ovariano e uterino. presença de secreções ou sangramento. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. daqueles casos com doença de maior risco. Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). Medicação de escolha: 33 . como a adrenarca ou telarca precoce. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. tamanho do clitóris. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. Hormônios tireoideanos TSH. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético. otimização da altura final. orifício himenal. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner). O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.

21. 34 .F. p. Ginecologia Infanto Juvenil.ANDRADE H. 2. cap. p.H. BORGES M. com aumento de peso e formação de estrias. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona. Chalumeau M et al. Metab. VO.C. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study.S.M. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. 4.1998. LEE P. MURAN D. Atuam na velocidade de crescimento.. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana. Rio de Janeiro : Medsi. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM. Arq. Possui efeitos glicocorticóides importantes. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. 42(2): 122 129. 5. and Outcome.H. Treatment. N.A. 8th ed.652-655. 3. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática. 109(1): 61-7. axilarca e suprimindo a menstruação. com ação antiandrogênica. . Endocrinol. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura. In : DECHERNEY A. entretanto não atua na estatura final. em duas doses diárias. Bras. In : MAGALHÃES M.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. Não atua na estatura final. reações máculopapulares. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central. Efeito colateral: ação glicocorticóide.L. Reduz a telarca. Appleton & Lange.. HISSA M. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. urticária e abscessos no local da injeção. inclusive na Síndrome de McCune Albright. 1 ed. Puberdade Precoce. Referências bibliográficas 1. como periférica. 1998. 28(4): 901-916. Pediatrics . Pediatric & Adolescent Gynecology. 1999. 6. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701.L. East Norwalk. 2002. et al. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. 1994. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. 205-209. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2000. PERNOLL M.

S. 22(5): 323-332. GLASS R. TOURINHO E. p. KASE N. .7. 71(1): 36-40. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. cap. Estudo clínico.. 1991. In : ______. 97-112.C. 1995. In : MAGALHÃES M.M. VASCONCELOS R. 1998.H. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas.C. SEABRA M. 8. PÓVOA L. TEIXEIRA R. São Paulo : Manole.H. Rio de Janeiro : Medsi. 13. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. ANDRADE H.M. 9. 1 ed.13.479-518. SPEROFF L. Jornal de Pediatria. 35 . Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. FEMINA. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. et al. Ginecologia Infanto-Juvenil... 4 ed.G.K.L.J. 1994. 10.C. cap. p.

b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. cirurgia. hiperprolactinemia.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. deficiência do hormônio de crescimento. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia. fibrose cística. Diabete. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. infecção. hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas. artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. 36 . FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. doenças sistêmicas graves. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo. desnutrição e endocrinopatias não tratadas. irradiação.

2. Endocrinology and Metabolism Clinics. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente. Mosaicos pode haver várias combinações.Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. Puberdade Precoce. 5.H. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. 21.1998. pode ter ou não virilização. BORGES M.C. 4. T3. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea. Pediatric & Adolescent Gynecology.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO . As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. prolactina. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. 42(2): 122 129. Ginecologia Infanto Juvenil. 28(4): 901-916. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. Endocrinol. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner.H.F.. 1 ed.ANDRADE H. Rio de Janeiro : Medsi. 1998. 1999.652-655. ao esquema estrogênico. cap. material para citologia hormonal. no ambulatório. Treatment. HISSA M. Pediatrics .L.L. East Norwalk. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. FSH. 37 . Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. MURAN D. 2002. Dosagens séricas de: LH. Bras.A. 205-209. PERNOLL M. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. Cariótipo: XX . 8th ed. and Outcome. 3. Metab. Appleton & Lange. p. 2000. 6.Insensibilidade androgênica incompleta. In : DECHERNEY A. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. Chalumeau M et al. p. 1994. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. et al. normalmente está inferior a idade cronológica. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia.. . Exames Laboratoriais: Colher. deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários. N. Referências Bibliográficas 1. 109(1): 61-7.M. de modo seqüencial.Síndrome de Turner XY . LEE P.S. Arq. In : MAGALHÃES M.

Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos. condiloma e carúncula uretral. uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. sarcoma botrióide e outros tumores. duas vezes ao dia por duas semanas. entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida. realizase tratamento cirúrgico. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. avermelhada na região do meato uretral. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. telarca. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. estirão do crescimento e menarca. Sua etiologia é desconhecida. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida. ou seja. sendo mais comum na raça negra. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. pubarca. Ao exame observamos uma massa anelar.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. 38 . Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. corpos estranhos. A melhora pode levar 4 semanas. mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária.

Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. tensa e sensível. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. 39 . Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias. que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. repouso e antinflamatório. O hematoma manifestase por uma massa arredondade. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. equimótica. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo.

Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Andrade. Selmo e Martins. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. 2. Quando irritação extensa ocorre. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. 5. MEDSI 1998. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito. 40 . Magalhães. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Durante o exame pode-se notar edema. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Heloísa Helena S. sem penetração vaginal. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. o por fricção do pênis na vulva da criança. Referências Bibliográficas 1. Viana. antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. que é mais bem realizada sob anestesia geral. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. Madalena Ginecologia ed. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. Se existe infecção severa. Geber. hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. M. Em outros casos. 3.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. MEDSI 1998. Pernoll April 1994. Decherney & Martin L. 4. Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. Luiz Carlos. Maria de Lourdes C. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. Artes Médicas 1994. Moore.

East Norwalk. ocasionalmente. massageando o local. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua.S. 2. sob sedação. MAGALHÃES M. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea. . In : DECHERNEY A. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. retenção urinária e. DEWHURST J. Appleton & Lange. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. 1999.deficiência de estrogênio. fazer abertura com material de ponta romba. durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria.H.ANDRADE H..M. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. Inflamação devido ao abuso sexual infantil. principalmente quando a coalescência é parcial. MURAN D. 1994. 1998.C. Líquen escleroso. 3. Rio de Janeiro. entretanto. Medsi. Rio de Janeiro. 2. à noite. PERNOLL M. SANFILIPPO JS.L. Pediatric & Adolescent Gynecology. Guanabara.L. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio. Ginecologia Infanto Juvenil. se houver sintoma a separação é aconselhável. infecção do trato urinário. MURAN D. embora devam ser esperadas recorrências. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. 41 . por no máximo 15 dias consecutivos. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local. Referências bibliográficas 1. Penfigóide cicatricial infantil (Raco). apenas uma vez.H. LEE PA. 8th ed.

na vulva.5). portanto. sem glicogênio. logo não há produção de ácido láctico.5. (+). Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. 42 . aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico. má higiene após evacuação. Vulvite: reação inflamatória mais externa. componente seco: raros leucócitos. diminuindo. assim como na adolescência. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. A vulva e mucosa vaginal são finas. mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. característica mucinóide consistência flocular. ácido da mulher adulta.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. Secreção vaginal fisiológica . Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. Mylene Castelo Branco. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico. o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. normalmente. sendo 75% de causas inespecíficas. cor esbranquiçada. Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. pH baixo (< 4.Quantidade mínima. Recém-nascida . colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência. envolvem os tecidos vulvares e vaginais. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. facilmente traumatizadas e infectadas. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus.ácido láctico. por outra criança. ácidos orgânicos .VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli. bastonetes gram. células vaginais descamadas. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. pH < 4. diaminas ausentes. ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. Há maior exposição às fezes e urina. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. Nestes casos não há odor ou prurido. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos.

corantes artificiais. ou aumento de eliminação de açúcar na urina. em geral. por mais de uma hora em assento sanitário. purulento.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas. medicamentos. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. Corpo estranho na vagina. como estresse em época de provas. não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. predomina o fluxo vaginal abundante. apresentando período de melhora e de exacerbação. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. Infecção respiratória. mais intensos nas mulheres do que nos homens. por algumas horas na urina. principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros). Agentes químicos: sabonetes. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. Na infância. Em crianças. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. Em meio externo. Infeção de pele. Fatores neurogênicos.5 da criança. Razões de natureza psicológica. sabão ou amaciantes de roupas. ardor e prurido. ou por contato genital íntimo. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. Deve-se afastar diabetes e anemia. (aguda ou crônica) e com a faixa etária. Neoplasia vaginal ou uterina. observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. Invasão de vagina por parasitose intestinal. outros alêrgenos. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. Em recém-nascidas. o fluxo é abundante. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. O pH de 6 a 7. É raro. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos. menores de 10 anos. Na adolescente. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta. nas quais acumulam-se secreções. nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos. além do uso de roupas justas e de material sintético. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. por contato sexual. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. Infecção do trato urinário. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas. não coincide com pH ideal para o 43 . desodorantes íntimos.

dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. pode ser feita de forma indireta. Início e característica das secreções vaginais. podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. que é de 5 a 5. métodos contraceptivos utilizados. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. a responsável acompanha o exame. queixas do parceiro. Nas recém-nascidas ou nas crianças. relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. A clínica de Gardnerelíase. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. ampla variedade de bactérias. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes. homogêneo. na criança e adolescente. porém como a tricomoníase. coxas flexionadas e pernas em abdução. restos celulares. A forma de transmissão é pelo contato sexual. outras queixas que não as ginecológicas. para excluir corpo estranho ou tumor. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. Escoriações vulvares. Inspeção: paciente em decúbito dorsal. quando o hímen já tem maior elasticidade. é diversa. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. acinzentada. avaliar presença de hiperemia. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta).5. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido. uso de vermífugos. edema e escoriações da vulva. Mínimo desconforto a prurido intenso. tem características próprias. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. ambiente familiar. células inflamatórias. bolhoso e de odor desagradável. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar.desenvolvimento do agente. refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. flora bacteriana e patógenos específicos. exceto se houver solicitação contrária. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. Obs. menarca. voluntário ou não. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. presença ou não de prurido ou odor fétido. diplococos gram negativos 44 . masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores. número de gestações anteriores. nível de escolaridade. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel.pode confundir com infecção urinária baixa. Disúria . Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária.

multinucleadas. Clue cels sugestivas de gardnerella. pH < 4. Cultura de secreção vaginal .intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. pelo exame direto ou corado. Torna-se desnecessária quando. 2-3 vezes ao dia.Ideal para gonococo e clamídea. e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro. em tubo de ensaio. Teste positivo sugere presença de Gardnerella.Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal. Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. Corada pelo Giernsa . Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. o que sugere cervicite herpética. banhos de assento em água morna. hifas e esporos de monília. mais freqüentemente. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina . já temos o diagnóstico. shigela. por 7-10 dias. faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico.5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. proteus. contendo ou não anti-sépticos.Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças. solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. fabricadas com fio de algodão.São de menor uso.5 pH > 4. espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho. Corada pelo Papanicoloau . Vulvovaginite micótica: 45 . tais como: Klebsiela. estafilococo. flora mista. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal . pneumococos etc Fita adesiva . cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias.Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas). Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses . HPV. Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes. Roupas soltas. herpes e raramente clamídea. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação.Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados. lactobacilos. de secreção vaginal.

Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. ocultando o encadeamento epidemiológico. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. durante 05 dias. abuso sexual. tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). transplacentária. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. com medo de perdê-lo. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. no período pré-natal. 46 . Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). cetoconazol. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. mas também. clotrinazol.Tratamento local: . As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico. Na infância ou adolescência. por secreções do colo uterino. Tratamento sistêmico: metronidazol. perianal ou genital. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento. ou por contaminação indireta. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. vaginal. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. e no pós natal. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. adquiridas in útero ou durante o parto. porque muitas vezes seus pais. miconazol.Dose única: tioconazol .Duração de 3 a 7 dias: nistatina. durante 07 dias. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única.

AMADOR. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. ou não bem esterilizadas. vol 84 No. A progesterona parece ser um fator protetor. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. Vergonha. dec 2000. 2. EYLER. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. W. (uso de drogas.Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. Impossibilidade no atendimento. Relações sexuais durante a menstruação. 4. sem permissão dos pais ou responsáveis. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach.B. July 2000.B. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. Referências Bibliográficas: 1. Saunders Company. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. acupuntura). Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). como por exemplo. culpa e preconceitos associados ao exame clínico. Philadelphia. nos dois primeiros anos após a menarca. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. L. 4. 47 . vol 2 No. PK. Clinics in Family Practice. Philadelphia. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. AE. tatuagens. Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. BRAVERMAN. W. Saunders Company. Medical Clinics of North America.

A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista. Para outros autores. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. Maria Angelina S. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório.AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. portanto. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco. Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. Medeiros. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. de profilaxia prévia. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 .

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

49

PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

50

AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

51

avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

52

com história pessoal ou familiar de pneumopatias. podendo. Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes. 6 meses da data da cirurgia. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. coronariopatias.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. Supervisão rigorosa com ECG. Suporte em UTI no pós-operatório. no entanto. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. no mínimo. cardiopatias. sem ser. Risco III: paciente com doença sistêmica grave. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia. incapacitante. Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. Vasodilatadores em situações de emergência. com limitação. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão. no momento do ato operatório. Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico. Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. porém.

quando necessário. durante o período em que a paciente continuar internada. caso ela precise. V. com heparina 5.000 UI S. C. associada a gentamicina 80mg E. V. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. 2. podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. Diminuir o tempo cirúrgico. varizes. Uso de drogas sedativas. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade. TVP (trombose venosa profunda) prévia. Uso de fisioterapia respiratória. ou endovenosas hospitalarmente. Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. ICC. Ampicilina 2g E. 5 dias antes do procedimento. 8/8h até seis horas antes da cirurgia. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. inatividade e infecções). com mais de 40 anos de idade. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. 2h antes do ato e de 12/12h. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia. C. 30 min antes do procedimento. se possível. Suspender o uso de álcool. Descartar ou tratar doenças infecciosas. Medidas físicas: deambulação precoce. Vancomicina 1g E. Associada a gentamicina 80mg E. Proceder profilaxia da mesma. atelectasias e pneumonias. exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso. V. do ponto de vista pulmonar. elevação de MMII quando em decúbito. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. em casos de doença refratária ao medicamento oral. substituindo-o por heparina 5. V. meias compressivas. se comparadas a uma paciente hígida. se necessário. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. Uso de drogas broncodilatadoras. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição.000 UI S.. trazendo-o ao peso ideal. 54 . principalmente. uso de ACO.Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente. se necessário.

C. em optando-se pela cirurgia. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. rim. C. uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. S. assim como. sempre que possível. de tal forma que. S. principalmente. Evitar distúrbios metabólicos. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. Manter glicemia menor que 200mg/dl. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. no pós-operatório. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico. assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . e a libere para a cirurgia. período aonde acontece a maior gama de complicações. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. vasos periféricos e coronarianos). Realizar a cirurgia pela manhã. promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. Pacientes anêmicas: 55 . conforme esquema abaixo. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida. Nos casos de Diabetes insulino-dependente.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides. utilizando insulina regular. caso seu quadro clínico esteja descompensado. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes.

há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. Corticosteróides 7. 3. 5 dias antes. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão.Nestas pacientes deve-se. 3. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal. 4. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. Anticonvulsivantes 6. 5. 2. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. quando houver intolerância ao ferro oral. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. ginecológicas uterina. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas. Nos demais casos.6 mg S. 56 . Broncodilatadores 5. Betabloqueadores 2. desde que as pacientes estejam sintomáticas. investigar a causa do processo anêmico. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. tratando-a. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração. Cardiotônicos 4. o que poderia comprometer o procedimento. Anti-hipertensivos 3. C. M. evitando-se as transfusões sanguíneas. São eles: 1. o que pode comprometer a cirurgia.). Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. Preferencialmente por via oral. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. parenteral. C. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. Em cirurgias de emergência. inicialmente. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo.

Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. há um risco de manipulação. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente. duração. assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia. já na sala de operação. utilização de sondas. Consentimento informado. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. etc). presença de sangramentos. cateteres. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. assim como do mesmo. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. uma vez que em cirurgias pélvicas. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). durante a indução anestésica. Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início. etc). Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. 57 . assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital. na noite anterior à cirurgia. tipo de anestesia.

porém de alto custo.OCI). Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos. Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . a 1 fase 1. podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom. bainhas. esterilizáveis e compatíveis com o monitor. sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia. jejum ou internamento hospitalar.TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. 3. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. Câmera: de tamanhos e formas variáveis. tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio. pois há: Melhor cervicoscopia. tesouras. 58 . Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. 6. Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). Monitor: televisores de boa captação. HTI ou xenon. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias.HISTEROSCOPIA . histerossonografia ou histerosalpingografia). 4. porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia. Época de realização do exame: a Idealmente. 2. Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . que dispensa exames pré-operatórios rotineiros.

Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI.9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0. a 59 . sorbitol. É inócuo. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia. Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. Em mulheres na pós-menopausa. em uso de anovulatórios ou em casos de urgência. Já nas histeroscopias cirúrgicas. por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico. glicina 1.dextrose 5%. Gravidez descartada. sangramento e perdas hídricas.excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg. o exame deve ser realizado na 2 fase para 1. 1g. de alta miscibilidade com o sangue.V. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica.7 OCI.5. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza. Líquidos de Baixa Viscosidade . porém são condutores elétricos (SF 0.3% a 3%) de infecções nas 4.:pacientes com doença valvar). Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar. vaginal e do colo. com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais .5%. ). manitol e soro fisiológico 0.2. Para ablação endometrial ou miomectomia. de baixo custo e mais acessíveis. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas.9%.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1. Assepsia: vulvar.Ausência de muco intra-cavitário.6 histeroscopias diagnósticas . solúvel em sangue. Meios de distensão: CO2 . E. São biodegradáveis. condições de luz e visibilidade ótimas. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. Para investigação de infertilidade. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 .9%.2 irritação do nervo frênico com ombralgia. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex. que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga. logo após o sangramento. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível.2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor. dada a baixa incidência (0. com pressão constante e não exagerada. Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h.

No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. avaliar o aspecto e relevo da superfície. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. No sangramento. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. vascularização e quantidade de vasos. valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. não são condutores. Na retirada do aparelho. cor. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. No estudo do endométrio. No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. Possuem boa visibilidade.dextran 70. com metabolização hepática. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados. tipo e quantidade das glândulas. junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. são biodegradáveis.Líquidos de Alta Viscosidade . sendo bem aceita pelas pacientes . diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. Quanto à morfologia uterina. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. muco intracavitário. aderências ou má-formações. Em úteros de flexão acentuada. Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. ANESTESIA: Na maioria das vezes. Não forçar passagem pelo OCI. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. Hyskon. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta.

1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1.2. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal.Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial. aspirador e medicamentos de urgência. CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 . São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado. em cada lado do útero. é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11. com material de oxigenação.5 cm da linha média. seus riscos e possíveis complicações. 16 e 19 h). Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina.2% sem vasoconstritor).7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. no fundo 2 de saco posterior. 02ml no ligamento útero-sacro. proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 . INDICAÇÕES. 13. deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1.

vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1. 62 . foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. metroplastia. Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas. O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo. ablação endometrial. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento. Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas. 10 de fertilização in vitro (FIV). embolia gasosa e infecção). Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites.líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal).

71. 8 : 1-9. Cameron DE. 1992. J Gynecol Suy. 65 (2): 305-9. 103 (1): 68-71. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Salvat Editores. BMJ 2000. 5 .LaSala GB.Cittadini E. Sartori F. São Paulo: Artes Médicas. 10 . Am J Obstet Gynecol 2002 May. Dessanti L.Kriplani A. Fertil Steril 1996. 1990 . Magos A. (4): 776. Moroney M. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation.Thomas JÁ. Nath J. 8 . O'Connor H. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. 9 .Kremer C. Durand D. Fertil Steril 1999. Leyland N. Perrino A. Bournas N. 320 (7230): 279-82. 7 . 63 .Labastida R. 207. Cigarini C. 2002 Jun 10. Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. Tratado y atlas de histeroscopia. 6 . 3 . Windrim RC. 2001. 1 edição. Hasham F. Barcelona. Jan 29. 186 (5): 876-9. Manchanda K. Duffy S.Garry R. 601.Referências Bibliogáficas 1 . A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection. 4 . Broadbent M. placebo-controled trial.Donadio N. Albuquerque LCN. 2 . 1997. Richardson R. Takkar D.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Endoscopy for contraception. Acta Eur Fertil 1990. Parkin e cols. LasalaG.Nagele F. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy. Montanari R. Feb. Br J Obstet Gynecol. Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecológica.Bhattacharya IM.

Potencial de contaminação menor que 5%. dissecção venosa etc. bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. de acordo com o grau de contaminação. cuja descontaminação seja difícil ou impossível. potencialmente contaminada. Os principais fatores são: as mãos do cirurgião. Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. ETIOLOGIA Em geral. Potencial de contaminação 10 a15%. cesárea eletiva. salpingectomia.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. A ferida cirúrgica pode ser classificada. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. extração manual de placenta. (c) Cirurgia contaminada . em limpa. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar. 64 . trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica.INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados. contaminada e infectada. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. na ausência de supuração local. Porém. na orofaringe e no trato gastrintestinal. (b) Cirurgia potencialmente contaminada . (a) Cirurgia limpa . por sua elevada incidência. o agente etiológico pode variar. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. ooforectomia. membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. hospitalização pré-operatória. vulvectomia. facilmente controlados pelos cirurgiões. que habitam a pele e a nasofaringe. na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro. exemplo: mastectomia. aumentando a morbimortalidade. cisto de ovário. a pele do paciente. os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado. exemplo: histerectomia total abdominal.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante. histerectomia vaginal. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. nas que ocasionalmente provocam as infecções.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. histerectomia subtotal. exemplo: parto normal.

A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos. ainda. Quando diagnosticada. porém. o hipoclorito de sódio a 0. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. Em alguns casos. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. têm sido utilizados com bons resultados. meios radiológicos e de imagem. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares.000. Pode-se usar. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. Escherichia coli. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. O ácido acético a 1%. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele. mas a sua ausência pode não excluí-lo. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. a infecção compromete todos os planos da parede. o que resultará em hérnia incisional. é bactericida para o Staphylococcus aureus. poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes. Freqüentemente. in vitro. que poderá ser tratada posteriormente.25% e o permanganato de potássio 1:10. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. além do açúcar. e (3) os mecanismos de defesa do paciente. ou por processos profundos. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. O açúcar. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica. em que não há a exteriorização de pus pela ferida. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. hiperemia e flutuação. que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. (1) microrganismo infectante. tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. Além do baixo custo. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano.Resumidamente.

e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. uso de corticóide. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. obesidade. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. em princípio. quer com soluções anti-sépticas. leucopenia. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório.apresentam indicação para seu uso. (2) virulência da bactéria. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações. 66 . neoplasia. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. deve ser reservada aos casos graves. da ferida cirúrgica. Sua indicação. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. desnutrição. portanto. quer com antibiótico. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. a não ser com o intuito de irrigação. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. anemia aguda ou crônica. diabete. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. mas de extrema gravidade. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. fasciíte necrotizante. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. Gramnegativo e anaeróbio. Infecção não comum. Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. após amplo debridamento. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. em associação ao tratamento local das feridas. justificando-se. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. manipulação cirúrgica de repetição etc). levando à gangrena. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado. músculos e outros tecidos.

1997. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS. Normatização do uso de antimicrobianos. NEVES.J. BACELAR. Infecção em cirurgia.S.M. 267-277. U.C. E.B.A.ed. Como são mais ativos contra S. In: ZANON. U. SALLES.I. Médica e Científica. E. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. F. In: FERRAZ.. 2. 6. E. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. AMADO.. 4. 389408. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 307-343. 2000. FERRAZ..A. In: FERRAZ.. E.F. Infecção em cirurgia.R. 1. 1997.A.D. Médica e Científica.L. Infecções hospitalares tocoginecológicas. 1987. Infecção em cirurgia. 1997. LEMOS. 494-502. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos.B. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. J. BARBOSA.C. Streptococcus pyogenes. p. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. In: LAGES. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica. o que a torna IDEAL para a profilaxia.M. FERRAZ. T. p. N. SANTOS.C.M. A. J. 1993. Médica e Científica. p. Parte B Infecção puerperal. O. et al. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.M. A. A. 3.N.. 5. FERRAZ. PÉRET.F. J. E. C. Infecção da ferida cirúrgica.. J.M. diagnóstico e tratamento. 2. RABÊLO.. Infecções hospitalares: prevenção. Médica e Científica. 67 . Além disso. Antibioticoprofilaxia. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. p.C. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas).M. Médica e Científica. 345-352.. FERRAZ. E. Antibióticos.O Staphylococcus aureus. In: FERRAZ. Referências Bibliográficas 1. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. p. ZANON.M.ed.

DPOC. 68 . Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica.Procedimentos que envolvam feridas contaminadas. cirurgias no trato genital.Todas. Potencialmente contaminada . Contaminada . Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário.Cirurgia no trato urinário com cultura positiva. porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas.ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. presença de pus. Potencialmente contaminada . Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia. sem trauma penetrante e/ou inflamação.Imunodepressão.Utilização do antibiótico de forma terapêutica. além de reoperação em cirurgias limpas. Infectada .Todas. tecido isquêmico. tabagismo. ou quando a infecção representar conseqüência grave.Cirurgias com drenagem aberta. infecção simultânea. corpo estranho ou víscera perfurada. Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa . exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada.Cirurgias mamárias em condições ideais. neutropenia. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia. Contaminada . Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida. Infectada . cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa. A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . pacientes com dois ou mais fatores de risco.

Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Esquema utilizado na MEAC. 2.Esquema alternativo. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1.Esquema utilizado na MEAC.Pacientes alérgicas a cefalosporinas. 2. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 .Esquema alternativo. 2. 3.Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E. 3.

no centro cirúrgico. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. ser comparadas entre hospitais. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. As taxas de IFC podem. estratificada por seu potencial de contaminação.). duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. idade. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição.3. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. departamentos e cirurgiões. podem ser melhor avaliados. um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. A incidência de IFC varia entre cirurgiões. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. 70 . A IFC. está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. por exemplo). com as devidas ressalvas. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas. em média. hospitais. Assim. etc. de mortalidade do paciente cirúrgico.

é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. Campos estéreis . Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica . Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas. É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória. Todavia. As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). recomenda-se. Escovação . mesmo estando úmidas.Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena).tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica.deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. devendo ser substituídos sempre que necessário. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. Vestuário . estabilizando-se a partir do quarto minuto. no sentido de evitar este tipo de contaminação. A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual.para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado. em torno de 3 minutos. Luvas . esta se refaz rapidamente dentro das luvas. sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico. duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas.os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica. mas não se altera com o enxágue das mãos. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. cobrindo todo o cabelo. Recomenda- 71 .considerando que. a utilização de mesas de Mayo. Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória. Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça. não possui uma ação prolongada intra-luva. mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado.a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos. Máscaras e gorros .

deverá ser trocado sempre que necessário. Enxagüe as mãos e os antebraços. a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. Após este período pode ficar aberta. o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual. na menor extensão possível. terminando 3 cm antes do cotovelo.se. Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos. Enxagüe em água corrente. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. Descontaminação do campo operatório . 72 . mesmo em hospitais escola. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. Portanto. O álcool exerce efeito bactericida imediato. Medidas pós operatórias Curativos . Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Caso exista drenagem de secreções ou sangramento. a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico. impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Escove bem as pontas dos dedos. Banho pré-operatório . Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. maior o risco da IFC. portanto. com fricção suave. recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados.a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. sem curativos. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear. Assim. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. Esfregue o antebraço com movimentos circulares. Recomendamos. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória . Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos. até 3 cm após o cotovelo. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica.

Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente. 73 . Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril. Enxagüe o anti-séptico. As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5). Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço. Enxagüe o anti-séptico. Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente.

PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l. pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3). como o agrupamento de células com núcleo grande. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada. existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping). a associação da neoplasia com a gravidez. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. embora devendo ser realizada antes da concepção. sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço. devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo. evitando. As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia. hipertrofia e edema. incluindo coleta endocervical com escova. imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior. assim. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. Entretanto. PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0.CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante.5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). através de citologia cervical. Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal. Além dos eventos de congestão. A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. como 74 . Logo.45 por 1000. com ação dilatante. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez.3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0. seguido do carcinoma de mama (1).

sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). Ao se deparar com um NIC na gravidez. para instituir um tratamento após o parto. ou seja. Hoje. definida pela separação linear dentro do epitélio. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. Contusão. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). No puerpério tardio. doença residual. INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. pela ausência do epitélio cervical original de cobertura. associadas com as bordas de laceração. Portanto. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. ou seja. Imediatamente após o parto. caracterizada pela presença de petéquias. d. seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. com média de 1/770 gestações (7). ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. b. até o estroma. ou profunda nas criptas. para afastar invasão estromal. A gravidez. devido ao benefício da colposcopia. NIC A incidência aumentou nos últimos anos. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. com biópsia de lesões suspeitas. de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. Em relação a conização. A ulceração. Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. aborto espontâneo e parto prematuro (9). são descritos quatro tipos de lesões: a. 75 . para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). a não ser por indicações obstétricas. aparece distrofia cervicovaginal difusa. embora algumas escolas preconizem a cesárea. não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). Não há contra-indicações para o parto vaginal. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. Após confirmação anátomo-patológico. fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. Laceração. após nova avaliação no puerpério. c. Áreas amarelas. composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. com as modificações ao nível cervical.

realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. induz-se o parto após o óbito fetal. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. dificultando uma análise correta dos números. O exame retal pode evidenciar propagação. Para muitos autores. do desejo da paciente. a olho nu. ignora-se o mesmo. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram. todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. seguida ou não de radioterapia. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 . Nos estádios I e IIa. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. ou auxiliado pelo colposcópio. essa pode ser considerada. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. Por isso é muito importante o exame clínico. Nos outros estádios. devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. Quando o feto for maduro. O corrimento.CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. muita vezes fétidos. é acentuado o endurecimento do órgão. Ao toque. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. não são afetadas pela gravidez. nos estágios I até IIa. A conduta dependerá. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. mascarando o diagnóstico. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. Em algumas estatísticas. 2º) Se o feto for inviável.cistoscopia e sigmoidoscopia. do contrário. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas. Na primeira metade da gravidez. difícil de aferir na gravidez. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. sintomas observados em muitas gestações. a procura de lesões sugestivas. com inspeção do colo. inclina-se a radioterapia externa. então. Nos outros estádios. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. Se necessário. estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável.

Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. 77 . O que se sabe. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. aumento da vascularização. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas.5 a 3% das gestações. o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. durante um período de três semanas. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. assim como outras teorias. corioamnionite. com repercussões gerais praticamente nulas. Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). hiperplasia. particularmente entre 27 e 32 semanas (11). INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas.em mulher jovem é mais invasor que em idosas. é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. assim como conseqüentes riscos de infecção. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto. metaplasia e anaplasia dos epitélios. infecção e deiscência da episiorrafia. seguramente. hemorragia. ulceração e distocia. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0.

1982 8. Zwickl BW.. Gynecol. 1993. In: De Palo G. 413. 9. R. Rio de Janeiro: Medís. Campion MJ. 85(6) : 10221026. Rogers RE.associated lesions in pregnancy and their clinical implications. Fife KH. 1988. 1995. Semin.Gynecologic câncer associated with pregnancy. 1989. Et al. VAN DER VANGE. In: Candiani GB. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 20: 153-63. JOLLES. 7. J Reprod Med 33(3) : 301-6. 10. Colposcopia e patología do trato genitel inferior. Obstet. Oncol. 1995. J Infec Dis 156: 904-11. Colposcopy in pregnancy. Obstet Gynecol 59: 735. 2 * ed. Am. 3. Syntomatic and asyntomatic cervical infections with human papillomaviruses during pregnancy. Danesino V. 1987. 1978. p. K e SANSGUIRI. 6.Referências Bibliográficas 1. Dores GB. 78 . Clin Obstet Gynecol 32(1) : 191-8. Boletim da Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. 16 (5) : 417-424. Remotti G. HPV. 131: 83. Wetrich D. 6: 23-4. Brek JS. pp 212-22.Role of cervical curetage in cploscopy. Obstet & Gynecol. Gastaldi. 1992 2. Ferenczy A.. Gilardi EM. De Palo G. J. Hacker HF. Fisiologia do colo uterino na gravidez e colposcopia. Sedlacek TV. La clinica obstétrica e ginecológica. HPV e gravidez. Milano: Mossan. Lagasse LD et al. 1989.. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytologic in Pregnancy. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. 5. JAFARI. Tumori maligigni extragenitali e gravidanza. CJ. N. 1996 4. 11.. La Polla JP.

há uma tendência a ignorá-lo. sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5). por sua vez. encontramos freqüências que variam entre 1. INCIDÊNCIA A associação é rara. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica. depois do câncer genital (cervical uterino). Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). No Brasil. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. pois envolve desafios terapêuticos. quanto deste em iniciar a investigação. Mesmo quando um nódulo é descoberto. consistente com este estudo. Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária. podendo implicar novas definições (2). Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro.6 a 2. sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores.1% (4). Em relação as 79 .CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. pois o câncer de mama está atingindo. bem como a associação entre câncer e gestação. cada vez mais. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. tumores mais avançados em grávidas. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. entretanto. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. porém. King e colaboradores (7) encontraram. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor.

ou seja. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). o resultado negativo não descarta malignidade. quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. Em relação a prolactina. É clássica a citação da rejeição do leite. que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). Além disso. restam dúvidas a este respeito. embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. a incidência de câncer de mama na gestação é rara. cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas. DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11). para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. de preferência com anestesia local. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. indolor. com a retirada de todo o tumor. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. mesmo assim. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). A mamografia é de uso restrito nessa condição. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. devendo-se preferir a biopsia excisional. não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. será detectada a malignidade. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. posteriormente. como são as das gestantes e nutrizes. a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. A 80 .mulheres. O estriol. mas ser terapêutica nos casos dos cistos. A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. Em lactantes. porém ainda não conclusivos. embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas. devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). A irradiação é desprezível. devendo-se prosseguir as investigações. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). além da própria faixa etária. estas especialmente em localizações centrais. sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12).

O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18. frente aos possíveis efeitos teratogenicos. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). Não é recomendado durante a gestação. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese. em contraste. A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16). 81 . a radioterapia deverá ser feita após o parto. Pacientes com tumores maiores que um centímetro. a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. deve ser considerada a interrupção da gravidez. Por essas razões. Entretanto. também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). de preferência com aceleradores lineares. (décimo quarto até a oitava semana) (15). metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). mesmo com proteção. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta.19). Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. Se for indispensável neste período. TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. Se a paciente desejar continuar a gestação. a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. o esquema CMF (ciclofosfamida.tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. mesmo com axila negativa. mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia.

possivelmente pelas mesmas razões. porém. Na gravidez. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. Quando a axila é negativa. principalmente o espaço interviloso. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. O exame microscópico da placenta. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. Os índices de aborto. se positivo. 82 . mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. dados na literatura variam entre dois e três anos. o prognóstico é semelhante a não gestantes. é importante. É prudente evitar a gestação neste período. Em quase 50% das grávidas. no entanto. devido a maior ocorrência de recidivas. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. apresentam pior prognóstico. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. Em duas situações. linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia. independente do tempo de amamentação. Ao contrário. só melanomas. acredita-se que possa reduzir o risco. idade materna ou idade gestacional.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. como relataram Silva Neto e colaboradores (20).

Tratamento del câncer de mama . Fine needle aspiration cytology of breast masses in pregnant and lactating women. Kemp C. Rev Ass Méd Brasil 27: 21-22. Silverman JF.Peters MV.Barni S et al. Bravo R. 1992 19. Donnellan P. Diagnosis of the breast masses in pregnant women by aspiration cytology.Donegan WL. Miecznikowisk RC. Câncer of the breast in pregnancy and during lactation. 339: 115 17. Martin JK Jr. 1992 15. Câncer de mama no ciclo gravídico puerperal. 1: 11-18 12. 3. The effect of pregnancy in breast cancer. Carcinoma of the breast associated with pregnancy. JAMA 269: 2096. Livingstone. Am J Obstet Gynecol 1992. Mendes S. Welch JS. Systemic treatment of early breast cancer by cytotoxic. Lancet 1992. 1955 20.Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Bottles K. 166: 781-787 7. systemic or immune therapy. Prognóstico do cancer mamário associado a gravidez ou lactação. Breast cancer in mothers prescribed diethylstilbestrol in pregnancy. Amaral LF. Detection and disposal of the breast cancer in pregnancy. 1961 13. Am J Obstet Gynecol 5: 926-929. Obstet Gynecol Surv 23: 244-252. Carcinoma of the breast in the pregnant patient. 1996 16. pp. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Surg Gynecol Obstet 1985. 1967 2. pp.King RM. Prog Clin Cancer 1: 471-493. Lannin DR. et al. Barcelona: salvat. 103133. Breast cancer and pregnancy. 1986 9.2100. 1985 4.Montgomery TC. Maternal and fetal outcome after breast cancer and pregnancy . 1965 6. Câncer de mama versus gestação ( Mesa-redonda. N Engl Med 1988. Clin Oncol 1989. Breast cancer and pregnancy. 1993 10. Kunkler PB. Diagn Cytopathol 1989. Peters MV.Gonzáles FT. 65-80. Gomes AT. Lishner M.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Am J Obstet Gynecol 98: 141-149.Silva Neto JB. 83 . Irish Medical Journal 85: 128-130. Coullam CB. 1968. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer. Silva ND. Meakin JW. Taylor RN.Finley JL. London: Edinburgh & S.Early Breast Câncer Trialists Collaborative Group.Daly PA. 319: 1681-1692 18. Scandinzzi D. 1989 5. Haagensen CD. Am J Obstet Gynecol 69: 1277-1286. Tumori 78: 349-350. 160: 228-232 8. Petti DA. 1976 11. Fabrício MI. The influence of pregnancy in carcinoma of the breast. 5: 255-259 14. 1981. Ver Paul Méd 107: 139-143.White TT. In: Forrest APM. Weekly doxorrubicin chemotherapy for breast cancer in pregnancy. Chua T. Obstet & Gynec 66: 76-78. An overview of 61 randomized trials among 28896 women. A case report.Colton T et al.Zemlickis D. Prognostic factors in breast cancer. Degendorfer P. 133 randomized trials involving 31000 recurrences and 24000 deaths among 75000 women. Moderador: Pollastri CE ) JAMA (GO) 4: 310-320.Clark RM.

ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. determina manifestações clínicas muito mais (2. O primeiro episódio da infecção herpética. eletrocauterização. os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados. 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . é muito pequeno. estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. Podofilina. Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica. Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente . provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. banhos e cremes com (2. 3) e colposcopicamente . 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . deixando-se um (1. Se no momento do parto. anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez. sendo observadas na região vulvar. 5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) .GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. (2. citológica (2. 84 . ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) . uma a três vezes por semana . com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . 2. optamos pela cesariana . existirem lesões grandes. por contaminação (3) durante o parto. Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual. Portanto.COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. causada (1. possivelmente pela perda da vascularização. 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . 3) 90%. portanto não é indicação de cesárea . 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . criocirurgia. perineal e perianal. além do colo de útero. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. O tratamento é feito com medidas de higiene local. b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. 2) aeróbias. (1.

embora com (3) benefícios não muito evidentes . 2. que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem. Menos (1. após período de incubação de 3 a 6 dias. como banhos locais. a cesárea não traz benefícios . restrição de crescimento intra-uterino e (1. 3) cultura e PCR . Mal estar geral. na gestação. O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. e traumatismos (4) maiores. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas. com mais de (2. 2. freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. 3) . O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. Nas formas recorrentes. podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). febre. fúrcula vulvar e colo uterino. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. anestésicos tópicos e analgésicos. d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. hepatite e encefalite 3) . O tratamento preconizado é o de medidas gerais. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. A ocorrência da forma primária. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto . 3) quatro horas. Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. 3) trabalho de parto prematuro . A via de parto deve ser definida de forma individualizada. 3) semanas .VAGINITES: a) Candidíase: 85 . 4) raro a associação com gravidez . O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. aciclovir tópico pode ser utilizado. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . adenopatia inguinal dolorosa. 2. No caso de rotura das membranas. Na primo-infecção. (1. II. 2. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente . A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. onde posteriormente surgem pequenas pápulas. disúria e retenção urinária podem ocorrer. nevralgia ou hiperestesia na região genital. clitóris. O risco de contaminação fetal é de (2. pode determinar abortamento espontâneo. os pródromos da doença são representados por ardor. disseminação do câncer.Na primo-infecção herpética. grandes lacerações e roturas vaginais. embora rara. O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto.

disúria e dispareunia. prevalentemente a Candida albicans.DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. com placas semelhantes à nata de leite. de odor fétido. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . quando possível. e não implicam na interrupção para tratamento. 3) isoconazol e tioconazol . c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. 2. 3) trimestre da gestação. sem odor. 2. O acompanhamento (1. O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. 3) também pode ser utilizado .Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo. bolhoso. às vezes bolhoso. esfregaços (2. 3) após a menstruação ou relações sexuais . (1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . O parceiro também deve ser tratado . 2. O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única. que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. além de hiperemia. nistatina. 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . acompanhado de intenso prurido. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. O tratamento é semelhante ao da (1. edema de vulva. clotrimazol. ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. agredindo também o colo do útero (1. III. 3) micção e dispareunia . devem ser evitados no primeiro (1. 86 . irritação vulvar e vaginal. de transmissão sexual. 3) tricomoníase . (1. fissuras da pele. 2. com pouco prurido e que piora (1. corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . de odor fétido. ardor à (1. 2. O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . Todos esses produtos. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. O tratamento pode ser feito com miconazol. que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado. 2.

. LEEP: conização com alça de alta frequência.000 (1. porém a incidência não é alterada pela gestação. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. exceto. quando há suspeita de micro-invasão. ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses. 4. LIE: lesão intra-eptelial. 87 . b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez. Se lesão pequena e limites visíveis. b. o parto pode ser por vai (1. 2. quando houver indicações obstétricas de cesariana . 2. variando de 7. excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma.LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica. ou c. 5 ) baixa. 4. lesão desapareceu: controle anual.5 a 45 por 100. CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina. 2001). 5) gestações . Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento).

deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. 5) hematogênica pós-trauma . em casos avançados. No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima. concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . Com relação à radioterapia. o risco fetal durante a gravidez é discutível. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. Ultra-sonografia abdominal. para avaliar paramétrios. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . 4. procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. Com relação à cirurgia de Wertheim. Nos estádios avançados. pode-se permitir o parto vaginal. 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar. 2. a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. 5) colo de útero . devese proceder ao estadiamento. Atualmente. A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . RX de tórax. pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. para melhorar os resultados. A partir de 30 semanas. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. A decisão de (4. qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. 2. Tradicionalmente. a via de parto e o momento do tratamento. 4. 88 . pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. baseado nas evidências. para que a melhor conduta seja tomada. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico. recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. Todavia. Uma vez decidido o futuro da gestação. de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas. 2. segundo os protocolos preconizados pela FIGO. Cistoscopia e retoscopia. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. para gestações abaixo de 20 semanas.

acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas.

mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. principalmente se a placenta estiver em (1. com papilas no interior. USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico. mal-apresentação fetal. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. obstruir o trabalho de parto. Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. Observar com USG Aspecto misto. trabalho de parto prematuro. 2) contato com o mioma . A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto. A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1.IV. interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 . exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. parto cesariano.

No terceiro trimestre. 91 . ao redor de 14 a 16 semanas. 354 81. aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). ou como (2. Femina 2002. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. Referências Bibliográficas: 1.000 nascimentos . pois. quando as massas são assintomáticas. Williams Obstetric 21 ed. Rio de Janeiro: Medsi. 6: 389 91. por meio da biópsia (4) de congelação . 4) idade gestacional . cistoadenomas e cistos dermóides. In: Assistência Pré-natal. mas tem sido (1. somente 3 a 6% dos achados (2. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. Femina 2002. 5. Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. 8: 543 48. Felizmente. et. p. Niswander K R. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. p. Doenças ginecológicas durante a gravidez. 2001. Mariane Neto C. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . 4) são malignos . Reis R. 3. No primeiro trimestre. rotura ou hemorragia. a cirurgia imediata está indicada. nestes casos.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida. 2000. Evans A T. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. Al. Leveno K J. Mc graw Hill. Se persistirem. as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. Cunningham F G. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo. O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção. O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. Quando necessária. Alencar Júnior C A et al. Rivoire W A. a exérese deve ser realizada. sofrem involução até 12 semanas de gestação. Guedes A C. independente da (2. Mônego H I. Appel M. In: ª Manual de Obstetrícia. ª 2. Brenna S M F. 2) reportado uma média de 1 por 25. na primeira consulta de pré-natal. Capp E. Gant N F. na maioria dos casos. 122 31. nesta fase. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. FEBRASGO. No segundo trimestre. 1994.V. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre . 4 ed. 4) achado ultra-sonográfico . 4. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação.

Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. de látex. ex. HBV. Barato. HIV/AIDS). Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. que podem conter espermicidas para maior proteção. Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. Não existe necessidade de supervisão médica. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino. vinil ou produtos naturais (de animal).MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. É colocado para revestir o Pênis ereto. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso).

ex. disponível sem receita médica. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Pode reduzir a sensibilidade do pênis. HIV/AIDS). supositórios vaginais. HBV. ex. pomadas.do início da relação sexual. Tipos: Aerosol em espuma. nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. geléias. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo. aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais. Vantagens: Eficaz imediatamente. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. Eficaz imediatamente. 93 . cremes. que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. Exame pélvico necessário para medicação inicial.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias. HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. ESPERMICIDAS Método: Químicos (p. ex. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível.uso simples. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. HBV. Pode ser difícil manter a ereção. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação.

não protege contra DST/AIDS. o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. o início e o fim do período fértil. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. grátis. TABELA O método de Ogino-Knaus. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. Busca encontrar. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). Calcule quando ocorrem os dias férteis. Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. supositórios). O método requer autocontrole do homem. difícil para algumas mulheres detectar o período fértil. calendário. 94 . Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. não oferece proteção contra DST/AIDS. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. subtraia 18. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior. observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. determine o mais longo e o mais curto. é talvez um dos mais utilizados. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. antes da ejaculação. através de cálculos. não apresenta efeitos colaterais físicos. acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. Do número total de dias no seu ciclo mais longo. Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. subtraia 11. retorno imediato da fertilidade.Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). ritmo ou tabela como é mais conhecido. Desvantagens: Alta incidência de falha.

Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina.15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). por ação da progesterona. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. requer provedor treinado. não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia. riscos e efeitos colaterais da cirurgia. alto custo inicial (mais do que para vasectomia). eficaz imediatamente. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). Sem proteção para DST/AIDS. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. dor/desconforto de curta duração após procedimento. pequena cirurgia realizada sob anestesia local. após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação.2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). passando a regredir a partir dela. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico. Sem proteção para DST/AIDS. permanente. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. requer provedor treinado. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. dor/desconforto de curta duração após procedimento. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. cirurgia simples geralmente sob anestesia local. permanente. Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. 95 . sem efeitos colaterais a longo prazo. Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial. cauterização. Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa.Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. sem efeitos colaterais a longo prazo. anéis ou clips).

requer motivação e uso diário.150mg a cada 3 meses. Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) . Injetáveis mensais . Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas. Enantato de noretisterona (NET-EN) . Desvantagens: Depende da usuária. prevenção de gravidez ectópica. 96 . Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). Mesigyna: 50mg (NET-EN). melhoramento de anemia.200mg a cada 2 meses. poucos riscos à saúde relacionados com o método. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação.Cyclofen: 25mg (DMPA). Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. esquecimento aumenta índice de falha.ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). proteção contra algumas causas de DIP. períodos mais curtos e leves. Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável). estrógeno (E) e progestagênio (P). Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio).Outros (Perlutan. 5mg de valerato de estradiol. redução da cólica menstrual. a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. não interferem com o relacionamento sexual. pode postergar o retorno à fertilidade. são possíveis efeitos colaterais. INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. . 5mg de cipionato de estradiol. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. sem proteção para ITG e outras DST/AIDS.

3-1.5-1. Não interferem nas relações sexuais. HBV.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso).0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A). Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG).. 2 ou 3 meses). eficaz imediatamente. Não afetam a amamentação. ação prolongada. recomendada antes da inserção. aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais. inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. não requer rotina diária. reversível. DIU que libera progestágeno. ex. A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor).Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). HIV/AIDS). redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). Seguro. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. não dependente da usuária. necessidade de somente uma visita de seguimento. volta imediata da fertilidade na remoção. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1. Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. poucos efeitos colaterais relacionados ao método. e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina. 97 . Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A). requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado. oferece privacidade. Tipos: DIU que libera cobre. podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. baratos (os que liberam cobre). fácil de usar. demora do retorno à fertilidade. Felizmente. podem resultar em gravidez não planejada e não desejada.

cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação.25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol. O método combinado. O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente. um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal. Nordiol. também conhecido como método de "Yupze". o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%. vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. Usando o método anticoncepcional de emergência. ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal. a usuária pode precisar repetir a droga). Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas. com isso evita-se a 1ª passagem hepática. Ovidon. seguida de mais duas pílulas após 12 horas. é administrado via vagina.75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação. No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz. a meio caminho entre dois períodos menstruais. seguida de outra pílula após 12 horas (EX. É importante a paciente estar bem esclarecida.25mg Etinilestradiol 0. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. 98 . (Ex. ou seja. já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina.: Neogynon. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0. devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina. Durante os dias mais férteis. o risco pode chegar a 30%. Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário. O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais. Noral.: após o café da manhã). procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. Por exemplo. cerca de 1 dia).Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária.: POSTINOR 2). Ovran). nos extremos da sua vida reprodutiva. consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0. o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0.

Darney PD.Referências Bibliográficas 1. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Speroff. 41-45 4. Women s Medicine. 6. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Vol 45. Reproductive Medicine: A Millennium Review. April 2000. Kaunitz AM. Endocrinology. Oral Contraception. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. 358-364. Speroff. 2002. 46-54.134-147. Reproductive. Sulak PJ. Mishell DR. Burkman RT. RP. 3. Oral contraceptives and thrombosis. L. 5. PG. vol 7. Wysocki SJ. Kaunitz AM. Burkman RT. 1996. Shulman LP. Dickey. Crosignani. 99 . Hormonal contraception. Dialogues in Contraception. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Surgery and Technology. L. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. International Journal of Fertility. 1683-1708. 2.

com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. o Enovid (1959). Maria Angelina S. minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. espessando o muco cervical. Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário. reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. bem como de progestágenos (P). Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel). após o 45º dia pós-parto. e progestágenos com menor atividade androgênica. em duas tomadas de 12/12 horas.ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. Evanor (levonorgestrel). -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. impedindo o fenômeno da nidação. iniciando até 72 horas após o coito. foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem. Minulet (gestodeno). Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo. em altas doses. com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. Não são tão eficazes na inibição da ovulação. Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). De modo geral. têm alta eficácia (em torno de 95%). São indicados principalmente em puérperas em lactação. foram disponibilizadas várias formulações. Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona). Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. Atuam suprimindo a ovulação. Minesse (gestodeno) 100 . Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE).75 mg em duas doses. e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. Paulo George de Sousa Barros. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel). O estradiol natural seria inativado pela via oral. Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). Podem conter apenas P ou E/P.

ditos de terceira geração. e o grau de 6 efeito androgênico . o controle da proliferação endometrial estrogênica. Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. De modo geral. pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. ® .Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera .Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica.A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio. melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo. ® ® . O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação). os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona. outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). têm menor atividade androgênica. diacetato etinodiol). melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel. a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido. seguido de desogestrel e gestodeno). Quanto aos progestágenos. Efeitos Clínicos: 7 101 . Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética. -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico. além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE). necessitando de doses menores para exercer seu efeito.Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três. supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). dose-dependentes .

certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. Houve bons resultados também com acetato de ciproterona. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . reduzindo assim a esteroidogênese. é o câncer ginecológico mais letal. A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. inclusive os de natureza emocional. Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE. 102 . Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo. pelos efeitos progestacionais. com maior efeito em mulheres de maior risco . 9 como : 1. e também de 5 fibroadenomas.Além de prevenir gravidez. Além disso. na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. 6. Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. 5. Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. 8. 2. Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. principalmente naquelas com dismenorréia. As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco . Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial. Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. 4. com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses. principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg . proporcional ao tempo de uso. 9. 7. sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%. os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso. recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO . Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . Não há estudos 6 comparativos randomizados. 3. Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado . mas não tanto em mulheres jovens. 10.

X. edema. mas o mecanismo ainda é controverso. proporcional ao tempo de uso. ganho de peso (cíclico). náuseas e vômitos. -Metabólicos: alterações lipídicas. Em mulheres sadias. Efeitos Colaterais: Em geral. hirsutismo. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. alteração de peso (efeito anabolizante). irritabilidade. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. aumenta as plaquetas em número. Há aumento da fragilidade capilar . Previne ocorrência de convulsões. 16. esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% . irritabilidade. 18. -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial). Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% . quando estas têm relação com o ciclo menstrual. Além disso.12 13 para doença severa . em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida. labilidade emocional. esquecimento. Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade.11. causada pelo componenete estrogênico. síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). como o Levonorgestrel. por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. Além disso. insônia. como cervicites . V. retenção hídrica. A associação permanece controversa. cloasma. sensibilidade mamária. humor deprimido. VII. 14.Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. IX. mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. 15. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. aumentando os fatores II. 13 13. fraqueza. Pode ser dividido em venoso ou arterial. e é afetada pela idade (maior 103 . há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . aderência e agregação. vertigem. acne. mas o risco absoluto é muito pequeno. tontura. obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). pelo aumento da viscosidade do muco cervical. cefaléia. No entanto. Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. 12. mastalgia. 17.

diabetes e dislipidemias. No entanto. cardiopatias. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. doses ou duração de uso dos ACOs. contrariamente ao efeito estrogênico. dor em hipocôndrio direito ou icterícia. -Doença cardiovascular (IAM. TE) e hipertensão. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. -Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez). O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. enxaqueca. papiledema. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. que parece aumentar a saturação de colesterol. -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. além da idade entre 40 e 44 anos. dor precordial. O risco de IAM aumenta com a idade. No 104 . -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. entre outros) entre gestantes em uso de ACO. mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. nos casos de maior duração e de maiores doses. Quanto ao risco de AVC hemorrágico.5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). AVC. por exemplo. defeitos do tubo neural. Outros mais recentes não confirmaram os achados. por efeito estrogênico. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE. -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . nem mesmo de virilização fetal. mas não há aumento na incidência de diabetes. hipertensão e enxaqueca clássica. hipertensão. sangramento intermenstrual. podendo gerar icterícia colestática. Contra-Indicações: 1. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios. O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. nódulo mamário. massa hepática. ainda não há consenso a respeito. aparentemente não há correlação com os componentes.

como infarto (IAM). o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. havia preocupação com o complexo VACTERL. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. icterícia colestática prévia. psicose. -Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . traqueoesofágicas. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). imobilidade. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6. depressão. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. 23% é por mutação do fator V de Leiden. -Insuficiência renal ou cardíaca. -Diabetes sem vasculopatia. 2. anais. onde há aumento do risco de AVC isquêmico . menos de 10% é por deficiência de proteína C. -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. renais e de membros. varizes em excesso.passado. -Outros: história de Colite ulcerativa. com anormalidades vertebrais. Interações Medicamentosas: 105 . mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. desde que haja níveis terapêuticos da droga . mas parece não aumentar o risco. usar baixas doses de EE. -Obesidade. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. miocardiopatias. preferir minipílulas após a sexta semana. Dos pacientes que apresentam TEV. -Melanoma: É controverso. -História presente ou passada de IAM ou AVC. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial. AVC e TEV. -Hipertensão arterial moderada. diabetes melitus com vasculopatia. cardíacas.8 duração maior que uma hora. pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas .S ou antitrombina III. hipertensão pulmonar. -Enxaqueca não-clássica. Se não houver lactação. -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas.

com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. Com relação aos progestágenos. 3. Os riscos superam as vantagens no uso do método 4. prefere-se os de menor androgenicidade. mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante. As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato. Sem restrições 2. revisado em 2000 : 1. os riscos de TEV se assemelham). como sangramento intermenstrual. Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. Risco inaceitável para a saúde. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. principalmente associado a 6 norgestimato trifásico . De um modo geral. 106 . principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento). acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996. prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg.

de preferência associado a condom para prevenir DSTs. Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE. pela menor chances de sangramentos.continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +. dado a sua eficácia. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal. Formulações contendo 107 . AIDS ou Fatores de risco para HIV. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária.TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início.

deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos. pelo risco de menor eficácia . De um modo geral. pela melhora de irregularidades menstruais. pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . no entanto. Se 6 houver náuseas ou dor mamária. doença cardíaca reumática. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE.progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. Na perimenopausa. na vigência de vasculopatia. mas modificado pelo progestágeno usado. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). pois estes podem agravá-la. 1. 5. tabagismo ou pré-eclâmpsia. Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. com avaliações a cada 3 a 6 meses . Em diabéticas. dislipidemia. 108 . devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. Dislipidemia. Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. Em mulheres sadias. 10 2. 2 4. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. Em casos de cistos ovarianos funcionais. não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico. Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas. conforme já comentado. Não são recomendados. também pode ser indicado como primeira escolha. CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. não há efeitos clínicos significantes. devem-se evitar doses maiores de EE . dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. Esse efeito é primariamente estrogênico. 3. Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO. deve-se evitar ACO. nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). diabete. podendo aumentar o sangramento intermenstrual. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL).

tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. coibindo menorragias precoces. Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. Um exemplo. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . sendo adequados nas diversas faixas etárias. Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). 3. Devem ser evitados. além de fatores de risco. como: obesidade. mas não há recomendação para suspender seu uso. Seu principal efeito contraceptivo é local. em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. os estroprogestágenos devem ser evitados . por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. comparado ao levonorgestrel. com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. contendo só P ou E/P. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais. contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. 2. O principal efeito colateral é sangramento irregular. Têm alta eficácia contraceptiva. Ainda não se encontrou explicação biológica. CARDIOPATIA: 11 Em geral. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. Dá-se preferência as minipílulas. no entanto. cirurgia 7 recente. Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável. o qual deve ser substituído a cada três anos. DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre. não disponível no Brasil. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. Outros métodos contraceptivos hormonais: 1. é o Nuva Ring . porém requer cuidados para evitar vaginites. 4. ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. câncer ou doenças crônicas . porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. imobilização. proteína C ou S). 109 . em comparação aos ACOs. Permite o uso de esteróides naturais. que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel.

2001. Burkman RT. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Hormonal contraception. 5. 2000. American Journal of o Obstetrics and Gynecology. Women s Medicine. 2002. 1683-1708. Collins JA. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Oral Contraceptives: Current Status. Reproductive. Vol 185. Insulin resistence. Kaunitz AM. 9. Clinical Obstetrics and o Ginecology. L. 255-268. JS. RP. International Journal of Fertility. 7. n 4. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Heath benefits of oral contraceptives. Burkman. 46-54. April 2000. Surgery and Technology. L. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. 74: 64-70. October 2001. 11. Speroff. 12. 13. PG. 358-364.134-147. Speroff. Endocrinology. Dialogues in Contraception. n 2. The Contraception Report. 6. 2. Jensen JT. J Clin Endocrinol Metab. Felton C. Reproductive Medicine: A Millennium Review. vol 44. Crosignani. Shulman LP. March 1999. 3. Temas Especiais de Anticoncepção. Kaunitz AM. Wysocki SJ. n 1 : 62-72. Walton C. Obstetrics and o Gynecology Clinics. Shulman LP. RT. The Hormone Continuum: Accrual of Women s Health Benefits. Wynn V. Oral Contraception. Burkman RT. vol 12-5: 8-15. Pinho Neto. Darney PD. Patel A.Referências Bibliográficas 1. Oral contraceptives and thrombosis. Proudler A. Williams JK. 41-45 4. Vol 45. WHO 2000 Contraceptive Medical Eligibility Guidelines. 1996. Godsland IF. Venous Tromboembolism and Combination OCs Containing Desogestrel or Gestodene: Where are we now?. 2001. Mishell DR. 2000. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Sulak PJ. Burkman RT. Vol 27. secretion and metabolism in users of oral contraceptives. vol 7. 8. vol 10-1: 4-8. 1991. Dickey. 10.The Contraception Report. 110 . Speroff L.

mais de 30% dos 35 aos 44 anos.AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. Tubários e peritoneal 25% a 30%. o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. muitas vezes. no entanto. 85% atingirão esse objetivo. porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. Os outros 15% são definidos como inférteis. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo. a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. Sem explicações 10%. se não engravidar. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. não-disjunção). Esses dados são relativos. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. Cervical e uterino 10%. As causas para a infertilidade são múltiplas e. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. aberrações cromossômicas (triploidia. Problemas incomuns 5%. 13% entre 25 e 34 anos. 111 . no curso de um ano. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. menor receptividade uterina. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%.

6. contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. dos esteróides anabólicos. O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. Valores normais da análise seminal. morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval). orquite conseqüente à caxumba. com progressão avançada. Pela análise seminal. Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. na tuba uterina. 6. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. INFERTILIDADE MASCULINA História . 5. 4. Espermatogênese (fator masculino). reparo de hérnia ou trauma dos genitais. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação. 112 . 2. Inseminação (fator relacionado ao coito). identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). Chegada.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. Permeabilidade da tuba de falópio. 3. 4. Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. e células brancas menos de um milhão/ml. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). do óvulo capaz de ser fertilizado. Interação entre muco e esperma (fator cervical). Ovulação (fator ovariano). Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. 5. quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas. 7. Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo. exposição a produtos químicos (ex. Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal). usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação. 3. Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio.FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil. de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume . 8. Ovulação. 2.2ml ou mais. motilidade 50% ou mais. subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa).

O fumo pode causar dano à membrana espermática. O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. Tratamento hormonal citrato de clomifene. baixo volume e inexplicadas. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. com resultados mistos. ejaculação retrógrada. disgenesia testicular. exposição a drogas. Oligospermia disfunção hipotalâmica. no mínimo. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. parar ou diminuir o vício é recomendado. dosagens hormonais. mas a melhora é apenas marginal. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por. Cirurgia alguns problemas anatômicos. o homem é avaliado por um urologista. um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia. problemas de deposição.melhoram a motilidade espermática. o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. varicocele. Uma história e exame físico completos são conduzidos. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. LH. varicocele. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia. Cafeína e ácido ascórbico . então. 113 . FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. produtos químicos ou radiação. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. incluindo FSH. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira. Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. 15 minutos após a relação sexual. hipogonadismo.

Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. quando o nível de estrógeno está no seu pico. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. incluindo a adoção de certos cuidados. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. hábitos sexuais. Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. claro e abundante. pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . Além do mais. o muco cervical é fino. A presença de número adequado de espermatozóides. sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. testes diagnósticos detalhados são necessários. porém imóveis. A prevenção continua sendo o fator mais importante. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). Para problemas específicos. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. incluindo ciclo menstrual. Normalmente. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. da mesma forma. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. o que testa o efeito estrogênico. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado.

Menos de 3 ng/ml significa anovulação. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina. aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado. a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. é pouco prático e caro. a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. distúrbios emocionais. etc. Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente.) também devem ser investigados. dos ovários policísticos. maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas. cirurgia tubária prévia. esse exame é oferecido para uma mulher 115 . O folículo dominante atinge 1. geralmente. incluindo as fímbrias. Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. Por outro lado. dança.7 a 2 cm antes da ovulação. apêndice supurado. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes. dessa forma. temperatura monofásica sugere anovulação. oclusão tubária. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. tuberculose. uso de dispositivo intra-uterino (DIU).uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. azitromicina) antes do procedimento. a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. através da cérvice. Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo. a anovulação é devido à síndrome. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos. solúvel em água. Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez. US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. maior que 30 menopausa). Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea.

Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose. mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma. São três métodos básicos: 2. Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. inserido através de histeroscopia. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. ativa a secreção de GnRH. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. os outros sendo oligospermia.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas. seu uso ainda não é popular. ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. a histeroscopia. a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. quando se encaminhar para testes mais elaborados. mas o resultado era insatisfatório.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário. incluindo endometriomas. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 . 2. provocando aborto espontâneo. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco. o procedimento envolve um fino instrumento. A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. através de feedback negativo. Tratamento: 1. fibromas submucosas. além de diagnóstica. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas. em forma de arame. 1.

A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial. Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. em casos severos. esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. perda fetal imatura ou prematura. como o leuprolide. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. pode ser ameaça à vida da paciente. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. muitas vezes.hipotálamo-pituitária-ovários está intacta. A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo. Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. devido a esse fato. 3. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. sem resultados práticos ainda. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. Por outro lado. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm). ela é administrada em injeções diárias. 3. em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. Um agonista de GnRH. Em qualquer situação. mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. edemas e dores abdominais. porém. proporcionando a ovulação. essa é a única possibilidade. 2. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. causando. 4. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários. a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%. Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. portanto. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução. 2. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. Efeitos adversos incluem ondas de calor. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. 2. os custos 117 . Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. Fatores tubários . 2. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. uma condição que. a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH.

6. Christensen. em sua maioria. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderências pélvicas peritoneais são melhor tratadas por laparoscopia a laser. Obstetrics & Gynecology Medical Student Program. Em qualquer caso. Obstetrics and Gynecology. Beck. General Clinical Sciences. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos também podem ser removidos dessa forma. pp 309-316.es/covadonga 9.org.psicológicos e financeiros são altos. Reproductive Endocrinology and Infertility. 4.com/infertilidad/ 8. 3. Jr: The Infertile Couple.tripod. W.. Society for the Study of Fertility: www. ou há uma história de complicações gravídicas secundárias aos miomas. A. Raymond M. Wilkins-Haug L.fertilityuk.org 7. Infertility and Assisted Reproduction. Fertility UK: www. Infertilidad: http://members. A. 2.americaninfertility. pp 233-237. American Infertility Association: www. pp193-201. L. W. Blueprints in Obstetrics & Gynecology. ArtMed 2000.ssf. Caughey. Bollet. 5. Infertilidad en la Red: http://mipagina. pp 359-364. Obstetrics and Gynecology. Blackwell Science 2001. e os seguros de saúde. J. a taxa de gravidez aumenta consideravelmente após seis a doze meses do tratamento. estão na região cornual e obstruem a tuba. Heffner. A Miomectomia por laparotomia é indicada somente quando os miomas são grandes o suficiente para perturbar a gravidez. J.euskaltel. L. O tratamento médico para endometriose não é o ideal para pacientes inférteis. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas não interferem na gravidez.. Referências Bibliográficas 1. Segredos em Ginecologia e Obstetrícia.uk 118 . 2002. Infertilidade inexplicada superovulação por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminação intra-uterina tem sido tentada após a falha de outros métodos. pp138-141.. B. não cobrem a FIV. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos. 1997. Callahan T.org 10. Infertilidade.. C. Fatores uterinos Ressecção histeroscópica de pólipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatação e curetagem ou por resecção elétrica. Mosby 1996. 4. L. porque consome bastante tempo. Female Infertility. Frederickson H.

3. 12/12 h) no pós-operatório imediato. Francisco Pimentel. Evitar isquemia tecidual. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. 9. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. PDS. 11. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção. 10. 8. 2. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). 7. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. 119 . Evitar o uso de pinças de apreenção. 6. 4. Ao proceder à lise de aderências. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. Porém. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita. com o mínimo de energia possível. nylon e Prolene. VO. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação.CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. Infertilidade primária sem outra causa aparente. 12. Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. 5. Vicryl. Portanto. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. no caso de cirurgia de infertilidade. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ). obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. 13.9%) no local da incisão uterina. Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

120

Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

tubário

à

121

Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

122

PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

123

Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR. 124 . a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR. Nessa condição. da trigésima quarta semana de gestação. Há muitos estudos com prevalências diversas. com morfologia fetal normal documentada. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana. com exclusão de causas anatômicas. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória.4. (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. ou antes. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação. mas sem consenso sobre o tema. Anticoagulante lúpico e 2. hormonais e cromossomiais dos pais.3. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. sendo neste caso inexplicável. 1. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR. quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio. 1. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. Ainda.

1. portanto. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%). Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional. Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1.1. aumento da razão de citocinas Th1/Th2. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação. gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo.6. como CD56 . de células T e número de células NK. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos. Anticorpos antifosfolipídeos (14%). aumento da citotoxicidade destas células. estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos. A irradiação ionizante.5. A perda gestacional. as etiologias infecciosas são controversas. enquanto reduz a produção da sub-classe 4. o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR. como: Aumento de células NK ativadas in vivo. A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária. Portanto. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral. que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos. 2 e 3.7. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos. deve ser uma conseqüência de falha na implantação. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. No geral. 1. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação. anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados.

anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. gonorréia. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. é importante realizar uma investigação completa. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. Mycoplasma e Ureaplasma. ser tratados. história ocupacional. freqüentemente. 5. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. um exame sob anestesia. Além disso. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta. mas é de valor limitado. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. Exame físico 3. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. Histerossalpingografia. 1. os mesmos podem. Para essas pacientes. Culturas para Chlamydia. como miomas e útero unicorno. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. medidas de apoio são os melhores tratamentos. 6. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. Em particular. incluindo história familiar. Anamnese. 4. Os testes sangüíneos. Muitos preparados dermatológicos. doenças médicas. geralmente.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. uma glicemia de jejum ou não. histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. ultra-som pélvico. Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. cirurgia. 2. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas. causam abortamentos espontâneos. Para diagnosticar o defeito de fase lútea. Na sala cirúrgica. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. para casais de mais idade sem filhos. anticorpo antifosfolipídeos. incluindo os de função da tireóide. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. desfecho reprodutivo. torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR.

Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação. freqüentemente. O. como doenças da tireóide e diabete. mesmo sem tratamento. devem ser corrigidas. 2 vezes ao dia por 10 dias. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. ser tratadas com terapia de reposição. Outras anormalidades endócrinas. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional. 127 . Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção. M. ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. 100mg V. Os pesquisadores estão. A clindamicina. atualmente. O. Quando uma infecção é diagnosticada. As anormalidades endócrinas podem. algumas mulheres com anormalidades anatômicas. respectivamente. os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. Se houver exposição a toxinas ambientais. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Os fatores ambientais devem ser abordados. 300mg V.. pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. Todavia. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas). Além disso.pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I.

Reprod. 9. Adams J. Farhi J.. Tulppala M. Kuller JA. 19. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. Breheny S. Patton PE. Ben Rafael Z. 6.336(8717):728-33. Recurrent miscarriage. Sagle M. Stirrat GM. subserosal. Birth. H. Polycystic ovaries and levels of gonadotrophins and androgens in recurrent miscarriage: prospective study in 50 women... Polson DW. Influence of serum luteinising hormone concentrations on ovulation. M.Clin obstet Gynecol 1994. 37:705-721. Feldberg D. 7. Kuller JA. Daya. Kiddy D. 1994 Dec. 188-192. and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Other medical management of uterine fibroids. Homburg R. Eldar-Geva T. 1990 Sep 15. 70(4): 687-91. Steck T..33(6):393-7. Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Makris. 8. management and prognosis.. Reduced frequency of luteinizing hormone pulses in women with weight lossrelated amenorrhoea and multifollicular ovaries. S. Stirrat GM. 1988 Jun. L. 15. Wood C. Katz VL. Recurrent miscarriage. Anatomic uterine defects. Homburg R. Orvieto R. Hum Reprod. T. Endocrine abnormalities during the follicular phase in women with recurrent spontaneous abortion. Lin O D. Fertil Steril. 128 . S. Ramsay T. Ylikorkala O. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization (IVF) performance. Investigation of the association between autoantibodies and recurrent abortions] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2. Tuckerman E. clomiphene. Recurrent miscarriage. Curr. 1995 Oct. 21(4):227-8. (1993) Evaluation of recurrent spontaneous abortion. Ylikorkala O. Li. Muasher SJ. Palosuo T. 14.BMJ. 1993 May. Hum Reprod.Am J Perinatol. Sutterlin M. 1994 Nov. 5. 16. A prospective study of 63 couples with a history of recurrent spontaneous abortion: contributing factors and outcome of subsequent pregnancies.336(8716):673-5. Eldar-Geva T.Lancet. Hum. Adams J. R. 1998 Jun. 4. Dobriansky D. 1993 Apr. 10(10):2576-8. conception. 1992 Jun. Eshel A. Ashkenazi J. Patterson R. 28(11): 674-7. 9. Tulppala M. Watson. 1990 Sep 22. Obstet. 100(4): 348-52. and Laird. (2002) Recurrent miscarriage: aetiology. 1998 Oct. and Reagan. 10.Br J Obstet Gynaecol. 8. 18. 12. 1988 Oct 22. Healy DL. MacLachlan V. Opin. Coddington CC 3rd. Healy DL. Clin Endocrinol (Oxf). (1994) An informative protocol for the investigation of recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases. Mason HD. 1988 Nov-Dec. Rai. Miettinen A. Franks S..Lancet. 1999 Jan. 13. Resistant cases of polycystic ovarian disease successfully treated with a combination of corticosteroids.. 702. Cacciatore B. and bromocriptine. Katz VL. 6. Seoud MA. J Assist Reprod Genet. Meagher S. and early pregnancy loss in polycystic ovary syndrome.14(1):18-20.11(6):386-97.12(2):269-88.. Armar NA. Hum Reprod. 3. 8(5):764-70.28(6):611-8. Jacobs HS. 1993 Nov. Tomsu.Int J Fertil. and management. Stenman UH. Hum Reprod. 463-481. Salonen R. K. Bussen S. Ashkenazi J.297(6655):10246. Dicker D. Miscarriage: a historical perspective. M. causes.Referências Bibliográficas 1. Chinese. 1328-1332. 11. Goldman J.9(3):217-21. Clifford. Gynecol. Effect of intramural. 17. II: Clinical associations.

têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. 2000).especialmente natimortos. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. João Vanilson Saraiva Ribeiro. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. trombocitopenias e perdas fetais . com esses fosfolipídios. hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. ou formando complexos. Então. evitando fenômeno trombóticos nessas áreas. resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. infecções e drogas (síndrome secundária). incluindo inibição da agregação plaquetária. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. tal como encontramos em plaquetas ativadas. e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen. localizados nas membranas celulares. outras patologias reumatológicas. três grupos trabalhando independentemente. durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. especialmente fator XII e o complexo protrombínico. Dessa forma. A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. IgM e IgA. 1999). ele não se liga 129 . Vários anticorpos. 1997). Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. Inicialmente. No entanto. especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. 1995). Maria Angelina S. Em 1990. Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação. anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente. isolados ou em combinação. onde aparecem combinados com outros lipídios. fosfolipídios ou proteínas. Especificamente.

mesentério ou artérias periféricas. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------.diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. ambas anticoagulantes endógenos. Essas incluem proteína C e proteína S. e anexina V. quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. Tanto a SAAF. ocular. Lee. sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. coronária. Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. renal e hepáticas. cava inferior. como ilustrado na figura 1. 1991). e em 130 . Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. 2001). outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso. 1999. 1983). inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. permitindo a ativação da cascata da coagulação. retina. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade.---------------------. TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. RISCOS MATERNOS: A. inibindo a ativação da cascata da coagulação.--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. Ao contrário do afirmado acima. 1997). e os membros inferiores são os mais acometidos. na ausência de anticorpos. 1999). e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose. Então.

93% das recorrências são arteriais. os episódios tendem a ser recorrentes. Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro.ambos os casos. De fato. D. que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune. Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos. Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. resultando em perdas gestacionais bioquímicas. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). Em outros estudos. Se a trombose inicial é venosa. 2000). contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade. e se a trombose inicial é arterial. infiltrado pulmonar e derrame pleural. ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL. E. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação. existe uma maior incidência de 131 . e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. B. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). B. II. PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre. No fim. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. C. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. Na SAAF secundária. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. 2001). O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. é uma das mais consistentes características da SAAF. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir. INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. impedir o desenvolvimento embrionário. particularmente aPL-IgG. RISCOS FETAIS: A. 76% das recorrências são também venosas. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET.

Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). Clínicos . mas não são utilizados no diagnóstico. Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte. Thomas Liverpol St. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada. e/ou anticoagulante lúpico. 132 . que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF. Outros investigadores. documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal. entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto. 2. demonstrada em duas ou mais ocasiões. pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. como o TTPa. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos. SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. 1. demonstrada por teste. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM).restrição de crescimento intra-útero. Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico.um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias. e/ou perdas gestacionais. Então testes confirmatórios são necessários. Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. com pelo menos seis semanas de intervalo. 1999) ESTUDO Utah St. A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados.

Outras coagulopatias são excluídas. pela adição de fosfolipídios. 2001). pelo menos até o parto. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. O tratamento é usualmente continuado. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. ou associação com LES. Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. melhora da coagulação. isto é. perda gestacional. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. diminuição do risco de trombocitopenia. alteração renal. embora não existam evidências que sugiram benefícios. pois existem poucos estudos bem desenhados. prematuridade. HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. baseado no fato de que o AAS. incluindo possibilidades de trombose. umbilical e cerebral média. pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas. pré-eclâmpsia. II. durante a gestação. As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. mesmo que parcialmente. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. ocorrendo em asmáticas. ainda não existe consenso.A coagulação prolongada é corrigida. fator VIII. por inibir o tromboxano. B. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. 133 . mas sem trombose. promove vasodilatação. reduzindo o risco de trombose placentar. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. apesar da ausência de estudos randomizados. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. trombocitopenia. Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. TRATAMENTO A. CIUR e DPP.

IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. ou 40mg de enoxaparina a cada dia. Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. 2001). Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. no final do segundo e no início do terceiro trimestre. hipertensão e sepse. VII. o uso dessa droga é evitado nesse período. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina.III. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). 134 . enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. Na prática. 2001). o uso de esteróides tem sido limitado. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes.000 U de heparina 2xdia. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno. CORTICÓIDE no passado. com melhora dos resultados perinatais. não é de primeira linha. Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). iii. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. IV. Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre. a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. VI. sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. Como resultados. heparina é continuada por 3 a 7 dias. incluindo diabetes. 2001). ii. O regime terapêutico sugerido é 10. No pós-parto. V.

Contemporary Reviews in and 1999. 7. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. Clin Obstet Gynecol 2001. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. 4. LANGFORD K. BOEY ML et al. 5.com 2. NELSON-PIERCY C. J Reprod Immunol 1997. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy.ii:1211-1214. 2000 nov. BARBUI T et al. Antiphospholipid syndrome in pregnancy.Referências Bibliográficas 1.66:629-632.36:123-142. Lancet 1983.update. CHAMLEY LW.11:93-98. LERNER-GEVA L et al. AMIT A. GALLI M. 6. Antiphospholipid antibodies and infertility. HARRIS EN. but to a complex of lipid-bound human prothrombin.44(1):29-35. KHAMASHTA M. GEVA E. SHEHATA HA. 135 . Available from: URL: http://www. BEVERS E. Tromb Haemost 1991. Rheum Dis Clin North Am 2001.43:3640 8. PORTER TF. GHARAVI AE. Am J Reprod Immunol 2000. Antiphospholipid (hughes) syndrome. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only. SCHUR P. LOCKWOOD CJ. 3.27(3)643-59. NELSON-PIEREY C.

diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis. Continuidade na relação médico-paciente. As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco. 8. Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas. Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes. o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde. Neste cenário. 136 . 3. Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. 5. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1. Envolvimento direto no cuidado com o paciente. 4. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce. 7.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. como hipertensão arterial. O ponto de entrada no sistema de saúde. Adicionalmente. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. como redução da mortalidade do câncer cervical. 6. 2. alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia.

alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. educadores de saúde. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. Cuidados funcionais. exame físico. e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. avaliação. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 .S. acupuntura. Em 1991. A consulta deve conter uma história completa. hipnoterapia. medicina preventiva. aconselhar e educar pacientes. raça. Encorajar o acompanhamento de pacientes. a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. aconselhamento nutricional. habilidades de comunicação. Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . exames laboratoriais necessários. 137 . uma reportagem de U. e outros. massoterapia. as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. exame físico. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. sexo. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. homeopatia. adaptando-se a suas necessidades individuais. Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços. e status social. usando o trabalho de enfermeiras. incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva. Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes. idade. com o uso da medicina baseada em evidência. proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. naturopatia. Preventive Services Task Force . Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. biofeedback.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

139

K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

3. Somar os pontos para idade. colesterol.3. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1. Encontrar os pontos para cada fator de risco. 142 . fumo e hipertrofia ventricular esquerda. pressão sangüínea sistólica. diabetes. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. (HDL = lipoproteína de alta densidade. HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2. Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. colesterol total.

35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.4.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4. DCC = doença cardíaca coronariana 143 .60 mmol/L) 100 mg/dL (2.60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.90 mmol/L) 160 mg/dL (4.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.

5. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .

AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco .fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 .fu m an tes F u m an tes H om en s N ão . Avalie o seu! M u lh er es N ão .6.

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

se voce tem sobrepeso ou se é obesa. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. 147 . Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa. Estresse: As tensões. Raça: Nas mulheres de raça negra. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos.7. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário. Antes da menopausa. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. a ansiedade. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco. Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética.

8. do pâncreas. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. do esôfago. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. endócrinas e endometriose. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. da bexiga. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. dos rins. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia). Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. entre eles os corticóides. da garganta. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. da boca. do colo uterino e possivelmente do estomago. os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. a heparina. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. Álcool: O câncer de fígado. da garganta. dos pulmões. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. 148 . bulimia ou por atividade física excessiva.

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

149

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

150

TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

151

BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

152

por 10 a 15 dias ciclicamente. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. que é rapidamente excretada. que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias. Estima-se que. 3.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. tendo ação anticrescimento no endométrio. intervalos regulares. A história anterior da paciente. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. Duração do fluxo: 2 a 7 dias. da adolescência até a perimenopausa. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. Padrões normais de sangramento: 1. 153 . Hipomenorréia: fluxo escasso. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. Inibe a formação de recptores de estrogênio. suas características menstruais. 2. estimulando a conversão de estradiol em estrona. ou seja. das pacientes com sangramento uterino anormal.

após 1. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia. Atualmente existem novas opções mais seletivas. em que há uma fina camada de endométrio. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. mas sangramento importante. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes.25mg ao dia por mais 20 dias. pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. retirada em doses decrescentes. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios.Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. sangüínea. como acne e ganho de peso.. ocasionando um hipogonodismo. Em comparação a ablação endometrial. naproxeno. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . Qualquer AINE como. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. em cada ciclo. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. ibuprofeno. Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. Seu uso não é recomendável rotineiramente. com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. associar progestágeno nos últimos 10 dias. ácido mefenâmico. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h. a progesterona não tem efeito. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos. Nessas circunstâncias.

em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. No entanto. Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal. mais complicações e recuperação mais demorada.grave que não responde a outras terapias. causando aumento do fator VIII e FVW. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. comparando as histerectomias. em especial doença de Von Willebrand. no entanto com maior morbidade. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal. as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). Neste caso. destruição térmica ou crioablação. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias. Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. cautério de alta freqüência. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. 155 . Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco.625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2. Realizada por via histeroscópica. os resultados foram melhores no grupo da ablação. Não é curativa. Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses. Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica.5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. utilizando laser.

FERNANDO. 6 ed. MUNRO. Contempora Management of abnormal uterina bleeding.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . Porto Alegre: Artmed Editora. TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1. 2001. T. GLASS. 52 ed. HISHELL. 2000. 1025 1042. Ovoresta Harmonet . H. Profenid .. 575-594. R.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1. Volume 27. June 200. Femiane Ponstan Biofenac . Louis: Mosby. 1999. 1997. Conn s Current Therapy. FREITAS. a 3. a 2. a 156 .Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . nd 5. P. N 2. YEKO. M. Dysfunctional uterine bleeding. Rotinas em Ginecologia. o Obstetries and Gynicology Clinics. 4 ed. 3 ed. D R. SPEROFF. St. Lippinoott Williams & Wilkins. Dysfunctional. 4. KASE.G. R. P. Abnormal uterine bleeding.

Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). 2. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo. Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3. sarcoma uterino. vaginite atrófica. 1058-1101. acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade. Adapted from Lurain J: Cancer uterino.ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1.In Berek JS. 1. 1996. carúncula uretral. cerca de 80% dos casos. Baltimore. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. Adashi EY. mas tem associação com cervicite crônica. sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. ed 12. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. Pode estar associado 157 . Lippincott. Williams Wilkins. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2. cancer cervical. com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. A causa é desconhecida. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. 3. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa.

Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. com ou sem atipias celulares. em mulher não histerectomizada. tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio. sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade. Se administração via oral.4 anos. O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana.5mg. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. 2. 4. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. dor no ato sexual com ou sem sangramento. deve-se associar progestínicos. 5 mg e 10 mg. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. Os progestínicos mais utilizados são: 1. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. 158 . Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio. co-morbidades. Pode ser classificada. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica. em hiperplasia simples e complexas. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas. quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar. Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1).com atrofia vaginal. Dose: hiperplasia sem atipias . determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. Tabela 2. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica. Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. obesidade. Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. Na hiperplasia com atipias.

7 % ao ano. controle da obesidade. sendo que após esse período diminui novamente. 5. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo.3. ALGORITMO 1. suspensão com 40 mg/ml. 4. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3). Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. por exemplo). 159 . e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores. tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. 2. de forma cíclica ou contínua por 3 meses. O tabagismo. Dose: 20 a 40 mg/dia. redução da dose de estrógenos. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. devido o efeito antiestrogênico.

O carcinoma é mais freqüente. o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer. evitando efeitos colaterais sistêmicos. Tabela 4. ou de atrofia endometrial. através da exposição estrogênica. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). Tortolero-Luna G. Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. Tabela 3. Malpica A. cerca de 52% em 5 anos.1996. administrados diariamente. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim. com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456.Pode desenvolver-se de hiperplasia. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. 160 . sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. não há ainda estudos confirmatórios. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. diminuindo o risco para câncer de útero. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino.

posição e mobilidade uterina. apresentando também finalidade terapêutica. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 .inspeção da cérvix e identificar pólipos. possam estar associados à câncer uterino.identificar massas ou ascite. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais). mas ocorrem com certa infreqüência. c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica.MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?).excluir traumas ou tumores visíveis. sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos. 5 ou 6 mm. Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio. Inspeção vulvar . Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4. avaliação posterior do endométrio é recomendada. Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço. b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea. Exame especular . identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. Exame físico: Exame abdominal . A acurácia é operador dependente. a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%. miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%. pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. particularmente células glandulares atípicas. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada. Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento.

Gull. Volume 182. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2000 3. Ylostalo. Clinics in Family Practice. Volume 178. S. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. P. Samsioe. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. H. Number 4. J. Kaminski. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal.Karlsson. Postmenopausal bleeding evaluation and management. June 2000. S. G. G. Janeiro/Fevereiro de 2002. A. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). 41: 11-15... B. 4. N 07. Em resumo.. I. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation.. 6. H. Goodman. N.sangramento pós-menopausa. R. 8. P. e uma probabilidade pré-teste de 10%. J. Number 2. A.. A.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana.. Ano II. menor ou igual a 4 mm. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. S. A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos. 2. Norris. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. 56: 401-12. Mounsey. A. F. Evaluation of postmenopausal bleeding. April 1998 162 .. B. Milson. 5. Pessini. Volume 4. Number 1. January/February 1996. Referências Bibliográficas 1. P. Granberg. Volume 47.Number 3. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Pina. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance.. March 2000. Brooks. Kurman. Obstetrics and Ginecology Clinics. March 2002. Carlsson. 7.

Sangramento pós-menopausa. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 . SPM = sangamento pósmenopausa.Algorítmo 2. USTV= ultrasom transvaginal.

câncer de colo de útero e até óbito. VAGINOSE: G. Gonorrhoeae. T.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. Peptoestreptococs sp. SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. gonorrhoeae. pallidum. 164 . de maneira que o profissional. DIP. as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. hominis (?). vaginalis. urealyticu (?). M. albicans. Além disso. trachomatis. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. trachomatis. C. trachomatis (?). C. HSV. a exigência do uso de preservativo. Após o início da epidemia de AIDS. Vaginallis. por exemplo. C. M hominis. N. M. albicans. PERDA GRAVÍDICA: HSV. tais como: esterilidade conjugal. urealyticum (?). U. INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. hominis. C. como. Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. gonorrhoeae. HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. gonorrhoeae. devido a sua própria anatomia genital. trachomatis. CONDILOMAS: HPV. HEPATITE CRÔNICA: HBV. estreptococos B. tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. VAGINITE: C. M. C. Trachomatis. Durante a gestação. ainda que não especialista. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. esteja apto a diagnosticar. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. podem ser transmitidas ao feto. M. M. U. hominis (?). hominis. C. trachomatis (?). visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. CERVICITE: N. T. T. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. gonorrhoeae. Também. a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. hominis (?). bacterióides. gonorrhoeae. As mulheres são mais suscetíveis as DSTs. INFERTILIDADE: N. HSV. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B.

Abortamentos. causando as mesmas complicações. PCR. abcesso tubo-ovariano e peritonite. Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. N. PCR . Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares. EPIDIDIMITE: C. disúria e/ou sangramento pós-coito. CMV (?).Sensibilidade de 40 a 60%. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia. C. pallidum. urealyticum (?). LGV. CMV. 165 . C. histolytica. N. Gonorrhoeae. com linfadenopatia retroperitoneal. T. HSV. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. T. N. Período de incubação: 02 a 10 dias. Anticorpo fluorescente direto . D. Esterilidade. vulva. Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. Cultura em meio de Thayer-Martin.Sensibilidade de 50 a 80%. Partos prematuros. trachomatis (?). indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação. ELISA . ÚLCERA GENITAL: HSV. períneo e ânus. ARTRITE AGUDA: C. CMV. Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. PNEUMONIA: C. de sangramento fácil. CONJUNTIVITE: N. granulomatis. Trachomatis. gonorrhoeae. PROCTITE: C. Gonorrhoeae. T. lamblia.Sensibilidade de 50 a 90%. gonorrhoeae. trachomatis. Trachomatis. trachomatis. Cultura . pallidum. U. Ducreyi. HEPATITE: Vírus da hepatite B. Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. trachomatis. Pallidum.Sensibilidade de 60 a100%. Estreptococos B. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. E. HSV. Gravidez ectópica.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória. Shigella. Oftalmia neonatorum. N. uretra. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite.

TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias. cérvice. ânus. 166 . Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva. que dura de 1 a 5 semanas.5g VO dose única. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2. vagina.O. ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz.

Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática . testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio. OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo.lesões vesiculares dolorosas. Indivíduos são infectantes por 14 dias. HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). sintomas urinários. que após 3-5 dias. Lesões neurológicas: Tabes dorsalis.Linfadenopatia regional. Lesões cervicais . os exames negativam em 9 a 18 meses.pápulas na área perineal. Condiloma latum .Febre. Manifestações sistêmicas: alopecia. hepatite e nefrite.4 milhões UI. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano.4 milhões UI/semana.75% dos casos. os exames negativam em 6 a 12 meses. indiíduos infectantes. Lesões genitais . Infecção recorrente: a 167 . astenia. cefaléia. estenose do óstio coronariano. abundante. formam úlceras isoladas ou múltiplas. testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva. Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital. Tratamento Sífilis primária. Nos casos tratados.corrimento aquoso. paresias. Nos casos tratados. VO. durante 3 semanas consecutivas. que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro. secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2.75% dos casos. dose única. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). Lesões oftálmicas. meningite. Manifestações sistêmicas . 6/6 horas por 15 dias. Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2. bilateral e simétricas. VDRL positivo em 40% dos casos. artralgias. mialgia. principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ).dor e ardor ( fisgadas ). IM. 85% secundária ao tipo II. Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida. levando a insuficiência aórtica. Período prodrômico . Todo o processo dura de duas a oito semanas. aneurismas . Adenopatia satélite .

Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . estresse. Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda. Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico. que se desenvolve na vulva. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias. com secreção de odor fétido. traumas mecânicos.células gigantes multinucleadas. Período de incubação: 3 a 5 dias. períno e regiões inguinal. CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan). o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. Nos casos de manifestações severas. Quadro Clínico semelhante. anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes .Associada a menstruação. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade. porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo. Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas. sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. 168 . ducrey. Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias.

Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas. ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .

HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL. OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica .DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO. DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO. 170 . P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO.

Dillon S. 1-80. New York. B.M. 6. Teles E. et al. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". 171 . 24:945. Americas. Teles. Clin Infec Dis 1997. 1998. 3. 1997. et al. 25:378. Ministério Da Saúde 999. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. Brasília. et al. S. Sex Transm Dis 1998. Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. P. MMWR 51(RR06). Aral S. 2. Wasserheit J. Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . B. 23:179-182. International Family Planning Perspectives women in 1955. 12:1851. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U.. 5.Referências Bibliográficas 1. Terceira Edição 142 pg. New York. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. 7. E. 4. Elsevier Science Inc. P. N. O. NY. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease.

Ao exame físico. ovários. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . região cornual. A tríade clínica de dor pélvica. a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas . intraligamentar. abortamento espontâneo. idade maior que 30 anos. endometriose e indutores de ovulação. sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados . abortamento tubário completo ou incompleto. abdominal e cervical). DIU. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . A incidência é de 0.3 a 3% das gestações. porém outros como multiparidade. A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. ainda. Pode causar. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . 3 Quanto à localização. Assim. intraligamentar e locais anômalos do útero). a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. choque hipovolêmico e óbito. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. também são relacionados. curetagens. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica). insucesso de laqueadura tubária. anomalias tubárias. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. podendo levar a abdômen agudo. além de não ser patognomônica. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. cirurgias tubárias conservadoras. ístmica (24%) e intersticial (3%). cirurgias pélvicas extra-genitais. rotura tubária. pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. em alguns casos. abaulamento em fundo de saco e. Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna .

hidratar. Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). . TGP e coagulograma) nos dias 3. diarréia. tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. hepato e mielotoxicidade .US nos dias 3. quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). Critérios para o uso de metotrexate: . uréia. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml. Nestes casos.Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h. miomas submucosos e intraligamentares. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. . o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l.Rotina laboratorial (HC.10. hematossalpinge. abscesso tubo-ovariano. hidrossalpinge. hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea.Estabilidade Hemodinâmica . há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). caso não seja evidenciado. hematócrito. intramuscular em dose única. tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico. TGO.Ausência de doença hepática ou renal . Quando se utiliza o exame transpélvico. beta-hCG. creatinina. Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l . . 7.para-ovarianos. apendicite e volvo intestinal. aderências e rotura tubária.Embrião sem atividade cardíaca . 173 .Gravidez ectópica íntegra . colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea. . 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m . gastrite. ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l. 7 e semanal até negativar.Histerossalpingografia após 60 dias. 30 e 60. massa anexial menor que 2cm.Consentimento informado da paciente Seguimento: as . TAP.Beta-hCG nos dias 3. Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) . sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico. no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado. se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som. O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite.

ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. salpingotomia linear. salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial. localização da implantação e desejo de engravidar. 174 . dependendo do estado hemodinâmico da paciente.

Niebyl JR. Hann LE. Combined pregnancy: the Mt. 1979 to 1980. Chicago. Obstet gynecol Surv 1986. Breen JL. 1983. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Maheux R. 1983. 1980 5. United states. 1996. Schonholz D. Mishell DR Jr. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. Gabbe SG. Radiology 1984. 1998. Simpson JL. Dorfman SF. Jeng DY. 8. Roy S. Sinai experience. 1970 4. DeCherney AH. Brenner PF.41:603-13. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. Berkowitz RL. In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol 62:334. 2. Bachman DM. Moshirpur j. Year book.: Modern management of tubal pregnancy. 7. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. 152:151-4 175 . Lippincott-Raven Publisher. 3. Deaths from ectopic pregnancy . P61. McArdle CR. JAMA 243:673. J Obstet Gynecol 106: 1004. 6. Bello GV.

9. 1988 176 . Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Philipson M. Fertil Steril 49:595. Thorburn J.

Quando os sintomas são mais intensos. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. Segundo DeVane (1991). provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas. o quadro é denominado molimen menstrual. 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade.9%. 28. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos). comportamentais e físicas.1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. moderados. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas. em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7. em níveis variados de intensidade. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM. nenhum é patognomônico da síndrome.ciclicamente. Baseados nestes estudos. na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. Do emocional ao nutricional. acidentes e tentativas de suicídio. Estes autores (Diegoli et al. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico. 177 . Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. mais aceito na atualidade.1%. familiar e social. muitas mulheres apresentam. o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). que a SPM seria. 27. sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes. relacionados com a fase pré-menstrual. A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la. inclusive.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. Posteriormente.9% de casos intensos. Houve quem dissesse. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. gerando problemas de relacionamento profissional. leves e 36. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994. psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta. alterações emocionais. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. um conjunto de patologias distintas. na realidade. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam.

5. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. agressividade e suicídios (Rydin et al. mas inconscientemente está presente. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. (1992) encontraram níveis de testosterona livre.. em maior ou menor grau. que reduzem os níveis de serotonina. desencadeando a síndrome. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. 1983). 2. Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs. Segundo Severino e Moline (1995). (1983). Ashby et al. a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. sintomas presentes na depressão e na SPM. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade.agrupadas na mesma sinonímia. estados ansiosos. a) Emocional Do ponto de vista emocional. a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. Para algumas mulheres. tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. irritabilidade e hiperatividade.. 4. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al.. Erikson et al. A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico. que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. quando pacientes são submetidas a stress emocional. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente.. McGuire et al. 1990). É comum observarmos sintomas mais intensos. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. Na atualidade. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade. sabe-se que no menacme. resulta em maior agressividade. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina.. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente. Alguns autores (Taylor et al. 1984. 1982). 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. estudando o comportamento de macacos em seu habitat. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. 3. Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. 178 . acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico.

relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios... encefalinas. 1992). pois quando os níveis de progesterona começam a declinar.1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos. os sintomas da SPM intensificam-se. (Kane. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos. Brown et al. isolada ou associada aos estrogênios. não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas. 179 . Entretanto. (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. Por outro lado. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. (Magos et al. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina.d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. 1987. da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM.. sua ação não se faz de forma direta. 1989). O incremento do apetite. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia. endorfinas. prostaglandinas etc (Backström.. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais. 1986) O ACHO pode desencadear SPM. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual. e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. A progesterona. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. como o incremento da sede.

A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. As suas concentrações plasmáticas. aumento das mamas. Assim. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. intensificando o efeito da aldosterona. sendo relacionado mais de 150 sintomas. mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. principalmente os estrogênios. como o ganho de peso. com preferência para consumo de doces e chocolates. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos. Há nestas mulheres. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. agressividade. distúrbios alérgicos. aumento da secreção vaginal. acne. crises asmáticas. bem como as de magnésio. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. constipação. Este efeito é discutível na raça humana.em ratos. atuando também como fator regulador da produção da MAO. O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose. pode promover a retenção de água. flutuam durante o ciclo menstrual. intensificando. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. O zinco altera a secreção de PRL. portanto a resposta insulínica. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. depressão. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. diarréia. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. perturbações do sono. herpes. age como supressor da fertilização in vitro.O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. humor variável. crises de 180 . LH. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. tensão nervosa. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. labilidade afetiva. Alterações do apetite. GH in vitro. aumento da resposta da insulina na fase lútea. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. estados hipoglicêmicos e crises convulsivas. sudorese. e que os esteróides sexuais. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. ansiedade. sódio e potássio. irritabilidade. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1.

assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. palpitações e tremores. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual. Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. confirmado pelo parceiro. pode até inexistir no outro. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. 4. Nenhum sintoma é patognomônico. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. choro fácil. estimuladora do SNC. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. mastalgia e ganho de peso. irritabilidade e tensão nervosa. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. 2. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse. A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. apetite excessivo. dificuldades em se relacionar com os filhos. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico. e apresenta-se com edema. assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual.choro e desânimo. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. 3. 181 . fadiga. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo.O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. São comuns também alterações do comportamento sexual. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal. SPM-H. A SPM-H é a segunda mais freqüente. devido aumento da resposta insulínica à glicose. podendo estar associada ao aumento do apetite. esquecimento e confusão podem estar associados. 1. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. anorexia. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. SPM-C e SPM-D. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. aumento do isolamento social. preferência por alimentos doces. dores abdominais. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A. da progesterona. Insônia.

que se baseia numa somatória de pontos. que determinam a presença e a intensidade dos sintomas. San Diego. (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia. as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM. desde que não estivessem usando medicamentos para 182 . como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor.Mortola et al.

São cinco os critérios utilizados: 1. TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. durante a última semana e terminar com o início do fluxo. pode fazer uma grande diferença. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. f) Importante alteração do apetite. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas. b. a duração exata é dada por dosagens hormonais. chocolate. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. 183 . tensão. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual . Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica. b) Ansiedade. e) Dificuldade de concentração. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. cefaléia. disritmia ou alteração da personalidade.controle da SPM. dores musculares. bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. outros hidratos de carbono). Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. c. anticoncepcionais orais. pelo menos. irritabilidade. i) Os distúrbios interferem. distensão abdominal. A prática de exercícios físicos. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. dois ciclos sintomáticos. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. c) Cansaço fácil. raiva). sensação de inchaço). Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). intensamente. j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. falta de exercício. l) Os critérios a.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. g) Sonolência ou insônia. tristeza. síndrome do pânico. raramente persistindo por dois ou mais dias. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação. 2.

1994). Estudos com vitamina A e E também existem. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. associado ao cálcio. tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al. Álcool. café e chá devem ser evitados. 1987). A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa. piroxicam etc. Já o danazol. segundo as evidências. Antidepressivos Os antidepressivos. 1990. pobre em sal e carboidratos. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C).. Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A.A dieta deve ser hipoproteica. Embora não existam estudos suficientes. uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. 1992). a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . irritabilidade. na dose de 100mg por dia. Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. podem ser utilizados. 1998). levando em longo prazo a sua deficiência crônica. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante.. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. A redução da cafeína reduz a cefaléia. mas são controversos. ibuprofeno. Presser. onde ansiedade. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. naproxeno. randomizados e controlados. Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. O uso isolado da progesterona. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. na segunda fase do ciclo. A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio. O açúcar refinado. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje. pois interferem na retenção hídrica. a insônia e a ansiedade (Johnson. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. principalmente quando a contracepção é desejada. Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual. embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo.

profissionais e sociais. 1995. propõem alguns tratamentos. Importante salientar que cada mulher é única. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos. Diegoli et al. familiares. diariamente. 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos. randomizados (Steiner et al. epigastralgia. 185 . depressão. ansiedade e diminuição da libido..A fluoxetina também reduz o peso. bocejamento. Vários estudos duplos cegos. quando comparada com os demais antidepressivos. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação. apresentando poucos efeitos colaterais.severa com predominância dos sintomas psíquicos. Embora não totalmente elucidada. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores.. irritabilidade. Choro fácil e isolamento.

na grande maioria das vezes. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais. Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto. síndrome de Behçet.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. Entretanto. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. O termo vulvovaginite representa. Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . não raro. serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. especificamente vulva e vagina. Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia. pênfigo A despeito de.

responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior. como antes ou depois da menstruação. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. tais como idade. Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias. da característica do conteúdo vaginal. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL. ou seja. SEM PARCEIRO FIXO. ao longo de todo o ciclo. Se tem caráter cíclico. do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. dados do exame ginecológico. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente. hábitos de higiene pessoal. Características individuais de cada paciente. candidíase.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa. queixas do seu parceiro. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. tricomoníase e vaginose bacteriana.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 . é observado somente em determinados dias do ciclo. do pH vaginal. hábitos sexuais. da concomitância de mucopús. entre dois episódios menstruais. muito provavelmente não tem substrato patológico.

OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação. Porém. Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório. Eritema vulvar. semelhante a leite talhado . O tratamento demonstra-se na Tabela 2. Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. contraceptivos orais. Prurido vulvar intenso. Descarga vaginal acinzentada não irritativa. Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. Debilitação crônica. corticóides. principalmente após coito. Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos. VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis.5. apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. Corrimento branco grumoso. Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre .0 a 5. Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias.CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . Teste do pH vaginal: 5. Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais. HIV. além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4. corticóides). 188 . Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. obesidade. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar. Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos.5. Gravidez. com odor de peixe podre . Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal. Medicação: antibióticos.

1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg. cápsulas gelatinosas. Tabela 1. via oral. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou. 1 aplicação vaginal à noite. por 1 semana. creme a 1%. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. ainda.4%. infecção pós-aborto. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia. por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6. dose única Tabela 2. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. dose única ou Terconazol creme a 0. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato). 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg.8%. via oral. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0.5%.Está associada a parto prematuro. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg. via oral.75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%.

profusa. Tratamento: Metronidazol.TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso. Características inflamatórias nos grandes lábios. bolhosa. Exame especular: colo e vagina hiperemiados. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%). OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. por contaminação fecal. devendo ser pesquisadas outras DSTs. Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV. Piora depois da menstruação e na gravidez. 190 . esverdeada e. principalmente em crianças. droga aprovada pelo FDA. com taxas de cura de 90-95%. períneo e pele adjacente. com petéquias (aspecto em framboesa ). Tratar sempre o parceiro. às vezes. mal cheirosa. Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%.

Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review).3.3. p. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. 191 . Update Software. MMWR 51(RR06). French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library. In: The Cochrane Library. Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review).3. Hannan M.77:63. Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review). Young GL. p. 3. 2001. Update Software.342:534. Update Software. 2. 2001. Morris MC. Update Software. Brocklehurst P. 1-80. 6. Mcgregor JA. Forna F. Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. p. 7. 8. N Engl J Med 2000.Referências Bibliográficas 1. 2001. p. Obstet Gynecol Surv 2000. Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review).55 (5 suppl 1):S1. 5. Rogers PA. Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001.3. In: The Cochrane Library. 2001. In: The Cochrane Library. 4.

com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. EC (1994). Ou seja: não atingiu o corion (estroma). & Hill. e Goodman. Se possível. com conservação dos anexos. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. na sexta semana do puerpério. seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. & Bittar. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. M. Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. Mantido o diagnóstico. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal. a conduta não será alterada. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia. dificilmente tracionável. prolapso uterino. a paciente será submetida a cirurgia. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal. Colpocitologia oncótica na gravidez.CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. CIN I e II. RE (1997). sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. com cirurgia de alta freqüência. para após o parto repetir a propedêutica. nas pacientes jovens. Em qualquer das eventualidades acima. Será realizada amputação cônica do colo uterino. se necessário.). o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia. A. a conduta é conservadora. Classe II + HPV e classes III. 192 . Invasão de até 5mm. colpocitologia oncótica e biópsia. indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. se necessário. cisto de ovário. Respeitou a camada basal. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. Nos casos de gravidez associada. Invasão de até 5mm além da camada basal. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. No entanto. etc.

1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. são necessários equipamento e sondas adequadas. Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono. Para realizá-lo. Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). 1 simples em cada perna. PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva. TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). fixando-os adequadamente com pinças de Backaus. 193 . do terço superior das coxas.Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III. Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. MF & cols. Enteroclisma com Fleet enema. o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). quando necessário (ambulatório). (1998). a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior. demonstrou que a crioterapia. O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. das nádegas e região perianal. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. sendo mais eficaz. Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. Um estudo realizado por Mitchell. da extensão e da localização da lesão. quanto menor a área de tecido anormal. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. Um desses procedimentos é a crioterapia. Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica). As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas. Antissepsia convencional. ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. Melhora do trofismo cérvico-vaginal. carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma.

o Tracionando as pinças de Pozzi. seccionar o miocérvix com bisturi n 11. nas pacientes no menacme. conserva- 194 . tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora). será encaminhada para estudo AP. O formulário será cuidadosamente preenchido. podendo alcançar o OI (orifício interno). Uma vez retirado o cone. Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa. conseguindo cone com base larga. O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático. Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). com bisturi n 11. Como norma geral. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. o Incisão circular do colo uterino. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). que apresenta. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. Mudança da posição das pinças de Pozzi para. Vicryl 00 ou Dexon 00. Colocação de duas valvas. a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. no entanto finalidade hemostática e. Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone. este será aberto longitudinalmente. Na mulher menopausada. após fixação em solução de formol a 10%. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. quando proceder a hemostasia. cuja amostra.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. Sondagem vesical contínua (Foley). com Vicryl ou Dexon 00. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP.Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. sobretudo cosmética. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical. que pode ser facultativa. distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa. realizada em tecido iodopositivo. a base do cone será pequena e de boa altura. daí a limitação do procedimento. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. 1786-1851).

retornando seis meses após. Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. quando não se dispõe da colposcopia. Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. se sentir dor. apesar da lesão observada 195 . o mesmo é retirado. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. Entretanto. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. Seczol ou similar. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão). existem indicações específicas para a conização. retirar a sonda após 24 horas. Aconselhar na alta. Com esse pensamento. apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. a abstinência sexual até o retorno. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. na maioria das vezes. a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança. dor pélvica. Colpistatin. Estando a paciente tratada. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. os retornos serão anuais. As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora. será realizada histerectomia complementar (discutível). funcionamento dos emunctórios. 3) exame citológico sugestivo de invasão. curva térmica e queixas gerais. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura. merecem ser relembrados. foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. como sangramento. Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. do Chicago Memorial Hospital. (1977).se o OI e nas idosas. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). comungam também Baruffi & cols. apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. Curativo vaginal com Vagisulfa. Nos casos em que o cone for insuficiente. da Divisão de Oncologia Ginecológica. devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. além do ponto de visão colposcópica. Os comentários de Miachael Newton. Antiinflamatório ou analgésico. citados por Tovell (1987). 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. mesmo com o uso do colposcópio.

Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. é aconselhável o emprego da histerectomia. com bons resultados. por meio de uma sutura. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação. deve ser indicada a conização diagnóstica. O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. Após a remoção. A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. Uma etapa importante. O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes. As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ. sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. É importante o cuidado após a conização. a histerectomia. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. Sendo detectado na peça da conização. deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual. na ausência de achados colposcópicos. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. 196 . Como existe possibilidade de o estenose cervical. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. se houver indicação . Nunca é demais salientar. em casos raros.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. na opinião de grande número de ginecologistas. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. O carcinoma microinvasor. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas).

Radiat Res 2000. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. LD). 6. 8:615. 1987. Obstet Gynecol 1998. 4.Referências Bibliográficas 1. 2. HMM: Conização do colo uterino. Mitchell. A randomized clinical trial of cryotherapy. Zeferino LC. 92:737. 3. In: Operações Ginecológicas (Eds. 5. AR & cols. Livraria Roca. Giuliano. Tovell. FEMINA 2002. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. Eifel. FEMINA 2002. 30:525. 197 . 7. RG & Dufloth. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. 154:229.: Tovell. Baruffi. São Paulo. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. J Bras Ginecol 1977: 84:295. I & cols. HMM & Dank. Primo. MF & cols. 30:471-475. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. Amaral.

cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. Será realizada amputação cônica do colo uterino. será feita amputação cônica do colo uterino. creatinina. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. diagnosticado pela microscopia). Estádio Ia2. III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia. Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim. Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial).CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. II. podese optar pela histerectomia total abdominal. glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. por exemplo). pan-histerectomia. Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização. Estádio Ia1. Na menopausa e pósmenopausa. 198 . No estádio Ia2.

como sendo do primeiro e os do final. podendo atingir os paramétrios. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. não chegando à parede pélvica ou então. Nos tumores exofíticos. No entanto.). cisto de ovário. alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. pode ser executada a histerectomia abdominal. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal. Nos casos de gravidez associada. Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos. restrito ao colo uterino. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre. o que é discutível. com invasão franca do estroma. alcançar o terço superior da vagina. será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre. pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações. etc. personalizar a terapêutica. ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo. na dependência do tamanho uterino. Daí ser estadiado como IIa e IIb. a conduta não será alterada. prolapso uterino. No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. com o progresso da radioterapia. após maturidade fetal. será a de Wertheim. Na primeira situação (IIa).Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. patologia clínica grave associada. Nos casos de gravidez associada. previamente à braquiterapia. ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. No primeiro trimestre. Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina. cesária corporal. como sendo do terceiro. dificilmente tracionável. etc. o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. após o esvaziamento uterino. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. A cirurgia a ser realizada. No segundo trimestre. 199 . O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva.).

realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. mas. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. microcesária. quando propaga-se aos órgãos distantes. microcesária. como relatado anteriormente. seguida pelo tratamento adequado. 200 . Nos casos de exclusão renal. O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal. patologia clínica grave associada. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. Nos casos de gravidez associada. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões. E o IIIb. ele é estadiado como IVa e IVb. Não é comum. será exclusivamente radioterápico (braquiterapia. Nos tumores exofíticos. No segundo trimestre. se realiza teleterapia com acelerador linear. Será realizada braquiterapia. personalizar a terapêutica.). o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). previamente à braquiterapia. ESTÁDIO III Neste estádio. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear). o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. cesariana corporal após maturidade fetal. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre. a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre. etc. seguida pelo tratamento adequado. No primeiro trimestre. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. Nos casos de gravidez associada. como sendo do terceiro. como sendo do terceiro. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. mas não atingiu a parede pélvica. o carcinoma alcançou a parede pélvica. ESTÁDIO IV Neste estádio. o tratamento. Os casos com estenose ureteral. será realizada nefrostomia. No segundo trimestre. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos.Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. previamente à braquiterapia. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. cesária corporal. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. seguida pelo tratamento adequado. havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. após maturidade fetal. seguida pelo tratamento adequado. Observações Nos tumores exofíticos. na dependência do tamanho uterino. também são aqui incluídos. No primeiro trimestre.

por braquiterapia. com reconstrução. que tem meia-vida de 30 anos. posterior ou total. tem meia-vida de 74 dias. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. 201 . Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas. A embolização arterial seria outra alternativa. seguida imediatamente após. exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. A combinação de bleomicina. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. A morbidade é elevada. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). sendo totalmente computadorizada. além do tratamento radioterápico local. O iridium-192. ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. A quimioterapia neoadjuvante. que passou a ser mais empregado. este pode ser programado para as metástases. devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. Nos casos IVb (metástases à distância). Observações Nos casos de gravidez associada. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas. o tratamento será idêntico ao do estádio III. O prognóstico de sobrevida em 5 anos. Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial. Pode ser utilizada também a quimioterapia.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. de alta taxa de dose. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192). é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. dispensando o internamento da paciente. está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. com base no estádio da doença. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. bem como a ocorrência de micrometástases. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina. na dependência da localização e volume.

SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. HMM & Dank. I & cols. A randomized clinical trial of cryotherapy. a cada 4 meses. 202 . RM HPV e a neoplasia do colo do útero. o o 4 ano. a cada 3 meses. 30:525. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. HMM: Conização do colo uterino. Tovell. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Mitchell. o Do 5 ano em diante. LD). In: Operações Ginecológicas (Eds. 3. Em todos os retornos. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico).: Tovell. Radiat Res 2000. FEMINA 2002. a cada 6 meses. 30:471. Referências bibliográficas 1. Eifel. e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia. consultas anuais. 6. São Paulo. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Livraria Roca. será realizada anamnese dirigida. 2. 1987. Giuliano. FEMINA 2002. 4. toque vaginal e retal. 8:615. Zeferino LC. 154:229. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. RG & Dufloth. AR & cols. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. Primo. Baruffi. 7. Obstet Gynecol 1998. 5. MF & cols. 92:737. Amaral. o o 3 ano. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero.

difusão da infecção.P. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção. este. isto é. Escherichia coli. estão bem estabelecidos. com bastante freqüência. que podem penetrar o muco cervical causando.P. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes. risco. Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero.. aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas). e são àqueles que. Chlamydia trachomatis. Mycoplasma homini. 203 . assim.I. È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce. são: Neisseria gonorrhea.I.P. em geral.I. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. Ureaplasma e Actinomices. Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix. Fatores de risco Os fatores de risco para D. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D. que decresce à linha de base depois disso.P. Tem sido encontrado. Manoel Oliveira Filho e Francisco C.I.I. Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. Haemophilus influenzae. sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D.P. fora do ciclo grávidopuerperal.

comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. sejam relativamente altas.I. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. estadiamento. exercícios físicos e o coito. aguda. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo. iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual. PCR ou VHS alterados. e sensibilidade à mobilização do colo uterino. abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia.P. estando presente em mais de 90% dos casos. tratamento. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. avaliação de seqüelas e acompanhamento. Clamídia ou uretrite não gonocócica.I. o método é caro e raramente indicado em D. abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG.P.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior. sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer. sensibilidade anexial ao exame físico. e piora com movimentos. Leucocitose acima de 10000 células/mm³. Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. secreção vaginal ou cervical anormal. temperaturas acima de 38°C.

VO. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. EV. a perpetuação dos sintomas (febre. anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar. EV. sensibilidade uterina. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. Abcesso íntegro. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. Ampicilina 1. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar. a fim de evitar agravamento da 205 . oral ou endovenoso. 12/12h. 8/8h. são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +. visando o término do tratamento a nível domiciliar. portanto. OU Tetraciclina 500mg. enquanto que os Estádios 2. IM. inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto. EV.cirúrgico ou ambos. OU Clindamicina 600 a 900mg. 6/6h. A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. EV. convertendo o Esquema para via oral. + Gentamicina 240mg. usuárias de imunodepressores. 24/24h. 8/8h.0g.Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. 24/24h. clínico. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg. dose única. 6/6h (por 07 dias). VO. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. EV. + Gentamicina 240mg. + Metronidazol 500mg.

Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora. e cada episódio repetido de D. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica. durante o ato cirúrgico.enfermidade. irrigação copiosa ou anexectomia unilateral. como única opção terapêutica. e está presente em 15 a 30% dos casos. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável.0g. 206 . o potencial reprodutivo da paciente. realizando simples drenagem. lise de aderências. Assim como.I. sempre. e. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas.P. em dose única. Se a terapêutica cirúrgica está indicada. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia. quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente.. repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor. a hospitalização deve ser considerada. que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar.P. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. por não apresentar comprometimento tubário. devem ser devidamente examinados e tratados. tratando inclusive o parceiro. os parceiros de mulheres com D. O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual.I. Azitromicina 1. dobra o risco para infertilidade tubária. se encontra o útero com áreas de necrose. em 33 e 75% dos casos. nas salpingites crônicas. a tendência atual é que se tente conservar. VO. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. quando possível.

têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas.I. mas. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 . tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento. no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano.P. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos.I.P.I. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge.P..

preconiza o ANONIMATO. Alterações seminais leves. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Alterações na ejaculação. Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. Morfologia > 5% normais (Kruger et al. As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível.). Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado.. Indícios de infecção. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências. Motilidade A + B < 50% ou A < 25%. reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. além de leucócitos. < 14% de formas normais (Kruger et al. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis.). Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml. Vitalidade < 60%. Fator imunológico. Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen). já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. agentes infecciosos. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação. Ausência de infecção seminal. 208 . O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados. Fator masculino. ESCA. proteínas antigênicas.

5ml na região fúndica do útero. Opção do casal. Ciclos estimulados. Casais homossexuais. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade. ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. ecográficos. Repouso de 20 minutos à 2 horas. laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. portanto. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. 209 . podendo.Alterações seminais graves. Inseminar após 36 horas do hCG. AIDS. Hepatite não A . Ciclos de inseminação: 3 a 5. Inseminação sem trauma. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável. Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. Manutenção da fase lútea. Escolha do cateter. hepatite. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Disfunção ejaculatória. Volume inseminado: 0. Finalizando. Ciclo induzido. Manutenção da fase lútea. Doenças hereditárias ou genéticas. Vasectomia ou falhas na reversão. Mulher solteira. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. Capacitação (gradiente de densidade). Mulher RH sensibilizada. Monitoramento folicular.

dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis. em todo mundo. 210 . Daniele Craveiro. Estas práticas. entre 50 e 69 anos.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. principalmente a mamografia. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. em sua maioria. Os testes de imagem. superando o câncer de colo uterino que até 1990. que pode detectar lesões pré-clínicas. Aguiar.20. as pacientes. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas. Porto Pinheiro. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. tenham a doença em estádio bastante avançado. Experiências no Canadá .21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 . 3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica.RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. Gelma Peixoto. tendem. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que. dando contraste para as lesões neoplásicas. a partir de suas práticas. W. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias.19. testes de imagem e achados anátomo-patológicos. Luciana Bruno. Consideram-se ainda 18. O perfil cultural da mulher cearense. O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. a partir de sua metodologia de trabalho. Luiz G. dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição. era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). descarga papilar e massas axilares. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos. O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand. que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). alterações cutâneas. pelo exame físico. onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. No Serviço de mastologia da UFC. quando procuram os : serviços de saúde. Paulo H. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas.

39 315 2.21 1.090 351.33 3.815 4.36 3.19 0.545 11.885 2.690 7.270 4.87 27.90 16.72 3.340 11.000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.33 690 705 480 0.010 7.610 65.370 53.22 2.Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente.250 5.42 730 3. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional.17 1. em mulheres. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.665 7.120 3.35 216.095 2. em mulheres.315 2.450 25.37 140 0.095 5.72 7.95 365 Mama Feminina 41.155 47.335 10. pistola (core biopsy) .50 190 1. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).275 1.915 5.45 4.69 1.45 1.290 39.73 4.29 Tabela 2.88 27.245 30.07 4. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100.250 10.69 3.40 3.57 74.915 80.990 132.155 5.32 5.58 1.90 4.27 1.185 2.73 1. Tabela 1.810 88.480 18.40 485 2.035 240.34 8. segundo localização primária.310 20.365 6.22 9.47 10.110 4.81 2.610 46.35 16. A definição diagnóstica se faz pela biopsia.75 295 0.740 17.80 e 6.630 93.16 19. segundo localização por câncer.75 58.920 7.43 79.99 2.80 11. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.86 2.19 1.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 .

mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®. papilífero. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica. principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0.8 17 Tabela 3. 4th edition.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade . cribifom1e.fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna. Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . Os principais tipos são: Carcinoma in situ. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. mucoso. sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal.moderadamente suspeito C . 1995. 2003 American College of Radiology. 1998. entre outros.rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa. oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia. 1993.sugerido acompanhamento em curtos intervalos A . Copyright 1992. com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. é importante ainda. a presença 212 . Em patologia. este último subclassificado em cirroso.levemente suspeito B .

que deverá ser realizada sempre que possível. a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. Desde o 9 começo do século. Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. 5 O tratamento das neoplasias mamárias . Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos.Fluorouracil). Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo.. exemestane e fulvestrano. letrozol. como segunda linha / terceira linha e quarta linha. dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). substituindo a ooforectomia. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher. Merece atenção especial. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida. empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores. a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento. mediante drogas.patológico serão comentados em tópico específico. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. A descoberta da possibilidade de. 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários .ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil). Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Metotrexate e 5. substituindo as hipofisectomia. diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais. A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica. e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise. O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. acessíveis a testes imunohistoquímicos. 213 . Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. FAC (Ciclofosfamida.

às alterações funcionai. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa. São também notadas as malformações congênitas. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores. com maiores chances de cura. menopausa. freqüentemente. as chaves para o diagnóstico. parede torácica. a mama mantém-se silenciosa. assimetrias. principalmente os fibroadenomas). agenesia da mama e/ ou de músculos da. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. depende de uma abordagem interdisciplinar. quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários. Iniciaremos pela idade. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias. 214 . Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. tipo do ciclo. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. aumentará as possibilidades de conservação da mama. como se pode ver. os malignos na maioria das vezes. Até a telarca. tempo de lactação. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. com certeza. número de gestações. Começando pelos recém nascidos. que. o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. último regra. ANAMNESE. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. mais constantemente associados ao tabagismo.e anovulatórios). gigantomastia e. mais raramente.A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. dismenorréia. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. O controle do Câncer de Mama. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. idade da primeira gestação. assumem importância capital entre as doenças do órgão. enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce. entre as quais politelia. axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são.

As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. linfonodos. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. No exame físico. Predominando a dor. relação com o cicio menstrual. Tumor. deve desenvolver as queixas da paciente. Passando à consulta propriamente dita. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. é necessário definir: o tempo de evolução. descarga. cristalinas ou sanguinolentas. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril. mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). cuja relação maior que 0. vermelhidão. determinando seu número. seu tempo de evolução. medição e anotação de suas características à palpação. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. próximo item de nossa ficha. alterações da pele como. câncer de mama prévio. o que leva a paciente ao consultório. ulceração. na maioria das vezes.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias. ritmo de crescimento. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. se uni ou multiductal. para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. A história da doença atual. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. a queixa principal é. calor edema e espessamento. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. nódulos. entre outras). caracterizando os sintomas. que algumas vezes só f é definido após biópsia. Tabagismo. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. a cor. etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. se espontânea ou à expressão. com aspectos emocionais. dor local. se uni ou bilateral. Em relação à descarga papilar. No ambulatório da MEAC. inflamação. com o esforço físico. mastite. A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. a densidade. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. o volume. descarga. 215 . no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais.

desvio papilar. com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional. Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento. retração cutânea. Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer.Tumor maior que 5 cm.Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a .Tumor menor ou igual a 2 cm. aplica-se o índice de Gail. O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente.Carcinoma inflamatório Obs: 216 . nódulo único ou múltiplo. abaulamentos. A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.4a+4b T4d . pesquisar assimetrias.1 cm e menor ou igual a 0. A partir dos dados coletados. T1mic . tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo).Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 . história familiar. paridade. T3 . biópsia incisional. onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos.5 cm T1b . pigmentação anormal. pode ser realizado punção aspirativa. identificados em número.Tumor primário não pode ser avaliado T0 . com suas características registradas no esquema bidimensional.5 e menor ou igual a 1 cm T1c . Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 .exame mensal. modelo matemático que avalia idade. Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso.No item exame físico. menarca.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm.Não há evidência de tumor primário Tis .Tumor primário Tx . Terminada a anamnese e o exame físico.Tu maior que 0. Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica. ulcerações.Parede torácica T4b . cicatrizes. anotando-se 11 os valores .Edema ou ulceração da pele T4c .Tu maior que 0.Carcinoma microinvasor T1a . CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT . biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária. T4 . no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam. é formulada uma hipótese diagnóstica. baseados no TNM.

Carcinoma microinvasor pT1a .4a+4b pT4d .Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 . N3b .5 e menor ou igual a 1 cm pT1c .Metástases à distância Mx . mas não o músculo peitoral.Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.Linfonodos regionais Nx . N3 N3a .Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.Tumor primário pTx .Parede torácica inclui arcos costais.Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic .Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a . cN .Linfonodos regionais pNx .Edema ou ulceração da pele pT4c . N1 . músculos intercostais e músculo serrátil anterior.Não há evidência de tumor primário pTis .Linfonodos regionais não podem ser avaliados.1 cm e menor ou igual a 0.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .Metástase p/ lifonodo infraclavicular. N2 N2a .Tumor maior que 5 cm pT4 . cM .Ausência de metástase à distância M1 .Tu maior que 0.Carcinoma inflamatório Obs.Parede torácica pT4b .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 . Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT .Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes.Ausência de metástases para linfonodos regionais. N2b . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.(i-/+)** 217 . N0 .Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 . pN .Metástase à distância não pode ser avaliada M0 .5 cm pT1b .Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.Tu maior que 0.Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 . N3c .

são classificados como pN0. ou .10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido. pN2b .Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar.(MOL -/+)** pN1 pN1mi . pN1c . 5 pN2 pN2a .Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI.Metástases à distâ distância ncia pMx . ou . pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática.Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares.pN0 . pM . pN1b .1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.Ausência de metástase à distância pM1 . em sua maioria. pN3b .1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0. pN3 pN3a .Micrometástases ( maior que 0.Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido.Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. que.Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 .Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 . pN1a . são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL). pN3c .2mm.4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.

alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4). Além disso. especialmente na sua terapêutica. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. 219 . Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi. centrada no tratamento cirúrgico radical. T1 inclui o T1mic. segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante. N3 Qualquer N Nota: 1. associada à quimioterapia e a radioterapia. 2. cada vez mais empregada. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. passamos à abordagem multidisciplinar. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. fora instituída. Após um século da era Halstediana. com tratamento sistêmico como base. segundo preconiza Bernard Fischer. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados.N2 Qualquer N. O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO. A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial.Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. dirigido a médicos não especialistas em mastologia. quanto ao seu estadiamento. conduzidos por Humberto Veronesi. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. com o advento desta técnica. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. A cirurgia conservadora.

Algoritmo I .Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .População geral GR .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .

Core Biopsy) Algoritmo III .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 .Algoritmo II . Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .

5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 .Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III.Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2. IV. e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento .

Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.5 cm não comedo < 2.comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.5 cm .5 cm .comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

Fan Jin. 1 -9 9. No. GUIRRO. 10. 3. Issue: 2. Breast câncer prevention with tamoxifen. 14. Screening for Cancer of the Breast. James R. Gad A. . 1988. 1994.1993. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography : randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Márcia C. Date: 10 March 2002. Joumal of the Nation! Cancer Institute. Whiteman. 5. Patricia Langenberg. Vai. The Cancer Joumal from Scientific American 1996. Elaine. Lesser ML. Association of body size and fat distribution with risk of breast cancer among Chinese women Xiao-Ou Shu. body size. São Paulo: Roca. Shapiro S. H. Goo DL. Influence of physical activity in different age and life periods on the risk of breast cancer. Katherine 18. Jiang SY. Reabilitação Física no Câncer de Mama. 1999May. Vo12: 147-159. Louise A. (continuing education program)Drug Store News 17. Zurrida S. Silva OE. Doenças da Mama 1989. Euhus DM. 7. Narod S A. Maura K. 1986. June 1981. et ai. AJPH. Vai 2. Pages: 279-283 226 . Potter. Jordan VC. 4.1. Antiestrogênicos e Tratamento do carcinoma de Mama. Flaws. Randomized trial od Breast selfexamination in Shangai: Methodology and preliminary results. Senil RT. 1:829-32. Coumeya KS. Morrison AS. Masch5. Venet W.. Ames M. Parker B. 16.6. São Paulo: Manole. Livraria Roca Friedenreich CM.. Hebert. Ângela G. Rosen PP. Jodi A. 5. Vai 50: 656-676 8. Brinton. et ai. and breast cancer. 2. MARX. et ai. Epidemiol Rev 15:110-132. Haagensen CD. CAMARGO. Adams VR. Tabar L. Epidemiologic Reviews 1993. Lancet 1985. Bush International Joumal of Cancer Volume: 98. No. Issue: 3. Breast J. Pages: 449-455 17. 15. Love S. Bryant HE. 2001 Jul-Aug. 89. Hinne DW. 2000.1997. 1963-1986. Practice Guidelines for Breast Cancer. et ai. 2(1): 244-55. Body mass and stage of breast cancer at diagnosis Yadong Cui. Fagerberg CJG. Câncer de Mama Um Guia para Médicos. 71. Wei Zheng Intemational Joumal of Cancer Volume: 94. Vai. GUIRRO. MO: John. Breast Self-examination and medical examination related to breast cancer stage. 12(6):604-12. 12. 2002. No. Genetics of Malignant Disease . Jian Rong Shi. Pilgrim CA. Trudy L. 6.7(4):224-32. Understanding mathematical models for breast cancer risk assessment and counseling. Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan project and its sequelae. Hopkins University Press.1999. Date: 1 November 2001. Saunders KJ. Pennypacker HS. John D.British Medical Bulletin. 11. 13. Rinaldo. Yu. 2001 Nov. Cancer 58: 2531-2537. Zhixian Ruan. Strax P. Epidemiology. Hunter DJ and Willett WC: Diet. São Paulo Ed. 3: 7-21. Sef SG. Baltimore. Fisioterapia Dermato-Funcional: Fundamentos -Recursos Patologias. Rewiew Thomas DB.Tang Gao. Tkaczuk. Increased poficiency od search in breast self-examination. ai Dai. Câncer de Mama 1992.

Pages: 69-74 21. Evaluating HER2 amplification and overexpression in breast cancer John M. Pages: 2525-2532. Cooke The Joumal of Pathology Volume: 195. Jonathan R. Timothy G. Kerry S. Elizabeth A. Pages: NA. Mallon. S. Issue: 511. Brian Donald. Heather E. Rhona Ferrier. Issue: 1. Jonas Ranstam Cancer Volume: 79. Watters. Tinley. Peter Stanton. Disponível em http://www3. Going.19. Bryant Intemational Joumal of Cancer. Bartlett. Case-control study of anthropometric measures and breast cancer risk Christine M. wiley. Issue: 4. Date: November 2001. Coumeya. Goran Balldin. Jim Richmond. Date: 1 January 1997. Pages: 422-428 22. Amanda D. Reeves. Friedenreich. com 20. Increasing incidence of and declining mortality from breast carcinoma Jens Peter Game. 227 .interscience. Henry T. James J. Lynch Cancer Volume: 86. Integration of family history and medical management of patients with hereditary cancers Susan T. Knut Aspegren. Date: 1 December 1999.

This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.com. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful