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Manual Gineco Completo Ultimo 09 Set 2004

Manual Gineco Completo Ultimo 09 Set 2004

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  • INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
  • SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA
  • PUBERDADE PRECOCE
  • PUBERDADE RETARDADA
  • SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA, ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO
  • SINÉQUIAS LABIAIS
  • VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
  • INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA
  • CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ
  • CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ
  • COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO
  • ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
  • AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE
  • PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
  • O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER
  • SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
  • SANGRAMETO UTERINO ANORMAL NO MENACME
  • DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
  • GRAVIDEZ ECTÓPICA
  • SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
  • VULVOVAGINITES
  • CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO
  • DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
  • INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

,
Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. W. Lopes Pires Xavier Paulo H.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio .

... Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL ..................................................................................................................SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA ..... João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ............................................ Danyelle Craveiro de Aquino Veras........................... Paulo George de Sousa Barros............................................ Regina Coeli.... Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS ........................ Maria Angelina S.. Francisco Pimentel Cavalcante................................................................ Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO .............................................. Mylene Castelo Branco.................... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES ................ Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA ................. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ .... Zenilda Vieira Bruno........ Francisco das Chagas Medeiros... Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA .. Maria Angelina S...... Fábio Farias Almeida...... ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO ............................. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ........................................................................ Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE ............ Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ............... Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ......... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO ........... Francisco das Chagas Medeiros.................................................................... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA....... Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA ......................................................................................... Francisco Pimentel Cavalcante................................................. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA .................................. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ........................................... Medeiros........................................ Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ ....................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras...... Raquel Autran Coelho..............................................

..................................................................... João Vanilson S..................................... Aguiar..................... 128 Manoel Martins Neto.................... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ........ Ricardo Oliveira Santiago........................................................................................ Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ............................. Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL....... 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier................ Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND............ 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA .... Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES .................................. Manoel Oliveira Filho e Francisco C..................................... Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .. W.................. Martins 7 . Luiz G................... Vasconcelos....................................... Ribeiro............ UMA INTRODUÇÃO ............ 171 Rodney P.............. Gelma Peixoto...... Manoel Oliveira Filho e Francisco C.......... Angelina S............. Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ................................... Sérgio Michilles.................................................. Paulo H................... Silvia Menescal... Maria Angelina S.......................AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ...................... Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ..... Daniele Craveiro..... UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ................ Porto Pinheiro.................. Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ............. 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS .... Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL .. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER ........ Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ............... Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO ....... Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V.................... Luciana Bruno.................................. Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA ..............................................

desembocando na base da bexiga. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 . A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. No segmento superior da bexiga. A uretra. permitindo esvaziamento vesical. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica. como conseqüências. responsivo a estímulos parassimpáticos que. possui uma continência menos profunda. nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. encontra-se o músculo detrusor. em contraste com o correspondente masculino. além de provocar contração no músculo detrusor. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior.INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica. pois provoca aumento de morbidade física. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. divididos em porção abdominal e pélvico. O impacto psicossocial é considerável. contrai a musculatura longitudinal da uretra. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. Assim. que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento. os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento.

Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada. psicológica. Incontinência psicogênica (funcional). Estes são: a Urgência Miccional. endócrina. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. Associada a condições médicas e fatores funcionais. Etiologia Instabilidade do detrusor. tais como: delirium. Anormalidades congênitas. Uretrocele infecções provocadas por obstrução. vaginite atrófica. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000. constipação. INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. diferenciando em alguns aspectos característicos. prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. farmacológica. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana.uretral adequado. reversíveis ou não. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. sintomáticos. 9 . Retenção urinária por sobrefluxo. restrição de movimentos. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. infecção. Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite.

Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter.Classificação Grau I . entre outras.inflamação. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. deficiência intrínseca. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC...perda urinária contínua ou aos mínimos esforços. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 .neoplasias. Irritação vesical por infecção. Grau III . Incont. Grau II .) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária.perda urinária aos médios esforços atividade física leve. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. extrofia vesical..perda urinária aos grandes esforços. atrofia pós-menopausa. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. cálculo.

11 .

por pelo menos 48 horas. Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas. Exame Físico Deve ser o mais completo possível. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado. função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. volume. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. polaciúria e noctúria. continentes e incontinentes. gotejamento.Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. perde urina? Ao chegar em casa. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. principalmente. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade. perde urina? Se tiver desejo em urinar. Três afirmativas no Grupo B definem. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). provavelmente.

2. Sumário de urina.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade. Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas. Função renal. Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço. Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. 3. Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. 6. em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes. É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. Urinocultura se suspeição de infecção. 7. 13 . Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária. Em repouso. 5. 4. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar. glicemia. calcemia e hipovitaminoses.

Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias. Procedimento antiincontinência. por no mínimo 3 meses. -Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais. Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. padrão ouro para IUE 14 .2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico.TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia.Melhores resultados no tratamento medicamentoso. ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1. reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos .50mg vo à noite. Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica. podendo ser manipulados. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. osteomielite púbica e não corrige cistocele. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica. Muznai e Gittes. Terapia hormonal tópico ou oral. Menos de 50% sucesso em longo prazo. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. tratar obesidade e constipação intestinal. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência. Índice de cura varia de 40-80%. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. Staney. Minimamente invasiva. Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico . em menopausadas. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais. menores efeitos colaterais. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga. FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC).Imipramina (Tofranil e Depramina ) . Pode levar a retenção urinária. Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper).

... Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal.. 15 . insucesso com sling e bexiga neurogênica....... pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal... Exige precisão técnica e é de alto custo. Prolene). assim como IUE grau III... Marlex. Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga. bexiga neurogênica. e corrige cistocele até grau II......por hipermobilidade..??.-??.. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca. Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas. RECONSTR.. intravaginais e externos.. sem fixação... Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica... associado ou não a obesidade severa... O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios. utilizando o princípio do sling... lesão uretral grave... fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora.. O alto custo do material é a principal desvantagem. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos...... Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??.... TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média. Estes podem ser intrauretrais. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos.. ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK). Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica.. Cura entre 80 a 90%..-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR.

OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária. 16 . Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. rejeição material sintético. COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. vagina contraída. Cirurgia reconstrutiva. Falha erosão. prolapso. mecânica. erosão do sling. instabilidade de detrusor. Incontinência de esforço recorrente. infecção do trato urinário. Cistocele com incontinência leve. Dificuldade de urinar. instabilidade de detrusor. infecção do trato urinário. Dificuldade de urinar. Incontinência Neurogênica. Falha elevada. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral. cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória.

J. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. Paciente deseja reavaliação e tratamento. fatores de risco. Adaptado de Fanti. impacto na qualidade de vida. SIM Incontinência persiste. questionário urinário e diário miccional. 17 . Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis. Rockville. MD. et al. Opção terapêutica inicial. Newman.MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. Agency for Health Care Policy and Research. Colling. DK. JÁ.

qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim. não e ocasionalmente . ri. enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 . refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos. quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar. infecções ou outros problemas renais? Explique. pula ou corre? Se sexualmente ativa. levanta. por quantos anos?_______ Tem asma. SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim. quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse.FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. guaraná. espirra. doença.________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. quantas carteiras por dia ___.

Instruções: Começar com a primeira urina da manhã. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 . Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar.SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece. Trazer na próxima consulta médica. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h.

Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos.com/guias2/incontinencia. Fulford SC.1999. 1997: 17-117. Manoel. São Paulo : Fundo Editorial Byk. Bidmead J. nd 13. Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. 107(3): 316-9 12. Redman. In: Urodynamics. 107(2): 147-56. 2000. Clinical Evidence.clinicalevidenceonline. 14. Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. Gonzalez R. F. 1998. 11. Am J Obstet Gynecol 1961. Gorton E. Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome. BJOG 2000 Feb. Koleilat N. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. 45(11 Suppl): 1S-47S. 2. MD: Treatment of urinary incontinence May 26. Catherine & DuBeau. cystocele. 2nd ed. J Urol 1999 Jul.fisterra. Almeida. 2000UPTODATE 6. 2001. 3. Disponível em www. Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar. Tratado de Ginecologia. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence. 4. MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05. T F : Incontinence. Cobas Otero. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov. ed Fortaleza: UFC/MEAC. 10. Sebastião. and prolapse. Oliveira Filho. Cummings JM. New York. a Manual da Clínica Ginecológica. Camargo. 20 . Int Urogynecol J Pelvic Floor 9. Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. bmj. 2000: 12-1 15. discussion 520-1.UPTODATE 6. 7th Edition. Medeiros. Francisco Manuelito. 1 . Chapter 13. Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer. Sérgio F M de. Catherine & DuBeau.com. 2nd ed.2002. Artes Médicas. Abrams P: Urodynamic techniques. NY: Springer-Verlag Inc. 142(2 Pt 2): 512-5. Piato.htm 7.org/ 8. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health. Monga A. 81: 281290. Chapter 22. Chagas. Disponível em http://www.HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. 16. Coop J.: Stress Incontinence. 162(1): 135-7. J Urol 1989 Aug. Mosby. 2 Edition. Flynn R. 5. Chapter 69.

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a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força. sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. é mantido em segredo pela 22 . Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1. 217). força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não. 213 e sedução art. de violação (oral. negligência ou sevícia. Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior.maus tratos. mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior.ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno. Entretanto. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. abrangendo sedução. sob pressão psicológica ou exploração econômica. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. Estima-se em 200. que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano.000 casos de incesto pai-filha. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. 227. o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. em muitos casos.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano. pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . genital ou anal). Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Abuso Sexual .000 a 300. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente. Imagine o abuso sexual com as mesmas. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu. constrangimento. com pelo menos 36. A Constituição Federal no art. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família.200 mulheres na faixa etária universitária. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. Sabemos da existência de violência contra o menino. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil.

etc. solidão e dificuldade de relacionamento social. 6. em geral conselho tutelar. 5. mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. hemorragias. cicatrizes pelo corpo. O estuprador de crianças. 7. A mãe. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. regressão da linguagem e do comportamento. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. confundindo masculinidade com poder. na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas. lacerações em genitais. ou seja. depressão. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. DST. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. sedução para com crianças. Prestar atendimento médico. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado. queda do rendimento escolar. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. agressividade. Infelizmente. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). 3. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese).família. a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. 2. atividade auto-erótica compulsiva. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. violência. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). comportamento sedutor. 4. dominação e superproteção familiar. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. agitação e medo. informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se.

mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. Características comuns dos agressores: 1. 2. autismo e/ou perda da auto-estima. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental.vítimas. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. isto é. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. A sua necessidade de castigar. O abuso sexual é a forma mais oculta. contaminada com culpa e medo. A sexualidade. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. mas no fato da exploração por um adulto. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. com apenas relações superficiais e transitórias. compulsão a tomar banhos e enurese. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem. a sua atração por violência. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. 24 . choro imotivado. Este tipo de homem. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. tais como. depressão. Para definir estas instruções como abusivas. Fascinação erótica por crianças. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. Falta de controle dos impulsos. não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. inquietação. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. 3. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. cronicamente anti-social. A proteção na extensão das crises é ideal. culpa. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. e o seu pobre controle de impulsos. as crianças merecem a primeira consideração. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. Confusão de papéis. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. Em todas as categorias de abuso. põem a criança em extremo perigo físico. O estuprador é criminalmente um sociopata. A criança não é vista como tal.

há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. recreação e assistência médica adequadas. sexo. desde o seu nascimento. tais como. Não importa cor. habitação. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. A criança. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. 6. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. em condições de liberdade e dignidade. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. E as crianças sem família. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. Relações breves. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. de paz e de fraternidade entre os povos. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. Fugas e inseguranças. depressão. A criança precisa de amor e de compreensão. culpa. ou sem meios de subsistência. religião ou língua. educação e cuidados especiais. Tem direito a alimentação. física ou mentalmente incapacitada. enquanto ser humano e cidadão. dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. tem direito a tratamento. em quaisquer circunstâncias. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. 5. pelo menos ao primeiro grau. confundindo masculinidade com poder. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. Culpa e traição. Deve ser criada num ambiente de amizade. Não só o coito pode traumatizar uma criança. isto é. Medo e poder. mas no fato da exploração por um adulto. 25 . autismo e perda da auto-estima. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças.4. raça. O incesto é mais traumático para a criança mais velha.

Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Roca. 26 . IN: SANFILIPPO JS. 1997. AZEVEDO. BEE.Referências Bibliográficas 1.Sexologia Criminal In: _____. 6. ª 2 ed. Porto Alegre. CARIDADE. GENIVAL VELOSO . Rio de Janeiro. 1994. 8. 2. São Paulo. 1999. Medicina Legal. São Paulo. Guanabara. MAGALHÃES MLC . FRANÇA. São Paulo. SOUZA RP. cap 42. MURAM D. 1998. Guanabara. 1994. A.Violência Sexual: Aspectos psicossociais e clínicos. DEWHURST J. 2002. A. Psy. IN: COSTA COM. cap 7. 7. Iglu. cap 23 p. SADIGURSKY CA.302. Os Segredos na Família e na Terapia Familiar. Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais.31. 1977 3. 4. Pele de Asno Não é Só História. Artmed. pg 150-60. Porto Alegre. H.. Sexualidade: Corpo e Metáfora. A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto. Artes Médicas. E. São Paulo. BROMBERG. 289 . Rio de Janeiro. H. 1998 5. LEE PA. Abuso Sexual na Infância. A Criança em Desenvolvimento. p. Harper & Row do Brasil. MURAN D. 419 . BLACK.

sarcoma botrióide e tumores anexiais. com glândulas justapostas e extrema fragilidade. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. -Intervalo de 23 a 35 dias. Etiopatogenia na adolescência: .SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. púrpura. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). tais como abortamento e gravidez ectópica. leucemias. um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. hemorragia uterina endócrina. Quando um local se cura. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. DIP. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. sangramento endometrial disfuncional. e dominante. hemorragia disfuncional. traumatismos genitais. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. 27 . 3. de estrogênios. 2. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. sendo o primeiro bem mais freqüente. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. O tecido demonstra intensa vascularização. 4. Tumores uterinos. -Quantidade de 20 a 80 ml. Mal-formações do aparelho genital. não só pelo crescimento excessivo. o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. doença de Von Willebrand. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. presença de corpo estranho. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional. Hipo ou hipertireoidismo.

visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. doenças hepáticas ou renais pré-existentes. T3. 6. LH. porém não é exame obrigatório. uso de: contraceptivos orais irregularmente. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. . . fáscies de Cushing. FSH.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo.Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual). exercícios físicos extenuantes. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. a pequenos ferimentos ou exodontias. da uretra. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente. DIU. T4 e TSH. nem o hemograma.Insuficiência renal ou hepática. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal. reasseguramento da paciente. ou mesmo doença hemorroidária. pressupor abortamento em curso. 500 mg. Exame ginecológico: . Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. exoftalmia. a história. Pacientes com hímen íntegro. 5. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central. coagulograma. edema de membros inferiores e/ou palpebral. serão tratados com suporte psicológico.Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. sangramento excessivo anterior. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. um comprimido de 8 em 8 28 . suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico. sangrante ou gravídico.

Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica . que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. que deverá ocorrer. Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente. a fim de assegurar efeito terapêutico. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. na grande maioria das vezes. em média. . 2 vezes ao dia. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. não sendo este porém o nosso tratamento de escolha. Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. esta será a terapia de escolha. 5 dias após a parada da medicação.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. comprometem o hemograma. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens.O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado. Após o próximo sangramento. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente. 29 . reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. A partir de então se repete a progestina ciclicamente. SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração. um comprimido até de 12 em 12 horas. . durante 5 a 7 dias.horas ou Piroxicam.

22(5): 323-332. Bras. In : MAGALHÃES M.ANDRADE H. 21. Endocrinol. KASE N.H. 71(1): 36-40. et al. BORGES M. ANDRADE H.Referências Bibliográficas 1. 13.H. . 8. In : DECHERNEY A. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. HISSA M. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. 97-112. 7.K. PÓVOA L. cap. SEABRA M. 42(2): 122 129.652-655. and Outcome. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Puberdade Precoce.S.J.. p. 2000. 30 .L. Appleton & Lange. Rio de Janeiro : Medsi. 2002.M.A.C. LEE P.C.M. In : MAGALHÃES M.S. cap. 1998.L.479-518.. Pediatrics . FEMINA. 1994. Arq..H. cap. PERNOLL M. p. 1991. Rio de Janeiro : Medsi. N. 1994.1998. . 4 ed. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento..G. Metab. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. GLASS R. 205-209. 2 CHALUMEAU M et al..H. São Paulo : Manole. 10. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. Ginecologia Infanto Juvenil. 28(4): 901-916. et al. TEIXEIRA R. MURAN D. East Norwalk. TOURINHO E.F.C. 1998. Ginecologia Infanto-Juvenil.13. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Pediatric & Adolescent Gynecology. p. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. p. VASCONCELOS R. 6. Jornal de Pediatria. 5.L. 3. 9. Estudo clínico. In : ______. Endocrinology and Metabolism Clinics.C. 4. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência.M. 1999. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. 109(1): 61-7. Treatment. 1995. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 1 ed. SPEROFF L. 8th ed. 1 ed.

ocorre aos 6 a 7 anos. entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. traumatismo cerebral.independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. os eventos endócrinos são normais. cisto aracnóide. a baixa estatura. em 25% dos casos. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética. Sindrome de McCune Albright. tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta). FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento.PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis. Adrenarca prematura. em cerca de 50% dos casos. desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. Assim. 31 . Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. A idade do início. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. Uso de medicações contendo estrogênios. infecções. ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. hidrocefalia. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). como por exemplo. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Doença orgânica do SNC: tumores.

Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. ainda. É autolimitada e de caráter benigno. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. meningite. por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. desenvolvimento psicomotor. trauma cerebral ou abscesso cerebral. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem. Exame Físico: Peso e altura Acne. traumas e doenças do SNC. provavelmente. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. Esta Síndrome decorre. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados. que passam a apresentar atividade autônoma. Os níveis de DHEA-S. testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. 32 . com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. Além disso. Antecedentes pessoais: tipo de parto. internação anterior. causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou.Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. índice de Apgar. antes da puberdade. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. em grande proporção representadas por tumores do SNC. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. ou distúrbios como encefalite. existência de outros casos na família. observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. altura dos pais. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. Na síndrome de McCune Albright. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. Idade da menarca da mãe. hirsutismo.

uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. orifício himenal. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. tamanho do clitóris. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner). que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. presença de secreções ou sangramento. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético. Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. bem como sua morfologia. a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. T3 e T4. Medicação de escolha: 33 . determinar os volumes ovariano e uterino. orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central. A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). daqueles casos com doença de maior risco. otimização da altura final. Dosagens hormonais.Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. como a adrenarca ou telarca precoce. solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini. Hormônios tireoideanos TSH. tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico.

Rio de Janeiro : Medsi.C. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. In : MAGALHÃES M. p. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. entretanto não atua na estatura final. MURAN D. 1 ed.. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. 21. Arq.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. Pediatrics . J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. com ação antiandrogênica. Appleton & Lange. axilarca e suprimindo a menstruação. BORGES M. Endocrinol. PERNOLL M. 1999. VO. 6.S. 42(2): 122 129. 205-209. Efeito colateral: ação glicocorticóide. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana. Não atua na estatura final. 3. 28(4): 901-916.A. Reduz a telarca.L. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura.1998.H. 34 . In : DECHERNEY A.. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática. 1998. cap. 2000. p. . HISSA M. inclusive na Síndrome de McCune Albright. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central.L. Chalumeau M et al. 8th ed. 2002. 109(1): 61-7. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. 5. Pediatric & Adolescent Gynecology. em duas doses diárias. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. Endocrinology and Metabolism Clinics. Possui efeitos glicocorticóides importantes. et al.F. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. como periférica. Atuam na velocidade de crescimento. East Norwalk. urticária e abscessos no local da injeção. 4. com aumento de peso e formação de estrias. 1994.ANDRADE H. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. Referências bibliográficas 1. Metab. Treatment. 2.652-655. Puberdade Precoce. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar. Bras.M.H. N. LEE P. and Outcome. Ginecologia Infanto Juvenil. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona. reações máculopapulares.

p. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico.M. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 13. 8. PÓVOA L. São Paulo : Manole.7. 35 . VASCONCELOS R.H. 1995. Estudo clínico. p. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. cap. 97-112. Ginecologia Infanto-Juvenil. 10. 1991.. TEIXEIRA R. SEABRA M. SPEROFF L. 71(1): 36-40. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. FEMINA.J. cap. TOURINHO E. 9. Jornal de Pediatria. .K.C. 22(5): 323-332. Rio de Janeiro : Medsi.C.. 1994. ANDRADE H.S.C. GLASS R.13. KASE N.. 1998. 1 ed.479-518. et al.H. 4 ed. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. In : MAGALHÃES M. In : ______.L.G.M.

do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia. desnutrição e endocrinopatias não tratadas.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas. fibrose cística. infecção. Diabete. deficiência do hormônio de crescimento. FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. 36 . FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. hiperprolactinemia. irradiação. doenças sistêmicas graves. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. cirurgia.

Insensibilidade androgênica incompleta. deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários. Ginecologia Infanto Juvenil. Metab.Síndrome de Turner XY .A. Chalumeau M et al. . 8th ed. and Outcome. 1999. Arq. Referências Bibliográficas 1. FSH. 37 . Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia.H. BORGES M. no ambulatório.S. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente. Appleton & Lange. p.L. 4. Endocrinology and Metabolism Clinics. pode ter ou não virilização.F. Pediatrics . de modo seqüencial. 2000. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner. Puberdade Precoce. 3. Rio de Janeiro : Medsi. Exames Laboratoriais: Colher. normalmente está inferior a idade cronológica. 2. HISSA M. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose.M. ao esquema estrogênico. 28(4): 901-916. East Norwalk. T3.C. 205-209. Cariótipo: XX . J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal. In : MAGALHÃES M. cap. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. In : DECHERNEY A.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO . Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. 5. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. MURAN D.L. prolactina. 1994. PERNOLL M. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Treatment. 1 ed. 21. 109(1): 61-7. material para citologia hormonal.. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. N. Endocrinol. p. Mosaicos pode haver várias combinações. 42(2): 122 129.ANDRADE H. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. 2002. et al. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 6.1998. LEE P.H.. Pediatric & Adolescent Gynecology.Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. Dosagens séricas de: LH. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. 1998. Bras.652-655.

Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. avermelhada na região do meato uretral. sarcoma botrióide e outros tumores. 38 . pubarca. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. A melhora pode levar 4 semanas. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. realizase tratamento cirúrgico. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. estirão do crescimento e menarca. Sua etiologia é desconhecida. duas vezes ao dia por duas semanas. ou seja. Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. condiloma e carúncula uretral. corpos estranhos. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. sendo mais comum na raça negra. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. telarca. uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. Ao exame observamos uma massa anelar. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA.

Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. 39 . Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante. equimótica. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo. repouso e antinflamatório. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. O hematoma manifestase por uma massa arredondade. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. tensa e sensível. que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias.

Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. Geber. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Pernoll April 1994. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. 5. sem penetração vaginal. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. Andrade. Referências Bibliográficas 1.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Madalena Ginecologia ed. Durante o exame pode-se notar edema. Em outros casos. Viana. 40 . Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. Luiz Carlos. MEDSI 1998. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Decherney & Martin L. 3. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito. hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. que é mais bem realizada sob anestesia geral. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. M. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. 4. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Artes Médicas 1994. Se existe infecção severa. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. o por fricção do pênis na vulva da criança. Quando irritação extensa ocorre. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. MEDSI 1998. Magalhães. Selmo e Martins. Heloísa Helena S. Maria de Lourdes C. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. 2. Moore. Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed.

se houver sintoma a separação é aconselhável. principalmente quando a coalescência é parcial. DEWHURST J. retenção urinária e. sob sedação. Appleton & Lange. apenas uma vez. Pediatric & Adolescent Gynecology. infecção do trato urinário. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment.H. Referências bibliográficas 1. In : DECHERNEY A. Inflamação devido ao abuso sexual infantil. entretanto. 1994. durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria. . Ginecologia Infanto Juvenil. 3.. MURAN D.C. Líquen escleroso. embora devam ser esperadas recorrências. East Norwalk. Guanabara.L. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente.M.deficiência de estrogênio. LEE PA. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua. MAGALHÃES M. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea. 8th ed. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio.L. à noite. 2. Medsi. ocasionalmente. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. por no máximo 15 dias consecutivos. 1999. massageando o local.ANDRADE H. Rio de Janeiro. Penfigóide cicatricial infantil (Raco). 1998. fazer abertura com material de ponta romba.S. SANFILIPPO JS. Rio de Janeiro. PERNOLL M. 2. 41 .H. MURAN D.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos.

ácidos orgânicos . sem glicogênio. colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. diaminas ausentes. Recém-nascida . Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico.VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli. bastonetes gram. (+). o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. normalmente. na vulva. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. A vulva e mucosa vaginal são finas. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico.Quantidade mínima. Nestes casos não há odor ou prurido. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. envolvem os tecidos vulvares e vaginais. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. má higiene após evacuação. células vaginais descamadas. Há maior exposição às fezes e urina. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência. pH baixo (< 4. pH < 4. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. Vulvite: reação inflamatória mais externa. mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. diminuindo.ácido láctico. portanto.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. componente seco: raros leucócitos. 42 .5. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. ácido da mulher adulta. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. assim como na adolescência. por outra criança. Secreção vaginal fisiológica . cor esbranquiçada. logo não há produção de ácido láctico.5). Mylene Castelo Branco. característica mucinóide consistência flocular. sendo 75% de causas inespecíficas. facilmente traumatizadas e infectadas.

ou aumento de eliminação de açúcar na urina. Neoplasia vaginal ou uterina. nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos. É raro. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. Invasão de vagina por parasitose intestinal. medicamentos. observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. menores de 10 anos. principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros). não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. mais intensos nas mulheres do que nos homens. em geral. O pH de 6 a 7.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas. Em crianças. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. Infecção respiratória. Agentes químicos: sabonetes. Em recém-nascidas. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. não coincide com pH ideal para o 43 . Na infância. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. ardor e prurido. corantes artificiais. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. por algumas horas na urina. nas quais acumulam-se secreções. como estresse em época de provas. (aguda ou crônica) e com a faixa etária.5 da criança. Fatores neurogênicos. Em meio externo. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. sabão ou amaciantes de roupas. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. apresentando período de melhora e de exacerbação. além do uso de roupas justas e de material sintético. Corpo estranho na vagina. Infeção de pele. Infecção do trato urinário. purulento. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. desodorantes íntimos. por mais de uma hora em assento sanitário. Razões de natureza psicológica. por contato sexual. Na adolescente. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos. outros alêrgenos. Deve-se afastar diabetes e anemia. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal. ou por contato genital íntimo. o fluxo é abundante. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas. predomina o fluxo vaginal abundante. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta.

refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. que é de 5 a 5. bolhoso e de odor desagradável. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes. células inflamatórias. avaliar presença de hiperemia. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta). queixas do parceiro. acinzentada. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. edema e escoriações da vulva. outras queixas que não as ginecológicas. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido. A clínica de Gardnerelíase. uso de vermífugos. homogêneo. quando o hímen já tem maior elasticidade. é diversa. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. nível de escolaridade.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores. Nas recém-nascidas ou nas crianças. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel. para excluir corpo estranho ou tumor. restos celulares. porém como a tricomoníase. Obs. na criança e adolescente. número de gestações anteriores. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. Escoriações vulvares. exceto se houver solicitação contrária. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. a responsável acompanha o exame. diplococos gram negativos 44 .5. tem características próprias. Início e característica das secreções vaginais. pode ser feita de forma indireta.desenvolvimento do agente. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. Mínimo desconforto a prurido intenso. dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária. voluntário ou não. coxas flexionadas e pernas em abdução.pode confundir com infecção urinária baixa. ampla variedade de bactérias. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. menarca. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. métodos contraceptivos utilizados. flora bacteriana e patógenos específicos. podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. presença ou não de prurido ou odor fétido. A forma de transmissão é pelo contato sexual. Disúria . ambiente familiar. Inspeção: paciente em decúbito dorsal.

Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes. e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças. pelo exame direto ou corado. Corada pelo Giernsa . espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho. Corada pelo Papanicoloau .5 pH > 4. lactobacilos. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. já temos o diagnóstico. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal . proteus. tais como: Klebsiela. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. multinucleadas. shigela. fabricadas com fio de algodão. pH < 4. Cultura de secreção vaginal . pneumococos etc Fita adesiva . Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina . Teste positivo sugere presença de Gardnerella.5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses .São de menor uso.Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas). estafilococo.Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. contendo ou não anti-sépticos. o que sugere cervicite herpética. banhos de assento em água morna. mais freqüentemente. Clue cels sugestivas de gardnerella. por 7-10 dias. herpes e raramente clamídea. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias.Ideal para gonococo e clamídea. hifas e esporos de monília. de secreção vaginal. faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico.Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados. Vulvovaginite micótica: 45 . flora mista. Roupas soltas. HPV. Torna-se desnecessária quando.Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal. 2-3 vezes ao dia.intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. em tubo de ensaio.

Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos).Duração de 3 a 7 dias: nistatina. 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h. durante 05 dias. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. adquiridas in útero ou durante o parto. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. Na infância ou adolescência. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). Tratamento sistêmico: metronidazol. porque muitas vezes seus pais. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. durante 07 dias. ou por contaminação indireta. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. 46 . Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. clotrinazol. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico. Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias.Tratamento local: . e no pós natal. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. vaginal. cetoconazol. transplacentária. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica. abuso sexual. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento.Dose única: tioconazol . perianal ou genital. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. no período pré-natal. mas também. miconazol. por secreções do colo uterino. ocultando o encadeamento epidemiológico. com medo de perdê-lo. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis.

Saunders Company. L. dec 2000. Saunders Company. nos dois primeiros anos após a menarca. Clinics in Family Practice. tatuagens. Impossibilidade no atendimento. sem permissão dos pais ou responsáveis. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. A progesterona parece ser um fator protetor. 4. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. acupuntura). Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. 47 . vol 2 No. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. 2. culpa e preconceitos associados ao exame clínico. July 2000. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados.B. 4. Philadelphia. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). EYLER. AMADOR. Philadelphia.Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. AE. (uso de drogas. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. vol 84 No.B. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. W. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. PK. BRAVERMAN. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. Vergonha. Referências Bibliográficas: 1. ou não bem esterilizadas. W. Medical Clinics of North America. Relações sexuais durante a menstruação. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. como por exemplo. coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach.

AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito. de profilaxia prévia. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. portanto. A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. Maria Angelina S. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 . Medeiros. Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. Para outros autores. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco.

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

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AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

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coronariopatias. no mínimo. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão. no momento do ato operatório. podendo.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio. 6 meses da data da cirurgia. Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade. Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. cardiopatias. Vasodilatadores em situações de emergência. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . com limitação. porém. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia. no entanto. sem ser. Suporte em UTI no pós-operatório. Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes. Supervisão rigorosa com ECG. Risco III: paciente com doença sistêmica grave. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. com história pessoal ou familiar de pneumopatias. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico. incapacitante. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia.

exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso.Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. trazendo-o ao peso ideal. 54 . se necessário.000 UI S. com mais de 40 anos de idade. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. atelectasias e pneumonias. Vancomicina 1g E. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente. em casos de doença refratária ao medicamento oral. C. se necessário.. V. Proceder profilaxia da mesma. Uso de drogas broncodilatadoras. meias compressivas. caso ela precise. Associada a gentamicina 80mg E. Ampicilina 2g E. se possível. 2h antes do ato e de 12/12h. se comparadas a uma paciente hígida. V. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. substituindo-o por heparina 5. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. V. inatividade e infecções). Uso de drogas sedativas. podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. C. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade. 5 dias antes do procedimento. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. Descartar ou tratar doenças infecciosas. ICC. varizes. V. 30 min antes do procedimento. Diminuir o tempo cirúrgico.000 UI S. principalmente. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição. Suspender o uso de álcool. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. quando necessário. Uso de fisioterapia respiratória. ou endovenosas hospitalarmente. Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. durante o período em que a paciente continuar internada. associada a gentamicina 80mg E. Medidas físicas: deambulação precoce. uso de ACO. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. 2. do ponto de vista pulmonar. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. elevação de MMII quando em decúbito. TVP (trombose venosa profunda) prévia. com heparina 5. 8/8h até seis horas antes da cirurgia.

S. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. utilizando insulina regular. C. e a libere para a cirurgia. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico. principalmente. C. rim. no pós-operatório. assim como. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. Evitar distúrbios metabólicos. Manter glicemia menor que 200mg/dl. sempre que possível. Pacientes anêmicas: 55 . conforme esquema abaixo. S. caso seu quadro clínico esteja descompensado. promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . Realizar a cirurgia pela manhã. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. em optando-se pela cirurgia. Nos casos de Diabetes insulino-dependente. de tal forma que. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. período aonde acontece a maior gama de complicações. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. vasos periféricos e coronarianos). Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides.

complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl. quando houver intolerância ao ferro oral.Nestas pacientes deve-se. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. 3. 4. Preferencialmente por via oral. Anti-hipertensivos 3. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. São eles: 1. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. inicialmente. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. C. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas. evitando-se as transfusões sanguíneas. tratando-a. Nos demais casos. Cardiotônicos 4. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. investigar a causa do processo anêmico. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. C. Corticosteróides 7. ginecológicas uterina. 5 dias antes. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. 5. Anticonvulsivantes 6. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. 56 . M. parenteral. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. o que poderia comprometer o procedimento. deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. Em cirurgias de emergência. há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. 2. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. Betabloqueadores 2. 3.). desde que as pacientes estejam sintomáticas. Broncodilatadores 5. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. o que pode comprometer a cirurgia.6 mg S. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração.

assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital. durante a indução anestésica. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. na noite anterior à cirurgia. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. utilização de sondas. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico. sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. etc). duração. já na sala de operação. uma vez que em cirurgias pélvicas. Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia. cateteres. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. etc). Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início. tipo de anestesia. Consentimento informado. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. assim como do mesmo. devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. há um risco de manipulação. presença de sangramentos. 57 . Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia.

porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som.HISTEROSCOPIA . Câmera: de tamanhos e formas variáveis. 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . pois há: Melhor cervicoscopia. Monitor: televisores de boa captação. Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio.OCI). jejum ou internamento hospitalar. 4. idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. 2. Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos. 6. podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom. tesouras. Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. esterilizáveis e compatíveis com o monitor. Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia. histerossonografia ou histerosalpingografia). EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. Época de realização do exame: a Idealmente. 3. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. bainhas. Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. HTI ou xenon. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia.TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. a 1 fase 1. que dispensa exames pré-operatórios rotineiros. porém de alto custo. 58 . sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão.

Para ablação endometrial ou miomectomia. com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais . de baixo custo e mais acessíveis. Em mulheres na pós-menopausa. condições de luz e visibilidade ótimas.6 histeroscopias diagnósticas . sangramento e perdas hídricas. de alta miscibilidade com o sangue. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0. Assepsia: vulvar.5. Líquidos de Baixa Viscosidade .9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio.:pacientes com doença valvar). sorbitol. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas.2.2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor. que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga. Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg.2 irritação do nervo frênico com ombralgia. por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico.9%. solúvel em sangue.dextrose 5%. Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI. logo após o sangramento. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível. porém são condutores elétricos (SF 0. São biodegradáveis. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia. vaginal e do colo. manitol e soro fisiológico 0.9%. a 59 .5%. glicina 1. É inócuo. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar. Gravidez descartada.Ausência de muco intra-cavitário. Já nas histeroscopias cirúrgicas. E. ). 1g. Meios de distensão: CO2 . Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h. com pressão constante e não exagerada.3% a 3%) de infecções nas 4.V.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1. dada a baixa incidência (0.excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 .7 OCI. em uso de anovulatórios ou em casos de urgência. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. Para investigação de infertilidade. o exame deve ser realizado na 2 fase para 1. Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza.

tipo e quantidade das glândulas. Não forçar passagem pelo OCI. diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. cor. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. Possuem boa visibilidade. não são condutores.dextran 70. No estudo do endométrio. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados. Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. Em úteros de flexão acentuada. determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. muco intracavitário. Hyskon.Líquidos de Alta Viscosidade . Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. Quanto à morfologia uterina. sendo bem aceita pelas pacientes . No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. aderências ou má-formações. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. são biodegradáveis. No sangramento. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. avaliar o aspecto e relevo da superfície. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. vascularização e quantidade de vasos. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. Na retirada do aparelho. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. com metabolização hepática. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta. ANESTESIA: Na maioria das vezes. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo.

Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina. é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado.2. INDICAÇÕES.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11. em cada lado do útero. 13. deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1. 02ml no ligamento útero-sacro. seus riscos e possíveis complicações. CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 . aspirador e medicamentos de urgência.2% sem vasoconstritor). proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 . O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente. 16 e 19 h).7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente.Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal.5 cm da linha média. 1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1. com material de oxigenação. no fundo 2 de saco posterior.

62 . Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas. metroplastia. DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). ablação endometrial.líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo. Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. embolia gasosa e infecção). Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites. 10 de fertilização in vitro (FIV). foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas. vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1.

1997. Richardson R. Fertil Steril 1996. 71.Nagele F. Duffy S. Hasham F. Cigarini C. Takkar D. J Gynecol Suy. Moroney M. Cameron DE. 1 edição. Tratado y atlas de histeroscopia. 2 . The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation. 207. Barcelona. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. 8 . 1992.Garry R. Feb. São Paulo: Artes Médicas. Dessanti L. Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. 103 (1): 68-71. 5 . Fertil Steril 1999. 10 . Br J Obstet Gynecol. Magos A. Nath J. A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection. 8 : 1-9. 2001. placebo-controled trial. 3 . Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecológica. 9 . Leyland N. Salvat Editores. Windrim RC. (4): 776.Kriplani A. 6 .Thomas JÁ. BMJ 2000. 320 (7230): 279-82. Jan 29.Kremer C. Endoscopy for contraception. 7 . 2002 Jun 10.Bhattacharya IM. 186 (5): 876-9.Labastida R. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy. Manchanda K. Montanari R.LaSala GB. Albuquerque LCN.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.Cittadini E. O'Connor H. 4 . 1990 .Referências Bibliogáficas 1 . Sartori F. 63 . 601. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind. 65 (2): 305-9.Donadio N. Parkin e cols. Durand D. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Bournas N. Acta Eur Fertil 1990. LasalaG. Broadbent M. Am J Obstet Gynecol 2002 May. Perrino A.

exemplo: mastectomia. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. de acordo com o grau de contaminação. cesárea eletiva. os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele. bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. A ferida cirúrgica pode ser classificada. Potencial de contaminação 10 a15%. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. vulvectomia. salpingectomia. por sua elevada incidência. na orofaringe e no trato gastrintestinal. extração manual de placenta. que habitam a pele e a nasofaringe.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. ETIOLOGIA Em geral. dissecção venosa etc. potencialmente contaminada. Os principais fatores são: as mãos do cirurgião. hospitalização pré-operatória. Porém. na ausência de supuração local. (b) Cirurgia potencialmente contaminada .INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados. exemplo: parto normal. A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. (a) Cirurgia limpa . na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica. exemplo: histerectomia total abdominal. histerectomia subtotal. 64 . contaminada e infectada. cuja descontaminação seja difícil ou impossível. Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. histerectomia vaginal. (c) Cirurgia contaminada . o agente etiológico pode variar. aumentando a morbimortalidade. Potencial de contaminação menor que 5%. ooforectomia. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro. nas que ocasionalmente provocam as infecções. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. a pele do paciente. facilmente controlados pelos cirurgiões. cisto de ovário. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante. membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. em limpa.

meios radiológicos e de imagem. ou por processos profundos. Além do baixo custo. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias. mas a sua ausência pode não excluí-lo. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. hiperemia e flutuação. in vitro. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. e (3) os mecanismos de defesa do paciente. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. o que resultará em hérnia incisional. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano. Quando diagnosticada. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos. porém. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . em que não há a exteriorização de pus pela ferida. O ácido acético a 1%. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. a infecção compromete todos os planos da parede. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. Pode-se usar. o hipoclorito de sódio a 0. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. (1) microrganismo infectante. que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. Em alguns casos.Resumidamente. ainda. é bactericida para o Staphylococcus aureus. poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes.25% e o permanganato de potássio 1:10. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. Escherichia coli. O açúcar. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele.000. além do açúcar. Freqüentemente. que poderá ser tratada posteriormente. têm sido utilizados com bons resultados. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido.

apresentam indicação para seu uso. obesidade. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. portanto. a não ser com o intuito de irrigação. desnutrição. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações. músculos e outros tecidos. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. Sua indicação. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. em associação ao tratamento local das feridas. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. da ferida cirúrgica. Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. em princípio. neoplasia. diabete. Infecção não comum. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. uso de corticóide. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. (2) virulência da bactéria. quer com antibiótico. manipulação cirúrgica de repetição etc). Gramnegativo e anaeróbio. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. quer com soluções anti-sépticas. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório. mas de extrema gravidade. e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. após amplo debridamento. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica. justificando-se. deve ser reservada aos casos graves. 66 . Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. anemia aguda ou crônica. fasciíte necrotizante. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado. leucopenia. levando à gangrena.

p.R. Antibióticos.. Normatização do uso de antimicrobianos. 1993. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. Médica e Científica. A. 2. Antibioticoprofilaxia.J. J... E. 3. Infecção em cirurgia. FERRAZ.D. Infecções hospitalares: prevenção. In: FERRAZ. PÉRET. p. F.S. Além disso. 267-277. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. Infecção em cirurgia. U. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.ed.C.M.A. J. E. 1997. FERRAZ. In: LAGES. RABÊLO.C. FERRAZ. Infecção da ferida cirúrgica. Médica e Científica.F. J. E. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. 1987.B.M. p. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica.L.B. 307-343. SANTOS. LEMOS. 1997. o que a torna IDEAL para a profilaxia.M. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos. E. 6. 494-502. In: FERRAZ. 389408. et al. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS.C. 5.I. diagnóstico e tratamento. Médica e Científica. FERRAZ.. BACELAR. J.O Staphylococcus aureus. Parte B Infecção puerperal. Médica e Científica. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas). E. ZANON.M. SALLES. E. 1997.M. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.N. 2000. U. In: FERRAZ.F.. 2. BARBOSA. C. 4. N.A.ed. 67 . Streptococcus pyogenes. Referências Bibliográficas 1.A. Infecção em cirurgia.C. 1. Infecções hospitalares tocoginecológicas. 345-352.. A.M. T. p. O. AMADO. Como são mais ativos contra S. In: ZANON.. NEVES.. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. A. Médica e Científica. p.M.

pacientes com dois ou mais fatores de risco.Cirurgias mamárias em condições ideais. presença de pus. além de reoperação em cirurgias limpas.Todas. ou quando a infecção representar conseqüência grave. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário. Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica.ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia.Procedimentos que envolvam feridas contaminadas. Contaminada .Utilização do antibiótico de forma terapêutica. corpo estranho ou víscera perfurada. cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa. Infectada . tecido isquêmico. Infectada . A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . sem trauma penetrante e/ou inflamação.Cirurgia no trato urinário com cultura positiva. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia. Contaminada . infecção simultânea. tabagismo.Todas. neutropenia. DPOC. Potencialmente contaminada .Cirurgias com drenagem aberta. 68 . com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada. Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa . porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas.Imunodepressão. cirurgias no trato genital. Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida. Potencialmente contaminada .

Pacientes alérgicas a cefalosporinas. Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Esquema utilizado na MEAC.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 . 3. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1. 3. 2.Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E. 2.Esquema utilizado na MEAC. 2. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1.Esquema alternativo.Esquema alternativo.

em média. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas. no centro cirúrgico. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. de mortalidade do paciente cirúrgico. estratificada por seu potencial de contaminação. com as devidas ressalvas. podem ser melhor avaliados.3. duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. ser comparadas entre hospitais. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. A incidência de IFC varia entre cirurgiões. idade. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. hospitais. departamentos e cirurgiões.). um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. etc. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente. por exemplo). Assim. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. 70 . As taxas de IFC podem. A IFC.

Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica . Vestuário . As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba).tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório.os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica. a utilização de mesas de Mayo. não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico.considerando que. Escovação . mesmo estando úmidas. em torno de 3 minutos. é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. não possui uma ação prolongada intra-luva.para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado. é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas. Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. no sentido de evitar este tipo de contaminação. esta se refaz rapidamente dentro das luvas. devendo ser substituídos sempre que necessário. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. mas não se altera com o enxágue das mãos.Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena). Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória. sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos. Recomenda- 71 . cobrindo todo o cabelo. Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas.a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos. Máscaras e gorros . É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória. Luvas . a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. Campos estéreis . A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. Todavia. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos.deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. estabilizando-se a partir do quarto minuto. Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça. recomenda-se.

Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos. Assim. deverá ser trocado sempre que necessário. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos. portanto. terminando 3 cm antes do cotovelo. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. até 3 cm após o cotovelo. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. Enxagüe em água corrente.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia. Medidas pós operatórias Curativos . Caso exista drenagem de secreções ou sangramento. a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia. 72 . O álcool exerce efeito bactericida imediato. a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. Esfregue o antebraço com movimentos circulares. recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados. impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. com fricção suave.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. mesmo em hospitais escola. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual. Portanto. a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico.se. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. sem curativos. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória . Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. Enxagüe as mãos e os antebraços. Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Escove bem as pontas dos dedos. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. Recomendamos. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. na menor extensão possível. Banho pré-operatório . Descontaminação do campo operatório . A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica. maior o risco da IFC. Após este período pode ficar aberta. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear.a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos.

Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço.Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente. Enxagüe o anti-séptico. Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril. As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5). Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente. 73 . Enxagüe o anti-séptico.

a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. Logo. sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada.45 por 1000. Além dos eventos de congestão. devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior.CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal.3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0. através de citologia cervical. devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo. embora devendo ser realizada antes da concepção. como o agrupamento de células com núcleo grande. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. assim. como 74 . imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l. A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. hipertrofia e edema. Entretanto. PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0.5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia. seguido do carcinoma de mama (1). pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3). PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal. A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. evitando. incluindo coleta endocervical com escova. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez. a associação da neoplasia com a gravidez. com ação dilatante. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping).

aborto espontâneo e parto prematuro (9). de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical. No puerpério tardio. Não há contra-indicações para o parto vaginal. sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas. A gravidez. Ao se deparar com um NIC na gravidez. ou profunda nas criptas. Áreas amarelas. d. ou seja. devido ao benefício da colposcopia.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. pela ausência do epitélio cervical original de cobertura. com biópsia de lesões suspeitas. Em relação a conização. caracterizada pela presença de petéquias. c. ou seja. aparece distrofia cervicovaginal difusa. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. A ulceração. para instituir um tratamento após o parto. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. com as modificações ao nível cervical. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. até o estroma. Portanto. com média de 1/770 gestações (7). definida pela separação linear dentro do epitélio. após nova avaliação no puerpério. são descritos quatro tipos de lesões: a. Laceração. para afastar invasão estromal. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. Contusão. Após confirmação anátomo-patológico. embora algumas escolas preconizem a cesárea. a não ser por indicações obstétricas. associadas com as bordas de laceração. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. doença residual. para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. Imediatamente após o parto. INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. Hoje. fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. 75 . NIC A incidência aumentou nos últimos anos. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. b.

sintomas observados em muitas gestações. difícil de aferir na gravidez.CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. é acentuado o endurecimento do órgão. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. muita vezes fétidos. dificultando uma análise correta dos números. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. mascarando o diagnóstico. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. induz-se o parto após o óbito fetal. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram. Se necessário. Nos estádios I e IIa. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 . Na primeira metade da gravidez. a procura de lesões sugestivas.cistoscopia e sigmoidoscopia. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas. Em algumas estatísticas. nos estágios I até IIa. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. Nos outros estádios. do desejo da paciente. ou auxiliado pelo colposcópio. Para muitos autores. estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável. a olho nu. então. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. seguida ou não de radioterapia. 2º) Se o feto for inviável. realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. essa pode ser considerada. O exame retal pode evidenciar propagação. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. Por isso é muito importante o exame clínico. inclina-se a radioterapia externa. todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. com inspeção do colo. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. O corrimento. A conduta dependerá. não são afetadas pela gravidez. do contrário. Ao toque. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. Nos outros estádios. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. Quando o feto for maduro. ignora-se o mesmo.

apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto. particularmente entre 27 e 32 semanas (11).em mulher jovem é mais invasor que em idosas. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0. Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). infecção e deiscência da episiorrafia. evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. metaplasia e anaplasia dos epitélios.5 a 3% das gestações. o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. assim como outras teorias. seguramente. ulceração e distocia. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas. Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. corioamnionite. INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas. 77 . Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. com repercussões gerais praticamente nulas. Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. assim como conseqüentes riscos de infecção. hiperplasia. durante um período de três semanas. aumento da vascularização. hemorragia. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. O que se sabe. As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2.

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Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). há uma tendência a ignorá-lo. Em relação as 79 . É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5). King e colaboradores (7) encontraram. pois o câncer de mama está atingindo. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro.CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. por sua vez. sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor. depois do câncer genital (cervical uterino).1% (4). entretanto. bem como a associação entre câncer e gestação. porém. As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. No Brasil.6 a 2. INCIDÊNCIA A associação é rara. podendo implicar novas definições (2). Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. consistente com este estudo. aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. Mesmo quando um nódulo é descoberto. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). cada vez mais. encontramos freqüências que variam entre 1. tumores mais avançados em grávidas. com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. pois envolve desafios terapêuticos. quanto deste em iniciar a investigação.

A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. será detectada a malignidade. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável).mulheres. restam dúvidas a este respeito. sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12). com a retirada de todo o tumor. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas. Em relação a prolactina. O estriol. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). de preferência com anestesia local. embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. A irradiação é desprezível. a incidência de câncer de mama na gestação é rara. porém ainda não conclusivos. devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. mesmo assim. cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. Em lactantes. A mamografia é de uso restrito nessa condição. não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas. A 80 . o resultado negativo não descarta malignidade. como são as das gestantes e nutrizes. Além disso. mas ser terapêutica nos casos dos cistos. para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). posteriormente. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. estas especialmente em localizações centrais. devendo-se prosseguir as investigações. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. devendo-se preferir a biopsia excisional. além da própria faixa etária. ou seja. indolor. É clássica a citação da rejeição do leite. DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11).

a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. Não é recomendado durante a gestação. pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. 81 . Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. em contraste.tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais.19). muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. frente aos possíveis efeitos teratogenicos. mesmo com proteção. Entretanto. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. Se for indispensável neste período. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. a radioterapia deverá ser feita após o parto. Pacientes com tumores maiores que um centímetro. de preferência com aceleradores lineares. o esquema CMF (ciclofosfamida. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese. metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia. A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). Por essas razões. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). deve ser considerada a interrupção da gravidez. Se a paciente desejar continuar a gestação. (décimo quarto até a oitava semana) (15). mesmo no segundo ou terceiro trimestres. mesmo com axila negativa. também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16).

apresentam pior prognóstico. dados na literatura variam entre dois e três anos.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. Quando a axila é negativa. independente do tempo de amamentação. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. Na gravidez. devido a maior ocorrência de recidivas. É prudente evitar a gestação neste período. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. Ao contrário. porém. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. como relataram Silva Neto e colaboradores (20). principalmente o espaço interviloso. Os índices de aborto. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. Em quase 50% das grávidas. se positivo. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia. possivelmente pelas mesmas razões. o prognóstico é semelhante a não gestantes. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. no entanto. acredita-se que possa reduzir o risco. 82 . linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. só melanomas. Em duas situações. mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. é importante. idade materna ou idade gestacional. O exame microscópico da placenta. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama.

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5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) . determina manifestações clínicas muito mais (2. perineal e perianal. 2) aeróbias. existirem lesões grandes. é muito pequeno. portanto não é indicação de cesárea . optamos pela cesariana . As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica. 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. deixando-se um (1. Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. Portanto. uma a três vezes por semana . 84 . 3) e colposcopicamente . além do colo de útero. 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . O primeiro episódio da infecção herpética. estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. 3) 90%. c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual. banhos e cremes com (2. Se no momento do parto. 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente . Podofilina. sendo observadas na região vulvar. b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. causada (1. 2. (1. ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez.GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) . anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . criocirurgia. O tratamento é feito com medidas de higiene local.COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. por contaminação (3) durante o parto. 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. (2. os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados. citológica (2. com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. eletrocauterização. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. possivelmente pela perda da vascularização.

O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. 3) cultura e PCR . 3) quatro horas. grandes lacerações e roturas vaginais. os pródromos da doença são representados por ardor. embora com (3) benefícios não muito evidentes . O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. na gestação. nevralgia ou hiperestesia na região genital. O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. 3) trabalho de parto prematuro . fúrcula vulvar e colo uterino. Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. adenopatia inguinal dolorosa. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. pode determinar abortamento espontâneo.VAGINITES: a) Candidíase: 85 . 2. como banhos locais. 3) semanas . II. localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. aciclovir tópico pode ser utilizado. mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. O tratamento preconizado é o de medidas gerais. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente . 4) raro a associação com gravidez . que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem. com mais de (2. 2. febre. clitóris. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . anestésicos tópicos e analgésicos. (1. 2. 3) . freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. disúria e retenção urinária podem ocorrer. d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. e traumatismos (4) maiores. após período de incubação de 3 a 6 dias. A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. Nas formas recorrentes. A via de parto deve ser definida de forma individualizada. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas. Na primo-infecção. 2. No caso de rotura das membranas. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto . onde posteriormente surgem pequenas pápulas. restrição de crescimento intra-uterino e (1. Mal estar geral. a cesárea não traz benefícios . embora rara. podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). Menos (1. O risco de contaminação fetal é de (2. hepatite e encefalite 3) . recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. A ocorrência da forma primária. O diagnóstico é fundamentalmente clínico.Na primo-infecção herpética. disseminação do câncer.

3) também pode ser utilizado . e não implicam na interrupção para tratamento. O tratamento é semelhante ao da (1. bolhoso. esfregaços (2. 3) micção e dispareunia . fissuras da pele. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. clotrimazol. de odor fétido. ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. O parceiro também deve ser tratado . 3) após a menstruação ou relações sexuais . às vezes bolhoso. sem odor. Todos esses produtos. com pouco prurido e que piora (1.Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo. III. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. O acompanhamento (1. 2. que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. edema de vulva. agredindo também o colo do útero (1. 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . 2. com placas semelhantes à nata de leite. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. 3) tricomoníase . 86 . que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado.DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. quando possível. 2. O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. 3) trimestre da gestação. devem ser evitados no primeiro (1. nistatina. prevalentemente a Candida albicans. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado. acompanhado de intenso prurido. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. de transmissão sexual. disúria e dispareunia. 3) isoconazol e tioconazol . (1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . ardor à (1. 2. cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . (1. de odor fétido. irritação vulvar e vaginal. 2. O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única. 2. O tratamento pode ser feito com miconazol. além de hiperemia.

variando de 7. 87 .5 a 45 por 100. o parto pode ser por vai (1. ou c.000 (1. excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma.. Se lesão pequena e limites visíveis. lesão desapareceu: controle anual. b. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. exceto. 4. ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a. 2001). quando há suspeita de micro-invasão. 2. 5) gestações . CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina. porém a incidência não é alterada pela gestação. quando houver indicações obstétricas de cesariana . 5 ) baixa. 4. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses. LIE: lesão intra-eptelial. Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento).LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica. b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez. LEEP: conização com alça de alta frequência. 2.

2. para que a melhor conduta seja tomada. 2. hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. 88 . Atualmente. procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. Com relação à cirurgia de Wertheim. baseado nas evidências. recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. A partir de 30 semanas. No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima. Ultra-sonografia abdominal. Tradicionalmente. Uma vez decidido o futuro da gestação.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico. 4. segundo os protocolos preconizados pela FIGO. concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . 4. A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. RX de tórax. pode-se permitir o parto vaginal. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. para gestações abaixo de 20 semanas. pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. 2. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . o risco fetal durante a gravidez é discutível. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. 5) hematogênica pós-trauma . em casos avançados. 5) colo de útero . 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. Todavia. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. Com relação à radioterapia. A decisão de (4. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil. Nos estádios avançados. a via de parto e o momento do tratamento. quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas. qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. para melhorar os resultados. devese proceder ao estadiamento. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante. Cistoscopia e retoscopia. a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. para avaliar paramétrios. Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar.

acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas.

mal-apresentação fetal.IV. interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 . USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico. parto cesariano. Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. principalmente se a placenta estiver em (1. mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. Observar com USG Aspecto misto. trabalho de parto prematuro. exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. 2) contato com o mioma . Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez. com papilas no interior. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. obstruir o trabalho de parto. A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1.

Doenças ginecológicas durante a gravidez. 2001. Rio de Janeiro: Medsi. as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. FEBRASGO. 5. pois. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. p. Evans A T. In: ª Manual de Obstetrícia. O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. nesta fase. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. In: Assistência Pré-natal. Niswander K R. Rivoire W A. por meio da biópsia (4) de congelação . Brenna S M F. Quando necessária. ou como (2. ª 2. 4) são malignos . os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. 4) achado ultra-sonográfico . Reis R. 8: 543 48. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo. cistoadenomas e cistos dermóides. ao redor de 14 a 16 semanas. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. No primeiro trimestre. Guedes A C. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre . 2) reportado uma média de 1 por 25. sofrem involução até 12 semanas de gestação. rotura ou hemorragia. No segundo trimestre.000 nascimentos . Felizmente. na maioria dos casos. Appel M. 2000. nestes casos.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida. Mônego H I. p. Mariane Neto C. 354 81. o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. Gant N F. Femina 2002.V. somente 3 a 6% dos achados (2. 1994. Femina 2002. 4. quando as massas são assintomáticas. 4) idade gestacional . Mc graw Hill. aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). No terceiro trimestre. 91 . Capp E. Leveno K J. et. 3. Al. Referências Bibliográficas: 1. Se persistirem. independente da (2. a cirurgia imediata está indicada. a exérese deve ser realizada. Cunningham F G. 6: 389 91. Williams Obstetric 21 ed. na primeira consulta de pré-natal. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. mas tem sido (1. O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção. 122 31. 4 ed. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. Alencar Júnior C A et al.

MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). É colocado para revestir o Pênis ereto. e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. vinil ou produtos naturais (de animal). Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. HBV. Barato. Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. ex. HIV/AIDS). Não existe necessidade de supervisão médica. Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino. que podem conter espermicidas para maior proteção. de látex.

nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais. HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. ex. ex. Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias. cremes. Vantagens: Eficaz imediatamente.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. HBV. ESPERMICIDAS Método: Químicos (p. Pode reduzir a sensibilidade do pênis. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). geléias. HIV/AIDS). Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. disponível sem receita médica. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. ex. supositórios vaginais. HBV. Tipos: Aerosol em espuma. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação. DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais.uso simples. Eficaz imediatamente. Pode ser difícil manter a ereção. 93 . que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Exame pélvico necessário para medicação inicial. pomadas.do início da relação sexual.

antes da ejaculação. Calcule quando ocorrem os dias férteis. seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. difícil para algumas mulheres detectar o período fértil. TABELA O método de Ogino-Knaus. Do número total de dias no seu ciclo mais longo. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. Busca encontrar. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior. MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). supositórios). aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. o início e o fim do período fértil. 94 . através de cálculos. Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. determine o mais longo e o mais curto. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. O método requer autocontrole do homem. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. não apresenta efeitos colaterais físicos. Desvantagens: Alta incidência de falha. ritmo ou tabela como é mais conhecido. não oferece proteção contra DST/AIDS. subtraia 11. grátis. subtraia 18. não protege contra DST/AIDS. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. calendário. observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. é talvez um dos mais utilizados.Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. retorno imediato da fertilidade.

Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. riscos e efeitos colaterais da cirurgia. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. dor/desconforto de curta duração após procedimento. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). permanente. requer provedor treinado.2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). alto custo inicial (mais do que para vasectomia). cauterização. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). Sem proteção para DST/AIDS. Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico. Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. anéis ou clips). não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia. Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa. sem efeitos colaterais a longo prazo. cirurgia simples geralmente sob anestesia local.15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. passando a regredir a partir dela. pequena cirurgia realizada sob anestesia local.Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina. 95 . permanente. após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação. Sem proteção para DST/AIDS. O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação. sem efeitos colaterais a longo prazo. dor/desconforto de curta duração após procedimento. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. requer provedor treinado. VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). por ação da progesterona. eficaz imediatamente.

. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. esquecimento aumenta índice de falha. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. 5mg de cipionato de estradiol.Cyclofen: 25mg (DMPA). proteção contra algumas causas de DIP. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). são possíveis efeitos colaterais. estrógeno (E) e progestagênio (P).200mg a cada 2 meses. Mesigyna: 50mg (NET-EN). a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. redução da cólica menstrual. Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). pode postergar o retorno à fertilidade. Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. Desvantagens: Depende da usuária. não interferem com o relacionamento sexual. Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P.Outros (Perlutan. Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável). Injetáveis mensais . prevenção de gravidez ectópica.ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. Enantato de noretisterona (NET-EN) . Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas. INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. poucos riscos à saúde relacionados com o método.150mg a cada 3 meses. Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) . 5mg de valerato de estradiol. 96 . melhoramento de anemia. períodos mais curtos e leves. requer motivação e uso diário.

Felizmente. redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). baratos (os que liberam cobre). e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. fácil de usar.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor). Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1. poucos efeitos colaterais relacionados ao método. 97 . DIU que libera progestágeno. Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). reversível. demora do retorno à fertilidade. podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. HIV/AIDS).3-1. requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado. aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais. ex. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. oferece privacidade. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina. necessidade de somente uma visita de seguimento. existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso).Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). 2 ou 3 meses). Seguro. ação prolongada. Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A). inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. Não afetam a amamentação. não requer rotina diária. HBV. Tipos: DIU que libera cobre. eficaz imediatamente. podem resultar em gravidez não planejada e não desejada..5-1. não dependente da usuária. recomendada antes da inserção. volta imediata da fertilidade na remoção. Não interferem nas relações sexuais. proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A).

(Ex. procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. Ovidon. com isso evita-se a 1ª passagem hepática. Durante os dias mais férteis.Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária.75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação. cerca de 1 dia). o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0. Por exemplo. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0. já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente. vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. seguida de outra pílula após 12 horas (EX. Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário. ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação.25mg Etinilestradiol 0. havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal.25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol. seguida de mais duas pílulas após 12 horas. Usando o método anticoncepcional de emergência. para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina. No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz. É importante a paciente estar bem esclarecida. a meio caminho entre dois períodos menstruais. Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas. Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. o risco pode chegar a 30%. cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação.: após o café da manhã). O método combinado. 98 .: Neogynon. nos extremos da sua vida reprodutiva. também conhecido como método de "Yupze". O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais. O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais. é administrado via vagina. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal. Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. Noral. Nordiol. Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. a usuária pode precisar repetir a droga). devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina. consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0.: POSTINOR 2). ou seja. Ovran). o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%.

Shulman LP. Wysocki SJ. 6. Speroff. 46-54. Sulak PJ. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. 5. L. April 2000. 2002. Kaunitz AM. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Reproductive Medicine: A Millennium Review. Darney PD. Kaunitz AM. Women s Medicine. 1683-1708. 2. Reproductive. Endocrinology. Burkman RT. Mishell DR. L. Vol 45. 358-364. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Hormonal contraception. Dialogues in Contraception. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Oral Contraception.134-147. Crosignani. Dickey. Speroff. Burkman RT. International Journal of Fertility. 1996.Referências Bibliográficas 1. RP. Surgery and Technology. PG. Oral contraceptives and thrombosis. 99 . 41-45 4. 3. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. vol 7.

foram disponibilizadas várias formulações. Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona). Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel). São indicados principalmente em puérperas em lactação. -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE). Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem. em duas tomadas de 12/12 horas. Evanor (levonorgestrel). Paulo George de Sousa Barros. com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . iniciando até 72 horas após o coito. Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo. O estradiol natural seria inativado pela via oral. espessando o muco cervical. e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. Maria Angelina S. com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. impedindo o fenômeno da nidação. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel). Atuam suprimindo a ovulação. Minulet (gestodeno). Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário.ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo. após o 45º dia pós-parto. o Enovid (1959). reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. De modo geral. bem como de progestágenos (P). Não são tão eficazes na inibição da ovulação. Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). em altas doses. têm alta eficácia (em torno de 95%).75 mg em duas doses. e progestágenos com menor atividade androgênica. Minesse (gestodeno) 100 . Podem conter apenas P ou E/P.

melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo. têm menor atividade androgênica. De modo geral. Efeitos Clínicos: 7 101 . ® ® . além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE). Quanto aos progestágenos.Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera . seguido de desogestrel e gestodeno).Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). ® . supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). necessitando de doses menores para exercer seu efeito. melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética. outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico. Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel. diacetato etinodiol). os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona.Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido.A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio. Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três. ditos de terceira geração. O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação). o controle da proliferação endometrial estrogênica. Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica. e o grau de 6 efeito androgênico . dose-dependentes .

Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs. Além disso. com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . 4. principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg . Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . pelos efeitos progestacionais. promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso. 2. é o câncer ginecológico mais letal. Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. 102 . Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses. Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. com maior efeito em mulheres de maior risco . Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. 9. sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . proporcional ao tempo de uso. 3. promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco . reduzindo assim a esteroidogênese. 6. e também de 5 fibroadenomas. 9 como : 1. Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. principalmente naquelas com dismenorréia. As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. inclusive os de natureza emocional. Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. Houve bons resultados também com acetato de ciproterona. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. mas não tanto em mulheres jovens. Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado . 10. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . 8. recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial. Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%. 7. 5. Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. Não há estudos 6 comparativos randomizados. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO .Além de prevenir gravidez.

12. Em mulheres sadias. X. Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida. Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% . insônia. irritabilidade. náuseas e vômitos. mas o risco absoluto é muito pequeno. sensibilidade mamária. Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. Pode ser dividido em venoso ou arterial. -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial). Previne ocorrência de convulsões. retenção hídrica. 17. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. acne. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). -Metabólicos: alterações lipídicas. e é afetada pela idade (maior 103 . Além disso.12 13 para doença severa . como cervicites .Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). tontura. causada pelo componenete estrogênico. quando estas têm relação com o ciclo menstrual. esquecimento. pelo aumento da viscosidade do muco cervical. mas o mecanismo ainda é controverso. vertigem. 16. edema. Além disso. IX. mastalgia. cefaléia. aderência e agregação. em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . 18. proporcional ao tempo de uso. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade. a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. Há aumento da fragilidade capilar . obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). aumentando os fatores II. irritabilidade. 14. cloasma. por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. alteração de peso (efeito anabolizante). aumenta as plaquetas em número. A associação permanece controversa. 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% . hirsutismo. como o Levonorgestrel. No entanto. labilidade emocional. ganho de peso (cíclico).11. Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. fraqueza. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. humor deprimido. 13 13. Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. 15. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). VII. Efeitos Colaterais: Em geral. V.

O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. doses ou duração de uso dos ACOs. TE) e hipertensão. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). ainda não há consenso a respeito. O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno. mas não há aumento na incidência de diabetes. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). Outros mais recentes não confirmaram os achados. entre outros) entre gestantes em uso de ACO. No 104 . por efeito estrogênico. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. por exemplo. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia. nódulo mamário. cardiopatias.5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. No entanto. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios. hipertensão. dor em hipocôndrio direito ou icterícia. AVC. -Doença cardiovascular (IAM. -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. dor precordial. De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. -Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. diabetes e dislipidemias. Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. além da idade entre 40 e 44 anos. Quanto ao risco de AVC hemorrágico. aparentemente não há correlação com os componentes. nem mesmo de virilização fetal. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez). hipertensão e enxaqueca clássica. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. nos casos de maior duração e de maiores doses. contrariamente ao efeito estrogênico. mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. podendo gerar icterícia colestática. defeitos do tubo neural. -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. Contra-Indicações: 1. enxaqueca. sangramento intermenstrual. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . O risco de IAM aumenta com a idade. papiledema. que parece aumentar a saturação de colesterol. massa hepática.

anais. -Enxaqueca não-clássica. -Diabetes sem vasculopatia. cardíacas. -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial. havia preocupação com o complexo VACTERL. miocardiopatias.passado. menos de 10% é por deficiência de proteína C. -História presente ou passada de IAM ou AVC. mas parece não aumentar o risco. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6.8 duração maior que uma hora. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas.S ou antitrombina III. 23% é por mutação do fator V de Leiden. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. hipertensão pulmonar. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). Dos pacientes que apresentam TEV. -Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. onde há aumento do risco de AVC isquêmico . -Outros: história de Colite ulcerativa. Interações Medicamentosas: 105 . -Insuficiência renal ou cardíaca. o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. 2. traqueoesofágicas. imobilidade. depressão. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. varizes em excesso. -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . com anormalidades vertebrais. Se não houver lactação. psicose. AVC e TEV. mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. diabetes melitus com vasculopatia. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. desde que haja níveis terapêuticos da droga . pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas . -Obesidade. como infarto (IAM). -Hipertensão arterial moderada. preferir minipílulas após a sexta semana. icterícia colestática prévia. há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. renais e de membros. usar baixas doses de EE. -Melanoma: É controverso.

os riscos de TEV se assemelham). principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento). Os riscos superam as vantagens no uso do método 4. Sem restrições 2. mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante. As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato. Com relação aos progestágenos. De um modo geral. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade. Risco inaceitável para a saúde. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. prefere-se os de menor androgenicidade. revisado em 2000 : 1.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. 3. Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. como sangramento intermenstrual. prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg. acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996. 106 . principalmente associado a 6 norgestimato trifásico .

dado a sua eficácia. AIDS ou Fatores de risco para HIV. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária. de preferência associado a condom para prevenir DSTs.continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +. pela menor chances de sangramentos. Formulações contendo 107 . Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE.TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início.

nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. pois estes podem agravá-la. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas).progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. também pode ser indicado como primeira escolha. deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. 5. no entanto. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos. Na perimenopausa. Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. Dislipidemia. Em diabéticas. dislipidemia. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). pelo risco de menor eficácia . não há efeitos clínicos significantes. Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO. Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico. tabagismo ou pré-eclâmpsia. 108 . optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . devem-se evitar doses maiores de EE . apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL). Se 6 houver náuseas ou dor mamária. pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE. com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. 10 2. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. 3. prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. 2 4. devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. com avaliações a cada 3 a 6 meses . prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. doença cardíaca reumática. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. conforme já comentado. Em mulheres sadias. pela melhora de irregularidades menstruais. Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. diabete. Não são recomendados. Em casos de cistos ovarianos funcionais. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. De um modo geral. CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). podendo aumentar o sangramento intermenstrual. Esse efeito é primariamente estrogênico. os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). deve-se evitar ACO. pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. 1. na vigência de vasculopatia. mas modificado pelo progestágeno usado.

sendo adequados nas diversas faixas etárias. Um exemplo. Devem ser evitados. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . Dá-se preferência as minipílulas. Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV. O principal efeito colateral é sangramento irregular.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. Outros métodos contraceptivos hormonais: 1. Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. Seu principal efeito contraceptivo é local. os estroprogestágenos devem ser evitados . proteína C ou S). Permite o uso de esteróides naturais. Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. coibindo menorragias precoces. 3. o qual deve ser substituído a cada três anos. além de fatores de risco. ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. no entanto. DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre. em comparação aos ACOs. CARDIOPATIA: 11 Em geral. porém requer cuidados para evitar vaginites. mas não há recomendação para suspender seu uso. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais. não disponível no Brasil. 2. porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. Ainda não se encontrou explicação biológica. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. é o Nuva Ring . cirurgia 7 recente. contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. como: obesidade. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. contendo só P ou E/P. comparado ao levonorgestrel. 4. Têm alta eficácia contraceptiva. Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). 109 . câncer ou doenças crônicas . imobilização. tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel.

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deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo. As causas para a infertilidade são múltiplas e. Sem explicações 10%. menor receptividade uterina. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. mais de 30% dos 35 aos 44 anos. 13% entre 25 e 34 anos. Os outros 15% são definidos como inférteis. Esses dados são relativos. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. não-disjunção).AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. no curso de um ano. no entanto. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. Problemas incomuns 5%. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. 111 . Cervical e uterino 10%. 85% atingirão esse objetivo. o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes. aberrações cromossômicas (triploidia. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. se não engravidar. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. Tubários e peritoneal 25% a 30%. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade. muitas vezes.

Pela análise seminal. 4. 2. Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. Permeabilidade da tuba de falópio. 112 . Ovulação. Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação. 6. 3. Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo. quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. 5. orquite conseqüente à caxumba. exposição a produtos químicos (ex.FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio. 5. 2. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. 3. usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. dos esteróides anabólicos.2ml ou mais. com progressão avançada. responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação. Chegada. identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). Espermatogênese (fator masculino). Ovulação (fator ovariano). de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume . Valores normais da análise seminal. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). 4. 8. na tuba uterina. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. Inseminação (fator relacionado ao coito). subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa). Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal). 7. Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. e células brancas menos de um milhão/ml. Interação entre muco e esperma (fator cervical). 6. INFERTILIDADE MASCULINA História . motilidade 50% ou mais. reparo de hérnia ou trauma dos genitais. do óvulo capaz de ser fertilizado. um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil. O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval).

incluindo FSH. Uma história e exame físico completos são conduzidos. o homem é avaliado por um urologista. o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. varicocele. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. no mínimo. então. 15 minutos após a relação sexual. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira.melhoram a motilidade espermática. mas a melhora é apenas marginal. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. dosagens hormonais.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por. ejaculação retrógrada. LH. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. parar ou diminuir o vício é recomendado. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. varicocele. 113 . O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. O fumo pode causar dano à membrana espermática. O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%. FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. problemas de deposição. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente. com resultados mistos. como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia. hipogonadismo. Cafeína e ácido ascórbico . Cirurgia alguns problemas anatômicos. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. exposição a drogas. Oligospermia disfunção hipotalâmica. produtos químicos ou radiação. Tratamento hormonal citrato de clomifene. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. baixo volume e inexplicadas. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia. disgenesia testicular. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório.

exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. Além do mais. Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. o que testa o efeito estrogênico. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração. o muco cervical é fino. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. Para problemas específicos. sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. quando o nível de estrógeno está no seu pico. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante. Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. hábitos sexuais. Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. da mesma forma. incluindo a adoção de certos cuidados. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . porém imóveis. testes diagnósticos detalhados são necessários. A presença de número adequado de espermatozóides. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. incluindo ciclo menstrual. Normalmente. sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório. claro e abundante. A prevenção continua sendo o fator mais importante.

Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente. distúrbios emocionais. uso de dispositivo intra-uterino (DIU). geralmente. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada.uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. dança. US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes.7 a 2 cm antes da ovulação. maior que 30 menopausa). Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas. a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos. cirurgia tubária prévia. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. esse exame é oferecido para uma mulher 115 . Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. solúvel em água. através da cérvice. apêndice supurado. a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. oclusão tubária. Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina. a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. temperatura monofásica sugere anovulação. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. a anovulação é devido à síndrome. mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. Por outro lado. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. dessa forma. O folículo dominante atinge 1. Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1. a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez. maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). dos ovários policísticos. Menos de 3 ng/ml significa anovulação. tuberculose. incluindo as fímbrias. FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). azitromicina) antes do procedimento. é pouco prático e caro.) também devem ser investigados. etc. O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo.

septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. fibromas submucosas. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica. A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. em forma de arame. devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. incluindo endometriomas. os outros sendo oligospermia. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 . eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. quando se encaminhar para testes mais elaborados. ativa a secreção de GnRH. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. a histeroscopia. mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma. São três métodos básicos: 2. Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . além de diagnóstica. seu uso ainda não é popular. Tratamento: 1. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas. melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco. mas o resultado era insatisfatório. 2. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos. A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. provocando aborto espontâneo.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. o procedimento envolve um fino instrumento. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas. Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos. através de feedback negativo. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. 1. inserido através de histeroscopia. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose.

mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. Por outro lado. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. Em qualquer situação. 2. muitas vezes. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. causando. proporcionando a ovulação. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. 3. devido a esse fato. Fatores tubários . uma condição que. 4. sem resultados práticos ainda. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. 2. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm). Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%. em casos severos. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. os custos 117 . em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo. a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. porém. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial. como o leuprolide. 2. pode ser ameaça à vida da paciente. portanto. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno.hipotálamo-pituitária-ovários está intacta. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. 2. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. edemas e dores abdominais. Um agonista de GnRH. acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários. Efeitos adversos incluem ondas de calor. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. 3. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). perda fetal imatura ou prematura. essa é a única possibilidade. ela é administrada em injeções diárias.

fertilityuk. 5. Raymond M. pp 309-316. Obstetrics & Gynecology Medical Student Program. pp138-141. A Miomectomia por laparotomia é indicada somente quando os miomas são grandes o suficiente para perturbar a gravidez.psicológicos e financeiros são altos. Obstetrics and Gynecology. L. Callahan T. Infertilidade inexplicada superovulação por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminação intra-uterina tem sido tentada após a falha de outros métodos. pp 359-364. Caughey.. 6. Blueprints in Obstetrics & Gynecology. W.ssf. pp193-201. Infertilidad: http://members. Mosby 1996.euskaltel. em sua maioria. Infertilidad en la Red: http://mipagina.tripod. J. Fatores uterinos Ressecção histeroscópica de pólipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatação e curetagem ou por resecção elétrica. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos. Wilkins-Haug L. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderências pélvicas peritoneais são melhor tratadas por laparoscopia a laser.es/covadonga 9. pp 233-237. W. e os seguros de saúde. L. General Clinical Sciences. Em qualquer caso. American Infertility Association: www. Reproductive Endocrinology and Infertility. J. Infertility and Assisted Reproduction. C.com/infertilidad/ 8. Female Infertility. Christensen. L. não cobrem a FIV.. 4. A.. 3. Obstetrics and Gynecology.org 10. O tratamento médico para endometriose não é o ideal para pacientes inférteis. Fertility UK: www. 1997. Frederickson H. B.. A. Infertilidade.org 7. Referências Bibliográficas 1. porque consome bastante tempo. Blackwell Science 2001. ArtMed 2000. Heffner.uk 118 . Jr: The Infertile Couple.americaninfertility. 2. 4. 2002. Society for the Study of Fertility: www. estão na região cornual e obstruem a tuba. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos também podem ser removidos dessa forma. a taxa de gravidez aumenta consideravelmente após seis a doze meses do tratamento. Beck. Bollet.org. Segredos em Ginecologia e Obstetrícia. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas não interferem na gravidez. ou há uma história de complicações gravídicas secundárias aos miomas.

12. 8. Vicryl. 5. PDS. Ao proceder à lise de aderências. obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. Evitar o uso de pinças de apreenção. 4. Portanto. 119 . Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação. 2. 11. Infertilidade primária sem outra causa aparente. Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. com o mínimo de energia possível. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. Porém. 10. podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar.9%) no local da incisão uterina. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg. 12/12 h) no pós-operatório imediato. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção. 13. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita. 6.CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. Evitar isquemia tecidual. nylon e Prolene. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. 9. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. Francisco Pimentel. 7. 3. no caso de cirurgia de infertilidade. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ). VO. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

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Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

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Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

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PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. Nessa condição. com exclusão de causas anatômicas. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio. da trigésima quarta semana de gestação.4. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1. Ainda. Anticoagulante lúpico e 2. (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR. ou antes. As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória. mas sem consenso sobre o tema. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. com morfologia fetal normal documentada. Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação. Há muitos estudos com prevalências diversas. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR. 1.3. hormonais e cromossomiais dos pais. sendo neste caso inexplicável. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana. 124 . 1.

que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos.5. No geral. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos.1. 2 e 3. aumento da razão de citocinas Th1/Th2. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral. portanto. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação. estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. Anticorpos antifosfolipídeos (14%). anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados. A perda gestacional. A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária. como CD56 . Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR. Portanto. as etiologias infecciosas são controversas. A irradiação ionizante. deve ser uma conseqüência de falha na implantação. aumento da citotoxicidade destas células. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%). Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação. gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . enquanto reduz a produção da sub-classe 4. 1. 1. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. de células T e número de células NK.6. Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo. o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR.7. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos. como: Aumento de células NK ativadas in vivo. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião.

doenças médicas. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. Exame físico 3. causam abortamentos espontâneos. Os testes sangüíneos. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta. Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. incluindo história familiar. 4. Para diagnosticar o defeito de fase lútea. incluindo os de função da tireóide. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas. geralmente. 2. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. Na sala cirúrgica. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. Muitos preparados dermatológicos. os mesmos podem. para casais de mais idade sem filhos. ser tratados. como miomas e útero unicorno. Culturas para Chlamydia. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. Além disso. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. uma glicemia de jejum ou não. um exame sob anestesia. Para essas pacientes. freqüentemente. 6. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. anticorpo antifosfolipídeos. gonorréia. histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. ultra-som pélvico. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. 1. desfecho reprodutivo. medidas de apoio são os melhores tratamentos. Histerossalpingografia. Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento. Anamnese. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. 5. Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. é importante realizar uma investigação completa. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. cirurgia. mas é de valor limitado. história ocupacional. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR. Mycoplasma e Ureaplasma. Em particular.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes.

os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. algumas mulheres com anormalidades anatômicas. Além disso. M. Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional. Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção..pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. 100mg V. mesmo sem tratamento. Quando uma infecção é diagnosticada. ser tratadas com terapia de reposição. 300mg V. As anormalidades endócrinas podem. ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. Os pesquisadores estão. Os fatores ambientais devem ser abordados. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas). pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. respectivamente. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I. atualmente. Todavia. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa. como doenças da tireóide e diabete. 2 vezes ao dia por 10 dias. A clindamicina. freqüentemente. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. O. Outras anormalidades endócrinas. devem ser corrigidas. 127 . Se houver exposição a toxinas ambientais. O.

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contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. ele não se liga 129 . evitando fenômeno trombóticos nessas áreas.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. IgM e IgA. Dessa forma. ou formando complexos. resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. onde aparecem combinados com outros lipídios. 1997). Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG. 1999).especialmente natimortos. tal como encontramos em plaquetas ativadas. Em 1990. três grupos trabalhando independentemente. outras patologias reumatológicas. No entanto. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. Inicialmente. têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. infecções e drogas (síndrome secundária). Então. hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. isolados ou em combinação. A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen. a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. Maria Angelina S. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. 2000). anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente. trombocitopenias e perdas fetais . incluindo inibição da agregação plaquetária. localizados nas membranas celulares. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. João Vanilson Saraiva Ribeiro. especialmente fator XII e o complexo protrombínico. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. Especificamente. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. 1995). durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. Vários anticorpos. fosfolipídios ou proteínas. com esses fosfolipídios. encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas.

---------------------. IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------. e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose.diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. 1983). Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. Essas incluem proteína C e proteína S. e anexina V. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. e os membros inferiores são os mais acometidos. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. ocular. mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates. e em 130 . sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. cava inferior. retina. TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. 2001).--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares. 1997). RISCOS MATERNOS: A. renal e hepáticas. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. Ao contrário do afirmado acima. 1991). ambas anticoagulantes endógenos. outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. Então. inibindo a ativação da cascata da coagulação. que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade. como ilustrado na figura 1. permitindo a ativação da cascata da coagulação. coronária. na ausência de anticorpos. Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). 1999). Lee. Tanto a SAAF. mesentério ou artérias periféricas. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. 1999.

causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. II. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre. pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. De fato. B. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. 2000). contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade. existe uma maior incidência de 131 . ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. particularmente aPL-IgG. que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune.ambos os casos. os episódios tendem a ser recorrentes. impedir o desenvolvimento embrionário. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. Se a trombose inicial é venosa. E. D. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos. 93% das recorrências são arteriais. RISCOS FETAIS: A. e se a trombose inicial é arterial. 2001). 76% das recorrências são também venosas. infiltrado pulmonar e derrame pleural. é uma das mais consistentes características da SAAF. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%. além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. resultando em perdas gestacionais bioquímicas. Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. Em outros estudos. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. C. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir. B. INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET. Na SAAF secundária. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). No fim. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação.

Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte.restrição de crescimento intra-útero. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos. pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF. e/ou anticoagulante lúpico.um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias. SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico. Clínicos . como o TTPa. demonstrada por teste. Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). mas não são utilizados no diagnóstico. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. 1. 132 . Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal. Thomas Liverpol St. Então testes confirmatórios são necessários. Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. 2. demonstrada em duas ou mais ocasiões. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford. e/ou perdas gestacionais. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto. 1999) ESTUDO Utah St. Outros investigadores. A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM). Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados. com pelo menos seis semanas de intervalo. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada.

incluindo possibilidades de trombose. fator VIII. prematuridade. pré-eclâmpsia. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF.A coagulação prolongada é corrigida. ocorrendo em asmáticas. promove vasodilatação. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS. mas sem trombose. II. pela adição de fosfolipídios. diminuição do risco de trombocitopenia. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. reduzindo o risco de trombose placentar. perda gestacional. pois existem poucos estudos bem desenhados. pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. O tratamento é usualmente continuado. mesmo que parcialmente. melhora da coagulação. ainda não existe consenso. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. B. Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. pelo menos até o parto. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. embora não existam evidências que sugiram benefícios. baseado no fato de que o AAS. Outras coagulopatias são excluídas. HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. durante a gestação. 133 . trombocitopenia. por inibir o tromboxano. alteração renal. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. ou associação com LES. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. isto é. umbilical e cerebral média. CIUR e DPP. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. 2001). Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. TRATAMENTO A. apesar da ausência de estudos randomizados. As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose.

ou 40mg de enoxaparina a cada dia. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. no final do segundo e no início do terceiro trimestre. V. o uso de esteróides tem sido limitado. com melhora dos resultados perinatais. enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. o uso dessa droga é evitado nesse período. seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. 2001). Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. não é de primeira linha. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). Na prática. Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre.III. iii. Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. CORTICÓIDE no passado. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. 134 . hipertensão e sepse. 2001). Como resultados. IV. VI.000 U de heparina 2xdia. sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. VII. 2001). incluindo diabetes. Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres. O regime terapêutico sugerido é 10. com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente. IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. No pós-parto. sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. ii. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina. heparina é continuada por 3 a 7 dias.

Lancet 1983. Rheum Dis Clin North Am 2001.43:3640 8.36:123-142.Referências Bibliográficas 1. 7. BOEY ML et al. Antiphospholipid (hughes) syndrome.27(3)643-59. CHAMLEY LW.66:629-632. NELSON-PIEREY C. LANGFORD K. BEVERS E. LERNER-GEVA L et al. Available from: URL: http://www. GEVA E. 6. Am J Reprod Immunol 2000. HARRIS EN. SCHUR P.update. Clin Obstet Gynecol 2001.44(1):29-35. SHEHATA HA. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. GHARAVI AE. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. 5. 135 . J Reprod Immunol 1997. 2000 nov. Antiphospholipid antibodies and infertility. AMIT A. LOCKWOOD CJ. 4. 3. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy. KHAMASHTA M. Contemporary Reviews in and 1999. Tromb Haemost 1991.11:93-98.com 2. BARBUI T et al. but to a complex of lipid-bound human prothrombin.ii:1211-1214. NELSON-PIERCY C. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. GALLI M. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only. PORTER TF.

136 . 5. Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. Continuidade na relação médico-paciente. alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). 6. Adicionalmente. o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo. como redução da mortalidade do câncer cervical. ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. 8. Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes. 3. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce. Neste cenário. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1. 2. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis. como hipertensão arterial. Envolvimento direto no cuidado com o paciente. O ponto de entrada no sistema de saúde. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. 4. 7. para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco. As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações.

proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. 137 . aconselhar e educar pacientes. hipnoterapia. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes. homeopatia. A consulta deve conter uma história completa. biofeedback. Em 1991. exames laboratoriais necessários. Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços. usando o trabalho de enfermeiras. Cuidados funcionais. Encorajar o acompanhamento de pacientes. raça. Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. e status social. a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. com o uso da medicina baseada em evidência. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 . sexo. naturopatia. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. e outros. as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. uma reportagem de U. o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde. aconselhamento nutricional. idade. exame físico. medicina preventiva.S. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. acupuntura. identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. adaptando-se a suas necessidades individuais. massoterapia. incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . Preventive Services Task Force . educadores de saúde. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. exame físico. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. habilidades de comunicação. e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. avaliação.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

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K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

colesterol total. colesterol. HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2. 3. pressão sangüínea sistólica. fumo e hipertrofia ventricular esquerda. Somar os pontos para idade. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1. (HDL = lipoproteína de alta densidade. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. Encontrar os pontos para cada fator de risco. 142 . Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. diabetes.3.

DCC = doença cardíaca coronariana 143 .35 mmol/L) 130 mg/dL (3.35 mmol/L) 100 mg/dL (2. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade.60 mmol/L) 100 mg/dL (2.90 mmol/L) 160 mg/dL (4.60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.

AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .5.

fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 . AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco .fu m an tes F u m an tes H om en s N ão . Avalie o seu! M u lh er es N ão .6.

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos. Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. a ansiedade. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco.7. Estresse: As tensões. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno. o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular. Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa. Antes da menopausa. 147 . as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. Raça: Nas mulheres de raça negra. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos. se voce tem sobrepeso ou se é obesa. Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares.

endócrinas e endometriose. da boca. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. bulimia ou por atividade física excessiva. Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. da bexiga. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. 148 . dos pulmões. da garganta. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. Álcool: O câncer de fígado. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. da garganta.8. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. do colo uterino e possivelmente do estomago. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. entre eles os corticóides. os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. dos rins. do esôfago. do pâncreas. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia). Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. a heparina. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa.

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

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BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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Estima-se que. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. 2. por 10 a 15 dias ciclicamente. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. Hipomenorréia: fluxo escasso. 3. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias. Padrões normais de sangramento: 1. intervalos regulares. é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. ou seja. A história anterior da paciente. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme. suas características menstruais. que é rapidamente excretada. Duração do fluxo: 2 a 7 dias. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico. Inibe a formação de recptores de estrogênio. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. 153 . da adolescência até a perimenopausa. tendo ação anticrescimento no endométrio. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). das pacientes com sangramento uterino anormal. estimulando a conversão de estradiol em estrona. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias.

mas sangramento importante. Seu uso não é recomendável rotineiramente. após 1. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados. com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . em cada ciclo. em que há uma fina camada de endométrio. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona.. retirada em doses decrescentes. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. naproxeno. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos. Em comparação a ablação endometrial. Qualquer AINE como.25mg ao dia por mais 20 dias. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia.Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. sangüínea. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h. a progesterona não tem efeito.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio. Nessas circunstâncias. ocasionando um hipogonodismo. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. como acne e ganho de peso. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico. ibuprofeno. Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1. Atualmente existem novas opções mais seletivas. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. associar progestágeno nos últimos 10 dias. ácido mefenâmico. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume.

os resultados foram melhores no grupo da ablação. em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. Realizada por via histeroscópica.5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. destruição térmica ou crioablação. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0.grave que não responde a outras terapias. cautério de alta freqüência. Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. causando aumento do fator VIII e FVW. Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal. mais complicações e recuperação mais demorada. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). em especial doença de Von Willebrand. comparando as histerectomias. No entanto. no entanto com maior morbidade. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. 155 . Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. Neste caso. os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias. utilizando laser. Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses.625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. Não é curativa. Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal.

D R. R. SPEROFF. TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1. GLASS. o Obstetries and Gynicology Clinics. a 2. YEKO. P. P. Abnormal uterine bleeding. H. nd 5. 2000. 1997. 1999. Louis: Mosby. KASE.G. Profenid . Dysfunctional. June 200. 6 ed. 4. T. Volume 27. FERNANDO. Contempora Management of abnormal uterina bleeding.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . a 3. Conn s Current Therapy. Ovoresta Harmonet . a 156 . N 2. 52 ed. 575-594.. 4 ed. 1025 1042. HISHELL.Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . Porto Alegre: Artmed Editora. Rotinas em Ginecologia. M. FREITAS. Femiane Ponstan Biofenac . R. 3 ed. St. Dysfunctional uterine bleeding. 2001.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1. Lippinoott Williams & Wilkins. MUNRO.

Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. carúncula uretral. cerca de 80% dos casos. mas tem associação com cervicite crônica. A causa é desconhecida. 1996. Lippincott. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3. 3. Adapted from Lurain J: Cancer uterino. Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. 1. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. Baltimore. Williams Wilkins. 2. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2.In Berek JS. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). 1058-1101. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade. vaginite atrófica. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa. acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas. sarcoma uterino. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo.ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1. ed 12. sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. cancer cervical. Pode estar associado 157 . Adashi EY.

dor no ato sexual com ou sem sangramento. obesidade. 158 . Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. Na hiperplasia com atipias. Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. 2.5mg.com atrofia vaginal. com ou sem atipias celulares.4 anos. Os progestínicos mais utilizados são: 1. quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas. segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica. Se administração via oral. Pode ser classificada. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. 5 mg e 10 mg. em hiperplasia simples e complexas.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. co-morbidades. Tabela 2. sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica. O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana. deve-se associar progestínicos. Dose: hiperplasia sem atipias . 4. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. em mulher não histerectomizada. tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona.

Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. ALGORITMO 1. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias. 159 . de forma cíclica ou contínua por 3 meses. suspensão com 40 mg/ml. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo. 2. manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. 5. por exemplo). redução da dose de estrógenos. e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores. 4. Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. controle da obesidade. sendo que após esse período diminui novamente. DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. Dose: 20 a 40 mg/dia. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. O tabagismo. A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3).7 % ao ano. devido o efeito antiestrogênico.3.

O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas. Tabela 3. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. administrados diariamente. Malpica A. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. Tortolero-Luna G.1996. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456. Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. cerca de 52% em 5 anos. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer. diminuindo o risco para câncer de útero. O carcinoma é mais freqüente.Pode desenvolver-se de hiperplasia. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino. sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. ou de atrofia endometrial. não há ainda estudos confirmatórios. Tabela 4. evitando efeitos colaterais sistêmicos. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. através da exposição estrogênica. 160 .

Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 . 5 ou 6 mm. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada.inspeção da cérvix e identificar pólipos. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%.identificar massas ou ascite. particularmente células glandulares atípicas. Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. avaliação posterior do endométrio é recomendada. mas ocorrem com certa infreqüência. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial. Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio. realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço. b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea. c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica. a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. A acurácia é operador dependente. Inspeção vulvar . posição e mobilidade uterina.MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?). Exame especular . identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais). Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento.excluir traumas ou tumores visíveis. Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento. possam estar associados à câncer uterino. ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua. sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos. Exame físico: Exame abdominal . Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. apresentando também finalidade terapêutica.

S.. Volume 47. Volume 4. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal. G. 4. A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos.. Gull. S. J. Volume 178.sangramento pós-menopausa. 6. Number 1. 41: 11-15. March 2002. menor ou igual a 4 mm.. Norris. P. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. P. Referências Bibliográficas 1. S. Janeiro/Fevereiro de 2002. 56: 401-12. January/February 1996. A. Ano II.Number 3. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Pina.. A. 5. Carlsson. Milson. Pessini. P.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Granberg. B. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. A. N. Brooks.. Ylostalo.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. N 07.Karlsson. Postmenopausal bleeding evaluation and management. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. e uma probabilidade pré-teste de 10%. March 2000. A. F. April 1998 162 . Evaluation of postmenopausal bleeding. Goodman. 2000 3. Volume 182. Kaminski. Samsioe. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. H. Number 4.. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. B. R. A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. Number 2. H. 7. Clinics in Family Practice. June 2000... G. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Obstetrics and Ginecology Clinics. I. 8. Mounsey. Kurman. J. 2. Em resumo.

Algorítmo 2. USTV= ultrasom transvaginal. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 . SPM = sangamento pósmenopausa. Sangramento pós-menopausa.

visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. esteja apto a diagnosticar. Peptoestreptococs sp. C. trachomatis (?). DIP. hominis. U. M hominis. devido a sua própria anatomia genital. pallidum. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. M. U. HEPATITE CRÔNICA: HBV. HSV. albicans. a exigência do uso de preservativo. vaginalis. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. albicans. hominis. C. Também. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. INFERTILIDADE: N. M. T. Trachomatis. por exemplo. tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. urealyticum (?). a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. ainda que não especialista. HSV. C. PERDA GRAVÍDICA: HSV. CERVICITE: N. estreptococos B. trachomatis. INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. M. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. urealyticu (?). Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. As mulheres são mais suscetíveis as DSTs.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. VAGINITE: C. gonorrhoeae. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B. T. GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. hominis (?). trachomatis. N. VAGINOSE: G. bacterióides. 164 . tais como: esterilidade conjugal. Vaginallis. C. Além disso. as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. como. hominis (?). trachomatis. gonorrhoeae. Durante a gestação. gonorrhoeae. Após o início da epidemia de AIDS. gonorrhoeae. C. C. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. de maneira que o profissional. M. trachomatis (?). gonorrhoeae. hominis (?). Gonorrhoeae. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. M. câncer de colo de útero e até óbito. CONDILOMAS: HPV. T. podem ser transmitidas ao feto.

Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. gonorrhoeae. trachomatis (?). CMV (?). Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. N. lamblia. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia. trachomatis. trachomatis. abcesso tubo-ovariano e peritonite. N. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. ELISA . PCR . gonorrhoeae. trachomatis.Sensibilidade de 60 a100%. CMV. de sangramento fácil. PROCTITE: C. T. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória. períneo e ânus. Shigella. Pallidum. C. Trachomatis. indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação. vulva. pallidum. Período de incubação: 02 a 10 dias. ARTRITE AGUDA: C. Trachomatis. HSV. PNEUMONIA: C. 165 . Gonorrhoeae. C. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. HEPATITE: Vírus da hepatite B. Esterilidade. Gravidez ectópica. U. granulomatis. Cultura em meio de Thayer-Martin. pallidum. Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. N. CMV. E. com linfadenopatia retroperitoneal. uretra.Sensibilidade de 40 a 60%. Estreptococos B. HSV. causando as mesmas complicações. T. Anticorpo fluorescente direto . CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares. Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. D.Sensibilidade de 50 a 80%. Gonorrhoeae. LGV.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. disúria e/ou sangramento pós-coito.Sensibilidade de 50 a 90%. gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. T. Oftalmia neonatorum. Cultura . ÚLCERA GENITAL: HSV. PCR. histolytica. CONJUNTIVITE: N. N. Ducreyi. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite. Partos prematuros. urealyticum (?). EPIDIDIMITE: C. Abortamentos.

5g VO dose única. que dura de 1 a 5 semanas. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz.TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. cérvice. vagina.O. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2. Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva. ânus. 166 . ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum. dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias.

VO. mialgia. Lesões cervicais . Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida. Lesões oftálmicas. estenose do óstio coronariano. levando a insuficiência aórtica. abundante. Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática . que após 3-5 dias. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite.4 milhões UI. HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva. os exames negativam em 9 a 18 meses. Adenopatia satélite . Lesões neurológicas: Tabes dorsalis. paresias. principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ). 85% secundária ao tipo II. formam úlceras isoladas ou múltiplas. Manifestações sistêmicas: alopecia. Manifestações sistêmicas . durante 3 semanas consecutivas. meningite.pápulas na área perineal.75% dos casos. 6/6 horas por 15 dias. aneurismas . Condiloma latum . bilateral e simétricas. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano.75% dos casos. auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg.4 milhões UI/semana. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo. os exames negativam em 6 a 12 meses. Nos casos tratados. Tratamento Sífilis primária.dor e ardor ( fisgadas ).lesões vesiculares dolorosas. Indivíduos são infectantes por 14 dias. hepatite e nefrite. Infecção recorrente: a 167 .Febre.Linfadenopatia regional. Todo o processo dura de duas a oito semanas. Lesões genitais . sintomas urinários. Nos casos tratados. Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital. testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio. Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. artralgias. indiíduos infectantes.corrimento aquoso. astenia. secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2. VDRL positivo em 40% dos casos. cefaléia. IM. dose única. testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). Período prodrômico .

Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. Período de incubação: 3 a 5 dias. Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. períno e regiões inguinal. Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo. Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico. DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan).células gigantes multinucleadas. CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. estresse. 168 . o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. Quadro Clínico semelhante. com secreção de odor fétido. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade. Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . ducrey. Nos casos de manifestações severas. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda. Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes.Associada a menstruação. anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes . porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas. Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. traumas mecânicos. que se desenvolve na vulva. Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias.

ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas.

P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO. HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL.DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO. 170 . OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica . DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO.

Referências Bibliográficas 1. New York. Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. B. Brasília. Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . B. E. 25:378. Terceira Edição 142 pg. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. Ministério Da Saúde 999. Dillon S. 23:179-182.. 5. 171 . 4. NY. Sex Transm Dis 1998. 3. 7. 6. 1997. Americas. 1-80. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. et al. et al. Teles E. N. Wasserheit J. Teles. New York. 12:1851. MMWR 51(RR06). P. 24:945. 1998. O. Aral S. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. 2. et al. International Family Planning Perspectives women in 1955. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". P. S. Clin Infec Dis 1997. Elsevier Science Inc.M.

sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . rotura tubária. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. ístmica (24%) e intersticial (3%). Assim. intraligamentar e locais anômalos do útero). podendo levar a abdômen agudo. Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. Pode causar. Ao exame físico. cirurgias tubárias conservadoras. 3 Quanto à localização. intraligamentar. porém outros como multiparidade. abdominal e cervical). endometriose e indutores de ovulação. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . também são relacionados.3 a 3% das gestações. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. cirurgias pélvicas extra-genitais. insucesso de laqueadura tubária. A tríade clínica de dor pélvica. A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. DIU. anomalias tubárias. região cornual. em alguns casos. a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas . A incidência é de 0. além de não ser patognomônica. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. ovários. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. abaulamento em fundo de saco e. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. ainda. idade maior que 30 anos.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. abortamento tubário completo ou incompleto. Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados . curetagens. abortamento espontâneo. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. choque hipovolêmico e óbito. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica).

US nos dias 3.Estabilidade Hemodinâmica . colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea. 7 e semanal até negativar.Ausência de doença hepática ou renal . Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico.Consentimento informado da paciente Seguimento: as . se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som.Rotina laboratorial (HC. tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. Nestes casos. O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite.para-ovarianos. massa anexial menor que 2cm. . 7. . Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l . creatinina. quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). apendicite e volvo intestinal. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l. TGP e coagulograma) nos dias 3. beta-hCG. hidrossalpinge. TAP. hidratar.Embrião sem atividade cardíaca . miomas submucosos e intraligamentares. no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado. hematossalpinge. hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. gastrite. aderências e rotura tubária.Gravidez ectópica íntegra .Beta-hCG nos dias 3. abscesso tubo-ovariano. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. TGO.10. caso não seja evidenciado. ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l. o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. hepato e mielotoxicidade . 30 e 60.Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h. tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml. . 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m . diarréia. sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). Quando se utiliza o exame transpélvico. hematócrito. uréia. Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) .Histerossalpingografia após 60 dias. intramuscular em dose única. 173 . Critérios para o uso de metotrexate: . há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). . Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa).

salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial. dependendo do estado hemodinâmico da paciente. localização da implantação e desejo de engravidar. 174 .ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. salpingotomia linear.

DeCherney AH. Berkowitz RL. J Obstet Gynecol 106: 1004. Schonholz D.: Modern management of tubal pregnancy. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Mishell DR Jr. Breen JL. Deaths from ectopic pregnancy . 152:151-4 175 . Obstet Gynecol 62:334. 1970 4. Gabbe SG. In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. Brenner PF. Combined pregnancy: the Mt. Maheux R. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. Simpson JL. 1983. 1998. Bello GV. Moshirpur j. 3. McArdle CR. Jeng DY. Obstet gynecol Surv 1986. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. P61. 1980 5. United states. 1996. JAMA 243:673. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. 1979 to 1980. Hann LE. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. Niebyl JR. 7. Bachman DM. 2. Radiology 1984.41:603-13. Sinai experience. 1983. Year book. Lippincott-Raven Publisher. Roy S. Chicago. 8. 6. Dorfman SF.

Thorburn J.9. 1988 176 . Fertil Steril 49:595. Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Philipson M.

sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. na realidade. 28. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la. Quando os sintomas são mais intensos. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico. familiar e social. provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas. um conjunto de patologias distintas. mais aceito na atualidade. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994. alterações emocionais.9% de casos intensos. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. Segundo DeVane (1991). na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. Posteriormente. comportamentais e físicas. Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. muitas mulheres apresentam. em níveis variados de intensidade. nenhum é patognomônico da síndrome. 27. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. 177 . Do emocional ao nutricional. Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. Baseados nestes estudos. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM. inclusive. o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos).1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. Estes autores (Diegoli et al. leves e 36. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. acidentes e tentativas de suicídio. Houve quem dissesse. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual.9%. o quadro é denominado molimen menstrual. psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta. que a SPM seria.1%. relacionados com a fase pré-menstrual. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas.ciclicamente. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes. moderados.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. gerando problemas de relacionamento profissional. em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7.

2. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. 178 . Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. 1983). a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. 1982). 3. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade. 4. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. irritabilidade e hiperatividade.. desencadeando a síndrome. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade. mas inconscientemente está presente. em maior ou menor grau. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente. Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina. que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico. estados ansiosos. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina. sintomas presentes na depressão e na SPM.. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos.. (1983). McGuire et al. Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs. Ashby et al.. quando pacientes são submetidas a stress emocional. 5. Erikson et al. (1992) encontraram níveis de testosterona livre.. Alguns autores (Taylor et al. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro. a) Emocional Do ponto de vista emocional. agressividade e suicídios (Rydin et al. Segundo Severino e Moline (1995). a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. que reduzem os níveis de serotonina. Para algumas mulheres. resulta em maior agressividade. 1984. 1990). É comum observarmos sintomas mais intensos.agrupadas na mesma sinonímia. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al. Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. sabe-se que no menacme. Na atualidade. estudando o comportamento de macacos em seu habitat.

(Magos et al. e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM.d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia. Por outro lado. O incremento do apetite. Brown et al. o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al. encefalinas. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual. como o incremento da sede. sua ação não se faz de forma direta.. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. (Kane. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais. relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. os sintomas da SPM intensificam-se. prostaglandinas etc (Backström. 179 . isolada ou associada aos estrogênios. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais.1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos. pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos.. 1986) O ACHO pode desencadear SPM. 1987. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. 1989). Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. Entretanto.. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. pois quando os níveis de progesterona começam a declinar. 1992). da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina. (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al. endorfinas.. A progesterona. pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos.

estados hipoglicêmicos e crises convulsivas. As suas concentrações plasmáticas. perturbações do sono. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. diarréia. aumento das mamas. constipação. crises asmáticas. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. e que os esteróides sexuais. atuando também como fator regulador da produção da MAO. sudorese.em ratos. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. humor variável. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. com preferência para consumo de doces e chocolates. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. aumento da secreção vaginal. intensificando o efeito da aldosterona. flutuam durante o ciclo menstrual. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. aumento da resposta da insulina na fase lútea. Assim. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. portanto a resposta insulínica. distúrbios alérgicos. LH. O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose. depressão. herpes.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM. agressividade. sódio e potássio. Este efeito é discutível na raça humana. Alterações do apetite. age como supressor da fertilização in vitro. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos. tensão nervosa. sendo relacionado mais de 150 sintomas. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. GH in vitro.O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. irritabilidade. acne. bem como as de magnésio. mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca. principalmente os estrogênios. O zinco altera a secreção de PRL. crises de 180 . intensificando. Há nestas mulheres. pode promover a retenção de água. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM. como o ganho de peso. é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. ansiedade. labilidade afetiva.

O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. A SPM-H é a segunda mais freqüente. devido aumento da resposta insulínica à glicose. da progesterona. fadiga. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo. mastalgia e ganho de peso. 1. 4. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água. dores abdominais. SPM-H. estimuladora do SNC. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A. anorexia. Insônia. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. São comuns também alterações do comportamento sexual. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal.choro e desânimo. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. Nenhum sintoma é patognomônico. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. aumento do isolamento social. 2. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. 3. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. e apresenta-se com edema. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. preferência por alimentos doces. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse. apetite excessivo. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. irritabilidade e tensão nervosa. palpitações e tremores. dificuldades em se relacionar com os filhos. assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico. SPM-C e SPM-D. podendo estar associada ao aumento do apetite. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. pode até inexistir no outro. 181 . Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual. esquecimento e confusão podem estar associados. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição. Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. confirmado pelo parceiro. choro fácil.

as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM. que determinam a presença e a intensidade dos sintomas. que se baseia numa somatória de pontos. como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor. (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia. desde que não estivessem usando medicamentos para 182 .Mortola et al. San Diego.

f) Importante alteração do apetite. sensação de inchaço). c) Cansaço fácil.controle da SPM. liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual . Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. chocolate. dores musculares. outros hidratos de carbono). A prática de exercícios físicos. anticoncepcionais orais. b) Ansiedade. TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. c. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica. cefaléia. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. a duração exata é dada por dosagens hormonais. tristeza. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. 183 . e) Dificuldade de concentração. disritmia ou alteração da personalidade. l) Os critérios a. raiva). b. pode fazer uma grande diferença. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. São cinco os critérios utilizados: 1. j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. síndrome do pânico. i) Os distúrbios interferem. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. distensão abdominal. quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. pelo menos. raramente persistindo por dois ou mais dias. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas. tensão. Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). g) Sonolência ou insônia. intensamente. mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. 2. durante a última semana e terminar com o início do fluxo. d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. falta de exercício. irritabilidade. dois ciclos sintomáticos.

A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa.A dieta deve ser hipoproteica. 1990. Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. Já o danazol. Embora não existam estudos suficientes. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante. levando em longo prazo a sua deficiência crônica. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. Presser. irritabilidade. Estudos com vitamina A e E também existem. na segunda fase do ciclo. Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. na dose de 100mg por dia. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais. ibuprofeno. naproxeno.. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje.. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C). tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios. piroxicam etc. Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva. Antidepressivos Os antidepressivos. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A. café e chá devem ser evitados. Álcool. a insônia e a ansiedade (Johnson. podem ser utilizados. pobre em sal e carboidratos. 1994). associado ao cálcio. Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs. mas são controversos. 1987). O açúcar refinado. uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . 1992). 1998). randomizados e controlados. A redução da cafeína reduz a cefaléia. onde ansiedade. e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo. além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio. O uso isolado da progesterona. pois interferem na retenção hídrica. segundo as evidências. A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. principalmente quando a contracepção é desejada.

apresentando poucos efeitos colaterais. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. Choro fácil e isolamento. 185 . ansiedade e diminuição da libido. propõem alguns tratamentos. depressão. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações. randomizados (Steiner et al. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos. 1995. epigastralgia.A fluoxetina também reduz o peso. Importante salientar que cada mulher é única. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres. profissionais e sociais. Embora não totalmente elucidada. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade.. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. irritabilidade. bocejamento. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores. familiares. quando comparada com os demais antidepressivos. diariamente. Vários estudos duplos cegos..severa com predominância dos sintomas psíquicos. Diegoli et al.

Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. Entretanto. síndrome de Behçet. Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. na grande maioria das vezes. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto. Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. especificamente vulva e vagina. pênfigo A despeito de. O termo vulvovaginite representa. não raro. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais.

entre dois episódios menstruais. ao longo de todo o ciclo.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. hábitos sexuais. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL. candidíase. dados do exame ginecológico. ou seja. tricomoníase e vaginose bacteriana. da característica do conteúdo vaginal. hábitos de higiene pessoal.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 . do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior. muito provavelmente não tem substrato patológico. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. do pH vaginal. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias. tais como idade. é observado somente em determinados dias do ciclo. Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa. SEM PARCEIRO FIXO. da concomitância de mucopús. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL. queixas do seu parceiro. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS. Características individuais de cada paciente. como antes ou depois da menstruação. Se tem caráter cíclico.

Debilitação crônica.5. Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes.0 a 5. VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis. não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. corticóides). Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais. OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4. Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos. Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . 188 . Porém. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório. Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos.5. obesidade. Eritema vulvar. Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias. Prurido vulvar intenso. Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal. com odor de peixe podre .CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Medicação: antibióticos. corticóides. Corrimento branco grumoso. HIV. Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre . além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. principalmente após coito. Teste do pH vaginal: 5. apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. O tratamento demonstra-se na Tabela 2. semelhante a leite talhado . Gravidez. contraceptivos orais. Descarga vaginal acinzentada não irritativa. Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação. Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar. Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram.

Está associada a parto prematuro.8%. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0. via oral. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia. por 1 semana. 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%. via oral. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. cápsulas gelatinosas. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg. 1 aplicação vaginal à noite. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg. dose única Tabela 2. via oral. Tabela 1. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. dose única ou Terconazol creme a 0. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou.4%.5%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. infecção pós-aborto. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg.75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%. creme a 1%. 1 aplicação vaginal à noite. ainda. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato). por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%.

com taxas de cura de 90-95%. Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV. Tratar sempre o parceiro. às vezes. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo. bolhosa. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso. Exame especular: colo e vagina hiperemiados. Características inflamatórias nos grandes lábios.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%). Piora depois da menstruação e na gravidez. profusa. com petéquias (aspecto em framboesa ).TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. principalmente em crianças. droga aprovada pelo FDA. Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. 190 . períneo e pele adjacente. por contaminação fecal. OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. mal cheirosa. Tratamento: Metronidazol. devendo ser pesquisadas outras DSTs. esverdeada e.

Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). 6.342:534. 191 . Obstet Gynecol Surv 2000.3. Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001. In: The Cochrane Library. 5. Morris MC. Rogers PA. 2.Referências Bibliográficas 1. Update Software. Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis.3. 2001. French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library. 1-80. Update Software. 4. p. Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review). Brocklehurst P. 7. 2001. Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review). Mcgregor JA.77:63. 3.3. p.55 (5 suppl 1):S1. 2001. Young GL. Hannan M. In: The Cochrane Library. Update Software. 2001. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Update Software. p. Forna F.3. 8. In: The Cochrane Library. p. N Engl J Med 2000. MMWR 51(RR06). Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review).

com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. & Hill. Em qualquer das eventualidades acima.). seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. 192 . Nos casos de gravidez associada. No entanto. colpocitologia oncótica e biópsia. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. para após o parto repetir a propedêutica. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia. As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. Se possível. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia. a conduta não será alterada. Será realizada amputação cônica do colo uterino. A. Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. Respeitou a camada basal. EC (1994). prolapso uterino. se necessário. a conduta é conservadora. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. RE (1997). e Goodman. Colpocitologia oncótica na gravidez. Classe II + HPV e classes III. na sexta semana do puerpério. etc. Invasão de até 5mm além da camada basal. Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. nas pacientes jovens. com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. Invasão de até 5mm. colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. Mantido o diagnóstico. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. Ou seja: não atingiu o corion (estroma). indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. CIN I e II. a paciente será submetida a cirurgia.CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. cisto de ovário. & Bittar. sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. com conservação dos anexos. M. com cirurgia de alta freqüência. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. dificilmente tracionável. se necessário.

(1998). Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. sendo mais eficaz. o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior. das nádegas e região perianal. 1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). Um estudo realizado por Mitchell. demonstrou que a crioterapia. AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III.Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica). Antissepsia convencional. quanto menor a área de tecido anormal. Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). Um desses procedimentos é a crioterapia. do terço superior das coxas. MF & cols. ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. 193 . Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. fixando-os adequadamente com pinças de Backaus. são necessários equipamento e sondas adequadas. carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma. Para realizá-lo. da extensão e da localização da lesão. Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. 1 simples em cada perna. Melhora do trofismo cérvico-vaginal. o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva. quando necessário (ambulatório). Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). Enteroclisma com Fleet enema. As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas.

podendo alcançar o OI (orifício interno). aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. com Vicryl ou Dexon 00. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. conseguindo cone com base larga. Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora). tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. quando proceder a hemostasia. com bisturi n 11. após fixação em solução de formol a 10%. 1786-1851). Como norma geral. daí a limitação do procedimento. Mudança da posição das pinças de Pozzi para. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa.Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical. O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático. Colocação de duas valvas. Uma vez retirado o cone. cuja amostra. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. que pode ser facultativa. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00. conserva- 194 . o Incisão circular do colo uterino. a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. seccionar o miocérvix com bisturi n 11. Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). será encaminhada para estudo AP. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. no entanto finalidade hemostática e. Na mulher menopausada. o Tracionando as pinças de Pozzi. este será aberto longitudinalmente. realizada em tecido iodopositivo. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. a base do cone será pequena e de boa altura. nas pacientes no menacme. Sondagem vesical contínua (Foley). sobretudo cosmética. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). que apresenta. Vicryl 00 ou Dexon 00. O formulário será cuidadosamente preenchido.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone.

Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. os retornos serão anuais. quando não se dispõe da colposcopia. mesmo com o uso do colposcópio. (1977). a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança. foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). Seczol ou similar. Nos casos em que o cone for insuficiente. citados por Tovell (1987). merecem ser relembrados. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. retirar a sonda após 24 horas. PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. além do ponto de visão colposcópica. Aconselhar na alta. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão). comungam também Baruffi & cols. Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. retornando seis meses após. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. funcionamento dos emunctórios. da Divisão de Oncologia Ginecológica. Curativo vaginal com Vagisulfa. a abstinência sexual até o retorno. curva térmica e queixas gerais. Estando a paciente tratada. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. será realizada histerectomia complementar (discutível). do Chicago Memorial Hospital. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. como sangramento. Antiinflamatório ou analgésico. se sentir dor.se o OI e nas idosas. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. dor pélvica. existem indicações específicas para a conização. apesar da lesão observada 195 . Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. Colpistatin. Com esse pensamento. estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora. Os comentários de Miachael Newton. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura. Entretanto. na maioria das vezes. 3) exame citológico sugestivo de invasão. o mesmo é retirado.

Uma etapa importante. com bons resultados. Após a remoção. Como existe possibilidade de o estenose cervical. Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas). na opinião de grande número de ginecologistas.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. se houver indicação . é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação. em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. na ausência de achados colposcópicos. 196 . Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. deve ser indicada a conização diagnóstica. A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual. É importante o cuidado após a conização. por meio de uma sutura. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. em casos raros. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. é aconselhável o emprego da histerectomia. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. O carcinoma microinvasor. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. Nunca é demais salientar. a histerectomia. Sendo detectado na peça da conização. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes.

In: Operações Ginecológicas (Eds. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. FEMINA 2002. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. MF & cols. São Paulo. 92:737. Radiat Res 2000. Mitchell. Zeferino LC. Obstet Gynecol 1998. AR & cols. FEMINA 2002. A randomized clinical trial of cryotherapy. 6. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. Livraria Roca. 2. Primo. 8:615. 5. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. HMM: Conização do colo uterino. 3. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. 30:471-475. RG & Dufloth. 4. 197 . LD). Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. Baruffi. Eifel.Referências Bibliográficas 1. 30:525. HMM & Dank. J Bras Ginecol 1977: 84:295. 1987. 154:229. I & cols. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. Tovell. 7. Giuliano. Amaral.: Tovell.

Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. No estádio Ia2. diagnosticado pela microscopia). Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. creatinina. glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização.CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. podese optar pela histerectomia total abdominal. II. por exemplo). Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim. Na menopausa e pósmenopausa. Estádio Ia2. cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. pan-histerectomia. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. será feita amputação cônica do colo uterino. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial). 198 . III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. Estádio Ia1. Será realizada amputação cônica do colo uterino.

A cirurgia a ser realizada. cesária corporal. No primeiro trimestre. será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. etc. após maturidade fetal. previamente à braquiterapia. havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo. o que é discutível. patologia clínica grave associada. No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. após o esvaziamento uterino. como sendo do terceiro. a conduta não será alterada. prolapso uterino.). o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. podendo atingir os paramétrios. pode ser executada a histerectomia abdominal. No segundo trimestre. será a de Wertheim. Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos. Nos casos de gravidez associada. dificilmente tracionável. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva.Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. Nos tumores exofíticos. alcançar o terço superior da vagina. a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre. restrito ao colo uterino. não chegando à parede pélvica ou então. Nos casos de gravidez associada. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). com invasão franca do estroma. Na primeira situação (IIa). personalizar a terapêutica. na dependência do tamanho uterino. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações.). alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. No entanto. como sendo do primeiro e os do final. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado. cisto de ovário. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina. 199 . com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal. etc. ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. Daí ser estadiado como IIa e IIb. com o progresso da radioterapia.

200 . seguida pelo tratamento adequado. o tratamento. Será realizada braquiterapia. Os casos com estenose ureteral. seguida pelo tratamento adequado. seguida pelo tratamento adequado. Observações Nos tumores exofíticos. microcesária. quando propaga-se aos órgãos distantes. etc. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. Não é comum. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear). Nos casos de gravidez associada. previamente à braquiterapia. como sendo do terceiro. ESTÁDIO IV Neste estádio. O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal. seguida pelo tratamento adequado. como relatado anteriormente. Nos casos de gravidez associada. ESTÁDIO III Neste estádio. cesária corporal. mas não atingiu a parede pélvica. Nos tumores exofíticos. No primeiro trimestre. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. personalizar a terapêutica. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre.). após maturidade fetal. No segundo trimestre. cesariana corporal após maturidade fetal. Nos casos de exclusão renal. se realiza teleterapia com acelerador linear. também são aqui incluídos. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). mas. No segundo trimestre. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. o carcinoma alcançou a parede pélvica. previamente à braquiterapia. No primeiro trimestre. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. como sendo do terceiro. o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto.Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. microcesária. na dependência do tamanho uterino. a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos. E o IIIb. será exclusivamente radioterápico (braquiterapia. ele é estadiado como IVa e IVb. será realizada nefrostomia. patologia clínica grave associada. havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões.

Pode ser utilizada também a quimioterapia. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte. por braquiterapia. o tratamento será idêntico ao do estádio III. está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. A embolização arterial seria outra alternativa. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina. seguida imediatamente após. tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. Observações Nos casos de gravidez associada.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. A quimioterapia neoadjuvante. bem como a ocorrência de micrometástases. 201 . A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). tem meia-vida de 74 dias. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. este pode ser programado para as metástases. A morbidade é elevada. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. O iridium-192. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. A combinação de bleomicina. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. com reconstrução. Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas. posterior ou total. devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. com base no estádio da doença. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192). que tem meia-vida de 30 anos. ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. além do tratamento radioterápico local. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. de alta taxa de dose. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. Nos casos IVb (metástases à distância). na dependência da localização e volume. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. O prognóstico de sobrevida em 5 anos. é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. sendo totalmente computadorizada. dispensando o internamento da paciente. que passou a ser mais empregado. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial.

Referências bibliográficas 1. a cada 3 meses. Mitchell. LD). 3. e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia. 30:471. Baruffi. 8:615. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. 5. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Obstet Gynecol 1998. HMM: Conização do colo uterino. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. 7. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. In: Operações Ginecológicas (Eds. 202 . Eifel. a cada 6 meses. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. Amaral. 30:525. Giuliano. consultas anuais. 92:737. 154:229. 6. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. I & cols.: Tovell. RG & Dufloth. 4. Radiat Res 2000. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico). HMM & Dank. FEMINA 2002. Primo. 1987. o o 3 ano. Livraria Roca.SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. Em todos os retornos. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. será realizada anamnese dirigida. a cada 4 meses. AR & cols. toque vaginal e retal. A randomized clinical trial of cryotherapy. 2. São Paulo. MF & cols. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. o Do 5 ano em diante. FEMINA 2002. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. o o 4 ano. Tovell. Zeferino LC.

que podem penetrar o muco cervical causando. Ureaplasma e Actinomices. È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce. fora do ciclo grávidopuerperal. Tem sido encontrado. e são àqueles que. aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano.I.I.P.I. difusão da infecção. Manoel Oliveira Filho e Francisco C. 203 . em geral. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. isto é.I. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas).P. com bastante freqüência. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D. Haemophilus influenzae.P. são: Neisseria gonorrhea. O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles.P.. Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D. que decresce à linha de base depois disso.P.I. Fatores de risco Os fatores de risco para D. este. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D. Mycoplasma homini. Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica. assim. risco. Escherichia coli. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção. Chlamydia trachomatis. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero. estão bem estabelecidos.

Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). temperaturas acima de 38°C. sensibilidade anexial ao exame físico. exercícios físicos e o coito. tratamento. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas. o método é caro e raramente indicado em D. PCR ou VHS alterados. e piora com movimentos. SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer. Clamídia ou uretrite não gonocócica. sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior. estando presente em mais de 90% dos casos. iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual. comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. secreção vaginal ou cervical anormal.P. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG. avaliação de seqüelas e acompanhamento. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia.I. e sensibilidade à mobilização do colo uterino.I. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior.P. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . aguda. abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia. Leucocitose acima de 10000 células/mm³. estadiamento. sejam relativamente altas.

são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +. OU Clindamicina 600 a 900mg. VO. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar. VO. clínico.cirúrgico ou ambos. dose única. EV. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg. sensibilidade uterina. 8/8h. 6/6h (por 07 dias). anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. Abcesso íntegro. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. IM.0g. 12/12h. EV. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. Ampicilina 1. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto. a perpetuação dos sintomas (febre. 6/6h. oral ou endovenoso. usuárias de imunodepressores. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. 24/24h.Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. OU Tetraciclina 500mg. EV. EV. + Gentamicina 240mg. a fim de evitar agravamento da 205 . A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. 24/24h. + Gentamicina 240mg. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. 8/8h. visando o término do tratamento a nível domiciliar. enquanto que os Estádios 2. que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata. convertendo o Esquema para via oral. EV. + Metronidazol 500mg. portanto.

dobra o risco para infertilidade tubária. Azitromicina 1. VO. os parceiros de mulheres com D. nas salpingites crônicas. devem ser devidamente examinados e tratados. sempre. se encontra o útero com áreas de necrose.P. quando possível. realizando simples drenagem.enfermidade. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. lise de aderências.0g. durante o ato cirúrgico. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. Assim como.P. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios.I. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia. por não apresentar comprometimento tubário. o potencial reprodutivo da paciente. quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica. como única opção terapêutica.I. irrigação copiosa ou anexectomia unilateral. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. tratando inclusive o parceiro. a tendência atual é que se tente conservar.. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar. O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual. e. em 33 e 75% dos casos. Se a terapêutica cirúrgica está indicada. 206 . repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor. e está presente em 15 a 30% dos casos. e cada episódio repetido de D. a hospitalização deve ser considerada. que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. em dose única. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas.

mas. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge. no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 .I..P. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento.I.I. têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos.P. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas.P. tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -.

Motilidade A + B < 50% ou A < 25%.). 208 . < 14% de formas normais (Kruger et al. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis. Ausência de infecção seminal. reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. preconiza o ANONIMATO. As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível. Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado. Morfologia > 5% normais (Kruger et al. Alterações na ejaculação. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação. Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml.).. além de leucócitos. Indícios de infecção. já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas. Alterações seminais leves. agentes infecciosos. ESCA.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. Fator imunológico. Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências. O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados. Fator masculino. Vitalidade < 60%. proteínas antigênicas. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen).

Finalizando. hepatite. Doenças hereditárias ou genéticas. ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. Mulher solteira.Alterações seminais graves. Casais homossexuais. laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. Opção do casal. Escolha do cateter. Ciclo induzido. Manutenção da fase lútea. Repouso de 20 minutos à 2 horas.5ml na região fúndica do útero. Inseminar após 36 horas do hCG. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. Hepatite não A . Mulher RH sensibilizada. portanto. podendo. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. Manutenção da fase lútea. Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. Ciclos estimulados. Capacitação (gradiente de densidade). Disfunção ejaculatória. Volume inseminado: 0. Ciclos de inseminação: 3 a 5. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Inseminação sem trauma. 209 . AIDS. ecográficos. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável. Monitoramento folicular. Vasectomia ou falhas na reversão.

3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. dando contraste para as lesões neoplásicas. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. O perfil cultural da mulher cearense. em todo mundo. No Serviço de mastologia da UFC.19. W. superando o câncer de colo uterino que até 1990. 210 . a partir de sua metodologia de trabalho. em sua maioria. que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos. tenham a doença em estádio bastante avançado. pelo exame físico. Daniele Craveiro. quando procuram os : serviços de saúde. que pode detectar lesões pré-clínicas. Os testes de imagem. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. Estas práticas. entre 50 e 69 anos. Luiz G. no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. a partir de suas práticas. Porto Pinheiro. principalmente a mamografia. descarga papilar e massas axilares. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas. Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. Gelma Peixoto. Aguiar.RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). tendem. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. Luciana Bruno. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. as pacientes. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas.20. alterações cutâneas. Paulo H. O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand. dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. Consideram-se ainda 18. Experiências no Canadá . dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição. era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. testes de imagem e achados anátomo-patológicos.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que.21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 .

155 5.45 1.81 2.095 5.450 25.57 74.035 240.69 3.35 216. A definição diagnóstica se faz pela biopsia.32 5.610 46.29 Tabela 2.815 4.34 8.810 88.19 0.315 2. em mulheres.185 2.47 10.365 6.Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente.740 17.480 18.95 365 Mama Feminina 41. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.75 58.73 1.545 11.40 3.69 1. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100. Tabela 1. em mulheres. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional.22 9. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.58 1.335 10. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.73 4.35 16.37 140 0.50 190 1.27 1.75 295 0. pistola (core biopsy) .16 19.43 79.45 4.990 132.095 2.885 2.090 351.915 5.275 1.39 315 2.99 2.610 65.630 93.19 1.920 7.33 690 705 480 0.340 11.110 4.010 7.36 3.72 7.88 27.86 2.90 4.87 27.370 53.245 30.17 1.90 16.120 3.72 3.270 4.250 5.665 7.33 3.155 47.310 20.250 10.80 e 6.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 .07 4.915 80.40 485 2. segundo localização por câncer.80 11.690 7.21 1.290 39.42 730 3.22 2. segundo localização primária.

mucoso. principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0. sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal.moderadamente suspeito C .fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna. papilífero. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica.8 17 Tabela 3.sugerido acompanhamento em curtos intervalos A . com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. entre outros. mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade . cribifom1e. a presença 212 . Copyright 1992. este último subclassificado em cirroso.levemente suspeito B . 1993. Em patologia. Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . 1995.rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa. 4th edition. oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia. 2003 American College of Radiology. é importante ainda. 1998. Os principais tipos são: Carcinoma in situ.

reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Merece atenção especial. A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. exemestane e fulvestrano. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida. A descoberta da possibilidade de. Desde o 9 começo do século. Metotrexate e 5. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil). e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais. 213 . Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. letrozol. dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores. a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica. diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos. O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo. empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. que deverá ser realizada sempre que possível. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia.. 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários .Fluorouracil). a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher.patológico serão comentados em tópico específico. substituindo as hipofisectomia. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise. mediante drogas. 5 O tratamento das neoplasias mamárias . como segunda linha / terceira linha e quarta linha. FAC (Ciclofosfamida. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar. acessíveis a testes imunohistoquímicos. Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia. substituindo a ooforectomia. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento.ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos.

A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. agenesia da mama e/ ou de músculos da. o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa. O controle do Câncer de Mama. associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. entre as quais politelia. número de gestações. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. mais raramente. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. as chaves para o diagnóstico. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos. tempo de lactação. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. dismenorréia. tipo do ciclo. como se pode ver. mais constantemente associados ao tabagismo.e anovulatórios). depende de uma abordagem interdisciplinar. assimetrias. Iniciaremos pela idade. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. com certeza. EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são. gigantomastia e. aumentará as possibilidades de conservação da mama. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação. axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). parede torácica. 214 . menopausa. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. que. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. a mama mantém-se silenciosa. último regra. Até a telarca. os malignos na maioria das vezes. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC. idade da primeira gestação. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. às alterações funcionai. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias. com maiores chances de cura. ANAMNESE. São também notadas as malformações congênitas. freqüentemente. Começando pelos recém nascidos. assumem importância capital entre as doenças do órgão. principalmente os fibroadenomas). quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores.

dor local. no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. seu tempo de evolução. 215 . mastite. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. inflamação. etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. Tabagismo. para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. próximo item de nossa ficha. havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. o que leva a paciente ao consultório. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. No ambulatório da MEAC. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). se uni ou multiductal. cristalinas ou sanguinolentas. cuja relação maior que 0. caracterizando os sintomas. A história da doença atual. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. alterações da pele como. entre outras). As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. descarga. descarga. mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. determinando seu número. que algumas vezes só f é definido após biópsia. o volume. câncer de mama prévio. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. Tumor. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. relação com o cicio menstrual. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. No exame físico. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. medição e anotação de suas características à palpação. a queixa principal é. a densidade. Passando à consulta propriamente dita. é necessário definir: o tempo de evolução. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. se espontânea ou à expressão. A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. ritmo de crescimento. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. linfonodos.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta. calor edema e espessamento. As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. com aspectos emocionais. se uni ou bilateral. deve desenvolver as queixas da paciente. nódulos. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril. com o esforço físico. gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. ulceração. na maioria das vezes. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. vermelhidão.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias. que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. Predominando a dor. Em relação à descarga papilar. a cor.

4a+4b T4d . Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica.Tu maior que 0.Tu maior que 0. tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo). CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT .Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a .Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 . com suas características registradas no esquema bidimensional. ulcerações.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm.Carcinoma microinvasor T1a . pesquisar assimetrias. T4 .1 cm e menor ou igual a 0. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto. Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso.Tumor maior que 5 cm. abaulamentos.Tumor primário não pode ser avaliado T0 . Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento.5 cm T1b . menarca. O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente. A partir dos dados coletados. T3 . baseados no TNM.Parede torácica T4b .5 e menor ou igual a 1 cm T1c . nódulo único ou múltiplo.Tumor menor ou igual a 2 cm. aplica-se o índice de Gail. pigmentação anormal. Terminada a anamnese e o exame físico. Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer. desvio papilar. T1mic . A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.Carcinoma inflamatório Obs: 216 .Não há evidência de tumor primário Tis . biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária. paridade. biópsia incisional. com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional. retração cutânea. cicatrizes.Edema ou ulceração da pele T4c . é formulada uma hipótese diagnóstica.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 .Tumor primário Tx . identificados em número. história familiar. pode ser realizado punção aspirativa.exame mensal. modelo matemático que avalia idade. anotando-se 11 os valores . onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos. no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam.No item exame físico.

Tu maior que 0.Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.Parede torácica pT4b .5 e menor ou igual a 1 cm pT1c .Ausência de metástase à distância M1 .Linfonodos regionais pNx .Parede torácica inclui arcos costais. N2b . N1 .Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic .Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 . Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.Linfonodos regionais não podem ser avaliados. mas não o músculo peitoral.Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT .Carcinoma microinvasor pT1a . N2 N2a .Tu maior que 0.Tumor maior que 5 cm pT4 .Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes.4a+4b pT4d . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .Não há evidência de tumor primário pTis .Metástase p/ lifonodo infraclavicular.Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a .5 cm pT1b . N3 N3a . N3c .Tumor primário pTx . cN .Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 .Ausência de metástases para linfonodos regionais. N3b .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 .1 cm e menor ou igual a 0. N0 .Metástases à distância Mx .Carcinoma inflamatório Obs.Linfonodos regionais Nx .(i-/+)** 217 . pN .Metástase à distância não pode ser avaliada M0 . músculos intercostais e músculo serrátil anterior.Edema ou ulceração da pele pT4c . cM .Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 .Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.

1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Micrometástases ( maior que 0.2mm. 5 pN2 pN2a . pN1a .pN0 .Ausência de metástase à distância pM1 .Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido. pN3c .Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 . pN1b .2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0.(MOL -/+)** pN1 pN1mi . pM . em sua maioria. que.Metástases à distâ distância ncia pMx .Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares.Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido. ou .1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pN2b .Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 . pN1c . pN3 pN3a . pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática. são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL).Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar. ou . são classificados como pN0. pN3b .

segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição. dirigido a médicos não especialistas em mastologia. com tratamento sistêmico como base. Além disso. especialmente na sua terapêutica. conduzidos por Humberto Veronesi. alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4). A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. 219 . segundo preconiza Bernard Fischer. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. A cirurgia conservadora. associada à quimioterapia e a radioterapia. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente. fora instituída. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. T1 inclui o T1mic. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. 2. N3 Qualquer N Nota: 1.N2 Qualquer N. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. cada vez mais empregada. A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi.Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. centrada no tratamento cirúrgico radical. O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante. passamos à abordagem multidisciplinar. com o advento desta técnica. quanto ao seu estadiamento. Após um século da era Halstediana. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho.

Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .Algoritmo I .População geral GR .

Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.Core Biopsy) Algoritmo III .Algoritmo II .Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 .

5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 .Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III. IV.Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2. e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento .

5 cm .5 cm não comedo < 2.comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .5 cm .Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

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