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Manual Gineco Completo Ultimo 09 Set 2004

Manual Gineco Completo Ultimo 09 Set 2004

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  • INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
  • SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA
  • PUBERDADE PRECOCE
  • PUBERDADE RETARDADA
  • SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA, ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO
  • SINÉQUIAS LABIAIS
  • VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
  • INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA
  • CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ
  • CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ
  • COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO
  • ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
  • AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE
  • PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
  • O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER
  • SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
  • SANGRAMETO UTERINO ANORMAL NO MENACME
  • DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
  • GRAVIDEZ ECTÓPICA
  • SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
  • VULVOVAGINITES
  • CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO
  • DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
  • INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

,
Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

W. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio . Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. Lopes Pires Xavier Paulo H. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V.

............ Maria Angelina S................. Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO .................................................................. Zenilda Vieira Bruno.. Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ........... Raquel Autran Coelho.. Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL ............................... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES .................................................... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA......................................... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ............. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA ..................................................................................................................................................... Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS ....................... Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ .............................................. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ....... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO .............. Francisco das Chagas Medeiros............................................... Francisco Pimentel Cavalcante.......... Regina Coeli.............. Francisco Pimentel Cavalcante. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA .......................... Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA .SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA ........................... Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ........................ Francisco das Chagas Medeiros...... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ................................................................................................... Maria Angelina S................................................ Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE ....................... João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ...... Fábio Farias Almeida...................................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras............................. Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ......................... Paulo George de Sousa Barros. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO ............................................... Medeiros.............................. Mylene Castelo Branco.....

..................................... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS .............. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER ............ Luciana Bruno............... UMA INTRODUÇÃO ..... Maria Angelina S.................. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ..................................................................................... Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL ............................................ 171 Rodney P........... 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA ... Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ................. Angelina S............ W............ Vasconcelos....... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ....... Paulo H.................... Manoel Oliveira Filho e Francisco C................................... Ricardo Oliveira Santiago...................................... Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V........................ Silvia Menescal............... Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES ........................... Manoel Oliveira Filho e Francisco C.................................. Ribeiro....................... Porto Pinheiro.................. Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ... Daniele Craveiro............................................ 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ....................................... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA .......... 128 Manoel Martins Neto.......... Luiz G.... Sérgio Michilles.... Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND.............. Gelma Peixoto............................... Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO .... Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL. Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ..............................................................AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ............... Martins 7 ............................ Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA .............................. Aguiar.......... 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier........... Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .............. João Vanilson S......

contrai a musculatura longitudinal da uretra. A uretra. como conseqüências. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. encontra-se o músculo detrusor. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. pois provoca aumento de morbidade física. nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra. A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. responsivo a estímulos parassimpáticos que. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 . Assim. No segmento superior da bexiga. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. possui uma continência menos profunda. O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos.INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica. desembocando na base da bexiga. além de provocar contração no músculo detrusor. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. em contraste com o correspondente masculino. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica. divididos em porção abdominal e pélvico. O impacto psicossocial é considerável. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. permitindo esvaziamento vesical. que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento.

Anormalidades congênitas. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. reversíveis ou não. Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. Etiologia Instabilidade do detrusor. restrição de movimentos. Associada a condições médicas e fatores funcionais. Retenção urinária por sobrefluxo. farmacológica. 9 . Uretrocele infecções provocadas por obstrução. INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. diferenciando em alguns aspectos característicos. infecção. Incontinência psicogênica (funcional). tais como: delirium.uretral adequado. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. sintomáticos. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000. Estes são: a Urgência Miccional. constipação. Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. psicológica. prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. endócrina. vaginite atrófica.

Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 . cálculo. Incont.perda urinária aos médios esforços atividade física leve. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. Grau III . atrofia pós-menopausa.perda urinária contínua ou aos mínimos esforços.. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC.perda urinária aos grandes esforços. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter.neoplasias. Irritação vesical por infecção.) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária.inflamação. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. extrofia vesical. entre outras.. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical.Classificação Grau I . Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical.. deficiência intrínseca. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. Grau II .

11 .

Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. principalmente. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. continentes e incontinentes. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado. função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume. perde urina? Se tiver desejo em urinar. perde urina? Ao chegar em casa. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. por pelo menos 48 horas. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . gotejamento. polaciúria e noctúria. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade. provavelmente. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. Três afirmativas no Grupo B definem. Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas. Exame Físico Deve ser o mais completo possível. volume.Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista.

É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. Em repouso. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar. 4. Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária. Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. Sumário de urina. 5. 7. Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes. 3. 6. avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade. Urinocultura se suspeição de infecção. em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas. 13 . 2. calcemia e hipovitaminoses. Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. glicemia. Função renal.

TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia. Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica. Staney. por no mínimo 3 meses. Índice de cura varia de 40-80%.50mg vo à noite. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos . Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga. Pode levar a retenção urinária. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal.Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias. podendo ser manipulados. Muznai e Gittes.Imipramina (Tofranil e Depramina ) . FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC). Menos de 50% sucesso em longo prazo. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica. menores efeitos colaterais. Minimamente invasiva. osteomielite púbica e não corrige cistocele. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência. tratar obesidade e constipação intestinal. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. Procedimento antiincontinência. Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper). Terapia hormonal tópico ou oral. Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico .Melhores resultados no tratamento medicamentoso. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência. em menopausadas. -Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais. padrão ouro para IUE 14 . Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais. ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1.2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos.

. utilizando o princípio do sling. Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??.. intravaginais e externos. Marlex... e corrige cistocele até grau II. associado ou não a obesidade severa.... Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga. fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic... assim como IUE grau III. RECONSTR.. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora.. Estes podem ser intrauretrais. pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal.-??..... 15 . Cura entre 80 a 90%. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos. Exige precisão técnica e é de alto custo..??. Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal. O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios.. insucesso com sling e bexiga neurogênica......por hipermobilidade..-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR.... Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos. TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média.. Prolene). O alto custo do material é a principal desvantagem.... Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica......... lesão uretral grave.... sem fixação. ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK). Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas.... Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca. bexiga neurogênica. Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica..

erosão do sling. instabilidade de detrusor. Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral. Dificuldade de urinar. Cirurgia reconstrutiva. Cistocele com incontinência leve.OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. Falha elevada. infecção do trato urinário. Incontinência Neurogênica. instabilidade de detrusor. cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória. rejeição material sintético. Dificuldade de urinar. mecânica. infecção do trato urinário. 16 . COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. vagina contraída. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária. Incontinência de esforço recorrente. prolapso. Falha erosão.

Rockville. Agency for Health Care Policy and Research. fatores de risco. JÁ. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis.MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. et al. questionário urinário e diário miccional. Paciente deseja reavaliação e tratamento. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. SIM Incontinência persiste. DK. J. MD. Opção terapêutica inicial. Colling. Newman. 17 . Adaptado de Fanti. impacto na qualidade de vida.

quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar. perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim.________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim. qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. por quantos anos?_______ Tem asma. quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse. infecções ou outros problemas renais? Explique. quantas carteiras por dia ___. levanta. ri. doença. espirra. não e ocasionalmente . SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 .FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos. guaraná. pula ou corre? Se sexualmente ativa.

Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. Instruções: Começar com a primeira urina da manhã.SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. Trazer na próxima consulta médica. Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 .

UPTODATE 6. discussion 520-1. Francisco Manuelito. 2000UPTODATE 6. 2nd ed. Tratado de Ginecologia. 45(11 Suppl): 1S-47S. Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos. Am J Obstet Gynecol 1961. 3.htm 7.fisterra. Monga A. 7th Edition. Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer. a Manual da Clínica Ginecológica. cystocele. New York. Clinical Evidence. Flynn R. Oliveira Filho. Chapter 22. bmj. and prolapse. 107(3): 316-9 12. 1997: 17-117. Medeiros. Camargo. Artes Médicas. Cummings JM. Disponível em www. 142(2 Pt 2): 512-5. 1 . Catherine & DuBeau. MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05. Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy.com/guias2/incontinencia. F. T F : Incontinence. Mosby. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health. Coop J. Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. 16. MD: Treatment of urinary incontinence May 26. J Urol 1999 Jul. 162(1): 135-7. 2 Edition. 1998. 81: 281290.1999. 2. Sérgio F M de. nd 13. BJOG 2000 Feb. Int Urogynecol J Pelvic Floor 9.clinicalevidenceonline. Sebastião. Catherine & DuBeau. Chagas. NY: Springer-Verlag Inc. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence. Piato. 5. Chapter 69. Gonzalez R. Redman. Koleilat N. ed Fortaleza: UFC/MEAC. 107(2): 147-56.: Stress Incontinence. Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. 11. 2000. J Urol 1989 Aug. 2nd ed. 10. São Paulo : Fundo Editorial Byk. Abrams P: Urodynamic techniques.com. Bidmead J.org/ 8. 2001.2002. Manoel. Disponível em http://www. Fulford SC. Gorton E. Chapter 13. Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar.HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. Cobas Otero. In: Urodynamics. 2000: 12-1 15. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov. Almeida. 20 . 4. 14. Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome.

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Sabemos da existência de violência contra o menino.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. 227. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força. é mantido em segredo pela 22 . Abuso Sexual . a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. com pelo menos 36. 213 e sedução art. pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . Entretanto. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. genital ou anal). Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior.maus tratos. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. constrangimento. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu.000 casos de incesto pai-filha.200 mulheres na faixa etária universitária. 217). vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. abrangendo sedução. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. A Constituição Federal no art.000 a 300. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente. Estima-se em 200. negligência ou sevícia. sob pressão psicológica ou exploração econômica. o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família. Imagine o abuso sexual com as mesmas. mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior. em muitos casos. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso.ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno. tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano. de violação (oral.

agitação e medo. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas. informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. violência. lacerações em genitais. queda do rendimento escolar. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. 2. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese). 4. 6. comportamento sedutor. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. 5. cicatrizes pelo corpo. depressão. já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. confundindo masculinidade com poder. regressão da linguagem e do comportamento. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. Prestar atendimento médico. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . sedução para com crianças. em geral conselho tutelar. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. etc. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. agressividade. mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. hemorragias. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima. 7. A mãe. atividade auto-erótica compulsiva. dominação e superproteção familiar. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. DST. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças.família. 3. O estuprador de crianças. ou seja. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. solidão e dificuldade de relacionamento social. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. Infelizmente.

Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. O estuprador é criminalmente um sociopata. Para definir estas instruções como abusivas. culpa. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. isto é. põem a criança em extremo perigo físico. com apenas relações superficiais e transitórias. A proteção na extensão das crises é ideal. 24 .vítimas. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem. contaminada com culpa e medo. A criança não é vista como tal. inquietação. Falta de controle dos impulsos. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. Confusão de papéis. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. A sexualidade. 3. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. Características comuns dos agressores: 1. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. a sua atração por violência. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. autismo e/ou perda da auto-estima. Fascinação erótica por crianças. cronicamente anti-social. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. Este tipo de homem. 2. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. choro imotivado. compulsão a tomar banhos e enurese. e o seu pobre controle de impulsos. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. O abuso sexual é a forma mais oculta. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. A sua necessidade de castigar. tais como. as crianças merecem a primeira consideração. depressão. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. mas no fato da exploração por um adulto. Em todas as categorias de abuso. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança.

A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. Culpa e traição. recreação e assistência médica adequadas. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. tais como. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. mas no fato da exploração por um adulto. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. Relações breves. raça. religião ou língua. Não importa cor. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. física ou mentalmente incapacitada. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. tem direito a tratamento. confundindo masculinidade com poder. Fugas e inseguranças. autismo e perda da auto-estima. E as crianças sem família. de paz e de fraternidade entre os povos. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. 6. A criança. Medo e poder. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. depressão. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. educação e cuidados especiais. habitação. 25 . A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. Tem direito a alimentação. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. ou sem meios de subsistência. isto é. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. 5.4. em quaisquer circunstâncias. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. pelo menos ao primeiro grau. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Deve ser criada num ambiente de amizade. sexo. Não só o coito pode traumatizar uma criança. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. A criança precisa de amor e de compreensão. em condições de liberdade e dignidade. desde o seu nascimento. culpa. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador. enquanto ser humano e cidadão.

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com glândulas justapostas e extrema fragilidade. hemorragia disfuncional. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. e dominante. Hipo ou hipertireoidismo.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. Etiopatogenia na adolescência: . hemorragia uterina endócrina. presença de corpo estranho. 27 . -Quantidade de 20 a 80 ml. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. sendo o primeiro bem mais freqüente. DIP. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). 3. Tumores uterinos. sarcoma botrióide e tumores anexiais. 4. Mal-formações do aparelho genital. tais como abortamento e gravidez ectópica. -Intervalo de 23 a 35 dias. de estrogênios.SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. 2. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. traumatismos genitais. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. púrpura. Quando um local se cura. O tecido demonstra intensa vascularização. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. leucemias. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. sangramento endometrial disfuncional. um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. não só pelo crescimento excessivo. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. doença de Von Willebrand.

nem o hemograma. sangramento excessivo anterior. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva.Insuficiência renal ou hepática. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. Exame ginecológico: . 5. edema de membros inferiores e/ou palpebral. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente. a história. uso de: contraceptivos orais irregularmente. exoftalmia. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central. porém não é exame obrigatório. sangrante ou gravídico. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. serão tratados com suporte psicológico. . pressupor abortamento em curso. Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. T4 e TSH. reasseguramento da paciente.Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual). T3. 500 mg. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. doenças hepáticas ou renais pré-existentes. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. 6. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. coagulograma. fáscies de Cushing. FSH. ou mesmo doença hemorroidária.Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. exercícios físicos extenuantes. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. Pacientes com hímen íntegro. da uretra. um comprimido de 8 em 8 28 . a pequenos ferimentos ou exodontias. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal. DIU. . LH.

por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente.O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes. o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado.horas ou Piroxicam. em média. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. Após o próximo sangramento. 29 . que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens. reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão. durante 5 a 7 dias. esta será a terapia de escolha. . um comprimido até de 12 em 12 horas. A partir de então se repete a progestina ciclicamente. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica . comprometem o hemograma. na grande maioria das vezes. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente. Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. que deverá ocorrer. a fim de assegurar efeito terapêutico.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração. não sendo este porém o nosso tratamento de escolha. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido. . 2 vezes ao dia. 5 dias após a parada da medicação.

.. SEABRA M. Treatment.. 205-209. 8. 6. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. TEIXEIRA R.S. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico.F.M.ANDRADE H. 97-112. Pediatric & Adolescent Gynecology. ANDRADE H. 1999.H. LEE P. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. et al..J. Metab. 13. In : DECHERNEY A. MURAN D.M. p.652-655. 2000. 2 CHALUMEAU M et al. East Norwalk.A. . p. 22(5): 323-332. Estudo clínico. 4. FEMINA. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Bras.Referências Bibliográficas 1..M. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. Rio de Janeiro : Medsi. 3. cap. 9. 1998. 109(1): 61-7. In : MAGALHÃES M. 30 . 1 ed.13. 1995. 42(2): 122 129.H. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. Rio de Janeiro : Medsi. and Outcome. 5.K. 8th ed. 4 ed.C. Appleton & Lange.C. 71(1): 36-40. PERNOLL M.479-518. Endocrinology and Metabolism Clinics. TOURINHO E. N. KASE N. Jornal de Pediatria. 28(4): 901-916.S. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 1 ed. Ginecologia Infanto Juvenil. Puberdade Precoce. 1994.1998. VASCONCELOS R.H. 1991. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. 2002. 10. cap. Pediatrics . GLASS R.L. HISSA M.C. Ginecologia Infanto-Juvenil.C. 21. PÓVOA L. São Paulo : Manole. In : ______. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. et al. 1998.G. In : MAGALHÃES M. Endocrinol.L. 1994. SPEROFF L. 7. cap. Arq.L.. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial.H. BORGES M. p. p.

Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. Uso de medicações contendo estrogênios. A idade do início.independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. hidrocefalia. levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. infecções. Assim. em cerca de 50% dos casos. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. a baixa estatura. traumatismo cerebral.PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Sindrome de McCune Albright. 31 . entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta). Doença orgânica do SNC: tumores. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. ocorre aos 6 a 7 anos. como por exemplo. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). os eventos endócrinos são normais. Adrenarca prematura. desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. cisto aracnóide. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento. em 25% dos casos.

32 . a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. Idade da menarca da mãe. que passam a apresentar atividade autônoma. Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. internação anterior. antes da puberdade. provavelmente. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados. em grande proporção representadas por tumores do SNC. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. traumas e doenças do SNC. existência de outros casos na família. por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes. meningite. Esta Síndrome decorre. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. altura dos pais.Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. índice de Apgar. testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. Além disso. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. desenvolvimento psicomotor. Antecedentes pessoais: tipo de parto. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. hirsutismo. ou distúrbios como encefalite. causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. Exame Físico: Peso e altura Acne. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. Os níveis de DHEA-S. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. É autolimitada e de caráter benigno. trauma cerebral ou abscesso cerebral. Na síndrome de McCune Albright. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. ainda. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem.

Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. T3 e T4. orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. Hormônios tireoideanos TSH. pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal. que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner). Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. otimização da altura final. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. bem como sua morfologia. presença de secreções ou sangramento. além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético. Medicação de escolha: 33 . A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. orifício himenal. como a adrenarca ou telarca precoce. tamanho do clitóris. daqueles casos com doença de maior risco. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. Dosagens hormonais. determinar os volumes ovariano e uterino. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica.

H. Metab. inclusive na Síndrome de McCune Albright. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática. HISSA M. 2000. LEE P. 1998.S. et al. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona. Endocrinology and Metabolism Clinics. VO. 205-209. cap. Bras. Appleton & Lange.H. Possui efeitos glicocorticóides importantes. p. 42(2): 122 129. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. 109(1): 61-7. urticária e abscessos no local da injeção. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. Pediatrics . 21.L. In : MAGALHÃES M.C. 8th ed. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis.L. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Endocrinol. Atuam na velocidade de crescimento. 2002. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Ginecologia Infanto Juvenil. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana. 1999. Rio de Janeiro : Medsi. MURAN D. East Norwalk.A.1998. and Outcome.. 28(4): 901-916. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. reações máculopapulares. em duas doses diárias. 6.. com ação antiandrogênica. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. Reduz a telarca. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM. BORGES M. Pediatric & Adolescent Gynecology. 34 . entretanto não atua na estatura final. 2. como periférica. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. Arq. N.ANDRADE H.F. Referências bibliográficas 1.M. 1 ed.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. axilarca e suprimindo a menstruação. Treatment. PERNOLL M. Efeito colateral: ação glicocorticóide. 4. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura. 3. p. Chalumeau M et al. In : DECHERNEY A. . 5. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. Puberdade Precoce. 1994. com aumento de peso e formação de estrias. Não atua na estatura final. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar.652-655.

Rio de Janeiro : Medsi. cap. VASCONCELOS R. SPEROFF L. Jornal de Pediatria. 1995. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas.13. SEABRA M. 4 ed. et al. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. GLASS R. TEIXEIRA R. In : MAGALHÃES M.L. 9.C.K. 13. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. PÓVOA L. 35 . 97-112. 10. TOURINHO E.. p. cap. p.S. Ginecologia Infanto-Juvenil. In : ______. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. 1 ed.M. KASE N.479-518. . 8. 71(1): 36-40.J. São Paulo : Manole. FEMINA. ANDRADE H. 22(5): 323-332. 1994.H.. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico.C. Estudo clínico..C. 1991.H.M.7.G. 1998.

artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo. FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. cirurgia. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia. desnutrição e endocrinopatias não tratadas. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. Diabete. 36 . doenças sistêmicas graves. hiperprolactinemia. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas. FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. deficiência do hormônio de crescimento. irradiação. infecção. fibrose cística.

Pediatrics . and Outcome.Síndrome de Turner XY . Metab. 1994. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea. Ginecologia Infanto Juvenil. prolactina. Appleton & Lange. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia.A.. BORGES M. 1998. de modo seqüencial. normalmente está inferior a idade cronológica. 2002. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. ao esquema estrogênico. 42(2): 122 129. PERNOLL M.652-655. p. cap. East Norwalk. N. 37 .1998. 28(4): 901-916. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Referências Bibliográficas 1. HISSA M. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. material para citologia hormonal. In : MAGALHÃES M. et al. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. Exames Laboratoriais: Colher. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. Arq. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. Chalumeau M et al. 1999.L. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal. 6. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. MURAN D. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed.H. Pediatric & Adolescent Gynecology. 5. Endocrinology and Metabolism Clinics. .L. Cariótipo: XX . deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários. FSH. Puberdade Precoce. 2000. Rio de Janeiro : Medsi. 1 ed. LEE P.S.F. Mosaicos pode haver várias combinações. 205-209.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO .M. Dosagens séricas de: LH. 21. 4. In : DECHERNEY A.C. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. 2. 3.H. Bras.. p. T3. Endocrinol. 109(1): 61-7.ANDRADE H. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner. no ambulatório. pode ter ou não virilização. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial.Insensibilidade androgênica incompleta. Treatment.Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente.

entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. Sua etiologia é desconhecida. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. estirão do crescimento e menarca. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. avermelhada na região do meato uretral. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. pubarca. duas vezes ao dia por duas semanas. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. sarcoma botrióide e outros tumores. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. A melhora pode levar 4 semanas. Ao exame observamos uma massa anelar. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida. sendo mais comum na raça negra. telarca. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. realizase tratamento cirúrgico. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. condiloma e carúncula uretral. uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. 38 . ou seja. corpos estranhos. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal.

O hematoma manifestase por uma massa arredondade. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. tensa e sensível. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. repouso e antinflamatório. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. 39 . equimótica. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia.

antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. Heloísa Helena S. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. 40 . Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Durante o exame pode-se notar edema. Luiz Carlos. Selmo e Martins. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. que é mais bem realizada sob anestesia geral. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. Artes Médicas 1994. Quando irritação extensa ocorre. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível. Decherney & Martin L. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. Referências Bibliográficas 1. Magalhães. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. M. Madalena Ginecologia ed. MEDSI 1998. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. Viana. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. 4. sem penetração vaginal. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. 2. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. Moore. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito. Maria de Lourdes C. 3. 5. Geber. MEDSI 1998. Se existe infecção severa. Andrade. o por fricção do pênis na vulva da criança.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Em outros casos. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. Pernoll April 1994. hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias.

Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. apenas uma vez. Líquen escleroso.M. LEE PA. Pediatric & Adolescent Gynecology.ANDRADE H. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio. Inflamação devido ao abuso sexual infantil. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua. à noite. embora devam ser esperadas recorrências.deficiência de estrogênio. 8th ed. entretanto. East Norwalk.C.L.H. 3. massageando o local. 41 . Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. MURAN D. fazer abertura com material de ponta romba. principalmente quando a coalescência é parcial. Guanabara. Appleton & Lange. PERNOLL M.L.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. 1994. sob sedação. infecção do trato urinário. SANFILIPPO JS. MURAN D.S. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local. Referências bibliográficas 1. 2. Rio de Janeiro. ocasionalmente. Penfigóide cicatricial infantil (Raco). durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria. In : DECHERNEY A. MAGALHÃES M. retenção urinária e. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. . por no máximo 15 dias consecutivos. Rio de Janeiro. se houver sintoma a separação é aconselhável. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Ginecologia Infanto Juvenil.H.. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional. 2. 1998. 1999. DEWHURST J. Medsi. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente.

bastonetes gram.VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. envolvem os tecidos vulvares e vaginais. componente seco: raros leucócitos. Há maior exposição às fezes e urina. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância.5). má higiene após evacuação. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência. por outra criança. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico. Nestes casos não há odor ou prurido. Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. ácido da mulher adulta. pH < 4. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. diminuindo. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta.ácido láctico. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. (+). característica mucinóide consistência flocular. Mylene Castelo Branco. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. cor esbranquiçada. facilmente traumatizadas e infectadas. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. A vulva e mucosa vaginal são finas. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. ácidos orgânicos . Recém-nascida .5. logo não há produção de ácido láctico. pH baixo (< 4. normalmente. diaminas ausentes.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. células vaginais descamadas. mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. sendo 75% de causas inespecíficas. o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. assim como na adolescência.Quantidade mínima. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. Secreção vaginal fisiológica . 42 . ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. na vulva. Vulvite: reação inflamatória mais externa. portanto. sem glicogênio.

ou por contato genital íntimo. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. purulento. Na adolescente. sabão ou amaciantes de roupas. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. apresentando período de melhora e de exacerbação. em geral. mais intensos nas mulheres do que nos homens. Na infância. menores de 10 anos. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. outros alêrgenos. Invasão de vagina por parasitose intestinal. nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos.5 da criança. nas quais acumulam-se secreções. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. por contato sexual. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. por mais de uma hora em assento sanitário.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas. Infeção de pele. por algumas horas na urina. Agentes químicos: sabonetes. não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. predomina o fluxo vaginal abundante. principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros). Infecção do trato urinário. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. desodorantes íntimos. Razões de natureza psicológica. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. medicamentos. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos. Infecção respiratória. ou aumento de eliminação de açúcar na urina. Fatores neurogênicos. Deve-se afastar diabetes e anemia. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. Neoplasia vaginal ou uterina. corantes artificiais. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. (aguda ou crônica) e com a faixa etária. Em recém-nascidas. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas. O pH de 6 a 7. ardor e prurido. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal. não coincide com pH ideal para o 43 . observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. Corpo estranho na vagina. Em meio externo. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. Em crianças. como estresse em época de provas. além do uso de roupas justas e de material sintético. o fluxo é abundante. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. É raro.

5.desenvolvimento do agente. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel. Disúria . podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada. outras queixas que não as ginecológicas. porém como a tricomoníase. para excluir corpo estranho ou tumor. homogêneo. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. exceto se houver solicitação contrária. avaliar presença de hiperemia. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. Início e característica das secreções vaginais. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido. é diversa. relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. métodos contraceptivos utilizados. número de gestações anteriores. Nas recém-nascidas ou nas crianças. Inspeção: paciente em decúbito dorsal. que é de 5 a 5. acinzentada. células inflamatórias. flora bacteriana e patógenos específicos. ampla variedade de bactérias. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade.pode confundir com infecção urinária baixa. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. bolhoso e de odor desagradável. A clínica de Gardnerelíase. Mínimo desconforto a prurido intenso. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. diplococos gram negativos 44 . uso de vermífugos. A forma de transmissão é pelo contato sexual. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. voluntário ou não. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. Escoriações vulvares. tem características próprias. restos celulares. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. Obs. queixas do parceiro. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta). ambiente familiar. na criança e adolescente. menarca. presença ou não de prurido ou odor fétido. quando o hímen já tem maior elasticidade. a responsável acompanha o exame. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária. pode ser feita de forma indireta. nível de escolaridade. masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. coxas flexionadas e pernas em abdução. edema e escoriações da vulva.

Corada pelo Papanicoloau . Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes. mais freqüentemente.Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses . já temos o diagnóstico. 2-3 vezes ao dia. pelo exame direto ou corado.Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal. banhos de assento em água morna. Cultura de secreção vaginal . proteus. de secreção vaginal. fabricadas com fio de algodão. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. pH < 4. por 7-10 dias. espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal . em tubo de ensaio. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças. flora mista. cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. HPV. e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro. shigela.5 pH > 4.São de menor uso.intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. contendo ou não anti-sépticos. tais como: Klebsiela. Roupas soltas. hifas e esporos de monília. solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais.Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados. estafilococo. herpes e raramente clamídea. o que sugere cervicite herpética. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina . Corada pelo Giernsa . faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico.5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. Vulvovaginite micótica: 45 .Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas). Torna-se desnecessária quando. lactobacilos. pneumococos etc Fita adesiva . multinucleadas. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. Clue cels sugestivas de gardnerella.Ideal para gonococo e clamídea.

As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). ocultando o encadeamento epidemiológico.Dose única: tioconazol . perianal ou genital. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. 46 . miconazol.Duração de 3 a 7 dias: nistatina. adquiridas in útero ou durante o parto. cetoconazol. durante 07 dias. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). ou por contaminação indireta. abuso sexual. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica. e no pós natal. com medo de perdê-lo. durante 05 dias. transplacentária. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. vaginal. Na infância ou adolescência.Tratamento local: . Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico. no período pré-natal. mas também. clotrinazol. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. Tratamento sistêmico: metronidazol. por secreções do colo uterino. Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. porque muitas vezes seus pais. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g. tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única.

coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. Vergonha. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. nos dois primeiros anos após a menarca.Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. culpa e preconceitos associados ao exame clínico. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. Relações sexuais durante a menstruação. Medical Clinics of North America.B. acupuntura). Impossibilidade no atendimento. Referências Bibliográficas: 1. dec 2000. BRAVERMAN. AE. (uso de drogas. W. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. Philadelphia. W. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). Clinics in Family Practice. AMADOR. Philadelphia. 47 . ou não bem esterilizadas. EYLER. tatuagens.B. A progesterona parece ser um fator protetor. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. sem permissão dos pais ou responsáveis. 4. Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. Saunders Company. 4. vol 84 No. como por exemplo. PK. 2. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. L. July 2000. Saunders Company. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. vol 2 No.

A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. Maria Angelina S. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. Para outros autores. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 . Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco. de profilaxia prévia. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. Medeiros. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. portanto. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito.AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros.

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

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AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

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Risco III: paciente com doença sistêmica grave. Supervisão rigorosa com ECG. Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes. Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. no momento do ato operatório. com história pessoal ou familiar de pneumopatias. sem ser. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico. coronariopatias. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. incapacitante. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. podendo. no mínimo. cardiopatias. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. Vasodilatadores em situações de emergência. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. com limitação. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. no entanto. porém. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. 6 meses da data da cirurgia. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. Suporte em UTI no pós-operatório. Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio.

podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. C. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição. substituindo-o por heparina 5. se necessário. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. trazendo-o ao peso ideal. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. TVP (trombose venosa profunda) prévia. com mais de 40 anos de idade.000 UI S. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. varizes. V. atelectasias e pneumonias. 2. Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. do ponto de vista pulmonar. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. Uso de drogas sedativas. V. 8/8h até seis horas antes da cirurgia. durante o período em que a paciente continuar internada. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. C.000 UI S. se comparadas a uma paciente hígida. Ampicilina 2g E. V. Proceder profilaxia da mesma. Diminuir o tempo cirúrgico.Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. meias compressivas. Suspender o uso de álcool. inatividade e infecções). com heparina 5. Uso de fisioterapia respiratória. uso de ACO. em casos de doença refratária ao medicamento oral. Medidas físicas: deambulação precoce. caso ela precise. ICC. 54 . Descartar ou tratar doenças infecciosas. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente.. Associada a gentamicina 80mg E. se possível. associada a gentamicina 80mg E. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso. ou endovenosas hospitalarmente. Vancomicina 1g E. quando necessário. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. se necessário. elevação de MMII quando em decúbito. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia. Uso de drogas broncodilatadoras. principalmente. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. V. 30 min antes do procedimento. 2h antes do ato e de 12/12h. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade. 5 dias antes do procedimento.

Manter glicemia menor que 200mg/dl. no pós-operatório. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. S. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. sempre que possível. C. conforme esquema abaixo. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes. Realizar a cirurgia pela manhã. utilizando insulina regular. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. caso seu quadro clínico esteja descompensado. Pacientes anêmicas: 55 . promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. em optando-se pela cirurgia. e a libere para a cirurgia. assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . vasos periféricos e coronarianos). de tal forma que. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. assim como. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. Evitar distúrbios metabólicos. período aonde acontece a maior gama de complicações. rim.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides. C. principalmente. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual. S. Nos casos de Diabetes insulino-dependente. uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico.

quando houver intolerância ao ferro oral. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. desde que as pacientes estejam sintomáticas. 5. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. C.Nestas pacientes deve-se. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. 5 dias antes. evitando-se as transfusões sanguíneas. M. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl. complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal. C. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. Preferencialmente por via oral. o que pode comprometer a cirurgia. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. Nos demais casos. parenteral. Cardiotônicos 4. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia.6 mg S. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. 2. 3. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. inicialmente. São eles: 1. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. Corticosteróides 7. Broncodilatadores 5. 3. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração. há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. tratando-a. Em cirurgias de emergência. Betabloqueadores 2. 4. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. Anti-hipertensivos 3. investigar a causa do processo anêmico. ginecológicas uterina. o que poderia comprometer o procedimento. Anticonvulsivantes 6. deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. 56 .).

devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). tipo de anestesia. etc). Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. cateteres. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. Consentimento informado. sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. uma vez que em cirurgias pélvicas. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. presença de sangramentos. assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente. 57 . utilização de sondas. duração. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. há um risco de manipulação. Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início. na noite anterior à cirurgia. Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia. etc). Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico. já na sala de operação. durante a indução anestésica. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. assim como do mesmo.

3. 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom. tesouras. 6. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio. que dispensa exames pré-operatórios rotineiros. Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som. Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. 58 . bainhas. pois há: Melhor cervicoscopia. histerossonografia ou histerosalpingografia).HISTEROSCOPIA . esterilizáveis e compatíveis com o monitor. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . a 1 fase 1. Monitor: televisores de boa captação. 4. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. jejum ou internamento hospitalar. 2. Câmera: de tamanhos e formas variáveis. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias. Época de realização do exame: a Idealmente. HTI ou xenon. Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. porém de alto custo. sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia.OCI).TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros.

manitol e soro fisiológico 0. com pressão constante e não exagerada.Ausência de muco intra-cavitário. com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais . Assepsia: vulvar. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. logo após o sangramento.7 OCI. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0.V.9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio. Já nas histeroscopias cirúrgicas. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar.9%.9%. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia. porém são condutores elétricos (SF 0. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1. Para ablação endometrial ou miomectomia. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico. Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg. ).excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. 1g. de baixo custo e mais acessíveis.dextrose 5%. dada a baixa incidência (0. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas.6 histeroscopias diagnósticas . É inócuo. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 . Meios de distensão: CO2 . E.5%. Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. condições de luz e visibilidade ótimas.2. em uso de anovulatórios ou em casos de urgência. por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina. a 59 . sangramento e perdas hídricas. glicina 1. São biodegradáveis. de alta miscibilidade com o sangue. Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI. Líquidos de Baixa Viscosidade . o exame deve ser realizado na 2 fase para 1.3% a 3%) de infecções nas 4. Em mulheres na pós-menopausa. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex. Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h.5.:pacientes com doença valvar). solúvel em sangue. que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga. vaginal e do colo.2 irritação do nervo frênico com ombralgia.2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor. sorbitol. Para investigação de infertilidade. Gravidez descartada.

sendo bem aceita pelas pacientes . Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. cor.dextran 70. são biodegradáveis. os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados. determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. No sangramento. não são condutores. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. Hyskon.Líquidos de Alta Viscosidade . o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. ANESTESIA: Na maioria das vezes. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . vascularização e quantidade de vasos. No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. Possuem boa visibilidade. tipo e quantidade das glândulas. utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. Não forçar passagem pelo OCI. Em úteros de flexão acentuada. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. Quanto à morfologia uterina. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. avaliar o aspecto e relevo da superfície. junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. aderências ou má-formações. Na retirada do aparelho. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. muco intracavitário. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. com metabolização hepática. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. No estudo do endométrio.

2% sem vasoconstritor). proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 . seus riscos e possíveis complicações.5 cm da linha média. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal. 02ml no ligamento útero-sacro. INDICAÇÕES. 16 e 19 h). CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 .Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial. deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1. é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos.7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente. São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado. com material de oxigenação.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11. 13. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. aspirador e medicamentos de urgência. no fundo 2 de saco posterior. em cada lado do útero. 1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente.2. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina.

embolia gasosa e infecção). 10 de fertilização in vitro (FIV). ablação endometrial. vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1. 62 . Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas. foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo. DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas. Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento.líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. metroplastia.

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Porém.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante. na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. ETIOLOGIA Em geral. (b) Cirurgia potencialmente contaminada . Os principais fatores são: as mãos do cirurgião. na ausência de supuração local. histerectomia vaginal. exemplo: mastectomia. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. em limpa. bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. salpingectomia. hospitalização pré-operatória. ooforectomia. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro. Potencial de contaminação 10 a15%. o agente etiológico pode variar. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar. exemplo: histerectomia total abdominal. A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado. cesárea eletiva. 64 . de acordo com o grau de contaminação. cuja descontaminação seja difícil ou impossível. por sua elevada incidência.INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados. exemplo: parto normal. trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. nas que ocasionalmente provocam as infecções. (c) Cirurgia contaminada . membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. aumentando a morbimortalidade. Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. a pele do paciente. A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. Potencial de contaminação menor que 5%. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica. A ferida cirúrgica pode ser classificada. que habitam a pele e a nasofaringe. (a) Cirurgia limpa . facilmente controlados pelos cirurgiões. cisto de ovário. dissecção venosa etc. vulvectomia. potencialmente contaminada. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. extração manual de placenta.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. histerectomia subtotal. os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. contaminada e infectada.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. na orofaringe e no trato gastrintestinal.

25% e o permanganato de potássio 1:10.Resumidamente. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. têm sido utilizados com bons resultados. ou por processos profundos. poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes. Pode-se usar. Escherichia coli. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. O açúcar. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. Em alguns casos. além do açúcar. ainda. O ácido acético a 1%. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos. (1) microrganismo infectante. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. mas a sua ausência pode não excluí-lo. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. que poderá ser tratada posteriormente. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele. em que não há a exteriorização de pus pela ferida. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. hiperemia e flutuação. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. in vitro. o que resultará em hérnia incisional. apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . o hipoclorito de sódio a 0. que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. porém. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. Quando diagnosticada. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. é bactericida para o Staphylococcus aureus. Além do baixo custo. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. a infecção compromete todos os planos da parede. e (3) os mecanismos de defesa do paciente.000. tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. Freqüentemente. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. meios radiológicos e de imagem. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano.

O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. em associação ao tratamento local das feridas. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. deve ser reservada aos casos graves. Gramnegativo e anaeróbio. levando à gangrena. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. quer com soluções anti-sépticas. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente.apresentam indicação para seu uso. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. músculos e outros tecidos. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. diabete. manipulação cirúrgica de repetição etc). quer com antibiótico. Sua indicação. Infecção não comum. (2) virulência da bactéria. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica. a não ser com o intuito de irrigação. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado. 66 . uso de corticóide. neoplasia. leucopenia. da ferida cirúrgica. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. fasciíte necrotizante. justificando-se. Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. em princípio. mas de extrema gravidade. anemia aguda ou crônica. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. desnutrição. portanto. obesidade. após amplo debridamento. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia.

et al.M. Referências Bibliográficas 1.C. 1997. E...L... p. U. U. PÉRET.A. E.C. AMADO.C. Streptococcus pyogenes. Médica e Científica. BARBOSA. 2. J. BACELAR. Antibioticoprofilaxia.. 5. In: FERRAZ.M.B.S. Infecção em cirurgia.N. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos. FERRAZ. A. 494-502. RABÊLO.C. FERRAZ. 3. Infecções hospitalares tocoginecológicas. 389408. 1987.F.I. o que a torna IDEAL para a profilaxia. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos.A.M. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS. Antibióticos. T. In: ZANON. E. Infecção em cirurgia. Além disso. p. Infecção da ferida cirúrgica. NEVES. Normatização do uso de antimicrobianos. Parte B Infecção puerperal. FERRAZ.B.A. Infecções hospitalares: prevenção. 1997. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. 6. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica. ZANON. N. Médica e Científica. E. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 4. J. A. FERRAZ. E. F. J. A. 1993. 345-352.F. 267-277. 307-343. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. LEMOS.M. p. In: LAGES. In: FERRAZ. p. diagnóstico e tratamento. 1.ed. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica. Médica e Científica. Rio de Janeiro: MEDSI Ed..O Staphylococcus aureus. In: FERRAZ.D. Médica e Científica. 2. 1997. SALLES.R. p. O.M. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. 67 ..J. Infecção em cirurgia. 2000. Como são mais ativos contra S. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.ed.M.. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas). SANTOS. J. E. C.M.

Infectada . Potencialmente contaminada . Contaminada . exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica. Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia. cirurgias no trato genital.Imunodepressão.Todas. DPOC. sem trauma penetrante e/ou inflamação. Contaminada . neutropenia. presença de pus. Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa .Procedimentos que envolvam feridas contaminadas. tecido isquêmico. porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia. Infectada . 68 .Cirurgia no trato urinário com cultura positiva. Potencialmente contaminada . além de reoperação em cirurgias limpas.Cirurgias com drenagem aberta. ou quando a infecção representar conseqüência grave. cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa.Cirurgias mamárias em condições ideais.ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada. A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . infecção simultânea. Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida. pacientes com dois ou mais fatores de risco. tabagismo. corpo estranho ou víscera perfurada.Todas. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário.Utilização do antibiótico de forma terapêutica.

2. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1.Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 . 3. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Pacientes alérgicas a cefalosporinas. 2. Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1. 3.Esquema utilizado na MEAC.Esquema alternativo. 2.Esquema alternativo.Esquema utilizado na MEAC.

Assim. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente.3. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. A IFC. A incidência de IFC varia entre cirurgiões. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. no centro cirúrgico. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. de mortalidade do paciente cirúrgico. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. departamentos e cirurgiões. duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. em média. estratificada por seu potencial de contaminação. está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. As taxas de IFC podem. hospitais. por exemplo). podem ser melhor avaliados. é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. etc. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição. 70 . ser comparadas entre hospitais. com as devidas ressalvas.). PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas. idade.

os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório. mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. Escovação . a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. cobrindo todo o cabelo. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas. Vestuário . Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça. Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica .para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado. no sentido de evitar este tipo de contaminação. Recomenda- 71 . recomenda-se. É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória.tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica. mesmo estando úmidas. As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). Campos estéreis .a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos. não possui uma ação prolongada intra-luva. sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos.considerando que. duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico. A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. a utilização de mesas de Mayo. Máscaras e gorros . Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. esta se refaz rapidamente dentro das luvas. é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. em torno de 3 minutos. é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas. estabilizando-se a partir do quarto minuto. mas não se altera com o enxágue das mãos.Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena).deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. devendo ser substituídos sempre que necessário. Luvas . Todavia.

Esfregue o antebraço com movimentos circulares.a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. Escove bem as pontas dos dedos. O álcool exerce efeito bactericida imediato. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. na menor extensão possível. maior o risco da IFC.se. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. deverá ser trocado sempre que necessário. a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico. Após este período pode ficar aberta.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos. Enxagüe em água corrente. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória . mesmo em hospitais escola. Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Recomendamos. Assim. Banho pré-operatório . portanto. a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia. com fricção suave. o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. até 3 cm após o cotovelo. Enxagüe as mãos e os antebraços. Portanto. Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos. Caso exista drenagem de secreções ou sangramento. sem curativos. 72 . A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. terminando 3 cm antes do cotovelo. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. Medidas pós operatórias Curativos . Descontaminação do campo operatório .

As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5). Enxagüe o anti-séptico. Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço. Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril. Enxagüe o anti-séptico.Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente. Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente. 73 .

através de citologia cervical. A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. com ação dilatante. a associação da neoplasia com a gravidez. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia. Logo. Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada. seguido do carcinoma de mama (1).CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. evitando. imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau. O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping). sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço. a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. Entretanto. As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior.45 por 1000. como 74 . A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. hipertrofia e edema. incluindo coleta endocervical com escova. devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo. pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3). como o agrupamento de células com núcleo grande. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l. assim. PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0.5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). embora devendo ser realizada antes da concepção. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal.3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. Além dos eventos de congestão.

A gravidez. embora algumas escolas preconizem a cesárea. Áreas amarelas. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). são descritos quatro tipos de lesões: a. seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. aparece distrofia cervicovaginal difusa. b. composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical. caracterizada pela presença de petéquias. até o estroma. possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. c. com biópsia de lesões suspeitas. NIC A incidência aumentou nos últimos anos. ou seja. após nova avaliação no puerpério. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. doença residual. Não há contra-indicações para o parto vaginal. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. definida pela separação linear dentro do epitélio. 75 . não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). Após confirmação anátomo-patológico. No puerpério tardio. com as modificações ao nível cervical. Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização. de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. aborto espontâneo e parto prematuro (9). INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. Hoje. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. Em relação a conização. devido ao benefício da colposcopia. ou profunda nas criptas. Portanto. d. Imediatamente após o parto. pela ausência do epitélio cervical original de cobertura. ou seja. para instituir um tratamento após o parto. com média de 1/770 gestações (7). para afastar invasão estromal. Laceração. associadas com as bordas de laceração. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. Contusão. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). Ao se deparar com um NIC na gravidez. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. A ulceração. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. a não ser por indicações obstétricas.

devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. 2º) Se o feto for inviável. a procura de lesões sugestivas. difícil de aferir na gravidez. muita vezes fétidos. é acentuado o endurecimento do órgão. nos estágios I até IIa. dificultando uma análise correta dos números. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas. Em algumas estatísticas. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. Nos estádios I e IIa.CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. O exame retal pode evidenciar propagação. A conduta dependerá. Ao toque. Se necessário. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram. do desejo da paciente. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. seguida ou não de radioterapia. realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. não são afetadas pela gravidez. O corrimento. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. ou auxiliado pelo colposcópio. induz-se o parto após o óbito fetal. Na primeira metade da gravidez. inclina-se a radioterapia externa. Nos outros estádios. mascarando o diagnóstico. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. a olho nu. Quando o feto for maduro. Nos outros estádios. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 . todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs.cistoscopia e sigmoidoscopia. Para muitos autores. sintomas observados em muitas gestações. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. então. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. Por isso é muito importante o exame clínico. do contrário. ignora-se o mesmo. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. essa pode ser considerada. estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável. com inspeção do colo.

Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. metaplasia e anaplasia dos epitélios. durante um período de três semanas.em mulher jovem é mais invasor que em idosas. o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. aumento da vascularização. As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. com repercussões gerais praticamente nulas. ulceração e distocia. Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). infecção e deiscência da episiorrafia. INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0. assim como outras teorias. assim como conseqüentes riscos de infecção. seguramente. Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. corioamnionite. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. particularmente entre 27 e 32 semanas (11). é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. hemorragia. hiperplasia. Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. O que se sabe. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto.5 a 3% das gestações. apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. 77 .

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INCIDÊNCIA A associação é rara. podendo implicar novas definições (2). Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor. Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária. cada vez mais. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. quanto deste em iniciar a investigação.6 a 2. É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. pois envolve desafios terapêuticos. Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5). entretanto.CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. encontramos freqüências que variam entre 1. com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. Em relação as 79 . por sua vez. No Brasil. depois do câncer genital (cervical uterino). é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). pois o câncer de mama está atingindo. consistente com este estudo.1% (4). tumores mais avançados em grávidas. porém. bem como a associação entre câncer e gestação. há uma tendência a ignorá-lo. As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. King e colaboradores (7) encontraram. Mesmo quando um nódulo é descoberto.

devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída. devendo-se preferir a biopsia excisional. estas especialmente em localizações centrais. que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). O estriol. Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. como são as das gestantes e nutrizes. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). restam dúvidas a este respeito. mas ser terapêutica nos casos dos cistos. o resultado negativo não descarta malignidade. a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. além da própria faixa etária. indolor.mulheres. A irradiação é desprezível. DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11). de preferência com anestesia local. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). devendo-se prosseguir as investigações. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. ou seja. quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas. com a retirada de todo o tumor. Em relação a prolactina. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. Em lactantes. posteriormente. A mamografia é de uso restrito nessa condição. a incidência de câncer de mama na gestação é rara. A 80 . mesmo assim. sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12). com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). será detectada a malignidade. Além disso. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. É clássica a citação da rejeição do leite. não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. porém ainda não conclusivos. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico.

de preferência com aceleradores lineares. a radioterapia deverá ser feita após o parto. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. em contraste. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). Se a paciente desejar continuar a gestação. Por essas razões. Entretanto.tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. o esquema CMF (ciclofosfamida. (décimo quarto até a oitava semana) (15). Se for indispensável neste período. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia. assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. 81 . A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). deve ser considerada a interrupção da gravidez. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese. metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. mesmo com axila negativa. também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). mesmo com proteção. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. Pacientes com tumores maiores que um centímetro. Não é recomendado durante a gestação. pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. frente aos possíveis efeitos teratogenicos.19). muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16).

mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. porém. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. só melanomas. como relataram Silva Neto e colaboradores (20). 82 . Em quase 50% das grávidas. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. possivelmente pelas mesmas razões. se positivo. o prognóstico é semelhante a não gestantes. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores. devido a maior ocorrência de recidivas. para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia. dados na literatura variam entre dois e três anos. apresentam pior prognóstico. principalmente o espaço interviloso. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. Os índices de aborto. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. Ao contrário. É prudente evitar a gestação neste período. independente do tempo de amamentação. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. é importante. linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. O exame microscópico da placenta. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. no entanto. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. acredita-se que possa reduzir o risco. LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama. Em duas situações. idade materna ou idade gestacional. Na gravidez.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. Quando a axila é negativa.

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eletrocauterização. portanto não é indicação de cesárea . por contaminação (3) durante o parto.GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. além do colo de útero. Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente . optamos pela cesariana . possivelmente pela perda da vascularização. O primeiro episódio da infecção herpética. citológica (2. causada (1. deixando-se um (1. sendo observadas na região vulvar. Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. banhos e cremes com (2. 2) aeróbias. estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) . uma a três vezes por semana . determina manifestações clínicas muito mais (2. (2. O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. 2. 5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) . 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica. 84 . 3) e colposcopicamente . Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados. Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . criocirurgia. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. O tratamento é feito com medidas de higiene local. Se no momento do parto. existirem lesões grandes. é muito pequeno. c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual.COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . perineal e perianal. Podofilina. Portanto. 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . 3) 90%. da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez. (1.

após período de incubação de 3 a 6 dias. na gestação. Na primo-infecção. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente . fúrcula vulvar e colo uterino. O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . e traumatismos (4) maiores.Na primo-infecção herpética. O tratamento preconizado é o de medidas gerais. 4) raro a associação com gravidez . hepatite e encefalite 3) . (1. como banhos locais. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto . 3) cultura e PCR . d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. 3) trabalho de parto prematuro . freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. No caso de rotura das membranas. Menos (1.VAGINITES: a) Candidíase: 85 . O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. 2. 2. 2. Nas formas recorrentes. O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. grandes lacerações e roturas vaginais. restrição de crescimento intra-uterino e (1. disúria e retenção urinária podem ocorrer. 3) . clitóris. podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). disseminação do câncer. A ocorrência da forma primária. O risco de contaminação fetal é de (2. A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. anestésicos tópicos e analgésicos. Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. com mais de (2. 3) quatro horas. A via de parto deve ser definida de forma individualizada. Mal estar geral. aciclovir tópico pode ser utilizado. a cesárea não traz benefícios . recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. pode determinar abortamento espontâneo. localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. 3) semanas . II. febre. adenopatia inguinal dolorosa. embora rara. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . 2. embora com (3) benefícios não muito evidentes . nevralgia ou hiperestesia na região genital. os pródromos da doença são representados por ardor. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas. onde posteriormente surgem pequenas pápulas.

2. ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. 2. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. 3) isoconazol e tioconazol . 2. (1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. além de hiperemia.Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo. que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. 2. 3) tricomoníase . O parceiro também deve ser tratado . edema de vulva. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . com pouco prurido e que piora (1. e não implicam na interrupção para tratamento.DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. esfregaços (2. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. devem ser evitados no primeiro (1. 3) trimestre da gestação. fissuras da pele. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado. c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. 3) também pode ser utilizado . sem odor. irritação vulvar e vaginal. corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . às vezes bolhoso. cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . (1. 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . de odor fétido. de transmissão sexual. Todos esses produtos. 3) micção e dispareunia . clotrimazol. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. 2. O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única. 2. 3) após a menstruação ou relações sexuais . com placas semelhantes à nata de leite. quando possível. prevalentemente a Candida albicans. agredindo também o colo do útero (1. O acompanhamento (1. bolhoso. nistatina. de odor fétido. acompanhado de intenso prurido. O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado. ardor à (1. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. disúria e dispareunia. III. O tratamento é semelhante ao da (1. 86 . O tratamento pode ser feito com miconazol.

5 ) baixa. excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma. variando de 7. Se lesão pequena e limites visíveis. 87 . LIE: lesão intra-eptelial. 2. quando houver indicações obstétricas de cesariana . 2001). o parto pode ser por vai (1..000 (1. b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez.LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica.5 a 45 por 100. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses. quando há suspeita de micro-invasão. exceto. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. 4. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. LEEP: conização com alça de alta frequência. CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina. porém a incidência não é alterada pela gestação. b. Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento). ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a. ou c. lesão desapareceu: controle anual. 5) gestações . 4. 2.

2. segundo os protocolos preconizados pela FIGO. a via de parto e o momento do tratamento. procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. o risco fetal durante a gravidez é discutível. para avaliar paramétrios. Ultra-sonografia abdominal. concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . Nos estádios avançados. para gestações abaixo de 20 semanas. pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. Todavia. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil. Atualmente. hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. Uma vez decidido o futuro da gestação.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar. para melhorar os resultados. Cistoscopia e retoscopia. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. RX de tórax. 5) hematogênica pós-trauma . 4. interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. devese proceder ao estadiamento. A partir de 30 semanas. pode-se permitir o parto vaginal. Tradicionalmente. em casos avançados. baseado nas evidências. 2. Com relação à cirurgia de Wertheim. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante. Com relação à radioterapia. pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. 4. A decisão de (4. 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . para que a melhor conduta seja tomada. No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima. 88 . A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. 5) colo de útero . 2. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas.

acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas.

A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 . Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. obstruir o trabalho de parto. Observar com USG Aspecto misto. mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. 2) contato com o mioma . parto cesariano. principalmente se a placenta estiver em (1. mal-apresentação fetal.IV. trabalho de parto prematuro. exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. com papilas no interior. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto. A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

p. Appel M. Al. Doenças ginecológicas durante a gravidez. p. as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. ao redor de 14 a 16 semanas. os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. 2001. In: ª Manual de Obstetrícia. 4) idade gestacional . Referências Bibliográficas: 1. Gant N F. 6: 389 91. 2000. Cunningham F G. na primeira consulta de pré-natal. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção. 1994. Mônego H I. Femina 2002. Guedes A C. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. Mc graw Hill. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. nesta fase. No primeiro trimestre. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. mas tem sido (1.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida. No terceiro trimestre. a cirurgia imediata está indicada. No segundo trimestre. Mariane Neto C. Quando necessária. 4. aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). Femina 2002. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. 8: 543 48. In: Assistência Pré-natal.V. Alencar Júnior C A et al. 2) reportado uma média de 1 por 25. 5. Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. Evans A T. 354 81. 4 ed. 91 . quando as massas são assintomáticas. cistoadenomas e cistos dermóides. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. pois. Brenna S M F. Rivoire W A. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre . 3. Rio de Janeiro: Medsi.000 nascimentos . O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. ou como (2. Se persistirem. a exérese deve ser realizada. Felizmente. Williams Obstetric 21 ed. por meio da biópsia (4) de congelação . nestes casos. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. et. ª 2. Capp E. na maioria dos casos. independente da (2. FEBRASGO. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. rotura ou hemorragia. somente 3 a 6% dos achados (2. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo. 122 31. 4) achado ultra-sonográfico . o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . Niswander K R. sofrem involução até 12 semanas de gestação. Reis R. Leveno K J. 4) são malignos .

Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. ex. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino. HBV. vinil ou produtos naturais (de animal). Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. de látex. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . HIV/AIDS). e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. É colocado para revestir o Pênis ereto. Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. Não existe necessidade de supervisão médica. Barato.MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. que podem conter espermicidas para maior proteção.

do início da relação sexual. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. 93 . Eficaz imediatamente. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. HBV. HBV. ex. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais. Exame pélvico necessário para medicação inicial. ex. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. HIV/AIDS). Pode reduzir a sensibilidade do pênis. Vantagens: Eficaz imediatamente. que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. ex. Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias. supositórios vaginais. Tipos: Aerosol em espuma. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação. ESPERMICIDAS Método: Químicos (p.uso simples. cremes. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. pomadas. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. disponível sem receita médica. geléias. nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível. Pode ser difícil manter a ereção.

Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior. determine o mais longo e o mais curto. seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. subtraia 18. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. ritmo ou tabela como é mais conhecido. 94 . observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. retorno imediato da fertilidade. subtraia 11. calendário. O método requer autocontrole do homem. supositórios). é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. Do número total de dias no seu ciclo mais longo. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. é talvez um dos mais utilizados. não apresenta efeitos colaterais físicos. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. Desvantagens: Alta incidência de falha. através de cálculos. de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. não protege contra DST/AIDS. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. Busca encontrar. o início e o fim do período fértil. antes da ejaculação. MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. não oferece proteção contra DST/AIDS. Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. grátis. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. TABELA O método de Ogino-Knaus. difícil para algumas mulheres detectar o período fértil.Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. Calcule quando ocorrem os dias férteis.

Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. cauterização. alto custo inicial (mais do que para vasectomia). não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). riscos e efeitos colaterais da cirurgia. sem efeitos colaterais a longo prazo.15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). dor/desconforto de curta duração após procedimento. após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. por ação da progesterona. sem efeitos colaterais a longo prazo. pequena cirurgia realizada sob anestesia local. eficaz imediatamente. O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). cirurgia simples geralmente sob anestesia local. permanente. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). passando a regredir a partir dela.2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). anéis ou clips).Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico. Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. permanente. Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial. requer provedor treinado. Sem proteção para DST/AIDS. dor/desconforto de curta duração após procedimento. Sem proteção para DST/AIDS. 95 . requer provedor treinado.

Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) . Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável). Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas.Outros (Perlutan. Mesigyna: 50mg (NET-EN). Injetáveis mensais . são possíveis efeitos colaterais. não interferem com o relacionamento sexual. a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. redução da cólica menstrual. requer motivação e uso diário. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. Enantato de noretisterona (NET-EN) . esquecimento aumenta índice de falha. proteção contra algumas causas de DIP. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). prevenção de gravidez ectópica. Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). . poucos riscos à saúde relacionados com o método. melhoramento de anemia. Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide).ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação.Cyclofen: 25mg (DMPA). pode postergar o retorno à fertilidade. 96 . Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol.200mg a cada 2 meses. períodos mais curtos e leves. Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. 5mg de valerato de estradiol. sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. 5mg de cipionato de estradiol. estrógeno (E) e progestagênio (P).150mg a cada 3 meses. Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. Desvantagens: Depende da usuária.

volta imediata da fertilidade na remoção. HBV. inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. recomendada antes da inserção. Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG). necessidade de somente uma visita de seguimento. não dependente da usuária.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso).5-1. requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado. Seguro. DIU que libera progestágeno. 97 . Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). ação prolongada.. demora do retorno à fertilidade. Felizmente. Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso). baratos (os que liberam cobre). ex. eficaz imediatamente. Não afetam a amamentação. Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). HIV/AIDS). proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A). ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1. não requer rotina diária. Tipos: DIU que libera cobre. e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. podem resultar em gravidez não planejada e não desejada. aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais.3-1. reversível. Não interferem nas relações sexuais. A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor). fácil de usar.Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina. poucos efeitos colaterais relacionados ao método. oferece privacidade. 2 ou 3 meses).0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A).

ou seja. a meio caminho entre dois períodos menstruais. O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada.: após o café da manhã). o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%. nos extremos da sua vida reprodutiva.25mg Etinilestradiol 0.25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol.75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação. 98 . Ovidon. Durante os dias mais férteis. seguida de outra pílula após 12 horas (EX.: POSTINOR 2). consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0. Nordiol. Ovran). procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. O método combinado. cerca de 1 dia). No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente. o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0. É importante a paciente estar bem esclarecida. ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação. também conhecido como método de "Yupze". Usando o método anticoncepcional de emergência. devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina. já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). Por exemplo. Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal. o risco pode chegar a 30%. é administrado via vagina. Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0. a usuária pode precisar repetir a droga). Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. (Ex. com isso evita-se a 1ª passagem hepática. havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal. seguida de mais duas pílulas após 12 horas. para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina.: Neogynon. cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação.Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária. um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. Noral. O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais. Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário.

Referências Bibliográficas 1. 41-45 4. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Kaunitz AM. RP. Dickey. vol 7. 358-364. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Oral contraceptives and thrombosis. Dialogues in Contraception. 1996. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. 99 . Speroff. L. Shulman LP. Sulak PJ. Crosignani. 5. Endocrinology. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. 2. Kaunitz AM. Hormonal contraception. Vol 45. April 2000. Speroff. Surgery and Technology. Burkman RT. Wysocki SJ. Women s Medicine. 3. 6.134-147. Reproductive. PG. 2002. Oral Contraception. Reproductive Medicine: A Millennium Review. 46-54. Darney PD. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. International Journal of Fertility. Burkman RT. Mishell DR. 1683-1708. L.

Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário. Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel). Minesse (gestodeno) 100 . e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. têm alta eficácia (em torno de 95%). Maria Angelina S. -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. Minulet (gestodeno). foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem. impedindo o fenômeno da nidação. Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo. em duas tomadas de 12/12 horas. Atuam suprimindo a ovulação. com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). o Enovid (1959). De modo geral. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. Paulo George de Sousa Barros. o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE). Podem conter apenas P ou E/P.ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. Evanor (levonorgestrel). Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). e progestágenos com menor atividade androgênica. em altas doses. bem como de progestágenos (P). Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona).75 mg em duas doses. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel). após o 45º dia pós-parto. São indicados principalmente em puérperas em lactação. reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). O estradiol natural seria inativado pela via oral. iniciando até 72 horas após o coito. minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . espessando o muco cervical. foram disponibilizadas várias formulações. Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. Não são tão eficazes na inibição da ovulação. Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo.

necessitando de doses menores para exercer seu efeito. ditos de terceira geração. Efeitos Clínicos: 7 101 . O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação). melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. De modo geral. dose-dependentes . Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica. diacetato etinodiol). -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel.Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico.Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera . e o grau de 6 efeito androgênico . outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona. têm menor atividade androgênica. ® . o controle da proliferação endometrial estrogênica.A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio.Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. Quanto aos progestágenos. Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três. pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE). supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido. ® ® . PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética. melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo. seguido de desogestrel e gestodeno).

4. principalmente naquelas com dismenorréia. Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial. 2. 5. principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg . Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%. Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses.Além de prevenir gravidez. Houve bons resultados também com acetato de ciproterona. Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. 6. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO . Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo. Não há estudos 6 comparativos randomizados. recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. com maior efeito em mulheres de maior risco . Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. 8. e também de 5 fibroadenomas. pelos efeitos progestacionais. Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. é o câncer ginecológico mais letal. Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. reduzindo assim a esteroidogênese. sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . 9 como : 1. os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. 7. Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . inclusive os de natureza emocional. Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs. 9. com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . 102 . promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso. certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . mas não tanto em mulheres jovens. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. proporcional ao tempo de uso. 3. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. Além disso. 10. Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado . promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco .

12 13 para doença severa . Além disso. humor deprimido. sensibilidade mamária. obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida. em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% . síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). mas o risco absoluto é muito pequeno. cefaléia. 16. causada pelo componenete estrogênico. -Metabólicos: alterações lipídicas.11. 18. 15. -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial). aderência e agregação. Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. 14. 17. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. labilidade emocional. há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). Há aumento da fragilidade capilar . alteração de peso (efeito anabolizante). aumenta as plaquetas em número. 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% . Previne ocorrência de convulsões. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. IX. V. ganho de peso (cíclico). mas o mecanismo ainda é controverso. pelo aumento da viscosidade do muco cervical. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. mastalgia. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. A associação permanece controversa. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade. irritabilidade. Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. hirsutismo. tontura. aumentando os fatores II. Além disso. e é afetada pela idade (maior 103 . por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. esquecimento. 13 13. Efeitos Colaterais: Em geral. quando estas têm relação com o ciclo menstrual. Pode ser dividido em venoso ou arterial. Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. proporcional ao tempo de uso. a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. cloasma. náuseas e vômitos. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. fraqueza. Em mulheres sadias. edema. acne. 12. X. insônia.Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. vertigem. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. como o Levonorgestrel. irritabilidade. VII. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. retenção hídrica. como cervicites . Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. No entanto.

por efeito estrogênico. nódulo mamário. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia. nos casos de maior duração e de maiores doses. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez). O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno. Contra-Indicações: 1. ainda não há consenso a respeito. -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. TE) e hipertensão. hipertensão e enxaqueca clássica. entre outros) entre gestantes em uso de ACO. dor precordial. sangramento intermenstrual. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). Outros mais recentes não confirmaram os achados. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios. por exemplo. e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE. AVC. No entanto. hipertensão. De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. papiledema. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. enxaqueca. doses ou duração de uso dos ACOs. diabetes e dislipidemias. aparentemente não há correlação com os componentes. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). contrariamente ao efeito estrogênico. dor em hipocôndrio direito ou icterícia. além da idade entre 40 e 44 anos. defeitos do tubo neural. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. podendo gerar icterícia colestática. -Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. mas não há aumento na incidência de diabetes. que parece aumentar a saturação de colesterol. Quanto ao risco de AVC hemorrágico. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. nem mesmo de virilização fetal. -Doença cardiovascular (IAM. massa hepática.5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso. No 104 . pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. cardiopatias.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. O risco de IAM aumenta com a idade.

onde há aumento do risco de AVC isquêmico . mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. -Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas . depressão. com anormalidades vertebrais. renais e de membros. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas. 23% é por mutação do fator V de Leiden. -Hipertensão arterial moderada. havia preocupação com o complexo VACTERL. -Melanoma: É controverso. há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito. anais.S ou antitrombina III. usar baixas doses de EE. -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial. imobilidade. Se não houver lactação. preferir minipílulas após a sexta semana. menos de 10% é por deficiência de proteína C. mas parece não aumentar o risco.8 duração maior que uma hora. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. como infarto (IAM). -Diabetes sem vasculopatia. desde que haja níveis terapêuticos da droga . -Obesidade. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6. -História presente ou passada de IAM ou AVC. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . psicose. 2. Interações Medicamentosas: 105 . Dos pacientes que apresentam TEV. diabetes melitus com vasculopatia. -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. hipertensão pulmonar. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). icterícia colestática prévia. miocardiopatias. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. traqueoesofágicas. -Insuficiência renal ou cardíaca. AVC e TEV. cardíacas.passado. -Enxaqueca não-clássica. varizes em excesso. -Outros: história de Colite ulcerativa.

principalmente associado a 6 norgestimato trifásico . 3. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. revisado em 2000 : 1. Os riscos superam as vantagens no uso do método 4. prefere-se os de menor androgenicidade. principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento). acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996. Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. Com relação aos progestágenos. mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg. De um modo geral. Risco inaceitável para a saúde. com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. os riscos de TEV se assemelham). 106 . Sem restrições 2. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. como sangramento intermenstrual. As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato.

continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +. de preferência associado a condom para prevenir DSTs. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal. AIDS ou Fatores de risco para HIV. dado a sua eficácia. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária. pela menor chances de sangramentos. Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE.TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início. Formulações contendo 107 .

doença cardíaca reumática. optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. Na perimenopausa. Se 6 houver náuseas ou dor mamária. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. Em diabéticas. Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. 10 2. deve-se evitar ACO. podendo aumentar o sangramento intermenstrual. prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. De um modo geral. Esse efeito é primariamente estrogênico. não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico. diabete. Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. não há efeitos clínicos significantes. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL). devem-se evitar doses maiores de EE . 1. Dislipidemia. 3. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. com avaliações a cada 3 a 6 meses . no entanto. também pode ser indicado como primeira escolha. com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. Não são recomendados. dislipidemia. prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. 108 . Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO.progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. conforme já comentado. pelo risco de menor eficácia . na vigência de vasculopatia. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos. Em casos de cistos ovarianos funcionais. Em mulheres sadias. pois estes podem agravá-la. deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE. tabagismo ou pré-eclâmpsia. pela melhora de irregularidades menstruais. pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. 5. nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. 2 4. os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas. EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). mas modificado pelo progestágeno usado.

que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. mas não há recomendação para suspender seu uso. Têm alta eficácia contraceptiva. o qual deve ser substituído a cada três anos. no entanto. O principal efeito colateral é sangramento irregular. tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. como: obesidade. Permite o uso de esteróides naturais. Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV. Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. imobilização. CARDIOPATIA: 11 Em geral. ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. além de fatores de risco. coibindo menorragias precoces. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais. 4. por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. contendo só P ou E/P. com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. Dá-se preferência as minipílulas. os estroprogestágenos devem ser evitados . cirurgia 7 recente. porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . proteína C ou S). em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. comparado ao levonorgestrel. em comparação aos ACOs. DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre. Um exemplo. 3. não disponível no Brasil. Devem ser evitados. 109 . Outros métodos contraceptivos hormonais: 1. sendo adequados nas diversas faixas etárias. câncer ou doenças crônicas . Ainda não se encontrou explicação biológica. Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. é o Nuva Ring . porém requer cuidados para evitar vaginites. Seu principal efeito contraceptivo é local. 2.

10.The Contraception Report. Burkman RT. 9. 2001. Burkman RT. Wysocki SJ. 5. Burkman RT. Reproductive Medicine: A Millennium Review. Women s Medicine. Vol 45. vol 7. vol 44. 255-268. March 1999. American Journal of o Obstetrics and Gynecology. 41-45 4. WHO 2000 Contraceptive Medical Eligibility Guidelines. 6. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. n 4. Venous Tromboembolism and Combination OCs Containing Desogestrel or Gestodene: Where are we now?. Heath benefits of oral contraceptives. Dialogues in Contraception. International Journal of Fertility. The Hormone Continuum: Accrual of Women s Health Benefits. Clinical Obstetrics and o Ginecology. The Contraception Report. n 2. 2002. Mishell DR. Oral Contraception. Vol 27. Reproductive. Obstetrics and o Gynecology Clinics. Vol 185. Dickey. J Clin Endocrinol Metab. Burkman. Shulman LP. Hormonal contraception. Williams JK. Sulak PJ. 2000. Shulman LP. RP. 8. Collins JA.Referências Bibliográficas 1. L. April 2000. 1683-1708. 13.134-147. 358-364. 74: 64-70. Felton C. Proudler A. 12. October 2001. Pinho Neto. RT. Godsland IF. 46-54. 2. 110 . Speroff. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Insulin resistence. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Kaunitz AM. Speroff. Oral Contraceptives: Current Status. Darney PD. vol 12-5: 8-15. Kaunitz AM. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Wynn V. PG. 3. Crosignani. JS. 2001. Speroff L. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Endocrinology. Surgery and Technology. vol 10-1: 4-8. Walton C. 7. Temas Especiais de Anticoncepção. 1996. Oral contraceptives and thrombosis. L. 2000. 1991. 11. n 1 : 62-72. Jensen JT. secretion and metabolism in users of oral contraceptives. Patel A.

deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo. menor receptividade uterina. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. Tubários e peritoneal 25% a 30%. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. mais de 30% dos 35 aos 44 anos. 111 . Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade. a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. no entanto. se não engravidar. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. Sem explicações 10%. muitas vezes. não-disjunção). o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. 85% atingirão esse objetivo. Problemas incomuns 5%. Cervical e uterino 10%. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%. Os outros 15% são definidos como inférteis. 13% entre 25 e 34 anos. porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. As causas para a infertilidade são múltiplas e. no curso de um ano. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. aberrações cromossômicas (triploidia. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras.AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. Esses dados são relativos.

Pela análise seminal. 5. do óvulo capaz de ser fertilizado. e células brancas menos de um milhão/ml. INFERTILIDADE MASCULINA História . Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo. Permeabilidade da tuba de falópio. Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. 8. 2. Chegada. quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas. 4. motilidade 50% ou mais. 6. subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa). contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. dos esteróides anabólicos.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal). 112 . Valores normais da análise seminal. 3. com progressão avançada. usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. 7. Ovulação (fator ovariano). Ovulação. 6. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. reparo de hérnia ou trauma dos genitais. Espermatogênese (fator masculino). Inseminação (fator relacionado ao coito). de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume .FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. 5. orquite conseqüente à caxumba. Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). 3. morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval). identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). 2.2ml ou mais. 4. O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação. Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação. Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. exposição a produtos químicos (ex. um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil. Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. Interação entre muco e esperma (fator cervical). na tuba uterina.

incluindo FSH. O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. baixo volume e inexplicadas. hipogonadismo. o homem é avaliado por um urologista. com resultados mistos. Tratamento hormonal citrato de clomifene. Oligospermia disfunção hipotalâmica. um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. Cirurgia alguns problemas anatômicos.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. problemas de deposição. produtos químicos ou radiação. O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. O fumo pode causar dano à membrana espermática. no mínimo. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira. mas a melhora é apenas marginal. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. então. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. dosagens hormonais. 15 minutos após a relação sexual. 113 . como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia. exposição a drogas. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório. disgenesia testicular. parar ou diminuir o vício é recomendado. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia. varicocele. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. Uma história e exame físico completos são conduzidos. Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente. o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. Cafeína e ácido ascórbico . Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. ejaculação retrógrada.melhoram a motilidade espermática. varicocele. LH.

Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. incluindo ciclo menstrual. porém imóveis. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais. Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. hábitos sexuais. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. Para problemas específicos. testes diagnósticos detalhados são necessários. exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). A presença de número adequado de espermatozóides. Além do mais. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório. o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. da mesma forma. Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. quando o nível de estrógeno está no seu pico. Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração. o que testa o efeito estrogênico.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. Normalmente. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). claro e abundante. incluindo a adoção de certos cuidados. O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. A prevenção continua sendo o fator mais importante. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. o muco cervical é fino. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado.

temperatura monofásica sugere anovulação. incluindo as fímbrias. etc. o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. através da cérvice. Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada. dos ovários policísticos. Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente. esse exame é oferecido para uma mulher 115 . dança. oclusão tubária. dessa forma. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. é pouco prático e caro. Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea. A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. cirurgia tubária prévia. Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. O folículo dominante atinge 1. maior que 30 menopausa). a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos. e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes. maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). distúrbios emocionais. geralmente. azitromicina) antes do procedimento. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. apêndice supurado.uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. a anovulação é devido à síndrome.) também devem ser investigados. Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez. Por outro lado. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo. a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado. Menos de 3 ng/ml significa anovulação.7 a 2 cm antes da ovulação. tuberculose. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina. uso de dispositivo intra-uterino (DIU). FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos. mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. solúvel em água. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1.

a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco. em forma de arame. além de diagnóstica. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas. Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. fibromas submucosas. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. Tratamento: 1. o procedimento envolve um fino instrumento. 1. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. incluindo endometriomas. mas o resultado era insatisfatório. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. quando se encaminhar para testes mais elaborados. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 . Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. a histeroscopia. inserido através de histeroscopia. provocando aborto espontâneo. eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos. ativa a secreção de GnRH. através de feedback negativo. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas. mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma. São três métodos básicos: 2. 2. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose. septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). os outros sendo oligospermia. o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. seu uso ainda não é popular. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica.

essa é a única possibilidade. Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo. Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. Um agonista de GnRH. proporcionando a ovulação. porém. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. como o leuprolide. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. uma condição que. sem resultados práticos ainda. A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. causando. devido a esse fato. Fatores tubários . 2. Em qualquer situação. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. em casos severos. ela é administrada em injeções diárias. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. 3. portanto. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. muitas vezes. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. 3. Por outro lado. a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm). 2. 2. pode ser ameaça à vida da paciente. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. os custos 117 . a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários.hipotálamo-pituitária-ovários está intacta. Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno. perda fetal imatura ou prematura. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. edemas e dores abdominais. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. Efeitos adversos incluem ondas de calor. 4. 2.

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11. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. 12. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. Ao proceder à lise de aderências. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. 2. PDS. obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ). Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. 10. 8. Infertilidade primária sem outra causa aparente. 5. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. 119 . Porém. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). 12/12 h) no pós-operatório imediato.CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências. Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. 3. nylon e Prolene. Vicryl. VO. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação. podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita. no caso de cirurgia de infertilidade. 13. Portanto. com o mínimo de energia possível. Francisco Pimentel. 4. 9. 6. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. Evitar o uso de pinças de apreenção. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção.9%) no local da incisão uterina. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. 7. Evitar isquemia tecidual.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

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Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

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Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

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PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana.3. Anticoagulante lúpico e 2. 124 . apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo. Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR. Nessa condição. com exclusão de causas anatômicas. com morfologia fetal normal documentada. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido. ou antes. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. sendo neste caso inexplicável. mas sem consenso sobre o tema. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR. (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR. hormonais e cromossomiais dos pais. 1. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória. Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. Ainda. da trigésima quarta semana de gestação. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). 1. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1.4. Há muitos estudos com prevalências diversas.

2 e 3.6. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos. as etiologias infecciosas são controversas. de células T e número de células NK. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos. enquanto reduz a produção da sub-classe 4. 1. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos. como: Aumento de células NK ativadas in vivo. A irradiação ionizante. gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo. No geral. que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. aumento da citotoxicidade destas células. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%). o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR. aumento da razão de citocinas Th1/Th2. portanto. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral. estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR.1. como CD56 . Portanto. anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados. deve ser uma conseqüência de falha na implantação. A perda gestacional. Anticorpos antifosfolipídeos (14%). A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária.5.7. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação. 1. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos. Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional. Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1.

os mesmos podem. Na sala cirúrgica.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes. torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento. freqüentemente. Além disso. medidas de apoio são os melhores tratamentos. desfecho reprodutivo. 5. histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. ultra-som pélvico. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta. é importante realizar uma investigação completa. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. 2. geralmente. Em particular. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. Histerossalpingografia. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. Anamnese. Exame físico 3. Para essas pacientes. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. cirurgia. mas é de valor limitado. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas. 4. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. Os testes sangüíneos. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. história ocupacional. Muitos preparados dermatológicos. para casais de mais idade sem filhos. uma glicemia de jejum ou não. como miomas e útero unicorno. incluindo os de função da tireóide. anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. Mycoplasma e Ureaplasma. 1. gonorréia. um exame sob anestesia. anticorpo antifosfolipídeos. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. 6. doenças médicas. causam abortamentos espontâneos. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. ser tratados. incluindo história familiar. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. Para diagnosticar o defeito de fase lútea. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Culturas para Chlamydia.

. freqüentemente. 100mg V. atualmente. 127 . ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. Se houver exposição a toxinas ambientais. Outras anormalidades endócrinas. A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I. os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. como doenças da tireóide e diabete. algumas mulheres com anormalidades anatômicas. O. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa. Os fatores ambientais devem ser abordados. pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. respectivamente. 300mg V. A clindamicina. devem ser corrigidas. alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. O. 2 vezes ao dia por 10 dias. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. Quando uma infecção é diagnosticada. Todavia. As anormalidades endócrinas podem. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. mesmo sem tratamento. M. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional.pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. Os pesquisadores estão. Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas). Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Além disso. ser tratadas com terapia de reposição.

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onde aparecem combinados com outros lipídios. Então. Maria Angelina S. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. evitando fenômeno trombóticos nessas áreas. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. 1999). resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. João Vanilson Saraiva Ribeiro. com esses fosfolipídios. tal como encontramos em plaquetas ativadas. Vários anticorpos. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. ele não se liga 129 . IgM e IgA. têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. incluindo inibição da agregação plaquetária. contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen.especialmente natimortos. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação. e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. Em 1990. anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente. isolados ou em combinação. 2000). outras patologias reumatológicas. Especificamente. localizados nas membranas celulares. infecções e drogas (síndrome secundária). A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas. hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. 1995). No entanto. fosfolipídios ou proteínas. Inicialmente. a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. Dessa forma.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. três grupos trabalhando independentemente. especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. 1997). especialmente fator XII e o complexo protrombínico. ou formando complexos. Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG. trombocitopenias e perdas fetais .

Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. cava inferior. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade. retina. mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates. mesentério ou artérias periféricas. Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. 1999. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. Então. e anexina V. inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. Essas incluem proteína C e proteína S. ambas anticoagulantes endógenos. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. como ilustrado na figura 1. renal e hepáticas. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares.---------------------. e em 130 . RISCOS MATERNOS: A. e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose. 2001). na ausência de anticorpos. inibindo a ativação da cascata da coagulação. Lee. 1991). IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. permitindo a ativação da cascata da coagulação.--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. coronária. 1999). TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. ocular. Tanto a SAAF. Ao contrário do afirmado acima. e os membros inferiores são os mais acometidos.diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. 1983). 1997). quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso.

contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. impedir o desenvolvimento embrionário. além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. Na SAAF secundária. e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. De fato. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%. PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. RISCOS FETAIS: A. infiltrado pulmonar e derrame pleural. e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. particularmente aPL-IgG. causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. existe uma maior incidência de 131 . pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. B. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL. C. No fim. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação. E. 76% das recorrências são também venosas. resultando em perdas gestacionais bioquímicas.ambos os casos. é uma das mais consistentes características da SAAF. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). D. que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune. Em outros estudos. SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. e se a trombose inicial é arterial. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir. Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. II. Se a trombose inicial é venosa. 93% das recorrências são arteriais. os episódios tendem a ser recorrentes. B. 2001). 2000). Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos.

A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. e/ou anticoagulante lúpico. 2. Clínicos . Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford. entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. como o TTPa. que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF.um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias. demonstrada por teste. Então testes confirmatórios são necessários. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM). 132 . Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte. Thomas Liverpol St.restrição de crescimento intra-útero. mas não são utilizados no diagnóstico. Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. 1999) ESTUDO Utah St. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto. documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada. e/ou perdas gestacionais. 1. Outros investigadores. Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos. demonstrada em duas ou mais ocasiões. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. com pelo menos seis semanas de intervalo. Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados.

pré-eclâmpsia. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. baseado no fato de que o AAS. CIUR e DPP. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. O tratamento é usualmente continuado. umbilical e cerebral média. B. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose. fator VIII. pela adição de fosfolipídios. mas sem trombose. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. melhora da coagulação. Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. Outras coagulopatias são excluídas. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. diminuição do risco de trombocitopenia. 2001). HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. mesmo que parcialmente. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. durante a gestação. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. perda gestacional. isto é. ou associação com LES. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. alteração renal. ainda não existe consenso. Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. incluindo possibilidades de trombose. TRATAMENTO A. prematuridade. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. reduzindo o risco de trombose placentar. II. pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. embora não existam evidências que sugiram benefícios. trombocitopenia. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez.A coagulação prolongada é corrigida. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. pelo menos até o parto. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. apesar da ausência de estudos randomizados. 133 . CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. ocorrendo em asmáticas. por inibir o tromboxano. promove vasodilatação. pois existem poucos estudos bem desenhados.

IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. VII.000 U de heparina 2xdia. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. VI. Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas. Como resultados. No pós-parto. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. Na prática. incluindo diabetes. 2001). seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. hipertensão e sepse. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente.III. Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. 2001). iii. a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. 134 . V. sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. o uso de esteróides tem sido limitado. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno. IV. não é de primeira linha. ou 40mg de enoxaparina a cada dia. 2001). só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. heparina é continuada por 3 a 7 dias. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. o uso dessa droga é evitado nesse período. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre. O regime terapêutico sugerido é 10. com melhora dos resultados perinatais. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. no final do segundo e no início do terceiro trimestre. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres. Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. CORTICÓIDE no passado. ii.

BEVERS E. Available from: URL: http://www.Referências Bibliográficas 1. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy. Contemporary Reviews in and 1999. AMIT A. BOEY ML et al. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. LANGFORD K. NELSON-PIERCY C. Lancet 1983. 4. HARRIS EN. KHAMASHTA M. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. LERNER-GEVA L et al. PORTER TF. 3.66:629-632. Clin Obstet Gynecol 2001. J Reprod Immunol 1997. 5. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only.27(3)643-59. Antiphospholipid antibodies and infertility. 7. 2000 nov. GHARAVI AE. Tromb Haemost 1991.44(1):29-35. SCHUR P. GALLI M.43:3640 8. but to a complex of lipid-bound human prothrombin. 135 . Am J Reprod Immunol 2000. Antiphospholipid (hughes) syndrome.com 2. 6.36:123-142. LOCKWOOD CJ. NELSON-PIEREY C.11:93-98.ii:1211-1214. SHEHATA HA. GEVA E. CHAMLEY LW. Rheum Dis Clin North Am 2001.update. BARBUI T et al.

Envolvimento direto no cuidado com o paciente. alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. O ponto de entrada no sistema de saúde. como redução da mortalidade do câncer cervical. Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. Continuidade na relação médico-paciente. Adicionalmente. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce. 4. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. 7. 3. o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde. rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo. Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. Neste cenário. como hipertensão arterial. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1. 8. Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes. 6. diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações. 2. Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. 136 . para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. 5. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis.

Preventive Services Task Force . Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . hipnoterapia. raça. uma reportagem de U. homeopatia. a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. naturopatia. exames laboratoriais necessários. adaptando-se a suas necessidades individuais. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços. exame físico. e status social. Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. sexo. Cuidados funcionais. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 . medicina preventiva. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. e outros. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. educadores de saúde. exame físico. o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde. Em 1991. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. aconselhamento nutricional. com o uso da medicina baseada em evidência. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. 137 . as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. idade. massoterapia. testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. aconselhar e educar pacientes. A consulta deve conter uma história completa. acupuntura. proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. usando o trabalho de enfermeiras.S. alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva. habilidades de comunicação. avaliação. biofeedback. Encorajar o acompanhamento de pacientes.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

139

K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

3.3. HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2. (HDL = lipoproteína de alta densidade. 142 . colesterol. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. Encontrar os pontos para cada fator de risco. fumo e hipertrofia ventricular esquerda. colesterol total. Somar os pontos para idade. Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. pressão sangüínea sistólica. diabetes. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1.

35 mmol/L) 130 mg/dL (3.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.4.60 mmol/L) 100 mg/dL (2. DCC = doença cardíaca coronariana 143 .35 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade.15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.90 mmol/L) 160 mg/dL (4. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4.

5. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .

AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco . Avalie o seu! M u lh er es N ão .fu m an tes F u m an tes H om en s N ão .6.fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 .

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

7. Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário. Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. a ansiedade. Antes da menopausa. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética. Raça: Nas mulheres de raça negra. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa. Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno. se voce tem sobrepeso ou se é obesa. você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. Estresse: As tensões. 147 . Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos.

OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea. da boca. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. a heparina. entre eles os corticóides. 148 . dos pulmões. endócrinas e endometriose.8. Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. dos rins. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia). os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. do pâncreas. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. da garganta. bulimia ou por atividade física excessiva. Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. da bexiga. da garganta. do esôfago. do colo uterino e possivelmente do estomago. Álcool: O câncer de fígado.

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

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BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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por 10 a 15 dias ciclicamente. 3. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. das pacientes com sangramento uterino anormal. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. Inibe a formação de recptores de estrogênio. tendo ação anticrescimento no endométrio. é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. Padrões normais de sangramento: 1. A história anterior da paciente. 153 . Hipomenorréia: fluxo escasso. ou seja.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias. estimulando a conversão de estradiol em estrona. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. da adolescência até a perimenopausa. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. Duração do fluxo: 2 a 7 dias. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. 2. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. intervalos regulares. que é rapidamente excretada. Estima-se que. suas características menstruais. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias.

ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. ocasionando um hipogonodismo. pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. Seu uso não é recomendável rotineiramente. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona. em cada ciclo. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2.. mas sangramento importante. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h. Atualmente existem novas opções mais seletivas. com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. Em comparação a ablação endometrial. ibuprofeno. Nessas circunstâncias. associar progestágeno nos últimos 10 dias.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos.Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. ácido mefenâmico. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados.25mg ao dia por mais 20 dias. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. Qualquer AINE como. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios. retirada em doses decrescentes. após 1. sangüínea. em que há uma fina camada de endométrio. a progesterona não tem efeito. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. naproxeno. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico. como acne e ganho de peso.

HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. utilizando laser. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal.grave que não responde a outras terapias.5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação. 155 . CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0. comparando as histerectomias. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco. No entanto. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal. em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias. causando aumento do fator VIII e FVW. mais complicações e recuperação mais demorada. em especial doença de Von Willebrand. no entanto com maior morbidade. Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses. destruição térmica ou crioablação. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. Neste caso. cautério de alta freqüência.625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2. os resultados foram melhores no grupo da ablação. Realizada por via histeroscópica. Não é curativa. as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa.

Conn s Current Therapy. Lippinoott Williams & Wilkins. a 2. GLASS. 52 ed. P. nd 5. a 3. 1997. Rotinas em Ginecologia. M. YEKO. Profenid . Dysfunctional uterine bleeding. T. KASE. FREITAS. Ovoresta Harmonet . TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1. June 200. 1025 1042.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1. SPEROFF. Louis: Mosby.Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . P. HISHELL. Porto Alegre: Artmed Editora.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . 1999. FERNANDO. Dysfunctional. D R. 575-594. H. R. 2000. 3 ed. 2001. R. o Obstetries and Gynicology Clinics. Volume 27.G. Contempora Management of abnormal uterina bleeding. N 2. 6 ed. Abnormal uterine bleeding. St. Femiane Ponstan Biofenac .. MUNRO. a 156 . 4. 4 ed.

Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. Baltimore. carúncula uretral. Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. 2. 1058-1101. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal. Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. 1996. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa. 1. Adapted from Lurain J: Cancer uterino. vaginite atrófica. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade. com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). mas tem associação com cervicite crônica. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2. sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo.In Berek JS.ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1. cerca de 80% dos casos. Pode estar associado 157 . Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. A causa é desconhecida. cancer cervical. ed 12. Adashi EY. Lippincott. 3. Williams Wilkins. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. sarcoma uterino. acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas.

Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio. com ou sem atipias celulares. determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. Se administração via oral. dor no ato sexual com ou sem sangramento. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana. obesidade. Pode ser classificada. Tabela 2. avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. co-morbidades.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. 5 mg e 10 mg. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. 4. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. Dose: hiperplasia sem atipias . Na hiperplasia com atipias. Os progestínicos mais utilizados são: 1.4 anos. O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. em mulher não histerectomizada. 2. Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas.5mg. em hiperplasia simples e complexas. Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar.com atrofia vaginal. segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica. tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio. 158 . deve-se associar progestínicos.

DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias. controle da obesidade. ALGORITMO 1. manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. 5. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. 4. sendo que após esse período diminui novamente. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo. 159 . e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores. Dose: 20 a 40 mg/dia. de forma cíclica ou contínua por 3 meses. por exemplo).3. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. O tabagismo. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. suspensão com 40 mg/ml. 2. Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. redução da dose de estrógenos.7 % ao ano. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3). devido o efeito antiestrogênico.

Tabela 3. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino. o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial.1996. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia. sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. diminuindo o risco para câncer de útero. cerca de 52% em 5 anos. administrados diariamente. com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. evitando efeitos colaterais sistêmicos. 160 . Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456. através da exposição estrogênica. ou de atrofia endometrial. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. Tortolero-Luna G. Tabela 4. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer. Malpica A. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. não há ainda estudos confirmatórios.Pode desenvolver-se de hiperplasia. O carcinoma é mais freqüente.

Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais). Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada. Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento. possam estar associados à câncer uterino. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 . pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento.MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?). apresentando também finalidade terapêutica. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. Exame físico: Exame abdominal . ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. avaliação posterior do endométrio é recomendada. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua. Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. Exame especular . c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica. 5 ou 6 mm.inspeção da cérvix e identificar pólipos. mas ocorrem com certa infreqüência. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço. a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%. sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos. A acurácia é operador dependente. Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio. particularmente células glandulares atípicas. b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea. posição e mobilidade uterina. Inspeção vulvar . Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4.excluir traumas ou tumores visíveis.identificar massas ou ascite. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial.

International Journal of Fertility and Menopausal Studies.. Em resumo. e uma probabilidade pré-teste de 10%. 56: 401-12. 2000 3. March 2000. 7. R. March 2002. January/February 1996. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Number 3. Ylostalo. P. N 07. Pessini. P. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Postmenopausal bleeding evaluation and management. F. 2.. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. Brooks. Samsioe. Gull. N. B. Pina... Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Mounsey. A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos. Number 2. Norris. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal. G. 6. Carlsson. J.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Referências Bibliográficas 1. I. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. Granberg. Number 1. S. P.. B. Milson. June 2000. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. S. Volume 178. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 182. 41: 11-15. H. Goodman. Volume 4. G. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio.sangramento pós-menopausa. Number 4. Ano II. H. J.. 5. 8. menor ou igual a 4 mm. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985.Karlsson. Kurman. A. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). Clinics in Family Practice. A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. A. Evaluation of postmenopausal bleeding.. Kaminski. A. Volume 47.. American Journal of Obstetrics and Gynecology.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. 4. April 1998 162 . Janeiro/Fevereiro de 2002. A.

Algorítmo 2. USTV= ultrasom transvaginal. Sangramento pós-menopausa. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 . SPM = sangamento pósmenopausa.

ainda que não especialista. estreptococos B.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. M. C. hominis. Também. hominis (?). T. INFERTILIDADE: N. albicans. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. N. trachomatis (?). a exigência do uso de preservativo. pallidum. bacterióides. tais como: esterilidade conjugal. CERVICITE: N. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. T. Após o início da epidemia de AIDS. U. U. urealyticum (?). por exemplo. GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. C. HSV. SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. câncer de colo de útero e até óbito. trachomatis. Trachomatis. gonorrhoeae. VAGINOSE: G. VAGINITE: C. HSV. podem ser transmitidas ao feto. de maneira que o profissional. a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. M. Peptoestreptococs sp. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. Além disso. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B. 164 . albicans. DIP. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. As mulheres são mais suscetíveis as DSTs. hominis (?). HEPATITE CRÔNICA: HBV. Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. trachomatis. T. C. Durante a gestação. vaginalis. visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. Vaginallis. urealyticu (?). C. hominis. Gonorrhoeae. gonorrhoeae. esteja apto a diagnosticar. tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. PERDA GRAVÍDICA: HSV. C. gonorrhoeae. INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. trachomatis (?). HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. hominis (?). gonorrhoeae. C. como. trachomatis. gonorrhoeae. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. M. M. M. CONDILOMAS: HPV. M hominis. as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. devido a sua própria anatomia genital.

T. Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. histolytica. N. Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares. T. Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. Cultura . pallidum. trachomatis. LGV. gonorrhoeae. N. Cultura em meio de Thayer-Martin. ARTRITE AGUDA: C. Trachomatis. EPIDIDIMITE: C. Período de incubação: 02 a 10 dias. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite. trachomatis (?). gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. Gravidez ectópica. períneo e ânus. HSV. de sangramento fácil. CMV (?). PCR. abcesso tubo-ovariano e peritonite. ÚLCERA GENITAL: HSV. N. pallidum. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória. CMV. disúria e/ou sangramento pós-coito.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. Shigella. Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. Gonorrhoeae.Sensibilidade de 60 a100%. indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação.Sensibilidade de 50 a 80%. gonorrhoeae. CMV. uretra. vulva. lamblia. PNEUMONIA: C. Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. granulomatis. E. Estreptococos B. U. Gonorrhoeae. CONJUNTIVITE: N. Oftalmia neonatorum. trachomatis. urealyticum (?).Sensibilidade de 40 a 60%. CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. causando as mesmas complicações. Esterilidade. trachomatis. Partos prematuros. 165 . Ducreyi. PCR . Abortamentos. HEPATITE: Vírus da hepatite B. PROCTITE: C. C. ELISA . Trachomatis. D. com linfadenopatia retroperitoneal. N. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. Pallidum. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. HSV. T. Anticorpo fluorescente direto .Sensibilidade de 50 a 90%. C.

vagina. Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva.TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz. 166 . cérvice.O. que dura de 1 a 5 semanas.5g VO dose única. dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2. ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum. ânus.

Condiloma latum . testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). Período prodrômico . paresias.75% dos casos. Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital. dose única. estenose do óstio coronariano.4 milhões UI. VDRL positivo em 40% dos casos. formam úlceras isoladas ou múltiplas. os exames negativam em 6 a 12 meses. sintomas urinários. que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro.pápulas na área perineal. cefaléia. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo. durante 3 semanas consecutivas. Tratamento Sífilis primária. Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida. VO. Indivíduos são infectantes por 14 dias.4 milhões UI/semana. Infecção recorrente: a 167 . artralgias. Lesões genitais . Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática . IM. aneurismas . que após 3-5 dias. testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano.corrimento aquoso. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. os exames negativam em 9 a 18 meses. secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2. principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ).75% dos casos. Lesões neurológicas: Tabes dorsalis. mialgia. auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). abundante. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite. levando a insuficiência aórtica. Lesões cervicais . HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). Manifestações sistêmicas . 85% secundária ao tipo II. Nos casos tratados. Manifestações sistêmicas: alopecia. Adenopatia satélite . Todo o processo dura de duas a oito semanas.lesões vesiculares dolorosas. meningite. bilateral e simétricas. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva. OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg.Febre. Lesões oftálmicas.dor e ardor ( fisgadas ). indiíduos infectantes. astenia. Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2. 6/6 horas por 15 dias. hepatite e nefrite.Linfadenopatia regional. Nos casos tratados.

sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes.células gigantes multinucleadas.Associada a menstruação. Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda. Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias. Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. Período de incubação: 3 a 5 dias. períno e regiões inguinal. o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. que se desenvolve na vulva. CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan). estresse. Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas. ducrey. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade. Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. traumas mecânicos. Nos casos de manifestações severas. porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). 168 . anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes . Quadro Clínico semelhante. Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. com secreção de odor fétido.

Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas. ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .

OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica . HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL. 170 .DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO. DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO. P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO.

The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. O. Dillon S. E. NY. et al. MMWR 51(RR06). Aral S. Brasília. P. P. 7. International Family Planning Perspectives women in 1955.. 4. 25:378. B. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". Wasserheit J. 6. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. Americas. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. 1-80. Clin Infec Dis 1997. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. New York. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease.M. 3. Elsevier Science Inc. 12:1851. 1997. 2.Referências Bibliográficas 1. New York. 23:179-182. et al. Ministério Da Saúde 999. 5. S. Teles E. 1998. Terceira Edição 142 pg. et al. 24:945. 171 . Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. B. Teles. Sex Transm Dis 1998. N.

3 a 3% das gestações. Assim. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados . ainda. abortamento tubário completo ou incompleto. em alguns casos. porém outros como multiparidade. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. abortamento espontâneo. abdominal e cervical). intraligamentar e locais anômalos do útero). também são relacionados. Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. idade maior que 30 anos. a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. ovários. sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . A incidência é de 0. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. região cornual. Ao exame físico. insucesso de laqueadura tubária. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. cirurgias pélvicas extra-genitais. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . 3 Quanto à localização. anomalias tubárias. podendo levar a abdômen agudo. sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. endometriose e indutores de ovulação. A tríade clínica de dor pélvica. curetagens. Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. Pode causar. além de não ser patognomônica. rotura tubária. ístmica (24%) e intersticial (3%). DIU. A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. choque hipovolêmico e óbito. intraligamentar. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. cirurgias tubárias conservadoras. pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. abaulamento em fundo de saco e. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica). sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas .

Quando se utiliza o exame transpélvico. hematossalpinge. TAP. Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa).para-ovarianos. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. intramuscular em dose única. . ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l. beta-hCG. diarréia. colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea. miomas submucosos e intraligamentares. hepato e mielotoxicidade .US nos dias 3. 7.Rotina laboratorial (HC. TGP e coagulograma) nos dias 3. . apendicite e volvo intestinal. . sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir).Beta-hCG nos dias 3. no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado. aderências e rotura tubária. 173 . Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l. quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). Critérios para o uso de metotrexate: . . gastrite. hidratar. Nestes casos. uréia. há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite. hematócrito. hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. abscesso tubo-ovariano. TGO. massa anexial menor que 2cm. 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m . tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico.Histerossalpingografia após 60 dias. o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml.Estabilidade Hemodinâmica .Embrião sem atividade cardíaca .10. 30 e 60.Ausência de doença hepática ou renal . Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) . hidrossalpinge. creatinina.Gravidez ectópica íntegra .Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h.Consentimento informado da paciente Seguimento: as . tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. caso não seja evidenciado. Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico. Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l . 7 e semanal até negativar. se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som.

salpingotomia linear.ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. localização da implantação e desejo de engravidar. 174 . dependendo do estado hemodinâmico da paciente. salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial.

In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. Berkowitz RL. Maheux R. DeCherney AH. J Obstet Gynecol 106: 1004. 1996. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. United states. 2. 3. Mishell DR Jr. 8.: Modern management of tubal pregnancy. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. Bello GV. Gabbe SG. Lippincott-Raven Publisher. 1979 to 1980.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. Bachman DM. Schonholz D. P61. Radiology 1984. 1983. Breen JL. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. 1980 5. 1983. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. Combined pregnancy: the Mt. 6. Deaths from ectopic pregnancy . Dorfman SF. Brenner PF. Hann LE. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 152:151-4 175 . Jeng DY. Obstet gynecol Surv 1986. Obstet Gynecol 62:334. Simpson JL. Roy S. Chicago. 1970 4. JAMA 243:673.41:603-13. Sinai experience. McArdle CR. 1998. Niebyl JR. Year book. 7. Moshirpur j.

Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. 1988 176 . Philipson M. Fertil Steril 49:595.9. Thorburn J.

provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas. psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas. em níveis variados de intensidade.1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. leves e 36. 177 . o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). Posteriormente. na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. inclusive. 27.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. 28. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. mais aceito na atualidade.1%. acidentes e tentativas de suicídio. muitas mulheres apresentam. um conjunto de patologias distintas. Baseados nestes estudos. relacionados com a fase pré-menstrual. Estes autores (Diegoli et al. gerando problemas de relacionamento profissional. familiar e social. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994.ciclicamente. nenhum é patognomônico da síndrome. Houve quem dissesse. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual. sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. moderados. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade. comportamentais e físicas. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM. que a SPM seria. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos).9% de casos intensos. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la. Segundo DeVane (1991).9%. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes. o quadro é denominado molimen menstrual. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7. na realidade. alterações emocionais. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. Do emocional ao nutricional. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico. Quando os sintomas são mais intensos.

. sabe-se que no menacme. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro. 3. (1983). 2. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente.. Para algumas mulheres. que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. que reduzem os níveis de serotonina. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente. 1990). 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. É comum observarmos sintomas mais intensos. em maior ou menor grau. irritabilidade e hiperatividade. tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. 1984. (1992) encontraram níveis de testosterona livre. 5. Alguns autores (Taylor et al. acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade. Na atualidade. Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. Erikson et al.agrupadas na mesma sinonímia. resulta em maior agressividade. sintomas presentes na depressão e na SPM. Segundo Severino e Moline (1995). agressividade e suicídios (Rydin et al. Ashby et al. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. 1982).. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. a) Emocional Do ponto de vista emocional. desencadeando a síndrome. 178 . a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. quando pacientes são submetidas a stress emocional. estados ansiosos. Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. estudando o comportamento de macacos em seu habitat. McGuire et al. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. 1983). Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina.. 4.. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. mas inconscientemente está presente.

como o incremento da sede. e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. 1987.d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos.. 1986) O ACHO pode desencadear SPM. não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. Brown et al. da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC. 1992). Por outro lado. O incremento do apetite. Entretanto. pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. isolada ou associada aos estrogênios. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais. Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. (Magos et al. (Kane.. prostaglandinas etc (Backström. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina.. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. pois quando os níveis de progesterona começam a declinar. 179 . endorfinas. encefalinas. os sintomas da SPM intensificam-se. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos. o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores..1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. 1989). (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al. sua ação não se faz de forma direta. A progesterona.

crises asmáticas. Alterações do apetite. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. Há nestas mulheres. acne. e que os esteróides sexuais. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas. sudorese. atuando também como fator regulador da produção da MAO.O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. intensificando o efeito da aldosterona. As suas concentrações plasmáticas. ansiedade. humor variável. O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose. aumento da resposta da insulina na fase lútea. age como supressor da fertilização in vitro. flutuam durante o ciclo menstrual. com preferência para consumo de doces e chocolates. constipação. herpes. pode promover a retenção de água. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. LH. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca. estados hipoglicêmicos e crises convulsivas. labilidade afetiva. diarréia. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. distúrbios alérgicos. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. bem como as de magnésio. tensão nervosa. depressão. GH in vitro. como o ganho de peso. sódio e potássio. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM. irritabilidade. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. principalmente os estrogênios. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos.em ratos. perturbações do sono. Assim. crises de 180 . g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. aumento das mamas. A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. O zinco altera a secreção de PRL. portanto a resposta insulínica. agressividade.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. sendo relacionado mais de 150 sintomas. Este efeito é discutível na raça humana. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. intensificando. aumento da secreção vaginal.

fadiga. Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. dores abdominais. estimuladora do SNC. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. Insônia. SPM-H. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. irritabilidade e tensão nervosa. preferência por alimentos doces. devido aumento da resposta insulínica à glicose. mastalgia e ganho de peso. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. A SPM-H é a segunda mais freqüente. choro fácil. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal. da progesterona. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse. palpitações e tremores. apetite excessivo. podendo estar associada ao aumento do apetite. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. 1. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A.O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. anorexia. São comuns também alterações do comportamento sexual. assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. 3. 181 . 2. e apresenta-se com edema. confirmado pelo parceiro. pode até inexistir no outro. SPM-C e SPM-D. assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. aumento do isolamento social. A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água. esquecimento e confusão podem estar associados. Nenhum sintoma é patognomônico. dificuldades em se relacionar com os filhos. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual.choro e desânimo. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. 4.

desde que não estivessem usando medicamentos para 182 . que determinam a presença e a intensidade dos sintomas. as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM. San Diego.Mortola et al. (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia. como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor. que se baseia numa somatória de pontos.

Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. c. cefaléia. i) Os distúrbios interferem. São cinco os critérios utilizados: 1. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. sensação de inchaço). bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. b. 183 . j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. chocolate. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. distensão abdominal. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual . pelo menos. irritabilidade. a duração exata é dada por dosagens hormonais. pode fazer uma grande diferença. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. tristeza. falta de exercício. disritmia ou alteração da personalidade. quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. g) Sonolência ou insônia. raiva). e) Dificuldade de concentração. Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. intensamente. l) Os critérios a. f) Importante alteração do apetite.controle da SPM. Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). b) Ansiedade. d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica. durante a última semana e terminar com o início do fluxo. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas. 2. com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. tensão. c) Cansaço fácil. dois ciclos sintomáticos. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. raramente persistindo por dois ou mais dias. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. anticoncepcionais orais. síndrome do pânico. mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. dores musculares. liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. A prática de exercícios físicos. outros hidratos de carbono).

A redução da cafeína reduz a cefaléia. embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo. a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . piroxicam etc. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios. O açúcar refinado. Estudos com vitamina A e E também existem. principalmente quando a contracepção é desejada. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje.A dieta deve ser hipoproteica. Já o danazol. Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. pois interferem na retenção hídrica. a insônia e a ansiedade (Johnson.. na dose de 100mg por dia. Álcool. pobre em sal e carboidratos. tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. podem ser utilizados. randomizados e controlados. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al. Presser. 1987). A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. café e chá devem ser evitados. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. levando em longo prazo a sua deficiência crônica. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C). 1994). Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva. Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa. mas são controversos. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. na segunda fase do ciclo. Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. segundo as evidências. ibuprofeno. associado ao cálcio. O uso isolado da progesterona. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. 1992). além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais. 1990. onde ansiedade. naproxeno. Embora não existam estudos suficientes. Antidepressivos Os antidepressivos. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual.. e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. irritabilidade. 1998).

epigastralgia. Choro fácil e isolamento. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores.severa com predominância dos sintomas psíquicos. 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. Embora não totalmente elucidada. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos. depressão.. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação. randomizados (Steiner et al. Vários estudos duplos cegos.. irritabilidade.A fluoxetina também reduz o peso. 185 . bocejamento. 1995. apresentando poucos efeitos colaterais. Diegoli et al. familiares. profissionais e sociais. diariamente. propõem alguns tratamentos. quando comparada com os demais antidepressivos. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. ansiedade e diminuição da libido. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos. Importante salientar que cada mulher é única. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres.

Entretanto. O termo vulvovaginite representa. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais. Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. na grande maioria das vezes. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . especificamente vulva e vagina. pênfigo A despeito de. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. não raro. Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia. síndrome de Behçet.

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL. queixas do seu parceiro. ou seja. responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior. muito provavelmente não tem substrato patológico. é observado somente em determinados dias do ciclo. candidíase.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL. do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. do pH vaginal. hábitos sexuais. dados do exame ginecológico. da característica do conteúdo vaginal. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 . como antes ou depois da menstruação. tricomoníase e vaginose bacteriana. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente. tais como idade. Se tem caráter cíclico. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS. ao longo de todo o ciclo. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. da concomitância de mucopús. hábitos de higiene pessoal. Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior. Características individuais de cada paciente. SEM PARCEIRO FIXO.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa. entre dois episódios menstruais.

OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis. Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação. Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos. 188 . Gravidez. corticóides. Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal. obesidade. Teste do pH vaginal: 5.5. Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre . Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . Eritema vulvar. Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos. Porém. Debilitação crônica. Medicação: antibióticos. contraceptivos orais. semelhante a leite talhado . Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. principalmente após coito.0 a 5. além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. Corrimento branco grumoso. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório.5. Descarga vaginal acinzentada não irritativa. apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. O tratamento demonstra-se na Tabela 2. Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4.CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias. Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais. Prurido vulvar intenso. com odor de peixe podre . não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. corticóides). HIV. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar. Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes.

dose única ou Terconazol creme a 0. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg.5%.75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg. via oral.4%. 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato). dose única Tabela 2. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. via oral. ainda. 1 aplicação vaginal à noite.8%. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg. creme a 1%. por 1 semana. 1 aplicação vaginal à noite. via oral. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6.Está associada a parto prematuro. infecção pós-aborto. Tabela 1. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%. por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. cápsulas gelatinosas. 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%.

Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. com taxas de cura de 90-95%. por contaminação fecal. períneo e pele adjacente. Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%). com petéquias (aspecto em framboesa ). Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV. bolhosa. mal cheirosa. às vezes. profusa.TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo. Tratamento: Metronidazol. droga aprovada pelo FDA. 190 . Características inflamatórias nos grandes lábios. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. Piora depois da menstruação e na gravidez. Tratar sempre o parceiro. devendo ser pesquisadas outras DSTs. OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. esverdeada e. Exame especular: colo e vagina hiperemiados.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. principalmente em crianças.

6. 2001. Update Software. Rogers PA. Morris MC. p. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. 2001. 2001. MMWR 51(RR06). p.3. Update Software.55 (5 suppl 1):S1. Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Forna F. Hannan M. Update Software. Brocklehurst P. In: The Cochrane Library. Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). 3. In: The Cochrane Library.Referências Bibliográficas 1. Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001. 7. Young GL. Mcgregor JA. p. Obstet Gynecol Surv 2000. 1-80. 2001. 4. N Engl J Med 2000. 8.3. p. French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. 5. 191 .3.3.342:534. 2. Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review). Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Update Software. Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis.77:63.

etc.). colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal. RE (1997). As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. se necessário. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. Ou seja: não atingiu o corion (estroma). Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. & Hill. prolapso uterino. M. Nos casos de gravidez associada. dificilmente tracionável. nas pacientes jovens. Mantido o diagnóstico. a conduta é conservadora. com conservação dos anexos. para após o parto repetir a propedêutica. Se possível. com cirurgia de alta freqüência. Invasão de até 5mm além da camada basal. EC (1994).CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. Em qualquer das eventualidades acima. 192 . CIN I e II. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. & Bittar. com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. cisto de ovário. e Goodman. Classe II + HPV e classes III. seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. colpocitologia oncótica e biópsia. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. Será realizada amputação cônica do colo uterino. No entanto. Respeitou a camada basal. Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. na sexta semana do puerpério. a conduta não será alterada. A. Colpocitologia oncótica na gravidez. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. Invasão de até 5mm. sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. se necessário. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. a paciente será submetida a cirurgia. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia. o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia.

1 simples em cada perna. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. Enteroclisma com Fleet enema. O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. 1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III. carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma. Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. das nádegas e região perianal. a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior. ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono. (1998). da extensão e da localização da lesão. do terço superior das coxas. Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. sendo mais eficaz. Para realizá-lo. quanto menor a área de tecido anormal. a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva. PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). MF & cols. fixando-os adequadamente com pinças de Backaus. Um desses procedimentos é a crioterapia. Um estudo realizado por Mitchell. As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas. são necessários equipamento e sondas adequadas. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). Antissepsia convencional. 193 . demonstrou que a crioterapia. Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica).Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). quando necessário (ambulatório). o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. Melhora do trofismo cérvico-vaginal.

Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático. no entanto finalidade hemostática e. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). sobretudo cosmética. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). será encaminhada para estudo AP. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. que apresenta. aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. cuja amostra. a base do cone será pequena e de boa altura. daí a limitação do procedimento. com Vicryl ou Dexon 00.Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. 1786-1851). respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora). o Incisão circular do colo uterino. após fixação em solução de formol a 10%. com bisturi n 11. seccionar o miocérvix com bisturi n 11. conseguindo cone com base larga. conserva- 194 . Vicryl 00 ou Dexon 00. este será aberto longitudinalmente. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa. Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. Na mulher menopausada. Sondagem vesical contínua (Foley). Colocação de duas valvas. quando proceder a hemostasia. o Tracionando as pinças de Pozzi. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical. O formulário será cuidadosamente preenchido. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. Como norma geral. que pode ser facultativa. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. Mudança da posição das pinças de Pozzi para. nas pacientes no menacme. Uma vez retirado o cone. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone. Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. realizada em tecido iodopositivo. podendo alcançar o OI (orifício interno). distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa.

Com esse pensamento. Curativo vaginal com Vagisulfa. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. Seczol ou similar. Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. Colpistatin. funcionamento dos emunctórios. Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). Aconselhar na alta. foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão).se o OI e nas idosas. na maioria das vezes. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora. (1977). Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. do Chicago Memorial Hospital. Antiinflamatório ou analgésico. apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. Nos casos em que o cone for insuficiente. apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança. retirar a sonda após 24 horas. como sangramento. quando não se dispõe da colposcopia. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. 3) exame citológico sugestivo de invasão. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. existem indicações específicas para a conização. apesar da lesão observada 195 . dor pélvica. da Divisão de Oncologia Ginecológica. devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. se sentir dor. Estando a paciente tratada. os retornos serão anuais. Entretanto. além do ponto de visão colposcópica. mesmo com o uso do colposcópio. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. curva térmica e queixas gerais. retornando seis meses após. Os comentários de Miachael Newton. PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. merecem ser relembrados. comungam também Baruffi & cols. As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. citados por Tovell (1987). o mesmo é retirado. será realizada histerectomia complementar (discutível). Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura. a abstinência sexual até o retorno.

O carcinoma microinvasor. deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. É importante o cuidado após a conização. Como existe possibilidade de o estenose cervical. sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. em casos raros. 196 . O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. deve ser indicada a conização diagnóstica. Após a remoção. na ausência de achados colposcópicos. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas). deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. se houver indicação . com bons resultados. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. Uma etapa importante. é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação. na opinião de grande número de ginecologistas. As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. Nunca é demais salientar. a histerectomia. é aconselhável o emprego da histerectomia. por meio de uma sutura. Sendo detectado na peça da conização. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais.

92:737. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. 197 . Tovell. Primo. 5. 4. Amaral. In: Operações Ginecológicas (Eds. 154:229.: Tovell. LD). I & cols. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. AR & cols. FEMINA 2002. FEMINA 2002. 30:471-475. Obstet Gynecol 1998. Zeferino LC. Giuliano. Baruffi. 6. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. MF & cols. J Bras Ginecol 1977: 84:295. 1987.Referências Bibliográficas 1. RG & Dufloth. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. 8:615. A randomized clinical trial of cryotherapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. HMM & Dank. HMM: Conização do colo uterino. 30:525. São Paulo. Mitchell. Radiat Res 2000. 3. 7. 2. Eifel. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. Livraria Roca.

Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial). Na menopausa e pósmenopausa. diagnosticado pela microscopia). Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. podese optar pela histerectomia total abdominal. após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. 198 . No estádio Ia2. III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia. Será realizada amputação cônica do colo uterino. Estádio Ia1. será feita amputação cônica do colo uterino. glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. Estádio Ia2. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim.CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. pan-histerectomia. cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. II. Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. por exemplo). com conservação dos anexos nas pacientes jovens. creatinina.

patologia clínica grave associada. Na primeira situação (IIa). com invasão franca do estroma. No primeiro trimestre. No segundo trimestre. alcançar o terço superior da vagina. pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações. No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva. com o progresso da radioterapia. Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina. após o esvaziamento uterino. A cirurgia a ser realizada. etc. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal. o que é discutível. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado. ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre. Daí ser estadiado como IIa e IIb. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. Nos casos de gravidez associada. alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. Nos casos de gravidez associada. podendo atingir os paramétrios. Nos tumores exofíticos. ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo. será a de Wertheim. a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre.). será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. previamente à braquiterapia.Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. cesária corporal. como sendo do terceiro. prolapso uterino. na dependência do tamanho uterino. pode ser executada a histerectomia abdominal. restrito ao colo uterino. não chegando à parede pélvica ou então. No entanto. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). a conduta não será alterada. 199 . cisto de ovário. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos. o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. personalizar a terapêutica. etc. como sendo do primeiro e os do final.). após maturidade fetal. O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. dificilmente tracionável.

como relatado anteriormente. mas. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. previamente à braquiterapia. E o IIIb. será realizada nefrostomia.Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. ele é estadiado como IVa e IVb. O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal. Nos casos de gravidez associada. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear). seguida pelo tratamento adequado. Nos casos de gravidez associada. Os casos com estenose ureteral. após maturidade fetal. patologia clínica grave associada. Será realizada braquiterapia. como sendo do terceiro. seguida pelo tratamento adequado. cesariana corporal após maturidade fetal. ESTÁDIO IV Neste estádio. Nos casos de exclusão renal. 200 . ESTÁDIO III Neste estádio. No primeiro trimestre. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. No segundo trimestre. Nos tumores exofíticos. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. quando propaga-se aos órgãos distantes. o tratamento. havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. seguida pelo tratamento adequado. se realiza teleterapia com acelerador linear. Não é comum. No primeiro trimestre. No segundo trimestre. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. na dependência do tamanho uterino. microcesária. mas não atingiu a parede pélvica. também são aqui incluídos. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos. o carcinoma alcançou a parede pélvica. microcesária. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). previamente à braquiterapia. Observações Nos tumores exofíticos. personalizar a terapêutica. como sendo do terceiro.). cesária corporal. será exclusivamente radioterápico (braquiterapia. seguida pelo tratamento adequado. a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre. etc.

tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. A morbidade é elevada. além do tratamento radioterápico local. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear. é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. A combinação de bleomicina. com base no estádio da doença. bem como a ocorrência de micrometástases. que passou a ser mais empregado. sendo totalmente computadorizada. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. O iridium-192. por braquiterapia. ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. posterior ou total. Observações Nos casos de gravidez associada. seguida imediatamente após. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. de alta taxa de dose. Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. Nos casos IVb (metástases à distância). A quimioterapia neoadjuvante. tem meia-vida de 74 dias. ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. este pode ser programado para as metástases. O prognóstico de sobrevida em 5 anos. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. com reconstrução. o tratamento será idêntico ao do estádio III. na dependência da localização e volume. realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina. que tem meia-vida de 30 anos. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. 201 . dispensando o internamento da paciente. Pode ser utilizada também a quimioterapia. A embolização arterial seria outra alternativa. tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192).

J Bras Ginecol 1977: 84:295. 7. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico). Mitchell. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Em todos os retornos. Referências bibliográficas 1. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. 8:615. I & cols. MF & cols. Baruffi. 1987. Primo. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. RG & Dufloth. Amaral. LD). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. In: Operações Ginecológicas (Eds. HMM: Conização do colo uterino. o Do 5 ano em diante. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. Obstet Gynecol 1998. HMM & Dank. Livraria Roca. A randomized clinical trial of cryotherapy. Tovell. a cada 3 meses.: Tovell. consultas anuais. Radiat Res 2000. Zeferino LC. toque vaginal e retal. 30:471. 2. AR & cols. 3. o o 3 ano. e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia. 30:525. a cada 6 meses. São Paulo. Eifel. FEMINA 2002. Giuliano.SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. 6. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. 202 . 4. 92:737. a cada 4 meses. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. será realizada anamnese dirigida. FEMINA 2002. o o 4 ano. 5. 154:229.

O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix. com bastante freqüência.I. risco. são: Neisseria gonorrhea. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas). Haemophilus influenzae. fora do ciclo grávidopuerperal.P.I. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Tem sido encontrado. Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero. Fatores de risco Os fatores de risco para D. este. que decresce à linha de base depois disso. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção.P. que podem penetrar o muco cervical causando. Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). e são àqueles que. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. Escherichia coli. Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D. assim. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D.I. aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano. È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce. sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica.P. difusão da infecção.I. 203 . Ureaplasma e Actinomices. em geral. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D. Mycoplasma homini. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva.. Chlamydia trachomatis.P. isto é.P. estão bem estabelecidos.I. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles.

estando presente em mais de 90% dos casos. tratamento. Clamídia ou uretrite não gonocócica. iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual. aguda.P.I. sensibilidade anexial ao exame físico. Leucocitose acima de 10000 células/mm³. secreção vaginal ou cervical anormal. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia. PCR ou VHS alterados. Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D.P.I. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . temperaturas acima de 38°C. SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. avaliação de seqüelas e acompanhamento. sejam relativamente altas. abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia. e sensibilidade à mobilização do colo uterino. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo. comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. estadiamento.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. o método é caro e raramente indicado em D. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas. abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG. exercícios físicos e o coito. sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. e piora com movimentos.

Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. 12/12h. 24/24h. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. a perpetuação dos sintomas (febre. que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar. inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata. EV. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg. EV. convertendo o Esquema para via oral. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano.cirúrgico ou ambos. + Gentamicina 240mg. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. visando o término do tratamento a nível domiciliar. enquanto que os Estádios 2. a fim de evitar agravamento da 205 . oral ou endovenoso. 6/6h (por 07 dias). + Gentamicina 240mg. 6/6h. portanto. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. VO. clínico. EV. OU Tetraciclina 500mg. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar. + Metronidazol 500mg. VO. são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +. 8/8h. Ampicilina 1. A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. IM. 8/8h. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto. OU Clindamicina 600 a 900mg. anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. EV.0g. dose única. EV. usuárias de imunodepressores. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg. sensibilidade uterina. 24/24h. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. Abcesso íntegro.

realizando simples drenagem. se encontra o útero com áreas de necrose.I. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. 206 . que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. em 33 e 75% dos casos. e cada episódio repetido de D. como única opção terapêutica. a hospitalização deve ser considerada. Azitromicina 1. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora.. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual. Se a terapêutica cirúrgica está indicada. VO. em dose única. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas. repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor. dobra o risco para infertilidade tubária. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. sempre. tratando inclusive o parceiro.P. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica.0g. por não apresentar comprometimento tubário.I. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios. irrigação copiosa ou anexectomia unilateral. quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente. e está presente em 15 a 30% dos casos. lise de aderências. nas salpingites crônicas. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia. devem ser devidamente examinados e tratados. a tendência atual é que se tente conservar. o potencial reprodutivo da paciente. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar.enfermidade. quando possível. durante o ato cirúrgico. e.P. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. os parceiros de mulheres com D. Assim como.

I. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 .P. tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge. no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano.. têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D.I. mas.P. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D.I.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas.P.

As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível. Morfologia > 5% normais (Kruger et al.). Fator masculino. Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Ausência de infecção seminal. agentes infecciosos. Vitalidade < 60%. Alterações seminais leves. Indícios de infecção. 208 . Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen). O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados.. Alterações na ejaculação. além de leucócitos. Fator imunológico. Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml. Motilidade A + B < 50% ou A < 25%. já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas. preconiza o ANONIMATO. Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado. reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências.). < 14% de formas normais (Kruger et al. proteínas antigênicas. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação. ESCA.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis.

Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. hepatite. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade. Casais homossexuais. laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. Mulher solteira. Finalizando. Disfunção ejaculatória. Ciclos de inseminação: 3 a 5.Alterações seminais graves. Monitoramento folicular. Volume inseminado: 0. Repouso de 20 minutos à 2 horas. Ciclo induzido. ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Capacitação (gradiente de densidade). Hepatite não A . podendo. Manutenção da fase lútea. 209 . Doenças hereditárias ou genéticas. AIDS. Inseminação sem trauma. Inseminar após 36 horas do hCG. Vasectomia ou falhas na reversão. ecográficos. Escolha do cateter. portanto. Opção do casal. Ciclos estimulados. Manutenção da fase lútea.5ml na região fúndica do útero. Mulher RH sensibilizada. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável.

entre 50 e 69 anos. no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). superando o câncer de colo uterino que até 1990. Consideram-se ainda 18. principalmente a mamografia. as pacientes. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos.19. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias. O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand. As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. Daniele Craveiro. quando procuram os : serviços de saúde. em sua maioria. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. que pode detectar lesões pré-clínicas. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. Os testes de imagem. Experiências no Canadá . Luiz G. em todo mundo. reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. testes de imagem e achados anátomo-patológicos. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que. Paulo H.21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 . Aguiar. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. Estas práticas. Luciana Bruno. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas. era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). descarga papilar e massas axilares. a partir de sua metodologia de trabalho.20. Porto Pinheiro. tenham a doença em estádio bastante avançado. O perfil cultural da mulher cearense.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. W. onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. tendem. a partir de suas práticas. 210 .RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). alterações cutâneas. Gelma Peixoto. 3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis. que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas. Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. pelo exame físico. dando contraste para as lesões neoplásicas. No Serviço de mastologia da UFC. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ.

99 2.72 7.39 315 2.90 4.810 88.35 16.245 30.740 17.80 11.610 65.095 2.21 1.34 8.80 e 6.22 9.185 2.19 1.37 140 0. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.120 3.815 4.95 365 Mama Feminina 41.690 7.45 4.090 351.915 80.250 5. segundo localização por câncer.365 6.87 27.73 1.40 3.665 7.010 7.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia.86 2.16 19.315 2.50 190 1.000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.920 7.095 5.630 93.250 10.69 1.915 5.69 3.17 1.73 4.75 58. pistola (core biopsy) .370 53.72 3.480 18.42 730 3.155 5. em mulheres.35 216.990 132.57 74.88 27. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional.36 3.58 1. em mulheres.450 25.75 295 0.545 11.19 0.33 3.47 10.81 2. A definição diagnóstica se faz pela biopsia.610 46. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100.335 10.33 690 705 480 0. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).07 4.340 11. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 .32 5.27 1.40 485 2.885 2.90 16.45 1.290 39.110 4.22 2.29 Tabela 2.270 4.310 20.035 240.43 79. segundo localização primária.Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.275 1. Tabela 1.155 47.

1998. é importante ainda. a presença 212 . 4th edition.levemente suspeito B . Em patologia. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®. oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia.moderadamente suspeito C . 1993. Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . 1995. este último subclassificado em cirroso.sugerido acompanhamento em curtos intervalos A . 2003 American College of Radiology. sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal. papilífero. principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0. Copyright 1992.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade . cribifom1e. com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. Os principais tipos são: Carcinoma in situ. mucoso.8 17 Tabela 3.fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna. entre outros.rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica.

a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2. substituindo as hipofisectomia. 5 O tratamento das neoplasias mamárias . O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia. Metotrexate e 5. Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios.ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos. A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. mediante drogas. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica.Fluorouracil). acessíveis a testes imunohistoquímicos. Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia. 213 . substituindo a ooforectomia. A descoberta da possibilidade de. exemestane e fulvestrano. que deverá ser realizada sempre que possível. Merece atenção especial. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher. letrozol. a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários .. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos. BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. Desde o 9 começo do século. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais. FAC (Ciclofosfamida.patológico serão comentados em tópico específico. e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores. diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil). A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . como segunda linha / terceira linha e quarta linha. empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar. reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo.

O controle do Câncer de Mama. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. idade da primeira gestação. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. entre as quais politelia. as chaves para o diagnóstico. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC. depende de uma abordagem interdisciplinar. axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. agenesia da mama e/ ou de músculos da. a mama mantém-se silenciosa. quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários. EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são. às alterações funcionai. com certeza. dismenorréia. São também notadas as malformações congênitas. último regra. com maiores chances de cura. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. Começando pelos recém nascidos. tipo do ciclo. que. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. menopausa. freqüentemente. como se pode ver. principalmente os fibroadenomas). enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce. mais constantemente associados ao tabagismo. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. ANAMNESE. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores. Até a telarca. mais raramente. aumentará as possibilidades de conservação da mama. tempo de lactação. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação.e anovulatórios).A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. número de gestações. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. assumem importância capital entre as doenças do órgão. Iniciaremos pela idade. 214 . gigantomastia e. assimetrias. os malignos na maioria das vezes. parede torácica.

As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. 215 . mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. determinando seu número. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. a queixa principal é. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. nódulos. A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. na maioria das vezes. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). se espontânea ou à expressão. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. câncer de mama prévio. deve desenvolver as queixas da paciente. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. a cor. é necessário definir: o tempo de evolução. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril. cuja relação maior que 0. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. se uni ou multiductal.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias. com o esforço físico. dor local. alterações da pele como. calor edema e espessamento. Tabagismo. Em relação à descarga papilar. relação com o cicio menstrual. que algumas vezes só f é definido após biópsia. com aspectos emocionais. medição e anotação de suas características à palpação. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. No ambulatório da MEAC. No exame físico. linfonodos. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. Passando à consulta propriamente dita. gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. vermelhidão. próximo item de nossa ficha. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. se uni ou bilateral. descarga. Tumor. ulceração. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. entre outras). o que leva a paciente ao consultório. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. ritmo de crescimento. cristalinas ou sanguinolentas. havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. mastite. o volume. descarga. a densidade. seu tempo de evolução. etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. caracterizando os sintomas. Predominando a dor. para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. A história da doença atual. inflamação. As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas.

Tu maior que 0. Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto. é formulada uma hipótese diagnóstica.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 . pesquisar assimetrias. Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer.Tu maior que 0. biópsia incisional. biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária.5 cm T1b . Terminada a anamnese e o exame físico. O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 .5 e menor ou igual a 1 cm T1c . A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.Tumor primário Tx .Carcinoma microinvasor T1a . onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos. A partir dos dados coletados. baseados no TNM. T3 . desvio papilar. identificados em número.Não há evidência de tumor primário Tis . anotando-se 11 os valores .exame mensal.1 cm e menor ou igual a 0. nódulo único ou múltiplo. menarca.Tumor maior que 5 cm. no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam. aplica-se o índice de Gail. ulcerações. pode ser realizado punção aspirativa. história familiar.Tumor menor ou igual a 2 cm. cicatrizes. com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional. T4 . tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo).Carcinoma inflamatório Obs: 216 .Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT . pigmentação anormal. T1mic . retração cutânea.4a+4b T4d .Tumor primário não pode ser avaliado T0 . Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento.Edema ou ulceração da pele T4c . modelo matemático que avalia idade. Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica.No item exame físico. abaulamentos. paridade.Parede torácica T4b .Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a . com suas características registradas no esquema bidimensional.

Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes.Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 .Linfonodos regionais Nx . cN .Metástase à distância não pode ser avaliada M0 . músculos intercostais e músculo serrátil anterior.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 .Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a .Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT .Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic .Ausência de metástase à distância M1 . N0 .Edema ou ulceração da pele pT4c .Parede torácica pT4b .Metástase p/ lifonodo infraclavicular. N2b .Tumor primário pTx .Carcinoma inflamatório Obs.Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 .Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.Tu maior que 0.Tu maior que 0.Metástases à distância Mx .5 cm pT1b . N3b . N1 . mas não o músculo peitoral.(i-/+)** 217 .Metástase p/ linfonodo supra-clavicular. N3c .Linfonodos regionais pNx .Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .5 e menor ou igual a 1 cm pT1c .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 . cM . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.Linfonodos regionais não podem ser avaliados. pN .Tumor maior que 5 cm pT4 .Ausência de metástases para linfonodos regionais. N2 N2a .Parede torácica inclui arcos costais. Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.Não há evidência de tumor primário pTis .1 cm e menor ou igual a 0.Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.4a+4b pT4d .Carcinoma microinvasor pT1a . N3 N3a .

1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Metástases à distâ distância ncia pMx . pM . pN1b . pN3b .Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0.(MOL -/+)** pN1 pN1mi . são classificados como pN0.Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido.Ausência de metástase à distância pM1 . pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática.2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. ou .4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido. 5 pN2 pN2a . ou .Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares. pN1a . pN3c .Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 .pN0 .1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pN2b . pN3 pN3a . que. em sua maioria.2mm.Micrometástases ( maior que 0.Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 . pN1c . são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL).

T1 inclui o T1mic. segundo preconiza Bernard Fischer. associada à quimioterapia e a radioterapia. fora instituída. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. especialmente na sua terapêutica. centrada no tratamento cirúrgico radical. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. passamos à abordagem multidisciplinar. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. N3 Qualquer N Nota: 1. Além disso. Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi. 2. conduzidos por Humberto Veronesi.Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4). A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente. A cirurgia conservadora. com tratamento sistêmico como base. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição. cada vez mais empregada. com o advento desta técnica.N2 Qualquer N. 219 . Após um século da era Halstediana. A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. dirigido a médicos não especialistas em mastologia. quanto ao seu estadiamento. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante.

População geral GR .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .Algoritmo I .Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .

Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.Core Biopsy) Algoritmo III .Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 .Algoritmo II . Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .

Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2.5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 . IV. e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento .Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III.

comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .5 cm não comedo < 2.Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.5 cm .5 cm .

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

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