MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

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Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio . Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Lopes Pires Xavier Paulo H. W. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V.

.. José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES ............................... Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ................. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ....................................................................................................... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO ................ Danyelle Craveiro de Aquino Veras.......... Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL ................................................... Paulo George de Sousa Barros...................................................... Francisco das Chagas Medeiros................................................................................................................. Danyelle Craveiro de Aquino Veras.................................................................................................... Francisco das Chagas Medeiros.SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA ......... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA......................... Fábio Farias Almeida... Regina Coeli.................... Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA .............. Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ........................ Maria Angelina S...... Medeiros.......... ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO .................. Raquel Autran Coelho........... Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS .... Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA ........................... Francisco Pimentel Cavalcante.................... Francisco Pimentel Cavalcante................. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE .............. Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA ............................................ Mylene Castelo Branco...................... Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO ................................................................. Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ......................... ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA .......... João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA .......... Maria Angelina S........................................................ Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ ......................... Zenilda Vieira Bruno................. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ..................

............... 171 Rodney P.............................................................. 128 Manoel Martins Neto. Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL... Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND......... 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS .......... Luciana Bruno....... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ........................ Gelma Peixoto............... Sérgio Michilles.............. Maria Angelina S................................... 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA .............................................. Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL ......................... Manoel Oliveira Filho e Francisco C........................ UMA INTRODUÇÃO .... 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier.... João Vanilson S.................................... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ....AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE .............................................. Angelina S. Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ......................... Ribeiro...... UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ...... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER ..................... Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO ...................................... Aguiar...... Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME ......... Porto Pinheiro. Vasconcelos.... Paulo H. Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ........... Silvia Menescal......................................................................................... Luiz G........................ Manoel Oliveira Filho e Francisco C............................... W........... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ........ Ricardo Oliveira Santiago................................. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V............... Martins 7 ........................................................................... Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ................ Daniele Craveiro............................ Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES ....................... Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA .......

No segmento superior da bexiga. que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. divididos em porção abdominal e pélvico. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. contrai a musculatura longitudinal da uretra. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal. encontra-se o músculo detrusor. em contraste com o correspondente masculino. funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. responsivo a estímulos parassimpáticos que. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. além de provocar contração no músculo detrusor. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. O impacto psicossocial é considerável. permitindo esvaziamento vesical. desembocando na base da bexiga. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. pois provoca aumento de morbidade física.INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. Assim. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica. como conseqüências. A uretra. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos. possui uma continência menos profunda. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 . nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra. os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima.

farmacológica. reversíveis ou não. sintomáticos. psicológica. Incontinência psicogênica (funcional). prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal.uretral adequado. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. endócrina. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. Anormalidades congênitas. Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada. tais como: delirium. Uretrocele infecções provocadas por obstrução. Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000. infecção. constipação. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. restrição de movimentos. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. Estes são: a Urgência Miccional. Etiologia Instabilidade do detrusor. vaginite atrófica. diferenciando em alguns aspectos característicos. Retenção urinária por sobrefluxo. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. Associada a condições médicas e fatores funcionais. 9 .

Grau III .neoplasias. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação..Classificação Grau I . Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 . Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter.perda urinária contínua ou aos mínimos esforços. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário.perda urinária aos médios esforços atividade física leve. atrofia pós-menopausa. entre outras.. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC. cálculo. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical. extrofia vesical. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas.perda urinária aos grandes esforços. Incont. Grau II .) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária. deficiência intrínseca.inflamação. Irritação vesical por infecção..

11 .

Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. gotejamento. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado. Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas. perde urina? Ao chegar em casa. volume. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. Três afirmativas no Grupo B definem. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. perde urina? Se tiver desejo em urinar. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. principalmente. polaciúria e noctúria. função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica. provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume. por pelo menos 48 horas. Exame Físico Deve ser o mais completo possível. provavelmente. orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. continentes e incontinentes. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade.

avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço. É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. glicemia. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade. 5. 2. 4. contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes. Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. Função renal. calcemia e hipovitaminoses. Em repouso. Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas. Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. 13 . 3. Sumário de urina. em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . 7. Urinocultura se suspeição de infecção. 6. Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária.

Índice de cura varia de 40-80%. Staney. por no mínimo 3 meses. Pode levar a retenção urinária. -Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais. Minimamente invasiva. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência.TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia. osteomielite púbica e não corrige cistocele. Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. padrão ouro para IUE 14 . Terapia hormonal tópico ou oral. Menos de 50% sucesso em longo prazo.Melhores resultados no tratamento medicamentoso. Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico . Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper).50mg vo à noite. Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais. Muznai e Gittes. FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC). Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos . menores efeitos colaterais. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine.2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor.Imipramina (Tofranil e Depramina ) . podendo ser manipulados.Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias. ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1. em menopausadas. tratar obesidade e constipação intestinal. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. Procedimento antiincontinência.

Marlex. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca.??.-??.... Estes podem ser intrauretrais. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora.. Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas.. O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios. TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média. pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal... insucesso com sling e bexiga neurogênica...... fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic... intravaginais e externos. ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK).. Cura entre 80 a 90%.. Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal.... Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica.. Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica.. utilizando o princípio do sling. RECONSTR......-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR. Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga... O alto custo do material é a principal desvantagem.. e corrige cistocele até grau II..... bexiga neurogênica.... assim como IUE grau III.. associado ou não a obesidade severa... 15 .. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos.por hipermobilidade... lesão uretral grave. Prolene). Exige precisão técnica e é de alto custo.. sem fixação. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos... Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??.

Dificuldade de urinar. infecção do trato urinário. erosão do sling. infecção do trato urinário. Falha elevada. Incontinência de esforço recorrente.OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária. Incontinência Neurogênica. Dificuldade de urinar. rejeição material sintético. Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. mecânica. Cirurgia reconstrutiva. vagina contraída. instabilidade de detrusor. cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória. instabilidade de detrusor. Falha erosão. 16 . prolapso. Cistocele com incontinência leve. COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral.

Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis. Rockville. Opção terapêutica inicial. fatores de risco. SIM Incontinência persiste. impacto na qualidade de vida. 17 . Paciente deseja reavaliação e tratamento. MD. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. J. et al. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. DK. Agency for Health Care Policy and Research. Newman. JÁ. Colling. questionário urinário e diário miccional.MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. Adaptado de Fanti.

enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 . infecções ou outros problemas renais? Explique. guaraná. quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse.________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim. não e ocasionalmente .FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim. ri. SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. espirra. quantas carteiras por dia ___. qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim. refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. levanta. doença. por quantos anos?_______ Tem asma. quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar. pula ou corre? Se sexualmente ativa.

SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. Instruções: Começar com a primeira urina da manhã. Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais. Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 . Trazer na próxima consulta médica.

In: Urodynamics. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability.UPTODATE 6. 2. 2000: 12-1 15. Int Urogynecol J Pelvic Floor 9. Chapter 69. Clinical Evidence.HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. MD: Treatment of urinary incontinence May 26. 45(11 Suppl): 1S-47S. New York. cystocele. 81: 281290. Chapter 13. J Urol 1999 Jul.htm 7. Abrams P: Urodynamic techniques. Chagas. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health. a Manual da Clínica Ginecológica. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence.1999. Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar. Medeiros.fisterra. Artes Médicas. Oliveira Filho. Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. Tratado de Ginecologia. 162(1): 135-7. Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos. discussion 520-1. 2nd ed. São Paulo : Fundo Editorial Byk.com/guias2/incontinencia. BJOG 2000 Feb. 1 . Cobas Otero. Francisco Manuelito. 14. Bidmead J. 11.com. Catherine & DuBeau. Sérgio F M de. Gonzalez R. Coop J. 2 Edition. 7th Edition. Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome. 4. Redman. bmj. 20 . Fulford SC. 2nd ed. 2000UPTODATE 6. Piato. and prolapse. Catherine & DuBeau. 5. 16. 1998. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov. 3. 2000.2002.org/ 8. 142(2 Pt 2): 512-5. Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer. Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. Monga A. 1997: 17-117. nd 13. Chapter 22. T F : Incontinence. Mosby. J Urol 1989 Aug. Flynn R.clinicalevidenceonline. 107(3): 316-9 12. Disponível em http://www. NY: Springer-Verlag Inc. Manoel. Disponível em www. 10. ed Fortaleza: UFC/MEAC. F. 2001.: Stress Incontinence. Camargo. Cummings JM. 107(2): 147-56. Sebastião. Almeida. Gorton E. Am J Obstet Gynecol 1961. Koleilat N. MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05.

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sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento.000 casos de incesto pai-filha. Imagine o abuso sexual com as mesmas. com pelo menos 36. mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior. negligência ou sevícia. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. é mantido em segredo pela 22 . pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . de violação (oral.200 mulheres na faixa etária universitária. constrangimento. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano.000 a 300. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família. Entretanto. Abuso Sexual . A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. em muitos casos.ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno.maus tratos. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu. abrangendo sedução. Estima-se em 200. a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. A Constituição Federal no art. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso. força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não. genital ou anal). 227. 213 e sedução art. o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. sob pressão psicológica ou exploração econômica. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente. Sabemos da existência de violência contra o menino. 217).

2.família. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. cicatrizes pelo corpo. já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese). Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima. sedução para com crianças. É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. 7. Prestar atendimento médico. DST. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. confundindo masculinidade com poder. regressão da linguagem e do comportamento. ou seja. solidão e dificuldade de relacionamento social. comportamento sedutor. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). 5. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. depressão. mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas. 6. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Infelizmente. O estuprador de crianças. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. em geral conselho tutelar. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. atividade auto-erótica compulsiva. agitação e medo. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. 4. hemorragias. queda do rendimento escolar. 3. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. agressividade. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. lacerações em genitais. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . dominação e superproteção familiar. violência. etc. A mãe. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado.

O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. A proteção na extensão das crises é ideal. Este tipo de homem. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem. tais como. contaminada com culpa e medo. Confusão de papéis. 2. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. depressão. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. a sua atração por violência. O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. Em todas as categorias de abuso. Características comuns dos agressores: 1. as crianças merecem a primeira consideração. compulsão a tomar banhos e enurese. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. choro imotivado. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. mas no fato da exploração por um adulto. isto é. 3. 24 . não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. O abuso sexual é a forma mais oculta. Para definir estas instruções como abusivas. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. Fascinação erótica por crianças. Falta de controle dos impulsos. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. põem a criança em extremo perigo físico. A sua necessidade de castigar. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. com apenas relações superficiais e transitórias. A criança não é vista como tal. A sexualidade. cronicamente anti-social. O estuprador é criminalmente um sociopata. culpa. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. e o seu pobre controle de impulsos. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência.vítimas. autismo e/ou perda da auto-estima. inquietação. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças.

O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. educação e cuidados especiais. pelo menos ao primeiro grau. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. 6. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. A criança precisa de amor e de compreensão. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. Tem direito a alimentação. confundindo masculinidade com poder. Relações breves. de paz e de fraternidade entre os povos. ou sem meios de subsistência. 5. Culpa e traição. E as crianças sem família. culpa. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. desde o seu nascimento. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde.4. Medo e poder. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. sexo. religião ou língua. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. A criança. depressão. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. recreação e assistência médica adequadas. em condições de liberdade e dignidade. em quaisquer circunstâncias. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. 25 . Não só o coito pode traumatizar uma criança. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. Deve ser criada num ambiente de amizade. habitação. autismo e perda da auto-estima. Fugas e inseguranças. tais como. isto é. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. enquanto ser humano e cidadão. raça. física ou mentalmente incapacitada. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. mas no fato da exploração por um adulto. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador. tem direito a tratamento. Não importa cor.

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um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. doença de Von Willebrand. de estrogênios. e dominante. -Quantidade de 20 a 80 ml.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. sarcoma botrióide e tumores anexiais. púrpura. o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. sangramento endometrial disfuncional. DIP. presença de corpo estranho. hemorragia disfuncional. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. Etiopatogenia na adolescência: . Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). traumatismos genitais. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. Hipo ou hipertireoidismo. 4. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. 27 . Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. leucemias. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. Quando um local se cura. sendo o primeiro bem mais freqüente. Mal-formações do aparelho genital. 2. tais como abortamento e gravidez ectópica. hemorragia uterina endócrina. -Intervalo de 23 a 35 dias. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural.SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. Tumores uterinos. 3. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. O tecido demonstra intensa vascularização. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. não só pelo crescimento excessivo. com glândulas justapostas e extrema fragilidade. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional.

visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. doenças hepáticas ou renais pré-existentes. sangramento excessivo anterior. pressupor abortamento em curso. 5.Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. exercícios físicos extenuantes. um comprimido de 8 em 8 28 . Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. coagulograma. suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico. nem o hemograma. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. T3. ou mesmo doença hemorroidária. sangrante ou gravídico. 6. serão tratados com suporte psicológico. uso de: contraceptivos orais irregularmente. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo. exoftalmia. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. fáscies de Cushing. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. da uretra. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. edema de membros inferiores e/ou palpebral.Insuficiência renal ou hepática. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente. T4 e TSH. a história. Exame ginecológico: . reasseguramento da paciente. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. Pacientes com hímen íntegro. . DIU. a pequenos ferimentos ou exodontias. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central. FSH. 500 mg. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva. LH.Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual). Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados. . A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. porém não é exame obrigatório.

reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão. que deverá ocorrer. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica . o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. Após o próximo sangramento. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens. 2 vezes ao dia. Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. . SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. A partir de então se repete a progestina ciclicamente. . não sendo este porém o nosso tratamento de escolha. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento. em média. esta será a terapia de escolha.horas ou Piroxicam. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente.O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente. 29 . comprometem o hemograma. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. a fim de assegurar efeito terapêutico. um comprimido até de 12 em 12 horas. 5 dias após a parada da medicação. por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado. que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). durante 5 a 7 dias. na grande maioria das vezes. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes.

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31 . desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. a baixa estatura. infecções. em 25% dos casos. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão.independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. como por exemplo. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. ocorre aos 6 a 7 anos. Adrenarca prematura. hidrocefalia. os eventos endócrinos são normais. Assim. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. A idade do início. ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. cisto aracnóide. tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). traumatismo cerebral. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Uso de medicações contendo estrogênios. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética. Sindrome de McCune Albright.PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta). CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. Doença orgânica do SNC: tumores. em cerca de 50% dos casos.

causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou. com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. existência de outros casos na família.Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados. 32 . hirsutismo. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. ou distúrbios como encefalite. testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. Idade da menarca da mãe. É autolimitada e de caráter benigno. internação anterior. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. Na síndrome de McCune Albright. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). índice de Apgar. meningite. altura dos pais. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem. desenvolvimento psicomotor. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. trauma cerebral ou abscesso cerebral. geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. ainda. que passam a apresentar atividade autônoma. Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. Os níveis de DHEA-S. Além disso. a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. Esta Síndrome decorre. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. Antecedentes pessoais: tipo de parto. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. em grande proporção representadas por tumores do SNC. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. traumas e doenças do SNC. provavelmente. Exame Físico: Peso e altura Acne. por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes. antes da puberdade.

tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico. Dosagens hormonais. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal. Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central.Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. determinar os volumes ovariano e uterino. que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. tamanho do clitóris. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner). Hormônios tireoideanos TSH. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini. pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. otimização da altura final. além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. bem como sua morfologia. O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. Medicação de escolha: 33 . como a adrenarca ou telarca precoce. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. T3 e T4. orifício himenal. a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. presença de secreções ou sangramento. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. daqueles casos com doença de maior risco. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético.

2. MURAN D. com aumento de peso e formação de estrias. 42(2): 122 129. 6. Metab.L. Chalumeau M et al.ANDRADE H.H. Ginecologia Infanto Juvenil. Bras. . and Outcome. Treatment. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. In : DECHERNEY A. inclusive na Síndrome de McCune Albright. Endocrinol. 34 .H. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis.652-655. Efeito colateral: ação glicocorticóide. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. Possui efeitos glicocorticóides importantes. reações máculopapulares. LEE P. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar. Appleton & Lange. et al.C. Pediatric & Adolescent Gynecology. BORGES M. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701.A. PERNOLL M.. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura. 28(4): 901-916. 5. com ação antiandrogênica. como periférica. urticária e abscessos no local da injeção.1998. axilarca e suprimindo a menstruação. 3. 2000.L. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana. Rio de Janeiro : Medsi. Referências bibliográficas 1.S.M. N. 1 ed. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. 2002. Arq. VO. 4. 109(1): 61-7. Puberdade Precoce. Pediatrics . Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. 21.. Reduz a telarca. em duas doses diárias. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. cap. Endocrinology and Metabolism Clinics. 205-209. In : MAGALHÃES M. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central. entretanto não atua na estatura final. East Norwalk. HISSA M. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. p. 1994. 1999.F. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM. 8th ed. Atuam na velocidade de crescimento. 1998. p. Não atua na estatura final.

35 .K. São Paulo : Manole. FEMINA. GLASS R. SEABRA M. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. 8. 1 ed. p. 10. 97-112. SPEROFF L.C.479-518. In : ______.J. 4 ed.G. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. cap. Ginecologia Infanto-Juvenil. TEIXEIRA R. 1998. TOURINHO E. VASCONCELOS R. Estudo clínico.H.C. 22(5): 323-332. Jornal de Pediatria. 71(1): 36-40. p. . 1991. Rio de Janeiro : Medsi.M. ANDRADE H.M. 1995. 1994. 9. et al.H... PÓVOA L. 13. cap. In : MAGALHÃES M. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico.L. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade.C.7.S. KASE N.13..

cirurgia. fibrose cística. artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. Diabete. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia. hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. irradiação. desnutrição e endocrinopatias não tratadas. hiperprolactinemia. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. doenças sistêmicas graves. FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo. infecção. FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. deficiência do hormônio de crescimento. 36 .

HISSA M. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. 37 . T3.S. 1999.Síndrome de Turner XY . deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero.A. Exames Laboratoriais: Colher. 2002. 6. Endocrinology and Metabolism Clinics. prolactina. no ambulatório. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Bras. Metab. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. 1998. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal. . 1994. East Norwalk. PERNOLL M.ANDRADE H. 28(4): 901-916. Ginecologia Infanto Juvenil. In : DECHERNEY A. 21.C. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente.. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner. Mosaicos pode haver várias combinações. 2000.652-655. Arq. Endocrinol. 42(2): 122 129. and Outcome. Referências Bibliográficas 1.H. Chalumeau M et al. FSH. p. Treatment. de modo seqüencial. 2. p. N. 3.Insensibilidade androgênica incompleta.F. 8th ed. cap. Rio de Janeiro : Medsi. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. 1 ed.H.M.. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. 4. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea. Pediatric & Adolescent Gynecology.Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. normalmente está inferior a idade cronológica.1998. material para citologia hormonal. Dosagens séricas de: LH. 205-209. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. et al. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia. MURAN D.L. Cariótipo: XX . Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. In : MAGALHÃES M.L. BORGES M. Appleton & Lange. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. ao esquema estrogênico. 109(1): 61-7. pode ter ou não virilização. Pediatrics . LEE P. 5. Puberdade Precoce.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO . Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial.

pubarca. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. duas vezes ao dia por duas semanas. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. 38 . uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. realizase tratamento cirúrgico. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. Sua etiologia é desconhecida. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida. telarca. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos. sendo mais comum na raça negra. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. sarcoma botrióide e outros tumores. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. A melhora pode levar 4 semanas.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. condiloma e carúncula uretral. corpos estranhos. entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. avermelhada na região do meato uretral. Ao exame observamos uma massa anelar. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. ou seja. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal. Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária. estirão do crescimento e menarca. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa.

Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. repouso e antinflamatório. tensa e sensível. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. O hematoma manifestase por uma massa arredondade. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. equimótica. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias. que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. 39 . Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento.

40 . Quando irritação extensa ocorre. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. Artes Médicas 1994. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. 2. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Magalhães. Referências Bibliográficas 1. Se existe infecção severa. Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. Moore. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. sem penetração vaginal. Maria de Lourdes C. 4. Selmo e Martins. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. 5. Luiz Carlos. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. que é mais bem realizada sob anestesia geral. antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. Viana. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. 3. Andrade. Pernoll April 1994. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. Durante o exame pode-se notar edema. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. o por fricção do pênis na vulva da criança. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. Geber. Madalena Ginecologia ed. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. Em outros casos. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. MEDSI 1998. M. MEDSI 1998. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Heloísa Helena S. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. Decherney & Martin L.

LEE PA. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local. PERNOLL M. 8th ed. 2. Medsi. Ginecologia Infanto Juvenil. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. Appleton & Lange. 1994.L. fazer abertura com material de ponta romba. MURAN D. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea.M. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua. MAGALHÃES M. Penfigóide cicatricial infantil (Raco). SANFILIPPO JS. Líquen escleroso. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio. ocasionalmente.C. 1999.H. massageando o local. DEWHURST J. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional. 3. East Norwalk. se houver sintoma a separação é aconselhável. durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria. MURAN D. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment..L. retenção urinária e. Guanabara.deficiência de estrogênio. Rio de Janeiro. embora devam ser esperadas recorrências.ANDRADE H. Rio de Janeiro.H. sob sedação. Pediatric & Adolescent Gynecology. por no máximo 15 dias consecutivos. . apenas uma vez. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. Inflamação devido ao abuso sexual infantil. à noite. 41 . 1998. Referências bibliográficas 1. infecção do trato urinário. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário.S. 2. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. In : DECHERNEY A. entretanto.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. principalmente quando a coalescência é parcial.

pH baixo (< 4. (+). Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. Há maior exposição às fezes e urina. má higiene após evacuação. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. diminuindo. logo não há produção de ácido láctico. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. facilmente traumatizadas e infectadas. cor esbranquiçada. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico. A vulva e mucosa vaginal são finas.5). Nestes casos não há odor ou prurido. ácidos orgânicos . mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. por outra criança. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. Recém-nascida . Vulvite: reação inflamatória mais externa. sendo 75% de causas inespecíficas. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. diaminas ausentes.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. assim como na adolescência. característica mucinóide consistência flocular. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. sem glicogênio. pH < 4. Mylene Castelo Branco. células vaginais descamadas. normalmente. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. envolvem os tecidos vulvares e vaginais. componente seco: raros leucócitos. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. 42 . ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la.ácido láctico. o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. bastonetes gram. aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa.5. Secreção vaginal fisiológica . Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. portanto. ácido da mulher adulta.Quantidade mínima.VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli. na vulva.

como estresse em época de provas. por contato sexual. em geral. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. O pH de 6 a 7. Agentes químicos: sabonetes.5 da criança. além do uso de roupas justas e de material sintético. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. ou aumento de eliminação de açúcar na urina. outros alêrgenos. Fatores neurogênicos. por mais de uma hora em assento sanitário. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. Na adolescente. observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. (aguda ou crônica) e com a faixa etária. Infecção respiratória. ardor e prurido. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros). Em crianças. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas. Infecção do trato urinário. ou por contato genital íntimo. nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos. corantes artificiais. medicamentos. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. desodorantes íntimos. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas. Corpo estranho na vagina. Razões de natureza psicológica. menores de 10 anos. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. Infeção de pele. apresentando período de melhora e de exacerbação. Em recém-nascidas. não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. predomina o fluxo vaginal abundante. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. nas quais acumulam-se secreções. Em meio externo. não coincide com pH ideal para o 43 . Neoplasia vaginal ou uterina. purulento. Na infância. mais intensos nas mulheres do que nos homens. o fluxo é abundante. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. É raro. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. Deve-se afastar diabetes e anemia. sabão ou amaciantes de roupas. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. Invasão de vagina por parasitose intestinal. por algumas horas na urina. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos.

Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. métodos contraceptivos utilizados. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. avaliar presença de hiperemia. número de gestações anteriores. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta). relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. pode ser feita de forma indireta. flora bacteriana e patógenos específicos. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. edema e escoriações da vulva. na criança e adolescente. menarca. coxas flexionadas e pernas em abdução. Início e característica das secreções vaginais. quando o hímen já tem maior elasticidade. tem características próprias. acinzentada. exceto se houver solicitação contrária. queixas do parceiro.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. Nas recém-nascidas ou nas crianças. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido. a responsável acompanha o exame. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. ambiente familiar. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade. é diversa. Escoriações vulvares. A clínica de Gardnerelíase. que é de 5 a 5. Obs. para excluir corpo estranho ou tumor. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. Mínimo desconforto a prurido intenso. porém como a tricomoníase.pode confundir com infecção urinária baixa. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. nível de escolaridade. homogêneo. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. bolhoso e de odor desagradável. masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel. Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária. dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. outras queixas que não as ginecológicas. voluntário ou não.5. uso de vermífugos. podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada. ampla variedade de bactérias. presença ou não de prurido ou odor fétido. A forma de transmissão é pelo contato sexual. Inspeção: paciente em decúbito dorsal. diplococos gram negativos 44 . restos celulares. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar.desenvolvimento do agente. células inflamatórias. Disúria . A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes.

solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses . Corada pelo Papanicoloau . faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina . Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho. contendo ou não anti-sépticos. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. banhos de assento em água morna. flora mista. fabricadas com fio de algodão. o que sugere cervicite herpética.5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. 2-3 vezes ao dia.Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas).Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados. mais freqüentemente.intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. Cultura de secreção vaginal . pneumococos etc Fita adesiva . Vulvovaginite micótica: 45 . pelo exame direto ou corado. estafilococo. Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes. proteus. Corada pelo Giernsa . Roupas soltas. HPV. por 7-10 dias. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. já temos o diagnóstico. tais como: Klebsiela. herpes e raramente clamídea. hifas e esporos de monília. em tubo de ensaio. Clue cels sugestivas de gardnerella. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças. e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro. multinucleadas.São de menor uso. lactobacilos.5 pH > 4. cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas.Ideal para gonococo e clamídea. de secreção vaginal. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. Torna-se desnecessária quando. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal .Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal.Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. pH < 4. shigela.

Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. porque muitas vezes seus pais. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. vaginal. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica. Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. transplacentária.Dose única: tioconazol . DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. ou por contaminação indireta. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico.Duração de 3 a 7 dias: nistatina. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. com medo de perdê-lo. ocultando o encadeamento epidemiológico. por secreções do colo uterino. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. mas também. abuso sexual. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. adquiridas in útero ou durante o parto. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única. cetoconazol. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g. Na infância ou adolescência. durante 05 dias. e no pós natal. perianal ou genital.Tratamento local: . no período pré-natal. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). Tratamento sistêmico: metronidazol. durante 07 dias. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. miconazol. 46 . clotrinazol. tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h.

Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. Medical Clinics of North America. W. Saunders Company. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach. BRAVERMAN. ou não bem esterilizadas. 4. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). Impossibilidade no atendimento. PK.B. 4. Referências Bibliográficas: 1. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. como por exemplo. vol 2 No. July 2000. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. A progesterona parece ser um fator protetor. Philadelphia. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. L. Clinics in Family Practice. coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. (uso de drogas. Saunders Company. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. Relações sexuais durante a menstruação. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST.B. dec 2000. EYLER. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. 47 . tatuagens. 2. sem permissão dos pais ou responsáveis. nos dois primeiros anos após a menarca.Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. acupuntura). AMADOR. culpa e preconceitos associados ao exame clínico. vol 84 No. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. Vergonha. W. Philadelphia. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. AE.

Maria Angelina S. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. Medeiros. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito.AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros. Para outros autores. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 . As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. de profilaxia prévia. portanto. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco. A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista.

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

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AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

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(OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. incapacitante. Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. 6 meses da data da cirurgia. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio. Vasodilatadores em situações de emergência. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. Supervisão rigorosa com ECG. no momento do ato operatório. cardiopatias. podendo. Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. no mínimo. no entanto. com história pessoal ou familiar de pneumopatias. Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes. com limitação. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. porém. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. sem ser. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico. Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão. Risco III: paciente com doença sistêmica grave. Suporte em UTI no pós-operatório. coronariopatias. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia.

2. se comparadas a uma paciente hígida. elevação de MMII quando em decúbito. exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. 30 min antes do procedimento. se necessário. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. ou endovenosas hospitalarmente. se necessário. substituindo-o por heparina 5. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. TVP (trombose venosa profunda) prévia. Suspender o uso de álcool. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. com mais de 40 anos de idade. se possível.000 UI S. inatividade e infecções). Medidas físicas: deambulação precoce. Uso de drogas sedativas. do ponto de vista pulmonar. Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. em casos de doença refratária ao medicamento oral. Associada a gentamicina 80mg E. Uso de drogas broncodilatadoras.. varizes. 54 . Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição. V.Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. V.000 UI S. quando necessário. durante o período em que a paciente continuar internada. Descartar ou tratar doenças infecciosas. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. trazendo-o ao peso ideal. V. V. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia. C. Ampicilina 2g E. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. 8/8h até seis horas antes da cirurgia. com heparina 5. 2h antes do ato e de 12/12h. ICC. C. Uso de fisioterapia respiratória. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente. principalmente. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. Proceder profilaxia da mesma. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade. associada a gentamicina 80mg E. uso de ACO. caso ela precise. atelectasias e pneumonias. meias compressivas. 5 dias antes do procedimento. Vancomicina 1g E. podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. Diminuir o tempo cirúrgico.

assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . principalmente. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. no pós-operatório. caso seu quadro clínico esteja descompensado. sempre que possível. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides. Evitar distúrbios metabólicos. C. utilizando insulina regular. conforme esquema abaixo. e a libere para a cirurgia. período aonde acontece a maior gama de complicações. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. vasos periféricos e coronarianos). Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. Manter glicemia menor que 200mg/dl. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico. rim. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. Nos casos de Diabetes insulino-dependente. promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. de tal forma que. uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. S. C. Pacientes anêmicas: 55 . S. em optando-se pela cirurgia. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. assim como. Realizar a cirurgia pela manhã.

deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. 5 dias antes.Nestas pacientes deve-se. Em cirurgias de emergência. Corticosteróides 7. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. desde que as pacientes estejam sintomáticas. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. 4. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. C. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. Nos demais casos. há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. o que pode comprometer a cirurgia. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. o que poderia comprometer o procedimento. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. Preferencialmente por via oral. Cardiotônicos 4. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. M. 3.). investigar a causa do processo anêmico. São eles: 1. 56 . complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal. quando houver intolerância ao ferro oral. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração. 2. Broncodilatadores 5. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. tratando-a. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. 3. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas. Anti-hipertensivos 3. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. ginecológicas uterina. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção.6 mg S. parenteral. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. 5. Anticonvulsivantes 6. Betabloqueadores 2. evitando-se as transfusões sanguíneas. C. inicialmente. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl.

sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. na noite anterior à cirurgia. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital. já na sala de operação. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente. assim como do mesmo. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. duração. Consentimento informado. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. etc). assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia. Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). uma vez que em cirurgias pélvicas. devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. 57 . presença de sangramentos. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. etc). Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. tipo de anestesia. há um risco de manipulação. durante a indução anestésica. utilização de sondas. cateteres. Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia.

2. histerossonografia ou histerosalpingografia). 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio. sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão.HISTEROSCOPIA .TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros. idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. 4.OCI). 3. Câmera: de tamanhos e formas variáveis. Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som. podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom. Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. 58 . Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. porém de alto custo. sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos. jejum ou internamento hospitalar. HTI ou xenon. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. bainhas. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. Época de realização do exame: a Idealmente. a 1 fase 1. tesouras. que dispensa exames pré-operatórios rotineiros. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. esterilizáveis e compatíveis com o monitor. 6. pois há: Melhor cervicoscopia. Monitor: televisores de boa captação.

solúvel em sangue. com pressão constante e não exagerada.9%.:pacientes com doença valvar). ).excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. Meios de distensão: CO2 . em uso de anovulatórios ou em casos de urgência.5%.6 histeroscopias diagnósticas . que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga. glicina 1. manitol e soro fisiológico 0.2 irritação do nervo frênico com ombralgia. Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0. condições de luz e visibilidade ótimas. sangramento e perdas hídricas.7 OCI. com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais . Em mulheres na pós-menopausa.2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor.V. dada a baixa incidência (0. 1g.9%. o exame deve ser realizado na 2 fase para 1.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1. a 59 . Para investigação de infertilidade. logo após o sangramento. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas. Para ablação endometrial ou miomectomia. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível.Ausência de muco intra-cavitário. Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI. por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina.2. Assepsia: vulvar. de alta miscibilidade com o sangue.3% a 3%) de infecções nas 4. E. de baixo custo e mais acessíveis. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 . São biodegradáveis.9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio. Líquidos de Baixa Viscosidade . Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg. sorbitol. Gravidez descartada. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza. Já nas histeroscopias cirúrgicas. vaginal e do colo. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex.5. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica. Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. porém são condutores elétricos (SF 0.dextrose 5%. É inócuo. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia.

No estudo do endométrio. muco intracavitário. Na retirada do aparelho. valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. são biodegradáveis. sendo bem aceita pelas pacientes . Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. vascularização e quantidade de vasos. o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. No sangramento. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. Hyskon. No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. Não forçar passagem pelo OCI. não são condutores. diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. Quanto à morfologia uterina.Líquidos de Alta Viscosidade . avaliar o aspecto e relevo da superfície. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. aderências ou má-formações. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. cor. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. tipo e quantidade das glândulas. Em úteros de flexão acentuada. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . com metabolização hepática. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. ANESTESIA: Na maioria das vezes.dextran 70. junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. Possuem boa visibilidade. Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados. No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos.

Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. com material de oxigenação. em cada lado do útero. CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 .5 cm da linha média. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal. INDICAÇÕES. aspirador e medicamentos de urgência. seus riscos e possíveis complicações. no fundo 2 de saco posterior. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina. 16 e 19 h).7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente. é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos. 13. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente.2. proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 .2% sem vasoconstritor). deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11. 02ml no ligamento útero-sacro. 1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1.Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial.

DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). metroplastia. 10 de fertilização in vitro (FIV). O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo. Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento. vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1. embolia gasosa e infecção). Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas.líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. 62 . foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. ablação endometrial. Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas.

2002 Jun 10.Cittadini E. 103 (1): 68-71. Durand D. Endoscopy for contraception.Garry R. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Duffy S. Jan 29. Tratado y atlas de histeroscopia. Manchanda K. Takkar D. Acta Eur Fertil 1990. A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection. Am J Obstet Gynecol 2002 May. 6 . 10 . Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy. São Paulo: Artes Médicas. 5 . Moroney M. 1990 . Richardson R. 8 . Montanari R.Referências Bibliogáficas 1 . Parkin e cols. (4): 776. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind. 1992. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. Fertil Steril 1999. 9 . 320 (7230): 279-82.Bhattacharya IM. Hasham F. Albuquerque LCN. Bournas N. 1997. Br J Obstet Gynecol. 65 (2): 305-9. placebo-controled trial. Perrino A. J Gynecol Suy. 186 (5): 876-9. Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. Broadbent M. Windrim RC. O'Connor H. Magos A. 3 .Kremer C. BMJ 2000. LasalaG. 207.Nagele F. Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecológica. 4 .Thomas JÁ. 7 . 2001. Dessanti L. 601. 8 : 1-9.Kriplani A. Feb.Donadio N. Nath J. 63 .Labastida R. Salvat Editores. Cigarini C. 1 edição. Leyland N. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation. 71. Barcelona. Cameron DE. Sartori F. Fertil Steril 1996. 2 .LaSala GB.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

exemplo: parto normal.INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados. exemplo: mastectomia.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. por sua elevada incidência.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. hospitalização pré-operatória. na orofaringe e no trato gastrintestinal. vulvectomia. bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. 64 . Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. cisto de ovário. na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. cesárea eletiva. exemplo: histerectomia total abdominal. contaminada e infectada. A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. ETIOLOGIA Em geral. Potencial de contaminação menor que 5%. extração manual de placenta. ooforectomia. histerectomia vaginal.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado. em limpa. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro. dissecção venosa etc. o agente etiológico pode variar. potencialmente contaminada. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. a pele do paciente. Potencial de contaminação 10 a15%. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar. Os principais fatores são: as mãos do cirurgião. (a) Cirurgia limpa . A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. Porém. membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. aumentando a morbimortalidade. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica. de acordo com o grau de contaminação. salpingectomia. histerectomia subtotal. na ausência de supuração local. (b) Cirurgia potencialmente contaminada . os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele. cuja descontaminação seja difícil ou impossível. (c) Cirurgia contaminada . facilmente controlados pelos cirurgiões. A ferida cirúrgica pode ser classificada. nas que ocasionalmente provocam as infecções. que habitam a pele e a nasofaringe.

25% e o permanganato de potássio 1:10. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. porém. que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. que poderá ser tratada posteriormente. O açúcar. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele. em que não há a exteriorização de pus pela ferida. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano.000. in vitro. Pode-se usar. ou por processos profundos. a infecção compromete todos os planos da parede. Freqüentemente. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. o que resultará em hérnia incisional. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. mas a sua ausência pode não excluí-lo. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. O ácido acético a 1%. Em alguns casos. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. meios radiológicos e de imagem. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. Além do baixo custo. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. é bactericida para o Staphylococcus aureus. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. têm sido utilizados com bons resultados. Quando diagnosticada. e (3) os mecanismos de defesa do paciente. tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. hiperemia e flutuação. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. (1) microrganismo infectante. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. Escherichia coli. ainda. o hipoclorito de sódio a 0. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos.Resumidamente. além do açúcar. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias.

manipulação cirúrgica de repetição etc). levando à gangrena. portanto. diabete. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. leucopenia. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. da ferida cirúrgica. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. 66 . anemia aguda ou crônica. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. Infecção não comum. em associação ao tratamento local das feridas. fasciíte necrotizante. uso de corticóide. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. neoplasia. a não ser com o intuito de irrigação. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. após amplo debridamento. Gramnegativo e anaeróbio. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. em princípio. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. deve ser reservada aos casos graves. justificando-se. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. Sua indicação. (2) virulência da bactéria. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. quer com antibiótico. quer com soluções anti-sépticas. desnutrição. obesidade.apresentam indicação para seu uso. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. músculos e outros tecidos. Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. mas de extrema gravidade. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica.

E. Médica e Científica. FERRAZ. SALLES. Normatização do uso de antimicrobianos. FERRAZ.C. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. SANTOS. 2000. 494-502.A. J.O Staphylococcus aureus. PÉRET. diagnóstico e tratamento.I. O.D. 267-277. N. In: FERRAZ. 1997. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.C. 5. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 2. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.M.. o que a torna IDEAL para a profilaxia.M. et al. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. RABÊLO..M. 307-343.M. 389408.. 1987. Como são mais ativos contra S. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. Referências Bibliográficas 1.. 4.R.N. Médica e Científica.M. A. 2..L. BACELAR.C. 1. E. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. E. Infecções hospitalares: prevenção. In: LAGES. 1993.. In: FERRAZ. Além disso. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas). C.ed. J. p.ed. 1997. p.F. U.. Médica e Científica. 3. T. FERRAZ. In: ZANON. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos. Infecção em cirurgia. Infecção da ferida cirúrgica. 1997. LEMOS. E. U. Antibioticoprofilaxia.C. NEVES. J. Infecções hospitalares tocoginecológicas. p. A.S. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS. 6. A. BARBOSA. 345-352. ZANON. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica.M.B. Médica e Científica. E. FERRAZ. Médica e Científica. p. p. AMADO. J.M.A. F..B. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Streptococcus pyogenes. Parte B Infecção puerperal.J. Infecção em cirurgia.A. In: FERRAZ.F. Antibióticos. E. Infecção em cirurgia. 67 .

infecção simultânea.Todas. Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica. neutropenia. cirurgias no trato genital. porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário. Infectada . exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. além de reoperação em cirurgias limpas. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia. A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . 68 . Potencialmente contaminada .ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. corpo estranho ou víscera perfurada. Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa . Potencialmente contaminada . sem trauma penetrante e/ou inflamação. pacientes com dois ou mais fatores de risco. Contaminada . Infectada .Procedimentos que envolvam feridas contaminadas.Cirurgias mamárias em condições ideais. tecido isquêmico. tabagismo. cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa. Contaminada .Cirurgias com drenagem aberta. Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia. ou quando a infecção representar conseqüência grave.Imunodepressão.Utilização do antibiótico de forma terapêutica.Todas. presença de pus.Cirurgia no trato urinário com cultura positiva. Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida. DPOC. com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada.

3. Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Esquema alternativo. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1. 2. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E.Pacientes alérgicas a cefalosporinas. 3.Esquema utilizado na MEAC.Esquema alternativo. 2.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 .Esquema utilizado na MEAC. 2.

no centro cirúrgico. departamentos e cirurgiões. um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. hospitais. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. A incidência de IFC varia entre cirurgiões. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente. A IFC. estratificada por seu potencial de contaminação. ser comparadas entre hospitais. 70 . Assim. por exemplo). é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas.3. com as devidas ressalvas. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). idade. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica.). etc. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas. está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. As taxas de IFC podem. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. em média. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. de mortalidade do paciente cirúrgico. podem ser melhor avaliados.

a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos. não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico.para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado. duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos. devendo ser substituídos sempre que necessário. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. cobrindo todo o cabelo. Máscaras e gorros . Luvas .Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena). A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). em torno de 3 minutos. é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas. mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. Todavia. Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória. Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas.deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. Recomenda- 71 . Vestuário . esta se refaz rapidamente dentro das luvas. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. Escovação . no sentido de evitar este tipo de contaminação.tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica.considerando que. Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça. Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória. mas não se altera com o enxágue das mãos. é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. Campos estéreis . Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. mesmo estando úmidas. a utilização de mesas de Mayo. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório. estabilizando-se a partir do quarto minuto. não possui uma ação prolongada intra-luva. Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica . recomenda-se.os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica.

a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. Assim. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. Escove bem as pontas dos dedos. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. até 3 cm após o cotovelo. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual. mesmo em hospitais escola. Caso exista drenagem de secreções ou sangramento. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória .a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia. Recomendamos. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. Descontaminação do campo operatório . Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos. sem curativos. maior o risco da IFC. o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante. Medidas pós operatórias Curativos . Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear. Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Portanto.se. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica. portanto. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. Enxagüe em água corrente. 72 . Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos. Após este período pode ficar aberta. com fricção suave. terminando 3 cm antes do cotovelo. na menor extensão possível.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. O álcool exerce efeito bactericida imediato. deverá ser trocado sempre que necessário. Enxagüe as mãos e os antebraços. recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados. impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Banho pré-operatório . Esfregue o antebraço com movimentos circulares. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia.

73 . As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5). Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente.Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente. Enxagüe o anti-séptico. Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço. Enxagüe o anti-séptico. Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril.

seguido do carcinoma de mama (1). Além dos eventos de congestão. a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior. como 74 . O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping). As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. Entretanto. existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3). embora devendo ser realizada antes da concepção.3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0.5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal. PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0.45 por 1000. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. através de citologia cervical. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. assim. a associação da neoplasia com a gravidez. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez. imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau. Logo. A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. hipertrofia e edema. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l. incluindo coleta endocervical com escova. evitando. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal. como o agrupamento de células com núcleo grande. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada. com ação dilatante.CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço.

com média de 1/770 gestações (7). após nova avaliação no puerpério. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. Contusão. o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização. embora algumas escolas preconizem a cesárea. ou seja. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. Hoje. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. A ulceração. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). Laceração. composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. aparece distrofia cervicovaginal difusa. ou seja. Em relação a conização. são descritos quatro tipos de lesões: a. Áreas amarelas. Após confirmação anátomo-patológico. fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. d. para afastar invasão estromal. com as modificações ao nível cervical. até o estroma. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. Não há contra-indicações para o parto vaginal. definida pela separação linear dentro do epitélio. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). NIC A incidência aumentou nos últimos anos. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. 75 . não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas. c. a não ser por indicações obstétricas. para instituir um tratamento após o parto. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. caracterizada pela presença de petéquias. sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). associadas com as bordas de laceração. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. devido ao benefício da colposcopia. pela ausência do epitélio cervical original de cobertura.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). ou profunda nas criptas. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. aborto espontâneo e parto prematuro (9). A gravidez. Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical. Ao se deparar com um NIC na gravidez. No puerpério tardio. de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. b. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. doença residual. Portanto. para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. Imediatamente após o parto. com biópsia de lesões suspeitas.

estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas.cistoscopia e sigmoidoscopia. O corrimento. Nos outros estádios. devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. do contrário. A conduta dependerá. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 .CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. essa pode ser considerada. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. 2º) Se o feto for inviável. O exame retal pode evidenciar propagação. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. ou auxiliado pelo colposcópio. sintomas observados em muitas gestações. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram. difícil de aferir na gravidez. Para muitos autores. inclina-se a radioterapia externa. ignora-se o mesmo. nos estágios I até IIa. dificultando uma análise correta dos números. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. Quando o feto for maduro. Em algumas estatísticas. é acentuado o endurecimento do órgão. todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. muita vezes fétidos. Nos estádios I e IIa. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. seguida ou não de radioterapia. Nos outros estádios. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs. não são afetadas pela gravidez. mascarando o diagnóstico. a procura de lesões sugestivas. então. Se necessário. com inspeção do colo. do desejo da paciente. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. induz-se o parto após o óbito fetal. a olho nu. Ao toque. Por isso é muito importante o exame clínico. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. Na primeira metade da gravidez.

seguramente. apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. metaplasia e anaplasia dos epitélios. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. assim como conseqüentes riscos de infecção. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0. com repercussões gerais praticamente nulas. hiperplasia. hemorragia. 77 . Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas.5 a 3% das gestações. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. durante um período de três semanas. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas. Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. assim como outras teorias. particularmente entre 27 e 32 semanas (11).em mulher jovem é mais invasor que em idosas. corioamnionite. é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. ulceração e distocia. infecção e deiscência da episiorrafia. aumento da vascularização. O que se sabe. evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto.

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1% (4). Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. porém. podendo implicar novas definições (2). tumores mais avançados em grávidas. quanto deste em iniciar a investigação. entretanto. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. depois do câncer genital (cervical uterino). aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. Em relação as 79 . com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica.CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. encontramos freqüências que variam entre 1. pois envolve desafios terapêuticos. há uma tendência a ignorá-lo.6 a 2. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. bem como a associação entre câncer e gestação. King e colaboradores (7) encontraram. por sua vez. é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro. No Brasil. INCIDÊNCIA A associação é rara. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor. cada vez mais. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. pois o câncer de mama está atingindo. As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. Mesmo quando um nódulo é descoberto. sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5). consistente com este estudo. sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária.

O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. indolor. mas ser terapêutica nos casos dos cistos. com a retirada de todo o tumor. É clássica a citação da rejeição do leite. devendo-se preferir a biopsia excisional. de preferência com anestesia local. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. Em lactantes. além da própria faixa etária. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11). O estriol. cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. como são as das gestantes e nutrizes. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. será detectada a malignidade. embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). posteriormente. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. Além disso. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. A mamografia é de uso restrito nessa condição. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. o resultado negativo não descarta malignidade. a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. restam dúvidas a este respeito. quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. devendo-se prosseguir as investigações. ou seja. A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. estas especialmente em localizações centrais. não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. A 80 . a incidência de câncer de mama na gestação é rara. A irradiação é desprezível. Em relação a prolactina. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. mesmo assim. que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas. porém ainda não conclusivos. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas.mulheres. sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12).

pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta.19). frente aos possíveis efeitos teratogenicos. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. (décimo quarto até a oitava semana) (15). TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. Por essas razões. A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). 81 . assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. deve ser considerada a interrupção da gravidez. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. o esquema CMF (ciclofosfamida. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. de preferência com aceleradores lineares. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. em contraste. Se a paciente desejar continuar a gestação. mesmo com axila negativa. Se for indispensável neste período. mesmo no segundo ou terceiro trimestres. a radioterapia deverá ser feita após o parto. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese. Não é recomendado durante a gestação. muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. mesmo com proteção. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). Pacientes com tumores maiores que um centímetro. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16).tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). Entretanto.

acredita-se que possa reduzir o risco. mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. independente do tempo de amamentação. É prudente evitar a gestação neste período. principalmente o espaço interviloso. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. Em quase 50% das grávidas. o prognóstico é semelhante a não gestantes. devido a maior ocorrência de recidivas. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama. é importante. Ao contrário. como relataram Silva Neto e colaboradores (20). para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. Os índices de aborto. dados na literatura variam entre dois e três anos. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. porém. idade materna ou idade gestacional. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. 82 . se positivo. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. possivelmente pelas mesmas razões. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. Quando a axila é negativa. só melanomas. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores. Na gravidez. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. apresentam pior prognóstico. no entanto. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. Em duas situações. O exame microscópico da placenta.

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causada (1. por contaminação (3) durante o parto. estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. (1. sendo observadas na região vulvar. 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . 2) aeróbias. determina manifestações clínicas muito mais (2. eletrocauterização. Podofilina. os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados. uma a três vezes por semana . (2. Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente . Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. citológica (2. 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . O tratamento é feito com medidas de higiene local. anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. é muito pequeno. O primeiro episódio da infecção herpética. c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual. Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. optamos pela cesariana . portanto não é indicação de cesárea . b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica.COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. deixando-se um (1. 3) 90%. 2. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. perineal e perianal. 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . além do colo de útero. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. existirem lesões grandes. O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez. ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) . provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. Se no momento do parto.GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. criocirurgia. 3) e colposcopicamente . 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . 84 . Portanto. banhos e cremes com (2. Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. possivelmente pela perda da vascularização. 5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) .

que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem.Na primo-infecção herpética. como banhos locais. O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. disúria e retenção urinária podem ocorrer. adenopatia inguinal dolorosa. disseminação do câncer. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto . 3) . clitóris. 3) semanas . 3) cultura e PCR . grandes lacerações e roturas vaginais. A ocorrência da forma primária. embora rara. recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. II. febre. após período de incubação de 3 a 6 dias. O risco de contaminação fetal é de (2. 2. anestésicos tópicos e analgésicos. freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. No caso de rotura das membranas. Menos (1. 2. Na primo-infecção. A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. Nas formas recorrentes. O tratamento preconizado é o de medidas gerais. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas. Mal estar geral. nevralgia ou hiperestesia na região genital. mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. fúrcula vulvar e colo uterino. O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. restrição de crescimento intra-uterino e (1. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . 2. na gestação. 4) raro a associação com gravidez . os pródromos da doença são representados por ardor. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente .VAGINITES: a) Candidíase: 85 . onde posteriormente surgem pequenas pápulas. A via de parto deve ser definida de forma individualizada. O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. aciclovir tópico pode ser utilizado. com mais de (2. 3) trabalho de parto prematuro . 2. hepatite e encefalite 3) . pode determinar abortamento espontâneo. d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. (1. e traumatismos (4) maiores. embora com (3) benefícios não muito evidentes . 3) quatro horas. a cesárea não traz benefícios .

c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. de odor fétido. 3) isoconazol e tioconazol . 3) trimestre da gestação. O tratamento pode ser feito com miconazol. 2. 2. O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. agredindo também o colo do útero (1. de transmissão sexual. bolhoso. 3) após a menstruação ou relações sexuais . O tratamento é semelhante ao da (1. que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. irritação vulvar e vaginal. além de hiperemia. 2. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. ardor à (1. O acompanhamento (1. e não implicam na interrupção para tratamento. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. 3) micção e dispareunia . prevalentemente a Candida albicans. de odor fétido. sem odor. O parceiro também deve ser tratado . cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias .DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. 2. 3) tricomoníase . edema de vulva. com pouco prurido e que piora (1. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. fissuras da pele. 2. ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. (1. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado. acompanhado de intenso prurido. quando possível. 3) também pode ser utilizado . (1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . esfregaços (2. disúria e dispareunia. III. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . devem ser evitados no primeiro (1. que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado. clotrimazol. 86 . Todos esses produtos. às vezes bolhoso. corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . com placas semelhantes à nata de leite. nistatina. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. 2. O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única.Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo.

LEEP: conização com alça de alta frequência. LIE: lesão intra-eptelial. quando há suspeita de micro-invasão. o parto pode ser por vai (1. Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento). excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. 4. variando de 7. ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a.LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses. quando houver indicações obstétricas de cesariana . 4.. ou c. lesão desapareceu: controle anual. 2001). b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez. porém a incidência não é alterada pela gestação. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina.5 a 45 por 100. 2. 5 ) baixa. 2. b. Se lesão pequena e limites visíveis. exceto. 5) gestações .000 (1. 87 .

4. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico. em casos avançados. 5) colo de útero . interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. a via de parto e o momento do tratamento. Atualmente. Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). baseado nas evidências. 88 . a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. o risco fetal durante a gravidez é discutível. devese proceder ao estadiamento. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . Todavia. pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. Ultra-sonografia abdominal. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. Tradicionalmente. para avaliar paramétrios. 2. Com relação à cirurgia de Wertheim. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . Nos estádios avançados. pode-se permitir o parto vaginal. 2. Com relação à radioterapia. para gestações abaixo de 20 semanas. recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. 4. para que a melhor conduta seja tomada. de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil. Uma vez decidido o futuro da gestação. RX de tórax. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar. A decisão de (4. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima. concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. 2. segundo os protocolos preconizados pela FIGO. Cistoscopia e retoscopia. A partir de 30 semanas. para melhorar os resultados. qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. 5) hematogênica pós-trauma . pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas.

acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas.

A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico. principalmente se a placenta estiver em (1. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. obstruir o trabalho de parto. FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Observar com USG Aspecto misto. interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 .IV. Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. parto cesariano.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . com papilas no interior. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto. 2) contato com o mioma . A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1. trabalho de parto prematuro. mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. mal-apresentação fetal.

nesta fase. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. ou como (2. independente da (2. Gant N F. 5. In: ª Manual de Obstetrícia. Alencar Júnior C A et al. Mariane Neto C. Mc graw Hill. os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. 91 . 2000. Rio de Janeiro: Medsi. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. 4 ed. sofrem involução até 12 semanas de gestação. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida. Felizmente. as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. Cunningham F G. O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. Appel M. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre . Femina 2002. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. nestes casos. Reis R. No segundo trimestre. 6: 389 91. ª 2. 4) idade gestacional . pois. Evans A T. p. No primeiro trimestre. 1994. ao redor de 14 a 16 semanas. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção. por meio da biópsia (4) de congelação . 8: 543 48. Femina 2002. Se persistirem. o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . Brenna S M F. 122 31. Capp E. 2001. Doenças ginecológicas durante a gravidez. 354 81. na maioria dos casos. Williams Obstetric 21 ed.V. Referências Bibliográficas: 1. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. FEBRASGO. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. 4. mas tem sido (1. a exérese deve ser realizada. Rivoire W A. na primeira consulta de pré-natal. quando as massas são assintomáticas. In: Assistência Pré-natal. Al. a cirurgia imediata está indicada. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. rotura ou hemorragia. Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. et. Niswander K R. No terceiro trimestre. 2) reportado uma média de 1 por 25. somente 3 a 6% dos achados (2. 4) achado ultra-sonográfico . aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). 3. p. Mônego H I. 4) são malignos . Quando necessária. Leveno K J. Guedes A C. cistoadenomas e cistos dermóides.000 nascimentos .

vinil ou produtos naturais (de animal). Não existe necessidade de supervisão médica. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. HIV/AIDS). que podem conter espermicidas para maior proteção.MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino. e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. HBV. de látex. É colocado para revestir o Pênis ereto. ex. Barato.

Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). ESPERMICIDAS Método: Químicos (p. disponível sem receita médica. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. ex. Tipos: Aerosol em espuma. HBV. Pode ser difícil manter a ereção. nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. pomadas. ex. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais.uso simples. HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação. cremes. Pode reduzir a sensibilidade do pênis. geléias. ex. que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero. 93 . DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias. Exame pélvico necessário para medicação inicial. Eficaz imediatamente. Vantagens: Eficaz imediatamente. HIV/AIDS). HBV. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais.do início da relação sexual. supositórios vaginais. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p.

é talvez um dos mais utilizados. Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. supositórios). calendário. antes da ejaculação. Calcule quando ocorrem os dias férteis. Do número total de dias no seu ciclo mais longo. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). não apresenta efeitos colaterais físicos. 94 . seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. ritmo ou tabela como é mais conhecido. TABELA O método de Ogino-Knaus. determine o mais longo e o mais curto.Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). não protege contra DST/AIDS. subtraia 18. é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. O método requer autocontrole do homem. aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. Desvantagens: Alta incidência de falha. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. Busca encontrar. difícil para algumas mulheres detectar o período fértil. retorno imediato da fertilidade. MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. grátis. o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. subtraia 11. o início e o fim do período fértil. através de cálculos. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. não oferece proteção contra DST/AIDS. observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior.

Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). dor/desconforto de curta duração após procedimento. pequena cirurgia realizada sob anestesia local. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação.2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso).15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso).Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. passando a regredir a partir dela. Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). dor/desconforto de curta duração após procedimento. sem efeitos colaterais a longo prazo. 95 . por ação da progesterona. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. requer provedor treinado. anéis ou clips). Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial. não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina. permanente. Sem proteção para DST/AIDS. cauterização. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). requer provedor treinado. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação. sem efeitos colaterais a longo prazo. permanente. cirurgia simples geralmente sob anestesia local. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). Sem proteção para DST/AIDS. riscos e efeitos colaterais da cirurgia. eficaz imediatamente. VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. alto custo inicial (mais do que para vasectomia).

Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol.Cyclofen: 25mg (DMPA). a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação.Outros (Perlutan. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Desvantagens: Depende da usuária. Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). Enantato de noretisterona (NET-EN) . .200mg a cada 2 meses. melhoramento de anemia. redução da cólica menstrual. Injetáveis mensais . são possíveis efeitos colaterais. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. pode postergar o retorno à fertilidade. Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. requer motivação e uso diário. períodos mais curtos e leves. INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente.150mg a cada 3 meses. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável). 5mg de valerato de estradiol. Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) . prevenção de gravidez ectópica. poucos riscos à saúde relacionados com o método. Mesigyna: 50mg (NET-EN). estrógeno (E) e progestagênio (P). proteção contra algumas causas de DIP. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide).ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. esquecimento aumenta índice de falha. não interferem com o relacionamento sexual. Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. 96 . 5mg de cipionato de estradiol. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas.

podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. 2 ou 3 meses). existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. ação prolongada. Seguro. Não interferem nas relações sexuais. reversível. volta imediata da fertilidade na remoção. baratos (os que liberam cobre). Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG). Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). HIV/AIDS). aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais. Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso). oferece privacidade. Felizmente. DIU que libera progestágeno. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1. recomendada antes da inserção. não requer rotina diária. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. necessidade de somente uma visita de seguimento. Não afetam a amamentação. A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor). podem resultar em gravidez não planejada e não desejada. inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. HBV. fácil de usar.Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). ex.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Tipos: DIU que libera cobre. eficaz imediatamente. proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A). requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado.. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A). poucos efeitos colaterais relacionados ao método. não dependente da usuária. redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). 97 .3-1.5-1. e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. demora do retorno à fertilidade.

: Neogynon. já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). Ovran).Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária. Durante os dias mais férteis. Por exemplo. Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. seguida de outra pílula após 12 horas (EX.: após o café da manhã). para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina. seguida de mais duas pílulas após 12 horas. também conhecido como método de "Yupze".: POSTINOR 2). Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário. O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais.25mg Etinilestradiol 0. o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%. Noral. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal. ou seja. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0. No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz.25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol. nos extremos da sua vida reprodutiva. 98 . Nordiol. vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. o risco pode chegar a 30%.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente. procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. é administrado via vagina. com isso evita-se a 1ª passagem hepática. O método combinado. Usando o método anticoncepcional de emergência. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. cerca de 1 dia).75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação. É importante a paciente estar bem esclarecida. Ovidon. consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0. o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0. ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação. um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. a usuária pode precisar repetir a droga). a meio caminho entre dois períodos menstruais. devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina. cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação. Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais. havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal. Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. (Ex. Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas.

The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Vol 45. L. 2002. Endocrinology. Dickey. Kaunitz AM. RP. PG. 41-45 4. April 2000. vol 7. Reproductive. Speroff. 2. Reproductive Medicine: A Millennium Review. International Journal of Fertility. L. 46-54. Sulak PJ. Burkman RT.134-147. Shulman LP. Kaunitz AM. Burkman RT. 3. Hormonal contraception. Women s Medicine. Speroff. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Mishell DR. 6.Referências Bibliográficas 1. Oral Contraception. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. 99 . 5. 1996. Surgery and Technology. 358-364. 1683-1708. Dialogues in Contraception. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Oral contraceptives and thrombosis. Wysocki SJ. Crosignani. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Darney PD.

foram disponibilizadas várias formulações.75 mg em duas doses. o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE). em duas tomadas de 12/12 horas. Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). bem como de progestágenos (P). Evanor (levonorgestrel).ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. têm alta eficácia (em torno de 95%). em altas doses. Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel). reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. iniciando até 72 horas após o coito. Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. Minulet (gestodeno). foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem. Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo. Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo. São indicados principalmente em puérperas em lactação. Maria Angelina S. Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel). com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). espessando o muco cervical. Atuam suprimindo a ovulação. Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona). e progestágenos com menor atividade androgênica. Não são tão eficazes na inibição da ovulação. o Enovid (1959). Paulo George de Sousa Barros. Podem conter apenas P ou E/P. De modo geral. O estradiol natural seria inativado pela via oral. minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . Minesse (gestodeno) 100 . após o 45º dia pós-parto. impedindo o fenômeno da nidação.

e o grau de 6 efeito androgênico . -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel.A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio. pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico. a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido. diacetato etinodiol). Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. ditos de terceira geração. necessitando de doses menores para exercer seu efeito. PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética. Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três. os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona. O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação).Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . têm menor atividade androgênica. seguido de desogestrel e gestodeno). Quanto aos progestágenos. Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo.Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera . Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica. supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE).Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). o controle da proliferação endometrial estrogênica. melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. De modo geral. Efeitos Clínicos: 7 101 . ® ® . dose-dependentes . outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). ® .

os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . inclusive os de natureza emocional. Houve bons resultados também com acetato de ciproterona. Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs. proporcional ao tempo de uso. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. 3. Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. Além disso. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. principalmente naquelas com dismenorréia. 9.Além de prevenir gravidez. Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. 6. 5. 8. reduzindo assim a esteroidogênese. principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg . mas não tanto em mulheres jovens. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. 7. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO . 4. Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%. Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso. é o câncer ginecológico mais letal. As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. Não há estudos 6 comparativos randomizados. com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE. com maior efeito em mulheres de maior risco . Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo. 2. 9 como : 1. Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses. Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. pelos efeitos progestacionais.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco . Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial. A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . 10. na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. e também de 5 fibroadenomas. sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. 102 . Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado .

-Metabólicos: alterações lipídicas. esquecimento. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. causada pelo componenete estrogênico. aderência e agregação. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. Além disso. vertigem. edema. irritabilidade. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. náuseas e vômitos. 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% .12 13 para doença severa . retenção hídrica. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade. proporcional ao tempo de uso. Há aumento da fragilidade capilar .11. mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. 15. como cervicites . quando estas têm relação com o ciclo menstrual. humor deprimido. V. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida. labilidade emocional. em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . acne. Além disso. como o Levonorgestrel. Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. 18. pelo aumento da viscosidade do muco cervical. ganho de peso (cíclico). Pode ser dividido em venoso ou arterial. tontura. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. No entanto. cloasma. mas o mecanismo ainda é controverso. hirsutismo. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). e é afetada pela idade (maior 103 . aumentando os fatores II. obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). Previne ocorrência de convulsões. síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). 17. cefaléia. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. fraqueza. Em mulheres sadias. IX. mas o risco absoluto é muito pequeno. X. aumenta as plaquetas em número. alteração de peso (efeito anabolizante). esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). irritabilidade. A associação permanece controversa. 12. 16. insônia. Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. Efeitos Colaterais: Em geral. 13 13. 14. mastalgia. VII.Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial). sensibilidade mamária. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% .

e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. Quanto ao risco de AVC hemorrágico. O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. entre outros) entre gestantes em uso de ACO. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. enxaqueca. papiledema.5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. além da idade entre 40 e 44 anos. -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. nos casos de maior duração e de maiores doses. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. mas não há aumento na incidência de diabetes. diabetes e dislipidemias. No entanto. pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. TE) e hipertensão. aparentemente não há correlação com os componentes. Outros mais recentes não confirmaram os achados. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios. defeitos do tubo neural. -Doença cardiovascular (IAM. hipertensão. doses ou duração de uso dos ACOs. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia. hipertensão e enxaqueca clássica. -Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. ainda não há consenso a respeito. Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. cardiopatias. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). sangramento intermenstrual. Contra-Indicações: 1. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. dor precordial. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . por efeito estrogênico. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. AVC. massa hepática. contrariamente ao efeito estrogênico. nódulo mamário. mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. No 104 . -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno. O risco de IAM aumenta com a idade. podendo gerar icterícia colestática. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez). nem mesmo de virilização fetal. De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. dor em hipocôndrio direito ou icterícia. que parece aumentar a saturação de colesterol. por exemplo.

varizes em excesso. Se não houver lactação. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . diabetes melitus com vasculopatia. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas. Dos pacientes que apresentam TEV. preferir minipílulas após a sexta semana. icterícia colestática prévia. -Obesidade. -Diabetes sem vasculopatia. miocardiopatias. psicose. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial.S ou antitrombina III. onde há aumento do risco de AVC isquêmico . -Insuficiência renal ou cardíaca. -Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. -Outros: história de Colite ulcerativa. com anormalidades vertebrais. cardíacas. imobilidade. renais e de membros. -Hipertensão arterial moderada. -Melanoma: É controverso.passado. mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. como infarto (IAM). -História presente ou passada de IAM ou AVC. mas parece não aumentar o risco. pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas . anais. -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6. depressão. traqueoesofágicas. Interações Medicamentosas: 105 .8 duração maior que uma hora. usar baixas doses de EE. -Enxaqueca não-clássica. havia preocupação com o complexo VACTERL. há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . 2. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). desde que haja níveis terapêuticos da droga . -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito. 23% é por mutação do fator V de Leiden. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. menos de 10% é por deficiência de proteína C. AVC e TEV. hipertensão pulmonar.

principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento). revisado em 2000 : 1. 3. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. De um modo geral. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. Sem restrições 2. As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. os riscos de TEV se assemelham). com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade. acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996. como sangramento intermenstrual. 106 . prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg. mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante. Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. prefere-se os de menor androgenicidade. principalmente associado a 6 norgestimato trifásico . Com relação aos progestágenos. Risco inaceitável para a saúde. Os riscos superam as vantagens no uso do método 4.

Formulações contendo 107 . AIDS ou Fatores de risco para HIV.continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal.TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início. dado a sua eficácia. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária. pela menor chances de sangramentos. Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE. de preferência associado a condom para prevenir DSTs.

Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. com avaliações a cada 3 a 6 meses . CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). 2 4. pelo risco de menor eficácia . EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. Dislipidemia. De um modo geral. devem-se evitar doses maiores de EE . prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). 1.progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos. também pode ser indicado como primeira escolha. pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. conforme já comentado. dislipidemia. Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. 5. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). 108 . Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. pois estes podem agravá-la. Em casos de cistos ovarianos funcionais. deve-se evitar ACO. podendo aumentar o sangramento intermenstrual. Não são recomendados. Se 6 houver náuseas ou dor mamária. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. não há efeitos clínicos significantes. Em diabéticas. no entanto. tabagismo ou pré-eclâmpsia. doença cardíaca reumática. Em mulheres sadias. apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. na vigência de vasculopatia. mas modificado pelo progestágeno usado. 10 2. devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. Na perimenopausa. Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO. 3. com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. Esse efeito é primariamente estrogênico. diabete. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. pela melhora de irregularidades menstruais. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL). não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico.

mas não há recomendação para suspender seu uso. por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. como: obesidade. Permite o uso de esteróides naturais. Dá-se preferência as minipílulas. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. é o Nuva Ring . coibindo menorragias precoces. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). 2. em comparação aos ACOs. o qual deve ser substituído a cada três anos. imobilização. que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel. câncer ou doenças crônicas . porém requer cuidados para evitar vaginites. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. proteína C ou S). Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. Ainda não se encontrou explicação biológica. sendo adequados nas diversas faixas etárias. CARDIOPATIA: 11 Em geral. além de fatores de risco. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. Seu principal efeito contraceptivo é local. ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. O principal efeito colateral é sangramento irregular. com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. os estroprogestágenos devem ser evitados . tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. no entanto. porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. 109 . comparado ao levonorgestrel. em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV. Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável. contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. não disponível no Brasil. contendo só P ou E/P. Um exemplo. 4. cirurgia 7 recente. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . Têm alta eficácia contraceptiva. 3. Devem ser evitados. Outros métodos contraceptivos hormonais: 1. DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg.

Walton C. Reproductive. vol 12-5: 8-15. Pinho Neto. 6. Surgery and Technology. 11. Clinical Obstetrics and o Ginecology. Speroff. vol 7. L. Reproductive Medicine: A Millennium Review. 9. Dickey. Temas Especiais de Anticoncepção. The Contraception Report. Venous Tromboembolism and Combination OCs Containing Desogestrel or Gestodene: Where are we now?. Williams JK. Sulak PJ. Jensen JT. n 2. Patel A. 7.The Contraception Report. 41-45 4. vol 44. Vol 45. 12. 10. Hormonal contraception. Mishell DR. 1683-1708. 358-364. Shulman LP. Kaunitz AM. International Journal of Fertility. vol 10-1: 4-8. Burkman RT. Proudler A. Shulman LP. Burkman. 1991. 13. Crosignani. Darney PD. 74: 64-70. Wynn V. Dialogues in Contraception. L. Women s Medicine. n 1 : 62-72. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. J Clin Endocrinol Metab. Speroff. 2001. Speroff L. 5. Insulin resistence. Vol 27. American Journal of o Obstetrics and Gynecology. 3. Obstetrics and o Gynecology Clinics. 2002.Referências Bibliográficas 1. Burkman RT. Endocrinology. RT. WHO 2000 Contraceptive Medical Eligibility Guidelines. April 2000. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. secretion and metabolism in users of oral contraceptives. Heath benefits of oral contraceptives. JS. Burkman RT. Collins JA. 1996. PG. 2000. 46-54. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. 2000. Wysocki SJ. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Vol 185. Felton C. March 1999. n 4. Godsland IF. RP. Oral Contraceptives: Current Status. 8. 2001. Kaunitz AM. 110 . 2. Oral Contraception. October 2001. The Hormone Continuum: Accrual of Women s Health Benefits.134-147. 255-268. Oral contraceptives and thrombosis.

Problemas incomuns 5%. se não engravidar. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. aberrações cromossômicas (triploidia. Esses dados são relativos. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. Tubários e peritoneal 25% a 30%. muitas vezes. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. não-disjunção).AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. As causas para a infertilidade são múltiplas e. Sem explicações 10%. Os outros 15% são definidos como inférteis. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. mais de 30% dos 35 aos 44 anos. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%. 13% entre 25 e 34 anos. 111 . a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. Cervical e uterino 10%. deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo. no curso de um ano. no entanto. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade. porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. 85% atingirão esse objetivo. menor receptividade uterina.

6.2ml ou mais. com progressão avançada. Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal). um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil. contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval). quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas. 5. Ovulação (fator ovariano). Chegada. do óvulo capaz de ser fertilizado. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. 2. Espermatogênese (fator masculino). Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. 4. usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. Pela análise seminal. Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume . Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. 5. Valores normais da análise seminal. 4. Interação entre muco e esperma (fator cervical). Ovulação.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. na tuba uterina. 3. Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. 8. INFERTILIDADE MASCULINA História . Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo.FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação. Permeabilidade da tuba de falópio. orquite conseqüente à caxumba. subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa). motilidade 50% ou mais. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). dos esteróides anabólicos. reparo de hérnia ou trauma dos genitais. 112 . Inseminação (fator relacionado ao coito). e células brancas menos de um milhão/ml. 2. identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio. exposição a produtos químicos (ex. 3. 7. responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação. 6.

o homem é avaliado por um urologista. dosagens hormonais. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. Uma história e exame físico completos são conduzidos. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. hipogonadismo. O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. incluindo FSH. então. O fumo pode causar dano à membrana espermática. produtos químicos ou radiação. Cirurgia alguns problemas anatômicos. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. parar ou diminuir o vício é recomendado. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. 15 minutos após a relação sexual. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. Oligospermia disfunção hipotalâmica. FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. ejaculação retrógrada. Cafeína e ácido ascórbico . exposição a drogas. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. varicocele. varicocele. com resultados mistos. disgenesia testicular. o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. mas a melhora é apenas marginal. LH. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia.melhoram a motilidade espermática. no mínimo. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente. baixo volume e inexplicadas. Tratamento hormonal citrato de clomifene. problemas de deposição. 113 . O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%.

o que testa o efeito estrogênico. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. Para problemas específicos. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. incluindo ciclo menstrual. porém imóveis. gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante. exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração. o muco cervical é fino. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. A prevenção continua sendo o fator mais importante. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. testes diagnósticos detalhados são necessários. A presença de número adequado de espermatozóides. Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. claro e abundante. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. incluindo a adoção de certos cuidados. o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado. pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. hábitos sexuais. Normalmente. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais. sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. da mesma forma. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). Além do mais. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. quando o nível de estrógeno está no seu pico.

o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. solúvel em água. oclusão tubária. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. incluindo as fímbrias. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina.) também devem ser investigados. Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente. uso de dispositivo intra-uterino (DIU). a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes. a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. azitromicina) antes do procedimento. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. distúrbios emocionais. Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea. Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez. temperatura monofásica sugere anovulação. a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). cirurgia tubária prévia. O folículo dominante atinge 1.7 a 2 cm antes da ovulação. Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1. mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada. esse exame é oferecido para uma mulher 115 . aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. geralmente. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas. dança. maior que 30 menopausa). Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). Por outro lado. A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado. dessa forma. Menos de 3 ng/ml significa anovulação. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). através da cérvice. etc. é pouco prático e caro. dos ovários policísticos. tuberculose. Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. apêndice supurado. a anovulação é devido à síndrome.uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos.

Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos. ativa a secreção de GnRH. devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. mas o resultado era insatisfatório. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica. os outros sendo oligospermia. Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. incluindo endometriomas. provocando aborto espontâneo. 2. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. São três métodos básicos: 2. quando se encaminhar para testes mais elaborados. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose. o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. seu uso ainda não é popular.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas. em forma de arame. além de diagnóstica. A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção. a histeroscopia. mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma. 1. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco. aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. inserido através de histeroscopia. Tratamento: 1. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. o procedimento envolve um fino instrumento. a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . através de feedback negativo. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. fibromas submucosas. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 .

também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. 2. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. Efeitos adversos incluem ondas de calor. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%. Por outro lado. Em qualquer situação. Fatores tubários . devido a esse fato. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. perda fetal imatura ou prematura. 2. portanto. 2. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. em casos severos. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. pode ser ameaça à vida da paciente. ela é administrada em injeções diárias.hipotálamo-pituitária-ovários está intacta. sem resultados práticos ainda. em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. porém. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. 4. mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. uma condição que. 3. 3. edemas e dores abdominais. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários. quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. 2. como o leuprolide. esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia. a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm). essa é a única possibilidade. Um agonista de GnRH. os custos 117 . Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. causando. Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. proporcionando a ovulação. muitas vezes.

org 7. 3. American Infertility Association: www. Infertilidade. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos também podem ser removidos dessa forma. Frederickson H. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderências pélvicas peritoneais são melhor tratadas por laparoscopia a laser.org. 4. Blueprints in Obstetrics & Gynecology.org 10. 4. O tratamento médico para endometriose não é o ideal para pacientes inférteis. e os seguros de saúde. B. em sua maioria. ArtMed 2000. Fatores uterinos Ressecção histeroscópica de pólipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatação e curetagem ou por resecção elétrica. a taxa de gravidez aumenta consideravelmente após seis a doze meses do tratamento. 5. Beck. porque consome bastante tempo. Bollet. Infertilidad en la Red: http://mipagina.uk 118 .ssf. 2.es/covadonga 9. A. J. pp 359-364. Christensen. pp 309-316. Segredos em Ginecologia e Obstetrícia. 6. L. Callahan T. ou há uma história de complicações gravídicas secundárias aos miomas.. pp193-201. Blackwell Science 2001. A Miomectomia por laparotomia é indicada somente quando os miomas são grandes o suficiente para perturbar a gravidez. Obstetrics and Gynecology. Em qualquer caso. Mosby 1996. L. Wilkins-Haug L. Infertilidad: http://members. A. Female Infertility.com/infertilidad/ 8. L. General Clinical Sciences. J.americaninfertility. Infertility and Assisted Reproduction. Infertilidade inexplicada superovulação por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminação intra-uterina tem sido tentada após a falha de outros métodos. não cobrem a FIV.. Obstetrics and Gynecology.. W. Caughey. 2002. Obstetrics & Gynecology Medical Student Program.euskaltel.tripod. Fertility UK: www. Heffner. Raymond M. Reproductive Endocrinology and Infertility. Referências Bibliográficas 1. W. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas não interferem na gravidez. pp138-141. Jr: The Infertile Couple.. estão na região cornual e obstruem a tuba. pp 233-237. C.psicológicos e financeiros são altos. Society for the Study of Fertility: www. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos.fertilityuk. 1997.

Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. 13. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita. Francisco Pimentel. 8. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ). Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. 9. 12/12 h) no pós-operatório imediato. nylon e Prolene. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. Evitar isquemia tecidual. Porém. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. 4. 10. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. 7. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências.CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. Portanto. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. 12. 119 . podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. no caso de cirurgia de infertilidade.9%) no local da incisão uterina. 2. com o mínimo de energia possível. 5. Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. VO. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção. PDS. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. Ao proceder à lise de aderências. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. Infertilidade primária sem outra causa aparente. Vicryl. 3. obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. 11. Evitar o uso de pinças de apreenção. 6. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

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Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

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Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

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PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. ou antes. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). Nessa condição.4. a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido.3. (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. com exclusão de causas anatômicas. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. Há muitos estudos com prevalências diversas. As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. Anticoagulante lúpico e 2. da trigésima quarta semana de gestação. 1. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. 1. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana. apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo. Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR. mas sem consenso sobre o tema. 124 . sendo neste caso inexplicável. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo. Ainda. com morfologia fetal normal documentada. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória. hormonais e cromossomiais dos pais. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR.

No geral. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação. as etiologias infecciosas são controversas.5. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos. Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1. aumento da citotoxicidade destas células. portanto. que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. 1. Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo. anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados. Portanto. estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral.1. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos. de células T e número de células NK. 2 e 3. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos. A irradiação ionizante. o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. deve ser uma conseqüência de falha na implantação.6. como CD56 . como: Aumento de células NK ativadas in vivo. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos. aumento da razão de citocinas Th1/Th2. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião. 1. Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional. A perda gestacional. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos.7. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%). A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária. Anticorpos antifosfolipídeos (14%). gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . enquanto reduz a produção da sub-classe 4. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação.

Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Anamnese. é importante realizar uma investigação completa. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. Exame físico 3. Em particular. cirurgia. 1. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. doenças médicas. gonorréia. ultra-som pélvico. incluindo os de função da tireóide. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR. mas é de valor limitado. os mesmos podem. 4. 6. geralmente. histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. Histerossalpingografia. causam abortamentos espontâneos. anticorpo antifosfolipídeos. uma glicemia de jejum ou não. como miomas e útero unicorno. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. Muitos preparados dermatológicos. anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. Para diagnosticar o defeito de fase lútea. ser tratados. para casais de mais idade sem filhos. freqüentemente. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . 2. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. um exame sob anestesia. torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes. 5. Culturas para Chlamydia. Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. Para essas pacientes. Mycoplasma e Ureaplasma. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. Na sala cirúrgica. história ocupacional. incluindo história familiar. Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. Além disso. Os testes sangüíneos. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. medidas de apoio são os melhores tratamentos. desfecho reprodutivo. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta.

algumas mulheres com anormalidades anatômicas. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Outras anormalidades endócrinas. 100mg V. ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas).pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. devem ser corrigidas. freqüentemente. atualmente. M. Todavia. mesmo sem tratamento. Os pesquisadores estão. O. A clindamicina. Além disso. As anormalidades endócrinas podem. respectivamente. Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação. 127 . Os fatores ambientais devem ser abordados. ser tratadas com terapia de reposição. os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa.. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. Se houver exposição a toxinas ambientais. O. como doenças da tireóide e diabete. pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I. 300mg V. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional. 2 vezes ao dia por 10 dias. Quando uma infecção é diagnosticada.

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Especificamente. anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente. e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. Dessa forma. Então. isolados ou em combinação. Inicialmente. trombocitopenias e perdas fetais . No entanto.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. três grupos trabalhando independentemente. 1995). Vários anticorpos. localizados nas membranas celulares. hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. com esses fosfolipídios. durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. outras patologias reumatológicas. especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação. 2000). ou formando complexos. evitando fenômeno trombóticos nessas áreas. especialmente fator XII e o complexo protrombínico.especialmente natimortos. incluindo inibição da agregação plaquetária. 1999). 1997). fosfolipídios ou proteínas. ele não se liga 129 . têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. infecções e drogas (síndrome secundária). a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. tal como encontramos em plaquetas ativadas. A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. João Vanilson Saraiva Ribeiro. encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas. Em 1990. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. onde aparecem combinados com outros lipídios. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG. IgM e IgA. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. Maria Angelina S.

Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. e em 130 . Então. Lee. Tanto a SAAF.diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. e os membros inferiores são os mais acometidos. como ilustrado na figura 1. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. 1983). outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso. quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. Ao contrário do afirmado acima. mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates.---------------------. na ausência de anticorpos. cava inferior. permitindo a ativação da cascata da coagulação. 1991). inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. Essas incluem proteína C e proteína S. coronária. RISCOS MATERNOS: A. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). ocular.--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. 1999). e anexina V. inibindo a ativação da cascata da coagulação. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares. 1997). 2001). e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose. renal e hepáticas. sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. 1999. IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------. retina. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. mesentério ou artérias periféricas. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. ambas anticoagulantes endógenos. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade.

INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. e se a trombose inicial é arterial. resultando em perdas gestacionais bioquímicas. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos. os episódios tendem a ser recorrentes. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. II. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. C. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. infiltrado pulmonar e derrame pleural. D. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. Em outros estudos. No fim. B. B. particularmente aPL-IgG. De fato. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%. causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. 2000). PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre. existe uma maior incidência de 131 . Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. 2001). além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. 93% das recorrências são arteriais. e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. RISCOS FETAIS: A. E. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET. que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune. contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação. Se a trombose inicial é venosa. Na SAAF secundária.ambos os casos. impedir o desenvolvimento embrionário. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). é uma das mais consistentes características da SAAF. 76% das recorrências são também venosas. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL.

e/ou anticoagulante lúpico. Outros investigadores. Então testes confirmatórios são necessários. e/ou perdas gestacionais. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico. 2. 132 . Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). 1. documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal.restrição de crescimento intra-útero.um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias. mas não são utilizados no diagnóstico. 1999) ESTUDO Utah St. A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF. demonstrada por teste. SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada. demonstrada em duas ou mais ocasiões. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM). Clínicos . Thomas Liverpol St. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto. Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford. pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. como o TTPa. Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte. Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados. com pelo menos seis semanas de intervalo.

Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. pois existem poucos estudos bem desenhados. alteração renal. II. mas sem trombose. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. CIUR e DPP. incluindo possibilidades de trombose. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. ainda não existe consenso. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. perda gestacional. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. durante a gestação. pela adição de fosfolipídios. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez. Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. embora não existam evidências que sugiram benefícios. pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. 2001). As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. trombocitopenia. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. apesar da ausência de estudos randomizados. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. prematuridade. baseado no fato de que o AAS. TRATAMENTO A.A coagulação prolongada é corrigida. diminuição do risco de trombocitopenia. pré-eclâmpsia. pelo menos até o parto. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. 133 . Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. melhora da coagulação. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. isto é. HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. promove vasodilatação. B. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. ocorrendo em asmáticas. mesmo que parcialmente. fator VIII. por inibir o tromboxano. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. O tratamento é usualmente continuado. Outras coagulopatias são excluídas. umbilical e cerebral média. reduzindo o risco de trombose placentar. ou associação com LES. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas.

VII. IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. não é de primeira linha. hipertensão e sepse. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. V. 2001). só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina.III. o uso dessa droga é evitado nesse período. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres. com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. O regime terapêutico sugerido é 10. 2001). Como resultados. IV. ii. Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. com melhora dos resultados perinatais. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno. 2001). sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. 134 . Na prática. iii. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre. Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. CORTICÓIDE no passado. heparina é continuada por 3 a 7 dias. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). ou 40mg de enoxaparina a cada dia. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. incluindo diabetes. VI.000 U de heparina 2xdia. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. no final do segundo e no início do terceiro trimestre. Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. No pós-parto. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. o uso de esteróides tem sido limitado.

43:3640 8. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only.11:93-98.update. NELSON-PIEREY C. Available from: URL: http://www.ii:1211-1214. 3. 5.44(1):29-35. J Reprod Immunol 1997. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy.27(3)643-59. LERNER-GEVA L et al. GHARAVI AE. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. but to a complex of lipid-bound human prothrombin. HARRIS EN.36:123-142. Contemporary Reviews in and 1999. 135 . Am J Reprod Immunol 2000. LOCKWOOD CJ. AMIT A. 6. Rheum Dis Clin North Am 2001. SCHUR P. CHAMLEY LW. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. Antiphospholipid (hughes) syndrome. 7. Clin Obstet Gynecol 2001. PORTER TF. Antiphospholipid antibodies and infertility. BEVERS E. 4. GEVA E. KHAMASHTA M. BOEY ML et al.Referências Bibliográficas 1. Lancet 1983. SHEHATA HA. BARBUI T et al. GALLI M. LANGFORD K. Tromb Haemost 1991. NELSON-PIERCY C. 2000 nov.66:629-632.com 2.

As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. 136 . 3. ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. como hipertensão arterial. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce. Adicionalmente. O ponto de entrada no sistema de saúde. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis. 5. 2. Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. 4. Envolvimento direto no cuidado com o paciente. para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco. Continuidade na relação médico-paciente. como redução da mortalidade do câncer cervical. alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações. Neste cenário. 6. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde. 7. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1. 8. Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes. rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo.

Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. homeopatia. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. 137 . acupuntura. hipnoterapia. naturopatia. Encorajar o acompanhamento de pacientes. incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva. a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde. as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. exame físico. testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. sexo. adaptando-se a suas necessidades individuais. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. Preventive Services Task Force . e outros. proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. aconselhar e educar pacientes. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. uma reportagem de U. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 . exame físico. A consulta deve conter uma história completa. avaliação. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . idade. educadores de saúde. usando o trabalho de enfermeiras.S. massoterapia. biofeedback. com o uso da medicina baseada em evidência. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. aconselhamento nutricional. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes. Cuidados funcionais. exames laboratoriais necessários. e status social. Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . Em 1991. medicina preventiva. identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. habilidades de comunicação.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. raça. e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

139

K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

142 . pressão sangüínea sistólica. fumo e hipertrofia ventricular esquerda. diabetes. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2. Encontrar os pontos para cada fator de risco. Somar os pontos para idade. (HDL = lipoproteína de alta densidade. colesterol. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. colesterol total.3. 3.

60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4.15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.90 mmol/L) 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.60 mmol/L) 100 mg/dL (2.35 mmol/L) 100 mg/dL (2. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade. DCC = doença cardíaca coronariana 143 .

AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .5.

6. Avalie o seu! M u lh er es N ão . AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco .fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 .fu m an tes F u m an tes H om en s N ão .

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno. Estresse: As tensões. a ansiedade. Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética. Antes da menopausa. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos. Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. Raça: Nas mulheres de raça negra. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa.7. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. se voce tem sobrepeso ou se é obesa. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco. 147 . você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular.

8. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. bulimia ou por atividade física excessiva. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. Álcool: O câncer de fígado. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea. do pâncreas. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. a heparina. dos pulmões. endócrinas e endometriose. da garganta. entre eles os corticóides. dos rins. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa. do esôfago. da bexiga. Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. da boca. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. 148 . Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. do colo uterino e possivelmente do estomago. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. da garganta. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia).

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

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BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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tendo ação anticrescimento no endométrio. intervalos regulares. 3. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias. das pacientes com sangramento uterino anormal. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). Duração do fluxo: 2 a 7 dias. Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. 153 . É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. 2. da adolescência até a perimenopausa. Hipomenorréia: fluxo escasso. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias. Inibe a formação de recptores de estrogênio. suas características menstruais. por 10 a 15 dias ciclicamente. é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. Estima-se que. Padrões normais de sangramento: 1. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. A história anterior da paciente. que é rapidamente excretada. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. estimulando a conversão de estradiol em estrona. ou seja. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares.

Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio. Em comparação a ablação endometrial. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos. Qualquer AINE como. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia. ocasionando um hipogonodismo. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. ácido mefenâmico. pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona. após 1. retirada em doses decrescentes.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas. em que há uma fina camada de endométrio.. a progesterona não tem efeito. Atualmente existem novas opções mais seletivas. mas sangramento importante. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. naproxeno. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h. sangüínea. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . como acne e ganho de peso. Seu uso não é recomendável rotineiramente. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2. em cada ciclo. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios. com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. ibuprofeno.25mg ao dia por mais 20 dias. Nessas circunstâncias. associar progestágeno nos últimos 10 dias. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados. Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1.

625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2.grave que não responde a outras terapias. Neste caso. causando aumento do fator VIII e FVW. cautério de alta freqüência. Não é curativa. 155 . Realizada por via histeroscópica. as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco. Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses. em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0. destruição térmica ou crioablação. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. comparando as histerectomias. mais complicações e recuperação mais demorada. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal. No entanto. no entanto com maior morbidade. Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. utilizando laser. os resultados foram melhores no grupo da ablação. Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal. os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa. em especial doença de Von Willebrand. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação.5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias.

TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1. 52 ed.Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . 1997. 1025 1042. Profenid . St. o Obstetries and Gynicology Clinics. a 156 . HISHELL. GLASS. D R.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . Porto Alegre: Artmed Editora. M. R. N 2. Abnormal uterine bleeding. 2001. 4. nd 5. a 3. 6 ed. Louis: Mosby. MUNRO. R. Dysfunctional. Lippinoott Williams & Wilkins. Contempora Management of abnormal uterina bleeding. 575-594. Volume 27. Ovoresta Harmonet .G. a 2. Rotinas em Ginecologia. Femiane Ponstan Biofenac . KASE. H. 4 ed. FREITAS.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1. Dysfunctional uterine bleeding.. P. 3 ed. FERNANDO. SPEROFF. Conn s Current Therapy. YEKO. P. 2000. 1999. June 200. T.

ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1. ed 12. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. cancer cervical. Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal. acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas. Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. mas tem associação com cervicite crônica. sarcoma uterino. Pode estar associado 157 . 3. Lippincott. Adashi EY. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). 1058-1101. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2. Williams Wilkins. com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. cerca de 80% dos casos. A causa é desconhecida. Adapted from Lurain J: Cancer uterino. 2. 1996. sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. vaginite atrófica. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa. 1. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. Baltimore.In Berek JS. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo. Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. carúncula uretral. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade.

Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica. determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio.5mg. avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio.com atrofia vaginal. 158 . Tabela 2. Dose: hiperplasia sem atipias . Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. com ou sem atipias celulares. co-morbidades. quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. Se administração via oral. Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio. em mulher não histerectomizada. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade. O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. 4. Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica. Na hiperplasia com atipias. em hiperplasia simples e complexas. dor no ato sexual com ou sem sangramento. 2. Os progestínicos mais utilizados são: 1. 5 mg e 10 mg. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas. deve-se associar progestínicos. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. obesidade.4 anos. Pode ser classificada.

4. manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. suspensão com 40 mg/ml.3. ALGORITMO 1. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. por exemplo). DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. 159 . controle da obesidade. 5. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo. e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores. devido o efeito antiestrogênico. tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3). Dose: 20 a 40 mg/dia. 2. de forma cíclica ou contínua por 3 meses. redução da dose de estrógenos. sendo que após esse período diminui novamente. O tabagismo.7 % ao ano.

não há ainda estudos confirmatórios. Tortolero-Luna G. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). ou de atrofia endometrial. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim. através da exposição estrogênica. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. evitando efeitos colaterais sistêmicos.Pode desenvolver-se de hiperplasia. Malpica A. cerca de 52% em 5 anos. administrados diariamente. Tabela 3. Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. diminuindo o risco para câncer de útero.1996. o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. Tabela 4. com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. 160 . Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456. O carcinoma é mais freqüente. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas.

iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial. avaliação posterior do endométrio é recomendada.identificar massas ou ascite. Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. apresentando também finalidade terapêutica. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada. Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento. A acurácia é operador dependente. pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. posição e mobilidade uterina. Exame físico: Exame abdominal . miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%. possam estar associados à câncer uterino. Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. Exame especular .inspeção da cérvix e identificar pólipos. identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. mas ocorrem com certa infreqüência. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua.excluir traumas ou tumores visíveis. sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos. realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço. Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento. 5 ou 6 mm. a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica. Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio.MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?). Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais). particularmente células glandulares atípicas. Inspeção vulvar . Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 . b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea.

. 4. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. 41: 11-15. Mounsey. Volume 47. I. e uma probabilidade pré-teste de 10%. Ylostalo. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal. N. Granberg. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Kurman. June 2000. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO. S. B. A. A. S. January/February 1996. 56: 401-12. Milson. Number 2. Ano II. N 07. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation.. A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. 2. H. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985. Kaminski. Number 4. 5. J. B.Number 3. G. A.Karlsson. 2000 3.. Evaluation of postmenopausal bleeding.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Clinics in Family Practice. S. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). Goodman. Pina. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Janeiro/Fevereiro de 2002. 7.sangramento pós-menopausa. P. J. P.. Norris. March 2000. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. R. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. April 1998 162 .. Pessini. Number 1. P.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. Em resumo. F. Referências Bibliográficas 1. 8. A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos. Gull. Volume 182. H.. March 2002. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 4. Samsioe. Brooks... A. Obstetrics and Ginecology Clinics. 6. menor ou igual a 4 mm. Volume 178. Carlsson.

Sangramento pós-menopausa. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 . USTV= ultrasom transvaginal. SPM = sangamento pósmenopausa.Algorítmo 2.

164 . gonorrhoeae. U. PERDA GRAVÍDICA: HSV. M hominis. a exigência do uso de preservativo. podem ser transmitidas ao feto. T. Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. Peptoestreptococs sp. trachomatis (?). DIP. HEPATITE CRÔNICA: HBV. gonorrhoeae. hominis. urealyticu (?). pallidum. Durante a gestação. INFERTILIDADE: N. ainda que não especialista. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. Além disso. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. esteja apto a diagnosticar. M. bacterióides. As mulheres são mais suscetíveis as DSTs. Após o início da epidemia de AIDS. Também. C. tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. vaginalis. a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. C. T. trachomatis. T. gonorrhoeae. C. como. as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. albicans. hominis (?). estreptococos B. trachomatis. M. Gonorrhoeae.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. VAGINOSE: G. M. CONDILOMAS: HPV. trachomatis (?). SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B. devido a sua própria anatomia genital. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. Vaginallis. visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. trachomatis. hominis (?). câncer de colo de útero e até óbito. hominis. U. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. C. C. de maneira que o profissional. tais como: esterilidade conjugal. albicans. gonorrhoeae. hominis (?). N. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. HSV. M. Trachomatis. M. C. CERVICITE: N. HSV. urealyticum (?). gonorrhoeae. por exemplo. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. VAGINITE: C.

E. CMV. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. trachomatis. Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. ARTRITE AGUDA: C. Gonorrhoeae. pallidum. Trachomatis.Sensibilidade de 60 a100%. CMV (?). N. Gonorrhoeae. HEPATITE: Vírus da hepatite B. granulomatis. CONJUNTIVITE: N. Esterilidade. CMV.Sensibilidade de 50 a 90%. Período de incubação: 02 a 10 dias. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia. períneo e ânus. 165 . Trachomatis. indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação. com linfadenopatia retroperitoneal.Sensibilidade de 50 a 80%. N.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. urealyticum (?). Cultura . U. N. disúria e/ou sangramento pós-coito. trachomatis. PCR. N. gonorrhoeae. T. de sangramento fácil. Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. D. C. lamblia. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite. PROCTITE: C. C. vulva. T. Gravidez ectópica. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória.Sensibilidade de 40 a 60%. uretra. histolytica. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. Shigella. Abortamentos. HSV. Partos prematuros. ÚLCERA GENITAL: HSV. T. Cultura em meio de Thayer-Martin. HSV. LGV. Estreptococos B. Oftalmia neonatorum. abcesso tubo-ovariano e peritonite. Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. ELISA . Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares. EPIDIDIMITE: C. trachomatis (?). PCR . causando as mesmas complicações. trachomatis. gonorrhoeae. Ducreyi. gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. pallidum. CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. PNEUMONIA: C. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. Anticorpo fluorescente direto . Pallidum.

dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias. ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2.TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. vagina. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz. que dura de 1 a 5 semanas. ânus. Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva. cérvice. 166 .O.5g VO dose única.

testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio. HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). sintomas urinários. Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2. Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital. formam úlceras isoladas ou múltiplas. VDRL positivo em 40% dos casos. Tratamento Sífilis primária. Lesões neurológicas: Tabes dorsalis. Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida. meningite. Nos casos tratados. Indivíduos são infectantes por 14 dias. auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). levando a insuficiência aórtica.4 milhões UI/semana. astenia. 85% secundária ao tipo II. Manifestações sistêmicas . estenose do óstio coronariano. Adenopatia satélite . secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2. Lesões genitais .dor e ardor ( fisgadas ). bilateral e simétricas. Lesões cervicais .pápulas na área perineal. dose única.4 milhões UI. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. Infecção recorrente: a 167 . principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ). OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite. Lesões oftálmicas. artralgias. paresias.75% dos casos. Nos casos tratados.Febre. que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro. testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). Período prodrômico . Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática .corrimento aquoso. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano. indiíduos infectantes. mialgia. VO. Todo o processo dura de duas a oito semanas.75% dos casos. Condiloma latum .lesões vesiculares dolorosas. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo. que após 3-5 dias. cefaléia. 6/6 horas por 15 dias. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva. os exames negativam em 6 a 12 meses. os exames negativam em 9 a 18 meses. durante 3 semanas consecutivas. IM. Manifestações sistêmicas: alopecia.Linfadenopatia regional. aneurismas . hepatite e nefrite. abundante.

Associada a menstruação. ducrey. 168 . Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo. traumas mecânicos. porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico. Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias. Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. Nos casos de manifestações severas. Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas.células gigantes multinucleadas. Período de incubação: 3 a 5 dias. que se desenvolve na vulva. estresse. com secreção de odor fétido. períno e regiões inguinal. o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan). Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . Quadro Clínico semelhante. CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes . Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade.

Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas. ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .

DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO. OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica . 170 .DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO. HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL. P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO.

E. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease. 1997. S. 25:378. N. Brasília.M. 12:1851. Americas. Clin Infec Dis 1997. Ministério Da Saúde 999. 171 . 2. Aral S. Elsevier Science Inc. 23:179-182. Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. P. et al. 4. 7. Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . 6. et al. NY. et al. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. B. New York. Terceira Edição 142 pg. New York. Teles. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Wasserheit J. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. 3. 1998. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. 5. International Family Planning Perspectives women in 1955. Dillon S. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". Teles E.Referências Bibliográficas 1. Sex Transm Dis 1998.. 1-80. 24:945. MMWR 51(RR06). P. B. O.

além de não ser patognomônica. endometriose e indutores de ovulação. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. DIU. A incidência é de 0. Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. ainda. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . A tríade clínica de dor pélvica. região cornual. anomalias tubárias. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica). cirurgias tubárias conservadoras. a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas . 3 Quanto à localização. Ao exame físico. em alguns casos. intraligamentar e locais anômalos do útero). abortamento espontâneo. ovários.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. porém outros como multiparidade. intraligamentar. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. Assim. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. idade maior que 30 anos. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais.3 a 3% das gestações. abaulamento em fundo de saco e. sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados . A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. abortamento tubário completo ou incompleto. também são relacionados. podendo levar a abdômen agudo. sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . abdominal e cervical). sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). rotura tubária. insucesso de laqueadura tubária. ístmica (24%) e intersticial (3%). pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. Pode causar. curetagens. cirurgias pélvicas extra-genitais. choque hipovolêmico e óbito.

tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado.Beta-hCG nos dias 3. diarréia. Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l . Critérios para o uso de metotrexate: . beta-hCG. 173 . uréia.Consentimento informado da paciente Seguimento: as . 7. colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea. abscesso tubo-ovariano. intramuscular em dose única. sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l. no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado.para-ovarianos.Ausência de doença hepática ou renal . hidrossalpinge. creatinina.Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h. 7 e semanal até negativar. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml. miomas submucosos e intraligamentares. massa anexial menor que 2cm. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite.Estabilidade Hemodinâmica . quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). 30 e 60. aderências e rotura tubária. caso não seja evidenciado. hematócrito.10. Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico. Quando se utiliza o exame transpélvico.Histerossalpingografia após 60 dias.US nos dias 3. 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m . TGP e coagulograma) nos dias 3. . tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico. hematossalpinge. Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa).Rotina laboratorial (HC. TGO. apendicite e volvo intestinal. . hepato e mielotoxicidade . o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) . TAP. hidratar. . hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. . Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l.Gravidez ectópica íntegra .Embrião sem atividade cardíaca . gastrite. há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). Nestes casos. se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som.

ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial. dependendo do estado hemodinâmico da paciente. localização da implantação e desejo de engravidar. salpingotomia linear. 174 .

Combined pregnancy: the Mt. Hann LE. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. 1980 5. Chicago. 1979 to 1980. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. Bello GV. Year book. In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. 3. 1996. Obstet Gynecol 62:334. Sinai experience. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 8. Obstet gynecol Surv 1986. Bachman DM. 1983. JAMA 243:673. 7.41:603-13. Schonholz D. Roy S. 1970 4. P61. Radiology 1984.: Modern management of tubal pregnancy. McArdle CR. Lippincott-Raven Publisher. 1998. 152:151-4 175 . Jeng DY. Berkowitz RL. Deaths from ectopic pregnancy . Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. Dorfman SF. Simpson JL. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. Moshirpur j. Maheux R. J Obstet Gynecol 106: 1004. United states. Gabbe SG.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. Breen JL. Niebyl JR. 2. Brenner PF. 1983. Mishell DR Jr. DeCherney AH. 6.

Philipson M.9. Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Thorburn J. 1988 176 . Fertil Steril 49:595.

em níveis variados de intensidade. 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes. gerando problemas de relacionamento profissional. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. familiar e social. 27. provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas. acidentes e tentativas de suicídio. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. mais aceito na atualidade. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM. alterações emocionais. leves e 36. Do emocional ao nutricional. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. na realidade. que a SPM seria. A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico.1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. Houve quem dissesse. o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos). Estes autores (Diegoli et al. psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta. Quando os sintomas são mais intensos. inclusive. 177 .ciclicamente. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. Posteriormente. o quadro é denominado molimen menstrual. Segundo DeVane (1991). Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. 28. comportamentais e físicas.1%. relacionados com a fase pré-menstrual. nenhum é patognomônico da síndrome. moderados.9%. um conjunto de patologias distintas.9% de casos intensos. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994. muitas mulheres apresentam. sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. Baseados nestes estudos.

estados ansiosos. que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro. agressividade e suicídios (Rydin et al. sabe-se que no menacme. Ashby et al.. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. irritabilidade e hiperatividade. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. Segundo Severino e Moline (1995). sintomas presentes na depressão e na SPM. 1983). acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico. quando pacientes são submetidas a stress emocional. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. mas inconscientemente está presente. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos. 2. a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. É comum observarmos sintomas mais intensos. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente.. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente. desencadeando a síndrome. 5. 1990).. McGuire et al. a) Emocional Do ponto de vista emocional. que reduzem os níveis de serotonina. Na atualidade. Para algumas mulheres.. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs. 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. 3. A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina. 1982). 4. Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade. Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. 1984. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1.agrupadas na mesma sinonímia. 178 . b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade. estudando o comportamento de macacos em seu habitat. Erikson et al. tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. Alguns autores (Taylor et al. resulta em maior agressividade. (1983). (1992) encontraram níveis de testosterona livre. a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. em maior ou menor grau..

(1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. Brown et al. pois quando os níveis de progesterona começam a declinar. o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia. (Kane. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC. 179 .. 1989).d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. prostaglandinas etc (Backström. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos. sua ação não se faz de forma direta. Entretanto..1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos. não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores. (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al.. e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais. endorfinas. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. Por outro lado. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. 1992).. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. A progesterona. encefalinas. os sintomas da SPM intensificam-se. (Magos et al. 1986) O ACHO pode desencadear SPM. relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. O incremento do apetite. como o incremento da sede. isolada ou associada aos estrogênios. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual. 1987.

O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose. intensificando. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. flutuam durante o ciclo menstrual. As suas concentrações plasmáticas. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. estados hipoglicêmicos e crises convulsivas.em ratos. sudorese. labilidade afetiva. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. aumento da resposta da insulina na fase lútea. herpes. constipação. é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. agressividade. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. e que os esteróides sexuais. ansiedade. Há nestas mulheres.O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. tensão nervosa. depressão. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. com preferência para consumo de doces e chocolates. crises de 180 . irritabilidade. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. principalmente os estrogênios. GH in vitro. sendo relacionado mais de 150 sintomas. LH. humor variável. diarréia.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama. Assim. Alterações do apetite. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. perturbações do sono. portanto a resposta insulínica. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. intensificando o efeito da aldosterona. atuando também como fator regulador da produção da MAO. Este efeito é discutível na raça humana. crises asmáticas. bem como as de magnésio. sódio e potássio. aumento das mamas. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas. acne. pode promover a retenção de água. como o ganho de peso. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM. mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1. age como supressor da fertilização in vitro. aumento da secreção vaginal. distúrbios alérgicos. O zinco altera a secreção de PRL.

Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico. São comuns também alterações do comportamento sexual. irritabilidade e tensão nervosa. Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual. pode até inexistir no outro. 3. assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição. palpitações e tremores. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. 1. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. podendo estar associada ao aumento do apetite. preferência por alimentos doces. Insônia. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. anorexia. 4. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A. choro fácil. 181 . assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual. estimuladora do SNC. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. A SPM-H é a segunda mais freqüente. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse.O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. fadiga. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. Nenhum sintoma é patognomônico. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo. SPM-H. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. esquecimento e confusão podem estar associados.choro e desânimo. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal. SPM-C e SPM-D. mastalgia e ganho de peso. A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. aumento do isolamento social. apetite excessivo. e apresenta-se com edema. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. devido aumento da resposta insulínica à glicose. dificuldades em se relacionar com os filhos. dores abdominais. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. 2. da progesterona. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. confirmado pelo parceiro. A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água.

Mortola et al. desde que não estivessem usando medicamentos para 182 . que determinam a presença e a intensidade dos sintomas. as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM. (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia. San Diego. como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor. que se baseia numa somatória de pontos.

Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). l) Os critérios a. dois ciclos sintomáticos. pelo menos. outros hidratos de carbono). irritabilidade. TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. 183 . durante a última semana e terminar com o início do fluxo. Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. i) Os distúrbios interferem. pode fazer uma grande diferença. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. 2. raramente persistindo por dois ou mais dias. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. anticoncepcionais orais. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. dores musculares. c) Cansaço fácil. tristeza. c. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual . b) Ansiedade. síndrome do pânico. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas. f) Importante alteração do apetite. chocolate. raiva).controle da SPM.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. cefaléia. liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. tensão. b. com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. falta de exercício. e) Dificuldade de concentração. distensão abdominal. disritmia ou alteração da personalidade. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. São cinco os critérios utilizados: 1. j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. intensamente. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. A prática de exercícios físicos. g) Sonolência ou insônia. sensação de inchaço). bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. a duração exata é dada por dosagens hormonais. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação.

principalmente quando a contracepção é desejada.. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. 1994). mas são controversos. onde ansiedade. 1992). embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo. irritabilidade. pois interferem na retenção hídrica. associado ao cálcio. A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa. Embora não existam estudos suficientes. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A. O uso isolado da progesterona. uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. podem ser utilizados. Presser. A redução da cafeína reduz a cefaléia. Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva.. na dose de 100mg por dia. segundo as evidências. O açúcar refinado. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais. pobre em sal e carboidratos. e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. 1990. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. naproxeno. 1987). a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. randomizados e controlados. a insônia e a ansiedade (Johnson. piroxicam etc. A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C). Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. levando em longo prazo a sua deficiência crônica. na segunda fase do ciclo. 1998). Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs. além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio.A dieta deve ser hipoproteica. ibuprofeno. Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. Álcool. Estudos com vitamina A e E também existem. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante. café e chá devem ser evitados. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual. Antidepressivos Os antidepressivos. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. Já o danazol.

severa com predominância dos sintomas psíquicos. irritabilidade. 1995. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores. profissionais e sociais. randomizados (Steiner et al. Diegoli et al. Choro fácil e isolamento. 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade.A fluoxetina também reduz o peso. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação. quando comparada com os demais antidepressivos. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos.. Vários estudos duplos cegos. familiares. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência. Importante salientar que cada mulher é única. epigastralgia. diariamente. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. apresentando poucos efeitos colaterais. depressão. ansiedade e diminuição da libido. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. propõem alguns tratamentos. 185 .. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. Embora não totalmente elucidada. bocejamento.

Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . síndrome de Behçet. nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais. serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno. pênfigo A despeito de. na grande maioria das vezes. especificamente vulva e vagina. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . não raro. Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. O termo vulvovaginite representa. Entretanto.

dados do exame ginecológico. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL. Características individuais de cada paciente. ou seja. é observado somente em determinados dias do ciclo. hábitos sexuais. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa. hábitos de higiene pessoal. Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior. entre dois episódios menstruais. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias. do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. queixas do seu parceiro. tais como idade.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. candidíase. do pH vaginal. SEM PARCEIRO FIXO. muito provavelmente não tem substrato patológico. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL. como antes ou depois da menstruação. tricomoníase e vaginose bacteriana. da concomitância de mucopús. Se tem caráter cíclico. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. da característica do conteúdo vaginal. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente. ao longo de todo o ciclo. responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 .

principalmente após coito. Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais. Porém. Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. semelhante a leite talhado .5. Corrimento branco grumoso. contraceptivos orais. não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. obesidade. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório. corticóides. OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. corticóides). VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis. Descarga vaginal acinzentada não irritativa.5. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar. Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal.0 a 5. Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias. Gravidez. Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes. Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação. Medicação: antibióticos. O tratamento demonstra-se na Tabela 2. além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. Eritema vulvar. apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. Debilitação crônica. Teste do pH vaginal: 5. Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . 188 . Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos. Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4. Prurido vulvar intenso. com odor de peixe podre . Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos. HIV.CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre .

ainda.5%. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou. 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%.75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%.Está associada a parto prematuro. creme a 1%. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0. via oral. dose única ou Terconazol creme a 0. por 1 semana. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg. dose única Tabela 2. via oral. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6. infecção pós-aborto. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato).8%. Tabela 1. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg.4%. 1 aplicação vaginal à noite. 1 aplicação vaginal à noite. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%. via oral. cápsulas gelatinosas. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg.

às vezes. bolhosa. Tratamento: Metronidazol. períneo e pele adjacente. Exame especular: colo e vagina hiperemiados.TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. droga aprovada pelo FDA. Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%). devendo ser pesquisadas outras DSTs. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. com taxas de cura de 90-95%. 190 . por contaminação fecal. OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. profusa. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. mal cheirosa. Características inflamatórias nos grandes lábios. com petéquias (aspecto em framboesa ). Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV. esverdeada e. Tratar sempre o parceiro. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. principalmente em crianças. Piora depois da menstruação e na gravidez. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo.

Referências Bibliográficas 1. Brocklehurst P. 2001. Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review). Morris MC.3. N Engl J Med 2000. 7. French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. p. 3. p. 5. 1-80. Mcgregor JA. Update Software. In: The Cochrane Library. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.3. Forna F. Rogers PA. 191 . Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review). 2001.3. Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001. Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). Obstet Gynecol Surv 2000. In: The Cochrane Library. 2001. p. 2.55 (5 suppl 1):S1. p. In: The Cochrane Library. Update Software. Update Software. 8. 6. 4. Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review). Hannan M. Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. 2001. MMWR 51(RR06). Update Software.3.77:63. Young GL. In: The Cochrane Library.342:534.

Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. Será realizada amputação cônica do colo uterino. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. com cirurgia de alta freqüência. CIN I e II. Mantido o diagnóstico. a conduta é conservadora. a paciente será submetida a cirurgia. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. a conduta não será alterada. cisto de ovário. EC (1994). Em qualquer das eventualidades acima. RE (1997). A. No entanto. As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. com conservação dos anexos nas pacientes jovens.CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. Se possível. Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. & Bittar. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. Respeitou a camada basal. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. na sexta semana do puerpério. colpocitologia oncótica e biópsia. Nos casos de gravidez associada. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. prolapso uterino. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia. se necessário. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. nas pacientes jovens. Ou seja: não atingiu o corion (estroma). etc. dificilmente tracionável. Colpocitologia oncótica na gravidez. e Goodman. Classe II + HPV e classes III.). seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. se necessário. Invasão de até 5mm além da camada basal. com conservação dos anexos. Invasão de até 5mm. M. para após o parto repetir a propedêutica. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal. sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal. & Hill. 192 .

Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III. das nádegas e região perianal. Um desses procedimentos é a crioterapia. ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. Melhora do trofismo cérvico-vaginal. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. 1 simples em cada perna.Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma. TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). quando necessário (ambulatório). (1998). Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). Para realizá-lo. Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. do terço superior das coxas. fixando-os adequadamente com pinças de Backaus. Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. Enteroclisma com Fleet enema. sendo mais eficaz. a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva. Antissepsia convencional. As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas. demonstrou que a crioterapia. da extensão e da localização da lesão. Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica). são necessários equipamento e sondas adequadas. o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. Um estudo realizado por Mitchell. 193 . PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). quanto menor a área de tecido anormal. 1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior. O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. MF & cols. Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono.

Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa. que pode ser facultativa. após fixação em solução de formol a 10%. 1786-1851). daí a limitação do procedimento. Uma vez retirado o cone. realizada em tecido iodopositivo. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. com Vicryl ou Dexon 00. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático.Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. conserva- 194 . nas pacientes no menacme. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. o Incisão circular do colo uterino. quando proceder a hemostasia. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). sobretudo cosmética. O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. o Tracionando as pinças de Pozzi. seccionar o miocérvix com bisturi n 11. Colocação de duas valvas. Na mulher menopausada. O formulário será cuidadosamente preenchido. no entanto finalidade hemostática e. Vicryl 00 ou Dexon 00. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora). a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. com bisturi n 11. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. a base do cone será pequena e de boa altura. aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. Mudança da posição das pinças de Pozzi para. Como norma geral. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). cuja amostra. Sondagem vesical contínua (Foley). Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone. podendo alcançar o OI (orifício interno). será encaminhada para estudo AP. Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. este será aberto longitudinalmente. distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa. que apresenta. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. conseguindo cone com base larga.

Estando a paciente tratada. Antiinflamatório ou analgésico. Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. Seczol ou similar. se sentir dor. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. os retornos serão anuais. Os comentários de Miachael Newton. citados por Tovell (1987). Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. será realizada histerectomia complementar (discutível). dor pélvica. a abstinência sexual até o retorno. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. como sangramento. Colpistatin. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão). existem indicações específicas para a conização. o mesmo é retirado. PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. 3) exame citológico sugestivo de invasão. 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. Entretanto. retornando seis meses após. devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. (1977). As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. na maioria das vezes. Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. Com esse pensamento. estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora.se o OI e nas idosas. apesar da lesão observada 195 . do Chicago Memorial Hospital. mesmo com o uso do colposcópio. Aconselhar na alta. Curativo vaginal com Vagisulfa. retirar a sonda após 24 horas. quando não se dispõe da colposcopia. comungam também Baruffi & cols. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. além do ponto de visão colposcópica. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. Nos casos em que o cone for insuficiente. funcionamento dos emunctórios. Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. curva térmica e queixas gerais. da Divisão de Oncologia Ginecológica. apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. merecem ser relembrados. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura.

As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. O carcinoma microinvasor. se houver indicação . Uma etapa importante. 196 . O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes. é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação. deve ser indicada a conização diagnóstica. por meio de uma sutura.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. com bons resultados. O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. Após a remoção. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. Como existe possibilidade de o estenose cervical. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. em casos raros. na ausência de achados colposcópicos. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. É importante o cuidado após a conização. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. a histerectomia. Sendo detectado na peça da conização. Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. é aconselhável o emprego da histerectomia. na opinião de grande número de ginecologistas. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. Nunca é demais salientar. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas). deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual. A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos.

Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. Radiat Res 2000. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Primo. 5. 6. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. 30:471-475. 1987. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. Zeferino LC. RG & Dufloth. Eifel. A randomized clinical trial of cryotherapy. 3. 30:525. LD). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. HMM: Conização do colo uterino. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. AR & cols. 7. FEMINA 2002. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. HMM & Dank. São Paulo. MF & cols.: Tovell. Mitchell. FEMINA 2002. I & cols. 92:737. In: Operações Ginecológicas (Eds. Livraria Roca. Amaral. 8:615.Referências Bibliográficas 1. Giuliano. 2. Tovell. 197 . Obstet Gynecol 1998. 154:229. Baruffi. 4.

Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim. No estádio Ia2. Estádio Ia2. creatinina. pan-histerectomia. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. II. Será realizada amputação cônica do colo uterino. Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial). glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. diagnosticado pela microscopia). Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. Na menopausa e pósmenopausa. 198 . cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. podese optar pela histerectomia total abdominal. III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia.CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. será feita amputação cônica do colo uterino. por exemplo). A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. Estádio Ia1. após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização.

ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado. prolapso uterino. patologia clínica grave associada. havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre. Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). Nos casos de gravidez associada. Nos casos de gravidez associada. alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. etc. No primeiro trimestre. pode ser executada a histerectomia abdominal. pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações. personalizar a terapêutica. Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos.).Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. Daí ser estadiado como IIa e IIb. será a de Wertheim. Nos tumores exofíticos. com invasão franca do estroma. 199 . O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. previamente à braquiterapia. a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre. após o esvaziamento uterino. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). Na primeira situação (IIa). ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. como sendo do primeiro e os do final. com o progresso da radioterapia. restrito ao colo uterino. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva. podendo atingir os paramétrios. com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal.). No entanto. após maturidade fetal. etc. não chegando à parede pélvica ou então. na dependência do tamanho uterino. o que é discutível. a conduta não será alterada. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. A cirurgia a ser realizada. alcançar o terço superior da vagina. No segundo trimestre. como sendo do terceiro. cisto de ovário. cesária corporal. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. dificilmente tracionável.

previamente à braquiterapia. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. etc. o tratamento. patologia clínica grave associada. ESTÁDIO IV Neste estádio. No primeiro trimestre. havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. Não é comum. ESTÁDIO III Neste estádio. No primeiro trimestre. Observações Nos tumores exofíticos. seguida pelo tratamento adequado. Os casos com estenose ureteral. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. Será realizada braquiterapia. cesariana corporal após maturidade fetal. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. também são aqui incluídos. seguida pelo tratamento adequado. seguida pelo tratamento adequado. mas. a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre. microcesária. No segundo trimestre. o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. como sendo do terceiro. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos. personalizar a terapêutica. mas não atingiu a parede pélvica. se realiza teleterapia com acelerador linear. Nos tumores exofíticos. o carcinoma alcançou a parede pélvica. na dependência do tamanho uterino. será realizada nefrostomia. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre. No segundo trimestre. como relatado anteriormente. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear). O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal. após maturidade fetal. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. seguida pelo tratamento adequado. previamente à braquiterapia. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. 200 . será exclusivamente radioterápico (braquiterapia.).Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. cesária corporal. Nos casos de gravidez associada. o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). quando propaga-se aos órgãos distantes. Nos casos de exclusão renal. como sendo do terceiro. E o IIIb. Nos casos de gravidez associada. ele é estadiado como IVa e IVb. microcesária.

é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192). exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte. realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. A embolização arterial seria outra alternativa. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. dispensando o internamento da paciente. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). por braquiterapia. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. A morbidade é elevada. A combinação de bleomicina. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. tem meia-vida de 74 dias. O iridium-192. devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. o tratamento será idêntico ao do estádio III. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina. além do tratamento radioterápico local. com base no estádio da doença. Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial. sendo totalmente computadorizada. 201 . tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. posterior ou total. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. Observações Nos casos de gravidez associada. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. O prognóstico de sobrevida em 5 anos. seguida imediatamente após. bem como a ocorrência de micrometástases. Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas. na dependência da localização e volume. de alta taxa de dose. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. com reconstrução. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. este pode ser programado para as metástases.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. que tem meia-vida de 30 anos. Pode ser utilizada também a quimioterapia. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. A quimioterapia neoadjuvante. Nos casos IVb (metástases à distância). que passou a ser mais empregado. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas.

2. 5. 4. Zeferino LC. FEMINA 2002. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. 154:229. 92:737. 8:615. I & cols. 1987.SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. RG & Dufloth. São Paulo. Giuliano. a cada 6 meses. Livraria Roca. 202 . e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia. Amaral. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. a cada 4 meses. HMM & Dank. 30:525. AR & cols. Mitchell. MF & cols. Eifel. Radiat Res 2000. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. consultas anuais. FEMINA 2002. 3. o o 4 ano. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. Baruffi. LD). toque vaginal e retal. In: Operações Ginecológicas (Eds. Primo. A randomized clinical trial of cryotherapy.: Tovell. Tovell. a cada 3 meses. 30:471. será realizada anamnese dirigida. o o 3 ano. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. 6. Em todos os retornos. Obstet Gynecol 1998. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Referências bibliográficas 1. HMM: Conização do colo uterino. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico). 7. o Do 5 ano em diante. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes.

Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). 203 . È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce. Escherichia coli. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva. que podem penetrar o muco cervical causando. e são àqueles que.P. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. fora do ciclo grávidopuerperal. assim. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas).P. em geral. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. risco. Mycoplasma homini. com bastante freqüência. Ureaplasma e Actinomices.P. isto é.I.I. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D. estão bem estabelecidos. Tem sido encontrado.. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção. este.I. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes. Haemophilus influenzae.P. difusão da infecção. são: Neisseria gonorrhea. Chlamydia trachomatis. O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix.P. sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica. Manoel Oliveira Filho e Francisco C.I.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles. Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero.I. Fatores de risco Os fatores de risco para D. que decresce à linha de base depois disso. aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D. Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D.

SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. secreção vaginal ou cervical anormal. Leucocitose acima de 10000 células/mm³. sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer. e sensibilidade à mobilização do colo uterino. sejam relativamente altas. o método é caro e raramente indicado em D. e piora com movimentos. Clamídia ou uretrite não gonocócica. exercícios físicos e o coito. sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo.P.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. avaliação de seqüelas e acompanhamento.P. Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). PCR ou VHS alterados.I. iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual. comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia. aguda. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . estando presente em mais de 90% dos casos. SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D. sensibilidade anexial ao exame físico. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia. temperaturas acima de 38°C. abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG.I. tratamento. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. estadiamento.

a perpetuação dos sintomas (febre. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg. enquanto que os Estádios 2. OU Tetraciclina 500mg. EV. 24/24h. VO. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. EV.Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. + Gentamicina 240mg. Abcesso íntegro. 12/12h. 6/6h (por 07 dias). são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +. visando o término do tratamento a nível domiciliar. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. Ampicilina 1. anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. OU Clindamicina 600 a 900mg. a fim de evitar agravamento da 205 . inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata. EV. VO. EV. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. 6/6h. usuárias de imunodepressores. EV. dose única. convertendo o Esquema para via oral. 8/8h. oral ou endovenoso. portanto. 24/24h. IM. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg.cirúrgico ou ambos. + Metronidazol 500mg. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto.0g. clínico. 8/8h. + Gentamicina 240mg. sensibilidade uterina. que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar. A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar.

quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente. a tendência atual é que se tente conservar. a hospitalização deve ser considerada. nas salpingites crônicas. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas. se encontra o útero com áreas de necrose.I. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios. e está presente em 15 a 30% dos casos. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica. devem ser devidamente examinados e tratados. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável. Se a terapêutica cirúrgica está indicada.0g. O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual. e cada episódio repetido de D. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia. irrigação copiosa ou anexectomia unilateral. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. quando possível. lise de aderências.P. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. Assim como. em dose única. VO. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. como única opção terapêutica.enfermidade. tratando inclusive o parceiro. em 33 e 75% dos casos. dobra o risco para infertilidade tubária. Azitromicina 1.. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. 206 . sempre. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora. durante o ato cirúrgico. o potencial reprodutivo da paciente. repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor.P. os parceiros de mulheres com D. e.I. por não apresentar comprometimento tubário. realizando simples drenagem.

P. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D. têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D.I.I.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos.P.I. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D.P. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 . no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano.. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge. mas. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas. tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento.

O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados. As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml.). 208 . Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado. agentes infecciosos. Indícios de infecção. Ausência de infecção seminal. além de leucócitos. < 14% de formas normais (Kruger et al. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências.. proteínas antigênicas. Alterações seminais leves. Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen). ESCA.). Motilidade A + B < 50% ou A < 25%. preconiza o ANONIMATO. Vitalidade < 60%. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação. Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. Fator imunológico. Alterações na ejaculação. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis. Morfologia > 5% normais (Kruger et al. Fator masculino.

209 . Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. Volume inseminado: 0. ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. Ciclo induzido. Mulher RH sensibilizada. Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade. Casais homossexuais. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável. ecográficos. Manutenção da fase lútea.5ml na região fúndica do útero. Hepatite não A .Alterações seminais graves. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Inseminar após 36 horas do hCG. Opção do casal. Disfunção ejaculatória. Doenças hereditárias ou genéticas. Ciclos estimulados. Monitoramento folicular. Repouso de 20 minutos à 2 horas. hepatite. Capacitação (gradiente de densidade). Mulher solteira. Manutenção da fase lútea. Escolha do cateter. Vasectomia ou falhas na reversão. AIDS. Finalizando. podendo. portanto. laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. Inseminação sem trauma. Ciclos de inseminação: 3 a 5.

Luciana Bruno. tenham a doença em estádio bastante avançado. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. W. Luiz G. As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias. onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. principalmente a mamografia. O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. quando procuram os : serviços de saúde. em todo mundo. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). O perfil cultural da mulher cearense. 3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. Experiências no Canadá . superando o câncer de colo uterino que até 1990. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. testes de imagem e achados anátomo-patológicos. no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). No Serviço de mastologia da UFC. Paulo H. que pode detectar lesões pré-clínicas. entre 50 e 69 anos.RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND.20. Porto Pinheiro. dando contraste para as lesões neoplásicas. que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. Estas práticas. a partir de sua metodologia de trabalho. Gelma Peixoto. descarga papilar e massas axilares.19. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. Os testes de imagem.21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 . alterações cutâneas. em sua maioria. a partir de suas práticas. as pacientes. dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição. tendem. pelo exame físico. Consideram-se ainda 18. Daniele Craveiro. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que. Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. 210 . Aguiar.

42 730 3.75 58. segundo localização primária.47 10.90 4.110 4.17 1.80 e 6.275 1.58 1.610 46.335 10. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.37 140 0.885 2.45 4.07 4.665 7.155 5.95 365 Mama Feminina 41.45 1.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia.50 190 1.16 19.22 2.250 10. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).915 80.57 74.33 690 705 480 0.69 3.Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente. em mulheres.69 1.810 88.990 132.22 9.270 4.690 7.90 16.310 20.095 2.250 5.39 315 2. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100.185 2.920 7.27 1.35 216.72 7.19 1.32 5.545 11.370 53.035 240.34 8.740 17. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.73 1. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional.80 11.43 79.35 16. segundo localização por câncer.73 4.480 18.090 351.290 39.36 3. em mulheres.40 485 2.29 Tabela 2.40 3.72 3.815 4.81 2.155 47.120 3. A definição diagnóstica se faz pela biopsia. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 .245 30.095 5.630 93.010 7.365 6.86 2.915 5.19 0.99 2. pistola (core biopsy) .87 27.21 1.610 65.450 25.340 11.88 27.75 295 0. Tabela 1.315 2.000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.33 3.

A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. 1993.8 17 Tabela 3. oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia. este último subclassificado em cirroso. Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal. 1995. mucoso. principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0. Copyright 1992. 1998.moderadamente suspeito C . Os principais tipos são: Carcinoma in situ.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade . cribifom1e. 2003 American College of Radiology. papilífero.levemente suspeito B . a presença 212 . Em patologia. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica. com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. é importante ainda.fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna. entre outros.rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa. mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®.sugerido acompanhamento em curtos intervalos A . 4th edition.

Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). letrozol. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar. a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. 5 O tratamento das neoplasias mamárias . Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos. e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica. Merece atenção especial.ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. mediante drogas. empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2.patológico serão comentados em tópico específico. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise. O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores. Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. que deverá ser realizada sempre que possível. como segunda linha / terceira linha e quarta linha. exemestane e fulvestrano. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia. Desde o 9 começo do século. 213 . dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. substituindo a ooforectomia. A descoberta da possibilidade de.Fluorouracil). acessíveis a testes imunohistoquímicos. onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais. substituindo as hipofisectomia. O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. Metotrexate e 5. Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia.. 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários . Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil). FAC (Ciclofosfamida.

as chaves para o diagnóstico.e anovulatórios). assumem importância capital entre as doenças do órgão. número de gestações. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. parede torácica. assimetrias. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. ANAMNESE. agenesia da mama e/ ou de músculos da. associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. os malignos na maioria das vezes. Iniciaremos pela idade. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. dismenorréia. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. com maiores chances de cura. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC. freqüentemente. São também notadas as malformações congênitas. o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa. depende de uma abordagem interdisciplinar. último regra. Começando pelos recém nascidos. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. às alterações funcionai. quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores. entre as quais politelia. mais raramente. enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce.A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. idade da primeira gestação. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos. 214 . como se pode ver. O controle do Câncer de Mama. com certeza. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação. aumentará as possibilidades de conservação da mama. gigantomastia e. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. mais constantemente associados ao tabagismo. que. Até a telarca. menopausa. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. tempo de lactação. a mama mantém-se silenciosa. axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). tipo do ciclo. principalmente os fibroadenomas).

o que leva a paciente ao consultório. alterações da pele como. Tumor. cristalinas ou sanguinolentas. que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. caracterizando os sintomas. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. deve desenvolver as queixas da paciente. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril. No ambulatório da MEAC. com aspectos emocionais. com o esforço físico. descarga. As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas. entre outras). o volume.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta. mastite. câncer de mama prévio. 215 . relação com o cicio menstrual. etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. ulceração. medição e anotação de suas características à palpação. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. calor edema e espessamento. se uni ou bilateral. Predominando a dor. A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. linfonodos. cuja relação maior que 0. No exame físico. dor local. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. seu tempo de evolução. A história da doença atual. a densidade. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. se espontânea ou à expressão. na maioria das vezes. As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. Tabagismo. inflamação.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. ritmo de crescimento. nódulos. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. se uni ou multiductal. próximo item de nossa ficha. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. descarga. mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. é necessário definir: o tempo de evolução. determinando seu número. a cor. Em relação à descarga papilar. As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. Passando à consulta propriamente dita. que algumas vezes só f é definido após biópsia. vermelhidão. a queixa principal é.

com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional. é formulada uma hipótese diagnóstica.4a+4b T4d . CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT . Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento. ulcerações. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto. T4 . abaulamentos.Não há evidência de tumor primário Tis . tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo). O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente. anotando-se 11 os valores .Tumor primário não pode ser avaliado T0 .No item exame físico.Tumor maior que 5 cm.Carcinoma microinvasor T1a . paridade. A partir dos dados coletados.Tu maior que 0. A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.exame mensal. identificados em número. história familiar. aplica-se o índice de Gail. no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam.Parede torácica T4b . Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso.Tumor menor ou igual a 2 cm.1 cm e menor ou igual a 0. biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária. T3 . retração cutânea.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 . com suas características registradas no esquema bidimensional. Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer. baseados no TNM. onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm. nódulo único ou múltiplo.Tu maior que 0. desvio papilar. pesquisar assimetrias. Terminada a anamnese e o exame físico. T1mic . pigmentação anormal. Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica.Carcinoma inflamatório Obs: 216 . modelo matemático que avalia idade. menarca.Tumor primário Tx .5 cm T1b .Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a .5 e menor ou igual a 1 cm T1c . pode ser realizado punção aspirativa. cicatrizes.Edema ou ulceração da pele T4c . biópsia incisional.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 .

Metástase p/ lifonodo infraclavicular.Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.Carcinoma inflamatório Obs.Não há evidência de tumor primário pTis .(i-/+)** 217 .Edema ou ulceração da pele pT4c . pN .Ausência de metástase à distância M1 .Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.Tu maior que 0.5 e menor ou igual a 1 cm pT1c .Tumor primário pTx . cM .Parede torácica pT4b .Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.4a+4b pT4d .Metástases à distância Mx . N2 N2a . N3 N3a .Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .Parede torácica inclui arcos costais. mas não o músculo peitoral.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 . Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.5 cm pT1b .Linfonodos regionais Nx . N0 .Tu maior que 0.Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic .Metástase à distância não pode ser avaliada M0 . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a .1 cm e menor ou igual a 0.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 .Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes.Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT . cN . músculos intercostais e músculo serrátil anterior.Tumor maior que 5 cm pT4 . N1 .Linfonodos regionais não podem ser avaliados. N3b . N3c .Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 . N2b .Ausência de metástases para linfonodos regionais.Linfonodos regionais pNx .Carcinoma microinvasor pT1a .

Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 . ou . ou . Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0.Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar. pN2b . são classificados como pN0.Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 . pN3c . pN1c .1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Micrometástases ( maior que 0. pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática. pN3b .Metástases à distâ distância ncia pMx .Ausência de metástase à distância pM1 . pM .Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pN1a .4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido. são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL). pN1b . 5 pN2 pN2a .2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. pN3 pN3a .Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido.Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares.2mm. em sua maioria.1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. que.(MOL -/+)** pN1 pN1mi .pN0 .

219 . Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi. A cirurgia conservadora. T1 inclui o T1mic. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. 2. centrada no tratamento cirúrgico radical. alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4).Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente. segundo preconiza Bernard Fischer. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. N3 Qualquer N Nota: 1. conduzidos por Humberto Veronesi. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. fora instituída. segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição. dirigido a médicos não especialistas em mastologia. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante.N2 Qualquer N. A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO. com o advento desta técnica. quanto ao seu estadiamento. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. com tratamento sistêmico como base. Após um século da era Halstediana. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. passamos à abordagem multidisciplinar. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. cada vez mais empregada. associada à quimioterapia e a radioterapia. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. Além disso. especialmente na sua terapêutica.

População geral GR .Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .Algoritmo I .

Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 . Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .Core Biopsy) Algoritmo III .Algoritmo II .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.

e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento .Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2. IV.5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 .Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III.

Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.5 cm .comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.5 cm .5 cm não comedo < 2.comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

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