MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

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Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Lopes Pires Xavier Paulo H. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio . Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. W.

............. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO ......... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ........... Francisco das Chagas Medeiros..................................... Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ................................... Mylene Castelo Branco.................... Fábio Farias Almeida.. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA . Paulo George de Sousa Barros............ Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ ................... Regina Coeli..................................................................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras.................................................................. Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS ..................................... Maria Angelina S..........SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA .......................... João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ............................................................................................................................. Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA......................................... Zenilda Vieira Bruno..................... Francisco das Chagas Medeiros............................................... ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ........ Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO .......... Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ........................ Maria Angelina S................... Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO .............. Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA .. Medeiros.......... Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE ............... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ................................. Francisco Pimentel Cavalcante. Raquel Autran Coelho....................................................... Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ............................................................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras.................................... Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA ......... Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL .................................... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES . Francisco Pimentel Cavalcante...........................................................................

..... Daniele Craveiro.................................. Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ................... 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS . Paulo H............. Angelina S... Manoel Oliveira Filho e Francisco C................................. Gelma Peixoto..................... Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA ....... Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL..........................AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ................................................................................... Vasconcelos...................... Manoel Oliveira Filho e Francisco C................. Sérgio Michilles............... 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA ......... 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier.... Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL ........................ Aguiar....... Silvia Menescal............. W....................................................................................... Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .............................. 171 Rodney P...... Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO ..... João Vanilson S........................ 128 Manoel Martins Neto... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER .................... Martins 7 ............................. Maria Angelina S............................ Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V............... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ............ Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ........ Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND.......... Luiz G....................... Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES ......................................................................... Ricardo Oliveira Santiago.... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ..................... Porto Pinheiro............................... UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ .................. UMA INTRODUÇÃO ............ Ribeiro. Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ........ Luciana Bruno................... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ..............................

os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima. em contraste com o correspondente masculino. No segmento superior da bexiga. pois provoca aumento de morbidade física. O impacto psicossocial é considerável. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. além de provocar contração no músculo detrusor. A uretra. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento. nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra. permitindo esvaziamento vesical. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 . funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. desembocando na base da bexiga. divididos em porção abdominal e pélvico. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior. como conseqüências. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal.INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. responsivo a estímulos parassimpáticos que. contrai a musculatura longitudinal da uretra. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea. encontra-se o músculo detrusor. Assim. possui uma continência menos profunda. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica.

tais como: delirium. vaginite atrófica. Uretrocele infecções provocadas por obstrução. endócrina. Anormalidades congênitas. restrição de movimentos. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. 9 . Estes são: a Urgência Miccional. Associada a condições médicas e fatores funcionais. infecção. reversíveis ou não. prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. Retenção urinária por sobrefluxo. Incontinência psicogênica (funcional). sintomáticos. psicológica. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. Etiologia Instabilidade do detrusor. INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. farmacológica. constipação. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana. diferenciando em alguns aspectos característicos. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada.uretral adequado. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000.

perda urinária contínua ou aos mínimos esforços. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter..perda urinária aos médios esforços atividade física leve.inflamação. atrofia pós-menopausa. Incont. cálculo. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. deficiência intrínseca. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC.perda urinária aos grandes esforços. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 . Grau II . Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução..Classificação Grau I . É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. extrofia vesical. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical.neoplasias. Irritação vesical por infecção.. entre outras. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. Grau III .) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical.

11 .

Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade. gotejamento. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume. perde urina? Ao chegar em casa. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). por pelo menos 48 horas. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. polaciúria e noctúria. perde urina? Se tiver desejo em urinar. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. Três afirmativas no Grupo B definem. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. volume. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. principalmente.Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. Exame Físico Deve ser o mais completo possível. Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. provavelmente. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. continentes e incontinentes. função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica.

4. Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. Em repouso. Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas. avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade. Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária. 7. Urinocultura se suspeição de infecção. contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes. calcemia e hipovitaminoses. Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. 6. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar. 3. Sumário de urina. 5. glicemia. Função renal. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. 13 . Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. 2. em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 .

-Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais.50mg vo à noite. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica. Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico. Índice de cura varia de 40-80%. em menopausadas. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. Pode levar a retenção urinária. Muznai e Gittes.TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. por no mínimo 3 meses. reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência. menores efeitos colaterais. podendo ser manipulados.Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos . ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência. Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper). osteomielite púbica e não corrige cistocele. Staney. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga.2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. tratar obesidade e constipação intestinal. Terapia hormonal tópico ou oral. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC). Procedimento antiincontinência. padrão ouro para IUE 14 .Imipramina (Tofranil e Depramina ) . Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica. Menos de 50% sucesso em longo prazo. Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais.Melhores resultados no tratamento medicamentoso. Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico . Minimamente invasiva.

.. 15 ... Cura entre 80 a 90%.??. Marlex... e corrige cistocele até grau II..por hipermobilidade..... ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK).. pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal... Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica.. Exige precisão técnica e é de alto custo.-??. insucesso com sling e bexiga neurogênica.. associado ou não a obesidade severa. Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??... Prolene)....... Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora... sem fixação. fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic. Estes podem ser intrauretrais.. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca.. RECONSTR.... assim como IUE grau III. intravaginais e externos.-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR... lesão uretral grave. Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica. Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal.. TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média... bexiga neurogênica... Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos.. O alto custo do material é a principal desvantagem.... utilizando o princípio do sling.... O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios.

OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária. infecção do trato urinário. infecção do trato urinário. Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. Incontinência Neurogênica. rejeição material sintético. instabilidade de detrusor. Incontinência de esforço recorrente. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral. Falha erosão. Falha elevada. vagina contraída. mecânica. erosão do sling. Cistocele com incontinência leve. Dificuldade de urinar. instabilidade de detrusor. 16 . Dificuldade de urinar. cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória. COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. Cirurgia reconstrutiva. prolapso.

JÁ. Colling. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. Adaptado de Fanti. Opção terapêutica inicial. 17 . Agency for Health Care Policy and Research. J. DK. Paciente deseja reavaliação e tratamento. questionário urinário e diário miccional. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis. impacto na qualidade de vida.MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. Newman. SIM Incontinência persiste. Rockville. et al. fatores de risco. MD.

guaraná. levanta. SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. infecções ou outros problemas renais? Explique. quantas carteiras por dia ___. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. espirra. qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim. enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 . ri. pula ou corre? Se sexualmente ativa. perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim. quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse. doença. por quantos anos?_______ Tem asma. quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar. refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos.FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. não e ocasionalmente .________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim.

SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece. Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 . Trazer na próxima consulta médica. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais. Instruções: Começar com a primeira urina da manhã.

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mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. 217). Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família.000 casos de incesto pai-filha. força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não. sob pressão psicológica ou exploração econômica. Abuso Sexual . Entretanto. vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. em muitos casos. que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano. constrangimento. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência .000 a 300. Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso. negligência ou sevícia. 213 e sedução art. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu. Estima-se em 200. com pelo menos 36. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. A Constituição Federal no art. genital ou anal). Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força. 227. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente .maus tratos.ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno.200 mulheres na faixa etária universitária. abrangendo sedução. é mantido em segredo pela 22 . de violação (oral. Sabemos da existência de violência contra o menino. Imagine o abuso sexual com as mesmas.

violência. DST. comportamento sedutor. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima. regressão da linguagem e do comportamento. depressão. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. 3. solidão e dificuldade de relacionamento social. 6. atividade auto-erótica compulsiva. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. dominação e superproteção familiar. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. 5. etc. em geral conselho tutelar. O estuprador de crianças. cicatrizes pelo corpo. agressividade. queda do rendimento escolar. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. 4. sedução para com crianças. É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. A mãe. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. confundindo masculinidade com poder. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado.família. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. Prestar atendimento médico. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. ou seja. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. lacerações em genitais. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese). 7. agitação e medo. Infelizmente. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). 2. hemorragias.

Este tipo de homem. porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. isto é. O abuso sexual é a forma mais oculta. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. 3. O estuprador é criminalmente um sociopata. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. 24 . Falta de controle dos impulsos. Fascinação erótica por crianças. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. choro imotivado. A criança não é vista como tal. compulsão a tomar banhos e enurese. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. mas no fato da exploração por um adulto.vítimas. as crianças merecem a primeira consideração. Para definir estas instruções como abusivas. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. e o seu pobre controle de impulsos. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem. depressão. autismo e/ou perda da auto-estima. tais como. põem a criança em extremo perigo físico. a sua atração por violência. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. A sua necessidade de castigar. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. A proteção na extensão das crises é ideal. A sexualidade. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. Confusão de papéis. inquietação. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. contaminada com culpa e medo. com apenas relações superficiais e transitórias. Características comuns dos agressores: 1. culpa. 2. cronicamente anti-social. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. Em todas as categorias de abuso. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa.

dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. educação e cuidados especiais. depressão. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. ou sem meios de subsistência. de paz e de fraternidade entre os povos. enquanto ser humano e cidadão. culpa. em quaisquer circunstâncias. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. tais como. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. tem direito a tratamento. Deve ser criada num ambiente de amizade. autismo e perda da auto-estima. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. confundindo masculinidade com poder. desde o seu nascimento. Não só o coito pode traumatizar uma criança. Tem direito a alimentação. Culpa e traição. 5. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. E as crianças sem família. mas no fato da exploração por um adulto. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. sexo. 25 . pelo menos ao primeiro grau. física ou mentalmente incapacitada. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. A criança. Não importa cor. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. recreação e assistência médica adequadas. em condições de liberdade e dignidade. isto é. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. religião ou língua. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. habitação. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. raça. Medo e poder. A criança precisa de amor e de compreensão. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. Fugas e inseguranças. O incesto é mais traumático para a criança mais velha.4. Relações breves. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador. 6.

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-Quantidade de 20 a 80 ml. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. traumatismos genitais. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. tais como abortamento e gravidez ectópica.SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. DIP. Tumores uterinos. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. Mal-formações do aparelho genital. -Intervalo de 23 a 35 dias. Quando um local se cura. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. hemorragia uterina endócrina. não só pelo crescimento excessivo. e dominante. leucemias. o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. sarcoma botrióide e tumores anexiais. 4. hemorragia disfuncional. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. doença de Von Willebrand. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). púrpura. de estrogênios. com glândulas justapostas e extrema fragilidade.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. presença de corpo estranho. 3. sendo o primeiro bem mais freqüente. 27 . Hipo ou hipertireoidismo. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. O tecido demonstra intensa vascularização. Etiopatogenia na adolescência: . 2. sangramento endometrial disfuncional. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional.

Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal. porém não é exame obrigatório. a história. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. FSH. exoftalmia. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. da uretra. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. nem o hemograma. . ou mesmo doença hemorroidária. 500 mg. edema de membros inferiores e/ou palpebral. Pacientes com hímen íntegro. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva. T4 e TSH. exercícios físicos extenuantes. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. reasseguramento da paciente. doenças hepáticas ou renais pré-existentes.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente. Exame ginecológico: . Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. 6.Insuficiência renal ou hepática. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados.Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual).Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico. T3. uso de: contraceptivos orais irregularmente. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central. DIU. serão tratados com suporte psicológico. . sangrante ou gravídico. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo. fáscies de Cushing. um comprimido de 8 em 8 28 . visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. LH. sangramento excessivo anterior. 5. a pequenos ferimentos ou exodontias. pressupor abortamento em curso. coagulograma.

O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. na grande maioria das vezes. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica .horas ou Piroxicam. não sendo este porém o nosso tratamento de escolha. esta será a terapia de escolha. Após o próximo sangramento. em média. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento. a fim de assegurar efeito terapêutico. A partir de então se repete a progestina ciclicamente. comprometem o hemograma. durante 5 a 7 dias. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes. por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado. que deverá ocorrer.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. 5 dias após a parada da medicação. SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração. . 2 vezes ao dia. o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. um comprimido até de 12 em 12 horas. . 29 . Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão.

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como por exemplo. a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. cisto aracnóide. A idade do início. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. em 25% dos casos. ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. infecções. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. 31 . traumatismo cerebral. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta).independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. ocorre aos 6 a 7 anos. levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis. tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Sindrome de McCune Albright. Assim. hidrocefalia. entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. em cerca de 50% dos casos. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. Uso de medicações contendo estrogênios. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. os eventos endócrinos são normais. Doença orgânica do SNC: tumores. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. Adrenarca prematura. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento. a baixa estatura.

32 . altura dos pais. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou. meningite. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. Esta Síndrome decorre. provavelmente. traumas e doenças do SNC. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. Além disso. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. desenvolvimento psicomotor. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem. que passam a apresentar atividade autônoma. Exame Físico: Peso e altura Acne. trauma cerebral ou abscesso cerebral. ainda. antes da puberdade. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. hirsutismo. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. É autolimitada e de caráter benigno. Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. índice de Apgar. internação anterior. existência de outros casos na família. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. Na síndrome de McCune Albright. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados. Os níveis de DHEA-S. Idade da menarca da mãe. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. em grande proporção representadas por tumores do SNC. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. Antecedentes pessoais: tipo de parto.Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. ou distúrbios como encefalite.

Dosagens hormonais. orifício himenal. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. bem como sua morfologia. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. presença de secreções ou sangramento. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner). tamanho do clitóris. tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico. Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. determinar os volumes ovariano e uterino. que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. Hormônios tireoideanos TSH. Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. como a adrenarca ou telarca precoce.Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. daqueles casos com doença de maior risco. A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central. T3 e T4. otimização da altura final. a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. Medicação de escolha: 33 . pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético. além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo.

. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar. entretanto não atua na estatura final. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 34 . BORGES M. 4. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. Pediatric & Adolescent Gynecology. 21. 8th ed. HISSA M. cap. 5. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. Efeito colateral: ação glicocorticóide.C. Puberdade Precoce. 2. Arq. Referências bibliográficas 1. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. Treatment. 1999. Possui efeitos glicocorticóides importantes. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM. Metab. p. Chalumeau M et al.H. 6. 28(4): 901-916.652-655. et al. Rio de Janeiro : Medsi. Endocrinology and Metabolism Clinics. inclusive na Síndrome de McCune Albright. LEE P. 2002. 1994..L. Pediatrics . como periférica. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura. Endocrinol.. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities.M.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. com aumento de peso e formação de estrias. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. 109(1): 61-7. Atuam na velocidade de crescimento. em duas doses diárias. com ação antiandrogênica. Reduz a telarca. 1998.L. East Norwalk. reações máculopapulares.A. urticária e abscessos no local da injeção. In : DECHERNEY A.H. PERNOLL M. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana.1998. Não atua na estatura final. Bras. In : MAGALHÃES M.ANDRADE H. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central. VO. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. p. 42(2): 122 129. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona.S. Ginecologia Infanto Juvenil.F. and Outcome. 2000. axilarca e suprimindo a menstruação. 3. MURAN D. 205-209. N. 1 ed. Appleton & Lange.

Jornal de Pediatria.L.J. 4 ed. cap. et al.. Estudo clínico. 9.479-518.M.H. p. PÓVOA L. GLASS R. In : ______.13. 10. São Paulo : Manole. SPEROFF L. Rio de Janeiro : Medsi. 1998.M. cap. 1995. 71(1): 36-40. 1994. 1991.C. In : MAGALHÃES M.. TOURINHO E.7.C. TEIXEIRA R. 8. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. .H.. KASE N. SEABRA M. 97-112.C. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. ANDRADE H.K. 22(5): 323-332. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. p. VASCONCELOS R.S. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. 1 ed. Ginecologia Infanto-Juvenil. 35 .G. FEMINA. 13.

hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas. 36 . FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. infecção. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo. desnutrição e endocrinopatias não tratadas. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. fibrose cística. Diabete. doenças sistêmicas graves. irradiação. cirurgia. hiperprolactinemia.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. deficiência do hormônio de crescimento.

5. Ginecologia Infanto Juvenil.652-655. 4. FSH.. Arq. T3.A. Mosaicos pode haver várias combinações. 42(2): 122 129. HISSA M. LEE P.Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. 1999. Dosagens séricas de: LH. . 205-209.Insensibilidade androgênica incompleta. 2000. cap. normalmente está inferior a idade cronológica.ANDRADE H. no ambulatório. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente.F. Puberdade Precoce. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea.Síndrome de Turner XY . Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários.L. Pediatrics . 8th ed. In : MAGALHÃES M. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Chalumeau M et al. Metab. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. N. 1994. Referências Bibliográficas 1. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. et al. 2. PERNOLL M.C. Exames Laboratoriais: Colher. material para citologia hormonal. p. MURAN D. 2002. 1 ed. Cariótipo: XX . 37 . A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente.S. Rio de Janeiro : Medsi. Treatment. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner.M..1998. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. 21. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia. 3. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose.H. East Norwalk. 1998. 28(4): 901-916.H. pode ter ou não virilização. Appleton & Lange. In : DECHERNEY A. and Outcome. ao esquema estrogênico. de modo seqüencial.L. p. Endocrinol. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal. BORGES M. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO . Bras. prolactina. Pediatric & Adolescent Gynecology. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Endocrinology and Metabolism Clinics. 109(1): 61-7. 6.

Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. Ao exame observamos uma massa anelar. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. avermelhada na região do meato uretral. estirão do crescimento e menarca. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. realizase tratamento cirúrgico. mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária. Sua etiologia é desconhecida. telarca. pubarca. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. condiloma e carúncula uretral. corpos estranhos. Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. duas vezes ao dia por duas semanas. 38 . Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. sendo mais comum na raça negra. ou seja. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida. sarcoma botrióide e outros tumores. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. A melhora pode levar 4 semanas. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa.

equimótica. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. tensa e sensível. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. repouso e antinflamatório. O hematoma manifestase por uma massa arredondade. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. 39 . que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue.

Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. que é mais bem realizada sob anestesia geral. Viana. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. Geber. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. Madalena Ginecologia ed. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. Decherney & Martin L. sem penetração vaginal. Referências Bibliográficas 1. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Artes Médicas 1994. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. 2. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. Se existe infecção severa. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito. Durante o exame pode-se notar edema. antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. Selmo e Martins. Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. Em outros casos. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. Pernoll April 1994. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. Andrade. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. M. Luiz Carlos. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Moore. Maria de Lourdes C. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. Quando irritação extensa ocorre. Magalhães. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. 4. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. o por fricção do pênis na vulva da criança. MEDSI 1998. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Heloísa Helena S. MEDSI 1998. 5. 3. 40 . hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido.

2.H. 1999. 8th ed. 1998. . Appleton & Lange. 41 . Rio de Janeiro. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. retenção urinária e. MURAN D.L. Líquen escleroso.C. Inflamação devido ao abuso sexual infantil. MURAN D. Penfigóide cicatricial infantil (Raco). principalmente quando a coalescência é parcial. à noite. 2. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local.L. Medsi. massageando o local. por no máximo 15 dias consecutivos. 3. Rio de Janeiro. se houver sintoma a separação é aconselhável. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio.ANDRADE H.deficiência de estrogênio.S. entretanto.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. fazer abertura com material de ponta romba. infecção do trato urinário. apenas uma vez. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Pediatric & Adolescent Gynecology. MAGALHÃES M. Ginecologia Infanto Juvenil.H. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Guanabara. PERNOLL M. Referências bibliográficas 1. East Norwalk. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment.M. 1994. In : DECHERNEY A. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea. SANFILIPPO JS. ocasionalmente. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua. sob sedação.. embora devam ser esperadas recorrências. DEWHURST J. LEE PA.

Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico. sem glicogênio. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. normalmente. cor esbranquiçada.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. má higiene após evacuação. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. logo não há produção de ácido láctico. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. A vulva e mucosa vaginal são finas. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. facilmente traumatizadas e infectadas. Vulvite: reação inflamatória mais externa. Há maior exposição às fezes e urina. na vulva.5. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. assim como na adolescência. Nestes casos não há odor ou prurido. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. envolvem os tecidos vulvares e vaginais. células vaginais descamadas. diaminas ausentes. portanto. mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. bastonetes gram. ácido da mulher adulta. ácidos orgânicos . o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. pH baixo (< 4. 42 . o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. por outra criança. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência.5). Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. Secreção vaginal fisiológica . Mylene Castelo Branco. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. sendo 75% de causas inespecíficas. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. Recém-nascida . componente seco: raros leucócitos. diminuindo. aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico.Quantidade mínima. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. característica mucinóide consistência flocular.VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli.ácido láctico. ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. (+). pH < 4.

observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. ou aumento de eliminação de açúcar na urina. principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros). Invasão de vagina por parasitose intestinal. Em crianças. Na infância. por mais de uma hora em assento sanitário. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas. Razões de natureza psicológica. É raro. sabão ou amaciantes de roupas. em geral. outros alêrgenos. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. Infecção do trato urinário. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. como estresse em época de provas. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas. corantes artificiais. ou por contato genital íntimo. por contato sexual. desodorantes íntimos. predomina o fluxo vaginal abundante. Infeção de pele. nas quais acumulam-se secreções. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. Deve-se afastar diabetes e anemia. O pH de 6 a 7. além do uso de roupas justas e de material sintético. não coincide com pH ideal para o 43 . o fluxo é abundante. Corpo estranho na vagina. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. Agentes químicos: sabonetes. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. Na adolescente. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. medicamentos. Neoplasia vaginal ou uterina. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. (aguda ou crônica) e com a faixa etária. mais intensos nas mulheres do que nos homens. Em meio externo. Em recém-nascidas. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos. por algumas horas na urina. menores de 10 anos. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. Fatores neurogênicos. apresentando período de melhora e de exacerbação. purulento. ardor e prurido. Infecção respiratória.5 da criança.

Nas recém-nascidas ou nas crianças. métodos contraceptivos utilizados. refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. porém como a tricomoníase. presença ou não de prurido ou odor fétido. que é de 5 a 5. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. exceto se houver solicitação contrária. Obs. Mínimo desconforto a prurido intenso. número de gestações anteriores. dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo.desenvolvimento do agente.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores.pode confundir com infecção urinária baixa. homogêneo. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. flora bacteriana e patógenos específicos. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. Início e característica das secreções vaginais. para excluir corpo estranho ou tumor. pode ser feita de forma indireta. ampla variedade de bactérias. ambiente familiar. Inspeção: paciente em decúbito dorsal. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido. A clínica de Gardnerelíase. voluntário ou não. menarca. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. A forma de transmissão é pelo contato sexual. podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. outras queixas que não as ginecológicas. Disúria . Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. edema e escoriações da vulva. Escoriações vulvares. diplococos gram negativos 44 . quando o hímen já tem maior elasticidade. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta). células inflamatórias. é diversa. queixas do parceiro. coxas flexionadas e pernas em abdução. uso de vermífugos. Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária. na criança e adolescente. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade. nível de escolaridade. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes. restos celulares. acinzentada. avaliar presença de hiperemia. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. tem características próprias.5. bolhoso e de odor desagradável. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. a responsável acompanha o exame.

em tubo de ensaio. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina . pH < 4. Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes. espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho.São de menor uso.Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal. lactobacilos. HPV. Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. contendo ou não anti-sépticos. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal . flora mista. herpes e raramente clamídea. já temos o diagnóstico. solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses . e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro. hifas e esporos de monília. estafilococo.Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas).5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. de secreção vaginal. banhos de assento em água morna. Clue cels sugestivas de gardnerella. proteus. pneumococos etc Fita adesiva . Cultura de secreção vaginal . Torna-se desnecessária quando. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. Vulvovaginite micótica: 45 . tais como: Klebsiela.5 pH > 4. fabricadas com fio de algodão. cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças. Corada pelo Giernsa . shigela.intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%.Ideal para gonococo e clamídea. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias.Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados. o que sugere cervicite herpética.Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. 2-3 vezes ao dia. multinucleadas. mais freqüentemente. por 7-10 dias. Corada pelo Papanicoloau . pelo exame direto ou corado. Roupas soltas.

Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico. durante 07 dias. 46 . Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única.Tratamento local: . Tratamento sistêmico: metronidazol. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide.Duração de 3 a 7 dias: nistatina. clotrinazol. perianal ou genital. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g. cetoconazol. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. e no pós natal. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. no período pré-natal. adquiridas in útero ou durante o parto. Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. com medo de perdê-lo. ocultando o encadeamento epidemiológico. por secreções do colo uterino. porque muitas vezes seus pais. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. ou por contaminação indireta. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. durante 05 dias. Na infância ou adolescência. abuso sexual. ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. transplacentária. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. miconazol. mas também.Dose única: tioconazol . Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica. vaginal.

dec 2000. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. 47 . Relações sexuais durante a menstruação. vol 84 No. Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. Saunders Company. (uso de drogas. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. W. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). 4.Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. Saunders Company. W. Philadelphia. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. EYLER. 2. como por exemplo. L. Referências Bibliográficas: 1. 4.B. Impossibilidade no atendimento. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. Medical Clinics of North America. AMADOR. ou não bem esterilizadas. Philadelphia. A progesterona parece ser um fator protetor. Clinics in Family Practice. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. AE.B. nos dois primeiros anos após a menarca. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. BRAVERMAN. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. tatuagens. sem permissão dos pais ou responsáveis. PK. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. July 2000. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. acupuntura). culpa e preconceitos associados ao exame clínico. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. vol 2 No. Vergonha. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach.

de profilaxia prévia. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 . portanto. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. Medeiros. Para outros autores. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito.AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros. Maria Angelina S.

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

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AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

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Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. porém. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia. com limitação. sem ser. podendo. Risco III: paciente com doença sistêmica grave. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. Suporte em UTI no pós-operatório. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. incapacitante. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão. Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. cardiopatias. Vasodilatadores em situações de emergência.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. 6 meses da data da cirurgia. no momento do ato operatório. coronariopatias. Supervisão rigorosa com ECG. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. no entanto. no mínimo. com história pessoal ou familiar de pneumopatias. Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico.

V. Vancomicina 1g E. 2. do ponto de vista pulmonar. substituindo-o por heparina 5. V.. com heparina 5. uso de ACO. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. Uso de fisioterapia respiratória. V. TVP (trombose venosa profunda) prévia.000 UI S. varizes. Descartar ou tratar doenças infecciosas. Uso de drogas sedativas. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. inatividade e infecções). 54 . Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. Associada a gentamicina 80mg E. Uso de drogas broncodilatadoras. 8/8h até seis horas antes da cirurgia. trazendo-o ao peso ideal. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. Diminuir o tempo cirúrgico. V. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia. se comparadas a uma paciente hígida. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade. ou endovenosas hospitalarmente. podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. Suspender o uso de álcool. Medidas físicas: deambulação precoce. principalmente. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. 5 dias antes do procedimento. quando necessário. 2h antes do ato e de 12/12h. se necessário. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. se possível. elevação de MMII quando em decúbito. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso. Ampicilina 2g E. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição.Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. 30 min antes do procedimento. durante o período em que a paciente continuar internada. Proceder profilaxia da mesma. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. ICC.000 UI S. C. associada a gentamicina 80mg E. caso ela precise. atelectasias e pneumonias. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente. meias compressivas. com mais de 40 anos de idade. em casos de doença refratária ao medicamento oral. C. se necessário.

Evitar distúrbios metabólicos. C. Pacientes anêmicas: 55 . período aonde acontece a maior gama de complicações. assim como. utilizando insulina regular. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico. Manter glicemia menor que 200mg/dl. caso seu quadro clínico esteja descompensado. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. Realizar a cirurgia pela manhã. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida. Nos casos de Diabetes insulino-dependente. assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . no pós-operatório. C. S. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. sempre que possível. vasos periféricos e coronarianos). uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. principalmente. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. em optando-se pela cirurgia. rim.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. conforme esquema abaixo. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual. promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. S. e a libere para a cirurgia. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. de tal forma que.

M. tratando-a. evitando-se as transfusões sanguíneas. 3. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. 4. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração. Broncodilatadores 5. ginecológicas uterina. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. desde que as pacientes estejam sintomáticas. deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas.6 mg S. há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. 56 . Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. São eles: 1. 2. inicialmente. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. Betabloqueadores 2. Anticonvulsivantes 6. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. 5.Nestas pacientes deve-se. Em cirurgias de emergência. complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal. 3. quando houver intolerância ao ferro oral.). C. Cardiotônicos 4. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. Nos demais casos. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. investigar a causa do processo anêmico. Anti-hipertensivos 3. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. 5 dias antes. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl. o que pode comprometer a cirurgia. parenteral. C. Preferencialmente por via oral. Corticosteróides 7. o que poderia comprometer o procedimento.

Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. duração. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. etc). na noite anterior à cirurgia. 57 . sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital. há um risco de manipulação. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. já na sala de operação. assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia. Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início. presença de sangramentos. devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. Consentimento informado. etc). tipo de anestesia. cateteres. durante a indução anestésica. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico. assim como do mesmo. utilização de sondas. uma vez que em cirurgias pélvicas.

OCI). sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia. pois há: Melhor cervicoscopia. 6. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão. tesouras. 58 . Câmera: de tamanhos e formas variáveis. HTI ou xenon. esterilizáveis e compatíveis com o monitor. bainhas. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. Monitor: televisores de boa captação. porém de alto custo.TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros. TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. jejum ou internamento hospitalar. Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. que dispensa exames pré-operatórios rotineiros. 3. Época de realização do exame: a Idealmente. porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som. Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos.HISTEROSCOPIA . 4. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias. Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. a 1 fase 1. idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. histerossonografia ou histerosalpingografia). Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia. 2. podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom.

de baixo custo e mais acessíveis.9%. logo após o sangramento.dextrose 5%. É inócuo. com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais .3% a 3%) de infecções nas 4. sorbitol. Para investigação de infertilidade. com pressão constante e não exagerada.6 histeroscopias diagnósticas . por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina.excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico. ). a 59 .:pacientes com doença valvar). Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. Assepsia: vulvar. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar. o exame deve ser realizado na 2 fase para 1. em uso de anovulatórios ou em casos de urgência.5. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica. vaginal e do colo. sangramento e perdas hídricas. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0. Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza.2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor.V. Para ablação endometrial ou miomectomia. Já nas histeroscopias cirúrgicas.Ausência de muco intra-cavitário. Gravidez descartada. que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 . dada a baixa incidência (0. São biodegradáveis. Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h. manitol e soro fisiológico 0.9%.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1. Em mulheres na pós-menopausa. solúvel em sangue. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível.2.9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas.7 OCI.5%. condições de luz e visibilidade ótimas. glicina 1. porém são condutores elétricos (SF 0. de alta miscibilidade com o sangue. 1g. Líquidos de Baixa Viscosidade . E. Meios de distensão: CO2 .2 irritação do nervo frênico com ombralgia. Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia.

utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. sendo bem aceita pelas pacientes . Nesta região devemos notar sua morfologia característica. muco intracavitário. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. ANESTESIA: Na maioria das vezes. vascularização e quantidade de vasos. Não forçar passagem pelo OCI. cor. valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados.Líquidos de Alta Viscosidade . com metabolização hepática. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. Hyskon. Na retirada do aparelho. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. tipo e quantidade das glândulas. No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. Em úteros de flexão acentuada. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. Possuem boa visibilidade. não são condutores. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. No sangramento. junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. aderências ou má-formações. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. Quanto à morfologia uterina. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. são biodegradáveis. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. No estudo do endométrio. avaliar o aspecto e relevo da superfície.dextran 70.

aspirador e medicamentos de urgência.5 cm da linha média. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal. seus riscos e possíveis complicações. INDICAÇÕES. 02ml no ligamento útero-sacro.Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial. em cada lado do útero. proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 .2.2% sem vasoconstritor). é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. com material de oxigenação.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11. deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1. no fundo 2 de saco posterior. 1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1. São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente. 16 e 19 h). 13. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina.7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente. CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 .

O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo. foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. embolia gasosa e infecção). vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1. Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas. ablação endometrial. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. 62 . 10 de fertilização in vitro (FIV).líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento. Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites. metroplastia. Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas.

Broadbent M. LasalaG. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. Barcelona. 207. Fertil Steril 1999.Referências Bibliogáficas 1 . Hasham F. 9 . 1997. 1 edição. Magos A. Salvat Editores. Acta Eur Fertil 1990. 2002 Jun 10. Leyland N. Albuquerque LCN. Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecológica. 8 : 1-9. Richardson R.Bhattacharya IM. 2001.Kriplani A. O'Connor H. Feb. 1992. Takkar D.LaSala GB. 601. 63 . Am J Obstet Gynecol 2002 May.Donadio N. 186 (5): 876-9. 8 . Cameron DE. Dessanti L.Garry R. 10 . Tratado y atlas de histeroscopia. Jan 29. 5 . Cigarini C. 1990 . Windrim RC. J Gynecol Suy. 103 (1): 68-71.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Endoscopy for contraception. 3 . The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind.Cittadini E. Moroney M. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation. Parkin e cols. Fertil Steril 1996. Nath J. (4): 776.Thomas JÁ. Duffy S. BMJ 2000. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy. 7 . Perrino A. 6 . 65 (2): 305-9. São Paulo: Artes Médicas. Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. 2 . A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection. 71. Manchanda K. Bournas N. placebo-controled trial.Kremer C. Montanari R. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Durand D. Br J Obstet Gynecol. 320 (7230): 279-82.Labastida R.Nagele F. Sartori F. 4 .

exemplo: histerectomia total abdominal.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. por sua elevada incidência. Porém. contaminada e infectada. Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado. na orofaringe e no trato gastrintestinal. na ausência de supuração local. que habitam a pele e a nasofaringe. em limpa. cisto de ovário. A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. 64 . cuja descontaminação seja difícil ou impossível. ETIOLOGIA Em geral. histerectomia vaginal. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica. nas que ocasionalmente provocam as infecções. a pele do paciente. (b) Cirurgia potencialmente contaminada . bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. Potencial de contaminação 10 a15%. cesárea eletiva. aumentando a morbimortalidade. (c) Cirurgia contaminada .é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro.INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. vulvectomia. exemplo: parto normal. extração manual de placenta. os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele. ooforectomia. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. o agente etiológico pode variar. Potencial de contaminação menor que 5%. hospitalização pré-operatória. de acordo com o grau de contaminação. facilmente controlados pelos cirurgiões. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. salpingectomia. dissecção venosa etc. exemplo: mastectomia. Os principais fatores são: as mãos do cirurgião. A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. potencialmente contaminada. histerectomia subtotal. A ferida cirúrgica pode ser classificada. na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar. (a) Cirurgia limpa .

o hipoclorito de sódio a 0. ainda.Resumidamente. O ácido acético a 1%. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. Em alguns casos. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano.25% e o permanganato de potássio 1:10. o que resultará em hérnia incisional. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. é bactericida para o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. meios radiológicos e de imagem. mas a sua ausência pode não excluí-lo. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. em que não há a exteriorização de pus pela ferida. e (3) os mecanismos de defesa do paciente. Quando diagnosticada. que poderá ser tratada posteriormente. têm sido utilizados com bons resultados. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. Escherichia coli. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica. Freqüentemente. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. in vitro. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele. porém.000. Pode-se usar. hiperemia e flutuação. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. Além do baixo custo. (1) microrganismo infectante. a infecção compromete todos os planos da parede. além do açúcar. ou por processos profundos. O açúcar. que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes.

Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. anemia aguda ou crônica. manipulação cirúrgica de repetição etc). levando à gangrena. mas de extrema gravidade. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. neoplasia. (2) virulência da bactéria. Gramnegativo e anaeróbio. em princípio. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado. a não ser com o intuito de irrigação. 66 . A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório. após amplo debridamento. músculos e outros tecidos. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. fasciíte necrotizante. obesidade. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. em associação ao tratamento local das feridas. justificando-se. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. portanto. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório.apresentam indicação para seu uso. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica. leucopenia. Sua indicação. diabete. uso de corticóide. e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. deve ser reservada aos casos graves. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. Infecção não comum. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. quer com soluções anti-sépticas. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. desnutrição. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. quer com antibiótico. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. da ferida cirúrgica. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida.

1987. 1997. NEVES.F.S. E.I. 4.M. In: FERRAZ. A. J. 2. F. 6. 1. ZANON. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica. 1993. E.R. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos.. LEMOS. 389408. BARBOSA.M. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica.. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 2. p. 3. 345-352. Rio de Janeiro: MEDSI Ed..M.ed. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS. o que a torna IDEAL para a profilaxia. E.M.M. 1997. et al. Médica e Científica. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. AMADO. Streptococcus pyogenes.ed. Referências Bibliográficas 1. In: ZANON. 5. U. Antibioticoprofilaxia. O. Normatização do uso de antimicrobianos. 2000.O Staphylococcus aureus.. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. U. C. J. In: FERRAZ.C. FERRAZ. diagnóstico e tratamento. 1997. Infecções hospitalares tocoginecológicas. FERRAZ. Médica e Científica. 494-502. Médica e Científica. E. E. Infecção em cirurgia. FERRAZ. Médica e Científica. p. Infecção em cirurgia. p. FERRAZ.B.C. Antibióticos.A. Infecção da ferida cirúrgica. E. N. 67 .M. A.N.. PÉRET. 267-277. A.L.C. In: LAGES.F. Infecções hospitalares: prevenção.D. SANTOS. RABÊLO.A.C. p. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. J..A.. Além disso.J. SALLES. 307-343. T. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos. In: FERRAZ. p. Infecção em cirurgia. Como são mais ativos contra S. Parte B Infecção puerperal. J. BACELAR.M. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.B.. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas).

Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa . corpo estranho ou víscera perfurada. Infectada . Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário. Contaminada . exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. Potencialmente contaminada . Contaminada . ou quando a infecção representar conseqüência grave.Procedimentos que envolvam feridas contaminadas.ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa. Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida. tabagismo. além de reoperação em cirurgias limpas. Infectada . cirurgias no trato genital. 68 . Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica.Cirurgias com drenagem aberta.Imunodepressão. infecção simultânea. pacientes com dois ou mais fatores de risco.Todas. com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada. porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas.Cirurgia no trato urinário com cultura positiva.Utilização do antibiótico de forma terapêutica.Todas.Cirurgias mamárias em condições ideais. Potencialmente contaminada . tecido isquêmico. presença de pus. A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . neutropenia. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia. DPOC. sem trauma penetrante e/ou inflamação.

Esquema alternativo.Esquema alternativo.Esquema utilizado na MEAC. Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1. 3. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1. 3.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 . 2. 2.Pacientes alérgicas a cefalosporinas.Esquema utilizado na MEAC. 2.Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E.

A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. com as devidas ressalvas. Assim. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição. podem ser melhor avaliados. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. A incidência de IFC varia entre cirurgiões. duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. idade. etc. está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. de mortalidade do paciente cirúrgico. A IFC. no centro cirúrgico. ser comparadas entre hospitais. departamentos e cirurgiões. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. hospitais. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. estratificada por seu potencial de contaminação. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas.3. em média. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente. 70 . Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC.). um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. por exemplo). As taxas de IFC podem.

no sentido de evitar este tipo de contaminação.deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. Recomenda- 71 . duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico. Vestuário . a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. Campos estéreis . mesmo estando úmidas. é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória. Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. cobrindo todo o cabelo. recomenda-se. As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). Máscaras e gorros . Todavia. mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. em torno de 3 minutos. Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica .considerando que. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório. estabilizando-se a partir do quarto minuto. Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas.os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica. A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. esta se refaz rapidamente dentro das luvas. É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória. Escovação . Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça. Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. a utilização de mesas de Mayo.tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica. Luvas . é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas. devendo ser substituídos sempre que necessário. não possui uma ação prolongada intra-luva. sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos.a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos.Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena). A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. mas não se altera com o enxágue das mãos.para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado.

o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. Banho pré-operatório . a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. sem curativos. a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico. Enxagüe as mãos e os antebraços. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. deverá ser trocado sempre que necessário. até 3 cm após o cotovelo. Medidas pós operatórias Curativos . Recomendamos. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos.a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica. Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia. 72 . maior o risco da IFC. a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. Escove bem as pontas dos dedos. impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória . Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos. na menor extensão possível.se. portanto. Esfregue o antebraço com movimentos circulares. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. com fricção suave. Após este período pode ficar aberta. mesmo em hospitais escola. Caso exista drenagem de secreções ou sangramento. Enxagüe em água corrente. terminando 3 cm antes do cotovelo. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante. O álcool exerce efeito bactericida imediato. Descontaminação do campo operatório . Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Portanto. recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. Assim.

Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril. Enxagüe o anti-séptico.Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente. Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente. Enxagüe o anti-séptico. As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5). 73 . Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço.

através de citologia cervical. Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia.CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante.45 por 1000.5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. Além dos eventos de congestão. A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. com ação dilatante. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez. evitando. sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço.3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0. pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3). O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping). devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior. Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. incluindo coleta endocervical com escova. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal. devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. assim. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal. A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. como 74 . imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau. PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. como o agrupamento de células com núcleo grande. a associação da neoplasia com a gravidez. seguido do carcinoma de mama (1). a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. Entretanto. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l. As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. Logo. hipertrofia e edema. embora devendo ser realizada antes da concepção.

para instituir um tratamento após o parto. não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. A gravidez. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). embora algumas escolas preconizem a cesárea. Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. A ulceração. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). aparece distrofia cervicovaginal difusa. sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). Ao se deparar com um NIC na gravidez. Hoje. Áreas amarelas. após nova avaliação no puerpério. para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. pela ausência do epitélio cervical original de cobertura. 75 . composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. doença residual. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. c. INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. devido ao benefício da colposcopia. Laceração. Contusão. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. b. NIC A incidência aumentou nos últimos anos. Em relação a conização. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. até o estroma.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). com biópsia de lesões suspeitas. ou seja. Portanto. com média de 1/770 gestações (7). definida pela separação linear dentro do epitélio. a não ser por indicações obstétricas. No puerpério tardio. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical. aborto espontâneo e parto prematuro (9). fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. associadas com as bordas de laceração. com as modificações ao nível cervical. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. ou profunda nas criptas. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. Não há contra-indicações para o parto vaginal. Imediatamente após o parto. caracterizada pela presença de petéquias. possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas. Após confirmação anátomo-patológico. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. ou seja. d. para afastar invasão estromal. de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. são descritos quatro tipos de lesões: a. o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização.

A conduta dependerá. sintomas observados em muitas gestações. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. mascarando o diagnóstico. Nos estádios I e IIa. seguida ou não de radioterapia. ignora-se o mesmo. realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. Se necessário. Nos outros estádios. devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. a olho nu. a procura de lesões sugestivas. então. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 . Para muitos autores. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. essa pode ser considerada. estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram.cistoscopia e sigmoidoscopia. O corrimento. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. Em algumas estatísticas. é acentuado o endurecimento do órgão. Na primeira metade da gravidez. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. dificultando uma análise correta dos números. induz-se o parto após o óbito fetal. com inspeção do colo. Nos outros estádios. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. inclina-se a radioterapia externa. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. muita vezes fétidos. do desejo da paciente.CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. Ao toque. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas. difícil de aferir na gravidez. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. 2º) Se o feto for inviável. nos estágios I até IIa. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. O exame retal pode evidenciar propagação. Por isso é muito importante o exame clínico. Quando o feto for maduro. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs. não são afetadas pela gravidez. ou auxiliado pelo colposcópio. do contrário.

Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. 77 . Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. durante um período de três semanas. seguramente.5 a 3% das gestações. metaplasia e anaplasia dos epitélios. evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. aumento da vascularização. Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas. assim como conseqüentes riscos de infecção.em mulher jovem é mais invasor que em idosas. hemorragia. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas. com repercussões gerais praticamente nulas. Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0. ulceração e distocia. particularmente entre 27 e 32 semanas (11). Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. O que se sabe. assim como outras teorias. apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. infecção e deiscência da episiorrafia. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto. corioamnionite. hiperplasia.

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consistente com este estudo. As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. por sua vez. é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). cada vez mais. aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. há uma tendência a ignorá-lo.1% (4). bem como a associação entre câncer e gestação. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. depois do câncer genital (cervical uterino). King e colaboradores (7) encontraram. podendo implicar novas definições (2). quanto deste em iniciar a investigação. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). INCIDÊNCIA A associação é rara. sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5). pois envolve desafios terapêuticos. É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária. entretanto.CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica. Mesmo quando um nódulo é descoberto. sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. Em relação as 79 .6 a 2. pois o câncer de mama está atingindo. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. No Brasil. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro. encontramos freqüências que variam entre 1. porém. Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. tumores mais avançados em grávidas. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos.

indolor. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. ou seja. que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). mas ser terapêutica nos casos dos cistos. Em lactantes. para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. o resultado negativo não descarta malignidade. O estriol. embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. Além disso. Em relação a prolactina. devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. posteriormente. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. É clássica a citação da rejeição do leite. porém ainda não conclusivos. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11).mulheres. com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída. de preferência com anestesia local. A irradiação é desprezível. devendo-se prosseguir as investigações. A 80 . com a retirada de todo o tumor. embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas. quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. devendo-se preferir a biopsia excisional. restam dúvidas a este respeito. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas. mesmo assim. não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. além da própria faixa etária. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. estas especialmente em localizações centrais. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12). a incidência de câncer de mama na gestação é rara. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. será detectada a malignidade. como são as das gestantes e nutrizes. A mamografia é de uso restrito nessa condição.

mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. o esquema CMF (ciclofosfamida. (décimo quarto até a oitava semana) (15). de preferência com aceleradores lineares. muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. mesmo com proteção. Se for indispensável neste período. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia. Pacientes com tumores maiores que um centímetro. pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. Se a paciente desejar continuar a gestação. TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16). Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. frente aos possíveis efeitos teratogenicos. Entretanto. O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. Não é recomendado durante a gestação. em contraste. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. a radioterapia deverá ser feita após o parto.tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. deve ser considerada a interrupção da gravidez. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). Por essas razões. também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. 81 .19). mesmo com axila negativa. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese.

o prognóstico é semelhante a não gestantes. Os índices de aborto. É prudente evitar a gestação neste período. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia. acredita-se que possa reduzir o risco. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. idade materna ou idade gestacional. Em quase 50% das grávidas. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. se positivo. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. como relataram Silva Neto e colaboradores (20). Quando a axila é negativa. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. é importante. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores. principalmente o espaço interviloso. mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. no entanto. apresentam pior prognóstico. Na gravidez. só melanomas. Ao contrário. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. dados na literatura variam entre dois e três anos. 82 . LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. Em duas situações. independente do tempo de amamentação. O exame microscópico da placenta. possivelmente pelas mesmas razões. devido a maior ocorrência de recidivas. linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. porém. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama.

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eletrocauterização. citológica (2. determina manifestações clínicas muito mais (2. ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) . Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. por contaminação (3) durante o parto. com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual. Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. é muito pequeno. 5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) . da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez. ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. 2.GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. criocirurgia. banhos e cremes com (2. As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica. anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . causada (1. 84 . b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . existirem lesões grandes. uma a três vezes por semana . possivelmente pela perda da vascularização. 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . Se no momento do parto. Portanto. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. portanto não é indicação de cesárea .COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. 2) aeróbias. 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . optamos pela cesariana . deixando-se um (1. Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente . 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. (2. Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. perineal e perianal. 3) e colposcopicamente . além do colo de útero. O tratamento é feito com medidas de higiene local. 3) 90%. Podofilina. sendo observadas na região vulvar. provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. (1. O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. O primeiro episódio da infecção herpética. os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados.

após período de incubação de 3 a 6 dias. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. 3) semanas . mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. 2. embora com (3) benefícios não muito evidentes . grandes lacerações e roturas vaginais. O tratamento preconizado é o de medidas gerais. A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. disúria e retenção urinária podem ocorrer. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente . O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. e traumatismos (4) maiores. Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. anestésicos tópicos e analgésicos. como banhos locais. aciclovir tópico pode ser utilizado. febre. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas. O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. Menos (1. fúrcula vulvar e colo uterino. O risco de contaminação fetal é de (2. (1. com mais de (2. A via de parto deve ser definida de forma individualizada. freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. pode determinar abortamento espontâneo. podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). restrição de crescimento intra-uterino e (1. 4) raro a associação com gravidez . clitóris. 2. disseminação do câncer. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto .VAGINITES: a) Candidíase: 85 . 3) quatro horas. O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . 3) cultura e PCR . 2. II. os pródromos da doença são representados por ardor. localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. No caso de rotura das membranas. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. 2. onde posteriormente surgem pequenas pápulas. a cesárea não traz benefícios .Na primo-infecção herpética. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. 3) . 3) trabalho de parto prematuro . A ocorrência da forma primária. hepatite e encefalite 3) . que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem. Na primo-infecção. Mal estar geral. adenopatia inguinal dolorosa. Nas formas recorrentes. embora rara. nevralgia ou hiperestesia na região genital. na gestação.

(1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . 3) isoconazol e tioconazol . 2.DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . com pouco prurido e que piora (1. ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. (1. 2. 2. O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única. nistatina. c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. O tratamento pode ser feito com miconazol. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. 2.Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo. prevalentemente a Candida albicans. 3) trimestre da gestação. 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . 86 . quando possível. bolhoso. sem odor. O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. além de hiperemia. fissuras da pele. devem ser evitados no primeiro (1. acompanhado de intenso prurido. 3) micção e dispareunia . cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . disúria e dispareunia. às vezes bolhoso. 3) após a menstruação ou relações sexuais . 3) tricomoníase . O acompanhamento (1. clotrimazol. ardor à (1. que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. agredindo também o colo do útero (1. esfregaços (2. que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado. corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . e não implicam na interrupção para tratamento. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. 2. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. Todos esses produtos. 3) também pode ser utilizado . de odor fétido. de transmissão sexual. III. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. O tratamento é semelhante ao da (1. 2. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. O parceiro também deve ser tratado . com placas semelhantes à nata de leite. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado. de odor fétido. edema de vulva. irritação vulvar e vaginal.

excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma. ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a. 5) gestações . CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina. Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento). 2. 2001). Se lesão pequena e limites visíveis. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. 87 . b. 4. 2. o parto pode ser por vai (1. 4. porém a incidência não é alterada pela gestação. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses.000 (1. LIE: lesão intra-eptelial. exceto. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. quando há suspeita de micro-invasão. b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez.. quando houver indicações obstétricas de cesariana . ou c.LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica. variando de 7. 5 ) baixa. lesão desapareceu: controle anual.5 a 45 por 100. LEEP: conização com alça de alta frequência.

concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. 2. interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. Atualmente. baseado nas evidências. Cistoscopia e retoscopia. RX de tórax. 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. para que a melhor conduta seja tomada. para gestações abaixo de 20 semanas. a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. A partir de 30 semanas. 5) hematogênica pós-trauma . Tradicionalmente. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. 2. 2. 4. para avaliar paramétrios. pode-se permitir o parto vaginal. a via de parto e o momento do tratamento. em casos avançados. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil. devese proceder ao estadiamento. hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. para melhorar os resultados. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante. A decisão de (4. 5) colo de útero . procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. Uma vez decidido o futuro da gestação.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . Todavia. segundo os protocolos preconizados pela FIGO. Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar. Ultra-sonografia abdominal. de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas. qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. 4. Com relação à cirurgia de Wertheim. 88 . Nos estádios avançados. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . Com relação à radioterapia. Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). o risco fetal durante a gravidez é discutível. No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima.

Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas. acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .

obstruir o trabalho de parto. trabalho de parto prematuro. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto. principalmente se a placenta estiver em (1. mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce.IV. A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. Observar com USG Aspecto misto. 2) contato com o mioma . mal-apresentação fetal.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez. interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 . exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico. A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . com papilas no interior. parto cesariano.

cistoadenomas e cistos dermóides. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre . as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. quando as massas são assintomáticas. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. na maioria dos casos. Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. ª 2. 4) são malignos . por meio da biópsia (4) de congelação . Leveno K J. 4 ed. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. et. Femina 2002. Gant N F. ao redor de 14 a 16 semanas. 2) reportado uma média de 1 por 25. mas tem sido (1. No primeiro trimestre. Rivoire W A. Referências Bibliográficas: 1. Cunningham F G. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. Rio de Janeiro: Medsi.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida. Al. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção. Mc graw Hill. os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. 4) idade gestacional . 2000. FEBRASGO. Evans A T. 1994. Se persistirem. Felizmente. Capp E. Reis R. nestes casos. p. 8: 543 48. 91 . Quando necessária.000 nascimentos . 4. p. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. 5. Doenças ginecológicas durante a gravidez. Niswander K R. somente 3 a 6% dos achados (2. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. ou como (2. No terceiro trimestre. Alencar Júnior C A et al. Mônego H I. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. In: Assistência Pré-natal. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. Femina 2002. rotura ou hemorragia. 6: 389 91. Brenna S M F. aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). 354 81. o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . nesta fase. independente da (2. a cirurgia imediata está indicada. No segundo trimestre. sofrem involução até 12 semanas de gestação. pois.V. 4) achado ultra-sonográfico . Guedes A C. 2001. Appel M. Williams Obstetric 21 ed. In: ª Manual de Obstetrícia. a exérese deve ser realizada. 3. na primeira consulta de pré-natal. O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. 122 31. Mariane Neto C.

vinil ou produtos naturais (de animal). Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. de látex. Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. HIV/AIDS). Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino. Não existe necessidade de supervisão médica. As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . É colocado para revestir o Pênis ereto. Barato. que podem conter espermicidas para maior proteção. ex.MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). HBV.

HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. HBV. Tipos: Aerosol em espuma. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais. ex. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Vantagens: Eficaz imediatamente. pomadas. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. 93 . Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. ex. nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. HIV/AIDS). disponível sem receita médica. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo. Pode ser difícil manter a ereção.uso simples. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação.do início da relação sexual. ESPERMICIDAS Método: Químicos (p. Pode reduzir a sensibilidade do pênis. geléias. Eficaz imediatamente. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. Exame pélvico necessário para medicação inicial. ex. cremes. supositórios vaginais. DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível. HBV. que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero.

de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. subtraia 11. antes da ejaculação. o início e o fim do período fértil. não oferece proteção contra DST/AIDS. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). Busca encontrar. aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. Desvantagens: Alta incidência de falha. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. através de cálculos. Do número total de dias no seu ciclo mais longo.Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). supositórios). MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. subtraia 18. Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. O método requer autocontrole do homem. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. não apresenta efeitos colaterais físicos. não protege contra DST/AIDS. observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. retorno imediato da fertilidade. Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. grátis. seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. 94 . difícil para algumas mulheres detectar o período fértil. é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. Calcule quando ocorrem os dias férteis. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. determine o mais longo e o mais curto. TABELA O método de Ogino-Knaus. calendário. ritmo ou tabela como é mais conhecido. é talvez um dos mais utilizados. acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior.

Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina. Sem proteção para DST/AIDS. 95 . permanente. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). eficaz imediatamente. não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. riscos e efeitos colaterais da cirurgia. pequena cirurgia realizada sob anestesia local. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). cirurgia simples geralmente sob anestesia local. cauterização. passando a regredir a partir dela. O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. requer provedor treinado. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico. Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial.15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. Sem proteção para DST/AIDS. anéis ou clips). sem efeitos colaterais a longo prazo. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. dor/desconforto de curta duração após procedimento. sem efeitos colaterais a longo prazo. alto custo inicial (mais do que para vasectomia). permanente.Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. requer provedor treinado.2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. dor/desconforto de curta duração após procedimento. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). por ação da progesterona. Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa.

Desvantagens: Depende da usuária. 5mg de cipionato de estradiol. Enantato de noretisterona (NET-EN) . não interferem com o relacionamento sexual. Injetáveis mensais . poucos riscos à saúde relacionados com o método. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. requer motivação e uso diário. Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável). Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). períodos mais curtos e leves.ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. são possíveis efeitos colaterais.Cyclofen: 25mg (DMPA). 96 . proteção contra algumas causas de DIP.150mg a cada 3 meses. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. prevenção de gravidez ectópica. Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). estrógeno (E) e progestagênio (P). . a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. pode postergar o retorno à fertilidade. Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) .Outros (Perlutan.200mg a cada 2 meses. redução da cólica menstrual. Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. Mesigyna: 50mg (NET-EN). INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente. melhoramento de anemia. 5mg de valerato de estradiol. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). esquecimento aumenta índice de falha. Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide).

baratos (os que liberam cobre). Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso). Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG). fácil de usar. não dependente da usuária. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado. recomendada antes da inserção. proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A). DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina. podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). não requer rotina diária. Tipos: DIU que libera cobre. ex. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1. aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais. eficaz imediatamente. Não afetam a amamentação.. HIV/AIDS). ação prolongada. Seguro. demora do retorno à fertilidade. reversível. e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. HBV. Felizmente.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A). oferece privacidade. podem resultar em gravidez não planejada e não desejada.3-1. volta imediata da fertilidade na remoção.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). 97 . necessidade de somente uma visita de seguimento. inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. DIU que libera progestágeno.Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio).5-1. poucos efeitos colaterais relacionados ao método. Não interferem nas relações sexuais. 2 ou 3 meses). A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor).

para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina. Ovidon. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0. seguida de mais duas pílulas após 12 horas. um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. Durante os dias mais férteis. também conhecido como método de "Yupze". seguida de outra pílula após 12 horas (EX. No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz. Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. a usuária pode precisar repetir a droga). vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. Nordiol. o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0. devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina.: Neogynon. Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas. ou seja. procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal.Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária. O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais.: após o café da manhã). cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação. Noral. É importante a paciente estar bem esclarecida.25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol. Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. Ovran). Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%. o risco pode chegar a 30%. cerca de 1 dia). ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação. Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário. nos extremos da sua vida reprodutiva. O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais. O método combinado.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente.: POSTINOR 2). é administrado via vagina.25mg Etinilestradiol 0. havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal. (Ex. consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0. com isso evita-se a 1ª passagem hepática. a meio caminho entre dois períodos menstruais. já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). 98 .75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação. Por exemplo. Usando o método anticoncepcional de emergência.

L. RP. vol 7. Hormonal contraception. 5. 358-364. Shulman LP. 2002. L. Vol 45. Dialogues in Contraception. 99 . 1996. International Journal of Fertility. Darney PD. Oral Contraception. 6. Kaunitz AM.134-147. Kaunitz AM. Oral contraceptives and thrombosis.Referências Bibliográficas 1. Women s Medicine. Dickey. Reproductive Medicine: A Millennium Review. Endocrinology. April 2000. Mishell DR. 2. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Burkman RT. 3. Burkman RT. 1683-1708. Speroff. Surgery and Technology. Wysocki SJ. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Reproductive. PG. 41-45 4. Sulak PJ. 46-54. Speroff. Crosignani. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects.

iniciando até 72 horas após o coito. têm alta eficácia (em torno de 95%). O estradiol natural seria inativado pela via oral. Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). Atuam suprimindo a ovulação. após o 45º dia pós-parto. Podem conter apenas P ou E/P. o Enovid (1959). Minesse (gestodeno) 100 . minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . Maria Angelina S. Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. bem como de progestágenos (P). impedindo o fenômeno da nidação. foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem.ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. Evanor (levonorgestrel). o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE). espessando o muco cervical. foram disponibilizadas várias formulações. com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). Minulet (gestodeno). Paulo George de Sousa Barros. e progestágenos com menor atividade androgênica. e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo. Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel). Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona). com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. em duas tomadas de 12/12 horas. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo. Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário. reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. De modo geral. Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel). Não são tão eficazes na inibição da ovulação. em altas doses.75 mg em duas doses. Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. São indicados principalmente em puérperas em lactação.

Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica. ® .Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera . Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. ditos de terceira geração. o controle da proliferação endometrial estrogênica. supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico. O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação). necessitando de doses menores para exercer seu efeito. De modo geral. Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo. pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. seguido de desogestrel e gestodeno). diacetato etinodiol).Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel. Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido. têm menor atividade androgênica. ® ® . melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). Efeitos Clínicos: 7 101 .Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . Quanto aos progestágenos. os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona. outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética. e o grau de 6 efeito androgênico .A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio. dose-dependentes . além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE). Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três.

As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. inclusive os de natureza emocional. 7. Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. 4. e também de 5 fibroadenomas. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . principalmente naquelas com dismenorréia. mas não tanto em mulheres jovens. proporcional ao tempo de uso. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. 10. Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%. com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). 6. 3. Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses. Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs. 5. A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. pelos efeitos progestacionais. é o câncer ginecológico mais letal. Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado . principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg . promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco . Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . Houve bons resultados também com acetato de ciproterona.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. 102 . recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. Não há estudos 6 comparativos randomizados. sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . com maior efeito em mulheres de maior risco . 9 como : 1. promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso.Além de prevenir gravidez. Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO . 8. Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE. na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. reduzindo assim a esteroidogênese. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. Além disso. 9. Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. 2.

Em mulheres sadias. Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). aumenta as plaquetas em número. irritabilidade. Previne ocorrência de convulsões. 15. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). 14. Além disso. 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% . retenção hídrica. -Metabólicos: alterações lipídicas. tontura. X. edema. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. pelo aumento da viscosidade do muco cervical. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade. 17. e é afetada pela idade (maior 103 . Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. V. mastalgia. acne. Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. labilidade emocional. vertigem. Há aumento da fragilidade capilar . há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . causada pelo componenete estrogênico. 12. como cervicites . mas o risco absoluto é muito pequeno. Efeitos Colaterais: Em geral.12 13 para doença severa . mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. ganho de peso (cíclico). No entanto. a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. proporcional ao tempo de uso. A associação permanece controversa.11. VII. 18. quando estas têm relação com o ciclo menstrual. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. aderência e agregação. alteração de peso (efeito anabolizante). hirsutismo. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. cloasma. cefaléia. em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . náuseas e vômitos. humor deprimido. irritabilidade. mas o mecanismo ainda é controverso.Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). 16. diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial). Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. 13 13. IX. Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% . esquecimento. como o Levonorgestrel. fraqueza. Além disso. por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. insônia. sensibilidade mamária. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. Pode ser dividido em venoso ou arterial. aumentando os fatores II. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida.

-Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . dor em hipocôndrio direito ou icterícia. dor precordial. De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso. sangramento intermenstrual. nódulo mamário. -Doença cardiovascular (IAM. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE. que parece aumentar a saturação de colesterol. massa hepática. diabetes e dislipidemias. pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez).5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. por exemplo. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). No entanto. nem mesmo de virilização fetal. ainda não há consenso a respeito. doses ou duração de uso dos ACOs. No 104 . -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. entre outros) entre gestantes em uso de ACO. podendo gerar icterícia colestática. mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. enxaqueca. hipertensão. hipertensão e enxaqueca clássica. AVC. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. TE) e hipertensão. além da idade entre 40 e 44 anos. O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. cardiopatias. O risco de IAM aumenta com a idade.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. Contra-Indicações: 1. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia. -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno. contrariamente ao efeito estrogênico. defeitos do tubo neural. aparentemente não há correlação com os componentes. Quanto ao risco de AVC hemorrágico. nos casos de maior duração e de maiores doses. por efeito estrogênico. Outros mais recentes não confirmaram os achados. mas não há aumento na incidência de diabetes. papiledema.

-Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. miocardiopatias. usar baixas doses de EE. há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . Dos pacientes que apresentam TEV. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . -Obesidade.S ou antitrombina III. com anormalidades vertebrais. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. Se não houver lactação. imobilidade. -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. 23% é por mutação do fator V de Leiden. onde há aumento do risco de AVC isquêmico . -História presente ou passada de IAM ou AVC. -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. AVC e TEV. renais e de membros. -Diabetes sem vasculopatia. -Enxaqueca não-clássica. -Melanoma: É controverso. hipertensão pulmonar. cardíacas. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial. mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. havia preocupação com o complexo VACTERL. preferir minipílulas após a sexta semana. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). icterícia colestática prévia. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. traqueoesofágicas. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6. menos de 10% é por deficiência de proteína C. -Outros: história de Colite ulcerativa. depressão. psicose.passado. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. mas parece não aumentar o risco. desde que haja níveis terapêuticos da droga . pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas .8 duração maior que uma hora. -Hipertensão arterial moderada. Interações Medicamentosas: 105 . diabetes melitus com vasculopatia. -Insuficiência renal ou cardíaca. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas. como infarto (IAM). varizes em excesso. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. 2. -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito. anais.

As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato. Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. prefere-se os de menor androgenicidade. os riscos de TEV se assemelham). mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade. com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. 3.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996. Risco inaceitável para a saúde. revisado em 2000 : 1. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. como sangramento intermenstrual. Sem restrições 2. Os riscos superam as vantagens no uso do método 4. 106 . De um modo geral. principalmente associado a 6 norgestimato trifásico . principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento). Com relação aos progestágenos. prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg.

pela menor chances de sangramentos. Formulações contendo 107 .TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início. dado a sua eficácia. de preferência associado a condom para prevenir DSTs. AIDS ou Fatores de risco para HIV. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária.continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +. Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE.

1. 10 2. 3. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. também pode ser indicado como primeira escolha. pelo risco de menor eficácia . 108 . Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL). não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico. Se 6 houver náuseas ou dor mamária. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE. mas modificado pelo progestágeno usado. conforme já comentado. diabete. na vigência de vasculopatia. com avaliações a cada 3 a 6 meses . optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . devem-se evitar doses maiores de EE . deve-se evitar ACO. pois estes podem agravá-la. Em mulheres sadias. Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. tabagismo ou pré-eclâmpsia. Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. 5. Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). Dislipidemia. pela melhora de irregularidades menstruais. dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. 2 4. deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos. CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). no entanto. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. De um modo geral. podendo aumentar o sangramento intermenstrual. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. dislipidemia. não há efeitos clínicos significantes. Na perimenopausa. Não são recomendados. os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas.progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. Em diabéticas. devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). doença cardíaca reumática. Esse efeito é primariamente estrogênico. prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. Em casos de cistos ovarianos funcionais.

Têm alta eficácia contraceptiva. porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. O principal efeito colateral é sangramento irregular. em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel. 3. DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre. Permite o uso de esteróides naturais. Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. os estroprogestágenos devem ser evitados . câncer ou doenças crônicas . Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . cirurgia 7 recente. no entanto. contendo só P ou E/P.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável. contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. 2. não disponível no Brasil. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). Um exemplo. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. Devem ser evitados. Outros métodos contraceptivos hormonais: 1. ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. como: obesidade. proteína C ou S). 4. porém requer cuidados para evitar vaginites. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. Seu principal efeito contraceptivo é local. o qual deve ser substituído a cada três anos. 109 . além de fatores de risco. é o Nuva Ring . CARDIOPATIA: 11 Em geral. por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. sendo adequados nas diversas faixas etárias. imobilização. comparado ao levonorgestrel. tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais. Ainda não se encontrou explicação biológica. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV. Dá-se preferência as minipílulas. coibindo menorragias precoces. mas não há recomendação para suspender seu uso. em comparação aos ACOs.

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A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. no entanto. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. Sem explicações 10%. no curso de um ano. se não engravidar. Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade. mais de 30% dos 35 aos 44 anos. 111 . porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. 13% entre 25 e 34 anos.AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes. deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. Problemas incomuns 5%. o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. não-disjunção). Os outros 15% são definidos como inférteis. a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. Tubários e peritoneal 25% a 30%. Esses dados são relativos. menor receptividade uterina. 85% atingirão esse objetivo. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. aberrações cromossômicas (triploidia. muitas vezes. Cervical e uterino 10%. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. As causas para a infertilidade são múltiplas e.

identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil. 2. Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal). subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa). com progressão avançada. Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. Pela análise seminal. e células brancas menos de um milhão/ml. Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. 5. 7. Valores normais da análise seminal.FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. Interação entre muco e esperma (fator cervical). 5. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume . O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação. na tuba uterina. 6. 6. dos esteróides anabólicos.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. Chegada. Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). Inseminação (fator relacionado ao coito). 4. Ovulação. motilidade 50% ou mais. Permeabilidade da tuba de falópio. orquite conseqüente à caxumba. 3. INFERTILIDADE MASCULINA História . 112 . Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. do óvulo capaz de ser fertilizado. Espermatogênese (fator masculino). 2. 3. morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval). Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo. exposição a produtos químicos (ex. responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação. quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. reparo de hérnia ou trauma dos genitais. 4. 8.2ml ou mais. Ovulação (fator ovariano).

varicocele. o homem é avaliado por um urologista. disgenesia testicular. no mínimo. dosagens hormonais.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. ejaculação retrógrada. incluindo FSH. então. 15 minutos após a relação sexual. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. hipogonadismo.melhoram a motilidade espermática. O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. varicocele. produtos químicos ou radiação. problemas de deposição. exposição a drogas. um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. Cirurgia alguns problemas anatômicos. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório. parar ou diminuir o vício é recomendado. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. Oligospermia disfunção hipotalâmica. LH. Cafeína e ácido ascórbico . O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia. Uma história e exame físico completos são conduzidos. baixo volume e inexplicadas. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente. mas a melhora é apenas marginal. Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia. 113 . O fumo pode causar dano à membrana espermática. o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. com resultados mistos. Tratamento hormonal citrato de clomifene. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por.

Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. testes diagnósticos detalhados são necessários. da mesma forma. quando o nível de estrógeno está no seu pico. exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . claro e abundante. O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração. O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. A presença de número adequado de espermatozóides. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. porém imóveis. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais. Para problemas específicos. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. hábitos sexuais. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado. Além do mais. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. incluindo a adoção de certos cuidados. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. incluindo ciclo menstrual. o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. o muco cervical é fino. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. A prevenção continua sendo o fator mais importante. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). o que testa o efeito estrogênico. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório. Normalmente.

cirurgia tubária prévia. Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente. Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada. através da cérvice. aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. Por outro lado.uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. uso de dispositivo intra-uterino (DIU). distúrbios emocionais. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. dessa forma. tuberculose. geralmente. a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. esse exame é oferecido para uma mulher 115 . Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. oclusão tubária. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos. é pouco prático e caro. e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes. apêndice supurado. a anovulação é devido à síndrome. temperatura monofásica sugere anovulação. solúvel em água. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea.7 a 2 cm antes da ovulação. Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. etc. mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado. O folículo dominante atinge 1. dos ovários policísticos. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. azitromicina) antes do procedimento. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas.) também devem ser investigados. dança. Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez. Menos de 3 ng/ml significa anovulação. maior que 30 menopausa). As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo. A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. incluindo as fímbrias. Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos.

ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. 2. Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. mas o resultado era insatisfatório. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas. o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. quando se encaminhar para testes mais elaborados.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas. a histeroscopia. fibromas submucosas. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica. septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose. através de feedback negativo. que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção. Tratamento: 1. seu uso ainda não é popular. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. os outros sendo oligospermia. em forma de arame. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 . Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma. A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. incluindo endometriomas. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. ativa a secreção de GnRH. melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. além de diagnóstica. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. o procedimento envolve um fino instrumento. eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. provocando aborto espontâneo. A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. São três métodos básicos: 2. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. 1. inserido através de histeroscopia. aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas.

A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. pode ser ameaça à vida da paciente. Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. 3. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. ela é administrada em injeções diárias. perda fetal imatura ou prematura. em casos severos. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. 2. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. essa é a única possibilidade. a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%. Por outro lado. 2. 3. Em qualquer situação. edemas e dores abdominais. Efeitos adversos incluem ondas de calor. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. sem resultados práticos ainda. 2. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia. os custos 117 . Fatores tubários . quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo. causando. 2. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. como o leuprolide. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. portanto. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm).hipotálamo-pituitária-ovários está intacta. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias. porém. muitas vezes. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. uma condição que. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH. a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. Um agonista de GnRH. devido a esse fato. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. 4. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução. proporcionando a ovulação.

W.uk 118 . C. Mosby 1996. Infertility and Assisted Reproduction. Infertilidad en la Red: http://mipagina.. Em qualquer caso. Society for the Study of Fertility: www.euskaltel..com/infertilidad/ 8. American Infertility Association: www. W. Referências Bibliográficas 1. Female Infertility. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas não interferem na gravidez.org. Raymond M. Wilkins-Haug L. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos também podem ser removidos dessa forma. pp 233-237. O tratamento médico para endometriose não é o ideal para pacientes inférteis. Infertilidad: http://members. L. Obstetrics & Gynecology Medical Student Program.es/covadonga 9.psicológicos e financeiros são altos. porque consome bastante tempo. pp138-141.. 2. Obstetrics and Gynecology. A.americaninfertility.. pp 359-364. Blackwell Science 2001. Bollet. Reproductive Endocrinology and Infertility. estão na região cornual e obstruem a tuba. B. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderências pélvicas peritoneais são melhor tratadas por laparoscopia a laser. Fatores uterinos Ressecção histeroscópica de pólipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatação e curetagem ou por resecção elétrica. L. e os seguros de saúde.org 7. Heffner.ssf. 6. 4. A Miomectomia por laparotomia é indicada somente quando os miomas são grandes o suficiente para perturbar a gravidez. Beck. L. Blueprints in Obstetrics & Gynecology. Obstetrics and Gynecology. Frederickson H. em sua maioria. pp193-201. 2002. J. 3. 5. Caughey. Jr: The Infertile Couple. J. 1997. pp 309-316. General Clinical Sciences. ArtMed 2000. A.fertilityuk. a taxa de gravidez aumenta consideravelmente após seis a doze meses do tratamento. Christensen.org 10. Infertilidade. Fertility UK: www. ou há uma história de complicações gravídicas secundárias aos miomas. não cobrem a FIV. Callahan T.tripod. Segredos em Ginecologia e Obstetrícia. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos. 4. Infertilidade inexplicada superovulação por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminação intra-uterina tem sido tentada após a falha de outros métodos.

Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg.CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. no caso de cirurgia de infertilidade. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1. 13. VO. PDS. 9. 4. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ). 119 . Porém. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências. Portanto. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita.9%) no local da incisão uterina. 10. com o mínimo de energia possível. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. 7. 2. 6. Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. 3. podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. Evitar isquemia tecidual. 5. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. Francisco Pimentel. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação. Vicryl. obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção. 12. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. Ao proceder à lise de aderências. 12/12 h) no pós-operatório imediato. 8. Infertilidade primária sem outra causa aparente. nylon e Prolene. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. 11. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. Evitar o uso de pinças de apreenção.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

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Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

tubário

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Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

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PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR.4. apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo. 124 . 1. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. com morfologia fetal normal documentada. da trigésima quarta semana de gestação. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação. hormonais e cromossomiais dos pais. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória. Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional.3. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1. 1.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido. (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. Há muitos estudos com prevalências diversas. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). mas sem consenso sobre o tema. com exclusão de causas anatômicas. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. Ainda. sendo neste caso inexplicável. Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR. Anticoagulante lúpico e 2. ou antes. As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. Nessa condição. quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam.

Portanto. Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação. aumento da citotoxicidade destas células. portanto. 1. anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados.1. de células T e número de células NK. A perda gestacional. enquanto reduz a produção da sub-classe 4. 1. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR. A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos. que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. as etiologias infecciosas são controversas. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos. como: Aumento de células NK ativadas in vivo. Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%).5.7. estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. A irradiação ionizante. Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . aumento da razão de citocinas Th1/Th2. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos. deve ser uma conseqüência de falha na implantação. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação. Anticorpos antifosfolipídeos (14%). 2 e 3. o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR.6. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral. No geral. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião. como CD56 .

histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. cirurgia. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . ultra-som pélvico. Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. para casais de mais idade sem filhos. Histerossalpingografia. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. Mycoplasma e Ureaplasma. gonorréia. os mesmos podem. Para diagnosticar o defeito de fase lútea. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. como miomas e útero unicorno. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. freqüentemente. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. 1. Para essas pacientes. 2. anticorpo antifosfolipídeos. Na sala cirúrgica. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. um exame sob anestesia. ser tratados.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes. Os testes sangüíneos. Muitos preparados dermatológicos. incluindo história familiar. história ocupacional. 4. Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. 5. anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. Exame físico 3. desfecho reprodutivo. Em particular. Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. Culturas para Chlamydia. doenças médicas. medidas de apoio são os melhores tratamentos. causam abortamentos espontâneos. uma glicemia de jejum ou não. torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento. incluindo os de função da tireóide. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR. mas é de valor limitado. geralmente. 6. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. é importante realizar uma investigação completa. Anamnese. Além disso. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas.

3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação.pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante.. alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I. Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. O. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas). 2 vezes ao dia por 10 dias. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional. ser tratadas com terapia de reposição. Outras anormalidades endócrinas. pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. Todavia. atualmente. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. como doenças da tireóide e diabete. mesmo sem tratamento. Quando uma infecção é diagnosticada. 300mg V. Os pesquisadores estão. Se houver exposição a toxinas ambientais. As anormalidades endócrinas podem. os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. 100mg V. freqüentemente. ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. devem ser corrigidas. Além disso. O. respectivamente. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa. algumas mulheres com anormalidades anatômicas. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. Os fatores ambientais devem ser abordados. A clindamicina. M. 127 .

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a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. outras patologias reumatológicas. evitando fenômeno trombóticos nessas áreas. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. Então. hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. trombocitopenias e perdas fetais . 1997). anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente. 1995). durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. com esses fosfolipídios. onde aparecem combinados com outros lipídios. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. João Vanilson Saraiva Ribeiro. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. IgM e IgA. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen. infecções e drogas (síndrome secundária). Inicialmente. contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. ou formando complexos.especialmente natimortos.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. Em 1990. três grupos trabalhando independentemente. e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. Vários anticorpos. Especificamente. Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG. especialmente fator XII e o complexo protrombínico. A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. fosfolipídios ou proteínas. Maria Angelina S. tal como encontramos em plaquetas ativadas. têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. 1999). No entanto. localizados nas membranas celulares. incluindo inibição da agregação plaquetária. 2000). ele não se liga 129 . isolados ou em combinação. Dessa forma. encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas.

outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso. e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose. Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. e em 130 .diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares. 1999. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. inibindo a ativação da cascata da coagulação. que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. 1999). RISCOS MATERNOS: A. como ilustrado na figura 1. Ao contrário do afirmado acima. 2001). Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates. Essas incluem proteína C e proteína S. e os membros inferiores são os mais acometidos. ambas anticoagulantes endógenos. retina. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. renal e hepáticas. TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. ocular.---------------------. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. 1983). Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. permitindo a ativação da cascata da coagulação. Tanto a SAAF.--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade. coronária. 1997). na ausência de anticorpos. Então. mesentério ou artérias periféricas. e anexina V. Lee. 1991). cava inferior.

Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. infiltrado pulmonar e derrame pleural. existe uma maior incidência de 131 . particularmente aPL-IgG. Se a trombose inicial é venosa. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. 2001).ambos os casos. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade. 76% das recorrências são também venosas. e se a trombose inicial é arterial. D. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%. ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. RISCOS FETAIS: A. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos. Em outros estudos. B. impedir o desenvolvimento embrionário. é uma das mais consistentes características da SAAF. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. De fato. C. INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). 2000). que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. B. e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir. os episódios tendem a ser recorrentes. pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. resultando em perdas gestacionais bioquímicas. E. No fim. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL. II. 93% das recorrências são arteriais. Na SAAF secundária. PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre.

A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. Outros investigadores. Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. 1999) ESTUDO Utah St. com pelo menos seis semanas de intervalo.restrição de crescimento intra-útero. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM). mas não são utilizados no diagnóstico. Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte. Thomas Liverpol St. Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF. 132 . entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada. pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal. e/ou anticoagulante lúpico. demonstrada por teste. demonstrada em duas ou mais ocasiões. Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados. 2. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. e/ou perdas gestacionais. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos. 1. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico. Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. Clínicos . Então testes confirmatórios são necessários. como o TTPa. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto.um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias.

perda gestacional. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. trombocitopenia. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. mesmo que parcialmente. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. O tratamento é usualmente continuado. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. TRATAMENTO A. por inibir o tromboxano. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. mas sem trombose.A coagulação prolongada é corrigida. durante a gestação. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF. 2001). B. CIUR e DPP. As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. ocorrendo em asmáticas. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose. incluindo possibilidades de trombose. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. ou associação com LES. II. pelo menos até o parto. embora não existam evidências que sugiram benefícios. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. pela adição de fosfolipídios. umbilical e cerebral média. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. prematuridade. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. fator VIII. baseado no fato de que o AAS. promove vasodilatação. alteração renal. 133 . Outras coagulopatias são excluídas. pois existem poucos estudos bem desenhados. HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS. Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. melhora da coagulação. reduzindo o risco de trombose placentar. diminuição do risco de trombocitopenia. CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. pré-eclâmpsia. isto é. apesar da ausência de estudos randomizados. ainda não existe consenso.

O regime terapêutico sugerido é 10.III. o uso de esteróides tem sido limitado. só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina. CORTICÓIDE no passado. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. incluindo diabetes. Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. heparina é continuada por 3 a 7 dias. hipertensão e sepse. VII. 2001). 134 . iii. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). o uso dessa droga é evitado nesse período. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres. Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. 2001). no final do segundo e no início do terceiro trimestre. No pós-parto. seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. Na prática. não é de primeira linha. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas.000 U de heparina 2xdia. ou 40mg de enoxaparina a cada dia. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes. IV. sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. com melhora dos resultados perinatais. V. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). VI. Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. 2001). sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre. ii. Como resultados.

NELSON-PIEREY C. Clin Obstet Gynecol 2001.43:3640 8.11:93-98. 4. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. SCHUR P.27(3)643-59. LERNER-GEVA L et al. Antiphospholipid (hughes) syndrome. Available from: URL: http://www. GEVA E. BOEY ML et al.36:123-142. Tromb Haemost 1991. GHARAVI AE. Rheum Dis Clin North Am 2001. CHAMLEY LW. Antiphospholipid antibodies and infertility. KHAMASHTA M.ii:1211-1214. 2000 nov. LANGFORD K. J Reprod Immunol 1997. 7. but to a complex of lipid-bound human prothrombin. 135 . BEVERS E.com 2.Referências Bibliográficas 1.44(1):29-35. 6. BARBUI T et al. 5. NELSON-PIERCY C. SHEHATA HA. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. Lancet 1983. HARRIS EN. PORTER TF. Am J Reprod Immunol 2000. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy. GALLI M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. LOCKWOOD CJ.update. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only.66:629-632. 3. Contemporary Reviews in and 1999. AMIT A.

ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. 8. 3. Continuidade na relação médico-paciente. 2. Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. 6. como redução da mortalidade do câncer cervical. Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis. o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde. As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. Adicionalmente. 4. Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações. 7. 5.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1. Neste cenário. alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. 136 . Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo. Envolvimento direto no cuidado com o paciente. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas. como hipertensão arterial. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce. O ponto de entrada no sistema de saúde.

Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. raça. com o uso da medicina baseada em evidência. uma reportagem de U. exame físico. biofeedback. a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. homeopatia. A consulta deve conter uma história completa. Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços. identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 .S. exames laboratoriais necessários. exame físico. Encorajar o acompanhamento de pacientes. naturopatia. 137 . Em 1991. adaptando-se a suas necessidades individuais. usando o trabalho de enfermeiras. Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. habilidades de comunicação. idade. Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. avaliação. educadores de saúde. e status social. alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. massoterapia. medicina preventiva. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. aconselhamento nutricional. incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva. sexo. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. hipnoterapia. acupuntura. aconselhar e educar pacientes. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . Preventive Services Task Force . Cuidados funcionais. o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde. testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. e outros.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

139

K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

Encontrar os pontos para cada fator de risco.3. Somar os pontos para idade. 3. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. fumo e hipertrofia ventricular esquerda. 142 . HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2. colesterol. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. diabetes. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1. colesterol total. (HDL = lipoproteína de alta densidade. pressão sangüínea sistólica.

60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.4. DCC = doença cardíaca coronariana 143 . AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.60 mmol/L) 100 mg/dL (2.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.90 mmol/L) 160 mg/dL (4.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.

AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .5.

AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco .fu m an tes F u m an tes H om en s N ão .fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 .6. Avalie o seu! M u lh er es N ão .

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário. Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética. Estresse: As tensões. o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno. se voce tem sobrepeso ou se é obesa. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos.7. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. 147 . Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. Antes da menopausa. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. a ansiedade. Raça: Nas mulheres de raça negra. você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias.

Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. 148 .8. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. da bexiga. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. do esôfago. bulimia ou por atividade física excessiva. endócrinas e endometriose. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. da garganta. do pâncreas. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. a heparina. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. dos pulmões. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia). entre eles os corticóides. Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. dos rins. da garganta. do colo uterino e possivelmente do estomago. Álcool: O câncer de fígado. Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. da boca. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea.

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

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BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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das pacientes com sangramento uterino anormal. suas características menstruais. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias. 3. estimulando a conversão de estradiol em estrona. Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). intervalos regulares.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. 153 . A história anterior da paciente. 2. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. ou seja. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. Duração do fluxo: 2 a 7 dias. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. da adolescência até a perimenopausa. Padrões normais de sangramento: 1. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico. Estima-se que. Hipomenorréia: fluxo escasso. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. Inibe a formação de recptores de estrogênio. por 10 a 15 dias ciclicamente. que é rapidamente excretada. que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. tendo ação anticrescimento no endométrio.

Em comparação a ablação endometrial. como acne e ganho de peso. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. em que há uma fina camada de endométrio.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona. a progesterona não tem efeito. ocasionando um hipogonodismo. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. Nessas circunstâncias. Qualquer AINE como. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. após 1. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. naproxeno. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. mas sangramento importante. em cada ciclo.Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. retirada em doses decrescentes. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico.. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h. associar progestágeno nos últimos 10 dias. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. ácido mefenâmico. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados. Atualmente existem novas opções mais seletivas. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. ibuprofeno. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente.25mg ao dia por mais 20 dias. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. sangüínea. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2. Seu uso não é recomendável rotineiramente. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume. Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1.

5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa. Realizada por via histeroscópica. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. comparando as histerectomias. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. mais complicações e recuperação mais demorada. Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação. 155 . ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal. Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco.grave que não responde a outras terapias. Não é curativa. em especial doença de Von Willebrand. No entanto. Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). utilizando laser. cautério de alta freqüência. os resultados foram melhores no grupo da ablação. Neste caso. Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento.625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2. destruição térmica ou crioablação. no entanto com maior morbidade. causando aumento do fator VIII e FVW. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias.

1997. a 3. Rotinas em Ginecologia. a 2. TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1. nd 5. FREITAS. GLASS. M. 6 ed. Volume 27. HISHELL. June 200. Lippinoott Williams & Wilkins. N 2. KASE. Dysfunctional uterine bleeding. D R. Louis: Mosby. 4 ed. 4. Porto Alegre: Artmed Editora.Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . R. Conn s Current Therapy. Contempora Management of abnormal uterina bleeding. Profenid . MUNRO. St. a 156 . o Obstetries and Gynicology Clinics.. Dysfunctional. 52 ed. P. FERNANDO. 1025 1042. Femiane Ponstan Biofenac . Ovoresta Harmonet . 2001. P. T. 1999.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . 575-594.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1. R. 3 ed. 2000. H.G. YEKO. SPEROFF. Abnormal uterine bleeding.

acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas. Adapted from Lurain J: Cancer uterino. 2. carúncula uretral. vaginite atrófica. 1058-1101. ed 12. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. Adashi EY. sarcoma uterino. Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. A causa é desconhecida. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal. 1996. sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. 1. cancer cervical. Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. 3. mas tem associação com cervicite crônica. Lippincott. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2.ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa. Baltimore. Williams Wilkins. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo. Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. Pode estar associado 157 . cerca de 80% dos casos.In Berek JS.

quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. em hiperplasia simples e complexas. Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio. Se administração via oral. Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio. co-morbidades. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. dor no ato sexual com ou sem sangramento. com ou sem atipias celulares. tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio. Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. Na hiperplasia com atipias. Dose: hiperplasia sem atipias . deve-se associar progestínicos. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. Pode ser classificada.4 anos. Os progestínicos mais utilizados são: 1. em mulher não histerectomizada.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. 4. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. 158 . Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade.com atrofia vaginal. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana. 5 mg e 10 mg.5mg. 2. obesidade. avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. Tabela 2.

7 % ao ano. manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. 5. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. controle da obesidade. de forma cíclica ou contínua por 3 meses. Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. 4. Dose: 20 a 40 mg/dia. O tabagismo. DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3). sendo que após esse período diminui novamente. devido o efeito antiestrogênico. ALGORITMO 1. 2. redução da dose de estrógenos. e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores. 159 .3. tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. suspensão com 40 mg/ml. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. por exemplo).

sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. Tortolero-Luna G. através da exposição estrogênica. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. evitando efeitos colaterais sistêmicos. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim.1996. O carcinoma é mais freqüente. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. ou de atrofia endometrial. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. não há ainda estudos confirmatórios. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). Tabela 3. administrados diariamente. Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456. Tabela 4. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. Malpica A. O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas. diminuindo o risco para câncer de útero. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino. 160 . Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. cerca de 52% em 5 anos. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer.Pode desenvolver-se de hiperplasia.

Exame físico: Exame abdominal .MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?). Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4. pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica.excluir traumas ou tumores visíveis. avaliação posterior do endométrio é recomendada. sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 . A acurácia é operador dependente. a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%.identificar massas ou ascite. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais). Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. particularmente células glandulares atípicas. ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. Exame especular . 5 ou 6 mm. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua. Inspeção vulvar . mas ocorrem com certa infreqüência. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial. Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento.inspeção da cérvix e identificar pólipos. miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. possam estar associados à câncer uterino. apresentando também finalidade terapêutica. b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea. Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento. realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço. posição e mobilidade uterina. Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento.

Obstetrics and Ginecology Clinics. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. menor ou igual a 4 mm.. March 2000. A. Pessini. Mounsey. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO.Karlsson. J. 2. 41: 11-15. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. F. I. Milson. American Journal of Obstetrics and Gynecology. A. Ano II. April 1998 162 . A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. Janeiro/Fevereiro de 2002. 6. Volume 178. Volume 182. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO. B. S.. Kaminski. Volume 47. B. 5. A. Gull. N. P. S.. N 07. Ylostalo. Pina. January/February 1996. 4. Referências Bibliográficas 1. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Number 1.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana.Number 3. J. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Goodman. 56: 401-12. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. Kurman. H. R. Clinics in Family Practice.. Number 4. A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos. P. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). Em resumo. March 2002.. 8. G. S. P. 2000 3. e uma probabilidade pré-teste de 10%.. Samsioe... Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Norris.sangramento pós-menopausa. June 2000. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal. Granberg. Number 2.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. Brooks. 7. A. Volume 4. Carlsson. Evaluation of postmenopausal bleeding. G. H.

USTV= ultrasom transvaginal. SPM = sangamento pósmenopausa.Algorítmo 2. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 . Sangramento pós-menopausa.

C. Peptoestreptococs sp. hominis (?). esteja apto a diagnosticar. HSV. M. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. M. as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. hominis (?). de maneira que o profissional. M. hominis. trachomatis. a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. 164 . SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. gonorrhoeae. Além disso. M. urealyticum (?). vaginalis. gonorrhoeae. Trachomatis. M hominis. HSV. gonorrhoeae. Gonorrhoeae. Vaginallis. trachomatis (?). gonorrhoeae. Após o início da epidemia de AIDS. M. CONDILOMAS: HPV. albicans. GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. CERVICITE: N. como. U. VAGINITE: C. urealyticu (?). T. C. hominis. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. por exemplo. trachomatis. albicans. câncer de colo de útero e até óbito. VAGINOSE: G. C.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. a exigência do uso de preservativo. estreptococos B. trachomatis (?). tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. ainda que não especialista. INFERTILIDADE: N. C. Também. INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. U. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. hominis (?). HEPATITE CRÔNICA: HBV. Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. C. Durante a gestação. pallidum. podem ser transmitidas ao feto. C. DIP. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. N. T. trachomatis. tais como: esterilidade conjugal. devido a sua própria anatomia genital. As mulheres são mais suscetíveis as DSTs. gonorrhoeae. T. PERDA GRAVÍDICA: HSV. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. bacterióides.

gonorrhoeae. EPIDIDIMITE: C. Gonorrhoeae. T. períneo e ânus. Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares. ARTRITE AGUDA: C. indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação. Shigella. CMV (?). Ducreyi. N. N. PCR . de sangramento fácil. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. pallidum. HEPATITE: Vírus da hepatite B. C. abcesso tubo-ovariano e peritonite. vulva. Estreptococos B. N. ELISA . PNEUMONIA: C. Trachomatis. uretra.Sensibilidade de 50 a 80%. gonorrhoeae. PROCTITE: C. C. trachomatis. 165 . Partos prematuros. Oftalmia neonatorum. LGV. com linfadenopatia retroperitoneal. lamblia. Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. Cultura . Trachomatis. T. granulomatis. urealyticum (?). gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. CONJUNTIVITE: N. trachomatis (?). pallidum. Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. CMV. T. Abortamentos. D. histolytica. CMV. N. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite. Gravidez ectópica. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia.Sensibilidade de 50 a 90%. U. Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. Esterilidade. Gonorrhoeae. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. causando as mesmas complicações.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. HSV. Cultura em meio de Thayer-Martin.Sensibilidade de 40 a 60%. HSV. PCR. Anticorpo fluorescente direto .Sensibilidade de 60 a100%. Pallidum. trachomatis. CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. Período de incubação: 02 a 10 dias. E. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória. trachomatis. ÚLCERA GENITAL: HSV. disúria e/ou sangramento pós-coito.

cérvice. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz. dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias. Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva. ânus.O. que dura de 1 a 5 semanas. 166 .5g VO dose única.TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. vagina. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2. ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum.

Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida. Tratamento Sífilis primária. cefaléia.4 milhões UI/semana. artralgias. Período prodrômico . Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital.4 milhões UI. meningite. principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ). Infecção recorrente: a 167 . que após 3-5 dias. mialgia. Lesões genitais . Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática . Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2.pápulas na área perineal. indiíduos infectantes.dor e ardor ( fisgadas ). hepatite e nefrite. testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro. Indivíduos são infectantes por 14 dias. abundante. Adenopatia satélite . os exames negativam em 9 a 18 meses. Manifestações sistêmicas . OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg. Todo o processo dura de duas a oito semanas. 6/6 horas por 15 dias. 85% secundária ao tipo II. auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). Nos casos tratados. dose única. astenia. VO.lesões vesiculares dolorosas. levando a insuficiência aórtica. VDRL positivo em 40% dos casos.75% dos casos. HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). Lesões cervicais .Linfadenopatia regional. paresias. secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2. IM. formam úlceras isoladas ou múltiplas. aneurismas . os exames negativam em 6 a 12 meses. Lesões oftálmicas. bilateral e simétricas. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. sintomas urinários. testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio.Febre.75% dos casos. Lesões neurológicas: Tabes dorsalis. durante 3 semanas consecutivas. estenose do óstio coronariano. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite.corrimento aquoso. Manifestações sistêmicas: alopecia. Condiloma latum . Nos casos tratados. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva.

Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico.Associada a menstruação. o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. períno e regiões inguinal. sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. Quadro Clínico semelhante. estresse. Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. ducrey. que se desenvolve na vulva. Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. traumas mecânicos. com secreção de odor fétido. porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda. Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias. anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes . DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan). Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas. 168 .células gigantes multinucleadas. Período de incubação: 3 a 5 dias. Nos casos de manifestações severas. Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo.

ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas.

DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO. HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL. 170 . OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica . P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO.DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO.

Terceira Edição 142 pg. Americas. 12:1851. 2. Sex Transm Dis 1998. B. et al. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease. N. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. P. 3. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . S. New York. et al. International Family Planning Perspectives women in 1955. 6. 5. 1-80. O. et al. 1997. Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. New York.. 7. 24:945. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Wasserheit J.Referências Bibliográficas 1. Teles E. Teles.M. Dillon S. NY. Aral S. 23:179-182. B. Brasília. Elsevier Science Inc. 1998. E. 25:378. Ministério Da Saúde 999. P. MMWR 51(RR06). 4. Clin Infec Dis 1997. 171 .

podendo levar a abdômen agudo. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. porém outros como multiparidade. ovários. pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. em alguns casos.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. A tríade clínica de dor pélvica. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. abortamento espontâneo. cirurgias pélvicas extra-genitais. anomalias tubárias. Ao exame físico. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. choque hipovolêmico e óbito. endometriose e indutores de ovulação. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . ístmica (24%) e intersticial (3%). abdominal e cervical). abortamento tubário completo ou incompleto. curetagens. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica). Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. A incidência é de 0. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. Assim. ainda. intraligamentar e locais anômalos do útero). sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . além de não ser patognomônica. 3 Quanto à localização. Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. insucesso de laqueadura tubária. também são relacionados. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . rotura tubária. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados .3 a 3% das gestações. região cornual. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . DIU. a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas . cirurgias tubárias conservadoras. intraligamentar. idade maior que 30 anos. Pode causar. Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). abaulamento em fundo de saco e.

hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite. abscesso tubo-ovariano.Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h. Quando se utiliza o exame transpélvico.Histerossalpingografia após 60 dias. há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). hidrossalpinge. diarréia. hidratar. gastrite.Beta-hCG nos dias 3. 30 e 60. se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som.Consentimento informado da paciente Seguimento: as .para-ovarianos. hematócrito. ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l.Gravidez ectópica íntegra . Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico. TAP. intramuscular em dose única. TGP e coagulograma) nos dias 3. tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l. . miomas submucosos e intraligamentares.Rotina laboratorial (HC. hepato e mielotoxicidade . uréia.Estabilidade Hemodinâmica . Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l . 7. colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea. apendicite e volvo intestinal. . o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m .Ausência de doença hepática ou renal . Nestes casos. 173 . hematossalpinge.Embrião sem atividade cardíaca . Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). .10. tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. creatinina. aderências e rotura tubária. quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml. Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) . TGO.US nos dias 3. 7 e semanal até negativar. Critérios para o uso de metotrexate: . massa anexial menor que 2cm. . Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). caso não seja evidenciado. beta-hCG.

salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial. 174 . salpingotomia linear. localização da implantação e desejo de engravidar.ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. dependendo do estado hemodinâmico da paciente.

Obstetrics: normal and problem pregnancies. Moshirpur j. Roy S. Brenner PF. Bachman DM. United states. 1983. 3. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. Obstet gynecol Surv 1986. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. DeCherney AH. Lippincott-Raven Publisher.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. Gabbe SG. Sinai experience. In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. 1979 to 1980. Dorfman SF. Combined pregnancy: the Mt. Berkowitz RL. Jeng DY. Chicago. 1996. Mishell DR Jr. P61. Year book. Simpson JL. Bello GV. 1998. Schonholz D. Breen JL. 2. 1983. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. Deaths from ectopic pregnancy . Radiology 1984. Hann LE. 1970 4. Niebyl JR. JAMA 243:673.41:603-13. McArdle CR. 7. 6. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation.: Modern management of tubal pregnancy. Maheux R. 8. J Obstet Gynecol 106: 1004. 1980 5. 152:151-4 175 . Obstet Gynecol 62:334.

Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. 1988 176 . Fertil Steril 49:595. Thorburn J.9. Philipson M.

o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. Segundo DeVane (1991). comportamentais e físicas. nenhum é patognomônico da síndrome. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual. acidentes e tentativas de suicídio. na realidade.9%. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. 177 . muitas mulheres apresentam.1%. Estes autores (Diegoli et al. Quando os sintomas são mais intensos. inclusive. mais aceito na atualidade.9% de casos intensos. na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la. um conjunto de patologias distintas.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994. relacionados com a fase pré-menstrual.1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos). Do emocional ao nutricional. familiar e social. provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas. em níveis variados de intensidade. 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade. 27.ciclicamente. que a SPM seria. Baseados nestes estudos. Posteriormente. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. leves e 36. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico. Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. gerando problemas de relacionamento profissional. o quadro é denominado molimen menstrual. moderados. psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta. sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. 28. alterações emocionais. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM. Houve quem dissesse.

a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. (1983).. quando pacientes são submetidas a stress emocional. É comum observarmos sintomas mais intensos. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade. 5. sintomas presentes na depressão e na SPM. Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs. 1984. sabe-se que no menacme. 2. irritabilidade e hiperatividade.agrupadas na mesma sinonímia. estudando o comportamento de macacos em seu habitat. a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. resulta em maior agressividade.. estados ansiosos. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. 1983). Para algumas mulheres. em maior ou menor grau. Ashby et al. a) Emocional Do ponto de vista emocional. Alguns autores (Taylor et al. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade. 3. (1992) encontraram níveis de testosterona livre. acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. Segundo Severino e Moline (1995). Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina.. McGuire et al. Na atualidade. Erikson et al. agressividade e suicídios (Rydin et al. Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente. desencadeando a síndrome.. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro.. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. que reduzem os níveis de serotonina. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. 178 . mas inconscientemente está presente. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. 4. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. 1982). 1990).

(Kane. 1986) O ACHO pode desencadear SPM. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos. isolada ou associada aos estrogênios. relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. (Magos et al. como o incremento da sede. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores.d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. os sintomas da SPM intensificam-se. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual. 1987. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. encefalinas.. da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC. Brown et al. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al. 1989).. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais. e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al.. pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. sua ação não se faz de forma direta. pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. 1992). Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. O incremento do apetite. Entretanto. pois quando os níveis de progesterona começam a declinar. prostaglandinas etc (Backström. A progesterona. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. 179 . não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas.. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos. o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios. Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. Por outro lado. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. endorfinas. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais.1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos.

atuando também como fator regulador da produção da MAO. bem como as de magnésio. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. ansiedade.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama.O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM. Assim. pode promover a retenção de água. perturbações do sono. labilidade afetiva. flutuam durante o ciclo menstrual. intensificando o efeito da aldosterona. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM. agressividade. crises de 180 . mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca. humor variável. O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose. é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. GH in vitro. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. Há nestas mulheres. portanto a resposta insulínica. aumento da resposta da insulina na fase lútea. com preferência para consumo de doces e chocolates. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. distúrbios alérgicos. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. Alterações do apetite. crises asmáticas. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. sódio e potássio. LH. irritabilidade. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1. principalmente os estrogênios. estados hipoglicêmicos e crises convulsivas. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos. sendo relacionado mais de 150 sintomas. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. tensão nervosa. sudorese. aumento das mamas. acne. A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. como o ganho de peso.em ratos. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas. intensificando. O zinco altera a secreção de PRL. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. e que os esteróides sexuais. As suas concentrações plasmáticas. Este efeito é discutível na raça humana. aumento da secreção vaginal. diarréia. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. age como supressor da fertilização in vitro. constipação. depressão. herpes.

assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. dificuldades em se relacionar com os filhos. 4. A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água. confirmado pelo parceiro. A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal. aumento do isolamento social. 2. SPM-C e SPM-D. SPM-H. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. Nenhum sintoma é patognomônico. apetite excessivo. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. 3. Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico. dores abdominais. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. preferência por alimentos doces. estimuladora do SNC. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. 1. palpitações e tremores. pode até inexistir no outro. São comuns também alterações do comportamento sexual. mastalgia e ganho de peso. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. esquecimento e confusão podem estar associados. Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. Insônia. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. irritabilidade e tensão nervosa. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição.choro e desânimo. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. 181 . devido aumento da resposta insulínica à glicose. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. anorexia. A SPM-H é a segunda mais freqüente. assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual. fadiga. choro fácil. podendo estar associada ao aumento do apetite. da progesterona. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo.O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse. e apresenta-se com edema.

desde que não estivessem usando medicamentos para 182 . (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia. que se baseia numa somatória de pontos. que determinam a presença e a intensidade dos sintomas. como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor. San Diego. as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM.Mortola et al.

outros hidratos de carbono). i) Os distúrbios interferem. j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. A prática de exercícios físicos. l) Os critérios a. falta de exercício. síndrome do pânico. raiva). b) Ansiedade. com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. e) Dificuldade de concentração. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. b. mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. g) Sonolência ou insônia. a duração exata é dada por dosagens hormonais. cefaléia. Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. chocolate. d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. tristeza. 183 . quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. intensamente. bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. sensação de inchaço). pode fazer uma grande diferença.controle da SPM. dois ciclos sintomáticos. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação. c. pelo menos. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica. distensão abdominal. raramente persistindo por dois ou mais dias. tensão. dores musculares. disritmia ou alteração da personalidade. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. irritabilidade. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. anticoncepcionais orais. 2. durante a última semana e terminar com o início do fluxo. c) Cansaço fácil. f) Importante alteração do apetite. liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. São cinco os critérios utilizados: 1. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual .

onde ansiedade. a insônia e a ansiedade (Johnson. 1990. naproxeno. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios. principalmente quando a contracepção é desejada. além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio. Estudos com vitamina A e E também existem. Álcool. mas são controversos. segundo as evidências. pois interferem na retenção hídrica. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A. café e chá devem ser evitados. pobre em sal e carboidratos. 1987).. A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa. Embora não existam estudos suficientes. na dose de 100mg por dia. a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . O açúcar refinado. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al.. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante. 1998). levando em longo prazo a sua deficiência crônica. A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. irritabilidade. ibuprofeno. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C). Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs.A dieta deve ser hipoproteica. piroxicam etc. Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. A redução da cafeína reduz a cefaléia. randomizados e controlados. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. 1992). Antidepressivos Os antidepressivos. Já o danazol. 1994). Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva. uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. na segunda fase do ciclo. e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. Presser. embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual. podem ser utilizados. associado ao cálcio. O uso isolado da progesterona.

propõem alguns tratamentos. quando comparada com os demais antidepressivos. apresentando poucos efeitos colaterais. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos.severa com predominância dos sintomas psíquicos. Vários estudos duplos cegos. Importante salientar que cada mulher é única. epigastralgia. randomizados (Steiner et al. depressão. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos. Diegoli et al.. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações. Choro fácil e isolamento. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência. irritabilidade. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres.. 1995. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores. profissionais e sociais. 185 . 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. familiares. ansiedade e diminuição da libido. bocejamento. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. Embora não totalmente elucidada.A fluoxetina também reduz o peso. diariamente.

Entretanto. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais. pênfigo A despeito de. serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. na grande maioria das vezes. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. especificamente vulva e vagina. não raro. síndrome de Behçet.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno. Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . O termo vulvovaginite representa. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento.

Características individuais de cada paciente. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL. dados do exame ginecológico.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa. responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior. ou seja. da concomitância de mucopús. entre dois episódios menstruais. é observado somente em determinados dias do ciclo. ao longo de todo o ciclo. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 . Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. como antes ou depois da menstruação. candidíase. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS. do pH vaginal. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. tais como idade. Se tem caráter cíclico. hábitos de higiene pessoal. do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. SEM PARCEIRO FIXO. muito provavelmente não tem substrato patológico. hábitos sexuais. queixas do seu parceiro. tricomoníase e vaginose bacteriana. da característica do conteúdo vaginal.

Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos. Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre . Teste do pH vaginal: 5. Prurido vulvar intenso. Debilitação crônica.CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes. Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal. Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4. semelhante a leite talhado . Descarga vaginal acinzentada não irritativa. corticóides. apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. HIV.5. contraceptivos orais. além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias. Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos. não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar. Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. O tratamento demonstra-se na Tabela 2. Gravidez.0 a 5. VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis. Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. principalmente após coito. Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. obesidade. Corrimento branco grumoso. Porém. com odor de peixe podre .5. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório. 188 . Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . Medicação: antibióticos. corticóides). Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação. Eritema vulvar. Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais.

1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg. 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%. Tabela 1. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg. por 1 semana. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%. via oral. por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. via oral. dose única Tabela 2.5%.Está associada a parto prematuro.8%. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato).75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg.4%. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0. 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. infecção pós-aborto. 1 aplicação vaginal à noite. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. creme a 1%. cápsulas gelatinosas. dose única ou Terconazol creme a 0. via oral. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . ainda. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou. 1 aplicação vaginal à noite. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia.

Características inflamatórias nos grandes lábios. por contaminação fecal. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. principalmente em crianças. bolhosa.TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. às vezes. com petéquias (aspecto em framboesa ). OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo. droga aprovada pelo FDA. Tratar sempre o parceiro. Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%). com taxas de cura de 90-95%. mal cheirosa. devendo ser pesquisadas outras DSTs. esverdeada e. Exame especular: colo e vagina hiperemiados. períneo e pele adjacente. Piora depois da menstruação e na gravidez. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. 190 . profusa. Tratamento: Metronidazol.

Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001.342:534. 7. In: The Cochrane Library. p.3. In: The Cochrane Library. N Engl J Med 2000. Rogers PA. p. 4. 1-80. 6. Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review). Brocklehurst P. 2001. 5. 2001. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Young GL. Forna F. 8. 2001.55 (5 suppl 1):S1. Update Software. MMWR 51(RR06). Mcgregor JA. 2001. p. p. In: The Cochrane Library. Update Software. Update Software. French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review). Morris MC. 3. Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review). Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis.77:63.Referências Bibliográficas 1. Update Software. Hannan M. In: The Cochrane Library. Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). 191 . Obstet Gynecol Surv 2000.3.3.3. 2.

com conservação dos anexos. 192 . indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. & Hill. Nos casos de gravidez associada. Será realizada amputação cônica do colo uterino. com cirurgia de alta freqüência. Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. Se possível. Respeitou a camada basal. Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. etc. se necessário. o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia. prolapso uterino.CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. Invasão de até 5mm além da camada basal. As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. Mantido o diagnóstico. A. Ou seja: não atingiu o corion (estroma). Colpocitologia oncótica na gravidez. a conduta não será alterada. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. a conduta é conservadora. nas pacientes jovens. e Goodman. dificilmente tracionável. Em qualquer das eventualidades acima. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. a paciente será submetida a cirurgia. sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. Classe II + HPV e classes III. M. na sexta semana do puerpério. se necessário. EC (1994). No entanto. CIN I e II. com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal. colpocitologia oncótica e biópsia. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal.). A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. RE (1997). & Bittar. colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. para após o parto repetir a propedêutica. cisto de ovário. Invasão de até 5mm. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia.

Enteroclisma com Fleet enema. são necessários equipamento e sondas adequadas. Um estudo realizado por Mitchell. 1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior. a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva.Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). das nádegas e região perianal. sendo mais eficaz. Melhora do trofismo cérvico-vaginal. Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica). do terço superior das coxas. Para realizá-lo. (1998). O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono. Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma. da extensão e da localização da lesão. Um desses procedimentos é a crioterapia. 1 simples em cada perna. ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III. demonstrou que a crioterapia. Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. 193 . quando necessário (ambulatório). PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas. o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. quanto menor a área de tecido anormal. Antissepsia convencional. fixando-os adequadamente com pinças de Backaus. Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). MF & cols.

no entanto finalidade hemostática e. após fixação em solução de formol a 10%. Na mulher menopausada. Como norma geral. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). quando proceder a hemostasia. com bisturi n 11. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático. respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora).Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. nas pacientes no menacme. aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. o Tracionando as pinças de Pozzi. Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. realizada em tecido iodopositivo. O formulário será cuidadosamente preenchido. tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). Uma vez retirado o cone. a base do cone será pequena e de boa altura. sobretudo cosmética. O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. seccionar o miocérvix com bisturi n 11. conseguindo cone com base larga. será encaminhada para estudo AP. 1786-1851). Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone. o Incisão circular do colo uterino. a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. cuja amostra. que pode ser facultativa. podendo alcançar o OI (orifício interno). que apresenta. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. daí a limitação do procedimento. Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. conserva- 194 . com Vicryl ou Dexon 00. Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. este será aberto longitudinalmente. Sondagem vesical contínua (Foley).000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. Mudança da posição das pinças de Pozzi para. Vicryl 00 ou Dexon 00. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00. Colocação de duas valvas.

apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. funcionamento dos emunctórios. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão). citados por Tovell (1987). quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. comungam também Baruffi & cols. além do ponto de visão colposcópica. os retornos serão anuais. retornando seis meses após. devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. Entretanto. Colpistatin. como sangramento. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. apesar da lesão observada 195 . As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. Aconselhar na alta. será realizada histerectomia complementar (discutível). estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora. Estando a paciente tratada. dor pélvica. a abstinência sexual até o retorno. (1977). Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. 3) exame citológico sugestivo de invasão. Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. mesmo com o uso do colposcópio. curva térmica e queixas gerais. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. existem indicações específicas para a conização. Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. Curativo vaginal com Vagisulfa. a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança. Seczol ou similar. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. na maioria das vezes. merecem ser relembrados. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. do Chicago Memorial Hospital. retirar a sonda após 24 horas. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. Antiinflamatório ou analgésico. Com esse pensamento. quando não se dispõe da colposcopia. Nos casos em que o cone for insuficiente. o mesmo é retirado.se o OI e nas idosas. Os comentários de Miachael Newton. da Divisão de Oncologia Ginecológica. se sentir dor.

Nunca é demais salientar. O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. Uma etapa importante. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. com bons resultados. Sendo detectado na peça da conização. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. deve ser indicada a conização diagnóstica. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas). Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. por meio de uma sutura. na opinião de grande número de ginecologistas. Após a remoção. Como existe possibilidade de o estenose cervical. em casos raros. O carcinoma microinvasor. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. é aconselhável o emprego da histerectomia. A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. se houver indicação . Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. a histerectomia. em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. É importante o cuidado após a conização. 196 . deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual. na ausência de achados colposcópicos.

Zeferino LC. 6. 2. Amaral. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. AR & cols. MF & cols. 7. Primo. Obstet Gynecol 1998. RG & Dufloth. 92:737. Radiat Res 2000. In: Operações Ginecológicas (Eds. Tovell. 3. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman.Referências Bibliográficas 1. 1987. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. 197 . Eifel. FEMINA 2002. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. 30:525. 5. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. 30:471-475.: Tovell. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. FEMINA 2002. 4. I & cols. 154:229. A randomized clinical trial of cryotherapy. Livraria Roca. HMM & Dank. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Giuliano. LD). Baruffi. Mitchell. São Paulo. HMM: Conização do colo uterino. 8:615. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999.

A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim. Na menopausa e pósmenopausa. III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia. Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. podese optar pela histerectomia total abdominal. No estádio Ia2. Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial). diagnosticado pela microscopia). com conservação dos anexos nas pacientes jovens. 198 . Será realizada amputação cônica do colo uterino. após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização. Estádio Ia1. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. pan-histerectomia.CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. por exemplo). será feita amputação cônica do colo uterino. cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. creatinina. Estádio Ia2. II.

etc. Nos tumores exofíticos. ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo. 199 .). realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. previamente à braquiterapia. personalizar a terapêutica. etc.Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. No segundo trimestre. patologia clínica grave associada.). pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). com o progresso da radioterapia. dificilmente tracionável. como sendo do terceiro. não chegando à parede pélvica ou então. a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre. O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. No entanto. restrito ao colo uterino. Nos casos de gravidez associada. pode ser executada a histerectomia abdominal. Nos casos de gravidez associada. A cirurgia a ser realizada. com invasão franca do estroma. será a de Wertheim. após maturidade fetal. após o esvaziamento uterino. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). cesária corporal. podendo atingir os paramétrios. alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. cisto de ovário. havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre. na dependência do tamanho uterino. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado. prolapso uterino. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva. Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos. No primeiro trimestre. a conduta não será alterada. o que é discutível. Daí ser estadiado como IIa e IIb. alcançar o terço superior da vagina. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal. Na primeira situação (IIa). No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. como sendo do primeiro e os do final. Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina.

o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). seguida pelo tratamento adequado. quando propaga-se aos órgãos distantes. No segundo trimestre. será realizada nefrostomia. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos. ele é estadiado como IVa e IVb. microcesária. Os casos com estenose ureteral. Nos casos de gravidez associada. Nos casos de exclusão renal. E o IIIb. Nos casos de gravidez associada. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. como sendo do terceiro. após maturidade fetal.). ESTÁDIO IV Neste estádio. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões. havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. personalizar a terapêutica. mas. seguida pelo tratamento adequado. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre. Não é comum. microcesária. No primeiro trimestre. o tratamento. seguida pelo tratamento adequado. previamente à braquiterapia. na dependência do tamanho uterino. No primeiro trimestre. ESTÁDIO III Neste estádio. cesária corporal. o carcinoma alcançou a parede pélvica. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. também são aqui incluídos. será exclusivamente radioterápico (braquiterapia. cesariana corporal após maturidade fetal. como sendo do terceiro. o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. mas não atingiu a parede pélvica. etc. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. como relatado anteriormente. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal. seguida pelo tratamento adequado. Nos tumores exofíticos. patologia clínica grave associada. Será realizada braquiterapia. se realiza teleterapia com acelerador linear.Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. Observações Nos tumores exofíticos. previamente à braquiterapia. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. 200 . realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. No segundo trimestre. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear). a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre.

O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. dispensando o internamento da paciente. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. A morbidade é elevada. sendo totalmente computadorizada. bem como a ocorrência de micrometástases. realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. que tem meia-vida de 30 anos. além do tratamento radioterápico local. por braquiterapia. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas. tem meia-vida de 74 dias. é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear. A quimioterapia neoadjuvante. está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192). Pode ser utilizada também a quimioterapia. Nos casos IVb (metástases à distância). Observações Nos casos de gravidez associada. ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. O prognóstico de sobrevida em 5 anos. com base no estádio da doença. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas. posterior ou total. tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. na dependência da localização e volume. 201 . devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. que passou a ser mais empregado. tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. A embolização arterial seria outra alternativa. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. este pode ser programado para as metástases. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. seguida imediatamente após. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. O iridium-192. A combinação de bleomicina. de alta taxa de dose. o tratamento será idêntico ao do estádio III. com reconstrução. Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial. exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte.

será realizada anamnese dirigida. LD). laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. Obstet Gynecol 1998. I & cols. Referências bibliográficas 1. 8:615. RG & Dufloth. Em todos os retornos. Livraria Roca. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico). a cada 6 meses. In: Operações Ginecológicas (Eds. 6. a cada 4 meses. FEMINA 2002. 92:737. Baruffi. 2. Tovell. o o 3 ano. 7. 30:525. Primo.SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. o Do 5 ano em diante. 154:229. FEMINA 2002. toque vaginal e retal. Giuliano. HMM & Dank. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. a cada 3 meses. HMM: Conização do colo uterino. 30:471. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. Amaral. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. A randomized clinical trial of cryotherapy. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. 1987. e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia. 5. Zeferino LC. o o 4 ano. 3. Radiat Res 2000. 4. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Mitchell. MF & cols. 202 . São Paulo. Eifel.: Tovell. AR & cols. consultas anuais.

203 . sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). Tem sido encontrado.P.P. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes.I.P. È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas). Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero. isto é.I. e são àqueles que. Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. Ureaplasma e Actinomices. são: Neisseria gonorrhea.P. Escherichia coli. que podem penetrar o muco cervical causando. difusão da infecção. risco. com bastante freqüência. que decresce à linha de base depois disso. Manoel Oliveira Filho e Francisco C. fora do ciclo grávidopuerperal. assim. este. Haemophilus influenzae. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva. estão bem estabelecidos.I.P.I. aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D. Mycoplasma homini. O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção. em geral.I. Chlamydia trachomatis..DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D. Fatores de risco Os fatores de risco para D.

abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . sensibilidade anexial ao exame físico. e piora com movimentos. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. secreção vaginal ou cervical anormal. tratamento. abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. o método é caro e raramente indicado em D. Leucocitose acima de 10000 células/mm³.P. estando presente em mais de 90% dos casos. comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia. sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer. sejam relativamente altas.I. e sensibilidade à mobilização do colo uterino. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas. PCR ou VHS alterados. Clamídia ou uretrite não gonocócica. exercícios físicos e o coito. avaliação de seqüelas e acompanhamento. estadiamento.P. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D. SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. temperaturas acima de 38°C. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior.I. aguda. iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual.

24/24h. + Gentamicina 240mg. sensibilidade uterina. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg. são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +. EV. Abcesso íntegro. + Gentamicina 240mg. anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. 6/6h (por 07 dias). dose única. EV.0g. visando o término do tratamento a nível domiciliar. OU Tetraciclina 500mg. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. portanto. convertendo o Esquema para via oral. 8/8h.Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar. 6/6h. A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. Ampicilina 1. enquanto que os Estádios 2. EV. 8/8h. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto. inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata. VO. clínico. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. EV. IM. EV. + Metronidazol 500mg. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. usuárias de imunodepressores. 12/12h. a fim de evitar agravamento da 205 . que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar. VO.cirúrgico ou ambos. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. a perpetuação dos sintomas (febre. OU Clindamicina 600 a 900mg. 24/24h. oral ou endovenoso. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg.

O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual.I. em dose única. durante o ato cirúrgico. 206 . VO.0g. Assim como. dobra o risco para infertilidade tubária. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. os parceiros de mulheres com D. tratando inclusive o parceiro. sempre. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora. nas salpingites crônicas. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. lise de aderências. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. quando possível.. repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor.I. que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. o potencial reprodutivo da paciente. Se a terapêutica cirúrgica está indicada. e. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia.P. a hospitalização deve ser considerada. irrigação copiosa ou anexectomia unilateral. a tendência atual é que se tente conservar. como única opção terapêutica. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar. e cada episódio repetido de D. e está presente em 15 a 30% dos casos. realizando simples drenagem. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável.P. devem ser devidamente examinados e tratados.enfermidade. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios. por não apresentar comprometimento tubário. se encontra o útero com áreas de necrose. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas. quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente. Azitromicina 1. em 33 e 75% dos casos.

.P. mas.P.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos.P.I. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas. tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 .I. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D. no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano. têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D.I. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento.

Alterações na ejaculação. 208 . além de leucócitos. preconiza o ANONIMATO. Fator imunológico. Motilidade A + B < 50% ou A < 25%. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis. Ausência de infecção seminal. Indícios de infecção.). Vitalidade < 60%. ESCA. O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados. agentes infecciosos.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação. Alterações seminais leves.. Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml. As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível. Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen).). proteínas antigênicas. Fator masculino. Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. Morfologia > 5% normais (Kruger et al. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas. < 14% de formas normais (Kruger et al. Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências.

Inseminar após 36 horas do hCG. Finalizando. Ciclo induzido. Doenças hereditárias ou genéticas. podendo. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Casais homossexuais. Monitoramento folicular. hepatite. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade. Hepatite não A . Disfunção ejaculatória. Volume inseminado: 0. Manutenção da fase lútea. Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. Mulher RH sensibilizada. Mulher solteira.Alterações seminais graves. laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. 209 . Repouso de 20 minutos à 2 horas. Escolha do cateter. Ciclos de inseminação: 3 a 5. Opção do casal. AIDS. ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. Capacitação (gradiente de densidade).5ml na região fúndica do útero. portanto. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável. Manutenção da fase lútea. ecográficos. Vasectomia ou falhas na reversão. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. Ciclos estimulados. Inseminação sem trauma.

a partir de suas práticas. principalmente a mamografia. No Serviço de mastologia da UFC. Gelma Peixoto. Experiências no Canadá . Luciana Bruno. dando contraste para as lesões neoplásicas.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. Paulo H. descarga papilar e massas axilares. As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand. testes de imagem e achados anátomo-patológicos. tenham a doença em estádio bastante avançado. superando o câncer de colo uterino que até 1990. Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. Consideram-se ainda 18. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que.21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 . entre 50 e 69 anos. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. quando procuram os : serviços de saúde. reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. que pode detectar lesões pré-clínicas. Os testes de imagem. em todo mundo. Luiz G. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos. a partir de sua metodologia de trabalho. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas. que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. alterações cutâneas. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição. Estas práticas. 3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. pelo exame físico. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis.RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). tendem. Aguiar. O perfil cultural da mulher cearense. em sua maioria.19.20. as pacientes. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias. W. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. 210 . era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). Daniele Craveiro. Porto Pinheiro. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V.

40 3.57 74.665 7.370 53. em mulheres.21 1. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100.035 240.340 11.095 2.40 485 2.75 58.88 27.275 1.610 46. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional. A definição diagnóstica se faz pela biopsia.43 79.32 5.000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.690 7.45 4.250 5.27 1.34 8.915 5.69 1.110 4.39 315 2.815 4.17 1.095 5.29 Tabela 2.73 4.33 690 705 480 0.19 1.81 2.915 80.47 10.290 39.545 11.155 5.245 30.99 2.120 3.090 351. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia.45 1.22 9.72 3.58 1.80 e 6.365 6.810 88.22 2. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 .Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente.73 1.315 2.310 20.185 2.50 190 1.450 25. segundo localização por câncer.37 140 0.155 47. segundo localização primária.69 3. pistola (core biopsy) .75 295 0.250 10. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.480 18.42 730 3.740 17.87 27.610 65. em mulheres.920 7.270 4.16 19. Tabela 1.86 2.19 0.90 4.90 16.35 216.010 7.95 365 Mama Feminina 41. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).36 3.630 93.335 10.07 4.885 2.990 132.33 3.80 11.35 16.72 7.

4th edition.levemente suspeito B . principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0.rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa.8 17 Tabela 3. oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia. 1995. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica. entre outros. a presença 212 . este último subclassificado em cirroso. 1993.moderadamente suspeito C . sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal.sugerido acompanhamento em curtos intervalos A . 1998. cribifom1e. Copyright 1992.fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade . papilífero. com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . é importante ainda. mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®. mucoso. Os principais tipos são: Carcinoma in situ. 2003 American College of Radiology. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. Em patologia.

Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. 213 . A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. acessíveis a testes imunohistoquímicos. O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores. a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica. dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento. letrozol. substituindo as hipofisectomia. a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. Metotrexate e 5. Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo. substituindo a ooforectomia. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise.patológico serão comentados em tópico específico. 5 O tratamento das neoplasias mamárias . A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. Desde o 9 começo do século. Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. exemestane e fulvestrano. onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais.Fluorouracil). a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2.. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . como segunda linha / terceira linha e quarta linha. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher. A descoberta da possibilidade de. empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. Merece atenção especial. diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil).ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos. O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. FAC (Ciclofosfamida. 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários . mediante drogas. que deverá ser realizada sempre que possível. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia.

A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos. principalmente os fibroadenomas). ANAMNESE. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC. depende de uma abordagem interdisciplinar. quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários. freqüentemente. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. mais constantemente associados ao tabagismo. O controle do Câncer de Mama. Iniciaremos pela idade. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. tipo do ciclo. agenesia da mama e/ ou de músculos da. São também notadas as malformações congênitas. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação. assimetrias. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. número de gestações. dismenorréia. a mama mantém-se silenciosa. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. as chaves para o diagnóstico. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. 214 . às alterações funcionai. o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. gigantomastia e. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. Até a telarca. parede torácica. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. idade da primeira gestação. com certeza. tempo de lactação. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. como se pode ver. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. que. enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce. menopausa.e anovulatórios). os malignos na maioria das vezes. aumentará as possibilidades de conservação da mama. com maiores chances de cura. Começando pelos recém nascidos. entre as quais politelia. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são. axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). mais raramente. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa. assumem importância capital entre as doenças do órgão. último regra.

As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. a cor. vermelhidão. se uni ou bilateral. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. Em relação à descarga papilar. deve desenvolver as queixas da paciente. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. inflamação. Predominando a dor. nódulos. seu tempo de evolução. descarga. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. determinando seu número. no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. mastite. gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. medição e anotação de suas características à palpação. câncer de mama prévio.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias. Tumor. alterações da pele como. se espontânea ou à expressão. No exame físico. a queixa principal é. se uni ou multiductal. com o esforço físico. ulceração. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. o que leva a paciente ao consultório. A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. próximo item de nossa ficha. cristalinas ou sanguinolentas. entre outras). com aspectos emocionais. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. Tabagismo. calor edema e espessamento. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. A história da doença atual. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. ritmo de crescimento. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas. linfonodos. relação com o cicio menstrual. o volume. dor local. As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. 215 . Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. que algumas vezes só f é definido após biópsia. é necessário definir: o tempo de evolução. na maioria das vezes. que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. cuja relação maior que 0. Passando à consulta propriamente dita. mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. descarga. a densidade. No ambulatório da MEAC. caracterizando os sintomas.

Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso. Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer. anotando-se 11 os valores . com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional.Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a .Parede torácica T4b . T3 .exame mensal. retração cutânea.Não há evidência de tumor primário Tis . biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária.5 cm T1b . T4 . é formulada uma hipótese diagnóstica. menarca. tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo). paridade. O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente.Tumor maior que 5 cm. modelo matemático que avalia idade.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 .5 e menor ou igual a 1 cm T1c . pigmentação anormal. pode ser realizado punção aspirativa.Tu maior que 0.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm.Tumor primário não pode ser avaliado T0 . nódulo único ou múltiplo. biópsia incisional.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 . com suas características registradas no esquema bidimensional. ulcerações. onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos. desvio papilar.Tu maior que 0. Terminada a anamnese e o exame físico.Edema ou ulceração da pele T4c . abaulamentos. identificados em número. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT . baseados no TNM.Carcinoma microinvasor T1a . T1mic . A partir dos dados coletados. Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica. Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento.1 cm e menor ou igual a 0. história familiar. no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto.Tumor primário Tx . cicatrizes. A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.Tumor menor ou igual a 2 cm. pesquisar assimetrias.No item exame físico.4a+4b T4d . aplica-se o índice de Gail.Carcinoma inflamatório Obs: 216 .

cN .Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes.Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 .Metástases à distância Mx .Parede torácica pT4b .Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 .Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.Parede torácica inclui arcos costais.5 e menor ou igual a 1 cm pT1c . N3c .(i-/+)** 217 .Metástase p/ lifonodo infraclavicular.Carcinoma microinvasor pT1a . N3 N3a .Tu maior que 0. N1 .Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 .Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.Linfonodos regionais não podem ser avaliados.5 cm pT1b .Tumor primário pTx .Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .Carcinoma inflamatório Obs.Ausência de metástases para linfonodos regionais.Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic . N2 N2a . cM .Ausência de metástase à distância M1 .Edema ou ulceração da pele pT4c .Metástase à distância não pode ser avaliada M0 . pN . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.Não há evidência de tumor primário pTis . N2b .4a+4b pT4d .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 . N0 .Linfonodos regionais Nx . N3b .Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .1 cm e menor ou igual a 0. mas não o músculo peitoral. músculos intercostais e músculo serrátil anterior.Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT . Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a .Linfonodos regionais pNx .Tumor maior que 5 cm pT4 .Tu maior que 0.

pN3 pN3a .Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar. ou .Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 . são classificados como pN0.Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0. 5 pN2 pN2a .Metástases à distâ distância ncia pMx .10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. pM .Micrometástases ( maior que 0. pN3b .4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.(MOL -/+)** pN1 pN1mi .Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido.Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares. pN1c .Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática.Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 .Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido. pN3c .pN0 .2mm.Ausência de metástase à distância pM1 . são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL). pN1a .2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. pN1b . pN2b . em sua maioria. ou .1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. que.

dirigido a médicos não especialistas em mastologia. conduzidos por Humberto Veronesi. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente.Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados. quanto ao seu estadiamento. passamos à abordagem multidisciplinar. cada vez mais empregada. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. com o advento desta técnica. Além disso. 219 . A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho. segundo preconiza Bernard Fischer. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. A cirurgia conservadora. fora instituída. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. T1 inclui o T1mic. alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4). Após um século da era Halstediana. O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO. centrada no tratamento cirúrgico radical. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. 2. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. N3 Qualquer N Nota: 1. Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi. associada à quimioterapia e a radioterapia.N2 Qualquer N. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante. com tratamento sistêmico como base. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição. especialmente na sua terapêutica. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos.

Algoritmo I .População geral GR .Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .

Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.Algoritmo II .Core Biopsy) Algoritmo III .

5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 .Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III. IV. e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento .Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2.

Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .5 cm .5 cm não comedo < 2.5 cm .

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

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