MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

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Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

Lopes Pires Xavier Paulo H. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio . Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. W. Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V.

Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL ........ João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ................. Paulo George de Sousa Barros........................ Zenilda Vieira Bruno......................... Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE ............................ ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA .................................... Francisco Pimentel Cavalcante..... Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO ...... Mylene Castelo Branco............ Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA .......... Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ................................................................ Danyelle Craveiro de Aquino Veras............ Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA ........................................................ Maria Angelina S.... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES .......... Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ............ Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA .......................................................................................................................... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ............................. Francisco das Chagas Medeiros.............................. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO ............................................................................................... ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO ............................... Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS ................................... Francisco das Chagas Medeiros..... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA....................... Maria Angelina S.......................................................... Raquel Autran Coelho...................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras..........SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA ....... Medeiros......................... Francisco Pimentel Cavalcante........................................................................ Regina Coeli............ Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ ............................................... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ .............................................. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA ........ Fábio Farias Almeida......

.......... Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ............. João Vanilson S............ Martins 7 ................... W.......................................... UMA INTRODUÇÃO ......... Luiz G....................................... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO . Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ............... Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND..... Ribeiro....................... Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V............. Manoel Oliveira Filho e Francisco C... Aguiar............ Angelina S...... Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL.................................................... 171 Rodney P....................... Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES .......... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ................................................................... Sérgio Michilles............................. Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES ....... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ............ Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO ...................................... Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA .......... 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ............ Vasconcelos.................... Paulo H................................. 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA .............................. Luciana Bruno......... Manoel Oliveira Filho e Francisco C............. 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier........................................................................... Maria Angelina S.................. Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .................................. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ... 128 Manoel Martins Neto..... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER .......................................AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ....................... Ricardo Oliveira Santiago................ Daniele Craveiro........ Silvia Menescal..................... Gelma Peixoto......... Porto Pinheiro............................ Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL .......

O impacto psicossocial é considerável. Assim. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra. divididos em porção abdominal e pélvico. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. encontra-se o músculo detrusor. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. No segmento superior da bexiga. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. A uretra. além de provocar contração no músculo detrusor. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 . O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. possui uma continência menos profunda. desembocando na base da bexiga. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior. A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. contrai a musculatura longitudinal da uretra. em contraste com o correspondente masculino. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. pois provoca aumento de morbidade física.INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea. responsivo a estímulos parassimpáticos que. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. permitindo esvaziamento vesical. como conseqüências. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos.

Anormalidades congênitas. reversíveis ou não. Retenção urinária por sobrefluxo. tais como: delirium. farmacológica. Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada. INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. endócrina. diferenciando em alguns aspectos característicos. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. Uretrocele infecções provocadas por obstrução. Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. Estes são: a Urgência Miccional. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana. vaginite atrófica. restrição de movimentos. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. constipação. prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal. sintomáticos. 9 . Etiologia Instabilidade do detrusor.uretral adequado. Incontinência psicogênica (funcional). APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. psicológica. infecção. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000. Associada a condições médicas e fatores funcionais.

Grau II . Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. deficiência intrínseca. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 . cálculo.neoplasias.perda urinária aos médios esforços atividade física leve. extrofia vesical. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação.perda urinária contínua ou aos mínimos esforços. atrofia pós-menopausa.Classificação Grau I . entre outras. Grau III . Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC.perda urinária aos grandes esforços. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. Irritação vesical por infecção. Incont... Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical..inflamação. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical.) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária.

11 .

Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume. principalmente. provavelmente. orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. volume. continentes e incontinentes. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade. gotejamento. por pelo menos 48 horas. Exame Físico Deve ser o mais completo possível. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. polaciúria e noctúria. Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . Três afirmativas no Grupo B definem. perde urina? Ao chegar em casa. perde urina? Se tiver desejo em urinar. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas.

Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária. avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. 13 . Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar. em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas. 5. 4. Função renal. Urinocultura se suspeição de infecção. 2. calcemia e hipovitaminoses. É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. 6. glicemia. 7. Em repouso. 3. Sumário de urina. contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade.

2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor.Imipramina (Tofranil e Depramina ) . por no mínimo 3 meses. Terapia hormonal tópico ou oral. reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência.50mg vo à noite. -Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais. Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. Menos de 50% sucesso em longo prazo. Pode levar a retenção urinária. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica.Melhores resultados no tratamento medicamentoso. FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC). Índice de cura varia de 40-80%. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga. Muznai e Gittes. em menopausadas.Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. Procedimento antiincontinência. Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais. tratar obesidade e constipação intestinal. Minimamente invasiva. podendo ser manipulados. Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica.TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia. Staney. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico . Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos . osteomielite púbica e não corrige cistocele. padrão ouro para IUE 14 . menores efeitos colaterais. Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper). Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência.

. pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal.. associado ou não a obesidade severa. intravaginais e externos.??. sem fixação... A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos. Cura entre 80 a 90%..... e corrige cistocele até grau II. Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica.. 15 . O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios.. RECONSTR... O alto custo do material é a principal desvantagem...-??. Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas...-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR. Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora... Marlex. utilizando o princípio do sling... Prolene)...por hipermobilidade. insucesso com sling e bexiga neurogênica. assim como IUE grau III. ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK).. Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca. bexiga neurogênica........ fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic... Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica. Estes podem ser intrauretrais... Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos. lesão uretral grave... Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga......... TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média.. Exige precisão técnica e é de alto custo.

Cistocele com incontinência leve. Incontinência de esforço recorrente. Falha erosão. instabilidade de detrusor. COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. erosão do sling. Cirurgia reconstrutiva. rejeição material sintético. infecção do trato urinário. cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória. instabilidade de detrusor. Falha elevada. Incontinência Neurogênica. Dificuldade de urinar. infecção do trato urinário. Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. vagina contraída. 16 . Dificuldade de urinar. prolapso. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária.OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral. mecânica.

questionário urinário e diário miccional. Adaptado de Fanti. JÁ. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis. Agency for Health Care Policy and Research. Rockville. DK. J. Newman. Opção terapêutica inicial. impacto na qualidade de vida. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. SIM Incontinência persiste. fatores de risco. MD. 17 .MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. et al. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. Paciente deseja reavaliação e tratamento. Colling.

infecções ou outros problemas renais? Explique. refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos. doença. guaraná. enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 .________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim. levanta. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim.FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. por quantos anos?_______ Tem asma. quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse. perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim. espirra. não e ocasionalmente . ri. quantas carteiras por dia ___. pula ou corre? Se sexualmente ativa. quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar.

Trazer na próxima consulta médica. Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece. Instruções: Começar com a primeira urina da manhã. Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 .SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais.

107(2): 147-56. bmj. J Urol 1989 Aug. 1 . 3. 7th Edition.htm 7.: Stress Incontinence. 16. Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. Chapter 13. 2000UPTODATE 6. and prolapse.1999. Tratado de Ginecologia. 2001. Oliveira Filho. 1998. Artes Médicas. Medeiros. Clinical Evidence. 81: 281290. 10. cystocele. J Urol 1999 Jul. 20 . Coop J. Sérgio F M de.2002.org/ 8. Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer.HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. 2. Francisco Manuelito. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence.fisterra. Gonzalez R. ed Fortaleza: UFC/MEAC. Fulford SC. Catherine & DuBeau. Manoel. 107(3): 316-9 12. discussion 520-1. Chapter 69. Sebastião. 5. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. 1997: 17-117. MD: Treatment of urinary incontinence May 26. a Manual da Clínica Ginecológica. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov. Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome. Monga A. 2nd ed. 2nd ed.UPTODATE 6. Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar. Disponível em http://www. 14. Abrams P: Urodynamic techniques. Chagas. Chapter 22. Gorton E. 2000. Redman. 4. Cummings JM. Mosby. 142(2 Pt 2): 512-5. nd 13. 11. New York. Cobas Otero. São Paulo : Fundo Editorial Byk. Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. 2 Edition.com. Bidmead J. Disponível em www. Am J Obstet Gynecol 1961. BJOG 2000 Feb. T F : Incontinence. Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. 162(1): 135-7. 45(11 Suppl): 1S-47S. Almeida. Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos. Flynn R. In: Urodynamics. NY: Springer-Verlag Inc.com/guias2/incontinencia. F. 2000: 12-1 15. Camargo. Catherine & DuBeau. MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05. Piato.clinicalevidenceonline. Int Urogynecol J Pelvic Floor 9. Koleilat N. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health.

22(3): 557-77. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. In: Walters MD. In: Walters MD. 18. 2nd ed. rectum and pelvic floor. Wein AJ: Pharmacology of incontinence. Karram MM. Walters MD: Chapter 14-retropubic operations for genuine stress incontinence. St. 2nd ed. Urol Clin North Am 1995 Aug. Mo: Mosby. Louis. Weber AM: Anatomy of the lower urinary tract. eds. 21 . Louis. Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery. eds. Walters MD. St. 2000: 159169.17. 19. Karram MM. Mo: Mosby. 2000: 3-13.

227. sob pressão psicológica ou exploração econômica. pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu.ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno. de violação (oral. que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano.000 casos de incesto pai-filha. Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Entretanto. Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1.200 mulheres na faixa etária universitária. Estima-se em 200. o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. abrangendo sedução. mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior.maus tratos. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . negligência ou sevícia. força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não.000 a 300. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família. Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. 217). com pelo menos 36. A Constituição Federal no art. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. é mantido em segredo pela 22 . vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. Imagine o abuso sexual com as mesmas. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. Abuso Sexual . Sabemos da existência de violência contra o menino. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . 213 e sedução art. sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. em muitos casos. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano. genital ou anal). constrangimento.

É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas. atividade auto-erótica compulsiva. ou seja. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. agressividade. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. depressão. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. comportamento sedutor. sedução para com crianças. 7. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima.família. em geral conselho tutelar. a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. confundindo masculinidade com poder. DST. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. cicatrizes pelo corpo. 3. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese). 2. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. 6. regressão da linguagem e do comportamento. queda do rendimento escolar. dominação e superproteção familiar. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. A mãe. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). Procurar recursos locais e denunciar o abuso. 4. Prestar atendimento médico. etc. Infelizmente. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. violência. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. 5. mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. agitação e medo. solidão e dificuldade de relacionamento social. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. lacerações em genitais. informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). hemorragias. O estuprador de crianças. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa.

as crianças merecem a primeira consideração. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. A sua necessidade de castigar. Para definir estas instruções como abusivas. isto é. A sexualidade. tais como. inquietação. O abuso sexual é a forma mais oculta. Em todas as categorias de abuso. O estuprador é criminalmente um sociopata. Falta de controle dos impulsos. choro imotivado. O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. autismo e/ou perda da auto-estima. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. 24 . porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. Características comuns dos agressores: 1. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. Confusão de papéis. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. com apenas relações superficiais e transitórias. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. e o seu pobre controle de impulsos. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. culpa. põem a criança em extremo perigo físico. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas.vítimas. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. compulsão a tomar banhos e enurese. a sua atração por violência. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. Este tipo de homem. depressão. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. 2. Fascinação erótica por crianças. 3. mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. contaminada com culpa e medo. não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. A criança não é vista como tal. mas no fato da exploração por um adulto. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. A proteção na extensão das crises é ideal. cronicamente anti-social.

Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. habitação. em quaisquer circunstâncias. recreação e assistência médica adequadas. Culpa e traição. raça. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. 5. Relações breves. 25 . A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. Não importa cor. sexo. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador.4. Tem direito a alimentação. pelo menos ao primeiro grau. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. culpa. de paz e de fraternidade entre os povos. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. Não só o coito pode traumatizar uma criança. em condições de liberdade e dignidade. depressão. A criança. tem direito a tratamento. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. autismo e perda da auto-estima. A criança precisa de amor e de compreensão. Medo e poder. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. Deve ser criada num ambiente de amizade. física ou mentalmente incapacitada. isto é. tais como. desde o seu nascimento. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. ou sem meios de subsistência. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. Fugas e inseguranças. educação e cuidados especiais. religião ou língua. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. confundindo masculinidade com poder. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. enquanto ser humano e cidadão. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. mas no fato da exploração por um adulto. 6. E as crianças sem família.

DEWHURST J. 1977 3. Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais. MURAM D. cap 42. Rio de Janeiro.Violência Sexual: Aspectos psicossociais e clínicos. H. 2. BEE. São Paulo. IN: SANFILIPPO JS. MAGALHÃES MLC . Os Segredos na Família e na Terapia Familiar. BROMBERG. 289 . 1999. Pele de Asno Não é Só História.Referências Bibliográficas 1. 7. 8. cap 7. 4. 1997. SOUZA RP. cap 23 p. FRANÇA. Guanabara. pg 150-60. LEE PA. Artmed. 1998 5. Guanabara. 2002. A. Porto Alegre. Artes Médicas. p. AZEVEDO. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. MURAN D. 419 .Sexologia Criminal In: _____. GENIVAL VELOSO . Roca. ª 2 ed. Porto Alegre. A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto. Iglu. São Paulo. Medicina Legal. SADIGURSKY CA. Harper & Row do Brasil. E. São Paulo.31. 6. 1994. São Paulo.302. 26 . A. Rio de Janeiro. CARIDADE. BLACK. IN: COSTA COM. 1994. H. A Criança em Desenvolvimento. 1998.. Abuso Sexual na Infância. Sexualidade: Corpo e Metáfora. Psy.

de estrogênios. DIP. doença de Von Willebrand. O tecido demonstra intensa vascularização. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. sangramento endometrial disfuncional. 2. Mal-formações do aparelho genital. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional. hemorragia uterina endócrina. Tumores uterinos. traumatismos genitais. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. e dominante. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. leucemias. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). Quando um local se cura. hemorragia disfuncional. 4. sarcoma botrióide e tumores anexiais. 27 . Etiopatogenia na adolescência: .SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. 3. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. presença de corpo estranho. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. não só pelo crescimento excessivo. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. -Intervalo de 23 a 35 dias. Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. Hipo ou hipertireoidismo. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. com glândulas justapostas e extrema fragilidade. púrpura.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. -Quantidade de 20 a 80 ml. tais como abortamento e gravidez ectópica. sendo o primeiro bem mais freqüente.

FSH. LH. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. T4 e TSH. 500 mg. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central. doenças hepáticas ou renais pré-existentes. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal.Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual). serão tratados com suporte psicológico. ou mesmo doença hemorroidária. exercícios físicos extenuantes.Insuficiência renal ou hepática. 5. sangrante ou gravídico. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. coagulograma. 6. uso de: contraceptivos orais irregularmente. . fáscies de Cushing.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. a história. reasseguramento da paciente. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. um comprimido de 8 em 8 28 .Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo. sangramento excessivo anterior. da uretra. a pequenos ferimentos ou exodontias. DIU. exoftalmia. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente. . Exame ginecológico: . História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva. nem o hemograma. pressupor abortamento em curso. edema de membros inferiores e/ou palpebral. T3. visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. Pacientes com hímen íntegro. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. porém não é exame obrigatório.

Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente. que deverá ocorrer. não sendo este porém o nosso tratamento de escolha.horas ou Piroxicam. na grande maioria das vezes. Após o próximo sangramento. o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. . A partir de então se repete a progestina ciclicamente. esta será a terapia de escolha.O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. a fim de assegurar efeito terapêutico. Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento. reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica . comprometem o hemograma. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. em média. . 2 vezes ao dia. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes. que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. durante 5 a 7 dias. 5 dias após a parada da medicação. por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. 29 . SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. um comprimido até de 12 em 12 horas.

Endocrinology and Metabolism Clinics. In : MAGALHÃES M. 4.. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas.L. 9.1998.F. Estudo clínico. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento.L.H.H. 1998.L. Arq.S. TOURINHO E. 2002. 10. 30 . Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 13. 1994. 21. Metab.G. 205-209. 1 ed. Appleton & Lange. 8th ed.H. et al. MURAN D. 6. 1 ed. 3.479-518.K. SPEROFF L.J. BORGES M..Referências Bibliográficas 1. Pediatrics . 4 ed. . cap.. São Paulo : Manole. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. PERNOLL M.C. cap.C. 28(4): 901-916. p. GLASS R.. Ginecologia Infanto-Juvenil. 2000.M. 1995. 8. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. p. SEABRA M. 71(1): 36-40. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. 1998. In : MAGALHÃES M.S.C. PÓVOA L.ANDRADE H. Rio de Janeiro : Medsi. Jornal de Pediatria. TEIXEIRA R. Pediatric & Adolescent Gynecology.C. N. p.H. 1999. 1994. HISSA M. et al. In : ______. 22(5): 323-332. Endocrinol. LEE P. p. 1991. Bras. VASCONCELOS R. 2 CHALUMEAU M et al. cap.. 5. ANDRADE H. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. KASE N. and Outcome. East Norwalk.13.M. 7.A. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. 109(1): 61-7. Rio de Janeiro : Medsi. 97-112. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade.M. In : DECHERNEY A. FEMINA. 42(2): 122 129. Puberdade Precoce. Treatment.652-655. . J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. Ginecologia Infanto Juvenil.

ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. Uso de medicações contendo estrogênios. infecções. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta). FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. Adrenarca prematura. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. os eventos endócrinos são normais. em 25% dos casos. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento. hidrocefalia. levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. Doença orgânica do SNC: tumores.PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. A idade do início. ocorre aos 6 a 7 anos. Sindrome de McCune Albright. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. a baixa estatura. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Assim. cisto aracnóide. traumatismo cerebral. em cerca de 50% dos casos. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. 31 .independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. como por exemplo. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes.

testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. Exame Físico: Peso e altura Acne. Além disso. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados. hirsutismo. a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. em grande proporção representadas por tumores do SNC. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. ainda. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. 32 . antes da puberdade. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. provavelmente. traumas e doenças do SNC. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes.Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). que passam a apresentar atividade autônoma. existência de outros casos na família. geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. Os níveis de DHEA-S. Antecedentes pessoais: tipo de parto. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. Na síndrome de McCune Albright. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. altura dos pais. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. desenvolvimento psicomotor. trauma cerebral ou abscesso cerebral. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou. meningite. Esta Síndrome decorre. Idade da menarca da mãe. índice de Apgar. internação anterior. ou distúrbios como encefalite. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. É autolimitada e de caráter benigno.

a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner).Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. presença de secreções ou sangramento. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. daqueles casos com doença de maior risco. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central. Dosagens hormonais. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini. O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. Hormônios tireoideanos TSH. T3 e T4. determinar os volumes ovariano e uterino. Medicação de escolha: 33 . orifício himenal. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. bem como sua morfologia. uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. otimização da altura final. como a adrenarca ou telarca precoce. tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico. Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal. solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. tamanho do clitóris.

205-209. East Norwalk. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona. p. Pediatrics . N. Chalumeau M et al. Endocrinology and Metabolism Clinics. em duas doses diárias.1998.A. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana.. PERNOLL M. como periférica. 1999. com aumento de peso e formação de estrias. 21. Endocrinol.M. and Outcome. 5. urticária e abscessos no local da injeção. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. com ação antiandrogênica. Arq. Atuam na velocidade de crescimento. 1 ed. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar. 109(1): 61-7. 2. 34 . Ginecologia Infanto Juvenil.H. 2002. 2000. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Não atua na estatura final. cap. et al. 6. Pediatric & Adolescent Gynecology.L. Puberdade Precoce. axilarca e suprimindo a menstruação. Reduz a telarca. Bras. Metab. Efeito colateral: ação glicocorticóide.C.H. Rio de Janeiro : Medsi.ANDRADE H. 1994. Referências bibliográficas 1. VO. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. Possui efeitos glicocorticóides importantes. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. reações máculopapulares. 42(2): 122 129. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática. 4. entretanto não atua na estatura final. In : MAGALHÃES M. 1998. . MURAN D. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. 8th ed. Appleton & Lange.S. In : DECHERNEY A. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM.F. 3. p.. 28(4): 901-916. LEE P. HISSA M. BORGES M. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. Treatment.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. inclusive na Síndrome de McCune Albright.652-655. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701.

1 ed. São Paulo : Manole.H. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas.L. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico.H. PÓVOA L. In : ______. 1994.G. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. 10. Jornal de Pediatria.. 1998. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. 35 .K. FEMINA.C. ANDRADE H.C.M.C.. Ginecologia Infanto-Juvenil. 4 ed. SEABRA M. TOURINHO E. 8. cap. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. Rio de Janeiro : Medsi. 71(1): 36-40.J.13. p.M. 22(5): 323-332.479-518. VASCONCELOS R. SPEROFF L. . p.. TEIXEIRA R. 1995. GLASS R. 1991. KASE N. cap. 97-112. Estudo clínico. 13.7.S. In : MAGALHÃES M. et al. 9.

hiperprolactinemia. doenças sistêmicas graves. FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. fibrose cística. infecção. hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas. cirurgia. desnutrição e endocrinopatias não tratadas.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia. deficiência do hormônio de crescimento. Diabete. FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. 36 . irradiação. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo.

deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários. Puberdade Precoce. and Outcome.L. pode ter ou não virilização. Pediatric & Adolescent Gynecology. 28(4): 901-916. Chalumeau M et al. PERNOLL M. Arq. T3. et al.M.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO .Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal.C. Rio de Janeiro : Medsi. Pediatrics . 4. 205-209.Síndrome de Turner XY .H.652-655. LEE P. de modo seqüencial. Endocrinol.ANDRADE H.L. 37 . Mosaicos pode haver várias combinações. Exames Laboratoriais: Colher. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Metab. In : DECHERNEY A. Referências Bibliográficas 1. 3.H.Insensibilidade androgênica incompleta. p. Treatment. Dosagens séricas de: LH. BORGES M. cap. 6. normalmente está inferior a idade cronológica. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. 1999. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. FSH. 5. In : MAGALHÃES M. . Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. ao esquema estrogênico.1998. 2002. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente. 2000. 109(1): 61-7. N. Bras. Endocrinology and Metabolism Clinics. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea. East Norwalk. 21.. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. 1998. 2. Appleton & Lange. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. material para citologia hormonal.A. prolactina. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal.S. HISSA M. 1 ed. 8th ed.. Cariótipo: XX . 1994. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. 42(2): 122 129. p. Ginecologia Infanto Juvenil.F. no ambulatório. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. MURAN D.

mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária. avermelhada na região do meato uretral. ou seja. Ao exame observamos uma massa anelar. corpos estranhos. sendo mais comum na raça negra. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. A melhora pode levar 4 semanas. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. Sua etiologia é desconhecida. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. condiloma e carúncula uretral. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA. estirão do crescimento e menarca. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. realizase tratamento cirúrgico. telarca. duas vezes ao dia por duas semanas. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. 38 . Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. sarcoma botrióide e outros tumores. pubarca. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal. Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções.

repouso e antinflamatório. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. O hematoma manifestase por uma massa arredondade. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. equimótica. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. 39 . Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. tensa e sensível. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante.

Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. que é mais bem realizada sob anestesia geral. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. 2. Heloísa Helena S. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. 4. sem penetração vaginal.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. 5. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. 3. Geber. Quando irritação extensa ocorre. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. 40 . Referências Bibliográficas 1. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. Magalhães. Artes Médicas 1994. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito. Moore. Andrade. o por fricção do pênis na vulva da criança. Em outros casos. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. Luiz Carlos. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Durante o exame pode-se notar edema. Pernoll April 1994. Decherney & Martin L. Maria de Lourdes C. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Se existe infecção severa. M. Madalena Ginecologia ed. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. Viana. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. MEDSI 1998. MEDSI 1998. Selmo e Martins.

. Rio de Janeiro.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. Appleton & Lange. Medsi. apenas uma vez. LEE PA. retenção urinária e. DEWHURST J. 3. principalmente quando a coalescência é parcial. durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria. Inflamação devido ao abuso sexual infantil.H. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua. sob sedação. se houver sintoma a separação é aconselhável.S. 8th ed. 1999.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. ocasionalmente. 2. massageando o local.. Referências bibliográficas 1. MAGALHÃES M. Rio de Janeiro. fazer abertura com material de ponta romba. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea. SANFILIPPO JS. embora devam ser esperadas recorrências. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente.L. East Norwalk. 41 . 1998. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local. à noite.deficiência de estrogênio.M. entretanto.H. PERNOLL M. por no máximo 15 dias consecutivos.C. 1994. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio. In : DECHERNEY A. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional. infecção do trato urinário.ANDRADE H. MURAN D. Ginecologia Infanto Juvenil. Líquen escleroso. 2. Guanabara. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Penfigóide cicatricial infantil (Raco).

por outra criança. ácido da mulher adulta. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. Recém-nascida .5. (+). aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. Mylene Castelo Branco. Nestes casos não há odor ou prurido. bastonetes gram. Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. componente seco: raros leucócitos. logo não há produção de ácido láctico. diminuindo. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. assim como na adolescência. diaminas ausentes. ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. 42 . Há maior exposição às fezes e urina. mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. má higiene após evacuação. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico. Vulvite: reação inflamatória mais externa.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe.VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli.ácido láctico. células vaginais descamadas. o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. normalmente. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência.5). envolvem os tecidos vulvares e vaginais. Secreção vaginal fisiológica . sendo 75% de causas inespecíficas. A vulva e mucosa vaginal são finas. característica mucinóide consistência flocular. cor esbranquiçada. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. pH < 4. o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. sem glicogênio. na vulva.Quantidade mínima. pH baixo (< 4. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. portanto. facilmente traumatizadas e infectadas. ácidos orgânicos .

ou aumento de eliminação de açúcar na urina. medicamentos. não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. Agentes químicos: sabonetes. Fatores neurogênicos. Em recém-nascidas. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. purulento. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. Infecção do trato urinário. sabão ou amaciantes de roupas. menores de 10 anos. observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. Razões de natureza psicológica. Invasão de vagina por parasitose intestinal. ou por contato genital íntimo. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas. apresentando período de melhora e de exacerbação. o fluxo é abundante. ardor e prurido. Na infância. desodorantes íntimos. Corpo estranho na vagina. por algumas horas na urina. como estresse em época de provas. O pH de 6 a 7. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. predomina o fluxo vaginal abundante. Em meio externo. mais intensos nas mulheres do que nos homens. outros alêrgenos. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. em geral. Infecção respiratória. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos. por contato sexual. além do uso de roupas justas e de material sintético. corantes artificiais. Na adolescente. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. Em crianças. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. Neoplasia vaginal ou uterina. Deve-se afastar diabetes e anemia. nas quais acumulam-se secreções. nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. por mais de uma hora em assento sanitário. É raro. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. (aguda ou crônica) e com a faixa etária. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. Infeção de pele.5 da criança. não coincide com pH ideal para o 43 . principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros).

para excluir corpo estranho ou tumor. relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. outras queixas que não as ginecológicas. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta). dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. uso de vermífugos. número de gestações anteriores. Nas recém-nascidas ou nas crianças. A clínica de Gardnerelíase. flora bacteriana e patógenos específicos. é diversa. podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. nível de escolaridade. quando o hímen já tem maior elasticidade.pode confundir com infecção urinária baixa.5. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. Início e característica das secreções vaginais. Disúria . na criança e adolescente. menarca. a responsável acompanha o exame. ampla variedade de bactérias.desenvolvimento do agente. voluntário ou não. pode ser feita de forma indireta. restos celulares. Inspeção: paciente em decúbito dorsal. que é de 5 a 5. masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores. Escoriações vulvares. edema e escoriações da vulva. métodos contraceptivos utilizados. presença ou não de prurido ou odor fétido. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel. ambiente familiar. Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária. células inflamatórias. coxas flexionadas e pernas em abdução. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. porém como a tricomoníase. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade. A forma de transmissão é pelo contato sexual. diplococos gram negativos 44 . O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes. queixas do parceiro. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. acinzentada. homogêneo. avaliar presença de hiperemia. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. bolhoso e de odor desagradável. exceto se houver solicitação contrária. tem características próprias. Obs. Mínimo desconforto a prurido intenso. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente.

Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina .Ideal para gonococo e clamídea. hifas e esporos de monília. proteus. multinucleadas.Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. Roupas soltas. o que sugere cervicite herpética. espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho.Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas). Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. 2-3 vezes ao dia. estafilococo. herpes e raramente clamídea. Torna-se desnecessária quando. de secreção vaginal.5 pH > 4. já temos o diagnóstico.intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. banhos de assento em água morna. solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico. contendo ou não anti-sépticos. por 7-10 dias. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal . flora mista. Corada pelo Papanicoloau . lactobacilos. shigela. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses .5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. pH < 4. Corada pelo Giernsa .São de menor uso. e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro. em tubo de ensaio. pelo exame direto ou corado. HPV. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. tais como: Klebsiela. Cultura de secreção vaginal . fabricadas com fio de algodão. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças.Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal. pneumococos etc Fita adesiva . cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes. Vulvovaginite micótica: 45 . mais freqüentemente. Clue cels sugestivas de gardnerella.Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados.

Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h. transplacentária. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento. vaginal. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. cetoconazol. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. miconazol. perianal ou genital. Na infância ou adolescência. 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g. adquiridas in útero ou durante o parto. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. ocultando o encadeamento epidemiológico. porque muitas vezes seus pais. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). ou por contaminação indireta. durante 07 dias. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. por secreções do colo uterino. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). e no pós natal. abuso sexual. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. no período pré-natal. ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica.Tratamento local: . Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. Tratamento sistêmico: metronidazol. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral.Dose única: tioconazol . com medo de perdê-lo. durante 05 dias. mas também. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. 46 . Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico.Duração de 3 a 7 dias: nistatina. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. clotrinazol.

Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. sem permissão dos pais ou responsáveis. vol 2 No. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. Philadelphia. como por exemplo. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. W. acupuntura). Impossibilidade no atendimento.B. July 2000. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. 47 . tatuagens. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. BRAVERMAN. Vergonha. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. Medical Clinics of North America. Saunders Company. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. nos dois primeiros anos após a menarca. Philadelphia. (uso de drogas. Clinics in Family Practice. 2. Relações sexuais durante a menstruação. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach. EYLER. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. L. Referências Bibliográficas: 1. vol 84 No.B. coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. dec 2000. culpa e preconceitos associados ao exame clínico. PK. W. 4. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. AMADOR. 4. ou não bem esterilizadas. Saunders Company. AE. A progesterona parece ser um fator protetor.

Maria Angelina S. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 . Para outros autores. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco.AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros. Medeiros. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. de profilaxia prévia. portanto.

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

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AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

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Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia. coronariopatias. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico. Supervisão rigorosa com ECG. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . porém. Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade. incapacitante. cardiopatias. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. com limitação. 6 meses da data da cirurgia. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. com história pessoal ou familiar de pneumopatias. Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia. Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. sem ser. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. no momento do ato operatório. Risco III: paciente com doença sistêmica grave. podendo. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva. no mínimo. Vasodilatadores em situações de emergência. no entanto. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. Suporte em UTI no pós-operatório. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada.

com mais de 40 anos de idade.000 UI S. C. Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. Medidas físicas: deambulação precoce. elevação de MMII quando em decúbito. Uso de drogas sedativas. podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. se possível. 2. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. com heparina 5. trazendo-o ao peso ideal.. V. do ponto de vista pulmonar. 30 min antes do procedimento. se comparadas a uma paciente hígida. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente. Uso de fisioterapia respiratória. principalmente. 5 dias antes do procedimento. varizes. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. Diminuir o tempo cirúrgico. Uso de drogas broncodilatadoras. 2h antes do ato e de 12/12h. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. Associada a gentamicina 80mg E. inatividade e infecções). quando necessário. V. Suspender o uso de álcool. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. durante o período em que a paciente continuar internada. caso ela precise. exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso. atelectasias e pneumonias. 54 . Proceder profilaxia da mesma. meias compressivas. se necessário. se necessário. Vancomicina 1g E. V. 8/8h até seis horas antes da cirurgia. associada a gentamicina 80mg E. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição. TVP (trombose venosa profunda) prévia. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia.Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. uso de ACO. em casos de doença refratária ao medicamento oral. substituindo-o por heparina 5.000 UI S. Descartar ou tratar doenças infecciosas. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. ou endovenosas hospitalarmente. ICC. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. V. C. Ampicilina 2g E.

período aonde acontece a maior gama de complicações. vasos periféricos e coronarianos). assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . e a libere para a cirurgia. C. rim. no pós-operatório. S. em optando-se pela cirurgia. utilizando insulina regular. conforme esquema abaixo. principalmente. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual. Manter glicemia menor que 200mg/dl. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. de tal forma que. caso seu quadro clínico esteja descompensado. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. assim como. Nos casos de Diabetes insulino-dependente. Evitar distúrbios metabólicos. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes. Pacientes anêmicas: 55 . Realizar a cirurgia pela manhã. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides. C. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida. S. uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. sempre que possível.

C. Broncodilatadores 5. 56 . Em cirurgias de emergência. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. inicialmente. 5 dias antes. quando houver intolerância ao ferro oral. investigar a causa do processo anêmico. Betabloqueadores 2. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. Corticosteróides 7. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. Anti-hipertensivos 3. complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal.6 mg S. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. 3. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento.).Nestas pacientes deve-se. C. Anticonvulsivantes 6. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. 5. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. São eles: 1. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas. tratando-a. ginecológicas uterina. 3. Nos demais casos. há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. 4. Preferencialmente por via oral. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. parenteral. 2. o que poderia comprometer o procedimento. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. M. Cardiotônicos 4. desde que as pacientes estejam sintomáticas. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. o que pode comprometer a cirurgia. evitando-se as transfusões sanguíneas.

assim como do mesmo. etc). Consentimento informado. duração. há um risco de manipulação. durante a indução anestésica. na noite anterior à cirurgia. sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico. presença de sangramentos. utilização de sondas. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). tipo de anestesia. cateteres. assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. 57 . etc). devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. uma vez que em cirurgias pélvicas. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente. já na sala de operação. Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia.

4. podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom.OCI). Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). HTI ou xenon. 2. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . Monitor: televisores de boa captação. Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. jejum ou internamento hospitalar. porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som. 3. sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia. Época de realização do exame: a Idealmente. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias. 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos.TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros. a 1 fase 1. que dispensa exames pré-operatórios rotineiros. 58 . tesouras. tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. bainhas. histerossonografia ou histerosalpingografia).HISTEROSCOPIA . Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. esterilizáveis e compatíveis com o monitor. Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio. TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. Câmera: de tamanhos e formas variáveis. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. pois há: Melhor cervicoscopia. 6. Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. porém de alto custo.

1g.7 OCI. Líquidos de Baixa Viscosidade .9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio.9%.Ausência de muco intra-cavitário. Para investigação de infertilidade. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar. manitol e soro fisiológico 0. Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. de alta miscibilidade com o sangue. Meios de distensão: CO2 .2. Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica.V. de baixo custo e mais acessíveis.5. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex.dextrose 5%. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 .2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor.excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. o exame deve ser realizado na 2 fase para 1. É inócuo. a 59 . sangramento e perdas hídricas. Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h. logo após o sangramento. por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina. Gravidez descartada. sorbitol.9%. porém são condutores elétricos (SF 0. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia. com pressão constante e não exagerada. em uso de anovulatórios ou em casos de urgência.6 histeroscopias diagnósticas . vaginal e do colo. E. São biodegradáveis. Já nas histeroscopias cirúrgicas. dada a baixa incidência (0. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. ). glicina 1.5%. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível.3% a 3%) de infecções nas 4. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0.2 irritação do nervo frênico com ombralgia. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas. condições de luz e visibilidade ótimas. Assepsia: vulvar. com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais . solúvel em sangue. que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga. Para ablação endometrial ou miomectomia.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1. Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI.:pacientes com doença valvar). Em mulheres na pós-menopausa.

junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. muco intracavitário. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. No estudo do endométrio. Hyskon. com metabolização hepática. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. No sangramento. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão.Líquidos de Alta Viscosidade . vascularização e quantidade de vasos. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. não são condutores. Quanto à morfologia uterina. utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. tipo e quantidade das glândulas. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. Possuem boa visibilidade. são biodegradáveis. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta. o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. ANESTESIA: Na maioria das vezes. valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. cor. aderências ou má-formações. Em úteros de flexão acentuada. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. sendo bem aceita pelas pacientes . Na retirada do aparelho. avaliar o aspecto e relevo da superfície. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. Não forçar passagem pelo OCI. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo.dextran 70. No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa.

16 e 19 h). INDICAÇÕES. é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos.2% sem vasoconstritor). no fundo 2 de saco posterior.5 cm da linha média.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11. 13.Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial. São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina.7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente. aspirador e medicamentos de urgência. em cada lado do útero. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 . deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1. com material de oxigenação. 1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente. seus riscos e possíveis complicações. CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 .2. 02ml no ligamento útero-sacro.

62 . DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. metroplastia. O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo. ablação endometrial. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. embolia gasosa e infecção).líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento. 10 de fertilização in vitro (FIV). Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas. Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites. Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas.

The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind. Feb. 7 . Montanari R. Manchanda K. Magos A. 1992. Cigarini C. São Paulo: Artes Médicas. Nath J. O'Connor H. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. 6 . Perrino A. 10 . Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. BMJ 2000.LaSala GB. Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecológica. 8 : 1-9. Albuquerque LCN. 5 . A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection. Takkar D. Richardson R.Kriplani A.Garry R. 4 . Am J Obstet Gynecol 2002 May. Windrim RC. 63 . 8 . 186 (5): 876-9. Salvat Editores. Br J Obstet Gynecol. Dessanti L.Nagele F. 3 . LasalaG.Referências Bibliogáficas 1 .Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Endoscopy for contraception.Kremer C. Sartori F. Jan 29. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation. Duffy S. 71. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy.Bhattacharya IM. Bournas N. Parkin e cols. 207. Acta Eur Fertil 1990. (4): 776. 2 . 1 edição. Hasham F. Durand D. Broadbent M. 103 (1): 68-71. 1990 . J Gynecol Suy. Fertil Steril 1999.Thomas JÁ. Fertil Steril 1996.Labastida R.Donadio N. Barcelona. 2001. placebo-controled trial. Moroney M. 320 (7230): 279-82.Cittadini E. Tratado y atlas de histeroscopia. 1997. 65 (2): 305-9. Leyland N. 2002 Jun 10. 9 . Cameron DE. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. 601.

ETIOLOGIA Em geral. cisto de ovário. histerectomia subtotal. aumentando a morbimortalidade. histerectomia vaginal. (a) Cirurgia limpa . por sua elevada incidência. facilmente controlados pelos cirurgiões. exemplo: parto normal. que habitam a pele e a nasofaringe.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. em limpa. de acordo com o grau de contaminação. cesárea eletiva. potencialmente contaminada. membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. dissecção venosa etc. a pele do paciente. na ausência de supuração local. Porém. (b) Cirurgia potencialmente contaminada . ooforectomia. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. cuja descontaminação seja difícil ou impossível. A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. Os principais fatores são: as mãos do cirurgião.INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados. Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. A ferida cirúrgica pode ser classificada. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica. na orofaringe e no trato gastrintestinal. trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro. (c) Cirurgia contaminada . os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele. contaminada e infectada. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. exemplo: histerectomia total abdominal. Potencial de contaminação 10 a15%. bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. exemplo: mastectomia. vulvectomia. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado. salpingectomia. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar. o agente etiológico pode variar.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. hospitalização pré-operatória. extração manual de placenta. 64 . Potencial de contaminação menor que 5%. nas que ocasionalmente provocam as infecções.

DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. Escherichia coli. que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. (1) microrganismo infectante. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. meios radiológicos e de imagem. têm sido utilizados com bons resultados. mas a sua ausência pode não excluí-lo. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica. é bactericida para o Staphylococcus aureus. em que não há a exteriorização de pus pela ferida. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. Pode-se usar. O açúcar. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano. a infecção compromete todos os planos da parede. ou por processos profundos. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos.25% e o permanganato de potássio 1:10. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. O ácido acético a 1%.000. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. ainda. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. o que resultará em hérnia incisional. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . porém. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. Freqüentemente. o hipoclorito de sódio a 0.Resumidamente. poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes. hiperemia e flutuação. Além do baixo custo. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. Em alguns casos. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. além do açúcar. e (3) os mecanismos de defesa do paciente. in vitro. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. que poderá ser tratada posteriormente. apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias. Quando diagnosticada.

manipulação cirúrgica de repetição etc). justificando-se. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório. quer com antibiótico. diabete. (2) virulência da bactéria. deve ser reservada aos casos graves. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. Gramnegativo e anaeróbio. neoplasia. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. uso de corticóide. anemia aguda ou crônica. e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. em princípio. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado. músculos e outros tecidos. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. 66 . Infecção não comum. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. leucopenia. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. portanto. fasciíte necrotizante. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. levando à gangrena. a não ser com o intuito de irrigação. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. Sua indicação. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações.apresentam indicação para seu uso. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. da ferida cirúrgica. mas de extrema gravidade. desnutrição. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. em associação ao tratamento local das feridas. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. obesidade. Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. quer com soluções anti-sépticas. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica. após amplo debridamento.

1997. Parte B Infecção puerperal. Rio de Janeiro: MEDSI Ed.B. 1997. PÉRET. LEMOS.M. A. U.B.ed. Como são mais ativos contra S.M. E. 1.M. In: FERRAZ. p. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos.A.M.D.C. J. 345-352. In: FERRAZ.. diagnóstico e tratamento. 6. E. U.. FERRAZ. In: LAGES. J. ZANON. 307-343. Infecção em cirurgia..M. p. O. AMADO. 267-277. E. 3. C. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Infecções hospitalares: prevenção.C.J. 1993. J.I.A. o que a torna IDEAL para a profilaxia. Médica e Científica. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 1997.C. E.. Médica e Científica. T. BACELAR. 2. A.F.C. N. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas). A. Além disso. Streptococcus pyogenes.S. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 5. BARBOSA. Infecções hospitalares tocoginecológicas. J. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. FERRAZ. FERRAZ. In: ZANON. Referências Bibliográficas 1. FERRAZ. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica. Antibioticoprofilaxia.A. 2. 2000. 389408. p. E. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. NEVES. In: FERRAZ.O Staphylococcus aureus.. F. Médica e Científica.ed. Infecção da ferida cirúrgica.M.F. E. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS.. SANTOS. 494-502. Normatização do uso de antimicrobianos. et al. 1987. Antibióticos.. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. p. Médica e Científica.L. Infecção em cirurgia. 67 .R.M. SALLES. 4.. Médica e Científica. RABÊLO.N. p. Infecção em cirurgia.

A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa .Cirurgias mamárias em condições ideais.Utilização do antibiótico de forma terapêutica. Contaminada . ou quando a infecção representar conseqüência grave. porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia. Potencialmente contaminada . 68 . cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário. Potencialmente contaminada . Infectada . Contaminada .Todas. com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada. exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. DPOC. neutropenia.Imunodepressão.Todas.Procedimentos que envolvam feridas contaminadas. presença de pus. corpo estranho ou víscera perfurada. tabagismo. pacientes com dois ou mais fatores de risco. Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida. cirurgias no trato genital. tecido isquêmico.Cirurgias com drenagem aberta. Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica.ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. sem trauma penetrante e/ou inflamação. Infectada . Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia. além de reoperação em cirurgias limpas.Cirurgia no trato urinário com cultura positiva. infecção simultânea.

Esquema utilizado na MEAC.Esquema utilizado na MEAC.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 .Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E.Esquema alternativo.Pacientes alérgicas a cefalosporinas. 3. 2. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Esquema alternativo. 2. 3. Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1. 2.

no centro cirúrgico. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. por exemplo).). está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. etc. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. ser comparadas entre hospitais. A IFC. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas. podem ser melhor avaliados. estratificada por seu potencial de contaminação. idade. com as devidas ressalvas. departamentos e cirurgiões. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente. As taxas de IFC podem. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. de mortalidade do paciente cirúrgico. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. Assim. duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. A incidência de IFC varia entre cirurgiões.3. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. hospitais. é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. em média. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. 70 .

não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico. mas não se altera com o enxágue das mãos. é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. a utilização de mesas de Mayo. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório.deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. não possui uma ação prolongada intra-luva. Vestuário . cobrindo todo o cabelo. Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória. a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. no sentido de evitar este tipo de contaminação. Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica . Máscaras e gorros . As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. Campos estéreis . As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). mesmo estando úmidas. A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. em torno de 3 minutos. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. Todavia. Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça.Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena). É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória. devendo ser substituídos sempre que necessário.para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. Recomenda- 71 . é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas. sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos.os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica.tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. Escovação . Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. recomenda-se. estabilizando-se a partir do quarto minuto. Luvas . Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas. esta se refaz rapidamente dentro das luvas.considerando que.a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos.

Enxagüe as mãos e os antebraços. maior o risco da IFC. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica. deverá ser trocado sempre que necessário. Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos. Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. sem curativos. Recomendamos. o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. O álcool exerce efeito bactericida imediato. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear.se. Descontaminação do campo operatório . impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. 72 . recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados. Enxagüe em água corrente. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. Esfregue o antebraço com movimentos circulares. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. na menor extensão possível.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. Assim.a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos. Medidas pós operatórias Curativos . terminando 3 cm antes do cotovelo. Banho pré-operatório . Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos. Após este período pode ficar aberta. Caso exista drenagem de secreções ou sangramento.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. até 3 cm após o cotovelo. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. Portanto. portanto. a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual. mesmo em hospitais escola. Escove bem as pontas dos dedos. com fricção suave. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória . a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia.

Enxagüe o anti-séptico. Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril. As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5). Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente. Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço.Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente. Enxagüe o anti-séptico. 73 .

Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. incluindo coleta endocervical com escova. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. seguido do carcinoma de mama (1). A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. com ação dilatante. a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. Logo. PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l.45 por 1000. existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia. como o agrupamento de células com núcleo grande. a associação da neoplasia com a gravidez. evitando. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal. embora devendo ser realizada antes da concepção. PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal. através de citologia cervical. Além dos eventos de congestão. Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. Entretanto. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. assim. devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior.CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada. imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau. hipertrofia e edema. As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping).5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3).3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0. sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço. como 74 . devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo.

Áreas amarelas. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. Hoje. não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. NIC A incidência aumentou nos últimos anos. a não ser por indicações obstétricas. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. c. devido ao benefício da colposcopia. Em relação a conização. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical. composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. com média de 1/770 gestações (7). de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. aparece distrofia cervicovaginal difusa. caracterizada pela presença de petéquias. A gravidez. doença residual.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). associadas com as bordas de laceração. fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. são descritos quatro tipos de lesões: a. com as modificações ao nível cervical. ou profunda nas criptas. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. A ulceração. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. Portanto. Não há contra-indicações para o parto vaginal. até o estroma. o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização. embora algumas escolas preconizem a cesárea. ou seja. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). aborto espontâneo e parto prematuro (9). ou seja. Ao se deparar com um NIC na gravidez. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. d. b. Contusão. Imediatamente após o parto. definida pela separação linear dentro do epitélio. Após confirmação anátomo-patológico. seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. No puerpério tardio. para instituir um tratamento após o parto. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. para afastar invasão estromal. pela ausência do epitélio cervical original de cobertura. Laceração. após nova avaliação no puerpério. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). com biópsia de lesões suspeitas. 75 . possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas.

do contrário.cistoscopia e sigmoidoscopia. seguida ou não de radioterapia. dificultando uma análise correta dos números. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. com inspeção do colo. estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável. não são afetadas pela gravidez. Quando o feto for maduro. ignora-se o mesmo. difícil de aferir na gravidez. A conduta dependerá. O exame retal pode evidenciar propagação. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. Nos estádios I e IIa. muita vezes fétidos. todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. O corrimento. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. mascarando o diagnóstico. 2º) Se o feto for inviável. Por isso é muito importante o exame clínico. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 . Ao toque. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram.CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. a procura de lesões sugestivas. Nos outros estádios. Para muitos autores. essa pode ser considerada. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. inclina-se a radioterapia externa. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. é acentuado o endurecimento do órgão. Nos outros estádios. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. ou auxiliado pelo colposcópio. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas. a olho nu. então. induz-se o parto após o óbito fetal. nos estágios I até IIa. do desejo da paciente. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. Na primeira metade da gravidez. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. Se necessário. Em algumas estatísticas. sintomas observados em muitas gestações. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia.

O que se sabe. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). durante um período de três semanas. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. ulceração e distocia. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0. assim como outras teorias. particularmente entre 27 e 32 semanas (11). Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. assim como conseqüentes riscos de infecção. 77 . hiperplasia. evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. hemorragia. aumento da vascularização. seguramente. Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso.em mulher jovem é mais invasor que em idosas. é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. com repercussões gerais praticamente nulas. corioamnionite. INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas. Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas.5 a 3% das gestações. As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. metaplasia e anaplasia dos epitélios. infecção e deiscência da episiorrafia. apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto. o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez.

associated lesions in pregnancy and their clinical implications. VAN DER VANGE. Dores GB. In: De Palo G. 1989. In: Candiani GB. 1995. N. Gilardi EM. 1989. Gynecol.Referências Bibliográficas 1. Danesino V. Milano: Mossan.. Campion MJ. La clinica obstétrica e ginecológica. 1992 2. Lagasse LD et al. JAFARI. K e SANSGUIRI. 1996 4. Colposcopy in pregnancy. 78 . Wetrich D. Fife KH. HPV. 7. 5. 85(6) : 10221026. 131: 83.. Zwickl BW. Fisiologia do colo uterino na gravidez e colposcopia. 6. Obstet Gynecol 59: 735. 2 * ed. Tumori maligigni extragenitali e gravidanza. Hacker HF. Rio de Janeiro: Medís. Obstet Gynecol Clin North Am 20: 153-63. Ferenczy A. 16 (5) : 417-424.Role of cervical curetage in cploscopy. 1995. Boletim da Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia.Gynecologic câncer associated with pregnancy. HPV e gravidez. 1978.. R. JOLLES. 1982 8. 11. Sedlacek TV. 1993. Oncol. Obstet & Gynecol. Obstet. CJ. Remotti G. 413. Colposcopia e patología do trato genitel inferior. Syntomatic and asyntomatic cervical infections with human papillomaviruses during pregnancy. Rogers RE. 10. Semin. Clin Obstet Gynecol 32(1) : 191-8. J Reprod Med 33(3) : 301-6.. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. 9. pp 212-22. La Polla JP. De Palo G. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. p. Et al. Am. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytologic in Pregnancy. J Infec Dis 156: 904-11. J. 3. 1988. Gastaldi. 6: 23-4. Brek JS. 1987.

Mesmo quando um nódulo é descoberto. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. porém. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor.6 a 2. aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. Em relação as 79 . Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. consistente com este estudo. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. tumores mais avançados em grávidas. As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. há uma tendência a ignorá-lo.1% (4). com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. No Brasil. Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária. sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores.CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. encontramos freqüências que variam entre 1. sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5). cada vez mais. bem como a associação entre câncer e gestação. quanto deste em iniciar a investigação. King e colaboradores (7) encontraram. pois envolve desafios terapêuticos. pois o câncer de mama está atingindo. entretanto. depois do câncer genital (cervical uterino). INCIDÊNCIA A associação é rara. é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). podendo implicar novas definições (2). por sua vez.

a incidência de câncer de mama na gestação é rara. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. estas especialmente em localizações centrais. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. É clássica a citação da rejeição do leite. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. de preferência com anestesia local. cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. mesmo assim. DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11). a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. devendo-se preferir a biopsia excisional. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída. A mamografia é de uso restrito nessa condição. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. devendo-se prosseguir as investigações. além da própria faixa etária. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. como são as das gestantes e nutrizes. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. Em lactantes. Em relação a prolactina. A irradiação é desprezível. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). mas ser terapêutica nos casos dos cistos. com a retirada de todo o tumor. indolor. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. restam dúvidas a este respeito. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas. O estriol. quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. porém ainda não conclusivos. embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). ou seja. com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12). será detectada a malignidade. Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas.mulheres. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. posteriormente. A 80 . não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. Além disso. para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. o resultado negativo não descarta malignidade.

mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Se a paciente desejar continuar a gestação.19). TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. a radioterapia deverá ser feita após o parto. deve ser considerada a interrupção da gravidez. Por essas razões. Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. Entretanto. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. o esquema CMF (ciclofosfamida. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18.tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. 81 . também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). mesmo com axila negativa. em contraste. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese. Se for indispensável neste período. muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. Não é recomendado durante a gestação. A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). Pacientes com tumores maiores que um centímetro. de preferência com aceleradores lineares. mesmo com proteção. A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16). Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia. (décimo quarto até a oitava semana) (15). frente aos possíveis efeitos teratogenicos.

idade materna ou idade gestacional. devido a maior ocorrência de recidivas. para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. acredita-se que possa reduzir o risco. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. como relataram Silva Neto e colaboradores (20). 82 . LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama. apresentam pior prognóstico. O exame microscópico da placenta. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. só melanomas. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença. se positivo. o prognóstico é semelhante a não gestantes. Ao contrário. no entanto. porém. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. possivelmente pelas mesmas razões. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. é importante. linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. Em duas situações. Quando a axila é negativa. independente do tempo de amamentação. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. Os índices de aborto. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. principalmente o espaço interviloso. É prudente evitar a gestação neste período. Em quase 50% das grávidas. Na gravidez. dados na literatura variam entre dois e três anos.

Bottles K. 319: 1681-1692 18. Irish Medical Journal 85: 128-130. 1993 10. Silverman JF.Montgomery TC.Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group.2100. Surg Gynecol Obstet 1985.Barni S et al.Colton T et al. Barcelona: salvat. The effect of pregnancy in breast cancer. 166: 781-787 7. Kunkler PB. Tratamento del câncer de mama . Peters MV. Am J Obstet Gynecol 98: 141-149. Martin JK Jr. systemic or immune therapy. Obstet & Gynec 66: 76-78. Donnellan P. Detection and disposal of the breast cancer in pregnancy. A case report.Early Breast Câncer Trialists Collaborative Group. Ver Paul Méd 107: 139-143. Breast cancer in mothers prescribed diethylstilbestrol in pregnancy. 1965 6.Daly PA. Am J Obstet Gynecol 69: 1277-1286. Maternal and fetal outcome after breast cancer and pregnancy . 1: 11-18 12. An overview of 61 randomized trials among 28896 women. 1986 9. 1992 15. 133 randomized trials involving 31000 recurrences and 24000 deaths among 75000 women. pp. 3. 5: 255-259 14. Moderador: Pollastri CE ) JAMA (GO) 4: 310-320. Coullam CB. The influence of pregnancy in carcinoma of the breast. In: Forrest APM. Welch JS. Diagn Cytopathol 1989.King RM. Prog Clin Cancer 1: 471-493. Câncer de mama no ciclo gravídico puerperal. 65-80. Lancet 1992.Clark RM. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer. Mendes S. 1989 5. Taylor RN. Silva ND.Silva Neto JB. Gomes AT. Breast cancer and pregnancy. Miecznikowisk RC. Amaral LF. 1976 11. London: Edinburgh & S. Weekly doxorrubicin chemotherapy for breast cancer in pregnancy. Degendorfer P. 1996 16.White TT. Haagensen CD. Bravo R. 1981. 1968. pp.Peters MV. Carcinoma of the breast associated with pregnancy. Petti DA. Rev Ass Méd Brasil 27: 21-22.Finley JL. Tumori 78: 349-350.Gonzáles FT. Câncer of the breast in pregnancy and during lactation. 1961 13. 83 . Livingstone. Câncer de mama versus gestação ( Mesa-redonda. Kemp C. Lishner M. Diagnosis of the breast masses in pregnant women by aspiration cytology. Lannin DR. Meakin JW. et al. Breast cancer and pregnancy.Zemlickis D. Scandinzzi D. 160: 228-232 8. N Engl Med 1988. Fine needle aspiration cytology of breast masses in pregnant and lactating women. 1967 2. Systemic treatment of early breast cancer by cytotoxic. Clin Oncol 1989. Am J Obstet Gynecol 5: 926-929. 103133. 1985 4. Chua T. 1992 19.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Donegan WL. Prognostic factors in breast cancer. Carcinoma of the breast in the pregnant patient. Fabrício MI. JAMA 269: 2096. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Prognóstico do cancer mamário associado a gravidez ou lactação. Am J Obstet Gynecol 1992. Obstet Gynecol Surv 23: 244-252. 339: 115 17. 1955 20.

3) 90%. 2) aeróbias. existirem lesões grandes. Podofilina. sendo observadas na região vulvar. Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. além do colo de útero.GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. optamos pela cesariana . anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . possivelmente pela perda da vascularização. Se no momento do parto. 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . 5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) . Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez. b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. O tratamento é feito com medidas de higiene local. é muito pequeno. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente . O primeiro episódio da infecção herpética. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. portanto não é indicação de cesárea . os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados. deixando-se um (1. Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. banhos e cremes com (2. 84 . (1. por contaminação (3) durante o parto. provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . criocirurgia. perineal e perianal. causada (1. Portanto. (2. 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual. As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica. determina manifestações clínicas muito mais (2. eletrocauterização.COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) . 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . uma a três vezes por semana . 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . citológica (2. estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. 2. 3) e colposcopicamente .

com mais de (2.VAGINITES: a) Candidíase: 85 . Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto . (1. nevralgia ou hiperestesia na região genital. pode determinar abortamento espontâneo. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. A ocorrência da forma primária. disúria e retenção urinária podem ocorrer. O risco de contaminação fetal é de (2. os pródromos da doença são representados por ardor. recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. fúrcula vulvar e colo uterino. na gestação. Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. como banhos locais. 3) trabalho de parto prematuro . O diagnóstico é fundamentalmente clínico. d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes.Na primo-infecção herpética. Menos (1. 2. 3) . O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. após período de incubação de 3 a 6 dias. que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem. 2. 3) cultura e PCR . 2. adenopatia inguinal dolorosa. e traumatismos (4) maiores. disseminação do câncer. Na primo-infecção. embora com (3) benefícios não muito evidentes . A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. 3) semanas . aciclovir tópico pode ser utilizado. 4) raro a associação com gravidez . podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). anestésicos tópicos e analgésicos. O tratamento preconizado é o de medidas gerais. restrição de crescimento intra-uterino e (1. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . onde posteriormente surgem pequenas pápulas. grandes lacerações e roturas vaginais. 2. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas. febre. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente . hepatite e encefalite 3) . localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. 3) quatro horas. embora rara. Mal estar geral. Nas formas recorrentes. No caso de rotura das membranas. O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. clitóris. a cesárea não traz benefícios . A via de parto deve ser definida de forma individualizada. II.

O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. 3) após a menstruação ou relações sexuais . 3) isoconazol e tioconazol . ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. 86 . 2. corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . 3) também pode ser utilizado . fissuras da pele. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. 3) micção e dispareunia . clotrimazol. com pouco prurido e que piora (1. 2. edema de vulva. (1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . de odor fétido. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. (1. além de hiperemia. esfregaços (2.DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. O tratamento é semelhante ao da (1. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . 3) tricomoníase . de odor fétido. que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado. sem odor. O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única. nistatina. quando possível. O acompanhamento (1. ardor à (1. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. 3) trimestre da gestação. disúria e dispareunia. III. O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. prevalentemente a Candida albicans. irritação vulvar e vaginal. 2. bolhoso. 2. Todos esses produtos. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado. 2. que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . agredindo também o colo do útero (1.Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. acompanhado de intenso prurido. c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. O tratamento pode ser feito com miconazol. com placas semelhantes à nata de leite. devem ser evitados no primeiro (1. às vezes bolhoso. de transmissão sexual. O parceiro também deve ser tratado . 2. e não implicam na interrupção para tratamento.

Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento). quando há suspeita de micro-invasão. Se lesão pequena e limites visíveis. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses.LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica. ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. 4. 87 . 2. 2. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. 5) gestações . b.000 (1. 4. 2001). b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez. lesão desapareceu: controle anual. ou c. LEEP: conização com alça de alta frequência. quando houver indicações obstétricas de cesariana . o parto pode ser por vai (1.. porém a incidência não é alterada pela gestação. 5 ) baixa. variando de 7. excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma. LIE: lesão intra-eptelial.5 a 45 por 100. exceto. CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina.

5) colo de útero . 4. devese proceder ao estadiamento. a via de parto e o momento do tratamento. Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). 4. Uma vez decidido o futuro da gestação. a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. para avaliar paramétrios. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. Tradicionalmente. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante. Todavia. 88 . Com relação à radioterapia. Com relação à cirurgia de Wertheim. 5) hematogênica pós-trauma . Ultra-sonografia abdominal. procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima. pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. para que a melhor conduta seja tomada. quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas. 2. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. Cistoscopia e retoscopia. para melhorar os resultados. hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. 2. A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. A partir de 30 semanas. pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. A decisão de (4. RX de tórax. 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . em casos avançados. pode-se permitir o parto vaginal. Atualmente. deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. para gestações abaixo de 20 semanas. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. Nos estádios avançados. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil. segundo os protocolos preconizados pela FIGO. de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. baseado nas evidências. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . 2. qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. o risco fetal durante a gravidez é discutível.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico.

acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas.

mal-apresentação fetal. parto cesariano. Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. principalmente se a placenta estiver em (1. exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 . com papilas no interior. obstruir o trabalho de parto. mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . trabalho de parto prematuro. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. 2) contato com o mioma . Observar com USG Aspecto misto.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez.IV.

por meio da biópsia (4) de congelação . In: Assistência Pré-natal. Mônego H I. 8: 543 48. Mariane Neto C. ao redor de 14 a 16 semanas. na maioria dos casos. In: ª Manual de Obstetrícia. nesta fase. 6: 389 91. Alencar Júnior C A et al. o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . Cunningham F G. Femina 2002. a cirurgia imediata está indicada. Williams Obstetric 21 ed. Mc graw Hill. Rio de Janeiro: Medsi. 3. Evans A T. 122 31. Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. Niswander K R. Leveno K J. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. FEBRASGO. Appel M. 354 81. Al. mas tem sido (1. ª 2. No primeiro trimestre. Reis R. O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. Gant N F. 5. Brenna S M F. ou como (2. Capp E. p. sofrem involução até 12 semanas de gestação. 4 ed. Se persistirem. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. Guedes A C. os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. et. 1994. 2001. 4.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida.V. nestes casos. as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo.000 nascimentos . No terceiro trimestre. aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). Doenças ginecológicas durante a gravidez. 4) achado ultra-sonográfico . pois. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. Rivoire W A. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. independente da (2. a exérese deve ser realizada. Quando necessária. na primeira consulta de pré-natal. No segundo trimestre. Felizmente. Referências Bibliográficas: 1. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. rotura ou hemorragia. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. 91 . cistoadenomas e cistos dermóides. 4) são malignos . Femina 2002. 2000. 2) reportado uma média de 1 por 25. quando as massas são assintomáticas. somente 3 a 6% dos achados (2. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre . p. 4) idade gestacional .

As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . Não existe necessidade de supervisão médica. É colocado para revestir o Pênis ereto. que podem conter espermicidas para maior proteção. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). de látex.MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. Barato. Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino. HBV. Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. ex. HIV/AIDS). Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. vinil ou produtos naturais (de animal).

geléias. HIV/AIDS). cremes. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p.do início da relação sexual. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível. aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais.uso simples. Pode ser difícil manter a ereção. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias. ESPERMICIDAS Método: Químicos (p. ex. 93 . nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. ex. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. pomadas. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. HBV. Pode reduzir a sensibilidade do pênis. Eficaz imediatamente. Vantagens: Eficaz imediatamente. que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero. Tipos: Aerosol em espuma. Exame pélvico necessário para medicação inicial. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação. HBV. ex. disponível sem receita médica. supositórios vaginais. HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo.

Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Busca encontrar. é talvez um dos mais utilizados. seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. ritmo ou tabela como é mais conhecido. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. retorno imediato da fertilidade. calendário. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. o início e o fim do período fértil. Do número total de dias no seu ciclo mais longo. não apresenta efeitos colaterais físicos. não protege contra DST/AIDS. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. antes da ejaculação. acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. através de cálculos. Desvantagens: Alta incidência de falha. não oferece proteção contra DST/AIDS. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. subtraia 11. determine o mais longo e o mais curto. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. O método requer autocontrole do homem. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. 94 . Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior. o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. Calcule quando ocorrem os dias férteis. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. supositórios). grátis. TABELA O método de Ogino-Knaus. subtraia 18. difícil para algumas mulheres detectar o período fértil. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem.

é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). Sem proteção para DST/AIDS. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. permanente. por ação da progesterona. alto custo inicial (mais do que para vasectomia). não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. cauterização. não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia. riscos e efeitos colaterais da cirurgia. Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa. permanente. dor/desconforto de curta duração após procedimento. requer provedor treinado. Sem proteção para DST/AIDS. Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico.2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação.15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). pequena cirurgia realizada sob anestesia local. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina. cirurgia simples geralmente sob anestesia local. sem efeitos colaterais a longo prazo. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. dor/desconforto de curta duração após procedimento. passando a regredir a partir dela. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. 95 . O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. eficaz imediatamente.Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. anéis ou clips). sem efeitos colaterais a longo prazo. Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial. requer provedor treinado.

150mg a cada 3 meses. Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) . melhoramento de anemia. redução da cólica menstrual. Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol.200mg a cada 2 meses. não interferem com o relacionamento sexual. a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável).Cyclofen: 25mg (DMPA). Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). 5mg de cipionato de estradiol. prevenção de gravidez ectópica. requer motivação e uso diário. . esquecimento aumenta índice de falha. proteção contra algumas causas de DIP. Mesigyna: 50mg (NET-EN). Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). 5mg de valerato de estradiol. Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). Injetáveis mensais . períodos mais curtos e leves. pode postergar o retorno à fertilidade. Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. são possíveis efeitos colaterais. Desvantagens: Depende da usuária. INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente. sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona.Outros (Perlutan.ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. 96 . estrógeno (E) e progestagênio (P). Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. Enantato de noretisterona (NET-EN) . poucos riscos à saúde relacionados com o método. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas.

eficaz imediatamente. volta imediata da fertilidade na remoção. redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). poucos efeitos colaterais relacionados ao método. não requer rotina diária. oferece privacidade. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina. requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado. Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). fácil de usar. Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG). Não afetam a amamentação. reversível. DIU que libera progestágeno. podem resultar em gravidez não planejada e não desejada. recomendada antes da inserção. baratos (os que liberam cobre).0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). 97 . HIV/AIDS). necessidade de somente uma visita de seguimento. proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A). ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1. inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor). não dependente da usuária. aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais. 2 ou 3 meses). existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. Tipos: DIU que libera cobre.. Felizmente. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. HBV. podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso). Seguro.Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). ex.3-1. demora do retorno à fertilidade. ação prolongada. Não interferem nas relações sexuais.5-1.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A).

Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0.75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação. Durante os dias mais férteis.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente.25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol.: Neogynon. ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação. consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0. nos extremos da sua vida reprodutiva. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal. Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais.25mg Etinilestradiol 0. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. 98 . a usuária pode precisar repetir a droga). No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz. Noral. Ovidon. devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina. (Ex. seguida de mais duas pílulas após 12 horas. o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0. Nordiol. a meio caminho entre dois períodos menstruais. O método combinado. já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal.Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária. Por exemplo. cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação.: após o café da manhã). Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas. é administrado via vagina. Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário. o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%. Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. Ovran). seguida de outra pílula após 12 horas (EX. procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. também conhecido como método de "Yupze". um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. cerca de 1 dia). o risco pode chegar a 30%. Usando o método anticoncepcional de emergência. para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina. ou seja. É importante a paciente estar bem esclarecida. vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. com isso evita-se a 1ª passagem hepática.: POSTINOR 2). O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais.

Endocrinology. Crosignani. Darney PD. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Mishell DR. L. Burkman RT. 1996. vol 7. Speroff. Kaunitz AM. 2. Shulman LP. Reproductive Medicine: A Millennium Review. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. RP. 46-54. Hormonal contraception. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Dialogues in Contraception. Burkman RT. Sulak PJ. Oral contraceptives and thrombosis.Referências Bibliográficas 1. 1683-1708. 5. 6. Kaunitz AM. April 2000. L. PG. 41-45 4. Surgery and Technology. 2002. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. 99 . Oral Contraception. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data.134-147. 358-364. Dickey. 3. Speroff. Reproductive. Vol 45. Women s Medicine. Wysocki SJ. International Journal of Fertility.

foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem. em altas doses. São indicados principalmente em puérperas em lactação. com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . impedindo o fenômeno da nidação. Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE). bem como de progestágenos (P). Paulo George de Sousa Barros. Podem conter apenas P ou E/P. Minulet (gestodeno). foram disponibilizadas várias formulações. e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel).ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. têm alta eficácia (em torno de 95%). Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo. Evanor (levonorgestrel).75 mg em duas doses. o Enovid (1959). iniciando até 72 horas após o coito. em duas tomadas de 12/12 horas. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel). Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. O estradiol natural seria inativado pela via oral. e progestágenos com menor atividade androgênica. Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário. Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona). Atuam suprimindo a ovulação. Maria Angelina S. com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). espessando o muco cervical. Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. Não são tão eficazes na inibição da ovulação. Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo. De modo geral. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). após o 45º dia pós-parto. reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. Minesse (gestodeno) 100 .

diacetato etinodiol). ® ® . seguido de desogestrel e gestodeno).A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio. dose-dependentes . Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação).Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido. Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel. ditos de terceira geração. o controle da proliferação endometrial estrogênica. ® . pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. têm menor atividade androgênica.Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera . Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica. -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico. Quanto aos progestágenos. Efeitos Clínicos: 7 101 . necessitando de doses menores para exercer seu efeito. Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três. PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética. De modo geral. melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo. e o grau de 6 efeito androgênico .Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE). os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona.

certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo. Não há estudos 6 comparativos randomizados. 102 . Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado . recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. 3. 8. é o câncer ginecológico mais letal. Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. e também de 5 fibroadenomas. 4. reduzindo assim a esteroidogênese. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. proporcional ao tempo de uso. Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg . promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso. 6. 5. na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. principalmente naquelas com dismenorréia. Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs. 2. promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco . Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . inclusive os de natureza emocional. Houve bons resultados também com acetato de ciproterona. sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . 9. Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . Além disso. Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO . A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE.Além de prevenir gravidez. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. pelos efeitos progestacionais. Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%. 10. As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). 9 como : 1. com maior efeito em mulheres de maior risco . Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. 7. mas não tanto em mulheres jovens.

tontura. acne. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. Há aumento da fragilidade capilar . esquecimento. mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. como cervicites . 13 13. fraqueza. obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). X. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida. A associação permanece controversa. Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. 18. ganho de peso (cíclico). como o Levonorgestrel. No entanto. síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). náuseas e vômitos. insônia. humor deprimido. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. 12. mas o mecanismo ainda é controverso. mas o risco absoluto é muito pequeno. pelo aumento da viscosidade do muco cervical. 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% . 17. aumentando os fatores II. proporcional ao tempo de uso. Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% . alteração de peso (efeito anabolizante). aderência e agregação. Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. Além disso. por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. labilidade emocional. IX. mastalgia. quando estas têm relação com o ciclo menstrual. V. em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . 16. há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. irritabilidade. 15. Previne ocorrência de convulsões. edema. e é afetada pela idade (maior 103 . Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial).11. Pode ser dividido em venoso ou arterial. causada pelo componenete estrogênico. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. irritabilidade. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. Efeitos Colaterais: Em geral. vertigem. cefaléia. 14. Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. Em mulheres sadias.12 13 para doença severa .Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. cloasma. hirsutismo. -Metabólicos: alterações lipídicas. Além disso. VII. esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). retenção hídrica. sensibilidade mamária. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade. aumenta as plaquetas em número.

entre outros) entre gestantes em uso de ACO. pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. por efeito estrogênico. Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios. hipertensão e enxaqueca clássica. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. -Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno. -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. além da idade entre 40 e 44 anos. O risco de IAM aumenta com a idade. -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. -Doença cardiovascular (IAM. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. Quanto ao risco de AVC hemorrágico. enxaqueca. podendo gerar icterícia colestática. ainda não há consenso a respeito. dor em hipocôndrio direito ou icterícia. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. Contra-Indicações: 1. TE) e hipertensão. O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez). mas não há aumento na incidência de diabetes. mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. AVC. sangramento intermenstrual. contrariamente ao efeito estrogênico.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. nódulo mamário. diabetes e dislipidemias. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. cardiopatias. Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE. que parece aumentar a saturação de colesterol. No 104 . hipertensão. defeitos do tubo neural. por exemplo. papiledema. No entanto. nos casos de maior duração e de maiores doses. doses ou duração de uso dos ACOs. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. dor precordial. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). nem mesmo de virilização fetal. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . massa hepática. Outros mais recentes não confirmaram os achados. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia.5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. aparentemente não há correlação com os componentes.

hipertensão pulmonar. anais.S ou antitrombina III. miocardiopatias. renais e de membros. preferir minipílulas após a sexta semana. icterícia colestática prévia. AVC e TEV. -Enxaqueca não-clássica. cardíacas. mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas . diabetes melitus com vasculopatia. com anormalidades vertebrais. varizes em excesso. Interações Medicamentosas: 105 . depressão.8 duração maior que uma hora. o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. -Outros: história de Colite ulcerativa. psicose. -Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. Dos pacientes que apresentam TEV. -Obesidade. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . -Insuficiência renal ou cardíaca. 2. menos de 10% é por deficiência de proteína C. desde que haja níveis terapêuticos da droga . -Hipertensão arterial moderada. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. como infarto (IAM). -História presente ou passada de IAM ou AVC. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial. há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. imobilidade. traqueoesofágicas. -Diabetes sem vasculopatia.passado. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6. mas parece não aumentar o risco. Se não houver lactação. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas. usar baixas doses de EE. havia preocupação com o complexo VACTERL. 23% é por mutação do fator V de Leiden. onde há aumento do risco de AVC isquêmico . -Melanoma: É controverso. -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito.

3. revisado em 2000 : 1. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade. prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg. principalmente associado a 6 norgestimato trifásico . Sem restrições 2. Os riscos superam as vantagens no uso do método 4.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. Risco inaceitável para a saúde. De um modo geral. Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. os riscos de TEV se assemelham). principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento). como sangramento intermenstrual. Com relação aos progestágenos. mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. 106 . prefere-se os de menor androgenicidade. As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996.

dado a sua eficácia.TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária.continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal. AIDS ou Fatores de risco para HIV. Formulações contendo 107 . pela menor chances de sangramentos. de preferência associado a condom para prevenir DSTs. Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE.

108 . EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. Em mulheres sadias. pelo risco de menor eficácia . com avaliações a cada 3 a 6 meses . nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. mas modificado pelo progestágeno usado.progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. dislipidemia. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. doença cardíaca reumática. Em casos de cistos ovarianos funcionais. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos. 1. prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. Na perimenopausa. diabete. Dislipidemia. também pode ser indicado como primeira escolha. Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. 5. conforme já comentado. devem-se evitar doses maiores de EE . Se 6 houver náuseas ou dor mamária. 10 2. na vigência de vasculopatia. deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. tabagismo ou pré-eclâmpsia. Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. deve-se evitar ACO. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE. não há efeitos clínicos significantes. podendo aumentar o sangramento intermenstrual. 2 4. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. Esse efeito é primariamente estrogênico. dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. no entanto. Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . 3. não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico. Não são recomendados. Em diabéticas. De um modo geral. apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL). devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. pela melhora de irregularidades menstruais. Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas. CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). pois estes podem agravá-la.

com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. Dá-se preferência as minipílulas. no entanto. Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. 2. Um exemplo. Outros métodos contraceptivos hormonais: 1.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. contendo só P ou E/P. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. O principal efeito colateral é sangramento irregular. por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. sendo adequados nas diversas faixas etárias. como: obesidade. tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. o qual deve ser substituído a cada três anos. DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre. porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. CARDIOPATIA: 11 Em geral. cirurgia 7 recente. Têm alta eficácia contraceptiva. coibindo menorragias precoces. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. Devem ser evitados. não disponível no Brasil. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável. 3. 109 . comparado ao levonorgestrel. em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. mas não há recomendação para suspender seu uso. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. câncer ou doenças crônicas . porém requer cuidados para evitar vaginites. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. além de fatores de risco. ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel. em comparação aos ACOs. imobilização. 4. os estroprogestágenos devem ser evitados . Ainda não se encontrou explicação biológica. contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais. é o Nuva Ring . Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. proteína C ou S). Permite o uso de esteróides naturais. Seu principal efeito contraceptivo é local. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV.

134-147. n 4. vol 12-5: 8-15. 2000. Surgery and Technology. Williams JK. WHO 2000 Contraceptive Medical Eligibility Guidelines. International Journal of Fertility. Burkman. Venous Tromboembolism and Combination OCs Containing Desogestrel or Gestodene: Where are we now?. 2000. 13. Kaunitz AM. Felton C. Burkman RT. Heath benefits of oral contraceptives. Shulman LP. Mishell DR. RP. vol 44. 2. Darney PD. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. April 2000. The Hormone Continuum: Accrual of Women s Health Benefits. Jensen JT. 41-45 4. Reproductive Medicine: A Millennium Review. n 2. 12. 8.Referências Bibliográficas 1. L. 11. Patel A. Vol 185. Godsland IF. 1991. 358-364. Speroff L. Crosignani. secretion and metabolism in users of oral contraceptives. Dialogues in Contraception. L. Burkman RT. 6. 2001. 2001. American Journal of o Obstetrics and Gynecology. Hormonal contraception. Dickey. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Vol 45. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Endocrinology. n 1 : 62-72. Clinical Obstetrics and o Ginecology. 1996. Oral Contraception. Kaunitz AM. PG. Sulak PJ. 10. vol 7. 3. Temas Especiais de Anticoncepção. 1683-1708. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Wynn V. Vol 27. 2002. 9. Speroff. Shulman LP. Collins JA. 255-268. Oral Contraceptives: Current Status. Speroff. October 2001. RT. 7. 46-54. Reproductive. J Clin Endocrinol Metab. 110 . Insulin resistence. vol 10-1: 4-8. Pinho Neto. March 1999. 5. Burkman RT. The Contraception Report. Proudler A. 74: 64-70. Women s Medicine. Obstetrics and o Gynecology Clinics.The Contraception Report. Wysocki SJ. Oral contraceptives and thrombosis. JS. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Walton C.

13% entre 25 e 34 anos. a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. Sem explicações 10%. As causas para a infertilidade são múltiplas e. no entanto. não-disjunção). Os outros 15% são definidos como inférteis. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. Tubários e peritoneal 25% a 30%. mais de 30% dos 35 aos 44 anos. 85% atingirão esse objetivo. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. Problemas incomuns 5%. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%. se não engravidar. Cervical e uterino 10%. Esses dados são relativos. aberrações cromossômicas (triploidia. deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. no curso de um ano. 111 . porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. muitas vezes. menor receptividade uterina. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes.AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade.

Fatores envolvidos na fertilidade: 1. e células brancas menos de um milhão/ml. Interação entre muco e esperma (fator cervical). INFERTILIDADE MASCULINA História . reparo de hérnia ou trauma dos genitais. 6. um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil.2ml ou mais. quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas. de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume . motilidade 50% ou mais. Permeabilidade da tuba de falópio. Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo. Pela análise seminal. 4. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). 2.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval). usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. exposição a produtos químicos (ex. na tuba uterina. O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. Espermatogênese (fator masculino). Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio. 4. Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. Valores normais da análise seminal. Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal). 3. Inseminação (fator relacionado ao coito). 5. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. Ovulação. 7. 112 . Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. do óvulo capaz de ser fertilizado. subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa). Chegada. dos esteróides anabólicos. 8. 6.FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). com progressão avançada. Ovulação (fator ovariano). responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação. 5. 3. orquite conseqüente à caxumba. 2.

Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. 113 . um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. exposição a drogas. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por. com resultados mistos. produtos químicos ou radiação. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia. Cirurgia alguns problemas anatômicos. problemas de deposição. FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. O fumo pode causar dano à membrana espermática. então. 15 minutos após a relação sexual. O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. Tratamento hormonal citrato de clomifene. mas a melhora é apenas marginal. Oligospermia disfunção hipotalâmica. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. incluindo FSH. O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente. como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia. o homem é avaliado por um urologista. LH. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. ejaculação retrógrada. o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. disgenesia testicular. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. varicocele. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório. Cafeína e ácido ascórbico . parar ou diminuir o vício é recomendado. baixo volume e inexplicadas. dosagens hormonais.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. hipogonadismo. varicocele.melhoram a motilidade espermática. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira. Uma história e exame físico completos são conduzidos. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. no mínimo.

como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). A presença de número adequado de espermatozóides. pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. hábitos sexuais. exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório. Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. da mesma forma. Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. quando o nível de estrógeno está no seu pico. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. porém imóveis. o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. o muco cervical é fino. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. Normalmente. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. claro e abundante. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. Para problemas específicos. A prevenção continua sendo o fator mais importante. sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. Além do mais. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. incluindo ciclo menstrual. testes diagnósticos detalhados são necessários. incluindo a adoção de certos cuidados. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado. Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. o que testa o efeito estrogênico.

a anovulação é devido à síndrome. FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos. solúvel em água. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos. Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). geralmente. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. apêndice supurado. a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo. Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez. incluindo as fímbrias. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina. dança. Por outro lado. aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. oclusão tubária. e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado. maior que 30 menopausa). Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas. Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. através da cérvice. é pouco prático e caro.7 a 2 cm antes da ovulação. US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). Menos de 3 ng/ml significa anovulação. distúrbios emocionais. A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. esse exame é oferecido para uma mulher 115 .) também devem ser investigados. mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada. a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. temperatura monofásica sugere anovulação. uso de dispositivo intra-uterino (DIU). azitromicina) antes do procedimento. tuberculose.uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. cirurgia tubária prévia. Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea. O folículo dominante atinge 1. dos ovários policísticos. dessa forma. etc.

a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas. melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). provocando aborto espontâneo. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos. seu uso ainda não é popular. pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção. os outros sendo oligospermia. São três métodos básicos: 2. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. ativa a secreção de GnRH. aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica. inserido através de histeroscopia. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. quando se encaminhar para testes mais elaborados. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. 1. ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. através de feedback negativo. Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas. mas o resultado era insatisfatório. Tratamento: 1. fibromas submucosas. o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. incluindo endometriomas. além de diagnóstica. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 . a histeroscopia. mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. em forma de arame. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. 2. A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. o procedimento envolve um fino instrumento.

esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno. Por outro lado. Em qualquer situação. em casos severos. essa é a única possibilidade. Efeitos adversos incluem ondas de calor. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). 2. uma condição que. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial. A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. sem resultados práticos ainda. mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. perda fetal imatura ou prematura. pode ser ameaça à vida da paciente. 2. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. edemas e dores abdominais. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução. Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. muitas vezes. acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. como o leuprolide. os custos 117 . 4. devido a esse fato. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm). proporcionando a ovulação. a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. 2. ela é administrada em injeções diárias. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. Um agonista de GnRH. 3. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. Fatores tubários . Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. causando. também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. porém.hipotálamo-pituitária-ovários está intacta.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia. portanto. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários. a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%. 2. Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. 3. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias.

American Infertility Association: www.. Callahan T. W. Referências Bibliográficas 1. porque consome bastante tempo. 3. L. ArtMed 2000.com/infertilidad/ 8. Obstetrics and Gynecology. J. Obstetrics and Gynecology. a taxa de gravidez aumenta consideravelmente após seis a doze meses do tratamento.org.. Female Infertility. Obstetrics & Gynecology Medical Student Program. C. Em qualquer caso. ou há uma história de complicações gravídicas secundárias aos miomas. Beck. J. 1997. L.psicológicos e financeiros são altos. pp 309-316. 2. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas não interferem na gravidez..tripod. W. Raymond M. Reproductive Endocrinology and Infertility.uk 118 .fertilityuk. Wilkins-Haug L. pp 233-237. B. 4. L.org 7. Bollet. estão na região cornual e obstruem a tuba. Society for the Study of Fertility: www. Christensen. A.ssf. Infertilidade. A. em sua maioria. Blackwell Science 2001. Frederickson H. Heffner. Infertilidad en la Red: http://mipagina. Blueprints in Obstetrics & Gynecology.. O tratamento médico para endometriose não é o ideal para pacientes inférteis. Fatores uterinos Ressecção histeroscópica de pólipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatação e curetagem ou por resecção elétrica. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos também podem ser removidos dessa forma. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos. não cobrem a FIV. 6. General Clinical Sciences. A Miomectomia por laparotomia é indicada somente quando os miomas são grandes o suficiente para perturbar a gravidez. Infertilidade inexplicada superovulação por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminação intra-uterina tem sido tentada após a falha de outros métodos. Fertility UK: www. pp138-141. e os seguros de saúde. 2002.es/covadonga 9. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderências pélvicas peritoneais são melhor tratadas por laparoscopia a laser. Infertilidad: http://members.org 10. pp 359-364. Infertility and Assisted Reproduction. 5.americaninfertility. 4. Mosby 1996. pp193-201. Segredos em Ginecologia e Obstetrícia. Jr: The Infertile Couple.euskaltel. Caughey.

com o mínimo de energia possível. Ao proceder à lise de aderências. 4. nylon e Prolene. 10. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. 12. 3.9%) no local da incisão uterina. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ).CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. VO. PDS. no caso de cirurgia de infertilidade. 9. Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. Francisco Pimentel. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências. 8. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. 7. 119 . 6. Porém. 11. Vicryl. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação. 13. Infertilidade primária sem outra causa aparente. Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. 2. Evitar o uso de pinças de apreenção. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. 12/12 h) no pós-operatório imediato. Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. 5. Portanto. Evitar isquemia tecidual. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

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Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

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Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

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PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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(c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. Ainda. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. com morfologia fetal normal documentada. hormonais e cromossomiais dos pais. sendo neste caso inexplicável. 1. a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido. apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo.4. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. com exclusão de causas anatômicas. Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. 124 . quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. Nessa condição. 1. ou antes. da trigésima quarta semana de gestação. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória. mas sem consenso sobre o tema. Há muitos estudos com prevalências diversas. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR. Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR.3. Anticoagulante lúpico e 2.

estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. 1.5. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos. Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1. como: Aumento de células NK ativadas in vivo. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. 2 e 3.6. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos. aumento da razão de citocinas Th1/Th2. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos.7. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação. que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional. Portanto. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%). Anticorpos antifosfolipídeos (14%). anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados. como CD56 . gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . as etiologias infecciosas são controversas. 1. aumento da citotoxicidade destas células. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação. o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. A irradiação ionizante. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos. A perda gestacional. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR. enquanto reduz a produção da sub-classe 4. portanto. de células T e número de células NK. No geral. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos. deve ser uma conseqüência de falha na implantação. Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo.1. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral. A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária.

Para essas pacientes. Anamnese. medidas de apoio são os melhores tratamentos. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. Culturas para Chlamydia. histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. Os testes sangüíneos. Mycoplasma e Ureaplasma. causam abortamentos espontâneos. Na sala cirúrgica. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. ultra-som pélvico. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. cirurgia. doenças médicas. como miomas e útero unicorno. Exame físico 3. incluindo os de função da tireóide. Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . Além disso. incluindo história familiar. história ocupacional. 5. os mesmos podem. desfecho reprodutivo. 4. Muitos preparados dermatológicos. uma glicemia de jejum ou não.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes. freqüentemente. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. 2. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas. é importante realizar uma investigação completa. torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. Histerossalpingografia. anticorpo antifosfolipídeos. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. Em particular. gonorréia. 1. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. mas é de valor limitado. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR. Para diagnosticar o defeito de fase lútea. 6. para casais de mais idade sem filhos. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. ser tratados. anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. um exame sob anestesia. geralmente.

127 . alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. algumas mulheres com anormalidades anatômicas. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional. Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação. mesmo sem tratamento. O. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas). Se houver exposição a toxinas ambientais. Todavia. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. ser tratadas com terapia de reposição. M. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa. Outras anormalidades endócrinas. como doenças da tireóide e diabete. 300mg V. 2 vezes ao dia por 10 dias. Os fatores ambientais devem ser abordados. devem ser corrigidas. As anormalidades endócrinas podem. respectivamente. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Além disso. Quando uma infecção é diagnosticada. A clindamicina. 100mg V.pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção. Os pesquisadores estão. atualmente. O. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I.. ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. freqüentemente.

Goldman J. 2. 100(4): 348-52. Kuller JA.Lancet. (1994) An informative protocol for the investigation of recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases. 12. Hum Reprod.11(6):386-97. Dicker D. 1328-1332. 18.336(8716):673-5. 70(4): 687-91. Sagle M. Birth. 1998 Jun.Clin obstet Gynecol 1994. 37:705-721. clomiphene. Mason HD. 702. Recurrent miscarriage. S. M. Tulppala M. Ramsay T.9(3):217-21. Armar NA. Farhi J. MacLachlan V. Reduced frequency of luteinizing hormone pulses in women with weight lossrelated amenorrhoea and multifollicular ovaries. 6. Eshel A. Tuckerman E... Obstet. Effect of intramural. 1988 Nov-Dec. 11. 14. Eldar-Geva T. Hum. 188-192. 1995 Oct. and Reagan. Lin O D.Referências Bibliográficas 1. Ben Rafael Z. Meagher S. Investigation of the association between autoantibodies and recurrent abortions] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. Cacciatore B. Baillieres Clin Obstet Gynaecol.. Healy DL. L.. Makris. 3. Tulppala M. Anatomic uterine defects. Jacobs HS. 128 . Eldar-Geva T. Other medical management of uterine fibroids. Katz VL. Gynecol.12(2):269-88. 5. 10(10):2576-8. Hum Reprod. 1993 Apr. Recurrent miscarriage. 9. and early pregnancy loss in polycystic ovary syndrome. 1990 Sep 15. Seoud MA. Rai. R. 28(11): 674-7.14(1):18-20.Am J Perinatol. 8(5):764-70. 16. 463-481. (2002) Recurrent miscarriage: aetiology. T. A prospective study of 63 couples with a history of recurrent spontaneous abortion: contributing factors and outcome of subsequent pregnancies. causes. Li. Influence of serum luteinising hormone concentrations on ovulation. Curr. and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Hum Reprod. Adams J.28(6):611-8. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization (IVF) performance. 19. Ylikorkala O. Patton PE. Endocrine abnormalities during the follicular phase in women with recurrent spontaneous abortion. 13.. Adams J. Watson. Ashkenazi J. Tomsu. and management.BMJ. Orvieto R. Stirrat GM. Palosuo T. 6. Ylikorkala O.336(8717):728-33. Clin Endocrinol (Oxf). 21(4):227-8. 1994 Dec. 1993 May. Bussen S. 9. and Laird. Clifford. Dobriansky D.297(6655):10246. M.Lancet. Feldberg D. 1992 Jun. Coddington CC 3rd. Reprod.Br J Obstet Gynaecol. Recurrent miscarriage. 7. 1988 Oct 22. Sutterlin M. Fertil Steril.33(6):393-7. II: Clinical associations. 17. 1988 Jun. Chinese. 15. Miscarriage: a historical perspective. 1994 Nov. and bromocriptine. 1990 Sep 22. S.. Homburg R. Stirrat GM. Kuller JA. Polycystic ovaries and levels of gonadotrophins and androgens in recurrent miscarriage: prospective study in 50 women.. 8. K. Ashkenazi J. Muasher SJ. Daya. Patterson R. Salonen R. Steck T. Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Miettinen A. H. Homburg R. Opin. Resistant cases of polycystic ovarian disease successfully treated with a combination of corticosteroids.. Hum Reprod. 4. Polson DW.Int J Fertil. (1993) Evaluation of recurrent spontaneous abortion. J Assist Reprod Genet. 1999 Jan. 1998 Oct. Breheny S. Kiddy D. management and prognosis. Healy DL. subserosal. Franks S. 10. Katz VL. 1993 Nov. Stenman UH. Wood C. 8. conception.

hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. Dessa forma. Especificamente. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. ele não se liga 129 . 1999). A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas. Em 1990. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. evitando fenômeno trombóticos nessas áreas. trombocitopenias e perdas fetais . e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. João Vanilson Saraiva Ribeiro. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente.especialmente natimortos. outras patologias reumatológicas. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. onde aparecem combinados com outros lipídios. isolados ou em combinação. especialmente fator XII e o complexo protrombínico. No entanto. Inicialmente. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. 2000). especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. com esses fosfolipídios. Vários anticorpos. resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. IgM e IgA. Então. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. ou formando complexos. 1995). Maria Angelina S. fosfolipídios ou proteínas. incluindo inibição da agregação plaquetária. três grupos trabalhando independentemente. localizados nas membranas celulares. infecções e drogas (síndrome secundária). Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG. tal como encontramos em plaquetas ativadas. contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. 1997).

na ausência de anticorpos. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso. e em 130 . inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. RISCOS MATERNOS: A.---------------------. como ilustrado na figura 1. Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. coronária. IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------.diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. ambas anticoagulantes endógenos. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. permitindo a ativação da cascata da coagulação. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade. 1983). inibindo a ativação da cascata da coagulação. ocular. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. Essas incluem proteína C e proteína S. TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. Então. Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. 1999. renal e hepáticas. e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose. Ao contrário do afirmado acima. e anexina V. mesentério ou artérias periféricas. 1991).--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. cava inferior. 2001). mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates. que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. Tanto a SAAF. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). retina. 1997). e os membros inferiores são os mais acometidos. 1999). Lee. sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia.

De fato. além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL. e se a trombose inicial é arterial. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. 93% das recorrências são arteriais. C. resultando em perdas gestacionais bioquímicas. PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre. RISCOS FETAIS: A. contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade.ambos os casos. No fim. Se a trombose inicial é venosa. 2001). Em outros estudos. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET. e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%. existe uma maior incidência de 131 . infiltrado pulmonar e derrame pleural. B. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. D. Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos. Na SAAF secundária. II. 2000). é uma das mais consistentes características da SAAF. causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação. particularmente aPL-IgG. impedir o desenvolvimento embrionário. 76% das recorrências são também venosas. os episódios tendem a ser recorrentes. E. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). B. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir.

Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. Outros investigadores. documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal. demonstrada em duas ou mais ocasiões. 1999) ESTUDO Utah St. 1. e/ou perdas gestacionais. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada. A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. demonstrada por teste. mas não são utilizados no diagnóstico.restrição de crescimento intra-útero. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford. Então testes confirmatórios são necessários. 132 . Thomas Liverpol St. Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF. Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. Clínicos . SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. 2. entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. e/ou anticoagulante lúpico. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM). Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados. pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. como o TTPa. com pelo menos seis semanas de intervalo. Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL).um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos.

B. diminuição do risco de trombocitopenia. incluindo possibilidades de trombose. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez. embora não existam evidências que sugiram benefícios. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. pela adição de fosfolipídios. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. baseado no fato de que o AAS. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. alteração renal. TRATAMENTO A. mesmo que parcialmente. ou associação com LES. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF. prematuridade. ocorrendo em asmáticas. Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. melhora da coagulação. pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. mas sem trombose. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas. HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. por inibir o tromboxano.A coagulação prolongada é corrigida. trombocitopenia. isto é. reduzindo o risco de trombose placentar. Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. pelo menos até o parto. durante a gestação. Outras coagulopatias são excluídas. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. perda gestacional. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. umbilical e cerebral média. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. O tratamento é usualmente continuado. ainda não existe consenso. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. 2001). pré-eclâmpsia. 133 . Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. pois existem poucos estudos bem desenhados. apesar da ausência de estudos randomizados. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. promove vasodilatação. CIUR e DPP. fator VIII. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. II. As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS.

o uso de esteróides tem sido limitado.000 U de heparina 2xdia. ou 40mg de enoxaparina a cada dia. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes. 2001). No pós-parto. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. iii. Como resultados. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. Na prática. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. incluindo diabetes. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. 134 . IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre. 2001). não é de primeira linha. VII. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. heparina é continuada por 3 a 7 dias. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno.III. O regime terapêutico sugerido é 10. enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. o uso dessa droga é evitado nesse período. ii. CORTICÓIDE no passado. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres. no final do segundo e no início do terceiro trimestre. com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente. Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. V. seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. com melhora dos resultados perinatais. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina. IV. 2001). VI. hipertensão e sepse.

Am J Reprod Immunol 2000. 5. SHEHATA HA. Rheum Dis Clin North Am 2001. Lancet 1983.ii:1211-1214. AMIT A.44(1):29-35. Contemporary Reviews in and 1999. 7. GEVA E. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only. Clin Obstet Gynecol 2001. J Reprod Immunol 1997. GHARAVI AE.Referências Bibliográficas 1. Available from: URL: http://www. KHAMASHTA M. BARBUI T et al. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. 3.27(3)643-59. Tromb Haemost 1991. PORTER TF. 6. LOCKWOOD CJ.43:3640 8. SCHUR P. 2000 nov. Antiphospholipid (hughes) syndrome. LANGFORD K. but to a complex of lipid-bound human prothrombin.66:629-632. HARRIS EN.11:93-98. BOEY ML et al. NELSON-PIERCY C. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. BEVERS E. 135 .update. 4. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. LERNER-GEVA L et al.36:123-142.com 2. GALLI M. NELSON-PIEREY C. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy. Antiphospholipid antibodies and infertility. CHAMLEY LW.

o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. 6. como hipertensão arterial. Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas. Continuidade na relação médico-paciente. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. Envolvimento direto no cuidado com o paciente. 5. Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis. como redução da mortalidade do câncer cervical. 136 . alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. 8. O ponto de entrada no sistema de saúde. rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo. Adicionalmente. Neste cenário. Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes. Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. 4. 2. 7.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. 3. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce.

incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva. habilidades de comunicação. Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . uma reportagem de U. e status social. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes. aconselhar e educar pacientes. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. A consulta deve conter uma história completa. avaliação. massoterapia. educadores de saúde. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 . Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços. homeopatia. naturopatia. 137 . testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. adaptando-se a suas necessidades individuais. biofeedback. usando o trabalho de enfermeiras. identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. e outros. Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. com o uso da medicina baseada em evidência. exame físico. Encorajar o acompanhamento de pacientes.S. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. acupuntura. raça. as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. hipnoterapia. idade. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. exames laboratoriais necessários. Cuidados funcionais. proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. sexo. Em 1991. Preventive Services Task Force . exame físico. e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. medicina preventiva. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. aconselhamento nutricional.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

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K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

3. colesterol total. diabetes. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1.3. (HDL = lipoproteína de alta densidade. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. 142 . HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2. Encontrar os pontos para cada fator de risco. pressão sangüínea sistólica. fumo e hipertrofia ventricular esquerda. Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. colesterol. Somar os pontos para idade.

DCC = doença cardíaca coronariana 143 .15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.4.60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.90 mmol/L) 160 mg/dL (4.60 mmol/L) 100 mg/dL (2.

5. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .

fu m an tes F u m an tes H om en s N ão . Avalie o seu! M u lh er es N ão .fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 . AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco .6.

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa. Raça: Nas mulheres de raça negra. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno.7. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. Antes da menopausa. Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias. Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco. Estresse: As tensões. a ansiedade. se voce tem sobrepeso ou se é obesa. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. 147 . você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular.

8. da boca. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia). dos rins. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. endócrinas e endometriose. dos pulmões. da garganta. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. Álcool: O câncer de fígado. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. do colo uterino e possivelmente do estomago. da garganta. entre eles os corticóides. do esôfago. da bexiga. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa. a heparina. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. bulimia ou por atividade física excessiva. 148 . Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. do pâncreas.

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

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BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico. que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. da adolescência até a perimenopausa. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. que é rapidamente excretada. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. Padrões normais de sangramento: 1. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. 2. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). ou seja. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias. Estima-se que. Hipomenorréia: fluxo escasso. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias. intervalos regulares. estimulando a conversão de estradiol em estrona. das pacientes com sangramento uterino anormal. tendo ação anticrescimento no endométrio. Duração do fluxo: 2 a 7 dias. Inibe a formação de recptores de estrogênio. Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. 153 . suas características menstruais. A história anterior da paciente. 3. por 10 a 15 dias ciclicamente.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme.

AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. retirada em doses decrescentes.25mg ao dia por mais 20 dias. Nessas circunstâncias. em cada ciclo. ibuprofeno. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume.Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. associar progestágeno nos últimos 10 dias. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . em que há uma fina camada de endométrio. pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. Atualmente existem novas opções mais seletivas. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. naproxeno.. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h. mas sangramento importante. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios. após 1. como acne e ganho de peso. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. ocasionando um hipogonodismo. Em comparação a ablação endometrial. ácido mefenâmico. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2. Seu uso não é recomendável rotineiramente. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. Qualquer AINE como. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. sangüínea. a progesterona não tem efeito. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas.

destruição térmica ou crioablação. no entanto com maior morbidade. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico).625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal. Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal. comparando as histerectomias.grave que não responde a outras terapias. Realizada por via histeroscópica. Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses. os resultados foram melhores no grupo da ablação. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento.5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. Neste caso. cautério de alta freqüência. causando aumento do fator VIII e FVW. mais complicações e recuperação mais demorada. No entanto. os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. Não é curativa. Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco. em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. utilizando laser. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0. em especial doença de Von Willebrand. 155 .

June 200. GLASS.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1.G.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . Dysfunctional. FREITAS. 52 ed. 4. YEKO. Contempora Management of abnormal uterina bleeding. a 3. FERNANDO. 2001. 2000.Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . M. MUNRO. 6 ed. Profenid . Porto Alegre: Artmed Editora. D R. a 156 . 575-594. H. nd 5. Ovoresta Harmonet . a 2. Rotinas em Ginecologia. 1997. Dysfunctional uterine bleeding. Abnormal uterine bleeding. T. R. o Obstetries and Gynicology Clinics. Conn s Current Therapy. TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1. P. SPEROFF. 4 ed. Femiane Ponstan Biofenac . 1025 1042. 3 ed. KASE. Volume 27. R. N 2.. 1999. Louis: Mosby. Lippinoott Williams & Wilkins. P. St. HISHELL.

mas tem associação com cervicite crônica. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal.ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1. vaginite atrófica. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. sarcoma uterino. Lippincott. 3. 1058-1101. Pode estar associado 157 . Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3.In Berek JS. Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. carúncula uretral. 1. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade. A causa é desconhecida. Adashi EY. cancer cervical. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. 2. acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas. Adapted from Lurain J: Cancer uterino. Baltimore. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa. cerca de 80% dos casos. ed 12. Williams Wilkins. 1996.

tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio. Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. 158 . co-morbidades. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. dor no ato sexual com ou sem sangramento. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). obesidade.5mg. Se administração via oral.4 anos. Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio. com ou sem atipias celulares. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. Pode ser classificada. 5 mg e 10 mg. Dose: hiperplasia sem atipias . Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio. sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade. em mulher não histerectomizada. quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar. em hiperplasia simples e complexas. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. deve-se associar progestínicos. Na hiperplasia com atipias. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica. Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. Tabela 2. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). Os progestínicos mais utilizados são: 1.com atrofia vaginal. 2. segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana. determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas. 4.

manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. 159 . Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. por exemplo). tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3). 4. e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores.3. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. O tabagismo. redução da dose de estrógenos. DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. 2. ALGORITMO 1. controle da obesidade. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias. suspensão com 40 mg/ml. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. 5. sendo que após esse período diminui novamente. A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. Dose: 20 a 40 mg/dia. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo. devido o efeito antiestrogênico. de forma cíclica ou contínua por 3 meses.7 % ao ano.

o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer.Pode desenvolver-se de hiperplasia. Tortolero-Luna G. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. ou de atrofia endometrial. com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. 160 . cerca de 52% em 5 anos. Tabela 4. Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais.1996. não há ainda estudos confirmatórios. Malpica A. O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim. Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. administrados diariamente. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. através da exposição estrogênica. evitando efeitos colaterais sistêmicos. Tabela 3. diminuindo o risco para câncer de útero. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). O carcinoma é mais freqüente. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia.

sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos. pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 . realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço.excluir traumas ou tumores visíveis. Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento. apresentando também finalidade terapêutica. Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio. Exame físico: Exame abdominal . particularmente células glandulares atípicas. miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%. 5 ou 6 mm. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. posição e mobilidade uterina. Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento. Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4. Exame especular . Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial. Inspeção vulvar . a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%. c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais). Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento. b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada. identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. mas ocorrem com certa infreqüência. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. A acurácia é operador dependente.MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?). possam estar associados à câncer uterino.identificar massas ou ascite.inspeção da cérvix e identificar pólipos. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. avaliação posterior do endométrio é recomendada. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%.

Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Norris. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology.. 6. H. P. January/February 1996.. F. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. Referências Bibliográficas 1. B. Pessini. Volume 182. Janeiro/Fevereiro de 2002. Volume 47. G. N 07. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.sangramento pós-menopausa. Em resumo. Pina. G. Samsioe. Gull. Evaluation of postmenopausal bleeding. J. Volume 178. Obstetrics and Ginecology Clinics.Karlsson. H.. A. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. June 2000. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985. Kurman. Volume 4. 41: 11-15. Ano II.Number 3.. 5. Carlsson. 2000 3. 2. R. Number 2. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. Number 1. April 1998 162 . A. J. B. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal. A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. A. S.. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos. 8. N. Kaminski.. March 2002.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. e uma probabilidade pré-teste de 10%. P. P. S.. I. 56: 401-12.. Granberg. Mounsey. Goodman. S. March 2000. Clinics in Family Practice. Milson. A. Number 4.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. menor ou igual a 4 mm. Brooks. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 7. 4. Ylostalo.

Algorítmo 2. SPM = sangamento pósmenopausa. Sangramento pós-menopausa. USTV= ultrasom transvaginal. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 .

Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. DIP. HSV. tais como: esterilidade conjugal. devido a sua própria anatomia genital. como. Peptoestreptococs sp. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. C. gonorrhoeae. C. hominis (?). as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. urealyticu (?). bacterióides. 164 . M. Vaginallis. CONDILOMAS: HPV. T. SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. a exigência do uso de preservativo. gonorrhoeae. T. trachomatis. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B. trachomatis (?). GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. C. urealyticum (?). INFERTILIDADE: N. tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. hominis (?). gonorrhoeae. Além disso. N. estreptococos B. gonorrhoeae. INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. por exemplo.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. Também. hominis. M. a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. U. M hominis. Gonorrhoeae. VAGINOSE: G. de maneira que o profissional. hominis. C. vaginalis. CERVICITE: N. podem ser transmitidas ao feto. HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. trachomatis (?). trachomatis. M. HEPATITE CRÔNICA: HBV. Após o início da epidemia de AIDS. Trachomatis. trachomatis. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. pallidum. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. Durante a gestação. câncer de colo de útero e até óbito. M. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. VAGINITE: C. HSV. C. esteja apto a diagnosticar. PERDA GRAVÍDICA: HSV. T. C. gonorrhoeae. visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. albicans. U. ainda que não especialista. M. hominis (?). As mulheres são mais suscetíveis as DSTs. albicans.

T. pallidum. E. N. vulva. PROCTITE: C.Sensibilidade de 50 a 80%. trachomatis. trachomatis. HEPATITE: Vírus da hepatite B. D. trachomatis (?). abcesso tubo-ovariano e peritonite. PCR. Cultura . urealyticum (?). Trachomatis. CMV (?). granulomatis. Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. disúria e/ou sangramento pós-coito. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia. gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. LGV. Cultura em meio de Thayer-Martin. HSV. gonorrhoeae. gonorrhoeae. Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares. Trachomatis. 165 . de sangramento fácil. Oftalmia neonatorum. Shigella. trachomatis. Esterilidade. Pallidum. histolytica. CMV. C. T. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. uretra. N. Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. Período de incubação: 02 a 10 dias.Sensibilidade de 50 a 90%. Gravidez ectópica. causando as mesmas complicações. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite. Gonorrhoeae. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. Partos prematuros. CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. ELISA . indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação. ARTRITE AGUDA: C. Gonorrhoeae. U. PNEUMONIA: C. Abortamentos. Estreptococos B.Sensibilidade de 40 a 60%. períneo e ânus. HSV.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. pallidum. Ducreyi. CMV. N. C. EPIDIDIMITE: C. T.Sensibilidade de 60 a100%. CONJUNTIVITE: N. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória. com linfadenopatia retroperitoneal. ÚLCERA GENITAL: HSV. PCR . Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. N. lamblia. Anticorpo fluorescente direto .

que dura de 1 a 5 semanas.TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. cérvice.O. dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias. ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2. Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva. ânus. 166 . vagina.5g VO dose única.

testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio.pápulas na área perineal. Nos casos tratados. testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). indiíduos infectantes. paresias.lesões vesiculares dolorosas. os exames negativam em 9 a 18 meses.4 milhões UI/semana.Febre.corrimento aquoso. Infecção recorrente: a 167 . HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). Lesões genitais . Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2. Adenopatia satélite . astenia. Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital. cefaléia. durante 3 semanas consecutivas. bilateral e simétricas. estenose do óstio coronariano.Linfadenopatia regional. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva. VO. aneurismas . meningite. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano. auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). dose única. Período prodrômico . que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro. Indivíduos são infectantes por 14 dias. abundante. Todo o processo dura de duas a oito semanas. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. Lesões oftálmicas. levando a insuficiência aórtica.75% dos casos. que após 3-5 dias.75% dos casos.dor e ardor ( fisgadas ). secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2. formam úlceras isoladas ou múltiplas. hepatite e nefrite. Tratamento Sífilis primária.4 milhões UI. OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg. Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo. Lesões neurológicas: Tabes dorsalis. 85% secundária ao tipo II. principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ). IM. Nos casos tratados. 6/6 horas por 15 dias. Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática . Lesões cervicais . Manifestações sistêmicas . artralgias. Condiloma latum . Manifestações sistêmicas: alopecia. sintomas urinários. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite. mialgia. os exames negativam em 6 a 12 meses. VDRL positivo em 40% dos casos. Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida.

traumas mecânicos. Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade. estresse. Nos casos de manifestações severas.Associada a menstruação. Período de incubação: 3 a 5 dias. Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico. que se desenvolve na vulva. porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias. Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. 168 . Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda. DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan). anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes . o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas. Quadro Clínico semelhante. com secreção de odor fétido. Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. períno e regiões inguinal. Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia.células gigantes multinucleadas. ducrey. Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo.

Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas. ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .

170 . OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica . DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO. HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL.DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO. P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO.

Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. 1-80. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. S. 2. 25:378. 1998. New York. Brasília. Elsevier Science Inc. International Family Planning Perspectives women in 1955. Teles.. Aral S. N. et al. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". B. NY. et al. 171 . Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. P. 1997. 24:945. 23:179-182. MMWR 51(RR06). 6. 7. Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . Ministério Da Saúde 999. Clin Infec Dis 1997.Referências Bibliográficas 1. New York. 5.M. P. Teles E. 4. O. Sex Transm Dis 1998. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. 12:1851. et al. E. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease. 3. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Dillon S. Americas. Wasserheit J. B. Terceira Edição 142 pg.

A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. curetagens. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . Pode causar.3 a 3% das gestações. anomalias tubárias. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . abaulamento em fundo de saco e. A incidência é de 0. abortamento espontâneo. ainda.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. podendo levar a abdômen agudo. endometriose e indutores de ovulação. choque hipovolêmico e óbito. ístmica (24%) e intersticial (3%). abdominal e cervical). também são relacionados. sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). intraligamentar. sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. porém outros como multiparidade. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. intraligamentar e locais anômalos do útero). a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas . cirurgias tubárias conservadoras. DIU. insucesso de laqueadura tubária. abortamento tubário completo ou incompleto. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. rotura tubária. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica). Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados . Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. A tríade clínica de dor pélvica. Ao exame físico. idade maior que 30 anos. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. em alguns casos. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . cirurgias pélvicas extra-genitais. 3 Quanto à localização. Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. além de não ser patognomônica. Assim. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . ovários. região cornual.

Histerossalpingografia após 60 dias.para-ovarianos. colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea. 173 . . Quando se utiliza o exame transpélvico. beta-hCG. Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico. Critérios para o uso de metotrexate: . Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) . . hematócrito. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). hematossalpinge. . TGP e coagulograma) nos dias 3. creatinina. TGO. miomas submucosos e intraligamentares. tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico. hepato e mielotoxicidade . massa anexial menor que 2cm. 30 e 60. o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l.Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h.Estabilidade Hemodinâmica .Rotina laboratorial (HC.Consentimento informado da paciente Seguimento: as . apendicite e volvo intestinal. 7. tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado.Embrião sem atividade cardíaca . gastrite. Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l .Ausência de doença hepática ou renal . Nestes casos. Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m . sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). TAP. se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som. diarréia. 7 e semanal até negativar. hidrossalpinge. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l. uréia. .Beta-hCG nos dias 3.10. ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l. no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado. aderências e rotura tubária. abscesso tubo-ovariano. caso não seja evidenciado. intramuscular em dose única. O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite. quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa).US nos dias 3. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml. hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. hidratar.Gravidez ectópica íntegra .

dependendo do estado hemodinâmico da paciente. localização da implantação e desejo de engravidar. salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial.ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. 174 . salpingotomia linear.

1979 to 1980. Obstet Gynecol 62:334. 152:151-4 175 . Chicago. Sinai experience. Lippincott-Raven Publisher. J Obstet Gynecol 106: 1004. Year book. JAMA 243:673. 6. Schonholz D. DeCherney AH. Brenner PF. In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. 3.41:603-13. Maheux R. 1996. Berkowitz RL. 1980 5. 7. Roy S. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 1983. Breen JL. P61.: Modern management of tubal pregnancy. Jeng DY. Bello GV. Moshirpur j. 1983. 1970 4. Hann LE. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. Deaths from ectopic pregnancy . Mishell DR Jr. Gabbe SG. 8. 1998. United states.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. 2. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. Dorfman SF. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. Radiology 1984. Obstet gynecol Surv 1986. Bachman DM. Niebyl JR. Simpson JL. McArdle CR. Combined pregnancy: the Mt.

Philipson M. Thorburn J.9. Fertil Steril 49:595. Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. 1988 176 .

Do emocional ao nutricional. muitas mulheres apresentam. Segundo DeVane (1991). A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la.ciclicamente. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. moderados. 27. nenhum é patognomônico da síndrome. inclusive.9%. Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes.1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual. 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade. alterações emocionais. Houve quem dissesse. um conjunto de patologias distintas. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. o quadro é denominado molimen menstrual. Baseados nestes estudos. em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico.9% de casos intensos. sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. comportamentais e físicas. em níveis variados de intensidade. Estes autores (Diegoli et al. 28. familiar e social. Posteriormente. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas. na realidade. Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. gerando problemas de relacionamento profissional. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos). psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta. relacionados com a fase pré-menstrual. o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). leves e 36. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM.1%. 177 . que a SPM seria. Quando os sintomas são mais intensos. mais aceito na atualidade. na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. acidentes e tentativas de suicídio.

(1983). Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina. Na atualidade. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade. 2. Alguns autores (Taylor et al. 5. agressividade e suicídios (Rydin et al. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente.. Segundo Severino e Moline (1995). Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. É comum observarmos sintomas mais intensos. acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico. 1990). 1982). 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. estudando o comportamento de macacos em seu habitat. A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina. resulta em maior agressividade... 4. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. 178 . estados ansiosos. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente. a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. (1992) encontraram níveis de testosterona livre. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro. tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos. Ashby et al. irritabilidade e hiperatividade. a) Emocional Do ponto de vista emocional. a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. em maior ou menor grau. 3. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico.. desencadeando a síndrome.agrupadas na mesma sinonímia. Erikson et al. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. Para algumas mulheres. que reduzem os níveis de serotonina. sintomas presentes na depressão e na SPM. mas inconscientemente está presente. 1983). quando pacientes são submetidas a stress emocional. que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. 1984. McGuire et al. Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs.. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. sabe-se que no menacme. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade.

. como o incremento da sede. (Kane. não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas. 1986) O ACHO pode desencadear SPM.d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. encefalinas. (Magos et al. 1987. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. Entretanto. os sintomas da SPM intensificam-se. 1992). pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. Brown et al. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais. prostaglandinas etc (Backström. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores. (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC. endorfinas. sua ação não se faz de forma direta. 179 . pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. 1989). O incremento do apetite. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al.. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM.1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos. isolada ou associada aos estrogênios. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. Por outro lado. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina.. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. A progesterona. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual.. pois quando os níveis de progesterona começam a declinar. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM. o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios.

O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. LH. com preferência para consumo de doces e chocolates. diarréia. sódio e potássio. age como supressor da fertilização in vitro. crises de 180 . é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. irritabilidade. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM. humor variável. constipação. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos. aumento das mamas. aumento da resposta da insulina na fase lútea. como o ganho de peso. tensão nervosa. herpes. distúrbios alérgicos. intensificando o efeito da aldosterona. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. Este efeito é discutível na raça humana. O zinco altera a secreção de PRL. agressividade. sendo relacionado mais de 150 sintomas. Assim. O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose.em ratos. e que os esteróides sexuais. GH in vitro. atuando também como fator regulador da produção da MAO. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. perturbações do sono. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. crises asmáticas. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama. flutuam durante o ciclo menstrual. portanto a resposta insulínica. intensificando. principalmente os estrogênios. estados hipoglicêmicos e crises convulsivas. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. aumento da secreção vaginal. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. ansiedade. Há nestas mulheres. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM. As suas concentrações plasmáticas. labilidade afetiva. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. Alterações do apetite. acne. depressão. pode promover a retenção de água. bem como as de magnésio. sudorese. mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca.

esquecimento e confusão podem estar associados. dificuldades em se relacionar com os filhos. 4. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico.O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. podendo estar associada ao aumento do apetite. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. confirmado pelo parceiro. palpitações e tremores. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A. preferência por alimentos doces. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. Insônia. SPM-C e SPM-D. irritabilidade e tensão nervosa. apetite excessivo. 1. Nenhum sintoma é patognomônico. SPM-H. assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. mastalgia e ganho de peso. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. estimuladora do SNC. 3. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse.choro e desânimo. A SPM-H é a segunda mais freqüente. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição. devido aumento da resposta insulínica à glicose. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. São comuns também alterações do comportamento sexual. 181 . A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. 2. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal. Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual. A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo. Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. choro fácil. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. fadiga. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. e apresenta-se com edema. dores abdominais. da progesterona. aumento do isolamento social. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. anorexia. pode até inexistir no outro.

que se baseia numa somatória de pontos. San Diego. que determinam a presença e a intensidade dos sintomas. como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor. as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM. (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia. desde que não estivessem usando medicamentos para 182 .Mortola et al.

irritabilidade. pelo menos. b) Ansiedade. cefaléia. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. 2. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. f) Importante alteração do apetite. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. dores musculares. pode fazer uma grande diferença. distensão abdominal. c. Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). i) Os distúrbios interferem. b.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. A prática de exercícios físicos. anticoncepcionais orais. durante a última semana e terminar com o início do fluxo. TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. intensamente. tensão. outros hidratos de carbono). Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. tristeza. j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. g) Sonolência ou insônia. dois ciclos sintomáticos. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual . bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. São cinco os critérios utilizados: 1. quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica.controle da SPM. e) Dificuldade de concentração. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas. l) Os critérios a. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. a duração exata é dada por dosagens hormonais. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. disritmia ou alteração da personalidade. mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. 183 . raiva). com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. chocolate. c) Cansaço fácil. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação. síndrome do pânico. raramente persistindo por dois ou mais dias. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. sensação de inchaço). falta de exercício.

uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. principalmente quando a contracepção é desejada. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante. a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. pobre em sal e carboidratos. na segunda fase do ciclo. segundo as evidências. 1992). embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo. ibuprofeno. randomizados e controlados. podem ser utilizados. café e chá devem ser evitados. Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva. O açúcar refinado. além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio. Já o danazol. 1987). na dose de 100mg por dia. e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C). A redução da cafeína reduz a cefaléia. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais. irritabilidade. A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa. 1994). 1998). naproxeno. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A. Embora não existam estudos suficientes. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. Estudos com vitamina A e E também existem. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. associado ao cálcio... A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual. pois interferem na retenção hídrica. tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. Álcool. O uso isolado da progesterona.A dieta deve ser hipoproteica. 1990. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje. a insônia e a ansiedade (Johnson. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios. mas são controversos. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. Presser. Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs. levando em longo prazo a sua deficiência crônica. piroxicam etc. onde ansiedade. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. Antidepressivos Os antidepressivos.

randomizados (Steiner et al. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. Choro fácil e isolamento. apresentando poucos efeitos colaterais. 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade. quando comparada com os demais antidepressivos. Embora não totalmente elucidada.severa com predominância dos sintomas psíquicos. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores. propõem alguns tratamentos. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos. familiares. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência.. ansiedade e diminuição da libido. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação.A fluoxetina também reduz o peso. depressão. irritabilidade. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. 1995.. Vários estudos duplos cegos. 185 . Importante salientar que cada mulher é única. diariamente. Diegoli et al. profissionais e sociais. bocejamento. epigastralgia. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações.

Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia. não raro. serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. Entretanto. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais. na grande maioria das vezes.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . especificamente vulva e vagina. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto. nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. O termo vulvovaginite representa. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. síndrome de Behçet. Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. pênfigo A despeito de. Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno.

Se tem caráter cíclico. dados do exame ginecológico. Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior. Características individuais de cada paciente. responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. SEM PARCEIRO FIXO. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 . é observado somente em determinados dias do ciclo. queixas do seu parceiro. hábitos de higiene pessoal. muito provavelmente não tem substrato patológico. do pH vaginal. tricomoníase e vaginose bacteriana. da característica do conteúdo vaginal. como antes ou depois da menstruação.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. ao longo de todo o ciclo. ou seja. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente. da concomitância de mucopús. candidíase. hábitos sexuais. do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. tais como idade. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias. entre dois episódios menstruais.

semelhante a leite talhado . O tratamento demonstra-se na Tabela 2. corticóides). Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal. Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos.CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4.0 a 5. além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%.5. Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. Debilitação crônica. OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. Prurido vulvar intenso. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar. Gravidez. obesidade.5. Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório. Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre . corticóides. Medicação: antibióticos. com odor de peixe podre . não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos. Teste do pH vaginal: 5. HIV. principalmente após coito. Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . Descarga vaginal acinzentada não irritativa. contraceptivos orais. Porém. Eritema vulvar. Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais. VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis. 188 . Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. Corrimento branco grumoso. Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias. Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes.

1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato).8%. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg.4%. creme a 1%.5%. 1 aplicação vaginal à noite. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%. dose única Tabela 2. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%. infecção pós-aborto. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou. por 1 semana. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg. 1 aplicação vaginal à noite. 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . cápsulas gelatinosas. dose única ou Terconazol creme a 0. 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg. via oral.75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. via oral. ainda. via oral. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg.Está associada a parto prematuro. Tabela 1.

Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%). Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. bolhosa. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso. Tratamento: Metronidazol. profusa. períneo e pele adjacente. Características inflamatórias nos grandes lábios.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. devendo ser pesquisadas outras DSTs. esverdeada e. às vezes. Exame especular: colo e vagina hiperemiados. Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV. Piora depois da menstruação e na gravidez. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo.TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. mal cheirosa. por contaminação fecal. com petéquias (aspecto em framboesa ). com taxas de cura de 90-95%. Tratar sempre o parceiro. 190 . principalmente em crianças. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. droga aprovada pelo FDA. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%.

2001. French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. N Engl J Med 2000. Update Software. Update Software. 191 . 8. Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review).77:63. 7.3.3. Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. Update Software. Mcgregor JA. In: The Cochrane Library. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review).3. p. In: The Cochrane Library. 3. 2001.Referências Bibliográficas 1.342:534. MMWR 51(RR06). Young GL. In: The Cochrane Library. Brocklehurst P. 5. Hannan M. Rogers PA. p. 4.3. Morris MC. 2001. Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review). Update Software. p. Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001. Forna F. 6. Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). Obstet Gynecol Surv 2000. 2001.55 (5 suppl 1):S1. p. 1-80. 2. In: The Cochrane Library.

Se possível. Em qualquer das eventualidades acima. Ou seja: não atingiu o corion (estroma). indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. 192 . nas pacientes jovens. No entanto. Invasão de até 5mm além da camada basal.). cisto de ovário. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. se necessário. Nos casos de gravidez associada. a conduta não será alterada. Colpocitologia oncótica na gravidez. CIN I e II. com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia. & Bittar. Respeitou a camada basal. Mantido o diagnóstico. As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. com conservação dos anexos. M. na sexta semana do puerpério.CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. prolapso uterino. a paciente será submetida a cirurgia. Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. dificilmente tracionável. RE (1997). EC (1994). para após o parto repetir a propedêutica. colpocitologia oncótica e biópsia. A. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. etc. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. Classe II + HPV e classes III. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. se necessário. e Goodman. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia. com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal. a conduta é conservadora. seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. com cirurgia de alta freqüência. Será realizada amputação cônica do colo uterino. sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. Invasão de até 5mm. & Hill.

quanto menor a área de tecido anormal. do terço superior das coxas. Para realizá-lo. a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva. são necessários equipamento e sondas adequadas. Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono. carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma. demonstrou que a crioterapia. Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). Enteroclisma com Fleet enema. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. 193 . Um desses procedimentos é a crioterapia. As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas. Um estudo realizado por Mitchell. fixando-os adequadamente com pinças de Backaus. Antissepsia convencional. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. da extensão e da localização da lesão. MF & cols.Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. quando necessário (ambulatório). AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III. Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica). o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). Melhora do trofismo cérvico-vaginal. 1 simples em cada perna. sendo mais eficaz. das nádegas e região perianal. O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. (1998). 1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior.

Uma vez retirado o cone. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. com bisturi n 11. este será aberto longitudinalmente. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00. tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora). O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. no entanto finalidade hemostática e.Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. Vicryl 00 ou Dexon 00. sobretudo cosmética. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. quando proceder a hemostasia. distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). que apresenta. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. após fixação em solução de formol a 10%. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. conseguindo cone com base larga. com Vicryl ou Dexon 00. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical. Na mulher menopausada. o Tracionando as pinças de Pozzi. daí a limitação do procedimento. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. Mudança da posição das pinças de Pozzi para. Colocação de duas valvas. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). O formulário será cuidadosamente preenchido. Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. realizada em tecido iodopositivo. Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. a base do cone será pequena e de boa altura. aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. que pode ser facultativa. podendo alcançar o OI (orifício interno). conserva- 194 . será encaminhada para estudo AP. 1786-1851). nas pacientes no menacme. Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa. Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone. o Incisão circular do colo uterino. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. Como norma geral. Sondagem vesical contínua (Foley). cuja amostra.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. seccionar o miocérvix com bisturi n 11.

Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. o mesmo é retirado. curva térmica e queixas gerais.se o OI e nas idosas. Seczol ou similar. quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). Os comentários de Miachael Newton. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. Nos casos em que o cone for insuficiente. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. da Divisão de Oncologia Ginecológica. apesar da lesão observada 195 . apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. além do ponto de visão colposcópica. citados por Tovell (1987). Curativo vaginal com Vagisulfa. os retornos serão anuais. a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança. foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. retirar a sonda após 24 horas. merecem ser relembrados. 3) exame citológico sugestivo de invasão. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão). apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. Aconselhar na alta. comungam também Baruffi & cols. na maioria das vezes. Antiinflamatório ou analgésico. devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. funcionamento dos emunctórios. retornando seis meses após. quando não se dispõe da colposcopia. Com esse pensamento. dor pélvica. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. Estando a paciente tratada. As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. Colpistatin. mesmo com o uso do colposcópio. estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora. 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. será realizada histerectomia complementar (discutível). Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. a abstinência sexual até o retorno. como sangramento. existem indicações específicas para a conização. Entretanto. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura. Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. do Chicago Memorial Hospital. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. se sentir dor. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. (1977).

Uma etapa importante. É importante o cuidado após a conização. Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. na opinião de grande número de ginecologistas. O carcinoma microinvasor. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ. com bons resultados. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas). Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. na ausência de achados colposcópicos. em casos raros.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. Sendo detectado na peça da conização. O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes. se houver indicação . em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. 196 . sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. por meio de uma sutura. A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. a histerectomia. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. deve ser indicada a conização diagnóstica. é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação. Nunca é demais salientar. Após a remoção. é aconselhável o emprego da histerectomia. deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. Como existe possibilidade de o estenose cervical. deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual.

In: Operações Ginecológicas (Eds. Obstet Gynecol 1998.Referências Bibliográficas 1. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. RG & Dufloth. 92:737. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Mitchell. 154:229. FEMINA 2002. Amaral. 4. Baruffi. 6. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. 30:525. Zeferino LC. FEMINA 2002.: Tovell. 3. Eifel. 197 . laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. 5. 8:615. I & cols. A randomized clinical trial of cryotherapy. HMM & Dank. 30:471-475. Primo. São Paulo. HMM: Conização do colo uterino. 7. AR & cols. Tovell. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. Livraria Roca. Giuliano. Radiat Res 2000. MF & cols. LD). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. 2. 1987.

cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. será feita amputação cônica do colo uterino. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. Será realizada amputação cônica do colo uterino. diagnosticado pela microscopia). após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial). pan-histerectomia. No estádio Ia2. creatinina. Estádio Ia2. glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia. Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. Estádio Ia1. podese optar pela histerectomia total abdominal. II. Na menopausa e pósmenopausa.CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. 198 . por exemplo).

A cirurgia a ser realizada. O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). Daí ser estadiado como IIa e IIb. após o esvaziamento uterino. será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. cisto de ovário. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. será a de Wertheim. No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre.Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. como sendo do primeiro e os do final. previamente à braquiterapia. com invasão franca do estroma. No primeiro trimestre. com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal. alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. No entanto. a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre. o que é discutível. 199 . etc. Nos tumores exofíticos. a conduta não será alterada. não chegando à parede pélvica ou então. podendo atingir os paramétrios. na dependência do tamanho uterino. Nos casos de gravidez associada. pode ser executada a histerectomia abdominal. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. Nos casos de gravidez associada. patologia clínica grave associada. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva. dificilmente tracionável. Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina. alcançar o terço superior da vagina. como sendo do terceiro. Na primeira situação (IIa). o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo. No segundo trimestre.). com o progresso da radioterapia. cesária corporal. etc. pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações. prolapso uterino. restrito ao colo uterino. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos. personalizar a terapêutica.). após maturidade fetal.

seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. microcesária. como relatado anteriormente. No primeiro trimestre. como sendo do terceiro. patologia clínica grave associada. cesária corporal. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. Não é comum. ele é estadiado como IVa e IVb. o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). No segundo trimestre.). quando propaga-se aos órgãos distantes. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. ESTÁDIO III Neste estádio. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. Observações Nos tumores exofíticos. como sendo do terceiro. se realiza teleterapia com acelerador linear. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. Será realizada braquiterapia. etc. previamente à braquiterapia. a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre. será realizada nefrostomia. após maturidade fetal. ESTÁDIO IV Neste estádio. seguida pelo tratamento adequado. previamente à braquiterapia. Os casos com estenose ureteral. havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. personalizar a terapêutica. mas. Nos tumores exofíticos. microcesária. No primeiro trimestre. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos. o carcinoma alcançou a parede pélvica. Nos casos de gravidez associada. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. 200 . seguida pelo tratamento adequado. E o IIIb. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear).Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. o tratamento. No segundo trimestre. cesariana corporal após maturidade fetal. será exclusivamente radioterápico (braquiterapia. Nos casos de exclusão renal. na dependência do tamanho uterino. seguida pelo tratamento adequado. mas não atingiu a parede pélvica. seguida pelo tratamento adequado. O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal. o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre. Nos casos de gravidez associada. também são aqui incluídos. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões.

A morbidade é elevada. A quimioterapia neoadjuvante. dispensando o internamento da paciente. tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192). ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. Observações Nos casos de gravidez associada. Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. O iridium-192. com reconstrução. O prognóstico de sobrevida em 5 anos. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. A embolização arterial seria outra alternativa. na dependência da localização e volume. por braquiterapia. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas. devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. de alta taxa de dose. está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. A combinação de bleomicina. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. que tem meia-vida de 30 anos. bem como a ocorrência de micrometástases. seguida imediatamente após. Nos casos IVb (metástases à distância). realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. o tratamento será idêntico ao do estádio III. tem meia-vida de 74 dias. além do tratamento radioterápico local. Pode ser utilizada também a quimioterapia. que passou a ser mais empregado. exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte. posterior ou total. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. com base no estádio da doença. 201 . este pode ser programado para as metástases. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. sendo totalmente computadorizada.

Obstet Gynecol 1998. Radiat Res 2000. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. 4. Tovell. Giuliano. o o 3 ano. Primo. RG & Dufloth. 92:737. Zeferino LC. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix.: Tovell. HMM & Dank. a cada 4 meses. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico). In: Operações Ginecológicas (Eds. 30:525. A randomized clinical trial of cryotherapy. 5. Baruffi. 2. Mitchell. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. FEMINA 2002. a cada 3 meses.SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. Amaral. Eifel. toque vaginal e retal. Referências bibliográficas 1. será realizada anamnese dirigida. 7. 8:615. 1987. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. a cada 6 meses. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. o Do 5 ano em diante. LD). WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. FEMINA 2002. 6. Em todos os retornos. Livraria Roca. I & cols. MF & cols. 30:471. e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. o o 4 ano. 3. São Paulo. J Bras Ginecol 1977: 84:295. AR & cols. 154:229. consultas anuais. HMM: Conização do colo uterino. 202 .

risco. isto é.P. Chlamydia trachomatis. È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce.P. fora do ciclo grávidopuerperal. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. e são àqueles que. Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero. Mycoplasma homini. Tem sido encontrado. Fatores de risco Os fatores de risco para D. Haemophilus influenzae. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas). Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva. Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). assim. estão bem estabelecidos.I.I.I. este. que decresce à linha de base depois disso.I.P. Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D. Manoel Oliveira Filho e Francisco C. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção. Ureaplasma e Actinomices. com bastante freqüência. Escherichia coli. O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix.P. aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano. que podem penetrar o muco cervical causando.I. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes. sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles. são: Neisseria gonorrhea. difusão da infecção. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D.. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. 203 . em geral.P. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D.

SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. tratamento. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG. Clamídia ou uretrite não gonocócica. sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior.I. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual.P. aguda. sensibilidade anexial ao exame físico. sejam relativamente altas. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). avaliação de seqüelas e acompanhamento. abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia. Leucocitose acima de 10000 células/mm³. sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer.P. exercícios físicos e o coito. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo. o método é caro e raramente indicado em D. estadiamento. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. estando presente em mais de 90% dos casos.I. e piora com movimentos. e sensibilidade à mobilização do colo uterino. temperaturas acima de 38°C. PCR ou VHS alterados. secreção vaginal ou cervical anormal. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia.

EV. visando o término do tratamento a nível domiciliar. 6/6h (por 07 dias). OU Clindamicina 600 a 900mg. a perpetuação dos sintomas (febre. dose única. 8/8h. Abcesso íntegro. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. EV. 24/24h. + Gentamicina 240mg. oral ou endovenoso. EV. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar. a fim de evitar agravamento da 205 .Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. + Metronidazol 500mg. convertendo o Esquema para via oral. + Gentamicina 240mg. 8/8h. Ampicilina 1. 6/6h. portanto.cirúrgico ou ambos. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar. clínico. EV. anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. 12/12h. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg. enquanto que os Estádios 2. usuárias de imunodepressores. IM. 24/24h. sensibilidade uterina. EV. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg. VO. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto.0g. OU Tetraciclina 500mg. A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. VO. inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata.

realizando simples drenagem. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar. e está presente em 15 a 30% dos casos. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. a hospitalização deve ser considerada. os parceiros de mulheres com D. sempre. em dose única. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios. Azitromicina 1. Assim como.0g. se encontra o útero com áreas de necrose.enfermidade.P. 206 . irrigação copiosa ou anexectomia unilateral. o potencial reprodutivo da paciente. quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente. devem ser devidamente examinados e tratados. repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor.I. tratando inclusive o parceiro. lise de aderências. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica.P. e cada episódio repetido de D. como única opção terapêutica. dobra o risco para infertilidade tubária. por não apresentar comprometimento tubário. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. VO. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. durante o ato cirúrgico. a tendência atual é que se tente conservar.I. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. nas salpingites crônicas. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável. e. Se a terapêutica cirúrgica está indicada. em 33 e 75% dos casos. que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual.. quando possível.

I. têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D.I. no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano.. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas.P. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento. tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -.P.I. mas.P. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 .

Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências. 208 . Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. < 14% de formas normais (Kruger et al. proteínas antigênicas. Fator masculino. Indícios de infecção. O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados. além de leucócitos.. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis. ESCA. já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas.). Alterações seminais leves. preconiza o ANONIMATO. agentes infecciosos. Vitalidade < 60%. Ausência de infecção seminal. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação. Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen). reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Morfologia > 5% normais (Kruger et al.). Motilidade A + B < 50% ou A < 25%. Fator imunológico. As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível. Alterações na ejaculação.

Escolha do cateter. Opção do casal. Capacitação (gradiente de densidade). Vasectomia ou falhas na reversão. Ciclo induzido. Repouso de 20 minutos à 2 horas.Alterações seminais graves.5ml na região fúndica do útero. Ciclos de inseminação: 3 a 5. ecográficos. Disfunção ejaculatória. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. AIDS. Doenças hereditárias ou genéticas. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Hepatite não A . Monitoramento folicular. Manutenção da fase lútea. Ciclos estimulados. 209 . portanto. Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. Mulher RH sensibilizada. Inseminação sem trauma. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. Inseminar após 36 horas do hCG. laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. Finalizando. podendo. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável. Casais homossexuais. hepatite. ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. Volume inseminado: 0. Mulher solteira. Manutenção da fase lútea. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade.

pelo exame físico. no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). a partir de suas práticas. as pacientes. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas. principalmente a mamografia. que pode detectar lesões pré-clínicas. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ.RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). O perfil cultural da mulher cearense. 210 . onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. dando contraste para as lesões neoplásicas. tenham a doença em estádio bastante avançado. superando o câncer de colo uterino que até 1990.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. em sua maioria. Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. quando procuram os : serviços de saúde.19. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. Porto Pinheiro. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos. era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis. entre 50 e 69 anos. No Serviço de mastologia da UFC. Daniele Craveiro. Aguiar. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. Luiz G.21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 .20. O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas. Experiências no Canadá . O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição. Paulo H. que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. descarga papilar e massas axilares. W. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. Luciana Bruno. alterações cutâneas. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. 3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. Gelma Peixoto. Estas práticas. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que. Os testes de imagem. testes de imagem e achados anátomo-patológicos. a partir de sua metodologia de trabalho. Consideram-se ainda 18. em todo mundo. tendem.

87 27. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.69 1.86 2.275 1.920 7. segundo localização por câncer.34 8. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100.47 10.17 1.095 2.250 10.99 2.010 7. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional.95 365 Mama Feminina 41.21 1.610 46.545 11.665 7. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.33 690 705 480 0. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 .33 3.35 216.29 Tabela 2.690 7.630 93.36 3.365 6. A definição diagnóstica se faz pela biopsia.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia.88 27.90 16.73 1.120 3.610 65.72 3.035 240.07 4.340 11.27 1.155 5.58 1.80 e 6.81 2.740 17.250 5.270 4.72 7.290 39.990 132.Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente. em mulheres. pistola (core biopsy) .40 485 2.43 79.245 30.90 4.39 315 2. segundo localização primária.480 18.75 58.69 3.40 3.35 16.75 295 0.450 25.19 0.45 1.090 351.885 2.32 5.185 2.315 2.19 1.915 5.915 80.815 4.73 4.42 730 3.22 9.57 74.095 5. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).80 11.155 47.310 20.45 4.16 19.37 140 0.810 88. em mulheres. Tabela 1.110 4.370 53.000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.335 10.22 2.50 190 1.

oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia. 1995.levemente suspeito B .moderadamente suspeito C .fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna. Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . 2003 American College of Radiology. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica.8 17 Tabela 3. com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. este último subclassificado em cirroso. mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®. Em patologia. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. entre outros. Copyright 1992. a presença 212 . 1998. sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal.rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa. cribifom1e. Os principais tipos são: Carcinoma in situ. papilífero. 1993. é importante ainda. mucoso. principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0. 4th edition.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade .sugerido acompanhamento em curtos intervalos A .

A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). Desde o 9 começo do século. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia. a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica.Fluorouracil). empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. substituindo a ooforectomia. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos. Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida.ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos. a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2. exemestane e fulvestrano. substituindo as hipofisectomia. O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. que deverá ser realizada sempre que possível. como segunda linha / terceira linha e quarta linha. reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Merece atenção especial. Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia. 213 . Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento. FAC (Ciclofosfamida. A descoberta da possibilidade de. acessíveis a testes imunohistoquímicos. Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. 5 O tratamento das neoplasias mamárias .patológico serão comentados em tópico específico. dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. letrozol. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. Metotrexate e 5. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar. O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores.. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil). Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários . onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais. BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo. mediante drogas.

associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. como se pode ver. assumem importância capital entre as doenças do órgão. às alterações funcionai. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. mais raramente. mais constantemente associados ao tabagismo. axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). freqüentemente. a mama mantém-se silenciosa. quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários. Iniciaremos pela idade.A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. principalmente os fibroadenomas). menopausa. os malignos na maioria das vezes. tempo de lactação. São também notadas as malformações congênitas. número de gestações. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. gigantomastia e. último regra. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC. com maiores chances de cura. EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. O controle do Câncer de Mama. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. Até a telarca. com certeza. agenesia da mama e/ ou de músculos da. idade da primeira gestação. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. que. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores. tipo do ciclo. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. depende de uma abordagem interdisciplinar. 214 . o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. aumentará as possibilidades de conservação da mama. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. dismenorréia. assimetrias. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce. entre as quais politelia. as chaves para o diagnóstico. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias. parede torácica. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. Começando pelos recém nascidos. ANAMNESE.e anovulatórios).

caracterizando os sintomas. No ambulatório da MEAC. mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. No exame físico. com o esforço físico. Em relação à descarga papilar. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). nódulos. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. se uni ou bilateral. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. na maioria das vezes. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. a cor.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta. se espontânea ou à expressão. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. medição e anotação de suas características à palpação. câncer de mama prévio. Tabagismo. ulceração. dor local. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. a queixa principal é. descarga.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias. próximo item de nossa ficha. mastite. o volume. seu tempo de evolução. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. que algumas vezes só f é definido após biópsia. cristalinas ou sanguinolentas. a densidade. As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril. Tumor. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. 215 . havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. Predominando a dor. As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. o que leva a paciente ao consultório. Passando à consulta propriamente dita. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas. calor edema e espessamento. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. ritmo de crescimento. A história da doença atual. cuja relação maior que 0. deve desenvolver as queixas da paciente. determinando seu número. relação com o cicio menstrual. linfonodos. vermelhidão. que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. entre outras). descarga. com aspectos emocionais. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. se uni ou multiductal. é necessário definir: o tempo de evolução. alterações da pele como. inflamação.

T4 . menarca. identificados em número. com suas características registradas no esquema bidimensional. cicatrizes. baseados no TNM.Carcinoma microinvasor T1a . Terminada a anamnese e o exame físico. onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos. pesquisar assimetrias. Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto. aplica-se o índice de Gail. T3 .exame mensal. desvio papilar.Edema ou ulceração da pele T4c .4a+4b T4d .No item exame físico. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT .Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm.Tumor menor ou igual a 2 cm. Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica.1 cm e menor ou igual a 0. retração cutânea.Tumor primário não pode ser avaliado T0 .Tu maior que 0. pode ser realizado punção aspirativa. modelo matemático que avalia idade.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 . é formulada uma hipótese diagnóstica. história familiar. tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo). no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam.Tumor maior que 5 cm.5 cm T1b . abaulamentos.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 .Tu maior que 0. Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer. nódulo único ou múltiplo. T1mic .Não há evidência de tumor primário Tis .5 e menor ou igual a 1 cm T1c . O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente. ulcerações.Parede torácica T4b .Carcinoma inflamatório Obs: 216 .Tumor primário Tx . biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária. com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional. pigmentação anormal. A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a . biópsia incisional. anotando-se 11 os valores . paridade. A partir dos dados coletados. Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso.

Tu maior que 0. N3b .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 .5 e menor ou igual a 1 cm pT1c .Linfonodos regionais não podem ser avaliados. cM . N3c .Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.Ausência de metástases para linfonodos regionais.Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT .Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .Linfonodos regionais pNx . Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.Tumor maior que 5 cm pT4 .Ausência de metástase à distância M1 .Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 . N1 .Metástases à distância Mx .Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 . N2b .5 cm pT1b . mas não o músculo peitoral.Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a . músculos intercostais e músculo serrátil anterior.Parede torácica inclui arcos costais.Carcinoma inflamatório Obs.Edema ou ulceração da pele pT4c .Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic .Tu maior que 0. N2 N2a . pN . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão. N3 N3a .Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.Tumor primário pTx .Metástase p/ lifonodo infraclavicular.Metástase à distância não pode ser avaliada M0 .4a+4b pT4d .Carcinoma microinvasor pT1a .Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .1 cm e menor ou igual a 0.Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 .(i-/+)** 217 .Linfonodos regionais Nx .Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes. N0 .Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis. cN .Não há evidência de tumor primário pTis .Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.Parede torácica pT4b .

Ausência de metástase à distância pM1 .Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares. ou .(MOL -/+)** pN1 pN1mi .Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar.pN0 .Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido.2mm. são classificados como pN0.Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 . são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL). pN1a . pN3c .Micrometástases ( maior que 0. em sua maioria.1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido. pN3b . ou . pN1b . pN1c .10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática.2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI.Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. 5 pN2 pN2a .1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0.Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 . que. pN2b .Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm.Metástases à distâ distância ncia pMx . pM . pN3 pN3a .

com o advento desta técnica. dirigido a médicos não especialistas em mastologia. Além disso. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente.Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. centrada no tratamento cirúrgico radical. 219 . T1 inclui o T1mic. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. segundo preconiza Bernard Fischer. Após um século da era Halstediana. A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. cada vez mais empregada. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. quanto ao seu estadiamento. A cirurgia conservadora. Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi. especialmente na sua terapêutica. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. fora instituída. alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4).N2 Qualquer N. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. N3 Qualquer N Nota: 1. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. com tratamento sistêmico como base. A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados. 2. associada à quimioterapia e a radioterapia. O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. passamos à abordagem multidisciplinar. conduzidos por Humberto Veronesi. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição.

Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .População geral GR .Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .Algoritmo I .

Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.Algoritmo II .Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 .Core Biopsy) Algoritmo III . Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .

Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III.5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 . e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento . IV.Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2.

5 cm não comedo < 2.comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.5 cm .Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.5 cm .

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

Haagensen CD. Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan project and its sequelae. Breast Self-examination and medical examination related to breast cancer stage. Tkaczuk. Elaine. Breast câncer prevention with tamoxifen. Issue: 3. GUIRRO. Adams VR. Márcia C. Bryant HE.1993. Lancet 1985. Issue: 2. Fan Jin. Hopkins University Press. Senil RT. Tabar L. São Paulo: Manole. James R. No.6. Flaws. Reabilitação Física no Câncer de Mama. Date: 1 November 2001. 3. 2001 Jul-Aug. 11. Strax P. Vo12: 147-159. Lesser ML. . 5. 1 -9 9. 3: 7-21. 10. and breast cancer. ai Dai. 1999May. Maura K. et ai. Masch5. Fagerberg CJG.. Hinne DW. Rewiew Thomas DB. Pennypacker HS. Jodi A. Katherine 18. 12. Cancer 58: 2531-2537. Sef SG. Whiteman. Rinaldo. Patricia Langenberg. Saunders KJ. Increased poficiency od search in breast self-examination. et ai. et ai. Jordan VC. Câncer de Mama Um Guia para Médicos. Goo DL. 1988. 15. June 1981. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography : randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. São Paulo: Roca. Parker B. MO: John. Pilgrim CA. et ai. Doenças da Mama 1989.. 16. 89. Breast J. Vai. No. Hebert.British Medical Bulletin. Louise A. 2002. AJPH. 2. Understanding mathematical models for breast cancer risk assessment and counseling. Fisioterapia Dermato-Funcional: Fundamentos -Recursos Patologias. Wei Zheng Intemational Joumal of Cancer Volume: 94. Hunter DJ and Willett WC: Diet. Jian Rong Shi. Brinton. 7. 1963-1986. Antiestrogênicos e Tratamento do carcinoma de Mama. Association of body size and fat distribution with risk of breast cancer among Chinese women Xiao-Ou Shu.7(4):224-32. Rosen PP. 13. Pages: 279-283 226 . H. GUIRRO. body size. Gad A. Yu. Jiang SY. Epidemiol Rev 15:110-132. Trudy L. Ângela G. Silva OE. 12(6):604-12. CAMARGO. 6. Vai 50: 656-676 8.1. Date: 10 March 2002. 4. John D.1997. Joumal of the Nation! Cancer Institute. The Cancer Joumal from Scientific American 1996. 2(1): 244-55. Love S. 1986. Bush International Joumal of Cancer Volume: 98. 2000.1999.Tang Gao. 1:829-32. Euhus DM. Practice Guidelines for Breast Cancer. 5. Venet W. (continuing education program)Drug Store News 17. Vai. Influence of physical activity in different age and life periods on the risk of breast cancer. 1994. Vai 2. Shapiro S. Potter. Screening for Cancer of the Breast. Zurrida S. Baltimore. 2001 Nov. Epidemiologic Reviews 1993. Epidemiology. 14. São Paulo Ed. Coumeya KS. 71. Randomized trial od Breast selfexamination in Shangai: Methodology and preliminary results. No. Pages: 449-455 17. Genetics of Malignant Disease . MARX. Body mass and stage of breast cancer at diagnosis Yadong Cui. Narod S A. Ames M. Morrison AS. Livraria Roca Friedenreich CM. Zhixian Ruan. Câncer de Mama 1992.

wiley. Goran Balldin. Disponível em http://www3. Tinley. Issue: 511. Bryant Intemational Joumal of Cancer. Bartlett. Pages: 422-428 22. S. Pages: 69-74 21. Issue: 1. Elizabeth A. Knut Aspegren. Reeves. Lynch Cancer Volume: 86.19. com 20. Going. Increasing incidence of and declining mortality from breast carcinoma Jens Peter Game. Evaluating HER2 amplification and overexpression in breast cancer John M. Kerry S. Date: November 2001. Jonas Ranstam Cancer Volume: 79. 227 . Date: 1 December 1999. Jim Richmond. Issue: 4. Amanda D. Timothy G.interscience. Heather E. Rhona Ferrier. Jonathan R. Henry T. James J. Coumeya. Date: 1 January 1997. Cooke The Joumal of Pathology Volume: 195. Case-control study of anthropometric measures and breast cancer risk Christine M. Brian Donald. Mallon. Integration of family history and medical management of patients with hereditary cancers Susan T. Peter Stanton. Friedenreich. Pages: NA. Watters. Pages: 2525-2532.

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