MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

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Universidade Federal do Ceará

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,
Universidade Federal do Ceará

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Copyright 2004® Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Aché Laboratórios Farmacêuticos S. A. (Distribuição gratuita) Editora, gráfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Ceará - Brasil.

Bibliotecária: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalográfica
51T Universidade Federal do Ceará. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Saúde Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Saúde Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Título. CDD 618.1

PREFÁCIO
Não tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e práticos que foram objetos de estudo de Residentes e Pós-graduandos no último ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos médicos que lidam nos seus consultórios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicação e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro não seria possível. Temos a consciência da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a intenção desinteressada do Aché Laboratórios Farmacêuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuição gratuita que fará aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V.COLABORADORES Ângela Clotilde R. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio . W. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Lopes Pires Xavier Paulo H. Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S.

...... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA............. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE PRECOCE .......................................... Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA .......................................... Francisco das Chagas Medeiros........................................................................ Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO ....................................................... Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA ... Zenilda Vieira Bruno............................................. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA ................................... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 57 63 67 73 78 83 91 99 HISTEROSCOPIA Sérvio Quesado TÉCNICA E APLICAÇÕES ........................................................................................... João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ................................... Silvia Bomfim Hyppólito ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ........................... Regina Coeli....... ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO ..........................................................SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA .......... Francisco Pimentel Cavalcante. Francisco Pimentel Cavalcante............................ ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA .......... Paulo George de Sousa Barros................ Raquel Autran Coelho.................................................. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO ..... Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 21 26 30 35 37 40 41 ABUSO SEXUAL .................... Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ............ Francisco das Chagas Medeiros.................................. Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ..................... Zenilda Vieira Bruno SINÉQUIAS LABIAIS ....................................... Maria Angelina S.......................... Medeiros.............................................. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 6 ............................. Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ .............................................. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. Mylene Castelo Branco... Fábio Farias Almeida...................... Danyelle Craveiro de Aquino Veras....... Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno PUBERDADE RETARDADA ........................................... Maria Angelina S............

............... Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .............. 163 Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles GRAVIDEZ ECTÓPICA ............. Silvia Menescal......................... Aguiar................... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ............. Luciana Bruno........................ Angelina S.. 171 Rodney P. 110 Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier.................... 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ............ Daniele Craveiro...................... Sérgio Michilles........................................................................ Martins 7 ..... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ........ Ribeiro....... Luiz G.......... Francisco das Chagas Medeiros DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA ........ W. Paulo H............... Marcelo de Pontes Rocha ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND..... Medeiros INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ................................................................... Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 122 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ..................... UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ...... Maria Angelina S.................................. Vasconcelos................ Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ......................... João Vanilson S...................... Manoel Oliveira Filho e Francisco C........................ Manoel Oliveira Filho e Francisco C......... Medeiros SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL ............. Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO U TERINO .............................. Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 185 191 197 202 207 209 VULVOVAGINITES ......... Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V........ Porto Pinheiro............AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ............ 128 Manoel Martins Neto....... Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER .......................................................................................................................................................... Gelma Peixoto......................... UMA INTRODUÇÃO ...................................... Ricardo Oliveira Santiago........................ Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 149 152 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL...

como conseqüências. cuja diferenciação organogênica promove a formação do sistema vesico-uretral e subseqüentemente do vestíbulo e vagina distal. encurtando-a e resultando em diminuição da resistência ao fluxo urinário. funcional e psicológica com subseqüente diminuição da qualidade de vida das mulheres. formada pelo sacro posteriormente e pelo íleo lateralmente unidos pela cartilagem da sínfise púbica. pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinárias. O impacto psicossocial é considerável. encontra-se o músculo detrusor. O diafragma pélvico composto pelo elevador do ânus. diminuindo a tendência de prolapso dos órgãos pélvicos. que vai da porção proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres são formados em um processo embrionário composto de três etapas. que corresponde a um órgão distensível variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. nível 2 compreende a porção média da vagina sob a bexiga e nível 3 promove o suporte da porção distal da vagina e uretra. A musculatura pélvica compreende os diafragmas urogenital e pélvico. possui também uma musculatura lisa circular com receptores adrenérgicos envolvida na manutenção do tônus basal. A uretra. além de provocar contração no músculo detrusor. possui uma continência menos profunda. Durante a micção há relaxamento principalmente dos músculos elevadores do anus. responsivo a estímulos parassimpáticos que. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de diâmetro e 30 a 34cm de comprimento. os tratos genital e urinário desenvolvem-se em uma associação muito próxima. obturador e músculos coccígeos é responsável pelo tônus basal e controle voluntário miccional. permitindo esvaziamento vesical. anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. desembocando na base da bexiga. Assim. A fáscia endopélvica permite um suporte vesical e 8 . contrai a musculatura longitudinal da uretra. em contraste com o correspondente masculino. No segmento superior da bexiga. pois provoca aumento de morbidade física. divididos em porção abdominal e pélvico. dando suporte ao esfíncter anal e vagina inferior. A fáscia endopélvica divide-se em nível 1. que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento. O diafragma urogenital é responsável pela estabilização do corpo perineal. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a força vetor do conteúdo abdominal. A anatomia funcional do andar pélvico corresponde à pelve óssea.INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 1 A incontinência urinária reúne características de importância clinica.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA É a perda urinaria involuntária. prevenindo mobilidade excessiva quando há aumento da pressão abdominal. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Incontinência de Esforço Urge-incontinência Gotejamento Gotejamento pós-miccional Incontinência coital Polaciúria Enurese noturna Noctúria Urgência Hematúria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitação Jato fraco Os sintomas apresentados compreendem principalmente três apresentações clínicas. psicológica. Associada a condições médicas e fatores funcionais. Incontinência psicogênica (funcional). sintomáticos. farmacológica. constipação. diferenciando em alguns aspectos característicos. Duplicação uretral associado a refluxo e infecções. Estes são: a Urgência Miccional. Abordaremos a classificação baseada em uma disfunção diagnosticada. vaginite atrófica. Orifício uretral ectópico associado a sintomas de vaginite. tais como: delirium. Retenção urinária por sobrefluxo. endócrina. 9 .uretral adequado. reversíveis ou não. associada a aumento da pressão intraabdominal em ausência da contração do músculo detrusor. INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA É a incontinência relacionada à reversibilidade do quadro e não ao tempo de instalação ou manifestação. Etiologia Instabilidade do detrusor. restrição de movimentos. Uretrocele infecções provocadas por obstrução. CLASSIFICAÇÃO Existem vários tipos de classificação relacionando a causa a fatores anatômicos. As principais malformações no trato urinário são: Agenesia renal unilateral incidência 1:1000. a Incontinência de Esforço e a Incontinência por Sobrefluxo com Lesão Esfincteriana. infecção. Anormalidades congênitas.

Classificação Grau I . Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical.) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária.. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical.neoplasias. deficiência intrínseca. Grau II . entre outras..inflamação.. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico. Irritação vesical por infecção. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas.perda urinária aos médios esforços atividade física leve. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 10 . extrofia vesical. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC. Grau III .perda urinária contínua ou aos mínimos esforços. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. atrofia pós-menopausa. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. cálculo. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter. Incont.perda urinária aos grandes esforços.

11 .

função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica. por pelo menos 48 horas. principalmente. para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal.Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical. Exame Físico Deve ser o mais completo possível. Três afirmativas no Grupo B definem. Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. Perguntas do Grupo A Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas. esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço. alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não. sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios. gotejamento. perde urina? Se tiver desejo em urinar. provavelmente. Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade. perde urina? Ao chegar em casa. provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume. orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. continentes e incontinentes. dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 12 . volume. polaciúria e noctúria. Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). DIAGNÓSTICO História Início Freqüência. perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Perguntas do Grupo B Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado.

Cistometria útil para excluir instabilidade do detrusor. 5. glicemia. Realizado manobra de Valsalva este ângulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar. Em repouso. Urinocultura se suspeição de infecção. 6. 2. Urodinâmica padrão ouro para diagnóstico. 13 . em posição de litotomia o ângulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . contudo freqüentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes.Massas abdominais e distensão vesical Avaliação retal massas e impactação fecal Teste de esforço Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intróito por sinéquia e estenoses Quadros inflamatórios e infecciosos Massas pélvicas Suporte pélvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliação da integridade do suporte pélvico e determina a presença de hipermotilidade. 3. avaliação dinâmica do hiato genital durante esforço. 7. Indicação de Urodinâmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prévia (Incontinência ou Prolapso) Prolapso genital severo Pós-radioterapia pélvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinência genuína) Incontinência contínua Divertículo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinência imediata após diurese normal História de incontinência sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. Sumário de urina. Função renal. Cistoscopia se hematúria ou dor pélvica. contudo só se faz necessário quando o plano terapêutico é cirúrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. 4. Avaliação ultrassonográfica melhor para retenção urinária. É realizado através da inserção de um cotonete lubrificado no meato uretral. calcemia e hipovitaminoses. Avaliação radiológica útil para investigar trato urinário superior e fístulas.

2 ou 3xdia) efeito antiespasmódico relaxando o músculo detrusor. tratar obesidade e constipação intestinal. Minimamente invasiva.Imipramina (Tofranil e Depramina ) .50mg vo à noite. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinérgicos da bexiga. -Adrenérgicos Mais comuns em associações antigripais. Obs: Existem evidencias de que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são mais efetivos que a eletroestimulação e o uso de cones vaginais. Terapia hormonal tópico ou oral. padrão ouro para IUE 14 . por no mínimo 3 meses. Pode levar a retenção urinária. Suspensão por agulha endoscópica técnica de Pereyra. Muznai e Gittes.TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exercícios da Musculatura Pélvica Kegel/Eletroestimulação contrações voluntárias ou estimuladas dos músculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqüência mínima de 60 por dia. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continência. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. Procedimentos retropúbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspensão do colo vesical por elevação da vagina ao redor e fixação da parede vaginal ao osso púbico.Melhores resultados no tratamento medicamentoso. osteomielite púbica e não corrige cistocele. ® ® Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1. Staney. Terapia comportamental diminuir ingesta hídrica. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. CIRÚRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. Índice de cura varia de 40-80%. FARMACOLÓGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC). Segunda escolha: imipramina/ -adrenérgicos ® ® Antidepressivo tricíclico . Menos de 50% sucesso em longo prazo. Útil principalmente em incontinência mista pela sua ação adrenérgica. Dixtropan XL oxibutinina de ação prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. Colposuspensão de Burch fixação da parede vaginal ao ligamento ileopectíneo (Cooper). em menopausadas. reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinência. podendo ser manipulados. menores efeitos colaterais. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinérgicos .Pode-se optar por teste terapêutico em incontinência mista por 30 dias. Procedimento antiincontinência.

.-??.... associado ou não a obesidade severa. assim como IUE grau III. Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal. insucesso com sling e bexiga neurogênica. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora. Cura entre 80 a 90%.. Estes podem ser intrauretrais.. Marlex....... Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas. ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK). TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média.... Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica..??. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos. sem fixação. Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga..... RECONSTR...... fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic.. O alto custo do material é a principal desvantagem.. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos.-?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR.. pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal. utilizando o princípio do sling. Prolene).. lesão uretral grave.. O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios...... 15 . Exige precisão técnica e é de alto custo.... bexiga neurogênica... Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??... intravaginais e externos.por hipermobilidade. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca. Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica.. e corrige cistocele até grau II...

mecânica. instabilidade de detrusor. vagina contraída. Incontinência de esforço recorrente. infecção do trato urinário. falha cirúrgica convencional IU Primária e Secundária. cirúrgica 30-60% Mini-sling 80% Retenção urinaria transitória. Cistocele com incontinência leve. 16 . Falha erosão. Incontinência leve associada a defeito esfincteriano IUE Primária e Secundária com cistocele Necessidade de suporte uretral. infecção do trato urinário. Incontinência Neurogênica. Dificuldade de urinar. rejeição material sintético. Dificuldade de urinar. Falha elevada. erosão do sling. Retropúbico Colposuspensão 60-90% Sling 85% Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Colposuspensão Laparoscópica 60-80% Lesão vesical. prolapso.OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO Vaginal OPERAÇÃO Injeção Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAÇÕES Incontinência leve ou falha cirúrgica. Cirurgia reconstrutiva. COMPLICAÇÕES Retenção urinaria transitória. instabilidade de detrusor.

J. DK. 17 . JÁ. SIM Incontinência persiste. et al. Colling. impacto na qualidade de vida.MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO Avaliação básica: História. Opção terapêutica inicial. É necessária a reavaliação? NÃO SIM SIM Incontinência persiste? NÃO Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. Adaptado de Fanti. Paciente deseja reavaliação e tratamento. MD. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? SIM Tratar condições reversíveis. Agency for Health Care Policy and Research. NÃO Tratamento Paciente curado ou satisfeito. fatores de risco. Newman. questionário urinário e diário miccional. Rockville.

não e ocasionalmente . perde urina durante a relação? Você acorda à noite para urinar? Se sim. infecções ou outros problemas renais? Explique. ri.________________________ Já urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirúrgicas? Se sim. quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Você tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Você perde urina imediatamente quando tosse. pula ou corre? Se sexualmente ativa. refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ Já teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criança? Se sim até que idade?______ Sua mãe ou irmã tem problemas com perdas urinárias? Já sentiu dor na relação sexual? Tem infecções urinárias com freqüência? Quantas vezes no último ano?______________ É difícil ou dolorosa a passagem da urina? Você tem a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve cálculos. levanta. SIM NÃO OCAS Você notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim. quantas carteiras por dia ___. enfisema ou problema pulmonar/tosse crônica? No seu trabalho ou outro ambiente você costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinária é higiênico ou socialmente um problema? 18 . qual cirurgia? ________________________ Você fuma ou já fumou? Se sim. guaraná. por quantos anos?_______ Tem asma.FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINENCIA URINÁRIA Questionário Urinário NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faça-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim. espirra. que se não chegar ao banheiro rapidamente perde urina? Já perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em água corrente provoca perda urinária? Já urinou enquanto dormia? Já perdeu urina sem se sentir? Você consome bebidas cafeinadas (café. doença. quantas vezes? ________________ Já sentiu um desejo imenso de urinar.

Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Você tem problemas com perda de gases/flatos? Você tem problemas com incontinência fecal? Indique qualquer condição a seguir que você já teve: Paralisia Diabete Esclerose múltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sífilis Lesão lombar Prolapso de válvula mitral Cisto ou tumor na coluna Já realizou algumas das operações a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correção da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinência Parto Cesário Partp a forceps Liste as medicações em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________ Diário Miccional O diário a seguir é um resumo de sua diurese voluntária e das perdas miccionais.SIM NÃO OCAS Seu problema urinário lhe incomoda a ponto de desejar correção cirúrgica? Você usa fralda geriátrica? Se sim. Instruções: Começar com a primeira urina da manhã. Molha a roupa íntima Ensopa a roupa Exemplo: HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda DIA ___/___/_____ 19 . Anotar as perdas urinárias como a seguir: Apenas umedece. Trazer na próxima consulta médica. Escolha três dias da semana que sejam mais cômodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar.

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mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior. em muitos casos. a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . abrangendo sedução. negligência ou sevícia. enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano. tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu. sob pressão psicológica ou exploração econômica. de violação (oral. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente. vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro. sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família. genital ou anal). Sabemos da existência de violência contra o menino.000 a 300. 213 e sedução art. parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força. com pelo menos 36. é mantido em segredo pela 22 . o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano. Abuso Sexual . Estima-se em 200.maus tratos. Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior.000 casos de incesto pai-filha. intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana. pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência .ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno. Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. constrangimento. Imagine o abuso sexual com as mesmas. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos.200 mulheres na faixa etária universitária. 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. A Constituição Federal no art. 217). 227. força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não. Entretanto.

informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. violência. 7. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. A mãe. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima. Infelizmente. agressividade. 6. lacerações em genitais. pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas 23 . sedução para com crianças. em geral conselho tutelar. 3. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves. depressão. na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. 5. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado. Prestar atendimento médico. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas. comportamento sedutor. solidão e dificuldade de relacionamento social. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. cicatrizes pelo corpo. 4. confundindo masculinidade com poder. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. regressão da linguagem e do comportamento. Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção. O estuprador de crianças. 2. perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese). atividade auto-erótica compulsiva. dominação e superproteção familiar. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. hemorragias. distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia). DST. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança. a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. queda do rendimento escolar.família. agitação e medo. Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. etc. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas. falar sobre o assunto com crianças e adolescentes. ou seja. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas.

põem a criança em extremo perigo físico. a sua atração por violência. e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. inquietação. A criança não é vista como tal. Falta de controle dos impulsos. 3. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. tais como. as crianças merecem a primeira consideração. Para definir estas instruções como abusivas. 2. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. choro imotivado. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. Este tipo de homem. Características comuns dos agressores: 1. todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens. A sua necessidade de castigar. com apenas relações superficiais e transitórias. A proteção na extensão das crises é ideal. tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. isto é. compulsão a tomar banhos e enurese. A sexualidade. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. mas no fato da exploração por um adulto. Confusão de papéis. As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. 24 . O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. e o seu pobre controle de impulsos. freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho. depressão. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem.vítimas. Fascinação erótica por crianças. culpa. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. O estuprador é criminalmente um sociopata. cronicamente anti-social. contaminada com culpa e medo. autismo e/ou perda da auto-estima. torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. O abuso sexual é a forma mais oculta. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos. Em todas as categorias de abuso.

Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. em condições de liberdade e dignidade. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. ou sem meios de subsistência. Não importa cor. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade. física ou mentalmente incapacitada. 25 . O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si. dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito. sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. habitação.4. 6. de paz e de fraternidade entre os povos. há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência. Deve ser criada num ambiente de amizade. 5. Relações breves. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. E as crianças sem família. culpa. em quaisquer circunstâncias. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. tem direito a tratamento. religião ou língua. Não só o coito pode traumatizar uma criança. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. desde o seu nascimento. pelo menos ao primeiro grau. recreação e assistência médica adequadas. autismo e perda da auto-estima. Fugas e inseguranças. Medo e poder. A criança precisa de amor e de compreensão. A criança. depressão. Tem direito a alimentação. enquanto ser humano e cidadão. confundindo masculinidade com poder. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção. Culpa e traição. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador. educação e cuidados especiais. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade. raça. mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. tais como. isto é. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável. devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. mas no fato da exploração por um adulto. sexo.

8. cap 7. cap 42. 1997. 1998 5. MURAN D. BLACK. A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto. FRANÇA.Referências Bibliográficas 1. Roca. 1994. H. Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais. E. Iglu.Sexologia Criminal In: _____. SADIGURSKY CA. GENIVAL VELOSO . AZEVEDO. BROMBERG. MURAM D. 26 .Violência Sexual: Aspectos psicossociais e clínicos. Guanabara. Sexualidade: Corpo e Metáfora. DEWHURST J.31. MAGALHÃES MLC . CARIDADE. Porto Alegre. 1994.. Guanabara. 1977 3. IN: SANFILIPPO JS. Artmed. 419 . LEE PA. São Paulo. H. ª 2 ed. A. Abuso Sexual na Infância. BEE. Rio de Janeiro. São Paulo. Porto Alegre. Rio de Janeiro. Harper & Row do Brasil. p. 4. 1999. A. 1998. São Paulo. cap 23 p. 6. SOUZA RP. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. IN: COSTA COM. Pele de Asno Não é Só História. 7. pg 150-60. Os Segredos na Família e na Terapia Familiar. 289 . São Paulo. 2002.302. Artes Médicas. Psy. A Criança em Desenvolvimento. 2. Medicina Legal.

o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas. DIP. Etiopatogenia na adolescência: . 3. com glândulas justapostas e extrema fragilidade. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. Tumores uterinos. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional. e dominante. deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. leucemias. sendo o primeiro bem mais freqüente. sarcoma botrióide e tumores anexiais. sangramento endometrial disfuncional. doença de Von Willebrand. hemorragia disfuncional. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada. -Quantidade de 20 a 80 ml. Mal-formações do aparelho genital. quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica. Hipo ou hipertireoidismo. traumatismos genitais. desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento. de estrogênios. não só pelo crescimento excessivo. O tecido demonstra intensa vascularização.Ciclos anovulatórios ou ovulatórios. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. -Intervalo de 23 a 35 dias. Quando um local se cura. 4. o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. 2. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal. 27 . tais como abortamento e gravidez ectópica.SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. púrpura. mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. hemorragia uterina endócrina. presença de corpo estranho.

fáscies de Cushing. ou mesmo doença hemorroidária. . da uretra. 500 mg. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal. sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. edema de membros inferiores e/ou palpebral. suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico.Toque: pode detectar útero com características gravídicas. DIU. exercícios físicos extenuantes. coagulograma. pressupor abortamento em curso. a história. 5. a pequenos ferimentos ou exodontias. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão. doenças hepáticas ou renais pré-existentes. uso de: contraceptivos orais irregularmente. . sangrante ou gravídico. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva. LH. exoftalmia. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme. Pacientes com hímen íntegro. visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas. 6. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente.Insuficiência renal ou hepática. Exame ginecológico: . T3. um comprimido de 8 em 8 28 . Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. serão tratados com suporte psicológico. T4 e TSH. Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo. sangramento excessivo anterior. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados. nem o hemograma. FSH.Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual).Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. reasseguramento da paciente. porém não é exame obrigatório. medicamentos com tropismo para sistema nervoso central.

que deverá ocorrer. durante 5 a 7 dias. Após o próximo sangramento. que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro. .horas ou Piroxicam. comprometem o hemograma. reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supressão. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada o curetagem clínica . um comprimido até de 12 em 12 horas.Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose única). 5 dias após a parada da medicação. do 15 o ao 24 dia do período menstrual. utilizando-se nestes casos o espéculo vaginal para virgens. durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias após a qual novo ciclo será iniciado. serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser: Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente. o que virá a ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes. 2 vezes ao dia.O tratamento de manutenção será feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia de 30 a 90 dias. Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido. não sendo este porém o nosso tratamento de escolha. Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente. CASOS GRAVES merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manutenção. A partir de então se repete a progestina ciclicamente. Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento. a fim de assegurar efeito terapêutico. esta será a terapia de escolha. na grande maioria das vezes. porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente. por perpetuar o estímulo estrogênico continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido. A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando será suspensa para uma reavaliação da paciente. . 29 . em média. SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração.

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a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores. em cerca de 50% dos casos. o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. em 25% dos casos. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática. Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino).PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Adrenarca prematura. como por exemplo. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis.independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. cisto aracnóide. os eventos endócrinos são normais. levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual. Uso de medicações contendo estrogênios. Assim. a baixa estatura. tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. 31 . desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta). Sindrome de McCune Albright. ocorre aos 6 a 7 anos. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. infecções. hidrocefalia. traumatismo cerebral. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. Doença orgânica do SNC: tumores. A idade do início. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual. o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento.

É autolimitada e de caráter benigno. com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade. distribuição do panículo adiposo e massa muscular. desenvolvimento psicomotor. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. 32 .Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica. provavelmente. altura dos pais. ainda. Além disso. meningite. Na síndrome de McCune Albright. internação anterior. patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais. Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez. trauma cerebral ou abscesso cerebral. seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários. a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. que passam a apresentar atividade autônoma. acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou. Os níveis de DHEA-S. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo. índice de Apgar. Antecedentes pessoais: tipo de parto. antes da puberdade. Idade da menarca da mãe. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes. em grande proporção representadas por tumores do SNC. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH). Exame Físico: Peso e altura Acne. ou distúrbios como encefalite. traumas e doenças do SNC. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. Esta Síndrome decorre. manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright). hirsutismo. existência de outros casos na família. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia. embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados.

pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. Hormônios tireoideanos TSH. Ultra-sonografia É útil para pesquisar a presença de tumores ou cistos ovarianos. além da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. interrupção do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o inicio da puberdade em idade normal.Abdome Palpação cuidadosa á procura de tumor de ovário. T3 e T4. O critério de anormalidade é o desvio da idade óssea acima de 10% da idade cronológica em meses. devemos ter em mente os seguintes objetivos: detecção e tratamento de lesão expansiva do SNC. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm. O raio-X de crânio só dá alteração de sela turca quando há um macro adenoma hipofisário. tamanho do clitóris. a relação corpo-colo e a espessura endometrial são excelentes marcadores de puberdade precoce. A ultra-sonografia abdominal é útil na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização (avaliar suprarenal). otimização da altura final. bem como sua morfologia. Dosagem de androgênios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilização. Medicação de escolha: 33 . orientação dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual. orifício himenal. que corresponde a situação mais prevalente nas meninas. daqueles casos com doença de maior risco. O teste do LH sob estímulo do LH-RH é o mais usado. supressão medicamentosa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. determinar os volumes ovariano e uterino. Exames complementares: O primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos e autolimitados. tranqüilizar a paciente e os familiares quanto a evolução e o prognóstico. diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esquelético. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central. quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. presença de secreções ou sangramento. Tomografia computadorizada do crânio e ressonância magnética A confirmação do quadro de puberdade precoce central pressupõe a exclusão de causas orgânicas. Vulva Distribuição dos pêlos pubianos (segundo os critérios de Tanner). como a adrenarca ou telarca precoce. solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol São difíceis de serem avaliados. uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. Os exames complementares incluem: Rx de mãos e punhos Para avaliação da idade óssea. Dosagens hormonais. a utilização de tabelas próprias principalmente a de Orsini.

Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. 1998. mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central. Rio de Janeiro : Medsi. Puberdade Precoce. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 28(4): 901-916. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. urticária e abscessos no local da injeção. Referências bibliográficas 1.Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administração mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/mês a 15mg/mês. Appleton & Lange. inclusive na Síndrome de McCune Albright. Não atua na estatura final. 5. Devido á estimulação ovariana que a primeira injeção pode causar. Bras. Arq. Atuam na velocidade de crescimento. VO.L. et al. Efeitos colaterais mais freqüentes são: reação anafilática. em duas doses diárias. 8th ed.L. é recomendado sempre antes de iniciar o análogo usar progesterona por pelo menos um mês para inibir a formação de cistos e torção ovariana. reações máculopapulares. 1994. que atua inibindo a esteroidogênese adrenal e ovariana.S. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. N. 1 ed. Treatment. HISSA M. Efeito colateral: ação glicocorticóide. como periférica. Endocrinol. cap. 6. 42(2): 122 129. BORGES M. Reduz a telarca. axilarca e suprimindo a menstruação. p.F.. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreção das gonadotrofinas através de dois mecanismos: feedback negativo a nível hipotálamo/hipofisário e redução dos receptores estrogênicos. Pediatric & Adolescent Gynecology. Chalumeau M et al. MURAN D. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona. PERNOLL M. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. 21. entretanto não atua na estatura final. 2. Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia. Metab. . p. Possui efeitos glicocorticóides importantes. East Norwalk.H. Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. 1999. 3. Endocrinology and Metabolism Clinics. 109(1): 61-7.C. and Outcome. 34 . 4.. 2002. Ginecologia Infanto Juvenil. com aumento de peso e formação de estrias.652-655. LEE P. 205-209. mas é ainda controversa a sua ação sobre a densidade óssea futura. In : DECHERNEY A.A.M.ANDRADE H. Pediatrics .1998. com ação antiandrogênica.H. In : MAGALHÃES M. 2000.

10.G. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade.. 35 . p. 1991. In : ______.H.K. cap. KASE N.M. FEMINA. et al. SEABRA M.C. ANDRADE H.S. Estudo clínico. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento.479-518. TOURINHO E. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência.C.J. São Paulo : Manole. laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas.L.7. 9. p. 8. GLASS R. 22(5): 323-332. PÓVOA L. 1994. 1998.H. Ginecologia Infanto-Juvenil. SPEROFF L. Jornal de Pediatria. cap. . Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. 71(1): 36-40...13. In : MAGALHÃES M. 97-112. TEIXEIRA R. 4 ed. VASCONCELOS R. 1 ed. 1995. Rio de Janeiro : Medsi.M.C. 13.

cirurgia. artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing. traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo. 36 . Diabete. infecção. hiperprolactinemia. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo. hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas. FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. deficiência do hormônio de crescimento. desnutrição e endocrinopatias não tratadas. FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória. irradiação.PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. fibrose cística. doenças sistêmicas graves. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia.

H.652-655. Rio de Janeiro : Medsi. 6. 1 ed. 2000. Ginecologia Infanto Juvenil. N. Metab. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Referências Bibliográficas 1. . Exames Laboratoriais: Colher.L. Puberdade Precoce. 2. Chalumeau M et al. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia. Treatment. Endocrinol. 21. p.L. LEE P. Pediatric & Adolescent Gynecology. Bras. de modo seqüencial.M. pode ter ou não virilização.1998. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701. 1998. Appleton & Lange. FSH. 4. HISSA M. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente. deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários. ao esquema estrogênico. normalmente está inferior a idade cronológica. cap. 8th ed.C. no ambulatório. BORGES M.Síndrome de Turner XY . East Norwalk. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Arq.H. p. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal. Endocrinology and Metabolism Clinics. T3.A. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias.Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. 37 . Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. 205-209. 1999. Cariótipo: XX .. In : MAGALHÃES M. Mosaicos pode haver várias combinações. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis. PERNOLL M. 3. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner. T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea. MURAN D. 28(4): 901-916.S. 42(2): 122 129.. prolactina. 1994. and Outcome.ANDRADE H. material para citologia hormonal. Pediatrics . Dosagens séricas de: LH. 5. 2002. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica.Insensibilidade androgênica incompleta. et al. In : DECHERNEY A. 109(1): 61-7.mais freqüente é a disgenesia gonadal XO .F.

Sua etiologia é desconhecida. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida. A melhora pode levar 4 semanas. pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida. uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. condiloma e carúncula uretral. entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas. avermelhada na região do meato uretral. Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO Zenilda Vieira Bruno Capitulo 6 Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos. Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites. realizase tratamento cirúrgico. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada. pubarca. telarca. estirão do crescimento e menarca. onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital. 38 . duas vezes ao dia por duas semanas. mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária. corpos estranhos. que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal. Ao exame observamos uma massa anelar. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos.SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores. sendo mais comum na raça negra. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. ou seja. ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. sarcoma botrióide e outros tumores.

Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. equimótica. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. repouso e antinflamatório. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante.Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro. a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos. um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. O hematoma manifestase por uma massa arredondade. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal. tensa e sensível. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais. entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo. ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. pois embora a maioria das lesões não sejam sérias. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico. 39 .

Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. Referências Bibliográficas 1. Quando irritação extensa ocorre. Heloísa Helena S. 3. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível. hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. o por fricção do pênis na vulva da criança. Luiz Carlos. Durante o exame pode-se notar edema. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. Se existe infecção severa. sem penetração vaginal. eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. que é mais bem realizada sob anestesia geral. Madalena Ginecologia ed. Geber. Andrade. Moore. Decherney & Martin L. MEDSI 1998. Viana. 40 . Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. 2. Selmo e Martins. antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele. 4. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal. Artes Médicas 1994. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito.Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. Em outros casos. as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. M. podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Pernoll April 1994. MEDSI 1998. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Magalhães. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes. Maria de Lourdes C. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. 5. um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988.

Rio de Janeiro. Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio. Rio de Janeiro.C. 41 . durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria. . 1998. Guanabara. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Medsi. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. MURAN D. PERNOLL M. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local. à noite. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua. SANFILIPPO JS. Penfigóide cicatricial infantil (Raco).ANDRADE H. Pediatric & Adolescent Gynecology. fazer abertura com material de ponta romba. Referências bibliográficas 1.. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment.L. massageando o local. entretanto.M.L. 3. DEWHURST J. 1994. embora devam ser esperadas recorrências.SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos.S. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. MAGALHÃES M. Ginecologia Infanto Juvenil. sob sedação. retenção urinária e. East Norwalk. apenas uma vez. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. ocasionalmente. 1999. MURAN D. se houver sintoma a separação é aconselhável.deficiência de estrogênio.H. 2. infecção do trato urinário. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea. Appleton & Lange.H. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1. Líquen escleroso. por no máximo 15 dias consecutivos. In : DECHERNEY A. principalmente quando a coalescência é parcial. Inflamação devido ao abuso sexual infantil. processos inflamatórios Capitulo 7 Diagnóstico: Ocasional. 8th ed. 2. LEE PA.

Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar. aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico. 42 . diaminas ausentes. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein. facilmente traumatizadas e infectadas.VULVOVAGINITE ADOLESCÊNCIA NA INFÂNCIA E Capitulo 8 Regina Coeli. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes. Mylene Castelo Branco. má higiene após evacuação.Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência. pH baixo (< 4. sendo 75% de causas inespecíficas. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido. bastonetes gram. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa.ácido láctico. colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente. ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. assim como na adolescência. pH < 4. por outra criança. Secreção vaginal fisiológica . Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe. o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. diminuindo. mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. ácido da mulher adulta. característica mucinóide consistência flocular. células vaginais descamadas. componente seco: raros leucócitos. cor esbranquiçada. normalmente. sem glicogênio. Há maior exposição às fezes e urina. portanto. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas. que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. envolvem os tecidos vulvares e vaginais. (+). Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. Vulvite: reação inflamatória mais externa. na vulva. ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico. Nestes casos não há odor ou prurido. logo não há produção de ácido láctico.5). ácidos orgânicos . Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos.Quantidade mínima. Recém-nascida . A vulva e mucosa vaginal são finas.5.

ou por contato genital íntimo. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica. O Trhichomonas vaginalis é transmitido. que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. como estresse em época de provas. a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta. principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros). além do uso de roupas justas e de material sintético. Deve-se afastar diabetes e anemia. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos. Em meio externo. Na infância. apresentando período de melhora e de exacerbação. Em recém-nascidas. predomina o fluxo vaginal abundante. por contato sexual. Razões de natureza psicológica. nas quais acumulam-se secreções. mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. Infecção do trato urinário. sabão ou amaciantes de roupas. por mais de uma hora em assento sanitário. Neoplasia vaginal ou uterina. Em crianças. outros alêrgenos. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal. observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia.5 da criança. e 4% ainda estão vivos em 6 horas. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. não coincide com pH ideal para o 43 . nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos. Agentes químicos: sabonetes. purulento. ou aumento de eliminação de açúcar na urina. corantes artificiais. Na adolescente. ardor e prurido. Infecção respiratória. por algumas horas na urina. Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético. Fatores neurogênicos. Costume de sentar-se na areia sem calcinhas. É raro. desodorantes íntimos. menores de 10 anos. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta. o fluxo é abundante. em geral. (aguda ou crônica) e com a faixa etária. Corpo estranho na vagina. Infeção de pele. Invasão de vagina por parasitose intestinal. O pH de 6 a 7. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente. sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. mais intensos nas mulheres do que nos homens. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. medicamentos.Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas.

número de gestações anteriores. Nas recém-nascidas ou nas crianças. ambiente familiar.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido. na criança e adolescente. pode ser feita de forma indireta. voluntário ou não. homogêneo. diplococos gram negativos 44 . porém como a tricomoníase. Disúria . outras queixas que não as ginecológicas. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina. Escoriações vulvares.pode confundir com infecção urinária baixa.5. Início e característica das secreções vaginais. para excluir corpo estranho ou tumor. coxas flexionadas e pernas em abdução. Mínimo desconforto a prurido intenso. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. Obs. avaliar presença de hiperemia. queixas do parceiro. quando o hímen já tem maior elasticidade. métodos contraceptivos utilizados. A forma de transmissão é pelo contato sexual. bolhoso e de odor desagradável. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares. relação com o ciclo menstrual e atividade sexual. ampla variedade de bactérias. No caso das crianças maiores ou de adolescentes. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes. uso de vermífugos. presença ou não de prurido ou odor fétido. Exame microscópico da secreção vaginal: A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais. Inspeção: paciente em decúbito dorsal.desenvolvimento do agente. a responsável acompanha o exame. nível de escolaridade. indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. menarca. é diversa. acinzentada. dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade. flora bacteriana e patógenos específicos. podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada. exceto se houver solicitação contrária. refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores. restos celulares. edema e escoriações da vulva. purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta). que é de 5 a 5. células inflamatórias. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa. A clínica de Gardnerelíase. tem características próprias. Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária.

shigela. HPV.Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal.5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas. faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico. pelo exame direto ou corado. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses . Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. pH < 4. 2-3 vezes ao dia. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal . Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes.Ideal para gonococo e clamídea.São de menor uso.Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas). de secreção vaginal. estafilococo. pneumococos etc Fita adesiva . herpes e raramente clamídea. fabricadas com fio de algodão. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. flora mista. banhos de assento em água morna.Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados. proteus. Corada pelo Giernsa . Vulvovaginite micótica: 45 . Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Clue cels sugestivas de gardnerella. mais freqüentemente. Corada pelo Papanicoloau . multinucleadas. o que sugere cervicite herpética. em tubo de ensaio. contendo ou não anti-sépticos. por 7-10 dias. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. Torna-se desnecessária quando. tais como: Klebsiela. cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. já temos o diagnóstico. hifas e esporos de monília.5 pH > 4. lactobacilos. e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro.intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina . Cultura de secreção vaginal .Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa. Roupas soltas. espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho.

cetoconazol. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento. perianal ou genital. vaginal. 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única. responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. durante 07 dias. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas).Duração de 3 a 7 dias: nistatina. adquiridas in útero ou durante o parto. clotrinazol. através de aspiração do líquido amniótico contaminado. tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h. por secreções do colo uterino. porque muitas vezes seus pais.Tratamento local: . Tratamento sistêmico: metronidazol. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h. abuso sexual. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). Na infância ou adolescência. Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. e no pós natal. mas também. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica. com medo de perdê-lo. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais. podem ser adquiridas por atividade sexual precoce. ou por contaminação indireta. no período pré-natal. durante 05 dias. ou a jovem não comunica o fato ao parceiro. Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália. 46 . transplacentária. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida. ocultando o encadeamento epidemiológico. miconazol. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g.Dose única: tioconazol . A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal.

L. 2. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). culpa e preconceitos associados ao exame clínico. sem permissão dos pais ou responsáveis. (uso de drogas. A progesterona parece ser um fator protetor. W. vol 2 No. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach.Contaminação com seringas ou agulhas já usadas. W. a alta prevalência de ciclos anovulatórios. 4. Impossibilidade no atendimento. sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. Clinics in Family Practice. Philadelphia. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST. PK. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente.B. Sexually Transmitted Diseases in Adolescents. EYLER. BRAVERMAN. e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. AMADOR. Referências Bibliográficas: 1. Medical Clinics of North America. vol 84 No.B. coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral. nos dois primeiros anos após a menarca. Relações sexuais durante a menstruação. tatuagens. Philadelphia. acupuntura). Vergonha. Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. AE. July 2000. como por exemplo. Saunders Company. Saunders Company. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST. 4. ou não bem esterilizadas. 47 . dec 2000. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde.

Medeiros. cirurgias com menor duração também são de risco e necessitam. Capitulo 9 TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito. pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. GRUPOS DE RISCO BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELÁSTICAS (ME) Deambulação precoce MODERADO 2a4 ME + Compressão intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina) 48 . Para outros autores. portanto. Danyelle Craveiro de Aquino Veras. João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica. Maria Angelina S.AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA Francisco das Chagas Medeiros. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco. A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista. de profilaxia prévia.

NOME: DIAGNÓSTICO:

IDADE:

SEXO: M

F

INTERNAÇÃO: ELETIVA EMERGÊNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificação diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* História de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, úlceras e estase em membro inferior Septicemia/Infecção grave Varizes, Edema, úlceras e estase em membro infeior Doença cardiovascular: Insufiência congestiva, Infarto agudo do miocárdio Hisória de fratura Neoplasia maligna Imobilização anteior (> 72h) Doença pulmonar obstrutiva crônica grave Trauma/Cirurgia grande porte prévia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardíaca Cirurgia de grande porte anterior Gestação ou pós-parto (< 1 mês) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficiência de proteína C Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína S Alterações de plasminogênio Estrógeno ou outro hormônio (dose e tempo de uso): Viagem longa prévia (aérea/terrestre) > 4h até uma semana antes da internação. Síndrome nefrótica Hemoglobinúria paroxística noturna Anticoagulante lúpico Policitemia vera Doença inflamatória intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elásticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicação a anticoagulantes? Sim ( ) Não ( ) explique: Se há contra-indicação, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnóstico

Médicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS Vigência de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congênita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertensão tratamento severa refratária a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC

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AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉOPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA
José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente.

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Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doença coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocárdio) há. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de pós-operatório) o o 53 . podendo. sem ser. Eis algumas particularidades Doença coronariana: Cateterismo prévio. Rx de tórax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade. Estudo urodinâmico: notadamente em pacientes com queixas urinárias e que muitas vezes não apresentam defeitos anatômicos importantes.Estudo histopatológico: realizado com mais freqüência a partir de tecidos do colo uterino e endométrio. Evitar distúrbio hidro-eletrolítico. com limitação. ser realizado de outras estruturas como pólipos ou lesões de vulva. Vasodilatadores em situações de emergência. devemos proceder a avaliação do risco cirúrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefícios do procedimento cirúrgico em questão. Supervisão rigorosa com ECG. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia. neoplasias ou que sejam tabagistas há mais de 20 anos. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes. no entanto. CONDUTAS PRÉ-OPERATÓRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: É necessário solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia. com história pessoal ou familiar de pneumopatias. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: Após indicada a cirurgia. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de cardiopatias. no mínimo. Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante com ameaça constante de vida. porém. de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clínico compensado através do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirúrgicos. Suporte em UTI no pós-operatório. Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. no momento do ato operatório. avaliando a probabilidade de ocorrência de complicações e/ou óbito resultante do ato cirúrgico. Risco III: paciente com doença sistêmica grave. cardiopatias. incapacitante. Evitar drogas anti-arrítmicas e digitálicos no pré-operatório. Para tal avaliação utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudável e normal. coronariopatias. 6 meses da data da cirurgia.

Ampicilina 2g E. também é necessário que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clínico da paciente. Troboembolismo: Detecção de fatores de risco para doença tromboembólica (paciente cirúrgico. Diminuir o tempo cirúrgico. fazendo-se o controle da coagulação com TPTA HAS: Uso da medicação anti-hipertensiva até o momento próximo a cirurgia. Descartar ou tratar doenças infecciosas. 2. Associada a gentamicina 80mg E. Uso de drogas broncodilatadoras. 30 min antes do procedimento. inatividade e infecções). com heparina 5. Medidas gerais pré-operatórias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirúrgico. V. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. antibióticos e/ou anti-inflamatórios ambulatorialmente. se necessário. ou endovenosas hospitalarmente. 2h antes do ato e de 12/12h. Proceder profilaxia da mesma. trazendo-o ao peso ideal. se comparadas a uma paciente hígida. quando necessário. C. associada a gentamicina 80mg E. uso de ACO. exercícios e compressão pneumática intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso. principalmente. elevação de MMII quando em decúbito. Medidas físicas: deambulação precoce.000 UI S. atelectasias e pneumonias. As Doenças Pulmonares Obstétricas Crônicas são as patologias pulmonares mais freqüentemente envolvidas com complicações relacionadas ao ato cirúrgico. com mais de 40 anos de idade. Uso de drogas sedativas. 8/8h até seis horas antes da cirurgia. V. Evitar distúrbios hidro-eletrolítico e/ou metabólicos. V. substituindo-o por heparina 5. caso ela precise. Vancomicina 1g E. C.000 UI S. podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. ICC. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. e nos autorize a realizar o procedimento cirúrgico com segurança. TVP (trombose venosa profunda) prévia. se necessário. se possível. em casos de doença refratária ao medicamento oral. Uso de fisioterapia respiratória. varizes. durante o período em que a paciente continuar internada. Interromper terapia anticoagulante com cumarínico. 54 .Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitálicos e diuréticos. do ponto de vista pulmonar. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrição.. V. meias compressivas. Suspender o uso de álcool. 5 dias antes do procedimento. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade.

Realizar a cirurgia pela manhã. utilizando insulina regular. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico. sempre que possível. promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. conforme esquema abaixo. promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual. S. caso seu quadro clínico esteja descompensado. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina. de tal forma que. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente. rim. assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . Pacientes anêmicas: 55 . C. C. S. Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida.Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes. se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. principalmente. e a libere para a cirurgia. Manter glicemia menor que 200mg/dl. no pós-operatório. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória. Nos casos de Diabetes insulino-dependente. quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. assim como. período aonde acontece a maior gama de complicações. uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e. em optando-se pela cirurgia. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. vasos periféricos e coronarianos). Evitar distúrbios metabólicos.

tratando-a. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída. Corticosteróides 7. devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. 3. Em cirurgias de emergência. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia.). quando houver intolerância ao ferro oral. 5 dias antes. a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo. Nos demais casos. o que poderia comprometer o procedimento. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. evitando-se as transfusões sanguíneas. há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina. inicialmente. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina. desde que as pacientes estejam sintomáticas. até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. 4. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. Broncodilatadores 5. investigar a causa do processo anêmico. M. deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. C. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. 2. C. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. 56 . Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas. CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração.6 mg S. 5. Cardiotônicos 4. Anti-hipertensivos 3. para em seguida promover a reposição de ferro elementar. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. São eles: 1. ginecológicas uterina. Anticonvulsivantes 6. parenteral.Nestas pacientes deve-se. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. Betabloqueadores 2. o que pode comprometer a cirurgia. complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal. 3. deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl. Preferencialmente por via oral. e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo.

cateteres. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia. assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital. presença de sangramentos. sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa. etc). 57 . já na sala de operação. duração. devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. etc). Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg). durante a indução anestésica. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia. assim como do mesmo. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas. utilização de sondas. assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia. para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. Consentimento informado.Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. na noite anterior à cirurgia. há um risco de manipulação. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico. uma vez que em cirurgias pélvicas. tipo de anestesia. Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia. visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente. Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início.

histerossonografia ou histerosalpingografia). Monitor: televisores de boa captação. jejum ou internamento hospitalar. 2 do ciclo é a melhor para a realização do exame . Pode ser realizada em consultório sem necessidade de dilatação ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscópios de calibre cada vez mais finos. para investigação de patologias orgânicas intra-cavitárias. Nos casos de histeroscópios cirúrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscópio. não havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prévio. 3. 58 . idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resolução. que dispensa exames pré-operatórios rotineiros. Istmo hipotônico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifício cervical interno . TÉCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnóstica é um exame de técnica simples. Câmera: de tamanhos e formas variáveis. Para limpeza do material deve ser usado glutaraldeído a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. sendo menos invasiva e mais precisa que outros métodos. tornando o diagnóstico das patologias intra-cavitárias mais rápido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. Capitulo 11 INTRODUÇÃO: A histeroscopia atualmente é considerada como um método de primeira linha na avaliação da cavidade uterina. pinças que se acoplam ao instrumental básico para possibilitar procedimentos cirúrgicos intra-cavitários. 6.OCI). podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom. Nos casos de histeroscopia cirúrgica não podemos abrir mão dos exames préoperatórios. 2. sendo esta a ideal para vídeo-histeroscopia. 4. HTI ou xenon. Época de realização do exame: a Idealmente. Fonte de luz: podem ser de três tipos: halógenas. bainhas. Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. tesouras. porém de alto custo. porém é essencial uma história clínica detalhada da paciente e avaliação de exames prévios a histeroscopia (ultra-som.HISTEROSCOPIA .TÉCNICA E APLICAÇÕES Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros. Endométrio mais fino e plano (melhor visualização das imagens e de espessamento endometrial). Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distensão. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos básicos essenciais para a histeroscopia são: 1. como dilatação e curetagem ou ultra-sonografia. pois há: Melhor cervicoscopia. a 1 fase 1. Cabo de luz: líquido ou de fibra óptica 5. esterilizáveis e compatíveis com o monitor.

5. de alta miscibilidade com o sangue. vaginal e do colo.9%. por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibiótico profilático no momento da indução anestésica (cefazolina. A passagem da óptica deve ser feita com delicadeza. Já nas histeroscopias cirúrgicas.2. Antibióticos profiláticos devem ser usados em casos específicos (ex. Proporcionam boa visibilidade porém são necessários grandes volumes para manter a pressão intra-cavitária constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI.9%. que deve ser realizada 15 a 30 dias após a suspensão da droga.excelente meio para histeroscopia diagnóstica por sua alta transparência. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatação do OCI com velas de Hegar. E. sangramento e perdas hídricas. Pode-se utilizar também prostaglandinas (VO ou tópico) ou estrogênio tópico 2 . solúvel em sangue. Em mulheres na pós-menopausa. Úteros em AVF devem ser apreendidos às 2h e os em RVF às 7h. Assepsia: vulvar. manitol e soro fisiológico 0.9%) 2 inadequados para uso com ressectoscópio.3% a 3%) de infecções nas 4. a 59 . É inócuo. Para ablação endometrial ou miomectomia. porém são condutores elétricos (SF 0.6 histeroscopias diagnósticas . São biodegradáveis. recomenda-se o uso de análogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia. Líquidos de Baixa Viscosidade . dada a baixa incidência (0. Meios de distensão: CO2 . logo após o sangramento. Toque vaginal: é essencial a realização do toque para orientar o manuseio do histeroscópio no interior do útero. Gravidez descartada.dextrose 5%.2 ter-se um melhor estudo do endométrio secretor.2 irritação do nervo frênico com ombralgia. o exame poderá ser feito em qualquer época e em casos de 1 histeroscopia cirúrgica. com pressão constante e não exagerada.V. condições de luz e visibilidade ótimas.3 semanas para facilitar a passagem pelo 1.Ausência de muco intra-cavitário. o exame deve ser realizado na 2 fase para 1.:pacientes com doença valvar). ). com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais . sorbitol. mais devido à baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formação de bolhas. de baixo custo e mais acessíveis. em uso de anovulatórios ou em casos de urgência. Cuidados com o equipamento: lavagem com água bidestilada checagem do funcionamento das peças testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posição ginecológica em leve Trendelemburg. Para investigação de infertilidade. A passagem do gás através dos orifícios tubários pode levar a pneumoperitôneo e 1. 1g.7 OCI.5%. idealmente com Povidine tópico para evitar formação de bolhas ou com soro fisiológico a 0. glicina 1. Especulo e apreensão do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possível. O tratamento prévio do endométrio não leva a diferenças significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porém diminuem o tempo 3 cirúrgico.

Quanto à morfologia uterina. valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma. utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. Hyskon. Possuem boa visibilidade. No sangramento. No 3 centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização 0 direta. os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados. No estudo do endométrio. avaliar o aspecto e relevo da superfície. Não forçar passagem pelo OCI. pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. podendo ser feitos 9 ambulatorialmente. diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. tipo e quantidade das glândulas. aderências ou má-formações. sendo bem aceita pelas pacientes . No 2 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. visualização de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para visão panorâmica. Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 60 . junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios. remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. são biodegradáveis. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto. mas podem 2 provocar reações anafiláticas. vascularização e quantidade de vasos. Em úteros de flexão acentuada. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio.Líquidos de Alta Viscosidade . Em seu 1 centímetro há menor quantidade de papilas. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. cor. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular. Na retirada do aparelho. ANESTESIA: Na maioria das vezes.dextran 70. rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. muco intracavitário. permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. com metabolização hepática. não são condutores.

2. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina. Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem 1 o inconveniente do reflexo vagal. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente. São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado. seus riscos e possíveis complicações. com material de oxigenação. 13. proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 . é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes. aspirador e medicamentos de urgência. no fundo 2 de saco posterior. 16 e 19 h).Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial. em cada lado do útero. INDICAÇÕES. 1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos: lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo 1.2% sem vasoconstritor). deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1. CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 61 .7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente.5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11.5 cm da linha média. 02ml no ligamento útero-sacro.

Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas. ablação endometrial. vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas. vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento 1. metroplastia. Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites. 62 . Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade. lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. embolia gasosa e infecção). 10 de fertilização in vitro (FIV). foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas.líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia. Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento. O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve 1 tempo.

Sartori F. Hasham F. Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. 6 . 7 . Richardson R. 8 .Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection. 1997. 71. 2002 Jun 10. placebo-controled trial.Thomas JÁ. Feb. Durand D. (4): 776. Bournas N. São Paulo: Artes Médicas.Donadio N. 601. Montanari R. Magos A.Kremer C. Cameron DE.Labastida R. 3 .LaSala GB. Salvat Editores. 2 . Windrim RC. 207. Perrino A.Bhattacharya IM.Garry R. Duffy S.Nagele F. LasalaG. 5 . 103 (1): 68-71. Am J Obstet Gynecol 2002 May. 65 (2): 305-9. Dessanti L. Acta Eur Fertil 1990. O'Connor H. 320 (7230): 279-82. 10 . Fertil Steril 1996. Br J Obstet Gynecol. Manchanda K. Albuquerque LCN. Endoscopy for contraception. Parkin e cols. 186 (5): 876-9. 9 . Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecológica. 1 edição. 1990 . Nath J. 4 . Tratado y atlas de histeroscopia. Barcelona. 8 : 1-9. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy. Takkar D. 1992.Cittadini E. Fertil Steril 1999.Kriplani A. Leyland N. BMJ 2000. Jan 29. 63 . The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. Cigarini C. Broadbent M. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind. 2001. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation.Referências Bibliogáficas 1 . J Gynecol Suy. Moroney M.

exemplo: mastectomia. facilmente controlados pelos cirurgiões.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação. hospitalização pré-operatória. vulvectomia. potencialmente contaminada. a pele do paciente. na ausência de supuração local. trabalho de parto há mais de 12 horas ou com 4cm de dilatação. ooforectomia. pois freqüentemente se manifesta após a alta hospitalar. contaminada e infectada. exemplo: histerectomia total abdominal. e por acarretar custo e morbidade consideráveis. membranas ovulares rotas há mais de 6 horas. os agentes etiológicos são bactérias que convivem normalmente na pele.INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA Sérvio Quesado Capitulo 12 INTRODUÇÃO A infecção pós-operatória constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados. dissecção venosa etc. em limpa. Os principais agentes etiológicos da infecção de ferida cirúrgica são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. (b) Cirurgia potencialmente contaminada . A ferida cirúrgica pode ser classificada. cuja descontaminação seja difícil ou impossível. bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. É também a infecção da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro. extração manual de placenta. A infecção da ferida cirúrgica talvez seja a de maior importância nas infecções cirúrgicas. 64 . A infecção hospital é aquela em que o processo infeccioso é causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. aumentando a morbimortalidade. por sua elevada incidência. (c) Cirurgia contaminada . histerectomia vaginal. na ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. dependendo do local da operação e da flora do órgão a ser operado. ausência de processo infeccioso local ou de falha técnica grosseira. A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. salpingectomia. de acordo com o grau de contaminação. Os principais fatores são: as mãos do cirurgião. prolongando a permanência hospitalar e elevando substancialmente o custo. cisto de ovário. Potencial de contaminação > 20% A infecção da ferida cirúrgica sofre influência direta de alguns fatores externos. histerectomia subtotal. Potencial de contaminação menor que 5%.é aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação.é aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante. (a) Cirurgia limpa . Porém. o agente etiológico pode variar. nas que ocasionalmente provocam as infecções. exemplo: parto normal. que habitam a pele e a nasofaringe. cesárea eletiva. Potencial de contaminação 10 a15%. na orofaringe e no trato gastrintestinal. duração da cirurgia e a técnica cirúrgica. ETIOLOGIA Em geral.

que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. Em alguns casos. (1) microrganismo infectante. têm sido utilizados com bons resultados. (2) meio no qual a infecção se desenvolverá. em que não há a exteriorização de pus pela ferida. tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. mas a sua ausência pode não excluí-lo. hiperemia e flutuação. desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. Escherichia coli. Pode-se usar. ou por processos profundos. Freqüentemente. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 65 . ainda. a infecção compromete todos os planos da parede. in vitro. Quando diagnosticada. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos. O ácido acético a 1%. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término. a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele. o que resultará em hérnia incisional. que poderá ser tratada posteriormente. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias.Resumidamente. Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. Profunda envolvendo os tecidos moles profundos. esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta. poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes. além do açúcar. Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella.000. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano.25% e o permanganato de potássio 1:10. o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. e (3) os mecanismos de defesa do paciente. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. porém. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico. respaldada pelos sinais clínicos de tumoração. e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. meios radiológicos e de imagem. é bactericida para o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. O açúcar. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia. o hipoclorito de sódio a 0. Além do baixo custo. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica.

da ferida cirúrgica. (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. justificando-se. manipulação cirúrgica de repetição etc). levando à gangrena. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados. leucopenia. neoplasia. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações. mas de extrema gravidade. tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado.apresentam indicação para seu uso. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia. em princípio. anemia aguda ou crônica. a não ser com o intuito de irrigação. desnutrição. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. deve ser reservada aos casos graves. Sua indicação. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica. quer com antibiótico. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. Gramnegativo e anaeróbio. Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. (2) virulência da bactéria. 66 . Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo. (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis. músculos e outros tecidos. quer com soluções anti-sépticas. e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. Infecção não comum. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações. são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno. em associação ao tratamento local das feridas. exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG. uso de corticóide. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. fasciíte necrotizante. observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida. após amplo debridamento. obesidade. portanto. diabete.

SALLES. conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos.S. as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos.M. A. O. Infecções hospitalares: prevenção. Médica e Científica.C. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. FERRAZ. In: FERRAZ. BACELAR.M. o que a torna IDEAL para a profilaxia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. T. E.F. Infecções hospitalares tocoginecológicas.A.C. E. In: ZANON. Referências Bibliográficas 1.M. SANTOS. et al.I. 307-343. Além disso. 1.L. FERRAZ.. Médica e Científica.J. Médica e Científica. 345-352. p.. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos. 1993.B. 1987. E. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. 2.B.C. F..C. Normatização do uso de antimicrobianos. E. J. N. Médica e Científica.M. FERRAZ.A.D. p. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. diagnóstico e tratamento. 389408. Infecção em cirurgia. Como são mais ativos contra S. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. RABÊLO.A.ed. 1997.. J..M. 1997.M.N. In: LAGES. Infecção da ferida cirúrgica. J. PÉRET. 3. 2000.. p. A. 5. Antibióticos. In: FERRAZ. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Antibioticoprofilaxia. C. 1997.M. FERRAZ. 6. 4. ZANON. a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas). LEMOS. E. Infecção em cirurgia. Médica e Científica. 2.ed.O Staphylococcus aureus. E. J. Parte B Infecção puerperal. p.F. BARBOSA. AMADO. Infecção em cirurgia. Streptococcus pyogenes. 267-277. U.. NEVES. In: FERRAZ. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica.R. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS. U. 494-502. 67 . A.. p.

corpo estranho ou víscera perfurada. A classificação das cirurgias de acordo com o potencial de contaminação local dos tecidos manipulados se dá em ginecologia da seguinte forma: Limpa . Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira A utilização de antibióticos de forma profilática em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infecção da ferida operatória pela redução da quantidade de patógenos viáveis da incisão cirúrgica. sem trauma penetrante e/ou inflamação.Utilização do antibiótico de forma terapêutica.Cirurgia no trato urinário com cultura positiva. além de reoperação em cirurgias limpas. Contaminada . DPOC. Potencialmente contaminada .Cirurgias mamárias em condições ideais. 68 . Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fábio Farias Almeida.ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLÓGICA E INFECÇÃO OPERATÓRIA CIRURGIA DE FERIDA Capitulo 13 Francisco das Chagas Medeiros. tecido isquêmico. exceção a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hígidas. cirurgias envolvendo o trato urinário com cultura negativa. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinário.Todas. ou quando a infecção representar conseqüência grave.Todas. Riscos de infecção: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilização de sonda vesical Ambiente cirúrgico e tempo operatório (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia. tabagismo. com fechamento primário sem dreno ou com drenagem fechada. infecção simultânea. presença de inflamação sem pus e/ou grande quebra de assepsia.Imunodepressão. Potencialmente contaminada . presença de pus. Contaminada . pacientes com dois ou mais fatores de risco.Procedimentos que envolvam feridas contaminadas. cirurgias no trato genital. neutropenia.Cirurgias com drenagem aberta. porém não há consenso sobre seu uso em cesarianas. Infectada . Infectada . Indicações de antibioticoprofilaxia segundo a classificação da cirurgia: Limpa .

2. Cesariana Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1.Esquema utilizado na MEAC. 2. 3.Esquema alternativo.Principais condições que elevam o risco de infecção de ferida cirúrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doença vascular periférica Trauma Insuficiência renal Imunodepressão Idade avançada Câncer Choque Escolha do antibiótico ideal: Sensível contra os patógenos mais implicados em infecção Espectro limitado Baixa toxicidade Ausência de interação com anestésicos Meia vida longa Eficácia comprovada Principais microorganismos responsáveis pelas infecções de ferida operatória: E. 2. Histerectomia Antibiótico Cefazolina Cefalotina 1 Dose na indução anestésica 2g 2g 3 Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas - 2 Clindamicina 600 a 900mg 1. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecológica: 1.Pacientes alérgicas a cefalosporinas.Esquema utilizado na MEAC. 3.Pacientes alérgicas a cefalosporinas 69 .Esquema alternativo.

70 . etc. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas. com as devidas ressalvas. em média. podem ser melhor avaliados. no centro cirúrgico. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente.). um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. departamentos e cirurgiões. A incidência de IFC varia entre cirurgiões. de mortalidade do paciente cirúrgico. estratificada por seu potencial de contaminação. executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo. ser comparadas entre hospitais. A IFC. duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. hospitais. a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição.3. e os inerentes ao pacientes (desnutrição. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na indução anestésica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h após a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC). por exemplo). Assim. tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e. procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. idade. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. As taxas de IFC podem.

Recomenda- 71 .deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico. Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição. duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça. Vestuário . A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos. É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória.a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório. a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente.considerando que.tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica.para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado. mas não se altera com o enxágue das mãos. Todavia. Campos estéreis . Luvas . Máscaras e gorros . sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior. esta se refaz rapidamente dentro das luvas. Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica . Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória.os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica. recomenda-se. Escovação . mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. não possui uma ação prolongada intra-luva. As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). mesmo estando úmidas. é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas. não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico. é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. no sentido de evitar este tipo de contaminação. cobrindo todo o cabelo. devendo ser substituídos sempre que necessário. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras. Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. a utilização de mesas de Mayo.Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena). em torno de 3 minutos. Recomendase que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. estabilizando-se a partir do quarto minuto.

a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico. 72 . portanto. com o objetivo de reduzir as taxas de IFC. a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia. Assim. Após este período pode ficar aberta. sem curativos. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear. deverá ser trocado sempre que necessário. Medidas pós operatórias Curativos . Caso exista drenagem de secreções ou sangramento. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico.Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia. recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos. Recomendamos. na menor extensão possível.Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. Enxagüe as mãos e os antebraços. Enxagüe em água corrente. aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. Descontaminação do campo operatório . a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. O álcool exerce efeito bactericida imediato. Portanto. Escove bem as pontas dos dedos. terminando 3 cm antes do cotovelo. maior o risco da IFC.a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. com fricção suave. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória . impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Esfregue o antebraço com movimentos circulares. mesmo em hospitais escola.se. Banho pré-operatório . Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos.O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual. até 3 cm após o cotovelo. com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante. Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos.

73 . Esfregue os antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço. Enxugue primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril. Use 2 ml de anti-séptico e lave as mãos suavemente. Enxagüe o anti-séptico. Enxagüe o anti-séptico. As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqüência da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5).Use 2 ml de anti-séptico degermante e esfregue as mão suavemente.

sendo comum alterações inflamatórias e metaplásicas no esfregaço. A freqüência média para carcinoma in situ é de aproximadamente l. embora devendo ser realizada antes da concepção. pode ocorrer exposição de parte da mucosa cervical para o externo (eversão)(3). PREVALÊNCIA A associação é rara: 3% dos carcinomas do colo são diagnosticados na gravidez e apenas 0. As modificações do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcópico um desafio. imitando a aparência citológica do adenocarcinoma de alto grau.CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. a informação do estado gestacional da paciente ao citologista é mandatória. através de citologia cervical.3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0. Entretanto. evitando. como 74 . Muitas das células atípicas observadas durante a gravidez não são encontradas no período pós-parto. a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doença na gestação já foi bem comprovada. devido a distensão das fibras da musculatura circular do colo. a associação da neoplasia com a gravidez. Além dos eventos de congestão. Logo. O orifício externo do colo pode sofrer abertura (gaping). A gravidez constitui um período de instabilidade do colo do útero com modificações epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contínuo. com ação dilatante. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida Capitulo 14 O câncer de colo de útero é a neoplasia maligna mais freqüente no ciclo gravídico puerperal.5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2).45 por 1000. As alterações fisiológicas da gravidez podem dificultar a análise do esfregaço. devido às mudanças fisiológicas do trato genital inferior. assim. existe fenômenos dinâmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. ligado a contração das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifício externo do colo. PAPEL DA CITOLOGIA ONCÓTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregaço cervical deve ser colhido na primeira consulta do pré-natal. expondo o epitélio glandular ao ambiente vaginal. A gravidez é uma excelente oportunidade para rastreamento. incluindo coleta endocervical com escova. Qualquer esfregaço anormal deve ser seguido pela colposcopia. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difícil na vigência da gravidez. seguido do carcinoma de mama (1). como o agrupamento de células com núcleo grande. Um exemplo disso seria a ectopia freqüentemente vista na gravidez. não sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestação. hipertrofia e edema.

NIC A incidência aumentou nos últimos anos. Laceração. sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). aborto espontâneo e parto prematuro (9). ou profunda nas criptas. Contusão. com biópsia de lesões suspeitas. a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada. Áreas amarelas. quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino. Ao se deparar com um NIC na gravidez. Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV. d. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência. No puerpério tardio. Em relação a conização. possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas.também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). pela ausência do epitélio cervical original de cobertura. com média de 1/770 gestações (7). fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão. a não ser por indicações obstétricas. para instituir um tratamento após o parto. b. após nova avaliação no puerpério. que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração. seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. são descritos quatro tipos de lesões: a. caracterizada pela presença de petéquias. INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. Portanto. As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia. A gravidez. de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal. o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização. associadas com as bordas de laceração. para afastar invasão estromal. essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses. com as modificações ao nível cervical. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica. seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação. para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. aparece distrofia cervicovaginal difusa. Após confirmação anátomo-patológico. a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. doença residual. composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. Não há contra-indicações para o parto vaginal. Hoje. além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. Imediatamente após o parto. ou seja. devido ao benefício da colposcopia. até o estroma. 75 . definida pela separação linear dentro do epitélio. Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical. associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). embora algumas escolas preconizem a cesárea. A ulceração. ou seja. c. sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5).

ou auxiliado pelo colposcópio.cistoscopia e sigmoidoscopia. Se necessário. deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. dificultando uma análise correta dos números. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez. sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética. O corrimento. do contrário. difícil de aferir na gravidez. Nos outros estádios. com inspeção do colo. seguida ou não de radioterapia. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram. Nos estádios I e IIa. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 76 . então. Em algumas estatísticas. o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica. após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. mascarando o diagnóstico. Ao toque. enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia. a procura de lesões sugestivas. sintomas observados em muitas gestações. Nos outros estádios. muita vezes fétidos. do desejo da paciente. não são afetadas pela gravidez. realizase a cirurgia de Wertheim Meigs. Na primeira metade da gravidez. pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica. todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. essa pode ser considerada. induz-se o parto após o óbito fetal.CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. ignora-se o mesmo. nos estágios I até IIa. A conduta dependerá. Para muitos autores. que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas. Quando o feto for maduro. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal. estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável. O exame retal pode evidenciar propagação. é acentuado o endurecimento do órgão. inclina-se a radioterapia externa. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs. Por isso é muito importante o exame clínico. devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor. 2º) Se o feto for inviável. a olho nu.

INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas. metaplasia e anaplasia dos epitélios.em mulher jovem é mais invasor que em idosas. infecção e deiscência da episiorrafia. hiperplasia. é que há interferência da gravidez no revestimento do colo. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas. ulceração e distocia. particularmente entre 27 e 32 semanas (11). o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação. com repercussões gerais praticamente nulas. Tendem a ser mais resistentes ao tratamento. predominando os não invasores ou de limitada infiltração. O que se sabe.5 a 3% das gestações. apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. 77 . As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. hemorragia. durante um período de três semanas. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0. Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana. assim como conseqüentes riscos de infecção. A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto. assim como outras teorias. seguramente. Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação. aumento da vascularização. Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). corioamnionite. Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11).

pp 212-22. Sedlacek TV. Obstet Gynecol 59: 735. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. 11. 1987. 1989. Colposcopia e patología do trato genitel inferior. HPV e gravidez. Obstet & Gynecol. La Polla JP. 6. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. In: Candiani GB. Ferenczy A. Milano: Mossan. 1978. Rogers RE. 1995. N. Clin Obstet Gynecol 32(1) : 191-8. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytologic in Pregnancy. 10.associated lesions in pregnancy and their clinical implications. 3. Lagasse LD et al. Semin. Tumori maligigni extragenitali e gravidanza. Am. De Palo G... HPV. p. Syntomatic and asyntomatic cervical infections with human papillomaviruses during pregnancy. Oncol. J. 1992 2. Fisiologia do colo uterino na gravidez e colposcopia. Brek JS. 1988. In: De Palo G.. 2 * ed. 85(6) : 10221026. Dores GB. La clinica obstétrica e ginecológica. 1982 8. 5. VAN DER VANGE. Danesino V. Hacker HF. Obstet Gynecol Clin North Am 20: 153-63. CJ. Rio de Janeiro: Medís. JAFARI. 1996 4.Role of cervical curetage in cploscopy. 6: 23-4. R. JOLLES. Zwickl BW. Et al.. 1989. Gynecol. 131: 83.Referências Bibliográficas 1. 1995. 413. Remotti G. J Infec Dis 156: 904-11. Boletim da Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. 1993. 9. Gastaldi.Gynecologic câncer associated with pregnancy. Obstet. Gilardi EM. 7. Wetrich D. Colposcopy in pregnancy. K e SANSGUIRI. 16 (5) : 417-424. Fife KH. Campion MJ. J Reprod Med 33(3) : 301-6. 78 .

por sua vez. consistente com este estudo. podendo implicar novas definições (2). pois o câncer de mama está atingindo. mulheres abaixo dos 35 anos e estas. bem como a associação entre câncer e gestação. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com câncer de mama associado a gravidez com 269 controles não gestantes: as mulheres grávidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doença no estágio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metástases a distância. é a neoplasia maligna mais freqüente em gestantes (3). INCIDÊNCIA A associação é rara. Estudos experimentais favorecem a hipótese do efeito promotor do estrogênio sobre o tumor. entretanto. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE MAMA Não há evidências indicando que a gestação ou a lactação sejam fatores de progressão da doença. Mesmo quando um nódulo é descoberto. uma tentativa para adiar qualquer intervenção para depois do parto. sugerem provavelmente sua co-existência com gestações anteriores. encontramos freqüências que variam entre 1.1% (4). Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clínica diária. porém. com os atuais conhecimentos de sua história natural e sua fase subclínica. aspectos éticos e emocionais não encontrados em outras situações dentro da Mastologia. É sabido que mulheres grávidas encontram-se em estágios mais avançados da doença quando comparadas a não grávidas. No Brasil. tumores mais avançados em grávidas. depois do câncer genital (cervical uterino). As alterações endócrinas na gravidez são mal conhecidas. quanto deste em iniciar a investigação. Persiste o debate se pacientes grávidas com câncer de mama apresentam doenças mais avançadas devido ao atraso do diagnóstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenças mais agressivas. vêm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. É de se esperar um aumento na incidência dessa associação para o futuro. Em relação as 79 . King e colaboradores (7) encontraram. O atraso do diagnóstico é causado tanto pela negligência da paciente em procurar o médico. há uma tendência a ignorá-lo.CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Francisco Pimentel Cavalcante. Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIÇÃO Capitulo 15 O câncer de mama na gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou até doze meses depois do parto (1). sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestações pela literatura mundial (5).6 a 2. cada vez mais. pois envolve desafios terapêuticos.

A 80 . Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas. ou seja. com a retirada de todo o tumor. dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. Além disso. indolor. a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária. A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que. mesmo assim. embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída.mulheres. O estriol. Em relação a prolactina. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). estas especialmente em localizações centrais. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e. posteriormente. com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12). embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). a incidência de câncer de mama na gestação é rara. Em lactantes. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação. devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação. além da própria faixa etária. embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas. levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. mas ser terapêutica nos casos dos cistos. de preferência com anestesia local. Devese atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade. que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8). DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11). devendo-se preferir a biopsia excisional. não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher. como são as das gestantes e nutrizes. tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. A mamografia é de uso restrito nessa condição. cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. A irradiação é desprezível. É clássica a citação da rejeição do leite. será detectada a malignidade. o resultado negativo não descarta malignidade. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica. porém ainda não conclusivos. para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. A ultrasonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. devendo-se prosseguir as investigações. restam dúvidas a este respeito.

em contraste.19). metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida. pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pósoperatório. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido. o esquema CMF (ciclofosfamida. deve ser considerada a interrupção da gravidez. A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18. muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre. mesmo com proteção. Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. Entretanto. a radioterapia deverá ser feita após o parto. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico. Se a paciente desejar continuar a gestação. A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16). frente aos possíveis efeitos teratogenicos. 81 . O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%). também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. Não é recomendado durante a gestação. Se for indispensável neste período. de preferência com aceleradores lineares. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese. Por essas razões. Pacientes com tumores maiores que um centímetro. restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia. (décimo quarto até a oitava semana) (15). a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. mesmo com axila negativa.tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18).

Os índices de aborto. há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação. 82 . O exame microscópico da placenta. acredita-se que possa reduzir o risco. a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia. Em duas situações. possivelmente pelas mesmas razões. Quando a axila é negativa. embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. principalmente o espaço interviloso. Na gravidez.PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença. mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. apresentam pior prognóstico. É prudente evitar a gestação neste período. Em quase 50% das grávidas. pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. é importante. linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. se positivo. porém. idade materna ou idade gestacional. devido a maior ocorrência de recidivas. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama. como relataram Silva Neto e colaboradores (20). LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama. no entanto. só melanomas. o prognóstico é semelhante a não gestantes. independente do tempo de amamentação. para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. Ao contrário. dados na literatura variam entre dois e três anos. prematuridade e mortalidade perinatais são superiores.

A case report. 319: 1681-1692 18. 1961 13. Surg Gynecol Obstet 1985. Câncer de mama versus gestação ( Mesa-redonda. 1993 10. 1965 6.2100. Fabrício MI. Livingstone. 160: 228-232 8. 166: 781-787 7. Prog Clin Cancer 1: 471-493. Câncer de mama no ciclo gravídico puerperal. Mendes S.Clark RM. 1976 11.Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Am J Obstet Gynecol 69: 1277-1286.Barni S et al. Degendorfer P. Barcelona: salvat. 3. Prognostic factors in breast cancer. Rev Ass Méd Brasil 27: 21-22. The effect of pregnancy in breast cancer. et al. Diagnosis of the breast masses in pregnant women by aspiration cytology. Coullam CB. Am J Obstet Gynecol 5: 926-929. 1989 5. Carcinoma of the breast associated with pregnancy. 1968. Silverman JF. Lishner M. Systemic treatment of early breast cancer by cytotoxic. Taylor RN.Donegan WL. pp. Maternal and fetal outcome after breast cancer and pregnancy . Obstet Gynecol Surv 23: 244-252. JAMA 269: 2096. 1986 9. Silva ND. Chua T. 83 . 1: 11-18 12.Montgomery TC. Ver Paul Méd 107: 139-143. Kemp C. Fine needle aspiration cytology of breast masses in pregnant and lactating women.Finley JL. Breast cancer and pregnancy. 1981. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. The influence of pregnancy in carcinoma of the breast. Am J Obstet Gynecol 98: 141-149. 1955 20. systemic or immune therapy. Petti DA. 5: 255-259 14. Diagn Cytopathol 1989.Daly PA. Weekly doxorrubicin chemotherapy for breast cancer in pregnancy. Bravo R. 1985 4. Câncer of the breast in pregnancy and during lactation. Tratamento del câncer de mama . Lancet 1992. Peters MV. Bottles K. Donnellan P. 339: 115 17.Silva Neto JB. Gomes AT. 65-80. An overview of 61 randomized trials among 28896 women. Am J Obstet Gynecol 1992. London: Edinburgh & S.Colton T et al. Tumori 78: 349-350. 133 randomized trials involving 31000 recurrences and 24000 deaths among 75000 women. 1967 2. pp. Meakin JW. Martin JK Jr. Moderador: Pollastri CE ) JAMA (GO) 4: 310-320. 1992 19. Breast cancer and pregnancy.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Zemlickis D. Miecznikowisk RC. In: Forrest APM. 103133. Obstet & Gynec 66: 76-78.Peters MV. Irish Medical Journal 85: 128-130. Kunkler PB. Prognóstico do cancer mamário associado a gravidez ou lactação. N Engl Med 1988. Scandinzzi D. Detection and disposal of the breast cancer in pregnancy. 1996 16. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer. Haagensen CD. Breast cancer in mothers prescribed diethylstilbestrol in pregnancy. Clin Oncol 1989. 1992 15. Lannin DR.White TT.King RM. Amaral LF. Carcinoma of the breast in the pregnant patient.Gonzáles FT.Early Breast Câncer Trialists Collaborative Group. Welch JS.

uma a três vezes por semana . deixando-se um (1. possivelmente pela perda da vascularização. Podofilina. O primeiro episódio da infecção herpética. (2. c) Herpes Simples Genital: Doença de transmissão predominantemente sexual. Um antibiótico de amplo espectro (podem ser identificadas bactérias (1. é muito pequeno. 2) dreno para manter o óstio aberto até completar a epitelização . além do colo de útero. perineal e perianal. os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados. 3) e colposcopicamente . com infecção (3) secundária ou que possam apresentar hemorragia. que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação. citológica (2. provavelmente pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. causada (1. b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de lesões verrucosas vegetantes. Após o parto as lesões tendem a diminuir ou desaparecer. Nas lesões verrucosas pode ser aplicado ácido tricloroacético a 80 ou (2. sendo observadas na região vulvar. anaeróbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . O tratamento é feito com medidas de higiene local. estas pacientes devem ser acompanhadas clínica. determina manifestações clínicas muito mais (2. As lesões volumosas podem ser removidas por excisão cirúrgica. ablação com laser ou cautério de alta freqüência (2) .GENITÁLIA EXTERNA: a) Abscesso da glândula de Bartholin: Embora os cistos assintomáticos não precisem ser tratados. banhos e cremes com (2. criocirurgia. por contaminação (3) durante o parto. Se no momento do parto. 2. denominado primo-infecção ou herpes genital primário. 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente . 84 . O risco de papilomatose de laringe no recém-nascido. Portanto. 3) habitualmente pelo herpes vírus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . 5-fluorouracil ou interferon são contra-indicados na gestação 3) . optamos pela cesariana . existirem lesões grandes.COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho Capitulo 16 I. 3) chegando até a obstruir o canal vaginal . portanto não é indicação de cesárea . ajudando a inibir a proliferação das verrugas e a diminuir o desconforto. 2) aeróbias. da umidade excessiva ou da imunossupressão da gravidez. 3) 90%. 3) antibióticos quando coexistem infecções secundárias . (1. eletrocauterização. Desenvolvimento de cistos sintomáticos recorrentes justificam a (1) marsupialização subseqüente .

recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1. grandes lacerações e roturas vaginais. 2. Menos (1. 2. O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. aciclovir tópico pode ser utilizado. como banhos locais. No caso de rotura das membranas. A via de parto deve ser definida de forma individualizada. adenopatia inguinal dolorosa. restrição de crescimento intra-uterino e (1. que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem. embora com (3) benefícios não muito evidentes . 4) raro a associação com gravidez . (1. após período de incubação de 3 a 6 dias. O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame (4) anatomopatológico . 2. 3) trabalho de parto prematuro . O tratamento preconizado é o de medidas gerais. clitóris. freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia. com mais de (2. 3) 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente . anestésicos tópicos e analgésicos. 3) quatro horas. os pródromos da doença são representados por ardor. 3) cultura e PCR . Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas. febre. 3) semanas . nevralgia ou hiperestesia na região genital. podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank). A ocorrência da forma primária. localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós(4) parto . A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral. e traumatismos (4) maiores. transformando-se em úlceras extremamente dolorosas.VAGINITES: a) Candidíase: 85 . O diagnóstico é fundamentalmente clínico. 3) .Na primo-infecção herpética. hepatite e encefalite 3) . pode determinar abortamento espontâneo. fúrcula vulvar e colo uterino. onde posteriormente surgem pequenas pápulas. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é (2. a cesárea não traz benefícios . II. O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro (2. disseminação do câncer. Mal estar geral. 2. mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. embora rara. nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia . na gestação. disúria e retenção urinária podem ocorrer. O risco de contaminação fetal é de (2. Na primo-infecção. Nas formas recorrentes.

Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo. O tratamento é semelhante ao da (1. irritação vulvar e vaginal. 3) também pode ser utilizado . 3) trimestre da gestação. (1. 2. que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado. clotrimazol. e não implicam na interrupção para tratamento. de transmissão sexual. 2. sem odor. ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. 3) levando à colpitis macularis ou colo em framboesa . cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . O acompanhamento (1. além de hiperemia. O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) óvulos. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco. O parceiro também deve ser tratado . ardor à (1. c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. esfregaços (2. quando possível. O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco.DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação. de odor fétido. O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única. 86 . 5) das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo . com placas semelhantes à nata de leite. às vezes bolhoso. III. 3) micção e dispareunia . fissuras da pele. 3) tricomoníase . nistatina. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1. (1) O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas . disúria e dispareunia. edema de vulva. Todos esses produtos. devem ser evitados no primeiro (1. ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. 2. de odor fétido. 2. 2. 3) isoconazol e tioconazol . corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . prevalentemente a Candida albicans. acompanhado de intenso prurido. b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis. com pouco prurido e que piora (1. 2. agredindo também o colo do útero (1. O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco. bolhoso. O tratamento pode ser feito com miconazol. 3) após a menstruação ou relações sexuais . que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado.

As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses. exceto. 5) gestações . LEEP: conização com alça de alta frequência. ou c. 4.5 a 45 por 100.LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Excisão química ou cirúrgica. 2. 5 ) baixa. 2001). quando há suspeita de micro-invasão. b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez. tratamento destrutivo local Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols. ou LEEP a partir de 12 semanas Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Reavaliar 60 dias após o parto: a. LIE: lesão intra-eptelial. 87 . porém a incidência não é alterada pela gestação.. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses. Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento). o parto pode ser por vai (1. excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma. lesão desapareceu: controle anual. 4. b. quando houver indicações obstétricas de cesariana . Se lesão pequena e limites visíveis. variando de 7. CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina. 2.000 (1.

Uma vez decidido o futuro da gestação.Se confirmado um câncer invasivo pelo exame anatomopatológico. Ultra-sonografia abdominal. 2. pode-se permitir o parto vaginal. entretanto quando houver indicação da cirurgia de Wertheim. 4) avançados e também uma alternativa para os casos iniciais . deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para as mulheres não grávidas. A radioterapia com feto intra-útero é o tratamento de escolha para os casos mais (1. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante. a decisão de interromper a gestação ou adiar o tratamento nem sempre é fácil. por meio de: Exame ginecológico com toque retal. Cistoscopia e retoscopia. o risco fetal durante a gravidez é discutível. concomitante ou adjuvante (4) na gestação deve ser instituída após o segundo trimestre . recomenda-se a via abdominal para evitar lacerações do colo. pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosteróides. Nos estádios avançados. para gestações abaixo de 20 semanas. pode-se associar quimioterapia à radioterapia ou à cirurgia. 4. de acordo com a gravidade e a evolução natural da doença. Com relação à radioterapia. 88 . procede-se à interrupção e o tratamento é iniciado imediatamente. devese proceder ao estadiamento. hemorragias incontroláveis e a possibilidade de disseminação linfática e (1. RX de tórax. A decisão de (4. a via de parto e o momento do tratamento. para que a melhor conduta seja tomada. em casos avançados. Atualmente. 5) colo de útero . Não há ensaios clínicos relevantes publicados para que se possa avaliar. a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente após o parto. interromper a gestação com 34 semanas e iniciar o tratamento no pós-parto. quando a idade gestacional está entre 20 e 30 semanas. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. A partir de 30 semanas. para avaliar paramétrios. para melhorar os resultados. tem sido relatado que o edema da gestação facilita a dissecção dos planos teciduais. Todavia. 2. baseado nas evidências. 5) adiar o tratamento é possível quando o câncer está em estádios iniciais . segundo os protocolos preconizados pela FIGO. qual a melhor via de parto na gestante com câncer de (1. 2. 5) hematogênica pós-trauma . Com relação à cirurgia de Wertheim. No carcinoma in situ ou no estádio com invasão mínima. Tradicionalmente. O aumento da perda sanguínea peri e pós-operatória parece não interferir na morbidade pós(4) operatória . Ultra-sonografia de vias urinárias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre). 4.

Figura 2 Diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical na gestação Carcinoma invasivo Colposcopia com biópsia positiva Até 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal Após 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestação Estádios iniciais Aguardar até a 30 emanas. acelerar a maturidade e interromper a gestação Estádios avançados Discutir cada caso para interromper a gestação ou aguardar Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO Tratamento pós-parto segundo a FIGO FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 89 .

interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO 1 trimestre Observação com USG º 2 trimestre Exérese com congelação 3 trimestre º Tratamento Exérese segundo a com FIGO para congelação não no pós-parto grávidas 90 . principalmente se a placenta estiver em (1. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica. mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. exérese com congelação Regressão Crescimento Negativo 1º e 2 º trimestre Positivo 3º trimestre Acelerar a maturidade. 2) contato com o mioma . mal-apresentação fetal. parto cesariano. A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. obstruir o trabalho de parto.LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez. descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto.IV. A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós(1. 2) parto devido a leiomiomas submucosos . FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. com papilas no interior. Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. trabalho de parto prematuro. USG sonografia Ultra- Tumores de Ovário Aspecto cístico. Observar com USG Aspecto misto.

3. Capp E. Referências Bibliográficas: 1. Quando necessária. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório. o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado. 5. 2001. por meio da biópsia (4) de congelação . Leveno K J. as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre. somente 3 a 6% dos achados (2. 2) reportado uma média de 1 por 25. Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais. FEBRASGO. quando as massas são assintomáticas. independente da (2. os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que. Doenças ginecológicas durante a gravidez. Femina 2002. Reis R. O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. Evans A T. 91 . ao redor de 14 a 16 semanas. No segundo trimestre. Se persistirem. O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico. No primeiro trimestre. pois. Niswander K R. aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas). 4) são malignos . Alencar Júnior C A et al. Gant N F. Al. Guedes A C. 2000. pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro. Appel M. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. p. ou como (2. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. p. Felizmente. nestes casos. Rio de Janeiro: Medsi. nesta fase. mas tem sido (1. Williams Obstetric 21 ed. Mônego H I. na primeira consulta de pré-natal. No terceiro trimestre. ª 2. rotura ou hemorragia. Manejo de lesões intraepteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. Cunningham F G. Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção.000 nascimentos . In: Assistência Pré-natal. In: ª Manual de Obstetrícia. cistoadenomas e cistos dermóides. 6: 389 91. 354 81.CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida. 4 ed. a quimioterapia deve ser instituída a partir do (4) segundo trimestre .V. a exérese deve ser realizada. 8: 543 48. Mariane Neto C. 4) idade gestacional . a cirurgia imediata está indicada. et. devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo. sofrem involução até 12 semanas de gestação. Rivoire W A. Mc graw Hill. Femina 2002. na maioria dos casos. 4) achado ultra-sonográfico . Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre. 122 31. 4. 1994. Brenna S M F.

Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. que podem conter espermicidas para maior proteção. Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). de látex. vinil ou produtos naturais (de animal). ex. Barato. e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. HBV.MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) Capitulo 17 CAMISINHA Método: Um revestimento fino. Não existe necessidade de supervisão médica. HIV/AIDS). As camisinhas precisam estar disponíveis antes 92 . Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. É colocado para revestir o Pênis ereto. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino.

ESPERMICIDAS Método: Químicos (p. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozóide. Vantagens: Eficaz imediatamente. que ao ser colocada na vagina forma uma barreira física sobre o colo do útero. ex.do início da relação sexual. HBV. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruação. Pode reduzir a sensibilidade do pênis. HIV/AIDS). cremes. que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o óvulo. HBV. Alguma proteção contra ITG e outras DST (p. Tipos: Aerosol em espuma. pomadas. disponível sem receita médica. Pode ser difícil manter a ereção. ex. Deve ser retirado somente após 6 horas depois de relações sexuais. Eficaz imediatamente. tabletes vaginais Mecanismos de ação: Causa ruptura da membrana celular do espermatozóide. Associado a infecções do trato urinário em algumas usuárias. DIAFRAGMA Método: É um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexível. ex. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. supositórios vaginais. 93 . Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (útero e trompas de falópio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao método.uso simples. geléias.não apresenta efeitos sistêmicos colaterais. aumenta a umidade(lubrificação) durante as relações sexuais. Exame pélvico necessário para medicação inicial. Necessita estar disponível antes das relações sexuais.

Como proceder: Pesquisar a presença do muco todos os dias. antes da ejaculação. buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. não oferece proteção contra DST/AIDS. isto identifica o primeiro dia fértil do seu ciclo. determine o mais longo e o mais curto. ritmo ou tabela como é mais conhecido. Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcançar uma gravidez. Calcule quando ocorrem os dias férteis. Do número total de dias no seu ciclo mais longo. subtraia 18. grátis. Desvantagens: Alta incidência de falha. isto identifica o último dia fértil do seu ciclo. Desvantagens: O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozóides vivos o que aumenta o índice de falha. Necessita estar disponível antes das relações sexuais. aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu período fértil é calculado como começando no oitavo dia do ciclo e terminando no décimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinência são necessários para evitar a gravidez). supositórios). Como calcular o período fértil: Verifique a duração dos seus seis últimos ciclos menstruais. O método requer autocontrole do homem. o início e o fim do período fértil. Busca encontrar. através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil. TABELA O método de Ogino-Knaus. a eficácia deste método é difícil de se avaliar. observando atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo. é comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros. retorno imediato da fertilidade. subtraia 11. calendário. Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instruções de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. Precisa esperar 7 a 10 minutos após aplicação antes do ato (tabletes. difícil para algumas mulheres detectar o período fértil. através de cálculos.Desvantagens: Alta incidência de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). o pênis deve ser retirado da vagina e o sêmen depositado longe dos genitais femininos. 94 . acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. seguindo as instruções a seguir: Do número total de dias no seu ciclo mais curto. é talvez um dos mais utilizados. MUCO CERVICAL Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical. não apresenta efeitos colaterais físicos. de forma que ele possa retirar o pênis pouco antes da ejaculação. não protege contra DST/AIDS. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relação anterior.

anéis ou clips). alto custo inicial (mais do que para vasectomia). cirurgia simples geralmente sob anestesia local. Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção. não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). permanente. VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. permanente. Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial. dor/desconforto de curta duração após procedimento. dor/desconforto de curta duração após procedimento. sem efeitos colaterais a longo prazo. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia.15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa. menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina. podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. riscos e efeitos colaterais da cirurgia. passando a regredir a partir dela. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada).2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). eficaz imediatamente. sem efeitos colaterais a longo prazo. 95 . pequena cirurgia realizada sob anestesia local. Sem proteção para DST/AIDS. O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. Sem proteção para DST/AIDS. por ação da progesterona. requer provedor treinado. é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada). não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos).Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco. Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação. requer provedor treinado. cauterização. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação. Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0.

5mg de valerato de estradiol. Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável).200mg a cada 2 meses. são possíveis efeitos colaterais. Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Desvantagens: Depende da usuária. a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. Enantato de noretisterona (NET-EN) . INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente. redução da cólica menstrual. Mesigyna: 50mg (NET-EN). Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) .Cyclofen: 25mg (DMPA). prevenção de gravidez ectópica. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). poucos riscos à saúde relacionados com o método. eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo. proteção contra algumas causas de DIP. . pode postergar o retorno à fertilidade. 5mg de cipionato de estradiol. Injetáveis mensais . Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. esquecimento aumenta índice de falha. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas. Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol.150mg a cada 3 meses. requer motivação e uso diário.Outros (Perlutan.ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos. Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. 96 . melhoramento de anemia. não interferem com o relacionamento sexual. estrógeno (E) e progestagênio (P). sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. períodos mais curtos e leves.

Tipos: DIU que libera cobre. Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG). volta imediata da fertilidade na remoção. não requer rotina diária.Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). baratos (os que liberam cobre). e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente. eficaz imediatamente.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Não afetam a amamentação. ação prolongada. recomendada antes da inserção. não dependente da usuária. podem resultar em gravidez não planejada e não desejada. Seguro. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina.0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A). inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor). proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A). Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1.3-1. reversível. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0. 97 . DIU que libera progestágeno. existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem. Não interferem nas relações sexuais. Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). oferece privacidade. fácil de usar. HIV/AIDS). Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso). demora do retorno à fertilidade. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional. aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais. necessidade de somente uma visita de seguimento. HBV. redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). Felizmente. 2 ou 3 meses). ex.. poucos efeitos colaterais relacionados ao método. podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado.5-1.

O método combinado. É importante a paciente estar bem esclarecida. Os dois esquemas mais difundidos são: (1) estrogênio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. ao mesmo tempo que se obtém níveis plasmáticos menores e suficientes para a inibição da ovulação. Se não apresentar menstruação dentro de 14 dias. a usuária pode precisar repetir a droga). Ovidon. a meio caminho entre dois períodos menstruais.: Neogynon.05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higiênicos à paciente. Anticoncepção vaginal (LOVELLE) Método: LOVELLE é um anticoncepcional vaginal. devendo sempre lavar bem as mãos antes de manipular a vagina. também conhecido como método de "Yupze". é administrado via vagina.25mg Etinilestradiol 0. Usando o método anticoncepcional de emergência. o risco pode chegar a 30%. Por exemplo. (Ex. consiste na ingestão de duas pílulas anticoncepcionais de alta dosagem (0. vômitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de pílulas. No entanto vale lembrar que o uso contínuo e regular da pílula é muito mais eficaz. Durante os dias mais férteis. Nordiol. Observações: Podem aparecer efeitos colaterais: Náuseas (temporário. O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasião das relações sexuais. Ovran). Noral. com isso evita-se a 1ª passagem hepática.75mg de levonorgestrel em até 72 horas após a relação.Antes de se fazer a medicação é preciso ter certeza que a usuária. nos extremos da sua vida reprodutiva. o risco de gravidez é reduzido por pelo menos 75%. O método à base de progesterona consiste em que se tome uma pílula de 0. Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas após relações sexuais desprotegidas. cada) em no máximo 72 horas (3 dias) após a relação.: POSTINOR 2). já não está grávida (pode ter engravidado no mês anterior). seguida de mais duas pílulas após 12 horas. 98 .25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol. para com os dedos afastar os pequenos lábios e fazer a colocação do comprimido dentro da vagina. um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. seguida de outra pílula após 12 horas (EX.: após o café da manhã). procure o serviço médico para avaliar possível gravidez. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horário (Ex. havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal. O resultado é menos reações adversas que os contraceptivos orais. o público que mais se beneficiará das características intrínsecas deste método Composição Levonorgestrel 0. ou seja. Público alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usuárias. cerca de 1 dia).

International Journal of Fertility. L. 1683-1708. Oral Contraception.134-147. April 2000. 5. vol 7. Sulak PJ.Referências Bibliográficas 1. Kaunitz AM. 1996. Surgery and Technology. Dialogues in Contraception. Burkman RT. Endocrinology. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Hormonal contraception. 41-45 4. Vol 45. Mishell DR. Oral contraceptives and thrombosis. Dickey. Kaunitz AM. Women s Medicine. Darney PD. 3. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. 358-364. 6. 46-54. 99 . Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Reproductive. Shulman LP. 2. PG. Speroff. Reproductive Medicine: A Millennium Review. RP. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Burkman RT. Crosignani. Speroff. 2002. Wysocki SJ. L.

Minulet (gestodeno). bem como de progestágenos (P). Na tentativa de diminuir a exposição hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo.75 mg em duas doses. Paulo George de Sousa Barros. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 18 INTRODUÇÃO ® Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO). São indicados principalmente em puérperas em lactação. iniciando até 72 horas após o coito. -Emergencial: Indicados em situações de coito inesperado ou em falha de outro método. com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso. Os mais recentes contêm doses de 20 mcg ou menos de estrógeno. Tornou-se possível selecionar a atividade esteróide apropriada para as características de cada usuário. Os ACOs são os contraceptivos mais utilizados no Brasil. Nordette (levonorgestrel) ® ® -20mcg: Femiane (gestodeno). De modo geral. Aspectos Farmacológicos: Quanto ao componente estrogênico. foram surgindo novas formulações de ACO com baixa dosagem. Selene (acetato ciproterona) ® ® ® -30mcg: Microvlar (levonorgestrel). Mercilon (desogestrel) ® ® -15mcg: Mirelle (gestodeno). e progestágenos com menor atividade androgênica. após o 45º dia pós-parto. Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofásicos: 21 pílulas com a mesma quantidade de E/P Bifásicos: 21 pílulas com duas combinações diferentes de E/P Trifásicos: 21 pílulas com três combinações diferentes de E/P -Minipílula: contêm somente progestágeno em uso contínuo. Maria Angelina S. Evanor (levonorgestrel). Minesse (gestodeno) 100 . em altas doses. Não são tão eficazes na inibição da ovulação. Anfertil (norgestrel) ® ® -35mcg: Diane (acetato ciproterona). Um esquema comum é com Levonorgestrel 0. têm alta eficácia (em torno de 95%). Atuam suprimindo a ovulação. Podem conter apenas P ou E/P. com regimes e doses variáveis de estrógenos (E). o Enovid (1959). impedindo o fenômeno da nidação. minimizando os 6 efeitos colaterais específicos . o composto mais utilizado é o etinil estradiol (EE). O estradiol natural seria inativado pela via oral. e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. reduzindo o transporte do espermatozóide até as tubas e alterando o endométrio. Os ACOs podem ser distribuídos segundo a dose de EE: ® ® ® -50mcg: Neovlar (levonorgestrel).ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Raquel Autran Coelho. espessando o muco cervical. em duas tomadas de 12/12 horas. foram disponibilizadas várias formulações.

Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipídico). Gestodeno (com ação antimineralocorticóide) e Norgestimato Esses três. Os compostos sintéticos classificam-se em: 1. e o grau de 6 efeito androgênico . o controle da proliferação endometrial estrogênica. O tipo de progestágeno e sua dose irão determinar a supressão de LH (inibe ovulação). seguido de desogestrel e gestodeno).Estranos: Noretindrona (Micronor ) ® Noretisterona (Primolut-nor ) ® . os progetágenos diferem em três aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos serão metabolizados à forma ativa (noretindrona. outros já entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel). -Afinidade de ligação: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) irão necessitar de doses menores para o efeito clínico. a progesterona natural tem metabolismo via oral rápido.Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera . Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Têm fraca atividade androgênica. PROGESTÁGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLÓGICA Progestagênico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Androgênico ++ +++ + + + Antiestrogênico + + + + ++ +++ ++ ++ ++ Quanto à farmacocinética.A dose adequada de estrógeno é responsável pela manutenção do endométrio. ® ® . ditos de terceira geração. -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel. supressão do FSH (inibe desenvolvimento do folículo dominante). têm menor atividade androgênica. diacetato etinodiol). Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. ® . além de determinar a 6 ocorrência de eventos tromboembólicos (TE). melhor a proteção contraceptiva e o controle do ciclo. Derivados da 19-nor-testosterona: Têm maior atividade androgênica. Quanto aos progestágenos. Efeitos Clínicos: 7 101 . melhora do perfil lipídico (exceto no aumento dos triglicerídeos). pioram o perfil lipídico e aumentam resistência à insulina. necessitando de doses menores para exercer seu efeito. De modo geral. dose-dependentes .

3. e também de 5 fibroadenomas. promovendo redução da acne em seis ciclos 5 de uso. 10. A predominância progestagênica dos ACOS reduz a estimulação do endométrio ectópico. Estudos mostram redução em 40 a 80% do risco. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibição das gonadotrofinas. através da obtenção de ciclos anovulatórios indolores. Cefaléia e enxaqueca não-clássica: Em casos de ciclicidade dos sintomas. mas não tanto em mulheres jovens. principalmente com doses estrogênicas maiores que 30 mcg .Além de prevenir gravidez. Deve ser usado de forma contínua por seis a nove meses. Proteção contra acne: Os ACOs com baixo efeito androgênico diminuem os níveis circulantes de andrógenos. Há proteção 5 também contra cistos ovarianos . sendo útil 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . 4. Uma metanálise de 1997 mostrou que a redução do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminuía com o tempo em que se havia cessado . 9 como : 1.Tensão pré-menstrual: Pode haver alívio dos sintomas. Proteção do câncer de ovário (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum. Houve redução do risco 9 também naquelas mulheres com mutação do BRCA 1 ou 2. Há melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. Houve bons resultados também com acetato de ciproterona. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por redução das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e redução da atividade contrátil uterina . principalmente naquelas com dismenorréia. 2. As alterações nos níveis de hormônios sexuais promovem benefícios ginecológicos ou não. 8. Prevenção da perda da densidade mineral óssea: Estudos mostraram maior proteção em casos de maior duração do uso de ACOs. 5. por mecanismos ainda não bem esclarecidos. Não há estudos 6 comparativos randomizados. Correção de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo. 9. Além disso. 6. com maior efeito em mulheres de maior risco . na adolescência e climatério) com uso cíclico de ACO. inclusive os de natureza emocional. Há fortes evidências da proteção em mulheres hipoestrogênicas. proporcional ao tempo de uso. de preferência com dose de EE menor que 50 mcg. é o câncer ginecológico mais letal. Esse efeito é marcante com norgestimato trifásico associado a 35mcg EE. Os progestágenos derivados 5 da 19-nortestosterona são potentes em seu efeito na atividade endometrial . promovendo até mais de 50% de 5 4 redução do risco . com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). Dismenorréia: Pode tratar dismenorréia primária e melhorar a dor na secundária. recomenda-se uso de ACO monofásico combinado contínuo. durando 12 mais de 20 anos após cessação do uso de ACO . 7. os ACOs conferem um número crescente de efeitos não contraceptivos. pelos efeitos progestacionais. reduzindo assim a esteroidogênese. 102 . certos progestágenos parecem inibir a 5 -redutase . Proteção do câncer de endométrio: Os ACOs suprimem a atividade mitótica endometrial. Previne doença benigna da mama: Há redução de alterações fibrocísticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%.

como o Levonorgestrel. mas 5 não protege contra DSTs do trato genital baixo. Efeitos Colaterais: Em geral. aumentando os fatores II. -Metabólicos: alterações lipídicas. causada pelo componenete estrogênico. Melhora anemia: Há melhora dos depósitos de ferro. e é afetada pela idade (maior 103 . vertigem. humor deprimido. No entanto. mastalgia.11. a mortalidade por TE entre as usuárias de ACO é muito baixa. insônia. proporcional ao tempo de uso. pelo aumento da viscosidade do muco cervical. obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou história familiar de evento cardiovascular (DCV). 18. náuseas e vômitos. edema. 13 13. cloasma. Proteção contra gestação ectópica: Reduz o risco em torno de 90% . Pode ser dividido em venoso ou arterial. aumento da resistência insulínica e da resistência vascular. 16. quando estas têm relação com o ciclo menstrual. alteração de peso (efeito anabolizante). aderência e agregação.Estados hiperandrogênicos: O uso de progestágenos de baixa androgenicidade podem ser benéficos em casos de acne. ganho de peso (cíclico). sensibilidade mamária. 12. há associação com aumento de duas a três vezes no 8 risco de TEV . mas o risco absoluto é muito pequeno. A associação permanece controversa. Foram descobertos receptores 13 estrogênicos no epitélio colônico. -Físicos: irregularidades menstruais (amenorréia decorrente de atrofia endometrial). aumenta as plaquetas em número. 17. esses efeitos são relacionados aos componentes das formulações: Estrogênicos: cefaléia e alterações visuais (cíclicos). Proteção contra artrite reumatóide: Talvez previna a progressão desta 5. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): É a principal complicação do método e a mais temida. aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. cefaléia. 12 diminui o risco de hospitalização após um ano de uso em 60% . Em mulheres sadias.12 13 para doença severa . labilidade emocional. diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE). irritabilidade. VII. Proteção contra câncer cólon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de redução do risco. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulação. Proteção contra doença inflamatória pélvica (DIP): reduz a ocorrência de salpingite em 50 a 80%. como cervicites . IX. fraqueza. 15. 14. Além disso. síndrome de ovários policísticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg). Há aumento da fragilidade capilar . por redução da 13 duração e volume do fluxo menstrual. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestágenos. irritabilidade. Progestagênicos: -Psicológicos: ansiedade. Proteção contra leiomiomas uterinos: Há redução do risco proporcional 13 ao tempo de uso. V. esquecimento. retenção hídrica. acne. mas o mecanismo ainda é controverso. X. em torno da metade 12 1 do risco associado à gestação . tontura. Além disso. XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relação aos progestágenos mais antigos. Previne ocorrência de convulsões. hirsutismo.

Outros mais recentes não confirmaram os achados. nenhum efeito em câncer diagnosticado entre 35 e 44 anos. AVC. Situações em que se deve suspender o ACO: Diminuição da acuidade visual. avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo período e início precoce. No 104 . De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1. Absolutas: -Gestação confirmada ou suspeita: Há estudos que indicam um aumento no risco de malformações congênitas (hipospádia. mas o ACO não altera as taxas de doença cardiovascular de maneira significativa. entre outros) entre gestantes em uso de ACO. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagênico altera a tolerância à glicose oral. mas não há aumento na incidência de diabetes. Podem elevar a incidência de cálculos biliares principalmente no primeiro ano de uso. Estudos maiores indicam que não há aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e não-fumantes em uso de ACO . defeitos do tubo neural. ainda não há consenso a respeito. O aumento da resistência insulínica é um fator importante no desenvolvimento de doença cardiovascular. Quanto ao risco de AVC hemorrágico. e uma proteção em mulheres com o diagnóstico entre 45 e 54 anos. massa hepática. contrariamente ao efeito estrogênico. O risco de AVC isquêmico entre usuárias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrógeno. Os progestágenos mais recentes têm menos efeitos deletérios.mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade. aparentemente não há correlação com os componentes. Contra-Indicações: 1. além da idade entre 40 e 44 anos. dor precordial. hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar). Não há evidências de que o fumo ou a presença de varizes aumente o risco de TE. cardiopatias. Situações em que o ACO pode ser continuado até confirmação diagnóstica: amenorréia (afastar gravidez). dor em hipocôndrio direito ou icterícia. O risco de IAM aumenta com a idade. doses ou duração de uso dos ACOs.5% ou menos) no risco de câncer diagnosticado antes dos 35 anos. nódulo mamário. papiledema. nem mesmo de virilização fetal. por efeito estrogênico. sangramento intermenstrual. -Perfil lipídico: Os progestágenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL. TE) e hipertensão. -Tumores hepáticos: Há controversas quanto ao aumento do risco de adenomas. podendo gerar icterícia colestática. -Câncer de mama: Há achados contraditórios entre os vários estudos de casocontrole. -Efeitos no fígado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile. hipertensão e enxaqueca clássica. epigastralgia (pensar em trombose mesentérica ou IAM). pela maior freqüência de teste de Papanicolaou entre as usuárias e pelo menor uso de métodos de barreira entre elas. No entanto. por exemplo. hipertensão. -Aumenta o risco de câncer de colo: Há controversas. enxaqueca. diabetes e dislipidemias. -Doença cardiovascular (IAM. nos casos de maior duração e de maiores doses. que parece aumentar a saturação de colesterol.

-Hipertensão arterial moderada. psicose. Interações Medicamentosas: 105 . -Diabetes sem vasculopatia. traqueoesofágicas. 2. -Insuficiência renal ou cardíaca. Se não houver lactação. -Pode usar ACO em usuários de anticoagulantes (mesmo com válvulas 6 mecânicas). varizes em excesso. renais e de membros. pode-se usar ACO após duas a três 6 semanas . mas os estudos prospectivos não comprovam a relação. onde há aumento do risco de AVC isquêmico . usar baixas doses de EE. depressão. -Hemorragia uterina anormal sem diagnóstico -Hepatopatia aguda ou crônica -Hipertensão arterial severa: se leve a moderada. havia preocupação com o complexo VACTERL. anais. hipertensão pulmonar. menos de 10% é por deficiência de proteína C. AVC e TEV. -Prolactinomas: Não há aumento de incidência nem houve estímulo ao crescimento de microadenomas. -História presente ou passada de IAM ou AVC. -Melanoma: É controverso. como infarto (IAM). -Trombofilia herdadas e história atual ou prévia de TEV: Em casos de mutação do Fator V de Leiden. -Doenças cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilação atrial. Mais de 70% ocorre sem relação 7 com anormalidades genética conhecidas . desde que haja níveis terapêuticos da droga . há aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso .8 duração maior que uma hora. -Enxaqueca não-clássica. imobilidade. O uso de ACO concomitante à pressão arterial elevada aumenta as chances de DCV. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos.S ou antitrombina III. cardíacas. com anormalidades vertebrais. Não se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genéticas. preferir minipílulas após a sexta semana. -Outros: história de Colite ulcerativa. -Obesidade.passado. miocardiopatias. -Câncer hormônio-dependente: como câncer de mama diagnosticado/suspeito. 23% é por mutação do fator V de Leiden. icterícia colestática prévia. Dos pacientes que apresentam TEV. -Enxaqueca clássica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6. -Pós-parto: Evitar ACO combinado na lactação. mas parece não aumentar o risco. -Doença vascular (principalmente cardíaca e cerebral): Lupus. diabetes melitus com vasculopatia. o melhor é obter a história pessoal e familiar (um ou mais parentes próximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO.

Com relação aos progestágenos. prefere-se os de menor androgenicidade. a OMS desenvolveu um sistema de seleção dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade. como sangramento intermenstrual. Os riscos superam as vantagens no uso do método 4. acetilsalicílico Ação Terapêutica Ambas Ações Hidantoína* Carbamazepi na* Fenobarbital* Ação Terapêutica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepóxid o Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten OBS: Nem todas estas interações com comprovação clínica * Interações de maior relevância clínica Seleção dos pacientes: Em 1996.Ação Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantoína Barbitúricos Paracetamol Ac. com preferência para doses maiores que 30 mcg de EE. Risco inaceitável para a saúde. que na maioria das vezes desaparecem em três meses de uso. As vantagens geralmente superam os riscos teóricos ou de fato. Exceção é feita se houver outras finalidades não contraceptivas. principalmente associado a 6 norgestimato trifásico . Deve-se orientar sempre dos possíveis efeitos colaterais. De um modo geral. 3. revisado em 2000 : 1. mas ainda faltam evidências de uma vantagem significante. os riscos de TEV se assemelham). Sem restrições 2. prefere-se os ACOs com estrógenos em doses menores (abaixo de 30 mcg. 106 . principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento).

pela menor chances de sangramentos. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Minipílula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2 IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepção hormonal. Deve-se dar preferência ao início com doses maiores que 20 mcg de EE. dado a sua eficácia. assim como pela maior taxa de esquecimento de pílulas nessa faixa etária. de preferência associado a condom para prevenir DSTs. Formulações contendo 107 . AIDS ou Fatores de risco para HIV.TABELA COM CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERÍSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertensão: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doença vascular História de pré-eclâmpsia TEV: Prévio/Atual Familiar Imobilização prolongada Cefaléia (Início-continuação) Enxaqueca: Não clássica (Início.continuação) Clássica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Câncer de colo Doença mamária: Sem diagnóstico Benigna Câncer de mama: História familiar positiva Prévio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +.

Em mulheres sadias. podendo aumentar o sangramento intermenstrual.progestágenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benéficas se há acne. optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE . Em casos de cistos ovarianos funcionais. desde que a pressão normalize no pós-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. apesar do aumento conseqüente nos triglicérides. conforme já comentado. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa. mas modificado pelo progestágeno usado. tabagismo ou pré-eclâmpsia. EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto ácido valpróico). CEFALÉIA / ENXAQUECA: Em casos de cefaléia ou alterações do humor somente nos intervalos entre as caixas (cíclicos). pelo risco de pancreatite ou doença cardiovascular. Hipertensão: Pressão arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do início do uso de ACO. deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE. Recomenda-se um controle 11 glicêmico mais estreito. não há efeitos clínicos significantes. Não são recomendados. Em diabéticas. devem-se preferir os combinados monofásicos contínuos. pois estes podem agravá-la. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ). prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel. dar preferência a ACO com média a alta atividade androgênica. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistência periférica à insulina. devem-se evitar doses maiores de EE . doença cardíaca reumática. na vigência de vasculopatia. Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clássica. Uma história de pré-eclâmpsia não impede o uso de ACO. diabete. 108 . 3. pela melhora de irregularidades menstruais. Dislipidemia. 5. no entanto. 10 2. Esse efeito é primariamente estrogênico. 2 4. também pode ser indicado como primeira escolha. dislipidemia. Se 6 houver náuseas ou dor mamária. os ACOs não devem ser primeira escolha em pacientes diabéticas. DOENÇA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV são hipetensão. deve-se evitar ACO. pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade óssea. Tabagismo: A contra-indicação em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. 1. prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg. com preferência para doses maiores que 30 a 35mcg de EE. dando-se preferência para doses acima de 20 mcg de EE. Deve-se dar preferência aos ACOs de baixas doses. pelo risco de menor eficácia . Na perimenopausa. não se mostrou evidência de piora no controle glicêmico. com avaliações a cada 3 a 6 meses . De um modo geral. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL). Não há dados comprovando diminuição da eficácia contraceptiva. pois aquelas drogas diminuem a concentração sérica de estrógenos.

DIU com Levonorgestrel: É um contraceptivo de liberação prolongada (20 mcg a cada dia) tão eficaz quanto o DIU de cobre. ® O Cyclofem é um injetável mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. Permite o uso de esteróides naturais. porém não obtêm bom controle do ciclo menstrual. além de fatores de risco. 4. contendo Etonogestrel 68mg em cada implante. que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel. Outros métodos contraceptivos hormonais: 1. em pacientes déficit quantitativo ou qualitativo de fibrinogênio. Têm alta eficácia contraceptiva. coibindo menorragias precoces. câncer ou doenças crônicas . Seu principal efeito contraceptivo é local. Deve-se analisar as vantagens e os riscos em função da gravidade da cardiopatia. comparado ao levonorgestrel. contendo só P ou E/P. com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia. proteína C ou S). Dá-se preferência as minipílulas. imobilização. é o Nuva Ring . ou déficit de inibidores da coagulação (antitrombina III. 109 . CARDIOPATIA: 11 Em geral. pois retêm sódio e promovem alterações nos fatores de coagulação. o qual deve ser substituído a cada três anos. em comparação aos ACOs. tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP. cirurgia 7 recente. como: obesidade. além de reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. 2. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substituído a cada cinco anos. O principal efeito colateral é sangramento irregular. no entanto. mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. Um exemplo disponível no Brasil é o ® Implanon . Implantes subdérmicos: Propiciam liberações hormonais estável. os estroprogestágenos devem ser evitados . Anéis vaginais: Têm boa eficácia e também propiciam liberação hormonal estável. porém requer cuidados para evitar vaginites. Recomenda-se questionar história familiar ou pessoal de TEV. mas não há recomendação para suspender seu uso. Anticoncepcionais injetáveis: Podem ser mensais ou trimensais.TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da década de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes. DISTÚRBIOS DA CRASE SANGUÍNEA: Os ACOs são úteis na doença de Von Willebrand (déficit de fator VIII). 3. Um exemplo. sendo adequados nas diversas faixas etárias. Ainda não se encontrou explicação biológica. por supressão endometrial e alteração do ® muco cervical e motilidade tubária. Devem ser evitados. não disponível no Brasil.

6. Walton C. 2001. n 4. Darney PD. Wynn V. 41-45 4. 110 . Kaunitz AM. 2000. 1996. Burkman. Burkman RT. Speroff L. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. 2. 46-54. 12. March 1999. L. 2001. 5. Surgery and Technology. Shulman LP. 1683-1708. vol 44. Heath benefits of oral contraceptives. Burkman RT. Endocrinology. The Contraception Report. RP. 358-364. Oral contraceptives and thrombosis. Proudler A.Referências Bibliográficas 1. Pinho Neto. 7. vol 7. 9. Clinical Obstetrics and o Ginecology. Jensen JT. Collins JA. October 2001. 11. Oral Contraceptives: Current Status. Reproductive. Temas Especiais de Anticoncepção. Burkman RT. American Journal of o Obstetrics and Gynecology. Williams JK. Felton C. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. 74: 64-70.134-147. Godsland IF. April 2000. n 1 : 62-72. Kaunitz AM. PG. Sulak PJ. Insulin resistence. Speroff. 2002. 2000. 13. Wysocki SJ. Venous Tromboembolism and Combination OCs Containing Desogestrel or Gestodene: Where are we now?. 3. Dialogues in Contraception. n 2. Vol 185. Patel A. Vol 27. 1991. Hormonal contraception. Women s Medicine. vol 12-5: 8-15. WHO 2000 Contraceptive Medical Eligibility Guidelines. RT. vol 10-1: 4-8. Vol 45. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Obstetrics and o Gynecology Clinics. Crosignani. The Hormone Continuum: Accrual of Women s Health Benefits. 10. Oral Contraception. J Clin Endocrinol Metab. Reproductive Medicine: A Millennium Review. Speroff. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002.The Contraception Report. Dickey. 8. Mishell DR. 255-268. JS. L. International Journal of Fertility. Shulman LP. secretion and metabolism in users of oral contraceptives.

85% atingirão esse objetivo. A mudança de papéis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. Cervical e uterino 10%. Infertilidade primária faz referência a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundária a casais que conseguiram engravidar anteriormente. muitas vezes. 25% dos casais normais não praticantes de controle de natalidade irão engravidar. Os outros 15% são definidos como inférteis.AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE Patrícia Vasconcelos L P Xavier Torres. aberrações cromossômicas (triploidia. se não engravidar. a importância de se evitar o fumo e o café (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos têm problemas para conceber. 111 . As causas para a infertilidade são múltiplas e. não-disjunção). Tubários e peritoneal 25% a 30%. sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%. no entanto. no curso de um ano. a maior razão para isso é o número cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. Sem explicações 10%. Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 19 Em cada ciclo menstrual. Esses dados são relativos. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar métodos contraceptivos. porque uma nuligrávida de 35 anos de idade não deve ser aconselhada a tentar a concepção durante um ano antes de começar a investigação diagnóstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade é tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. maior exposição a agentes que podem atrapalhar a fertilidade. menor receptividade uterina. mas não conseguem estabelecer gravidezes subseqüentes. Fatores femininos: 60% a 70% Disfunções da ovulação 15%. Verificar se a paciente é vacinada contra rubéola. o uso pré-concepção de ácido fólico (vitaminas no prénatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a época de ter relação sexual e quando retornar. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um número variado de motivos perda folicular acelerada. mais de 30% dos 35 aos 44 anos. Problemas incomuns 5%. Um número crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade. 13% entre 25 e 34 anos. deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo.

Deposição dos espermatozóides no trato reprodutivo feminino. Valores normais da análise seminal. quaisquer histórias de infecções sexualmente transmitidas. Meio normal da cérvice ao lúmen da tuba de falópio possibilitando o movimento dos espermatozóides capacitados de fertilizar o óvulo. do óvulo capaz de ser fertilizado. Interação entre muco e esperma (fator cervical). Ovulação. exposição a produtos químicos (ex. O espécime deve ser colhido após dois a três dias de abstinência e examinado uma a duas horas após a ejaculação. orquite conseqüente à caxumba. 2. Inseminação (fator relacionado ao coito). 6. reparo de hérnia ou trauma dos genitais. identificação do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). 2. motilidade diminuída ou um número baixo de formas normais de espermatozóides (morfologia anormal). Produção de um ejaculado contendo um número amplo de espermatozóides com mortalidade progressiva. Pela análise seminal. O exame deve ser repetido duas a três semanas mais tarde se a primeira análise for anormal. na tuba uterina. 3. 7. Condições apropriadas para a fusão dos gametas na tuba de falópio. Permeabilidade tubária e relacionamento anatômico com os ovários (fator tubo-peritoneal).2ml ou mais. Ovulação (fator ovariano). 4. Chegada. 5. Migração dos espermatozóides através do trato reprodutivo feminino para as tubas de falópio. 112 . Permeabilidade da tuba de falópio.o médico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relações anteriores. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. usualmente no orifício cervical ou próximo a ele. subfértil ou infértil (azoospermia ausência de espermatozóides): Subfértil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozóides baixa). Exame Físico o exame físico deve incluir a procura por sinais de deficiência de testosterona e varicocele. Espermatogênese (fator masculino). dos esteróides anabólicos. e células brancas menos de um milhão/ml. de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) são volume . 4. motilidade 50% ou mais. morfologia 30% ou mais com forma normal (cabeça oval). INFERTILIDADE MASCULINA História . contagem de espermatozóides 20 milhões/ml ou mais. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino). um indivíduo pode ser categorizado como potencialmente fértil. 3. 5. 8. 6. com progressão avançada. Diagnóstico a análise do sêmen é o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigação.FISIOLOGIA DA CONCEPÇÃO Exigências básicas para o êxito do processo reprodutivo: 1. responsáveis por atrofia testicular) e/ou radiação.

o uso de roupas íntimas muito apertadas e a exposição desnecessárias a produtos químicos e/ou radioativos. o que inclui ter relações sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu período ovulatório. com resultados mistos.A incompatibilidade imunológica pode ser verificada por testes de aglutinação espermática. Azoospermia obstrução ductal congênita ou adquirida. dosagens hormonais. então. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermática: Contagem normal causas imunológicas. Tratamento o tratamento é baseado na causa responsável: Geralmente. parar ou diminuir o vício é recomendado. incluindo FSH. Anticorpo antiespermatozóide altas doses de corticosteróides reduzem os níveis de anticorpos espermáticos e melhoram a infertilidade. ejaculação retrógrada. O fumo pode causar dano à membrana espermática. disgenesia testicular. FSH e agonistas de GnRH estão sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalâmico. Cafeína e ácido ascórbico . varicocele. problemas de deposição. varicocele. 15 minutos após a relação sexual. como varicocele e oclusão ductal podem ser corrigidos por cirurgia. LH. produtos químicos ou radiação. O homem deve evitar freqüentar saunas e banhos quentes. Inseminação com sêmen de doador ou adoção são as únicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira. no mínimo. A inseminação com espécimes selecionados envolve o uso de porções com melhores concentração e motilidade espermáticas. mas a melhora é apenas marginal. Uma história e exame físico completos são conduzidos. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por. Tratamento hormonal citrato de clomifene. Cirurgia alguns problemas anatômicos. O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade é de aproximadamente 30% a 50%. Coleção de esperma na urina é possível em homens com ejaculação retrógrada. hipogonadismo. Quando uma análise de sêmen é definida como anormal. exposição a drogas. A recanalização de obstrução ductal após vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos. Oligospermia disfunção hipotalâmica.melhoram a motilidade espermática. a probabilidade de concepção pode ser aumentada por certas práticas no momento do ato sexual. o homem é avaliado por um urologista. O gradiente de Percoll separa os espermatozóides depois da incubação e a porção sem anticorpos é utilizada para inseminação. um espécime lavado pode ser utilizado para inseminação. prolactina e testosterona podem ser necessários e uma biópsia testicular é algumas vezes indicado em casos de azoospermia. 113 . baixo volume e inexplicadas.

pois muitos casais normalmente férteis têm testes anormais. O padrão em samambaia desaparece após a ovulação porque a progesterona produzida pelo corpo lúteo é um antagonista ao efeito estrogênico nas glândulas do muco cervical. É útil também o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. O teste de Spinnbarkeit pode ser útil no meio do ciclo. sua cristalização forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. da mesma forma. Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presença de infecções ou simplesmente tratar empiricamente. gravidezes prévias e exame pélvico é o primeiro requisito. Fatores cervicais desfavoráveis podem perturbar a penetração. menos de oito horas) após coito realizado sem lubrificante. problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os serviços de infertilidade. Ausência de espermas sugerem azoospermia ou deposição deficiente. migração e sobrevivência espermática em muco cervical hostil. exercícios vigorosos podem ser a causa de alterações menstruais). o espermatozóide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda será capaz de migrar pelas tubas de falópio para a fertilização. O teste de Fern também se aplica ao efeito estrogênico um espécime do muco é colocado em uma superfície de vidro e permitido a secar rapidamente. Além do mais. Ele contém altas concentrações de sal e glicose e é favorável à sobrevivência do espermatozóide. claro e abundante. como o de limitar o número de parceiros e o de usar a camisinha nas relações sexuais para prevenir a doença inflamatória pélvica (DIP). o que testa o efeito estrogênico. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. O teste pós-coital deve ser realizado perto do período ovulatório. Para problemas específicos. testes diagnósticos detalhados são necessários. O maior potencial de cristalização (fern 4+) se dá na metade do ciclo. a causa mais comum de anormalidade no teste é o erro no momento da sua realização o valor do teste tem sido questionado. todas as medidas que possam evitar a endometrite pósparto são fundamentais. Outras medidas importantes incluem o abandono do hábito de fumar e do excesso de exercícios físicos (nas mulheres. porém imóveis. Mais de 3 a 5 espermatozóides progressivamente móveis por campo é considerado como um teste adequado. sugere um problema imunológico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite. Ele é usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente. Diagnóstico: Teste pós-coito na metade do ciclo. o muco pode ser alongado até 10 cm sem romper. hábitos sexuais. A presença de número adequado de espermatozóides. quando o nível de estrógeno está no seu pico. o uso aumentado das inseminações intra- 114 . incluindo a adoção de certos cuidados. quando o muco se encontra favorável à sobrevivência espermática. A dismenorréia e a dor pélvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose. A prevenção continua sendo o fator mais importante. incluindo ciclo menstrual. Normalmente.INFERTILIDADE FEMININA Uma história detalhada. o muco cervical é fino.

Avaliação da função ovulatória sob a influência progestínica. a infecção pélvica aguda é uma contra-indicação absoluta para a HSG. solúvel em água. aborto séptico e de DSTs (como clamídia e gonorréia) são pistas na história da paciente que alertam o médico para um possível fator tubário: A Histerossalpingografia (HSG) é o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubária. o endométrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glândulas e mudanças no estroma. Progesterona sérica pode ser medida na metade da fase lútea. dança. Testes para fator tubário uma história prévia de gravidez ectópica. Por outro lado. LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulação). A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas. etc. Para o diagnóstico de deficiência da fase lútea. apêndice supurado. A temperatura bifásica prediz o ciclo ovulatório em aproximadamente 80% dos casos. geralmente. hidrossalpinge ou aderencias peritubárias podem ser diagnosticadas. azitromicina) antes do procedimento. a anovulação é devido à síndrome. é pouco prático e caro. O pico de LH pode ser determinado usando kits disponíveis para testes de urina em uma base diária perto da metade do ciclo. US seriados diário podem determinar o desenvolvimento folicular. Menos de 3 ng/ml significa anovulação. a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnóstico. Uma discrepância de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronológica sugere uma fase lútea inadequada. O folículo dominante atinge 1. dessa forma. maior que 30 menopausa). Um nível maior que 10 ng/ml é preferível para sustentar a gravidez.) também devem ser investigados. Menos que isso sugere possível deficiência da fase luteínica. cirurgia tubária prévia. FSH (menor que 12 produção deficiente de oócitos. e o seu desaparecimento confirma a ovulação nas 24 horas precedentes. Biópsia endometrial é outro teste confirmatório para a ovulação através da fase lútea. uso de dispositivo intra-uterino (DIU). maiores investigações sobre a causa de um defeito ovulatório incluem testes de função tireóidea (hipotireoidismo causa anovulação). mas o local da oclusão dentro do lúmen não pode ser determinado. envolve a injeção de uma tinta radiopaca. a cavidade uterina e o lúmen tubário podem ser visualizados. distúrbios emocionais.7 a 2 cm antes da ovulação. através da cérvice. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame pélvico ou com história de infecção pélvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibióticos (doxiciclina. Medidas de andrógenos podem ser necessários se hirsutismo ou virilização fazse presente. temperatura monofásica sugere anovulação. dos ovários policísticos. incluindo as fímbrias. desordens metabólicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrição) e excesso de exercícios (corrida. As complicações possíveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pré-medicação com agentes não-esteróides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). a biópsia é melhor realizada na metade da fase luteínica. tuberculose. a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase lútea. esse exame é oferecido para uma mulher 115 .uterinas com indução da ovulação faz com que esses resultados sejam de menor benefício diagnóstico para muitos casais que se submetem à investigação da infertilidade. Se a razão LH/FSH for de 2:1 a 3:1. oclusão tubária. a permeabilidade tubária pode ser avaliada com azul de metileno. A ovulação pode ser prevista com 24 a 36 horas após o pico ser detectado.

o tratamento pode ser instituído no mesmo momento ou depois. através de feedback negativo. trabalho de parto prematuro ou morte fetal. Indução da ovulação tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunções da ovulação há aproximadamente 30 anos. A maioria dessas condições pode também ser tratada através do laparoscópio. devido ao custo elevado e os possíveis efeitos adversos. mas o resultado era insatisfatório. septo uterino e sinéquia uterina (Síndrome de Asherman). mas não consegue visualizar aderencias pélvicas ou endometriose sem endometrioma. eritromicina oral é a melhor terapia para infecção por micoplasma. 1. melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco.a ultra-sonografia pélvica pode detectar massas ovarianas.depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funções ovulatórias A Faloposcopia é uma nova ferramenta no estudo do lúmen tubário. o esperma lavado é depositado diretamente no fundo uterino. Avaliação de patologias peritoneais e ovarianas . a laparoscopia é a única ferramenta diagnóstica para a endometriose. Investigação de fatores imunológicos mulheres com uma história de perdas gravídicas recorrentes devem ser avaliadas para possível disfunção imunológica. e seu valor permanece interrogado (não é um procedimento usual). incluindo endometriomas. Tratamento: 1. São três métodos básicos: 2. A presença de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no sítio placentário. ela é raramente prescrita com esse propósito exclusivo. Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa. Citrato de Clomifeno: é um produto estrogênico fraco que compete com o estrógeno ligando-se no hipotálamo. fibromas submucosas. O clínico deve aconselhar o casal em quão longe eles devem ir à investigação. seu uso ainda não é popular. a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presença de pólipos. fatores cervicais são as maiores indicações para inseminação intra-uterina. ativa a secreção de GnRH. Avaliação do fator uterino O exame pélvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possíveis anomalias congênitas. pode também ser terapêutica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas. problemas com anticorpo anti-espermático e infertilidade inexplicada. inserido através de histeroscopia. quando se encaminhar para testes mais elaborados. a histeroscopia. A gonadotropina menopáusica humana (HMG) também tem sido usada para estimular a produção estrogênica. além de diagnóstica. que tipo de terapia é a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoção. provocando aborto espontâneo. aderencias pélvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. a inseminação intrauterina (IUI) é usada em casos de muco cervical escasso ou teste pós-coital alterado. muco cervical escasso era tratado com estrógeno pré-ovulatório. em forma de arame. o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura 116 . 2. o procedimento envolve um fino instrumento. os outros sendo oligospermia.

edemas e dores abdominais. Um agonista de GnRH. 4. sem resultados práticos ainda. Mais de um folículo pode ser maturado ao mesmo tempo. perda fetal imatura ou prematura. uma dose única de HCG é dada para substituir o pico de LH. 2. Múltiplas ovulações podem resultar em múltiplas gestações de mais de três fetos. pode ser ameaça à vida da paciente. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstrução.hipotálamo-pituitária-ovários está intacta. Por outro lado. Fatores tubários . 2. a gonadotropina estimula diretamente a maturação folicular ovariana. esse agente deve ser evitado se existir um grande número de folículos ou um nível exagerado de estrógeno. proporcionando a ovulação. uma condição que. 2. a ovulação geralmente ocorre sete dias após completado o tratamento. A fertilização in vitro (FIV) é ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituída pela FIV. A síndrome sempre aparece após injeção de HCG. Ele tem sido usado em mulheres com síndrome dos ovários policísticos ou naquelas que são sensíveis ao HMG para evitar a síndrome da hiperestimulação. portanto. FSH purificado também tem sido usado para induzir a ovulação. Ele suprime a atividade gonadotrópica endógena. causando. Quando um ou mais folículos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm). a síndrome da hiperestimulação é um sério efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. 2. Efeitos adversos incluem ondas de calor. Esse produto contém apenas uma pequena quantidade de LH. acompanhamento contínuo do estrogênio e o monitoramento com o US são fundamentais durante o uso de HMG. lise de aderencias tubárias e neossalpingostomia são melhor realizadas laparoscopicamente. começando no terceiro ao quinto dias do ciclo. porém. como o leuprolide. aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endógeno prematuro de LH. em casos severos. 3. Múltiplos cistos podem formar-se em ambos ovários. Mulheres com ovários policísticos apresentam um risco maior de desenvolver a doença. a probabilidade de gestações múltiplas aumenta em 5%.Cirurgia: a oclusão tubária pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia. essa é a única possibilidade. muitas vezes. devido a esse fato. clomifeno é administrado em doses de 50 a 150 mg diários durante 5 dias. os custos 117 . também tem sido usado em combinação com o tratamento com HMG. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantação cornual requer laparotomia. 3. mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectópica aumenta após tuboplastia. como na Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo pós-parto). Gonadotropina menopáusica humana (HMG) é a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas. em alguns casos a injeção de HCG (substituto do LH) é usada quando o folículo dominante está maduro um tratamento que estimula a ovulação. ele é ineficaz quando a pituitária é danificada. A Canalização guiada fluoroscópica ou histeroscopicamente do tubo é um recente avanço no tratamento de obstrução cornual ou ístmica. acompanhados por ascite e desequilíbrio eletrolítico. quando ambas as tubas estão ausentes ou em reparo. Em qualquer situação. ela é administrada em injeções diárias. monitorar cuidadosamente a produção estrogênica e o desenvolvimento folicular através do US é essencial.

General Clinical Sciences. ou há uma história de complicações gravídicas secundárias aos miomas. American Infertility Association: www. Mosby 1996. Society for the Study of Fertility: www. 5. L. 4. Fertility UK: www. Frederickson H. a taxa de gravidez aumenta consideravelmente após seis a doze meses do tratamento. Blackwell Science 2001. Referências Bibliográficas 1. 2. não cobrem a FIV. J. pp138-141. Infertilidad: http://members. 4.com/infertilidad/ 8.psicológicos e financeiros são altos. Blueprints in Obstetrics & Gynecology. W. Christensen. A. e os seguros de saúde.euskaltel.org 7. Infertilidade inexplicada superovulação por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminação intra-uterina tem sido tentada após a falha de outros métodos. porque consome bastante tempo. Callahan T. Jr: The Infertile Couple. 3. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderências pélvicas peritoneais são melhor tratadas por laparoscopia a laser. pp 359-364. Infertilidad en la Red: http://mipagina. Raymond M. Em qualquer caso. Segredos em Ginecologia e Obstetrícia. L. L.. C. estão na região cornual e obstruem a tuba. Beck.. Obstetrics and Gynecology. Obstetrics & Gynecology Medical Student Program.americaninfertility. Obstetrics and Gynecology.fertilityuk. 6. 2002. Reproductive Endocrinology and Infertility.. A Miomectomia por laparotomia é indicada somente quando os miomas são grandes o suficiente para perturbar a gravidez. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas não interferem na gravidez. B.es/covadonga 9.. em sua maioria. Fatores uterinos Ressecção histeroscópica de pólipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatação e curetagem ou por resecção elétrica. Female Infertility. O tratamento médico para endometriose não é o ideal para pacientes inférteis. pp 309-316. Caughey. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos. ArtMed 2000.tripod. pp193-201. Bollet. Wilkins-Haug L.uk 118 .ssf. pp 233-237. A. Heffner. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos também podem ser removidos dessa forma. Infertility and Assisted Reproduction. 1997. Infertilidade.org. J. W.org 10.

podendo levar a desconforto pós-operatório persistente e. Portanto. Ao proceder à lise de aderências. Evitar tração ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. 12.9%) no local da incisão uterina. 2. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo úmido. 12/12 h) no pós-operatório imediato. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigação e sucção. Técnicas Cirúrgicas: Técnica de Strassman (metroplastia para útero bicorno) Injeta-se solução de vassopressina (20U em 50ml de SF 0. Qualquer injúria tecidual durante o ato cirúrgico pode levar a formação de aderências. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. Infertilidade primária sem outra causa aparente. 3. no caso de cirurgia de infertilidade. 5. Evitar o uso de pinças de apreenção. podem interferir com o funcionamento tubário ou ovulação. 13. o cirurgião deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formação: 1. se houver alguma alteração no sistema de fibrinólise. as aderências podem persistir e até evoluir para aderências fibrosas densas. Evitar tocar nos tecidos o máximo possível. 8. 10.CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS Silvia Menescal. A grande maioria delas são fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. Utilizar fios de sutura finos e não reativos: Dexon. obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os órgãos para evitar defeitos de serosa que serão sede para formação de novas aderências. com o mínimo de energia possível. Lavar luvas para remover partículas ou corpos estranhos. PDS. Evitar isquemia tecidual. Francisco Pimentel. Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 20 A formação de aderências pós-operatórias é um evento bastante freqüente. 4. nylon e Prolene. 9. Evitar o uso de dextran para irrigação se o campo cirúrgico for infectado ou se a hemostasia não for perfeita. Falha do tratamento medicamentoso (suplementação com progesterona). 11. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser. Vicryl. Evitar infecção: utilizar doxiciclina (100 mg. Metroplastia do Ùtero Duplo por Laparotomia Indicações: o o Perdas gravídicas de repetição (perdas no 1 e início do 2 trimestre ). 6. VO. 7. 119 . Porém.

Incisão transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a incisão em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitação do endométrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miométrio, em duas camadas, sem incluir endométrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao término da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se excisão de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da incisão de acordo com o tamanho do septo, para envolvê-lo e retirálo. Procede-se à sutura do defeito de modo idêntico ao método de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se incisão longitudinal no fundo uterino para expor toda a extensão do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfície. Procede-se ao fechamento da cavidade também em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertências: Parto cesariano é mandatório após cada uma das técnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formação de aderências ou sinéquias e obstrução tubária. Resultados: As taxas de nascimento após as várias formas de metroplastia variam de 73% (técnica de Jones) a 55% (técnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres são portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas múltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravídicas de repetição ou trabalho de parto prematuro. Indicações de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma único ou múltiplos que causam distorção da cavidade uterina. 2. Pesença de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravídicas de repetição.

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Planejamento da abordagem cirúrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difícil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do período menstrual, quando o útero tem sua vascularização aumentada. O objetivo principal da cirurgia é ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubário, restaurando sua conformação normal. Técnica Cirúrgica: A incisão deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuição do sangramento. Usar solução de vasopressina no miométrio onde será feita a incisão e compressas úmidas na vagina para suspensão do útero e compressão dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artérias uterinas. Sempre que possível deve se tentar realizar incisão única com a qual possa se tirar vários miomas. Porém se este procedimento demandar excessivo trauma ao miométrio deve-se fazer uma incisão para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por dissecção romba até o seu pedículo, o qual deve ser pinçado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miométrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contínua embricada na serosa. Se restar alguma área cruenta após o término do procedimento, deve-se sobrepor uma porção livre de omento sobre o defeito e fixá-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstrução Tubária, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criação de um novo óstio em uma tuba completamente obstruída. Geralmente utilizada em casos de obstrução tubária distal por processos inflamatórios pélvicos ou em casos de reconstrução tubária após fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) Ístimica Fimbrioplastia: reconstrução das fímbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta porção tubária. Pode ser por: (1) Desaglutinação e dilatação, (2) Incisão serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstrução tubária: i. Presença de hidrossalpinge ii. Enduração da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presença de aderências pélvicas v. Ausência de padrão enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstrução tubária pós fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padrão rugoso à histerossalpingografia.

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Técnica: Salpingostomia 1 - Após assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posição de semi-litotomia e introduz-se espéculo de Collins para apreensão do LA do colo e passagem de sonda de Foley n° 8 para infusão de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificação do campo é essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscópio operatório. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderências tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou fórceps de Lauer para tração e microeletrodo de agulha para dissecção. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do óstio obliterado aparecerá como área puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lúmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de dissecção delicada. 5- Faz-se incisões radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes são identificados por irrigação do campo com SF 0,9% e eletrocoagulação. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 são colocadas geralmente uma em cada quadrante, não excedendo seis pontos, com o nó sempre voltado para a superfície mucosa. Fimbrioplastia Procede-se à mesma prepração do campo cirúrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinação das fímbrias, um afastador de teflon é passado pelo óstio tubário e as pontes fimbriais são identificadas por tração leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fímbrias. Resultados: Após fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectópica Após salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectópica Recomendações: Antibióticos profiláticos são recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilação da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formação de aderências Deve ser realizada histerossalpingografia após a próxima menstruação (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patência dos óstios tubários, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente não conceber após 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder à laparoscopia.

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PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES
Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introdução Uma história de três ou mais perdas gravídicas espontâneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestações é freqüentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os médicos. Na maioria dos casos, a causa não é clara e muitas vezes requer investigações clínicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que há ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definição Perda gestacional recorrente (PGR) é por nós definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificáveis de perdas gravídicas A literatura médica atual sugere que causas são identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossômicas parentais Anomalias cromossômicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravídicas recorrentes em oposição a 0,2% na população normal. A anormalidade mais comum é uma translocação balanceada, incluindo translocações recíprocas e Robertsonianas resultando em translocação não balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossômicas detectadas usando técnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenômeno. É possível que uma microdeleção ainda não identificada ou outras súbitas anomalias cromossômicas possam contribuir para as perdas gravídicas de repetição. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congênitas incluem útero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O útero septado é a anomalia uterina congênita estrutural mais comum. O septo é praticamente avascular, levando a impedimento de implantação. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinéquias intra-uterinas e a exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES), além de incompetência istmo-cervical e defeito endometrial primário. Os miomas uterino podem afetar a implantação como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primário. Produção insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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4. com morfologia fetal normal documentada. a deficiência de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturação endometrial esperada na histologia desse tecido. conhecido como deficiência de fase lútea é uma causa proposta de PGR. Desordens endocrinológicas Um defeito no corpo lúteo. apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim têm um risco aumentado para abortamento espontâneo. A produção de progesterona pelo corpo lúteo é necessária para manter a gestação até a oitava semana. Há muitos estudos com prevalências diversas. quando a placenta inicia a maior produção desse hormônio. deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mínimo de seis semanas: 1. Um aumento de 200% em comparação com o nível durante a fase folicular média no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitória. 124 . Nessa condição. hormonais e cromossomiais dos pais. mas sem consenso sobre o tema.3. sendo neste caso inexplicável. da trigésima quarta semana de gestação. 1. (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou além da décima semana de gestação. Anticorpo antifosfolipídeo (IgG e IgM contra cardiolipina). Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclínico e a doença tireoideana são improváveis causadores da PGR. causado por pré-eclâmpsia grave ou eclampsia ou insuficiência placentar severa. O diagnóstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critérios clínicos: (a) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicáveis antes da décima semana de gestação. ou antes. Estado protrombótico A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma causa bem estabelecida de PGR. Hipersecreção de LH como a que ocorre na síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. Outros acham que a morfologia ovariana policística não é preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta. Ainda. Dois estudos recentes demonstraram que níveis de andrógenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras férteis de controle a prolactina reduz a secreção de HCG da placenta inicial in vitro. As pacientes com defeito de fase lútea não produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestação. que está associada com infertilidade inexplicável e com PGR. 1. Anticoagulante lúpico e 2.defeito endometrial pode ocorrer apesar de nível normal de progesterona e na ausência de patologia uterina óbvia. com exclusão de causas anatômicas.

Portanto. 1. de células T e número de células NK. deve ser uma conseqüência de falha na implantação. A perda gestacional. Estas observações sugerem que a resposta de linfócitos T auxiliares no endométrio normal por volta da época da implantação.5. anticorpo antinuclear (7%) são os anticorpos comumente identificados. portanto. A Rejeição à gestação seria mediada por citocinas relacionadas ao linfócito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteção em modelos murinos. Alguns estudos concluíram que há alteração de reconhecimento pelo sistema imunológico de antígenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produção de IgG e das sub-classes 1. como: Aumento de células NK ativadas in vivo. aumento da citotoxicidade destas células. as etiologias infecciosas são controversas. Alguns agentes quimioterápicos são também uma causa comprovada de perda gestacional.6. 2 e 3. No geral. secundária a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantação do embrião. 1. Alguns trabalhos detectaram alterações em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestações que foram ao termo. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endométrio da fase lútea média de mulheres com PGR. Alterações em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos são mais prevalentes em pacientes com PGR em comparação com controles (18 a 43%).1. estas são evidências de que alterações na imunidade celular na interface materno-fetal estão envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo. Fatores Imunológicos O sucesso da implantação do embrião envolve a participação de mecanismos imunológicos. Anticorpos antifosfolipídeos (14%).7. gases anestésicos e alguns metais pesados são outras causas possíveis de 125 . A adaptação materna às respostas imunológicas advindas da implantação do embrião é a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentária. As mulheres com PGR têm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a população em geral. enquanto reduz a produção da sub-classe 4. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associação. Além de aumento de precursores de linfócitos citotóxicos antipaternos. como CD56 . o álcool e algumas drogas estão relacionados com a PGR. que cria um ambiente imunológico que conduz à implantação com sucesso do concepto está alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetição. Infecciosos Somente poucos agentes microbiológicos têm sido relacionados à PGR. aumento da razão de citocinas Th1/Th2. + Estudos sobre antígenos de superfície de linfócitos. A irradiação ionizante. no estroma endometrial e decídua revelaram haverem alterações da população de linfócitos.

6. Nos casos em que a causa da PGR é diagnosticada. Na sala cirúrgica. ser tratados. causam abortamentos espontâneos. uma vez que alguns casais terão múltiplas causas para PGR. 4. tomografia computadorizada ou ressonância magnética. 1. incluindo os de função da tireóide. embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. mas é de valor limitado. Mycoplasma e Ureaplasma. Além disso. ultra-som pélvico. ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos não têm demonstrado diferença no desfecho gestacional para as 126 . Para diagnosticar o defeito de fase lútea. para casais de mais idade sem filhos. Em particular. Tratamento Cerca de 50% das mulheres não terão uma causa identificável para a sua PGR. freqüentemente. cirurgia. gonorréia. O tratamento para anomalias anatômicas envolve. Os testes sangüíneos. Diagnóstico Apesar de a PGR ser definida como três perdas gestacionais consecutivas o médico não necessita esperar três perdas para iniciar uma avaliação diagnóstica. geralmente. Histerossalpingografia. Alguns casais com uma translocação conhecida ou inversão podem ter um bom desfecho gestacional. A taxa de recorrência de abortamento irá depender da verdadeira anormalidade genética descoberta. Para essas pacientes. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatômicas. anticoagulante lúpico e anticardiolipina devem ser solicitados. anticorpo antifosfolipídeos. Culturas para Chlamydia. história ocupacional. Anamnese. um exame sob anestesia.abortamento espontâneo em mulheres expostas a esses agentes. Outros podem necessitar de doação de esperma ou de óvulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. histeroscopia e uma laparoscopia diagnóstica podem ser realizadas. uma glicemia de jejum ou não. doenças médicas. os mesmos podem. Muitos preparados dermatológicos. incluindo história familiar. é importante realizar uma investigação completa. pode ser adequado iniciar a investigação após duas perdas. medidas de apoio são os melhores tratamentos. 5. Quando as causas genéticas para PGR são diagnosticadas. especialmente aqueles que contêm derivados da vitamina A. torna-se importante envolver o aconselhamento genético como parte do plano de tratamento. como miomas e útero unicorno. Uma cariotipagem do tecido fetal também pode ser obtida. desfecho reprodutivo. Exame físico 3. A remoção por histeroscopia do septo uterino e de sinéquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. 2. Alguns médicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da ressecção da sinéquia e colocam a paciente com estrogênio oral para auxiliar na prevenção da recidiva das adesões. Alguns médicos obtêm uma dosagem sérica de progesterona no meio da fase lútea. uma biópsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos.

Os pesquisadores estão. iniciando no terceiro dia após ovulação e continuando por 8 a 10 semanas). A Chlamydia e a gonorréia podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I. devem ser corrigidas. algumas mulheres com anormalidades anatômicas. M. Devese mencionar que até 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase lútea terão uma criança viável na próxima gestação. alguns médicos usam a progesterona como supositório vaginal (25 mg 2 vezes ao dia. a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituída. 127 .pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. A clindamicina. O. indecisos se a deficiência de corpo lúteo afetará o desfecho gestacional. 300mg V. Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfecção. têm uma taxa de gestação com sucesso de razoável a boa. 2 vezes ao dia por 10 dias. os indivíduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposição. O. Se houver exposição a toxinas ambientais. Outras anormalidades endócrinas. como doenças da tireóide e diabete. pode ser usada para as pacientes que estão grávidas ou são alérgicas a doxiciclina. mesmo sem tratamento. freqüentemente. As infecções co Mycoplasma e Ureaplasma são tratadas com doxiciclina. ou com injeções IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. Além disso. Quando uma infecção é diagnosticada. respectivamente. Os fatores ambientais devem ser abordados.. ser tratadas com terapia de reposição. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcoólicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias. atualmente. Todavia. 100mg V. As anormalidades endócrinas podem.

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Vários anticorpos. FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipídicos são direcionados especificamente contra fosfolipídios carregados negativamente. têm sido relacionados com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa doença. Então. anticorpos anticardiolipina que são direcionados contra essas glicoproteínas podem impedir a sua ação anticoagulante fosfolipídio-dependente. 1995). tal como encontramos em plaquetas ativadas. ou formando complexos.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA Manoel Martins Neto. concluíram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoproteína ligada ao fosfolipídio para atuar. incluindo inibição da agregação plaquetária. Inicialmente. especialmente fator XII e o complexo protrombínico. três grupos trabalhando independentemente. Dessa forma. durante a segunda metade da gestação (Meng and Lockshin. O Anticoagulante lúpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. contribuindo com o surgimento de episódios trombóticos. evitando a ativação da cascata da coagulação (Schousboe and Resmussen. infecções e drogas (síndrome secundária). hoje se reconhece que na maioria das vezes a síndrome é observada em indivíduos sem qualquer outra alteração auto-imune (síndrome primária) (Lockwod and Schur. No entanto. resultantes da ligação dessa glicoproteína com fosfolipídios da superfície de membranas celulares. a beta-2-glicoproteína I competitivamente inibe a ligação dos fatores da coagulação. localizados nas membranas celulares. evitando fenômeno trombóticos nessas áreas. a síndrome foi descrita em associação com o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico. onde aparecem combinados com outros lipídios. Maria Angelina S. direcionados contra fosfolipídios carregados negativamente. e deve participar do processo de nidação via receptores heparina-like (Chamley. João Vanilson Saraiva Ribeiro. Especificamente. especialmente anticardiolipina e anticoagulante lúpico. trombocitopenias e perdas fetais . Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 22 A síndrome antifosfolipídica acomete predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes. fosfolipídios ou proteínas. Em 1990. A Beta-2-glicoproteína I é encontrada em grande concentração na superfície do sinciciotrofoblasto. IgM e IgA. 2000). encontrados nas membranas celulares como moléculas isoladas. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoproteína I que tem várias propriedades anticoagulantes in vitro. Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG. isolados ou em combinação.especialmente natimortos. da ativação da proteína C e da conversão da protrombina em trombina. outras patologias reumatológicas. 1997). com esses fosfolipídios. ele não se liga 129 . 1999).

sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporção de mulheres ainda apresenta fenômenos trombóticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. inviabilizam sua alteração com os fosfolipídios das membranas celulares. 1999). na ausência de anticorpos. 1997). TROMBOSE: a ligação entre trombose de veias ou artérias e aPL é bem estabelecida (Harris. inibindo a ativação da cascata da coagulação. Lee. e em 130 . 2001). que é encontrada em altas concentrações no sinciciotrofoblasto (Chamley. e os membros inferiores são os mais acometidos. mas ao complexo fosfolipídio-trombina (Bevers and associates. permitindo a ativação da cascata da coagulação. Tanto a SAAF. Existem outras proteínas que se ligam aos fosfolipídios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). RISCOS MATERNOS: A. 1999. Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos. ambas anticoagulantes endógenos. e quando ligados à anexina V podem determinar trombose do espaço interviloso. ocular. outros autores não encontraram associação clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso. quanto a sua terapêutica podem acentuar uma trombocitopenia pré-existente (Shehata. e mulher com SAAF têm risco aumentado para trombose. renal e hepáticas. Cerca de 65 a 70% dos episódios trombóticos são venosos. e anexina V. EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA A gestação é um estado de hipercoagulabilidade.---------------------. Então. como ilustrado na figura 1. 1983). IX TF-VIIa X IXa-VIIIa IIa Xa-Va IIa Xa-Va ---------------------.diretamente aos fosfolipídios carregados negativamente. retina. Formação de fibrina Ac Antifosfolipídeos Formação de fibrina Anexina V cofatores X. Essas incluem proteína C e proteína S.--------------------Bicamada Fosfolipidica Ausência de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipídeos EFEITOS DA SÍDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA NA GESTAÇÃO I. Figura 1 Fosfolipídios aniônicos localizados na superfície das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativação da cascata de coagulação. A razão de trombose veia-artéria é 2:1. Ao contrário do afirmado acima. mesentério ou artérias periféricas. coronária. anticorpos que se ligam à proteína ou a proteína S podem determinar trombose decidual. Anticorpos antifosfolipídios ligados à anexina V. Sítios não comuns de trombose incluem veias axilar. Anexina V ligada aos fosfolipídios celulares. cava inferior. 1991).

Em outros estudos. II. O peso das evidências orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). SÍNDROME PÓS-PARTO: uma síndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos títulos de aPL. é uma das mais consistentes características da SAAF. D. os episódios tendem a ser recorrentes. No fim. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. causando a circulação de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reprodução em qualquer um dos seus estágios. resultando em perdas gestacionais bioquímicas. impedir o desenvolvimento embrionário. tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnóstico bioquímico). que lembra uma exacerbação de patologia auto-imune. C. O risco de perda fetal está diretamente relacionado com os títulos de anticorpos. É impossível predizer se a paciente apresentará complicações na gestação. pois algumas mulheres com títulos elevados de aPL e com história de trombose com ou sem trombocitopenia podem não apresentar complicações fetais. embora muitos casos de abortamentos de repetição apresentarem relação com IgM aCL. E.ambos os casos. INFERTILIDADE: a mesma associação encontrada entre perdas gravídicas no primeiro e no segundo trimestre e disfunção imunológica. essa freqüência pode ser tão elevado quanto 90% em pacientes com LES. Geva et al encontrou uma grande incidência de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatórios (Geva. B. RISCOS FETAIS: A. observa-se que 12 a 17% das pacientes com pré-eclâmpsia apresentam significados níveis de aPL. evidências científicas ligando anticorpos antifosfolipídios a infertilidade são conflitantes. particularmente aPL-IgG. infiltrado pulmonar e derrame pleural. PERDAS GRAVÍDICAS DE REPETIÇÃO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre. e é explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantação após IVT-ET. Muitos casos dessa síndrome são diagnosticados durante a investigação de abortamentos repetidos. contribuindo de forma decisiva na relação dessa doença com prematuridade. De fato. existe uma maior incidência de 131 . Na SAAF secundária. além de sabotar a implantação ou desenvolvimento da placenta. 2001). 76% das recorrências são também venosas. 93% das recorrências são arteriais. Diz-se que a disfunção imunológica é capaz de inibir a fertilização. FERTILIZAÇÃO IN VITRO TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO (FIV-ET) a associação entre insucesso de IVT-ET e síndrome antifosfolipídica parece existir. PRÉ-ECLÂMPSIA: um aumento importante na freqüência de pré-eclâmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado. B. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestações que não findam em abortamento ou perda fetal. estímulos desconhecidos parecem ativar as células-B. e se a trombose inicial é arterial. 2000). ocorrendo no puerpério e caracterizada por febre. e vários estudos recentes não tem encontrado essa associação (Porter. Se a trombose inicial é venosa. A freqüência prospectiva de perda fetal na SAAF primária encontra-se em torno de 50 a 75%.

Os testes confirmatórios são consistentes quando a atividade do anticoagulante lúpico é verificada pelos seguintes resultados. mas não são utilizados no diagnóstico. Coagulação fosfolipídio-depentente prolongada. A síndrome está relacionada com níveis médios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. Thomas Liverpol St. 1999) ESTUDO Utah St. deslocamento prematuro de placenta e prematuridade. Mary s GESTAÇÕES 82 60 53 150 POPULAÇÃO Predominantemente sistêmica Predominantemente sistêmica Abortamentos de repetição Abortamentos de repetição DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15 DIAGNÓSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas. e/ou perdas gestacionais. TABELA 1 Complicações gestacionais em diferentes populações com SAAF (Lanford.restrição de crescimento intra-útero. Laboratoriais Presença de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM). Clínicos . com pelo menos seis semanas de intervalo. como o TTPa. entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. demonstrada por teste. Outros investigadores. Então testes confirmatórios são necessários. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas não corrige a coagulação prolongada. e/ou anticoagulante lúpico. Múltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clínica é forte. Critérios para interpretação de presença ou ausência de anticorpos anticardiolipina é realizado por teste-padrão que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). SAAF é considerada presente se pelo menos um dos critérios clínicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte são encontrados. e confirmado a especificidade fosfolipídica adicionado-se uma fonte de fosfolipídio para neutralizar os anticorpos. demonstrada em duas ou mais ocasiões. pois avaliações isoladas só detectam 60 a 80% dos casos. que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critérios diagnósticos de SAAF. O significado clínico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) é incerto. 132 . documentando a ausência de melhora com adição de plasma normal. 2.um ou mais episódios de trombose de veias e/ou artérias. 1. Não existe um teste-padrão para avaliar a atividade do anticoagulante lúpico.

ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF. diminuição do risco de trombocitopenia. alteração renal. AAS não pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. Essas doses não contra-indicam anestesias regionais. durante a gestação. Para aquelas que apresentam perdas gravídicas de repetição. Alguns serviços já iniciam nesse período doses baixas de AAS. B. II. isto é. não relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian. Testes falsos negativos são encontrados na gravidez. possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulação. Lesões hepáticas e/ou renais não ocorrem com essa dose. pelo menos até o parto. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artérias uterinas. A dose de heparina freqüentemente usada é de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutânea a cada 12 horas. pois existem poucos estudos bem desenhados.A coagulação prolongada é corrigida. por inibir o tromboxano. trombocitopenia. TRATAMENTO A. Estudos têm sugerido que a associação heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. A heparina de baixo peso molecular é comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administração. ainda não existe consenso. reduzindo o risco de trombose placentar. pré-eclâmpsia. baseado no fato de que o AAS. Várias outras pesquisas não randomizadas sugerem benefício. umbilical e cerebral média. prematuridade. HEPARINA mulheres com SAAF e história prévia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina. incluindo possibilidades de trombose. Avaliar níveis de aPL e evidências de anemia. que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticóides e pela própria gestação. O tratamento é usualmente continuado. e provavelmente pela diminuição do risco de osteoporose. CONSIDERAÇÕES GERAIS PRÉ-CONCEPÇÃO informar dos riscos potenciais da SAAF. 2001). perda gestacional. Há estudos que defendem o início do uso dessa droga ainda no período pré-concepcional. embora não existam evidências que sugiram benefícios. melhora da coagulação. apesar da ausência de estudos randomizados. Os benefícios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose. GESTAÇÕES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipídicos não-específicos em baixos títulos têm sido encontrados em 3 a 6% da população geral de mulheres não-grávidas. fator VIII. ou associação com LES. CIUR e DPP. mesmo que parcialmente. As evidências para as diferentes opções terapêuticas são as seguintes: I. pela adição de fosfolipídios. ocorrendo em asmáticas. Outras coagulopatias são excluídas. mas sem trombose. 133 . pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. e broncoespasmo é excepcionalmente raro. CONDUTA MEDICAMENTOSA É objetivo de vários debates. promove vasodilatação.

a menos que a paciente apresente eventos tromboembólicos. Não existe significante excreção do warfarin no leite materno. 134 . O regime terapêutico sugerido é 10. sendo que estudos posteriores não conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. VI. A profilaxia deve ser continuada durante o parto. IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa é uma terapia cara. São de baixo risco para complicações gestacionais (Hassan. iii. observando-se um maior número de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. IV. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina. Na prática. incluindo diabetes. com indicação de profilaxia com heparina subcutânea que deve ser iniciada precocemente. ou 40mg de enoxaparina a cada dia.III. com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose é maior que 5mg/dia. ii. o uso de esteróides tem sido limitado. heparina é continuada por 3 a 7 dias. enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata. com melhora dos resultados perinatais. WARFARIN é um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestação relacionado a alterações anatômicas fetais (síndrome varfarínica). Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre. Há estudos que sugerem que não existem diferenças em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas. 2001). Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestações de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina até 34 semanas de gestação. o uso dessa droga é evitado nesse período. seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata. hipertensão e sepse. só encontrando indicação para seu uso nos casos de falha terapêutica com AAS e heparina. CORTICÓIDE no passado. com a dose de heparina diminuída (7500U 2xdia). Mulheres com trombose prévia são de alto risco de recorrência na gestação. com indicação para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistêmico co-existentes. Mulheres só com anticorpos não existem evidências que baixas doses de aspirina seja benéficas nesse grupo. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias. altas doses de corticosteróides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produção de auto-anticorpos. OPCÇÕES TERAPÊUTICAS EM OCASIÕES ESPECIAIS i. Esses regimes terapêuticos resultaram em considerável morbidade materna. no final do segundo e no início do terceiro trimestre.000 U de heparina 2xdia. 2001). não é de primeira linha. 2001). V. No pós-parto. Como resultados. VII. sugerindo que o benefício da heparina ocorre nesse período. O uso dessa droga não é sem risco no segundo e terceiro trimestres.

4. KHAMASHTA M. CHAMLEY LW. Contemporary Reviews in and 1999. Lupus anticoagulant IgG s (LA) are not directed to phospholipids only. PORTER TF. Lancet 1983.66:629-632. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis. SHEHATA HA.Referências Bibliográficas 1.36:123-142. J Reprod Immunol 1997. AMIT A. 7. Antiphospholipid (hughes) syndrome. GEVA E. 5. 135 . 2000 nov.27(3)643-59. 6. NELSON-PIEREY C. BARBUI T et al. Tromb Haemost 1991. Antiphospholipid antibodies or not? The role of 2glycoprotein 1 in autoantibody-mediated pregnancy loss. BEVERS E. LANGFORD K. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. GALLI M. 3. HARRIS EN. BOEY ML et al.43:3640 8.44(1):29-35.ii:1211-1214. GHARAVI AE. LOCKWOOD CJ. Available from: URL: http://www. Rheum Dis Clin North Am 2001. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in pregnancy. but to a complex of lipid-bound human prothrombin. SCHUR P.update.com 2. LERNER-GEVA L et al. Clin Obstet Gynecol 2001. NELSON-PIERCY C.11:93-98. Antiphospholipid antibodies and infertility. Am J Reprod Immunol 2000.

3. Neste cenário. O ponto de entrada no sistema de saúde. Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etários com o objetivo de incorporar uma abordagem holística para acessar os riscos dos pacientes.O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. como hipertensão arterial. 136 . Medeiros Capitulo 23 Introdução Tradicionalmente. 8. incluindo ajudar pacientes a controlar suas próprias escolhas saudáveis. Cuidados conduzidos com percepção da relação entre doença e estrutura familiar. Cuidados gerais de saúde (relativo a doenças sem envolvimento com trato reprodutivo). Continuidade na relação médico-paciente. Dedicação à prevenção de longo tempo de doenças sérias e/ou sua detecção precoce. Envolvimento direto no cuidado com o paciente. 7. As mulheres freqüentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primários e algumas o têm como seu único médico. 4. o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiu objetivos educacionais que orientam que práticas os médicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primários devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relação médico-paciente que crie uma aliança para a promoção de saúde. alguns profissionais têm atuação voltada para cuidados primários e preventivos orientando para manutenção da saúde e prevenção ou detecção precoce de doenças. rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. O valor de serviços preventivos é aparente em ações. alguns ginecologistas estão estendendo suas práticas para incluir rastreamento para certas condições médicas. Adicionalmente. para reconhecer o benefício de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessárias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua saúde em risco. 5. 6. 2. como redução da mortalidade do câncer cervical. diabetes mellitus e doenças da tireóide e ainda acompanhamento de tais condições na ausência de complicações. ginecologistas tratam de doenças e condições anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente. Aplicação de julgamento visando referência quando necessário para cuidados completos por múltiplos provedores de cuidados de saúde. Cuidados primários em ginecologia Alguns elementos podem ser incluídos nos cuidados de saúde preventivos primários: 1.

e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. a força tarefa do ACOG descreveu três categorias de serviços proporcionados por tocoginecologistas: Serviços de Ginecologia e Obstetrícia inclui os cuidados médicos e cirúrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras. Esta força tarefa revisou documentos e reportagens prévios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizações: The Guide to Clinical Preventive Services . habilidades de comunicação. avaliação. massoterapia. raça. A força tarefa do ACOG concluiu que a prática de cuidados primários estendidos deveria ser baseada na educação e experiência de cada médico. Cuidados funcionais. outros profissionais de saúde afins e serviços sociais relevantes. adaptando-se a suas necessidades individuais. e outros. alternativos e complementares de saúde: Pacientes usam formas alternativas à medicina tradicional como quiropractia. testes laboratoriais e a intervenção e educação em saúde. usando o trabalho de enfermeiras. incluindo rastreamento de saúde e medicina preventiva. as tabelas etárias para exames periódicos de saúde da Academia Americana de Médicos de Família. Cuidados primários estendidos inclui a condução de doenças e condições além daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. sexo. exame físico. hipnoterapia. acupuntura. aconselhar e educar pacientes. Em 1991. exame físico. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episódicos: Pacientes vão ao consultório para conduzir uma doença. A consulta deve conter uma história completa. Livros específicos sobre a provisão de cuidados primários de saúde pelos obstetras e ginecologistas são agora disponíveis Tipos de cuidados de saúde Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care . uma reportagem de U. exames laboratoriais necessários.aplicar os conhecimentos e habilidades necessárias para identificar problemas intercorrentes. e status social. proporcionar cuidados primários de saúde pressupõe uma avaliação inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. 137 . Em reconhecimento à vasta gama de padrões de práticas de gineco-obstetras. idade. e um plano de atendimento se uma relação de cuidados primários está para ser estabelecida. com o uso da medicina baseada em evidência. biofeedback.S. homeopatia. Preventive Services Task Force . o presidente do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) determinou uma força tarefa sobre cuidados primários e preventivos de saúde. The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 . Encorajar o acompanhamento de pacientes. Cuidados Preventivos primários descreve uma vasta gama de serviços. Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente. medicina preventiva. Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenças. educadores de saúde. identificação de fatores de risco de outras condições com o uso de anamnese. aconselhamento nutricional. naturopatia.

Cuidados preventivos de saúde: Manuais práticos comparam intervenções para certas condições de saúde, considerando a diminuição do sofrimento, a acurácia de testes de rastreamento, eficácia de detecção precoce, e recomendações de outros grupos; Cuidando de pacientes Há dois tipos de pacientes que procuram atendimento médico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemônico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame físico, resultado de exames complementares; Avaliação: interpretação dos dados e construção de lista de problemas Planejamento: intervenção medicamentosa, cirúrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, há uma mudança nos cuidados de saúde de um foco na doença para um foco na prevenção. Esforços estão em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benéfico na saúde pública e individual. Manuais para cuidados primários e preventivos de saúde: Na abordagem esboçada pelo ACOG, o médico e o paciente primeiro alcançam um entendimento de que uma relação de cuidados primários tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos serviços disponíveis e se o obstetra/ginecologista está atuando como um especialista ou um médico de atenção primária. Para pacientes com os quais uma relação de atenção primária tem sido estabelecida, a avaliação inicial envolve uma história completa, exame físico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliação e aconselhamento, imunização apropriada e intervenções relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contínuo e referenciamento, quando necessário. Cuidados subseqüentes devem seguir um padrão específico, de acordo com necessidades e faixa etária. As recomendações do ACOG para avaliação periódica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etários estão expostos nas tabelas abaixo. Há uma série de questionários e organogramas que aplicados nos ajudarão no atendimento primário a mulher.

138

1. AVALIAÇÃO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUÇÕES - Nesse questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenças em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que você esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faça um círculo no número correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a você igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que não agüento mais 2. Estou triste ou melancólico o tempo todo e não consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu não estou triste de jeito nenhum. C. SENSAÇÃO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, mãe, etc.) 2. Se eu olhar para trás na minha vida, tudo que posso ver é uma série de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu não me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. Não me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIÇÃO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. Já me passou pela cabeça o suicídio 1. Acho que estaria melhor morto 0. Não gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que não tenho esperanças para o futuro e que as coisas não vão melhorar 2. Acho que não tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relação ao futuro D. INSATISFAÇÃO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu não me satisfaço com qualquer coisa 1. Não gosto mais das coisas que gostava antes 0. Não me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. Não me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e não me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e não me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. Não perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me dá raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISÃO 3. Não consigo mais tomar decisões. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decisões 1. Evito tomar decisões 0. Tomo minhas decisões como sempre tomei

139

K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. Não consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforço extra para começar a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. Não sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos últimos tempos 1. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser 0. Meu apetite não modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mínimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mínimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mínima depressão 8 - 15= Depressão moderada 5 - 7= Depressão leve 16 ou mais = Depressão severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAÇÃO DISFORICOS

DE

TENSÃO

PRÉ-MENSTRUAL

E

TRANSTORNOS

a
1

Critérios diagnósticos da DSM-IV para o Tratamento Disfórico Pré-Menstrual (Apêndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a última semana da fase lútea, começaram a remitir dentro de alguns dias, após o início da fase folicular, e estiveram ausentes na semana após a menstruação com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanças ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tensão, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

4

5

Interesse diminuído pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

6

7

8

9

Hipersonia ou insônia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nas mamas, cefaléias, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral , ganho de peso

b

A perturbação interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, redução da produtividade e eficiência no trabalho ou na escola).

c

A perturbação não é uma exarcerbação dos sintomas de um outro transtorno psiquiátrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico, Transtorno Distímico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

d

Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmação).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período entre a ovulação e o início da menstruação para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases lútea e folicular pode exigir uma medição dos hormônios reprodutores em circulação.

141

Somar os pontos para idade. HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Pressão sangüínea sistólica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11 Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9 139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6 2.3. colesterol. fumo e hipertrofia ventricular esquerda. (HDL = lipoproteína de alta densidade. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano 1. colesterol total. 142 . pressão sangüínea sistólica. P ontos e probabilidades 0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 8 1 1 1 2 9 10 11 12 2 2 3 3 13 14 15 16 3 4 5 5 17 18 19 20 6 7 8 8 21 22 23 24 9 11 12 13 25 26 27 28 14 16 17 19 29 30 31 32 20 22 24 25 Estudo de Framingham para avaliação do risco cardíaca coronariano. 3. Encontrar a probabilidade de incidência de doença cardíaca coronariana nos próximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos. LVH = hipertrofia ventricular esquerda. Encontrar os pontos para cada fator de risco. diabetes.

35 mmol/L) 130 mg/dL (3.90 mmol/L) 160 mg/dL (4.15 mmol/L) LDL desejado 160 mg/dL (4.35 mmol/L) 130 mg/dL (3.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.15 mmol/L) 130 mg/dL (3.60 mmol/L) 100 mg/dL (2.35 mmol/L) 100 mg/dL (2.60 mmol/L) Tratamento com drogas Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC 190 mg/dL (4.15 mmol/L) 160 mg/dL (4.60 mmol/L) LDL = lipoproteína de baixa densidade.4. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER Decisão do Tratamento Baseado nos Níveis de LDL Colesterol Paciente Ausência de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausência de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presença de DCC Nível Inicial Dieta 160 mg/dL (4.15 mmol/L) 130 mg/dL (3. DCC = doença cardíaca coronariana 143 .

5. AVALIAÇÃO PARA DECISÃO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m Não h per enso a N ã o h iip e r tte n s o ((a )) R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8% P a ra r P a ra r Pe p d co P e rrffiill lliip ííd iic o de e um d e jje jju m LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a D iie tta LDL LDL 155 m g dL 1 5 5 m g //d L D e a + M ed cação D iie tta + M e d iic a ç ã o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % )) 144 .

fu m a n te s F u m an te s m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 20 0 5 6 25 0 7 C olestero l 300 200 8 5 6 250 7 30 0 8 180 m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Pressão ar terial sistólica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 200 5 6 250 7 C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6 250 7 300 8 18 0 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 70 70 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 P ressão ar terial sistólica (mmH g) 60 60 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 50 Id ad e 160 140 120 180 Id ad e 16 0 14 0 12 0 18 0 40 40 Id ad e 160 140 120 Id ad e 16 0 14 0 12 0 30 30 m m o l/L m g /dL m m o l/L 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l 5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 m g /dL 300 200 C ol e ste ro l N ível de risco * muito alto alto moderado brando baixo > 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5% 145 . Avalie o seu! M u lh er es N ão .6.fu m an tes F u m an tes H om en s N ão . AVALIAÇÃO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO A probabilidade de ataques cardíacos depende de vários fatores de risco .

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV INTERVENÇÃO EVIDÊNCIAS BENEFICIOS 146 .

se voce tem sobrepeso ou se é obesa. Álcool: Beber grandes quantidades de álcool pode contribuir para o aumento de níveis de triglicérides e provocar ataques cardíacos. Também aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no coração do que aquela que faz algum tipo de atividade física. o risco de sofrer um infarto começa a aumentar firmemente. o risco de sofrer enfermidades cardíacas é superior. Peso Corporal: Ainda que não tenha outros fatores de risco. Antes da menopausa. Inatividade Física: A falta de atividade física é um fator de risco para as enfermidades cardíacas. Fumo: O hábito de fumar é um fator de risco muito importante para as mulheres. devido em parte terem altos níveis de pressão arterial. você tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente cerebro-vascular. Altos Níveis de Colesterol: Se o nível de colesterol está elevado é mais provável que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artérias. o risco de sofrer ataques cardíacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. Antecedentes Familiares: É mais provável que sofra um ataque cardíaco se algum membro de sua família teve antes dos 60 anos. a ansiedade. O fumo do cigarro submete o coração a grandes esforços pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguíneos. o qual acelera as batidas do coração e aumenta a pressão sanguínea. Estresse: As tensões. Raça: Nas mulheres de raça negra. Se a menopausa fosse causada pela extirpação do útero e do ovário.7. Níveis Elevados de triglicérides: Os níveis de triglicérides mais altos (a forma química na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocárdio mais elevado. as mulheres estão parcialmente protegidas do risco de ataques cardíacos graças ao estrógeno. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardíaco aumenta se a mulher for diabética. Planilha pessoal de risco de saúde ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE CERTO EM MEU CASO Menopausa: Depois da menopausa. as preocupações e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. Hipertensão Arterial: A pressão alta aumenta o risco de sofrer acidentes cérebrovasculares ou ataques cardíacos. 147 .

Exposição Repetida a Radiação Solar: O câncer de pele é uma das formas mais comuns de câncer e sua origem se relaciona a exposição da radiação ultravioleta do Sol. do esôfago. dos pulmões. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqüência de uma cirurgia). da bexiga. dos rins. da garganta. Fumo: O hábito de fumar é um dos maiores fatores de risco do câncer. endócrinas e endometriose. é possível que haja perdido massa óssea e como conseqüência está exposta a maior risco. 148 . da boca. Menopausa: Depois da menopausa você pode sofrer perda de massa óssea. bulimia ou por atividade física excessiva. Estrutura Óssea e Peso Corporal: Se sua estrutura óssea é pequena e você é magra o risco é superior. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao câncer está vinculada a obesidade. Álcool: O câncer de fígado. Medicamentos: O estrógeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao câncer de endométrio. da garganta. os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. do colo uterino e possivelmente do estomago. Doenças: A osteoporose está associada a uma ampla variedade de doenças das articulações. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado.8. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolver câncer de pulmão. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS: FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CERTO EM MEU CASO Sexo: Por sua condição de mulher. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se você: Fuma Bebe álcool em excesso Ingere pouca quantidade de cálcio Não realiza suficiente atividade física 9. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS: CERTO EM MEU CASO Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de câncer são hereditários o risco de desenvolver câncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmãos tenha sido a cometido. da boca e do esôfago é mais freqüente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de álcool. do pâncreas. Em geral as mulheres tem menos massa óssea que os homens e a perdem mais rapidamente. entre eles os corticóides. Raça: As mulheres de raça brancas ou asiáticas têm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. a heparina. Antecedentes Menstruais: Se você deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa óssea. você tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido às mudanças que se produzem no seu organismo após a menopausa.

Estes questionários trazem informações várias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etárias e podem ajudar a nortear o atendimento em atenção primária do ginecologista.

Referências Bibliográficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO
Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgânica e disfuncional. O sangramento de origem orgânica pode ter como etiologia; infecções genitais, doenças benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicações da gravidez e puerpério, distúrbios extra-genitais (discrasias sangüíneas, distúrbios da coagulação) e natureza iatrogênica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) é diagnóstico de exclusão, feito após eliminação das causas orgânicas. Sangramento de origem orgânica INFECÇÕES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenças sexualmente transmissíveis, são causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode também se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no início de sua evolução. As doenças infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqüente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam através de SUA. O tumor pode ser originário de qualquer órgão genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PÓLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etária de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e também, não raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados através de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento até franco sangramento. O pico de incidência do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; já o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - É o tumor pélvico mais freqüente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 décadas de vida. É causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doença mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatório miometrial e também à falha do mecanismo de hemostasia. CÂNCER DO CORPO UTERINO - Câncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atípica, são causas de SUA na pós-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorréia ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estímulo hormonal sob o endométrio ou por metástases uterinas. Incidem mais na pósmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatório ao nível do ovário ou pelos implantes cérvico-vaginais. COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestação ectópica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doença trofoblástica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgências obstétricas. DOENÇAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias são importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da população geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnóstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulação e o DIU também constituem causas de sangramento anormal. Usuárias de DIU podem ainda apresentar complicações como perfuração do endométrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Síndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido às alterações dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e doenças da genitália. Mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e pré-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a função ovariana, em ovulatório e anovulatório. Este último corresponde à forma mais freqüente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica contínua que leva à hiperplasia endometrial. Diagnóstico Inicia-se o diagnóstico de SUA com anamnese e exame físico, seguindose de exames complementares, que deverão ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da história clínica. Lembrar que o diagnóstico de sangramento disfuncional é de exclusão. Anamnese e exame físico - Idade, duração e característica do sangramento, antecedentes menstruais e obstétricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorréia, tireoidopatia, doenças hepáticas ou renais, DM, discrasias sangüíneas, verificação de PA, índice de massa corporal, anemia, exame ginecológico. Exames complementares Curva térmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil androgênico. -HCG - afastar graviez e suas complicações. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA/TRANSVAGINAL - Método seguro, barato e eficiente no diagnóstico de grande parte das lesões do trato genital. Avalia espessura endometrial, miométrio, forma e volume do útero e ovários, bem como outras massas pélvicas. A instilação de solução salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurácia no diagnóstico de lesões endometriais (p. ex. pólipos, hiperplasia).

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BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Padrão ouro para diagnóstico de lesões endometriais; contudo, oferece desvantagem em não oferecer amostragem de todo endométrio que de baixo custo pode ser realizada em consultório, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina. Permite a visualização direta desta, além de biópsia dirigida, excisão de pólipos, miomas, sinéquias e ablação endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Oferecem imagens com elevada resolução das estruturas pélvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecológicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que não respondem à medicação ou que têm indicações extras, como massas pélvicas. Referências Bibliográficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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que constituem o seu padrão individual de sangramento vaginal. Duração do fluxo: 2 a 7 dias. tendo ação anticrescimento no endométrio. Padrões normais de sangramento: 1. Padrões anormais de sangramento: Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqüentes com volume e duração variáveis. Oligomenorréia: freqüência igual ou maior a 35 dias. por 10 a 15 dias ciclicamente. A história anterior da paciente. da adolescência até a perimenopausa.SANGRAMETO MENACME UTERINO ANORMAL NO Capítulo 25 Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Considerações iniciais: O sangramento uterino anormal é um evento de fisiopatologia variável. 153 . é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou anormal. PROGESTERONA E PROGESTÁGENOS A progesterona é um poderoso antiestrogênico. Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). 2. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. que é rapidamente excretada. Oligomenorréia: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14º ou 15º dia do ciclo. 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. Estima-se que. Hipomenorréia: fluxo escasso. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. intervalos regulares. TRATAMENTO FERRO Uma dose diária de 60 a 180 mg de ferro elementar é um componente essencial de qualquer regime terapêutico e algumas vezes pode ser o único tratamento necessário. estimulando a conversão de estradiol em estrona. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme. 3. Freqüência dos fluxos: entre 21 a 35 dias. ou seja. Inibe a formação de recptores de estrogênio. das pacientes com sangramento uterino anormal. suas características menstruais. Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias.

. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. como acne e ganho de peso. naproxeno. ácido mefenâmico. DIU COM PROGESTERONA A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. É usado em pacientes com sangramento uterino 154 . pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. em cada ciclo. Essa linha deve ser a 1º escolha em pacientes que tem ciclos ovulatórios. Iniciar o uso no início do sangramento e mantê-lo por 3 ou 4 dias. Algumas pacientes tornaram-se amenorréicas. com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. Nessas circunstâncias.25mg ao dia por mais 20 dias.Polimenorréia ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2º fase do ciclo. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia. associar progestágeno nos últimos 10 dias. Obs 1: Outra opção de progestágeno : acetato de noretisterona. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg diárias. retirada em doses decrescentes. iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas. suspende o uso (curetagem química) para reiniciar uso cíclico. ocasionando um hipogonodismo. Seu uso não é recomendável rotineiramente.25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas. Atualmente existem novas opções mais seletivas. Sangramento moderado: estrógeno conjugado 1. Qualquer AINE como. Usado em pacientes com doenças sistêmicas ou ciclos ovulatórios e sangramento importante. diclofenaco sódico e indometacina podem ser utilizados. ibuprofeno. em que há uma fina camada de endométrio. Em comparação a ablação endometrial. mas sangramento importante. Reduz a perda sangüínea e aumenta o intervalo entre os ciclos. ESTROGÊNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) está freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio. sangüínea. após 1. a progesterona não tem efeito. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em até 40% a 50% do seu volume. os resultados foram iguais: 20% amenorréicas e 50% com fluxo reduzido. mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mínimo. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepção ACO é melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulações monofásicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia. principalmente alterando o balanço entre TxA2 e PgI2. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h até cessar o sagramento. Há efeitos colaterais em até 75% das pacientes. Sangramento intenso: estrógeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h até parar o sangramento por no máximo de 24 a 48 h.

Noventa porcento das pacientes têm melhora do sangramento. no entanto com maior morbidade. cautério de alta freqüência. comparando as histerectomias. Apesar das desvantagens em relação a ablação endometrial maior risco. em especial doença de Von Willebrand. após atingir a supressão gonadal (2 a 4 semanas). Não é recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstrução do orifício cervical e não-diagnóstico da patologia. Realizada por via histeroscópica. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação ou progesterona em altas doses. desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). Segue-se uma lista com medicamentos que são de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal. as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablação. Em um estudo randomizado comparando o manejo clínicohormonal à ablação histeroscópica. utilizando laser. os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa.grave que não responde a outras terapias. destruição térmica ou crioablação. em pacientes que não desejam histerectomia ou não tenham condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora. iniciar TRH: estrógeno conjugado 0. No entanto. causando aumento do fator VIII e FVW. mais complicações e recuperação mais demorada. os resultados foram melhores no grupo da ablação. 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente após a ablação. Neste caso. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo.625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2. ABLAÇÃO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistência ou agravamento da terapia hormonal. DESMOPRESSINA É um análogo sintético da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias. Não é curativa.5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos. 155 .

a 3. SPEROFF. H. Dysfunctional. Volume 27. Dysfunctional uterine bleeding. St. 3 ed. a 156 .Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princípio Ativo Acetato de medroxiprogesterona . KASE.25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial . 1999. YEKO. o Obstetries and Gynicology Clinics. Profenid . 6 ed. R. June 200. HISHELL. T. Contempora Management of abnormal uterina bleeding. 4 ed. GLASS. MUNRO. N 2. Conn s Current Therapy. FERNANDO. P. Rotinas em Ginecologia. D R. Ovoresta Harmonet . TRH Premelle ciclo Referências Bibliográficas 1.G. FREITAS. 52 ed. 1997. R. Lippinoott Williams & Wilkins.10 mg Acetato de Noretisterona Estrógeno conjugado 25 mg Estrógeno conjugado 1. nd 5. 575-594. a 2. Louis: Mosby. P. Femiane Ponstan Biofenac . Porto Alegre: Artmed Editora. Abnormal uterine bleeding.. 2001. 2000. 1025 1042. 4. M.

sendo que as alterações malignas ocorrem em menos que 1%. Estima-se que o carcinoma de endométrio seja responsável por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na pós-menopausa. acometendo mais as mulheres na menacme que as pós-menopausadas. O tratamento baseia-se na exérese do pedículo. Após um ano de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) combinada contínua 3. sarcoma uterino. Williams Wilkins. A causa é desconhecida.In Berek JS. sendo que mais de 60% são relacionadas com condições benignas. com pico na quinta década e devido à sensibilidade estrogênica a incidência diminui na pós-menopausa. Pode estar associado 157 . Atrofia endometrial e vaginal Endométrio atrófico com desprendimento dessincronizado é causa comum de sangramento pós menopausa. carúncula uretral. 2. 3. mas tem associação com cervicite crônica. Adapted from Lurain J: Cancer uterino. Tabela 1 Causas de sangramento pós-menopausa Freqüência (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80% Causa de sangramento Pólipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrógenos exógenos Endométrio e vagina atrófica Outros Trauma vaginal. Lippincott. Pólipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocérvice como resultado de hiperplasia focal. vaginite atrófica. cerca de 80% dos casos. Sangramento inespecífico em mulheres em regime de TRH de forma cíclica. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etário é atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). 1. Pólipo endometrial A incidência varia com a idade. ed 12. Hillard PA(eds): Novak s Gynecology. Baltimore. 1996. Adashi EY.ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 26 INTRODUÇÃO O sangramento anormal pós-menopausa define-se como: 1. 1058-1101. Pode ter transformação carcinomatosa ou sarcomatosa. cancer cervical. Sangramento que ocorre após um ano de amenorréia 2.

O estrógeno tópico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana. em hiperplasia simples e complexas. usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. avaliação endometrial trimestral e caso permaneça com STV de difícil controle deve-se indicar histerectomia. quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeção vulvar. Progressão Para Câncer De Endométrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50% A conduta em mulheres pós-menopausa depende do tipo histológico e presença ou ausência de atipias. sendo que o potencial de malignidade é influenciado pela idade. Tabela 2. Dose: hiperplasia sem atipias . dor no ato sexual com ou sem sangramento. mas é prudente utilizá-lo em doses reduzidas. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). Os progestínicos mais utilizados são: 1. Pode estar relacionado com reposição estrogênica isolada. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos. 2. 4.5mg. O tratamento é melhor abordado com o uso de estrógeno tópico ou oral. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a história natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em média por 13. determinando graus variáveis de desarranjo arquitetural. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentação: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentação: comprimidos de 2. segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica. o regime cíclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nível da manutenção até a paciente tornar-se assintomática. co-morbidades. em mulher não histerectomizada. 158 .4 anos. 5 mg e 10 mg. tumores ovarianos produtores de estrógenos e à carcinoma de endométrio. Se administração via oral. endocrinopatias e da presença de atipias (tabela 2). obesidade. Foi demonstrado que o risco de progressão para câncer é diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atípica.um comprimido por dia por 10 a 14 dias por mês por 3 à 6 meses. Hiperplasia endometrial: É caracterizada por proliferação anormal de tecido glandular e estromal do endométrio.com atrofia vaginal. Importante: é o progestágeno que possui maior poder de atrofia do endométrio. Pode ser classificada. deve-se associar progestínicos. Há evidências de que a administração tópica de estrógenos não aumenta o risco de câncer de útero. Na hiperplasia com atipias. com ou sem atipias celulares.

DIU com levonorgestrel (Mirena ): ação direta sobre o endométrio levando à atrofia e amenorréia. Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentação: comprimidos de 40 mg e 160 mg. 4. redução da dose de estrógenos. tratamento de patologias que determinam exposição prolongada à estrógenos (síndrome de ovários policísticos. de forma cíclica ou contínua por 3 meses. por exemplo). e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados são considerados fatores protetores. O tabagismo. Ablação endometrial via histeroscópica em hiperplasia sem atipias.7 % ao ano. sendo que após esse período diminui novamente. devido o efeito antiestrogênico. ALGORITMO 1. Carcinoma endometrial: É a causa mais séria de sangramento pós-menopausa e está associado à múltiplos fatores de risco (Tabela 3). A incidência diminui em idade inferior a 40 anos. controle da obesidade. Dose: 20 a 40 mg/dia. suspensão com 40 mg/ml.3. ocorre um pico entre 70 e 74 anos. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contínua preferencialmente por 2 à 3 meses. manejo na hiperplasia endometrial Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestínica por 3 a 6 m Controle histeroscópico e/ou com biópsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestínica por 3 a 6 m Outras alternativas terapêuticas: 1. 5. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de câncer uterino em 11. A prevenção da hiperplasia endometrial abrange a correção de ciclos anovulatórios ou insuficiência do corpo lúteo. 159 . 2.

cerca de 52% em 5 anos. O uso desse mecanismo por 5 anos é preditor para diminuir o risco de câncer endometrial em 55%. Tortolero-Luna G. O sarcoma uterino corresponde à 5% das malignidades uterinas. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. com progestínicos adicionados nos últimos 10 à 15 dias do ciclo. Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456. Na prevenção em mulheres que não fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormônio diretamente para o endométrio. Estadiamento de câncer de endométrio Estágio I II III IV Definição Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se à cérvice Tumor regional que invade a pelve Doença pélvica avançada ou metástase à distância Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10 Adapted from Burke TW. sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente é o adenocarcinoma. através da exposição estrogênica. 160 . administrados diariamente. et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer.1996. Malpica A.Pode desenvolver-se de hiperplasia. e risco aumentado de metástase à época do diagnóstico. tradicionalmente tem-se utilizado combinação de estrógenos. ovário e cólon Hipertensão arterial Baixa paridade Irradiação pélvica Ciclos espaniomenorréicos (SOP) A prevenção em mulheres em uso de TH baseia-se em evidências de que a não contraposição estrogênica em mulheres pós-menopausa não histerectomizadas aumenta o risco de câncer uterino. Fatores de risco associados à câncer de endométrio Hiperestrogenismo (exógeno ou endógeno) Raça branca TH isolada em mulheres com útero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Câncer de mama. diminuindo o risco para câncer de útero. Terapêutica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4). Tabela 4. Este último tipo é pobremente diferenciado e com prognóstico ruim. Tabela 3. ou de atrofia endometrial. ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida. evitando efeitos colaterais sistêmicos. O carcinoma é mais freqüente. não há ainda estudos confirmatórios. o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. O tratamento de suporte baseia-se na realização de histerectomia total e salpingooforectomia.

Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres pós-menopausa com sangramento vaginal. mas ocorrem com certa infreqüência. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanálise de 35 estudos para determinar a acurácia de USTV no diagnóstico de anormalidades endometriais em mulheres com 161 . Estudos têm sido publicados na comparação de espessamento endometrial com o risco de câncer de endométrio.excluir traumas ou tumores visíveis. possam estar associados à câncer uterino. c) Outros exames laboratoriais não contribuem para avaliação diagnóstica. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnóstico de câncer de endométrio e hiperplasia varia de 2 à 6%. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Método não invasivo para avaliar espessura endometrial. particularmente células glandulares atípicas. miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%. Inspeção vulvar . apresentando também finalidade terapêutica. toque vaginal bimanual para avaliar tamanho. Pode ser feito com sedação venosa ou através de bloqueio paracervical com lidocaína e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento. A acurácia é operador dependente. Infecção e perfuração uterina podem ser complicações do procedimento. Investigação laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso não esteja claro a origem do sangramento. pois há evidênvias de que a presença de células endometriais. Exame especular .identificar massas ou ascite. Quando a amostra da biópsia é normal e o sangramento pós-menopausa continua. avaliação posterior do endométrio é recomendada. b) Avaliação hematimétrica para estimar grau de perda sanguínea. Alguns utilizam como ponto de corte para investigação a espessura de 4.MANEJO NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?). Exame físico: Exame abdominal . 5 ou 6 mm. posição e mobilidade uterina. identificar fatores de risco para câncer de endométrio e hiperlasia. ii) Histeroscopia: Técnica invasiva com visualização direta da cavidade uterina. útero fixo pode ser indicativo de doença avançada. sendo menos sensível à doenças iniciais ou confinadas à pólipos.inspeção da cérvix e identificar pólipos. Uma maior acurácia para diagnóstico das desordens endometriais (pólipos. realizar Papanicolaou para identificação de células endometriais e histiócitos no esfregaço. Útil quando a biópsia de endométrio é inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente à uma biópsia normal. a sensibilidade da amostra por aspiração endometrial na detecção de câncer uterino varia de 67 à 100%. d) Exames para avaliar endométrio: i) Aspirado endometrial: A biópsia do endométrio com cureta de Novak ou cânula de Karman ou curetagem uterina (é a técnica padrão para monitoramento endometrial e alta acurácia no diagnóstico de anormalidades endometriais).

A prevalência de câncer endometrial foi de 13%. N..sangramento pós-menopausa. Clinics in Family Practice. A. Ylostalo. Number 2.. P. Evaluation of postmenopausal bleeding. Carlsson.Boletim Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Kaminski. June 2000.Number 3. January/February 1996. H. H. S. I. N 07.. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO. Obstetrics and Ginecology Clinics... Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Referências Bibliográficas 1. Number 4.. March 2000. 6.. J. J. Number 1. March 2002. G. A. Volume 178. Em resumo. 2. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal. A análise incluiu 5892 mulheres com idade média de 61 anos. a investigação diagnóstica no sangramento pós-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algorítmo 2). P. Pina. Janeiro/Fevereiro de 2002. April 1998 162 . Volume 47. Lesões precursoras do Câncer de endométrio. menor ou igual a 4 mm. R. e uma probabilidade pré-teste de 10%. Goodman. Gull. já a prevalência de pólipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. S. 5. 2000 3. Samsioe. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. G. S. Milson. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Kurman. Volume 182. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. Brooks. Ano II. B. Granberg. P. Pessini. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. F. A. a probabilidade de câncer em pacientes acompanhadas com USTV normal é de 1%. 4.Karlsson. B.. 41: 11-15.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. A. Norris. Mounsey. Volume 4. 7. 56: 401-12. Postmenopausal bleeding evaluation and management. 8.

SPM = sangamento pósmenopausa. USTV= ultrasom transvaginal. SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA BIÓPSIA ENDOMETRIAL NORMAL OU ATRÓFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA USTV ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO > 4 MM PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIÓPSIA BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO HISTEROSCOPIA HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIÓPSIA NORMAL CONSIDERAR BIÓPSIA ANUAL HIPERPLASIA PERSISTENTE 163 . Sangramento pós-menopausa.Algorítmo 2.

trachomatis. quando não tratadas a tempo podem ter seqüelas graves. HIV/AIDS INFECÇÕES PERINATAIS: TORCH: CMV. VAGINITE: C. trachomatis. albicans. albicans. câncer de colo de útero e até óbito. Além disso. CONDILOMAS: HPV. 164 . Vaginallis. a posição hierárquica desfavorável na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher. podem ser transmitidas ao feto. tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. HSV. apresentam um quadro clínico mais exuberante e seqüelas mais graves. estreptococos B. VAGINOSE: G. por exemplo. M. visto que são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. vaginalis. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B. gonorrhoeae. M hominis. M. C. T. hominis (?). INFECÇÃO GENITAL BAIXA VULVITE: C. C. N. C. HSV. hominis (?). SÍNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: N. devido a sua própria anatomia genital. Durante a gestação. C. causando-lhes importantes lesões ou mesmo provocando aborto espontâneo. ainda que não especialista. pallidum. PERDA GRAVÍDICA: HSV. T. trachomatis (?). M. M. GRAVIDEZ ECTÓPICA: N. urealyticum (?). DIP. C. Após o início da epidemia de AIDS. T. As mulheres são mais suscetíveis as DSTs. trachomatis (?). de maneira que o profissional. hominis (?). C. bacterióides. tais como: esterilidade conjugal. U. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. CERVICITE: N. esteja apto a diagnosticar. hominis. INFERTILIDADE: N. ENDOMETRITE PÓS-PARTO: Estreptococos B. a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes. gonorrhoeae. U. as DSTs readquiriram importância em relação ao seu diagnóstico e tratamento. M. gonorrhoeae. trachomatis.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 27 As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e no resto do mundo. Também. a exigência do uso de preservativo. urealyticu (?). gonorrhoeae. HEPATITE CRÔNICA: HBV. Peptoestreptococs sp. Trachomatis. como. Diante das dificuldades encontradas para o diagnóstico laboratorial específico das DSTs. Gonorrhoeae. hominis. gonorrhoeae.

causando as mesmas complicações. D. N. trachomatis (?). Gonorrhoeae. Estreptococos B. N. C. trachomatis. T. PCR . C. PCR. N. Cultura em meio de Thayer-Martin. CMV. Gonorrhoeae. pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. CMV. urealyticum (?).Sensibilidade de 50 a 80%. U. Gravidez ectópica. Oftalmia neonatorum. Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite. gonorrhoeae. T. Quadro Clínico: É assintomáticas em 85% dos casos. pallidum. lamblia. Anticorpo fluorescente direto . pallidum. Diagnóstico laboratorial: Coloração pelo Gram: Presença de diplococos gram negativos intracelulares.Sensibilidade de 40 a 60%. Trachomatis. N. Trachomatis. ARTRITE AGUDA: C.SEPSE/MORTE: Estreptococos B. Complicações: freqüentemente associado a gonococcia. Doença avançada: fístulas anais ou genitais ou estenose retal. histolytica. disúria e/ou sangramento pós-coito. Cultura . Diagnóstico laboratorial: Todos os testes têm especificidade de 99%. Pallidum. Partos prematuros. CONJUNTIVITE: N. granulomatis. uretra. vulva. Abortamentos. Período de incubação: 02 a 10 dias. gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. EPIDIDIMITE: C. Complicações: Obstrução e infecção da glândula de Bartholin. 165 . trachomatis. ELISA . PROCTITE: C. CMV (?). períneo e ânus. T. gonorrhoeae. Shigella. HSV. de sangramento fácil. E. PNEUMONIA: C. Campylobacter DOENÇAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiológico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitélio glandular da cérvice. Ducreyi. LGV.Sensibilidade de 50 a 90%. Esterilidade. abcesso tubo-ovariano e peritonite. Linfogranuloma venéreo: lesão vesicular transitória. CLAMÍDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clínico: Pode ser assintomática ou apresenta cervicite mucopurulenta. HSV. ÚLCERA GENITAL: HSV.Sensibilidade de 60 a100%. indolor ou úlcera rasa no sítio de inoculação. HEPATITE: Vírus da hepatite B. com linfadenopatia retroperitoneal. TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. trachomatis.

ORGANOGRAMA DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO URETRAL PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORREIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO ÚLCERAS GENITAIS DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS Treponema pallidum. que dura de 1 a 5 semanas. M A I S GONORRÉIA Ofloxacina 400mg VO dose única (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 2. ânus. 166 .TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMÍDIA E GONORRÉIA CLAMÍDIA Azitromicina 1g V. vagina.O. cérvice. tem remissão espontânea e não deixa cicatriz.5g VO dose única. Período de incubação: 10 a 90 dias (Média: 21 dias) Achados clínicos: Sífilis Primária: Úlcera indolor na vulva. dose única ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias.

artralgias. Tratamento Sífilis primária. 6/6 horas por 15 dias. hepatite e nefrite. indiíduos infectantes. Lesões neurológicas: Tabes dorsalis. que aparece 2 semanas a 6 meses após o cancro. Infecção recorrente: a 167 . Lesões genitais . Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo. os exames negativam em 9 a 18 meses. Indivíduos são infectantes por 14 dias. IM. testes sorológicos positivos em 70% dos casos (após 1-4 semanas do aparecimento do cancro). Lesões cervicais . Diagnóstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva. que após 3-5 dias. Sífilis Latente Precoce: menos de 1 ano.4 milhões UI/semana. aneurismas .Linfadenopatia regional.4 milhões UI. Nos casos tratados. durante 3 semanas consecutivas. bilateral e simétricas. indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana. HERPES SIMPLES Período de incubação: 2 a 7 dias (até 26 dias). os exames negativam em 6 a 12 meses. astenia. cefaléia.pápulas na área perineal. paresias. levando a insuficiência aórtica. Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (exceto neurossífilis): Penicilina G Benzatina 2. OBS: pacientes comprovadamente alérgicas à penicilina: estearato de eritromicina 500mg. VO. abundante.lesões vesiculares dolorosas. mialgia. Quadro Clínico: Infecção primária: Assintomática . estenose do óstio coronariano.Febre. Sífilis Secundária: Erupção pápulo-escamosa extragenital. Período prodrômico . Condiloma latum . principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés ( roséola sifilítica ). auditivas e cutâneas (gomas sifilíticas). Diagnóstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida. Manifestações sistêmicas .dor e ardor ( fisgadas ).75% dos casos. 85% secundária ao tipo II. Adenopatia satélite . meningite. testes sorológicos invariavelmente positivos neste estágio. formam úlceras isoladas ou múltiplas. sintomas urinários.75% dos casos. Todo o processo dura de duas a oito semanas. secundária e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2. Nos casos tratados.corrimento aquoso. dose única. VDRL positivo em 40% dos casos. Manifestações sistêmicas: alopecia. Tardia: acima de 1 ano Sífilis Terciária Desenvolve-se em um terço dos casos não tratados Lesões cardiovasculares: aortite. Lesões oftálmicas.

traumas mecânicos. Diagnóstico laboratorial: coloração pelo Giemsa evidência do corpúsculo.células gigantes multinucleadas. Tratamento: Episódio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. sem adenopatia e com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. Quadro Clínico semelhante. que se desenvolve na vulva. DONOVANOSE Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (corpúsculo de Donovan). Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única ou Tianfenicol 5g VO dose única ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou até cura clínica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. anticorpos fixadores do complemento títulos aumentam4 vezes . ducrey. porém menos intenso (dura cerca de 1 semana). Diagnóstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. 168 . períno e regiões inguinal. o tratamento deve ser injetável com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou até resolução clínica. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. estresse. Período de incubação: 3 a 5 dias. Esfregaço de Papanicolaou de secreção vesicular . Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. CANCRO MOLE Agente etiológico: Haemophilus ducrey. com secreção de odor fétido. Nos casos de manifestações severas. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas. infecções e outras situações que levem a diminuição da imunidade. Testes sorológicos: IgM positivo em 85% dos casos após 21 dias. Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuação. Quadro clínico: Doença ulcerativa granulomatosa crônica. Episódio recorrente: iniciar no período prodrômico.Associada a menstruação. Diagnóstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda.

Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas. ORGANOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA ÚLCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULARES SIM NÃO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DE HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO 169 .

P/DIP RETORNO EM 3 DIAS MELHOROU? NÃO SIM MANTER O TTO. OBS: Ver capítulo de Doença inflamatória pélvica e dor pélvica crônica .DOR PÉLVICA CRÔNICA PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSÊNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITÉRIO DE RISCO POSITIVO? SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR À DESCOMPRESSÃO SIM NÃO ENCAMINHAR P/ TTO. 170 . HOSPITALAR CORRIMENTO VAGINAL? NÃO NÃO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR À MOBIL. DO COLO? SIM INVESTIGAR OUTRAS CAUSA FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAÇÃO RETORNO INICIAR TTO.

Teles E. Brasília. Sex Transm Dis 1998. Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin . Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999. Clin Infec Dis 1997. Dillon S. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease. MMWR 51(RR06). et al.Referências Bibliográficas 1. 5. 6. 23:179-182. Aral S. 1-80. Terceira Edição 142 pg. Manual de Controle das Doenças Sexualmente TransmissíVeis. NY. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. 25:378. N. B. P. 1997.. et al. E. 12:1851. Elsevier Science Inc. Teles. International Family Planning Perspectives women in 1955. 2. New York. et al. Americas. P.M. O. B. New York. 7. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. 4. S. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users". Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. 24:945. Ministério Da Saúde 999. 3. 171 . 1998. Wasserheit J.

A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos. sendo responsável por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . idade maior que 30 anos. a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. abortamento espontâneo. dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestações . Assim. A incidência é de 0. insucesso de laqueadura tubária. ovários. Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. choque hipovolêmico e óbito.3 a 3% das gestações. a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas . abdominal e cervical). Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados 4e5 mais observados . em alguns casos. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. Ao exame físico. É sempre importante afastar tumores ovarianos e 172 . A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local. apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 2e8 gestações . Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros Capitulo 28 A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas. cirurgias tubárias conservadoras. sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%). 3 Quanto à localização. irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. curetagens. DIU. sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. rotura tubária. ístmica (24%) e intersticial (3%). abortamento tubário completo ou incompleto. abaulamento em fundo de saco e. também são relacionados. visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica). A tríade clínica de dor pélvica. endometriose e indutores de ovulação. porém outros como multiparidade. Pode causar. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem 1 ajudar a fechar o diagnóstico . pode ser evidenciado massa anexial palpálvel. além de não ser patognomônica. podendo levar a abdômen agudo. Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica. ainda. intraligamentar. Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário. anomalias tubárias. região cornual. cirurgias pélvicas extra-genitais.GRAVIDEZ ECTÓPICA Rodney Paiva Vasconcelos. intraligamentar e locais anômalos do útero).

gastrite.10. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l. Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico. colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea.Estabilidade Hemodinâmica .Gravidez ectópica íntegra . Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). TGO. hematócrito. . abscesso tubo-ovariano.Consentimento informado da paciente Seguimento: as . Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml. hidratar. creatinina. uréia. se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som. tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. miomas submucosos e intraligamentares. 173 . Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local. TAP.Rotina laboratorial (HC. há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente).Ausência de doença hepática ou renal . 7 e semanal até negativar. 30 e 60. Quando se utiliza o exame transpélvico.US nos dias 3. massa anexial menor que 2cm. .Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h. Critérios para o uso de metotrexate: . hidrossalpinge. hematossalpinge. caso não seja evidenciado. O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite. aderências e rotura tubária. tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico. hepato e mielotoxicidade . intramuscular em dose única. diarréia. 7. apendicite e volvo intestinal. o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. Ao Doppler observa-se um padrão 1 com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo) . 2 Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m . Nestes casos. .Embrião sem atividade cardíaca .para-ovarianos. TGP e coagulograma) nos dias 3. no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado.Beta-hCG nos dias 3. ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l.Histerossalpingografia após 60 dias. sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). beta-hCG. . Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l .

salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial.ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Suspeita de gravidez ectópica Beta-hCG Positivo US Negativo Gravidez intra útero Ausência de gravidez intra útero Pré-natal Sem massa anexial massa anexial ? Beta-hCG ? Beta-hCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia conservadora Metotrexate O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia. salpingotomia linear. dependendo do estado hemodinâmico da paciente. localização da implantação e desejo de engravidar. 174 .

6. Roy S. Breen JL. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 1979 to 1980. 1998. 1983. Simpson JL. United states. 7.ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento cirúrgico Localização da gravidez ectópica Ampolar Ístmica Deseja fertilidade Prole completa Deseja fertilidade Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção tubária segmentar Histerossalpingografia Salpingossonografia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo Referências Bibliográficas 1. Niebyl JR. 1983. 1996. Moshirpur j. DeCherney AH.41:603-13. Brenner PF. McArdle CR. Mishell DR Jr.: Modern management of tubal pregnancy. Lippincott-Raven Publisher. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. 3. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. 1980 5. Berkowitz RL. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. Maheux R. Deaths from ectopic pregnancy . In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. Obstet gynecol Surv 1986. Gabbe SG. Radiology 1984. Hann LE. Dorfman SF. 1970 4. Combined pregnancy: the Mt. 2. Bello GV. P61. Sinai experience. 8. Schonholz D. Jeng DY. Year book. JAMA 243:673. J Obstet Gynecol 106: 1004. 152:151-4 175 . Obstet Gynecol 62:334. Chicago. Bachman DM.

Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Fertil Steril 49:595. Philipson M. Thorburn J. 1988 176 .9.

inclusive. sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. a SPM é caracterizada como sendo uma recidiva cíclica de sintomas às vezes incapacitantes que começam logo após a ovulação e geralmente desaparecem com o início da menstruação. Estes autores (Diegoli et al.9%. Houve quem dissesse. 1995) concluíram também que tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade. o quadro é denominado molimen menstrual. familiar e social. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994. e o único achado consistente é que os sintomas se apresentam de forma cíclica. com nítida elevação em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos). acidentes e tentativas de suicídio.9% de casos intensos. relacionados com a fase pré-menstrual. O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM.ciclicamente. vários estudos permitiram observar que o quadro clínico da TPM é bastante variado e polimorfo. Posteriormente. comportamentais e físicas. Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo síndrome pré-menstrual. Manoel Oliveira Filho Capitulo 29 Introdução Durante o período que antecede a menstruação. Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita há mais de 70 anos. em níveis variados de intensidade. nenhum é patognomônico da síndrome. moderados. A incidência da SPM é bastante variável nos diversos estudos e depende dos critérios utilizados para defini-la. Segundo DeVane (1991).1%. o denominamos de Tensão PréMenstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM). Cefaléia e agitação no período pré-menstrual foram observadas desde Hipócrates. mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tensão pré-menstrual o conjunto de alterações físicas. provocando prejuízo e mesmo interrupção de suas tarefas cotidianas.SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Silvia Melo. leves e 36. psíquicas e comportamentais que aparecem no período que antecede a menstruação e regridem com esta.1% sem qualquer sintomatologia pré-menstrual. muitas mulheres apresentam. Do emocional ao nutricional. Quando estas alterações não interferem nas atividades rotineiras destas mulheres. gerando problemas de relacionamento profissional. vários são os mecanismos fisiopatológicos relatados. alterações emocionais. que a SPM seria. na realidade. em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqüências: 7. Baseados nestes estudos. 177 . 27. mais aceito na atualidade. 28. Quando os sintomas são mais intensos. sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqüentes. porém a nenhum foi possível correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. um conjunto de patologias distintas. na qual as alterações do humor são os sintomas dominantes e estão associados ao aumento da incidência de delitos. A tensão nervosa nem sempre está presente no complexo sintomatológico.

5. resulta em maior agressividade. mas inconscientemente está presente. 1984. contra 37% que referiam a síndrome na ausência de SPM entre as mães. estados ansiosos. aumentados na fase lútea de pacientes com SPM em relação a mulheres normais e postularam que o aumento nos níveis de androgênios poderia influenciar no mecanismo serotoninérgico. (1983). A utilização de agentes farmacológicos que impedem a recaptação da serotonina. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade. resultando em aumento da disforia e da irritabilidade. irritabilidade e hiperatividade. McGuire et al.. É comum observarmos sintomas mais intensos. em maior ou menor grau. Erikson et al. 2. a expectativa da menstruação pode cursar com conflitos inconscientes de frustração. 4. c) Neurotransmissores Vários estudos têm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. Alguns autores (Taylor et al. 1990). que apresentam em comum o fato de ocorrerem no período pré-menstrual (Abraham. demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os níveis de serotonina no cérebro. sabe-se que no menacme. (1992) encontraram níveis de testosterona livre. desencadeando a síndrome. acredita-se que a SPM seja o resultado da interação de mais de um fator etiológico. estudos populacionais revelaram haver um fator hereditário predisponente.. 3. Na atualidade. 1982). Dalton et al (1987) encontraram prevalência de 31% para irmãs. 1983). quando pacientes são submetidas a stress emocional. Segundo Severino e Moline (1995). tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM. a) Emocional Do ponto de vista emocional.. 1990) encontraram em mulheres com SPM redução nos níveis de serotonina no sangue total e na recaptação desta pelas plaquetas. tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al. 178 .. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidência da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mães apresentavam a sintomatologia também tinham SPM. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevação dos níveis de serotonina durante a fase lútea. Ashby et al. Baixos níveis de serotonina estão freqüentemente. 93% para gêmeas homozigotas e 44% para gêmeas dizigotas. a mulher nasce com uma predisposição genética que irá interagir com os diferentes sistemas biológicos e ambientais. sintomas presentes na depressão e na SPM. agressividade e suicídios (Rydin et al. o desejo de procriar e o temor e a rejeição do mesmo. Para algumas mulheres. correlacionados com incapacidade de controlar impulsos. principalmente no que se refere aos sintomas psíquicos. estudando o comportamento de macacos em seu habitat. Os mesmos autores verificaram que a administração de agentes farmacológicos. o corpo da mulher está preparado biologicamente para a maternidade. Depressão e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associação entre elas talvez seja o decréscimo no nível de serotonina.agrupadas na mesma sinonímia.. que provocariam as alterações de humor e comportamento pré-menstruais. que reduzem os níveis de serotonina.

pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. endorfinas. isolada ou associada aos estrogênios. As encefalinas e as endorfinas têm sido apontadas como participantes de efeitos fisiológicos. Talvez isso ocorra devido as diferenças de concentração. pois quando os níveis de progesterona começam a declinar. 179 . o mesmo não ocorrendo quando a reposição é realizada somente com estrogênios. Entretanto. 1976) Mulheres com ciclos anovulatórios espontâneos ou induzidos por análogos das gonadotropinas (GnRH-a) não apresentam SPM (Bancroft et al. O início da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo (Backström. Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrogênio possa estar implicada na etiologia da SPM. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de água corporal significativos em pacientes com predomínio de sintomas físicos. O incremento do apetite. 1986) O ACHO pode desencadear SPM. porém sem correlação com a intensidade dos sintomas. A presença de altos níveis de progesterona nas estruturas límbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatômica para as mudanças do humor que ocorrem na SPM. o papel dos esteróides ovarianos na etiologia da SPM é sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlação entre os sintomas e a variação hormonal do ciclo menstrual. não há evidência de correlação entre o provável grau de retenção hídrica e a gravidade dos sintomas. pior a sintomatologia (Hamarbäck et al. da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas não consigam influenciar os receptores do SNC..d) Esteróides Sexuais Embora a teoria da alteração nos neurotransmissores seja promissora. como o incremento da sede. a utilização do antagonista dos receptores da progesterona. sua ação não se faz de forma direta. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual. cuja ação pode estar relacionada a mudanças comportamentais. encefalinas. relacionada ao aumento da secreção de vasopressina. (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al. A progesterona. influencia a liberação do hormônio -melantrópico. 1989).. 1992). e) Retenção de Líquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a retenção de sódio e água induzida pelos esteróides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. Por outro lado.1994) Quanto maior a concentração de estrogênios e progestogênios nos diferentes ciclos. (Magos et al. os sintomas da SPM intensificam-se. ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores. 1987. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de retenção hídrica importante no período pré-menstrual. (Kane. Essa tendência não foi observada no grupo que tinha predomínio de sintomas emocionais.. mas não impediu o aparecimento da sintomatologia.. relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono. 1992) Mulheres em uso de TRH com estrogênios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM. Os esteróides ovarianos podem exercer sua ação sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurônios. Brown et al. prostaglandinas etc (Backström.

depressão. Há nestas mulheres. limitação de sal e açúcar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. Alterações do apetite. A vitamina E atua modulando a produção de prostaglandinas e parece ter ação moduladora sobre os neurotransmissores. Supõe-se que os quadros depressivos sejam conseqüência do decréscimo da produção de serotonina a partir do triptofano. podendo ser responsabilizada pela mastalgia. sendo relacionado mais de 150 sintomas. aumento das mamas. crises asmáticas. Laticínios e cálcio interferem na absorção de magnésio. Observaram-se ainda alterações na atividade da MAO e dos níveis de serotonina nos gânglios basais de animais com deficiência de magnésio. mastalgia e distensão abdominal e outros como enxaqueca. crises de 180 . pode promover a retenção de água. sudorese. ansiedade. perturbações do sono. Pode ser que magnésio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsáveis pelas alterações comportamentais da SPM.f) Prolactina: A prolactina tem ação direta sobre a mama. O zinco altera a secreção de PRL. estados hipoglicêmicos e crises convulsivas. que podem se manifestar isolados ou em associação e podem ser divididos em dois grandes grupos: físicos e neuropsíquicos. GH in vitro. O cloreto de sódio facilita a absorção intestinal de glicose. agressividade. sódio e potássio. Este efeito é discutível na raça humana. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) é um co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano. e que os esteróides sexuais. diarréia. poderiam causar deficiência relativa de piridoxina. constipação. Sintomatologia O quadro clínico da SPM é bastante variado. irritabilidade. Entre os sintomas físicos mais comuns estão os estados congestivos decorrentes da retenção hídrica. tensão nervosa.em ratos. atuando também como fator regulador da produção da MAO. intensificando. Os sintomas neuropsíquicos de maior ocorrência são incapacidade de concentração. com preferência para consumo de doces e chocolates. acne. As suas concentrações plasmáticas. intensificando o efeito da aldosterona. Assim. herpes. portanto a resposta insulínica. age como supressor da fertilização in vitro. humor variável. aumento da resposta da insulina na fase lútea. principalmente os estrogênios. bem como as de magnésio. é um hormônio relacionado com o stress e com a produção de endorfinas. flutuam durante o ciclo menstrual. é um dos sintomas mais prevalentes na SPM. inibe receptores opióides e tem importância na síntese de PGE1. labilidade afetiva. o aumento de magnésio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. A diminuição dos níveis de magnésio está também associada ao aumento dos níveis de aldosterona. É ainda modulador da secreção de insulina pelo pâncreas. LH. aumento da secreção vaginal. distúrbios alérgicos. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticínios resulte na deficiência crônica de magnésio e maior incidência de SPM.O magnésio é o cofator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. como o ganho de peso.

Nenhum sintoma é patognomônico. Classificação Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma. aumento do isolamento social. choro fácil.O dia em que surgem os sintomas é bastante variável. mastalgia e ganho de peso. 2. Os sintomas iniciam-se antes da menstruação. Têm-se tentado uniformizar a avaliação da sintomatologia cíclica menstrual. dificuldades em se relacionar com os filhos. Insônia. da progesterona. assim a caracterização definitiva da síndrome é feita pela flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual. Sua etiologia está associada ao aumento do nível plasmático de aldosterona que leva a retenção de sódio e água. Atribui-se o seu desencadeamento à ação estrogênica. devido aumento da resposta insulínica à glicose. o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A. esquecimento e confusão podem estar associados. favorecendo a secreção de androgênios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. manifestada por distúrbios do comportamento das crianças. têm intensidade crescente neste período e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo. preferência por alimentos doces. fadiga. A SPM-A é o quadro mais freqüente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade. Alguns trabalhos mostram a correlação do aumento dos sintomas com o aumento do nível sérico de estrogênio e a diminuição. palpitações e tremores. A SPM-C tem como sintoma maior a cefaléia. 181 . A deficiência de dopamina e de magnésio e o uso abusivo de açúcar refinado também estão relacionados com maior retenção de sódio e água. apetite excessivo. desejo incontrolável de ingerir alimentos doces. 1. e apresenta-se com edema. estimuladora do SNC. anorexia. 4. pode até inexistir no outro. A SPM-D manifesta-se por intensa depressão. A depressão é também associada com baixos níveis de serotonina no SNC. assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da síndrome num ciclo. dores abdominais. performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho. confirmado pelo parceiro. Na Universidade da Califórnia (San Diego) determinados critérios como distúrbio no relacionamento conjugal. A SPM-H é a segunda mais freqüente. como questionário do desconforto menstrual por um período mínimo de dois ciclos menstruais. podendo estar associada ao aumento do apetite. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse. irritabilidade e tensão nervosa. Diagnóstico O diagnóstico da SPM é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de gráficos especiais. 3. levando a alterações do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. Sua sintomatologia tem sido atribuída a redução de magnésio e aumento da tolerância aos carboidratos. São comuns também alterações do comportamento sexual. e caracteriza-se por alterações do metabolismo hídrico.choro e desânimo. dificuldades legais e relatos de idéias de suicídio são utilizados como critérios de incapacitação que ajudam a caracterizar a síndrome. O controle da secreção de aldosterona é feito pelo hormônio adrenocorticotrófico (aumentam com stress e níveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. SPM-C e SPM-D. SPM-H.

que determinam a presença e a intensidade dos sintomas.Mortola et al. as pacientes com somatória da fase lútea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no período de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM. como no quadro a seguir: 0 1 2 3 não apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com média intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade SINTOMAS Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal (diarréia ou constipação) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações no sono (insônia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca do humor 0 1 2 3 Segundo este autor. San Diego. desde que não estivessem usando medicamentos para 182 . que se baseia numa somatória de pontos. (1990) apresentaram os critérios diagnósticos da Universidade da Califórnia.

d) Diminuição do interesse e das atividades habituais. e) Dificuldade de concentração. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decisões importantes e situações de estresse nos dias que antecedem a menstruação. quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade. h) Outros sintomas físicos (mastalgia. Muitas vezes as mudanças no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doença física ou psíquica. c. b) Ansiedade. pode fazer uma grande diferença. com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. Nas pacientes que não tem útero (histerectomizadas). mas pode se superpor aos sintomas dessas doenças. dores musculares. intensamente.Algumas medidas e orientações gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. b. principalmente de progesterona e análise da temperatura basal. A Associação Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critérios diagnósticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfórico da fase lútea tardia e na última revisão (1994) passou a chamar de transtorno disfórico pré-menstrual . sensação de inchaço). 183 . liberando as tensões e diminuindo os sintomas depressivos. tensão. disritmia ou alteração da personalidade. outros hidratos de carbono). c) Cansaço fácil. falta de exercício. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o período: a) Importante labilidade afetiva (choro. Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas. d são confirmados por auto-observação prospectiva por. distensão abdominal. São cinco os critérios utilizados: 1. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma síndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opções terapêuticas que irão aliviá-los. dois ciclos sintomáticos. anticoncepcionais orais. j) O distúrbio não é meramente uma exacerbação de sintomas de outras doenças como depressão. O diagnóstico pode ser feito provisoriamente até sua confirmação.controle da SPM. A prática de exercícios físicos. irritabilidade. síndrome do pânico. chocolate. l) Os critérios a. pelo menos. a duração exata é dada por dosagens hormonais. tristeza. ajudando a paciente aceitar seu quadro clínico. f) Importante alteração do apetite. g) Sonolência ou insônia. i) Os distúrbios interferem. 2. raramente persistindo por dois ou mais dias. ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima. bulimia e interesse por alimentos especiais (sal. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura. o tratamento é sintomático e muitas vezes empírico. durante a última semana e terminar com o início do fluxo. raiva). TRH e não fossem viciadas em drogas ou álcool. cefaléia.

segundo as evidências. está indicado o uso de ansiolíticos no período pré-menstrual. além da retenção hídrica pode levar ao aumento da excreção urinária do magnésio. a insônia e a ansiedade (Johnson.. Já o danazol. os antiinflamatórios não hormonais como a indometacina. pois interferem na retenção hídrica. onde ansiedade. iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor até o segundo ou terceiro dia do fluxo. O uso isolado da progesterona. Presser. randomizados e controlados. Ansiolíticos Nos quadros de SPM-A. na segunda fase do ciclo. Tem sido também recomendada por alguns autores a suplementação do magnésio. A dose recomendada é de 100 a 200mg/dia no período pré-menstrual. mas são controversos. a primeira opção para o tratamento da SPM 184 . e os agonistas GnRH são pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. principalmente quando a contracepção é desejada. Bebidas alcoólicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. ibuprofeno. Diuréticos O uso da espironolactona está indicado e tem bons resultados nos casos em que a retenção hídrica (SPM-H) é o quadro preponderante. A redução da cafeína reduz a cefaléia. Álcool. Estudos com vitamina A e E também existem. 1998). na dose de 100mg por dia.. tensão e labilidade emocional são os sintomas mais exacerbados. café e chá devem ser evitados. A associação estrogênio na forma de contraceptivos combinados orais é uma boa alternativa. Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponíveis. em especial os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina) são hoje. 1994). Antidepressivos Os antidepressivos. 1987). irritabilidade. naproxeno. 1990. Há evidências que a reposição de Cálcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase lútea (ThysJacobs. associado ao cálcio. uma vez que a maioria dos estudos não mostraram alívio dos sintomas pré-menstruais e até aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. mas são controversos no que se refere aos sintomas físicos (Smith et al. 1992). O açúcar refinado. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psíquicos (Harrison et al. levando em longo prazo a sua deficiência crônica. embora realizado por décadas é hoje considerado não efetivo. Seus resultados em relação aos sintomas psíquicos da síndrome são contraditórios.A dieta deve ser hipoproteica. podem ser utilizados. Tratamento Hormonal A supressão da ovulação é uma opção terapêutica efetiva. piroxicam etc. pobre em sal e carboidratos. Embora não existam estudos suficientes. Antiinflamatórios Quando o sintoma principal é a enxaqueca (SPM-C). Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais também podem ser efetivos no tratamento da SPM. alguns trabalhos sugerem que doses até 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) são benéficos no tratamento dos sintomas pré-menstruais.

profissionais e sociais. Importante salientar que cada mulher é única. apresentando poucos efeitos colaterais. alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicações.A fluoxetina também reduz o peso. propõem alguns tratamentos.severa com predominância dos sintomas psíquicos. Diegoli et al. assim como seu balanço hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal.. ansiedade e diminuição da libido. podendo trazer-lhes prejuízos psicológicos. A fluoxetina em baixas doses não interfere nos demais neurotransmissores. familiares. epigastralgia. Choro fácil e isolamento. 1998) evidenciam a eficácia da fluoxetina no alívio de sintomas como agressividade. Mesmo sem conseguir tratá-la podemos controlá-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes. irritabilidade. Considerações Finais A Síndrome Pré-Menstrual acomete um grande número de mulheres. randomizados (Steiner et al. 1995. depressão. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência. Vários estudos duplos cegos. bocejamento. porém em doses baixas (10 a 20mg/dia) são discretos. 185 . diariamente.. quando comparada com os demais antidepressivos. A dose recomendada é de 10 a 60mg/dia. O status da mulher moderna pode ser o responsável pela exacerbação dos quadros clínicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados à menstruação. Embora não totalmente elucidada.

serem subestimadas na sua importância e negligenciadas nas suas consequências para a saúde da mulher. sobretudo para se assegurar do aspecto etiológico específico que poderá garantir um tratamento correto. pênfigo A despeito de. Seus agentes etiolólogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. Entretanto. a proporção de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisição de patologias com a gravidade devastadora como a doença inflamatória pélvica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida. não raro. Dentro da clientela de ambulatório geral de ginecologia. a tradução nosológica do principal e mais freqüente motivo de consulta ginecológica: o corrimento . especificamente vulva e vagina. Cabe ao ginecologista reunir critérios clínicos e laboratoriais. nem sempre essa queixa corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. Infecciosa Candidíase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infecção bacteriana Trichomoníase Infecção viral Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina) Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica) Parasitária 2. na grande maioria das vezes. Não infecciosa Vaginite atrófica Vaginite alérgica Corpo estranho Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide) Doença do colágeno.VULVOVAGINITES Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles Capitulo 30 Vulvovaginites são processos inflamatórios do trato genital inferior. O termo vulvovaginite representa. Anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento proverá informações suficientes para seleção de pacientes com real 186 . síndrome de Behçet.

hábitos sexuais. ou seja. dados do exame ginecológico. Quando corresponde de fato a infecção do trato genital inferior. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO INCLUINDO pH VAGINAL MUCOPÚS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL. da concomitância de mucopús. OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS. O organograma da Comissão de DST/AIDS do Ministério da Saúde para abordagem sindrômica de corrimento é de grande utilidade: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnósticos das três principais patologias. da característica do conteúdo vaginal. Se tem caráter cíclico. OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL. entre dois episódios menstruais. é observado somente em determinados dias do ciclo. candidíase. tais como idade. Características individuais de cada paciente. muito provavelmente não tem substrato patológico. queixas do seu parceiro. o corrimento geralmente é observado pela paciente diariamente.necessidade de confirmação laboratorial de vulvovaginite infecciosa.5) ? SIM NÃO NÃO pH < 4 p H > 4. SEM PARCEIRO FIXO. ao longo de todo o ciclo. responsáveis por 95% dos casos de infecção do trato genital inferior. do exame direto a fresco e da bacterioscopia do conteúdo vaginal deverão ser levados em conta na composição de uma hipótese diagnóstica. tricomoníase e vaginose bacteriana. MAIS DE 1 PARCEIRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL? SIM NÃO BACTERIOCOPIA DISPONÍVEL? ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO SIM PRESENÇA DE HIFAS OU FLAGELADOS MÓVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS NÃO pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4. hábitos de higiene pessoal. do pH vaginal. como antes ou depois da menstruação.5 Ñ DISPON'VEL TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA PENSAR EM CAUSA FISIOLÓGICA/ Ñ -INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE TRATAR SEGUNDO ASPECTO 187 .

corticóides. além da evidência das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. HIV. contraceptivos orais. Mobiluncus sp Quadro clínico: Não há processo inflamatório. semelhante a leite talhado .5. Prurido vulvar intenso. VAGINOSE BACTERIANA Agente etiológico: Gardnerella vaginallis. OBS: É controverso se a Vaginose Bacteriana é uma doença sexualmente transmissível. O tratamento demonstra-se na Tabela 2. obesidade. Exame direto a fresco com KOH a 10%: solução adstringente que mostra com facilidade a presença de psudo-hifas na secreção vaginal. Bacterioscopia pelo gram: Melhor método é pela presença de grande número de pequenos bacilos gram negativos e ausência de lactobacilos. Exame direto a fresco com solução salina: clue cells . Bacterioscopia pelo gram: Também mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. Ardor seguido à micção Condições associadas: Desordens sistêmicas: diabetes melittus. Medicação: antibióticos. 188 . Gravidez. Inclusão de corticóides tópicos para aliviar o prurido vulvar.0 a 5. corticóides).CANDIDÍASE Agente etiológico: Candida albicans (90% dos casos sintomáticos). Quadro clínico: pode piorar antes da menstruação.5. Porém. principalmente após coito. Debilitação crônica. Evitar uso de roupas íntimas não absorventes e duchas vaginais. Diagnóstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre . apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. Recorrências sintomáticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias. Teste do pH vaginal: 5. Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. com odor de peixe podre . Eritema vulvar. Tratamento: reservado para pacientes sintomáticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibióticos. Diagnóstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4. não tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrência na mulher. Descarga vaginal acinzentada não irritativa. Corrimento branco grumoso. Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas às infecções crônicas ou recorrentes.

1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%. dose única ou Terconazol creme a 0. 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6. 1 supositório vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 200mg. por 1 semana.75% uma a duas aplicações vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%. 2 óvulos vaginais à noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg. 1 aplicação vaginal à noite por 2 semanas ou. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0. 1 óvulo vaginal à noite dose única ou Miconazol creme a 2%. Tratamento da Vaginose bacteriana Mulheres não grávidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol geléia a 0. 1 aplicação vaginal à noite. via oral.4%. cápsulas gelatinosas. dose única Tabela 2. via oral. creme a 1%. Medicações usadas no tratamento da candidíase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%.5%. 1 óvulo vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg.8%. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose única Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina óvulo intravaginal à noite por 3 dias 189 . Tabela 1. 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg. por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%. 1 aplicação vaginal à noite. 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg. doença inflamatória pélvica e celulite de cúpula vaginal pós-histerectomia.Está associada a parto prematuro. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg. infecção pós-aborto. 1 aplicação vaginal à noite por 7 dias ou Miconazol 100mg. ainda. via oral. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato). 1 aplicação vaginal à noite por 3 dias ou Terconazol 80mg. completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg. 1 supositório vaginal à noite por 3 dias ou Ácido bórico 600mg.

principalmente em crianças. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose única. Piora depois da menstruação e na gravidez. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozoário: já usado em países de 1 mundo. Cultura: Padrão-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. Exame especular: colo e vagina hiperemiados. Diagnóstico laboratorial Teste do pH maior que 5. bolhosa. às vezes. mal cheirosa. Tratar sempre o parceiro.0 Exame a fresco com solução salina: aumento dos PMNs e flagelos móveis. Casos resistentes (re-infecção): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas após o tratamento inicial OBS1: Tricomoníase está associada com complicações perinatais e a um aumento na incidência da transmissão do HIV. OBS2: Infecções parasitárias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites. droga aprovada pelo FDA. Características inflamatórias nos grandes lábios. Tratamento: Metronidazol. 190 . profusa. por contaminação fecal.TRICOMONÍASE Agente etiológico: trichomonas vaginallis protozoário flagelado unicelular Quadro clínico: Descarga vaginal persistente. com petéquias (aspecto em framboesa ). períneo e pele adjacente. devendo ser pesquisadas outras DSTs. com taxas de cura de 90-95%. sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso. esverdeada e. Esfregaço de Papanicolau: Presença de tricomonas (sensibilidade de 60%).

4. Brocklehurst P. Update Software.342:534.3. 5. Obstet Gynecol Surv 2000. In: The Cochrane Library.3. In: The Cochrane Library. 2001. Rogers PA. Carey JC et al: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. Update Software. Young GL. p. In: The Cochrane Library. 2. 191 . 3. 7. Update Software. Kinghorn GR: Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sex Transm Infect 2001. Mcgregor JA. Morris MC. Update Software. N Engl J Med 2000. 2001.3. 6. Hannan M. Gülmezoglu AM: Interventions for treating trichomoniases in women (Cochrane Review). Jewell D: Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy (Cochrane Review). Gülmezoglu AM: Interventions for trichomoniasis in pregnancy (Cochrane Review).55 (5 suppl 1):S1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.Referências Bibliográficas 1. In: The Cochrane Library.77:63. MMWR 51(RR06). 1-80. 2001. Forna F. p. French JI: Bacterial vaginosis in pregnancy. Mcdonald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). p.3. p. 2001. 8.

Respeitou a camada basal.). Em qualquer das eventualidades acima. IV e V (nomenclatura clássica): colposcopia e biópsia orientada. Será realizada amputação cônica do colo uterino. Mantido o diagnóstico. confirmadas pelo resultado da biópsia: seguimento trimestral com nova colposcopia. A. Se possível. & Hill. 192 . Nos casos em que coexistir patologia ginecológica (miomatose uterina. A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Ausência de invasão e linhas de secção ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. & Bittar. prolapso uterino. a conduta é conservadora. nas pacientes jovens. Efetuar comparação com a Classificação Citológica de Bethesda. sem êmbolos linfáticos neoplásicos: histerectomia abdominal total. com conservação dos anexos. com êmbolos linfáticos neoplásicos: Wertheim. Invasão de até 5mm além da camada basal. com impossibilidade técnica de realizar-se uma amputação cônica por via vaginal.CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 31 CARCINOMA IN SITU (ESTÁDIO 0) É o carcinoma intraepitelial. Colpocitologia oncótica na gravidez. Invasão de até 5mm. CIN III ou ca in situ: conização após o parto. a paciente será submetida a cirurgia. para após o parto repetir a propedêutica. Observações Nos casos em que o colo uterino for aplanado. se necessário. a cesariana tem sido a opção da maioria dos obstetras. colpocitologia oncótica e eventuais biópsias. As técnicas de biologia molecular (captura ou hibridização molecular para o HPV) poderão ser realizadas (Zugaib. na sexta semana do puerpério. etc. Nos casos de gravidez associada. CIN I e II. cisto de ovário. EC (1994). seguindo-se mensalmente a paciente através de colposcopia. e Goodman. colpocitologia oncótica e biópsia. excepcionalmente poderá ser executada a histerectomia abdominal. Ou seja: não atingiu o corion (estroma). Classe II + HPV e classes III. RE (1997). com conservação dos anexos nas pacientes jovens. dificilmente tracionável. a conduta não será alterada. O carcinoma in situ não contraindica o parto por via vaginal. No entanto. Ausência de invasão: Linha de secção ecto ou endocervical em tecido neoplásico (sem margem de segurança. o caso deverá ser discutido pelo o grupo da Oncologia. indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total. se necessário. M. Invasão franca (maior do que 5mm): Wertheim. com cirurgia de alta freqüência.

das nádegas e região perianal. Antissepsia convencional. Colocação dos campos operatórios (um duplo sob as nádegas. Um estudo realizado por Mitchell. demonstrou que a crioterapia. da extensão e da localização da lesão. Melhora do trofismo cérvico-vaginal. Não fazer embrocação vaginal e não sondar previamente a paciente (enfermaria). do terço superior das coxas. o LEEP e a vaporização a laser são procedimentos igualmente seguros e eficazes. Nos casos em que a colpocitologia oncótica for positiva e não existirem imagens colposcópicas cervicais que justifiquem uma biópsia ou esta seja negativa para processos neoplásicos. Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prévio para o tratamento definitivo). sendo mais eficaz. PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento das infecções cérvico-vaginais (ambulatório). TÉCNICA OPERATÓRIA Colocação da paciente em posição ginecológica forçada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas).Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pré-canceroso. Tricotomia abdomino-vulvo-perineal. O tratamento específico a ser utilizado irá depender do grau de malignidade. Para realizá-lo. Acredita-se que tenha taxa de eficiência de 80 a 90%. Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com óxido nitroso líquido ou dióxido de carbono. 1 duplo no abdome e 1 duplo no períneo). AMPUTAÇÃO CÔNICA DO COLO UTERINO INDICAÇÕES Nos casos em que a biópsia do colo uterino evidencia CIN III. são necessários equipamento e sondas adequadas. quando necessário (ambulatório). 193 . Cuidadosa antissepsia cérvico-vaginal. quanto menor a área de tecido anormal. a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas também para processos neoplásicos e a colpocitologia oncótica persistir positiva. 1 simples em cada perna. a técnica permitindo a remoção do tecido anormal e a obtenção de amostra para análise histopatológica posterior. o que diminui a possibilidade de não ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. Um desses procedimentos é a crioterapia. (1998). Enteroclisma com Fleet enema. Outro método ambulatorial é o chamado LEEP (procedimento de excisão com alça eletrocirúrgica). As regiões de apoio devem ser protegidas com almofadas. MF & cols. carcinoma in situ ou invasão duvidosa do estroma. fixando-os adequadamente com pinças de Backaus.

Mudança da posição das pinças de Pozzi para. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafilático.Afastamento e fixação dos pequenos lábios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. com bisturi n 11. Preensão e tração do colo uterino por intermédio de duas pinças de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou através de dois pontos de reparo lateralizados. sobretudo cosmética. A altura e a base do cone extirpado variam na dependência da idade e da paridade da paciente. Alguns autores preconizam previamente à confecção do cone. inclusive com dados de antecedentes gineco-obstétricos. nas pacientes no menacme. Não existe necessidade obrigatória de descolamento da mucosa. Vicryl 00 ou Dexon 00. respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora). podendo alcançar o OI (orifício interno). Embrocação cérvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao médico francês Jean Georg Antoaine Lugol. que pode ser facultativa. Colocação de duas valvas. cuja amostra. lateralmente apreenderem o miocérvix da base do futuro cone. Medir a extensão da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histerômetro. no entanto finalidade hemostática e. O formulário será cuidadosamente preenchido. expondo-se o colo uterino por tração contínua com pinça de Pozzi ou por duas suturas laterais. tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direção ao OI. Uma vez retirado o cone.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatória. Na mulher menopausada. este será aberto longitudinalmente. com Vicryl ou Dexon 00. Hemostasia cuidadosa (sutura ou até emprego do bisturi elétrico). conserva- 194 . quando proceder a hemostasia. 1786-1851). a infiltração do colo com solução de adrenalina a 1/100. com eletrocauterização ou através de sutura hemostática com catgut cromado 00. Retirada das valvas e liberação dos pequenos lábios. o Incisão circular do colo uterino. a base do cone será pequena e de boa altura. daí a limitação do procedimento. O tamanho do cone extirpado varia na dependência da extensão cervical. Como norma geral. Observações A hemostasia também pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (ácido metacresilsulfônico). realizada em tecido iodopositivo. será encaminhada para estudo AP. o Tracionando as pinças de Pozzi. distando pelo menos 5mm da área iodo-negativa. afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da área (pontos de Sturmdorf). Sondagem vesical contínua (Foley). aproveitando o momento para nova revisão da hemostasia. após fixação em solução de formol a 10%. conseguindo cone com base larga. Utilizar o aspirador para melhor visualização do campo cirúrgico. que apresenta. reparado às 12 horas e imerso em solução de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. seccionar o miocérvix com bisturi n 11. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical.

Nos casos em que o cone for insuficiente. retirar a sonda após 24 horas. como sangramento. existem indicações específicas para a conização. Aconselhar na alta. Marcar o retorno para 4 semanas após a cirurgia ao Ambulatório Especializado. Antiinflamatório ou analgésico. Estando a paciente tratada. se sentir dor. As indicações são: 1) ausência de lesão ectocervical colposcopicamente visualizada. Ele dizia que todas as conizações do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. na maioria das vezes. Observações Na requisição do exame anátomo-patológico do cono amputado. o mesmo é retirado. os retornos serão anuais. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento. mesmo com o uso do colposcópio. funcionamento dos emunctórios. Exames citológicos (Papanicolaou) com resultado anormal. já que a JEC pode encontrar-se para dentro (reversão). 3) exame citológico sugestivo de invasão. na ausência de lesão macroscopicamente específica para a biópsia. Como requerem hospitalização e implica risco de complicações específicas. Com esse pensamento. além do ponto de visão colposcópica. (1977). foram durante longo período considerados como indicação de conização com objetivos diagnósticos e ainda o podem ser. deverá constar e um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. do Chicago Memorial Hospital. merecem ser relembrados. retornando seis meses após. da Divisão de Oncologia Ginecológica. a abstinência sexual até o retorno. apesar do encontro de células malignas no exame histopatológico. para ser realizada colposcopia e colhida CO tríplice. comungam também Baruffi & cols. dor pélvica. 2) lesão estendendo-se para o interior do canal endocervical. Entretanto. curva térmica e queixas gerais. Observar micções espontâneas após a retirada da sonda. PÓS-OPERATÓRIO Caso tenha sido sondada. cujo resultado deverá ser visto duas semanas depois. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relação à função reprodutora e cura. Os comentários de Miachael Newton. quando não se dispõe da colposcopia.se o OI e nas idosas. apesar da lesão observada 195 . apesar de terem sido extremamente reduzidas nos últimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. Deambulação e banho após 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. será realizada histerectomia complementar (discutível). devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. citados por Tovell (1987). estenose cervical e possíveis efeitos na função reprodutora. Curativo vaginal com Vagisulfa. Seczol ou similar. quando será visto o laudo anátomo-patológico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrização e permeabilidade do canal cervical). Colpistatin. a área acometida devendo ser completamente removida com margem de segurança.

Deve-se identificar um local de reparo (12 horas). Sangramento secundário pode ocorrer 8 a 12 dias de pós-operatório. em casos raros. pode-se detectar por meio da colposcopia a área mais gravemente acometida. As técnicas operatórias para a conização já estão bem padronizadas. À medida que se vai obtendo experiência com seu uso. tornando ocasionalmente necessária a ressutura ou. deve ser indicada a conização diagnóstica. Após a remoção. dois a três meses após o ato cirúrgico e subseqüentemente. é a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. O carcinoma microinvasor. Uma etapa importante. podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. alguns preferindo utilizar também as suturas hemostáticas de Sturmdorf. é aconselhável o emprego da histerectomia. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. em virtude de proporcionar a formação de um neocolo mais cosmético. na ausência de achados colposcópicos. deverá constar um diagrama topográfico das alterações colposcópicas e das áreas que foram biopsiadas. É importante o cuidado após a conização.colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citológicos persistentemente positivos. O uso de substâncias hemostáticas no colo uterino é de valor duvidoso. sendo a informação transmitida ao patologista com relação à localização da área de aspecto mais alterado à colposcopia. na opinião de grande número de ginecologistas. caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da biópsia dirigida colposcopicamente. Sendo detectado na peça da conização. é importante que a peça seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixação. Na requisição do exame anátomo-patológico do cone amputado. Uma indicação mais discutível é a necessidade de excluir a presença de carcinoma invasivo. As indicações terapêuticas para a conização compreendem CIN III e carcinoma in situ. com bons resultados. deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histerômetro através do canal cervical após o primeiro período menstrual. Como existe possibilidade de o estenose cervical. 196 . A delimitação da área a ser excisada é favorecida pelo emprego rotineiro da solução de Lugol. Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obtenção de um cone. O controle do sangramento durante a conização é problemático algumas vezes. se houver indicação . que deve-se utilizar da eletrocoagulação o mínimo necessário. Nunca é demais salientar. por meio de uma sutura. a histerectomia. não constitui indicação para conização terapêutica: se for descoberto em espécime obtido por biópsia dirigida pela colposcopia.

J Bras Ginecol 1977: 84:295. Tovell. São Paulo. 2.Referências Bibliográficas 1. 30:525. RM HPV e a neoplasia do colo do útero. I & cols. 6. Mitchell. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. Giuliano. 3. HMM: Conização do colo uterino. Obstet Gynecol 1998. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. 7. Livraria Roca. Baruffi. FEMINA 2002. 4. Eifel. 30:471-475. 197 . 1987. A randomized clinical trial of cryotherapy. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. 5. LD). Amaral. In: Operações Ginecológicas (Eds. MF & cols. Primo. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. RG & Dufloth. Zeferino LC. FEMINA 2002. 8:615. AR & cols. 92:737. 154:229. HMM & Dank. Radiat Res 2000.: Tovell. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman.

será feita amputação cônica do colo uterino. Ia1 (invasão estromal mínima) e Ia2 (lesões detectadas com até 5mm de profundidade além da camada basal e 7mm de extensão superficial). A conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado: Se mantido o diagnóstico da biópsia (invasão estromal mínima) e não houver embolização nos vasos linfáticos: histerectomia abdominal total. creatinina. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo. Na menopausa e pósmenopausa: pan-histerectomia. Estádio Ia2. II. Se houver também ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose. com conservação dos anexos nas pacientes jovens. após a confirmação pelo o estudo anátomo-patológico da peça obtida por conização. Estádio Ia1. cuja extensão irá depender da idade e paridade da paciente. Será realizada amputação cônica do colo uterino. por exemplo). pan-histerectomia. 198 . podese optar pela histerectomia total abdominal.CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho Capitulo 32 EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS NECESSÁRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita tríplice para o Papanicolaou) Diagnóstico histopatológico (biópsia ou curetagem) Nos estádios Ib. Na menopausa e pósmenopausa. Se a invasão for superior a 5mm ou se existir embolização linfática: Wertheim. No estádio Ia2. diagnosticado pela microscopia). glicemia e contagem de plaquetas) Sumário de urina Urocultura Parasitológico de fezes ESTÁDIO I É o carcinoma confinado ao colo uterino. III e IV: urografia excretora (discutível) TC pélvica (discutível) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do tórax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou pélvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioquímico (uréia.

alguns cirurgiões oncologistas ainda indicam a operação de Wertheim. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. No segundo trimestre. restrito ao colo uterino. patologia clínica grave associada.). Se as linhas de secção ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplásico ou se existir embolização neoplásica nos linfáticos. etc. O resultado é semelhante ao obtido com a cirurgia radical. etc. prolapso uterino. com impossibilidade técnica de realizar-se amputação cônica por via vaginal. pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situações. Nos tumores exofíticos. pode ser executada a histerectomia abdominal. será indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva. Nos casos de gravidez associada. Caso coexista patologia ginecológica outra (miomatose uterina. não chegando à parede pélvica ou então. o tratamento será semelhante ao estádio Ib. Daí ser estadiado como IIa e IIb. após o esvaziamento uterino. será a de Wertheim. seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva. deverá ser realizada a amputação cônica do colo uterino e a conduta a posteriori dependerá dos achados histopatológicos no cone amputado.). como sendo do primeiro e os do final. ESTÁDIO Ib É o carcinoma invasor propriamente dito. No primeiro trimestre. havendo tendência a considerar aqueles do início do segundo trimestre. após maturidade fetal. cisto de ovário. com invasão franca do estroma. Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. alcançar o terço superior da vagina. previamente à braquiterapia. No entanto. A cirurgia a ser realizada. o tratamento será exclusivamente radioterápico (HDR-iridium 192. na dependência do tamanho uterino. O sistema de estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) instituiu em 1995 o estádio Ib1 (lesões clínicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (lesões clínicas maiores do que 4cm). a conduta não será alterada. dificilmente tracionável. seguido de teleterapia pélvica com acelerador linear). o que é discutível. personalizar a terapêutica. Na primeira situação (IIa). cesária corporal. No estádio IIb já existe comprometimento parametrial. 199 .Observações: Nos casos em que o colo uterino for aplanado. a conduta fica na dependência da idade gestacional: No terceiro trimestre. Nos casos de gravidez associada. podendo atingir os paramétrios. como sendo do terceiro. com o progresso da radioterapia. ESTÁDIO II É aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo.

havendo uma tendência a considerar aqueles casos do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear): No terceiro trimestre. seguida pelo tratamento adequado. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear). No segundo trimestre. Nos casos de gravidez associada. o carcinoma se propaga além da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. Quando o carcinoma atinge os órgãos adjacentes aludidos. como sendo do terceiro. personalizar a terapêutica. microcesária. o carcinoma do colo uterino pode dar metástase para os pulmões. o tratamento será exclusivamente radioterápico (braquiterapia com HDR-iridium 192. será realizada nefrostomia. ele é estadiado como IVa e IVb. havendo uma tendência a se considerar aqueles do início do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final. também são aqui incluídos. como sendo do terceiro. previamente à braquiterapia. No primeiro trimestre. No primeiro trimestre. previamente à braquiterapia. seguida de teleterapia pélvica com acelerador linear. ESTÁDIO III Neste estádio. será exclusivamente radioterápico (braquiterapia. Será realizada braquiterapia. O estádio IIIa é aquele que o carcinoma propagou-se ao terço inferior vaginal.). se realiza teleterapia com acelerador linear. Os casos com estenose ureteral. mas não atingiu a parede pélvica. como relatado anteriormente. seguida pelo tratamento adequado. Não é comum. ESTÁDIO IV Neste estádio. seguida pelo tratamento adequado. personalizar a terapêutica na dependência do tamanho uterino. cesariana corporal após maturidade fetal. realizar-se-á teleterapia pélvica com acelerador linear. E o IIIb. o tratamento. a conduta fica na dependência da idade gestacional: no terceiro trimestre. Nos casos de gravidez associada. na dependência do tamanho uterino. seguida pelo tratamento adequado. patologia clínica grave associada. quando propaga-se aos órgãos distantes. Observações Nos tumores exofíticos. mas. etc. cesária corporal. após maturidade fetal. 200 .Observações Nas contraindicações do Wertheim (obesidade. microcesária. Nos casos de exclusão renal. Nos tumores exofíticos. Poderá ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica intraperitonial. o carcinoma alcançou a parede pélvica. determinando hidronefrose ou exclusão do rim. o carcinoma atinge a parede pélvica ou propaga-se ao terço inferior da vagina (constituindo o câncer de propagação linear). No segundo trimestre.

está sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognóstico ruim. por braquiterapia. A morbidade é elevada. atualmente é muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co). com base no estádio da doença. Observações Nos casos de gravidez associada. Pode ser utilizada também a quimioterapia. tem como objetivo a redução do volume do tumor inicial. O prognóstico de sobrevida em 5 anos.Nos casos IVa (invasão da bexiga ou do reto) será realizada teleterapia pélvica com acelerador linear. o tratamento será idêntico ao do estádio III. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192). Caso não exista ou seja pequena a infiltração parametrial. além do tratamento radioterápico local. 201 . seguida imediatamente após. 5fluoracil e hidroxiuréia) como radiossensibilizantes. A embolização arterial seria outra alternativa. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de células escamosas. podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminação para os linfonodos. é: Estádio I: 80 a 85% Estádio II: 50 a 65% Estádio III: 25 a 35% Estádio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiológicos. iniciando-se com teleterapia pélvica com acelerador linear. de alta taxa de dose. que tem meia-vida de 30 anos. A quimioterapia neoadjuvante. tem meia-vida de 74 dias. na dependência da localização e volume. A combinação de bleomicina. este pode ser programado para as metástases. sendo totalmente computadorizada. ao contrário do que ocorria quando se empregava o césio-137. Nos casos IVb (metástases à distância). exigindo acondicionamento blindado e área adequada para o seu descarte. realizada previamente a qualquer conduta terapêutica padronizada. O iridium-192. A máquina é dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo césio-137. Nos casos com hemorragia incoercível tem-se lançado mão do emprego da ligadura das hipogástricas. O emprego de agentes quimioterápicos (cisplatina. bem como a ocorrência de micrometástases. quando não existirem condições de esvaziamento pélvico. posterior ou total. tem capacidade de promover a abordagem intracavitária do colo uterino e do endométrio em poucos minutos. que passou a ser mais empregado. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. com a finalidade de proporcionar condições mais adequadas para o tratamento cirúrgico ou mesmo a radioterapia subsequente. com reconstrução. ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doença recorrente. A teleterapia pélvica com acelerador linear de 10MeV. Há algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. há quem opte por esvaziamento pélvico anterior. devido provavelmente os resíduos (lixo atômico) permanecerem ativos por muitos anos. os carcinomas epidermóides ceratinizados de células grandes têm melhor prognóstico do que o de células pequenas. dispensando o internamento da paciente.

In: Operações Ginecológicas (Eds. Primo. J Bras Ginecol 1977: 84:295. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. terão a seguinte freqüência de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano. 30:525. 4. a cada 4 meses. o Do 5 ano em diante. São Paulo. consultas anuais. Radiat Res 2000. a cada 6 meses. 8:615. toque vaginal e retal. AR & cols. Eifel. WQSP Tratamento do câncer avançado do colo do útero. LD). A randomized clinical trial of cryotherapy. a cada 3 meses. o o 4 ano. laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. palpação abdominal e solicitado US (vaginal ou pélvico). Livraria Roca. HMM & Dank. Giuliano. será realizada anamnese dirigida. Mitchell. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. Em todos os retornos. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999. 92:737. FEMINA 2002. Obstet Gynecol 1998. 202 .SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evolução se processa normalmente. o o 3 ano. 5. HMM: Conização do colo uterino. Baruffi. FEMINA 2002. Zeferino LC. 7. MF & cols. 30:471. 1987. e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia.: Tovell. Referências bibliográficas 1. Tovell. Amaral. 2. I & cols. PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. RG & Dufloth. 6. 3. 154:229. RM HPV e a neoplasia do colo do útero.

fora do ciclo grávidopuerperal..P. e afeta (segundo estatísticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva. Fatores de risco Os fatores de risco para D. com bastante freqüência. Agentes etiológicos Os germes mais freqüentemente envolvidos na D. são: Neisseria gonorrhea. Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D. favorecem a ascensão de microorganismos através da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Múltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Inserção de DIU Parceiro sabidamente com DST´s Baixo nível sócio-econômico Manipulação do canal cervical/endométrio História anterior de D.I. que decresce à linha de base depois disso. nos 04 primeiros meses seguintes à inserção. isto é.I. e a microflora endógena (infecções iatrogênicas). assim. Manoel Oliveira Filho e Francisco C.P. Haemophilus influenzae.I.I. Ureaplasma e Actinomices.I. risco. O trato genital superior feminino é infectado por ascensão direta de microorganismos da vagina e cérvix. tubas uterinas e estruturas pélvicas adjacentes.P. Bacteroides fragilis (pode causar destruição tubária). aproximadamente 1000000 (um milhão) de mulheres afetadas por ano.P.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sergio Michilles. Medeiros Introdução Capitulo 33 A Doença Inflamatória Pélvica é um distúrbio infeccioso que acomete útero. em geral. estão bem estabelecidos. È uma doença que atinge mais freqüentemente adolescentes com atividade sexual precoce. difusão da infecção. Não utilização de métodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D. Escherichia coli. e são àqueles que. Chlamydia trachomatis. podendo levar a infertilidade tubária e gravidez ectópica. sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosológica. A demora no diagnóstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida. Mycoplasma homini. que podem penetrar o muco cervical causando. Também estão envolvidos Gardnerella vaginalis. este.P. Tem sido encontrado. 203 .

sejam relativamente altas.Mulheres que não são sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilização tubária têm muito baixa incidência de infecções do trato genital superior. sensibilidade anexial ao exame físico. Quadro Clínico DOR É o mais comum dos sintomas. PCR ou VHS alterados. Critérios Adicionais Temperatura acima de 38°C. SECREÇÃO VAGINAL Estando presente em até 75% dos casos. e sensibilidade à mobilização do colo uterino. exercícios físicos e o coito. abcesso pélvico detectado por exame físico ou USG. paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infecção por Gonococo.I. e pode estar associado a emdometrite por Clamídia. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos. Leucocitose acima de 10000 células/mm³. secreção vaginal ou cervical anormal. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em até 40% dos casos. estadiamento. avaliação de seqüelas e acompanhamento.P. comprovação laboratorial de infecção por Gonococo ou Clamídia. e piora com movimentos.P. Diagnóstico Diferencial Gravidez ectópica Rotura ou torção de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada 204 . iniciando-se poucos dias após o início do período menstrual. aguda. abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vídeolaparoscopia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. temperaturas acima de 38°C. tratamento.I. sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer. sendo eles: Critérios Mínimos Sensibilidade em abdome inferior. o método é caro e raramente indicado em D. estando presente em mais de 90% dos casos. Critérios Diagnósticos Para o diagnóstico ser firmado corretamente existem os Critérios Mínimos (todos devem estar presente) e os Critérios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente). Clamídia ou uretrite não gonocócica. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonância Magnética para o diagnóstico de D.

VO. 12/12h. a perpetuação dos sintomas (febre. visando o término do tratamento a nível domiciliar. dose única. inclusive no Estádio 4 com cirurgia e antibióticoterapia imediata. 24/24h. ESTÁDIO 4 Abcesso tubovariano roto. sensibilidade uterina. enquanto que os Estádios 2. etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg. EV.0g. clínico. + Metronidazol 500mg. O Estádio 1 pode ser tratado à nível ambulatorial. 24/24h. são eles: Suspeita de abcesso pélvico Intolerância ou não resposta á medicação oral após 48h Peritonite abdominal Diagnóstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +.Litíase uretral Torção de mioma uterino Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville. anexial ou à mobilização cervical) obriga-nos a considerarmos outras possíveis entidades nosológicas. OU Tetraciclina 500mg. oral ou endovenoso. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg. EV. 8/8h. convertendo o Esquema para via oral. Ampicilina 1. IM. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTÁDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTÁDIO 2 Salpingite com peritonite ESTÁDIO 3 Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubovariano. As usuárias de DIU somente devem retirar o mesmo após 24 a 48 horas de iniciado a antibióticoterapia. OU Clindamicina 600 a 900mg. TRATAMENTO HOSPITALAR No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso até a paciente encontrar-se por 48h afebril. a fim de evitar agravamento da 205 . 6/6h. + Gentamicina 240mg. 3 e 4 devem ser tratados à nível hospitalar. Existem também outros critérios que sugerem tratamento hospitalar. 8/8h. Abcesso íntegro. EV. A maioria dos pacientes responde a terapêutica endovenosa com 48 a 72 horas após seu início. EV. VO. portanto. EV. 6/6h (por 07 dias). usuárias de imunodepressores. + Gentamicina 240mg. que ajuda a definir se o mesmo será efetuado à nível ambulatorial ou hospitalar.cirúrgico ou ambos.

o potencial reprodutivo da paciente. se encontra o útero com áreas de necrose.P. 206 .. os parceiros de mulheres com D. A exploração cirúrgica está indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano. ou quando a antibióticoterapia não for eficaz num prazo de 72 a 96 horas. em 33 e 75% dos casos. VO. Periapendicite Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRÔNICAS Infertilidade É a principal preocupação clínica. Complicações AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicação aguda. que tiveram contato sexual com as mesmas nos últimos 60 dias que precederam o início dos sintomas. quando possível. Salpingites crônicas: * Salpingectomia com exérese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infecção permanente do quadro de pelveperitonite. devem ser devidamente examinados e tratados. durante o ato cirúrgico. a tendência atual é que se tente conservar. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar. realizando simples drenagem. Tratamento Cirúrgico A antibióticoterapia é satisfatória. tratando inclusive o parceiro. irrigação copiosa ou anexectomia unilateral.I. Azitromicina 1. em dose única. como única opção terapêutica. a hospitalização deve ser considerada. Assim como.I. e. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora. quando a endometrite constitui-se um foco de infecção permanente. Se a terapêutica cirúrgica está indicada. nas salpingites crônicas. e cada episódio repetido de D. O tratamento deve sempre ser associado a abstinência sexual. e está presente em 15 a 30% dos casos. Nos casos de pacientes tratadas à nível ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliação com 48 a 72 horas após o início da terapêutica. repouso relativo e o uso de antiinflamatórios em caso de dor. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produção de hormônios. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que não desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infecção intratável. dobra o risco para infertilidade tubária.enfermidade. lise de aderências.P. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral.0g. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia. sempre. por não apresentar comprometimento tubário.

Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D.P. Gravidez Ectópica Mulheres com história de D. mas. pensa-se ser relacionada a mudanças menstruais cíclicas.P.Dor Pélvica Crônica Ocorre em 25% dos casos.P. tem quadro clínico similar ao de mulheres HIV -. no entanto as HIV + têm tendência maior a desenvolver abcesso tubovariano. Tendo em vista o grande número de seqüelas da doença não se deve aguardar um quadro típico para iniciar o tratamento. têm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectópica (tubária) comparado a mulheres sem história de D..I. também pode ser resultado de aderências ou hidrossalpinge.I.I. Profilaxia / Orientações à paciente Orientar e insistir no uso de métodos de barreira Orientar a redução de parceiros sexuais Não fazer ducha íntima Evitar o coito enquanto houver loquiação puerperal e até uma semana após aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos até 02 semanas após inserção de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamídia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal após coito anal Trocar absorventes com freqüência quando do período menstrual 207 .

). < 14% de formas normais (Kruger et al.INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL Marcelo de Ponte Rocha Capitulo 34 Teoricamente a finalidade da Inseminação Artificial é facilitar a chegada dos espermatozóides na trompa em número adequado para fertilização dos oócitos. Sempre é bom lembrar que após o processo de capacitação só podemos indicar a Inseminação Artificial Homóloga quando satisfeitos os seguintes parâmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz móveis após capacitação.. Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado. além de leucócitos. preconiza o ANONIMATO. 208 . O aprimoramento das técnicas de capacitação promoveu o incremento de melhores resultados. Alterações seminais leves. Alterações na ejaculação.). As principais indicações de Inseminação Artificial Heteróloga são: Azoospermia irreversível. Motilidade A + B < 50% ou A < 25%. Vitalidade < 60%. Morfologia > 5% normais (Kruger et al. Quando existe indicação de Inseminação Artificial Heteróloga deve-se utilizar os serviços de um banco de sêmen. ESCA. Ausência de infecção seminal. O quadro seguinte resume as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. células germinativas imaturas e espermatozóides imóveis. reduzindo também a formação de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozóides. proteínas antigênicas. já que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas. agentes infecciosos. Dizemos que a inseminação artificial é homóloga quando sêmen do companheiro é utilizado através de processo de capacitação e heteróloga quando se utiliza sêmen de doadores (Banco de Sêmen). Em relação ao fator masculino indicamos Inseminação Artificial Homóloga quando existem: Alterações seminais: 6 Concentração < 20 x 10 sptz/ml. Indícios de infecção. respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que além de outras exigências. Fator masculino. Fator imunológico.

ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais. Inseminação sem trauma. podendo. Casais homossexuais. 209 . Vasectomia ou falhas na reversão. Ciclos estimulados. Tanto as indicações para Inseminação Artificial Homóloga. Volume inseminado: 0. Escolha do cateter. ecográficos. portanto. Opção do casal. Mulher RH sensibilizada.Alterações seminais graves. Inseminação Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnóstico correto. Disfunção ejaculatória. quanto Heteróloga pressupõem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permeável. Ciclo induzido. Doenças hereditárias ou genéticas. Ciclos de inseminação: 3 a 5. Inseminar após 36 horas do hCG. gostaríamos de dizer que todos os processos de Inseminação Artificial devem ser precedidos de indução ovulatória e que este procedimento é considerado de baixa complexidade. Finalizando. Repouso de 20 minutos à 2 horas. Hepatite não A . Manutenção da fase lútea. Monitoramento folicular. Capacitação (gradiente de densidade). laboratoriais e acesso a um banco de sêmen. hepatite. Manutenção da fase lútea. AIDS. Mulher solteira.5ml na região fúndica do útero. Taxa de gestação 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo.

reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. testes de imagem e achados anátomo-patológicos.ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. que pode detectar lesões pré-clínicas. em sua maioria. Martins Capitulo 35 INTRODUÇÃO Os serviços de mastologia. alterações cutâneas. No Serviço de mastologia da UFC. e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. entre 50 e 69 anos. Estas práticas. O Serviço de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand. descarga papilar e massas axilares. as pacientes. Na história clínica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável. Daniele Craveiro. Gelma Peixoto. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI. a partir de suas práticas. a partir de sua metodologia de trabalho. As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos. O perfil cultural da mulher cearense. pelo exame físico. Os testes de imagem. O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica. dificultando o tratamento e levando a mutilações muita vezes evitáveis. tendem. espera colocar a disposição da classe médica princípios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia. era o que expressava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). Luciana Bruno. dirigido principalmente ao corpo clínico desta instituição.21 os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 . em todo mundo. 210 . superando o câncer de colo uterino que até 1990. É patente também o desconhecimento da maioria dos médicos sobre fatores de risco e técnicas diagnósticas.RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3). que tão generosamente cedeu espaço ao desenvolvimento desta especialidade. Porto Pinheiro. Paulo H. no período de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados (E III e IV). W. onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por 2 gordura. Experiências no Canadá . principalmente a mamografia. carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que. 3 4 Suécia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas. Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamárias. Aguiar. quando procuram os : serviços de saúde.19. Consideram-se ainda 18. dando contraste para as lesões neoplásicas. Luiz G. tenham a doença em estádio bastante avançado. embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiências de seus especialistas.20.

47 10.43 Localização Primária Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquéia.86 2.270 4.370 53.915 5.740 17.45 4.72 3.27 1.610 65.095 2.035 240.57 74.340 11. Brônquio Pulmão Estômago Colo do Útero Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Total 43.810 88.245 30.21 1.290 39.17 1.815 4.920 7.155 5. segundo localização primária.915 80.34 8.010 7.37 140 0.090 351.35 216.22 2.250 10. que pode ser feita por punção 24 aspirativa com agulha fina (PAAF).250 5.Indicações de exames por imagem e a classificão BI-RADS (Tabela 3) serião discutidos em texto subseqüente.39 315 2.545 11.75 295 0.16 19.35 16.885 2.07 4.275 1.45 1.19 1.90 4.33 3.315 2.80 e 6.95 365 Mama Feminina 41.000 e de número de casos novos e de óbitos por câncer.80 11.19 0.87 27.90 16.990 132.610 46.36 3.29 Tabela 2.81 2.69 1.450 25.73 1.99 2. Fatores de risco para câncer de mama Idade 211 . A definição diagnóstica se faz pela biopsia.58 1.110 4.480 18.22 9.43 79.185 2. em mulheres.630 93.75 58. em mulheres.42 730 3.310 20.69 3.72 7. Tabela 1. segundo localização por câncer.32 5. pistola (core biopsy) .50 190 1.155 47.690 7.120 3.33 690 705 480 0.665 7.335 10. biopsia incisional a céu aberto e bipsia excisional.73 4. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos não Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos Óbitos Estado Óbitos Capital Taxa Taxa Óbitos Bruta Bruta 0.40 3. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade por 100.095 5.40 485 2.88 27.365 6.

1998. 2003 American College of Radiology. após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica. mucoso. Copyright 1992. mas não retirada ou tratada Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads®.sugerido acompanhamento em curtos intervalos A . sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal. 1993. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento. é importante ainda. Os principais tipos são: Carcinoma in situ. 4th edition.levemente suspeito B .rica em gordura animal Hormônios exógenos Consumo de álcool 17 11 TRH(terapia de reposição hormonal) Doença mamária benigna proliferativa.moderadamente suspeito C . oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia. cribifom1e.8 17 Tabela 3. com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar. 1995. papilífero. este último subclassificado em cirroso. principalmente com atipias e biópsias mamárias Radiação Obesidade Relação cintura/ quadril > 0.História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário Paridade ( nuliparidade . Classificação BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos . a presença 212 . Em patologia. entre outros.fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna.

Fluorouracil). Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida. FAC (Ciclofosfamida. letrozol. Os análogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise. A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga. acessíveis a testes imunohistoquímicos. Merece atenção especial. 213 . Outro aspecto importante é a cirurgia plástica reconstrutora imediata nas deformações provocadas pela cirurgia. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. 5 O tratamento das neoplasias mamárias . A descoberta da possibilidade de. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de 22 crescimento do câncer de mama tem trazido novas perspectivas terapêuticas . que deverá ser realizada sempre que possível. substituindo as hipofisectomia. Os taxanos são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos. 6 É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários . O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores. substituindo a ooforectomia. Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. Metotrexate e 5. como será visto nos algo ritmos subseqüentes. reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Doxorrubicina e 5-Fluorouracil). e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistêmico. a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia estão sendo utilizados como anastrazol. controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada à radioterapia. O estadiamento clínicopatológico e fatores prognósticos são importantes na decisão da abordagem quimioterãpica. como segunda linha / terceira linha e quarta linha.. A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher.patológico serão comentados em tópico específico. exemestane e fulvestrano. a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo. Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. a expressão de proteínas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2. Anticorpos monoclonais estão sendo utilizados com resultados promissores através da utilização do trastuzumab (Herceptin). Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento. dados anatomopatológicos e imunohistoquímicos da doença. AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina). A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela abordagem multidisciplinar.ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos. mediante drogas. empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvância (pré-operatória) e/ou adjuvância. Desde o 9 começo do século. diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. BEATSON já preconizava a castração cirúrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doença. onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais.

como se pode ver. na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados da terapia empregada. enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce. tempo de lactação. Chama-se atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. os malignos na maioria das vezes. número de gestações. exames complementares e estadiamento clínico das neoplasias. tipo do ciclo. quando a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários. EXAME FÍSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAÇÃO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame físico como propedêutica mamária são. assimetrias. aumentará as possibilidades de conservação da mama. a mama mantém-se silenciosa. assumem importância capital entre as doenças do órgão. Com o aumento dos níveis hormonais sexuais. neoplasias (a maioria formada por tumores benignos. o broto mamário volta a se desenvolver observando-se alterações na forma. pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade. último regra. associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. freqüentemente. gigantomastia e. com certeza.s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores. dismenorréia. às alterações funcionai. São também notadas as malformações congênitas. estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. mais constantemente associados ao tabagismo.e anovulatórios). Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais 'freqüentes estão relacionadas à lactação. depende de uma abordagem interdisciplinar. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecíficos. menopausa. susceptíveis de desenvolver descarga láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários. com maiores chances de cura. Começando pelos recém nascidos. agenesia da mama e/ ou de músculos da. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer é a história gineco-obstétrica (menarca. com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa. Iniciaremos pela idade. O controle do Câncer de Mama. mais raramente. uso de TRH -terapia de reposição hormonal. Da quinta década em diante as neoplasias malignas. as chaves para o diagnóstico. Até a telarca. idade da primeira gestação. que. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC.A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras. entre as quais politelia. ANAMNESE. A obtenção de dados na consulta deve seguir um roteiro específico. analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. A programação terapêutica depende dos achados do exame físico. 214 . parede torácica. principalmente os fibroadenomas). axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas).

A multiplicidade desses sintomas deverá ser descritas na seqüência do seu surgimento. A primeira associada às neoplasias pré-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. cuja relação maior que 0. podendo corresponder a nódulos no prolongamento axilar da mama. inflamação. determinando seu número. As descargas espontâneas de ducto isolado associado a tumor palpável. cristalinas ou sanguinolentas. câncer de mama prévio. se uni ou bilateral. ulceração. evidenciam mais freqüentemente as doenças da própria mama. o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpável podem levar ao diagnóstico. seu tempo de evolução. a densidade. ritmo de crescimento. dor local. com aspectos emocionais. gigantomastia e linfonodos axilares são queixas secundariamente relatadas. caracterizando os sintomas. na maioria das vezes. mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliação cuidadosa. que algumas vezes só f é definido após biópsia. a queixa principal é. 215 . Passando à consulta propriamente dita. A nodularidade deverá ser caracterizada conforme suas dimensões. etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. nódulos. o volume. relação com o cicio menstrual. descarga. As ulcerações mamárias podem estar relacionadas às neoplasias malignas. próximo item de nossa ficha. Em relação à descarga papilar. descarga. Tabagismo. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. o que leva a paciente ao consultório. linfonodos. A descarga láctea não associada ao ciclo gravídico. calor edema e espessamento. No ambulatório da MEAC. um item antropométrico importante é a presença de obesidade. com o esforço físico. definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura/quadril. Os aspectos relacionados à nutrição e câncer de mama serão abordados em texto específico. a cor. Predominando a dor. é necessário definir: o tempo de evolução. havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama. medição e anotação de suas características à palpação. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. vermelhidão. deve desenvolver as queixas da paciente. se uni ou multiductal.8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta. As massas axilares são também importantes causas de consultas aos mastologistas. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. Tumor. se espontânea ou à expressão. no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos. esta deve ser investigada quanto ao tempo de duração. A história da doença atual. muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. alterações da pele como. mastite. entre outras). que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção. No exame físico.Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias (cirurgias.

tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo). abaulamentos.Tu maior que 0. A partir dos dados coletados. T3 . modelo matemático que avalia idade. Tabela 4 Para a confirmação diagnóstica. onde T é o tumor medido em centímetros N linfonodos. T1mic . cicatrizes. A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo.exame mensal. paridade.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget da papila s/ tumor associado T1 . pode ser realizado punção aspirativa. O achado de lesões não detectadas ao exame clínico e captadas nos exames imagenológicos será abordado em texto subseqüente.Tumor de qualquer tamanho com extensão para T4a . Havendo neoplasia esta será estadiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer.5 cm T1b . desvio papilar.Tumor menor ou igual a 2 cm. com pistola ou a céu aberto e biópsia excisional.4a+4b T4d . é formulada uma hipótese diagnóstica.Carcinoma microinvasor T1a . pesquisar assimetrias. identificados em número.5 e menor ou igual a 1 cm T1c . anotando-se 11 os valores . CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (cTNM) 6ª edição (UICC) cT . pigmentação anormal.Carcinoma inflamatório Obs: 216 .Tumor primário não pode ser avaliado T0 . baseados no TNM. Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento. ulcerações.No item exame físico. biópsia incisional.1 cm e menor ou igual a 0.Não há evidência de tumor primário Tis . biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária. Exames de imagem serão solicitados conforme a implicação do caso.Tumor maior que 5 cm.Tumor primário Tx .Parede torácica T4b . aplica-se o índice de Gail.Tu maior que 0.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm. história familiar.Edema ou ulceração da pele T4c .Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 . T4 . nódulo único ou múltiplo. retração cutânea. menarca. Terminada a anamnese e o exame físico. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto. com suas características registradas no esquema bidimensional. no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam.

Linfonodos regionais não podem ser avaliados pN0 .Tu maior que 0. N2b . cM . N1 .5 e menor ou igual a 1 cm pT1c .Linfonodos regionais Nx .Não há evidência de tumor primário pTis .Parede torácica inclui arcos costais.4a+4b pT4d . pN .Metástase à distância não pode ser avaliada M0 .Ausência de metástases para linfonodos regionais pN0 .Parede torácica pT4b .Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de metástase axilar.Metástase p/ lifonodo infraclavicular. Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.Linfonodos regionais não podem ser avaliados.1 cm e menor ou igual a 0.Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 .Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.Carcinoma microinvasor pT1a . N2 N2a .5 cm pT1b .Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes.Tumor de qualquer tamanho com extensão para pT4a . mas não o músculo peitoral.Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 .Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar. N3c . N0 .(i-/+)** 217 .Tu maior que 0.Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.Presença de metástase à distância CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC) pT . músculos intercostais e músculo serrátil anterior. N3b . * Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.Carcinoma inflamatório Obs.Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 .Ausência de metástases para linfonodos regionais.Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic .Metástases à distância Mx . N3 N3a .Edema ou ulceração da pele pT4c . cN .Tumor primário não pode ser avaliado pT0 .Ausência de metástase à distância M1 .Tumor maior que 5 cm pT4 .Tumor primário pTx .Linfonodos regionais pNx .

Metástase à distância não pode ser avaliada pM0 .Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pN3b . pM .2mm.Ausência de metástase à distância pM1 . em sua maioria. pN3c .Micrometástases ( maior que 0. Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0.Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido.Metástases à distâ distância ncia pMx . 5 pN2 pN2a . ou .Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de comprometimento axilar.2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. pN2b . são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL).1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. ou . pN1c .Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido.Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na presença de comprometimento de linfonodos axilares.1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. pN3 pN3a .pN0 . que.4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. pois tipicamente não mostram evidência de atividade metastática.10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metástase maior que 2mm. são classificados como pN0.(MOL -/+)** pN1 pN1mi .Presença de metástase à distância RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estádios Tabela 4 Estádio 0 Tis N0 M0 218 .Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente. pN1a . pN1b .

associada à quimioterapia e a radioterapia. A cirurgia conservadora. segundo preconiza Bernard Fischer.Estádio I Estádio IIA T1 T0 T1 T2 1 N0 N1 M0 N1 N0 2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1 Estádio II B T2 T3 Estádio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Estádio IIIB Estádio IV N1 N0 N2 N2 N2 N1. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com câncer de mama pós-tratamento -doença controlada (SED) após tratamento adjuvante. conduzidos por Humberto Veronesi. alterando a prodedêutica e conseqüentemente sua terapêutica (Tabela 4). Além disso. 2. N3 Qualquer N Nota: 1. dirigido a médicos não especialistas em mastologia. minimizando assim a morbidade desta técnica cirúrgica. centrada no tratamento cirúrgico radical. uma nova classificação do estadiamento do câncer de mama. objetivando estudar a drenagem linfática mamária bem como da área tumoral. com tratamento sistêmico como base. segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) 6ª edição. T1 inclui o T1mic. especialmente na sua terapêutica. O tratamento do Câncer de Mama O objetivo desse trabalho. com o advento desta técnica. Recentemente com a introdução da técnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi. A maioria os casos é encontrada em estádios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. O tratamento do câncer de mama sofreu profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. fora instituída. utilizando radioisótopo (tecnécio 99) e azul patente.N2 Qualquer N. Segue-se organogramas que conduzem nosso Serviço. assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão. A utilização da mamografia como método diagnóstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados. a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com câncer de mama o esvaziamento axilar. Após um século da era Halstediana. cada vez mais empregada. passamos à abordagem multidisciplinar. Nos EEUU cerca de 5% dos cânceres têm estadiamento 111 e IV. que mostrará sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas (MEAC) da Universidade Federal do Ceará. quanto ao seu estadiamento. é abordar o diagnóstico e tratamento do câncer de mama de forma esquemática. 219 . O prognóstico de pacientes com pN1 a é similar ao de pacientes com pNO.

Grupo de risco PAAF Punção aspirativa com agulha fina 220 .População geral GR .Algoritmo I .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa < 35 anos Características benignas Características malignas PAAF Biópsia excisional PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Excisão GR < 2 cm > 2 cm Benigno Maligno Tratar como tal PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual PG .

Algoritmo II .Core Biopsy) Algoritmo III .Lesões Palpáveis Pré-Menopausa > 35 anos Características benignas Características malignas Mamografia US PAAF/CB Biópsia Maligno Tratar como tal PG GR Mamografia US/ PAAF Excisão Benigno Benigno Maligno Tratar como tal Excisão PAAF.Lesões Palpáveis Pós-Menopausa Características benignas Características malignas Mamografia/US PAAF/CB Biópsia Mamografia US/PAAF Biópsia Benigno Ensinar autoexame Controle semestral/anual Maligno Benigno Excisão Controle semestral Inconclusivo Biópsia excisional Maligno Tratar como tal Tratar como tal Benigno Maligno 221 . Ensinar auto-exame Controle semestral/anual (CB .

Algoritmo IV Lesões Impalpáveis Mamografia BI-RADS III. e V Cisto Nódulo US Sólido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Biópsia excisional Benigno Controle semestral Acompanhamento Sólido ou cisto? PAAF por US Benigno Biópsia excisional Benigno Maligno Seguimento . IV.Controle semestral/anual Tratamento Oncológico Algoritmo V Carcinoma Ductal in situ < 2.5 cm não comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Sem doença residual Com doença residual Margens livres & mamografia pós-operatória negativa Margens comprometidas Radioterapia da mama Radioterapia complementar da mama Mastectomia com reconstrução 222 .

5 cm não comedo < 2.5 cm .comedo Mastectomia com reconstrução Considerar Linfonodo Sentinela na propedêutica cirúrgica 223 .5 cm .comedo Reexcisão 2x tamanho da lesão Margens livres + mamografia pós-operatória negativa Radioterapia complementar da mama Margens comprometidas Mastectomia com reconstrução Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ > 5 cm não comedo > 2.Algoritmo VI Carcinoma Ductal in situ > 2.

Algoritmo VIII Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal mínimo espiculação mínima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pré-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II pós biópsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstrução + Dosagem de receptores hormonais Pré-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Pós-menopausa Receptor Qt Considerar excisão do ponto de punção e trajeto da core-biopsy Receptor + Qt / Ht 224 .

Algoritmo X Câncer de mama localmente avançado Estadio clínico IIIA e IIIB Inflamatório Não Inflamatório Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Redução para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstrução +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Tratar como tal + Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +) Algoritmo XI Câncer de mama metastático (Estadio clínico IV) Receptor estrogênico + Doença visceral mínima ou ausente Pré-menopausa Doença visceral presente Pós-menopausa Receptor estrogênico - FAC Sem resposta Resposta após 2 ciclos Qt de 2ª/3ª linha para doença metastática Estudos fase I e II Ooforectomia Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase Resposta Continuar esquema Referências Bibliográficas 225 .

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