FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN I.BIODATA A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Alamat Tgl masuk Diagnosa Medis

: : : : : : : : : : :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Umur : Pekerjaan : Pendidikan : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : Hubungan dengan pasien : II. RIWAYAT PENYAKIT A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

D.

E. F. G.

H.

I.

J. K. L.

III. PEMERIKSAAN FISIK A KEADAAN UMUM PASIEN Penampilan: Kesadaran: Vital Sign : O TD ,Resp x/menit,Suhu C,Nadi x/menit. B. KEPALA Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak. C. KULIT Warna kulit( ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada peradangan/tidak. PENGELIHATAN Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak. PENCIUMAN/PENGHIDUNG Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada polip/tidak PENDENGARAN/TELINGA Bentuk daun telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak MULUT Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak. LEHER Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak) DADA/PERNAFASAN Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural friction-Rub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung seperti: Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur ABDOMEN Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada odem/tidak SISTEM REPRODUKSI Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan tungkai/tidak.

B. C.

D. E. F. G.

IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL A.EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah tidur/tidak. PERSONAL HYGIENE Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1 minggu). NUTRISI Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum susu/tidak,sering minum air putih/tidak. ELIMINASI BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa kali sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak). SEKSUALITAS Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak. PSIKOSOSIAL Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak. SPIRITUAL Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan/tidak.

Range Of Motion
ROM ( RANGE OF MOTION) Oleh : Dafid Arifiyanto A. Pengertian Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. B. Tujuan 1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot. Mempertrahankan fungsi jantung dan pernapasan Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi C. Jenis ROM ROM pasif Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot 50 % ROM aktif Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Keuatan otot 75 % D. Jenis gerakan Fleksi Ekstensi Hiper ekstensi Rotasi Sirkumduksi Supinasi Pronasi Abduksi Aduksi Oposisi E. Sendi yang digerakan 1. ROM Aktif Seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien sendri secara aktif. 2. ROM Pasif Seluruh persendian tubuh atau hanya pada ekstremitas yang terganggu dan klien tidak mampu melaksanakannya secara mandiri. Leher (fleksi/ekstensi, fleksi lateral) Bahu tangan kanan dan kiri ( fkesi/ekstensi, abduksi/adduksi, Rotasi bahu) Siku tangan kanan dan kiri (fleksi/ekstensi, pronasi/supinasi) Pergelangan tangan (fleksi/ekstensi/hiperekstensi, abduksi/adduksi) Jari-jari tangan (fleksi/ekstensi/hiperekstensi, abduksi/adduksi, oposisi) Pinggul dan lutut (fleksi/ekstensi, abduksi/adduksi, rotasi internal/eksternal) Pergelangan kaki (fleksi/ekstensi, Rotasi) Jari kaki (fleksi/ekstensi)

F. Indikasi Stroke atau penurunan tingkat kesadaran Kelemahan otot Fase rehabilitasi fisik Klien dengan tirah baring lama G. Kontra Indikasi Trombus/emboli pada pembuluh darah Kelainan sendi atau tulang Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung) H. Atention Monitor keadaan umum klien dan tanda-tanda vital sebelum dan setelah latihan Tanggap terhadap respon ketidak nyamanan klien Ulangi gerakan sebanyak 3 kali