77

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROCESS MANAGEMENT IMPROVES QUALITY AND REDUCES COSTS: THE CASE OF THE ORTHOPEDICS AND TRAUMA UNIT AT THE HOSPITAL DAS CLNICAS AT THE FEDERAL UNIVERSITY OF PERNAMBUCO
UMBELINA CRAVO TEIXEIRA LAGIOIA
Professora Adjunta do Departamento de Cincias Contbeis da Universidade Federal de Pernambuco E-mail: umbelina@ufpe.br

JOS FRANCISCO RIBEIRO FILHO

Professor Adjunto do Departamento de Cincias Contbeis da Universidade Federal de Pernambuco E-mail: francisco.ribeiro@ufpe.br

JAMES ANTHONY FALK

Professor Adjunto do Departamento de Cincias Administrativas da Faculdade de Boa Viagem E-mail: thefalks@terra.com.br

JERONYMO JOS LIBONATI

Professor Adjunto do Departamento de Cincias Contbeis da Universidade Federal de Pernambuco E-mail: jeronymolibonati@yahoo.com.br

JORGE EXPEDITO DE GUSMO LOPES

Professor Adjunto do Departamento de Cincias Contbeis da Universidade Federal de Pernambuco E-mail: jlopes@ufpe.br

RESUMO
Este artigo teve como objetivo principal vericar at que ponto a utilizao de protocolos de atendimento mdicohospitalar pode promover um incremento na qualidade dos servios prestados via padronizao de processos, no mesmo tempo em que propicia uma reduo nos custos diretamente relacionados aos procedimentos protocolados. O estudo em tela ocorreu na Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco, e se refere ao procedimento de artroplastia de joelho ou colocao de prtese no joelho. Dados foram coletados durante os anos de 2004 e 2005 sobre indicadores de qualidade e sobre os custos diretos da cirurgia e da internao referentes a 89 pacientes que se submeteram ao procedimento sob estudo. A pesquisa foi realizada em dois momentos distintos: antes e aps a implantao do protocolo que envolveu todo o processo mdicohospitalar desde o seu atendimento inicial no ambulatrio at sua alta do hospital. Por meio da anlise dos dados cou evidenciado que o protocolo implantado promoveu uma reduo no tempo mdio de espera para a realizao da cirurgia da ordem de 3 dias, permitiu a diminuio de 7 dias na permanncia total dos pacientes, reduziu em cerca de 20 minutos o tempo mdio de durao da cirurgia. Todavia, no se conseguiu reduzir de maneira signicativa os custos diretos de consumo, mas proporcionou uma queda em todos os custos diretos vinculadas internao. Palavras-chave: Indicadores de qualidade hospitalar. Protocolos mdicos. Hospitais universitrios.

ABSTRACT
This paper aims to verify to which extent the use of a medical-hospital treatment protocol can promote quality improvement in the services provided by means of process standardization, while at the same time reducing surgical and inpatient costs directly related to the procedure under protocol. The study took place at the Orthopedics Department of the Hospital das Clnicas at the Federal University of Pernambuco and referred to a knee arthroplasty or prosthetic knee replacement procedure. Data was collected during the period from 2004 to 2005 regarding quality indicators and direct surgical and inpatient costs for 89 patients submitted to the procedure under observation. The study looked at two distinct time periods: before and after the implementation of the protocol that involved the entire medical and administrative processes, ranging from the initial contact of the patient at the outpatient service up to the surgery and discharge from the hospital ward. Statistical data analysis made it evident that the protocol implemented at the hospital promoted a reduction in the mean waiting period of three days from time of admission to surgery, of seven days in the overall length of the patient stay, a mean reduction of 20 minutes in the time of surgery, although no signicant cost reduction in the materials consumed during the surgery itself was observed. It also proportioned a reduction in all direct cost categories related to the inpatient period. Keywords: Hospital quality indicators. Medical protocols. University hospitals.
Recebido em 25.06.2007 Aceito em 28.11.2007 2 verso aceita em 05.03.2008 * Uma prvia deste artigo foi publicado no 31 Encontro ANPAD, Rio de Janeiro-RJ, 2007. * Os autores agradecem ao CNPq pelo apoio nanceiro dispensado realizao desta pesquisa.

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

78

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

1 INTRODUO
1.1 A busca pela qualidade e pelo controle dos custos na assistncia mdico-hospitalar brasileira
Desde algum tempo, uma verdadeira revoluo administrativa vem ocorrendo nos hospitais brasileiros. Suas estruturas, antes voltadas para atender as exigncias mdicas, passam agora a se direcionar para a forma como seus servios so prestados, cuidando de detalhes anteriormente no considerados importantes (ANDRADE, 2000). Uma das razes que levou a essa mudana de postura decorre de uma visvel transformao por parte dos principais agentes nanciadores do sistema. Segundo Beulke e Bert (1997), o mercado hospitalar brasileiro pode ser dividido em trs grandes segmentos: a) pacientes conveniados pelo SUS; b) pacientes particulares; c) pacientes com convnios privados. As receitas oriundas da prestao de servios via SUS no permitem, na maioria dos casos, a obteno de grandes resultados por parte das instituies. O paciente particular, cuja receita normalmente apresenta um resultado positivo, um segmento em gradativa extino. Os convnios privados, por sua vez, vm h um certo tempo procurando se estruturar de forma tcnica e consistente diante dos termos preo e custo de atendimento (grifo dos autores). E justamente atravs do confronto dessas duas variveis que surge o primeiro grande problema sentido de igual maneira pelos trs segmentos citados: como estabelecer um valor ou um preo para cada servio prestado? Rutledge (1996) complementa esse raciocnio ao armar que o meio ambiente hospitalar vem progressivamente demandando um maior entrosamento entre os mdicos e os administradores dessas instituies no que diz respeito ao controle dos custos e melhoria da qualidade. Na opinio dessa autora, apesar do corpo mdico exercer um papel fundamental dentro dos hospitais e de responder por aproximadamente 75% de todos os custos da instituio, ele raramente consultado ou informado sobre o planejamento nanceiro e sobre as tomadas de decises realizadas pelos administradores. Rutledge (1996) entende que esse comportamento deve ser revertido em nome da boa sade da instituio. Em suas pesquisas ela vericou que o envolvimento da equipe mdica na tomada de decises administrativas promoveu uma reduo dos custos e uma melhoria de desempenho nas atividades desenvolvidas no hospital como um todo. Na opinio de Horn, Sharkey e Limmasch (1997), um dos principais desaos a ser enfrentado no meio ambiente hospitalar pode ser sintetizado da seguinte forma: como controlar os custos e ao mesmo tempo manter uma boa qualidade no padro de atendimento? A resposta a essa pergunta, de acordo com Nogueira (2003), passa pela padronizao de processos. No entanto, algumas questes surgem com freqncia quando se comea a discutir sobre a padronizao na rea da sade. A primeira delas : como padronizar uma rea em que cada paciente nico e na qual cada quadro clnico absolutamente peculiar? A segunda questo freqente : no seria a padronizao uma forma massicante de nivelar as pessoas, engess-las e tolh-las na forma de trabalhar? Bittar (2000) entende os processos na rea da sade guardam entre si aspectos relacionados diversidade, complexidade e intersetoriedade. Nesse sentido, ele arma que: para um mesmo processo, em diferentes pacientes, pode-se necessitar de medicamentos com diferentes dosagens, assim como uma mesma doena admite diferentes tratamentos, invasivos, no-invasivos ou simplesmente a observao; uma mesma doena pode exigir um nmero maior e diferentes exames complementares para ser esclarecida; a coordenao de uma equipe multiprossional em sade pode ser dicultada pelas diferentes categorias prossionais que a compem, bem como pela diversidade de formao que cada faculdade imprime, desenvolvendo processos de maneiras e custos diferentes, embora corretos. Em reposta a esses posicionamentos, explica-se que na realidade o que se padroniza so os processos que sero utilizados ou no, em funo da peculiaridade de cada paciente. A padronizao, da forma como preconizada na gesto pela qualidade, estimula a criatividade e a participao de todos, trazendo no seu bojo o conceito de melhoria contnua: um bom padro aquele que sofre melhorias constantes, a partir da experincia daqueles que o utilizam (NOGUEIRA, 2003). Haycox, Bagust e Walley (1999) observaram ainda que:
A implantao de procedimentos protocolados complexa, porque invariavelmente vai reetir o conito de poder entre as vrias partes interessadas: os defensores da idia, os fornecedores de medicamentos que esto interessados nesta fatia de mercado e as autoridades que esto interessadas em promover um incremento da qualidade ao mesmo tempo em que buscam reduzir os custos (HAYCOX; BAGUST; WALLEY, 1999, p. 392).

A busca pela qualidade no se limita apenas aos que esto envolvidos com a aplicao dos procedimentos padronizados. Ela deve ser uma meta que perpassa por todos os escales do hospital, indo desde a mais alta administrao at o mais simples dos funcionrios. Nesse processo esperado que aconteam resistncias por parte de todos os que esto envolvidos, principalmente entre um dos que considerado uma pea fundamental nesse contexto: o mdico (HAYCOX; BAGUST; WALLEY,1999; NOGUEIRA, 2003; GROL et al.,1998). Tradicionalmente, a formao do mdico fortemente orientada para o trabalho individual. Isso faz com que, em

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL ...

79

geral, o mdico se sinta totalmente responsvel pela forma de conduzir o seu trabalho e pelo seu desfecho. Alm disso, a formao eminentemente acadmica do mdico em geral no leva em conta uma preocupao bastante comum na rea administrativa: o custo. O objetivo do mdico promover o bem-estar do paciente a qualquer preo. No entanto, devido ao aumento de complexidade das prticas mdicas, ao grande arsenal tcnico disponvel e ao aumento progressivo dos custos, cada vez mais o mdico tem precisado compartilhar com outros a responsabilidade global pelo cuidado com o paciente. Comeam a surgir sistemas de controles nos quais o mdico precisa explicar a adoo de procedimentos de alto custo em detrimento de outros que talvez tivessem a mesma repercusso e um custo mais baixo (FELICSSIMO, 2000; NOGUEIRA, 2003; SEGURA, 1994). O mdico e os demais prossionais da sade no trabalham isoladamente e, sim, integrados em uma rede complexa de aes e procedimentos. Por outro lado, os servios de sade dispem de quantidade limitada de recursos, que devem ser distribudos segundo critrios preestabelecidos. Ao consumir qualquer tipo de recurso, seja atravs do fornecimento de um medicamento ou de uma autorizao de internao, impede-se a possibilidade de um consumo alternativo; assim, otimizar os benefcios dos recursos empregados torna-se, antes de tudo, um imperativo tico (FELICSSIMO, 2000; SEGURA, 1994). Nesse sentido, Bittar (2000) entende que em um setor como o da sade, em que os recursos no so abundantes, a varivel custo torna-se extremamente importante, pois somente a sua conteno permitir atender o maior nmero de pessoas. Na opinio de Falk (2001), a anlise da distribuio dos recursos hospitalares particularmente complexa devido natureza do servio prestado, que se torna personalizado devido ao tipo de paciente atendido. Os pacientes diferem por conta do gnero, idade ou devido resistncia fsica e emocional de cada um, apresentando custos variveis diferentes com base na quantidade de servios ou atividades necessrias para a recuperao total de sua sade. A construo de um sistema de custos hospitalares requer, segundo Martins (2000), o entendimento dos seguintes fatores: a) a estrutura organizacional do hospital; b) os procedimentos mdicos; c) o tipo de informao de custos hospitalares desejados. O sistema deve corresponder diviso organizacional da autoridade de maneira que os responsveis pelos diversos empreendimentos sejam tambm responsveis pelas prestaes de contas dos custos incorridos em suas reas. Deve tambm reetir a forma como os procedimentos mdicos foram realizados, indicando quais foram os materiais utilizados ou que tipo de servios foram necessrios para concluso nal do diagnstico. Construir um sistema de custeio baseado nos procedimentos hospitalares, de acordo com Matos (2002), signi-

ca compor o custo sob a unidade do paciente e abrange, portanto, todos os insumos utilizados no uxo percorrido por ele ao longo das diversas unidades funcionais de prestao de servios existentes no hospital. Para Matos (2002), a metodologia de apropriao de custos dos procedimentos hospitalares propicia inegveis benefcios ao processo de gesto (MATOS, 2002, p. 197), destacando-se: a) permite o agrupamento dos procedimentos hospitalares por especialidades mdicas, facilitando a anlise de resultados do hospital; b) facilita o controle dos custos e recursos utilizados; c) permite realizar comparaes com outras instituies, quanto qualidade, custos e preo dos tratamentos; d) consiste em uma referncia para o estabelecimento de preos sob a metodologia dos pacotes. A disseminao da metodologia de apropriao de custos de procedimentos hospitalares aliada ao controle dos gastos e busca pela qualidade dos servios prestados tm levado ao interesse na construo de parmetros ou modelos de gesto fundamentados na conduta mdica adequada para o tratamento do paciente. Uma das formas atualmente discutida pela comunidade mdica e administrativa a utilizao de modelos de gesto por processos tambm conhecida por modelos de gesto por protocolos de atendimento mdico (grifos dos autores). Este artigo tem por objetivo analisar se a utilizao de protocolos de atendimento pode promover um incremento da qualidade dos servios mdico-hospitalares via padronizao de processos e, dessa forma, promover uma reduo dos custos da cirurgia e da internao diretamente relacionados aos procedimentos padronizados. Na seqncia sero apresentados os marcos tericos norteadores deste estudo, os procedimentos metodolgicos utilizados para a consecuo do objetivo proposto e os resultados encontrados aps o processo de anlise dos dados.

1.2 Modelo de gesto por processos: os protocolos de atendimento mdicos

A idia de utilizar protocolos nasceu dentro da engenharia civil, que buscava o mximo de ecincia no uso dos recursos por meio da criao de modelos de procedimentos para serem utilizados nas construes. Posteriormente, esse raciocnio foi adaptado para a medicina, por meio da criao de padres de tratamento para serem utilizados no trato com os pacientes. Em meados de 1974, foram implantados os primeiros protocolos em unidades intensivas com o objetivo de padronizar o tratamento e se certicar de que nenhum detalhe importante seria omitido no diagnstico do paciente. Contudo, somente ao m de 1980, pressionados por mudanas que permeavam o mercado, os protocolos mdicos foram de fato implementados (FIELD; LOHR, 1990; LIN et al., 2001; NOGUEIRA, 2003).

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

80

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

De acordo com Lin et al. (2001), inicialmente os protocolos foram desenvolvidos para serem utilizados por enfermeiras e outros prossionais (excetuando os mdicos) que esto diretamente relacionados ao cuidado com o paciente. Contudo, com o crescimento da necessidade da medicina eciente, os mdicos tambm entraram no processo de uso dos protocolos. A partir da, diferenas que porventura pudessem existir entre as formas de agir apresentadas pelos mdicos eram dissolvidas e unicadas em torno de um procedimento padro, de forma que todos os pacientes tivessem praticamente as mesmas intervenes, independente do prossional que o atendesse. Os protocolos representam uma seqncia tima de procedimentos, efetuados no tempo certo, executado por mdicos, enfermeiros e outros prossionais de sade para um determinado diagnstico ou procedimento. Uma das caractersticas mais importantes dos protocolos a de que ele permite uma viso geral de cada procedimento que ser realizado no paciente, com os respectivos resultados esperados, que podem ser monitorados por qualquer pessoa que esteja responsvel pelo paciente, incluindo ele prprio (ARCHER, 1997; FIELD; LOHR, 1990; HUNTER; FAIRFIELD, 1997; MARTN et al., 2002; ORTON, 1994). Para Field e Lohr (1990), os protocolos contm todas as atividades que sero realizadas nos pacientes que apresentem determinadas patologias em seus aspectos de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados crnicos. Correlacionam um sistema de avaliao de processos e resultados, assim como o grau de sua utilizao. Englobam, portanto, desde as atividades puramente clnicas at as de promoo de sade e preveno da enfermidade, junto com os aspectos de avaliao. Horn, Sharkey e Limmasch (1997) ensinam que em vez de enfocar apenas os procedimentos mdicos, os protocolos de atendimento tambm analisam o contedo e o tempo despendido em cada etapa do processo de tratamento, para determinar como obter um melhor resultado com um mnimo de custo durante todo o trato com o paciente. Na opinio de Archer (1997), o treinamento fornecido a todos os prossionais que lidam com o paciente (inclusive mdicos e residentes) pode ser considerado o melhor caminho para promover a implantao dos protocolos e, uma vez implantados, devem sempre ser pesquisadas melhorias no sentido de aumentar ainda mais sua ecincia. Para Martn, Rieira e Garca (2002), os protocolos mdicos possuem os seguintes objetivos: a) melhorar a qualidade da prtica clnica: a reexo sobre a prtica clnica e a incorporao da evidncia cientca disponvel assegura uma melhora na qualidade global do processo. Esse um objetivo desejvel tanto para pacientes como para prossionais e gestores do servio de sade. b) orientar o processo de tomada de decises clnicas: os protocolos devem se converter em um instrumento de ajuda no processo de decises ao incorporar uma seqncia sistematizada de atividades. Trata-se de um objetivo que benecia tanto os pa-

cientes como os prossionais de sade, uma vez que pretende evitar variaes inapropriadas da prtica mdica e que devem ser minimizadas em benefcio do prprio paciente. c) proporcionar a utilizao adequada das tecnologias mdicas: medida que o uso das tecnologias mdicas torna-se excessivo, expe-se o paciente a procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios, e gastam-se mais recursos. Os protocolos relacionam a requisio de exames com a evidncia dos benefcios obtidos com o seu uso. d) facilitar a defesa mdica em caso de eventuais litgios: os servios de sade so um campo no qual ocorrem muitos processos judiciais derivados de prticas errneas por parte dos prossionais. A existncia de um padro homogneo de conduta pode facilitar a defesa do prossional de sade em caso de um eventual problema nessa rea. Lobach e Underwood (1998) armam que o contedo dos protocolos de atendimento pode ser estruturado em vrios formatos de modo a facilitar a tomada de decises. Alguns desses formatos incluem mapa de cuidados crticos, escala (benchmarks) de performance clnica, dentre outros. A escolha do formato depende da proposta do protocolo, da inteno do usurio, da forma de cuidados prestados, bem como da qualidade e da transparncia da evidncia cientca que se deseja alcanar. No entanto, sua aplicao no to fcil. Para Grol et al. (1998), a implantao de protocolos exige envolvimento multidisciplinar, prossionais competentes tanto da rea mdica como da administrativa, grandes investimentos em pesquisas, um bom sistema de informaes e, acima de tudo, muito estudo e experincia. Em seus estudos, esses pesquisadores concluram que os protocolos desenvolvidos devem ser compatveis com os valores existentes no grupo, rechaando a idia de procedimentos implantados de forma autoritria e indiscriminada. Os protocolos no devem demandar muitas alteraes nas prticas atuais e devem ser denidos com preciso, por meio de orientaes especcas para aes e decises em diferentes casos.

1.3 O uso dos protocolos de atendimento mdico como uma ferramenta para o incremento da qualidade e controle dos custos hospitalares
Para Shekelle et al. (1999), o uso dos protocolos auxilia os mdicos na escolha da melhor interveno a ser utilizada de acordo com a complexidade da patologia apresentada. Essa metodologia avalia no apenas a variao dos custos, a mdia de permanncia e o grau de mortalidade decorrente de possveis intervenes mdicas, mas tambm pode mensurar a morbidade decorrente de mudanas nos sintomas e sinais siolgicos dos pacientes. O objetivo determinar as melhores prticas durante todo o trata-

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL ...

81

mento e identicar as informaes crticas que sirvam de suporte clnico para a tomada de decises. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002), a utilizao de protocolos mdicos no Brasil, assim como em muitos outros pases, est sendo amplamente divulgada e apoiada tanto nos hospitais pblicos como nos privados. A literatura aponta duas correntes: uma se posicionando a favor, alegando que atravs da padronizao dos processos, os protocolos podem promover um incremento da qualidade e uma reduo dos custos (ARCHER, 1997; BUGLIOLI; ORTN, 2000; CAPUANO, 1995; FIELD; LOHR, 1990; FREEMAN; PER, 1997; GIFFIN; GIFFIN, 1994; GRIMSHAW; RUSSELL, 1993; HORN et al., 1997; LIN et al., 2001; LOBACH; UNDERWOOD, 1998; MARTN et al., 2002; SHEKELLE et al., 1999; VIGIL et al., 1999; WORRAL; CHAULK, 1997) e outra que contra a sua adoo, alegando fatores ticos, questionando sua real ecincia e apontando essa prtica como sendo uma das causas do engessamento da medicina (FEDER et al., 1999; GROL et al., 1998; HAYCOX; BAGUST; WALLEY, 1999; JONES et al., 2003; WOOLF et al., 1999). No entanto, o que se percebe nos estudos publicados, que as experincias de utilizao dos protocolos

foram realizadas em hospitais que tinham uma situao nanceira bem equilibrada, que apresentavam uma maturidade organizacional e que estavam situados em regies geogrcas que apresentavam uma boa situao social econmica. Porm, o que se deseja vericar, at onde pode ser sentida a ecincia dos protocolos em hospitais que no possuam todas essas caractersticas reunidas. Por esse motivo, escolheu-se como centro do debate os Hospitais Universitrios. De acordo com Lagioia (2002), grande parte dessas instituies apresenta oramentos restritos e aqueles que esto situados em regies geogrcas menos favorecidas sob o aspecto econmico e social, encontram grandes diculdades em realizar sua misso de ensino-pesquisa-extenso porque possuem sua estrutura sobrecarregada de atendimentos. Dessa forma, esses hospitais se encontram hoje diante de um paradoxo: como desempenhar ecientemente sua misso com recursos escassos. Na seqncia, segue a apresentao do caso estudado neste artigo, que a Clnica de Internao da Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco (UOT/HC/UFPE).

2 APRESENTAO DA UNIDADE DE ANLISE: CLNICA DE INTERNAO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
A razo da escolha da Clnica de Internao da UOT/ HC/UFPE em detrimento de outras existentes no hospital foi devida ao fato de que o mdico responsvel demonstrou grande interesse em participar do estudo e, principalmente, pela concordncia dele e de sua equipe em participarem de todas as etapas prescritas e de fornecerem todo o material bibliogrco necessrio. A escolha do procedimento a ser protocolado foi realizada em funo das seguintes caractersticas: a) alta prevalncia; b) custos elevados; c) facilidade de abordar o processo. Nesse sentido, foi realizada uma pesquisa no Servio de Contas Mdicas do HC/UFPE durante os meses de maio de 2003 a maio de 2004 a m de serem vericados quais eram os procedimentos de traumatologia que se enquadravam nessa condio. Os resultados alcanados foram demonstrados no Quadro 1 : Tendo em vista os resultados apresentados, vericou-se que os procedimentos relacionados com a artroplastia total do joelho foram no apenas os mais freqentes, se no que eles superavam em muito o segundo colocado na relao. Alm disso, a artroplastia corresponde a um dos procedimentos mais onerosos da traumatologia devido ao tipo de material que utilizado. Por essa conuncia de motivos e tambm seguindo a orientao do mdico-chefe responsvel pela Unidade, decidiu-se implantar os protocolos nesses procedimentos. A palavra artroplastia deriva do grego arthron, que quer dizer articulao e plastos, que quer dizer modelado, ou
Quantidade de ocorrncia 38 18 17 14 14 13

Procedimentos ortopdicos mais freqentes Artroplastia total do joelho Resseco simples de tumor sseo Amputao de perna Abertura de bainha tendinosa Tratamento cirrgico do p torto congnito Artroplastia de quadril

Fonte: Servios de Contas Mdicas HC/UFPE

Quadro 1

Demonstrao dos procedimentos ortopdicos mais freqentes durante os meses de maio de 2003 a maio de 2004 no HC/UFPE

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

82

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

seja, signica o procedimento de reconstruo das articulaes, feitas atravs da implantao de prteses. As primeiras prteses apareceram em 1950, tendo a cabea e haste femorais xas por presso ao canal femoral. As prteses modernas tiveram incio na Inglaterra com Sir. Jonh Charnley em 1968, substituindo a cabea, colo femoral e acetbulos xados ao osso por polimetilmetacrilato, e por Guepar substituindo o joelho por

componentes que formavam uma dobradia, tambm com seus componentes xados por polimetilmetacrilato (LIMA; FERREIRA, 2002). As artroplastias constituem-se hoje como a soluo para a incapacidade gerada pela artrose de mltiplas articulaes nos pacientes de qualquer idade ou de articulao nica nos idosos.

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
A estratgia de pesquisa utilizada consistiu na realizao de quase experimento. Dentre os vrios modelos existentes, optou-se pela escolha de um proposto por Campbell e Stanley (1979), conhecido por sries temporais. A essncia do delineamento da srie temporal consiste na presena de um processo peridico de medidas com a introduo de uma varivel experimental no processo, cujos resultados so avaliados por uma descontinuidade nas medidas registradas. Os sujeitos experimentais da pesquisa corresponderam aos pacientes que foram submetidos s cirurgias de artroplastias de joelho no HC/UFPE. A varivel experimental testada foi a implantao de protocolos de atendimentos mdicos. A unidade de anlise na qual foi realizado o quase experimento foi a Clnica de Internao da Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da UFPE (UOT/HC/UFPE). A srie temporal foi dividida em dois perodos distintos. No 1 perodo todos os pacientes foram atendidos normalmente, ou seja, sem a adoo dos protocolos. Esse perodo correspondeu a todo o ano de 2004 e aos meses de janeiro a junho de 2005 totalizando 18 meses. Os dados referentes a todo o ano de 2004 foram comparados com os do primeiro semestre de 2005 para que se pudesse vericar se havia uma homogeneidade de informaes no perodo em anlise e pudesse ser construda uma base convel de comparao. O 2 perodo correspondeu aos meses de agosto a dezembro de 2005. Nessa fase todos os procedimentos foram realizados de acordo com o que foi estabelecido nos protocolos mdicos. Ao nal do 2 perodo, foi realizada uma comparao com os dados coletados antes da adoo dos protocolos a m de que pudessem ser retiradas as anlises conclusivas sobre o processo.
Indicadores de qualidade 1.1 1.2 1.3 1.4 Dias de permanncia total do paciente Dias de espera na internao para realizao da cirurgia Dias de espera para alta ps-cirurgia Tempo de durao da cirurgia
Fonte: Elaborao Prpria

O fato do 2 perodo da pesquisa ser composto de 5 meses contra 18 referentes ao 1 perodo considerado pela autora como sendo um fator limitante para as hipteses testadas. A coleta de dados foi realizada atravs do registro dos indicadores de qualidade, dos custos diretos das cirurgias de artroplastias de joelho e dos custos diretos da internao referente a esses procedimentos. Os protocolos iniciam-se a partir do momento em que o paciente se submete ao processo de internao para realizar a cirurgia de artroplastia de joelho e se estende at sua alta hospitalar. Neste artigo, sero apresentados os resultados do teste de trs hipteses sendo a primeira delas relacionada a indicadores de qualidade e as outras duas relacionadas a indicadores de custos. Hiptese 1: A utilizao de protocolos de atendimento na clnica de internao da Unidade de Ortopedia e Traumatologia do HC/UFPE melhora a qualidade dos servios mdico-hospitalares prestados aos pacientes que se submeteram ao procedimento de artroplastia total de joelho nessa Unidade. Como o espectro da qualidade em sade muito abrangente, este estudo ir se deter nos indicadores de processo, mais especicamente falando, naqueles que podem ser gerados pelos protocolos mdicos. Um dos objetivos da implantao dos protocolos melhorar a qualidade do servio prestado atravs da criao de rotinas otimizadas de prticas mdicas e de atendimento ao paciente. Ressaltese, ainda, que, quando se fala em melhorar a qualidade de atendimento, refere-se observao de um conjunto de indicadores pr-selecionados. Para o recorte deste artigo, sero apresentados quatro deles, os quais sero interpretados conjuntamente, conforme o Quadro 2 . A implantao dos protocolos visa realizao de internaes programadas para que possa ser reduzido o
Situao esperada aps a implantao dos protocolos Diminuio Diminuio Diminuio Diminuio

Quadro 2

Matriz dos indicadores de qualidade

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL ...

83

tempo global da permanncia do paciente no leito hospitalar. O tempo de permanncia antes da cirurgia pode ser reduzido atravs de internamentos realizados apenas mediante a marcao de cirurgias previamente agendadas, evitando-se o processo de se internar para garantir um leito e somente depois vericar um encaixe na programao cirrgica. A permanncia ps-cirrgica tambm pode ser abreviada, atravs da construo de rotinas de altas hospitalares, estabelecendo-se um limite mdio de tempo considerado ideal para a sade do paciente. No que se refere ao indicador relacionado com o tempo de durao da cirurgia, esperado que ocorra uma reduo atravs do seguimento de rotinas estabelecidas previamente pela equipe. Para a construo das duas hipteses relacionadas aos custos, optou-se por utilizar a metodologia proposta por Falk (2001). Falk (2001) divide os custos totais em custos diretos e indiretos (overhead). Os custos diretos so aqueles que esto clara e diretamente associados ao item em questo e, normalmente, esto sob o controle direto do responsvel pelo servio. Os demais custos podem ser considerados indiretos. Outro dado importante para a completa anlise dos custos seria a introduo do custo mdio, que representa o custo total do procedimento dividido pelo nmero de pacientes atendidos. Falk (2001) salienta que o retorno sobre o tempo dedicado ao controle dos custos indiretos, em termos de recursos economizados, pode ser mnimo quando comparado com o retorno sobre o controle de seus prprios custos diretos. A identicao dos custos diretos e indiretos, portanto, pode ser o primeiro passo para um melhor controle de gastos no hospital ou na instituio de sade. Os custos diretos em um hospital so em sua maioria gerados pelos prprios mdicos (FALK, 2001; RUTLEDGE, 1996); portanto, espera-se que haja uma reduo dos custos diretamente relacionados cirurgia e internao daqueles procedimentos que sero protocolados, uma vez que os protocolos sero criados e adotados por toda a equipe responsvel pelo processo. O registro dos custos diretos foi realizado pela autora da pesquisa, por meio da identicao de todos os gastos

diretamente relacionados cirurgia e internao do paciente. Os custos indiretos no possuem sua ocorrncia relacionada com os procedimentos per si e por esse motivo no sero abordados neste estudo. Hiptese 2: A utilizao de protocolos de atendimento na clnica de internao da Unidade de Ortopedia e Traumatologia do HC/UFPE reduz os custos diretos das cirurgias de artroplastia total de joelho realizadas nessa Unidade. Os custos diretos das cirurgias de artroplastia que so diretamente relacionados aos protocolos foram interpretados conforme o Quadro 3 . Os custos da mo-de-obra da equipe mdica e auxiliar so compostos pelo somatrio dos salrios dos mdicos residentes, do mdico preceptor, do anestesista e dos auxiliares de enfermagem. O custo dos mdicos residentes, do anestesista e dos auxiliares de enfermagem foi calculado em funo do tempo em que eles permaneceram na sala de cirurgia. O mdico preceptor o mdico responsvel pela cirurgia que ensina aos residentes as tcnicas cirrgicas de colocao das prteses de joelho. S existe um mdico preceptor para prtese de joelho, de forma que todos os residentes aprendem as mesmas tcnicas. O custo da mo-de-obra do mdico preceptor foi calculado em funo do tempo de durao da cirurgia. Durante todo o perodo estudado no houve nenhuma modicao na equipe mdica e auxiliar participante do processo cirrgico. A rouparia constituda dos seguintes itens: jaleco, cala, capote, pr-p, mscara e gorro; os quais so distribudos de acordo com a composio da equipe que participa da cirurgia. Os custos desses itens variam em funo da quantidade de pessoas no bloco cirrgico e foram calculados da seguinte maneira: a) o jaleco e a cala possuem apenas o custo da lavagem; b) o capote possui os custos da lavagem e esterilizao; c) o pr-p, a mscara, o gorro e as luvas so materiais descartveis, cujo custo foi calculado em funo da quantidade utilizada x custo de aquisio. Os materiais hospitalares da anestesia e da cirurgia correspondem, respectivamente, ao instrumental necessrio para a realizao de uma raquianestesia e de uma cirurgia de prtese do joelho. O custo desses materiais correspon-

Composio dos custos diretos por cirurgia de artroplastia Mo-de-obra da equipe mdica e auxiliar Rouparia da equipe mdica e do paciente Materiais hospitalares e descartveis utilizados na anestesia Medicamentos utilizados na anestesia Materiais hospitalares e descartveis utilizados na cirurgia Gasoterapia Prteses Depreciao dos equipamentos Utilizao da sala de recuperao ps-anestsica

Situao esperada aps a implantao dos protocolos Diminuio Inalterado Diminuio Inalterado Diminuio Diminuio Inalterado Diminuio Inalterado

Fonte: Elaborao Prpria

Quadro 3

Matriz dos custos diretos da cirurgia

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

84

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

de ao processo de lavagem e esterilizao dele. Os descartveis correspondem aos demais materiais utilizados e possuem seu custo associado ao consumo. Os medicamentos utilizados na anestesia so compostos pelas drogas, soros e solues anti-spticas utilizados com o paciente, cujo custo varia em funo do consumo e de algumas peculiaridades, tais como, o tamanho do membro a ser operado, o uxo sanguneo do paciente etc. A gasoterapia corresponde ao fornecimento de oxignio ao paciente que se submete cirurgia. O seu custo foi calculado em funo do tempo de durao da cirurgia. O custo da prtese corresponde ao valor despendido pelo HC/UFPE para adquir-las. A depreciao dos equipamentos utilizados na cirurgia foi calculada pelo mtodo linear, em funo do custo de aquisio dos equipamentos, utilizando-se uma taxa anual de 20%. Por meio de uma proporo, encontrou-se a depreciao por dia e por hora. O custo nal ir variar em funo das horas de cirurgia. Depois de realizada a cirurgia, o paciente encaminhado para uma sala de recuperao que se situa dentro das dependncias do bloco cirrgico. Nessa sala, existem uma srie de mquinas de monitoramento e uma equipe mdica e de enfermagem. O custo dessa sala determinado em funo da depreciao das mquinas e da remunerao da equipe. O custo nal varia em funo do tempo que o paciente permanece na sala. No perodo analisado, no houve variao dos salrios dos membros da equipe mdica e de enfermagem, bem como do preo de aquisio dos equipamentos, medicamentos, oxignio e descartveis utilizados no clculo dos custos, tendo em vista que seus valores foram atualizados at o ms de janeiro de 2006. Atravs da otimizao dos processos advinda com a implantao dos protocolos, esperado que ocorra uma reduo dos custos relacionados com pessoal mdico e auxiliar, com a depreciao dos equipamentos e com a gasoterapia, pois esses itens possuem seu custo calculado em funo das horas trabalhadas e acredita-se que as cirurgias sero realizadas mais rapidamente. Tambm pode ocorrer uma reduo dos custos dos materiais hospitalares e descartveis da cirurgia e da anestesia, pois se acredita que ser evitado o desperdcio e a utilizao desnecessria desses materiais. Por outro lado, no esperado que ocorra uma reduo dos custos relacionados com os seguintes itens:

a) utilizao de medicamentos, tendo em vista que a dispensao feita de acordo com o andamento da cirurgia, e depende do estado geral de sade fsica e mental do paciente; b) aquisio das prteses, uma vez que ela ser utilizada na mesma quantidade com ou sem os protocolos; c) utilizao da rouparia, visto que no se espera que ocorra uma reduo do nmero de integrantes da equipe mdica; d) utilizao da sala de sala de recuperao ps-anestsica, tendo em vista que a permanncia do paciente nessa sala est totalmente relacionada com a de seu estado geral de sade e independe da adoo dos protocolos. Hiptese 3: A utilizao de protocolos de atendimento na clnica de internao da Unidade de Ortopedia e Traumatologia do HC/UFPE reduz os custos diretos da internao referentes s cirurgias de artroplastia total de joelho realizadas nessa Unidade. Os custos diretos da internao referentes aos procedimentos de artroplastia de joelho foram interpretados conforme o Quadro 4 . Aps ser nalizada a cirurgia, o paciente retorna para o leito onde ca internado at o seu completo restabelecimento. Durante esse perodo, ele recebe antibiticos e medicamentos para controle da dor e antinauseantes. O custo dos medicamentos dispensados varia de acordo com o estado geral de sade do paciente e da quantidade de dias que este permanece internado. A rotina de dispensao de medicamentos para o paciente que se submeteu a uma cirurgia de prtese de joelho no foi alterada aps a implantao dos protocolos. Enquanto permanece internado, o paciente recebe a visita diria do mdico residente plantonista, da enfermeira e do auxiliar de enfermagem. Estas visitas j eram padronizadas muito antes da existncia dos protocolos e obedecem a uma rotina estabelecida pela equipe que trabalha na internao. No pronturio mdico do paciente ca registrada a quantidade de visitas que foi realizada por cada um desses prossionais. O custo nal dos cuidados mdicos foi calculado em funo do salrio de cada um dos prossionais e da quantidade de visitas dirias realizadas. O custo com a rouparia durante o perodo de internao do paciente corresponde a lavagem diria do lenol que cobre o leito.

Composio dos custos diretos da internao Medicamentos Cuidados mdicos Rouparia Alimentao Exames

Situao esperada aps a implantao dos protocolos Diminuio Diminuio Diminuio Diminuio Diminuio

Fonte: Elaborao Prpria

Quadro 4

Matriz dos custos diretos da internao

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL ...

85

Todo paciente internado no HC/UFPE, bem como o seu acompanhante, recebe o caf da manh, o almoo, o jantar e 03 lanches. O custo da dieta ir variar em funo da permanncia do paciente no leito. O paciente que se submete a uma interveno cirrgica deve realizar exames complementares a m do acompanhamento do seu estado geral de sade. O custo nal dos exames varia em funo das solicitaes realizadas. Os protocolos visam a obter internaes programadas, evitando-se permanncias desnecessrias. Por esse moti-

vo, aps a implantao dessa ferramenta, espera-se que haja uma reduo de todos os custos diretos relacionados com a internao do paciente, uma vez que todos eles variam em funo da ocupao do leito hospitalar. Os dados coletados para o teste das hipteses foram avaliados antes e aps a implantao dos protocolos de duas maneiras: atravs da anlise de tendncias e atravs da anlise de varincia (ANOVA). A hiptese ser aceita sempre que o F calculado for maior que o F tabelado (ou crtico).

4 RESULTADOS ENCONTRADOS
Durante os anos de 2004 e 2005 foram estudados 89 pacientes que se submeteram ao procedimento de artroplastia de joelho. Nesse perodo, foram coletados os dados referentes aos custos da cirurgia e da internao bem como aos indicadores de qualidade concernentes a esse procedimento. Os resultados obtidos foram dispostos na forma de mdias mensais, conforme mostram os Grcos 1 e 2 e a Tabela 1 . A anlise dos dados dispostos no Grco 1 evidenciaram que, no perodo anterior implantao dos protocolos, havia uma tendncia de crescimento da permanncia total do paciente no leito hospitalar. Essa tendncia revertida a partir do ms de agosto/05, quando a equao da reta apresenta uma inclinao decrescente (0,1099x antes dos protocolos contra 0,3x aps os protocolos), reetindo o incio do atendimento baseado em procedimentos padronizados. A anlise dos indicadores expostos na Tabela 1 mostrou que o tempo mdio de permanncia total do paciente era de aproximadamente 12 dias, quando cerca de 4 dias eram gastos esperando pela marcao da cirurgia e 7 dias eram destinados ao ps- operatrio (no includo o dia da realizao da cirurgia). Aps a implantao dos protocolos, a permanncia total observada foi de cerca de 5 dias, sendo que desses, 1

Dias de Permanncia
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

y = 0,1099x + 10,846 y = 0,3x + 5,9

04

04

05

04

05

05 v/ No v/ 05

/0

/0

/0

r/0

l/0

/0

r/0

/0

l/0

t/0

o/

v/

v/

n/

o/

/0

aio

Jan

aio

ar

ar

Ju

Ab

Ab

Ju

Fe

Fe

Se

ut

No 5

Ag

Ag

Fonte: Elaborao Prpria

Grco 1

Anlise da permanncia mdia do paciente no leito (em dias)

Tempo de durao da cirurgia (min.) 200

160 120

y = 1,0824x + 139,65

y = 1,4x + 123

80 40 0
4 04 4 4 04 4 4 04 05 5 5 5 05 5 5 /0 /0 r/0 /0 l/0 /0 r/0 /0 l/0 /0 Fe v/ n/ o/ v/ o/ /0 Ag Ag M M M M O De z/ aio Jan aio ar ar Se t Ju Ab Ab Ju Fe Ju ut 05

Fonte: Elaborao Prpria

Grco 2

Anlise do tempo mdio de durao da cirurgia (em minutos)

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

De

Ju

z/

05

86

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

Tabela 1

Resumo da anlise da varincia (ANOVA) dos indicadores de qualidade

Varincia do grupo antes dos protocolos 19,92 4,06 14,94 192,53 Mdia do grupo aps protocolos 5 1 3 127 Varincia do grupo aps protocolos 0,50 0,30 0,20 18,20

Mdia do grupo antes dos protocolos Dias de permanncia total (mdia) Dias de permanncia antes da cirurgia (mdia) Dias de permanncia aps cirurgia (mdia) Tempo de durao da cirurgia (minutos) 12 4 7 147

F calculado

F crtico

10,48854854 9,775862069 3,413965324 9,727750449

4,493998063 4,493998063 4,493998063 4,493998063

Fonte: Elaborao Prpria

dia foi destinado espera da cirurgia e 3 dias foram dedicados ao ps-operatrio. A anlise da varincia (ANOVA) apontou que ocorreu uma variao signicativa das mdias no que se refere permanncia antes da cirurgia, no entanto, a variao da permanncia ps-cirurgia no foi signicativa entre os dois perodos estudados. Porm, ao se observarem as variaes das mdias da permanncia total, verica-se que houve uma mudana signicativa aps a introduo dos protocolos. Percebe-se, assim, que um dos maiores problemas observados na UOT/HC/UFPE, ou seja, a elevada permanncia, pode ser controlada revertendo em benefcios sobretudo para os pacientes atendidos, mas tambm para a equipe de prossionais envolvida e para a prpria instituio hospitalar. Sabe-se que uma permanncia menor reduz infeces hospitalares, promove o bem estar psiclogico dos pacientes (pelo retorno precoce para casa) e permite que mais pessoais possam acessar o Sistema de Sade Pblico. Atravs da anlise dos dados dispostos no Grco 2, vericou-se que, no perodo posterior implantao dos protocolos mesmos, houve uma queda inicial na tendncia (123 minutos contra 139 minutos vericados no perodo anterior aos protocolos), seguida por uma inclinao mais acentuada

que a existente no perodo anterior (1,4x aps os protocolos contra 1,0824x vericados antes dos protocolos). De fato, aps a implantao dos protocolos, ocorreu uma reduo mdia de aproximadamente 20 minutos na durao da cirurgia, sendo essa variao signicativa entre os dois perodos estudados (ver dados dispostos na Tabela 2). A mdio e a longo prazos, contudo, esse tempo pode subir se no houver um rgido controle por parte dos intergrantes da equipe mdica, tendo em vista a tendncia constatada de crescimento progressivo. Dessa maneira, pode-se concluir que a hiptese 1 foi conrmada para todos os indicadores de qualidade selecionados. Essa conrmao ir trazer reexos diretos nas hipteses 2 e 3, conforme se ver no Grco 3 e na Tabela 2 . A anlise dos dados evidenciados no Grco 3 mostrou que a tendncia dos custos totais da cirurgia acompanhou a tendncia do tempo de durao da cirurgia, apresentando uma queda inicial (R$ 3.156,10 antes dos protocolos contra R$ 3.122,70) seguida por uma tendncia de crescimento superior ao vericado antes da implantao dos protocolos (8,361x contra 2,0647x).

Custo diretos variveis da cirurgia 3.240,00 3.200,00 3.160,00 3.120,00 3.080,00 3.040,00 3.000,00
4 04 4 4 5 5 05 05 05 v/ No 5 /0 /0 /0 /0 /0 r/0 l/0 l/0 v/ r/0 n/ o/ o/ v/ /0 /0 Jan aio aio ar ar Ab Ab Fe Fe Se t Ju Ju ut Ag Ag M M De Ju z/ 05 04 04 4 5 4 5 5 O

y = 2,0647x + 3156,1

y = 8,361x + 3122,7

Fonte: Elaborao Prpria

Grco 3

Anlise dos custos mdios diretos da cirurgia (em R$)

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL ...

87

Tabela 2

Resumo da anlise da varincia (ANOVA) dos custos diretos da cirurgia

Mdia grupo antes dos protocolos Varincia grupo antes dos protocolos 682,56 28,21 39,54 9,56 391,93 0,00 11,04 268,48 1.250,69 Mdia grupo aps protocolos 178,39 83,50 68,92 25,68 434,23 0,61 30,32 52,31 3.147,80 Varincia grupo aps protocolos 35,75 13,10 18,59 16,47 910,27 0,00 1,40 54,57 954,43

F calculado

F crtico

Custo da mo-de-obra equipe mdica e auxiliar Custo da rouparia Custo dos descartveis usados na anestesia Custo dos medicamentos usados na anestesia Custo dos descartveis usados na cirurgia Custo da gasoterapia Custo da depreciao Custo da recuperao ps-anestsica Custo direto total da cirurgia

213,91 88,93 67,98 25,15 411,93 0,71 35,29 52,85 3.170,60

8,7482116 4,3585455 0,0936471 0,0871568 3,4434698 10,323705 10,323705 0,0049856 1,5951446

4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998

Fonte: Elaborao Prpria

Os dados contidos na Tabela 2 permitem uma visualizao dos itens de custo que sofreram alteraes aps a implantao dos protocolos. Desta maneira, pode-se observar que a mdia dos custos diretos totais da cirurgia no perodo posterior aos protocolos foi ligeiramente menor que no perodo anterior (R$ 3.147,80 contra R$ 3.170,60). No entanto, vericando-se item por item, observou-se que nem todos os componentes integrantes do custo se comportaram da mesma maneira. Atravs da anlise comparativa das mdias, pode-se vericar que os custos diretos relacionados mo-de-obra da equipe mdica e auxiliar, aps o processo de implantao dos protocolos caram como previsto (reduo mdia de R$ 213,91 para R$ 178,39, ou aproximadamente 17%), devido reduo de cerca de 20 minutos do tempo mdio de durao da cirurgia. No entanto, como esses custos possuem pouca representatividade na composio nal, a variao no foi percebida a ponto de alterar signicativamente a mdia dos custos totais. Os gastos com a gasoterapia e com a depreciao dos equipamentos, tambm como j era esperado, mostraramse sensveis aos protocolos e tiveram seus valores reduzidos, uma vez que esses custos esto relacionados diretamente com o tempo de durao da cirurgia. Os custos da gasoterapia caram em mdia de R$ 0,71 para R$ 0,61 e os custos da depreciao apresentaram queda de R$ 35,29 para R$ 30,32 (uma reduo em ambos os casos de cerca de 14%). Porm como esses valores so pouco representativos, a queda ocorrida no alterou substancialmente o resultado nal. Um item que mostrou um resultado distinto do esperado foram os custos relacionados com materiais hospitalares e descartveis utilizados tanto na anestesia quanto na cirurgia. A idia inicial era de que aps a implantao

dos protocolos, haveria uma reduo desses custos devido a uma melhor utilizao desses materiais, evitando-se o desperdcio. Porm, o que foi constatado na prtica foi outra realidade, ou seja, os valores se mantiveram praticamente os mesmos. A mdia dos custos dos descartveis da anestesia variou de R$ 67,98 para R$ 68,92 e a dos descartveis da cirurgia de R$ 411,93 para R$ 434,23, (variando menos de 1% e 5%, respectivamente). Na verdade, os gastos com os descartveis e materiais hospitalares j estavam ajustados s necessidades da cirurgia. No foi constatado o uso de materiais desnecessrios ou em quantidade indevida. Muito pelo contrrio, sempre se buscou uma utilizao racional desses recursos. Os custos dos medicamentos utilizados na anestesia, como j era previsto, mantiveram-se constantes tendo em vista que cada paciente recebe uma quantidade de drogas compatvel com a sua necessidade (variao de R$ 25,15 para R$ 25,68, ou seja, em torno de 2% entre os dois perodos). Da mesma forma, os custos com a rouparia apresentaram pouca oscilao (variao de R$ 88,93 para R$ 83,50, ou aproximadamente 6%), devido composio da equipe permanecer a mesma. Os custos ligados com a sala de recuperao ps-anestsica, embora sejam diretamente relacionados com o processo cirrgico, esto fora da abrangncia dos protocolos, pois o tempo de permanncia nessa sala ir depender do estado de sade geral do paciente. Mesmo assim, realizouse o teste comparativo de mdias e vericou-se que no houve alterao signicativa entre os perodos estudados. O custo de aquisio das prteses (R$ 2.273,85) se manteve inalterado tendo em vista que a sua utilizao foi a mesma, independentemente dos protocolos. Por este motivo esse custo foi suprimido da apresentao dos resultados da Tabela 2.

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

88

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

Dessa maneira, pode-se armar que a hiptese 2 no foi conrmada quando se trata da anlise global dos custos relacionados cirurgia. Na anlise segmentada desses custos, a hiptese 2 foi conrmada para os itens relacionados com a mo-de-obra da equipe mdica e auxiliar, com a gasoterapia e com a depreciao dos equipamentos, que tiveram seus valores reduzidos aps a implantao dos protocolos. Por outro lado no se conrma a hiptese 2 para os custos relacionados com materiais e descartveis utilizados na cirurgia e na anestesia. A anlise dos dados referente aos custos da internao apresentou modicaes mais sensveis que as vericadas nos custos da cirurgia. No Grco 4 , percebe-se a formao de uma tendncia descendente aps o perodo de implantao dos protocolos devida, principalmente, reduo do tempo de permanncia do paciente no leito de aproximadamente de 12 para 5 dias. A reduo do tempo de permanncia, por sua vez, reduziu os custos diretos da internao, uma vez que eles esto intrinsecamente relacionados. Analisando-se os dados da Tabela 3 , vericou-se que a mdia dos custos diretos da internao caram de R$ 750,53 para R$ 335,43 (cerca de 55%). Os custos com os cuidados mdicos tambm foram reduzidos de aproximadamente R$ 281,25 para R$ 121,80 (queda de 57%). Da mesma forma, os custos com a rouparia baixaram de R$ 19,88 para R$ 8,67 (reduo mdia de 56%).

No entanto, alguns elementos formadores desse custo mostraram uma posio contrria ao esperado. O teste de comparao das mdias mensais dos custos dos medicamentos e dos servios auxiliares de diagnstico e tratamento (SADT) no mostrou uma alterao signicativa no perodo anterior e no posterior adoo dos protocolos. Ao que tudo indica, mesmo com a permanncia reduzida, existem variaes de custos nesses dois itens. De fato, ocorreram situaes em que o paciente permaneceu internado por 4 ou 5 dias, mas, nesse perodo de tempo, houve a necessidade de dispensao de medicamentos especiais e mais caros, devido a sua condio de sade (paciente diabtico, hipertenso etc.). Raciocnio anlogo pode ser aplicado s solicitaes de exames, os quais tambm apresentaram oscilaes em ambos perodos, dependendo da necessidade individual do paciente. Ocorre que um paciente que necessite de medicamentos especiais, trar mais custos ao hospital se apresentar uma permanncia de 7 ou 8 dias do que se passar apenas uma de apenas 4 dias. Em outras palavras, se o tempo de permanncia do paciente no leito menor, o gasto necessariamente ser menor, conforme foi vericado na anlise de tendncia. No processo de elaborao dos protocolos, uma das maiores preocupaes que se teve foi a de criar rotinas que reduzissem essa permanncia sem afetar a qualidade dos servios prestados ao paciente, buscando equacionar da melhor maneira a relao custo x benefcio para o hospital.

Custo diretos variveis da internao

1.600,00 1.400,00 1.200,00 1.000,00 800,00

y = 15,288x + 643,51 y = 7,5368x + 358,04

600,00 400,00 200,00

-

04

05

05 v/

04

04

05

/0

/0

/0

/0

/0

l/0

/0

/0

n/

o/

aio

aio

ar

ar

o/

Jan

Ab r

Ab

Se t

Ju

Ju

ut

No

Fe

Fe

Ag

Ag

Fonte: Elaborao Prpria

Grco 4 Tabela 3

Anlise dos custos mdios diretos da internao (em R$)

Resumo da anlise da varincia (ANOVA) dos custos diretos da internao

Mdia grupo antes dos protocolos Varincia grupo antes dos protocolos 10.189,02 12.935,13 56,85 13.843,35 317,64 108.412,81 Mdia grupo aps protocolos 64,49 121,80 8,67 126,68 13,79 335,43 Varincia grupo aps protocolos 234,84 285,87 1,46 424,76 16,97 1.898,01

F calculado

De
F crtico 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998 4,493998

Custo dos medicamentos Custo dos cuidados mdicos Custo da rouparia Custo da alimentao Custo dos exames (SADT) Custo direto total da internao

120,03 281,25 19,88 302,28 27,09 750,53

Ju

1,4466758 9,3935864 10,559185 10,615885 2,635593 7,6080963

Fonte: Elaborao prpria

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

z/ 0

l/0

v/

v/

r/0

/0

A GESTO POR PROCESSOS GERA MELHORIA DE QUALIDADE E REDUO DE CUSTOS: O CASO DA UNIDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL ...

89

Por esse motivo, pode-se armar que, nesse caso, a hiptese 3 foi conrmada para o custo varivel da inter-

nao no apenas no contexto global, mas em todos os itens especcos.

5 CONCLUSES
Os resultados deste estudo mostraram que a utilizao de protocolos de atendimento na clnica de internao da Unidade de Ortopedia e Traumatologia do HC/UFPE provocou uma melhora em todos os indicadores de qualidade selecionados. No que concerne aos custos diretos relacionados com a cirurgia, vericou-se que no houve uma reduo dos mesmos quando se observa os resultados de forma conjunta. Porm, os itens de custeio relacionados com a mo de obra da equipe mdica e auxiliar, com a gasoterapia e com a depreciao dos medicamentos tiveram seus valores reduzidos aps a implantao dos protocolos. Por outro lado, os custos diretos da internao tiveram seus valores reduzidos no apenas em todo o conjunto estudado, mas em cada um dos itens analisados. A direo do hospital e o corpo clnico da UOT/HC/ UFPE reconhecem a validade dos resultados encontrados. Os protocolos implantados geraram um Manual de Conduta e Procedimentos, o qual se encontra em uso na referida Unidade. Este artigo apontou para o fato de que mesmo em Hospital Universitrio, com um oramento restrito e pouco exvel, a implantao dos protocolos na Unidade de Ortopedia e Traumatologia do HC/UFPE conseguiu cumprir com a maioria dos objetivos que foram determinados, melhorando a qualidade do atendimento prestado e reduzindo os custos dos procedimentos hospitalares. A forma pela qual uma mudana implantada em uma organizao um dos maiores fatores responsveis para que ela seja aceita e gere resultados. No caso em questo, a participao de todos os envolvidos, as reunies para esclarecimentos e o acompanhamento sistemtico dos resultados que vinham sendo alcanados foram decisivos para que este trabalho alcanasse sua nalidade. Todavia, deve-se ressaltar que os resultados encontrados nesta pesquisa limitam-se ao mbito do caso estudado. No se pode armar que outras unidades do HC/UFPE, ou ento, que uma unidade de ortopedia e traumatologia de um hospital distinto venha a alcanar os mesmos resultados. Estudos adicionais seriam necessrios para se vericar a possibilidade de generalizao. Como sugesto de outras pesquisas futuras, recomenda-se ainda a investigao de outros fatores que podem ter inuenciado nesse processo, tais como: os fatores sociolgicos, os organizacionais, os comportamentais e os motivacionais. Tais variveis no foram abordadas neste estudo em funo de a autora ter escolhido a vertente mais quantitativa, relacionada aos custos e aos indicadores de qualidade gerados pelos prprios protocolos. No entanto, outras reas podem debruar-se sobre este mesmo assunto e apresentar contribuies relevantes para o estudo. A pluralidade de abordagens enriquece sobremaneira as concluses que podem ser obtidas sobre o tema, uma vez que, cada especialista, ao olhar para o mesmo problema, identica determinados fatores relacionados com a sua rea e oferece uma explicao complementar para o entendimento do processo.

Referncias
ANDRADE, M. Custos na atividade hospitalar. Temas contbeis em destaque. Conselho Regional do Estado de So Paulo. Coordenao Jos Barbosa da Silva Jnior. So Paulo: Atlas, 2000. (Coleo seminrios CRC/SP/IBRACON). ARCHER, S. Implementation of a clinical pathway decreases length of stay and hospital charges for patient undergoing total colectomy and ileal pouch/anal anastomosis. In: ANNUAL MEETING OF THE CENTRAL SURGICAL ASSOCIATION, 54., 1997, Chicago. Department of surgery, University of Cincinnati Medical Center, Ohio. BEULKE, R.; BERT, D. J. Gesto de custos e resultado na sade: hospitais, clnicas, laboratrios e congneres. 1. ed. So Paulo: Saraiva, 1997. BITTAR, O. J. N. V. Gesto de processos e certicao para qualidade em sade. Revista da Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v. 46, n. 1, jan./mar. 2000. BUGLIOLI, M.; RTUN, V. Decisin clnica: como entenderla y mejorarla. Barcelona: Springer, 2000. CAMPBELL, D. T.; STANLEY, J. C. Delineamentos experimentais e quase-experimentais. So Paulo: EPU: USP, 1979, 138 p. CAPUANO, T. A. Clinical pathways. Nursing Management, Chicago, v. 26, n. 1, p. 34-38, jan. 1995. FALK, J. Gesto de custos para hospitais: conceitos, metodologias e aplicaes. So Paulo: Atlas, 2001. FEDER, G. et al. Using clinical guidelines. BMJ Publishing Group, v. 318, p. 728-730, Mar. 1999. FELICSSIMO, A. Economia da sade. Revista de administrao em sade, v. 2, n. 6, p. 13-16, 2000. FIELD, M. J.; LOHR, K. N. Committee to advise the public health service on practice guidelines, Institute of Medicine, Clinical Practice Guidelines: Directory for a New Program. Washington, D. C., National Academy Press, 1990, p. 38,

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008

90

Umbelina Cravo Teixeira Lagioia James Anthony Falk Jos Francisco Ribeiro Filho Jeronymo Jos Libonati Jorge Expedito de Gusmo Lopes

FREEMAN, G.; PER, H. What future for continuity of care in general practice? BMJ Publishing Group, v. 313, p. 1870-1873, 1997. GIFFIN, M.; GIFFIN, R. B. Market memo: critical pathways produce tangible results. Health Care Strategic Management, Chicago, v. 12, n. 7, p. 1-7, jul. 1994. GRIMSHAW, J. M.; RUSSELL, I. T. Effect of clinical guideline on clinical medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet, v. 342, p. 1317-1322,1993. GROL, R. et al. Attributes of clinical guidelines that inuence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ Publishing Group, v. 317, p. 858-861, sept. 1998. HAYCOX, A.; BAGUST, A.; WALLEY, T. Clinical guidelines: the hidden costs. BMJ Publishing Group, v. 318, p. 391-393, Feb. 1999. HORN, S. D.; SHARKEY, S. S.; LIMMASCH, H. L. Clinical practice Improvement: a methodology to improve quality and decrease cost in health care. Oncology Issues, v. 12, n. 1, p. 16-20, 1997. HUNTER, D.; FAIRFIELD, G. Disease management. BMJ, v. 315, p. 50-53, 1997. JONES, J. W.; McCULLOUGH, B.; RICHMAN, B. W. The ethics of clinical pathwaysand cost control. Journal of Vascular Surgery, v. 37, n. 6, p. 1341-1342, June 2003. LAGIOIA, U. C. T. Estudo de novas fontes de nanciamento nos hospitais universitrios: o caso do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2002. 204 f. Dissertao (Mestrado em Administrao) Universidade Federal de Pernambuco, Recife. LIMA, J. A.; FERREIRA, A. M. A. Relatrio do servio social no programa de mutiro de artroplastia de quadril e joelho no servio de traumatoortopedia do HC/UFPE no perodo de outubro de 2000 a agosto de 2001. Universidade Federal de Pernambuco. Recife: Universidade Federal de Pernambuco, 2002. LIN, F. et al. Mining time dependency patterns in clinical pathways. International Journal of Medical Informatics, v. 62, n. 1, p. 11-25, June 2001. LOBACH, D. F.; UNDERWOOD, H. R. Computer-based decision support systems for implementing clinical practice guidelines. Drug Benet Trend, v. 10, n. 10, p. 48-53, 1998. MARTN, E. G.; RIERA, J. M. C.; GARCA, F. I. Mejorando la gestin clnica: desarrollo e implantacin de guas de prctica clnica. Barcelona: CHC Consultoria i Gesti, 2002. MARTINS, D. Custos e oramentos hospitalares. So Paulo: Atlas, 2000. MATOS, A. J. Gesto de custos hospitalares: tcnicas, anlise e tomada de deciso. So Paulo: STS, 2002. NOGUEIRA, L. C. L. Gerenciando pela qualidade total na sade. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 2003 ORTON, P. Shared care. Lancet, v. 344, p. 1413-1415, 1994. RUTLEDGE, V. R. Hospital physician alignment: a model for success. Oncology Issues v. 11, n. 6, p. 18-20, 1996. Association of Community Centers. SEGURA, A. In: BADIA, X.; FORNS, R. J. Prlogo de evaluacion econmica de medicamentos un instrumento para la tomada de decisin en la practica clnica y la poltica sanitria. 5. ed. Luzn: 1994. SHEKELLE, P. G. et al. Developing guidelines. BMJ Publishing Group, v. 318, p. 593-596, Feb. 1999. VIGIL, B. M.; SIMON, L. J.; GLARIA, N. T. Estudio de la disminucin de la mortalidad a partir de la protocolizacin y control de las enfermedades crnicas y sus factores de riesgo. In: CONGRESSO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, 19., 1999, Tenerife. Anales Tenerife, 1999. WOOLF, S. H. et al. Clinical guidelines potential benets, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ Publishing Group, v. 318, p. 527530, Feb. 1999. WORRAL, G.; CHAULK, P. The effects of clinical practice guidelines on patients outcomes in primary care: a systematic review. Can. Med. Assoc. J., v. 156, p. 1705-1712, 1997.

NOTA Endereo dos autores

Universidade Federal de Pernambuco Centro de Cincias Sociais Aplicadas Departamento de Cincias Contbeis Av. dos Funcionrios, S/n, 1 andar Cidade Universitria Recife PE 50740-580 Faculdade Boa Viagem Departamento de Cincias Administrativas R. Jean Emile Favre, 422 Imbiribeira Recife PE 51200-060

R. Cont. Fin. USP So Paulo v. 19 n. 48 p. 77 - 90 setembro/dezembro 2008