PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE POST OPERADO DE COLECISTECTOMIA RELIZADO POR ORE RUIZ GUSTAVO

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DATOS GENERALES: SERVICIO HISTORIA CLINICA NOMBRE Y APELLIDO EDAD FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA ESTADO CIVIL RELIGION DIRECCION

: Medicina : 424344 : DIAZ QUISPE, Ruben : 63 aos : 15/10/1948 : Huancavelica : Casado : Catlica : Jr. Francisco de Angulo N 604

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SITUACION PROBLEMA Paciente adulto mayor, que se encuentra en su segundo da pos operatorio mediato, ansioso, inquieto e irritable, febril, en posicin semifowler, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Con expresin de dolor en el rostro, adoptando posicin antlgica, presenta dificultad para realizar actividades normales como la ambulacin y movilizarse de una superficie a otra VALORACION Se observa herida con apsitos no limpios y hmedos; dren tubular conectado a bolsa colectora con escasa secrecin serohemtica. Al CFV .T : 38.7 C; FR: 22 x; F.C: 80 x; P.A: 120/80 mm.Hg. Se encuentra con va E.V en M.S.I permeable, pre fundiendo Dextrosa 5% 100 cc permeable, ms Hipersodio 1 amp, Kalium 1 amp, metamizol 2 gr. a 15 gts por minuto. Paciente expresa no tener dificultades con los tratamientos prescritos, y preocupacin por su imagen corporal despus de la cicatrizacin de la herida, refiere dolor a nivel de esta.

3.

Expresa vivir con su esposa y sus tres hijas y siente preocupacin por ellas y por el tiempo de su hospitalizacin.

3.1. EXAMEN FISICO: CARA: Se muestra semihidratado con marcas de acn. Muestra cansancio, agitacin y ansiedad. OJOS: Manifiesta tener miopa y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales, NARIZ: Tamao normal y en simetra con el rostro de forma aguilea, sin enrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad; no permeables, con presencia de secreciones secas. ABDOMEN: No presenta costras, tiene estras en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratacin, con pequeos hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento esttico con vacio. Apsitos sucios y hmedos, con eritema leve en el permetro de la herida. MIEMBROS INFERIORES: Con debilidad muscular en ambos miembros. 3.2. VALORACION POR DOMINIOS

 PROMOCION DE LA SALUD: Paciente dispuesto a mejorar su salud, menciono no tener dificultades con los tratamientos prescritos. NUTRICION: Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, paciente semi hidratado en mucosas y piel. ACTIVIDAD Y REPOSO: Paciente sedentario, de poca actividad ambulatoria, con dificultad para adoptar una posicin erguida, dificultad para movilizarse en la cama. AUTOPERCEPCION: Paciente manifiesta preocupacin por la apariencia de su abdomen cuando la herida cicatrice, y temor a la reaccin de otros SEGURIDAD Y PROTECCION: Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos, presencia de dren tubular en la herida. Paciente con temperatura corporal elevada (38.7C), fosas nasales con mucosidad excesiva. CONFORT: Paciente inquieto, e irritable, menciona sentirse incomodo, preocupado por el tiempo que estar hospitalizado ya que no cuenta con los recursos necesarios. Paciente ubicado en posicin antalgica. 3.3. CLASIFICACION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS: Subjetivos: Disposicin para mejorar su salud no problema con el tratamiento prescrito

preocupacin por imagen corporal dolor a nivel de la herida Qx preocupacin por esposa e hijas preocupacin por el tiempo de hospitalizacin incomodidad temor a la reaccin de otros frente a su enfermedad

Objetivos: T= 38.7C FR= 22 x Mucosidad excesiva en fosas nasales Posicin antalgica del paciente Presencia de dren tubular en la herida Apsitos sucios y hmedos Eritema leve en permetro de la herida

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: DOLOR R/C Herida Quirrgica E/P manifestacin verbal y facies de dolor DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASIOSO R/C Herida quirrgica E/P verbalizacin agitada. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Drenaje biliar posterior a Tx Qx E/P interrupcin de tejido cutneo. RIESGO DE INFECCION R/C aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos y presencia de dren tubular. DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD E/P expresin de menor dificultad con los tratamientos prescritos. DETERIORO DE LA AMBULACION R/C Dolor E/P deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas. DISCONFORT E/P irritabilidad e inquietud ANSIEDAD R/C estancia prolongada en el hospital E/P preocupacin creciente por sus hijas y tiempo de estancia en el hospital

LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C mucosidad excesiva en fosas nasales E/P aumento en la frecuencia respiratoria (22 x)

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PLAN DE CUIDADOS: DX ENFERMERO: 00032/ PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C dolor en herida quirrgica E/P verbalizacin agitada. El dolor a nivel de la herida quirrgica, evita la buena distencin de msculos respiratorios, ocasionando un patrn respiratorio anormal. RESULTADO ESPERADO: 0403/ Estado respiratorio: ventilacin. 040305/ facilidad de la respiracin 040307/ vocaliza de forma adecuada

INTERVENCIONES: 0840 CAMBIO DE POSICION/ COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER Esto favorece el intercambio gaseoso y evita la distencin del abdomen en el momento respiratorio por ende el dolor. 1803 AYUDA A LA VENTILACION/ HACER EJERCICIOS RESPIRATORIOS Estimula el ejercitamiento de msculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad.

DX ENFERMERO: 00031/ LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/C mucosidad excesiva en fosas nasales E/P aumento en la frecuencia respiratoria (22 x) La mucosidad excesiva en fosas nasales impide el paso normal del aire atmosfrico hacia el tracto respiratorio, disminuyendo as la ventilacin, y alterando la difusin normal de gases. Lo que produce un aumento en la frecuencia repiratoria.

RESULTADO ESPERADO: 0410/ Estado respiratorio: permeabilidad de vas respiratorias 041005/ Frecuencia respiratoria ERE* INTERVENCIONES: 0840 CAMBIO DE POSICION/ COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER Esto favorece el intercambio gaseoso. 3160 ASPIRACION DE SECRECIONES/ irrigacin de fosas nasales. Facilita la extraccin de la mucosidad, mejorando el paso de aire a travs de fosas nasales y la buena ventilacin.

DX ENFERMERO: 00094/ RIESGO DE INFECCION R/C aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos y presencia de dren tubular. La presencia de un dren en el organismo representa una potencial puerta de entrada para microorganismos, que pueden generar la infeccin de la herida o una infeccin sistmica. RESULTADO ESPERADO: 1902/ Control del Riesgo 190201/ reconoce el riesgo 190207/ sigue estrategia de control de riesgo seleccionadas INTERVENCIONES: 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE/ Revisar la integridad del drenaje instalado en el acto quirrgico. Un drenaje en mal posicin o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis. 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE/ Vaciar el drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infeccin, y causar contaminacin interna del paciente 2304 ADMINISTRACION DE MEDIACION ORAL/ Administracion de antibitico prescrito. Como medida profilctica se pide administrar antibiticos de tercera generacin para evitar una colonizacin bacteriana no deseada en herida Qx

 DX ENFERMERO: 00046/ DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Drenaje biliar posterior a Tx Qx E/P interrupcin de tejido cutneo. El contenido biliar del drenaje es acido, por ende lesiona la piel. RESULTADOS ESPERADO: 1101/ Integridad tisular: piel y membranas 110110/ ausencia de lesin tisular 110113/ piel intacta INTERVENCIONES: 3662 CUIDADO DE LA HERIDA: DRENAJE CERRADO/ Curacin y proteccin de la herida Qx. La eliminacin de residuos incrementa la granulacin y por consecuencia hay una cicatrizacin ms eficiente. 6540 CONTROL DE INFECCIONES/ limpieza de zona operatoria, vaciamiento del drenaje. Los microorganismos ambientales pueden proliferar en el contenido del drenaje, y generar una infeccin.

DX ENFERMERO: 00132/ DOLOR R/C Herida Quirrgica E/P manifestacin verbal y facies de dolor. Toda herida quirrgica ocasiona dolor en el paciente, ya que es una lesin del tejido. RESULTADOS ESPERADOS: 1306/ Dolor: respuesta psicolgica 130605/ Nivel de angustia por el dolor 130606/ preocupacin sobre la tolerancia al dolor 2102/ Nivel del dolor 2102/ Dolor referido INTERVENCIONES: 0840 CAMBIO DE POSICION/ COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER El paciente en esta posicin no tiene distendida la zona de la herida, y tiene mas relajados los msculos abdominales. Lo cual evita el dolor.

2313 ADMINISTRACION DE MEDICACION INTRAMUSCULAR/ Aplicacin de medicamento indicado: Diclofenaco. Debido a su composicin es un analgsico no narctico que posee una efectividad analgsica superior o similar a la de la morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rpido inicio de accin ( 10 minutos). 1850 FOMENTAR EL SUEO/ permitir el descanso del paciente. El ruido puede alterar el estado anmico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.

DX ENFERMERO: 00088/ DETERIORO DE LA AMBULACION R/C Dolor E/P deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas. El dolor es un impedimento para q el paciente pueda desplazarse normalmente. RESULTADOS ESPERADOS: 0208/ Movilidad INTERVENCIONES: 5612 ENSEANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO/ promocin de la ambulacin paulatina. Se alienta la participacin de la persona en la de ambulacin para lograr progresivamente su independencia. 0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: DEAMBULACION/ ambulacin con pasos cortos y frecuentes al menos 3 veces por turno. Fortalece y se recupera poco a poco el tono muscular perdido durante el tiempo que el paciente estuvo en cama.

DX ENFERMERO: 00214/ DISCONFORT E/P irritabilidad e inquietud La presencia de circunstancias estresantes como la postracin, la enfermedad, el entorno hospitalario, no comodo para algunos pacientes, genera inquietud e irritabilidad al paciente.

RESULTADOS ESPERADOS: 1300/ Aceptacin del estado de salud 130001/ tranquilidad 130003/ calma 2100/ Nivel de comodidad 210001/ bienestar fsico referido 210003/ bienestar psicolgico referido INTERVENCIONES: 6482 MANEJO AMBIENTAL: CONFORT/ eliminacin de estmulos irritantes y estresantes. El paciente se siente ms cmodo y relajado mientras no existan los estmulos irritantes, como la bulla, el frio o calor, la humedad, etc 6040 TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE/ uso de tcnicas de relajacin como la respiracin 4 x 4. El uso de terapias relajantes ayuda al paciente a liberar el estrs acumulado y mejora la capacidad para afrontar los hechos y sentirse mejor.

DX ENFEMRERO: 00146 ANSIEDAD R/C estancia prolongada en el hospital E/P preocupacin creciente por sus hijas y tiempo de estancia en el hospital Tiempos prolongados de alejamiento de la familia y situacin de salud molestosa, ocasionan un cuadro de ansiedad en el paciente que tiene tiempo hospitalizado. RESULTADOS ESPERADOS: 1402/ AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD 2001/ BIENESTAR ESPIRITUAL 200105/ EXPRESIN DE SERENIDAD INTERVENCIONES: 5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD/ disminucin de sentimientos que alteran el estado anmico del paciente. La disminucin de factores estresantes disminuye la ansiedad.

 DX ENFEMERO: 00162/ DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD E/P expresin de menor dificultad con los tratamientos prescritos. Un paciente colaborador y que entiende los procesos teraputicos, facilita la rehabilitacin de su estado de salud. RESULTADOS ESPERADOS: 1601/ CONDUCTA DE CUMPLIMIMIENTO 160103/ COMUNICA SEGUIR LA PAUTA PRESCRITA 1602/ CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD 160205/ UTILIZA CONDUCTAS EFECTIVAS DE DISMINUCION DE ESTRS INTERVENCIONES: 5602 ESNEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD Un paciente informado sobre su enfermedad, es capaz de afrontar las complicaciones y tapas de esta 5618/ ENSEANZA: PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO Un paciente bien informado acerca de los procedimientos o tratamientos q se le realizaran para su mejora, es capaz de ayudar en estos.

6.

EVALUACION: Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejora despus de 24 hrs de la aparicin de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo ninguna complicacin que impidiera la correcta mejora del paciente