Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho 1 - TIPO DE INCIDENTE: CLASSIFICAO DA OCORRNCIA INCAPACITANTE NO INCAPACITANTE COM RESTRIO DE TRAJETO 7 - POTENCIAL DE RISCO

DA OCORRNCIA: GRAVE 9 - DIA DA SEMANA: Seg Ter Qua Qui Sex Sb DOM ALTA MDIA BAIXA INSIGNIFICANTE 10 - FERIADO? Sim No 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA: SEM RISCO 11 - HORA: 12 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO: COM DANOS MATERIAIS COM DANOS AMBIENTAIS SEM RESTRIO FATAL 2 - DIAS PERDIDOS: 5- DATA OCORRNCIA 3 - CLASSIFICAO DE ACIDENTES ASA R.I. ACA 4 - N DA OCORRNCIA:

Incio afastamento: Fim afastamento: 6 - ORIGEM CONTRATADAS

5.1 - DATA RELATORIO

QUAL? 8 - LOCAL:

13 - DESCRIO DO ACIDENTE (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS INVESTIGAO):

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO? HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA? COLETA DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO? COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA? SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO? AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES? O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE?

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA:

16 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS

1 PORQUE

1 PORQUE

2 PORQUE

2 PORQUE

3 PORQUE

3 PORQUE

4 PORQUE

4 PORQUE

5 PORQUE

5 PORQUE

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: IMPRUDNCIA ATO INSEGURO 19 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES: NOME(S): CARGO: NEGLIGNCIA IMPERCIA

18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO: PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO

CONDIO INSEGURA

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

22 - NOME

20 - REA E/OU EMPRESA(S):

REA CONTRATANTE

21 - IDADE:

DATA DE NASCIMENTO: DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA

CIPEIRO DA REA:

FUNO:

23 - TURNO:

IDENTIFICAO DO LOCAL / CIPA (REA E SETOR):

MATRCULA:

DATA ADMISSO

TEL CONTATO:

24 - SUPERVISOR DO TURNO:

25 - TEMPO NA FUNO: 26 - TEMPO DE EMPRESA:

Anos Anos

Meses

POSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO)

ULTIMA FRIAS?

Meses

FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NO) TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? NO SIM QUAL?

28- AGENTE DA LESO:

29 - NATUREZA DA LESO: A1 Ferim. Corto CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESO) A2 Escoriaes A3 Perfuro A4 Luxao A5 Ferimento inciso A6 Fratura A7 Distenso A8 Contuso A9 Queimadura A10 Outros A11 Radiao A12 Intoxicao A13 Amputao A14 Arrancamento A15 Fulgurao (desc Atmosfrica) A16 Inflamao da articulao A17 Lacerao A18 Abraso A19 Toro A20 Entorse A21 Esmagamento A22 Contuso A 23

30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): B1 crnio B2 rosto / face B3 olhos B4 joelho B5 perna B6 punho B7 mo B8 cotovelo / brao B9 brao B10 dedos mo B11 orelhas B12 trax / abdomem Reg. Lombrar B13 ndega B14 B15 rgos internos B16 ombro / pescoo p B17 B18 tornozelo B19 dedos p B20

28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO): 0 DIA 45 A 60 DIAS 29 - MDICO DO TRABALHO: 1 DIA 60 DIAS A 1 ANO 2 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS 30 A 45 DIAS FALECIMENTO

MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE

Parecer Mdico

NOME:

CRM

DATA:

ASSINATURA: ________________________

1 2

INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO SESMT PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ? Atos:

ANLISE DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

CONDIES:

32 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO PRIORIZAO - USANDO GUT CAUSAS BSICAS PRIORIZAO DAS CAUSAS BSICAS GRAVIDADE (1, 3 OU 5) URGNCIA (1, 3 OU 5) TENDNCIA (1, 3 OU 5) PONTUAO (GxUxT) MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

33 - ACOMPANHAMENTO DAS AES MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS QUEM ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS 1

AES QUANDO

MONITORAMENTO DAS AES QUEM QUANDO

STATUS DAS MEDIDAS

N NOME 1

EMPRESA

CARGO

SETOR

REGISTRO

ASSINATURA

6 35 - CUSTO DO ACIDENTE: CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER SOMENTE SE APLICVEL) A SALRIO MENSAL: B COEFICIENTE: C CUSTO CIA: (AXB) (C/220) R$ % R$ R$ Hr (EXD) (SAL/220*E) (SAL/220*E) R$ R$/Hr R$/Hr R$ R$ 0.00 0.00 0.00 0.83 0.00 0.00 L M N O P Q R S T U MOTORISTA MQUINA AVARIADA: MQUINA PARADA: DIAS PERDIDOS: DIAS DEBITADOS: FERRAMENTA AVARIADA: PARALISAO DO SERVIO: IMAGEM DA EMPRESA: OUTROS:_____________________________ CUSTO TOTAL: R$ HR HR HHT HHT R$ R$ R$ R$ R$ 0.00

D SALRIO P/HORA: E F TEMPO AFASTADO: CUSTO AFASTADO:

G ENFERMARIA: H MDICO: I J MEDICAMENTOS: TEMPO INVESTIGAO:

CINCIA DA GERNCIA DE FBRICA

36 - CINCIA DA GERNCIA DO SETOR COMENTRIOS:

NOME:

DATA:

ASSINATURA:

2 2