PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281

Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA
Alamat: Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E-mail : pps@uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Prof. Soenarto, Ph.D. NIP. 130515026

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

Konsentrasi
Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Konsentrasi Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan ICT Manajemen Pendidikan Tinggi Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Manajemen Pendidikan Tinggi Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat IPS Terpadu Pendidikan Nilai Pengajaran Bahasa Penerjemahan Pendidikan Sastra Pengajaran Bahasa Asing

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Manajemen Pendidikan (Reguler)

Manajemen Pendidikan (Nonreguler)

Pendidikan Luar Sekolah

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Linguistik Terapan

Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Matematika Pendidikan Sastra Anak Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Bhs. Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD

Pendidikan Dasar

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta tidak kurang dari 5 (lima) orang mahasiswa

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : .
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Mengajukan Beasiswa BPPS

( Dengan melampirkan SK. PNS/ SK. No.Induk Yayasan )

Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu

Ternate, 17 Januari 2011 Tanda tangan

Syawal Umanahu, S.Pd (Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda

pada kotak yang dikehendaki

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap 1.2 NIP/NIY *) 1.3 Tempat Lahir 1.4 Tanggal Lahir 1.5 Agama 1.6 Jenis Kelamin : Buya : 10 Juni 1975 : Islam : . Laki-laki : Kawin Perempuan Belum Kawin : Syawal Umanahu, S.Pd : .

1.7. Status Perkawinan Duda/Janda 1.8 Alamat a. Alamat Rumah

: Kelurahan Akehuda no.05 RT. 11 RW 05 Kota Ternate Utara Fax.: ..

Telepon

: 082136504181

e_mail : b. Alamat Intansi : Jl. Stadion No. 18 Ternate .. Telepon .. c. Alamat Koresponden: .. .. Telepon .. : . Fax.: . : . Fax.: ..

2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.1.1 Jenjang S1 - Bidang Keilmuan/Jurusan : Pendidikan Geografi - Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Makassar - Negara : Indonesia - Nomor Ijazah : 000325/J.38/I/IV/02 - Lulus tanggal : 05 Maret 2002 SKS 147 IPK 3.16 2.1.2 Jenjang S2
6

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

- Bidang Keilmuan/Jurusan : .. - Nama Perguruan Tinggi : .. - Negara : .. - Nomor Ijazah :. . - Lulus tanggal : .SKS .. IPK.
*) Bagi PNS/Yayasan

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi : DOSEN YAYASAN STKIP KIE RAHA TERNATE : Asisten Ahli : STKIP KIE RAHA TERNATE : JL. Stadion No. 18 Ternate

. . Telepon .
e_mail

092125728

Fax.

:. atasan langsung :

Nama dan Jabatan

. Telepon .. : .. Fax. :

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)
8

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

, Rektor/ Pimpinan Instansi

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini,saya, Syawal Umanahu, S.Pd. dengan disaksikan oleh *) atasan

langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. 5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2009/2010. 5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. .. 2011 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000 .. S.Pd (Nama lengkap & tandatangan) Catatan:

Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung. *) Atasan langsung bagi yang sudah bekerja/ Orang Tua/Wali

Syawal Umanahu, (Nama lengkap & tandatangan)

10

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Tempat bekerja : : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2009/2010 1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana ( BPPS) **) ____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga

Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***)

Pelamar,

___________________________
Nama dan tanda tangan

Syawal Umanahu, S.Pd

Nama dan tanda tangan

Keterangan
*) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi, yang lolos saringan. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

11

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

Kurangnya

kemampuan

pengetahuan

sebagai

Dosen

dalam

memberikan kuliah kepada mahasiswa sehingga menuntut perlunya untuk memperdalam pengetahuan pada jenjang pendidikan yang lebih tinggi (S2). - Perubahan aturan dalam system pendidikan terutama untuk tenaga pengajar Dosen dimana di8 wajibkan untuk menempuh jenjang pendidikan S2. - paradigma pengembangan ilmu pengetahuan menuntut selalu adanya inovasi baru dalam dunia pendidikan, sehingga seorang Dosen dituntut untuk selalu berpikir kreatif dan inovatif dalam menghadapi perubahan jaman. - Kegiatan memajukan perguruan tinggi dituntut adanya tenaga Dosen yang provisional, oleh karena itu pengembangan diri terutama tuntutan pendidikan sangat diharapkan bagi seorang tenaga Dosen. - Lambannya yang kemajuan di bidang pendidikan untuk Wilayah Maluku sebagai pilar pendidikan di daerah guna selalu Utara menuntut perlunya suatu lembaga LPTK dengan tenaga dosen handal memberikan kiat-kiat kemajuan bagi pemerintah daerah dalam upaya pengembangan pendidikan.

12

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

*) coret yang tidak perlu.

13

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak
perlu

Perubahan mempengaruhi

kurikulum

yang

terjadi

di di

Indonesia setiap

selalu daerah.

perkembangan

pendidikan

Persepsi berbeda terhadap kurikulum selalu muncul di kalangan tenaga pengajar untuk berbagai mata pelajaran. Hal ini wajar karena tingkat memahami kurikulum bagi guru selalu berbedabeda dan ini sudah tentu akan mempengaruhi tingkat kemajuan pendidikan secara umum dan lebih spesifik pada mata pelajaran. Abstraksi terhadap konsep pengembangan kurikulum di daerah telah melahirkan suatu konsep-konsep pluralistic bagi para tenaga pengajar dan ini melahirkan suaturealitas yang mengemuka di wilayah Maluku, dimana tingkatan dan kesenjangan kemajuan pendidikan di tiap-tiapkabupaten berbeda sangat tajam. Fenomena pendidikan yang terjadi di Maluku utara dan lebih spesifik lagi ke persoalan pemahaman terhadap kurikulum dan mata pelajaran menjadi prioritas dalam penelitian untuk tujuan penulisan tesis.
Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

14

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

8. KARYA TULIS / PUBLIKASI

(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

15

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

BAHASA Inggris * * *

BAIK

TULIS SEDAN KURANG G

LISAN BAIK SEDANG KURANG

Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dan memberikan seorang rekomendasi lagi atasan untuk mendukung Sedangkan lamaran untuk Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara Saudara. rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap

.. Pekerjaan/Jabatan : .. Alamat lengkap Telepon : : .. .. Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing Saudara 8.2 Nama lengkap : Lain-lain:

. Pekerjaan/Jabatan :
16

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Alamat lengkap Telepon

: :

Hubungan dengan Saudara : - Atasan - Saudara , .. (sebutkan)

17

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

RAHASIA Program studi: ...

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. Nama Calon :
Syawal Umanahu, S.Pd 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? .. .. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ..
18

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

19

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Kurang baik Baik sekali Baik Rata-rata

B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Kurang baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Baik sekali Baik Rata-rata

: : :

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat . . . . Telepon Tanggal Tanda Tangan : : : ..

20

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP EPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281

21

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2010/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIY
Yayasan )

: Syawal Umanahu, S.Pd

(Lengkap dengan gelar Akademik )

: 1031106079 : Dosen

(Bagi PNS atau Pegawai Tetap

Pekerjaan

Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2010/2011. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I Menengah Pilihan II : Teknology Pendidikan Dengan Konsentrasi : : Manajemen Pendidikan Dengan Konsentrasi : Manajemen Pendidikan Dasar &

Ternate, 17 Januari 2011 Pemohon,

Syawal Umanahu, S.Pd

22

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

*) coret yang tidak perlu FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Dosen DPK) NIK/NIY PTS) Menyatakan berminat mengikuti program : : 1031106079 (Bagi Dosen PTS) Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen : Syawal Umanahu, S.Pd : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK : .(Bagi PNS/

Status Kepegawaian

Doktor ( S3)
Magister (S2) di Universitas Negeri Yogyakarta. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.

Ternate, 17 Januari 2011 Yang menyatakan,

Syawal Umanahu, S.Pd NIP . NIY 1031106079

23

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara Syawal Umanahu, S.Pd Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas STKIP KIE RAHA TERNATE NIP NIY : .(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : 1031106079 (jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap

Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan : 078/SK/YPSDM-MU/IV/2004 (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan.

, .. Mengetahui, Koordinator Kopertis Wil. .. Univ

24

Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. /Poltek./ Inst./

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / D RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan c. Kecamatan e. Propinsi f. Telpon e_mail Pendidikan a. Pendidikan SLTA Sekolah Tinggi : Tahun masuk 1991 Tahun Lulus. 1993 : b. Pendidikan Sarjana (S1)
: HP. : 082136504181

: Syawal Umanahu, S.Pd : 10 juni 1975 / 35 Thn. : Buya Ternate : Pria / Wanita *) : Islam : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *) : : Tubo No. 05 : Kota Ternate Utara : Maluku Utara : . Fax. :

b. Kelurahan /Desa : Kelurahan Akehuda d. Kabupaten/ Kota : Ternate

Dalam Negeri Luar Negeri

25

..
Institut Universitas ..

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk Sekolah Tinggi

: Pendidikan Geeografi : 1995 Tahun Lulus : 2002

c. Pendidikan Pascasarjana (S2)

Dalam Negeri Luar Negeri

: : .. Tahun Lulus :

..
Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk . FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Menjabat Jabatan Struktural sebaga : . Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar : . Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon : : : : Fax
26

..

: ..

..

. . . .. :

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Menjabat Jabatan Struktural sebaga : . Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar : . Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon : : : : Fax . . . .. : : .. : .. .

27

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2009-2010

Nama lengkap No. Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2 : Syawal Umanahu : . : Manajemen Pendidikan Dasar & Menengah : Teknologi Pendidikan S2 / S3 *

No
A

Berkas Persyaratan
ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP) 1 Form. Data Pribadi 2 Form. Riwayat Pendidikan 3 Form. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 9 10 11 12 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Ket. Penelitian yang pernah dilakukan Kemampuan berbahasa Asing Referensi Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS
*)

Kelengkapan

Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah

Keterangan

Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum

( Bagi yg sudah bekerja)

(5 th terakhir)

LAMPIRAN LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar)

Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah

Belum Belum Belum Belum Belum

(dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes

5 6 7

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran

Sudah Sudah Sudah

Belum Belum Belum

*) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta, ..2009 Petugas Pendaftaran

28

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

29