MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA ESPECIALIZAÇÃO EM PATOLOGIA CLÍNICA EM ONCOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Juliana Francisco Nunes

RIO DE JANEIRO Fevereiro, 2010

JULIANA FRANCISCO NUNES

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Patologia Clínica em Oncologia (Nível Médio)

ORIENTADORA: RENATA OLÍCIO JARDIM DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

3

Fevereiro, 2010

AGRADECIMENTOS:

Quem tenho eu no céu senão a ti? E na terra não há quem eu deseje além de ti? Aquele a quem amo mais do que a minha própria vida! Mãe, Pai e Irmãs não preciso falar.... À Sophia o grande amor da minha vida: que quando eu mais precisava que dormisse lá estava ela do meu lado me pedindo a “Titita”pra brincar. Lilah que tantas vezes esquentou meus pés ao computador. A minhas amigas, mais que irmãs Aline e Juliana pelo amor e apoio incondicional. Talita, foi você quem me incentivou a fazer a prova. Passei e a culpa é toda sua! Obrigada pelo incentivo! Aos meus líderes Rafael e Lia Quesada: Amo vocês demais!!! A minha “Mami” Renata Garcia Costa pelo apoio e pela força. À Renata que me orientou, não sendo somente no TCC. A Suzan que com incentivos e suas agulhas maravilhosas me ajudaram a ter uma vida mais saudável! Marly, obrigado por tudo!! A Drª Ilda por ter cedido o espaço do Laboratório para esse maravilhoso tempo que passei no HC1. Aos Setores: Micologia, Bacteriologia, Urinálise/ Parasitologia, Radioimunoensaio, Bioquímica, Hematologia, Sorologia, Plantão, Imunologia e Coleta. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha vida. À Catarina, Santina e Stephanie, que mesmo por alguns meses, agradeço pela companhia no Alojamento e em especial à Catarina que me apoiou e me incentivou a conquistar meus sonhos! Ao pessoal do Alojamento: Muito obrigada pela companhia!

4 Simone Nolasco: sua companhia foi o diferencial! DEDICO À: Aquele que começou a Boa Obra a quem amo mais do que minha própria vida! Papai Eu te amo muito!!!! .

5 SUMÁRIO .

minando a possibilidade de tratamento. um dos seres mais primitivos na face da Terra. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. Palavras Chave: Mecanismos de Resistência Bacteriana. em 1928. porém. é de que os antibióticos. MBL. ESBL. terminem vencidos pela bactéria. à ameaça das doenças infecciosas. A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. A previsão.6 1. as drogas milagrosas do século XXI. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. . a penicilina. RESUMO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico.

iodados. a humanidade fará uma viagem no tempo em marcha ré: voltará à era em que as mulheres morriam de parto por causa de contaminação. Se isso de fato acontecer. quando uma simples infecção de ouvido infantil podia se transformar numa terrível meningite e pequenos cortes. na clínica. provocavam até complicações fatais. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. às vezes. Howard Walter Florey. Atualmente a maioria dos antibióticos é produzido . Pasteur observou que algumas colônias eram capazes de produzir substâncias antagônicas a outros microorganismos. Pasteur e Jouber foram os pioneiros destes produtos. HISTÓRICO BREVE Em 1877. muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente. das sulfonamidas. A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introdução. Fleming contribuiu valorosamente com o primeiro componente através da contaminação acidental de uma colônia de Staphylococcus que foi lisada pelo Penicilium notatum. isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. a introdução da penicilina tornou-se um marco histórico na Medicina por revolucionar os princípios terapêuticos até então usados nas doenças infecciosas. porém. Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes. compostos fenílicos. as drogas milagrosas do século XXI. terminem vencidos pela bactéria. INTRODUÇÃO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. que lhes renderam o prêmio Nobel de medicina em 1945. a penicilina. Alexander Fleming e Ernst Boris Chain iniciaram a utilização experimental desta substância no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. A previsão. em 1928. entre outros) utilizados no principio da humanidade. Em 1941.7 2. um dos seres mais primitivos na face da Terra. Em 1928. é de que os antibióticos. Em 1941.

parcialmente sintéticos (penicilinas semi-sintéticas). . alguns podem ser totalmente sintéticos (cloranfenicol) enquanto outros. OBJETIVOS O Objetivo deste trabalho é estudar os mecanismos de ação dos antibióticos e resistência bacteriana e alertar contra o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro evitando assim a ocorrência e incidência de bactérias multirresistentes. 3.8 sinteticamente.

cefalosporina e vancomicina que atuam sobre as enzimas responsáveis pela síntese da parede.bombeamento de drogas para fora da célula. DEFINIÇÃO São substâncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. Quando estes agentes são originalmente produzidos por espécies de microorganismos. os antibióticos podem ser classificados como substâncias muito diferentes entre si quimicamente. Bactericidas: Atuam na membrana plasmática ou na parede celular AGENTES ANTIMICROBIANOS bacteriana. portanto de origem natural. CONCEITOS PRINCIPAIS SOBRE ANTIBIÓTICOS Segundo Waksman.1. penicilina. produzidos originalmente pelo metabolismo de certas espécies de fungos (griseofulvina. Classificação dos Antimicrobianos 1. 4. por inibição da permeabilidade da membrana plasmática e pelo efluxo de drogas . . que alteram ou degradam drogas.9 4. Como exemplo temos os antibióticos: penicilina. São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas. inibindo sua síntese e provocando sua destruição. denominam-se quimioterápicos. tendo como propriedade comum à atividade bactericida (inativação de todos microorganismos) ou bacteriostática (controle do crescimento bacteriano) em condições propícias. sobre microorganismos sensíveis. gentamicina. estreptomicina) e bactérias (polimixina B. resguardando a integridade do paciente. que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor. Quando são produzidos de forma sintética. assim como os quimioterápicos. são denominados antibióticos. A bactéria pode adquirir resistência produzindo enzimas (transferases e β-lactamases). bacitracina).

Bacteriostáticos: Atuam sobre o material genético bacteriano (cromossomo e plasmídeos) bloqueando a replicação do DNA e a transcrição. visto que apenas nos Estados Unidos. como também na economia. sejam patogênicas ou não. pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos. Como exemplo temos a tetraciclina. Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde. . Este talvez corresponda ao principal desafio de pesquisadores. Paralelamente. as bactérias ficam estáticas e morrem. RNA mensageiro e transportador bloqueando a síntese de proteínas. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e. visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico. não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. Dessa forma. visto que a multirresistência vem se disseminando nas populações microbianas.10 2. o cloranfenicol e os novíssimos zyvox e synercidi. centenas de novas substâncias sejam descobertas. cerca de 100. a cada ano. Atuam também sobre os ribossomos.000 toneladas são produzidas anualmente.

atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação (Figura 1). sem provocar danos ao hospedeiro. onde: A) Dose terapêutica: concentração para tratamento. Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro. uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito. Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação Bactéria/ Antibiótico. • Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente. Fig. pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microrganismo. Droga que atuam sobre funções microbianas inexistentes em eucariontes geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina). No entanto. 2003) . classificadas de acordo com o espectro de ação. Brock Biology of Microorganisms.. Atualmente. B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica. 1: Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIMICROBIANAS • Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar. que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos.11 5. (Adaptado de Madigan et al.

à inativação pelos . B) Química .Sulfonamidas. a) Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo. Trimethoprim. carbencilina. Os bacteriostáticos têm sua ação vinculada à resistência do hospedeiro. Cloranfenicol. sendo o inverso falso. Dois parâmetros indicam a eficiência da droga. A) Microbiana . meticilina). modificados pela adição de grupamentos químicos. Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários. • CMI (Concentração Mínima Inibitória): A droga bactericida geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a bacteriostática. C) Semi-sintéticos . tornando-os menos suscetíveis microrganismos (ampicilina. ou do tipo de organismo. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário.geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos.12 • Quanto à síntese: Microbiana. • Quanto à ação: Bacteriostáticos ou Bactericidas Os bactericidas podem ser bacteriostáticos dependendo da concentração.são antibióticos naturais. b) Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro. química ou semi-sintética.

Ampicilina e Cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel βlactâmico. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos. Penicilinas. ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. 2003) 1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos. apresentando um elevado índice terapêutico. há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano. responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptidioglicano (Figura 3).. O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga (Figura 2). inibindo a enzima envolvida na transpeptidação. Acredita-se também que tais drogas podem atuar . Brock Biology of Microorganisms. que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein ou Proteínas Ligadoras de Penicilina). 2: Principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos.13 6. Fig. (Adaptado de Madigan et al. Com isso.

entre os fosfolipídeos.M. Vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano. É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG. pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa.14 promovendo a ativação de enzimas autolíticas. alterando sua permeabilidade (detergentes). . Principles of Microbiology. Polimixinas: Ligam-se à membrana. 2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva. R.. permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula (Figura 4).3: Mecanismo de ação dos antibióticos β-lactâmicos (Adaptado de Atlas. Fig. 1997) Bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela membrana. Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se misturam na membrana citoplasmática. São extremamente eficientes contra Gram negativos. aureus. resultando na degradação da parede.

Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos. Principles of Microbiology. impedindo a ligação do aminoacil-tRNA. bloqueando a transcrição.. Interferem com a formação do complexo de iniciação.M. inibindo a elongação. 3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável. Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente. envolvendo várias etapas e diversas moléculas e estruturas (Figura 5).15 Fig. Principles of Microbiology. Cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidiltransferase. Estreptomicina e Gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S.M. afetando o desenovelamento do DNA. Eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação. 1997). 1997).4: Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo (Adaptado de Atlas. Fig.5: Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos (Adaptado de Atlas. 4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos. . R. R. Tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A). afetando a replicação.. transcrição e reparo. Quinolonas: Inibem a DNA girase. uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo. impedindo sua replicação. bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA. Novobiocina: se liga a DNA girase.

6: Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica (Adaptado de Atlas. Trimethoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato. .7: Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas) (Adaptado de Atlas. Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico.. pela competição com o PABA (Figura 7). 1997). R. Principles of Microbiology. Fig.16 Fig. inibe a síntese do ácido micólico . inibindo a dihidrofolato redutase..M. Principles of Microbiology.M."fator corda". 1997). Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal. R. 5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo de inibição competitiva.

favorecendo as raras bactérias resistentes presentes na população. Estes últimos destroem as bactérias hospedeiras. Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar: Mutação: Cromossômicas. radiações ultravioleta e cósmicas. As bactérias surgiram na terra há cerca de 3. usando para isso elementos não cromossômicos: plasmídios.  Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção. pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos. sendo espécie ou gênero específica e delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. em ambientes hostis: temperaturas altíssimas. que garante a troca de genes entre as bactérias. O uso abusivo dos antimicrobianos contribui para aumentar a pressão seletiva dessas drogas. Elas superaram tudo e evoluíram para ocupar hoje todos os habitats. Sua grande capacidade de adaptação está associada à estrutura genômica. A resistência intrínseca pode muitas vezes ser utilizada para confirmar a correta identificação de uma bactéria. até aqueles de condições mais extremas. mas podem carregar e espalhar genes bacterianos.17 7.5 bilhões de anos. ou por recombinação após transferência de genes. Durante o processo de replicação podem ocorrer erros que modifica a seqüência de codificação do DNA e conseqüentemente. que criam variabilidade genética sobre a qual atua a seleção natural. A resistência aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ou Intrínseca: ausência da estrutura. RESISTÊNCIA BACTERIANA Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde. alteração da . È uma característica natural de determinados grupos de bactérias. dando vantagens aos mais aptos. transposons e até bacteriófagos. a emergência da resistência ocorre à medida que as bactérias se replicam. tempestades e falta de nutrientes. A causa primária é a mutação espontânea e a recombinação dos genes (reprodução). As drogas atuam como agentes seletivos. além de servir como marcador no monitoramento de procedimentos padronizados. ou via metabólica alvo. criando ambiente muito favorável às bactérias resistentes.

os genes de um deles podem passar para outro por recombinação gênica: . Quando dois ou mais tipos de plasmídios R estão presentes em uma mesma bactéria. evento raro. ela é dirigida quase sempre a uma só droga e os genes são transferidos com freqüência relativamente baixa. havendo necessariamente.8: Esquema de conjugação bacteriana Além do DNA cromossômico. Transferência de DNA: A Transferência pode ocorrer por: a) Conjugação: É a transferência dos genes de resistência através de plasmídios. Algumas mutações são benéficas para a bactéria como resistir à ação de um antibiótico. Eles também possuem genes que permitem sua passagem de uma bactéria para outra (fator F) (Figura 8). oferecendo uma vantagem competitiva em seu ambiente e as mutações são consideradas a forma menos freqüente de resistência extrínseca. as células bacterianas podem conter pequenas moléculas circulares de DNA denominadas plasmídios. seu impacto clínico é menor que o da resistência plasmidial. Certos plasmídios possuem genes responsáveis pela síntese de enzimas que destroem um antibiótico antes que ele destrua a bactéria. Por isso.18 informação contida no DNA original. contato entre as células bacterianas (Figura 8). Como a resistência cromossômica depende de mutação espontânea. produzindo células com uma mutação específica que será transferida a futuras gerações. São os chamados plasmídios R (de resistência aos antibióticos). Fig.

para o cromossomo ou para um bacteriófago. transformação e transdução. b) Transdução: A transferência dos genes de resistência é realizada por intermédio de um vírus (Figura 9). c) Transformação: Transferência dos genes de resistência da célula doadora para a receptora sem contato entre as células d) Transposição: Genes determinantes de resistência podem transferir-se de um plasmídeos a outro. . Descobriu-se em 1974 que grande parte dos genes de resistência considerados plasmidiais ou cromossômicos estão localizados sobre transposons e apresentam as propriedades destes: disseminação rápida dentro da célula ou entre célula. sendo capazes de transferir genes cromossômicos. Muitos são promíscuos. O elemento responsável pela transferência é o transposon. isto é. Esse mecanismo faz com que surjam plasmídios R portadores de diversos genes para resistência a diferentes antibióticos.9: Transdução à partir de um bacteriófago (vírus). passam o gene de resistência para espécies não aparentadas geneticamente.19 conjugação. Fig. Os plasmídios podem estar integrados no cromossomo.

ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. Inativação: Muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos. eles codificam a enzima transposase responsável por sua transferência para outros segmentos de DNA. muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos. Eles são promíscuos: criam as variações invadindo diversos sítios do DNA hospedeiro. Alteração do sítio de ligação do Antibiótico (alvo): Os antibióticos ligam-se a sítios específicos na bactéria.20 Os transposons são segmentos de DNA com grande mobilidade. tais como a adição de grupamentos químicos. o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga. Se esse sítio for alterado. Essa alteração é físico-química. Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo.10: Figura esquemática da transposição de genes Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga. . produzindo mutações letais (Figura 10). No caso das sulfonamidas. o antibiótico não pode efetivar a ligação e torna-se ineficiente contra o microorganismo. Exemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. a penicilinase (β-lactamases) é uma enzima que cliva o anel β-lactâmico inativando a droga. Assim. diminui a atividade da droga pelo sítio e faz com que haja perda da atividade antimicrobiana. mas às vezes exageram. Fig. Por exemplo.

ação não efetiva. pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. Biofilmes: Mais recentemente. contribuindo para uma concentração inadequada da droga e conseqüentemente. em bactérias entéricas. para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz. Certamente. Pois.Efluxo da droga: É a propriedade de expulsar ativamente os antibióticos para fora da célula. somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem. teremos maiores chances de tratar de forma adequada às várias doenças infecciosas. . Exemplo: No caso da resistência as tetraciclinas. será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo.21 Bombeamento para o meio externo . outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana.

22 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA DE ANTIBIÓTICOS 8.lactamases que são inibidas pelo Ácido Clavulânico. não inibidas pelo Ácido Clavulânico e inibidas pelo EDTA. . ante aos antimicrobianos que precisam atravessar esse espaço para atingir seus alvos (PBPs). geralmente inibidas pelo Acido Clavulânico. Essas enzimas podem ser produzidas por diferentes espécies com características distintas. separando a base do substrato. cefalosporinas e carbapenêmicos. Quatro grupos são definidos de acordo com o substrato e os perfis de inibição: Grupo 1: β. se conhecem mais de 260 tipos de β-lactamases e novas enzimas são descritas com freqüência. integrando características funcionais. são enzimas que catalizam a hidrolise de amidos. apresentando uma atividade menor quando comparada as β-lactamases produzidas pelas bactérias Gram-negativas que se situam no meio periplasmático. amidinas e outras Ligações C—N (Carbono – Nitrogênio).1. CLASSIFICAÇÃO DAS β-LACTAMASES Em 1989 foi proposta uma classificação.lactamases que não são inibidas pelo Ácido Clavulânico. Grupo 2: β-lactamases de amplo espectro. por Bush . cujo agrupamento inclui enzimas β-lactamases de todos os grupos bacterianos e que correlaciona substratos e propriedades de inibição. Nas bactérias Gram-positivas essas enzimas são secretadas para o meio extra celular. Com o avanço das metodologias moleculares. com ação mais eficaz. O QUE SÃO β-LACTAMASES? Segundo a definição do Nomenclature Comitte of the Internacional Union of Biochemistry. Essa localização facilita e favorece uma maior concentração. Grupo 4: β. Grupo 3: Metalo-β-lactamases que atuam sobre penicilina.

porém com variável sulfidrila (SulpHydryl Variable) e também passou a incorporar números para distinguir características menores. PSE. Algumas enzimas foram nomeadas segundo a preferência de substratos ou espectro de ação. O numero de plasmídios pode variar por célula e estão localizados no citoplasma e podem ser replicados e incorporados no cromossomo da célula-filha passando de uma espécie a outra. A codificação da enzima β-lactamase pode estar no DNA cromossomial ou extra-cromossomial (plasmídeos e transposons). O nome da β-lactamase SHV deriva de uma propriedade bioquímica dessa mesma enzima TEM.lactamases tem relação de como e onde foi descoberta. e as enzimas subseqüentes descritas com estas características foram incorporando diferentes números. A βlactamase TEM deriva de Temoniera. Muitas bactérias também contém informações em pequenos fragmentos de DNA extra-cromossomial denominada plasmídios. essa diversidade de nomenclaturas contribui para uma falta de sistematização na compreensão e nos estudos dessas enzimas (OXA. que podem carregar informações sobre a resistência bacteriana e estão localizados nos plasmídios ou nos cromossomos. IMP. CTX etc.). Outro elemento genético importante na resistência bacteriana é o transposon (fragmentos de DNA móveis). ORIGEM DA NOMENCLATURA DAS β-LACTAMASES O nome das β. . uma jovem paciente grega da qual foi isolado o primeiro microorganismo com essa característica.LACTAMASES O cromossomo bacteriano contém todos os genes essenciais para a viabilidade da célula e é único. fechado e circular.23 CODIFICAÇÃO DAS β. Essa enzima ficou conhecida como TEM-1. Ao longo dos anos.

A expressão da enzima pode ser: a) Constituitiva: a produção enzimática é independente de um agente indutor. Pseudomomas aeruginosa. Enterobacter aerogenes. comumente um tipo plasmídeos mediada. mas não conferem resistência as Cefamicinas (Cefoxitina e Cefotetam) e carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem). Citrobacter freudii. A produção de ESBL ocorre predominantemente em Klebsiela spp. LACTAMASES DE ESPECTRO AMPLIADO – ESBL São enzimas mediadas por genes plasmidiais. Por exemplo. a β-lactamase SVH-1. O potencial de indução varia entre os diferentes agentes. as β-lactamases plasmideo-mediadas são diferente sas cromossômicas. Cefotaxima e Ceftriaxona) e monobactâmicos (Aztreonam). Enterobacter cloacae. Algumas espécies produzem β-lactamases cromossômicas por via constituitiva ou de forma indúzivel e outras são plasmideo-mediadas. Salmonella spp. b) Indúzivel: a produção enzimática se manifestará quando a bactéria for exposta ao agente indutor (β-lactâmico). também pode se apresentar como βlactamase cromossômica da Klebsiela pneumoniae. Acinetobacter baumani já foram descritos como produtores de ESBL. Citrobacter diversus. capazes de hidrolisar a cadeia Oximino-β-lactâmica presente na estrutura química da droga. em menor grau na Escherichia coli. Sthenotrophomonas maltophilia. mas existem ambigüidades.24 CODIFICAÇÃO GENÉTICA DA ENZIMA β-LACTAMASE De um modo geral. Serratia marcescens. Diferentes ESBLs variam em relação a eficiência cinética e o grau de resistência in vitro aos diferentes compostos . o que faz com que seu espectro de ação se estenda aos β-lactâmicos de amplo espectro como as cefalosporinas de 3a geração (Ceftazidima. Microorganismos como Proteus mirailis. não indúzivel. mas pode ser encontrada em vários patógenos clinicamente importantes e é um problema significativo no tratamento de infecções graves por esses agentes..

ESBL é um desafio devido à complexidade do TSA in vitro e a correlação in vivo. .  O TSA tradicional pode não revelar as cepas produtoras de ESBL e determinar a liberação de falsas resistências principalmente relacionadas as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração.: Posição 164 de Ambler nas TEMs. TEM-2 e SHV-1). muito fracamente. podendo aumentar a prescrição de drogas de amplo espectro como os carbapenêmicos . Em contraste como suas “parentes” próximas (TEM-1.  A seleção dos antibióticos para o tratamento e infecções graves por cepas As ESBLs diferem-se entre si (mesma família) por substituições na seqüência de aminoácidos (de 1 a 7). As substituições mais importantes são as mutações que conferem amplo espectro a estas enzimas (Ex. 179 nas SHVs e 238 em ambas). que ampliam seu sítio ativo. o qual produz espaço suficiente para interação entre a enzima e os antibióticos β. esta modificação faz com que estas enzimas sejam capazes de hidrolisar antibióticos βlactâmicos como a: Ceftazidima.  ampliado (3ª e 4ª geração) impõe limites para a utilização de drogas da classe dos β. como resultado. que reconhecem os antibióticos βlactâmicos de amplo espectro como substrato.bactéria).lactâmicos. os quais alteram configurações e propriedades do seu sítio ativo. Cefuroxima e Aztreonam. Cefotaxima.25 SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ESBLS A emergência dos microorganismos produtores de ESBL tem grande importância clínica e algumas implicações terapêuticas:  Esse mecanismo de resistência é mediado por plasmídios facilitando a A extensão do espectro de resistência para cefalosporina de espectro transmissão horizontal (bactéria .lactâmicos de amplo espectro portadores de grandes cadeias Oxiamino-.

que são geralmente efetivos contra as Enterobactérias produtoras de ESBLs (TEM. o cefepime não é considerado fármaco de primeira escolha para infecções causadas por microorganismos produtores de ESBLs. possuir este cromossomo. embora não se demorou muito para verificar-se sua ineficácia in vivo. pode haver perda de porinas na membrana externa bacteriana. existe a possibilidade de transmissão cepa-a-cepa. como a cefoxitina. alguns estudos vêm demonstrando que esta resistência também pode ser transferida via plasmídios. Novamente. Além do mais. o que leva também à redução na atividade inibitória destes fármacos. Porém. já que inicialmente achava-se que a sua resistência era somente codificada por via cromossomal. além disso. conforme aumento de inóculo). com o aumento do inóculo bacteriano. Um exemplo deste efeito pode ser visualizado em modelos de infecção em ratos. As cefalosporinas de 4ª geração demonstram alta capacidade de destruir estes microorganismos in vitro. fator que pode levar rapidamente a transmissão de resistência a esta classe de fármaco. verificou-se que o sulbactam e o tazobactam não possuem bons efeitos contra ESBLs codificadas pelos genes SHV. inicialmente.26 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Existe a possibilidade de tratamento com cefamicinas. serem transmitidos via plasmídios. pode adquirir resistência as cefamicinas. foi verificado que estes fármacos estão também sujeitos ao aumento da concentração inibitória mínima (CIM). Outra opção seria a utilização de fluoroquinolonas. Mesmo quando em combinação com a . Relatos demonstram níveis como 95-100% de atividade contra este tipo de microorganismo. Atualmente. esbarrou-se na característica da maioria das bactérias produtoras de ESBLs. foi considerado o tratamento de escolha. principalmente a gentamicina. A utilização de Β-lactâmicos em associação com inibidores de β-lactamases. Embora estes fármacos demonstrem o mesmo problema apresentado pelas outras cefalosporinas (aumento da CIM. devido aos genes que condificam as ESBL. Além do mais. SHV e CTX-M). Porém. Inicialmente. com terapias prolongadas a Klebsiella pneumoniae. Já que a maioria dos microorganimos produtores de ESBLs serem também resistentes aos aminoglicosídeos. Os aminoglicosídeos também podem ser utilizados se a cepa estudada for suceptível. cefotetan e moxalactam.

codificada pelo gene blaSIM-1 detectado em sete cepas de Acinetobacter baumannii isolados de um hospital terciário em Seul. os carbepenens são altamente estáveis à atividade hidrolítica das ESBLs. também vêm sendo descritas por inúmeros centros de pesquisa distribuídos pelo mundo. Essa enzima foi detectada em uma cepa . Legionella gormanii.2. GIM (German imipenemase) e. novos genes que codificam MßLs têm sido descritos em patógenos clinicamente importantes. Estes novos genes que codificam as MßLs foram encontrados inseridos em estruturas genéticas que fornecem mobilidade ao gene. VIM (Verona imipenemase. seja in vitro ou in vivo. como Stenotrophomonas maltophilia. Coréia. Atualmente são conhecidas cinco subclasses de MßL adquiridas: IMP (imipenemase).. principalmente devido a seu peso molecular compacto e sua forma estrutural muito peculiar. enzimas capazes de degradar os carbepens. METALLO-ß-LACTAMASES As MßLs são produzidas intrinsecamente por determinados microrganismos. quando foi descrita uma nova subclasse denominada IMP-1. tais como perda de proteínas na membrana externa. 8.27 amicacina ou outro aminoglicosídeo. Mecanismos de resistência a estes fármacos já vêem sendo detectados. spp. Chryseobacterium meningosepticum. mais recentemente. Finalmente. e membros da família Enterobacteriaceae. O primeiro relato de MßL adquirida ocorreu em 1994. resistências específicas contra ESBLs codificadas por TEM.. Contudo. temos os carbepenens (Imipenem. Caulobacter crescentus e Aeromonas. sem contar sua ótima penetração através da membrana externa. fazendo com que essas enzimas passassem a ser conhecidas como MßLs móveis ou MßLs adquiridas. SIM-1. Chryseobacterium indologenes. pois este uso ainda necessita de mais estudos clínicos antes de ser recomendado como tratamento de escolha. SHV e AmpC foram descritas como resultado da perda de porinas. Bacillus cereus. Meropenem) que possuem ação uniforme contra este tipo de microorganismo. como Pseudomonas spp. A aquisição de carbepenases. Além disso. Acinetobacter spp. SPM (São Paulo metalo-ß-lactamase). desde o início da década de 1990.

aeruginosa isolada em Verona. da Universidade de resistência. nos EUA. terceira subclasse de MßL adquirida. a qual apresentava fenótipo de resistência a imipenem e cefalosporinas de espectro ampliado.28 clínica de Serratia marcescens isolada no Japão. da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Itália. já houve relatos da produção dessas enzimas por microrganismos pertencentes à família Enterobacteriaceae. Posteriormente houve diversos relatos dessas enzimas em microrganismos isolados em países da Comunidade Européia. O primeiro relato de uma MßL no continente americano ocorreu em 2002 por Gibb. denominada IMP-7. não . Essa amostra bacteriana foi enviada ao programa SENTRY. As variantes de VIM foram encontradas tanto em microrganismos fermentadores de glicose quanto nos não-fermentadores. entretanto. gene Inglaterra. em parceria com o laboratório Bistrol Center for Antimicrobial Research and Evaluation (BCARE). variantes de VIM também foram relatadas na Ásia e. até então. Durante muitos anos a ocorrência de isolados produtores de IMP-1 foi restrita a esse país. como Acinetobacter spp. quando comparadas às pertencentes à subclasse IMP. a segunda subclasse de MßL adquirida descrita foi denominada VIM-1. Achromobacter xylosoxidans. Em 1999. aeruginosa 48-1997 recuperada do trato urinário de um paciente hospitalizado no complexo Hospital São Paulo. A presença dessa enzima foi observada numa amostra de P.. No entanto. a IMP-1 tem sido detectada em diferentes microrganismos. As variantes pertencentes à subclasse IMP parecem ser mais prevalentes na Ásia. e Acinectobacter spp. aeruginosa. que. Essas enzimas são mais prevalentes na Europa. região onde foi originariamente encontrada em 1999. Os autores descreveram a detecção de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa num hospital canadense que apresentava alto grau de resistência a ceftazidima e carbepenens. de O Bristol. bem como distribuição concentrada em determinadas regiões geográficas. atualmente. uma vez que. que caracterizou SPM-1 esse novo estar determinante codifica parece especificamente relacionado à espécie P. No entanto. Análises posteriores revelaram a presença de uma nova enzima. no Chile e na Venezuela. mais recentemente. Pseudomonas aeruginosa. As enzimas pertencentes a essa subclasse apresentam menor número de variantes atualmente descritas. Klebsiella pneumoniae isolados de diferentes regiões geográficas. Pseudomonas spp. A SPM-1. sendo comumente encontradas em bacilos Gramnegativos não-fermentadores (BGNNF). foi identificada em amostra de P.

a mesma parceria avaliou cinco cepas de P. . encontrando uma nova e quarta subclasse de MßL adquirida. Posteriormente. aeruginosa provenientes de Dusseldorf. denominada GIM-1. Alemanha.29 foi detectado em demais microrganismos nosocomiais.

podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas. Inicialmente temos os organismos denominados colonizadores primários. geralmente contendo proteínas ou outros compostos orgânicos. As células aderidas passam a se desenvolver. Geralmente. de múltiplas espécies. com o desenvolvimento de micro-colônias. (b) crescimento. de células co-agregadas e grupos de células idênticas. BIOFILMES – COMUNIDADE INVISÍVEL Os biofilmes são complexos ecossistemas microbianos. 2003) . que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas.11: Desenvolvimento de um biofilme. (d) maturação e formação de mosaicos clonais no biofilme maduro. divisão celular e produção do exopolissacarídeo (EPS). podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única. (a) Colonização primária de um substrato. Trends Microbiol. ou promoverem a formação de co-agregados com outros microorganismos e então se aderirem aos primários. Fig.. (c) co-adesão de células individuais.. 11:94-100. originando um biofilme jovem. muitos autores definem biofilmes como associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares. a dinâmica de formação de um biofilme ocorre em etapas distintas. que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismos colonizadores secundários. (Adaptado de Rickard et al. Desta maneira. que se aderem a uma superfície.30 8. originando micro colônias que sintetizam uma matriz exopolissacarídica (EPS). Estes colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários. ou de múltiplas espécies.

Infecções associadas à biofilmes geralmente são de natureza recorrente. as bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. que são suscetíveis a infecções crônicas por esta bactéria. de acordo com os microrganismos presentes. lentes de contato. pois de acordo com os microorganismos que o compõem haverá características físicas. cateteres. Para tornar o quadro ainda mais grave. de acordo com as pesquisas mais recentes. PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFECÇÕES Até o momento. sabemos que tal tipo de estratégia pode ser ineficaz em duas situações: 1) Com organismos exibindo resistência inata à droga. embora os mecanismos envolvidos nesta resistência sejam ainda pouco conhecidos. Em um biofilme. 2) Em bactérias presentes em biofilmes. químicas e biológicas distintas. Neste sentido. deixando as células sensíveis livres para se reproduzir e propagar no biofilme após o tratamento. quando comparadas às mesmas células platônicas. visto que as terapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formas platônicas. a vasta maioria das doenças infecciosas vem sendo tratada eficientemente com antibióticos. entre outros objetos. Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções de implantes tais como válvulas cardíacas. as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistentes a um antibiótico. A figura abaixo ilustra não somente a estruturação fisico-química de um biofilme.31 O biofilme corresponde a uma entidade dinâmica. em pacientes com fibrose cística. dependendo das relações estabelecidas pelos microrganismos presentes. Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único. ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes normalmente sofre alterações significativas. Dentre os possíveis mecanismos. tais como nas infecções pulmonares provocadas por Pseudomonas aeruginosa. entretanto. Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos. . mas também sua evolução e amadurecimento. ou a ineficiência da droga em decorrência de taxas de crescimento muito lentas no interior dos biofilmes. acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimas extracelulares.

pois elas são escolhidas com base na microbiota local e no padrão de sensibilidade dos microrganismos mais encontrados. Por tudo isso. Os clínicos devem respeitar as decisões e deliberações das comissões que padronizam o uso de drogas no hospital. irresponsável e ignorante de antibióticos. Portanto. terapeutica ou profilaticamente. 50% se destinam a uso humano e 50% ao agroveterinário. Da fração de drogas usada em humanos. Desse montante. O uso hospitalar tem de ser altamente controlado. Todos . minando a possibilidade de tratamento. à ameaça das doenças infecciosas. finalmente. calcula-se que de 20% a 50% não haja necessidade de uso. um controle mais rígido no uso de drogas. desde sua venda em farmácias. mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes. o autor mostra dados relativos ao uso de antibióticos no mundo. CONCLUSÃO A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. A área multiprofissional da saúde tem de ser informada e conscientizada do real e grande problema que isso significa. ou seja. o controle no uso de antibióticos e combate à resistência bacteriana tem de estar alicerçado em dois pontos fundamentais: educação e comunicação. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. usado de forma mais racional e prudente em clínica. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. em 1998. O uso indiscriminado. 20% são em hospitais e 80% comunitátria. tem favorecido a essa pressão seletiva. passando por um maior controle e conscientização no uso agropecuário e. pois é nesse ambiente que se criam com maior freqüência os exemplares multirresistentes. Mostra que de todas as drogas utilizadas. O uso descontrolado de antimicrobianos sem dúvida foi o que nos levou até a atual situação e selecionou microrganismos altamente resistentes. Em um artigo publicado na Inglaterra. passando ainda pelo uso no crescimento animal e propósitos agrícolas. 20% são usados terapeuticamente e até 80% para uso profilático e promoção de crescimento. parece ser esse o caminho da volta. Para o uso veterinário. os dados são mais alarmantes. humano ou veterinário.32 10.

se informando e policiando-se cada vez mais.33 os profissionais de saúde devem estar juntos nesta luta. cada qual exercendo seu papel. .

São Paulo. 2005. Gales AC. EAG. K. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.3. Sist. Turnidge JD. Mar. SP.42(3):193-8. 25 No. 2002 4. Pfaller MA. Nac. Daza Pérez. Diagn Microbiol Infect Dis. JB. Bell JM. n.1. 2008 .. p. Infecção Hospitalar por Pseudomonas aeruginosa multiresistente: análise epidemiológica no HC-FMUSP. Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15o Suplemento Informativo. set-out. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais 20ª Ed. 1998. BUSH. Vol. Jones RN.2010. Henry. Anvisa. RM. Sentry APAC Study Group. Characterization of β-lactamase. Inf.34 11. 22: 57-67.33. Editora Manole. 3. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:503-504. 5. Agents Chemother.259-263. 2. Prevalence of extended spectrum β-lactamase (ESBL)-producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-99). 1989. v. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importância en la toma de decisiones en La práctica diária. Salud 1998. Antimicrob. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)/NCCLS. Arruda.Ter.

isoladas de pacientes do Hospital Universitário/UEL. Murray. Prevalência e Perfil de Susceptibilidade antimicrobiana em cepas de Klebsiella pneumoniae produtoras de ß-lactamases de espectro estendido (ESBL). 4. Gironiz. Pinto. KS. 2006. Rio de Janeiro. MM. GS. 2004. Almeida. R. RE. Martinhago. Winn Jr. Rossi. Microbiologia médica. Porto Alegre. Medicina. F. RJ. p. abr. supl.42 (2):103-113. set. Diagnóstico Microbiológico: Texto E Atlas Colorido. Pasta. 2008. PR. 61-62. 1. WC. MW. Rosenthal. 776p. Kobayashi. Andreazzi DB. Gales. 2008. 29: 278-284. AAC. RBAC./set. FHA. FGS. M. Ed Atheneu. Rio de Janeiro. 7. 10. AC. Pignatari. 6 ed. Castanheira. EB. 9. Buzanello. Quesada. 40(2): 137-141. Fração. RMB. VR. vol. Abr. RHAR. Paraná. Allen SD. Revista Brasileira de Biociências. 2005. Magalhães. Santos. v. Pfaller. Editora Guanabara Koogan . Schreckenberger PC.ed. ACC. 6. GLG. Resistência Bacteriana: Interpretando o Antibiograma. Martinez. 8. Avaliação do Perfil de Suscetibilidade das Cepas de Escherichia coli Isoladas da Água do Lago Municipal de Cascavel. 2008. Ribeirão Preto. 6. 1996. RJ. MA. 11.35 Koneman EW. J Bras Patol Med Lab. Janda WM. Metallo-ßlactamases. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Sensibilidade Bacteriana a Antimicrobianos Usados na Pratica Médica – Ribeirão Preto – SP – 1994. Mendes.

br. Medstudents. GP.eu/research. Sá. 844-855. Perfil de Susceptibilidade aos Antimicrobianos mais Comercializados para o Tratamento de Infecções do Trato Urinário no Ano de 2003 em Salvador – BA. Sousa Jr. No. Silveira.unb.html#resistencia . Quim. Gesser. http://ec. Rio de janeiro. H.36 12. João Pessoa. Nova. Terenzi.wikipedia. 3 ed. MM. 16.edição 67 – 2004. PB. F. A História dos Antibióticos. JC.br/ib/cel/microbiologia/antibioticos/antibioticos. www. 2003.com. Ed Ediouro. 100 cientistas que mudaram a história do mundo. 29.unb. Nome. JH. acesso em 06/12/2009 18. NewsLab . Manual de Microbiologia Clínica. acesso em 06/12/2009 . acesso em 06/12/2009 19. Editora Universitária – UFPB. http://www. Serra.br/ib/cel/microbiologia/index. http://www.europa. Vol. Fernandez. 2004.medstudents. HA. LG. 15. Estratégias Utilizadas No combate a Resistência Bacteriana. MA. acesso em 06/12/2009 20. 13.org/wiki/Selman_Waksman. Tiner. 17. 2006. 4. http://pt.html. Santos Filho L. 14.

br/odontologia/artigos/2835/resistenciabacteriana. Acesso em 06/12/2009 .html. http://www.37 21.netsaber.com. acesso em 06/12/2009. 22.portaleducacao.com.br/biografias/ver_biografia_c_2202. http://www.