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Mecanismos de Resistencia bacteriana aos antibióticos TCC

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MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA ESPECIALIZAÇÃO EM PATOLOGIA CLÍNICA EM ONCOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Juliana Francisco Nunes

RIO DE JANEIRO Fevereiro, 2010

JULIANA FRANCISCO NUNES

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Patologia Clínica em Oncologia (Nível Médio)

ORIENTADORA: RENATA OLÍCIO JARDIM DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

3

Fevereiro, 2010

AGRADECIMENTOS:

Quem tenho eu no céu senão a ti? E na terra não há quem eu deseje além de ti? Aquele a quem amo mais do que a minha própria vida! Mãe, Pai e Irmãs não preciso falar.... À Sophia o grande amor da minha vida: que quando eu mais precisava que dormisse lá estava ela do meu lado me pedindo a “Titita”pra brincar. Lilah que tantas vezes esquentou meus pés ao computador. A minhas amigas, mais que irmãs Aline e Juliana pelo amor e apoio incondicional. Talita, foi você quem me incentivou a fazer a prova. Passei e a culpa é toda sua! Obrigada pelo incentivo! Aos meus líderes Rafael e Lia Quesada: Amo vocês demais!!! A minha “Mami” Renata Garcia Costa pelo apoio e pela força. À Renata que me orientou, não sendo somente no TCC. A Suzan que com incentivos e suas agulhas maravilhosas me ajudaram a ter uma vida mais saudável! Marly, obrigado por tudo!! A Drª Ilda por ter cedido o espaço do Laboratório para esse maravilhoso tempo que passei no HC1. Aos Setores: Micologia, Bacteriologia, Urinálise/ Parasitologia, Radioimunoensaio, Bioquímica, Hematologia, Sorologia, Plantão, Imunologia e Coleta. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha vida. À Catarina, Santina e Stephanie, que mesmo por alguns meses, agradeço pela companhia no Alojamento e em especial à Catarina que me apoiou e me incentivou a conquistar meus sonhos! Ao pessoal do Alojamento: Muito obrigada pela companhia!

4 Simone Nolasco: sua companhia foi o diferencial! DEDICO À: Aquele que começou a Boa Obra a quem amo mais do que minha própria vida! Papai Eu te amo muito!!!! .

5 SUMÁRIO .

minando a possibilidade de tratamento. porém. terminem vencidos pela bactéria. Palavras Chave: Mecanismos de Resistência Bacteriana. . MBL. é de que os antibióticos. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. A previsão. a penicilina. ESBL. um dos seres mais primitivos na face da Terra. à ameaça das doenças infecciosas. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. RESUMO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico.6 1. A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. em 1928. as drogas milagrosas do século XXI.

A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introdução.7 2. Em 1941. Fleming contribuiu valorosamente com o primeiro componente através da contaminação acidental de uma colônia de Staphylococcus que foi lisada pelo Penicilium notatum. que lhes renderam o prêmio Nobel de medicina em 1945. iodados. em 1928. terminem vencidos pela bactéria. a penicilina. a humanidade fará uma viagem no tempo em marcha ré: voltará à era em que as mulheres morriam de parto por causa de contaminação. Em 1941. INTRODUÇÃO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. porém. isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. A previsão. das sulfonamidas. Pasteur observou que algumas colônias eram capazes de produzir substâncias antagônicas a outros microorganismos. Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes. as drogas milagrosas do século XXI. Em 1928. Howard Walter Florey. provocavam até complicações fatais. Pasteur e Jouber foram os pioneiros destes produtos. entre outros) utilizados no principio da humanidade. um dos seres mais primitivos na face da Terra. na clínica. Se isso de fato acontecer. às vezes. é de que os antibióticos. a introdução da penicilina tornou-se um marco histórico na Medicina por revolucionar os princípios terapêuticos até então usados nas doenças infecciosas. compostos fenílicos. Alexander Fleming e Ernst Boris Chain iniciaram a utilização experimental desta substância no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. HISTÓRICO BREVE Em 1877. quando uma simples infecção de ouvido infantil podia se transformar numa terrível meningite e pequenos cortes. muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente. Atualmente a maioria dos antibióticos é produzido .

parcialmente sintéticos (penicilinas semi-sintéticas).8 sinteticamente. . alguns podem ser totalmente sintéticos (cloranfenicol) enquanto outros. OBJETIVOS O Objetivo deste trabalho é estudar os mecanismos de ação dos antibióticos e resistência bacteriana e alertar contra o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro evitando assim a ocorrência e incidência de bactérias multirresistentes. 3.

estreptomicina) e bactérias (polimixina B. os antibióticos podem ser classificados como substâncias muito diferentes entre si quimicamente. Bactericidas: Atuam na membrana plasmática ou na parede celular AGENTES ANTIMICROBIANOS bacteriana. sobre microorganismos sensíveis. Quando são produzidos de forma sintética.9 4. por inibição da permeabilidade da membrana plasmática e pelo efluxo de drogas . que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor. CONCEITOS PRINCIPAIS SOBRE ANTIBIÓTICOS Segundo Waksman. assim como os quimioterápicos. Como exemplo temos os antibióticos: penicilina. são denominados antibióticos. resguardando a integridade do paciente. que alteram ou degradam drogas.bombeamento de drogas para fora da célula. portanto de origem natural. gentamicina. cefalosporina e vancomicina que atuam sobre as enzimas responsáveis pela síntese da parede. bacitracina). . A bactéria pode adquirir resistência produzindo enzimas (transferases e β-lactamases). penicilina. produzidos originalmente pelo metabolismo de certas espécies de fungos (griseofulvina. Classificação dos Antimicrobianos 1. inibindo sua síntese e provocando sua destruição. 4. denominam-se quimioterápicos. DEFINIÇÃO São substâncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas. Quando estes agentes são originalmente produzidos por espécies de microorganismos. tendo como propriedade comum à atividade bactericida (inativação de todos microorganismos) ou bacteriostática (controle do crescimento bacteriano) em condições propícias.1.

Bacteriostáticos: Atuam sobre o material genético bacteriano (cromossomo e plasmídeos) bloqueando a replicação do DNA e a transcrição. pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos. não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. o cloranfenicol e os novíssimos zyvox e synercidi. RNA mensageiro e transportador bloqueando a síntese de proteínas. visto que a multirresistência vem se disseminando nas populações microbianas. visto que apenas nos Estados Unidos. como também na economia. cerca de 100. Este talvez corresponda ao principal desafio de pesquisadores. . a cada ano.10 2. centenas de novas substâncias sejam descobertas. Dessa forma. sejam patogênicas ou não. Atuam também sobre os ribossomos. Paralelamente. as bactérias ficam estáticas e morrem. visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico.000 toneladas são produzidas anualmente. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e. Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde. Como exemplo temos a tetraciclina.

2003) . • Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente. No entanto. 1: Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas. que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos. Atualmente. Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro. Fig. sem provocar danos ao hospedeiro. Droga que atuam sobre funções microbianas inexistentes em eucariontes geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina). B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica. (Adaptado de Madigan et al. classificadas de acordo com o espectro de ação. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIMICROBIANAS • Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar. Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação Bactéria/ Antibiótico. onde: A) Dose terapêutica: concentração para tratamento. uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito. pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microrganismo.. atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação (Figura 1). Brock Biology of Microorganisms.11 5.

A) Microbiana . C) Semi-sintéticos . b) Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro. Cloranfenicol.geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos. • Quanto à ação: Bacteriostáticos ou Bactericidas Os bactericidas podem ser bacteriostáticos dependendo da concentração.são antibióticos naturais. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário. tornando-os menos suscetíveis microrganismos (ampicilina. Os bacteriostáticos têm sua ação vinculada à resistência do hospedeiro. Dois parâmetros indicam a eficiência da droga. ou do tipo de organismo.12 • Quanto à síntese: Microbiana. carbencilina. à inativação pelos . Trimethoprim. Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários. B) Química . sendo o inverso falso. modificados pela adição de grupamentos químicos. química ou semi-sintética.Sulfonamidas. a) Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo. • CMI (Concentração Mínima Inibitória): A droga bactericida geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a bacteriostática. meticilina).

2: Principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos.. inibindo a enzima envolvida na transpeptidação. responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptidioglicano (Figura 3). Penicilinas. que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein ou Proteínas Ligadoras de Penicilina). há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano. Brock Biology of Microorganisms. Acredita-se também que tais drogas podem atuar .13 6. ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. (Adaptado de Madigan et al. apresentando um elevado índice terapêutico. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos. Com isso. 2003) 1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos. Fig. O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga (Figura 2). Ampicilina e Cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel βlactâmico.

permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula (Figura 4). 2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva.. Vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano. entre os fosfolipídeos. 1997) Bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela membrana.M. resultando na degradação da parede. É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. aureus. alterando sua permeabilidade (detergentes). Polimixinas: Ligam-se à membrana.3: Mecanismo de ação dos antibióticos β-lactâmicos (Adaptado de Atlas. Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se misturam na membrana citoplasmática. Fig.14 promovendo a ativação de enzimas autolíticas. Principles of Microbiology. R. pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa. . São extremamente eficientes contra Gram negativos. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG.

uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo.M. Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente. R. 3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável.5: Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos (Adaptado de Atlas. 4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos.4: Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo (Adaptado de Atlas. Eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação. inibindo a elongação.. Cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidiltransferase. Novobiocina: se liga a DNA girase. Principles of Microbiology. bloqueando a transcrição. transcrição e reparo. Quinolonas: Inibem a DNA girase. . bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA.. Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos. impedindo sua replicação. impedindo a ligação do aminoacil-tRNA. Estreptomicina e Gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S. 1997). R.M. envolvendo várias etapas e diversas moléculas e estruturas (Figura 5). Fig. Interferem com a formação do complexo de iniciação. Principles of Microbiology.15 Fig. afetando o desenovelamento do DNA. 1997). afetando a replicação. Tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A).

7: Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas) (Adaptado de Atlas. inibe a síntese do ácido micólico . 1997). R. . Principles of Microbiology. R.. Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico. Fig. Principles of Microbiology."fator corda". 1997).M. Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal. Trimethoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato.M..16 Fig. 5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo de inibição competitiva. pela competição com o PABA (Figura 7). inibindo a dihidrofolato redutase.6: Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica (Adaptado de Atlas.

A causa primária é a mutação espontânea e a recombinação dos genes (reprodução). a emergência da resistência ocorre à medida que as bactérias se replicam. As drogas atuam como agentes seletivos. que criam variabilidade genética sobre a qual atua a seleção natural. A resistência intrínseca pode muitas vezes ser utilizada para confirmar a correta identificação de uma bactéria. transposons e até bacteriófagos. radiações ultravioleta e cósmicas. Elas superaram tudo e evoluíram para ocupar hoje todos os habitats. favorecendo as raras bactérias resistentes presentes na população. usando para isso elementos não cromossômicos: plasmídios. RESISTÊNCIA BACTERIANA Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde. pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos. alteração da .5 bilhões de anos. dando vantagens aos mais aptos. È uma característica natural de determinados grupos de bactérias.  Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção. em ambientes hostis: temperaturas altíssimas. O uso abusivo dos antimicrobianos contribui para aumentar a pressão seletiva dessas drogas. até aqueles de condições mais extremas.17 7. mas podem carregar e espalhar genes bacterianos. além de servir como marcador no monitoramento de procedimentos padronizados. Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar: Mutação: Cromossômicas. criando ambiente muito favorável às bactérias resistentes. As bactérias surgiram na terra há cerca de 3. A resistência aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ou Intrínseca: ausência da estrutura. tempestades e falta de nutrientes. ou via metabólica alvo. Durante o processo de replicação podem ocorrer erros que modifica a seqüência de codificação do DNA e conseqüentemente. que garante a troca de genes entre as bactérias. Sua grande capacidade de adaptação está associada à estrutura genômica. Estes últimos destroem as bactérias hospedeiras. ou por recombinação após transferência de genes. sendo espécie ou gênero específica e delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos.

Fig. Eles também possuem genes que permitem sua passagem de uma bactéria para outra (fator F) (Figura 8). Como a resistência cromossômica depende de mutação espontânea. Por isso. ela é dirigida quase sempre a uma só droga e os genes são transferidos com freqüência relativamente baixa. Transferência de DNA: A Transferência pode ocorrer por: a) Conjugação: É a transferência dos genes de resistência através de plasmídios. oferecendo uma vantagem competitiva em seu ambiente e as mutações são consideradas a forma menos freqüente de resistência extrínseca. produzindo células com uma mutação específica que será transferida a futuras gerações.18 informação contida no DNA original.8: Esquema de conjugação bacteriana Além do DNA cromossômico. contato entre as células bacterianas (Figura 8). Quando dois ou mais tipos de plasmídios R estão presentes em uma mesma bactéria. São os chamados plasmídios R (de resistência aos antibióticos). seu impacto clínico é menor que o da resistência plasmidial. os genes de um deles podem passar para outro por recombinação gênica: . Algumas mutações são benéficas para a bactéria como resistir à ação de um antibiótico. havendo necessariamente. as células bacterianas podem conter pequenas moléculas circulares de DNA denominadas plasmídios. Certos plasmídios possuem genes responsáveis pela síntese de enzimas que destroem um antibiótico antes que ele destrua a bactéria. evento raro.

sendo capazes de transferir genes cromossômicos.9: Transdução à partir de um bacteriófago (vírus). O elemento responsável pela transferência é o transposon. b) Transdução: A transferência dos genes de resistência é realizada por intermédio de um vírus (Figura 9).19 conjugação. Fig. para o cromossomo ou para um bacteriófago. transformação e transdução. c) Transformação: Transferência dos genes de resistência da célula doadora para a receptora sem contato entre as células d) Transposição: Genes determinantes de resistência podem transferir-se de um plasmídeos a outro. Muitos são promíscuos. isto é. Os plasmídios podem estar integrados no cromossomo. Esse mecanismo faz com que surjam plasmídios R portadores de diversos genes para resistência a diferentes antibióticos. Descobriu-se em 1974 que grande parte dos genes de resistência considerados plasmidiais ou cromossômicos estão localizados sobre transposons e apresentam as propriedades destes: disseminação rápida dentro da célula ou entre célula. . passam o gene de resistência para espécies não aparentadas geneticamente.

Fig. tais como a adição de grupamentos químicos. Exemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Assim. ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. No caso das sulfonamidas.20 Os transposons são segmentos de DNA com grande mobilidade. muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos.10: Figura esquemática da transposição de genes Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga. a penicilinase (β-lactamases) é uma enzima que cliva o anel β-lactâmico inativando a droga. eles codificam a enzima transposase responsável por sua transferência para outros segmentos de DNA. o antibiótico não pode efetivar a ligação e torna-se ineficiente contra o microorganismo. . mas às vezes exageram. Se esse sítio for alterado. Por exemplo. Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga. Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo. Eles são promíscuos: criam as variações invadindo diversos sítios do DNA hospedeiro. Alteração do sítio de ligação do Antibiótico (alvo): Os antibióticos ligam-se a sítios específicos na bactéria. Inativação: Muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos. produzindo mutações letais (Figura 10). Essa alteração é físico-química. diminui a atividade da droga pelo sítio e faz com que haja perda da atividade antimicrobiana.

pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. .21 Bombeamento para o meio externo . outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana. Biofilmes: Mais recentemente. somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem. em bactérias entéricas. teremos maiores chances de tratar de forma adequada às várias doenças infecciosas. Certamente. Pois.Efluxo da droga: É a propriedade de expulsar ativamente os antibióticos para fora da célula. para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz. Exemplo: No caso da resistência as tetraciclinas. será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo. ação não efetiva. contribuindo para uma concentração inadequada da droga e conseqüentemente.

integrando características funcionais. por Bush . separando a base do substrato.lactamases que não são inibidas pelo Ácido Clavulânico. apresentando uma atividade menor quando comparada as β-lactamases produzidas pelas bactérias Gram-negativas que se situam no meio periplasmático. são enzimas que catalizam a hidrolise de amidos. Essas enzimas podem ser produzidas por diferentes espécies com características distintas. Quatro grupos são definidos de acordo com o substrato e os perfis de inibição: Grupo 1: β. não inibidas pelo Ácido Clavulânico e inibidas pelo EDTA.1. Nas bactérias Gram-positivas essas enzimas são secretadas para o meio extra celular. Com o avanço das metodologias moleculares. cujo agrupamento inclui enzimas β-lactamases de todos os grupos bacterianos e que correlaciona substratos e propriedades de inibição.lactamases que são inibidas pelo Ácido Clavulânico. Essa localização facilita e favorece uma maior concentração. amidinas e outras Ligações C—N (Carbono – Nitrogênio). ante aos antimicrobianos que precisam atravessar esse espaço para atingir seus alvos (PBPs).22 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA DE ANTIBIÓTICOS 8. CLASSIFICAÇÃO DAS β-LACTAMASES Em 1989 foi proposta uma classificação. . se conhecem mais de 260 tipos de β-lactamases e novas enzimas são descritas com freqüência. geralmente inibidas pelo Acido Clavulânico. Grupo 2: β-lactamases de amplo espectro. com ação mais eficaz. cefalosporinas e carbapenêmicos. O QUE SÃO β-LACTAMASES? Segundo a definição do Nomenclature Comitte of the Internacional Union of Biochemistry. Grupo 4: β. Grupo 3: Metalo-β-lactamases que atuam sobre penicilina.

23 CODIFICAÇÃO DAS β. ORIGEM DA NOMENCLATURA DAS β-LACTAMASES O nome das β. CTX etc. Essa enzima ficou conhecida como TEM-1. Ao longo dos anos. Outro elemento genético importante na resistência bacteriana é o transposon (fragmentos de DNA móveis). uma jovem paciente grega da qual foi isolado o primeiro microorganismo com essa característica. O numero de plasmídios pode variar por célula e estão localizados no citoplasma e podem ser replicados e incorporados no cromossomo da célula-filha passando de uma espécie a outra. . O nome da β-lactamase SHV deriva de uma propriedade bioquímica dessa mesma enzima TEM. essa diversidade de nomenclaturas contribui para uma falta de sistematização na compreensão e nos estudos dessas enzimas (OXA.lactamases tem relação de como e onde foi descoberta. A codificação da enzima β-lactamase pode estar no DNA cromossomial ou extra-cromossomial (plasmídeos e transposons). porém com variável sulfidrila (SulpHydryl Variable) e também passou a incorporar números para distinguir características menores.LACTAMASES O cromossomo bacteriano contém todos os genes essenciais para a viabilidade da célula e é único. Algumas enzimas foram nomeadas segundo a preferência de substratos ou espectro de ação. fechado e circular. e as enzimas subseqüentes descritas com estas características foram incorporando diferentes números. PSE. Muitas bactérias também contém informações em pequenos fragmentos de DNA extra-cromossomial denominada plasmídios. A βlactamase TEM deriva de Temoniera.). IMP. que podem carregar informações sobre a resistência bacteriana e estão localizados nos plasmídios ou nos cromossomos.

Algumas espécies produzem β-lactamases cromossômicas por via constituitiva ou de forma indúzivel e outras são plasmideo-mediadas. capazes de hidrolisar a cadeia Oximino-β-lactâmica presente na estrutura química da droga. Citrobacter diversus. Microorganismos como Proteus mirailis. mas existem ambigüidades. Por exemplo. comumente um tipo plasmídeos mediada. a β-lactamase SVH-1. mas pode ser encontrada em vários patógenos clinicamente importantes e é um problema significativo no tratamento de infecções graves por esses agentes. A expressão da enzima pode ser: a) Constituitiva: a produção enzimática é independente de um agente indutor. Acinetobacter baumani já foram descritos como produtores de ESBL. Enterobacter aerogenes. as β-lactamases plasmideo-mediadas são diferente sas cromossômicas. LACTAMASES DE ESPECTRO AMPLIADO – ESBL São enzimas mediadas por genes plasmidiais. em menor grau na Escherichia coli. Diferentes ESBLs variam em relação a eficiência cinética e o grau de resistência in vitro aos diferentes compostos . o que faz com que seu espectro de ação se estenda aos β-lactâmicos de amplo espectro como as cefalosporinas de 3a geração (Ceftazidima. A produção de ESBL ocorre predominantemente em Klebsiela spp. Sthenotrophomonas maltophilia. mas não conferem resistência as Cefamicinas (Cefoxitina e Cefotetam) e carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem). Citrobacter freudii. Pseudomomas aeruginosa. não indúzivel. Salmonella spp. Cefotaxima e Ceftriaxona) e monobactâmicos (Aztreonam). b) Indúzivel: a produção enzimática se manifestará quando a bactéria for exposta ao agente indutor (β-lactâmico). O potencial de indução varia entre os diferentes agentes. Enterobacter cloacae. também pode se apresentar como βlactamase cromossômica da Klebsiela pneumoniae..24 CODIFICAÇÃO GENÉTICA DA ENZIMA β-LACTAMASE De um modo geral. Serratia marcescens.

os quais alteram configurações e propriedades do seu sítio ativo. muito fracamente. Cefotaxima. 179 nas SHVs e 238 em ambas). . podendo aumentar a prescrição de drogas de amplo espectro como os carbapenêmicos . ESBL é um desafio devido à complexidade do TSA in vitro e a correlação in vivo. As substituições mais importantes são as mutações que conferem amplo espectro a estas enzimas (Ex. como resultado.  ampliado (3ª e 4ª geração) impõe limites para a utilização de drogas da classe dos β.lactâmicos de amplo espectro portadores de grandes cadeias Oxiamino-.25 SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ESBLS A emergência dos microorganismos produtores de ESBL tem grande importância clínica e algumas implicações terapêuticas:  Esse mecanismo de resistência é mediado por plasmídios facilitando a A extensão do espectro de resistência para cefalosporina de espectro transmissão horizontal (bactéria . TEM-2 e SHV-1). Cefuroxima e Aztreonam.  A seleção dos antibióticos para o tratamento e infecções graves por cepas As ESBLs diferem-se entre si (mesma família) por substituições na seqüência de aminoácidos (de 1 a 7). Em contraste como suas “parentes” próximas (TEM-1. que ampliam seu sítio ativo.: Posição 164 de Ambler nas TEMs.lactâmicos. esta modificação faz com que estas enzimas sejam capazes de hidrolisar antibióticos βlactâmicos como a: Ceftazidima.bactéria).  O TSA tradicional pode não revelar as cepas produtoras de ESBL e determinar a liberação de falsas resistências principalmente relacionadas as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração. que reconhecem os antibióticos βlactâmicos de amplo espectro como substrato. o qual produz espaço suficiente para interação entre a enzima e os antibióticos β.

Inicialmente. Mesmo quando em combinação com a . esbarrou-se na característica da maioria das bactérias produtoras de ESBLs. foi verificado que estes fármacos estão também sujeitos ao aumento da concentração inibitória mínima (CIM). Relatos demonstram níveis como 95-100% de atividade contra este tipo de microorganismo. embora não se demorou muito para verificar-se sua ineficácia in vivo. como a cefoxitina. cefotetan e moxalactam. As cefalosporinas de 4ª geração demonstram alta capacidade de destruir estes microorganismos in vitro. inicialmente. Porém. verificou-se que o sulbactam e o tazobactam não possuem bons efeitos contra ESBLs codificadas pelos genes SHV. Já que a maioria dos microorganimos produtores de ESBLs serem também resistentes aos aminoglicosídeos. além disso. existe a possibilidade de transmissão cepa-a-cepa.26 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Existe a possibilidade de tratamento com cefamicinas. já que inicialmente achava-se que a sua resistência era somente codificada por via cromossomal. pode adquirir resistência as cefamicinas. Embora estes fármacos demonstrem o mesmo problema apresentado pelas outras cefalosporinas (aumento da CIM. com terapias prolongadas a Klebsiella pneumoniae. pode haver perda de porinas na membrana externa bacteriana. com o aumento do inóculo bacteriano. foi considerado o tratamento de escolha. Outra opção seria a utilização de fluoroquinolonas. Porém. devido aos genes que condificam as ESBL. o cefepime não é considerado fármaco de primeira escolha para infecções causadas por microorganismos produtores de ESBLs. alguns estudos vêm demonstrando que esta resistência também pode ser transferida via plasmídios. fator que pode levar rapidamente a transmissão de resistência a esta classe de fármaco. Os aminoglicosídeos também podem ser utilizados se a cepa estudada for suceptível. A utilização de Β-lactâmicos em associação com inibidores de β-lactamases. Novamente. Um exemplo deste efeito pode ser visualizado em modelos de infecção em ratos. Além do mais. Além do mais. que são geralmente efetivos contra as Enterobactérias produtoras de ESBLs (TEM. o que leva também à redução na atividade inibitória destes fármacos. conforme aumento de inóculo). SHV e CTX-M). serem transmitidos via plasmídios. Atualmente. possuir este cromossomo. principalmente a gentamicina.

2. também vêm sendo descritas por inúmeros centros de pesquisa distribuídos pelo mundo. Bacillus cereus. como Stenotrophomonas maltophilia. tais como perda de proteínas na membrana externa. Contudo. enzimas capazes de degradar os carbepens. temos os carbepenens (Imipenem. Mecanismos de resistência a estes fármacos já vêem sendo detectados. VIM (Verona imipenemase. como Pseudomonas spp. SPM (São Paulo metalo-ß-lactamase). codificada pelo gene blaSIM-1 detectado em sete cepas de Acinetobacter baumannii isolados de um hospital terciário em Seul.. Chryseobacterium meningosepticum. SHV e AmpC foram descritas como resultado da perda de porinas. Chryseobacterium indologenes. e membros da família Enterobacteriaceae..27 amicacina ou outro aminoglicosídeo. GIM (German imipenemase) e. SIM-1. Estes novos genes que codificam as MßLs foram encontrados inseridos em estruturas genéticas que fornecem mobilidade ao gene. A aquisição de carbepenases. Essa enzima foi detectada em uma cepa . Além disso. spp. novos genes que codificam MßLs têm sido descritos em patógenos clinicamente importantes. Meropenem) que possuem ação uniforme contra este tipo de microorganismo. 8. Acinetobacter spp. fazendo com que essas enzimas passassem a ser conhecidas como MßLs móveis ou MßLs adquiridas. quando foi descrita uma nova subclasse denominada IMP-1. os carbepenens são altamente estáveis à atividade hidrolítica das ESBLs. seja in vitro ou in vivo. principalmente devido a seu peso molecular compacto e sua forma estrutural muito peculiar. Coréia. Legionella gormanii. resistências específicas contra ESBLs codificadas por TEM. Atualmente são conhecidas cinco subclasses de MßL adquiridas: IMP (imipenemase). Caulobacter crescentus e Aeromonas. desde o início da década de 1990. pois este uso ainda necessita de mais estudos clínicos antes de ser recomendado como tratamento de escolha. METALLO-ß-LACTAMASES As MßLs são produzidas intrinsecamente por determinados microrganismos. sem contar sua ótima penetração através da membrana externa. O primeiro relato de MßL adquirida ocorreu em 1994. Finalmente. mais recentemente.

entretanto. Posteriormente houve diversos relatos dessas enzimas em microrganismos isolados em países da Comunidade Européia. As variantes pertencentes à subclasse IMP parecem ser mais prevalentes na Ásia. gene Inglaterra. em parceria com o laboratório Bistrol Center for Antimicrobial Research and Evaluation (BCARE). a segunda subclasse de MßL adquirida descrita foi denominada VIM-1. já houve relatos da produção dessas enzimas por microrganismos pertencentes à família Enterobacteriaceae. No entanto. Pseudomonas spp. nos EUA. aeruginosa. aeruginosa 48-1997 recuperada do trato urinário de um paciente hospitalizado no complexo Hospital São Paulo. que caracterizou SPM-1 esse novo estar determinante codifica parece especificamente relacionado à espécie P. Essa amostra bacteriana foi enviada ao programa SENTRY. A presença dessa enzima foi observada numa amostra de P. da Universidade de resistência. Essas enzimas são mais prevalentes na Europa. aeruginosa isolada em Verona. mais recentemente. e Acinectobacter spp. terceira subclasse de MßL adquirida. não . quando comparadas às pertencentes à subclasse IMP. Klebsiella pneumoniae isolados de diferentes regiões geográficas. a qual apresentava fenótipo de resistência a imipenem e cefalosporinas de espectro ampliado. Os autores descreveram a detecção de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa num hospital canadense que apresentava alto grau de resistência a ceftazidima e carbepenens. que. O primeiro relato de uma MßL no continente americano ocorreu em 2002 por Gibb. A SPM-1. sendo comumente encontradas em bacilos Gramnegativos não-fermentadores (BGNNF). As variantes de VIM foram encontradas tanto em microrganismos fermentadores de glicose quanto nos não-fermentadores. Em 1999. variantes de VIM também foram relatadas na Ásia e. de O Bristol. da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).28 clínica de Serratia marcescens isolada no Japão. denominada IMP-7. atualmente. No entanto. no Chile e na Venezuela. Achromobacter xylosoxidans. bem como distribuição concentrada em determinadas regiões geográficas. foi identificada em amostra de P. As enzimas pertencentes a essa subclasse apresentam menor número de variantes atualmente descritas. Itália.. Durante muitos anos a ocorrência de isolados produtores de IMP-1 foi restrita a esse país. região onde foi originariamente encontrada em 1999. até então. como Acinetobacter spp. uma vez que. a IMP-1 tem sido detectada em diferentes microrganismos. Pseudomonas aeruginosa. Análises posteriores revelaram a presença de uma nova enzima.

Posteriormente. denominada GIM-1. .29 foi detectado em demais microrganismos nosocomiais. encontrando uma nova e quarta subclasse de MßL adquirida. Alemanha. aeruginosa provenientes de Dusseldorf. a mesma parceria avaliou cinco cepas de P.

11: Desenvolvimento de um biofilme. geralmente contendo proteínas ou outros compostos orgânicos. 2003) . Estes colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários. originando um biofilme jovem. de células co-agregadas e grupos de células idênticas. (c) co-adesão de células individuais. que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas. ou promoverem a formação de co-agregados com outros microorganismos e então se aderirem aos primários. As células aderidas passam a se desenvolver. a dinâmica de formação de um biofilme ocorre em etapas distintas. de múltiplas espécies. podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única. Geralmente. 11:94-100. Inicialmente temos os organismos denominados colonizadores primários. BIOFILMES – COMUNIDADE INVISÍVEL Os biofilmes são complexos ecossistemas microbianos.. com o desenvolvimento de micro-colônias. muitos autores definem biofilmes como associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares. (a) Colonização primária de um substrato. que se aderem a uma superfície.30 8. Trends Microbiol. divisão celular e produção do exopolissacarídeo (EPS). (Adaptado de Rickard et al. podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas.. (b) crescimento. (d) maturação e formação de mosaicos clonais no biofilme maduro. originando micro colônias que sintetizam uma matriz exopolissacarídica (EPS). que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismos colonizadores secundários. Fig. Desta maneira. ou de múltiplas espécies.

mas também sua evolução e amadurecimento. entretanto. ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes normalmente sofre alterações significativas. . Para tornar o quadro ainda mais grave. PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFECÇÕES Até o momento. quando comparadas às mesmas células platônicas. Neste sentido. as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistentes a um antibiótico. cateteres. de acordo com as pesquisas mais recentes. entre outros objetos. Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções de implantes tais como válvulas cardíacas. A figura abaixo ilustra não somente a estruturação fisico-química de um biofilme. visto que as terapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formas platônicas. Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único. 2) Em bactérias presentes em biofilmes. em pacientes com fibrose cística. ou a ineficiência da droga em decorrência de taxas de crescimento muito lentas no interior dos biofilmes. tais como nas infecções pulmonares provocadas por Pseudomonas aeruginosa. pois de acordo com os microorganismos que o compõem haverá características físicas. acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimas extracelulares. Infecções associadas à biofilmes geralmente são de natureza recorrente. lentes de contato. que são suscetíveis a infecções crônicas por esta bactéria. químicas e biológicas distintas. deixando as células sensíveis livres para se reproduzir e propagar no biofilme após o tratamento. Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos.31 O biofilme corresponde a uma entidade dinâmica. Dentre os possíveis mecanismos. a vasta maioria das doenças infecciosas vem sendo tratada eficientemente com antibióticos. Em um biofilme. as bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. sabemos que tal tipo de estratégia pode ser ineficaz em duas situações: 1) Com organismos exibindo resistência inata à droga. dependendo das relações estabelecidas pelos microrganismos presentes. de acordo com os microrganismos presentes. embora os mecanismos envolvidos nesta resistência sejam ainda pouco conhecidos.

em 1998. usado de forma mais racional e prudente em clínica. Mostra que de todas as drogas utilizadas. Todos . Os clínicos devem respeitar as decisões e deliberações das comissões que padronizam o uso de drogas no hospital. mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes. O uso hospitalar tem de ser altamente controlado. tem favorecido a essa pressão seletiva. passando por um maior controle e conscientização no uso agropecuário e. Em um artigo publicado na Inglaterra. pois elas são escolhidas com base na microbiota local e no padrão de sensibilidade dos microrganismos mais encontrados. finalmente. minando a possibilidade de tratamento. 20% são usados terapeuticamente e até 80% para uso profilático e promoção de crescimento. um controle mais rígido no uso de drogas. A área multiprofissional da saúde tem de ser informada e conscientizada do real e grande problema que isso significa. O uso indiscriminado. humano ou veterinário.32 10. parece ser esse o caminho da volta. à ameaça das doenças infecciosas. o autor mostra dados relativos ao uso de antibióticos no mundo. irresponsável e ignorante de antibióticos. calcula-se que de 20% a 50% não haja necessidade de uso. ou seja. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. desde sua venda em farmácias. pois é nesse ambiente que se criam com maior freqüência os exemplares multirresistentes. os dados são mais alarmantes. Desse montante. passando ainda pelo uso no crescimento animal e propósitos agrícolas. Por tudo isso. Para o uso veterinário. CONCLUSÃO A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. o controle no uso de antibióticos e combate à resistência bacteriana tem de estar alicerçado em dois pontos fundamentais: educação e comunicação. terapeutica ou profilaticamente. 50% se destinam a uso humano e 50% ao agroveterinário. O uso descontrolado de antimicrobianos sem dúvida foi o que nos levou até a atual situação e selecionou microrganismos altamente resistentes. 20% são em hospitais e 80% comunitátria. Portanto. Da fração de drogas usada em humanos.

. cada qual exercendo seu papel.33 os profissionais de saúde devem estar juntos nesta luta. se informando e policiando-se cada vez mais.

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