MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA ESPECIALIZAÇÃO EM PATOLOGIA CLÍNICA EM ONCOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Juliana Francisco Nunes

RIO DE JANEIRO Fevereiro, 2010

JULIANA FRANCISCO NUNES

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Patologia Clínica em Oncologia (Nível Médio)

ORIENTADORA: RENATA OLÍCIO JARDIM DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

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Fevereiro, 2010

AGRADECIMENTOS:

Quem tenho eu no céu senão a ti? E na terra não há quem eu deseje além de ti? Aquele a quem amo mais do que a minha própria vida! Mãe, Pai e Irmãs não preciso falar.... À Sophia o grande amor da minha vida: que quando eu mais precisava que dormisse lá estava ela do meu lado me pedindo a “Titita”pra brincar. Lilah que tantas vezes esquentou meus pés ao computador. A minhas amigas, mais que irmãs Aline e Juliana pelo amor e apoio incondicional. Talita, foi você quem me incentivou a fazer a prova. Passei e a culpa é toda sua! Obrigada pelo incentivo! Aos meus líderes Rafael e Lia Quesada: Amo vocês demais!!! A minha “Mami” Renata Garcia Costa pelo apoio e pela força. À Renata que me orientou, não sendo somente no TCC. A Suzan que com incentivos e suas agulhas maravilhosas me ajudaram a ter uma vida mais saudável! Marly, obrigado por tudo!! A Drª Ilda por ter cedido o espaço do Laboratório para esse maravilhoso tempo que passei no HC1. Aos Setores: Micologia, Bacteriologia, Urinálise/ Parasitologia, Radioimunoensaio, Bioquímica, Hematologia, Sorologia, Plantão, Imunologia e Coleta. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha vida. À Catarina, Santina e Stephanie, que mesmo por alguns meses, agradeço pela companhia no Alojamento e em especial à Catarina que me apoiou e me incentivou a conquistar meus sonhos! Ao pessoal do Alojamento: Muito obrigada pela companhia!

4 Simone Nolasco: sua companhia foi o diferencial! DEDICO À: Aquele que começou a Boa Obra a quem amo mais do que minha própria vida! Papai Eu te amo muito!!!! .

5 SUMÁRIO .

um dos seres mais primitivos na face da Terra. Palavras Chave: Mecanismos de Resistência Bacteriana. MBL. as drogas milagrosas do século XXI.6 1. . A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. minando a possibilidade de tratamento. em 1928. a penicilina. à ameaça das doenças infecciosas. ESBL. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. porém. é de que os antibióticos. A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. terminem vencidos pela bactéria. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. RESUMO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. A previsão.

às vezes. Alexander Fleming e Ernst Boris Chain iniciaram a utilização experimental desta substância no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introdução. as drogas milagrosas do século XXI. provocavam até complicações fatais. um dos seres mais primitivos na face da Terra. porém. a humanidade fará uma viagem no tempo em marcha ré: voltará à era em que as mulheres morriam de parto por causa de contaminação. a introdução da penicilina tornou-se um marco histórico na Medicina por revolucionar os princípios terapêuticos até então usados nas doenças infecciosas. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. na clínica. que lhes renderam o prêmio Nobel de medicina em 1945. A previsão. HISTÓRICO BREVE Em 1877. Atualmente a maioria dos antibióticos é produzido . Fleming contribuiu valorosamente com o primeiro componente através da contaminação acidental de uma colônia de Staphylococcus que foi lisada pelo Penicilium notatum. Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes. Em 1941. das sulfonamidas.7 2. Em 1941. em 1928. terminem vencidos pela bactéria. Howard Walter Florey. muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente. quando uma simples infecção de ouvido infantil podia se transformar numa terrível meningite e pequenos cortes. Pasteur observou que algumas colônias eram capazes de produzir substâncias antagônicas a outros microorganismos. Se isso de fato acontecer. é de que os antibióticos. a penicilina. INTRODUÇÃO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. compostos fenílicos. Em 1928. Pasteur e Jouber foram os pioneiros destes produtos. iodados. entre outros) utilizados no principio da humanidade.

. 3.8 sinteticamente. alguns podem ser totalmente sintéticos (cloranfenicol) enquanto outros. parcialmente sintéticos (penicilinas semi-sintéticas). OBJETIVOS O Objetivo deste trabalho é estudar os mecanismos de ação dos antibióticos e resistência bacteriana e alertar contra o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro evitando assim a ocorrência e incidência de bactérias multirresistentes.

são denominados antibióticos. Bactericidas: Atuam na membrana plasmática ou na parede celular AGENTES ANTIMICROBIANOS bacteriana.1. assim como os quimioterápicos. . Quando estes agentes são originalmente produzidos por espécies de microorganismos. resguardando a integridade do paciente. Quando são produzidos de forma sintética. que alteram ou degradam drogas. CONCEITOS PRINCIPAIS SOBRE ANTIBIÓTICOS Segundo Waksman. penicilina. Como exemplo temos os antibióticos: penicilina. 4. portanto de origem natural. sobre microorganismos sensíveis.9 4. denominam-se quimioterápicos. os antibióticos podem ser classificados como substâncias muito diferentes entre si quimicamente. por inibição da permeabilidade da membrana plasmática e pelo efluxo de drogas . Classificação dos Antimicrobianos 1. que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor. A bactéria pode adquirir resistência produzindo enzimas (transferases e β-lactamases). estreptomicina) e bactérias (polimixina B. produzidos originalmente pelo metabolismo de certas espécies de fungos (griseofulvina. inibindo sua síntese e provocando sua destruição. São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas. tendo como propriedade comum à atividade bactericida (inativação de todos microorganismos) ou bacteriostática (controle do crescimento bacteriano) em condições propícias. DEFINIÇÃO São substâncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. gentamicina.bombeamento de drogas para fora da célula. cefalosporina e vancomicina que atuam sobre as enzimas responsáveis pela síntese da parede. bacitracina).

Atuam também sobre os ribossomos. . as bactérias ficam estáticas e morrem. RNA mensageiro e transportador bloqueando a síntese de proteínas. pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos. sejam patogênicas ou não. o cloranfenicol e os novíssimos zyvox e synercidi.000 toneladas são produzidas anualmente. a cada ano. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e. como também na economia. Como exemplo temos a tetraciclina. não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. centenas de novas substâncias sejam descobertas. visto que a multirresistência vem se disseminando nas populações microbianas. Este talvez corresponda ao principal desafio de pesquisadores. visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico. Bacteriostáticos: Atuam sobre o material genético bacteriano (cromossomo e plasmídeos) bloqueando a replicação do DNA e a transcrição. Dessa forma. visto que apenas nos Estados Unidos. Paralelamente. Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde. cerca de 100.10 2.

2003) . classificadas de acordo com o espectro de ação. B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica. Fig. Atualmente. onde: A) Dose terapêutica: concentração para tratamento. (Adaptado de Madigan et al. pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microrganismo. Brock Biology of Microorganisms. Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação Bactéria/ Antibiótico. sem provocar danos ao hospedeiro.11 5. atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação (Figura 1). uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito. Droga que atuam sobre funções microbianas inexistentes em eucariontes geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina). CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIMICROBIANAS • Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar. No entanto. 1: Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas. Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro. que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos.. • Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente.

b) Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro. Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários. meticilina). • Quanto à ação: Bacteriostáticos ou Bactericidas Os bactericidas podem ser bacteriostáticos dependendo da concentração. sendo o inverso falso.geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos.Sulfonamidas. Trimethoprim. química ou semi-sintética. A) Microbiana . C) Semi-sintéticos . Dois parâmetros indicam a eficiência da droga.12 • Quanto à síntese: Microbiana. B) Química . Cloranfenicol.são antibióticos naturais. tornando-os menos suscetíveis microrganismos (ampicilina. modificados pela adição de grupamentos químicos. à inativação pelos . carbencilina. • CMI (Concentração Mínima Inibitória): A droga bactericida geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a bacteriostática. ou do tipo de organismo. a) Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo. Os bacteriostáticos têm sua ação vinculada à resistência do hospedeiro. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário.

Penicilinas.. 2: Principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos. 2003) 1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos. apresentando um elevado índice terapêutico. Acredita-se também que tais drogas podem atuar . há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano. Brock Biology of Microorganisms. responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptidioglicano (Figura 3). O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga (Figura 2). ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. Ampicilina e Cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel βlactâmico. Fig. (Adaptado de Madigan et al. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos.13 6. que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein ou Proteínas Ligadoras de Penicilina). inibindo a enzima envolvida na transpeptidação. Com isso.

.. permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula (Figura 4). Principles of Microbiology.M. R. É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. entre os fosfolipídeos. Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se misturam na membrana citoplasmática. aureus. 1997) Bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela membrana. resultando na degradação da parede.3: Mecanismo de ação dos antibióticos β-lactâmicos (Adaptado de Atlas. 2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva.14 promovendo a ativação de enzimas autolíticas. Vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano. Polimixinas: Ligam-se à membrana. alterando sua permeabilidade (detergentes). Fig. pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa. São extremamente eficientes contra Gram negativos. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG.

Tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A).M. Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos. 1997). bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA. impedindo a ligação do aminoacil-tRNA. 4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos. afetando a replicação. Principles of Microbiology. R.M. . 1997). Quinolonas: Inibem a DNA girase.. Fig. Eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação. envolvendo várias etapas e diversas moléculas e estruturas (Figura 5). afetando o desenovelamento do DNA. Interferem com a formação do complexo de iniciação. 3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável. transcrição e reparo. Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente. R. impedindo sua replicação. inibindo a elongação. Estreptomicina e Gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S. uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo. Novobiocina: se liga a DNA girase. Cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidiltransferase.5: Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos (Adaptado de Atlas. bloqueando a transcrição.15 Fig..4: Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo (Adaptado de Atlas. Principles of Microbiology.

1997). 1997). . R.M. R.6: Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica (Adaptado de Atlas."fator corda".16 Fig.. Fig. Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal. Trimethoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato.7: Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas) (Adaptado de Atlas. 5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo de inibição competitiva. Principles of Microbiology. inibe a síntese do ácido micólico . inibindo a dihidrofolato redutase.M. Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico. Principles of Microbiology. pela competição com o PABA (Figura 7)..

criando ambiente muito favorável às bactérias resistentes. O uso abusivo dos antimicrobianos contribui para aumentar a pressão seletiva dessas drogas. que garante a troca de genes entre as bactérias. È uma característica natural de determinados grupos de bactérias. que criam variabilidade genética sobre a qual atua a seleção natural. sendo espécie ou gênero específica e delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. RESISTÊNCIA BACTERIANA Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde. As bactérias surgiram na terra há cerca de 3. Estes últimos destroem as bactérias hospedeiras. Durante o processo de replicação podem ocorrer erros que modifica a seqüência de codificação do DNA e conseqüentemente. Sua grande capacidade de adaptação está associada à estrutura genômica. transposons e até bacteriófagos. Elas superaram tudo e evoluíram para ocupar hoje todos os habitats. mas podem carregar e espalhar genes bacterianos.17 7. até aqueles de condições mais extremas. radiações ultravioleta e cósmicas. além de servir como marcador no monitoramento de procedimentos padronizados. Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar: Mutação: Cromossômicas. As drogas atuam como agentes seletivos. ou por recombinação após transferência de genes.5 bilhões de anos. em ambientes hostis: temperaturas altíssimas.  Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção. dando vantagens aos mais aptos. ou via metabólica alvo. a emergência da resistência ocorre à medida que as bactérias se replicam. A resistência aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ou Intrínseca: ausência da estrutura. usando para isso elementos não cromossômicos: plasmídios. A resistência intrínseca pode muitas vezes ser utilizada para confirmar a correta identificação de uma bactéria. tempestades e falta de nutrientes. A causa primária é a mutação espontânea e a recombinação dos genes (reprodução). pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos. favorecendo as raras bactérias resistentes presentes na população. alteração da .

Certos plasmídios possuem genes responsáveis pela síntese de enzimas que destroem um antibiótico antes que ele destrua a bactéria. Quando dois ou mais tipos de plasmídios R estão presentes em uma mesma bactéria. os genes de um deles podem passar para outro por recombinação gênica: . havendo necessariamente. Como a resistência cromossômica depende de mutação espontânea. contato entre as células bacterianas (Figura 8). oferecendo uma vantagem competitiva em seu ambiente e as mutações são consideradas a forma menos freqüente de resistência extrínseca. ela é dirigida quase sempre a uma só droga e os genes são transferidos com freqüência relativamente baixa. São os chamados plasmídios R (de resistência aos antibióticos). Algumas mutações são benéficas para a bactéria como resistir à ação de um antibiótico. Transferência de DNA: A Transferência pode ocorrer por: a) Conjugação: É a transferência dos genes de resistência através de plasmídios.8: Esquema de conjugação bacteriana Além do DNA cromossômico. Eles também possuem genes que permitem sua passagem de uma bactéria para outra (fator F) (Figura 8). evento raro. as células bacterianas podem conter pequenas moléculas circulares de DNA denominadas plasmídios. Fig. produzindo células com uma mutação específica que será transferida a futuras gerações.18 informação contida no DNA original. seu impacto clínico é menor que o da resistência plasmidial. Por isso.

para o cromossomo ou para um bacteriófago. transformação e transdução. Fig. c) Transformação: Transferência dos genes de resistência da célula doadora para a receptora sem contato entre as células d) Transposição: Genes determinantes de resistência podem transferir-se de um plasmídeos a outro. isto é. sendo capazes de transferir genes cromossômicos. Os plasmídios podem estar integrados no cromossomo. b) Transdução: A transferência dos genes de resistência é realizada por intermédio de um vírus (Figura 9).9: Transdução à partir de um bacteriófago (vírus). Muitos são promíscuos. . passam o gene de resistência para espécies não aparentadas geneticamente. Descobriu-se em 1974 que grande parte dos genes de resistência considerados plasmidiais ou cromossômicos estão localizados sobre transposons e apresentam as propriedades destes: disseminação rápida dentro da célula ou entre célula.19 conjugação. O elemento responsável pela transferência é o transposon. Esse mecanismo faz com que surjam plasmídios R portadores de diversos genes para resistência a diferentes antibióticos.

Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo. Alteração do sítio de ligação do Antibiótico (alvo): Os antibióticos ligam-se a sítios específicos na bactéria. eles codificam a enzima transposase responsável por sua transferência para outros segmentos de DNA. Exemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Por exemplo. Essa alteração é físico-química. o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga. o antibiótico não pode efetivar a ligação e torna-se ineficiente contra o microorganismo. produzindo mutações letais (Figura 10). Inativação: Muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos. a penicilinase (β-lactamases) é uma enzima que cliva o anel β-lactâmico inativando a droga. . No caso das sulfonamidas. ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos. tais como a adição de grupamentos químicos. diminui a atividade da droga pelo sítio e faz com que haja perda da atividade antimicrobiana. Assim. Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. Eles são promíscuos: criam as variações invadindo diversos sítios do DNA hospedeiro.20 Os transposons são segmentos de DNA com grande mobilidade. Se esse sítio for alterado.10: Figura esquemática da transposição de genes Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga. Fig. mas às vezes exageram.

somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem.Efluxo da droga: É a propriedade de expulsar ativamente os antibióticos para fora da célula. . Pois. teremos maiores chances de tratar de forma adequada às várias doenças infecciosas. Certamente. pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. contribuindo para uma concentração inadequada da droga e conseqüentemente. Biofilmes: Mais recentemente. em bactérias entéricas.21 Bombeamento para o meio externo . outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana. ação não efetiva. será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo. para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz. Exemplo: No caso da resistência as tetraciclinas.

lactamases que são inibidas pelo Ácido Clavulânico. Essa localização facilita e favorece uma maior concentração. Com o avanço das metodologias moleculares. Grupo 4: β. Nas bactérias Gram-positivas essas enzimas são secretadas para o meio extra celular. cujo agrupamento inclui enzimas β-lactamases de todos os grupos bacterianos e que correlaciona substratos e propriedades de inibição.lactamases que não são inibidas pelo Ácido Clavulânico. Grupo 3: Metalo-β-lactamases que atuam sobre penicilina. Grupo 2: β-lactamases de amplo espectro.1.22 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA DE ANTIBIÓTICOS 8. Essas enzimas podem ser produzidas por diferentes espécies com características distintas. geralmente inibidas pelo Acido Clavulânico. com ação mais eficaz. integrando características funcionais. amidinas e outras Ligações C—N (Carbono – Nitrogênio). por Bush . são enzimas que catalizam a hidrolise de amidos. separando a base do substrato. ante aos antimicrobianos que precisam atravessar esse espaço para atingir seus alvos (PBPs). cefalosporinas e carbapenêmicos. não inibidas pelo Ácido Clavulânico e inibidas pelo EDTA. Quatro grupos são definidos de acordo com o substrato e os perfis de inibição: Grupo 1: β. O QUE SÃO β-LACTAMASES? Segundo a definição do Nomenclature Comitte of the Internacional Union of Biochemistry. . CLASSIFICAÇÃO DAS β-LACTAMASES Em 1989 foi proposta uma classificação. apresentando uma atividade menor quando comparada as β-lactamases produzidas pelas bactérias Gram-negativas que se situam no meio periplasmático. se conhecem mais de 260 tipos de β-lactamases e novas enzimas são descritas com freqüência.

23 CODIFICAÇÃO DAS β. fechado e circular. A codificação da enzima β-lactamase pode estar no DNA cromossomial ou extra-cromossomial (plasmídeos e transposons). A βlactamase TEM deriva de Temoniera.lactamases tem relação de como e onde foi descoberta. uma jovem paciente grega da qual foi isolado o primeiro microorganismo com essa característica. O nome da β-lactamase SHV deriva de uma propriedade bioquímica dessa mesma enzima TEM. essa diversidade de nomenclaturas contribui para uma falta de sistematização na compreensão e nos estudos dessas enzimas (OXA. IMP. O numero de plasmídios pode variar por célula e estão localizados no citoplasma e podem ser replicados e incorporados no cromossomo da célula-filha passando de uma espécie a outra. PSE. Essa enzima ficou conhecida como TEM-1. Algumas enzimas foram nomeadas segundo a preferência de substratos ou espectro de ação.). que podem carregar informações sobre a resistência bacteriana e estão localizados nos plasmídios ou nos cromossomos. porém com variável sulfidrila (SulpHydryl Variable) e também passou a incorporar números para distinguir características menores.LACTAMASES O cromossomo bacteriano contém todos os genes essenciais para a viabilidade da célula e é único. CTX etc. e as enzimas subseqüentes descritas com estas características foram incorporando diferentes números. ORIGEM DA NOMENCLATURA DAS β-LACTAMASES O nome das β. . Ao longo dos anos. Outro elemento genético importante na resistência bacteriana é o transposon (fragmentos de DNA móveis). Muitas bactérias também contém informações em pequenos fragmentos de DNA extra-cromossomial denominada plasmídios.

Salmonella spp. mas pode ser encontrada em vários patógenos clinicamente importantes e é um problema significativo no tratamento de infecções graves por esses agentes. Por exemplo. Enterobacter aerogenes. Microorganismos como Proteus mirailis. comumente um tipo plasmídeos mediada.. mas não conferem resistência as Cefamicinas (Cefoxitina e Cefotetam) e carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem). mas existem ambigüidades. Cefotaxima e Ceftriaxona) e monobactâmicos (Aztreonam). não indúzivel. Diferentes ESBLs variam em relação a eficiência cinética e o grau de resistência in vitro aos diferentes compostos . A expressão da enzima pode ser: a) Constituitiva: a produção enzimática é independente de um agente indutor. Citrobacter diversus. Enterobacter cloacae. o que faz com que seu espectro de ação se estenda aos β-lactâmicos de amplo espectro como as cefalosporinas de 3a geração (Ceftazidima. Citrobacter freudii. as β-lactamases plasmideo-mediadas são diferente sas cromossômicas. Sthenotrophomonas maltophilia. em menor grau na Escherichia coli. A produção de ESBL ocorre predominantemente em Klebsiela spp. Serratia marcescens. LACTAMASES DE ESPECTRO AMPLIADO – ESBL São enzimas mediadas por genes plasmidiais. Acinetobacter baumani já foram descritos como produtores de ESBL. Algumas espécies produzem β-lactamases cromossômicas por via constituitiva ou de forma indúzivel e outras são plasmideo-mediadas. a β-lactamase SVH-1. capazes de hidrolisar a cadeia Oximino-β-lactâmica presente na estrutura química da droga.24 CODIFICAÇÃO GENÉTICA DA ENZIMA β-LACTAMASE De um modo geral. O potencial de indução varia entre os diferentes agentes. também pode se apresentar como βlactamase cromossômica da Klebsiela pneumoniae. b) Indúzivel: a produção enzimática se manifestará quando a bactéria for exposta ao agente indutor (β-lactâmico). Pseudomomas aeruginosa.

: Posição 164 de Ambler nas TEMs. TEM-2 e SHV-1). Cefuroxima e Aztreonam. os quais alteram configurações e propriedades do seu sítio ativo. o qual produz espaço suficiente para interação entre a enzima e os antibióticos β.lactâmicos de amplo espectro portadores de grandes cadeias Oxiamino-.  A seleção dos antibióticos para o tratamento e infecções graves por cepas As ESBLs diferem-se entre si (mesma família) por substituições na seqüência de aminoácidos (de 1 a 7).lactâmicos. ESBL é um desafio devido à complexidade do TSA in vitro e a correlação in vivo. que ampliam seu sítio ativo. que reconhecem os antibióticos βlactâmicos de amplo espectro como substrato. Cefotaxima.25 SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ESBLS A emergência dos microorganismos produtores de ESBL tem grande importância clínica e algumas implicações terapêuticas:  Esse mecanismo de resistência é mediado por plasmídios facilitando a A extensão do espectro de resistência para cefalosporina de espectro transmissão horizontal (bactéria . .  ampliado (3ª e 4ª geração) impõe limites para a utilização de drogas da classe dos β. muito fracamente.bactéria).  O TSA tradicional pode não revelar as cepas produtoras de ESBL e determinar a liberação de falsas resistências principalmente relacionadas as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração. As substituições mais importantes são as mutações que conferem amplo espectro a estas enzimas (Ex. podendo aumentar a prescrição de drogas de amplo espectro como os carbapenêmicos . 179 nas SHVs e 238 em ambas). esta modificação faz com que estas enzimas sejam capazes de hidrolisar antibióticos βlactâmicos como a: Ceftazidima. Em contraste como suas “parentes” próximas (TEM-1. como resultado.

Porém. foi verificado que estes fármacos estão também sujeitos ao aumento da concentração inibitória mínima (CIM). Além do mais. com terapias prolongadas a Klebsiella pneumoniae. o cefepime não é considerado fármaco de primeira escolha para infecções causadas por microorganismos produtores de ESBLs. SHV e CTX-M). que são geralmente efetivos contra as Enterobactérias produtoras de ESBLs (TEM. como a cefoxitina. Os aminoglicosídeos também podem ser utilizados se a cepa estudada for suceptível. com o aumento do inóculo bacteriano. além disso. serem transmitidos via plasmídios. existe a possibilidade de transmissão cepa-a-cepa. foi considerado o tratamento de escolha. Outra opção seria a utilização de fluoroquinolonas. já que inicialmente achava-se que a sua resistência era somente codificada por via cromossomal. embora não se demorou muito para verificar-se sua ineficácia in vivo. principalmente a gentamicina. Além do mais. cefotetan e moxalactam. inicialmente. Inicialmente. pode haver perda de porinas na membrana externa bacteriana.26 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Existe a possibilidade de tratamento com cefamicinas. Embora estes fármacos demonstrem o mesmo problema apresentado pelas outras cefalosporinas (aumento da CIM. Mesmo quando em combinação com a . verificou-se que o sulbactam e o tazobactam não possuem bons efeitos contra ESBLs codificadas pelos genes SHV. alguns estudos vêm demonstrando que esta resistência também pode ser transferida via plasmídios. pode adquirir resistência as cefamicinas. Porém. Atualmente. Um exemplo deste efeito pode ser visualizado em modelos de infecção em ratos. A utilização de Β-lactâmicos em associação com inibidores de β-lactamases. As cefalosporinas de 4ª geração demonstram alta capacidade de destruir estes microorganismos in vitro. possuir este cromossomo. Já que a maioria dos microorganimos produtores de ESBLs serem também resistentes aos aminoglicosídeos. Novamente. devido aos genes que condificam as ESBL. conforme aumento de inóculo). esbarrou-se na característica da maioria das bactérias produtoras de ESBLs. fator que pode levar rapidamente a transmissão de resistência a esta classe de fármaco. Relatos demonstram níveis como 95-100% de atividade contra este tipo de microorganismo. o que leva também à redução na atividade inibitória destes fármacos.

mais recentemente. desde o início da década de 1990. Chryseobacterium indologenes. 8. e membros da família Enterobacteriaceae. Bacillus cereus. O primeiro relato de MßL adquirida ocorreu em 1994. A aquisição de carbepenases. pois este uso ainda necessita de mais estudos clínicos antes de ser recomendado como tratamento de escolha.27 amicacina ou outro aminoglicosídeo. resistências específicas contra ESBLs codificadas por TEM. Contudo. VIM (Verona imipenemase. Coréia. METALLO-ß-LACTAMASES As MßLs são produzidas intrinsecamente por determinados microrganismos. os carbepenens são altamente estáveis à atividade hidrolítica das ESBLs. SIM-1. GIM (German imipenemase) e. também vêm sendo descritas por inúmeros centros de pesquisa distribuídos pelo mundo. como Stenotrophomonas maltophilia. SHV e AmpC foram descritas como resultado da perda de porinas. Meropenem) que possuem ação uniforme contra este tipo de microorganismo. enzimas capazes de degradar os carbepens. codificada pelo gene blaSIM-1 detectado em sete cepas de Acinetobacter baumannii isolados de um hospital terciário em Seul. Atualmente são conhecidas cinco subclasses de MßL adquiridas: IMP (imipenemase). Além disso.. como Pseudomonas spp. quando foi descrita uma nova subclasse denominada IMP-1. Finalmente. novos genes que codificam MßLs têm sido descritos em patógenos clinicamente importantes. tais como perda de proteínas na membrana externa.. Caulobacter crescentus e Aeromonas. Estes novos genes que codificam as MßLs foram encontrados inseridos em estruturas genéticas que fornecem mobilidade ao gene.2. seja in vitro ou in vivo. Acinetobacter spp. Legionella gormanii. spp. fazendo com que essas enzimas passassem a ser conhecidas como MßLs móveis ou MßLs adquiridas. principalmente devido a seu peso molecular compacto e sua forma estrutural muito peculiar. temos os carbepenens (Imipenem. Essa enzima foi detectada em uma cepa . sem contar sua ótima penetração através da membrana externa. Mecanismos de resistência a estes fármacos já vêem sendo detectados. SPM (São Paulo metalo-ß-lactamase). Chryseobacterium meningosepticum.

Posteriormente houve diversos relatos dessas enzimas em microrganismos isolados em países da Comunidade Européia. no Chile e na Venezuela. bem como distribuição concentrada em determinadas regiões geográficas. aeruginosa. No entanto. Klebsiella pneumoniae isolados de diferentes regiões geográficas. como Acinetobacter spp. da Universidade de resistência. já houve relatos da produção dessas enzimas por microrganismos pertencentes à família Enterobacteriaceae. variantes de VIM também foram relatadas na Ásia e. sendo comumente encontradas em bacilos Gramnegativos não-fermentadores (BGNNF). a IMP-1 tem sido detectada em diferentes microrganismos. aeruginosa 48-1997 recuperada do trato urinário de um paciente hospitalizado no complexo Hospital São Paulo. Análises posteriores revelaram a presença de uma nova enzima. O primeiro relato de uma MßL no continente americano ocorreu em 2002 por Gibb. aeruginosa isolada em Verona. As enzimas pertencentes a essa subclasse apresentam menor número de variantes atualmente descritas. As variantes pertencentes à subclasse IMP parecem ser mais prevalentes na Ásia. nos EUA.28 clínica de Serratia marcescens isolada no Japão. A SPM-1. gene Inglaterra. mais recentemente. de O Bristol. Pseudomonas spp. terceira subclasse de MßL adquirida. quando comparadas às pertencentes à subclasse IMP. foi identificada em amostra de P. a segunda subclasse de MßL adquirida descrita foi denominada VIM-1. Durante muitos anos a ocorrência de isolados produtores de IMP-1 foi restrita a esse país. região onde foi originariamente encontrada em 1999. até então. denominada IMP-7. entretanto. em parceria com o laboratório Bistrol Center for Antimicrobial Research and Evaluation (BCARE). e Acinectobacter spp. A presença dessa enzima foi observada numa amostra de P. Em 1999. a qual apresentava fenótipo de resistência a imipenem e cefalosporinas de espectro ampliado. Essa amostra bacteriana foi enviada ao programa SENTRY. Achromobacter xylosoxidans.. No entanto. Os autores descreveram a detecção de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa num hospital canadense que apresentava alto grau de resistência a ceftazidima e carbepenens. que caracterizou SPM-1 esse novo estar determinante codifica parece especificamente relacionado à espécie P. Pseudomonas aeruginosa. atualmente. que. não . Itália. Essas enzimas são mais prevalentes na Europa. da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). As variantes de VIM foram encontradas tanto em microrganismos fermentadores de glicose quanto nos não-fermentadores. uma vez que.

a mesma parceria avaliou cinco cepas de P.29 foi detectado em demais microrganismos nosocomiais. denominada GIM-1. Alemanha. . aeruginosa provenientes de Dusseldorf. encontrando uma nova e quarta subclasse de MßL adquirida. Posteriormente.

Fig. Inicialmente temos os organismos denominados colonizadores primários.11: Desenvolvimento de um biofilme. Geralmente. podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas. ou de múltiplas espécies... com o desenvolvimento de micro-colônias. que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas. (c) co-adesão de células individuais. muitos autores definem biofilmes como associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares. geralmente contendo proteínas ou outros compostos orgânicos. que se aderem a uma superfície. Trends Microbiol. (b) crescimento. ou promoverem a formação de co-agregados com outros microorganismos e então se aderirem aos primários. a dinâmica de formação de um biofilme ocorre em etapas distintas.30 8. originando micro colônias que sintetizam uma matriz exopolissacarídica (EPS). originando um biofilme jovem. de células co-agregadas e grupos de células idênticas. podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única. Desta maneira. BIOFILMES – COMUNIDADE INVISÍVEL Os biofilmes são complexos ecossistemas microbianos. que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismos colonizadores secundários. divisão celular e produção do exopolissacarídeo (EPS). 2003) . (Adaptado de Rickard et al. de múltiplas espécies. (a) Colonização primária de um substrato. 11:94-100. As células aderidas passam a se desenvolver. Estes colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários. (d) maturação e formação de mosaicos clonais no biofilme maduro.

entre outros objetos. as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistentes a um antibiótico. de acordo com os microrganismos presentes. visto que as terapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formas platônicas. quando comparadas às mesmas células platônicas. Neste sentido. deixando as células sensíveis livres para se reproduzir e propagar no biofilme após o tratamento. mas também sua evolução e amadurecimento. ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes normalmente sofre alterações significativas. que são suscetíveis a infecções crônicas por esta bactéria. Dentre os possíveis mecanismos. a vasta maioria das doenças infecciosas vem sendo tratada eficientemente com antibióticos. entretanto. Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções de implantes tais como válvulas cardíacas. cateteres. pois de acordo com os microorganismos que o compõem haverá características físicas. tais como nas infecções pulmonares provocadas por Pseudomonas aeruginosa. Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos. dependendo das relações estabelecidas pelos microrganismos presentes. lentes de contato. sabemos que tal tipo de estratégia pode ser ineficaz em duas situações: 1) Com organismos exibindo resistência inata à droga. ou a ineficiência da droga em decorrência de taxas de crescimento muito lentas no interior dos biofilmes. Para tornar o quadro ainda mais grave. as bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFECÇÕES Até o momento. em pacientes com fibrose cística. A figura abaixo ilustra não somente a estruturação fisico-química de um biofilme. embora os mecanismos envolvidos nesta resistência sejam ainda pouco conhecidos. químicas e biológicas distintas. Em um biofilme. de acordo com as pesquisas mais recentes. Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único. acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimas extracelulares. . 2) Em bactérias presentes em biofilmes.31 O biofilme corresponde a uma entidade dinâmica. Infecções associadas à biofilmes geralmente são de natureza recorrente.

pois é nesse ambiente que se criam com maior freqüência os exemplares multirresistentes. parece ser esse o caminho da volta. Os clínicos devem respeitar as decisões e deliberações das comissões que padronizam o uso de drogas no hospital. 20% são usados terapeuticamente e até 80% para uso profilático e promoção de crescimento. os dados são mais alarmantes. humano ou veterinário.32 10. à ameaça das doenças infecciosas. o autor mostra dados relativos ao uso de antibióticos no mundo. O uso hospitalar tem de ser altamente controlado. CONCLUSÃO A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. finalmente. O uso indiscriminado. terapeutica ou profilaticamente. desde sua venda em farmácias. 20% são em hospitais e 80% comunitátria. Desse montante. calcula-se que de 20% a 50% não haja necessidade de uso. tem favorecido a essa pressão seletiva. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. Para o uso veterinário. Da fração de drogas usada em humanos. irresponsável e ignorante de antibióticos. 50% se destinam a uso humano e 50% ao agroveterinário. Em um artigo publicado na Inglaterra. mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes. Portanto. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. Mostra que de todas as drogas utilizadas. usado de forma mais racional e prudente em clínica. Todos . Por tudo isso. em 1998. minando a possibilidade de tratamento. A área multiprofissional da saúde tem de ser informada e conscientizada do real e grande problema que isso significa. pois elas são escolhidas com base na microbiota local e no padrão de sensibilidade dos microrganismos mais encontrados. passando por um maior controle e conscientização no uso agropecuário e. O uso descontrolado de antimicrobianos sem dúvida foi o que nos levou até a atual situação e selecionou microrganismos altamente resistentes. o controle no uso de antibióticos e combate à resistência bacteriana tem de estar alicerçado em dois pontos fundamentais: educação e comunicação. um controle mais rígido no uso de drogas. ou seja. passando ainda pelo uso no crescimento animal e propósitos agrícolas.

se informando e policiando-se cada vez mais. . cada qual exercendo seu papel.33 os profissionais de saúde devem estar juntos nesta luta.

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