MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA ESPECIALIZAÇÃO EM PATOLOGIA CLÍNICA EM ONCOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Juliana Francisco Nunes

RIO DE JANEIRO Fevereiro, 2010

JULIANA FRANCISCO NUNES

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Patologia Clínica em Oncologia (Nível Médio)

ORIENTADORA: RENATA OLÍCIO JARDIM DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

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Fevereiro, 2010

AGRADECIMENTOS:

Quem tenho eu no céu senão a ti? E na terra não há quem eu deseje além de ti? Aquele a quem amo mais do que a minha própria vida! Mãe, Pai e Irmãs não preciso falar.... À Sophia o grande amor da minha vida: que quando eu mais precisava que dormisse lá estava ela do meu lado me pedindo a “Titita”pra brincar. Lilah que tantas vezes esquentou meus pés ao computador. A minhas amigas, mais que irmãs Aline e Juliana pelo amor e apoio incondicional. Talita, foi você quem me incentivou a fazer a prova. Passei e a culpa é toda sua! Obrigada pelo incentivo! Aos meus líderes Rafael e Lia Quesada: Amo vocês demais!!! A minha “Mami” Renata Garcia Costa pelo apoio e pela força. À Renata que me orientou, não sendo somente no TCC. A Suzan que com incentivos e suas agulhas maravilhosas me ajudaram a ter uma vida mais saudável! Marly, obrigado por tudo!! A Drª Ilda por ter cedido o espaço do Laboratório para esse maravilhoso tempo que passei no HC1. Aos Setores: Micologia, Bacteriologia, Urinálise/ Parasitologia, Radioimunoensaio, Bioquímica, Hematologia, Sorologia, Plantão, Imunologia e Coleta. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha vida. À Catarina, Santina e Stephanie, que mesmo por alguns meses, agradeço pela companhia no Alojamento e em especial à Catarina que me apoiou e me incentivou a conquistar meus sonhos! Ao pessoal do Alojamento: Muito obrigada pela companhia!

4 Simone Nolasco: sua companhia foi o diferencial! DEDICO À: Aquele que começou a Boa Obra a quem amo mais do que minha própria vida! Papai Eu te amo muito!!!! .

5 SUMÁRIO .

MBL.6 1. RESUMO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. as drogas milagrosas do século XXI. porém. minando a possibilidade de tratamento. Palavras Chave: Mecanismos de Resistência Bacteriana. a penicilina. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. em 1928. . A previsão. um dos seres mais primitivos na face da Terra. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. à ameaça das doenças infecciosas. terminem vencidos pela bactéria. é de que os antibióticos. ESBL.

em 1928. Em 1941. a penicilina. Fleming contribuiu valorosamente com o primeiro componente através da contaminação acidental de uma colônia de Staphylococcus que foi lisada pelo Penicilium notatum. é de que os antibióticos. A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introdução. um dos seres mais primitivos na face da Terra. Howard Walter Florey. muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente. HISTÓRICO BREVE Em 1877. entre outros) utilizados no principio da humanidade. compostos fenílicos. terminem vencidos pela bactéria.7 2. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. porém. Pasteur observou que algumas colônias eram capazes de produzir substâncias antagônicas a outros microorganismos. a humanidade fará uma viagem no tempo em marcha ré: voltará à era em que as mulheres morriam de parto por causa de contaminação. Em 1928. A previsão. provocavam até complicações fatais. Pasteur e Jouber foram os pioneiros destes produtos. Se isso de fato acontecer. as drogas milagrosas do século XXI. das sulfonamidas. Atualmente a maioria dos antibióticos é produzido . quando uma simples infecção de ouvido infantil podia se transformar numa terrível meningite e pequenos cortes. Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes. Em 1941. na clínica. a introdução da penicilina tornou-se um marco histórico na Medicina por revolucionar os princípios terapêuticos até então usados nas doenças infecciosas. INTRODUÇÃO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. iodados. Alexander Fleming e Ernst Boris Chain iniciaram a utilização experimental desta substância no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. às vezes. isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. que lhes renderam o prêmio Nobel de medicina em 1945.

8 sinteticamente. parcialmente sintéticos (penicilinas semi-sintéticas). . 3. alguns podem ser totalmente sintéticos (cloranfenicol) enquanto outros. OBJETIVOS O Objetivo deste trabalho é estudar os mecanismos de ação dos antibióticos e resistência bacteriana e alertar contra o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro evitando assim a ocorrência e incidência de bactérias multirresistentes.

DEFINIÇÃO São substâncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. A bactéria pode adquirir resistência produzindo enzimas (transferases e β-lactamases). bacitracina). Bactericidas: Atuam na membrana plasmática ou na parede celular AGENTES ANTIMICROBIANOS bacteriana. produzidos originalmente pelo metabolismo de certas espécies de fungos (griseofulvina. cefalosporina e vancomicina que atuam sobre as enzimas responsáveis pela síntese da parede. estreptomicina) e bactérias (polimixina B. sobre microorganismos sensíveis. portanto de origem natural. que alteram ou degradam drogas. os antibióticos podem ser classificados como substâncias muito diferentes entre si quimicamente. Classificação dos Antimicrobianos 1.bombeamento de drogas para fora da célula. penicilina.1. Como exemplo temos os antibióticos: penicilina. inibindo sua síntese e provocando sua destruição. CONCEITOS PRINCIPAIS SOBRE ANTIBIÓTICOS Segundo Waksman. resguardando a integridade do paciente. tendo como propriedade comum à atividade bactericida (inativação de todos microorganismos) ou bacteriostática (controle do crescimento bacteriano) em condições propícias. denominam-se quimioterápicos.9 4. que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor. 4. São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas. gentamicina. Quando são produzidos de forma sintética. são denominados antibióticos. por inibição da permeabilidade da membrana plasmática e pelo efluxo de drogas . . assim como os quimioterápicos. Quando estes agentes são originalmente produzidos por espécies de microorganismos.

Paralelamente. Como exemplo temos a tetraciclina. visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico. RNA mensageiro e transportador bloqueando a síntese de proteínas. . Dessa forma. a cada ano. as bactérias ficam estáticas e morrem.10 2. Atuam também sobre os ribossomos. Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde. pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos. não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. o cloranfenicol e os novíssimos zyvox e synercidi. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e. visto que a multirresistência vem se disseminando nas populações microbianas. Este talvez corresponda ao principal desafio de pesquisadores. cerca de 100. visto que apenas nos Estados Unidos. Bacteriostáticos: Atuam sobre o material genético bacteriano (cromossomo e plasmídeos) bloqueando a replicação do DNA e a transcrição. centenas de novas substâncias sejam descobertas. como também na economia.000 toneladas são produzidas anualmente. sejam patogênicas ou não.

Atualmente.11 5. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIMICROBIANAS • Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar. 1: Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas. atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação (Figura 1). que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos. Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação Bactéria/ Antibiótico.. Brock Biology of Microorganisms. Fig. onde: A) Dose terapêutica: concentração para tratamento. • Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente. sem provocar danos ao hospedeiro. Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro. No entanto. 2003) . B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica. Droga que atuam sobre funções microbianas inexistentes em eucariontes geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina). (Adaptado de Madigan et al. uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito. pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microrganismo. classificadas de acordo com o espectro de ação.

• Quanto à ação: Bacteriostáticos ou Bactericidas Os bactericidas podem ser bacteriostáticos dependendo da concentração. tornando-os menos suscetíveis microrganismos (ampicilina.são antibióticos naturais. Trimethoprim. C) Semi-sintéticos . sendo o inverso falso. Dois parâmetros indicam a eficiência da droga. ou do tipo de organismo. química ou semi-sintética. Cloranfenicol. carbencilina.Sulfonamidas. b) Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro.12 • Quanto à síntese: Microbiana. Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários. modificados pela adição de grupamentos químicos. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário. A) Microbiana . B) Química . Os bacteriostáticos têm sua ação vinculada à resistência do hospedeiro. à inativação pelos .geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos. • CMI (Concentração Mínima Inibitória): A droga bactericida geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a bacteriostática. a) Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo. meticilina).

13 6. 2003) 1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos. Ampicilina e Cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel βlactâmico. que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein ou Proteínas Ligadoras de Penicilina). há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano. Fig. Acredita-se também que tais drogas podem atuar . ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. Penicilinas. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos. inibindo a enzima envolvida na transpeptidação. (Adaptado de Madigan et al. Com isso. 2: Principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos. responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptidioglicano (Figura 3).. Brock Biology of Microorganisms. O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga (Figura 2). apresentando um elevado índice terapêutico.

14 promovendo a ativação de enzimas autolíticas. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG. Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se misturam na membrana citoplasmática.M. resultando na degradação da parede. 1997) Bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela membrana. alterando sua permeabilidade (detergentes). . aureus. Fig. 2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva. Vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano. São extremamente eficientes contra Gram negativos.3: Mecanismo de ação dos antibióticos β-lactâmicos (Adaptado de Atlas. permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula (Figura 4). entre os fosfolipídeos. Principles of Microbiology. Polimixinas: Ligam-se à membrana. R. É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa..

. Eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação. impedindo a ligação do aminoacil-tRNA. Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos. R. 4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos. 3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável.. Quinolonas: Inibem a DNA girase. Principles of Microbiology.5: Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos (Adaptado de Atlas. 1997). Estreptomicina e Gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S. bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA.4: Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo (Adaptado de Atlas.15 Fig. . bloqueando a transcrição. Cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidiltransferase.M. Interferem com a formação do complexo de iniciação. afetando a replicação. uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo. inibindo a elongação. impedindo sua replicação. Tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A). Fig. envolvendo várias etapas e diversas moléculas e estruturas (Figura 5). Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente.M. afetando o desenovelamento do DNA. R. 1997). Novobiocina: se liga a DNA girase. transcrição e reparo. Principles of Microbiology.

.. R. Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal.6: Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica (Adaptado de Atlas."fator corda". pela competição com o PABA (Figura 7). 1997). Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico. Principles of Microbiology.7: Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas) (Adaptado de Atlas. Trimethoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato.M. R. inibindo a dihidrofolato redutase. 5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo de inibição competitiva.M.16 Fig. Principles of Microbiology. 1997). Fig. inibe a síntese do ácido micólico ..

usando para isso elementos não cromossômicos: plasmídios. até aqueles de condições mais extremas. radiações ultravioleta e cósmicas. Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar: Mutação: Cromossômicas. As drogas atuam como agentes seletivos.5 bilhões de anos. mas podem carregar e espalhar genes bacterianos. A resistência aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ou Intrínseca: ausência da estrutura. criando ambiente muito favorável às bactérias resistentes. tempestades e falta de nutrientes. Durante o processo de replicação podem ocorrer erros que modifica a seqüência de codificação do DNA e conseqüentemente. Estes últimos destroem as bactérias hospedeiras. sendo espécie ou gênero específica e delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. dando vantagens aos mais aptos. Sua grande capacidade de adaptação está associada à estrutura genômica. a emergência da resistência ocorre à medida que as bactérias se replicam. favorecendo as raras bactérias resistentes presentes na população. em ambientes hostis: temperaturas altíssimas.17 7. ou por recombinação após transferência de genes. RESISTÊNCIA BACTERIANA Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde. alteração da . pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos. que criam variabilidade genética sobre a qual atua a seleção natural. A resistência intrínseca pode muitas vezes ser utilizada para confirmar a correta identificação de uma bactéria. que garante a troca de genes entre as bactérias. As bactérias surgiram na terra há cerca de 3. ou via metabólica alvo. transposons e até bacteriófagos. A causa primária é a mutação espontânea e a recombinação dos genes (reprodução). Elas superaram tudo e evoluíram para ocupar hoje todos os habitats.  Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção. È uma característica natural de determinados grupos de bactérias. O uso abusivo dos antimicrobianos contribui para aumentar a pressão seletiva dessas drogas. além de servir como marcador no monitoramento de procedimentos padronizados.

evento raro. seu impacto clínico é menor que o da resistência plasmidial. São os chamados plasmídios R (de resistência aos antibióticos). contato entre as células bacterianas (Figura 8). as células bacterianas podem conter pequenas moléculas circulares de DNA denominadas plasmídios. Fig. Como a resistência cromossômica depende de mutação espontânea. Eles também possuem genes que permitem sua passagem de uma bactéria para outra (fator F) (Figura 8). os genes de um deles podem passar para outro por recombinação gênica: . produzindo células com uma mutação específica que será transferida a futuras gerações. Transferência de DNA: A Transferência pode ocorrer por: a) Conjugação: É a transferência dos genes de resistência através de plasmídios.8: Esquema de conjugação bacteriana Além do DNA cromossômico. Quando dois ou mais tipos de plasmídios R estão presentes em uma mesma bactéria.18 informação contida no DNA original. Por isso. ela é dirigida quase sempre a uma só droga e os genes são transferidos com freqüência relativamente baixa. oferecendo uma vantagem competitiva em seu ambiente e as mutações são consideradas a forma menos freqüente de resistência extrínseca. havendo necessariamente. Algumas mutações são benéficas para a bactéria como resistir à ação de um antibiótico. Certos plasmídios possuem genes responsáveis pela síntese de enzimas que destroem um antibiótico antes que ele destrua a bactéria.

O elemento responsável pela transferência é o transposon. Muitos são promíscuos.9: Transdução à partir de um bacteriófago (vírus). Esse mecanismo faz com que surjam plasmídios R portadores de diversos genes para resistência a diferentes antibióticos. b) Transdução: A transferência dos genes de resistência é realizada por intermédio de um vírus (Figura 9). Os plasmídios podem estar integrados no cromossomo. isto é. para o cromossomo ou para um bacteriófago. sendo capazes de transferir genes cromossômicos. Descobriu-se em 1974 que grande parte dos genes de resistência considerados plasmidiais ou cromossômicos estão localizados sobre transposons e apresentam as propriedades destes: disseminação rápida dentro da célula ou entre célula. . c) Transformação: Transferência dos genes de resistência da célula doadora para a receptora sem contato entre as células d) Transposição: Genes determinantes de resistência podem transferir-se de um plasmídeos a outro. passam o gene de resistência para espécies não aparentadas geneticamente. transformação e transdução.19 conjugação. Fig.

Assim. Eles são promíscuos: criam as variações invadindo diversos sítios do DNA hospedeiro. ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. Exemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos. o antibiótico não pode efetivar a ligação e torna-se ineficiente contra o microorganismo.20 Os transposons são segmentos de DNA com grande mobilidade. a penicilinase (β-lactamases) é uma enzima que cliva o anel β-lactâmico inativando a droga. eles codificam a enzima transposase responsável por sua transferência para outros segmentos de DNA. Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo. o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga. . Fig. tais como a adição de grupamentos químicos. Se esse sítio for alterado. Alteração do sítio de ligação do Antibiótico (alvo): Os antibióticos ligam-se a sítios específicos na bactéria. produzindo mutações letais (Figura 10). mas às vezes exageram. Essa alteração é físico-química. Inativação: Muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos. Por exemplo.10: Figura esquemática da transposição de genes Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga. diminui a atividade da droga pelo sítio e faz com que haja perda da atividade antimicrobiana. No caso das sulfonamidas.

pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. ação não efetiva. somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem. outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana.Efluxo da droga: É a propriedade de expulsar ativamente os antibióticos para fora da célula. será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo.21 Bombeamento para o meio externo . Pois. Exemplo: No caso da resistência as tetraciclinas. contribuindo para uma concentração inadequada da droga e conseqüentemente. teremos maiores chances de tratar de forma adequada às várias doenças infecciosas. Biofilmes: Mais recentemente. para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz. Certamente. em bactérias entéricas. .

Nas bactérias Gram-positivas essas enzimas são secretadas para o meio extra celular. Essa localização facilita e favorece uma maior concentração. ante aos antimicrobianos que precisam atravessar esse espaço para atingir seus alvos (PBPs). amidinas e outras Ligações C—N (Carbono – Nitrogênio). separando a base do substrato. Quatro grupos são definidos de acordo com o substrato e os perfis de inibição: Grupo 1: β.22 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA DE ANTIBIÓTICOS 8.1. Grupo 3: Metalo-β-lactamases que atuam sobre penicilina. Essas enzimas podem ser produzidas por diferentes espécies com características distintas. são enzimas que catalizam a hidrolise de amidos. Grupo 4: β. geralmente inibidas pelo Acido Clavulânico. por Bush . integrando características funcionais. Com o avanço das metodologias moleculares. . não inibidas pelo Ácido Clavulânico e inibidas pelo EDTA. apresentando uma atividade menor quando comparada as β-lactamases produzidas pelas bactérias Gram-negativas que se situam no meio periplasmático.lactamases que são inibidas pelo Ácido Clavulânico. cefalosporinas e carbapenêmicos. CLASSIFICAÇÃO DAS β-LACTAMASES Em 1989 foi proposta uma classificação. O QUE SÃO β-LACTAMASES? Segundo a definição do Nomenclature Comitte of the Internacional Union of Biochemistry.lactamases que não são inibidas pelo Ácido Clavulânico. cujo agrupamento inclui enzimas β-lactamases de todos os grupos bacterianos e que correlaciona substratos e propriedades de inibição. com ação mais eficaz. Grupo 2: β-lactamases de amplo espectro. se conhecem mais de 260 tipos de β-lactamases e novas enzimas são descritas com freqüência.

porém com variável sulfidrila (SulpHydryl Variable) e também passou a incorporar números para distinguir características menores.23 CODIFICAÇÃO DAS β. uma jovem paciente grega da qual foi isolado o primeiro microorganismo com essa característica. A codificação da enzima β-lactamase pode estar no DNA cromossomial ou extra-cromossomial (plasmídeos e transposons). Muitas bactérias também contém informações em pequenos fragmentos de DNA extra-cromossomial denominada plasmídios. . ORIGEM DA NOMENCLATURA DAS β-LACTAMASES O nome das β. Outro elemento genético importante na resistência bacteriana é o transposon (fragmentos de DNA móveis). O numero de plasmídios pode variar por célula e estão localizados no citoplasma e podem ser replicados e incorporados no cromossomo da célula-filha passando de uma espécie a outra. essa diversidade de nomenclaturas contribui para uma falta de sistematização na compreensão e nos estudos dessas enzimas (OXA. Essa enzima ficou conhecida como TEM-1. Algumas enzimas foram nomeadas segundo a preferência de substratos ou espectro de ação.). PSE. que podem carregar informações sobre a resistência bacteriana e estão localizados nos plasmídios ou nos cromossomos. CTX etc. O nome da β-lactamase SHV deriva de uma propriedade bioquímica dessa mesma enzima TEM. Ao longo dos anos. A βlactamase TEM deriva de Temoniera.lactamases tem relação de como e onde foi descoberta.LACTAMASES O cromossomo bacteriano contém todos os genes essenciais para a viabilidade da célula e é único. fechado e circular. e as enzimas subseqüentes descritas com estas características foram incorporando diferentes números. IMP.

Cefotaxima e Ceftriaxona) e monobactâmicos (Aztreonam). a β-lactamase SVH-1. Citrobacter diversus. LACTAMASES DE ESPECTRO AMPLIADO – ESBL São enzimas mediadas por genes plasmidiais. Diferentes ESBLs variam em relação a eficiência cinética e o grau de resistência in vitro aos diferentes compostos .. capazes de hidrolisar a cadeia Oximino-β-lactâmica presente na estrutura química da droga.24 CODIFICAÇÃO GENÉTICA DA ENZIMA β-LACTAMASE De um modo geral. comumente um tipo plasmídeos mediada. o que faz com que seu espectro de ação se estenda aos β-lactâmicos de amplo espectro como as cefalosporinas de 3a geração (Ceftazidima. Acinetobacter baumani já foram descritos como produtores de ESBL. Enterobacter aerogenes. não indúzivel. mas não conferem resistência as Cefamicinas (Cefoxitina e Cefotetam) e carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem). Por exemplo. as β-lactamases plasmideo-mediadas são diferente sas cromossômicas. Pseudomomas aeruginosa. Sthenotrophomonas maltophilia. O potencial de indução varia entre os diferentes agentes. Microorganismos como Proteus mirailis. Salmonella spp. mas pode ser encontrada em vários patógenos clinicamente importantes e é um problema significativo no tratamento de infecções graves por esses agentes. mas existem ambigüidades. b) Indúzivel: a produção enzimática se manifestará quando a bactéria for exposta ao agente indutor (β-lactâmico). Enterobacter cloacae. Citrobacter freudii. Algumas espécies produzem β-lactamases cromossômicas por via constituitiva ou de forma indúzivel e outras são plasmideo-mediadas. A produção de ESBL ocorre predominantemente em Klebsiela spp. A expressão da enzima pode ser: a) Constituitiva: a produção enzimática é independente de um agente indutor. também pode se apresentar como βlactamase cromossômica da Klebsiela pneumoniae. em menor grau na Escherichia coli. Serratia marcescens.

lactâmicos.: Posição 164 de Ambler nas TEMs.  O TSA tradicional pode não revelar as cepas produtoras de ESBL e determinar a liberação de falsas resistências principalmente relacionadas as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração.lactâmicos de amplo espectro portadores de grandes cadeias Oxiamino-.  ampliado (3ª e 4ª geração) impõe limites para a utilização de drogas da classe dos β. TEM-2 e SHV-1). que reconhecem os antibióticos βlactâmicos de amplo espectro como substrato. As substituições mais importantes são as mutações que conferem amplo espectro a estas enzimas (Ex. o qual produz espaço suficiente para interação entre a enzima e os antibióticos β.25 SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ESBLS A emergência dos microorganismos produtores de ESBL tem grande importância clínica e algumas implicações terapêuticas:  Esse mecanismo de resistência é mediado por plasmídios facilitando a A extensão do espectro de resistência para cefalosporina de espectro transmissão horizontal (bactéria . muito fracamente. ESBL é um desafio devido à complexidade do TSA in vitro e a correlação in vivo.bactéria). como resultado.  A seleção dos antibióticos para o tratamento e infecções graves por cepas As ESBLs diferem-se entre si (mesma família) por substituições na seqüência de aminoácidos (de 1 a 7). Cefuroxima e Aztreonam. os quais alteram configurações e propriedades do seu sítio ativo. . 179 nas SHVs e 238 em ambas). Cefotaxima. podendo aumentar a prescrição de drogas de amplo espectro como os carbapenêmicos . esta modificação faz com que estas enzimas sejam capazes de hidrolisar antibióticos βlactâmicos como a: Ceftazidima. que ampliam seu sítio ativo. Em contraste como suas “parentes” próximas (TEM-1.

Atualmente. foi considerado o tratamento de escolha. fator que pode levar rapidamente a transmissão de resistência a esta classe de fármaco. devido aos genes que condificam as ESBL. cefotetan e moxalactam. com terapias prolongadas a Klebsiella pneumoniae. Além do mais. Embora estes fármacos demonstrem o mesmo problema apresentado pelas outras cefalosporinas (aumento da CIM. como a cefoxitina. o que leva também à redução na atividade inibitória destes fármacos. além disso. As cefalosporinas de 4ª geração demonstram alta capacidade de destruir estes microorganismos in vitro. SHV e CTX-M). já que inicialmente achava-se que a sua resistência era somente codificada por via cromossomal. Porém. Os aminoglicosídeos também podem ser utilizados se a cepa estudada for suceptível. alguns estudos vêm demonstrando que esta resistência também pode ser transferida via plasmídios. existe a possibilidade de transmissão cepa-a-cepa. pode haver perda de porinas na membrana externa bacteriana. esbarrou-se na característica da maioria das bactérias produtoras de ESBLs.26 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Existe a possibilidade de tratamento com cefamicinas. que são geralmente efetivos contra as Enterobactérias produtoras de ESBLs (TEM. foi verificado que estes fármacos estão também sujeitos ao aumento da concentração inibitória mínima (CIM). Porém. Um exemplo deste efeito pode ser visualizado em modelos de infecção em ratos. Já que a maioria dos microorganimos produtores de ESBLs serem também resistentes aos aminoglicosídeos. Inicialmente. embora não se demorou muito para verificar-se sua ineficácia in vivo. pode adquirir resistência as cefamicinas. Mesmo quando em combinação com a . conforme aumento de inóculo). possuir este cromossomo. principalmente a gentamicina. inicialmente. Novamente. Outra opção seria a utilização de fluoroquinolonas. Além do mais. verificou-se que o sulbactam e o tazobactam não possuem bons efeitos contra ESBLs codificadas pelos genes SHV. Relatos demonstram níveis como 95-100% de atividade contra este tipo de microorganismo. o cefepime não é considerado fármaco de primeira escolha para infecções causadas por microorganismos produtores de ESBLs. serem transmitidos via plasmídios. A utilização de Β-lactâmicos em associação com inibidores de β-lactamases. com o aumento do inóculo bacteriano.

. principalmente devido a seu peso molecular compacto e sua forma estrutural muito peculiar. como Pseudomonas spp. sem contar sua ótima penetração através da membrana externa. spp. Essa enzima foi detectada em uma cepa . Caulobacter crescentus e Aeromonas. temos os carbepenens (Imipenem. Chryseobacterium indologenes.2. mais recentemente. Mecanismos de resistência a estes fármacos já vêem sendo detectados. Além disso. Meropenem) que possuem ação uniforme contra este tipo de microorganismo. seja in vitro ou in vivo. 8. resistências específicas contra ESBLs codificadas por TEM. A aquisição de carbepenases.. Legionella gormanii. GIM (German imipenemase) e. SHV e AmpC foram descritas como resultado da perda de porinas. pois este uso ainda necessita de mais estudos clínicos antes de ser recomendado como tratamento de escolha. fazendo com que essas enzimas passassem a ser conhecidas como MßLs móveis ou MßLs adquiridas. como Stenotrophomonas maltophilia. Acinetobacter spp. codificada pelo gene blaSIM-1 detectado em sete cepas de Acinetobacter baumannii isolados de um hospital terciário em Seul. Coréia. Estes novos genes que codificam as MßLs foram encontrados inseridos em estruturas genéticas que fornecem mobilidade ao gene. enzimas capazes de degradar os carbepens. VIM (Verona imipenemase. Chryseobacterium meningosepticum.27 amicacina ou outro aminoglicosídeo. O primeiro relato de MßL adquirida ocorreu em 1994. Contudo. SIM-1. Atualmente são conhecidas cinco subclasses de MßL adquiridas: IMP (imipenemase). novos genes que codificam MßLs têm sido descritos em patógenos clinicamente importantes. desde o início da década de 1990. Finalmente. tais como perda de proteínas na membrana externa. quando foi descrita uma nova subclasse denominada IMP-1. METALLO-ß-LACTAMASES As MßLs são produzidas intrinsecamente por determinados microrganismos. e membros da família Enterobacteriaceae. também vêm sendo descritas por inúmeros centros de pesquisa distribuídos pelo mundo. Bacillus cereus. SPM (São Paulo metalo-ß-lactamase). os carbepenens são altamente estáveis à atividade hidrolítica das ESBLs.

em parceria com o laboratório Bistrol Center for Antimicrobial Research and Evaluation (BCARE). nos EUA. como Acinetobacter spp. Achromobacter xylosoxidans. que. gene Inglaterra. Klebsiella pneumoniae isolados de diferentes regiões geográficas. terceira subclasse de MßL adquirida. Pseudomonas spp. sendo comumente encontradas em bacilos Gramnegativos não-fermentadores (BGNNF). a segunda subclasse de MßL adquirida descrita foi denominada VIM-1. já houve relatos da produção dessas enzimas por microrganismos pertencentes à família Enterobacteriaceae. Essa amostra bacteriana foi enviada ao programa SENTRY. As variantes pertencentes à subclasse IMP parecem ser mais prevalentes na Ásia. região onde foi originariamente encontrada em 1999. Os autores descreveram a detecção de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa num hospital canadense que apresentava alto grau de resistência a ceftazidima e carbepenens. Análises posteriores revelaram a presença de uma nova enzima. A presença dessa enzima foi observada numa amostra de P. A SPM-1. e Acinectobacter spp. da Universidade de resistência. até então. da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). aeruginosa. Em 1999. atualmente. mais recentemente. Pseudomonas aeruginosa. bem como distribuição concentrada em determinadas regiões geográficas. aeruginosa isolada em Verona. Posteriormente houve diversos relatos dessas enzimas em microrganismos isolados em países da Comunidade Européia. que caracterizou SPM-1 esse novo estar determinante codifica parece especificamente relacionado à espécie P. O primeiro relato de uma MßL no continente americano ocorreu em 2002 por Gibb.. uma vez que. entretanto. No entanto. não . aeruginosa 48-1997 recuperada do trato urinário de um paciente hospitalizado no complexo Hospital São Paulo. Essas enzimas são mais prevalentes na Europa.28 clínica de Serratia marcescens isolada no Japão. denominada IMP-7. a IMP-1 tem sido detectada em diferentes microrganismos. As variantes de VIM foram encontradas tanto em microrganismos fermentadores de glicose quanto nos não-fermentadores. no Chile e na Venezuela. quando comparadas às pertencentes à subclasse IMP. de O Bristol. No entanto. As enzimas pertencentes a essa subclasse apresentam menor número de variantes atualmente descritas. variantes de VIM também foram relatadas na Ásia e. Durante muitos anos a ocorrência de isolados produtores de IMP-1 foi restrita a esse país. a qual apresentava fenótipo de resistência a imipenem e cefalosporinas de espectro ampliado. foi identificada em amostra de P. Itália.

encontrando uma nova e quarta subclasse de MßL adquirida. a mesma parceria avaliou cinco cepas de P. Posteriormente. Alemanha. aeruginosa provenientes de Dusseldorf. .29 foi detectado em demais microrganismos nosocomiais. denominada GIM-1.

originando micro colônias que sintetizam uma matriz exopolissacarídica (EPS). 2003) . ou de múltiplas espécies. Trends Microbiol. Estes colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários.. Fig. ou promoverem a formação de co-agregados com outros microorganismos e então se aderirem aos primários. que se aderem a uma superfície.11: Desenvolvimento de um biofilme.. As células aderidas passam a se desenvolver.30 8. (c) co-adesão de células individuais. de múltiplas espécies. com o desenvolvimento de micro-colônias. de células co-agregadas e grupos de células idênticas. divisão celular e produção do exopolissacarídeo (EPS). que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas. podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas. originando um biofilme jovem. (a) Colonização primária de um substrato. que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismos colonizadores secundários. geralmente contendo proteínas ou outros compostos orgânicos. (d) maturação e formação de mosaicos clonais no biofilme maduro. BIOFILMES – COMUNIDADE INVISÍVEL Os biofilmes são complexos ecossistemas microbianos. a dinâmica de formação de um biofilme ocorre em etapas distintas. Geralmente. Desta maneira. (Adaptado de Rickard et al. muitos autores definem biofilmes como associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares. 11:94-100. Inicialmente temos os organismos denominados colonizadores primários. (b) crescimento. podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única.

sabemos que tal tipo de estratégia pode ser ineficaz em duas situações: 1) Com organismos exibindo resistência inata à droga. tais como nas infecções pulmonares provocadas por Pseudomonas aeruginosa. quando comparadas às mesmas células platônicas. . químicas e biológicas distintas. ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes normalmente sofre alterações significativas. a vasta maioria das doenças infecciosas vem sendo tratada eficientemente com antibióticos. deixando as células sensíveis livres para se reproduzir e propagar no biofilme após o tratamento. Dentre os possíveis mecanismos. lentes de contato. que são suscetíveis a infecções crônicas por esta bactéria. dependendo das relações estabelecidas pelos microrganismos presentes. A figura abaixo ilustra não somente a estruturação fisico-química de um biofilme. Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções de implantes tais como válvulas cardíacas. as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistentes a um antibiótico. embora os mecanismos envolvidos nesta resistência sejam ainda pouco conhecidos. acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimas extracelulares. Para tornar o quadro ainda mais grave. de acordo com os microrganismos presentes.31 O biofilme corresponde a uma entidade dinâmica. as bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. Em um biofilme. Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos. entretanto. em pacientes com fibrose cística. Neste sentido. 2) Em bactérias presentes em biofilmes. visto que as terapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formas platônicas. de acordo com as pesquisas mais recentes. pois de acordo com os microorganismos que o compõem haverá características físicas. PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFECÇÕES Até o momento. Infecções associadas à biofilmes geralmente são de natureza recorrente. Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único. entre outros objetos. ou a ineficiência da droga em decorrência de taxas de crescimento muito lentas no interior dos biofilmes. cateteres. mas também sua evolução e amadurecimento.

Em um artigo publicado na Inglaterra. pois elas são escolhidas com base na microbiota local e no padrão de sensibilidade dos microrganismos mais encontrados. calcula-se que de 20% a 50% não haja necessidade de uso. o controle no uso de antibióticos e combate à resistência bacteriana tem de estar alicerçado em dois pontos fundamentais: educação e comunicação. Por tudo isso. Os clínicos devem respeitar as decisões e deliberações das comissões que padronizam o uso de drogas no hospital. parece ser esse o caminho da volta. O uso descontrolado de antimicrobianos sem dúvida foi o que nos levou até a atual situação e selecionou microrganismos altamente resistentes. terapeutica ou profilaticamente. usado de forma mais racional e prudente em clínica. A área multiprofissional da saúde tem de ser informada e conscientizada do real e grande problema que isso significa. o autor mostra dados relativos ao uso de antibióticos no mundo. O uso indiscriminado. um controle mais rígido no uso de drogas.32 10. passando ainda pelo uso no crescimento animal e propósitos agrícolas. humano ou veterinário. ou seja. Todos . Mostra que de todas as drogas utilizadas. os dados são mais alarmantes. 50% se destinam a uso humano e 50% ao agroveterinário. Para o uso veterinário. passando por um maior controle e conscientização no uso agropecuário e. em 1998. Desse montante. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. tem favorecido a essa pressão seletiva. Da fração de drogas usada em humanos. CONCLUSÃO A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. finalmente. mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes. pois é nesse ambiente que se criam com maior freqüência os exemplares multirresistentes. desde sua venda em farmácias. à ameaça das doenças infecciosas. 20% são usados terapeuticamente e até 80% para uso profilático e promoção de crescimento. 20% são em hospitais e 80% comunitátria. Portanto. minando a possibilidade de tratamento. irresponsável e ignorante de antibióticos. O uso hospitalar tem de ser altamente controlado. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle.

33 os profissionais de saúde devem estar juntos nesta luta. . cada qual exercendo seu papel. se informando e policiando-se cada vez mais.

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