MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA ESPECIALIZAÇÃO EM PATOLOGIA CLÍNICA EM ONCOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Juliana Francisco Nunes

RIO DE JANEIRO Fevereiro, 2010

JULIANA FRANCISCO NUNES

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Patologia Clínica em Oncologia (Nível Médio)

ORIENTADORA: RENATA OLÍCIO JARDIM DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

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Fevereiro, 2010

AGRADECIMENTOS:

Quem tenho eu no céu senão a ti? E na terra não há quem eu deseje além de ti? Aquele a quem amo mais do que a minha própria vida! Mãe, Pai e Irmãs não preciso falar.... À Sophia o grande amor da minha vida: que quando eu mais precisava que dormisse lá estava ela do meu lado me pedindo a “Titita”pra brincar. Lilah que tantas vezes esquentou meus pés ao computador. A minhas amigas, mais que irmãs Aline e Juliana pelo amor e apoio incondicional. Talita, foi você quem me incentivou a fazer a prova. Passei e a culpa é toda sua! Obrigada pelo incentivo! Aos meus líderes Rafael e Lia Quesada: Amo vocês demais!!! A minha “Mami” Renata Garcia Costa pelo apoio e pela força. À Renata que me orientou, não sendo somente no TCC. A Suzan que com incentivos e suas agulhas maravilhosas me ajudaram a ter uma vida mais saudável! Marly, obrigado por tudo!! A Drª Ilda por ter cedido o espaço do Laboratório para esse maravilhoso tempo que passei no HC1. Aos Setores: Micologia, Bacteriologia, Urinálise/ Parasitologia, Radioimunoensaio, Bioquímica, Hematologia, Sorologia, Plantão, Imunologia e Coleta. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha vida. À Catarina, Santina e Stephanie, que mesmo por alguns meses, agradeço pela companhia no Alojamento e em especial à Catarina que me apoiou e me incentivou a conquistar meus sonhos! Ao pessoal do Alojamento: Muito obrigada pela companhia!

4 Simone Nolasco: sua companhia foi o diferencial! DEDICO À: Aquele que começou a Boa Obra a quem amo mais do que minha própria vida! Papai Eu te amo muito!!!! .

5 SUMÁRIO .

a penicilina. A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. à ameaça das doenças infecciosas. em 1928. as drogas milagrosas do século XXI. A previsão. ESBL. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. é de que os antibióticos. . A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. MBL. um dos seres mais primitivos na face da Terra. terminem vencidos pela bactéria. RESUMO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. porém.6 1. Palavras Chave: Mecanismos de Resistência Bacteriana. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. minando a possibilidade de tratamento.

das sulfonamidas. a introdução da penicilina tornou-se um marco histórico na Medicina por revolucionar os princípios terapêuticos até então usados nas doenças infecciosas. que lhes renderam o prêmio Nobel de medicina em 1945. compostos fenílicos. terminem vencidos pela bactéria. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. em 1928. é de que os antibióticos. isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. na clínica. a penicilina. Atualmente a maioria dos antibióticos é produzido . Em 1941. um dos seres mais primitivos na face da Terra. às vezes. Howard Walter Florey. as drogas milagrosas do século XXI. iodados. INTRODUÇÃO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. a humanidade fará uma viagem no tempo em marcha ré: voltará à era em que as mulheres morriam de parto por causa de contaminação. A previsão. muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente. porém. Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes. HISTÓRICO BREVE Em 1877.7 2. Em 1941. quando uma simples infecção de ouvido infantil podia se transformar numa terrível meningite e pequenos cortes. Pasteur observou que algumas colônias eram capazes de produzir substâncias antagônicas a outros microorganismos. Fleming contribuiu valorosamente com o primeiro componente através da contaminação acidental de uma colônia de Staphylococcus que foi lisada pelo Penicilium notatum. provocavam até complicações fatais. Pasteur e Jouber foram os pioneiros destes produtos. A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introdução. Se isso de fato acontecer. Em 1928. Alexander Fleming e Ernst Boris Chain iniciaram a utilização experimental desta substância no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. entre outros) utilizados no principio da humanidade.

alguns podem ser totalmente sintéticos (cloranfenicol) enquanto outros. OBJETIVOS O Objetivo deste trabalho é estudar os mecanismos de ação dos antibióticos e resistência bacteriana e alertar contra o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro evitando assim a ocorrência e incidência de bactérias multirresistentes. parcialmente sintéticos (penicilinas semi-sintéticas). 3. .8 sinteticamente.

tendo como propriedade comum à atividade bactericida (inativação de todos microorganismos) ou bacteriostática (controle do crescimento bacteriano) em condições propícias. Quando são produzidos de forma sintética. são denominados antibióticos. 4. DEFINIÇÃO São substâncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. CONCEITOS PRINCIPAIS SOBRE ANTIBIÓTICOS Segundo Waksman. penicilina. por inibição da permeabilidade da membrana plasmática e pelo efluxo de drogas . sobre microorganismos sensíveis.bombeamento de drogas para fora da célula. denominam-se quimioterápicos. São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas. . os antibióticos podem ser classificados como substâncias muito diferentes entre si quimicamente. bacitracina). que alteram ou degradam drogas. Bactericidas: Atuam na membrana plasmática ou na parede celular AGENTES ANTIMICROBIANOS bacteriana. Como exemplo temos os antibióticos: penicilina. inibindo sua síntese e provocando sua destruição. produzidos originalmente pelo metabolismo de certas espécies de fungos (griseofulvina. Quando estes agentes são originalmente produzidos por espécies de microorganismos. gentamicina. assim como os quimioterápicos. resguardando a integridade do paciente. que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor. A bactéria pode adquirir resistência produzindo enzimas (transferases e β-lactamases). Classificação dos Antimicrobianos 1.9 4. portanto de origem natural. estreptomicina) e bactérias (polimixina B. cefalosporina e vancomicina que atuam sobre as enzimas responsáveis pela síntese da parede.1.

como também na economia. centenas de novas substâncias sejam descobertas.10 2. cerca de 100. Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde. pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos. o cloranfenicol e os novíssimos zyvox e synercidi. Dessa forma. sejam patogênicas ou não. Paralelamente. visto que apenas nos Estados Unidos. visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico. Bacteriostáticos: Atuam sobre o material genético bacteriano (cromossomo e plasmídeos) bloqueando a replicação do DNA e a transcrição. Este talvez corresponda ao principal desafio de pesquisadores. não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e. as bactérias ficam estáticas e morrem. RNA mensageiro e transportador bloqueando a síntese de proteínas. Como exemplo temos a tetraciclina. a cada ano.000 toneladas são produzidas anualmente. visto que a multirresistência vem se disseminando nas populações microbianas. Atuam também sobre os ribossomos. .

Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro.11 5. uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito. Brock Biology of Microorganisms.. Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação Bactéria/ Antibiótico. que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos. B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica. sem provocar danos ao hospedeiro. classificadas de acordo com o espectro de ação. Fig. atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação (Figura 1). Droga que atuam sobre funções microbianas inexistentes em eucariontes geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina). No entanto. • Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente. (Adaptado de Madigan et al. pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microrganismo. 1: Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas. onde: A) Dose terapêutica: concentração para tratamento. Atualmente. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIMICROBIANAS • Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar. 2003) .

• Quanto à ação: Bacteriostáticos ou Bactericidas Os bactericidas podem ser bacteriostáticos dependendo da concentração. B) Química . tornando-os menos suscetíveis microrganismos (ampicilina.12 • Quanto à síntese: Microbiana. ou do tipo de organismo. Os bacteriostáticos têm sua ação vinculada à resistência do hospedeiro. meticilina). • CMI (Concentração Mínima Inibitória): A droga bactericida geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a bacteriostática. modificados pela adição de grupamentos químicos. carbencilina. Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários. à inativação pelos . Cloranfenicol. química ou semi-sintética.Sulfonamidas. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário. b) Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro. A) Microbiana . Trimethoprim. a) Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo. C) Semi-sintéticos .geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos. Dois parâmetros indicam a eficiência da droga. sendo o inverso falso.são antibióticos naturais.

há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano. 2: Principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos. apresentando um elevado índice terapêutico. que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein ou Proteínas Ligadoras de Penicilina). O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga (Figura 2).. inibindo a enzima envolvida na transpeptidação. Fig. Ampicilina e Cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel βlactâmico. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos.13 6. Com isso. (Adaptado de Madigan et al. Penicilinas. ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptidioglicano (Figura 3). Acredita-se também que tais drogas podem atuar . 2003) 1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos. Brock Biology of Microorganisms.

aureus. São extremamente eficientes contra Gram negativos. . 1997) Bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela membrana. É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. R.M. Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se misturam na membrana citoplasmática. 2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG.14 promovendo a ativação de enzimas autolíticas. permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula (Figura 4). Vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano. Principles of Microbiology. pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa.. resultando na degradação da parede. Polimixinas: Ligam-se à membrana. alterando sua permeabilidade (detergentes). Fig. entre os fosfolipídeos.3: Mecanismo de ação dos antibióticos β-lactâmicos (Adaptado de Atlas.

Novobiocina: se liga a DNA girase. transcrição e reparo. 1997).M. Cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidiltransferase. afetando a replicação. Interferem com a formação do complexo de iniciação. envolvendo várias etapas e diversas moléculas e estruturas (Figura 5). uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo. Fig.. inibindo a elongação.15 Fig. Eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação.. 3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável. impedindo a ligação do aminoacil-tRNA. R.5: Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos (Adaptado de Atlas. Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente. afetando o desenovelamento do DNA. impedindo sua replicação. 1997). 4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos. R. Principles of Microbiology. Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos. bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA. Quinolonas: Inibem a DNA girase. Principles of Microbiology.M. Tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A). bloqueando a transcrição. Estreptomicina e Gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S. .4: Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo (Adaptado de Atlas.

Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal. Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico."fator corda". R. R. . 1997). Fig. 5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo de inibição competitiva.M. pela competição com o PABA (Figura 7). Trimethoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato. inibindo a dihidrofolato redutase. inibe a síntese do ácido micólico . 1997).7: Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas) (Adaptado de Atlas. Principles of Microbiology. Principles of Microbiology..6: Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica (Adaptado de Atlas.16 Fig.M..

pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos. Sua grande capacidade de adaptação está associada à estrutura genômica. transposons e até bacteriófagos. Durante o processo de replicação podem ocorrer erros que modifica a seqüência de codificação do DNA e conseqüentemente. tempestades e falta de nutrientes. A causa primária é a mutação espontânea e a recombinação dos genes (reprodução). As bactérias surgiram na terra há cerca de 3.17 7. ou via metabólica alvo. até aqueles de condições mais extremas. È uma característica natural de determinados grupos de bactérias. A resistência intrínseca pode muitas vezes ser utilizada para confirmar a correta identificação de uma bactéria. radiações ultravioleta e cósmicas. mas podem carregar e espalhar genes bacterianos.  Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção. favorecendo as raras bactérias resistentes presentes na população. RESISTÊNCIA BACTERIANA Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde. que criam variabilidade genética sobre a qual atua a seleção natural. criando ambiente muito favorável às bactérias resistentes. a emergência da resistência ocorre à medida que as bactérias se replicam. ou por recombinação após transferência de genes. Estes últimos destroem as bactérias hospedeiras. usando para isso elementos não cromossômicos: plasmídios. O uso abusivo dos antimicrobianos contribui para aumentar a pressão seletiva dessas drogas. sendo espécie ou gênero específica e delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. além de servir como marcador no monitoramento de procedimentos padronizados. As drogas atuam como agentes seletivos. Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar: Mutação: Cromossômicas. Elas superaram tudo e evoluíram para ocupar hoje todos os habitats.5 bilhões de anos. dando vantagens aos mais aptos. alteração da . em ambientes hostis: temperaturas altíssimas. que garante a troca de genes entre as bactérias. A resistência aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ou Intrínseca: ausência da estrutura.

Transferência de DNA: A Transferência pode ocorrer por: a) Conjugação: É a transferência dos genes de resistência através de plasmídios. oferecendo uma vantagem competitiva em seu ambiente e as mutações são consideradas a forma menos freqüente de resistência extrínseca. Certos plasmídios possuem genes responsáveis pela síntese de enzimas que destroem um antibiótico antes que ele destrua a bactéria. Como a resistência cromossômica depende de mutação espontânea. seu impacto clínico é menor que o da resistência plasmidial.8: Esquema de conjugação bacteriana Além do DNA cromossômico. os genes de um deles podem passar para outro por recombinação gênica: . produzindo células com uma mutação específica que será transferida a futuras gerações. Fig.18 informação contida no DNA original. São os chamados plasmídios R (de resistência aos antibióticos). ela é dirigida quase sempre a uma só droga e os genes são transferidos com freqüência relativamente baixa. Quando dois ou mais tipos de plasmídios R estão presentes em uma mesma bactéria. havendo necessariamente. Algumas mutações são benéficas para a bactéria como resistir à ação de um antibiótico. evento raro. as células bacterianas podem conter pequenas moléculas circulares de DNA denominadas plasmídios. contato entre as células bacterianas (Figura 8). Eles também possuem genes que permitem sua passagem de uma bactéria para outra (fator F) (Figura 8). Por isso.

c) Transformação: Transferência dos genes de resistência da célula doadora para a receptora sem contato entre as células d) Transposição: Genes determinantes de resistência podem transferir-se de um plasmídeos a outro. Muitos são promíscuos. isto é. Descobriu-se em 1974 que grande parte dos genes de resistência considerados plasmidiais ou cromossômicos estão localizados sobre transposons e apresentam as propriedades destes: disseminação rápida dentro da célula ou entre célula. O elemento responsável pela transferência é o transposon. Os plasmídios podem estar integrados no cromossomo. b) Transdução: A transferência dos genes de resistência é realizada por intermédio de um vírus (Figura 9). Fig. passam o gene de resistência para espécies não aparentadas geneticamente. para o cromossomo ou para um bacteriófago. Esse mecanismo faz com que surjam plasmídios R portadores de diversos genes para resistência a diferentes antibióticos. sendo capazes de transferir genes cromossômicos. .9: Transdução à partir de um bacteriófago (vírus). transformação e transdução.19 conjugação.

20 Os transposons são segmentos de DNA com grande mobilidade. Eles são promíscuos: criam as variações invadindo diversos sítios do DNA hospedeiro. muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos. ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. Alteração do sítio de ligação do Antibiótico (alvo): Os antibióticos ligam-se a sítios específicos na bactéria. o antibiótico não pode efetivar a ligação e torna-se ineficiente contra o microorganismo. Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. Por exemplo. . mas às vezes exageram. Exemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Fig. Se esse sítio for alterado. produzindo mutações letais (Figura 10). Essa alteração é físico-química. Assim. Inativação: Muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos.10: Figura esquemática da transposição de genes Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga. No caso das sulfonamidas. tais como a adição de grupamentos químicos. a penicilinase (β-lactamases) é uma enzima que cliva o anel β-lactâmico inativando a droga. eles codificam a enzima transposase responsável por sua transferência para outros segmentos de DNA. diminui a atividade da droga pelo sítio e faz com que haja perda da atividade antimicrobiana. Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo. o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga.

Certamente. contribuindo para uma concentração inadequada da droga e conseqüentemente.21 Bombeamento para o meio externo . outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana. teremos maiores chances de tratar de forma adequada às várias doenças infecciosas. pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. Pois. em bactérias entéricas. somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem. para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz. Exemplo: No caso da resistência as tetraciclinas. Biofilmes: Mais recentemente. ação não efetiva. será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo.Efluxo da droga: É a propriedade de expulsar ativamente os antibióticos para fora da célula. .

lactamases que não são inibidas pelo Ácido Clavulânico. Essas enzimas podem ser produzidas por diferentes espécies com características distintas. Grupo 3: Metalo-β-lactamases que atuam sobre penicilina. não inibidas pelo Ácido Clavulânico e inibidas pelo EDTA. Essa localização facilita e favorece uma maior concentração. Grupo 4: β. geralmente inibidas pelo Acido Clavulânico.lactamases que são inibidas pelo Ácido Clavulânico. Com o avanço das metodologias moleculares. . se conhecem mais de 260 tipos de β-lactamases e novas enzimas são descritas com freqüência. Nas bactérias Gram-positivas essas enzimas são secretadas para o meio extra celular. cujo agrupamento inclui enzimas β-lactamases de todos os grupos bacterianos e que correlaciona substratos e propriedades de inibição. integrando características funcionais. O QUE SÃO β-LACTAMASES? Segundo a definição do Nomenclature Comitte of the Internacional Union of Biochemistry. ante aos antimicrobianos que precisam atravessar esse espaço para atingir seus alvos (PBPs). com ação mais eficaz. por Bush . amidinas e outras Ligações C—N (Carbono – Nitrogênio).22 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA DE ANTIBIÓTICOS 8. são enzimas que catalizam a hidrolise de amidos. apresentando uma atividade menor quando comparada as β-lactamases produzidas pelas bactérias Gram-negativas que se situam no meio periplasmático. Grupo 2: β-lactamases de amplo espectro. Quatro grupos são definidos de acordo com o substrato e os perfis de inibição: Grupo 1: β. separando a base do substrato. cefalosporinas e carbapenêmicos.1. CLASSIFICAÇÃO DAS β-LACTAMASES Em 1989 foi proposta uma classificação.

Essa enzima ficou conhecida como TEM-1.). Ao longo dos anos. CTX etc.23 CODIFICAÇÃO DAS β. e as enzimas subseqüentes descritas com estas características foram incorporando diferentes números. O nome da β-lactamase SHV deriva de uma propriedade bioquímica dessa mesma enzima TEM. A βlactamase TEM deriva de Temoniera. porém com variável sulfidrila (SulpHydryl Variable) e também passou a incorporar números para distinguir características menores. PSE. . que podem carregar informações sobre a resistência bacteriana e estão localizados nos plasmídios ou nos cromossomos. essa diversidade de nomenclaturas contribui para uma falta de sistematização na compreensão e nos estudos dessas enzimas (OXA. O numero de plasmídios pode variar por célula e estão localizados no citoplasma e podem ser replicados e incorporados no cromossomo da célula-filha passando de uma espécie a outra.LACTAMASES O cromossomo bacteriano contém todos os genes essenciais para a viabilidade da célula e é único. Muitas bactérias também contém informações em pequenos fragmentos de DNA extra-cromossomial denominada plasmídios. Outro elemento genético importante na resistência bacteriana é o transposon (fragmentos de DNA móveis). fechado e circular. A codificação da enzima β-lactamase pode estar no DNA cromossomial ou extra-cromossomial (plasmídeos e transposons). ORIGEM DA NOMENCLATURA DAS β-LACTAMASES O nome das β. IMP.lactamases tem relação de como e onde foi descoberta. uma jovem paciente grega da qual foi isolado o primeiro microorganismo com essa característica. Algumas enzimas foram nomeadas segundo a preferência de substratos ou espectro de ação.

Citrobacter diversus. Sthenotrophomonas maltophilia. mas não conferem resistência as Cefamicinas (Cefoxitina e Cefotetam) e carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem). comumente um tipo plasmídeos mediada. A produção de ESBL ocorre predominantemente em Klebsiela spp. O potencial de indução varia entre os diferentes agentes. Diferentes ESBLs variam em relação a eficiência cinética e o grau de resistência in vitro aos diferentes compostos . b) Indúzivel: a produção enzimática se manifestará quando a bactéria for exposta ao agente indutor (β-lactâmico). Acinetobacter baumani já foram descritos como produtores de ESBL. a β-lactamase SVH-1. Enterobacter cloacae. mas pode ser encontrada em vários patógenos clinicamente importantes e é um problema significativo no tratamento de infecções graves por esses agentes. em menor grau na Escherichia coli. Enterobacter aerogenes. o que faz com que seu espectro de ação se estenda aos β-lactâmicos de amplo espectro como as cefalosporinas de 3a geração (Ceftazidima. LACTAMASES DE ESPECTRO AMPLIADO – ESBL São enzimas mediadas por genes plasmidiais. Algumas espécies produzem β-lactamases cromossômicas por via constituitiva ou de forma indúzivel e outras são plasmideo-mediadas. Cefotaxima e Ceftriaxona) e monobactâmicos (Aztreonam). também pode se apresentar como βlactamase cromossômica da Klebsiela pneumoniae. capazes de hidrolisar a cadeia Oximino-β-lactâmica presente na estrutura química da droga.. mas existem ambigüidades. as β-lactamases plasmideo-mediadas são diferente sas cromossômicas. Citrobacter freudii. Serratia marcescens.24 CODIFICAÇÃO GENÉTICA DA ENZIMA β-LACTAMASE De um modo geral. A expressão da enzima pode ser: a) Constituitiva: a produção enzimática é independente de um agente indutor. Pseudomomas aeruginosa. não indúzivel. Salmonella spp. Por exemplo. Microorganismos como Proteus mirailis.

Em contraste como suas “parentes” próximas (TEM-1.  ampliado (3ª e 4ª geração) impõe limites para a utilização de drogas da classe dos β.25 SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ESBLS A emergência dos microorganismos produtores de ESBL tem grande importância clínica e algumas implicações terapêuticas:  Esse mecanismo de resistência é mediado por plasmídios facilitando a A extensão do espectro de resistência para cefalosporina de espectro transmissão horizontal (bactéria . TEM-2 e SHV-1). muito fracamente. ESBL é um desafio devido à complexidade do TSA in vitro e a correlação in vivo. o qual produz espaço suficiente para interação entre a enzima e os antibióticos β. . As substituições mais importantes são as mutações que conferem amplo espectro a estas enzimas (Ex. os quais alteram configurações e propriedades do seu sítio ativo. esta modificação faz com que estas enzimas sejam capazes de hidrolisar antibióticos βlactâmicos como a: Ceftazidima. que reconhecem os antibióticos βlactâmicos de amplo espectro como substrato. Cefuroxima e Aztreonam.bactéria).  O TSA tradicional pode não revelar as cepas produtoras de ESBL e determinar a liberação de falsas resistências principalmente relacionadas as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração.  A seleção dos antibióticos para o tratamento e infecções graves por cepas As ESBLs diferem-se entre si (mesma família) por substituições na seqüência de aminoácidos (de 1 a 7). como resultado.: Posição 164 de Ambler nas TEMs. 179 nas SHVs e 238 em ambas). podendo aumentar a prescrição de drogas de amplo espectro como os carbapenêmicos . que ampliam seu sítio ativo.lactâmicos.lactâmicos de amplo espectro portadores de grandes cadeias Oxiamino-. Cefotaxima.

Mesmo quando em combinação com a . que são geralmente efetivos contra as Enterobactérias produtoras de ESBLs (TEM. Atualmente. possuir este cromossomo. Inicialmente. conforme aumento de inóculo). Os aminoglicosídeos também podem ser utilizados se a cepa estudada for suceptível. já que inicialmente achava-se que a sua resistência era somente codificada por via cromossomal.26 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Existe a possibilidade de tratamento com cefamicinas. principalmente a gentamicina. o cefepime não é considerado fármaco de primeira escolha para infecções causadas por microorganismos produtores de ESBLs. foi verificado que estes fármacos estão também sujeitos ao aumento da concentração inibitória mínima (CIM). As cefalosporinas de 4ª geração demonstram alta capacidade de destruir estes microorganismos in vitro. com o aumento do inóculo bacteriano. pode haver perda de porinas na membrana externa bacteriana. foi considerado o tratamento de escolha. fator que pode levar rapidamente a transmissão de resistência a esta classe de fármaco. Novamente. devido aos genes que condificam as ESBL. Outra opção seria a utilização de fluoroquinolonas. Além do mais. com terapias prolongadas a Klebsiella pneumoniae. como a cefoxitina. Embora estes fármacos demonstrem o mesmo problema apresentado pelas outras cefalosporinas (aumento da CIM. inicialmente. pode adquirir resistência as cefamicinas. embora não se demorou muito para verificar-se sua ineficácia in vivo. SHV e CTX-M). Porém. Já que a maioria dos microorganimos produtores de ESBLs serem também resistentes aos aminoglicosídeos. o que leva também à redução na atividade inibitória destes fármacos. serem transmitidos via plasmídios. A utilização de Β-lactâmicos em associação com inibidores de β-lactamases. verificou-se que o sulbactam e o tazobactam não possuem bons efeitos contra ESBLs codificadas pelos genes SHV. esbarrou-se na característica da maioria das bactérias produtoras de ESBLs. existe a possibilidade de transmissão cepa-a-cepa. Além do mais. Porém. Um exemplo deste efeito pode ser visualizado em modelos de infecção em ratos. além disso. Relatos demonstram níveis como 95-100% de atividade contra este tipo de microorganismo. alguns estudos vêm demonstrando que esta resistência também pode ser transferida via plasmídios. cefotetan e moxalactam.

também vêm sendo descritas por inúmeros centros de pesquisa distribuídos pelo mundo. enzimas capazes de degradar os carbepens.. Meropenem) que possuem ação uniforme contra este tipo de microorganismo. Caulobacter crescentus e Aeromonas. Finalmente. Atualmente são conhecidas cinco subclasses de MßL adquiridas: IMP (imipenemase). desde o início da década de 1990. 8. resistências específicas contra ESBLs codificadas por TEM. Legionella gormanii. temos os carbepenens (Imipenem. pois este uso ainda necessita de mais estudos clínicos antes de ser recomendado como tratamento de escolha. quando foi descrita uma nova subclasse denominada IMP-1.27 amicacina ou outro aminoglicosídeo. Chryseobacterium indologenes. principalmente devido a seu peso molecular compacto e sua forma estrutural muito peculiar. mais recentemente. SHV e AmpC foram descritas como resultado da perda de porinas. O primeiro relato de MßL adquirida ocorreu em 1994. Bacillus cereus. novos genes que codificam MßLs têm sido descritos em patógenos clinicamente importantes. seja in vitro ou in vivo. Contudo. VIM (Verona imipenemase. os carbepenens são altamente estáveis à atividade hidrolítica das ESBLs. tais como perda de proteínas na membrana externa. A aquisição de carbepenases. GIM (German imipenemase) e. fazendo com que essas enzimas passassem a ser conhecidas como MßLs móveis ou MßLs adquiridas. como Stenotrophomonas maltophilia. como Pseudomonas spp. SIM-1. Mecanismos de resistência a estes fármacos já vêem sendo detectados. METALLO-ß-LACTAMASES As MßLs são produzidas intrinsecamente por determinados microrganismos. sem contar sua ótima penetração através da membrana externa.2. Além disso. Essa enzima foi detectada em uma cepa . Chryseobacterium meningosepticum. e membros da família Enterobacteriaceae. Coréia. Estes novos genes que codificam as MßLs foram encontrados inseridos em estruturas genéticas que fornecem mobilidade ao gene. Acinetobacter spp. SPM (São Paulo metalo-ß-lactamase). spp. codificada pelo gene blaSIM-1 detectado em sete cepas de Acinetobacter baumannii isolados de um hospital terciário em Seul..

As enzimas pertencentes a essa subclasse apresentam menor número de variantes atualmente descritas. A presença dessa enzima foi observada numa amostra de P. uma vez que. e Acinectobacter spp.. denominada IMP-7. já houve relatos da produção dessas enzimas por microrganismos pertencentes à família Enterobacteriaceae. mais recentemente. em parceria com o laboratório Bistrol Center for Antimicrobial Research and Evaluation (BCARE). variantes de VIM também foram relatadas na Ásia e. Em 1999. entretanto. que. a IMP-1 tem sido detectada em diferentes microrganismos. Durante muitos anos a ocorrência de isolados produtores de IMP-1 foi restrita a esse país. aeruginosa isolada em Verona. Os autores descreveram a detecção de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa num hospital canadense que apresentava alto grau de resistência a ceftazidima e carbepenens. As variantes pertencentes à subclasse IMP parecem ser mais prevalentes na Ásia. de O Bristol. terceira subclasse de MßL adquirida. Pseudomonas aeruginosa. região onde foi originariamente encontrada em 1999. nos EUA. no Chile e na Venezuela.28 clínica de Serratia marcescens isolada no Japão. sendo comumente encontradas em bacilos Gramnegativos não-fermentadores (BGNNF). O primeiro relato de uma MßL no continente americano ocorreu em 2002 por Gibb. foi identificada em amostra de P. As variantes de VIM foram encontradas tanto em microrganismos fermentadores de glicose quanto nos não-fermentadores. Achromobacter xylosoxidans. a segunda subclasse de MßL adquirida descrita foi denominada VIM-1. Essa amostra bacteriana foi enviada ao programa SENTRY. Análises posteriores revelaram a presença de uma nova enzima. da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Klebsiella pneumoniae isolados de diferentes regiões geográficas. Posteriormente houve diversos relatos dessas enzimas em microrganismos isolados em países da Comunidade Européia. da Universidade de resistência. No entanto. Itália. Essas enzimas são mais prevalentes na Europa. até então. que caracterizou SPM-1 esse novo estar determinante codifica parece especificamente relacionado à espécie P. como Acinetobacter spp. gene Inglaterra. aeruginosa 48-1997 recuperada do trato urinário de um paciente hospitalizado no complexo Hospital São Paulo. atualmente. No entanto. bem como distribuição concentrada em determinadas regiões geográficas. não . Pseudomonas spp. aeruginosa. quando comparadas às pertencentes à subclasse IMP. a qual apresentava fenótipo de resistência a imipenem e cefalosporinas de espectro ampliado. A SPM-1.

Posteriormente. a mesma parceria avaliou cinco cepas de P. encontrando uma nova e quarta subclasse de MßL adquirida. denominada GIM-1.29 foi detectado em demais microrganismos nosocomiais. Alemanha. aeruginosa provenientes de Dusseldorf. .

BIOFILMES – COMUNIDADE INVISÍVEL Os biofilmes são complexos ecossistemas microbianos. geralmente contendo proteínas ou outros compostos orgânicos. As células aderidas passam a se desenvolver. que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismos colonizadores secundários. originando micro colônias que sintetizam uma matriz exopolissacarídica (EPS). que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas. podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas. Geralmente. que se aderem a uma superfície. Desta maneira. ou promoverem a formação de co-agregados com outros microorganismos e então se aderirem aos primários. (d) maturação e formação de mosaicos clonais no biofilme maduro. (a) Colonização primária de um substrato... originando um biofilme jovem. Fig. (Adaptado de Rickard et al. de células co-agregadas e grupos de células idênticas. Inicialmente temos os organismos denominados colonizadores primários.30 8. 2003) . com o desenvolvimento de micro-colônias. de múltiplas espécies. a dinâmica de formação de um biofilme ocorre em etapas distintas. (c) co-adesão de células individuais.11: Desenvolvimento de um biofilme. Trends Microbiol. divisão celular e produção do exopolissacarídeo (EPS). muitos autores definem biofilmes como associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares. podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única. 11:94-100. ou de múltiplas espécies. (b) crescimento. Estes colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários.

entre outros objetos. químicas e biológicas distintas. ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes normalmente sofre alterações significativas.31 O biofilme corresponde a uma entidade dinâmica. mas também sua evolução e amadurecimento. PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFECÇÕES Até o momento. A figura abaixo ilustra não somente a estruturação fisico-química de um biofilme. 2) Em bactérias presentes em biofilmes. a vasta maioria das doenças infecciosas vem sendo tratada eficientemente com antibióticos. cateteres. entretanto. Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único. as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistentes a um antibiótico. Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções de implantes tais como válvulas cardíacas. ou a ineficiência da droga em decorrência de taxas de crescimento muito lentas no interior dos biofilmes. dependendo das relações estabelecidas pelos microrganismos presentes. acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimas extracelulares. Em um biofilme. de acordo com os microrganismos presentes. visto que as terapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formas platônicas. deixando as células sensíveis livres para se reproduzir e propagar no biofilme após o tratamento. lentes de contato. embora os mecanismos envolvidos nesta resistência sejam ainda pouco conhecidos. Infecções associadas à biofilmes geralmente são de natureza recorrente. de acordo com as pesquisas mais recentes. . quando comparadas às mesmas células platônicas. em pacientes com fibrose cística. Para tornar o quadro ainda mais grave. as bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. tais como nas infecções pulmonares provocadas por Pseudomonas aeruginosa. Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos. Dentre os possíveis mecanismos. sabemos que tal tipo de estratégia pode ser ineficaz em duas situações: 1) Com organismos exibindo resistência inata à droga. que são suscetíveis a infecções crônicas por esta bactéria. pois de acordo com os microorganismos que o compõem haverá características físicas. Neste sentido.

Portanto. passando por um maior controle e conscientização no uso agropecuário e. 20% são em hospitais e 80% comunitátria. irresponsável e ignorante de antibióticos. 50% se destinam a uso humano e 50% ao agroveterinário. o autor mostra dados relativos ao uso de antibióticos no mundo. finalmente. Todos . terapeutica ou profilaticamente. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. O uso hospitalar tem de ser altamente controlado. tem favorecido a essa pressão seletiva. Por tudo isso. Da fração de drogas usada em humanos. O uso indiscriminado. A área multiprofissional da saúde tem de ser informada e conscientizada do real e grande problema que isso significa. CONCLUSÃO A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. Os clínicos devem respeitar as decisões e deliberações das comissões que padronizam o uso de drogas no hospital. Desse montante. pois é nesse ambiente que se criam com maior freqüência os exemplares multirresistentes. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. os dados são mais alarmantes. humano ou veterinário. Mostra que de todas as drogas utilizadas. O uso descontrolado de antimicrobianos sem dúvida foi o que nos levou até a atual situação e selecionou microrganismos altamente resistentes. desde sua venda em farmácias. pois elas são escolhidas com base na microbiota local e no padrão de sensibilidade dos microrganismos mais encontrados. passando ainda pelo uso no crescimento animal e propósitos agrícolas. Em um artigo publicado na Inglaterra. à ameaça das doenças infecciosas. calcula-se que de 20% a 50% não haja necessidade de uso. minando a possibilidade de tratamento. 20% são usados terapeuticamente e até 80% para uso profilático e promoção de crescimento. Para o uso veterinário. ou seja. em 1998. um controle mais rígido no uso de drogas.32 10. o controle no uso de antibióticos e combate à resistência bacteriana tem de estar alicerçado em dois pontos fundamentais: educação e comunicação. parece ser esse o caminho da volta. mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes. usado de forma mais racional e prudente em clínica.

cada qual exercendo seu papel. . se informando e policiando-se cada vez mais.33 os profissionais de saúde devem estar juntos nesta luta.

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