MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA ESPECIALIZAÇÃO EM PATOLOGIA CLÍNICA EM ONCOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Juliana Francisco Nunes

RIO DE JANEIRO Fevereiro, 2010

JULIANA FRANCISCO NUNES

MECANISMOS DE RESISTENCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Patologia Clínica em Oncologia (Nível Médio)

ORIENTADORA: RENATA OLÍCIO JARDIM DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

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Fevereiro, 2010

AGRADECIMENTOS:

Quem tenho eu no céu senão a ti? E na terra não há quem eu deseje além de ti? Aquele a quem amo mais do que a minha própria vida! Mãe, Pai e Irmãs não preciso falar.... À Sophia o grande amor da minha vida: que quando eu mais precisava que dormisse lá estava ela do meu lado me pedindo a “Titita”pra brincar. Lilah que tantas vezes esquentou meus pés ao computador. A minhas amigas, mais que irmãs Aline e Juliana pelo amor e apoio incondicional. Talita, foi você quem me incentivou a fazer a prova. Passei e a culpa é toda sua! Obrigada pelo incentivo! Aos meus líderes Rafael e Lia Quesada: Amo vocês demais!!! A minha “Mami” Renata Garcia Costa pelo apoio e pela força. À Renata que me orientou, não sendo somente no TCC. A Suzan que com incentivos e suas agulhas maravilhosas me ajudaram a ter uma vida mais saudável! Marly, obrigado por tudo!! A Drª Ilda por ter cedido o espaço do Laboratório para esse maravilhoso tempo que passei no HC1. Aos Setores: Micologia, Bacteriologia, Urinálise/ Parasitologia, Radioimunoensaio, Bioquímica, Hematologia, Sorologia, Plantão, Imunologia e Coleta. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha vida. À Catarina, Santina e Stephanie, que mesmo por alguns meses, agradeço pela companhia no Alojamento e em especial à Catarina que me apoiou e me incentivou a conquistar meus sonhos! Ao pessoal do Alojamento: Muito obrigada pela companhia!

4 Simone Nolasco: sua companhia foi o diferencial! DEDICO À: Aquele que começou a Boa Obra a quem amo mais do que minha própria vida! Papai Eu te amo muito!!!! .

5 SUMÁRIO .

A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. a penicilina. MBL. A previsão. ESBL. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. um dos seres mais primitivos na face da Terra. é de que os antibióticos.6 1. RESUMO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. porém. terminem vencidos pela bactéria. . as drogas milagrosas do século XXI. em 1928. à ameaça das doenças infecciosas. minando a possibilidade de tratamento. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. Palavras Chave: Mecanismos de Resistência Bacteriana. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério.

Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes. provocavam até complicações fatais.7 2. o homem e a bactéria disputam uma corrida e a liderança da competição vem se alterando o tempo todo. isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. as drogas milagrosas do século XXI. muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente. Em 1941. INTRODUÇÃO Desde que Alexander Fleming descobriu o primeiro antibiótico. Pasteur e Jouber foram os pioneiros destes produtos. um dos seres mais primitivos na face da Terra. Pasteur observou que algumas colônias eram capazes de produzir substâncias antagônicas a outros microorganismos. A previsão. porém. Em 1941. é de que os antibióticos. às vezes. Howard Walter Florey. a penicilina. Fleming contribuiu valorosamente com o primeiro componente através da contaminação acidental de uma colônia de Staphylococcus que foi lisada pelo Penicilium notatum. a introdução da penicilina tornou-se um marco histórico na Medicina por revolucionar os princípios terapêuticos até então usados nas doenças infecciosas. quando uma simples infecção de ouvido infantil podia se transformar numa terrível meningite e pequenos cortes. em 1928. terminem vencidos pela bactéria. na clínica. das sulfonamidas. entre outros) utilizados no principio da humanidade. Se isso de fato acontecer. compostos fenílicos. que lhes renderam o prêmio Nobel de medicina em 1945. A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introdução. iodados. Alexander Fleming e Ernst Boris Chain iniciaram a utilização experimental desta substância no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. Em 1928. Atualmente a maioria dos antibióticos é produzido . a humanidade fará uma viagem no tempo em marcha ré: voltará à era em que as mulheres morriam de parto por causa de contaminação. HISTÓRICO BREVE Em 1877.

alguns podem ser totalmente sintéticos (cloranfenicol) enquanto outros. OBJETIVOS O Objetivo deste trabalho é estudar os mecanismos de ação dos antibióticos e resistência bacteriana e alertar contra o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro evitando assim a ocorrência e incidência de bactérias multirresistentes. parcialmente sintéticos (penicilinas semi-sintéticas).8 sinteticamente. 3. .

São drogas utilizadas no tratamento de doenças infecciosas. portanto de origem natural. CONCEITOS PRINCIPAIS SOBRE ANTIBIÓTICOS Segundo Waksman. Quando estes agentes são originalmente produzidos por espécies de microorganismos. tendo como propriedade comum à atividade bactericida (inativação de todos microorganismos) ou bacteriostática (controle do crescimento bacteriano) em condições propícias. bacitracina). gentamicina. estreptomicina) e bactérias (polimixina B. Como exemplo temos os antibióticos: penicilina. cefalosporina e vancomicina que atuam sobre as enzimas responsáveis pela síntese da parede. Bactericidas: Atuam na membrana plasmática ou na parede celular AGENTES ANTIMICROBIANOS bacteriana. inibindo sua síntese e provocando sua destruição. que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor. A bactéria pode adquirir resistência produzindo enzimas (transferases e β-lactamases). . Quando são produzidos de forma sintética. que alteram ou degradam drogas.bombeamento de drogas para fora da célula. os antibióticos podem ser classificados como substâncias muito diferentes entre si quimicamente. assim como os quimioterápicos. DEFINIÇÃO São substâncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. sobre microorganismos sensíveis. por inibição da permeabilidade da membrana plasmática e pelo efluxo de drogas . são denominados antibióticos. 4. produzidos originalmente pelo metabolismo de certas espécies de fungos (griseofulvina. denominam-se quimioterápicos. penicilina.9 4. resguardando a integridade do paciente.1. Classificação dos Antimicrobianos 1.

Este talvez corresponda ao principal desafio de pesquisadores. centenas de novas substâncias sejam descobertas. visto que a multirresistência vem se disseminando nas populações microbianas. cerca de 100. visto que apenas nos Estados Unidos. Dessa forma.10 2. Como exemplo temos a tetraciclina. sejam patogênicas ou não. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e. como também na economia. a cada ano. o cloranfenicol e os novíssimos zyvox e synercidi. as bactérias ficam estáticas e morrem. Bacteriostáticos: Atuam sobre o material genético bacteriano (cromossomo e plasmídeos) bloqueando a replicação do DNA e a transcrição. Atuam também sobre os ribossomos. visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico.000 toneladas são produzidas anualmente. RNA mensageiro e transportador bloqueando a síntese de proteínas. Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde. Paralelamente. não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos. .

Atualmente.. Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro. • Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente. B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica. (Adaptado de Madigan et al. que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos. onde: A) Dose terapêutica: concentração para tratamento. atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação (Figura 1). 2003) . Brock Biology of Microorganisms. Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação Bactéria/ Antibiótico. classificadas de acordo com o espectro de ação. Droga que atuam sobre funções microbianas inexistentes em eucariontes geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina). CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIMICROBIANAS • Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar. No entanto. sem provocar danos ao hospedeiro. 1: Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas.11 5. Fig. pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microrganismo. uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito.

ou do tipo de organismo.geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos.Sulfonamidas. • Quanto à ação: Bacteriostáticos ou Bactericidas Os bactericidas podem ser bacteriostáticos dependendo da concentração.12 • Quanto à síntese: Microbiana. carbencilina. A) Microbiana . sendo o inverso falso. Dois parâmetros indicam a eficiência da droga. C) Semi-sintéticos . tornando-os menos suscetíveis microrganismos (ampicilina. Cloranfenicol. B) Química . Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário. à inativação pelos . Trimethoprim. química ou semi-sintética. • CMI (Concentração Mínima Inibitória): A droga bactericida geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a bacteriostática. a) Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo. b) Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro. Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários.são antibióticos naturais. meticilina). modificados pela adição de grupamentos químicos. Os bacteriostáticos têm sua ação vinculada à resistência do hospedeiro.

Fig. (Adaptado de Madigan et al. Brock Biology of Microorganisms. MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos. que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein ou Proteínas Ligadoras de Penicilina). ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano. 2: Principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos. responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptidioglicano (Figura 3).13 6. Com isso.. Acredita-se também que tais drogas podem atuar . apresentando um elevado índice terapêutico. O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga (Figura 2). inibindo a enzima envolvida na transpeptidação. Penicilinas. 2003) 1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos. Ampicilina e Cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel βlactâmico.

1997) Bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela membrana. . É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. 2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva.14 promovendo a ativação de enzimas autolíticas. São extremamente eficientes contra Gram negativos. entre os fosfolipídeos. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG. aureus. Vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano..3: Mecanismo de ação dos antibióticos β-lactâmicos (Adaptado de Atlas. permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula (Figura 4). Fig. Principles of Microbiology.M. pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa. resultando na degradação da parede. Polimixinas: Ligam-se à membrana. alterando sua permeabilidade (detergentes). R. Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se misturam na membrana citoplasmática.

M. Principles of Microbiology.5: Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos (Adaptado de Atlas. bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA. envolvendo várias etapas e diversas moléculas e estruturas (Figura 5). 1997). 3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável.M. Fig. inibindo a elongação. Eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação. Principles of Microbiology. R. Interferem com a formação do complexo de iniciação. Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos. bloqueando a transcrição. impedindo sua replicação.15 Fig. uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo. impedindo a ligação do aminoacil-tRNA. Cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidiltransferase.. R. 1997). transcrição e reparo. Estreptomicina e Gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S. Quinolonas: Inibem a DNA girase. afetando o desenovelamento do DNA. Tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A). .. Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente. Novobiocina: se liga a DNA girase. afetando a replicação.4: Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo (Adaptado de Atlas. 4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos.

. Fig.7: Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas) (Adaptado de Atlas."fator corda". Principles of Microbiology.M. pela competição com o PABA (Figura 7). R.. 5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo de inibição competitiva. Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal.M. 1997). Principles of Microbiology. inibindo a dihidrofolato redutase. 1997). inibe a síntese do ácido micólico . R. Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico. Trimethoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato. .16 Fig.6: Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica (Adaptado de Atlas.

transposons e até bacteriófagos. até aqueles de condições mais extremas. A resistência intrínseca pode muitas vezes ser utilizada para confirmar a correta identificação de uma bactéria. È uma característica natural de determinados grupos de bactérias. Estes últimos destroem as bactérias hospedeiras. Durante o processo de replicação podem ocorrer erros que modifica a seqüência de codificação do DNA e conseqüentemente. tempestades e falta de nutrientes. A resistência aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ou Intrínseca: ausência da estrutura. a emergência da resistência ocorre à medida que as bactérias se replicam. radiações ultravioleta e cósmicas. As bactérias surgiram na terra há cerca de 3. dando vantagens aos mais aptos. pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos. RESISTÊNCIA BACTERIANA Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde. que criam variabilidade genética sobre a qual atua a seleção natural. Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar: Mutação: Cromossômicas. ou via metabólica alvo. mas podem carregar e espalhar genes bacterianos. alteração da . criando ambiente muito favorável às bactérias resistentes. em ambientes hostis: temperaturas altíssimas. Sua grande capacidade de adaptação está associada à estrutura genômica. A causa primária é a mutação espontânea e a recombinação dos genes (reprodução). além de servir como marcador no monitoramento de procedimentos padronizados. As drogas atuam como agentes seletivos. Elas superaram tudo e evoluíram para ocupar hoje todos os habitats. O uso abusivo dos antimicrobianos contribui para aumentar a pressão seletiva dessas drogas. usando para isso elementos não cromossômicos: plasmídios. sendo espécie ou gênero específica e delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. que garante a troca de genes entre as bactérias.  Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção. favorecendo as raras bactérias resistentes presentes na população. ou por recombinação após transferência de genes.17 7.5 bilhões de anos.

Por isso. ela é dirigida quase sempre a uma só droga e os genes são transferidos com freqüência relativamente baixa. contato entre as células bacterianas (Figura 8). havendo necessariamente. Como a resistência cromossômica depende de mutação espontânea.8: Esquema de conjugação bacteriana Além do DNA cromossômico. São os chamados plasmídios R (de resistência aos antibióticos).18 informação contida no DNA original. as células bacterianas podem conter pequenas moléculas circulares de DNA denominadas plasmídios. Certos plasmídios possuem genes responsáveis pela síntese de enzimas que destroem um antibiótico antes que ele destrua a bactéria. oferecendo uma vantagem competitiva em seu ambiente e as mutações são consideradas a forma menos freqüente de resistência extrínseca. Fig. os genes de um deles podem passar para outro por recombinação gênica: . Eles também possuem genes que permitem sua passagem de uma bactéria para outra (fator F) (Figura 8). Algumas mutações são benéficas para a bactéria como resistir à ação de um antibiótico. produzindo células com uma mutação específica que será transferida a futuras gerações. seu impacto clínico é menor que o da resistência plasmidial. Transferência de DNA: A Transferência pode ocorrer por: a) Conjugação: É a transferência dos genes de resistência através de plasmídios. Quando dois ou mais tipos de plasmídios R estão presentes em uma mesma bactéria. evento raro.

Os plasmídios podem estar integrados no cromossomo. Fig.19 conjugação. b) Transdução: A transferência dos genes de resistência é realizada por intermédio de um vírus (Figura 9). isto é. transformação e transdução. c) Transformação: Transferência dos genes de resistência da célula doadora para a receptora sem contato entre as células d) Transposição: Genes determinantes de resistência podem transferir-se de um plasmídeos a outro. para o cromossomo ou para um bacteriófago. Muitos são promíscuos. O elemento responsável pela transferência é o transposon. Esse mecanismo faz com que surjam plasmídios R portadores de diversos genes para resistência a diferentes antibióticos. passam o gene de resistência para espécies não aparentadas geneticamente.9: Transdução à partir de um bacteriófago (vírus). . Descobriu-se em 1974 que grande parte dos genes de resistência considerados plasmidiais ou cromossômicos estão localizados sobre transposons e apresentam as propriedades destes: disseminação rápida dentro da célula ou entre célula. sendo capazes de transferir genes cromossômicos.

produzindo mutações letais (Figura 10). Se esse sítio for alterado. Essa alteração é físico-química. . o antibiótico não pode efetivar a ligação e torna-se ineficiente contra o microorganismo. Fig.20 Os transposons são segmentos de DNA com grande mobilidade. mas às vezes exageram. Eles são promíscuos: criam as variações invadindo diversos sítios do DNA hospedeiro. o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga. Exemplos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Por exemplo. muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos. a penicilinase (β-lactamases) é uma enzima que cliva o anel β-lactâmico inativando a droga. Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. diminui a atividade da droga pelo sítio e faz com que haja perda da atividade antimicrobiana. ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. Inativação: Muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos.10: Figura esquemática da transposição de genes Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga. Alteração do sítio de ligação do Antibiótico (alvo): Os antibióticos ligam-se a sítios específicos na bactéria. Assim. eles codificam a enzima transposase responsável por sua transferência para outros segmentos de DNA. No caso das sulfonamidas. tais como a adição de grupamentos químicos. Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo.

pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. em bactérias entéricas.Efluxo da droga: É a propriedade de expulsar ativamente os antibióticos para fora da célula. teremos maiores chances de tratar de forma adequada às várias doenças infecciosas. . Biofilmes: Mais recentemente. outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana. Pois. ação não efetiva. Exemplo: No caso da resistência as tetraciclinas. somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem. para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz. Certamente. será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo. contribuindo para uma concentração inadequada da droga e conseqüentemente.21 Bombeamento para o meio externo .

cujo agrupamento inclui enzimas β-lactamases de todos os grupos bacterianos e que correlaciona substratos e propriedades de inibição. apresentando uma atividade menor quando comparada as β-lactamases produzidas pelas bactérias Gram-negativas que se situam no meio periplasmático. Grupo 4: β. separando a base do substrato. com ação mais eficaz. Essas enzimas podem ser produzidas por diferentes espécies com características distintas. O QUE SÃO β-LACTAMASES? Segundo a definição do Nomenclature Comitte of the Internacional Union of Biochemistry. Quatro grupos são definidos de acordo com o substrato e os perfis de inibição: Grupo 1: β. são enzimas que catalizam a hidrolise de amidos.lactamases que não são inibidas pelo Ácido Clavulânico. cefalosporinas e carbapenêmicos. . Com o avanço das metodologias moleculares. se conhecem mais de 260 tipos de β-lactamases e novas enzimas são descritas com freqüência. amidinas e outras Ligações C—N (Carbono – Nitrogênio). Grupo 3: Metalo-β-lactamases que atuam sobre penicilina. integrando características funcionais. geralmente inibidas pelo Acido Clavulânico. CLASSIFICAÇÃO DAS β-LACTAMASES Em 1989 foi proposta uma classificação.1.22 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA DE ANTIBIÓTICOS 8. Essa localização facilita e favorece uma maior concentração. não inibidas pelo Ácido Clavulânico e inibidas pelo EDTA. Nas bactérias Gram-positivas essas enzimas são secretadas para o meio extra celular.lactamases que são inibidas pelo Ácido Clavulânico. por Bush . ante aos antimicrobianos que precisam atravessar esse espaço para atingir seus alvos (PBPs). Grupo 2: β-lactamases de amplo espectro.

que podem carregar informações sobre a resistência bacteriana e estão localizados nos plasmídios ou nos cromossomos. Outro elemento genético importante na resistência bacteriana é o transposon (fragmentos de DNA móveis). Muitas bactérias também contém informações em pequenos fragmentos de DNA extra-cromossomial denominada plasmídios. e as enzimas subseqüentes descritas com estas características foram incorporando diferentes números. fechado e circular. A codificação da enzima β-lactamase pode estar no DNA cromossomial ou extra-cromossomial (plasmídeos e transposons). . CTX etc. IMP. Ao longo dos anos. O numero de plasmídios pode variar por célula e estão localizados no citoplasma e podem ser replicados e incorporados no cromossomo da célula-filha passando de uma espécie a outra.LACTAMASES O cromossomo bacteriano contém todos os genes essenciais para a viabilidade da célula e é único. O nome da β-lactamase SHV deriva de uma propriedade bioquímica dessa mesma enzima TEM.23 CODIFICAÇÃO DAS β. A βlactamase TEM deriva de Temoniera. porém com variável sulfidrila (SulpHydryl Variable) e também passou a incorporar números para distinguir características menores. essa diversidade de nomenclaturas contribui para uma falta de sistematização na compreensão e nos estudos dessas enzimas (OXA.).lactamases tem relação de como e onde foi descoberta. ORIGEM DA NOMENCLATURA DAS β-LACTAMASES O nome das β. uma jovem paciente grega da qual foi isolado o primeiro microorganismo com essa característica. Essa enzima ficou conhecida como TEM-1. Algumas enzimas foram nomeadas segundo a preferência de substratos ou espectro de ação. PSE.

Enterobacter cloacae. mas não conferem resistência as Cefamicinas (Cefoxitina e Cefotetam) e carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem). Sthenotrophomonas maltophilia. capazes de hidrolisar a cadeia Oximino-β-lactâmica presente na estrutura química da droga.. Enterobacter aerogenes. mas pode ser encontrada em vários patógenos clinicamente importantes e é um problema significativo no tratamento de infecções graves por esses agentes. a β-lactamase SVH-1. A expressão da enzima pode ser: a) Constituitiva: a produção enzimática é independente de um agente indutor. b) Indúzivel: a produção enzimática se manifestará quando a bactéria for exposta ao agente indutor (β-lactâmico). Salmonella spp.24 CODIFICAÇÃO GENÉTICA DA ENZIMA β-LACTAMASE De um modo geral. O potencial de indução varia entre os diferentes agentes. Acinetobacter baumani já foram descritos como produtores de ESBL. Diferentes ESBLs variam em relação a eficiência cinética e o grau de resistência in vitro aos diferentes compostos . Serratia marcescens. Por exemplo. não indúzivel. comumente um tipo plasmídeos mediada. A produção de ESBL ocorre predominantemente em Klebsiela spp. Pseudomomas aeruginosa. em menor grau na Escherichia coli. Microorganismos como Proteus mirailis. Citrobacter freudii. as β-lactamases plasmideo-mediadas são diferente sas cromossômicas. Cefotaxima e Ceftriaxona) e monobactâmicos (Aztreonam). também pode se apresentar como βlactamase cromossômica da Klebsiela pneumoniae. mas existem ambigüidades. LACTAMASES DE ESPECTRO AMPLIADO – ESBL São enzimas mediadas por genes plasmidiais. o que faz com que seu espectro de ação se estenda aos β-lactâmicos de amplo espectro como as cefalosporinas de 3a geração (Ceftazidima. Algumas espécies produzem β-lactamases cromossômicas por via constituitiva ou de forma indúzivel e outras são plasmideo-mediadas. Citrobacter diversus.

que reconhecem os antibióticos βlactâmicos de amplo espectro como substrato. muito fracamente.25 SIGNIFICADO CLÍNICO DAS ESBLS A emergência dos microorganismos produtores de ESBL tem grande importância clínica e algumas implicações terapêuticas:  Esse mecanismo de resistência é mediado por plasmídios facilitando a A extensão do espectro de resistência para cefalosporina de espectro transmissão horizontal (bactéria . esta modificação faz com que estas enzimas sejam capazes de hidrolisar antibióticos βlactâmicos como a: Ceftazidima. Cefotaxima. As substituições mais importantes são as mutações que conferem amplo espectro a estas enzimas (Ex. o qual produz espaço suficiente para interação entre a enzima e os antibióticos β.  O TSA tradicional pode não revelar as cepas produtoras de ESBL e determinar a liberação de falsas resistências principalmente relacionadas as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração.lactâmicos de amplo espectro portadores de grandes cadeias Oxiamino-. que ampliam seu sítio ativo.  ampliado (3ª e 4ª geração) impõe limites para a utilização de drogas da classe dos β.lactâmicos. ESBL é um desafio devido à complexidade do TSA in vitro e a correlação in vivo. 179 nas SHVs e 238 em ambas). como resultado.  A seleção dos antibióticos para o tratamento e infecções graves por cepas As ESBLs diferem-se entre si (mesma família) por substituições na seqüência de aminoácidos (de 1 a 7).bactéria). Cefuroxima e Aztreonam. os quais alteram configurações e propriedades do seu sítio ativo.: Posição 164 de Ambler nas TEMs. Em contraste como suas “parentes” próximas (TEM-1. podendo aumentar a prescrição de drogas de amplo espectro como os carbapenêmicos . TEM-2 e SHV-1). .

existe a possibilidade de transmissão cepa-a-cepa. Porém. foi verificado que estes fármacos estão também sujeitos ao aumento da concentração inibitória mínima (CIM). As cefalosporinas de 4ª geração demonstram alta capacidade de destruir estes microorganismos in vitro. A utilização de Β-lactâmicos em associação com inibidores de β-lactamases. cefotetan e moxalactam. esbarrou-se na característica da maioria das bactérias produtoras de ESBLs. com o aumento do inóculo bacteriano.26 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Existe a possibilidade de tratamento com cefamicinas. fator que pode levar rapidamente a transmissão de resistência a esta classe de fármaco. com terapias prolongadas a Klebsiella pneumoniae. já que inicialmente achava-se que a sua resistência era somente codificada por via cromossomal. verificou-se que o sulbactam e o tazobactam não possuem bons efeitos contra ESBLs codificadas pelos genes SHV. possuir este cromossomo. foi considerado o tratamento de escolha. Além do mais. pode adquirir resistência as cefamicinas. Outra opção seria a utilização de fluoroquinolonas. principalmente a gentamicina. além disso. embora não se demorou muito para verificar-se sua ineficácia in vivo. que são geralmente efetivos contra as Enterobactérias produtoras de ESBLs (TEM. Os aminoglicosídeos também podem ser utilizados se a cepa estudada for suceptível. Embora estes fármacos demonstrem o mesmo problema apresentado pelas outras cefalosporinas (aumento da CIM. o cefepime não é considerado fármaco de primeira escolha para infecções causadas por microorganismos produtores de ESBLs. devido aos genes que condificam as ESBL. Porém. alguns estudos vêm demonstrando que esta resistência também pode ser transferida via plasmídios. Já que a maioria dos microorganimos produtores de ESBLs serem também resistentes aos aminoglicosídeos. Além do mais. serem transmitidos via plasmídios. Atualmente. Relatos demonstram níveis como 95-100% de atividade contra este tipo de microorganismo. conforme aumento de inóculo). Inicialmente. o que leva também à redução na atividade inibitória destes fármacos. como a cefoxitina. Um exemplo deste efeito pode ser visualizado em modelos de infecção em ratos. SHV e CTX-M). pode haver perda de porinas na membrana externa bacteriana. Novamente. inicialmente. Mesmo quando em combinação com a .

principalmente devido a seu peso molecular compacto e sua forma estrutural muito peculiar. Atualmente são conhecidas cinco subclasses de MßL adquiridas: IMP (imipenemase). SPM (São Paulo metalo-ß-lactamase). Acinetobacter spp. SIM-1. e membros da família Enterobacteriaceae. A aquisição de carbepenases. seja in vitro ou in vivo. Bacillus cereus. sem contar sua ótima penetração através da membrana externa. Finalmente. fazendo com que essas enzimas passassem a ser conhecidas como MßLs móveis ou MßLs adquiridas. codificada pelo gene blaSIM-1 detectado em sete cepas de Acinetobacter baumannii isolados de um hospital terciário em Seul. spp. Legionella gormanii. como Pseudomonas spp. Contudo. também vêm sendo descritas por inúmeros centros de pesquisa distribuídos pelo mundo. VIM (Verona imipenemase. GIM (German imipenemase) e. SHV e AmpC foram descritas como resultado da perda de porinas. Estes novos genes que codificam as MßLs foram encontrados inseridos em estruturas genéticas que fornecem mobilidade ao gene. os carbepenens são altamente estáveis à atividade hidrolítica das ESBLs. pois este uso ainda necessita de mais estudos clínicos antes de ser recomendado como tratamento de escolha. quando foi descrita uma nova subclasse denominada IMP-1. Chryseobacterium indologenes.27 amicacina ou outro aminoglicosídeo. tais como perda de proteínas na membrana externa. 8.. temos os carbepenens (Imipenem. enzimas capazes de degradar os carbepens. desde o início da década de 1990. resistências específicas contra ESBLs codificadas por TEM. O primeiro relato de MßL adquirida ocorreu em 1994. METALLO-ß-LACTAMASES As MßLs são produzidas intrinsecamente por determinados microrganismos. como Stenotrophomonas maltophilia. mais recentemente. Coréia. Mecanismos de resistência a estes fármacos já vêem sendo detectados. Essa enzima foi detectada em uma cepa . Além disso.. Meropenem) que possuem ação uniforme contra este tipo de microorganismo. Caulobacter crescentus e Aeromonas.2. Chryseobacterium meningosepticum. novos genes que codificam MßLs têm sido descritos em patógenos clinicamente importantes.

aeruginosa. Durante muitos anos a ocorrência de isolados produtores de IMP-1 foi restrita a esse país. As variantes de VIM foram encontradas tanto em microrganismos fermentadores de glicose quanto nos não-fermentadores. atualmente. de O Bristol. a segunda subclasse de MßL adquirida descrita foi denominada VIM-1. Posteriormente houve diversos relatos dessas enzimas em microrganismos isolados em países da Comunidade Européia. aeruginosa isolada em Verona. Em 1999. no Chile e na Venezuela. No entanto. mais recentemente. Pseudomonas spp. As variantes pertencentes à subclasse IMP parecem ser mais prevalentes na Ásia. da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Itália. entretanto. Klebsiella pneumoniae isolados de diferentes regiões geográficas. variantes de VIM também foram relatadas na Ásia e. Análises posteriores revelaram a presença de uma nova enzima. As enzimas pertencentes a essa subclasse apresentam menor número de variantes atualmente descritas. que caracterizou SPM-1 esse novo estar determinante codifica parece especificamente relacionado à espécie P. em parceria com o laboratório Bistrol Center for Antimicrobial Research and Evaluation (BCARE). denominada IMP-7. quando comparadas às pertencentes à subclasse IMP. Essas enzimas são mais prevalentes na Europa. como Acinetobacter spp. da Universidade de resistência. Achromobacter xylosoxidans. que. O primeiro relato de uma MßL no continente americano ocorreu em 2002 por Gibb. Os autores descreveram a detecção de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa num hospital canadense que apresentava alto grau de resistência a ceftazidima e carbepenens.. uma vez que. aeruginosa 48-1997 recuperada do trato urinário de um paciente hospitalizado no complexo Hospital São Paulo. região onde foi originariamente encontrada em 1999. já houve relatos da produção dessas enzimas por microrganismos pertencentes à família Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. a qual apresentava fenótipo de resistência a imipenem e cefalosporinas de espectro ampliado. a IMP-1 tem sido detectada em diferentes microrganismos. terceira subclasse de MßL adquirida. sendo comumente encontradas em bacilos Gramnegativos não-fermentadores (BGNNF). No entanto. A SPM-1. A presença dessa enzima foi observada numa amostra de P. não . bem como distribuição concentrada em determinadas regiões geográficas. nos EUA. e Acinectobacter spp. Essa amostra bacteriana foi enviada ao programa SENTRY. gene Inglaterra.28 clínica de Serratia marcescens isolada no Japão. até então. foi identificada em amostra de P.

aeruginosa provenientes de Dusseldorf. a mesma parceria avaliou cinco cepas de P. .29 foi detectado em demais microrganismos nosocomiais. denominada GIM-1. Alemanha. Posteriormente. encontrando uma nova e quarta subclasse de MßL adquirida.

Geralmente. podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única. ou de múltiplas espécies. 11:94-100. (c) co-adesão de células individuais. 2003) . Fig. Desta maneira. divisão celular e produção do exopolissacarídeo (EPS).. geralmente contendo proteínas ou outros compostos orgânicos. muitos autores definem biofilmes como associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares. com o desenvolvimento de micro-colônias. (d) maturação e formação de mosaicos clonais no biofilme maduro. Inicialmente temos os organismos denominados colonizadores primários. originando um biofilme jovem. que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismos colonizadores secundários.11: Desenvolvimento de um biofilme. ou promoverem a formação de co-agregados com outros microorganismos e então se aderirem aos primários. (b) crescimento. que se aderem a uma superfície. Estes colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários. podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas. BIOFILMES – COMUNIDADE INVISÍVEL Os biofilmes são complexos ecossistemas microbianos. de múltiplas espécies..30 8. (a) Colonização primária de um substrato. As células aderidas passam a se desenvolver. originando micro colônias que sintetizam uma matriz exopolissacarídica (EPS). Trends Microbiol. de células co-agregadas e grupos de células idênticas. que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas. a dinâmica de formação de um biofilme ocorre em etapas distintas. (Adaptado de Rickard et al.

31 O biofilme corresponde a uma entidade dinâmica. dependendo das relações estabelecidas pelos microrganismos presentes. sabemos que tal tipo de estratégia pode ser ineficaz em duas situações: 1) Com organismos exibindo resistência inata à droga. Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções de implantes tais como válvulas cardíacas. mas também sua evolução e amadurecimento. tais como nas infecções pulmonares provocadas por Pseudomonas aeruginosa. deixando as células sensíveis livres para se reproduzir e propagar no biofilme após o tratamento. acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimas extracelulares. Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único. A figura abaixo ilustra não somente a estruturação fisico-química de um biofilme. visto que as terapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formas platônicas. Para tornar o quadro ainda mais grave. Em um biofilme. ou a ineficiência da droga em decorrência de taxas de crescimento muito lentas no interior dos biofilmes. Infecções associadas à biofilmes geralmente são de natureza recorrente. de acordo com os microrganismos presentes. entretanto. em pacientes com fibrose cística. ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes normalmente sofre alterações significativas. pois de acordo com os microorganismos que o compõem haverá características físicas. as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistentes a um antibiótico. quando comparadas às mesmas células platônicas. a vasta maioria das doenças infecciosas vem sendo tratada eficientemente com antibióticos. . lentes de contato. Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos. que são suscetíveis a infecções crônicas por esta bactéria. químicas e biológicas distintas. Neste sentido. Dentre os possíveis mecanismos. 2) Em bactérias presentes em biofilmes. as bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. PAPEL DOS BIOFILMES NAS INFECÇÕES Até o momento. embora os mecanismos envolvidos nesta resistência sejam ainda pouco conhecidos. de acordo com as pesquisas mais recentes. cateteres. entre outros objetos.

desde sua venda em farmácias. mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes. um controle mais rígido no uso de drogas. 20% são usados terapeuticamente e até 80% para uso profilático e promoção de crescimento. pois é nesse ambiente que se criam com maior freqüência os exemplares multirresistentes. Os clínicos devem respeitar as decisões e deliberações das comissões que padronizam o uso de drogas no hospital. A emergência da resistência é o sinal mais evidente de que não está sendo levada a sério. Para o uso veterinário. finalmente. passando por um maior controle e conscientização no uso agropecuário e. Desse montante. CONCLUSÃO A resistência bacteriana é um dos maiores desafios do Controle de Infecções em Serviços de Saúde. O uso hospitalar tem de ser altamente controlado. Mostra que de todas as drogas utilizadas. à ameaça das doenças infecciosas. Em um artigo publicado na Inglaterra. O uso indiscriminado. o controle no uso de antibióticos e combate à resistência bacteriana tem de estar alicerçado em dois pontos fundamentais: educação e comunicação. usado de forma mais racional e prudente em clínica. A área multiprofissional da saúde tem de ser informada e conscientizada do real e grande problema que isso significa. os dados são mais alarmantes. 50% se destinam a uso humano e 50% ao agroveterinário. minando a possibilidade de tratamento. Todos . Portanto.32 10. em 1998. O uso descontrolado de antimicrobianos sem dúvida foi o que nos levou até a atual situação e selecionou microrganismos altamente resistentes. 20% são em hospitais e 80% comunitátria. irresponsável e ignorante de antibióticos. humano ou veterinário. passando ainda pelo uso no crescimento animal e propósitos agrícolas. pois elas são escolhidas com base na microbiota local e no padrão de sensibilidade dos microrganismos mais encontrados. ou seja. o autor mostra dados relativos ao uso de antibióticos no mundo. Por tudo isso. parece ser esse o caminho da volta. Da fração de drogas usada em humanos. tem favorecido a essa pressão seletiva. terapeutica ou profilaticamente. A utilização deve ser criteriosa quanto ao uso de antibióticos e laboratório de microbiologia deve ser o suporte fundamental para importantes ações de controle. calcula-se que de 20% a 50% não haja necessidade de uso.

. cada qual exercendo seu papel. se informando e policiando-se cada vez mais.33 os profissionais de saúde devem estar juntos nesta luta.

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