TERMO DE RESPONSABILIDADE

PLANO DE SADE CONTRATO FIRMADO ENTRE ALIBEM E UNIMED - POA

Eu _____________________________________________________, portador(a)
da

CI

n._________________________,

residente

domiciliado(a)

Bairro______________,

na
na

CPF

n._________________________,

_____________,
Cidade

CEP________________,
______________________,

Estado_______________________, inscrito(a) na matrcula n _____________ na

ALIBEM COMERCIAL DE ALIMENTOS LTDA., colaborador(a) com atividade de
______________,

na

Cidade__________________________,

Estado_________________.
Declaro-me responsvel, inclusive aps a minha resciso de contrato laboral, pelo
pagamento das mensalidades do Plano de Sade inclusive taxas de coparticipao, bem
como de exames/consultas mdicas, decorrentes do Contrato firmado entre ALIBEM e
UNIMED Porto Alegre, meu e de meus dependentes abaixo relacionado(s):
1. _______________________________________________________________
CPF:

RG:

2. _______________________________________________________________
CPF:

RG:

3. _______________________________________________________________
CPF:

RG:

4. _______________________________________________________________
CPF:

RG:

A partir do momento da adeso, estou sujeito(a) s penalidades, como aplicao

de multas e juros, suspenso do atendimento e coberturas, cancelamento do contrato,
sem notificao, judicial ou extrajudicial, prvia por parte da ALIBEM COMERCIAL DE
ALIMENTOS LTDA..

Assinatura do Titular:___________________________________________

Local e data:__________________________________________________