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Condições Para Extubação

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Condições para extubação na ventilação mecânica invasiva

Porto, 8 de Abril de 2006

I Jornadas de Cardiopneumologia
Anabela Marinho

Ventilação Mecânica Invasiva
Definição: Suporte artificial do trabalho
respiratório, através de uma via aérea artificial.

Objectivo: Diminuir o W respiratório,
corrigir a hipoxemia grave/ acidose respiratória progressiva

Ventilação Mecânica Invasiva

Desmame ventilatório

Desmame ventilatório
Definição: Redução progressiva do suporte mecânico, à medida que aumenta o contributo do doente para a sua própria respiração. Fácil em 80% mas, difícil em 20%

1. Quando iniciar o desmame?
Estabilização/ regressão da condição que levou à instituição da VM
Excursão diafragmática Colaboração do doente Hemoglobina

Sistema Iões cardiovascular Nutrição

Junções neuromusculares e músculos

SNC

1. Quando iniciar o desmame? Existe limiar ideal?
Limiar alto

Prioridade
Limiar baixo

Evitar a reintubação

2. Critérios para início do desmame?
• Estabilidade/ melhoria do processo de base
PaO2/FiO2 > 200 • Oxigenação adequada PEEP < 5 cmH2O FiO2 ≤ 0.4 a 0.5 PH ≥ 7.25 • Estabili// hemodinâmica ∅ isquemia miocárdio ∅ vasopressores/ bx dose

• Capacidade de iniciar esforço inspiratório

2. Critérios para início do desmame?
Importante!
Ensaios falhados de descontinuação da VM causam fadiga e lesão muscular, condicionando maior duração da VM.

(Capdevila X et al. Crit Care Med 1998; 26: 79-87) (Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 378-385)

3. Método mais eficaz ?
• Progressão descendente nos modos ventilatórios • Verificar critérios para início de desmame • Ensaio da ventilação espontânea
Ensaio de ventilação espontânea • Baixos níveis de Pressão de Suporte (5 a 7 cmH2O) • Baixos níveis de CPAP (eg, 5 cmH2O) • “Peça em T”

Critérios para descontinuação?
Ensaio de ventilação espontânea

Observar 5-10 min. Se tolerância, continuar por 30 minutos (máx. de 2h)

Critérios de tolerância
Sucesso

Trocas gasosas aceitáveis
(SpO2 > 85-90%; PaO2 > 50- 60 mmHg; pH ≥ 7.32; aumento de PaCO2 ≤ 10 mmHg)

Estabilidade hemodinâmica
(FC<120-140; alteração na FC e na TA <20%; TAS < 180 e > 90; ausência de necessidade de aminas)

Padrão respiratório estável
(fr ≤ 30-36 cpm; ↑ fr < 50%) Intolerância

Alteração do estado mental Início ou agravamento de desconforto Diaforese Aumento do w respiratório

4. A extubação é adequada?
• Trocas adequadas? • Capacidade da “Bomba respiratória”? • VAS compatíveis com extubação?

4. A extubação é adequada?
• Trocas adequadas? • PaCO2 < 50 mmHg • PaO2 > 60 mmHg c/ FiO2 < 0.5 • PaO2/FiO2 > 200 • pH > 7.32

4. A extubação é adequada?

• Trocas adequadas? • Capacidade da “Bomba respiratória”? • VAS compatíveis com extubação?

4. A extubação é adequada?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?
Pimax P0.1 P0.1X Fr/Vt Ventilação min Fr Vt Fr/VT < -30 cmH2O < 6 cmH2O < 450 10-15 L/min Ventilação Mecânica

< 35 cpm 325-408 mL (4-6 mL/Kg) < 105

Ventilação espontânea

(Task Force, Chest 2001; 120: 375s-396s) (Mancebo, ERJ, 1996, 1923-193) (Meade et al, Chest 2001; 120: 400s-424s)

4. A extubação é adequada?

• Trocas adequadas? • Capacidade da “Bomba respiratória”? • VAS compatíveis com extubação?

4. A extubação é adequada?
• VAS compatíveis com extubação?
(Dependência do ventilador/ dependência da EOT) Doente acordado Tosse eficaz (capacidade de proteger a via aérea) Teste de fuga do cuff

A extubação é adequada?
Sim
… Extubar

Não Manter ventilação Optimizar analg./ sedação Porquê? Repetir ensaio cada 24 h*
* *(Esteban et al; NEJM 1995)

5. Resultados da extubação
48 h Extubação bem sucedida

Taxas de reintubação: 4-20% (33%) 10% - taxa aceitável Auto-extubação: 50% não necessitam de reintubação

1. Papel dos protocolos de desmame
Reconhecimento precoce da capacidade do doente para respirar sem suporte. (Hess 2002)

Mudança cultural Equipa multidisciplinar
Ely et al; Chest 2001; 120:454S-463S A K Simonds; Thorax 2005; 60: 175-177

Condições para extubação na ventilação mecânica invasiva
Porto, 8 de Abril de 2006

I Jornadas de Cardiopneumologia
Anabela Marinho

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