PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE CIDADANIA, ASSISTNCIA E INCLUSO SOCIAL

CENTRO DE APOIO MULHER OPEROSA - CEAMO
Rua Francisco Alves, 112 - Botafogo - Campinas - CEP: 13020-380 - Fone: (19) 3236-3619

FORMULRIO DE ATENDIMENTO
NOME: DATA DE NASCIMENTO: RG: RGO EMISSOR: CPF:

TTULO DE ELEITOR:

DATA DE ATENDIMENTO:

HORA DE ATENDIMENTO:

TCNICA:

COMO SOUBE DO CENTRO DE APOIO MULHER OPEROSA - CEAMO?

IMPRENSA
INDICAO DE:

AMIGOS

OUTROS:

ENDEREO:

N:

COMPLEMENTO:

BAIRRO:

CIDADE:

REGIO:

AR:

UF:

CEP:

TIPO DE CONSTRUO:

TIJOLO / ALVENARIA ADOBE

TAIPA REVESTIDA MADEIRA

MATERIAL APROVEITADO OUTROS:

TELEFONE COMERCIAL: TELEFONE CONTATO:

TEMPO DE MORADIA:

TELEFONE RESIDENCIAL:

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:

ESTADO CIVIL:

SOLTEIRO (A)

CASADO (A)

SEPARADO (A)

VIVO (A)

DIVORCIADO (A)

AMASIADO (A)

H QUANTO TEMPO?

GRAU DE INSTRUO: 1 - ANALFABETO 2 - ENSINO TCNICO INCOMPLETO 3 - ENSINO TCNICO COMPLETO 4 - ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO 5 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO 6 - ENSINO MDIO INCOMPLETO 7 - ENSINO MDIO COMPLETO 8 - SUPERIOR INCOMPLETO 9 - SUPERIOR COMPLETO 10 - ESPECIALIZAO 11 - MESTRADO 12 - DOUTORADO

SITUAO NO MERCADO DE TRABALHO: 1 - EMPREGADOR 2 - ASSALARIADO COM CARTEIRA DE TRABALHO 3 - ASSALARIADO SEM CARTEIRA DE TRABALHO
PROFISSO (CDIGO CBO):

PREENCHER ESTE CAMPO SOMENTE SE FOR A OPO 10:

4 - AUTNOMO COM PREVIDNCIA SOCIAL 5 - AUTNOMO SEM PREVIDNCIA SOCIAL 6 - APOSENTADO / PENSIONISTA
OCUPAO (CDIGO CBO):

7 - TRABALHADOR RURAL 8 - EMPREGADOR RURAL 9 - NO TRABALHA

10 - OUTRA:

RENDA FAMILIAR MENSAL:

PROGRAMA DE QUE PARTICIPA: RENDA MNIMA VIVA LEITE RENDA CIDAD PETI BOLSA FAMLIA AUXLIO MORADIA PASSE DESEMPREGO AUXLIO RECLUSO CESTA BSICA NDA BPC

PARTICIPA DE ATIVIDADES COMUNITRIAS? QUAIS?

CNJUGE - NOME:

DATA DE NASCIMENTO:

SITUAO NO MERCADO DE TRABALHO:

(USAR A TABELA DE CDIGOS)

PROFISSO (CBO):

OCUPAO (CBO):

COMPOSIO FAMILIAR:
NOME DATA DE NASCIMENTO PARENTESCO

ESTUDA SIM NO

ESCOLA

MOTIVO DA PROCURA: ABUSO DE AUTORIDADE ESCOLAR ALCOOLISMO NA FAMLIA AMEAA DE MORTE APENADO ATENTADO VIOLENTO AO PUDOR BPC CESTA BSICA CRECHE DESAVENA COM VIZINHOS FORMA DE PROCURA: PESSOAL TELEFNICA HISTRICO: TIPO DE ATENDIMENTO: INDIVIDUAL CASAL FAMILIAR GRUPAL DOMICILIAR REA DE ATENDIMENTO: PSICOLGICA PSICOSSOCIAL SOCIAL JURDICA DESEMPREGO DIFICULDADE SOCIAL DIREITOS TRABALHISTAS DROGAS ESTUPRO GUARDA DOS FILHOS MORADIA PENSO ALIMENTCIA PENSO INSS PSIQUITRICO REGULARIZAO DE VISITAS RELAO COM FILHO SEPARAO VIOLNCIA CONTRA O IDOSO VIOLNCIA FATAL CONTRA CRIANA E/OU ADOLESCENTE VIOLNCIA FSICA VIOLNCIA FSICA CONTRA CRIANA E/OU ADOLESCENTE VIOLNCIA MORAL (calnia, difamao ou injria) VIOLNCIA PATRIMONIAL VIOLNCIA PSICOLGICA VIOLNCIA PSICOLGICA CONTRA CRIANA E/OU ADOLESCENTE VIOLNCIA SEXUAL VIOLNCIA SEXUAL CONTRA CRIANA E/OU ADOLESCENTE OUTROS:

SERVIOS PARA OS QUAIS A FAMLIA FOI ENCAMINHADA:

DATA DO DESLIGAMENTO:

MOTIVO:

PERFIL INADEQUADO MUDANA DE CIDADE MUDANA DE ESTADO PARA O SERVIO ENCAMINHAMENTO EXTERNO MANISFESTAO ESPONTNEA DA SEM RETORNO EM 3 MESES USURIA PARA ENCERRAMENTO

ENCAMINHAMENTO INTERNO SEM RETORNO EM 3 MESES BITO

FO485/JAN/03/SMCAIS - ALTERADO 03/07 - 01/09 - VIA NICA - FORMATO A4 (210 X 297 mm) - CD. MATERIAL: 29.372