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Anamnesis Audiolgica Infantil:

I Antecedentes Personales.
*Nombre: ____________________________________________________________________
*Fecha Nacimiento: _________________________________

*Edad: __________________

*Nombre de la mam: __________________________________________________________


*Telfono de Contacto: _____________________
*Motivo de consulta: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Fecha de Evaluacin: ____________________________________
*Nombre del Examinador: _______________________________________________________
II Antecedentes del Embarazo
*Embarazo: Deseado ____

No deseado _____

*Anomala congnita en algn hijo:


*Alimentacin: Normal____

SI _____

Controlado____

No Controlado ____

NO _____

Dieta Especial____

*Enfermedades durante el embarazo: SI___


NO___
Cules _______________________________________________________________________
*Uso de frmacos durante el embarazo: SI___
NO___
Cules _______________________________________________________________________

III Antecedentes del parto.


*Semana de Gestacin 40 semanas ___

Antes de las 40____

Despus de las 40____

*Tipo de parto: Normal___ Cesrea____


*Complicaciones: Uso Frceps____

Asfixia por cordn umbilical____

*Otros: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV Antecedentes del recin nacido.


*Peso ________

*Talla _________

*Apgar __________

*Medida ceflica __________

V Antecedentes clnicos
*Antecedentes mrbidos familiares:
- Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____
No____
En qu grado: ___________________________________________________________
- Tipo de Hipoacusia:
Leve ___

Moderada ___

Severa___

Profunda ___

Congnita____

Adquirida____

Prelocutiva ___

Postlocutiva ____

Bilateral ___

Unilateral ___

*Antecedentes del menor:


1. Exmenes Previos:
PEATC: Si___

No__

Otoemisiones: Si___

No ___

Impedianciometria: Si___

No___

Pruebas subjetivas: _______________________________________________________


2. Tipo de Hipoacusia: Leve ___

Moderada ___

Severa___

Congnita____

Adquirida____

Prelocutiva ___

Postlocutiva ____

Bilateral ___

Unilateral ___

Profunda ___

3. Edad de deteccin:
______________________________________________________________

4. Prtesis Auditivas
Utiliza audfono:
Implante Coclear:

Si___

No___

Si___

No___

5. Especialistas por los cuales ha sido tratado: ______________________________________


________________________________________________________________________________
6. Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico anteriormente:
Si ___
No___
Por qu _________________________________________________________________________
7. Enfermedades Importantes:
Meningitis: Si__ No__

Fisura labiopalatina: Si__

No___

Otros:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Utilizacin de medicamentos: Si___
No___
Cules: ______________________________________________________________________
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VI reas del Desarrollo Psicomotor.
a) Desarrollo del Lenguaje:
*Balbuceo:
*Jerga:
*1 Palabra:
*1 Frase:

normal ___
normal ___
normal ___
normal ___

b) Desarrollo Motor:
*Control ceflico: ___________________
*Se sent: ___________________
*Primeros pasos: ___________________
*Camin: ________________________

tardo ___
tarda ___
tarda ___
tarda ___

c) Desarrollo Social
*Independencia actividades diarias:
normal ____
regular _____
deficiente _____
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Familia e interaccin:
normal ___
regular ____
deficiente ____
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Actividad Ldica ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Conducta del nio ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

a) Habilidades y Funciones Prelingsticas


*Contacto ojo-ojo ______________________________________________________________
*Sonrisa social ________________________________________________________________
*Llanto como mtodo de atencin _________________________________________________
*Responde a estmulo auditivo ____________________________________________________

VII Antecedentes audiolgicos:


*Otitis recurrentes: Si___
*Otalgia:
*Otorrea:

Si___
Si___

No___
No___
No___

*Hbitos Auditivos:
Dficit Atencional ___
Escucha Televisin a alto volumen ____
Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____
Responde ante estmulos auditivos fuertes ___

Observaciones:
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Universidad del Mar


Sede Centro Sur
Talca

Anamnesis
Audiolgi
ca

Nombre: Cindy Mndez

Fecha: 3 septiembre 2009