Modelo psicobiolgico de personalidad de Cloninger: Aproximacin integradora en la evaluacin de los trastornos de personalidad y proceso psicoteraputico.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)

Carmen Bayn.
Psiquiatra HUPA. Alcal de Henares. Madrid. Profesora asociada Universidad Alcal de Henares.

Los trastornos de la personalidad representan una de las reas de la psicopatologa ms desconocida pero que al mismo tiempo constituye un desafo, y esto provoca que en los ltimos aos un mayor nmero de clnicos e investigadores estn trabajando y discutiendo sobre los modelos etiolgicos y el abordaje teraputico de los trastornos de personalidad. A travs del conocimiento en esta rea se puede tambin ofrecer una mayor comprensin de la psicopatologa. La formulacin de que los trastornos de personalidad representan configuraciones multidimensionales constituidas por rasgos, unos de ellos ms incluidos en el componente del temperamento que est influido genticamente y otros ms incluidos en el componente del carcter, que se desarrolla por la interaccin entre las predisposiciones biolgicas y el ambiente, resulta una de las ms tiles para la comprensin de estos trastornos. Los trastornos de la personalidad resultan un claro ejemplo de la interaccin entre naturaleza y crianza, entre la mente cerebro. Los rasgos o dimensiones de la personalidad son estructuras psicobiolgicas que se desarrollan desde la interaccin entre la predisposicin gentica y la influencia ambiental siendo la secuencia probable el que las disposiciones genticas influyan en la respuesta a los estmulos ambientales y, a su vez, los factores ambientales influyan en la expresin de la predisposicin gentica. La experiencia en ltimo trmino se codifica en el aparato mental como estructuras tripartitas constituidas por afectos, cogniciones, y conductas que influyen en cmo la realidad es percibida y cmo se responde a las situaciones ambientales. La conducta, la cognicin, el afecto, los esquemas interpersonales y el esquema del self se forman en un proceso lento de maduracin social a partir de variables inconscientes en relacin abierta y cclica con la conducta y la cognicin que se van desarrollando a lo largo de la vida (1) La distincin entre naturaleza y crianza o entre rasgo y ambiente debe evitarse. La biologa, los factores intrapsquicos y el contexto se influyen uno al otro de forma inevitable y son inseparables con respecto a qu variable ocurre primero. Tiende a producirse una asimilacin gradual de nuevas experiencias en estructuras y procesos psicolgicos previos con revisiones continuas de las guas internas. Muchas definiciones de la personalidad han sido elaboradas en trminos de ajuste. La personalidad se define como la organizacin dinmica dentro del individuo de los sistemas psicobiolgicos que determinan el ajuste nico al ambiente (2). La personalidad es aquello que nos permite adaptarnos a los cambios de nuestro entorno. En esta definicin hay tres puntos importantes que hay que resear, la personalidad es dinmica, no es esttica, y aunque somos siempre bsicamente los mismos, el paso del tiempo y la adopcin de determinados posiciones en las relaciones interpersonales modifican los patrones bsicos en diferentes direcciones. Un segundo punto importante es que el desarrollo de la personalidad es psicofsico, la personalidad est influida por variables tanto fsicas como psicolgicas. Y por ltimo tener en cuenta que una descripcin adecuada de la personalidad debe realizarse desde un punto de vista idiogrfico, La personalidad entendida como un conjunto de peculiaridades ms o menos estables en la cognicin, la emocin y la conducta ejerce una poderosa influencia sobre aspectos importantes de la vida como la capacidad para relacionarse y trabajar, la eleccin de metas importantes y la posibilidad de alcanzarlas. Como deca Allport no es lo que es la personalidad, sino lo que la personalidad hace (2). La personalidad se considera como un sistema abierto, flexible y continuo en el tiempo, un sistema formado por subsistemas relacionados con el procesamiento de la informacin que reciben, seleccionan y transforman la informacin sobre el self , los otros y el mundo. El funcionamiento psicopatolgico podra representar alguna interferencia en ese sistema. Tales interferencias pueden ser halladas en la incapacidad de las personas para enfrentarse a nuevas experiencias y al cambio o en la falta de estabilidad y continuidad en el tiempo. Tambin la percepcin de vulnerabilidad, vulnerabilidad a la prdida, al ataque, a la culpa, a la vergenza, deficiencia o escaso valor, provoca que la persona sacrifique la apertura a nuevas formas de construir la realidad, y transforme

un sistema que est orientado al crecimiento en uno que est constreido y marcado por la repeticin (3). Las aproximaciones integradoras de la personalidad estn presididas por una visin de los seres humanos como agentes activos, comprometidos en la construccin, representacin e interpretacin de su ambiente y experiencias. La actividad perceptiva y de procesamiento de la informacin a la hora de construir modelos de representacin del s mismo y del s mismo en accin con otros es crucial y casi universal a travs de todos los pensamientos y modelos actuales sobre la personalidad. Nos es lo mismo que estas estructuras de representacin se denominen esquemas interpersonales(4), representaciones del self y del objeto (5,6) o modelos de trabajo (7).

En este sentido, la resistencia al cambio de los trastornos de la personalidad guarda estrecha relacin con la propia conceptualizacin de lo que significa personalidad, un entramado complejo de relaciones entre estructuras, procesos y productos mentales. Las pautas recurrentes de conducta son expresin de la preponderancia de variables ms relacionadas con la persona que con la situacin y ms con la interpretacin o significado que el individuo hace de los fenmenos a los que se enfrenta que de la naturaleza supuestamente objetiva de los mismos. Suele ocurrir que las personas viven en ambientes donde los programas de refuerzo no suelen variar sustancialmente y las experiencias que usan para dar sentido a su existencia suelen ser casi siempre del mismo tipo. Todo esto unido al efecto permanente de las disposiciones bsicas, ocasiona que las interpretaciones de los hechos y las pautas de repuestas de las personas terminen generando patrones recurrentes de conducta que, aunque modificables, pueden tener un cierto grado de resistencia al cambio.

Los Trastornos de la personalidad en el modelo psicobiolgico de Cloninger Cloninger ha ido avanzando en la comprensin de la personalidad y del desarrollo de la personalidad a lo largo de tres fases. La primera fue un periodo en el que se centr en el temperamento y en el que consideraba que la personalidad poda ser conceptualizada en trminos de las diferencias individuales en la percepcin de las sensaciones fsicas. En la segunda etapa se produce una expansin, y empieza a considerar el self como la combinacin del temperamento y el carcter, componentes que se acercaran al dualismo cuerpo-mente. El carcter se correspondera con los procesos cognitivos que regulan los instintos emocionales bsicos. En el tercer periodo, el ms reciente y el que ms criticas est suscitando, Cloninger se refiere a la coherencia del ser, que implica la integracin del cuerpo, mente y espiritu. Coherencia se define como la unidad de las funciones en todos los aspectos del ser humano (8). Temperamento El temperamento se puede describir como los hbitos y habilidades que son inducidos por los estmulos percibidos por los sentidos fsicos. El temperamento o ncleo emocional de la personalidad se define como las diferencias individuales en los hbitos y habilidades relacionados con las emociones, que se hereda de forma moderada, alrededor de un 50% (9,10,11) es moderadamente estable desde la infancia hasta la etapa adulta, y es consistente en su estructura en distintas culturas y grupos tnicos. Se ha demostrado en estudios de gemelos que cada una de estas dimensiones son genticamente homogneas e independientes entre s y que se asocian de forma predominante con un determinado sistema de neurotransmisin (12). Las cuatro dimensiones incluidas en el temperamento se denominan Bsqueda de novedad (impulsividad exploratoria vs estoicismo y frugalidad), Evitacin del riesgo (tendencia a la ansiedad vs toma de riesgos y la fuerza), Dependencia de la recompensa (vinculacin social vs soledad) y Persistencia. Cada una de estas dimensiones est constituida por varias subescalas que constituyen diferentes expresiones conductuales, emocionales y/o cognitivas de una misma tendencia hacia la inhibicin (Evitacin del riesgo), la activacin (Bsqueda de novedad) o el mantenimiento (Dependencia de la recompensa) de la conducta. Cloninger se refiere al temperamento como el componente de la personalidad que incluye las respuestas asociativas automticas que se producen ante estmulos simples y que determinan las diferencias y la variabilidad en las respuestas emocionales tales como miedo (Evitacin del riesgo), ira (Bsqueda de novedad) y asco (Dependencia de la recompensa). Las dimensiones del temperamento han sido objeto de estudio tanto en investigacin gentica como a nivel clnico y neurobiolgico (13,14,15). Con respecto a lo gentico, cada una de ellas ha mostrado tener una heredabilidad de un 50% en estudios de gemelos, y en estudios de asociacin y de linkaje se ha encontrado que se asocian con mltiples genes (16,17). A nivel clnico, los estudios confirman que las dimensiones del temperamento permiten distinguir los subtipos de trastornos de personalidad definidos en el DSM-IV. Los clusters se asocian con una determinada dimensin, el Cluster C se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitacin del riesgo, el cluster B se correlaciona con puntuaciones elevadas en Bsqueda de novedad y el cluster C se asocia con puntuaciones bajas en Dependencia en la recompensa. (18)

Carcter El carcter o ncleo conceptual de la personalidad se refiere a aquellos componentes de la personalidad que estn ms relacionados con el control ejecutivo o la cooperacin y la empata. Est en relacin con los procesos cognitivos superiores de la lgica, la construccin, la evaluacin y la invencin de smbolos abstractos que regulan las diferencias individuales en el procesamiento de metas y valores, y slo se encuentra plenamente desarrollado en individuos maduros. El desarrollo del carcter se puede operativizar en trminos de procesos simblicos abstractos como por ejemplo la conducta voluntaria dirigida hacia metas (Autodireccin), la empata social (Cooperacin) y la invencin creativa (Trascendencia). El desarrollo de los rasgos del carcter, o lo que es lo mismo, la internalizacin de las representaciones conceptuales del self y del mundo externo, optimiza la adaptacin de las emociones bsicas a los cambios en el ambiente. Este proceso genera un amplio espectro de emociones secundarias como la vergenza, el orgullo, la humildad, la paciencia, la empata, la ecuanimidad que forman parte y facilitan el desarrollo del carcter. Aunque en un principio, se sugiri que este componente de la personalidad se heredaba en menor grado y estaba ms influido por el aprendizaje sociocultural y el ambiente compartido, estudios de gemelos y de asociacin contradicen estas suposiciones. Cada una de las dimensiones del carcter muestra una heredabilidad moderada y asociaciones con mltiples genes candidatos (16). Adems el ambiente compartido tiene muy poco efecto sobre estas dimensiones (17). En estudios de imagen cerebral se ha hallado asociaciones entre la dimensin de Autodireccin y la actividad a nivel de la corteza prefrontal medial al ejecutar tareas (19). En estudios psicofisiolgicos, slo las diferencias individuales en Autodireccin tienen una correlacin fuerte con la P300 (20) y Cooperacin y Trascendencia se han relacionado con medidas de Variacin Contingente Negativa (13). Estos resultados son importantes porque muestran que el condicionamiento emocional est modulado y guiado por procesos cognitivos superiores.

Personalidad La personalidad siempre implica una interaccin bidireccional entre el temperamento y el carcter, de forma que los conceptos sobre uno mismo, sobre los dems y sobre el mundo, influyen en el significado y en la importancia de las percepciones reguladas por el temperamento. El complicado entramado que se teje alrededor de las variaciones conductuales puede ser el causante de que la estructura de la variacin conductual observada (fenotipo) no se corresponda directamente con la disposicin biolgica subyacente (genotipo). La interaccin de las variables temperamentales entre s, la de stas con los aprendizajes sociales posteriores, y los factores ambientales acaban teniendo un peso considerable en la explicacin de la conducta. En otros modelos no existe esta diferenciacin y esto dificulta el estudio etiolgico de la conducta. El temperamento consiste en disposiciones relativamente consistentes, bsicas, inherentes en la persona que subyacen y modulan la expresin de actividad, reactividad, emocionalidad y sociabilidad. Lo que cambia y se desarrolla son nuevas habilidades perceptivas, motricas y cognitivas. Se organizan sistemas funcionales integrados y se produce un cambio en la expresin del temperamento. Si el aprendizaje implica la recepcin, el procesamiento, y el almacenamiento de la informacin sobre el entorno, los sistemas neurobiolgicos temperamentales, determinan la manera singular con que cada organismo percibe, codifica y almacena la informacin ambiental, e implican sesgos preconceptuales en todos los procesos bsicos de aprendizaje: habituacin, sensibilizacin, aprendizaje asociativo, aprendizaje operante, vicario y el conceptual. Estos sistemas determinan qu estmulos del entorno son importantes y deciden en gran manera lo que el sujeto aprender o no durante la formacin del carcter. Las estructuras caracteriales se desarrollan sobre el terreno biolgico preexistente y se modelan paulatinamente en el curso de la interaccin continua entre las estructuras neurobiolgicas idiosincrsicas heredadas y el ambiente en el que se desarrolla el sujeto. Se dice que un organismo aprende cuando cambia su conducta como resultado de la experiencia individual. Desde el momento en que se produce aprendizaje, los mecanismos neurobiolgicos heredados ya no influyen en la conducta de manera inmediata, sino que actan entremezclados con nuevas tendencias conductuales originadas en otras estructuras cerebrales y que disfrazan su expresin. Las dimensiones del carcter influyen en las respuestas propias de los mecanismos temperamentales mediante la adjudicacin de significado a los estmulos del entorno, la persona situada ante una tarea difcil que tiene una percepcin de s misma como eficaz (alta Autodireccin), interpretar la situacin como desafiante y el sistema de activacin conductual motivar la conducta. El temperamento y el carcter se han conceptualizado en base a dos tipos de memoria y aprendizaje, el sistema proposicional y el sistema procedimental, ambos sistemas se han descrito tanto en humanos como en primates. El temperamento se ha puesto en relacin con el sistema de aprendizaje perceptivo o de hbitos que incluye el aprendizaje no asociativo y el aprendizaje asociativo y que est regulado por el sistema cortico-estriado-lmbico,

especialmente por las reas sensoriales corticales, amgdala y caudado y putamen. Este tipo de aprendizaje implica respuestas automticas que pueden ser modificadas por condicionamiento, sin tener conciencia de ello. Se ha puesto tambin en relacin con la memoria perceptiva (21,22, 23) que se asocia con el procesamiento presemntico que codifica informacin concreta visuoespacial y valencia afectiva. El aprendizaje conceptual o de insight es la base del desarrollo del carcter e implica procesos como la simbolizacin y la abstraccin que permiten al individuo representar fenmenos complejos a travs de conceptos, modelos o imgenes simplificadas y que pueden ser recuperados de forma consciente y analizados con lgica. El aprendizaje conceptual permite al individuo organizar planes para el futuro y tener propsitos, evitando por tanto el reaccionar de forma automtica ante las circunstancias. Los recuerdos conscientes de la memoria episdica se representan como palabras, imgenes o smbolos sobre acontecimientos que tienen significados explcitos y relaciones funcionales entre ellos y que pueden ser recuperados de forma consciente y declarados verbalmente (22)

Trastornos de personalidad Los trastornos de personalidad se definen como variaciones extremas de los rasgos del temperamento asociados al fracaso para conseguir los logros de identidad, vinculacin e intimidad. Son principalmente las dimensiones del carcter, Autodireccin y Cooperacin, las que determinan la presencia o ausencia del diagnstico. Svrakic y cols (18) muestran que puntuaciones bajas en estas dos dimensiones del carcter se correlacionan de forma consistente con un nmero elevado de sntomas de cualquier trastorno de personalidad y con cada uno de los clusters definidos segn el DSM-III-R. El temperamento resulta esencial en el diagnstico diferencial de los clusters del DSM y de los tipos tradicionales categoriales descritos en las clasificaciones oficiales (24,25,26,27,28). ). El cluster A (Excntrico) se correlaciona con puntuaciones bajas en Dependencia e la recompensa, el cluster B (dramtico) se asocia con puntuaciones elevadas en Bsqueda de novedad y el cluster C (ansioso) se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitacin del riesgo. Por otra parte, los subtipos de trastorno de la personalidad se caracterizan por un nico perfil de puntuaciones en las dimensiones del temperamento (Figura 1).

Figura 1. Cubo del Temperamento. (Reproducido con el permiso del Centro Psicobiolgico de la personalidad). * Tipo de temperamento. ** Trastorno de personalidad.

Por ejemplo, el trastorno de la personalidad histrinico se caracteriza por puntuaciones altas en Bsqueda de novedad, y Dependencia en la recompensa y puntuaciones bajas en Evitacin del riesgo. El trastorno de

personalidad antisocial tendra un perfil temperamental similar con la excepcin de tener puntuaciones bajas en Dependencia de la recompensa. El compartir dos de las dimensiones temperamentales puede explicar la similitud fenomenolgica y descriptiva en ciertas conductas y expresin de los afectos hallada entre estos dos trastornos de la personalidad , pero al mismo tiempo muy diferentes en el manejo de las relaciones interpersonales, diferencia que viene dada por el sistema neurobiolgico relacionado con la afiliacin y el vnculo (Dependencia en la recompensa). Los trastornos de personalidad se caracterizan por tener puntuaciones bajas en Autodireccin que a nivel clnico se manifiesta por dificultades en aceptar responsabilidad, para establecer objetivos a largo plazo, y por baja autoestima. En general muchos de estos pacientes suelen tener tambin puntuaciones bajas en Cooperacin, de forma que seran vengativos, oportunistas, intolerantes a nivel social, poco empticos y compasivos. La dimensin de Trascendencia se ha asociado con trastornos de personalidad en los que predomina la disociacin, o que se caracterizan por un pensamiento mgico y a veces paranoide. La configuracin categorial caracterizado por puntuaciones bajas en las tres dimensiones se ha correlacionado de forma moderada con puntuaciones en la escala de alexitimia de Toronto (TAS), ms especficamente con la dimensin de Trascendencia (29). Variaciones en la dimensin de Trascendencia sealaran diferentes aspectos asociados a los trastornos de personalidad, algunos con mayor dificultad para reconocer o describir sus emociones y por una reducida capacidad para la fantasa en los que predominara la somatizacin (baja Trascendencia), frente a otros con tendencia a la separacin del afecto y la cognicin, sobre todo en situaciones de elevada ansiedad (alta Trascendencia) El Inventario del Temperamento y Carcter (TCI) es el cuestionario diseado para evaluar las 7 dimensiones. Es un instrumento autoadministrado de 240 tems verdadero/falso. Las propiedades psicomtricas y descripcin del cuestionario estn recogidas en el Manual del TCI (30). Recientemente se ha realizado una revisin del instrumento y se ha designado como TCI-R. Entre las diferencias principales con el anterior podemos sealar el que se utiliza una escala Likert de 5 puntos en las respuestas, y que se han aadido tems relacionados con la dimensin de Persistencia y de Dependencia en la recompensa, as como 5 items de validez. Este nuevo instrumento se ha traducido al francs y espaol y ha sido validado en estas poblaciones (31,32). Tambin existe una versin informtica para la gestin de datos y generacin de informes clnicos en espaol. La descomposicin multidimensional que se obtiene con el TCI, permite al clnico describir de forma nica a los individuos, facilita el realizar un plan teraputico ms preciso y sobre todo evita el solapamiento diagnstico que se produce al utilizar clasificaciones categoriales como el DSM. Los trastornos de la personalidad se definen en trminos de interacciones dinmicas entre los componentes de un sistema adaptativo complejo. Adems, este modelo de 7 factores integra la aproximacin categorial y dimensional en el diagnstico de los trastornos de la personalidad y de esta modo, conforma a clnicos ms dados a tener un pensamiento categorial, y a los investigadores que necesitan ms de una perspectiva dimensional, nica forma posible para que contine el avance en la gentica y neurobiologa de la personalidad. El modelo permite retener los beneficios de un diagnstico clnico categorial ya que cada perfil del temperamento se correspondera en gran medida con los tipos tradicionales de los trastornos de personalidad. Sin embargo, slo perfiles extremos de temperamento asociados con bajas puntuaciones en Autodireccin y Cooperacin, sera lo que produce un deterioro a nivel personal y social y por lo tanto se podra diagnosticar de trastorno de personalidad. Para Cloninger, el deterioro en el funcionamiento es una propiedad predecible a partir de la interaccin entre el temperamento y el carcter, y no debera ser considerado como un componente independiente de la personalidad (33).Cuanto ms bajas son las puntuaciones en Autodireccin y en Cooperacin mayor nivel de gravedad del trastorno en cuanto a un mayor deterioro en el funcionamiento.

Abordaje Psicoteraputico En el manejo psicoteraputico de los trastornos de personalidad, el objetivo no es desarrollar un nuevo modelo de tratamiento sino que parece ms necesario disear programas de intervencin integrados (psicoterapia, farmacoterapia y rehabilitacin social) e integradores en los que es muy importante tener una comprensin de los que son los trastornos de personalidad para la planificacin del tratamiento individualizado. Se tiende a apostar por una psicoterapia integradora. Ningn modelo de intervencin psicolgica ha demostrado ser ms eficaz que otro y la investigacin reciente slo apoya que la intervencin sea del tipo que sea produce mejores ndices de recuperacin y mejora que la no intervencin o los tratamientos de tipo placebo. Las investigaciones actuales sealan que en la mayor parte de las psicoterapias son los factores inespecficos y comunes los productores del cambio (34), y entre ellos el elemento que parece ms relevante en el abordaje de los trastornos de personalidad es el establecimiento de una fuerte alianza teraputica que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento (35) No todas las dimensiones de la personalidad son igualmente susceptibles de cambio. En general, las dimensiones

que ms cambian son las referidas a pensamientos, motivaciones, valores y metas, cambian los motivos por los que se acta, las preferencias y las consideraciones que se hacen acerca de la realidad. Los aspectos afectivos ms temperamentales de la persona son menos susceptibles de modificacin. Allport (2) deca que los aspectos expresivos de la conducta eran menos modificables que los adaptativos, y precisamente el cambio en estos ltimos es el que nos permite ajustarnos ms a nuestro entorno. La mayor parte de las psicoterapias logran modificaciones importantes en los pensamientos de los pacientes, en sus actitudes ante circunstancias que antes les causaban problemas, en su sentido de autoestima percibida, pero no se generan cambios en las dimensiones afectivas bsicas de la personalidad. McAdams (36) sugiere la existencia de tres niveles en la personalidad, niveles sobre los que el efecto psicoterapetico y por tanto del cambio es distinto: 1-el nivel de rasgos disposicionales, consistente y estable, escasamente susceptible de cambio. 2-el nivel de intereses o preocupaciones personales que incluye motivaciones, preferencias, planes y estrategias que permiten afrontar las situaciones. Este nivel sera ms modificable que el primero y ms relevante para la comprensin de la persona. Las teoras conductuales y cognitivo-conductual realizaran cambios en este nivel. 3- la historia vital o integracin que la persona hace de todas sus experiencias en un proyecto coherente. Sera la de la narrativa del paciente. En este nivel se incluiran los valores ms profundos del sujeto, su epistemologa personal, su narrativa vital, que incluye los episodios paradigmticos de su vida y las metas que se quieren alcanzar en la misma, y los temas o pautas recurrentes de conductas. Este nivel es muy modificable y es enormemente relevante para la comprensin del individuo. Por lo tanto y de acuerdo con los niveles de McAdams, se podra sugerir que donde ms se puede actuar a travs de la psicoterapia es a nivel de la configuracin caracterial, el componente de la personalidad que est en relacin con el ambiente y los factores psicosociales. La dicotoma entre ambiente y naturaleza, entre mente y cerebro quizs slo sea posible a nivel terico, con el objetivo de poder alcanzar una mayor comprensin de la etiologa y la definicin de los trastornos de la personalidad. En la prctica clnica, mente y cerebro estn ntimamente interconectados y es muy difcil disear estrategias en funcin de esta separacin. Toda accin sobre el cerebro influye en la capacidad para la mentalizacin y/o la metacognicin, de la misma forma el uso de la psicoterapia va a producir alteraciones en las conexiones neuronales, fortaleciendo unas y facilitando el fluido de la energa y la qumica en otras reas. La Asociacin Psiquitrica Americana sugiere que en el tratamiento del trastorno borderline de la personalidad , la combinacin de psicoterapia y medicacin es el tratamiento ptimo (37). Siguiendo el modelo de personalidad de Cloninger, se puede argumentar que el tratamiento psicofarmacolgico actuara de forma predominante a nivel de los rasgos o disposiciones ms bsicas, a nivel del perfil temperamental. No obstante, como se ha sealado anteriormente los frmacos se consideran como un complemento til de la psicoterapia, ningn frmaco puede tratar con eficacia un trastorno de la personalidad sin una intervencin psicoteraputica asociada (38). Este mismo autor seala tres funciones para los frmacos en el tratamiento de los trastornos de personalidad, pueden modificar el temperamento, pueden incidir en sntomas diana especficos, y pueden tratar trastornos co-mrbidos del eje I. La modificacin del temperamento parece sustentarse en evidencias que apoyan la hiptesis de que distintos circuitos neuronales y distintos neurotransmisores constituyen el sustrato neurobiolgico de los rasgos del temperamento , por lo que la estrategia sera corregir la disfuncin neuroqumica que subyace en los rasgos de conducta anmalos. La estabilidad de estas dimensiones va a constituir un factor limitante en el tratamiento psicoteraputico pero al mismo tiempo se puede establecer como base para designar objetivos razonables, y uno de los objetivos de la terapia es ensear a los pacientes a utilizar sus rasgos o caractersticas bsicas de una forma ms adaptativa. La terapia se focalizara en redirigir las caractersticas conductuales de forma que se amplificara la adaptacin social del paciente. En vez de trabajar en contra de los rasgos se debe trabajar con ellos (39)

El perfil caracterial nos indica sobre la presencia de un trastorno de personalidad y la gravedad del mismo o el nivel de deterioro que puede presentar el individuo, y esto es muy importante, ya que la efectividad de la psicoterapia est relacionada con el nivel de funcionamiento del sujeto. La dimensin de Auto-direccin se relaciona con el concepto de autoestima, cohesin interna, representaciones del self y las funciones del yo, mientras que la Cooperacin se traduce en las relaciones objetales internas segn son externalizadas y que se manifiestan en las relaciones interpersonales del individuo. Trascendencia refleja ciertas defensas maduras tales como la sublimacin y el altruismo.. El tener puntuaciones bajas en Autodireccin implica que los pacientes estn sometidos a las emociones ms bsicas subyacentes, temor o ira, sin control o regulacin por el sistema neurobiolgico asociado a esta dimensin. Adems, el tener puntuaciones bajas en esta dimensin se ha correlacionado con la utilizacin masiva de defensas inmaduras.

Es posible que el conocimiento de la configuracin caracterial del individuo facilite el plantear objetivos especficos que pretendan ser resueltos en psicoterapia. El carcter se presupone que es ms moldeable que el temperamento a las intervenciones psicoteraputicas las cuales van dirigidas a facilitar el aprendizaje conceptual y a producir cambios en la percepcin y creencias que el individuo tiene de s mismo, de los dems y del mundo en general. El plan psicoteraputico se puede formular en trminos de emociones secundarias maladaptativas, defensas inmaduras, relaciones objetales, o esquemas cognitivos, todo ello, al fn y al cabo, son distintas formas de describir la estructura caracterial. A medida que el carcter se desarrolla la dinmica que subyace en las conductas desviadas puede cambiar y de ser conductas dirigidas por respuestas pasivas reguladas por rasgos de temperamento extremos pasan a ser conductas dirigidas por emociones secundarias y constructos simblicos activos regulados a su vez por rasgos de carcter moldeados socialmente. Cloninger y cols (40,41) presentan una hiptesis de desarrollo del carcter en un modelo secuencial de 15 estadios en los cuales la transformacin de actitudes, valores, y emociones tiende a ocurrir como resultado de las complejas interacciones entre las predisposiciones heredadas, el aprendizaje social y las experiencias individuales Sugieren que esta secuencia se corresponde con el desarrollo completo y maduro de la personalidad, aunque la secuencia puede variar o ser bloqueada en funcin de la configuracin temperamental de la que parte el individuo y de las experiencias vitales que experimenta. Cloninger relaciona la secuencia de los 15 estadios con los desarrollos de personalidad propugnados por Piaget, Freud y Erickson, y ofrece las tcnicas psicoteraputicas ms beneficiosas para cada estructura de personalidad y estadio de desarrollo del carcter con una aproximacin integradora. Los 15 estadios se pueden agrupar en 7 niveles, aunque para el abordaje de los trastornos de personalidad slo nos centraramos en los tres niveles ms bajos en el desarrollo. En el primer nivel los temas bsicos son la confianza y la seguridad en uno mismo. Inicialmente los bebes son completamente dependientes de sus cuidadores de forma que el paso inicial incluye el desarrollo de confianza o desconfianza, lo cual depende del temperamento y de la calidad del cuidado. El desarrollo de la confianza se ve facilitada en nios con puntuaciones elevadas en dependencia de la recompensa y puntuaciones bajas en ER. A su vez la confianza facilita el desarrollo de la seguridad en uno mismo y un sentido de responsabilidad personal (estadio 2). El desarrollo de la seguridad se ve mas fuertemente influido por puntuaciones bajas en ER. Problemas en el primer nivel , confianza y seguridad, son caractersticos de sujetos que han sufrido abusos sexuales o fsicos en la infancia y se asocia con trastornos muy desorganizados, como los trastornos borderline o narcisistas muy graves con dficits en el establecimiento del vinculo. Estos individuos con organizacin caracterial borderline severa presentan alteraciones cognitivas asi como problemas con el control de impulsos, conflictos interpersonales y afectividad muy negativa. En este nivel se sugieren tcnicas sobre todo de contencin y de apoyo con el prerrequisito de haber construido una relacin de confianza, donde se trasmita esperanza y el aprendizaje de habilidades bsicas. Puede ser necesario tratamiento farmacolgico con antipsicticos. Los aspectos de un setting de contencin, de soporte son esenciales en este nivel donde los pacientes pueden estar dominados por impulsos autodestructivos. Las caracteristicas del terapeuta como una figura comprensiva, compasiva, fiable, paciente, que es capaz de proporcionar una comprensin constructiva y con esperanza de la historia del paciente permite el poder establecer una relacin de confianza y de seguridad que no fueron capaces de establecer en su infancia. En el segundo nivel surge la obediencia frente al negativismo y sta depende principalmente del temperamento y experiencias nicas al individuo. La capacidad para la obediencia se facilita por persistencia elevada y alta BN. Los problemas en el segundo nivel incluyen los trastornos de personalidad severos con negativismo, desobediencia, falta de recursos, escasa capacidad para la intimidad y compromiso social y dificultades en la capacidad para empatizar. En general, son individuos que estn guiados por impulsos emocionales bsicos (temperamento) sin estar controlados por funciones ejecutivas ms maduras.

En este nivel se sugieren tcnicas directivas cognitivo-conductuales que enfatizan el anlisis racional de la conducta e instrucciones repetitivas para mejorar la obediencia, disciplina y control de los impulsos. Frmacos para el animo lbil e inestable propio de este nivel o de la impulsividad son necesarios. La discusin con el paciente sobre la estructura de personalidad que presenta y sus necesidades emocionales bsicas es el inicio para desarrollar una relacin. Tambin se sugieren medidas educativas sobre formas alternativas y ms adaptativas de satisfacer las necesidades con entrenamiento en la resolucin de problemas, y aceptacin de lmites. Problemas en el tercer nivel que incluye baja conciencia, baja autoestima, falta de recursos y escasa generosidad, son propias de sujetos con trastornos de personalidad menos graves, y muchos casos de trastornos de ansiedad o depresin mayor en los que predominan problemas en la autoestima, la intimidad social o la identificacin con el grupo. El progreso a travs de este nivel refleja la fuerza del yo que puede ser medida como la suma de las puntuaciones en autodireccin y cooperacin. En este nivel se sugieren terapias no directivas interpersonales, existenciales o dinmicas. El paciente necesita tener confianza en sus capacidades, sentido de autoeficacia, y en poder ayudar a los dems. La progresin a travs de los distintos niveles implica un desarrollo de las facetas de las dimensiones del carcter, y este desarrollo se representa como una progresin en espiral en la que en cada crculo el individuo afronta

distintas tareas para conseguir un rango de emociones ms amplio y complejo, distintas pero basadas en las emociones bsicas del temor y la ira.

Conclusin El que los pacientes con trastorno de personalidad no pueden ser tratados es una creencia sostenida por muchos profesionales que trabajan en los servicios pblicos y privados. Estos pacientes son considerados como pacientes difciles, molestos, manipuladores, buscadores de atencin, que pueden controlar sus impulsos autodestructivos y, en conjunto, que no merecen tanta intensidad en el cuidado. La persona con trastorno de personalidad nos hace sentir de una forma confusa, en ocasiones catica y en la que predominan los afectos negativos. El no entender, conocer o profundizar en el concepto conduce por s mismo a una negacin o minimizacin, a mantener una actitud distante, lo que lleva a que el clnico se convierta en una persona ciega, alguien que pierde informacin rica y variada sobre la persona que tiene enfrente. El modelo de personalidad de Cloninger es un modelo integrador que nos permite acercarnos al constructo de trastorno de personalidad con una mayor confianza. El entender qu es lo que tenemos que tratar nos ayudar en el diseo de programas teraputicos individualizados donde diversas tcnicas provenientes de diferentes modelos psicoteraputicos son necesarias en funcin de los sntomas y del nivel de mentalizacin del sujeto.

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