editorial editorial

J Bras Patol Med Lab Volume 46 Nmero 3 junho 2010

Proteinria: muito mais que uma simples dosagem

A dosagem de albuminria ou, de forma mais abrangente, de proteinria considerada marcador sensvel no apenas de leso renal, mas tambm de doenas cardiovasculares de um modo geral, o que lhe confere papel de destaque como instrumento diagnstico. Em certo sentido, no se pode dizer que a determinao da excreo urinria de protena seja atualmente um exame mais relevante que quando foi desenvolvido, no sculo XVIII, o primeiro mtodo para sua realizao, porm hoje seu mbito de utilizao maior e a aplicabilidade para diagnstico precoce dessas doenas amplamente reconhecida. Alm disso, o conhecimento atual sobre os possveis interferentes e as variadas causas de erro inerentes ao exame exigem maior cuidado com o processamento da amostra e a anlise propriamente dita, face s consequncias diagnsticas, prognsticas e teraputicas, que resultados falsamente positivos ou negativos acarretam. A determinao da excreo urinria de protenas totais e, em especial, da frao albumina constitui-se no exame mais sensvel e aplicvel, no dia a dia, para deteco precoce de doena renal crnica (DRC), condio cuja prevalncia vem aumentando de forma muito rpida em nossos dias. Se tal constatao, por si s, j preocupante, fica ainda pior quando se observa que o nmero de doentes sem diagnstico muito superior ao atualmente detectado, e que a DRC tem participao relevante no aumento do risco cardiovascular, com amplas repercusses na morbimortalidade geral em todo o mundo. Atualmente, a DRC vista como um problema de sade pblica, cujo tratamento se caracteriza por custo muito elevado, em especial quando se fala em tratamento de substituio renal. Sua preveno representa a melhor soluo. Sendo a DRC uma condio cujos desenvolvimento e ocorrncia no podem ser completamente evitados por medidas higieno-dietticas ou tratamentos medicamentosos, a melhor forma de reduo dos danos o diagnstico precoce. Este, por sua vez, no pode depender de sintomas, visto que, na maior parte dos casos, a sintomatologia discreta, inexistente ou tardia. Por tudo isso, ganha destaque a pesquisa de proteinria (ou albuminria) como instrumento para diagnstico precoce e consequente preveno secundria. Uma vez detectada a proteinria, o acompanhamento dos nveis desse marcador com vistas sua reduo, ou mesmo negativao, passam a ser as grandes metas do tratamento. Vale salientar que o crescimento na prevalncia da DRC no decorrente de doenas intrinsecamente renais, como se poderia esperar; de fato determinado por doenas sistmicas que, secundariamente, lesam os rins, como a doena aterosclertica e o diabetes mellitus, sendo esta ltima a causa mais frequente de DRC terminal em pases desenvolvidos. Nesse contexto, vem lembrana o papel da pesquisa de proteinria, em especial da microalbuminria, para diagnstico do acometimento renal no curso do diabetes mellitus e a perspectiva de reverso do processo, quando o tratamento se faz na fase inicial da nefropatia, evitando-se a progresso para sndrome nefrtica e insuficincia renal terminal. Considerando o exposto at aqui, a importncia da pesquisa e/ou dosagem de proteinria inquestionvel e apresenta como uma de suas vantagens o fato de estar disponvel at no mais simples laboratrio de Patologia Clnica. Entretanto, preciso estar ciente que realizar as determinaes de proteinria, albuminria e microalbuminria exige mais ateno e cuidados do que em geral se tem dado at o momento. Ainda existem indefinies em relao melhor forma de realizar os exames, interpretar os resultados e expressar os valores de referncia na prtica diria.

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A ttulo de exemplo, a importncia da proteinria (albuminria) incontestvel para o nefrologista, mas pode no ser to evidente para os demais especialistas, sejam eles clnicos ou cirurgies, quer cuidem de crianas, adultos ou idosos, quando esto diante de um resultado alterado. De fato, qualquer que seja a indicao que motivou a realizao do exame, a deteco de proteinria (albuminria) nunca deveria ser deixada de lado sem a devida confirmao e/ou investigao; mas no raro um paciente com doena renal bem definida ter, entre seus exames de urina antigos, documentao de proteinria (albuminria) que no foi devidamente valorizada, sequer relatada para o portador da alterao, perdendo-se, assim, a oportunidade de fazer o diagnstico precoce. No que se refere s formas de mensurar a proteinria, a medida tradicional em 24 horas tem o grande inconveniente que a coleta de durao prolongada, associada impreciso no resultado decorrente dos erros de uma coleta cronometrada mal feita. Procurando evitar os inconvenientes citados, tem-se utilizado, cada vez mais, o ndice (relao ou razo) protena/creatinina, cujos resultados apresentam boa correlao com os da proteinria de 24 horas, considerada padro-ouro. Entretanto, se por um lado o ndice contorna os problemas de coleta, por outro ele possui algumas deficincias inerentes dosagem de creatinina, dependentes do paciente (p. ex., sexo e massa muscular) ou da metodologia utilizada (p. ex., interferentes analticos e calibrao), ou devidas albumina (ou protenas totais), incluindo o perodo do dia em que se procede coleta. Por sua relevncia e possveis causas de erro em diferentes etapas de sua determinao, os laboratrios devem estar preparados para esclarecer os pacientes sobre as condies do dia a dia que podem interferir nos resultados da dosagem de proteinria (como exerccio recente, febre nos ltimos trs dias) e atender a solicitaes diferenciadas e amplamente embasadas no conhecimento clnico, como determinao da excreo de proteinria (ou albuminria) corrigida pela excreo urinria de creatinina e determinao em amostras coletadas em repouso e aps exerccio (conforme especificado pelo mdico assistente ou de acordo com a padronizao do prprio laboratrio). Ainda do ponto de vista do clnico, a utilizao de unidades pouco comuns para relatar os resultados uma complicao a mais que se associa variabilidade observada, por exemplo, quando os exames so realizados em laboratrios diferentes. Esse um dos aspectos abordados na reviso Current Issues in Measurement and Reporting of Urinary Albumin Excretion, traduzida do Clinical Chemistry para o JBPML(1), e que trata de fatores relevantes nas etapas pr-analticas, analticas e ps-analticas do exame, cujo desconhecimento pode ter repercusses significativas sobre o resultado final. Nessa reviso acentuam-se, entre outros, aspectos a que muitos profissionais podem no atentar, como interferncias decorrentes do armazenamento em geladeira ou freezer e cuidados essenciais com a amostra no momento da dosagem. A partir do que j expusemos e do que amplamente discutido nesse excelente artigo, hoje preciso questionar se a determinao da proteinria deve ser encarada como um exame simples. Certamente, podemos continuar dizendo que ele simples em sua execuo, desde que seja feito com o conhecimento de todas as suas peculiaridades e respeitados todos os cuidados inerentes a cada etapa da realizao de um teste laboratorial.
Referncia 1. MILLER, W. G. et al.; on behalf of the National Kidney Disease Education Program IFCC Working Group on Standardization of Albumin in Urine. Questes atuais relativas dosagem e descrio da excreo urinria de albumina. JBPML, v. 46, n. 3, p. 187-206, 2010.

Gianna Mastroianni Kirsztajn

Nefrologista; livre-docente; coordenadora do setor de Glomerulopatias da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e do Comit de Preveno de Doena Renal Crnica da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)