Relato de Caso

Leite CC et al.

DUPLICAO DA HIPFISE E DA HASTE HIPOFISRIA RELATO LITERATURA* RELATO DE UM CASO E REVISO DA LITERATURA*
Claudia da Costa Leite 1, Maria Teresa Carvalho de Lacerda 2, Maria Olvia Rodrigues da Costa 2, Edson Amaro Jnior 3, Alessandra Sato 4, Vanessa Quintas Passos 4, Maria Adelaide Albergaria Pereira 5, Luciani Renata Silveira de Carvalho 6 Resumo
Os autores relatam um caso de uma paciente do sexo feminino, com idade cronolgica de sete anos, idade ssea de 11 anos, aparecimento de mamas Tanner III bilateralmente, cuja investigao diagnstica confirmou quadro de puberdade precoce dependente de gonadotrofinas, e a ressonncia magntica da hipfise evidenciou duplicao da haste e da glndula hipofisria associada a hamartoma hipotalmico. Unitermos: Ressonncia magntica. Hipfise. Duplicao. Malformao congnita.

Abstract

Duplication of pituitary gland and stalk case report and review of the literature. The authors report a case of a female patient with chronological age of 7 years and bone age of 11 years, presenting with bilateral breast stage Tanner III and gonadotrophin-dependent precocious puberty. Magnetic resonance imaging of the sellar region demonstrated duplication of the pituitary gland and stalk associated with a hypothalamic hamartoma. Key words: Magnetic resonance imaging. Pituitary gland. Duplication. Congenital malformation.

INTRODUO A duplicao da hipfise malformao bastante rara, descrita em 1880 por Ahlfeldt. A reviso da literatura evidenciou 18 publicaes desta condio. Nos 19 casos anteriormente descritos havia duas pequenas adeno-hipfises e duas neuro-hipfises separadas entre si, apresentando, cada uma, a sua haste hipofisria em 18 casos(112), sendo descrita haste nica em Y em um nico relato(1). Essa alterao da hipfise pode estar associada a outras malformaes faciais, enceflicas e espinhais. O objetivo deste trabalho descrever um caso de duplicao da hipfise associada a fenda palatina e hamartoma hipotalmico, cuja manifestao endocrino* Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), So Paulo, SP . 1. Docente do Departamento de Radiologia da FMUSP , Chefe do Setor de Ressonncia Magntica do HC-FMUSP . 2. Ps-graduandas do Departamento de Radiologia da FMUSP . 3. Ps-graduando do Departamento de Radiologia da FMUSP Mdico Assistente do HC-FMUSP , . 4. Residentes do Departamento de Endocrinologia da FMUSP . 5. Responsvel pelo Ambulatrio de Endocrinologia do HC-FMUSP . 6. Ps-graduanda do Departamento de Endocrinologia da FMUSP . Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Claudia da Costa Leite. Rua Ea de Queiroz, 430, apto. 91. So Paulo, SP , 04011-032. Aceito para publicao em 12/3/2001.

lgica foi de puberdade precoce dependente de gonadotrofinas. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, de sete anos de idade, encaminhada ao setor de Endocrinologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para investigao do quadro de aparecimento de mamas, bilateralmente. A histria pregressa evidenciava ser primeira filha de uma prole de dois filhos de pais consanguneos. Nascida a termo, de parto normal, sem intercorrncias pr, peri e ps-natais. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Ao exame fsico, apresentava: altura = 124,5 cm, desvio padro = 1,52; mamas Tanner III, bilateralmente; plos pubianos Tanner II; palato ogival; fenda palatina corrigida; epicanto interno e externo; ptose palpebral direita; pescoo curto (alado); hipertelorismo; cbito valgo discreto; discreta dificuldade ao articular palavras. A investigao laboratorial evidenciou: E2 = 42,6 pg/ml (normal at 24 pg/ml na fase pr-pbere); 17-hidroxi-progesterona de 0,5 ng/ml (normal de 0,1 a 1,5 ng/ml) e testosterona < 14 ng/ dl (pr-pbere < 14 ng/dl); GH = 2,3 ng/ ml; IGF1 = 1.060 ng/ml; IGFBP3 = 5,7 mg/l; T4 livre = 0,9 ng/dl; TSH = 1,51

U/ml. O teste de estmulo de GnRH demonstrou LH basal = 4,5 UI/l, com pico = 18 UI/l, FSH basal = 10 UI/l, e pico = 14 UI/l, compatvel com padro puberal. Foram realizadas dosagens basais de gonadotrofinas (LH/FSH), estradiol (E2) e 17-hidroxi-progesterona pelo mtodo imunofluoromtrico (AutoDelfia Wallac, Turku, Finland) e no teste de estmulo aps a administrao de GnRH (Relisorm), 100 g endovenosos, com coletas de LH e FSH nos tempos 15, 0, 15, 30, 45, 60, 90 minutos. Foram considerados valores pr-pberes os basais de LH < 0,6 UI/l e pico de LH aps estmulo com GnRH < 6,9 UI/l em meninas(13). A dosagem do sulfato de de-hidroepiandrosterona (DHEAS) foi feita pelo mtodo de radioimunoensaio. As dosagens de T3, T4 total, T4 livre, TSH e testosterona foram feitas por ensaios fluoromtricos com kits AutoDelfia. As dosagens de IGF-I (aps extrao com etanol) e IGFBP-3 foram realizadas pelo mtodo de radioimunoensaio (DSL Webster, TX, USA). Os valores de IGF-I e IGFBP3 foram expressos em escores de desvio padro para uma populao normal de mesmo sexo e idade (grfico produzido pelo DSL a partir de valores normais). A idade ssea da paciente era de 11 anos, avaliada por radiografia de mo e punho, de acordo com os critrios de

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Greulich-Pyle, com a idade cronolgica de sete anos. Foi realizado ultra-som plvico, que revelou tero de dimenses aumentadas para a idade, com 9 cc, ovrio direito de 0,8 cc e ovrio esquerdo de 0,7 cc, com morfologia compatvel com fase ps-puberal e relao corpo/colo maior que 1. O bandeamento cromossmico revelou caritipo 46,XX. A ressonncia magntica foi realizada em aparelho de 0,5 Tesla (T5-Philips) na regio da hipfise. Foram feitos cortes coronais em seqncias pesadas em T1 e T2, e cortes sagitais pesados em T1. As seqncias pesadas em T1 foram realizadas com TR = 436540 ms, TE = 16 ms, campo de viso de 18 cm, espessura de 3 mm, interespao de 0,3 mm, nmero de excitaes de 4 e matriz de 154 256, antes e aps a administrao de gadolnio, na dosagem habitual de 0,1 mmol/ kg. A seqncia pesada em T2 foi realizada com TR = 2.618 ms, TE = 120 ms, campo de viso de 18 cm, espessura de 3 mm, interespao de 0,3 mm, nmero de excitaes de 6 e matriz de 168 256. A ressonncia magntica evidenciou o parnquima hipofisrio dividido em duas massas laterais apostas aos seios

cavernosos, havendo entre as massas hipofisrias uma rea onde a cavidade selar apresentava concavidade voltada para cima. Cada massa de tecido hipofisrio continha, anteriormente, o parnquima da adeno-hipfise, com sinal semelhante ao do parnquima cerebral, e, posteriormente, identificava-se o parnquima da neuro-hipfise, que apresentava hipersinal nas seqncias pesadas em T1 (Figura 1). Em relao a cada uma das massas hipofisrias, foi observada uma haste hipofisria ntegra que se estendia do parnquima at o hipotlamo (Figura 2). O realce das massas e hastes hipofisrias foi homogneo aps a administrao de gadolnio. Na regio supra-selar, junto eminncia mediana, observou-se formao ovalada com sinal semelhante ao do parnquima cerebral, tanto nas seqncias pesadas em T1 como em T2, sem impregnao anmala pelo meio de contraste paramagntico, com aspecto sugestivo de hamartoma hipotalmico (Figura 3). O estudo das colunas cervical, torcica e lombar no evidenciou nenhuma anormalidade. Foi iniciado tratamento com acetato de leuprolida (agonista do GnRH), cuja

ao promover inibio dos receptores de GnRH, reduzindo a resposta da hipfise ao GnRH, causando diminuio na secreo de gonadotrofinas e hormnios esterides sexuais, impedindo a progresso dos caracteres sexuais. Os nveis, aps o incio do acetato de leuprolida, foram de LH < 0,6 UI/l, FSH < 1,0 UI/l e E2 < 13 pg/ml, compatveis com nveis pr-puberais, sendo notada a regresso das mamas, concomitantemente. DISCUSSO Malformaes do eixo hipotlamo-hipofisrio so raras, incluindo ausncia de hipfise em alguns casos de cclopes, ausncia de neuro-hipfise em anencefalia, hipoplasia da hipfise, ectopia da hipfise intra-esfenoidal, persistncia do canal craniofarngeo, cistos hipofisrios congnitos e teratomas da regio selar(1). A duplicao da hipfise malformao rara, descrita em 1880 por Ahlfeldt(2). Embriologicamente, a hipfise derivada de dois primrdios ectodrmicos que se unem para constitu-la. Por volta da quarta semana de gestao, observase uma evaginao posterior da orofaringe, chamada de bolsa de Rathke, que se

Figura 1. Imagem coronal pesada em T1 (TR = 540/TE = 16 ms) revela duas massas laterais apostas aos seios cavernosos, separadas entre si, apresentando, cada uma delas, uma poro com isossinal em relao ao parnquima cerebral (adeno-hipfise) e outra poro menor perifrica com hipersinal (neuro-hipfise).

Figura 2. Imagem coronal pesada em T1 ps-contraste (TR = 540/TE = 16 ms), no mesmo nvel da Figura 1, revela o realce homogneo das duas massas laterais, cada uma apresentando sua haste hipofisria, que se estende at o hipotlamo.

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lomeningocele e tumores congnitos, como lipomas, teratomas)(112). O espectro clnico desta malformao estende-se desde puberdade precoce a indivduos assintomticos, sendo a duplicao da hipfise um achado de autpsia(1,2,4,8,13). Outras malformaes associadas podem ocorrer, como cardacas, sseas, dos tratos gastrointestinal e genitourinrio (7). Este o primeiro relato da literatura em que se vem as associaes: duplicao da haste, adeno e neuro-hipfise, presena de hamartoma e puberdade dependente de gonadotrofinas.
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Figura 3. Imagem coronal pesada em T1 ps-contraste (TR = 540/TE = 16 ms) mostra a cavidade selar rasa, com concavidade inversa. Presena de formao ovalada com sinal semelhante substncia cinzenta e sem impregnao pelo meio de contraste, localizada na regio do infundbulo e recesso quiasmtico, junto eminncia mediana (hamartoma hipotalmico).

dirige superiormente em direo ao encfalo, unindo-se, na quinta semana, a um divertculo que se estende inferiormente a partir do tubo neural. A bolsa de Rathke dar origem adeno-hipfise, enquanto o divertculo com origem no tubo neural dar origem neuro-hipfise e haste hipofisria. Por volta do segundo ms de gestao, a comunicao entre a bolsa de Rathke e a orofaringe oblitera-se(3). Morton et al. hipotetizaram que a duplicao da hipfise poderia ser resultado da duplicao da placa protocordal e da poro anterior rostral da notocorda, causando duplicao da regio do estomdio, incluindo a hipfise(4). A massa hipotalmica, comumente descrita nestes casos, est provavelmente relacionada duplicao da poro final da notocorda(5). Nos 19 casos descritos anteriormente, na literatura, havia duas pequenas adeno-hipfises e duas neuro-hipfises separadas entre si, apresentando, cada uma, a sua haste hipofisria em 18 casos(112).

Somente em um caso h descrio de haste nica em Y para as duas hipfises(1). O achado mais comum associado duplicao da hipfise foi o de massa hipotalmica, que nos casos de autpsia revelou presena de neurnios com fibras nervosas mielinizadas ou no, porm sem identificao de formao definitiva de ncleos hipotalmicos(4,6,8). Outros achados associados com a duplicao da hipfise incluem: malformaes faciais (fenda palatina, hipertelorismo, micrognatia, malformaes de lngua e de mandbula, massas nas cavidades nasal, bucal ou na faringe incluindo teratomas , implantao do cabelo em V e implantao baixa das orelhas) e alteraes intracranianas e espinhais (lipoma inter-hemisfrico, agenesia do corpo caloso, anomalias de migrao, ausncia dos bulbos olfatrios, ausncia do septo pelcido, hipoplasia do vermis ou de todo o cerebelo, hidrocefalia, tlamos fundidos, anomalias do polgono de Willis, espinhas bfidas, diplomielia, mie-

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